TRABECULOPLASTIA SELECTIVA

CAPÍTULO 13. Tratamiento láser
CAPÍTULO 13.2
Trabeculoplastia selectiva
Federico Sáenz Francés, José M.ª Martínez de la Casa, Lara Borrego, Enrique Santos,
María Matilla, Julián García Feijóo
1. INTRODUCCIÓN
El tratamiento con láser de Argón sobre la
malla trabecular fue descrito por primera vez
en 1973 (1). Las goniopunciones con láser de
rubí en glaucoma de ángulo abierto logran una
reducción temporal de la PIO (2-4). En 1979,
Wise y Witter demostraron que la trabeculoplastia con laser argon (ALT) disminuía la presión
intraocular (PIO) (5) con escasas complicaciones. Desde entonces este procedimiento ha sido
ampliamente aceptado en el tratamiento del
glaucoma de ángulo abierto, con un descenso
tensional del 20-25% (11), que lo hace indicado
para glaucomas incipientes y/o moderados.
2. TRABECULOPLASTIA SELECTIVA
La SLT, actúa selectivamente sobre las células
pigmentadas de la malla trabecular causando lisis de los melanosomas, destruyendo las células
pigmentadas. La melanina se dispersa y es eliminada por los macrófagos desencadenándose
procesos de reparación de la malla trabecular,
con renovación de sus elementos estructurales,
que facilitan la salida del humor acuoso (6-8).
Figura 1: Láser combinado de Nd-YAG que permite
además de los usos tradicionales del láser de Nd-YAG
poder realizar con él trabeculoplastias selectivas.
ron que la SLT induce la destrucción aislada de
los melanocitos sin inducir daño térmico (fig. 2)
ni en la matriz extracelular ni en los elementos
celulares no melanociticos adyacentes, conservándose la arquitectura histológica de la malla
trabecular, sin las alteraciones secundarias a los
fenómenos reparadores (depósito de fibrina, fibrosis), lo que permite, al menos desde el punto
de vista teórico la posibilidad de repetir el tratamiento.
Los fenomenos de carácter inmune subsecuentes a la melanolisis parecen jugar un papel
importante en su mecanismo de acción pues
determinan la liberación de factores quimiotác-
2.1. Mecanismo de acción
Descrita por Latina y Park (6), la SLT ofrece
como ventaja frente a la ALT, el uso de menor
cantidad de energía y la ausencia de daño estructural en la malla trabecular, lo que evitaría
la fibrosis, cicatrización y cambios en la matriz
extracelular (7,8) (fig. 1). Estos autores demostra395
Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
Figura 2: Modelo experimental que muestra las diferencias entre la trabeculoplastia con láser de Argon (ALT) y Nd-YAG
(SLT). La zona sombreada en rosa representa la zona de difusión de calor alrededor de la zona del impacto. Reproducido de Manns F et al. Qualitative optical-thermal model of argon, selective, and microsecond infrared laser trabeculoplasty. Proceedings of the SPIE, Volume 4951, pp. 71-76 (2003).
ticos que activan los monocitos convirtiéndolos
en macrófagos que se encargan de fagocitar los
restos de pigmento y probablemente de activan
fenómenos de reparación de la malla trabecular.
Por el contrario, la ALT desencadena fenómenos
de cicatrización y fibrosis que imposibilitan el
retratamiento (9).
Los efectos de la SLT se producen a nivel molecular postgenético, sin producir alteración en
la expresión fenotípica de la malla trabecular,
hecho que abundaría en la seguridad de este tratamiento (10).
Ciertos estudios comparativos prospectivos a
corto (15) y largo plazo (16) han demostrado
una reducción de la PIO similar con ambos procedimientos, ALT y SLT (fig. 3). En cuanto al retratamiento de pacientes que ya han sido sometidos a ALT con anterioridad, los resultados de
un estudio randomizado en el que se comparan
ambas opciones, sugiere que el tratamiento con
SLT de ojos a los que previamente se les había
realizado trabeculoplastia laser con ALT puede
lograr reducción tensional superior al retratamiento con ALT (17), sin embargo, otro estudio
no encuentra diferencias en el retratamiento al
año de seguimiento entre ambas técnicas (18).
