Criocirugía estética Usos y contraindicaciones

Universidad Nacional del Nordeste
“Curso de Postgrado de Estética Integral 2014”
Criocirugía estética
Usos
y contraindicaciones
Dictado por Dra. Lucía López Agüero
Médica Especialista en Dermatología
Universidad de Bs. As., Argentina
Ex Presidenta de la Sociedad Argentina de Criocirugía
Médica Mesoterapeuta de la Universidad Victor Segalen,
Bordeaux, Francia
Diplomada en Medicina Estética
Presidenta de la Asociación Científica Argentina de Mesoterapia
Tel: ( 54 11) 4373-6569
E-mail: [email protected]
CRIOCIRUGIA
Definición: destrucción celular por aplicación terapéutica de
temperaturas extremadamente bajas en tejidos vivos.
Sinónimos: criocongelación, cirugía criógena.
Otras definiciones relacionadas:
Criobiología: estudio de los efectos que producen en las
células de los tejidos vivos las temperaturas subcero.
Criopreservación: estudia la conservación de células, órganos
y tejidos mediante la utilización de bajas temperaturas.
Criógeno: sustancia, preferentemente gaseosa,
utilizada para producir muy bajas temperaturas
Gas
Argón
Krypton
Helio
Hidrógeno
Neón
Nitrógeno
Oxígeno
Xenón
Oxido nitroso
Dióxido de carbono
Freón 12
Punto ebullición estado líquido
-186
-153
-269
-253
-246
-196
-183
-163
-89
-79
-30
CRIÓGENOS DE USO FRECUENTE
Freón
-30 -60 grados
Dióxido de carbono
-79
Oxido nitroso
-89
Nitrógeno líquido
-196
MECANISMOS DE ACCION
• Bases de la Criocirugía:
• Rápida Congelación
• Lenta y Completa Descongelación
• Repetición del ciclo Congelación-Descongelación
LEVE
Lesión
Criogénica
MAYOR
Mecanismos
1. Inmediato, celular o directo
2. Tardío - Vascular
3. Apoptosis Celular
4. Inmunológico
Rta. Tisular Reversible
– Inflamatoria
Rta. Tisular IRREVERSIBLE
– Necrosis
Tiempo
1. Inmediato, celular o directo
2. Tardío
è Vascular
è Apoptosis
è Inmunológico
1. Inmediato – Lesión Celular Directa
SHOCK
TÉRMICO
QUÍMICO
MECÁNICO
Formación cristales hielo (< temp) y alteración E¬
Potencial Osmótico
DESHIDRATACIÓN
Daño Reacciones Enzimáticas [ATP] (ºC dep)
Alteración pH intracelular
Interferencia Procesos Bioquímicos
“INTERACCIÓN MECÁNICA”
Cizallamiento / Contacto-interacción HIELO-CÉLULA
Modifica Membrana [Daño estructura bicapa lípido-proteína]
LÍPIDOS
PROTEÍNAS
MAYOR PERMEABILIDAD Y SEPARACIÓN DE MEMBRANA
Separan
Función
Uniones Químicas
“Proteínas
Deformes”
DESESTABILIZACIÓN Y
DESNATURALIZACIÓN DE LAS
PROTEÍNAS
LEVE ► - 20º C
MASIVA ► - 80º C
C
E
L
U
L
A
R
LEVE ► - 20º C
MASIVA ► - 80º C
DESESTABILIZACIÓN Y DESNATURALIZACIÓN
DE LAS PROTEÍNAS
DESCONGELACIÓN LENTA è RECRISTALIZACIÓN
Temperatura > - 40º C
Fusión pequeños cristales è cristales + grandes è
disrupción membrana celular è
- 20º C y - 25º C
(MÁS AGRESIVO)
DESTRUCCIÓN CELULAR INMEDIATA Y EN EL TIEMPO
V
A
S
C
U
L
A
R
Congelación
Descongelación
VSC – Daño Endotelio - Hipoxia
VSD – Recristalización - Hipoxia
EDEMA - HEMOCONCENTRACIÓN CAPILAR - ESTASIS
Ý ACTIVIDAD PRO-COAGULANTE
> Permeabilidad Vascular
Vénulas / Capilares è
Linfáticos è Arteriolas
– MICROTROMBOS – OCLUSIÓN - COAGULACIÓN
