Discutir la patofisiologia de dolor abdominal.

Dolor Abdominal Yazmin Febres, M.D. Catedratico Auxiliar UPR Programa Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Objetivos § Explicar las causas mas comunes de dolor abdominal. § Discutir la patofisiologia de dolor abdominal. § Discutir la evaluación y tratamiento de los pacientes. § Discutir la disposición de los pacientes.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Epidemiología § Aproximadamente 5% de las visitas a SE. § Dolor abdominal no especifico: 5%. § Gastroenteritis: 6.9%. § Enfermedad Pelvica Inflamator: 6.7%. § Infección de Orina: 5.2%. § Piedra en la uretra: 4.3% § Apendicitis:4.3%. § Colecistitis Aguda: 2.5%. § Obstrucción Intestinal: 2.5%. § Constipación: 2.3%. § Ulcera duodenal: 2.0%. § Otras causas: 22.0%.
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www .reeme Pacientes envejecientes § Causas quirúrgicas aumentan con la edad. § Alta incidencia de perforación. § Buscan ayuda medica mas tarde. § Tienen signos y síntomas inespecíficos. § Glóbulos blancos y temperatura puede estar normal. § Se recomienda el uso de estudios específicos.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Causas de Dolor Abdominal en Pacientes Mayores de 70 Anos § Colecistitis aguda: 26%. § Malignidad: 13.2%. § Obstrucción Intestinal: 10.7%. § Dolor Abdominal No­Especifico: 9.6% § Ulcera Gastroduodenal: 8.4%. § Diverticulos: 7.0% § Hernia Incarcerada: 4.8% § Pancreatitis aguda: 4.1% § Apendicitis agudo: 3.5% § Otras causas: 12.7%
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Patofisiologia § Dolor visceral: ­ No­especifico. ­ Mecanismo ­ isquemia, inflamación o distensión. ­ Localizado en la línea media. ­ Aparece en etapas tempranas, asociado a nausea, vomito, diarreas. § Dolor somático: ­ Especifico. ­ Mecanismo: inflamación quimica o bacteriana. ­ Aparece en etapas tardías, irritación peritoneal.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Patofisiologia § Dolor referido
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Historial: – Comienzo Enfermedad pasada – Localización Cirugía – Duración Patología abd. previa – Migración Medicamentos – Síntomas asociados Historial GYN – Factores que agravan o mejoran – Calidad y severidad
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Examen físico: ­ Apariencia general. ­ Signos vitales. ­ Temperatura: Es un parámetro no especifico. ­ Pulso & Presión sanguínea. ­ Taquicardia, hipotensión ~ sepsis, hipovolemia. ­ Respiraciones. ­ Taquipnea ~ acidosis, enfermedad cardiopulmonar.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Examen abdominal: ­ Inspección ­ Auscultación ­ Percusión ­ Palpación
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Examen abdominal: ­ Inspección ­ Auscultación ­ Percusión ­ Palpación
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación • Palpación: “Guarding”: Voluntario o Involuntario. • Signos peritoneales: ­ Dar palmaditas en los tobillos. ­ Mover la camilla. ­ Percusión abdominal.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Signos Especiales – Ileopsoas – Obturator – Rovsing: palpar el cuadrante inferior izquierdo ® dolor referido en cuadrante inferior derecho. – Murphy: dolor a la palpación en cuadrante superior derecho que arresta la inspiración. – McBurney: dolor a la palpación en cuadrante inferior derecho con rebote. www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Ileopsoas Obturator
Obturator Evaluación § Genitalia – Inspección:
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Es importante hacer un examen fisico completo para descartar todas las posibles causas de dolor abdominal. § Otros exámenes: ­ Rectal: Apendice retrocecal, cancer. ­ Pélvico: Enfermedad Pelvica Inflamatoria, embarazo ectopico, abceso tubo­ovariano. ­ Cardiaco: Infarto inferior. ­ Pulmonar: Pneumonias basales ® irritación del diafragma.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Evaluación § Laboratorios: ­ CBC ­ AST, ALT ­ Electrolitos ­ B­subunit ­ Rayos X www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme ALP AMYLASE, LIPASE U/A EKG Sonograma, CT Scan
