PROTECCIÓN SOCIAL, SISTEMAS DE GARANTÍAS EN SALUD Y

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
CAMPUS VIRTUAL DE SALUD PÚBLICA
CURSO DE DISEÑO Y GESTIÓN DE CONJUNTOS DE PRESTACIONES DE
SALUD
PROTECCIÓN SOCIAL, SISTEMAS DE GARANTÍAS EN SALUD Y
CONJUNTOS DE PRESTACIONES
Introducción
Protección Social
Bajo el enfoque de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT), la “protección social” representa las respuestas de la sociedad
a los niveles de riesgo o privación considerados inaceptables. Implica un acceso seguro a
formas aceptables, a mecanismos que permitan satisfacer necesidades básicas y ejercer
derechos fundamentales como el empleo, servicios de salud, educación, alimentación y
vivienda. La protección social tiene dimensiones múltiples y no se refiere únicamente a
compensar las variaciones de los ingresos en efectivo mediante transferencias públicas o
seguros reglamentados; comprende también programas de asistencia social para los pobres,
creados para garantizar un nivel mínimo de dignidad mediante la prestación de servicios
sociales a los ancianos, los niños y otros grupos vulnerables.
La OIT ha formulado como elementos de protección social los siguientes:
a) Seguridad del ingreso.
b) Seguridad y salud en el trabajo y el medio ambiente.
c) Condiciones de trabajo y cuestiones de familia.
d) Pensiones y jubilaciones.
e) Igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres.
f) Migración internacional y la pandemia del VIH/Sida.
g) Exclusión social.
Por otro lado, de acuerdo con el enfoque del Banco Mundial, la “protección social” se
dirige a reducir la vulnerabilidad de los hogares de bajos ingresos respecto del consumo y los
servicios básicos, permitir a las familias administrar el ingreso en forma eficaz durante el ciclo
de vida completo, financiando con ello el consumo cuando sea necesario; así como aumentar
la equidad, particularmente en términos de la exposición a las crisis y sus efectos.
En este enfoque, la protección social se focaliza en la población más desprotegida, vulnerable
o críticamente pobre; las intervenciones se desarrollan para lograr un mejor manejo del riesgo
social y se estructuran en forma de red o programas sociales integrados 1.
Piso de Protección Social
En el informe del “Grupo consultivo sobre el Piso de Protección Social para una
globalización equitativa e inclusiva”, constituido en agosto de 2010 a iniciativa de la OIT y con
la colaboración de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se establece el concepto de
Piso de Protección Social. Este se basa en el principio fundamental de la justicia social y en el
derecho universal específico que toda persona tiene a la seguridad social y a un nivel de vida
adecuado para la salud y el bienestar de sí misma y de su familia. La idea esencial es que
nadie debería vivir por debajo de un determinado nivel de ingresos y que todas las personas
deberían tener al menos acceso a los servicios sociales básicos.
Datos estadísticos manejados en dicho informe evidencian forma elocuente la pobreza
y la privación generalizadas. Aproximadamente 5.100 millones de personas, es decir, el 75 por
ciento de la población mundial, no está cubierta por una seguridad social adecuada (OIT), y
1.400 millones de personas viven con menos de 1,25 dólares al día (Banco Mundial-BM). El 38
por ciento de la población mundial (2.600 millones de personas) no dispone de acceso a una
red de saneamiento adecuada, y 884 millones de personas carecen de acceso a fuentes
adecuadas de agua potable (ONU); 925 millones de personas padecen hambre crónica (Food
and Agriculture Organization-FAO); cerca de 9 millones de niños menores de 5 años mueren
cada año de enfermedades en buena medida prevenibles (United Nations Children's FundUNICEF y OMS); cada año 150 millones de personas se ven expuestas a catástrofes
financieras, y 100 millones de personas acaban viviendo por debajo del umbral de la pobreza
cuando se ven obligadas a hacer frente a los costes de la atención médica (OMS).
Este informe muestra cómo la protección social puede desempeñar un papel esencial
para librar a las personas del miedo a la pobreza y a la penuria y materializar las promesas
contenidas en la Declaración Universal de Derechos Humanos. Se plantea la ampliación de la
protección social, basada en pisos sociales básicos, como el eslabón faltante en una
globalización más equitativa e inclusiva.
