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ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
ESTADO LIBRE Y SOBERANO OE
CHIAPAS
I'lo DE CONTROL l-RA-l3O
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REGIATRO CIVIL
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CHIÁP§S
NOMBRE DEL PADRE
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CHIAPAS
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FECTIA DE NACIMIENTO
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DE NACIMIENTO
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NACIONAIIDAD
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¡roMBRE DE LA
MAoRE MARXA
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CRUZ CRUZ
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AAUELO PATERNO
CERTIFICADA
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CRUZ AGUIL$AY.EL§§
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T{EXICANA
ROSA GOHEZ NUÑEZ.
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MANUEL cRUZ Mo¡tE*'''='"'
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EE_I¡EANA
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P-LENQUE, eHlAprrs.
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OE LOS PADRES Qt'E PRESENTA AL REGISTRADO
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FIRMA OE I.OS PADRES O OE LA PERSOITA DISTINTA QUE FRESENTA AL REGISÍRADO
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