hemangioendotelioma epitelioide de partes

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE DE
PARTES BLANDES. A PROPÓSITO DE UN CASO
AUTOR PRINCIPAL
AVINASH RAMCHANDANI VASWANI
HOSPITAL UNIVERSITARIO INSULAR DE GRAN CANARIA. LAS PALMAS
COLABORADORES
GRETEL BENÍTEZ LÓPEZ, EDUARDO JAVIER CHONG CHONG, JESÚS BRENES CASTRO, MÓNICA CEJUELA SOLÍS
SUPERVISIÓN
ELENA VICENTE RUBIO
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 19 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No alergias
medicamentosas, ni tratamiento habitual. No hábitos tóxicos. Sin antecedentes familiares destacables.
Acude inicialmente (diciembre 2010) a su médico de Atención Primaria por tumoración molesta y
dolorosa en el bíceps femoral derecho tras un traumatismo leve hacía 3 meses, que no cede con
analgesia de primer escalón. En el resto de la anamnesis por aparatos no se objetiva ninguna clínica a
destacar.
Exploración física
ECOG 0. Hemodinámicamente estable. Afebril. Se objetiva aumento de volumen en la región del bíceps
femoral derecho, sin haberse objetivado una medición de la lesión inicialmente en ese momento. Resto
de la exploración física por aparatos sin hallazgos a destacar.
Pruebas complementarias
» RM (23/12/2010 en un centro privado) (Imagen 1): lesión intracompartimental localizada incluida
en la porción larga del bíceps femoral englobando parcialmente el trayecto tendinoso principal con
características infiltrativas, destacando un componente edematoso difuso que se extiende en una
longitud de 7 cm con diámetro de 3,5 cm en el seno de la cual se delimita una imagen puntiforme
hipointensa con resto de hemosiderina.
» TC total body (11/2/2011) (Imagen 2): múltiples nódulos pulmonares bilaterales, siendo el mayor
de ellos con un diámetro máximo de 20 mm en la base izquierda, compatible con metástasis.
Adenopatías patológicas en el hilio pulmonar izquierdo (5 mm). Múltiples LOE hepáticas, la de mayor
tamaño en el segmento VIII de 11 mm, hipodensa pero no totalmente quística y sin poder descartar
malignidad. Resto sin hallazgos significativos.
» RM (1/3/2011):lesión intracompartimental en la porción larga del bíceps femoral englobando el
trayecto tendinosode 3 cm con edema difuso.
» Gammagrafía ósea: negativa para metástasis.
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Diagnóstico
Segunda biopsia en el centro de referencia: neoplasia del estroma fibromixoide compuesto por
pequeñas bandas, cordones o nidos sólidos de células epiteloides; mitosis aisladas, focos de necrosis
(rasgos atípicos) y una inmunohistoquímica que refleja CD34+ factor VIII y CD31 Ki-67% < 2% , siendo
compatible con el diagnóstico de hemangioendotelioma epitelial maligno/atípico (HEE). Si revisamos la
última clasificación de la OMS (2013) de los tumores de partes blandas malignos o de malignidad
intermedia, nos encontramos que el HEE se encuadra dentro de los tumores vasculares de partes
blandas de malignidad intermedia.
Tratamiento
Dado que se evidencia compromiso metastásico,y tras presentarse en el comité de sarcomas, se
suspende la cirugía con intención radical y se repite la biopsia muscular, cuyo material es poco
representativo, decidiéndose ante una paciente joven, sintomática y con performance status de 0 iniciar
una primera línea de quimioterapia con esquema combinado de ifosfamida 1.500 mg/m2 días 1-4 y
doxorrubicina 60 mg/m2 día 1 y MESNA cada 21 días, recibiendo con este esquema tres ciclos con
excelente tolerancia, pero con aparición a la evaluación en la TC (Imagen 3) de una nueva lesión
subcentimétrica en la bifurcación portal y persistencia de otras en el segmento VII (1,3-1 cm) y
segmento V del LHI de 1,5 cm con estabilidad del resto de lesiones que se confirman tras la realización
de una PET-TC y una RM de bíceps femoral sin cambios radiológicos significativos.
De esta manera, y ante la situación reflejada, se decide un nuevo ingreso programado el 7/6/2011 para
la realización de una nueva biopsia de masa de partes blandas(recordemos captación patológica con
SUV 2,7 de 16 x 16 x 18) de la porción larga del bíceps femoral del MID, y ECO-BAG hepática (dos
focos con SUV 2,8 y 2,9 en la perfieria del segmento VII con SUV 2.8), con persistencia de los nódulos
subcentimétricos pulmonares bilaterales ya conocidos.
Tras la realización de la biopsia se remite al centro de referencia, que objetiva el diagnóstico de
hemangioendotelioma epitelial maligno/atípico (HEE).
En este escenario clínico, a fecha de mediados de junio de 2011, revisando la literatura médica en ese
momento, y teniendo en cuenta el carácter vascular de este subtipo de sarcoma, se inicia tratamiento
de segunda línea con paclitaxel 90 mg/m2 y bevacizumab 10 mg/kg quincenales, con buena tolerancia.
En la reevaluación tras 2 meses presentaba en la RM del muslo (26/8/2011) una mayor necrosis de la
tumoración, con respuesta parcial pulmonar. Seguidamente a los 6 meses de tratamiento se observa
respuesta parcial hepática y muscular (Imagen 4), presentando una buena tolerancia, pero existiendo
polineuropatía grado 3 y onicólisis grado 2, teniéndose que suspender el paclitaxel, y realizando
tratamiento con bevacizumab quincenal de mantenimiento, con buena respuesta y mejoría radiológica
en el control de diciembre de 2011, y que por tanto continúa hasta julio de 2012, administrándose hasta
en aquel entonces 23º ciclo de bevacizumab. Seguidamente, y tras su primer verano, antes de iniciar la
universidad, se realiza la reevaluación (septiembre de 2012), donde se refleja la progresión de la
enfermedad por RM a nivel crural en el contexto de recidiva-mala respuesta.
