Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y
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RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® ISSN 1989-3884 Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® María Blanca García García y María Estela Moreno Moreno Enfermeras del Complejo Hospitalario Nuestra Sra. de Sonsoles de Ávila. Sacyl. RESUMEN: La terapia intravenosa se ha generalizado hasta nuestros días y cobra una importancia relevante en la asistencia prestada en los distintos ámbitos sanitarios. La revisión de la técnica de instauración del DRUM®, (colocación, mantenimiento y retirada) se realiza porque es una técnica que abordan los enfermeros de forma autónoma. Dentro de este marco el personal de enfermería tiene la responsabilidad de la aplicación y cumplimiento de medidas asépticas durante su colocación, manipulación y retirada. Material y métodos: Se han revisado los protocolos de enfermería de los hospitales españoles a los que hemos tenido acceso. Como criterio de acceso a los mismos es que estuvieran disponibles en internet. Se han revisado manuales, guías, planes de cuidados y literatura científica específica sobre el tema y sobre la evidencia científica existente para éste tipo de práctica enfermera. Resultados: Los protocolos revisados no están actualizados, con diferencias entre cinco a diez años desde su creación, aunque suelen coincidir en los diagnósticos enfermeros a manejar. En todos los protocolos se hace referencia a las complicaciones que pueden surgir con la utilización de estos dispositivos, pero la mayoría de ellos no se ajustan al proceso enfermero y no utilizan las taxonomías para su adaptación al plan de cuidados. Hay gran coincidencia en cuanto a la utilización de los diagnósticos que se utilizarían en la elaboración del plan de cuidados, Riesgo de Infección, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y Riesgo de lesión, Deterioro de la integridad tisular, Deterioro de la integridad cutánea y Temor. Además se proponen incluir Disconfort y Riesgo de traumatismo vascular, entidades diagnósticas que aparecen en la remodelación de la Taxonomía NANDA Internacional 2009-2011 y que se adaptan a lo pretendido por esta revisión. La discusión se centra en la reordenación de las recomendaciones técnicas y su asignación a una actividad, dentro de las distintas intervenciones, utilizadas para construir el plan de cuidados de enfermería. Palabras clave: DRUM, Catéter Venoso Central Periférico, CVCP, Terapia Intravenosa - Página 29 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® ISSN 1989-3884 Abstract The intravenous therapy has become widespread until today and take on major importance in assisting in various health areas. The technical review of the establishment of DRUM®, (installation, maintenance and removal) is done because it is a technique that addresses the nurses independently. Within this framework the nurse is responsible for the implementation and enforcement of aseptic measures during placement, manipulation and removal. Material and methods: We reviewed the nursing protocols Spanish hospitals to which we had access. As a criterion for access to them is that they were available on the Internet. We reviewed manuals, guides, care plans and specific literature on the subject and the scientific evidence for this type of nursing practice. Results: The revised protocols are outdated, with differences between five to ten years since its creation, but generally agree manage nursing diagnoses. In all protocols are referred to the complications that can arise with the use of these devices, but most of them do not fit the nursing process and do not use taxonomies to adapt the care plan. There is broad agreement regarding the use of diagnostics to be used in developing the care plan, Risk of Infection, Risk for impaired skin integrity and Risk of injury, Impaired tissue integrity, Impaired skin integrity and Fear. You propose to include Discomfort and Risk of vascular trauma, diagnostic entities that appear in the remodeling of the NANDA International Taxonomy 2009-2011 and adapting to what is intended by this revision. The discussion focuses on the reorganization of the technical recommendations and their allocation to an activity, within the various interventions used, to build the nursing care plan. Keys Word: DRUM, Peripheral Central Venous Catheter, PCVC, Intravenous Therapy - Página 30 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® INTRODUCCIÓN 3.Establecer las bases para la protocolización de este cuidado enfermero. Fue a mediados del siglo pasado cuando se abrió la posibilidad de utilizar los vasos sanguíneos con fines diagnósticos y terapéuticos, el desarrollo tecnológico pone al alcance de los profesionales sanitarios nuevos materiales y se producen mejoras en las medidas de prevención de la infección haciendo posible el acceso a los vasos sanguíneos con garantías para los pacientes. La Terapia Intravenosa (TIV) se ha generalizado hasta nuestros días y cobra una importancia muy relevante en la asistencia prestada en los distintos ámbitos sanitarios. En la actualidad son muchos los pacientes y las situaciones susceptibles de recibir TIV. Desde el primer día y hasta el final de una vida, existe la posibilidad de aplicarla, utilizándose localizaciones muy variadas con tiempos de permanencia que pueden ser cortos o prolongados, en situaciones asistenciales tanto médicas como quirúrgicas. Esta práctica, en la clínica, adquiere una gran trascendencia e impone la necesidad de un gran despliegue de recursos de las administraciones sanitarias, de actividad para los profesionales encargados de su instauración y mantenimiento, y cómo no, de consecuencias para el paciente.1 La revisión de esta técnica se ha centrado en la instauración, mantenimiento y retirada del catéter DRUM®, porque es una técnica que abordan los enfermeros de forma autónoma. Destacamos la intensa actividad que los profesionales de enfermería asumen entorno al acceso de los vasos venosos periféricos. Las enfermeras son profesionales necesarios en todo el proceso y han desarrollado a lo largo de los años un cuerpo de conocimientos específico sobre las técnicas necesarias para su acceso y cuidados. Dentro de este marco, el personal de enfermería tiene un papel importante en la prevención y control de las infecciones asociadas a catéter, por su directa implicación en el cuidado de los mismos desde su colocación hasta su retirada. Los resultados serán óptimos si se dispone de personal que conozca y cumpla el protocolo de colocación y manejo del Catéter Venoso Central Periférico (CVCP). Dentro de este marco el personal de enfermería tiene la responsabilidad de la aplicación y cumplimiento de medidas asépticas durante su colocación y manejo. La trascendencia del papel de enfermería en relación con las infecciones intrahospitalarias relacionadas a catéter radica en su directa responsabilidad en el cuidado de los mismos. La presente revisión se justifica por la necesidad de actualizar, unificar los conocimientos relativos a la implantación y el mantenimiento del CVCP: DRUM®. Así como para: 1.Mejorar la seguridad para el paciente al establecer un acceso vascular. 