APOPTOSIS
Inicia a las 8 hs
Manifiesta 24 hs a 7 días
Minutos - ³ 24 hs
Temperatura - 15º C
- 6º C y - 36º C
Zona periférica
INMUNOLÓGICO
TEORIAS DE CRIOINMUNOLOGIA
INMUNOLOGÍA EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Cél. Dendríticas
Cél. Langerhans
SENSIBILIDAD TISULAR
CRIOSENSIBILIDAD Y CRIORESISTENCIA TISULAR
Criosensibilidad
Piel
Crioresistencia
GRASA
Melanocitos
Células Basales
Queratinocitos
Membrana mucosa
CARTÍLAGO
Músculo
VAINAS NERVIOSAS
Nervios
TEJIDO DE GRANULACIÓN
Endotelio
FIBROSIS
Tejido conectivo
HUESO
FACTORES QUE DETERMINAN
LA CRIONECROSIS
El volumen del tejido a destruir con CRG depende de:
• Temperatura de la punta criogénica.
• Tamaño de la punta criogénica.
• Duración y cantidad de aplicaciones.
• Ubicación y densidad del tejido a destruir.
ISOTERMA
[Capas termo-gradientes]
RESUMEN EFECTO
CONGELACION EN LAS CELULAS
• Las células congeladas a temperaturas de -10ºC son viables.
• El espectro de viabilidad se extiende alrededor -50ºC.
• El espectro de la necrosis se extiende de los -14ºC a los -64ºC.
• La destrucción celular extensa se ve a los -30ºC.
• La muerte celular segura se observa a partir de los -50ºC.
CONCLUSIONES
• Las células pueden sobrevivir a temperaturas de congelación
extremadamente bajas.
• La muerte celular ocurre en un amplio espectro de
temperaturas.
• La destrucción celular extensiva es producida por
temperaturas menores a los -30ºC.
• La estasis vascular es un factor preponderante en la muerte
celular.
• La criocirugía oncológica requiere temperaturas menores de
-50ºC
EVOLUCIÓN DE LA HERIDA
Cambios macroscópicos
Durante e inmediatamente a la congelación, la piel muestra un
campo blanco. A los pocos minutos comienza la descongelación
y la piel se ve púrpura, desde la periferia hacia el centro. Queda
una clara demarcación entre el tejido tratado y el sano. Poco
tiempo después aparece una ampolla, que puede llegar a ser
hemorrágica, sobre la superficie. Luego la ampolla se deseca,
forma una costra que caerá luego de 10 a 14 días. Deja piel
hipopigmentada.
CICATRIZACION
• Proceso dinámico que comprende cuatro fases: hemostasia y
tres superpuestas: inflamación, formación de tejido de
granulación y maduración/remodelado.
• Una cicatriz puede ser normal o anormal. La anormal puede
ser hipertrófica o queloide.
INMUNOMODULACION
• La criocirugía modifica los mecanismos del sistema
inmunológico. Esto puede aumentar la reparación de
tejidos no linfoides y realizar una autorregulación.
• Estructuras de antígenos receptores de células T son la
clave comprometida en la señal de transducción de las
células T
Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1
INMUNOMODULACION
• Las células normales, funcionantes, no proliferan a
menos que sean estimuladas por señales químicas de
otras células vecinas, localizadas en zonas adyacentes.
La transducción de señal celular por vía química a
través de los cuales estos mecanismos ocurren, son la
clave para entender estos procesos.
• La inmunomodulación es clave en el proceso de
curación.
