USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO PARA DISMINUIR

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Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 585-596
INVESTIGACIÓN BÁSICA O CLÍNICA
USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO PARA
DISMINUIR LA FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN
PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIÓN CRANEOFACIAL
J. F. CARRILLO*, M. A. CELIS**, A. M.ª CANO***, J. L. BARRERA*, B. RIVAS LEÓN****
*DEPARTAMENTO
DE
CABEZA
D.F. MÉXICO.**SERVICIO
Y
DE
CUELLO. DIVISIÓN
DE
CIRUGÍA. INSTITUTO NACIONAL
NEUROCIRUGÍA. DIVISIÓN
M MÉXICO, D.F. MÉXICO. ***DEPARTAMENTO
MÉXICO. ****DEPARTAMENTO
DE
DE
DE
DE
CANCEROLOGÍA. MÉXICO,
CIRUGÍA. INSTITUTO NACIONAL
PATOLOGÍA. INSTITUTO NACIONAL
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA. DIVISIÓN
DE
DE
DE
CANCEROLOGÍA.
CANCEROLOGÍA. MÉXICO, D.F.
CIRUGÍA. INSTITUTO NACIONAL
DE
CANCEROLOGÍA. MÉXICO, D.F. MÉXICO.
RESUMEN
A
ntecedente: La resección de neoplasias malignas que invaden
la base de cráneo anterior se realiza mediante resección craneofacial (RCF), con resultados aceptables tanto en tasas de
complicaciones, como de resultados oncológicos. Sin embargo, todavía
existen series cuya morbilidad se eleva hasta un 40% y en que las
defunciones llegan al 5%. Se ha realizado un estudio retrospectivo para
evaluar los resultados, en términos de morbilidad, mortalidad, estética y
función resultantes de un colgajo óseo frontonasoorbitario (FNO). Métodos: El colgajo FNO fue usado en 28 pacientes consecutivos, que se
presentaron al servicio de Cabeza y Cuello de 1992 a 1999, en el Instituto Nacional de Cancerología de la Ciudad de México y se combinó con una rinotomía superior para la resección en bloque del com-
plejo etmoidal en los últimos 12 casos. El 89% de estos pacientes presentaban neoplasias malignas. Resultados: En esta serie hubo una defunción (3%) y la morbilidad global fue de 35%. Funcional y estéticamente, los resultados fueron de buenos a excelentes. Un 76% presentó
sobrevida libre de enfermedad a los 2 años, y 41% la mantuvo por 5
años. Conclusión: La RCF constituye un método seguro para el tratamiento de las neoplasias que afectan el piso anterior de la base del
cráneo; la movilización de un colgajo FNO hace disminuir las cifras de
complicaciones y promete una óptima exposición para las resecciones
en bloque de los tumores que invaden el complejo etmoidomaxilar, sobre todo cuando se combinan con una rinotomía superior. El resultado
obtenido tuvo un impacto positivo en la calidad de vida.
PALABRAS CLAVE: Cirugía de la base del cráneo. Resección craneofacial. Abordaje transbasal. Rinotomía superior.
Neoplasias de la base del cráneo.
ABSTRACT
USE OF MEDIAN FRONTO-NASO-ORBITAL FLAP IN ORDER TO DECREASE THE INCIDENCE OF
COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERGOING CRANEOFACIAL RESECTION
B
ackground: Resection of malignant neoplasms invading the anterior cranial base is performed with craniofacial resection (CFR)
with acceptable results in complication rates and oncologic outcomes. However, still there are series with major morbidity in up to 40%
of patients, and mortality of 5%. A retrospective study was performed to
evaluate the results in terms of morbidity, mortality, function and aesthetics using a median fronto orbital flap (MFOF). Methods: The MFOF
was used in 28 consecutive patients who presented to the Head and
Neck Service from 1992 to 1999, in the Instituto Nacional de Cancerología, Mexico City, and was combined with a superior rhinotomy for en
bloc resection of the ethmoid complex in the last 12 cases. 89% of patients had malignant neoplasms. Results: 1 death occurred in this series
(3%) and the global morbidity was 35%. Aesthetics and function were
good to excellent. Percentages of tumor-free survival for malignant lesions was 76% and 41% at 2 and 5 years follow up, respectively. Conclusion: CFR is a safe approach for treatment of neoplasms of the anterior skull base. MFOF mobilization decreases complication rates and
gives superb exposure for en bloc resection of tumors invading the ethmoidomaxillary complex specially when combined with a superior rhinotomy. A positive impact on quality of life was obtained.
KEY WORDS: Skull base surgery. Craniofacial resection. Transbasal approach. Superior rhinotomy. Skull base neoplasms.
Correspondencia: Dr. José F. Carrillo. C/ Selva, 45, apt. 401. Edificio Omega. Colonia Insurgentes Cuicuilco CP 04530. México, D.F. México. E-mail: [email protected]. mx
Fecha de recepción: 15-12-2001
Fecha de aceptación: 28-5-2002
Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 585-596
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J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
INTRODUCCIÓN
La cirugía de base de cráneo anterior ha sido
adoptada como una seria alternativa en las últimas
décadas, porque se ha comprobado con el tiempo
una considerable disminución, tanto en términos
de morbilidad, que va de un 40 al 50%, como de
mortalidad, en el rango de un 5 al 10% al usar este procedimiento, como se ve en las series más
extensas que han sido reportadas hasta hoy1-3. Sin
embargo, aún estas cifras son significativas para
el paciente y el cirujano que tienen que enfrentarse a este procedimiento, ya que los resultados oncológicos han sido cuestionados por diferentes estudios, que reportan una media de sobrevida del
30 al 60% a los cinco años de seguimiento1, 3.
En este punto, y a pesar de los aparentemente
significativos avances con respecto a los reportes
iniciales4, algunos autores5 han manifestado sus
dudas con respecto a la mejoría en sobrevida obtenida con estos procedimientos, especialmente en
los casos de tumores con un alto grado de malignidad, o con invasión extensa que limitan el papel
de la resección craneofacial (RCF) a la de simple
paliativo. Por lo tanto, y aunque parece que la cirugía del piso anterior de la base del cráneo tiene
un efecto positivo en cuanto a sobrevida6, hay un
aspecto que importa tener presente, y es el de disminuir tanto como sea posible los riesgos de complicaciones quirúrgicas para poder brindar, al menos, una mejor calidad de vida a los pacientes
afectados por estas neoplasias.