Tampoco parece haber diferencia en los efectos secundarios, mientras unos encuentran menor inflamación en los primeros días con SLT,
otros encuentran lo contrario (12,18), aunque
el hecho de que el daño trabecular sea menor
con SLT le confiere una ventaja al menos teórica
en casos que precisen retratamientos, aunque
es necesario confirmarlo (11). La supervivencia
media de eficacia en glaucomas pigmentarios es
de 27 meses y medio (19) y 18 meses cuando en
glaucoma pseudoexfoliativo o GPAA (20). Tras
cinco años de seguimiento, no se han encontrado diferencias entra la ALT y SLT, en reducción
tensional, medicación hipotensora y tratamiento
quirúrgico (21), por tanto lo único aún queda
por determinar si los sucesivos retratamientos
2.2. Eficacia y utilidad; situación actual
Diversos estudios han verificado la eficacia
de la SLT como tratamiento hipotensor (11-14).
Figura 3: Estudio comparativo de eficacia entre trabeculoplastias con Argón y Nd-YAG. Reproducido de Martínez
de la Casa JM et al. Selective vs argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation,
and postoperative pain. Eye 2004; 18: 498-502.
396
13.2. Trabeculoplastia selectiva
Figura 4: Estudio comparativo de inflamación inducida
entre trabeculoplastias con Argón y Nd-YAG. Reproducido de Martínez de la Casa JM et al. Selective vs
argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation, and postoperative pain. Eye
2004; 18: 498-502.
Figura 5: Gonioscopio de Latina para la realización de
trabeculoplastias selectivas.
aportan alguna ventaja a largo plazo (22). Un
estudio reciente, encuentra más efectividad en
pacientes con córneas finas (23), siendo el efecto hipotensor inicial de la SLT un 7,6% inferior
en pacientes fáquicos que en pseudofáquicos,
tendiendo a igualarse a los 3 meses (24).
No hay diferencia en el porcentaje de reducción de PIO en los retratamientos, hecho que
de confirmarse, conferiría otra ventaja adicional
sobre la ALT (25). Asimismo, se ha confirmado
que esta técnica es igualmente efectiva cuando
se trata un paciente tratado mediante ALT (26).
El tratamiento de 90° es menos eficiente que
el de 180°; sin embargo parece que tratar 270°
o 360°, no aporta más hipotensión y aumenta la
inflamación (27).
También se han comunicado reducciones
porcentuales de la PIO de hasta un 35% en glaucoma por esteroides, que se mantiene al año de
la trabeculoplastia (28), y resultados similares en
glaucoma pseudoexfoliativo a los conseguidos
en el GPAA (29) así como en el glaucoma juvenil en fase inicial (30), aunque esta indicación
ha de ser tomada con prudencia.
En lo referente a la seguridad de esta técnica,
las complicaciones son en general leves y transitorias, con una leve inflamación que ocasionalmente puede producir dolor, enrojecimiento ocular o
visión borrosa, hay que ser cautos en córneas con
compromiso endotelial o depósitos de pigmento retroquerático, pues la SLT puede generar una
descompensación corneal que pueda precisar de
trasplante total o endotelial (31), se han comunicado excepcionalmente casos edema macular
cistoide (32), aunque no parece haber diferencia
entre la inflamación observada en pacientes tratados con SLT con o sin tratamiento concomitante
con análogos de prostaglandinas (33).
2.3. Técnica quirúrgica
La SLT utiliza un láser pulsado Neodimio-YAG
de doble frecuencia con una longitud de onda
de 532 nm con un tiempo de exposición corto
de 3 nanosegundos, y un tamaño de impacto de
400 micras. Se aplica a través de un gonioscopio (fig. 5). El tamaño del spot facilita el enfoque
en la malla trabecular más fácilmente que en la
ALT (fig. 6). La potencia puede ajustarse desde
0,2 a 1,7 mj dependiendo de la pigmentación
del trabeculum. Si la pigmentación es moderada, se comienza con 0,6-0,8 mj, aumentando la
potencia escalonadamente 0,1 mj hasta que se
visualiza una burbuja en la zona del impacto,
se baja 0,1 mj la potencia y se continua el tratamiento hasta completar 180°. En trabeculum
poco pigmentados puede llegar a ser de hasta
Figura 6: Comparación entre el tamaño del impacto
con ALT (Argón) (izquierda) y SLT (Nd-Yag) (derecha).
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Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto
hipotensor previo hasta establecer el efecto real
del láser y retirarlo progresivamente, en función
de la respuesta. Una vez estabilizadas las cifras
de tensión (6-8 semanas tras el tratamiento), se
puede optar por realizar la segunda sesión en
caso de ser necesaria.