Pidsley, M. Inmune Modulation in Cryosurgery 1
CRIOCIRUGIA
INDICACIONES EN
DERMATOLOGIA
• Lesiones benignas
• Premalignas y malignas
• Lesiones con implicancias cosmiátricas
LESIONES BENIGNAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angiomas
Linfangiomas
Botriomicoma
Nevos de juntura y displásicos
Poroma folicular benigno
Mucocele
Virosis: HPV; condilomas acuminados; molusco contagioso,
verrugas planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares
Queratosis seborreica
Foliculitis hipertrófica de la nuca
Triquiasis
Leucoplasias
Adenomatosis sebáceas
LESIONES PREMALIGNAS Y
MALIGNAS
• Queratosis actínicas
• Epitelioma in situ (enfermedad de Bowen, enf. de
Paget, eritroplasia de Queyrat)
• Epitelioma basocelular
• Epitelioma espinocelular
• Papilomatosis florida
• Angiofibrosarcoma de Kaposi
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Adenocarcinomas
• Poroma folicular maligno
• Lentigo maligno
LESIONES CON IMPLICANCIA
COSMIATRICA
•
•
•
•
•
•
•
•
Acné y secuelas de acné
Elastosis solar
Efélides
Rinofima
Nevos
Fibroadenomas
Nevo Rubí
Lentigo solar y L. simple
• Xantelasmas
• Angiomas
• Linfangiomas
• Hemangiomas
• Nevos pigmentarios
• Tatuajes
• Queloides
• Melasma
INSTRUMENTAL
Contenedores
CRIOPLATO: diámetro 4mm, 7mm, 9mm, 12mm.
RETRACTOR DE JAEGER (plástico)
PUNTAS “SPRAY”
•
•
•
•
•
•
•
•
AA (Acné)
A
B
C
D
E
F
Punta Super Spray E
0.04 pulgadas
0,03 pulgadas
0,022 pulgadas
0,016 pulgadas
0,013 pulgadas
0,011 pulgadas
0,013 pulgadas
Punta Acné /
Ranurada
Punta Spray Super “E”
EXTENSIONES SPRAY
RECTAS
EXTENSIONES SPRAY CURVAS
CON ÁNGULO RECTO
PUNTAS “CONO SPRAY”
• Punta “cono spray”
6 mm
• Punta “cono spray”
10 mm
• Punta “cono spray”
15 mm
• Punta “cono spray”
18 mm
• Punta “cono spray”
31 mm
CRÍO-CÁMARAS
PUNTAS SPRAY PARA
ACCESOS DIFÍCILES
PUNTAS DE CONTACTO CON
TEFLÓN
PUNTAS DE CONTACTO SIN
TEFLÓN
MÉTODOS DE
APLICACIÓN
DE LA
CRIOCIRUGÍA
Termocupla
Crioaguja
• MÉTODO DE CONTACTO
• MÉTODO DE PENETRACIÓN (sondas – agujas - directo)
• MÉTODO DE SPRAY SOLO:
spray cerrado (cono)
spray abierto en la superficie de la lesión
• Método de contacto más método de spray
• Método de penetración más método de spray
METODOS DE
APLICACIÓN
Spray: el más utilizado. Indicado
en lesiones superficiales,
profundas y extensas. Sólo la
lluvia de nitrógeno (spray) está
en contacto con la lesión.
METODOS DE APLICACIÓN
Contacto: la lesión puede tratarse
con sondas criogénicas de metal o
recubiertas de teflón. Con punta
de contacto la profundidad de la
congelación se relaciona
directamente con el tiempo de
aplicación, siempre que el tejido
congelado sea uniforme en toda
su extensión. Se evalúa la
congelación por el halo que
produce, equivalente al radio del
área expuesta.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
• Intolerancia al frío
• Criofibrogenemia
• Enfermedad de Raynaud
• Urticaria al frío
• Agamaglobulinemia
• Pioderma gangrenoso
• Enfermedades autoinmunes
• Diabetes descompensada
CONTRAINDICACIONES II
Relativas:
• Lesiones sin límites definidos (cuero cabelludo, surco
nasogeniano, áreas post auriculares, etc.)