Las complicaciones ciertamente importantes
que se encuentran con mayor frecuencia en estas
cirugías son las que implican fístula de líquido cefalorraquídeo (FLC), neumoencéfalo7-9, y también
cambios en el nivel de conciencia resultado de
trauma cerebral1. Se han ideado técnicas para diminuir la cantidad de tracción10, 11 que se aplica al
parénquima cerebral y también para obtener una
mejor visión de la fosa anterior durante y después
del procedimiento de resección, para lograr que
ésta sea de calidad óptima en bloque y también
para que la reconstrucción sea de mayor calidad y
seguridad.
En este trabajo evaluamos una serie de pacientes que fueron sometidos a una RCF con una modificación en el abordaje frontonasoorbitario (FNO)
de la técnica subcraneal descrita por otros
autores12,13, que se combinó frecuentemente con
una rinotomía superior; presentamos un estudio
puntualizado, tanto del rango de complicaciones y
de mortalidad, así como de los resultados funcionales y estéticos obtenidos. Se analizan además
los porcentajes de recurrencia y sobrevida de este
586
grupo de enfermos como se ha comentado ya en
series anteriores1, sin realizar un análisis estadístico, dada la heterogeneidad de diagnósticos histológicos y extensiones de las cirugías realizadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1992 hasta 1999 se sometió a 28 pacientes a RCF como tratamiento para neoplasias
invasivas cercanas a la base anterior del cráneo o
directamente provenientes de ese sitio. Estos tumores se localizaban en: senos paranasales, fosas
nasales, complejo etmoidal, nasofaringe, piso orbitario y silla turca. A todos los pacientes se les sometió a visualización endoscópica de la cavidad
nasal y de la nasofaringe, y se obtuvo diagnóstico
histológico previo a la intervención en todos los
casos, excepto uno con diagnóstico presuncional
de angiofibroma. En todos los pacientes se realizó
valoración de enfermedad metastásica, previo al
manejo quirúrgico, el cual consistió en exámenes
de funcionamiento hepático, radiografía de tórax y
rastreo óseo, en los casos de neoplasias altamente malignas.
En todos los casos se llevó a cabo una tomografía axial computarizada (TAC), y únicamente en
los 10 casos en los cuales se sospechaba por el
estudio de TAC cercanía a las estructuras neurovasculares o afección extensa del parénquima cerebral, se practicó resonancia magnética (RM).
Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en posición supina con
el cuello ligeramente extendido e inmovilizado con
un sujetador de herradura Mayfield. Se preparan
los sitios donadores de injerto: el muslo para la
fascia lata y/o piel y el abdomen para un posible
colgajo libre de recto abdominal. Se efectúa tricotomía en una superficie de 2 centímetros de ancho
del cuero cabelludo a lo largo de la línea de incisión bicoronal. Se efectúa tarsorrafía bilateral para
protección de ambos ojos. Después de esto se
preparan las áreas quirúrgicas con una solución
de yodo (Betadine) y se administran a través de
una línea intravenosa, 30 minutos antes de practicar la incisión, antibióticos profilácticos (ceftazidine
o clindamicina). No se administra rutinariamente
manitol y en ningún caso insertamos catéter de
drenaje subaracnoideo preoperatorio.
La cirugía se inicia con la porción craneal del
procedimiento. Se practica una incisión bicoronal
que abarca la fascia epicraneal y el pericráneo, el
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
colgajo se levanta y es llevado hacia un plano inferior, hasta que se identifican los bordes de la sutura frontonasal y la cresta supraorbitaria en ambos
lados (Fig 1). Se tiene cuidado de preservar los vasos supraorbitarios localizados en sus respectivas
escotaduras óseas, por ser estructuras esenciales
para vascularizar el colgajo de galea pericraneo.
En forma lateral se incide radialmente sobre la región temporal y este corte se profundiza para disecar por debajo el músculo temporal y de esta forma
evitar lesionar la rama frontal del nervio facial. De
este modo se desprende parcialmente de sus inserciones craneales y junto con el colgajo pericraneal se cubre con tiras húmedas y se deja preparado para una etapa posterior en la reconstrucción, si
fuera necesario. Enseguida se lleva a cabo una
craneotomía bifrontal, que se inicia con dos orificios de trépano, de los cuales uno se sitúa en la
glabela, y el otro 8 cms más arriba sobre la línea
media. Se practican otros dos orificios lateralmente
colocados en la porción inferolateral del hueso
frontal. Los orificios son unidos con ayuda de cortes practicados con una sierra Midas Rex para obtener un segmento de hueso frontal que se extrae
tras cuidadosa disección previa, tanto de la dura
como del seno longitudinal superior. La dura es disecada intracranealmente hasta el plano anterior
de la crista galli. Posterior a esto se lleva a cabo la
disección periorbitaria con separación de las paredes media superior y lateral de la órbita y del aparato nasolagrimal y con la conservación de los ligamentos mediocantales. Bilateralmente se hace un
corte sagital de hueso, que va desde la muesca
supraorbitaria hacia atrás, hasta llegar al nivel de la
crista galli y hacia abajo hasta el nivel de la fosa
nasolacrimal; otro corte atraviesa el nasion y finalmente se practica un corte vertical por medio de un
osteotomo, frente a la crista galli teniendo cuidado
de incluir la pared posterior del seno frontal en el
colgajo FNO, a menos que exista sospecha de que
esté invadido por el tumor. Las osteotomías laterales y coronal son unidas con cortes axiales y se
extrae el segmento de hueso frontonasoorbitario
(Fig. 2), preservando la dura sobre el área etmoidal. Una vez extraído se continúa la disección en el
área cribiforme seccionando fibras de los nervios
olfatorios y de los ligamentos durales. Esta disección continúa hasta el plano esfenoidal, con retracción mínima del cerebro gracias a la visualización
óptima brindada por la remoción del segmento
FNO. Si se detecta invasión dural o cerebral, éste
es el tiempo para resecarla, cuidando de proteger
los bordes de tejido sano con cotonoides, llevando
a cabo la disección lateral, excindiendo extensiones de la neoplasia como sea necesario.
