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Newsletter
Número 7 • Septiembre de 2012
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
n Brote epidémico de hepatitis A en adultos
originado en una guardería
Pág. 1
n Brote de hepatitis A entre hombres que
tienen sexo con hombres en la ciudad de
Barcelona
Pág. 11
n Brote epidémico de hepatitis A de transmisión
alimentaria familiar
Pág. 7
Comité de
expertos
Marta Aldea Novo.
Laura Arce Rosado.
Cesar Arias.
José María Bayas Rodríguez.
Sonia Broner.
Neus Camps.
Rosa Carbó Malonda.
Empar Carbonell.
Gloria Carmona Parcerisa.
Francisco Javier Carrillo de
Albornoz y Piquer.
Daniel Castrillejo Pérez.
José Luis Chover Lara.
Mª José Cilleruelo Ortega.
Mª Luz Cilleruelo Pascual.
María Àngels Coma.
Àngela Domínguez García.
Nuria Follia.
Silvia Guiral Rodrigo.
Atanasio Gómez Anes.
Cristina González-Steinbauer.
Carolina Gutiérrez Junquera.
Loreto Hierro Llanillo.
Paloma Jara Vega.
Ana Martínez.
Fernando A. Moraga Llop.
Gema Muñoz Bartolo.
Manuel Oviedo de la Fuente.
Pilar Pérez Cantizano.
Rosa María Pinto.
Roi Piñeiro Pérez.
Assumpta Recasens.
Ana Rivas Pérez.
Enriqueta Román Riechmann.
José Ruiz Olivares.
María Rosa Sala.
Antonio Salazar Cifre.
Lluís Salleras Sanmartí.
Cecilia Tortajada.
Nuria Torner.
Director
Fernando A. Moraga Llop.
Brote epidémico de hepatitis A
en adultos originado en una
guardería
n María Rosa Sala1, Cesar Arias1, Assumpta Recasens1, Maria Àngels Coma2,
Rosa María Pinto3, Ana Martínez4.
1Unidad de Vigilancia Epidemiológica Vallés Occidental-Vallés Oriental (UVEVV),
Agencia de Salud Pública de Cataluña, Terrassa (Barcelona)
2Servicio de Salud Pública, Ayuntamiento de Granollers, Granollers (Barcelona)
3Laboratorio de Virus Entéricos, Facultad de Biología, Universidad de Barcelona, Barcelona.
4Agencia de Salud Pública de Cataluña, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya,
Barcelona.
Resumen
A a todos los niños y adultos de la guardería
Entre el 5 de mayo de 2008 y el 13 de septiembre
que eran susceptibles, así como a los contactos
de 2009 ocurrieron 10 casos de hepatitis A
domiciliarios; en total, 86 personas. La vacuna
relacionados con una guardería del municipio
fue determinante para el control del brote.
de Granollers. Dos eran niños asistentes a la
guardería y el resto eran padres, madres y
trabajadores del centro. La existencia del brote
Introducción
se confirmó 2 meses después de la aparición del
En Cataluña, la vacuna antihepatitis A se
primer caso detectado, debido a un retraso en
administra conjuntamente con la antihepatitis
la notificación. El estudio genético del virus
B a los niños de 11-12 años en el marco de un
hallado en el suero de tres de los casos demostró
programa piloto iniciado en 1998. La hepatitis
que presentaban la misma secuencia genética,
A es una enfermedad de declaración obligatoria
correspondiente a una variante del genosubtipo
no urgente a las unidades de vigilancia
I-A. En el momento de la detección del brote,
epidemiológica, las cuales son las responsables
de inmediato se puso en marcha la estrategia de
de determinar las actuaciones de prevención y
vacunación. Se administró vacuna antihepatitis
control que se han de llevar a cabo. Es frecuente
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
que entre el inicio de los síntomas, el
diagnóstico serológico de la enfermedad y
la declaración, pasen días suficientes como
para que se hayan contagiado otras
personas cercanas a un enfermo, sobre
todo en el ámbito familiar y escolar, en
especial en guarderías.
La infección asintomática durante la
infancia
es
la
más
frecuente,
En el momento de la
detección del brote, de
inmediato se puso en
marcha la estrategia de
vacunación. La vacuna fue
determinante para el
control del brote
aproximadamente del 70% en los
semanas
más
tarde
se
más de hepatitis A: la directora de la
guardería y su marido, que habían
iniciado los síntomas 30 y 14 días,
respectivamente,
antes
de
su
notificación. A partir de ese momento se
consideró que podía tratarse de un brote
epidémico de hepatitis A, y se sospechó
de la guardería como fuente de infección
menores de 6 años. En los adultos, lo habitual es que la
de los tres casos. Se inició la investigación del brote
infección sea claramente sintomática (70% o más con
epidémico y la búsqueda de nuevos casos, mientras
(1)
ictericia), dure varias semanas y tenga mayor gravedad .
simultáneamente se instauraban las medidas oportunas
La presentación de síntomas en relación con la edad de
de control.
los infectados condiciona la detección y el diagnóstico
El objetivo de este artículo es describir la investigación
precoz de casos y brotes, y por lo tanto
y la evolución del brote, así como las
la instauración de medidas de control de
actuaciones realizadas para controlarlo.