El concepto de Piso de Protección Social fue desarrollado por la OIT y refiere a un
conjunto integrado de políticas sociales diseñado para garantizar a toda persona la seguridad
de los ingresos y el acceso a los servicios sociales esenciales, prestando especial atención a
los grupos vulnerables, protegiendo y empoderando a las personas a lo largo del ciclo de vida.
Incluye las garantías de seguridad básica de los ingresos y acceso universal y asequibilidad a
servicios sociales esenciales en los ámbitos de la salud, el agua y el saneamiento, la
educación, la seguridad alimentaria, la vivienda y otras esferas definidas en las prioridades
nacionales2
La salud como derecho, la Protección Social en la transformación de los
sistemas de salud hacia la Cobertura Universal
Protección Social en el campo de la salud
En años recientes, los conceptos de seguridad social y protección social se han
utilizado indistintamente. Si bien es posible encontrar una vinculación histórica en el origen de
ambos conceptos (que es el establecimiento de los seguros de salud en el siglo XIX en Europa)
hoy en día se reconocen como diferentes. La denominación seguridad social se refiere, en
particular en la mayoría de los países de nuestra Región, a las prestaciones de protección
social que se originan a partir de mancomunar, de manera solidaria, aportes relacionados con
el trabajo. No obstante, en algunos países como Brasil, la denominación seguridad social se
aplica al concepto de protección social.
En términos históricos, es posible identificar, en los países de las Américas, un primer
enfoque de protección basada en el empleo y relacionada con la previsión social y la salud, en
la primera mitad del siglo pasado. Luego, en la segunda mitad del siglo XX, la protección social
surgió fundamentalmente como respuesta a situaciones de emergencia social y fue la llamada
asistencia social. Por último, desde los primeros años de este siglo, las medidas de protección
social tienden a establecerse sobre la base de una participación activa del Estado interesado
en el desarrollo social mediante la puesta en práctica de garantías ciudadanas 3. Este enfoque
actual hace hincapié en las garantías de los derechos sociales universales que exigen la
intervención estatal, entre ellos el derecho al mejor nivel de salud posible 4.
Cuadro 1: Comparación de modelos históricos de protección social en la Región
Seguridad social
Asistencia social
Protección social
Base conceptual
Previsión social y
prestaciones
solidarias de salud
Respuesta a situaciones
de emergencia social y
extrema pobreza
Derechos ciudadanos,
la salud como derecho
humano
Financiamiento
Aportes laborales
Público
Público o mixto
Período de
establecimiento
Primera mitad del
siglo XX
Segunda mitad del siglo
XX
Siglo XXI
La protección social constituye un concepto amplio, que incluye todas las medidas del
Estado para la universalización de las prestaciones y los servicios prioritarios, entendiendo por
tales: vivienda, trabajo, educación, pensiones y salud. Las políticas de protección social se
llevan a la práctica mediante la transferencia de ingresos en moneda, bienes o servicios, de
acuerdo a estados de necesidad definidos. Dentro de estos mecanismos, es posible reconocer,
en nuestra Región, dos órdenes de actividades de protección social. Por un lado, las llamadas
transferencias condicionadas de ingresos, que forman parte de programas destinados a
poblaciones con altos niveles de vulnerabilidad y pobreza. Estos programas tienen como
objetivo mejorar las oportunidades sociales de las personas y las familias en desventaja. El
segundo orden está referido a la prestación de servicios prioritarios de manera equitativa,
universal y permanente. Estos servicios incluyen prestaciones esenciales en las áreas de
educación, salud, vivienda, pensiones, etc.
Se entiende por protección social en salud a “la garantía que la sociedad otorga, por
conducto de los poderes públicos, para que un individuo o un grupo de individuos, pueda
satisfacer sus necesidades y demandas de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios
del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad
de pago sea un factor restrictivo.”5
Derecho a la Salud como marco introductorio a la protección social en salud
Las políticas públicas nos hablan en definitiva del concepto de ciudadano y del
reconocimiento legal de los derechos que dicen proteger. Esto justifica analizar el desarrollo
que han tenido los derechos y el derecho a la salud al menos en los dos últimos siglos.