La fase transfacial de la cirugía se inicia con
una rinotomía lateral o incisión de Weber Ferguson. No usamos una técnica de "degloving" en
casos de neoplasias malignas. En los últimos 12
casos hemos usado una técnica similar a la descrita por Biller y col14, en la cual se practica una
incisión de rinotomía superior transversa (Figs. 3
y 4), que si es necesario puede conectarse con
una incisión contralateral de piel a lo largo del
surco nasogeniano. La disección del saco nasolagrimal y del conducto se completa y se llevan a
cabo osteotomías bilateralmente a lo largo del
proceso frontonasal del maxilar, acordes a la extensión del tumor, que puede llegar a requerir
desde una maxilectomía media hasta una más extensa en el lado afectado, con resección del proceso pterigoideo, del paladar y/o exenteración de
la órbita si es necesario. Se desprende la pirámide nasal del septum (Figs. 2 y 4), ya que previamente los huesos de la nariz han sido divididos
durante el proceso del colgajo FNO un centímetro
por debajo de la sutura frontonasal y se desplaza
la nariz caudalmente para permitir una amplia visualización del etmoides, del esfenoides y de ser
necesario del clivus y extensión nasofaríngea de
la lesión. Es el momento de practicar la sección
del septum nasal, conservando la mayor cantidad
posible de cartílago dorsal para evitar el colapso
nasal. Se extrae la muestra y se tiene cuidado especial de obtener estudios transoperatorios del
borde y del área quirúrgica. Se da especial atención a la raíz del proceso pterigoideo en su unión
esfenopterigoidea donde se practican legrado y
fresado hasta donde sea necesario para llegar a
márgenes quirúrgicos negativos. Una vez completada la resección se comienza la reparación de la
dura en el área cribiforme con un injerto de fascia
temporal para defectos menores de 3 centímetros
de diámetro o un injerto de fascia lata para déficits mayores. La reparación de la dura se realiza
con sutura de nylon de 5-0 en forma ininterrumpida para obtener un cierre impermeable, en todos
los casos. El colgajo de galea pericraneo se diseca hasta que sea capaz de llegar al plano esfenoidal donde se practican perforaciones que permitan fijar el injerto al hueso. En el mismo nivel y
alrededor del área cribiforme se colocan suturas
de anclaje en la dura, para completar la inmovilización del injerto y alrededor de la craneotomía
se colocan suturas para suspensión dural. El colgajo FNO vuelve a colocarse en su sitio después
de la resección de la pared posterior del seno
frontal y se inmoviliza con suturas de nylon. En
los últimos 6 casos se ha obtenido un reposicionamiento exacto con miniplacas de titanio. El col-
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J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
Tabla 1: Casos clínicos
No.
Edad
años
Sexo
Diagnóstico
Procedimiento
Quirúrgico
Estadio
Clínico
1.
2.
48
63
M
M
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
SEE 84 meses
SEE 36 meses
45
38
51
65
35
28
65
71
41
45
81
57
38
28
28
M
M
F
M
M
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
Hemangioma cavernoso
Condrosarcoma
Carcinoma adenoideo quístico
Carcinoma epidermoide
Carcinoma epidermoide
Rabdomiosarcoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma basocelular
Displasia fibrosa
Osteosarcoma
Carcinoma basocelular
Carcinoma epidermoide
Osteosarcoma
Osteosarcoma
Condrosarcoma
18.
55
M
Melanoma
19.
20.
21.
22.
18
64
59
52
M
M
M
F
Angionasofibroma
Esthesioneuroblastoma
Esthesioneuroblastoma
Adenocarcinoma
23.
19
F
Mixoma maligno
24.
28
F
Carcinoma epidermoide
25.
26.
30
50
F
F
Estesioneuroblastoma
Carcinoma epidermoide
27.
52
M
Carcinoma epidermoide
28.
70
M
Carcinoma epidermoide
Colgajo FNO, Max. medial izq, Etm, Esf.
Colgajo FNO, Max Total Izq, EO, Etm, Esf, Rinotomía Sup.
rotación músculo Temporal.
Colgajo FNO, Max. medial derecha, Etm.
Colgajo FNO, Max. medial Izq. Etm, Esf.
Colgajo FNO, Max. Total, Etm, Esf, rotacion músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. Total, Etm, Esf, rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max.Total, EO, Etm, Esf, rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max.Total, Esf, Etm, EO, colgajo recto abdominal.
Colgajo FNO, Max. Total, EO, Etm, Esf, rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. medial, Etm, Esf.
Colgajo FNO, Max. Medial, Etm, Esf, fresado de colgajo FNO.
Colgajo FNO, Max. Total, Etm, Esf, EO, rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. Medial, Etm, Esf.
Colgajo FNO, Max. medial Etm, Esf, Rinotomía Superior.
Colgajo FNO, Max. Total, EO, Esf, Etm, rotación de músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. Total, Etm, Esf. EO, rotación músculo temporal.
Abordaje transbasal supraorbitario (Derome), EO, Esf, Etm, Rinot.
Sup, Max. Sup, rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max.Total, Etm, Esf, resección pterigoides,
rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. Medial, Etm, Esf, resección pterigoides.
Colgajo FNO, Max.Total, Etm, Esf, laceración de aci.
Colgajo FNO, Max. Medial, Etm, Esf.
Colgajo FNO, Max. Total, Rinot. Sup, Etm, Esf, resección FIT,
resección de pterigoides, rotación de músculo temporal.
Colgajo FNO, Max. Total, Rinot.Sup, Etm, Esf, resección FIT,
resección de pterigoides, rotación de músculo temporal
Colgajo FNO, Max. Total, Etm, Esf, resección FIT,
resección de pterigoides, rotación de músculo temporal.
Colgajo FNO, Rinot. Sup, Max. medial, Etm, Esf.