• Carcinomas espinocelulares (tamaño, localización,
infiltración)
• CA espinocelulares infiltrantes. Ej: labio, efectuar
resección y posterior congelación
TENER CUIDADO CUANDO SE CONGELA
• Lesiones en / cerca de los ojos
• Lesiones en dedos / codos
• Lesiones en mucosas (edema, sofocación)
• Lesiones en pabellón auricular y genitales
• Lesiones cercanas a uña
• Pacientes con pieles oscuras
PROCEDIMIENTOS SEGÚN
PATOLOGÍA
El tiempo de descongelación debe duplicar
el tiempo de congelación
Deben respetarse los márgenes de seguridad igual
que en la cirugía convencional.
• Lesiones benignas: 1 ó 2 ciclos de 30 segundos de
congelación. Puntas C o D.
• Lesiones malignas: 2 ó 3 ciclos de congelación, de 1 a 3
minutos. Puntas A o B, o XA
RECORDAR
• Siempre es preferible “SUB”–congelar que “SOBRE”–
congelar
• Mantener el “sifón” perpendicular a la piel
• Los ciclos de congelación / descongelación varían según la
patología a tratar (2 – 3 ciclos)
• MIENTRAS MÁS TEMPRANO EL TRATAMIENTO,
MEJOR SERÁ EL RESULTADO
• REGLA DE LAS TRES "S": SIMPLE, SENCILLO Y
SEGURO
TRATAMIENTO
PREQUIRURGICO
En caso de requerirse:
• 1 hora antes: EMLA sobre superficie a tratar
• 1 hora antes: ibuprofeno 400 mg, ketorolac 20 mg
EN QUIROFANO
• Limpieza de la piel
• Marcado con lápiz dermatológico
• Anestesia de las lesiones a tratar profundamente
(xilocaína al 1%)
• Al finalizar, corticoide intramuscular cuando se haya
tratado ojos, labios o genitales.
EVOLUCION POSTQUIRURGICA
• Primeras horas: intenso edema
• Lesiones tratadas más profundamente: ampollas
• 24 - 48 horas: secreción serosa, disminuye al 4° -5° día
• Costras: caen entre 7 y 10 días
• Cicatriz hipopigmentada o depigmentada
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Lavado con jabón suave para disminuir secreción o
retirar costra.
• En los primeros días, si hay secreción, compresas con
agua blanca del Codex o agua D`Alibour.
COMPLICACIONES
- Raras
- Generalmente por:
* Inadecuada utilización de la técnica,
* Mala selección de la lesión o paciente,
* No disponer del criógeno y equipo adecuado
* Carencia de entrenamiento (indispensable)
COMPLICACIONES: Temporales y Permanentes
EFECTOS COLATERALES Y
COMPLICACIONES
Inmediatos
• Dolor
• Dolor de cabeza cuando se trata frente, región
temporal y cuero cabelludo.
• Insuflación o enfisema del tejido subcutáneo
• Hemorragia
• Edema
• Formación de ampolla
• Síncope
EFECTOS COLATERALES Y
COMPLICACIONES
Posteriores
• Infección postoperatoria y reacción febril
• Hemorragia
• Formación de tejido de granulación
• Hiperplasia seudoepiteliomatosa
Complicaciones prolongadas temporarias: hiperpigmentación,
milium, cicatriz hipertrófica, daño del nervio o terminaciones
nerviosas, necrosis ósea, artralgias principalmente en falanges
terminales.
EFECTOS COLATERALES Y
COMPLICACIONES
Complicaciones prolongadas permanentes:
hipopigmentación, ectropia y muesca del párpado, muesca y
atrofia en tratamientos sobre cartílagos, formación de tienda o
muesca en bermellón de labio, atrofia del tejido, pérdida del pelo
y foliculos pilosos
Aplicaciones de la
Criocirugía en
Dermatoestética
La criocirugía es una opción para tratar diferentes patologías
con excelentes resultados estéticos.