En términos generales cuando se habla de derecho a la salud, se esgrime que es un
derecho humano. La idea no es desacertada, el derecho a la salud corresponde al grupo de
derechos sociales, dentro del grupo de los derechos humanos (junto al derecho a la educación,
a la libertad de expresión, al trabajo, a la seguridad social, a la identidad, estos también son
todos derechos humanos). También se dice que el derecho a la salud es un derecho
constitutivo, inherente, fundamental, imprescriptible, que tiene toda persona, desde el momento
de su nacimiento. Es fácil acordar hasta aquí, sin demasiadas variantes sobre el tema.
Teniendo en cuenta que las explicaciones esquemáticas sólo sirven para motivar al
lector a buscar información, y que cada sociedad atravesó situaciones políticas y económicas
propias que dieron origen a los derechos de las personas que las componen, entonces se
puede delinear la siguiente serie temporal:
Los derechos humanos fueron evolucionando desde la conformación de los Estados
Nación (finales del siglo XVIII, Revolución francesa y de los Estados Unidos de América) hasta
la actualidad. Una primera familia o generación incluye a los derechos civiles y políticos. Su
reconocimiento legal llegará hacia finales del siglo XVIII. Son la garantización de la libertad de
las personas, en un intento de los Estados liberales de frenar la intervención de la esfera
pública en la vida privada de las personas, a la vez que garantizan la participación de los
individuos en la vida pública. (Es preciso aclarar aquí que el pensamiento social hegemónico
del momento veía la vida privada y la vida pública como dos esferas completamente
separadas) En esta época adquieren status legal el derecho a la vida, a la libertad religiosa, el
derecho a voto, a huelga, y a la libre asociación de las personas.
Las distintas crisis económicas y políticas de finales del siglo XIX, los movimientos
obreros, la revolución socialista en Rusia, las dos Guerras mundiales, entre los eventos más
importantes van a cuestionar severamente a estos derechos como meros actos declamatorios y
tendrá entonces espacio incluso durante buena parte del siglo XX el reconocimiento de una
segunda familia de derechos: los derechos económicos, sociales y culturales. Estos derechos
ponen en el Estado el rol principal en el fomento de la igualdad entre las personas, a partir de
establecer los medios necesarios para garantizar a todas las personas el acceso y goce de
estos derechos. Son propias de este período enunciaciones como “derecho a la vivienda digna”
“la educación es obligatoria y gratuita” “derecho a la salud”. Podemos marcar como piedra
fundacional la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948. El derecho a la salud
aparece como un derecho fundamental de las personas, constitutivo, inherente, inalienable e
imprescriptible desde el nacimiento mismo y durante toda la vida de las personas.
La segunda mitad del siglo XX tuvo en América Latina un escenario particular, signado
por largos períodos de partidos políticos proscritos, gobiernos de facto, falta de libertad política
y el aumento de la inequidad. Nuevamente son cuestionados el alcance y la garantización
efectiva de los derechos mencionados anteriormente. El retorno a las democracias
participativas, los nuevos movimientos sociales, la crisis del Estado Benefactor y los nuevos
movimientos migratorios dan espacio a repensar términos que creíamos estáticos y
garantizados con sólo nombrarlos: ciudadanía y derechos. A pesar de garantizar la educación,
la salud, la vivienda, desde las políticas públicas, la inequidad aumenta, la relación entre
ciudadanos y Estado vuelve a ser asimétrica. Esta asimetría es la característica general de este
período, y los resultados son (con gradientes entre los países) catastróficos.
El desafío es ahora repensar el término ciudadano, la cuestión de los derechos y
reinventar un espacio de encuentro.
¿Ciudadanos somos todos los nacidos aquí y que hablamos el mismo idioma?
¿Ciudadano es el que reside permanentemente en la ciudad o el que trabaja en ella?
¿Es el que tributa (concepto romano) o son todos?