Colgajo FNO, Rinot. Sup, Maxilotomía, Etm, Esf, Nasofaringectomía,
resección pterigoides, resección FIT.
Colgajo FNO, Rinot. Sup, Max.Total, EO, resección pterigoides,
resección FIT, Rotación músculo temporal.
Colgajo FNO, Rinot. Sup, Max. Total, EO, resección pterigoides,
resección FIT, colgajo recto abdominal.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
SEE 60 meses
V+E 60 meses
SEE 60 meses.
SEE 60 meses
SEE 60 meses
M+E 6 meses
MSEE 60 meses
M+E 36 meses
SEE 72 meses
M+E 48 meses
MSEE 48 meses
SEE 60 meses
M+E 12 meses
M+E 36 meses
SEE 36 meses
SEE 36 meses
SEE 60 meses
Muerte 3er día POP
M+E 6 meses
SEE 36 meses
SEE 48 meses
SEE 38 meses
MSEE 36 meses
SEE 48 meses
M+E 12 meses
M+E 8 meses
SEE=Sin evidencia de enfermedad. M+E= Muerto por enfermedad; MSEE= Muerto sin evidencia de enfermedad; V+E= Vivo con enfermedad; Max.= Maxilectomía; EO =Exenteración Orbitaria; Etm=Etmoidectomía; Esf=Esfenoidectomía; Rinot. Sup= Rinotomía Superior; FNO=frontonasoorbitario; FIT=Fosa infratemporal, aci=arteria carótida interna.
gajo frontal bilateral se reposiciona con las técnicas quirúrgicas acostumbradas y las minutas de
hueso recuperado de las trepanaciones se restituyen en los orificios de trépano. No se practica reconstrucción de hueso en el piso del cráneo a excepción de los casos en que se haya resecado
una cantidad considerable del colgajo FNO, a
causa de la extensión del tumor. En este caso el
588
arco supraorbitario y la pirámide nasal pueden ser
reconstruidos con hueso obtenido de la tabla interna del colgajo frontal. En los casos en que se
ha llevado a cabo exenteración orbitaria, puede
elegirse para el sostén y aislamiento de las estructuras del cerebro y las secreciones nasofaríngeas entre un injerto pediculado del músculo temporal y un colgajo libre de recto abdominal que
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permite dar volumen y cubierta cuando ésta se requiere. Nosotros preferimos la reconstrucción con
colgajo libre en los casos de exenteración orbitaria y radiación previa. Todos los demás casos se
han reconstruido injertando músculo temporal que
puede ser obtenido con cortes laterales alternados para llegar fácilmente al lado contralateral y al
techo de la nasofaringe y el clivus. Se coloca un
injerto libre de piel encima del músculo temporal,
y en la superficie interna del colgajo facial, y las
incisiones de piel se cierran con la técnica habitual, dejando un empaque nasal, 4 días por lo
menos. No utilizamos fibrina, y se realiza una
TAC al tercer día del postoperatorio como control.
El paciente permanece en la UCI, al menos por
48 horas y después de éstas es trasladado a hospitalización si no se presenta compromiso neurológico clínico ni por tomografía. La evaluación de estética, funcionamiento y dolor se llevó a cabo de
acuerdo con una modificación del cuestionario de
calidad de vida diseñado en la Universidad de
Washington15.
RESULTADOS
Entre febrero de 1992 y mayo de 1999, 28 pacientes fueron sometidos a RCF por medio de la
técnica arriba descrita. La edad de los pacientes
iba desde los 16 hasta los 72 años, lo que da una
media de 52 años. En la Tabla 1 aparece una descripción detallada de las características del paciente, procedimientos y condición actual de los enfer-
mos. Los diagnósticos histológicos se describen
en la tabla 2. La pérdida de sangre durante el procedimiento varió entre 300 y 1500 cc con una media estimada de 780 cc que fue repuesta con la infusión de sangre y derivados de plasma. El
procedimiento quirúrgico tuvo una duración media
de 7,5 horas (rango de 5 hasta 10,5 horas). La estancia hospitalaria varió de 6 a 25 días con una
media de 9 días, incluyendo los 2 días de permanencia en la unidad de cuidados intensivos.
Hubo un caso de muerte operatoria (3%), debida
a infarto cerebral subsecuente a una oclusión de
la carótida al nivel esfenoidal. Las complicaciones
se describen en la tabla 3. Se encuentran clasificadas como leves o temporales cuando no se presentó déficit clínico permanente y no hubo necesidad de procedimientos quirúrgicos posteriores o
de hospitalización prolongada. Las complicaciones
severas se refieren a casos en los que había un
déficit permanente y/o que requirieron cirugía adicional. La complicación postquirúrgica más frecuente, fue diplopia en tres pacientes de las cuales sólo una fue permanente (3%), en un paciente
que presentaba un extenso osteosarcoma maxilar.
Hubo tres casos de fístula oroantral que se resolvieron con la fabricación de una prótesis adecuada. En dos pacientes se presentó neumoencéfalo,
de los cuales uno requirió de traqueostomía para
sobrevivir, pero el otro caso fue asintomático y se
resolvió totalmente aplicando empaque nasal.
También se presentaron dos casos de meningitis,
de los cuales uno fue asintomático y se resolvió
con tratamiento con antibióticos; el otro estaba
asociado a un absceso epidural y requirió de dre-
Tabla 2: Histología
Tumor
No
Benignos:
Displasia fibrosa
Hemangioma cavernoso
Angionasofibroma
1
1
1
Malignos:
Carcinoma epidermoide
Carcinoma basocelular
Adenocarcinoma
Carcinoma adenoideoquístico
Estesioneuroblastoma
Melanoma
9
2
2
1
3
1
Sarcoma:
Osteosarcoma
Mixoma maligno
Condrosarcoma
Rabdomiosarcoma
3
1
2
1
Total
28
Tabla 3: Complicaciones en Cirugía Craneofacial
Complicación
N
%
I. Morbilidad mayor y/o permanente
Fístula oroantral
Diplopia permanente
Neumoencéfalo, meningitis, absceso epidural,
compromiso intelectual
Dehiscencia de la herida craneal
6
3
1
1
21
II. Morbilidad menor o temporal*
Diplopia transitoria
Dacriocistitis
Quiste de retención en antro maxilar
Fístula
Meningitis asintomática.