LESIONES BENIGNAS
• Angiomas
• Linfangiomas
• Botriomicoma
• Nevos de juntura y displásicos
• Poroma folicular
• Mucocele
• Virosis: HPV; condilomas acuminados; verrugas
planas; verrugas vulgares; digitales y periungulares
• Queratosis seborreica
• Leucoplasias
• Adenomatosis sebáceas
LESIONES CON IMPLICANCIA
COSMIATRICA
• Acné y secuelas de acné
• Manifestaciones del fotoenvejecimiento
• Efélides
• Rinofima
LESIONES CON IMPLICANCIA
COSMIATRICA
Queratosis actínicas
Verrugas
periungueales
Nevo rubí
Queratosis seborreica
Verruga filiforme
Nevo araña
Hiperplasia sebácea
Molusco contagioso
Verruga vulgar
Acrocordon
Cicatrices de acné
Granuloma anular
Queloides y Cicatrices viciosas
Botriomicoma o granuloma
piógeno
Angioqueratoma
Xantelasma
criopeeling
criopeeling
Utilización del nitrógeno líquido para destrucción
y remoción de las capas epidérmicas, con efectos
similares a la aplicación de peeling químico,
superficial o mediano
indicaciones
• Fotoenvejecimiento
• Discromías: efélides - lentigos simples - lentigo solar
– melasma – hiperpigmentación residual.
• Cicatrices: estrías - secuelas del acné.
• Otras lesiones: acné activo - queratosis seborreica –
queratosis actínicas.
elecciÓn del paciente
• Fotodaño importante
• Tratamientos repetidos por queratosis actínicas,
queratosis seborreica, lentigos solares, milium,
hipertrofia sebácea.
• Acne activo o cicatrices de acné.
• Contraindicado en fototipo IV a VI en estética.
historia clÍnica
• Tipo de piel Fitzpatrick - origen étnico - antecedentes
familiares
• Antecedentes personales: enfermedades, medicación que usa.
• Conducta respecto al sol
• ¿Usa cremas con ácido retinoico? ¿Desde cuándo?
• ¿Se depila? ¿Qué productos usa?
• Alergia al frío
• ¿Ha recibido dermoabrasión? ¿Hace queloides?
• ¿Hace deportes al aire libre?
• Dismorfofobia
marcaciÓn del paciente
Marcado con lápiz dermatológico siguiendo áreas cosméticas
AplicaciÓn del nitrÓgeno
lÍquido
• Limpieza de la piel
• Aplicar spray, en el rostro siguiendo las unidades cosméticas
(frente, mejilla, peribucal, periocular, nasal) con probeta
punta D o punta especial para cosmética con ranura vertical
• El barrido debe respetar el tiempo de sensibilidad al frío de
los melanocitos
• Efectuar barrido continuo esperando el ligero nevado de la
piel al pasaje del spray.
cuidados post criopeeling
• Lavado con syndet o jabón suave 3 veces/día
• Agua termal pulverizada frecuentemente disminuye
tirantez
• Compresas de manzanilla
• Evitar el sol - protección con FPS 30 o más
marcado del paciente
TÉcnica de aplicaciÓn
TÉcnica de aplicaciÓn
criopeeling
mÉtodos
combinados
material y mÉtodo
El método consiste en la aplicación de:
Peeling químico
•
peeling superficial con ácido mandélico.
Criopeeling:
•
nitrógeno líquido. Punto de ebullición: - 196 ºC.
Aparato usado: Cryac con punta spray C o pico de
pato. El melanocito muere a -4 ºC en 10 a 15
segundos.
Peeling superficial
AplicaciÓn del Ácido mandÉlico
• Limpiar la piel con alcohol/acetona.
• Aplicar el ácido mandélico al 30% con pincel o
hisopo sobre toda la cara.
• Dejar actuar 5 minutos, lavar, secar.
• Aplicar el nitrógeno líquido
efectos Adversos
hiperpigmentaciÓn post peeling
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