La presentación de
síntomas en relación con la
edad de los infectados
Material y métodos
condiciona la detección y Se definió caso como «toda persona con
el diagnóstico precoz de enfermedad clínicamente compatible
con hepatitis aguda y determinación de
casos y brotes
IgM anti-VHA positiva o bien toda
forma más rápida y eficaz.
La eliminación del virus por vía fecal
dura desde unos 7 días antes hasta 7 días
después del inicio de los síntomas, y por
ello cuanto más rápido se declare un
caso más posibilidades habrá de evitar la
aparición de casos secundarios.
persona
Los brotes epidémicos en el ámbito
con
clínica
relacionada
raros(2, 3), y dentro de las actuaciones realizadas para su
confirmado y con relación de convivencia con el mismo
control, actualmente se utiliza cada vez con más
o relación profesional o de asistencia a la guardería, aun
frecuencia la vacunación de contactos como medida de
sin confirmación de laboratorio».
profilaxis postexposición .
epidemiológicamente
compatible
familiar, las guarderías y las clases de preescolar no son
(4)
con
un
caso
La información sociodemográfica, epidemiológica y
El 25 de junio de 2008 se comunicó a la Unidad de
Vigilancia Epidemiológica Vallés Occidental-Vallés
clínica de los casos y de los contactos en riesgo se recogió
con un cuestionario estandarizado.
Oriental (UVEVV) un caso de hepatitis
Se realizó una búsqueda activa de
A en un hombre de 47 años que había
casos solicitando directamente a los
iniciado los síntomas 45 días antes. El
enfermo no tenía antecedentes ni
factores epidemiológicos de interés. Era
padre de un niño de 20 meses que asistía
a una guardería de Granollers; el niño
no había presentado síntomas de
hepatitis.
2
Dos
comunicaron a la UVEVV dos casos
La eliminación del virus
por vía fecal dura desde
unos 7 días antes hasta 7
días después del inicio de
los síntomas
laboratorios de la zona que informaran
a la UVEVV de los diagnósticos
serológicos
de
hepatitis
A
que
realizaran. También en la guardería se
pidió información sobre posibles casos
ocurridos durante los meses anteriores
entre el personal y los asistentes, con la
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
finalidad
declarados.
guardería y su cónyuge, y los seis restantes eran padres y
Simultáneamente se instauraron las medidas de control
de
detectar
casos
no
madres de niños que asistían al centro (dos de éstos
y de prevención de nuevos casos.
fueron el padre y la madre de un niño que también fue
El estudio genético del virus se llevó a cabo en el
caso). Las edades de los adultos oscilaban entre los 30 y
Laboratorio de Virus Entéricos de la Facultad de Biología
los 50 años (seis de 31-40 años y dos de 41-50 años).
de la Universidad de Barcelona, con suero de cuatro
La tasa de ataque en los niños de la guardería fue del
enfermos. Las técnicas utilizadas para el
6,45%,
estudio de las muestras fueron la
tiempo real (RT-PCR) específica para el
virus
de
la
hepatitis
A
(5)
y
la
caracterización de las cepas mediante
secuenciación genética de un fragmento
de 168 pb de la región de unión de las
(6)
proteínas virales VP1 y 2A .
entre
los
familiares
y
convivientes domiciliarios fue del 8,57%.
Los brotes epidémicos en el
ámbito familiar, las
guarderías y las clases de
preescolar no son raros, y
para su control se debe
utilizar la vacuna
reacción en cadena de la polimerasa en
y
El primer caso detectado (Fig. 1)
presentó síntomas inespecíficos hacia el
mes
de
abril,
pero
se
confirmó
retrospectivamente por serología, pues
era el hijo del primer caso notificado;
probablemente pudo haber otros niños
infectados que pasaran desapercibidos.
En uno de los casos la infección fue
de cierta gravedad y requirió ingreso
Resultados
hospitalario durante 6 días; en el resto, los síntomas
En total se identificaron 10 casos, que iniciaron los
fueron menos graves.
síntomas entre mayo y septiembre de 2008 y que tenían
El estudio filogenético del virus pudo hacerse a partir
relación con la guardería. Dos eran niños de 2 y 3 años
del suero de tres casos relacionados con el brote, pero que
asistentes a ella, otros dos eran la directora de la
no tenían relación familiar entre ellos. Si bien todas las
Figura 1. Curva temporal epidémica.
5
Número de casos
7 de julio: detección del brote e inicio de las actuaciones de control
4
3
2
1
br
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0
3
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
muestras analizadas fueron positivas por
RT-PCR, sólo fue posible secuenciar tres
de ellas y en las tres se obtuvo la misma
secuencia viral, que correspondía a una
variante del genosubtipo I-A del VHA,
con lo cual se confirmaba el origen
común de los casos.