Evolución
De esta manera, ante una pacienteen progresión y bastante sintomática (dolor de lesión compartimental
femoral derecha EVA 7/10), se decide en comité de sarcomas, y estando fuera de protocolo, realizar
exéresis de la lesión (septiembre de 2012) e iniciar una nueva línea de tratamiento conun inhibidor de la
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tirosina-cinasa, que tras evaluación del departamento en sesión clínica, se opta por sunitinib 37,5
mg/dia (fuera de indicación) como tercera línea de tratamiento, que se suspende en diciembre de 2012
por toxicidad grado 3 a expensas de hiperqueratosis palmo-plantar e hipotiroidismo franco sintomático
clínico y analítico, así como progresión de la enfermedad a expensas de la LOE hepática en el
segmento VII.
Seguidamente, ante la nueva progresión de la enfermedad y toxicidad por sunitinib recuperada, se
inicia (enero de 2013) tratamiento con pazopanib a 800 mg/día según ficha técnica, que ha mantenido
hasta el momento actual (2 años y 4 meses) permaneciendo en enfermedad estable pulmonar y
permitiendo la resecabilidad de las lesiones hepáticas por parte de Cirugía (mayo de 2013), con
excelente tolerancia clínica, sin efectos secundarios (salvo leve hipopigmentación del pelo), y
habiéndole permitido terminar su carrera de Administración y Dirección de Empresas y hacer windsurf,
su deporte favorito.
Discusión
Nos encontramos ante un caso de HEE metastásico en una paciente joven de 19 años en cuarta línea
de tratamiento con pazopanib.
El término hemangioendotelioma fue introducido por primera vez por Borrmann, quien propuso el
concepto de neoplasia vascular con nivel intermedio o bajo potencial maligno1. Esta entidad fue
descrita en 1986 por Weiss y Enzinger, quienes señalan un tumor vascular único con características
combinadas del sarcoma de Kaposi y el hemangioma cavernoso2. Fletcher y colaboradores presentan
evidencia de que es una neoplasia de células fusiformes, con una proliferación vascular reactiva.
Tiene preferencia por los adultos jóvenes, no tiene predilección de género, las lesiones solitarias se
presentan con tendencia en el sexo masculino y las lesiones multifocales en el femenino1,2. Las
características histopatológicas que se asocian a comportamiento agresivo son: atipia, mitosis,
proporción elevada de células espinosas, necrosis focal y metaplasia ósea. Las características
radiográficas suelen variar desde zonas radiolúcidas bien o mal definidas, presentando en ocasiones
focos radioopacos.3.
Por tanto, y teniendo en cuenta la característica de sarcoma vascular de bajo grado, nos parece
interesante comentar algunos aspectos referentes al tratamiento, y aunque en aquel entonces no
teníamos respuestas claras, hoy día sí tenemos respuesta, como es el caso del uso de bevacizumab. Si
bien es cierto que la paciente mantuvo una estabilidad de la enfermedad, a día de hoy sabemos, tras la
presentación en ASCO 2014 del estudio multicéntrico fase II ANGIOTAX-PLUS, que los resultados para
la combinación con paclitaxel semanal fueron negativos, concluyéndose que bevacizumab no tiene un
papel específico en este tipo de tumores, no recomendándose ni este subtipo de sarcoma vascular ni
en su asociación a paclitaxel4. No obstante, algunos estudios sugieren el papel de bevacizumab para
mantener la estabilidad de la enfermedad, pero dado el carácter lentamente progresivo del HEE, es
dificil dilucidar conclusión alguna5,6.
Por otro lado, y en relación con su tratamiento actual, si revisamos la literatura médica, y aprovechando
el caso presente, parece interesante hacer mención del artículo publicado en Annals of Oncology, en
febrero de 2014, por Kasper y cols. titulado "Long-term responders and survivors on pazopanib for
advanced soft tissue sarcomas: subanalysis of two European Organisation for Research and Treatment
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of Cancer (EORTC) clinical trials 62043 and 62072", donde refleja que hasta un 36% de los pacientes
tratados con pazopanib tienen una SLP mayor o igual a 6 meses (largos respondedores) y hasta un
34% presentan una SG mayor o igual a 18 meses (largos supervivientes)6. Además, el estudio
demostró que los factores que se asociaban con mejor resultado a largo plazo eran, justamente, los que
corresponden a nuestra paciente del presente caso, siendo estos: 1) buen performance status, 2) tumor
primario de grado bajo/intermedio, y 3) nivel de hemoglobina basal normal7.
Concluir que tras 2 años y 5 meses de tratamiento con pazopanib, la paciente presenta un ECOG 0,
hace vida normal, y en este próximo mes de junio se graduará junto a su hermana gemela como
Licenciada en Administración y Dirección de Empresas.
Bibliografía
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survivors on pazopanib for advanced soft tissue sarcomas: subanalysis of two European Organisation
for Research and Treatmen. [Internet] Annals of Oncology. Annals of Oncology, 2014
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Figura 1: Imagen 1. Resonancia magnética inicial al diagnóstico.
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Figura 2: Imagen 2. Imagen de la TC prequirúrgica inicial. Se observa el componente metastásico a nivel hepático y pulmonar.
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Figura 3: Imagen 3. Progresión tras la primera línea de quimioterapia.
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Figura 4: Imagen 4. Lenta respuesta al tratamiento con paclitaxel semanal y bevacizumab.
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