Neumoencéfalo asintomático
Ataques (epilepsia)
4
2
2
2
1
1
1
1
1
14
*Un paciente pudo presentar una o más complicaciones.
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J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
naje quirúrgico y antibióticos. Uno de los pacientes
tuvo obnubilación mental, y en otro se desarrolló
una fístula de líquido cefalorraquídeo (FLC) que se
hizo evidente al sexto día de practicada la RCF, y
que se manejó con drenaje subaracnoideo. Un paciente previamente radiado y operado con antecedente de reconstrucción con placa de metilmetacrilato antes de la operación presentó dehiscencia de
la herida, requirió nuevo cierre y aplicación de un
injerto de piel.
La reconstrucción de defectos fue realizada predominantemente con colgajo muscular pediculado
de temporal (en 14 pacientes); a dos se les sometió a reconstrucción con injertos libres, por presentar déficits de substancia extensos, derivados de
exenteración de la órbita y terapia previa por radiación. Se aplicaron dos colgajos libres de recto abdominal con curso postoperatorio satisfactorio y sin
complicaciones. La evolución de los pacientes, de
acuerdo con el diágnostico de malignidad, puede
verse en la tabla 4 donde conviene destacar que
de 25 pacientes con tumores malignos, un 76%
presentaba sobrevida libre de enfermedad a los
dos años y 41,6% a los cinco años. En cuanto a
los tumores benignos, la sobrevida es de 100%. En
la tabla 5 se muestra la evolución de los pacientes
con tumores malignos divididos de acuerdo al diag-
nóstico histológico en carcinomas de células escamosas vs no escamosas, así como la sobrevida libre de enfermedad. De la totalidad del grupo con
tumores malignos, 7 recibieron radioterapia preoperatoria y los otros 18 postoperatoria. Para los pacientes con terapia de radiación postoperatoria el
porcentaje de sobrevida libre de tumores fue: a los
dos años de 94% y de 50% a los cinco años. Para
los que la recibieron preoperatoriamente fue de
28,5% a los dos años y de 0% a los cinco. En la
tabla 6 se ilustra la evolución de los pacientes de
acuerdo con la invasión de la dura y los porcentajes de supervivencia libre de enfermedad a los dos
y a los cinco años de seguimiento son de 66,6% y
de 16,6%, respectivamente, en contraste con los
porcentajes de 100 y 83%, respectivamente, en los
pacientes sin invasión dural.
A 22 pacientes con posibilidad de ser evaluados, se les aplicó el cuestionario sobre calidad de
vida, partiendo de una modificación del diseñado
por la Universidad de Washington, que incluye preguntas sobre dolor, habilidad para desempeñar
funciones básicas (deglución, lenguaje) y también
sobre su capacidad para socializar y desempeñar
trabajos. Esta investigación fue encomendada a
estudiantes de medicina a los 18 meses de seguimiento. En las tablas 4 y 5 se pueden ver los re-
Tabla 4: Evolución clínica de acuerdo a diagnóstico histológico de malignidad
SEE
Maligno
Benigno
ME
VE
MSEE
MO
2a
5a
2a
5a
2a
5a
2a
5a
19
3
5
3
5
0
3
0
0
0
1
0
0
0
3
0
TOTAL
2a
5a
1
0
25
12
3
3
28
15
SEE: Sin evidencia de Enfermedad; ME: Muerto por enfermedad; VE: Vivo con Enfermedad; MSEE Muerto sin evidencia de Enfermedad. MO: Muerte
Operatoria; a: años.
Tabla 5: Porcentajes de sobrevida libre de enfermedad en pacientes con lesiones malignas escamosas
vs no escamosas
SEE
Ca Células esc.
Ca células no esc.
2a
7
12
ME
5a
3
2
2a
2
3
VE
5a
0
3
2a
0
0
MSEE
5a
0
1
2a
0
0
MO
5a
1
2
0
1
TOTAL
2a
9
16
25
5a
4
9
12
Esc.: escamosas. SEE: Sin evidencia de Enfermedad. ME: Muerte por enfermedad. VE: Vivo con enfermedad. MSEE: Muerto sin evidencia de enfermedad. MO: Muerte operatoria.
Sobrevida libre de enfermedad en pacientes con carcinoma de células escamosas a 2 y 5 años: 77,7% y 75%.
Sobrevida libre de enfermedad en pacientes con carcinoma de células no escamosas a 2 y 5 años: 75% y 25%.
590
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Tabla 6: Evolución de acuerdo a invasión de la dura
SEE
Dura +
Dura –
2a
12
7
ME
5a
1
5
2a
5
0
VE
5a
3
0
MSEE
2a
0
0
5a
1
0
2a
0
0
MO
5a
1
1
1
0
TOTAL
2a
18
7
25
5a
6
6
12
SEE: sin evidencia de enfermedad; ME: Muerto por enfermedad; VE: Vivo con enfermedad; MSEE: Muerto sin evidencia de enfermedad; MO: Muerte operatoria; a: años.
Tabla 7: Estética y Función en 22 pacientes con seguimiento a 18 meses
Parámetros
Dolor
No Dolor
Menor
Mayor
22 (100%)
0
0
Estética facial
Sin cambio de
apariencia
11 (50%)
Compromiso estético
menor
8 (36%)
Compromiso estético
importante
3 (14%)
A) Masticación y deglución
Sin cambios
Bebe líquidos y come
alimentos blandos
20 (91%)
2 (9%)
Presenta dificultad
para la masticación de
alimentos blandos
0
B) Lenguaje
Sin cambios
22 (100%)
Se comunica solo con familiares
0
Lenguaje incomprensible
0
C) Actividad Laboral
Sin cambios
9 (41%)
Parcial
9 (41%)
Jubilado
4 (18%)
D) Recreación
Sin cambios
10 (45,4%)
Actividad limitada
8 (36,3%)
Limitada al hogar
4 (18%)
Función:
sultados sobre presencia de dolor, funcionamiento
básico y estética, de los cuales los referentes a
funcionamiento básico son muy buenos (91 a
100% de los casos) mientras que los que enfocan
habilidad para socializar y trabajar son buenos en
aproximadamente 40% de los casos. La estética
es buena en un 50% de los casos.