Medidas de control
Se hizo entrega a los padres de una hoja
informativa sobre la hepatitis A y una
nota también informativa sobre el motivo
de
las
actuaciones
especialmente
en
de
relación
control,
con
la
administración de la vacuna. Debido a
Debido a que en el
momento de la
confirmación de la
existencia del brote ya se
habían detectado tres casos
entre convivientes de los
niños y personal de la
guardería, la UVEVV
vacunó a todas a las
personas relacionadas con
la guardería y a todos los
contactos domiciliarios
En total se vacunaron 86 personas.
Posteriormente a la administración
de la vacuna aparecieron cuatro casos:
uno inició los síntomas a los 3 días de
recibir la vacuna, otro fue un niño de 3
años que ya estaba vacunado, y los
otros dos eran embarazadas que se
negaron a recibir la vacuna o GI.
En la guardería se recomendó
incrementar las medidas higiénicas,
con información por escrito desde la
UVEVV; las recomendaciones hacían
especial
énfasis
en
aumentar
la
frecuencia de la limpieza de los aseos,
y sobre todo en el lavado frecuente de
que en el momento de la confirmación de
las manos, en la disponibilidad en
la existencia del brote ya se habían
todos los aseos de jabón dosificador y
detectado tres casos entre convivientes de
secador de aire o toallas de papel, la
los niños y personal de la guardería, y
disposición en todo momento de papel
como ya había pasado más de 1 mes
desde el diagnóstico del caso índice, la
UVEVV tomó la decisión de vacunar a
todas a las personas relacionadas con la
guardería (niños mayores de 1 año y
higiénico,
En la guardería se
recomendó incrementar las
medidas higiénicas
personal laboral) y a todos los contactos
el
lavado
de
manos
escrupuloso después de usar el váter y
antes de comer tanto por parte de los
niños
como
de
los
adultos,
la
supervisión por un adulto del lavado
de manos de los niños pequeños, etc.
domiciliarios. Se consideraron candidatos
Otras medidas fueron la exclusión
a la vacuna si eran mayores de 1 año, no
laboral o escolar de los casos hasta al
habían pasado la enfermedad, no estaban
menos 1 semana después del inicio de
vacunados previamente y habían nacido
después del año 1956, ya que en Cataluña
se considera que los nacidos antes de ese
año tienen anticuerpos, IgG anti-VHA
(según
datos
no
publicados
del
Departamento de Salud de la Generalitat
de Catalunya). A los candidatos a la
vacunación se les administró la primera
de las dos dosis de vacuna antihepatitis A
los días 11 y 14 de julio, con la
colaboración de personal de atención
primaria y de los Servicios de Salud
4
Pública del Ayuntamiento de Granollers.
Otras medidas fueron la
exclusión laboral o
escolar de los casos hasta
al menos 1 semana después
del inicio de los síntomas y
la exclusión de los
asistentes a la guardería
menores de 1 año
los síntomas y la exclusión de los
asistentes a la guardería menores de 1
año, por ser demasiado pequeños para
recibir la vacuna.
Después de la detección del último
caso, a mediados de septiembre, aún
con vigilancia activa, al haber pasado
más de dos periodos de incubación
máximos de la enfermedad y no
detectarse nuevos casos, se dio por
controlado el brote.
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Discusión
Tras la vacunación de 86 contactos sólo
aparecieron dos casos de hepatitis A
relacionados con el centro, pero es
probable que si la notificación de los
primeros casos se hubiera realizado más
puntualmente el brote se habría
detectado antes y las medidas de control
En Cataluña el uso de la
vacuna fue decisivo en el
control de otros brotes
epidémicos de hepatitis A
en guarderías y en escuelas
de educación primaria
un periodo máximo de incubación (15 a
50 días) y haber bastantes infectados
entre los niños y sus familias, y entonces
la GI ya no es útil para controlar el
brote; puede tener utilidad en la
profilaxis postexposición y para atenuar
síntomas si se administra a los contactos
de riesgo durante los primeros 15 días de
también se habrían instaurado con más
haber tenido relación con un caso en el
celeridad, con lo cual se hubiesen
periodo de transmisibilidad (1 semana
evitado más casos. La notificación
antes y después del inicio de los
rápida de casos a partir de las
síntomas). Además de tener un coste
determinaciones serológicas de los
elevado, la GI puede interferir en la
laboratorios sería mucho más efectiva,
tanto en lo que respecta a una mejor
notificación de los casos como en
cuanto a una actuación más rápida,
para lograr así la prevención de un
mayor número de casos.
En Cataluña, durante muchos
años, la prevención y el control de los
brotes de hepatitis A se ha llevado a
cabo
administrando
únicamente
inmunoglobulina (GI) a los contactos
Los brotes en guarderías a
menudo se detectan de
forma tardía y a partir de
casos aparecidos en
adultos, ya que los niños
pequeños a menudo son
asintomáticos o pasan
desapercibidos
respuesta a las vacunas de virus
atenuados, como es el caso de la triple
vírica, que se administra en la edad
infantil. Otro inconveniente de la GI es
la duración limitada de la protección
que
ofrece,
contrariamente
a
la
prolongada duración que proporciona
la vacuna. En estudios recientes se ha
demostrado que la vacuna sola puede
ser
útil
para
controlar
brotes
epidémicos(7), si bien se limitan a
de riesgo(4); sin embargo, el uso de la
recomendarla a personas de 2 a 40 años
vacuna ya fue decisivo en el control de
de edad, debido a que no se han
otros brotes epidémicos de hepatitis A
realizado estudios que comparen las dos
en guarderías y en escuelas de
medidas en otros grupos de edad.
educación primaria(3) . Los brotes en
guarderías a menudo se detectan de
forma tardía y a partir de casos
aparecidos en adultos, ya que los
niños
pequeños
a
menudo
son
asintomáticos o pasan desapercibidos.
