Intervenção Fisioterapêutica na Síndrome do Impacto
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Curso de Fisioterapia Thiago do Nascimento Brito INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA Rio de Janeiro 2008 THIAGO DO NASCIMENTO BRITO INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Jorge Barboza Rio de Janeiro 2008 Thiago do Nascimento Brito INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO IMPACTO: CINESIOTERAPIA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: 12/12/2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Jorge Barboza Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Ivone da Silva Brauns Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Othon Luiz Brun Almeida Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. RESUMO A síndrome do impacto é a consequência de uma diminuição no espaço subacromial, ocasionando uma compressão nas estruturas do manguito rotador, bursa subacromial, tendão da cabeça longo do bíceps. Essa compressão pode ocorrer por vários motivos podendo variar de uma instabilidade dos músculos do manguito rotador a uma hipovascularização tendinea. O formato do acrômio também influencia para o surgimento da síndrome, ocorrendo em maior chance em pessoas que possuem o acrômio tipo II e III, sendo o tipo III resultado de formação de osteófitos ao longo da inserção acromial do ligamento coracoacomial, fazendo uma alteração na curvatura do acrômio. O objetivo é demonstrar que a cinesioterapia pode ser utilizada na síndrome do impacto sendo uma alternativa de tratamento conservador, que poderá ser trabalhada tanto para aumentar o espaço subacromial que foi perdido e fortalecer a musculatura envolvida, prevenindo assim que ela reapareça com o tempo. Concluindo-se que a cinesioterapia é um ótimo recurso para ser usado como tratamento fisioterapêutico na síndrome do impacto, aliviando o quadro álgico e inflamatório e reabilitando a função do ombro do paciente. Palavras-chave: síndrome do impacto, cinesioterapia, acrômio, intervenção fisioterapêutica ABSTRACT The impact of the syndrome is the result of a decrease in the subacromial space, causing a compression in the structures of the rotator cuff, bursa subacromial, long head tendon of the biceps. This compression may occur for various reasons may vary from an instability of the rotator cuff muscles to a reduction of vascularization in the tendon. The format of the acromion also influences the onset of the syndrome, occurring in more likely in people who have the acromion type II and III, being the type III result of the formation of osteophytes along the insertion of acromial ligament coracoacomial, making a change in curvature the acromion. The goal is to demonstrate that kinesiotherapy can be used in the impact syndrome is an alternative to conservative treatment, which can be worked both to increase the subacromial space that was lost and strengthen the muscles involved, thus preventing it reappear over time. Concluding that the kinesiotherapy is a great resource to be used as treatment physiotherapists in the impact syndrome, relieving the pain and inflammation and restoring the function of the shoulder of the patient. Key words: the impact syndrome, kinesiotherapy, acromion, physiotherapy intervention SUMÁRIO INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 07 CAPÍTULO 1 SÍNDROME DO IMPACTO ....................................................................... 09 1.1 Etiologia ......................................................................................................................... 11 1.2 Causas ............................................................................................................................ 12 1.3 Quadro Clínico ............................................................................................................... 14 1.4 Diagnóstico .................................................................................................................... 15 1.4.1 Exame Físico .............................................................................................................. 15 1.4.2 Exames Complementares ......................................................................................... 21 CAPÍTULO 2 FISIOLOGIA ARTICULAR ....................................................................... 24 2.1 Articulação acromioclavicular ....................................................................................... 24 2.2 Articulação subacromial ................................................................................................ 25 2.3 Mecanismos da Lesão .................................................................................................... 25 CAPÍTULO 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO ................................. 28 3.1 Cinesioterapia ................................................................................................................ 28 3.2 Mobilização articular ..................................................................................................... 28 3.3 Proposta de tratamento fisioterapêutico ......................................................................... 30 3.3.1 Objetivos da fisioterapia .......................................................................................... 30 3.3.2 Estratégias de intervenção ....................................................................................... 31 CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 43 REFERÊNCIAS................................................................................................................... 