2.La necesidad de terapias endovenosas que requieren la inserción de vías centrales. El propósito general de esta revisión es detallar y unificar los criterios de implantación y mantenimiento del CVCP a fin de minimizar los riesgos para el paciente. Otros objetivos secundarios que nos propusimos fueron: actualizar y unificar los criterios en los cuidados de la colocación, mantenimiento y retirada de estos catéteres a fin de disminuir y/o evitar las complicaciones y circunstancias que influyen y se derivan de los cuidados de los dispositivos de acceso vascular y terapia intravenosa central (infección nosocomial, obstrucción del catéter, movilización, etc.) con el cumplimiento de las recomendaciones propuestas. Se han descrito las complicaciones potenciales, pero no se han ofrecido actuaciones específicas ya que éstas se monitorizan con las intervenciones propuestas y el desarrollo más exhaustivo de las actividades. Los distintos protocolos revisados dan pautas para construir el plan de cuidado, establecen los diagnósticos más frecuentes o principales, seleccionan resultados e intervenciones. A medida que avanzábamos en la revisión, nos dimos cuenta de la necesidad de integrar en el proceso enfermero, mediante la descripción de algunas las actividades, la información y evidencia obtenida. El orden cronológico de actuación, ofrecido por las actividades contenidas en las intervenciones enfermeras, es una buena forma de organizar el conocimiento generado dentro de una estructura. Esta visión que proponemos, pensamos que ayudará a las enfermeras a integrar en los planes de cuidados toda esta actividad necesaria en torno al cuidado y mantenimiento del DRUM® Los sistemas informáticos son crípticos a la hora de elaborar el plan de cuidados y lo son porque las taxonomías que se utilizan también son crípticas. Son la síntesis del conocimiento, por tanto esconden en sus propuestas este conocimiento. Cuando en una actividad se propone, por ejemplo: Llevar a cabo las precauciones universales, lleva implícito que conocemos cuales son estas precauciones universales. Nuestra aportación ha sido explicitar estas cuestiones y ponerlas al día con la evidencia actual contenidas en los distintos protocolos y guías evaluadas. Material y métodos: Se han revisado los protocolos de enfermería de los hospitales españoles a los que hemos tenido acceso. Como criterio de acceso a los mismos es que estuvieran disponibles en internet. Se han revisado manuales, guías, planes de cuidados y literatura científica específica sobre el tema y sobre la evidencia científica existente para éste tipo de práctica enfermera. - Página 31 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® Resultados: No todos los protocolos abordan el tema desde la perspectiva de un plan de cuidados, la mayoría de ellos ni siquiera utilizan las taxonomías enfermeras para abordar el problema. Los que si lo hacen suelen coincidir en los diagnósticos enfermeros. Los protocolos están poco actualizados con diferencias de cinco a diez años de su creación. En todos se hace referencia a las complicaciones que pueden surgir con la implantación de estos dispositivos, pero la mayoría de ellos no se adaptan al proceso enfermero y no utilizan las taxonomías para su adaptación al plan de cuidados. En los protocolos que se utilizan las taxonomías y en la literatura específica del tema, hay gran coincidencia en cuanto a la utilización de los diagnósticos de riesgo que se utilizarían como método para la prevención de complicaciones, Riesgo de Infección, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y Riesgo de lesión. Para el tratamiento de las lesiones producidas como consecuencia de la instauración del catéter (en nuestro caso el DRUM®) tales como el Deterioro de la integridad tisular y el Deterioro de la integridad cutánea. El diagnóstico de Temor se mantiene, porque puede comprometer la instauración del catéter y la seguridad del paciente, además al abordar este problema del paciente desde el plan de cuidados le ayudamos a que el procedimiento de instauración sea más llevadero, así como su posterior mantenimiento. En el caso de los diagnósticos enfermeros hemos incluido Disconfort y Riesgo de traumatismo vascular, entidades diagnósticas que aparecen en la remodelación de la Taxonomía NANDA Internacional 2009-2011, que responden a la creación de nuevas evidencias y son útiles en el cuidado que pretendemos afrontar. Creemos importante abordar el problema del Disconfort*6 en el plan de cuidados, porque una vez instaurado el catéter supone un problema para el paciente, no abordar este problema puede provocar mayor demanda de atención enfermera, puede complicar el mantenimiento del catéter y la seguridad para el paciente. En cuanto al Riesgo de traumatismo vascular, es una categoría diagnóstica específica, que resume correctamente la exposición del vaso a factores que comprometen su integridad y del catéter dentro del vaso. Se seleccionaron criterios de resultados para los diagnósticos Riesgo de traumatismo vascular y Disconfort en virtud de los hallazgos en la bibliografía. Para el primero se decidió que el 1608-Control del síntoma podría resolver el problema de control de este riesgo ya que es uno de los más utilizado por las enfermeras en otros casos similares. En un reciente estudio de la Universidad de Iowa que pretende dar respuesta, entre otras cuestiones, a los criterios de resultados Nursing Outcomes Classification (NOC) seleccionados por los enfermeros de los pacientes hospitalizados con Insuficiencia Cardiaca, se seleccionaron sesenta y tres resultados NOC diferentes; seis resultados NOC representaron más del 50% del total: Conocimiento: régimen terapéutico (11,15%), Conducta de prevención de caídas (9,02%), Control de Riesgos (8,52%), Integridad de tejidos: piel y mucosas (8,25%), Efectividad de la bomba cardiaca (8,11%), y Equilibrio hídrico (7,84%) 2 DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES ENFERMERAS: DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOS A LARGO PLAZO. [Cuadro 1] PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES O DE COLABORACIÓN 3 Complicación Potencial (CP): CP: Hemorragia CP: Embolia/trombosis CP: Septicemia CP: Flebitis (punto de inserción) CP: Extravasación (punto de inserción) [Fin Cuadro 1] [Cuadro 2] DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS4 Diagnósticos de Riesgo: 00004- Riesgo de Infección R/C procedimiento invasivo: DRUM® Los pacientes por el hecho de ser portador de un acceso venoso periférico y/o central están expuestos a padecer algún tipo de infección relacionada con el catéter. 00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos: factores mecánicos y/o factores internos: medicación Los pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica están expuestos a que la piel se vea negativamente afectada como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación, pero no han desarrollado ninguna lesión. 