La transmisibilidad del virus es alta
durante el periodo de incubación, sobre
todo en los 15 días previos a la ictericia,
cuando
el
paciente
todavía
está
asintomático. En el momento en que se
detecta un brote relacionado con una
guardería puede haber pasado más de
En el momento en que se
detecta un brote
relacionado con una
guardería puede haber
pasado más del periodo
máximo de incubación (15
a 50 días) y haber
bastantes infectados entre
los niños y sus familias
En el control del brote que
comentamos se recomendó la vacuna a
partir de los 12 meses de edad, ya que su
inmunogenicidad ha sido demostrada a
partir de esta edad(8). También se ha
argumentado la menor efectividad de la
vacuna en los contactos a partir de la
semana de exposición(9); argumento que
puede tenerse en cuenta para prevenir
casos secundarios entre contactos
domiciliarios, pero no para controlar un
brote
epidémico
en
el
ámbito
comunitario.
5
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
El hecho de trabajar en una guardería puede ser un
factor de riesgo para contraer la hepatitis A, por lo que
el personal tendría que estar vacunado. También las
autoridades sanitarias deberían valorar si la introducción
en el calendario vacunal de la vacuna antihepatitis A
durante la infancia, no sólo para proteger de la infección
durante la edad pediátrica sino también para evitar que
los niños sean el foco de propagación a los adultos, que
son los que sufren la enfermedad con mayor gravedad.
Bibliografía
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious
Diseases. Red book. 2009. p. 329-37. Disponible en:
http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/full/2009/1/3.52
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Domínguez A, et al. Hepatitis A outbreaks, the effect of a
mass vaccination program. J Viral Hepat. 2011;18:e1-e4.
3. Sala MR, Arias C, Recasens A, Roman I, Coll M. Brote
epidémico de hepatitis A en una escuela de educación primaria
y las medidas de control adoptadas. Vacunas. 2004;5:5-9.
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Generalitat de Catalunya; 2004.
5. Sánchez G, Pintó RM, Vanaclocha H, Bosch A. Molecular
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transcontinental shellfish-borne outbreak. J Clin Microbiol.
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6. Robertson BH, Jansen RW, Khanna B, Totsuka A, Nainan
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al. Immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine in
infants and young children. Ped Infect Dis J. 2007;26:116-22.
9. Crowcroft NS. Protecting contacts of hepatitis A: what’s the
difference
between
vaccine
and
human
immunoglobulin? Epidemiol Infect. 2008;136:10-3.
6
normal
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Brote epidémico de hepatitis A de
transmisión alimentaria familiar
n Nuria Follia1, Neus Camps1, Ana Martínez2.
1
2
Unidad de Vigilancia Epidemiológica de Gerona, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Gerona.
Área de Vigilancia y Respuesta a Emergencias, Agencia de Salud Pública de Cataluña, Barcelona.
Resumen
preparación por parte de una persona infectada o bien en
Durante el tiempo comprendido entre el 26 de junio y el
origen, antes de su manipulación. En Cataluña, los brotes
23 de julio de 2011 se produjo un brote de hepatitis A en
por consumo de alimentos o agua contaminados tienen
la localidad de Vidreres (Gerona), que
afectó a cinco personas que habían
consumido
los
mismos
alimentos.
Cuando se encontraba en período de
transmisibilidad de la enfermedad, el
caso índice manipuló alimentos que se
ingirieron crudos en una cena, y
aparecieron cuatro casos secundarios.
Como medida de control se recomendó
la
administración
de
vacuna
antihepatitis A a ocho contactos de los
casos secundarios. No aparecieron más
una frecuencia muy inferior a los de
La vía alimentaria es uno
de los posibles mecanismos
de transmisión de la
enfermedad, como
consecuencia de la
contaminación de los
alimentos con el virus
de la hepatitis A
transmisión
y
no
2,3
muestran una tendencia ascendente .
El día 28 de julio de 2011 se
notificaron a la Unidad de Vigilancia
Epidemiológica (UVE) de Gerona dos
casos sospechosos de hepatitis viral, un
matrimonio de la localidad de Vidreres.
Aunque sólo el marido había sido
diagnosticado de la enfermedad, refería
que su esposa presentaba síntomas
similares.