DISCUSIÓN
Smith presentó en 1954 un caso de resección
craneofacial por carcinoma4. Una serie aportada
por Ketcham en 196316 y otra que se debe a Terz
en 198017 demostraron que el procedimiento era
posible, tanto en términos de técnica quirúrgica,
como de morbilidad y mortalidad y también de aumento en las perspectivas de vida para los pacientes a quienes se les aplicaba. Algunos autores
franceses, como Derome11, crearon el concepto del
abordaje frontobasal, basándose en las técnicas
reconstructivas para el tratamiento de la craneoestenosis. Posteriormente, en la década de los
ochenta, Cophignon y Raveh describieron el acceso transbasal para reducir el margen de tensión y
retracción sobre el parénquima cerebral por medio
de la movilización del colgajo mediofrontoorbitario10, 12. Existen pocos datos para evaluar anatómicamente las áreas quirúrgicas de la fosa craneal
anterior que quedan expuestas en una RCF18. Al
remover la barra supraorbitaria se obtiene una exposición extensa que puede evitar muchas complicaciones en la RCF sobre todo si se maneja con
profundo conocimiento de la exacta anatomía microquirúrgica19. La porción intracraneal de la técnica de RCF que hemos usado es similar a la descrita por Cophignon y otros autores que la han
nombrado abordaje subcraneal12, 13. Sin embargo,
la movilización caudal que nosotros llevamos a cabo normalmente en nuestros pacientes, resulta
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J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
Figura 1. Esquema que muestra el diseño básico del colgajo
frontonasoorbitario y la craneotomía frontal.
más limitada que la de la técnica descrita por Cophignon y lo usual es que la combinemos con un
manejo transfacial para obtener una mejor visualización y exposición del tumor y las estructuras
afectadas con el fin de completar adecuadamente
la resección en bloque. Existen casos como los de
Raveh12 en los cuales el abordaje transbasal es
usado como porción única de manejo, sin embargo, en los casos en los que el tumor se extiende
por debajo hacia el paladar y lateralmente a las fisuras pterigopalatinas, la exposición resulta limitada. A mayor abundamiento, muchos de los tumores malignos de nuestros pacientes presentaron
considerables extensiones laterales hacia el techo
de la fosa infratemporal y el abordaje exclusivamente neuroquirúrgico significaba un riesgo para
el paciente en términos resultantes de morbilidad y
resultados oncológicos al resultar muy limitado el
campo de exposición de las estructuras neurovasculares, con la posible fragmentación del tumor y
dificultad para evaluación de los márgenes. Además, las complicaciones postoperatorias podrían
verse aumentadas, tal y como expondremos más
adelante. Se ha criticado el uso de la RCF y la
morbilidad que conlleva, e incluso se ha llegado a
sugerir que su práctica rutinaria sea abandonada5.
592
Figura 2. Disección del colgajo frontonasoorbitario y rinotomía
superior, con posibilidad de extensión a una maxilectomía
medial y/o total.
La morbilidad y mortalidad subsecuentes a la RCF
han disminuido consistentemente, ya que los niveles de morbilidad fluctúan entre el 21 y el 44% de
los casos y los de mortalidad van del 3 al 7,6%;
en nuestra serie la morbilidad mayor es de 21% y
la mortalidad del 3%. Esta amplia variación es
multifactorial, con selección de pacientes, la evaluación integral de la extensión del proceso neoplásico con estudios de imagen, y la naturaleza
benigna o maligna del tumor como los más importantes20, 21.
Entre las complicaciones más serias y frecuentes que se mencionan en diferentes estudios 7,8,9
aparecen infección de la herida, la osteomielitis y
el absceso epidural, con índices que fluctúan entre
el 4 y el 54%. La infección está asociada con contaminación bacteriana ocasionada por la ruptura
de la barrera intracraneal de la fosa craneal anterior. La administración de antibióticos profilácticos
es de rutina en los diferentes trabajos. Para dismi-
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Figura 3. Se muestra colgajo frontonasoorbitario levantado en un caso clínico.
nuir esta contaminación, se ha propuesto cerrar la
dura tan pronto como sea posible9. Nosotros cerramos la dura en cuanto la muestra quirúrgica ha sido removida en bloque, protegiendo el cerebro con
cotonoides. Solamente tuvimos que enfrentar dos
casos de meningitis, de los cuales uno resultó ser
asintomático. El otro estuvo asociado con un absceso epidural causado por un defecto en la reconstrucción de la fosa craneal anterior, en un paciente que había recibido con anterioridad 50 Gy
de radioterapia para un carcinoma de células escamosas. Teóricamente el absceso epidural, la
meningitis y la infección de la herida deberían ser
más frecuentes tras la intervención transfacial a
causa de la persistente contaminación en las primeras horas o días; sin embargo, en trabajos como el de Mc Cutcheon et al22, donde se comparan
los índices de morbilidad entre las operaciones
combinadas y las exclusivamente intracraneales,
no se encuentran diferencias de consideración en
la aparición de infecciones. De hecho aparece co-
mo más frecuente el hematoma postoperatorio y el
daño cerebral bifrontal en aquellos pacientes a los
que se sometió únicamente a un procedimiento intracraneal. Podría explicarse esto diciendo que la
considerable contaminación proveniente de las secreciones nasales y faríngeas es inevitable aún en
una intervención exclusivamente neuroquirúrgica a
causa de la localización del epicentro y extensión
del tumor. Tal parece que lograr una adecuada y
minuciosa reparación de la dura y su cierre viene
a ser más importante que evitar la parte transfacial
del procedimiento. En nuestras intervenciones esto
se ha logrado con un colgajo pediculado pericraneal, al que se refuerza en los defectos mayores a
4 cms con un colgajo pediculado de músculo temporal. Algunos autores como George23 también han
usado la técnica subcraneal combinada con el
abordaje transfacial para la resección de tumores
malignos con buenos resultados en lo que se refiere a sobrevida y a bajas tasas de morbilidad,
mientras que series24 recientes han ofrecido resul-
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J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
Figura 4. Disección de colgajo de rinotomía superior y exposición de tumor transfacial (en este caso una maxilectomía total y
exenteración orbitaria fueron realizadas en forma simultánea).
tados oncológicos cuestionables cuando se usa un
procedimiento subcraneal sólo para resección de
tumores malignos, hechos que dan apoyo a nuestro abordaje particular para estos tumores.