En este sentido, los avances se encaminan a reelaborar algunos derechos de modo de
proteger a las personas frente a nuevas amenazas, así se propone ir del derecho al trabajo y al
salario digno hacia el derecho al salario ciudadano. Del derecho a la educación (estática, poco
participativa, alejada de la diversidad cultural) a un derecho a la educación integral,
participativa y multicultural. Reinventar el derecho a la salud no ya desde un concepto vertical
sino hacia una idea horizontal, basado en el respeto a la diversidad, orientado a promover el
progreso social y mejorar la calidad de vida de los pueblos. Desde este punto de vista, el
derecho a la salud se corre de lo meramente intervencionista del Estado sobre los individuos y
promueve la creación de espacios de encuentro y participación. El derecho a la salud
redefinido ya no es un goce sino un ejercicio. Este reconocimiento legal requiere del acuerdo y
compromiso de los tres clásicos actores sociales: Estado, Individuos y Familias.
En esta nueva visión del derecho a la salud, ésta aparece como una condición
fundamental para el ejercicio de los demás derechos humanos, pero a la vez depende de otros
derechos: derecho a la alimentación, al trabajo, a la educación, a la vivienda, derechos todos
que presentan a un individuo en su integralidad, complejo, por tanto el concepto de derecho a
la salud también será integral y complejo. En este individuo complejo, también es dable
reconocer elementos que determinan su estado de salud y la posibilidad de gozar de ese
derecho: la educación y la información, el agua potable, los alimentos y la vivienda adecuada,
el medio ambiente, la participación, entre otros.
A esta altura nadie duda de la dificultad y confusión que aparecen al intentar definir la
salud y a la vez imposible de garantizar el derecho a la salud en su máxima expresión “una
larga, plena y saludable vida”. El derecho internacional prevé el “derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud”, tanto en términos del potencial individual, de las
condiciones sociales y ambientales que afecten la salud de las personas y en términos de
servicios de salud. El derecho a la salud debe entenderse como el derecho al más alto nivel
posible de salud”.
El derecho internacional define las obligaciones de los Estados a las personas en materia
de derecho a la salud.
1. Disponibilidad: Dependiendo de varios factores y en particular del nivel de desarrollo,
los Estados están obligados a garantizar la disponibilidad de infraestructura o
establecimientos, bienes y servicios de salud suficientes.
2. Accesibilidad: Los recursos disponibles deben a la vez ser accesibles a todas las
personas, por lo tanto los Estados están obligados a garantizar la no discriminación, la
accesibilidad física y económica y el acceso a la información.
3. Aceptabilidad: Además de respetar la ética médica, los recursos disponibles y
accesibles deberán ser adecuados culturalmente respetando la diversidad y la
aceptabilidad de las personas.
4. Calidad: Los Estados deben garantizar establecimientos, bienes y servicios de salud de
calidad, apropiados científicamente y en condiciones adecuadas.
La protección social en salud constituye un marco de referencia para la concreción del
acceso al cuidado de la salud entendiéndose éste como un derecho, o un bien preferencial,
que la sociedad ha consagrado. Está basada en la concepción de la salud como un derecho
humano fundamental y un requisito para el desarrollo humano y social. Dichas políticas deben
estar orientadas a la universalidad, a fin de garantizar no sólo el acceso efectivo, sino además
la oportunidad y la calidad de los servicios de atención de salud. Sin embargo, aunque
universales, estas políticas deben estar atentas a producir respuestas especiales para
necesidades especiales, ser permeables al enfoque de género y proactivas en la atención de
las necesidades de las minorías étnicas y culturales. El concepto de protección social en salud
no es estático sino que se encuentra en constante evolución. Las políticas que componen la
protección social en salud en una determinada sociedad se consolidan de manera progresiva,
acrecentando el alcance efectivo del bien común en el campo de la salud a lo largo del devenir
histórico de las sociedades6.