44 6 INTRODUÇÃO A síndrome do impacto é uma patologia ocasionada pela compressão das estruturas que se situam no espaço subacromial, como o manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial. Durante a elevação do membro superior essas estruturas são submetidas à microtraumas de repetição, entre o tubérculo maior e o arco coracoacromial. Através desses microtraumas pode ocorrer uma inflamação fazendo com que fiquem edemaciados, acarretando um menor espaço subacromial (WHITING; ZERNICKE, 2001). A etiologia é dividida em impacto primário e secundário, sendo o primário definido como quando o manguito rotador é comprimido e desgastado pelo acrômio e tecidos mole decorrente da diminuição do espaço subacromial, e o secundário quando encontrado uma instabilidade glenoumeral e/ou sobrecarga no manguito rotador, (SOUZA, 2001). As causas para a patologia podem vir de fatores intrínsecos que ocorrem devido a alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial, que incluem fraqueza muscular, uso excessivo e hipovascularização tendinea, e em fatores extrínsecos que estão relacionados com o impacto mecânico estruturas do arco coracoacromial, que incluem impacto subacromial, instabilidade glenoumeral, impacto com o processo coracoide, os acromiale e impacto com rebordo póstero-superior da glenóide, (FILHO, 2001). O diagnostico pode ser realizado através de exames como a ressonância magnética, raios-X e a atrografia alem de exames físicos que podem ser utilizados para auxiliar o diagnostico, (HEBERT, 2003). O tipo do acrômio influencia na síndrome do impacto, existindo três tipos de acrômio o tipo I (reto), tipo II (curvo), tipo III (ganchoso), alguns autores relatam que o tipo III (ganchoso) é uma variação anatômica decorrente de calcificações ósseas ao longo do tempo, concluiu-se que quanto maior a curvatura maior será a chance de desenvolver a síndrome do impacto, (ANDRADE, 2004). Atletas e pessoas que usam o membro superior em excesso têm um risco maior de ter esta patologia, devido ao impacto repetitivo que as estruturas sofrem com o ombro elevado acima de 90º, (GIORDANO, 2000). A fisioterapia tem uma importante função na reabilitação da síndrome do impacto, ajudando na recuperação do membro superior desse paciente, o ajudando a realizar melhor 7 suas atividades diárias, eliminando o quadro álgico e inflamatório e ajudando na prevenção para evitar que haja uma recidiva da doença, auxiliando também que paciente não necessite de cirurgia, (FILHO, 2001). Neste trabalho demonstra-se como a cinesioterapia pode auxiliar no processo de recuperação do paciente, traçando uma intervenção fisioterápica através de exercícios que visam o fortalecimento e a recuperação funcional das musculaturas afetadas 8 1 SINDROME DO IMPACTO Neer, em 1972, popularizou o termo “síndrome do impacto” quando, em seu trabalho, a apresentou como uma patologia clínica distinta. Nessa condição, durante a elevação do membro superior, o manguito rotador é submetido à microtraumas de repetição, entre o tubérculo maior do úmero e o arco coracoacromial, (IKEMOTO, 2005). Síndrome do impacto existe quando há um aumento da compressão dentro da cavidade anatômica limitando o espaço e afetando os tecidos cercados. (WHITING; ZERNICKE, 2001). Compressão das estruturas subacromiais Fonte: Souza (2001) Segundo Dutton (2004) a síndrome do impacto são variadas alterações que podem ocorrer por dor e limitação funcional, principalmente nas atividades realizadas acima de 90 graus. Souza (2001) relaciona como das causas mais comuns para a síndrome do impacto, tendinites dos músculos do manguito rotador que se não tratadas a tempo podem evoluir para uma ruptura total dos tendões. A síndrome do impacto deriva de microtraumas repetitivos ao tecido que ficam no espaço úmero-acromial. Sendo uma tendinopatia que advém devido à compressão do 9 manguito rotador (principalmente do músculo supra-espinhoso) e a cabeça longa do bíceps braquial entre a cabeça do umero e do arco coracoacromial, principalmente durante a elevação do ombro acima de 90 graus, (GREVE; AMATUZZI, 1999). Assim, se por meio de microtraumas de repetição o tendão do supra-espinhoso, a bursa subacromial ou o tendão biciptal inflamarem ou ficarem edemaciados, existirá um menor espaço subacromial, (GOULD III, 1993). Neer (1972), os tendões do manguito rotador, principalmente o tendão do músculo supra-espinhoso, estão localizados diante do arco coracoacromial, com o ombro em posição neutra. Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco coracoacromial durante o movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra a porção ântero-inferior do acrômio e do ligamento coracoacromial, (SOUZA, 2001). Impacto subacromial Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig03.jpg 10 1.1 ETIOLOGIA Neer (1983), diz que 95% das lesões do manguito rotador são ocasionados pelo impacto subacromial. O autor divide a etiologia em impacto primário e secundário. Impacto primário: É o impacto devido à compressão mecânica do manguito rotador sob a porção ântero-inferior do acrômio. Biglianni et al. (1986), descreveram três tipos de acrômio: reto, curvo e ganchoso. Bartel et al. (1992) conclui em seus estudos que 74% dos acrômios são retos e 26% curvos e considerou os acrômios ganchosos como formações osteofitárias. Formatos de acrômio Fonte: http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/images/imp_10.gif Neer (1983) descreveu três estagios para a Sindrome do Impacto Primario. Estagio I – Edema e hemorragia. Ocorrendo em maior freqüência em jovens com idade inferior a 25 anos, mas podendo acometer pessoas de mais idade. Tratamento conservador com bom prognóstico. Estagio II – Fibrose e tendinite. Ocorrem de maneira crônica e intermitente em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Relacionada a esforços repetitivos, que podem gerar inflamação de origem mecânica sobre as estruturas subacromiais, tornando a bursa fibrótica e espessada. Estagio III – Lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps e alterações ósseas. Mais comum em pessoas acima dos 40 anos. Nesses casos a indicação é cirúrgica. Impacto secundário: significativa redução do espaço subacromial devido à instabilidade funcional da glenoumeral ou escapulotorácica. A inaptidão dos estabilizadores estáticos e/ou dinâmicos pode induzir ao impacto subacromial, pela falta de capacidade de sustentar a 11 cabeça do úmero centralizada durante os movimentos do membro superior, o que ocasiona em sua ascensão em direção ao arco coracoacromial. 