00035- Riesgo de lesión R/C factor externo: procedimiento invasivo: hemorragia. 00213- Riesgo de traumatismo vascular R/C tipo y calibre del catéter, incapacidad para visualizar la zona de inserción, fijación inadecuada del catéter, ritmo de infusión, zona de inserción, duración de la inserción y composición de la solución. - Página 32 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® Diagnósticos reales: [Fin Cuadro 3] 00046- Deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos: factores mecánicos y medicación Pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica que desarrollan alguna lesión (inflamación, erosión, úlcera...) de la epidermis, la dermis o ambas, como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación que reciben por vía intravenosa. INTERVENCIONES (NIC)7 00044- Deterioro de la integridad tisular R/C mecánicos, productos irritantes, químicos (incluyendo las secreciones y excreciones corporales y los medicamentos) Pacientes con accesos venosos periféricos o centrales de inserción periférica que desarrollan alguna lesión de la piel o de los tejidos subcutáneos como consecuencia del catéter, de la sujeción o de la medicación que reciben por vía intravenosa. Las especificaciones realizadas en cada una de las actividades que se han utilizado, bien como aclaración a la actividad o como tarea o tareas que se realizarán dentro de la actividad, tienen un Grado de Recomendación A, B o C que justifican su utilización basada en la evidencia científica disponible hasta el momento.1,8 En otros casos se utiliza las Recomendaciones CDC9 para la prevención de infecciones nosocomiales asociadas a los dispositivos intravasculares. Estas recomendaciones de basan en resultados de investigación y opinión de expertos.10 Resultados a conseguir con las siguientes intervenciones 00148- Temor R/C separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante: instauración de CVCP: DRUM® • • • • • 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas, 0702-Estado inmune, 0703-Severidad de la infección, 1913-Severidad de la lesión física. 1608-Control del síntoma 00214- Disconfort R/C efectos colaterales del tratamiento: mantenimiento de CVCP: DRUM® [Fin Cuadro 2] [Cuadro 3] RESULTADOS A CONSEGUIR (NOC)5 DIAGNÓSTICO RESULTADO INDICADORES 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110101-Temperatura de la piel. 110102-Sensibilidad. 110104-Hidratación. 110106-Transpiración. 110113-Piel intacta. 0702-Estado inmune 070207-Temperatura corporal. 070208-Integridad cutánea. 0703-Severidad de la infección 070308-Erupción. 070308-Dolor/Hipersensibilidad. 00004-Riesgo de Infección 1913-Severidad de la lesión física 191301-Abrasiones cutáneas 191302-Hematomas 00213-Riego de traumatismo vascular*3 1608-Control del síntoma 160801 -Reconoce el comienzo del síntoma 160808 -Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria 00046-Deterioro de la integridad cutánea 00044-Deterioro de la integridad tisular 1103-Curación de la herida: por segunda intención 110301-Granulación. 110307-Eritema cutáneo circundante. 110321-Disminución del tamaño de la herida 00148- Temor 1404-Autocontrol del miedo 140403-Busca información para reducir el miedo 140416-Continúa siendo productivo 140417-Controla la respuesta del miedo 00214- Disconfort*6 2100 - Nivel de comodidad. 210001-Bienestar físico 210002-Control del síntoma 00004-Riesgo de Infección 00047-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea *Nota: La interrelación NANDA-NOC-NIC de este diagnóstico no está disponible en las traducciones de las actuales ediciones de las taxonomías. - Página 33 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® Intervención 4190 - Punción intravenosa (i.v.) Definición: Inserción de una aguja en una vena periférica al efecto de administrar líquidos, sangre o fármacos. Actividades: • Verificar la orden de la terapia i.v. • Se recuerda que el DRUM® es un catéter de acceso periférico. • Instruir al paciente acerca del procedimiento. • Informar al paciente sobre el tipo de dispositivo instaurado, el fundamento y objetivo que se pretende con él, indicándole que avise al personal de enfermería de cualquier cambio referido al catéter (Grado Rec. C) • Realizar una técnica aséptica estricta. • Llevar guantes de látex o de otro material al insertar un dispositivo intravascular. (Categoría IB) • Proporcionar apoyo emocional si procede. • Crear un ambiente de intimidad y tranquilidad • Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento, el yodo, esparadrapo. • Poliuretano, látex y otros posibles alergenos. • Identificar si el paciente tiene problemas de coagulación o está tomando algún fármaco que pudiera afectar a la coagulación. • Pedir al paciente que se mantenga quieto mientras se realiza la venopunción. • Seleccionar una vena apropiada para la venopunción • En adultos, sustituir los catéteres venosos periféricos cortos, y rotar los puntos de inserción cada 72 o 96 horas para minimizar el riesgo de flebitis. • Retirar los catéteres insertados en situaciones de emergencia, donde podría no haberse seguido estrictamente la técnica aséptica, e insertar un nuevo catéter en un punto diferente en las primeras 24 horas. (Categoría IB) • En pacientes con fisuras arteriovenosas o shunts, comenzar la punción intravenosa en el otro brazo. • Si se prevén procedimientos quirúrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser intervenida. • No se empleará el miembro superior al que se le ha practicado una extirpación ganglionar. • Contemplar si el paciente es zurdo, diestro, o si existe deformidad anatómica. • Elegir el tipo adecuado de aguja en función del propósito y la duración de uso. • Seleccionar los catéteres en base a su propósito y duración prevista, complicaciones conocidas y experiencia en la institución. Utilizar un catéter de teflón, de poliuretano o una aguja de acero. (Categoría IB) • El catéter, técnica y zona de inserción se elegirán buscando el menor riesgo de complicaciones, teniendo en cuenta la duración y el tipo de terapia intravenosa (Grado Rec. A). • Elegir una aguja de calibre 18, si fuera posible, para la administración de sangre en adultos. RevistaEnfermeríaCyL • Aplicar el torniquete 10 o 12 cm por encima del sitio de punción, si procede. • Ordenar al paciente que mantenga la extremidad inferior por debajo del nivel del corazón. • Masajear el brazo del paciente desde el extremo proximal al distal, si es preciso. • Golpear suavemente con los dedos la zona del pinchazo después de aplicar el torniquete, si procede. • Palpar la vena a puncionar y comprobar que se encuentra suficientemente distendida. • Limpiar la zona con una solución adecuada, según el protocolo del centro. • Asepsia de la piel. Recomendable solución acuosa de clorhexidina al 2%9 y dejar secar antes de la inserción. Como alternativa se puede utilizar alcohol 70% o povidona yodada (Grado Rec. A) • Administrar, si