Como
casos posteriormente.
interpersonal,
antecedentes
de
interés,
destacaba una cena el día 23 de junio que habían
compartido con otras personas y que habían elaborado
Introducción
conjuntamente entre los comensales, excepto los postres,
A finales de 1998 se inició en Cataluña un programa de
que eran de tipo industrial. El día 24, otro amigo comió
vacunación universal de los preadolescentes de 11-12
restos de la cena. Los afectados informaron de que otros
años de edad con vacuna combinada frente a la hepatitis
asistentes a la cena también presentaban síntomas
A+B. A partir de entonces se produjo
una disminución notable en la incidencia
de la enfermedad, pero a pesar de ello
siguen apareciendo brotes e incluso han
1
aumentado con el tiempo . La vía
alimentaria es uno de los posibles
mecanismos de transmisión de la
enfermedad, como consecuencia de la
contaminación de los alimentos con el
virus de la hepatitis A, bien durante su
parecidos a los suyos.
En Cataluña, los brotes
por consumo de alimentos
o agua contaminados
tienen una frecuencia muy
inferior a los de
transmisión interpersonal
Se inició la investigación formulando
como hipótesis que se trataba de un
brote
epidémico
de
hepatitis
A
producido por el consumo de alguno de
los alimentos manipulados en la cena del
día 23. Esta hipótesis se sustentaba en
los siguientes hechos:
n El caso índice manipuló los alimentos
que se sirvieron en la cena, incluidas
7
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
dos ensaladas que se consumieron
crudas, cuando se encontraba en el
periodo de transmisibilidad de la
enfermedad.
n La curva epidémica corresponde a la
de una transmisión por fuente común.
n Se confirmó la enfermedad en todos
los casos.
Todos los casos tenían
entre 29 y 31 años de edad
(mediana = 30 años),
y tres eran hombres y
dos mujeres
el año 2011, correspondientes a la
provincia, en busca de una posible
relación con los casos del brote.
El laboratorio del Hospital Josep
Trueta, de Gerona, realizó el estudio
serológico de los casos sospechosos.
Resultados
n Los casos no tenían ningún
antecedente más de consumo de
En total se detectaron cinco casos entre
alimentos en común además de la
las siete personas expuestas a los
cena sospechosa, en los 2 meses
alimentos sospechosos (tasa de ataque
previos al inicio de la enfermedad.
del 71%). El primer paciente, que se
consideró como posible caso índice,
Material y métodos
Se definió como caso de hepatitis A
toda
“persona
clínicamente
con
enfermedad
compatible
y
con
determinación de IgM antihepatitis A
positiva, o persona con sintomatología
compatible
sin
laboratorio,
confirmación
pero
de
relacionada
epidemiológicamente con un caso
confirmado”.
A
los
dos
casos
declarados
inicialmente se les realizó una encuesta
específica de hepatitis A, así como
Una vez calculadas las
tasas de ataque específicas
para cada alimento, los que
presentaban un mayor
riesgo de haber actuado
como vehículo de
transmisión del virus
fueron las ensaladas de
zanahoria (66%) y de
tomate (100%)
el momento del diagnóstico no fue
notificado a la UVE. El día de la cena
ayudó a elaborar todos los alimentos
excepto
los
postres,
que
fueron
comprados, y consumió de todo lo que
formaba parte de la cena.
Los
siguientes
cuatro
casos
detectados iniciaron los síntomas el día
20 de julio (dos), el día 21 de julio (uno) y
el día 23 de julio (uno), y fueron
considerados casos secundarios. Las
otras dos personas expuestas a los
mismos alimentos que no enfermaron
posteriormente al resto de las personas
(una de ellas no asistió a la cena, pero al
que
alimentos
día siguiente comió restos de ella),
sospechosos y cuyos datos fueron
estaban vacunadas frente a la hepatitis A.
compatieron
los
facilitados por los primeros.
Todos los casos tenían entre 29 y 31
Se comunicó la existencia del brote
al Equipo de Atención Primaria de la
zona con la finalidad de conocer si se
habían diagnosticado otros casos, y de
recomendarles la realización de una
vigilancia activa.
También
se
revisaron
las
notificaciones de casos de enfermedad
recibidas en la UVE de Gerona durante
8
inició los síntomas el día 26 de junio. En
años de edad (mediana = 30 años), y
Se recomendó la
administración de vacuna
frente a la hepatitis A a
ocho contactos de los casos
secundarios
tres eran hombres y dos mujeres. Todos
los casos fueron confirmados por IgM
antihepatitis A.
Se detectaron otros cinco casos
notificados durante el periodo anterior
a la declaración del brote, pero en
ninguno de ellos se encontró relación
con los afectados por éste.
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Una vez calculadas las tasas de
ataque específicas para cada alimento,
los que presentaban un mayor riesgo de
haber actuado como vehículo de
transmisión del virus resultaron ser las
ensaladas de zanahoria (66%) y de
tomate (100%). No fue posible realizar
A pesar de la importante
disminución de la
incidencia de la hepatitis A
en Cataluña continúan
apareciendo brotes
el test de hipótesis.
forma
conjunta2,3.