1.2 CAUSAS A causa síndrome do impacto pode ser dividida em: - Fatores intrínsecos: relacionados com alterações fisiológicas das estruturas do espaço subacromial. - Fatores extrínsecos: relacionados com o impacto mecânico nas estruturas do arco coracoacromial. Ø Fatores Intrínsecos • Fraqueza muscular Há estudos que comprovam que a fraqueza dos músculos do manguito rotador pode levar a uma elevação da cabeça do úmero levando ao impacto. (Jerosh, 1989; Payne, 1997; Sharkey, 1995), (FILHO, 2001). A função do manguito é a estabilização, centralizando a cabeça do úmero no centro da cavidade glenóide, deixando ligamentos e a cápsula frouxos durante boa parte dos movimentos funcionais. Uma falta de equilíbrio entre os músculos que se situam abaixo da cabeça do úmero em relação ao supra-espinhoso e principalmente ao deltóide faria com que a cabeça do úmero fosse levada para cima causando o impacto. Wickiewicz 1983, realizou um estudo em 12 voluntários que não apresentavam historia de problema no ombro e visualizou evidencias radiográficas, da superiorização da cabeça do úmero na medida que os músculos do manguito iam fadigando. Leroux 1994, Em estudos em cadáveres, observou-se que a falta de equilíbrio entre os músculos do manguito podem levar a um considerável aumento do impacto subacromial, (FILHO, 2001). 12 • Uso excessivo Mais comum em atletas que usam o membro superior em excesso e com movimentos repetitivos acima da cabeça. Uma pequena mudança no movimento pode gerar um distúrbio das forças de equilíbrio do ombro ultrapassando o nível de tolerância das partes moles. Podendo causar uma inflamação e aumento da área ocupada no espaço subacromial, gerando a fricção sob o arco coracoacromial, (GIORDANO, 2000). • Hipovascularização tendínea: Diversos estudos comprovam essa hipótese. Devido à pressão contínua entra a grande tuberosidade e a porção ântero-inferior do acrômio acarreta em uma diminuição da rede capilar na zona de inserção do músculo. Segundo Fukuda, dentro do tendão há maior concentração de vasos sanguíneos na parte da bursa do que na parte articular, (DUTTON, 2004). Ø Fatores Extrínsecos • Impacto subacromial primário: Muitos autores já tinham citado o impacto acromial como fator desencadeante para a síndrome do impacto, mais foi Neer que demonstrou a relação entre o impacto e a degeneração do manguito rotador. Ocorrendo impacto contra a porção ântero-inferior do acrômio, o ligamento coraco-acromial e a articulação acrômio-clavicular. Morrison e col. avaliaram duzentos pacientes e acharam em 80% dos que apresentavam ruptura completa de manguito apresentavam o acrômio tipo III, (FILHO, 2001). Louis Bigliani e col. estudaram 139 ombros de setenta e um cadáveres e identificaram três tipos de acrômio: tipo I: reto; tipo II: curvo; tipo III: ganchoso. Classificação usada universalmente ao se referir da morfologia do acromial, (DUTTON, 2004). • Instabilidade glenoumeral: Quando for em atletas, é necessário investigar instabilidade glenoumeral como sendo a causa primária. Alguns autores sugerem que a instabilidade causa um ajuste na biomecânica do movimento sobre a cabeça, podendo levar ao impacto. Glousman e col. em um estudo eletromiográfico em arremessadores de beisebol com instabilidade glenoumeral, constataram 13 que uma mudança na atividade de alguns músculos ocorria durante o arremesso, o que justificaria a hipótese acima, (DUTTON, 2004). • Impacto com o processo coracóide: Menos comum, porem de grande importância para o diagnostico, uma vez que o tratamento é diferente. Os pacientes com o impacto coracóide, possuem dor localizada na porção Antero-medial do ombro sendo referia para o braço e antebraço. A dor pode ser provocada realizando um flexão e uma rotação interna, (FILHO, 2001). • Os acromiale: Seria uma epífise acromial não unida, e a relação com o impacto subacromial pode acontecer, pois a epífise acromial anterior não unida, supostamente fica hipermovél tracionada pelo ligamento coraco-acromial e se inclina anteriormente, ocasionando o impacto, (FILHO 2001). • Impacto com rebordo póstero-superior da glenóide: Ultimamente alguns autores relatam outra forma de impacto em atletas que utilizam o membro superior em excesso. Sendo descrito como resultado do impacto do manguito entre o lábio glenoidal póstero-superior e o tubérculo maior, embora a verdadeira causa não seja conhecida, (DUTTON, 2004). 1.3 QUADRO CLÍNICO A incapacidade funcional do ombro para atividades acima da cabeça é um quadro típico de lesão por impacto. A inaptidão de elevá-lo ativamente contra a gravidade pode indicar uma lesão extensão aos tendões do manguito rotador, principalmente ao supraespinhoso, (SOUZA, 2001). A dor é devido ao grau da inflamação e não a ruptura, há uma piora a noite devido ao estiramento das partes moles, podendo se espontânea e ir aumentando com os movimentos. A dor é presente em todas as fases da lesão, e é manifestado durante a abdução e flexão, entre 70º e 120º. A crepitação, que é a ruptura da bursa subacromial, pode acometer nas fases II e III de Neer, podendo ser palpado ou ouvido, (SILVA, 2005) 14 Hebert (2003), relata que a dor é proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanho da ruptura, porem pode surgir espontaneamente ou ir aumentando conforme o movimento. Ocorre em todas as fases da lesão, mas habitua ser maior enquanto o músculo esta integro ou com uma ruptura parcial, quando há a ruptura existe um relaxamento das fibras do supraespinhoso, o que leva uma redução do quadro álgico. A dor é localizada em torno do ombro, mais pode irradiar-se até a região escapular (origem dos músculos supra-espinhoso e infraespinhoso) e até o cotovelo. Essa dor porem não ultrapassa os limites do cotovelo, quando há uma referencia de dor irradia até a mão, deve-se investigar uma possível patologia na coluna cervical. Um sinal de alerta importante é a crepitação que pode significar a ruptura da bursa subacromial acompanhada ou não da ruptura parcial ou total do músculo supra-espinhoso, pode estar presente nas fases II e II de Neer. Há também uma perda de força muscular geralmente nos movimentos de abdução e rotação externa, o teste é feito comparando-se com o lado contralateral e é acompanhado por dor. O sinal do “braço caído” acontece quando braço é elevado passivamente até 120º a 150º o paciente não consegue mante-lo. É uma característica apenas de lesões maciças e ocorre em 10% dos casos. Contratura (capsulite adesiva) ocorre pela a imobilidade do membro superior ocasionado pela dor devido ao processo inflamatório instalado nos tendões, ocorre em 14% dos casos, (HEBERT, 2003). 