es preciso y por prescripción médica, un 1% de lidocaína en el sitio de inserción. • Insertar la aguja de acuerdo con las instrucciones del fabricante. • Determinar la correcta colocación mediante la observación de la sangre en la cámara o en el sistema. • Retirar el torniquete lo antes posible. • Fijar la aguja con esparadrapo en el sitio firmemente • Conectar la aguja al sistema i.v., si procede. • Conectar el sistema de infusión (previamente preparado y purgado) al catéter. Abrir la llave del goteo y comprobar la permeabilidad y correcta canalización del acceso venoso periférico. • Aplicar un apósito transparente pequeño en el sitio de inserción i.v. • Utilizar una gasa estéril o vendaje transparente para cubrir el punto de inserción del catéter. (Categoría IA) • Si el apósito impide la palpación o visualización del punto de inserción del catéter, retirar el apósito e inspeccionar visualmente al menos una vez al día. Reemplazar con un apósito nuevo. (Categoría II) • Etiquetar el apósito del sitio i.v. • Llevar guantes de látex o de otro material al cambiar los apósitos de los dispositivos intravasculares. (Categoría IB) • Anotar fecha y hora de la inserción, cambio de apósito, con el nombre del profesional de forma estandarizada en el registro de evolución de cuidados. (Grado Rec. C) • Aplicar una tablilla para apoyar el brazo teniendo cuidado de no comprometer la circulación, si se precisa. • Llevar a cabo las precauciones universales. • Higiene de las manos de forma convencional antes y después de iniciar cualquier procedimiento de palpación de la zona, inserción del catéter o reemplazo del apósito. El uso de guante no exime del lavado de manos (Grado Rec. A); aunque se vayan a usar guantes estériles, siendo la principal medida de asepsia para evitar las infecciones nosocomiales. Se - Página 34 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® realizará lavado de manos higiénico, con agua y jabón, antes de cualquier técnica en la que manipulemos el catéter, el sistema de infusión o las perfusiones, así como antes de canalizar una vía venosa. Intervención 4220 - Cuidados del periféricamente: mantenimiento de periféricamente, ya o central. catéter central insertado Definición: Inserción y un catéter central insertado esté situado en la línea media Implantación de un catéter central, radio-opaco, por acceso periférico hasta la vena cava superior o vena cava inferior, justo en la entrada de la aurícula derecha, en condiciones de esterilidad, con fines diagnósticos y terapéuticos, para la administración de medicación endovenosa, nutrición, hemoderivados y extracción sanguínea, garantizando la permeabilidad de una vía de acceso siempre que se prevea que el paciente va a seguir un tratamiento prolongado o se va a someter a la administración de sustancias agresivas, evitando con ello el sufrimiento del paciente por venopunciones continuas, e intentando mantener el capital venoso del paciente.11 Actividades • Identificar el uso deseado del catéter para determinar el tipo necesario (p. ej., los fármacos vesicales o potencialmente irritantes deberían administrarse por una línea introducida centralmente. • Identificar la necesidad de instaurar un CVCP. • Existe recomendación de utilizar catéter de longitud media (catéter central de inserción periférica) cuando se prevea una duración superior a 6 días (Grado Rec. B). • Explicar el propósito del catéter, beneficios y riesgos asociados a su uso al paciente / familia. • Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción, si es posible. • Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente. • Designar personal entrenado para la inserción y mantenimiento de los dispositivos intravasculares. (Categoría IB) • PERSONAL NECESARIO oEnfermera/o oAuxiliar • MATERIAL NECESARIO oCatéter con guía introducidos en un tambor cuyas características son: catéter radio-paco de silicona, intra-aguja de 71cm de longitud, con guía metálica y enrollado de carrete o tambor tipos (Drum®, Drucafix®, Certofix®, Deltacath®… oCompresor. oAnestésico local (Emla®,...), reduce las molestias RevistaEnfermeríaCyL que causa la canalización. o Jeringas de 5ml y 10ml o Paño estéril. o Bata, gorro y mascarilla estéril. o Gasas estériles. o Solución antiséptica: Povidona yodada, Clorhexidina acuosa al 2% o Clorhexidina alcohólica al 0,5%. Alcohol 70%. o Apósito estéril, semipermeable y transparente. oEsparadrapo. o Solución a perfundir. o Equipo de infusión. o Llave de tres pasos con alargadera. o Tapones o válvulas LUER-LOCK® o Contenedor rígido para desechar material punzante. o Bolsa de eliminación de residuos. oGuantes de látex o de otro material en el caso de posibles alergias al látex. o Tubos de recogida de sangre (analítica, hemocultivos), si se precisa. oUtilización de paños estériles, siendo generosos a la hora de hacer un campo estéril, así como para mantener cubiertas las conexiones y llaves de tres vías de los sistemas. o Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente antes de comenzar, la inserción o retirada del catéter, de manera que no se causen interrupciones. oRecoger el material usado en la técnica, teniendo en cuenta que la aguja o guía se desecha en el contenedor de material punzante. • Tener siempre en cuenta el estado del paciente (nivel de conciencia, movilidad, etc.) • Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente la vena basílica o cefálica del brazo dominante). • Situadas en fosa antecubital: o Mediana cubital en centro. o Basílica en el interior. o Cefálica en el interior. • A ser posible situarlo por encima o por debajo de la flexura, tercio medio superior o tercio medio inferior. • En la localización de la zona de implantación del DRUM® es preferible la vena basílica de la flexura del brazo derecho (facilita la entrada a la cava). • En adultos, es preferible que el punto de inserción se localice en una extremidad superior que en una extremidad inferior. Transferir el catéter insertado en una extremidad inferior a una extremidad superior tan pronto como sea posible. (Categoría IA) • Se evitarán las venas que presenten flebitis y se elegirá preferentemente en extremidades superiores, evitando las zonas de flexión, venas - Página 35 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® • • • • • • • doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estén en un área de extravasación o flebitis. Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas braquiocefálica y axilar o subclavia). • El paciente debería estar monitorizado (colocado en aurícula produce arritmias.) Explicar al paciente que el brazo dominante se utiliza cuando la colocación es en la vena cava superior para aumentar el flujo sanguíneo y evitar edemas. Colocar al paciente en posición supina para la inserción con el brazo en un ángulo de 90º con el cuerpo. • Se procurará una ligera rotación externa. Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el pecho durante la inserción. • El objetivo es evitar dirigir la punta del catéter a las venas del cuello. • Colocar paños estériles debajo y alrededor de la zona de punción. Medir la circunferencia superior del brazo. • Para la valoración en la posible extravasación por fuga. Medir la distancia para la inserción del catéter. • Medir la zona de implantación desde el punto de entrada hasta el tercer espacio intercostal derecho. • Los catéteres centrales de inserción periférica aunque presentan grandes ventajas en algunas situaciones y pacientes, también pueden producir más complicaciones, por lo que habrá que comprobar la correcta colocación Preparar el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro. • Limpiar la piel, desde el punto de inserción hacia fuera en forma circular, con un antiséptico apropiado y gasa estéril, incluyendo alcohol al 70%, povidona iodada al 10%, o tintura de iodo al 2%, antes de la inserción. Permitir que el antiséptico quede sobre el punto de inserción durante el tiempo apropiado antes del procedimiento. (Categoría IA) .Lavado previo con agua y jabón. • Cuando la tintura de iodo se usa antes de la inserción del catéter, debería quitarse con alcohol antes de la inserción del dispositivo. (Categoría II) • Dejar secar el antiséptico antes de proceder a ninguna manipulación en la inserción del catéter. (Grado Rec. B). • No palpar el punto de inserción después de que la piel se haya limpiado con antiséptico. (Categoría IA) • No aplicar disolventes orgánicos (éter, acetona) en la piel antes de insertar el catéter (Grado Rec. A). • Si la zona donde se va a realizar la inserción presenta vasoconstricción, se puede calentar con calor húmedo (compresa con suero o agua caliente). • Proteger con gasa estéril las zonas de decúbito. • • • • • • - Página 36 - RevistaEnfermeríaCyL • No aplicar rutinariamente pomadas antimicrobianas en el punto de inserción de los catéteres venosos periféricos. (Categoría IB). Insertar el catéter utilizando la técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo de la institución. • Será obligatorio el lavado quirúrgico de manos antes de: canalizar una arteria, canalizar una vía venosa central de acceso periférico. • Colocación de guantes, gorro, mascarilla y bata estéril para la canalización de CVCP, en el caso de la enfermera y guantes de un solo uso para la auxiliar. Mantener técnica aséptica tanto para la inserción como para el cuidado de los catéteres (Grado Rec. A). • La administración de un anestésico tópico (EMLA®) reduce las molestias que causa la canalización de este tipo de catéteres. • Utilizar un catéter en cada intento de inserción. • Una misma enfermera no debería realizar más de tres intentos • Desenfundar el catéter elegido para la punción y comprobar el material. • Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida. La presión que ejerce el compresor debe traducirse en una interrupción de la circulación venosa pero no de la arterial. • Canalizar la vena aproximadamente 3 cm. • Quitar el compresor. • Con la mano dominante introducir el catéter haciéndolo progresar suavemente. • Retirar el fiador. Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre. Irrigar con la solución de heparina y salina preparada, si procede. Fijar el catéter y aplicar vendaje estéril transparente. • Fijar el catéter con apósitos estériles, preferiblemente dejando visible el punto de inserción. • Colocar apósito compresivo las primeras 24 horas, en pacientes con problemas de coagulación. • Curar el punto de inserción a las 24 horas de la implantación. Registrar en el apartado de actividades del plan de cuidados de enfermería. • Cambiar el apósito de gasa tradicional cada 72 horas y cada 7 días los apósitos transparentes, y siempre que estén sueltos, mojados o sucios (Grado Rec. B). Mínimo una vez a la semana en adultos y valorando las circunstancias (Grado Rec. C). Poner fecha y hora del vendaje. Verificar la colocación de la punta del catéter mediante examen radiográfico, si se dispone de ello. • Cursar estudio radiológico de control de la correcta localización del catéter. • Verificar la correcta colocación del catéter y su permeabilidad. Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® • • • • • • • • Comunicar la llegada del estudio radiológico al facultativo. • Anotar en registro: Fecha y hora. Calibre y tipo del catéter. Lugar de inserción del catéter. Enfermera/o que realiza la técnica. Observaciones y/o dificultades en la inserción. Anotar y registrar las observaciones o incidencias en hoja de evolución de cuidados. Evitar el uso del brazo afectado por la medición de la presión arterial y la flebotomía. Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, daños en tendones o nervios, descompresión cardíaca, distrés respiratorio o embolia por el catéter. • En caso de obstrucción (ej: que la punta del catéter de en la pared del vaso, etc) cambiar de posición al paciente, movilizar el catéter hacia el exterior o aumentar la presión torácica (forzando tos o maniobra de Vasalva) si el estado del paciente lo permite. • La obstrucción puede ser debida a la precipitación de medicamentos por lo que se debe comprobar previamente su compatibilidad. Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema). • Palpar el punto de inserción del catéter una vez al día a través del apósito, para comprobar si hay hipersensibilidad o endurecimiento de la zona. (Categoría IB) • Inspeccionar visualmente el punto de inserción del catéter si ha desarrollado una mayor sensibilidad. (Categoría IB) Utilizar una técnica estéril para cambiar el vendaje en el sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro. Instruir al paciente y a la familia sobre la técnica de cambio de vendaje, si resulta oportuno. Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada. Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro, si procede. • HEPARINIZACIÓN DE CVCP oLos estudios sugieren que los anticoagulantes, como la heparina en forma de solución para purgar, pueden desempeñar un papel clave en la prevención de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter porque los trombos y los depósitos de fibrina en los catéteres pueden ser un nido de colonización de microbios de los catéteres intravasculares. Los catéteres se purgan para detener la trombosis más que la infección, pero se ha demostrado que la heparina y la solución salina son igualmente efectivas para mantener la permeabilidad del catéter y reducir la flebitis.12 o Otro de los estudios encontrado es una revisión sistemática cuyo objetivo es estimar si el sellado intermitente con heparina es más efectivo que la solución de NaCl al 0,9% en la prevención de eventos trombóticos y de infecciones - Página 37 - RevistaEnfermeríaCyL proporcionando dicha revisión escasas pruebas de que el sellado con heparina de los CVCP sea más efectivo en la prevención de las obstrucciones que el sellado con SF.13 oSin embargo la mayoría de los protocolos de distintos hospitales sobre cuidados de CVCP, que hemos revisado, mantienen la heparinización, por lo que también abordamos esta práctica en la presente revisión, ya que ésta puede desempeñar