Los
brotes
notificados son mayoritariamente de
transmisión interpersonal, aunque hay
que tener en cuenta que la detección de
brotes de origen alimentario presenta
una mayor dificultad. En un estudio
sobre los brotes notificados entre 1991
y 2007 se encontró que un 80,2% eran
Considerando el riesgo aumentado
por transmisión de persona a persona,
de adquisición de la enfermedad, se
y
recomendó la administración de vacuna
representaban sólo un 10,5%; de éstos,
frente a la hepatitis A a ocho contactos
un 60,7% habían sido por transmisión
de los casos secundarios. Se insistió en
alimentaria7. A diferencia de lo hallado
la
necesidad
de
mantener
unas
adecuadas medidas higiénicas como
norma habitual, pero en especial a la
hora de manipular alimentos. No se
detectó ningún caso más relacionado
con el brote.
Discusión
A pesar de la importante disminución
Los brotes son
mayoritariamente de
transmisión interpersonal,
pero también hay que tener
en cuenta que detectar
brotes de origen
alimentario presenta una
mayor dificultad
que
los
de
fuente
común
en algunos estudios realizados en
Italia5,8, únicamente una pequeña
proporción de los brotes notificados se
debían a alimentos. Los brotes de
transmisión alimentaria en Cataluña se
presentaron con mayor frecuencia en el
ámbito familiar, y fueron mucho menos
frecuentes los ocurridos en restauración
colectiva7.
El marisco crudo como vehículo de
de la incidencia de la hepatitis A en
transmisión de la hepatitis A se ha
Cataluña continúan apareciendo brotes,
relacionado con numerosos brotes en
que constituyen una importante carga
diversos países9,10, pero también otros
social y de salud pública. Esta misma
alimentos
situación se observa en otros países con
contaminados durante su cultivo,
programas de vacunación universal y
producción o almacenado y actuar
con
como vehículo de esta infección11-13. No
una
baja
incidencia
de
la
enfermedad, que han dado lugar a una
disminución de la prevalencia de
anticuerpos en la población y como
resultado una población adulta no
4-6
protegida .
Los brotes de hepatitis A por
consumo
de
alimentos
o
agua
contaminados son poco frecuentes en
Cataluña y no muestran la tendencia
ascendente que se observa al estudiar
todos los brotes de esta enfermedad de
La contaminación de los
alimentos a partir de un
manipulador infectado
sigue siendo la fuente de
la mayoría de los brotes
de hepatitis A de
transmisión alimentaria
pueden
resultar
obstante, la contaminación de los
alimentos a partir de un manipulador
infectado sigue siendo la fuente de la
mayoría de los brotes de hepatitis A de
transmisión
alimentaria14.
Los
alimentos que no necesitan cocción y
requieren una mayor manipulación,
como los bocadillos y las ensaladas, se
asocian con frecuencia a brotes15,16.
En algunos países incluyen a los
manipuladores de alimentos como
9
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Número 7
Newsletter
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
grupo de riesgo candidato a la vacunación, pero una
A, Nainan OV, et al. An outbreak of hepatitis A associated
apropiada y regular higiene de manos, especialmente
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después de ir al baño, constituye la medida más efectiva
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Newsletter
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Brote de hepatitis A
entre hombres que
tienen sexo con
hombres en la
ciudad de Barcelona
n Cecilia Tortajada
Servicio de Epidemiología, Agencia de Salud Pública
de Barcelona, España.
Resumen
en la ciudad. La sospecha se inició el 12 de diciembre de
Entre septiembre de 2008 y junio de 2009 tuvo lugar en
ese año, tras haber recibido la notificación de seis casos
Barcelona el brote de hepatitis A entre hombres que
de hepatitis A, de los cuales cuatro eran hombres de entre
tienen sexo con hombres (HSH) más importante de los
23 y 35 años de edad, y tres de ellos se reconocían como
últimos años, con 191 casos notificados. A continuación
HSH. Entre el mes de diciembre de 2008 y el de enero de
se describen el estudio epidemiológico, las medidas de
2009 se declararon 45 casos de hepatitis en residentes en
control y las recomendaciones realizadas.
Barcelona, mientras que en las mismas fechas de los años
previos el número de declaraciones
Introducción
Los HSH son un conocido grupo de
riesgo para la hepatitis A, en el cual
aparecen brotes epidémicos. En la
ciudad de Barcelona ha habido dos
brotes, en 2002 y 2003-2004, que han
Los HSH son un
conocido grupo de riesgo
para la hepatitis A, en el
cual aparecen brotes
epidémicos
afectado a este colectivo, aunque la
oscilaba entre 5 y 14 casos. La media de
edad de los casos notificados era de 31
años (con un intervalo de 23-56 años) y
el 93% eran hombres. Pudo confirmarse
que al menos en 28 casos se trataba de
HSH, y en los años previos la cifra de
HSH entre los casos notificados de
hepatitis A oscilaba entre 5 y 8 casos por
vacunación para los grupos de riesgo, entre ellos los
año. Con la sospecha de un brote de hepatitis A entre los
HSH, se viene recomendando desde 1994. Además, a
HSH se inició la investigación y la implementación de
partir de 2004, a raíz de los brotes ocurridos, empezó a
medidas de control.
funcionar en la ciudad un programa de inmunización
para las hepatitis A y B, y de detección del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), en saunas de ambiente
Métodos
gay, a cargo de la Agencia de Salud Pública de Barcelona
Para la investigación del brote se utilizó como definición
(ASPB).
de caso «hombre mayor de 18 años que hubiera
En 2009 ocurrió el último gran brote de hepatitis A
mantenido relaciones sexuales con otros hombres,
11
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Newsletter
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
residente en la ciudad de Barcelona, que
hubiera iniciado síntomas de hepatitis
aguda con fecha posterior al 1 de
septiembre de 2008 y con presencia de
IgM anti-VHA». También se incluyeron
las personas diagnosticadas de hepatitis
A con vínculo epidemiológico con
algún caso del brote.