1.4 DIAGNÓSTICO No diagnóstico deve-se colher a história adequadamente, observar se houve trauma, o tempo de evolução, se existe dor aos movimentos e a noite, e se já realizou algum tratamento. Há também o RX simples, com incidências de ântero-posterior em rotação interna e externa, axilar, ântero-posterior com 30° de inclinação caudal (para estudo da porção anterior do acrômio), (HEBERT, 2003). 1.4.1 Exame Físico 15 O exame físico também é de importante valor para o diagnóstico, são realizados alguns testes, como: Teste de Jobe – Realiza uma rotação interna, essa posição sensibiliza a tensão exercida no tendão do supra-espinhoso. A fraqueza indica déficit de força do supra-espinhoso. Fonte: Hebert 2003 Teste do impacto de Neer – Eleva-se o ombro em extensão e rotação neutra passiva e rapidamente; o tubérculo maior projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, a dor é um sinal de impacto subacromial ou ruptura do manguito rotador. Fonte: Hebert 2003 Teste de Neer-Hawkins – Eleva-se o ombro a 90º, e flete-se o cotovelo em 90º, roda-se passivamente e rapidamente para dentro, nessa posição o tubérculo maior e projetado contra o ligamento coracoacromial. Indica síndrome do impacto com tendinite do infra-espinhoso 16 Fonte: Hebert 2003 Teste do bíceps (speed) - Sugere a presença de alterações da cabeça longa do bíceps, testado pela flexão ativa do ombro em extensão e rotação externa, contra uma resistência usada pelo examinador. Indica tenossinovite da cabeça longa do bíceps. Fonte Hebert 2003 Teste de Yocum – Pede-se ao paciente colocar a mão sobre o ombro oposto, e fletir o braço elevando o cotovelo, nesse movimento o tubérculo maior é deslocado sob o ligamento coracoacromial e sob a articulação acromioclavicular. Acusa lesão acromioclavicular. 17 Fonte: Hebert 2003 Teste de queda do braço – Ombro e cotovelo em 90º de flexão e é feira uma rotação externa passivamente do ombro, mantendo ativamente. Não conseguindo manter indica lesão grave, tendinite ou até mesmo ruptura completa do tendão do supra-espinhoso. Fonte: Hebert 2003 Teste de Yergason – Paciente com cotovelo em flexão de 90°. Pede-se ao paciente um supinação ativa contra resistência e ao mesmo tempo fazer uma rotação externa passiva do ombro. Indica tenossinovite e/ou subluxação da cabeça longa do bíceps. 18 Fonte: http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg Teste de Ludington – Paciente com as mãos na cabeça. É solicitado uma contração do bíceps. Caso haja dor, significa que há lesão da cabeça longa do bíceps, caso haja fraqueza ou ventre palpável distalmente, há provavelmente ruptura da cabeça longa do bíceps. Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf Teste de Apley: Paciente ao paciente para alcançar por trás da cabeça, o ângulo médio da escapula. Avaliando a presença de tendinite do manguito rotador através do estiramento do manguito rotador e da bursa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro 19 Fonte: www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/avalombro.pdf Teste de Relocação - Paciente em Decúbito dorsal, ombro e cotovelo fletido a 90°, em máxima rotação externa. Caso haja dor, o examinador repete a manobra, deslocando a cabeça do umero posteriormente, caso a dor desapareça o teste é positivo. Indicando impacto posterior do supra-espinhoso, instabilidade anterior discreta e alguns casos ruptura do manguito rotador. Fonte: Hebert 2003 20 Teste do Sulco – Paciente com o ombro em posição neutra, e cotovelo fletido a 90º, o examinador puxa o ombro no sentido caudal,o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais entre o acrômio e a cabeça do umero indica frouxidão capsuloligamentar Fonte: Hebert 2003 (HEBERT, 2003) 1.4.2 Exames complementares Neer sugeriu como auxilio para o diagnostico radiografias tiradas em várias posições, cada uma com o objetivo de averiguar determinados aspectos. Em AP, observa-se o achatamento, esclerose e cistos subacromias ao nível da grande tuberosidade. Em AP com 30º caudal, visualiza-se claramente a presença do esporão ântero-inferior do acrômio. No perfil da escápula com 10º-15º, observa-se a forma do acrômio e confirma-se a presença do esporão acromial. A articulação acrômio-clavicular, local importante de dor pela presença de osteoartrose e esporões inferiores, é bem observada na incidência de Zanca (AP com 10º cefálico), (DONEUX, 1998). 21 Desvio superior do umero (síndrome do impacto do tipo extrínseco). Fonte: Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional. A artrografia é um exame invasivo e demonstra as rupturas totais e, eventualmente, as parciais, vem sendo substituída por métodos mais modernos não invasivos como, por exemplo, a ecografia. A ressonância magnética nuclear é um excelente exame para a avaliação do manguito rotador, uma vez que fornece dados objetivos sobre a qualidade dos tendões, na fase inflamatória ou na ruptura, e alem disso indica precisamente sobre a extensão da retração presente e a condição dos músculos a serem reparados. Não há nenhum outro exame que forneça melhores dados do que a ressonância magnética, (HEBERT, 2003). 22 Ressonância magnética indicando lesão no tendão do supra-espinhoso Fonte: http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/images/ombrofig13.jpg 23 2 FISIOLOGIA ARTICULAR 2.1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIOCLAVICULAR A articulação acrômio clavicular fica situada entre a extremidade lateral da clavícula e o acrômio da escápula sendo sujeita a altas cargas transmitidas desde a musculatura torácica para o membro superior. É uma articulação sinovial, porém tem uma configuração planar. Apresenta um disco articular cuneiforme, cuja função é mal compreendida, sendo encontrado no interior da articulação originado da face superior. Ambos os lados da superfície articular são cobertos com fibrocartilagem, e a própria articulação inclina-se ínfero-medialmente, fazendo com que a extremidade lateral da clavícula faça uma ligeira sobreposição com o acrômio. É envolvida por uma cápsula fibrosa fraca e é reforçada pelo ligamento acromioclavicular, (NORDIN, 2003). Segundo Malone, Mc Poil e Nitz (2000), considera sendo uma articulação plana tendo em vista que todas as superfícies articulares são relativamente planas, por não produzirem uma articulação congruente é ocorre freqüentemente lesões traumática que dependendo do tamanho e do grau da inclinação vão contribuir para vários tipos de traumas. Estabilizada pelos ligamentos coracoclaviculares conóide e trapezóide que mantém a clavícula presa a escapula e impedem seu deslocamento ântero-posterior. Considerando o ponto fixo na articulação acromioclavicular, a clavícula movimenta-se em relação ao acrômio deslizando para frente e para trás, para cima e para baixo e as rotações anterior e posterior ao longo de um eixo longitudinal, (SOUZA, 2001). Esta articulação é predisposta à alterações degenerativas. Como a rotação escapular é imprescindível para o movimento funcional do ombro, a doença ou ossificação da articulação acromioclavicular tende a induzir a escápula e a clavícula a trabalharem como uma unidade. Este padrão de utilização modifica o curso do centro instantâneo de rotação, (HALL; BRODY, 2001). 24 2.2 ARTICULACAO SUBACROMIAL É proposta como articulação funcional ou fisiológica, a qual envolve duas superfícies deslizando uma sobre a outra e esta mecanicamente ligada à articulação glenoumeral, todo movimento na articulação glenoumeral leva a um movimento na articulação subdeltoidiana, (KAPANDJI, 1998). O ligamento coracoacromial tem um formato triangular e liga o processo coracóide ao acrômio, formando um teto para o túnel do músculo supra-espinhal. Participa do mecanismo de deslizamento subacromial, juntamente com o acrômio e o processo coracóide e formando um arco protetor sobre a articulação glenoumeral contra impactos diretos sobre os tendões do manguito evitando sua translocação superior. É coberto pelo músculo deltóide que freqüentemente esta envolvido em lesões por impactos sobre as estruturas subacromiais, já que o espaço subacromial é diminuído pelo arco coracoacromial no movimento de abdução da articulação glenoumeral, (SOUZA, 2001). 2.3 MECANISMOS DA LESÃO Neer, se baseia no conceito do impacto entre a cabeça do umero e o arco coracoacromial (acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular), causando pressão contínua no supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps. Neer afirma que quanto maior for a curvatura e mais alto for o acrômio, maior será a chance do desenvolvimento da compressão sobre o manguito rotador e consequentemente o alojamento da lesão, (HEBERT, 2003). O arco coracoacromial é formado pelo aspecto ântero-inferior do processo acromial, pelo ligamento coracoacromial e pela superfície inferior da articulação acromioclavicular. Nos movimentos acima da cabeça, no plano da escápula, o tendão do supra-espinhoso, que é região do manguito rotador que é mais afetada nas síndromes de uso excessivo do ombro, pode passar diretamente por baixo do arco coracoacromial. Se ocorrer uma elevação junto de 25 uma rotação interna o tendão do supra-espinhoso passa em baixo do ligamento corcoacromial enquanto se houver uma rotação externa tendão passa embaixo do próprio acrômio, (DUTTON, 2004) A circulação do supra-espinhoso é diminuída em várias situações, como lesões traumáticas, degeneração, contratura muscular e compressão direta (braço elevado entre 70º e 120º), (HEBERT, 2003). Neer em 1972, referiu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da síndrome do impacto. Com a fricção e o atrito na superfície do acrômio poderia agravar as mudanças degenerativas do manguito rotador, levando a uma lesão completa. Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos) e que as lesões tinham inicio pelo impacto subacromial; em acrômios curvos e ganchosos, a predisposição seria maior, (ANDRADE, 2004). Edelson e Luchs (1995) avaliaram acrômios de 100 cadáveres e trezentos espécimes ósseos de uma coleção antropológica e concluíram que em torno de 23% haviam calcificação entesopática, produzindo configurações variáveis de “ganchos” e esporões na superfície inferior do acrômio, (HEBERT 2003). Estudos Recentes descrevem lesões intra-articulares secundárias ao impacto interno principalmente em jovens atletas arremessadores. O impacto repetitivo entre a superfície interna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator responsável pela lesão.Walch et al e Paley et al, descreverem que exista um contato entre a superfície interna do manguito e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se encontra em abdução/rotação externa e extensão. Concluíram que as alterações observadas no manguito e labrum foram resultado de um impacto interno, (ANDRADE, 2004). Biomecanicamente, a síndrome do impacto pode ser explicada pela perda do equilíbrio entre as forças do deltóide e do manguito rotador, predominando a força do deltóide, estabelecendo um quadro cíclico com lesões microtraumaticas de repetição, levando a ruptura dos tendões, (Cohen, 2007). A região de impacto é centralizada na inserção do músculo supra-espinhoso com a cabeça longa do bíceps, alem da bursa subacromial, que protege toda região. É esse atrito constante dessas partes moles contra o arco acromial que leva a degeneração. Logroscino e colaboradores (1996) fizeram uma avaliação nas mudanças do arco coracoacromial 26 relacionadas com a idade e correlacionaram as mudanças com a incidência de lesões do manguito rotador. Foi observado que a idade esta diretamente relacionada com uma maior incidência e agravamento dessas lesões. Foi observado também um espessamento da bursa subacromial e um maior numero de rupturas do manguito quando o acrômio era curvo; essas alterações estão relacionadas com alterações degenerativas graves no acrômio. Há uma maior ligação entre a ruptura do manguito rotador e esporão subacromial quando há a presença do acrômio tipo III, (HEBERT, 2003). Em 25 pacientes que foram indicados a cirurgias foi realizada uma avaliação radiológica, dentro dessa avaliação foi encontrado 2 (8%) acrômios tipo I, 17 (68%) acrômios tipo II e 6 (24%) acrômios tipo III, concluindo-se que a curvatura do acrômio influencia na síndrome do impacto, (FILHO, 2001). Miyazaki (1999), realizou um estudo pré-operatório, através de uma avaliação radiográfica ele encontrou 14 pacientes com acrômios tipo II, e 7 com o tipo III. Doneux (1998) em outro estudo também observou dados semelhantes em sua avaliação pré-operatório e encontrou 4 (9,3%) pacientes tipo I, tipo II 28 (65,1%) e tipo III 11(25,6%) , podendo observar que a incidência maior de síndrome do impacto são em acrômios do tipo II, observando-se que quanto maior o grau da curvatura maiores as chances de desenvolver a síndrome. Gohlke et al. Afirmam que encontraram apenas acrômios tipo I e II na dissecação de 54 cadáveres; e acrômios tipo III seriam resultado da formação de osteófitos ao longo da inserção acrômial do ligamento coracoacromial, que faria uma alteração a curvatura do acrômio (HEBERT, 2003). 