Protección Social y Derecho a la Salud
La finalización del siglo XX encuentra a la región de las Américas atravesada por fuertes
movimientos y re estructuraciones en el sector de la salud, denominado en términos generales
como “reforma del sector salud”. En estos cambios, si bien tienen ritmos y profundidades que
son propios de cada país, se reconocen elementos en común:
● El contexto demográfico: la mayoría de las poblaciones ven acrecentada su esperanza
de vida, el porcentaje de población mayor de 60 años se ha incrementado y coexisten
patrones mixtos de enfermedades infecciosas, violencias y enfermedades crónicas.
● Se reconoce un elemento esencial a revisar: Estados cuestionados en su función de
rectoría, han cedido espacio en temas eminentemente políticos a otros actores y la
pérdida de su rol articulador de espacios de encuentro y promoción de la ciudadanía.
● Los tradicionales sistemas de protección social a las poblaciones en relación al trabajo
no daban respuesta frente a mercados de trabajo contraídos y cambiantes. Los
modelos Keynesianos en América Latina, veían agotada su propuesta sin haber podido
solucionar temas de equidad, fragmentación social, acceso universal y participación
social.
Surge en estos contextos la necesidad de avanzar hacia modelos que integren distintas
áreas de gobierno en torno a políticas de Estado tendientes a revincular a los individuos con la
sociedad y modificar las estructuras productivas hacia el logro de la cohesión social7.
Claramente la apuesta involucra áreas diversas en la gestión (trabajo, salud, vivienda,
educación, seguridad, justicia). Específicamente en lo relacionado a salud, el achicamiento de
las brechas, requiere avanzar hacia modelos solidarios pero no relacionados con la relación
laboral de las personas al mismo tiempo de atender a cambios demográficos, epidemiológicos
y tecnológicos (que no siempre están relacionados con el aumento de los costos en salud,
aunque este punto sea muchas veces uno de los elementos disparadores de la reforma de los
sistemas de protección).
La Protección Social en Salud, se corre del modelo asistencial hacia la construcción de
ciudadanía a través de la garantización de:
● El acceso a los servicios como expresión de la integración social, económica,
geográfica, cultural, étnica y de género.
● El financiamiento solidario que asegure a las personas y hogares.
● El respeto a la diversidad, calidad y dignidad de las personas y grupos.
Tal como quedó plasmada la idea en la 26ª Conferencia Sanitaria en julio del 2002 8: tener
como horizonte a la protección social en salud, a la búsqueda de una garantía y no a la
prestación de un servicio. Ante el panorama de inequidad y exclusión que caracteriza a la
Región de las Américas (altos niveles de desempleo, pobreza y marginalidad, migración
forzosa e ilegal, aumento de las poblaciones vulnerables y también sistemas con problemas de
financiamiento y sostenibilidad, ineficiencia en asignación de recursos y modelos de atención
inadecuados a los nuevos escenarios sociales y técnicos) 7 este es el camino propuesto para
disminuir las brechas en nuestras sociedades.
Protección Social y Cobertura Universal
El enfoque de protección social en salud es, además, congruente con el objetivo de
cobertura universal entendida como la situación en la cual todo ciudadano tiene acceso a los
servicios de cuidado de la salud que necesita sin incurrir en riesgo financiero individual, sino
mediante la mancomunación social solidaria de los esfuerzos de financiamiento9. La cobertura
universal constituye la imagen objetivo hacia la cual dirigir las políticas de protección social en
salud. El nivel de cobertura en cuidados de salud alcanzado por una sociedad puede analizarse
mediante tres dimensiones: poblacional, de tipo de servicio y financiera.
 La primera dimensión, la poblacional, está referida a la proporción de ésta que tiene
acceso efectivo, suficiente y continuado a los bienes relacionados con la atención de
salud.
 La segunda se refiere al conjunto de estos servicios o prestaciones que se garantizan
a las personas, familias y comunidad. En este punto es necesario aclarar que no nos
referimos, en este documento a canastas básicas o mínimas de servicios, sino a
conjuntos integrales de prestaciones evaluadas y seleccionadas, de manera dinámica,
mediante la aplicación de los principios metodológicos de la evaluación de tecnologías
sanitarias, sobre la base de criterios como esencialidad, efectividad, costo, adecuación
y aceptación culturales10. Los conjuntos de prestaciones deben ser concebidos como
instrumentos normativos que definen los servicios individuales, o colectivos y las
medidas de salud pública a los cuales la sociedad garantizará el acceso oportuno, al
asegurar un uso racional de los recursos y minimizar las posibilidades de daño, sobre
todo en la utilización de procedimientos y tecnologías nuevas o con insuficiente
evidencia científica. En términos ideales, estos conjuntos de prestaciones deben estar
expresados como pares de necesidad-respuesta y no como meras listas de
prestaciones biomédicas. El logro de la cobertura universal debe estar unido no sólo a
la idea de servicios para todos, sino a la de servicios de calidad equivalente para todos.