Cuando se realiza exenteración orbitaria y/o se
ha administrado radioterapia preoperatoria, el uso
de un colgajo libre debe ser considerado. La frecuencia con la cual los colgajos libres son utilizados posteriormente a una resección craneofacial
puede ser tan alta como un 45%. En nuestra serie
se realizó colgajo libre en sólo 2 pacientes con
exenteración orbitaria y déficits extensos de piel,
que habían recibido radioterapia preoperatoria. En
el resto de casos creemos que el colgajo FNO
combinado con un procedimiento extracraneal dio
una exposición superior para reparar la dura, así
como para colocar el colgajo pericraneo anclado a
la dura sobre un área extensa de la fosa craneal
anterior. En el mismo orden de ideas, las fístulas
de LCR que han sido presentadas en diferentes
series con una frecuencia de 18 a 24% se encontraron en sólo 3% de nuestros casos. Creemos
594
que las variantes en técnica quirúrgica descritas
son esenciales para explicar esta baja frecuencia.
Otra complicación relacionada con la reconstrucción de la fosa craneal anterior es el neumoencéfalo, el cual varia en frecuencia de 6 a 35% en
las diferentes series. Algunos autores27 creen que
el neumoencéfalo empeora con el drenaje lumbar
y que el exceso en drenaje debe ser evitado.
Otros21 proponen que el colgajo pericráneo crea un
mecanismo de válvula que permite la entrada de
aire sin salida. Nosotros dejamos rutinariamente
un tapón nasal por 4 días y evitamos el drenaje
subaracnoideo como rutina. Se produjeron dos casos de neumoencéfalo en nuestra serie, uno se resolvió dejando el taponamiento nasal sin movilizar
3 días más y otro caso requirió una traqueostomía
temporal.
Una de las principales complicaciones encontradas en algunas series1 es la confusión mental,
la cual se relaciona con retracción del lóbulo frontal y trauma durante la cirugía. De 12 a 14% de
casos han sido reportados con cambios en la per-
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sonalidad21. Nosotros solamente hemos tenido un
paciente con cambios en la personalidad y con
convulsiones que puedan ser relacionados con
trauma quirúrgico, aspecto que viene a poner énfasis en el papel que puede tener el uso del colgajo FNO para evitar daños al parénquima cerebral.
Dado que los diagnósticos histológicos son heterogéneos y que el período de seguimiento ha sido relativamente corto, no conviene llegar a conclusiones o evaluaciones definitivas en cuanto a
resultados oncológicos, pero los porcentajes de
sobrevida libre de enfermedad de un 71% a los 2
años, y de 46% a los 5 que hemos observado en
procesos malignos, parecen apuntar un papel importante a estos procedimientos para el pronóstico
final, lo cual también ha sido confirmado en diferentes series1,4 con cifras semejantes. En nuestro
trabajo, cuando hemos comparado los porcentajes
de sobrevida libre de enfermedad entre los casos
de carcinomas de células escamosas y los de neoplasias de células no escamosas, hemos observado mejores resultados en los porcentajes de sobrevida de los enfermos afectados por tumores de
células escamosas. Aunque estos resultados tienen un sesgo, dada la naturaleza retrospectiva del
estudio y la variedad en extensión e histología de
las lesiones, así como la relativa brevedad del seguimiento, es posible que indiquen un papel más
importante para el pronóstico final en lo referente
a tamaño, localización y calidad de resección de
las lesiones, que la que se pueda atribuir a la histología en este subgrupo de pacientes en particular. Las diferencias de porcentajes de sobrevida
entre pacientes con radioterapia post y preoperatoria son muy amplios y conviene darles particular
consideración, aún cuando una posible explicación
podría ser que los pacientes que habían recibido
tratamiento preoperatorio estuvieran afectados por
un tumor más avanzado, lo cual obligó al clínico a
administrar un tratamiento neoadyuvante. En nuestro grupo de pacientes la invasión dural se ve relacionada con una sobrevida más corta, situación
que ha sido también comprobada por otros auto-
res 8, 28, lo que indica más que nada una mayor
agresividad del padecimiento en estas circunstancias dada la conocida resistencia de la dura a ser
invadida por patología maligna.
Finalmente, dado que la sobrevida e intervalo
libres de enfermedad son sumamente difíciles de
evaluar por los obstáculos ya descritos, los análisis estadísticos deben ser aplicados en estudios
multiinstitucionales y/o metaanálisis para solucionar el efecto de cohortes pequeñas y heterogéneas que resultan de la presentación relativamente
poco frecuente de los casos.
Es importante valorar la calidad de vida posterior a la operación, cuando se somete a los pacientes a manejos tan extensos. Nosotros hemos
utilizado una modificación al cuestionario sobre calidad de vida propuesto por la Universidad de
Washington, porque nos ha parecido de mayor fiabilidad y más aceptable y válido que el índice y
perfil de impacto de enfermedad en el área de cabeza y cuello, de Karnofsky. En nuestro grupo de
pacientes el porcentaje de sobrevida de tumores
malignos después de 2 años es del 71%. Al ser
analizado este aspecto en el marco de los buenos
resultados que hemos obtenido con respecto a
funciones básicas (más del 90% pueden alimentarse y hablar sin mayor dificultad) y la capacidad para trabajar y socializar (renglón donde también son
importantes los resultados estéticos) que supera al
50% de los casos, creemos que por medio de la
resección craneofacial se brinda un lapso de vida
considerable y valioso y una mejor calidad de vida
al aliviar al paciente del dolor, la infección y las
perturbaciones funcionales producidas por la enfermedad. En conclusión, el abordaje subcraneal
que permite llevar a cabo el colgajo FNO brinda
una excelente exposición para la remoción más
segura de tumores malignos, sobre todo si se
combina con un procedimiento transfacial, como la
rinotomía superior. Las técnicas de reconstrucción
se practican en forma expedita y con un riesgo
muy bajo de fracaso, ayudando así al paciente a
continuar con una buena calidad de vida posterior.