27 3 PLANO DE ASSISTENCIA FISIOTERAPÊUTICO 3.1 CINESIOTERAPIA A escolha do recurso terapêutico para o tratamento ira acontecer baseando-se na causa da disfunção e nas alterações ocorridas fisiologicamente. Através dos recursos terapêuticos a fisioterapia pode proporcionar alivio as condições sintomatológicas e/ou etiológicas da síndrome do impacto, visando o restabelecimento da função normal do ombro, (Kisner 1998). A cinesioterapia é o principal recurso na reabilitação do ombro. Sendo indicada a todas as patologias dolorosas do ombro, este recurso fisioterapêutico é uma ferramenta indispensável para recuperação do paciente, (GREVE, 1992). A cinesioterapia é um importante recurso na maioria dos tratamentos fisioterapêutico, principalmente nas disfunções musculoesqueléticas, ajudando a eliminar ou reduzir a limitação funcional e a incapacidade, alem de ajudar para reduzir a progressão da patologia e na prevenção da ocorrência de condições secundaria e de recidivas. Além disto, o uso da cinesioterapia possibilita o paciente tornar-se participante no tratamento, promovendo a independência funcional, (ORTIZ, 2000). 3.2 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR A mobilização articular é uma das técnicas da fisioterapia manual que é usada para tratar a dor e disfunções articulares onde haja limitação da amplitude de movimento. Uma alteração na mecânica articular pode acontecer em devido a dor e defesa muscular, efusão 28 articular, contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou nos ligamentos, ou ainda devido a desalinhamento ou subluxação das superfícies ósseas, (MAKOFSKY, 2006). Kisner (1998), define mobilização articular sendo técnicas passivas de fisioterapia manual que podem sem empregadas em articulações e tecidos moles, aplicando velocidades e amplitudes variadas, utilizando com fins fisioterapêutico, movimentos fisiológicos ou acessórios. Velocidades e amplitudes podem variam desde uma força de pequena amplitude aplicada a uma alta velocidade a uma grande amplitude aplicada a velocidade lenta. A movimentação articular estimula a atividade biológica fazendo com que o fluido sinovial se mova, o que transporta nutrientes a cartilagem articular avascular das superfícies articulares e a fibrocartilagem intra-articular dos meniscos. A atrofia da cartilagem articular inicia logo após as articulações serem impostas a imobilização. A mobilidade articular sustenta a extensibilidade e a força tensiva dos tecidos articulares e periarticulares. Com a imobilização ocorre proliferação fibroadiposa, causando aderências intra-articulares, assim como alterações bioquímicas no tendão, no ligamento e no tecido da cápsula articular, ocasionando a contraturas articulares e enfraquecimento dos ligamentos, (BIENFAIT, 2000). A mobilização articular é utilizada quando a dor nas articulações, defesa muscular reflexa e espasmo muscular, ela irá estimular efeitos neurofisiológicos, através de movimentos oscilatórios e de pequena amplitude que são usados para estimular os mecanoceptores, podendo inibir a transferência de estímulos nociceptivos nos níveis da medula espinhal ou do tronco encefálico. Estimulará também efeitos mecânicos através da separação ou deslizamento de pequena amplitude da articulação, causando o movimento do fluido sinovial, que transporta nutrientes as porções avasculares da cartilagem articular, técnicas suaves de mobilização ajudam a conservar a troca de nutrientes impedindo os efeitos dolorosos e degenerativos da imobilização quando uma articulação esta com edema ou dolorida, impedindo a movimentação, (KISNER, 1998). Maitland, classifica em cinco formas por suas diferentes tipos de aplicação e efeitos fisiológicos: • Grau I: caracteriza-se por micromovimentos no início da amplitude de movimento, havendo entrada de informações neurológicas por meio de mecanorreceptores, fisiológico. acionando as comportas medulares, como efeito 29 • Grau II: Movimentos grandes no meio da amplitude de movimento, assim além de acionar as comportas medulares, há um estimulo do retorno venoso e linfático. • Grau III: Movimentos por toda a amplitude, causando os mesmos efeitos do grau II e ocasionando estresse nos tecidos encurtados por aderências. • Grau IV, micromovimentos no final da amplitude que geram estresse no tecido capaz de movimentar discretamente tecidos fibróticos. Sendo essas quatro graduações são classificadas como mobilizações articulares. • Grau V: Trata-se da manipulação articular, apresentando pequenos movimentos de alta velocidade no meio da amplitude, promovendo a quebra de aderências, ativando os órgãos tendinosos de Golgi, podendo ocorrer uma alteração drástica nas condições dos tecidos que envolvem a articulação. A mobilização articular nos graus II e III tem como objetivo direcionar o processo de remodelamento tecidual, promovendo uma redução na proliferação de tecido fibrótico, ocasionando uma diminuição na formação de pontes cruzadas de colágeno e de adesões do tendão aos tecidos que o envolvem. Influenciaria também a dinâmica dos fluidos, que auxiliaria a diminuir o acúmulo de subprodutos da inflamação, e, assim, modulando o processo de dor, (Barbosa 2008). 