La tercera dimensión de la cobertura universal corresponde a la protección financiera.
Los sistemas de salud deben evolucionar hacia la reducción del pago de bolsillo
relacionado con la prestación de servicios de cuidados de salud, al punto de que dicho
pago no ponga en situación de riesgo la economía de las familias. Respecto del
financiamiento del sistema, este debe tender a realizarse de manera integral mediante
la mancomunación de los fondos destinados al cuidado de la salud y el aumento de los
niveles de eficiencia mediante la introducción de mejoras en los modelos de gestión de
la producción de servicios.
Protección Social y Atención Primaria de la Salud
Desde una perspectiva estratégica, la protección social en salud se pone en práctica
mediante la atención primaria de salud, sobre la base de sus tres valores nucleares: derecho
al nivel de salud más alto posible, equidad y solidaridad y de acuerdo a sus principios. Este
modelo conceptual integrado protección social-cobertura universal-atención primaria de la salud
renovada, puede contribuir al avance en la transformación de los sistemas de salud mediante
modelos que, aunque diferentes y propios de cada país, puedan contribuir a la mejora efectiva
de la salud de las personas.
Sistemas de salud y protección social en salud en América Latina y el Caribe
El gran desafío en la Región es lograr la implementación de la Protección Social en
Salud. En esta dirección se han dado importantes pasos en la elaboración de las bases
jurídicas que deben sustentarla. Tal como lo refleja el Informe Salud en las Américas, 2012, “En
los últimos años, varios países revisaron sus marcos jurídicos e instrumentaron políticas de
reestructuración de los sistemas y servicios basadas en el ejercicio del derecho a la salud con
énfasis en la inclusión y la integralidad de las prestaciones, el trato humanitario, la participación
activa de los ciudadanos en la salud, el reconocimiento de la autoridad sanitaria nacional como
rectora, la consolidación de los principios de la atención primaria de salud como normativa y la
ampliación de la protección social sanitaria. Incluso, algunos países emitieron nuevas
constituciones que proclaman la relación entre la salud y el desarrollo integral, reconocen la
interculturalidad y garantizan el acceso gratuito de la población a los servicios sanitarios en
todos los niveles de atención.” 11
Distintos han sido también los avances que en materia de transformación de los
sistemas de salud se han dado en los países de América Latina: ampliación de la cobertura,
cambios en los mecanismos de financiamiento, mejoras en los modelos de atención y de
gestión e integración de los servicios y capacitación del recurso humano para el diseño,
ordenamiento y revisión de las garantías en salud. Respuestas tan diversas como lo son
también nuestros niveles de desarrollo económico pero son en sí importantes avances en
materia de protección social en salud. Constituyen también procesos que deberán ser
sostenidos, revisados y mejorados en el tiempo, y que llevarán así mismo a la transformación
de nuevos modelos integrados, universales y equitativos en salud.