2.5. Complicaciones
Figura 7: Intensa pigmentación de la malla trabecular.
En estos casos se recomienda utilizar bajas energías y
tratar un sector menor de ángulo para evitar picos hipertensivos.
La elevación de la PIO suele durar menos de
24 horas, es más frecuente si se tratan 360 grados o se emplean potencias elevadas y/o en iris
muy pigmentados,aparece en cerca del 20% de
los pacientes, la apraclonidina al 1% o brimonidina al 0,2% actúan como preventivos. Los
agentes hiperosmóticos orales pueden ser útiles
si la PIO no cede con medicación tópica. Excepcionalmente entre el 1 y el 3% de los pacientes
requieren cirugía filtrante, al resultar permanente la elevación de PIO.
La inflamación de la cámara anterior podría
ser mayor en pacientes tratados con SLT que con
ALT, por al gran tamaño del spot, que en ocasiones podría impactar en el cuerpo ciliar o raíz
del iris, pero la mayoría de estudios demuestran
menor inflamación al ser menor la energía utilizada con SLT.
Se pueden producir discretos sangrados si el
láser impacta sobre los vasos de la raíz del iris,
es excepcional que causen un hipema.
La incidencia de sinequias anteriores periféricas (SAP) varía entre el 20 y el 40%, son normalmente pequeñas y sin consecuencias patológicas salvo si son extensas, que pueden producir
obstrucciones parciales del trabeculum.
1,6-1,7 mj, si es muy pigmentado (fig. 7) pueden bastar 0,4 mj pues se han descrito aumentos
de PIO importantes en mallas trabeculares muy
pigmentadas (34), por lo que es recomendable
en estos casos repartir el tratamiento en dos sesiones separadas por al menos 1 o 2 semanas, e
incluso usar AINES vía oral. Con pigmentación
intensa es recomendable esperar al menos un
mes para completar los 360°, si es necesario, ya
que es a las 4 semanas ya se puede comprobar
la respuesta (7-11).
2.4. Recomendaciones adicionales sobre
el tratamiento y procedimiento quirúrgico
La instilación de un alfa-adrenérgico (apraclonidina 0,5% o brimonidina 0,2%) treinta minutos antes del tratamiento evita o minimiza los
picos tensionales postoperatorios. La pilocarpina 2% puede facilitar el tratamiento, aplanando
la raíz del iris y aumentando la amplitud angular.
La eficacia hipotensora del tratamiento 360°
parece ser ligeramente superior al de 180°, si
bien se ha relacionado con una mayor incidencia de picos tensionales (30), por lo que parece
recomendable comenzar, tratando los 180° inferiores por ser mayor la amplitud del ángulo,
si la situación clínica del paciente lo permite y
reservar los otros 180° para una segunda sesión
en caso de ser necesaria.
Tras el tratamiento, se repetirá la instilación
del alfa-adrenérgico y se pautará un corticoide
tópico o un AINE 4 veces al día durante una semana, es recomendable mantener el tratamiento
2.6. Indicaciones, resumen y conclusión
Indicaciones
– Está especialmente indicada en pacientes
con glaucomas incipientes y moderados de ángulo abierto, pseudoexfoliativos y pigmentarios.
– Es una buen opción, al menos a priori,
para pacientes con glaucoma esteroideo y pudiera contemplarse en el glaucoma juvenil.
398
13.2. Trabeculoplastia selectiva
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reducir el número de fármacos hipotensores,
para mejorar el cumplimiento y/o adherencia.
– Su uso puede estar justificado como primera línea en el tratamiento de los glaucomas
crónico de ángulo abierto, pseudoexfoliativo o
pigmentario, limitando esta opción a los casos
moderados o incipientes o casos avanzados en
los que, por alguna razón, esté justificadamente
contraindicada una cirugía filtrante.
Contraindicaciones
– Los glaucomas neovascular, congénito, inflamatorio y de ángulo cerrado, suponen contraindicaciones absolutas.
– Glaucomas avanzados, y pacientes jóvenes o de mediana edad, suponen contraindicación relativa.
En resumen desde su introducción hasta el
momento actual, la SLT se ha revelado como una
opción terapéutica sumamente eficaz, habiéndose incorporado al arsenal terapéutico para
el tratamiento del glaucoma, especialmente en
sus estadios incipientes o moderados. El estudio
coste-efectividad de esta opción, permitirá concretar aún más su papel dentro del manejo del
glaucoma (35,36).
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