un papel importante para evitar la formación de fibrina tanto en pericatéter como en el lumen del mismo evitando así la aparición de flebitis. • MOMENTO DE APLICACIÓN: o Cuando se suspende la administración de perfusiones continuas, pero se necesita mantener el catéter para la administración de medicación intermitente o en vías de larga duración. • MATERIAL: o Guantes estériles. oSolución de heparina 20 U.I/ml (FIBRILINE®) o dilución de heparina sódica que se prepara con 10cc de heparina sódica al 1% en 100cc de suero fisiológico a 0´9%.14 También puede prepararse con 9cc de suero fisiológico y 1cc de heparina sódica al 1%.15 Esta dilución se mantiene estable durante 24 horas a temperatura ambiente. oLa concentración más utilizada es de 10 U/ml ó 10-20 U/kg diluido con agua inyectable o solución fisiológica al 0,9% en una jeringa de 10cc; de ésta dilución pasar de 2 a 5 ml dependiendo del tipo de catéter y longitud del mismo. *16 • DESARROLLO oConectamos una jeringa vacía a la luz del catéter y aspiramos para comprobar que la vía es permeable, el líquido aspirado se desprecia. oPurgar las llaves y tapones de la cánula venosa periférica de forma rutinaria con una solución salina normal, las cantidades aproximadas en CVCP 10ml, a menos que se usen para obtener muestras de sangre, en cuyo caso debería utilizarse una solución purgante de heparina diluida . (Categoría IB) oNo se deben quitar los tapones de membrana de los catéteres. La técnica se realizara a través de la membrana del tapón. oComprobar la permeabilidad de la vía antes del procedimiento. Si al aspirar no refluye sangre, no introducir líquido, podríamos arrastrar algún trombo al torrente sanguíneo. o En los catéteres centrales no ejercer gran presión, al introducir el suero de lavado, podría romperse. oContraindicado en pacientes con trastornos de la coagulación o hemorragia incontrolada. oEl proceso debe llevarse a cabo mediante técnica estéril, utilizando guantes y con las debidas medidas de asepsia. Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® • Instruir al paciente / familia en técnicas de heparinización y administración de medicamentos, si resulta oportuno. • Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante. • RETIRADA DEL CATÉTER8 oRetirar cualquier dispositivo intravascular tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita. (Categoría IA) oRetirar rápidamente cualquier CVCP que no es necesario (Grado Rec. A). o Retirar si existen signos de flebitis (calor, dolor, rubor-eritema, induración venosa) o mal funcionamiento del catéter (Grado Rec. B). • PERSONAL QUE INTERVIENE: oEnfermera/o • MATERIAL o Guantes estériles o Solución salina y antiséptica o Gasas estériles o Apósito semi-adhesivo o Contenedor rígido para desechar material. oEn caso de necesidad de cultivo de catéteres y/o obtención de muestras: • Tijeras estériles/bisturí • Envases estériles para muestras • EJECUCIÓN o Informar al paciente oCerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catéter. o Higiene de manos según recomendaciones generales. o Colocarse guantes estériles. o Retirar catéter lentamente para evitar rotura. oTener en cuenta la posibilidad de aparición de arritmias. oEjercer presión con una gasa en el punto de inserción hasta que deje de sangrar (aproximadamente cinco minutos). o Comprobar que el catéter está integro. o Limpiar la zona y aplicar solución antiséptica. o Colocar apósito semioclusivo. o Observar la herida cada 24 horas y registrar en los documentos de enfermería: el día de la retirada del catéter y si existiese aumento de temperatura • Registrar la razón de la extracción y el estado de la punta del catéter. • Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección (p. ej., fiebre, temblores, drenaje en el sitio de introducción). • Enseñar al paciente a reconocer otros signos tales como dolor, edema, induración, calor y enrojecimiento. • Alertar al paciente sobre la necesidad de pedir ayuda ante la aparición de los síntomas. • Obtener un cultivo de piel y un cultivo de sangre (muestra de la línea y del otro brazo), si se observa drenaje purulento. RevistaEnfermeríaCyL • Realizar cultivo de la punta del catéter, si procede. • No realizar rutinariamente cultivos de control de los pacientes o dispositivos utilizados para acceso intravascular. (Categoría IB). El cultivo del catéter se hará sólo en caso de sospecha de infección. • Mantener las precauciones universales. Intervención 6550 -Protección contra las infecciones. Definición: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo. Actividades: • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. • Vigilar las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares para determinar las tasas de infección. (Categoría IB) • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. • Los materiales de teflón y poliuretano se asocian con menos complicaciones infecciosas. La silicona es un material de muy alta calidad. • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. • Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso. • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. • Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. • Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida quirúrgica. • Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario. • Fomentar una ingesta nutricional suficiente. • Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. • Facilitar el descanso. • Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad / malestar. • Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede. • Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito. • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador. • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. Intervención 6540 - Control de infecciones: Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. - Página 38 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® Actividades: • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. • Reemplazar los equipos no más frecuentemente que cada 72 horas, a menos que el estado clínico del paciente indique lo contrario (Categoría IA), se sospeche o documente alguna infección relacionada con el catéter. Todos los elementos del sistema de cambiarán a la misma vez, no poniendo nunca en contacto un sistema viejo con uno nuevo. • Reemplazar los equipos utilizados para administrar sangre y productos sanguíneos, o emulsiones de lípidos en las 24 horas siguientes al comienzo de la infusión. (Categoría IB). Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiará cada 72 horas. Registrar en las actividades de enfermería. • No se administrarán medicamentos por vías o luces donde se estén infundiendo fármacos vasoactivos (dobutamina, dopamina, furosemida, etc). • Evitar las mezclas de medicamentos asegurandose de que todas las soluciones sean compatibles pasando éstos por el mismo sistema de forma continuada para realizar el mínimo de desconexiones (Grado Rec. A), si fuera necesario el lavado con solución salina entre éstos disminuye la probabilidad de precipitados. • Dejar siempre puestos y cerrados llaves de tres vías con tapones, o válvulas LUER-LOCK®. • Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. • Lavado de manos • Educación y formación continuada de los profesionales de salud en el manejo de dispositivos intravasculares y medidas apropiadas para el control de la infección. (Categoría IA) • Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes. • Lavarse las manos antes y después de la palpación, inserción, cambio o cura de cualquier dispositivo intravascular. (Categoría IA) • Poner en prácticas precauciones universales. • Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal. • Proyecto Bacteriemia Zero con el que se pretenden aplicar prácticas seguras para el paciente, de efectividad demostrada, que reducen la morbimortalidad producida por la bacteriemia asociada a CVCP. Actualmente España ha sido elegida por la OMS como país piloto para este proyecto.17 • Usar guantes estériles, si procede. • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procece. • Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía. RevistaEnfermeríaCyL • En la elección de la zona es posible que se tenga que valorar la conveniencia de rasurar la zona antes de la punción, siendo el método mas aconsejable el de cortar el pelo y menos el rasurado con maquinillas manuales por la aparición de microtraumatismos que luego pueden favorecer la aparición de infección. • Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total. • Utilizar viales de dosis única para los preparados parenterales o medicamentos cuando sea posible. (Categoría II). • Comprobar todos los recipientes de líquidos parenterales para comprobar su turbidez, filtraciones, grietas, partículas en suspensión, y fecha de caducidad del fabricante antes de su uso. (Categoría IA). • Completar las infusiones de líquidos de nutrición parenteral que contienen lípidos durante las 24 horas siguientes al comienzo de la aplicación del líquido. (Categoría IB) • Cuando las emulsiones de lípidos se administran solas, completar la infusión en 12 horas a partir del comienzo de la aplicación de la emulsión. (Categoría IB) • Cambiar los sitios de línea i.v. periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con recomendaciones actuales CDC. • Puede conectarse un equipo corto al dispositivo vascular y considerarse como una parte del dispositivo para facilitar la técnica aséptica a la hora de cambiar los dispositivos. Sustituir el equipo de extensión cuando se reemplace el dispositivo vascular. (Categoría II) • No utilizar filtros en línea de forma rutinaria para controlar la infección. (Categoría IA). • Valorar zona de inserción cada 24 horas, observando signos inflamatorios, dolor, flebitis, pus o fiebre no filiada, en cuyo caso hay que levantar la cura y valorar la retirada del catéter, realizando cultivo de la punta. Registrar en el apartado de actividades y si hay complicaciones en el registro de evolución de enfermería. • Vigilar y medir la parte externa del catéter para valorar posible desplazamiento del catéter hacia el exterior. • Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v. • Utilización de técnica aséptica si se realizan extracciones. Realizando lavado con suero salino y gasa estéril de los restos hemáticos que puedan haber quedado en las conexiones de los catéteres. • Para acceder al dispositivo (llaves de tres vías...), limpiar con antiséptico y hacerlo sólo con dispositivos estériles (Grado Rec. B). • Limpiar los puertos de inyección con alcohol al 70 % o povidona iodada antes de acceder al dispositivo. (Categoría IA) - Página 39 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® • Tapar todas las llaves de cierre cuando no se estén usando (Grado Rec. B). • Limitar las manipulaciones del sistema infusor en lo posible. • Limitar el número de llaves de tres pasos y retirarlas cuando no exista la necesidad. • Administrar terapia de antibióticos, si procede. • No administrar antimicrobianos rutinariamente antes de la inserción o durante el uso de un dispositivo intravascular para prevenir la colonización del catéter o infección sanguínea. (Categoría IB). • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos al cuidador. • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones. • No sumergir en agua la zona de las inserciones. El paciente puede ducharse protegiendo la zona (Grado Rec. C). Resultados a conseguir con la siguiente intervención: 1103-Curación de la herida: por segunda intención • • • • • • • Los apósitos transparentes semipermeables pueden evitar manipulaciones innecesarias sobre la zona de punción, pudiendo posponer la cura hasta 7 días si no aparecen signos de alteraciones de la zona. Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje. • Valorar cura a las 24 horas de inserción, con el objeto de retirar posibles restos hemáticos utilizando suero salino y antiséptico. Controlar la aparición de sangrado. Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede. Colocar mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con pérdida de aire baja, de espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín para la silla), si procede. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida. Resultados a conseguir con la siguiente intervención: Intervención 3660 - Cuidados de las heridas. Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Actividades: • Despegar los apósitos y la cinta adhesiva. • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. • Medir el lecho de la herida, si procede. • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede. • Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario. • Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión, si procede. • Vendar de forma adecuada. • Reforzar el apósito, si es necesario. • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida. • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje. • Reemplazar el apósito del punto de inserción del catéter cuando se retire o sustituya el dispositivo, o cuando el apósito esté húmedo, flojo o sucio. Cambiar más frecuentemente en pacientes con diaforesis. (Categoría IB) • Evitar tocar la contaminación del punto de inserción del catéter durante la sustitución del apósito. (Categoría IA) 1404 - Autocontrol del miedo Intervención 5618 - Enseñanza: procedimiento / tratamiento Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito. Actividades: • Informar al paciente / ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento / tratamiento, si procede. • Informar al paciente / ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento / tratamiento. • Informar al paciente / ser querido sobre la persona que realizará el procedimiento / tratamiento. • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso. • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento / tratamiento. • Explicar el propósito del procedimiento / tratamiento. • Describir las actividades del procedimiento / tratamiento. • Explicar el procedimiento / tratamiento. • Obtener / ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento / tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede. • Enseñar al paciente cómo cooperar / participar durante el procedimiento / tratamiento, si procede. - Página 40 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® • Presentar al paciente al personal implicado en el procedimiento / tratamiento, si procede. • Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones. • Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento / tratamiento, si procede. • Describir las valoraciones / actividades posteriores al procedimiento / tratamiento y el fundamento de las mismas. • Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. • Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán. • Determinar las expectativas del procedimiento / tratamiento por parte del paciente. • Corregir las expectativas irreales del procedimiento / tratamiento, si procede. • Discutir tratamientos alternativos, si procede. • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. • Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno. Resultados a conseguir con la siguiente intervención: 2100 - Nivel de comodidad Intervención 6482 - Manejo ambiental: confort. Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima. Actividades: • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes. • Proporcionar una cama limpia, cómoda. • Elevar el cabecero, si lo tolera el paciente, al menos 6h. • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, tablillas inmovilizadoras para la parte dolorosa del cuerpo). • Procurar el bienestar del paciente. • Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales. • Administrar analgesia si precisa. • Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación. Discusión y conclusiones La discusión se centra en la reordenación de las recomendaciones técnicas y su asignación a una actividad, dentro de las distintas intervenciones, utilizadas para construir el plan de cuidados de enfermería. Pensamos que los protocolos no sólo deben especificar las recomendaciones y forma de actuar. Deben estar adaptados al proceso enfermero. La falta de hábito para el diagnóstico de las enfermeras/os produce, todavía, protocolos técnicos que no están adaptados al proceso enfermero. Como conclusión diremos que los protocolos deben estar más actualizados y deberían incorporar las evidencias de forma inmediata, son un instrumento vivo y necesario para alcanzar la excelencia en la práctica. Los planes de cuidados deben adaptarse con las recomendaciones y evidencia científica y los protocolos deben adaptarse a la metodología enfermera. BIBLIOGRAFÍA 1-Bellido Vallejo JC, Carrascosa García MI, García Fernández FP, Tortosa Ruiz MP, Mateos Salido MJ, Del Moral Jiménez J, Portellano Moreno A, Martínez Martos RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda García M, Colmenero Gutiérrez MD, Jesús Uceda T. Guía de cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf 2-Park, Hye Jin. “NANDA-I, NOC, and NIC linkages in nursing care plans for hospitalized patients with congestive heart failure.” PhD diss., University of Iowa, 2010. Dispnible en: http://ir.uiowa.edu/etd/570 . Consultada 17--10-2010 3- Juall Cardenito, L. Diagnósticos de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. 9ª ed. Madrid. McGrawHill- Interamericana de España, S.A. U., 2003. 4-NANDA I. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. NANDA Internacional. Madrid: Elsevier; 2009. 5-Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacion de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Resultados de IOWA. 4ªed. Madrid: Elsevier; 2009 6-Ackley B.J., Ladwig G.B. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de cuidados. Elsevier; 2007. 7-Mc Closkey JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. 8-Best Practice Information Sheet, Joanna Briggs Institute, Manejo de los dispositivos intravasculares periféricos Best Practice 12 (5): ISSN: 1329-1874; 2008 - Página 41 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010) RevistaEnfermeríaCyL Adaptación al proceso enfermero de la colocación, mantenimiento y retirada del DRUM® 9-Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002;51(No.RR-10) 10- Hospital Universitario 12 de octubre. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería. Madrid: Hospital Universitario 12 de octubre; 2004. 11-Protocolo catéter venoso periférico. Hospital Universitario “Ramón y Cajal”. Comunidad de Madrid; 2005. 12-Best Practice Information Sheet, Joanna Briggs Institute, Manejo de los dispositivos intravasculares periféricos Best Practice 12 (5): ISSN: 1329-1874; 2008 13-López-Briz E, Ruiz-García V. Heparina frente a cloruro sódico 0,9% para mantener permeables los catéteres venosos centrales. Una revisión sistemática. Farm Hosp 2005; 29: 258-264. 14-Protocolo de Cuidados de Enfermería para el Mantenimiento del Catéter Central de Inserción Periferica. Ntra. Sra. De Sonsoles de Ávila. Revisado por la comisión de cuidados y aprobado por la Dirección de Enfermería; 2000 15-Accesos Venosos Centrales. Guía de Cuidados. Hospital Universitario Reina Sofía. Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia. Calidad e investigación de Enfermería. Córdoba; 1999 16- Villalobos-Escobar SG. Cuidados sobre catéteres venosos. Rev. Enferm IMSS 2003; 11(1): 29-32 ANEXO I Grados de recomendación Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso X Existe evidencia de riesgo para esta intervención ANEXO II Niveles de Recomendación CDC 9,12 Las recomendaciones de esta publicación están clasificadas en base a los datos científicos existentes, principios teóricos, aplicabilidad e impacto económico. Hay que señalar que algunas áreas de la práctica cuentan con poca evidencia de investigación en la que basar las recomendaciones. Las categorías utilizadas para clasificar la evidencia son las siguientes: Categoría IA. Altamente recomendada para todos los hospitales y sustentada por estudios epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB. Altamente recomendada para todos los hospitales y considerada efectiva por los expertos en el área y por consenso del Comité Consultor de Prácticas de Cuidados de Salud en Control de la Infección (HICPAC -Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) en base a principios consolidados y evidencia reflexiva, aunque no se hayan realizado estudios científicos definitivos. Categoría II. Se sugiere su realización en muchos hospitales. Recomendaciones sustentadas por estudios clínicos o epidemiológicos reflexivos, principios teóricos consolidados, o estudios definitivos aplicables a algunos hospitales, aunque no a todos. Ninguna recomendación. Cuestión sin resolver. Prácticas con evidencia insuficiente o sin consenso en cuanto a la eficacia. 17-Reducción de bacteriemias relacionadas con catéteres en los servicios de medicina intensiva mediante una intervención multifactorial. Informe del estudio. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. - Página 42 - Rev. enferm. CyL Vol 2 - Nº 2 (2010)