Para intensificar la vigilancia se
estableció contactó con los principales
laboratorios de microbiología de la
Para realizar el estudio de contactos,
durante la entrevista se pedía al paciente
que identificara los contactos que
habían podido estar expuestos. A los
contactos se les ofreció profilaxis
postexposición.
Los sueros de los casos del brote
fueron enviados al Laboratorio de Virus
Entéricos
del
Departamento
de
Microbiología de la Universidad de
Barcelona. Se utilizaron los cebadores -
ciudad, para insistir en la importancia
3285
de la notificación de todos los
(5’AGTCACACCTCTCCAGGAAAA
resultados IgM anti-VHA positivos.
CTT3’, cebador inverso) y 2949
Con el mismo propósito también se
ambiente gay, vacunación, medios que
A partir de 2004, a raíz de (5’TATTTGTCTGTCACAGAACAAT
CAG3’, cebador directo) para la
los brotes ocurridos,
amplificación de fragmentos de la
empezó a funcionar en la región VP1X2A, la cual contiene una
ciudad un programa de
secuencia interna de 168 pb (posiciones
3024 de 3191) que ha sido ampliamente
inmunización para las
utilizada para la genotipificación. La
hepatitis A y B, y de
secuenciación se llevó a cabo por
detección del virus de la
reacción en cadena de la polimerasa en
inmunodeficiencia humana tiempo real, y se realizaron numerosos
alineamientos de secuencias utilizando
(VIH), en saunas de
el programa ClustalW (Instituto
ambiente gay, a cargo de la Europeo de Bioinformática).
Agencia de Salud Pública
de Barcelona (ASPB)
Resultados
usaban para contactar con las parejas,
La distribución de los casos por semana
número de parejas sexuales, sexo
de inicio de los síntomas se muestra en
anónimo, sexo en grupo, tipo de
la Figura 1, donde puede verse la forma
informó a los principales hospitales y a
los coordinadores de las áreas básicas
de salud. Se realizó una búsqueda
retrospectiva de casos para identificar el
inicio del brote, se avisó de la existencia
del brote a distintas asociaciones de
Cataluña a través de la Coordinadora
Gay-Lesbiana, y también se informó a
los gerentes de las saunas y locales de
ambiente gay.
A los casos detectados se les realizó una
encuesta que, además de la información
habitual,
incluía
preguntas
sobre
conducta sexual, visitas a locales de
prácticas
sexuales,
prostitución,
serología para el VIH y otras posibles
exposiciones durante los 2 meses
anteriores al inicio de los síntomas. Las
entrevistas se hacían por teléfono, y se
ofrecía la opción de una entrevista
personal o de contestar por correo
electrónico.
12
En la ciudad de Barcelona
ha habido dos brotes, en
2002 y 2003-2004, que han
afectado a este colectivo,
aunque la vacunación para
los grupos de riesgo, entre
ellos los HSH, se viene
recomendando desde 1994
La media de edad de los
casos notificados era de
31 años (con un intervalo
de 23-56 años) y el 93%
eran hombres
de la curva epidémica que indica
transmisión persona-persona.
Entre septiembre de 2008 y junio de
2009
se
detectaron
191
casos
relacionados con el brote, 181 en HSH
y 10 con vínculo epidemiológico (seis en
hombres heterosexuales y cuatro en
mujeres). Del total de los casos, el 97%
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hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Figura 1. Distribución de los casos de hepatitis A por semana de inicio de los síntomas. Barcelona, septiembre
2008-junio 2009.
20
Número de casos
15
10
5
1
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Semana epidemiológica
HSH
Hombres heterosexuales
Mujeres
(187/191) eran hombres y el 95% eran HSH (181/191).
10% restante (n = 18) no se sabía. Entre los HSH, el 52%
Hubo 26 casos más en hombres jóvenes de quienes no se
no conocían la recomendación de vacunarse, el 20%
conocía su orientación sexual. La media de edad fue de
conocían la indicación pero no se sentían en peligro, y en
33 años (19-58 años). El 62% eran
nacidos en España (n = 120), y los
siguientes países en frecuencia fueron
Italia (6%, n = 11) y Argentina (3%, n =
7). El 19% eran usuarios de saunas. La
media de parejas durante los 2 meses
previos a la aparición de la clínica fue de
dos (con un intervalo de ninguna a 50).
El 21% eran VIH positivos. Ninguno de
los casos se dedicaba a la prostitución.
Un 18% referían haber estado en el
extranjero en algún momento durante
los 2 meses previos al inicio de los
síntomas.