REFERENCIAS
1.-Catalano PJ, Hecht CS, Biller
HF, Lawson W, Post KP, Sachdev
V, et al. Craniofacial resection.
Analysis of 73 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;
120: 1203-1208.
2.-Lund VJ, Howard DJ, Wei WI,
Cheesman AD. Craniofacial resec-
tion for tumors of the nasal cavity
and paranasal sinuses—a 17-year
experience. Head and Neck 1998;
20: 97-105.
3.-Cantu G, Solero CL, Mariani L,
Salvatori P, Mattavelli F, Pizzi N, et
al. Anterior craniofacial resection
for malignant ethmoid tumors. A
4.-Smith RR, Kloop CT, Williams
JM. Surgical treatment of cancer of
the frontal sinus and adjacent areas. Cancer 1954; 16: 991-994.
6.-Irish JC, Gullane PJ, Gentili F,
Freeman J, Boyd JB, Brown D, et
al: Tumors of the Skull Base: Outcome and survival analysis of 77
cases. Head Neck 1994; 16: 310.
5.-Goel A. Letter to the Editor.
Neurosurgery 1997; 40: 218.
7.-Deschler DG, Gutin PH, Mamelak AN, Mc Dermott MW, Kaplan
series of 91 patients. Head and
Neck 1999; 21: 185-191.
Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 585-596
595
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
J. F. CARRILLO ET AL. USO DEL COLGAJO FRONTONASOORBITARIO
MJ. Complications of anterior skull
base surgery. Skull Base Surgery
1996; 6: 113-118.
8.-Kraus DH, Shah JP, Arbit E, Galicich JH, Strong EW. Complications of craniofacial resection for
tumors involving the anterior skull
base. Head Neck 1994; 16: 307312.
9.-Nibu K, Sasaki T, Kawara N, Sugasawa M, Nakatsuka T, Yamada
A. Complications of craniofacial
surgery for tumors involving the anterior cranial base. Neurosurgery
1998; 42: 455-462.
10.-Cophignon J, George B, Marchac D, Roux F. Voie transbasale
élargie par mobilisation du bandeau fronto-orbitaire median. Neurochirugie 1983; 29: 407-410.
11.-Derome P. Les tumeurs spheno-ethmoidales. Posibilités d’éxerese et de réparation chirurgicales.
Neurochirurgie 1972; 18(suppl 1):
1-164.
12.-Raveh J, Turk JB, Laedrach K,
Seiler R, Godoy N, Chen J, et al.
Extended anterior subcranial approach for skull base tumors: long
term results. J Neurosurg 1995; 82:
1002-1010.
596
13.-Ross DA, Marentette LJ, Moore
CE, Switz KL. Craniofacial resection: decreased complication rate
with a modified subcranial approach. Skull Base Surgery 1999; 9:
95-100.
14.-Biller HF, Slotnick DB, Lawson
W, Green RP. Superior rhinotomy
for en bloc resection of bilateral
ethmoid tumors. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1989; 115: 14631466.
15.-Hassan SJ, Weymuller EA. Assessment of quality of life in head
and neck cancer patients. Head
Neck 1993; 15: 485-496.
16.-Ketcham AS, Wilkins RH, VanBuren JM. Combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses. Am J Surg 1963; 106:698-703.
17.-Terz JJ, Young HF, Lawrence
W Jr. Combined craniofacial resection for locally advanced carcinoma
of the head and neck. Carcinoma
of the paranasal sinuses. Am J
Surg 1980; 140: 618-626.
18.-Ammiratti M, Bernardo A.
Analytical evaluation of complex
anterior approaches to the cranial
base: An anatomic study. Neurosurgery 1998; 43: 1398-1408.
19.-Terasaka S, Diaz Day J, Fukushima T. Extended transbasal
approach: anatomy, technique, and
indications. Skull Base Surgery
1999; 9:177-184.
20.-Kraus DH, Sterman BM, Levine
HL, Wood BG, Tucker HM, Lavertu
P. Factors influencing survival in
ethmoid cancer. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1992; 118:367372.
21.-Richtsmeier WJ, Briggs RJS,
Koch WM, Eisele DW, Loury MC,
Price JC, et al. Complications and
early outcome of anterior craniofacial resection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 118: 913-917.
22.-McCutcheon IE, Blacklock JB,
Weber RS, DeMonte F, Moser RP,
Byers M, et al. Anterior transcranial
(craniofacial) resection of tumors of
the paranasal sinuses. Surgical
technique and results. Neurosurgery 1996; 38:471-480.
23.-George B, Salvan D, Luboinski B, Boissonnet H, Lot G. Malignant tumors of the ethmoid sinuses. A homogeneous series of 41
cases operated on by mixed approaches. Neurochirurgie 1997;
43: 121-124.
Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 585-596
24.-Fliss DM, Zucker G, Cohen A,
Amir A, Sagi A, Rosenberg L, et al.
Early outcome and complications
of the extended subcranial approach to the anterior skull base.
Laryngoscope 1999; 109: 153-160.
25.-Dias FL, Sá GM, Kligerman J,
Lopes HF, Wance JR, Paiva FP, et
al. Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck 1994;
21: 12-20.
26.-Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF, Lawson W,
Catalano PJ, et al. Microvascular
free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and
review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;
120: 633-640.
27.-Shah JP, Kraus DH, Bitsky MH,
Gutin PA, Harrison LH, Strong EW.
Craniofacial resection for malignant
tumors involving the anterior skull
base. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surg 1997; 123: 1312-1317.
28.-Jackson K, Donald PJ, Gandour-Edwards (1998). Pathophysiology of skull base malignancies. In
Donald PJ: Surgery of the Skull
Base. Philadelphia, Pa: LippincottRaven Publishers p 51.