3.3 PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO 3.3.1 Objetivos da Fisioterapia A fisioterapia tem como objetivo na síndrome do impacto ocasionar uma diminuição do quadro álgico, diminuir o quadro inflamatório, devolver ao espaço subacromial sua integridade fisiológica, restabelecer força aos músculos afetados, reintegrar o paciente as atividades de vida diária, (FILHO 2001). Dutton (2004), divide em duas fases, na fase aguda tem o objetivo de proteção do local lesionado, restaurar o arco de movimento sem dor, diminuição da dor e da inflamação, retardo 30 na atrofia muscular, minimizar os efeitos nocivos da imobilização e da restrição de movimentos, a manutenção do condicionamento cardiovascular e independência com o programa de exercícios domiciliar. Na fase funcional seu objetivo é atingir o movimento completo sem dor, restaurar a força, melhora do controle neuromuscular. 3.3.2 Estratégias de intervenção Tanto em quadros agudos ou crônicos, já se pode iniciar um tratamento com cinesioterapia para aliviar o quadro de dor. Com a dor como manifestação clinica já se tem instalado um quadro de inflamação, o que aumenta o volume das estruturas subacromias levando a um aumento na fricção dessas estruturas contra o arco coracoacromial, o que resulta em um aumento da inflamação e da dor. Com o aumento do quadro álgico o paciente poderá deixar de usar o ombro em muitos dos movimentos do dia a dia, e com esse desuso afetará na biomecânica fisiológica do ombro. Com esse desuso os músculos rotadores serão os mais prejudicados, que levará a uma superiorização da cabeça do umero. Para diminuir o quadro inflamatório e consequentemente a dor, teremos que descomprimir o espaço subacromial. Para isso começará um programa de fortalecimento dos músculos rotadores do manguito, o subescapular, o infra-espinhoso e o redondo menor. Caso o paciente não consiga realizar os movimentos, iniciará realizando exercícios isometricamente, contra uma parede, por exemplo, (FILHO, 2001) O autor acima citado traçou um roteiro de tratamento, que se inicia com: • Cinesioterapia ativa dos rotadores Internos e Externos; • Distensão capsular com inferiorização passiva da cabeça do úmero, descomprimindo o espaço subacromial; • Alongamento do supra-espinhoso; • Exercícios de Coodman, também para descompressão subacromial; • Crioterapia; • Medidas eletroterápicas antiinflamatórias: Ultra-som, iontoforese Adverte também que os exercícios que sejam necessários ultrapassar o ombro acima da cabeça seja evitado ou substituído, também atividades que possam levar ao impacto subacromial e dor, e após o alivio do quadro doloroso e o ganho de todo o arco de movimento, fortalecer todos os músculos da cintura escapular. 31 Dutton (2004), diz que deve-se utilizar alavancas curtas de braço inicialmente nos exercícios, diminuindo o torque no ombro, que é obtido flexionando o braço ou realizando os exercícios perto do corpo. Jobe e Pink acreditam que a ordem de fortalecimento na reabilitação é importante, defendendo o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e dos pivôs escapulares (trapézio, elevador da escapula, serratil anterior e rombóides) devido ao papel que desempenham na estabilidade, (DUTTON, 2004) Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase aguda: • Exercícios de Codman ou exercícios pendulares; Pendulo de Codman Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios de amplitude de movimento assistida, podendo conter exercícios com bastões em planos funcionais, associando com combinações de flexão a frente, extensão, abdução, rotação interna e externa. Mais tarde pode ser usados exercícios com polia, quando tolerados. 32 Exercício com polia Fonte: Mark Dutton 2004 • Os exercícios de fortalecimento são usados quando são tolerados usando exercícios isométricos, com o ombro posicionado abaixo de 90º de flexão. • Exercícios para o manguito rotador podem ser feitos com bastões, avançando para a amplitude de movimento ativa sem que haja dor. Exercícios com bastão 33 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios para os pivôs escapulares podem ser feitos no inicio do processo, que incluem compreensão escapular que é um exercício isométrico envolvido na retração da escapula em direção da linha media. Compressão escapular Fonte: Mark Dutton 2004 • Quando o paciente conseguir abduzir o braço a 90º sem que haja dor pode colocar o paciente de pé abduzindo o braço o mais alto que puder entre 90º a 150º apoiando o braço na parede fazendo uma elevação escapular. 34 Elevação escapular Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios de cadeia cinética fechada é importante para equilibrar a compressão e as forças de cisalhamento no ombro, encorajando também o seqüenciamento correto da contração muscular ao redor da cintura escapular enfatizando a cocontração das forças acopladas nas articulações gleno-umeral e escapulotoracicas. Permitindo também que os músculos do manguito rotador sejam ativados sem serem inibidos por dor ou por atividade exagerada do deltóide. Os exercícios podem ser iniciados com a mão estabilizada em uma parede, ou com uma bola na 35 parede, fazendo manobras escapulares como elevação, depressão, retração e protração. Esses exercícios são iniciados em de 60º ou menos e são elevados até 90º de flexão e então abdução quando tolerados. Outros exercícios podem ser realizados como exercício do relógio. Compressão Fonte: Mark Dutton 2004 Exercício do relógio 36 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios com sustentação de peso são introduzidos flexionando o ombro sobre uma mesa a menos 60º e abduzido a 45º, podendo avançar para uma prancha inclinada ou circular, outros exercícios que promovem a compressão articular: Movimentação de decúbito lateral pra sentado, descanso de cotovelo (paciente supinado em uma posição semi-reclinada, inclina-se sobre os cotovelos,com o umero em posição neutra ou estendida). Exercício de sustentação de peso em uma prancha inclinada Fonte: Mark Dutton 2004 Descanso do cotovelo 37 Fonte: Mark Dutton 2004 Movimentação de decúbito lateral para sentado Fonte: Mark Dutton 2004 • Elevar o corpo pelos braços, fortalecendo o tríceps, peitoral maior e menor e o latíssimo do dorso 38 Elevação do corpo pelos braços Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios de flexibilidade para alongar a cápsula articular e a musculutara são essenciais para o processo de reabilitação, no ganho do arco de movimento. Alongamentos capsulares em nível I ou II suaves podem ser executados quando o paciente tolerar. Em sua intervenção fisioterápica Dutton (2004) sugere para