“En la última década, Brasil extendió, el acceso a los servicios de salud mediante el
Programa de Salud de la Familia (PSF) que llega actualmente al 95% de los municipios del
país. El PSF presta servicios a más de 101 millones de personas mediante un modelo de
atención basado en equipos del primer nivel responsables de una población determinada e
identificada. En Chile, a partir del 2005, con la creación del sistema de Acceso Universal con
Garantías Explícitas (AUGE) se incrementó progresivamente el número de pares de condiciónrespuesta atendidos por el sistema, seleccionados según criterios epidemiológicos y de
efectividad, de acuerdo con las evidencias disponibles. En Colombia, el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, con sus dos regímenes principales contributivo y subsidiado,
mantiene altas coberturas. En el 2010, sólo 4,3% de la población total permanecía fuera de
dicha cobertura. A partir del 2008, por dictamen de la Corte Constitucional de Colombia se
unificaron los planes de cobertura de ambas entidades. En El Salvador, a partir del 2009, se
logró eliminar todo tipo de pago de prestaciones en los puntos de atención de la red pública, se
aumentaron los niveles de inversión pública en salud y se diseñó un modelo de atención
basado en los llamados Equipos Comunitarios de Salud (ECOS). Guyana, a partir del 2008,
establece su propio conjunto de prestaciones garantizadas mediante el denominado Paquete
nacional de servicios garantizados de salud, que estipula la distribución de las prestaciones en
los diferentes niveles de la red. En el 2011 se inició una minuciosa revisión de dicho
instrumento, para adaptarlo a los cambios epidemiológicos, logísticos y estratégicos registrados
en la población y en el sistema de salud. México, por su parte, puso en marcha en el 2008 el
Seguro Popular de Salud que en el 2011 llegó a dar cobertura de servicios de atención de
salud a más de 46 millones de personas, mediante la ampliación gradual de su conjunto de
servicios. Uruguay, a partir del 2007, con la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud,
aumentó la cobertura efectiva al incorporar progresivamente a los nuevos beneficiarios a
conjuntos de servicios definidos con criterios de esencialidad; en el 2011 la cobertura llegó a
más del 50% de la población.”12
A pesar de todos estos esfuerzos, muchos de los sistemas de salud en la Región
tienen un componente importante de fragmentación, cuya base es la forma de financiamiento.
En muchos países también, a pesar de la superposición de mecanismos contributivos,
solidarios y no contributivos, queda población sin cobertura en salud que debe recurrir a
financiamiento de bolsillo, lo que muchas veces representa un evento catastrófico a nivel del
individuo y la familia. Esta fragmentación impacta directamente sobre el acceso a los servicios,
lo que se expresa en inequidad en salud.
El promedio del gasto nacional en salud como porcentaje del producto interno bruto
que en América Latina y el Caribe representa el 7,3%, (aunque sólo alrededor de la mitad de
dicho gasto es de origen público). Este resultado se encuentra por debajo del promedio
mundial, pero, además oculta grandes diferencias entre los países, e incluso dentro de ellos
como resultado del alto grado de fragmentación. Al comparar la proporción del gasto sanitario
que corresponde al gasto privado de las familias se encuentra que, en la gran mayoría de los
países de la Región, este tipo de gasto es mayor del 30%, mientras que en más de la mitad de
ellos es mayor del 40% 11
La construcción de sistemas de garantías en salud
Corresponde entonces a las garantías en salud adjudicar un rango amplio no sólo de
los aspectos que promueve sino además porque conceptualmente desborda la delimitación de
población en situación de pobreza y alcanza a toda la ciudadanía. También bajo el término
“garantías explícitas” esta visión ya jurídica y no sólo prestacional, se presenta como “un medio
para garantizar la seguridad jurídica del consumidor o, también, la del financiador, asegurador o
proveedor de servicios.”14
En otras palabras, los sistemas de garantías constituyen la expresión de cómo el
Estado va a resguardar el derecho a la salud de las personas. Constituyen un espacio en el
que cobra dimensión física, si se quiere corpórea, el derecho a la salud. Esto sugiere un
ordenamiento con respecto a la situación planteada en muchos países que han otorgado la
universalización formal del acceso a la salud y que luego han visto como única respuesta
posible la implementación de listas de espera (para acceso a turnos, cirugías, prótesis,
medicamentos, odontología, etc.) y el consiguiente incremento de los seguros privados y la
profundización de la fragmentación del sistema de salud.
El ordenamiento que suponen las garantías en salud sugiere una mejora en la
oportunidad, calidad y financiamiento de las prestaciones del sistema de salud, ajustando
derechos y obligaciones de las partes.
El reto está planteado en construir nuevos acuerdos sociales y políticos que integren la
universalidad como un hecho, la protección social como un derecho y el bienestar de los
pueblos como un logro.
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