Respecto al estado vacunal de los
un 28% de casos se ignora si la conocían.
Se informó a los HSH de
la existencia del brote y se
reforzaron las
recomendaciones actuales
para la vacunación de los
HSH mediante la
distribución de dípticos y
carteles informativos en
locales de ambiente gay y
notas en páginas web
HSH previo al brote, el 4% (n = 8)
La encuesta epidemiológica no detectó
ninguna asociación con establecimientos
de restauración ni con consumo de
alimentos.
Se produjo la muerte de un paciente
con hepatitis B crónica (letalidad 0,5%),
en quien la epidemiología molecular
confirmó su relación con el brote.
Para el estudio de la epidemiología
molecular se analizaron muestras de
suero de 50 pacientes. Se aisló una cepa
del genotipo IA, que no estaba
relacionada con las cepas aisladas en los
brotes entre HSH de Barcelona en los
años 2002 y 2003-2004.
estaban vacunados (7/8 habían recibido una dosis), el
Como medida de control, se recomendó la
86% (n = 155) nunca habían recibido ninguna dosis y del
vacunación frente a la hepatitis A de los contactos, que
13
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Newsletter
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
se ofrece de forma gratuita en la ASPB.
También se informó a los HSH de la
existencia del brote y se reforzaron las
recomendaciones
actuales
para
la
vacunación de los HSH mediante la
distribución de dípticos y carteles
informativos en locales de ambiente gay
a
y notas en páginas web, todo ello en
Se reforzó el programa de
vacunación frente a la
hepatitis A y B en saunas
de ambiente gay, que
lleva funcionando desde
el año 2004
colaboración con la Coordinadora Gay-
%
ó
descendido hasta el 19% desde el 47% y
el 40% en los brotes de 2002 y 20032004, respectivamente, lo cual podría
explicarse
por
el
programa
de
vacunación llevado a cabo en las saunas.
Por desgracia, el programa de saunas no
tiene alcance fuera del grupo de usuarios
de estos centros, y el 52% de los HSH
afectados no conocían su situación
Lesbiana que regula la actividad de organizaciones no
como colectivo de riesgo ni la indicación de vacunarse.
gubernamentales y otras asociaciones de gays.
La vacunación de los HSH es crucial para prevenir los
Se reforzó el programa de la ASPB de vacunación
futuros brotes en este colectivo, por lo que es necesario
frente a la hepatitis A y B en saunas de ambiente gay, que
que las campañas de información y los programas de
lleva funcionando desde el año 2004, aumentando el
inmunización les lleguen con eficacia. En nuestra
número de visitas a los centros y cubriendo más
experiencia, el control del brote cuando ya está
establecimientos.
establecido es complicado, pues las intervenciones
De forma semanal se informaba de la evolución del
brote
a
los
laboratorios
centros
de
notificantes:
microbiología,
profesionales de las áreas básicas de
salud y hospitales.
Se realizó una reunión informativa
especial
en
la
que
postexposición dirigidas a identificar y actuar sobre los
participaron
representantes de la ASPB, del Servicio
contactos sexuales de los casos para
La vacunación de los HSH
es crucial para prevenir los
futuros brotes en este
colectivo
de Virus Entéricos de la Universidad de
evitar la extensión del brote son difíciles
de llevar a cabo, ya que en una
proporción considerable no se pudo
identificar a los contactos.
La hepatitis A entre los HSH es un
problema
de
repercusión
internacional. La transmisión de la
Barcelona y el presidente de Gaispositius.
infección a través de las fronteras europeas, causada por
las
mismas
cepas,
se
ha
demostrado
por
(1)
genotipificación . En Inglaterra e Irlanda, en casos
Discusión
esporádicos en HSH se ha identificado una cepa
Este es el tercer brote de hepatitis A que afecta a HSH en
indistinguible de la que circuló en este último
la ciudad de Barcelona, y el más importante por el
brote(2). Cabe señalar que una proporción considerable de
los afectados en Barcelona había viajado
momento en cuanto a número de
afectados.
En nuestro caso, la recomendación
de la vacuna a los grupos de riesgo y el
programa de saunas de ambiente gay no
han sido suficientes para prevenir la
aparición de nuevos brotes. Sin embargo,
en este último hemos observado una
importante reducción en el número de
casos entre usuarios de saunas, que ha
14
Las campañas de
información y los
programas de
inmunización deben llegar
con eficacia a este
colectivo
a países industrializados durante el
periodo de incubación, lo cual favorece
la transmisión de la enfermedad. En este
contexto, cuando se detecta un gran
brote,
el
intercambio
rápido
de
información
entre
países
y
la
coordinación
internacional
de
las
intervenciones preventivas pueden ser de
gran importancia.
Newsletter 7_Maquetación 1 12/07/12 09:18 Página 15
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Newsletter
hepatitis A
brotes epidémicos (II)
Conclusión
La vacunación de los HSH es crucial para prevenir
futuros casos y brotes de hepatitis A, y por tanto las
campañas de información y los programas de
inmunización deben llegar con eficacia a este colectivo.
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