a fase funcional: • Exercícios de isolamento escapular, paciente posicionado em decúbito lateral. O fisioterapeuta exerce uma pressão na escapula em direções aleatórias, e o paciente move a escápula de modo isotônico em direção da resistência. Exercícios escapulares resistidos 39 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios dinâmicos de transferência de peso, paciente sustentando o peso do corpo em quatro apoios, realizar uma balança para frente e para trás e de um lado a outro. Balanço em quatro apoios 40 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios em cadeia aberta esquematizados para fortalecer anteriormente os músculos do manguito rotador são realçados, exercícios como de facilitação neuromuscular proprioceptiva com elástico medicinal, e com o bodyblade. Exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) com elástico Fonte: Mark Dutton 2004 Exercícios com o bodyblade 41 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios de cadeia aberta devem ter rotação interna e externa resistida, realizando com o braço em amplitudes crescentes para um fortalecimento dos músculos infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, respectivamente. Instrui-se o paciente a segurar uma toalha entre o troco e o braço a fim de evitar o fortalecimento simultâneo do deltóide nas fases iniciais. Com essa adução o deltóide é relaxado isolando os músculos oblíquos do manguito rotador. Através do fortalecimento do infra-espinhoso, redondo menor e do subescapular, é possível restaurar o equilíbrio normal e a força acoplada durante a elevação do ombro. Exercícios de rotação 42 Fonte: Mark Dutton 2004 • Exercícios do plano da escapula em rotação interna, para fortalecer os deltóides anterior e médio e o subescapular e uma extensão menor do supra-espinhoso. Exercício de escapulação Fonte: Mark Dutton 2004 • Abdução horizontal (90º ou 100º) em rotação externa, paciente em decúbito ventral com os braços abduzidos a 90º ou 100º e, com ou sem peso, erguer o ombro em direção ao teto, fortalece o infra-espinhoso e em escala menor o redondo menor e o deltóide posterior. Abdução horizontal 43 Fonte: Mark Dutton 2004 • Remada deitada, paciente em decúbito ventral com um peso na mão e cotovelo flexionado a 90º erguer o cotovelo em para cima, fortalecendo o trapézio superior, médio (em menor escala) e inferior, o elevador da escapula, deltóide posterior e médio e rombóide. Remada em prono Fonte: Mark Dutton 2004 Todos os exercícios são lentamente executados, posteriormente aumentando a velocidade e o numero de series e repetição. Os exercícios excêntricos são postos, quando são tolerados, principalmente nos pacientes onde se suspeita que a sobrecarga seja a causa. O latíssimo do dorso e o peitoral maior (propulsores glenoumerais) são fortalecidos para o desempenho funcional, (DUTTON, 2004). 44 CONCLUSÃO Pode-se concluir que a síndrome do impacto é uma patologia incapacitante que se não houver um tratamento adequado, poderá levar a lesões maiores como a ruptura do tendão. Tem uma prevalência maior em pessoas que possuem o acrômio tipo II e em pessoas que utilizam em excesso o ombro acima da cabeça, afetando também atletas. Observou também que a fisioterapia tem um papel fundamental na reabilitação de pacientes com a síndrome do impacto, auxiliando no tratamento com mobilizações articulares e cinesioterapia, que auxilia a uma melhor recuperação e devolvendo a força e o equilíbrio muscular necessário, alem de evitar que o paciente vá para a cirurgia 45 REFERÊNCIAS ANDRADE, R. P. et al: Lesões do manguito rotador. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v.39, nov./dez. 2004. BIENFAIT, Marcel. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus, 2000. COHEN, Moisés. Tratado de ortopedia. São Paulo: Roca, 2007 Disponível em: <http://www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulacoes/ombro/PDF/ avalombro.pdf>. Acesso em: 5 nov. 2008. Disponível em: <http://www.ligadeortopedia.com.br/UserImages/00000188_fig19.jpg>. Acesso em: 5 nov. 2008. DONEUX, P. S. et al: Incidência de dor acromioclavicular após descompressão subacromial artroscópica. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 33, p. 329332, maio. 1998. DUTTON, MARK. Fisioterapia ortopédica: Exame, avaliação e intervenção. São Paulo: Artmed, 2004. GIORDANO, M. et al: Tratamento conservador da síndrome do impacto subacromial: estudo em 21 pacientes. Acta Fisiátrica, Rio de Janeiro, p.13-19. 2000. GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2. ed. São Paulo:Malone, 1993. GREVE, Julia, M.; AMATUZZI, M. M.. Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo: Roca, 1992. HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia: Princípios e pratica. 3 ed. São Paulo: Artmed, 2003. 46 IKEMOTO, R. Y et al: Acrômio em forma de gancho: uma variação anatômica ou um processo degenerativo?. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v.40, p. 454-463, out. 2008. KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular. 5. ed. São Paulo: Pabamericana, 1998. KISNER, C.; COLBY, A. Exercícios terapêuticos. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998. LECH, O. et al: Inserção do ligamento coracoacromial no acrômio:Estudo histológico da ossificação endocondral degenerativa. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v.35, p.384-389, out. 2000. MAKOFSKY, H. W. Coluna Vertebral: Terapia manual. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. MALONE, T. R.; MC POIL, T. G. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, 2000. MIYAZAKI, A. N. et al: Acromioplastia artroscópica e reparo das lesões do manguito rotador por “miniincisão”. Revista Brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, v. 34, p. 415420, julho. 1999. NORDIN, Margareta et al. Biomecânica básica do sistema musculoesquelético. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. SILVA, A. O. da. Efeitos da cinesioterapia na síndrome do impacto. Disponível em: <http://www.efisio.com.br/materia19.htm>. Acesso em: 3 out. 2008. SOUZA, Marcial, Z. de. Reabilitação com complexo do ombro. São Paulo: Malone, 2001. WHITING, W. C.; ZERNICKE, R. F. Biomecânica da lesão musculoesquelética. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