§ Sonograma: Evaluación ­ Ayuda a visualizar: ­ Cuadrante derecho superior, inferior. ­ Evaluación de apendicitis, colelitiasis. ­ Estructuras pélvicas, renales. www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Colelitiasis
Colelitiasis § CT Scan: Evaluación ­ Visualización excelente de: § Víscera sólida § Órganos retroperitoneales www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Pancreatitis
Pancreatitis Condiciones amenazantes a la vida…
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Pancreatitis Aguda § Predominancia : Adulto, masculino. § Etiología : Alcohol, Enfermedad biliar. § Presentación : Dolor epigástrico que irradia hacia espalda asociado con nausea y vómitos. § Aumenta amilasa y lipasa. § ARDS : Causa mas común de muerte.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Pancreatitis Aguda § Criterios de Ranson : ­ Admisión: § Edad > 55 WBC > 16,000 LDH > 350 § Gluc > 200 SGOT > 250 ­ 48 horas: www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme § Disminución Hct > 10% § PAO2 < 60 § Aumento en BUN > 5mg/d § Déficit base > 4 § Ca < 8 mg/dl § Secuestro de Fluido > 6L
Pancreatitis Aguda § Tratamiento ­ Lab. : CBC, BMP, amilasa, lipasa. ­ Fluidos Intravenosos. ­ Manejo dolor : Demerol, Morfina ­ Nada por boca. ­ Tubo Nasogastrico : Controversial ­ Todos los pacientes requieren admisión (excepto si la pancreatitis es crónica).
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Pancreatitis Aguda § Tratamiento: ­ Antiácidos. ­ H2 Blockers: controversial. Pancreatitis Aguda ­ Gluconato de Calcio: para tratar Hipocalcemia. Pancreatitis Cronica (Calcificaciones L1­L2)
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Obstrucción intestinal § Predominancia en infantes y envejecientes § Etiología : ­ Intestino delgado : Adherencias, hernias, CA ­ Intestino grueso : Carcinoma, Diverticulosis, Vólvulos, Impactación Fecal. ­ Impactación Fecal: § Envejecientes. § Abuso de narcóticos o laxantes. § Retardación mental. § Pacientes de “Nursing Home”.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Obstrucción Intestinal § Presentación : ­ Dolor abdominal difuso con vómitos, historial de estreñimiento. § Hallazgos físicos : ­ Distensión. ­ Sonidos hiperactivos o ausentes. ­ Dolor a la palpación difuso. ­ Signos peritoneales (bowel strangulatión).
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Obstrucci óó n Intestinal § Clasificación: ­ Mecánica: Obstrucción adentro o afuera del lumen. ­ No Mecánica: Disminución de la actividad del intestino (Paralytic Ileus). § Tratamiento: ­ Labs: CBC, BMP, ABG, X­rays. ­ Fluidos Intravenosos. ­ Tubo Nasogastrico. ­ Foley catheter. ­ Antibióticos profilácticos: debido a edema de la pared del intestino y translocación de bacterias.
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Obstrucci óó n Intestinal § Consulta a servicio de Cirugía. § Complicaciones: ­ Peritonitis. ­ Estrangulación de intestino. ­ Perforación. § No tratar adecuadamente puede tener mortalidad de 70%
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www .reeme Obstrucci
Obstrucci ó
ó n Intestinal Obstruccion Intestinal Intestino Delgado
Intestino Delgado www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Obstrucci
Obstrucci ó
ó n Intestinal Paralytic Ileus Obstruccion Intestinal
Obstruccion Intestinal www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Aneurisma Abdominal Aortico § Mas común en hombres, edad > 65 anos. § Factores de riesgo : ­ Alta presión , Enfermedad de tejido conectivo. § Etiología : ­ Aterosclerosis (degeneración de la capa media del vaso). § Presentación : ­ Paciente esta asintomático hasta la ruptura o sangrado. ­ Dolor epigástrico o de espalda. ­ Sincope. ­ Puede asemejar cuadro clínico de cólico renal ­ Triada: Dolor, hipotensión (tardío),masa abdominal pulsátil.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Aneurisma Abdominal Aortico § Examen físico: ­ “Masa pulsatil” ( 80% ). ­ Pulso femoral disminuido ipsilateral al aneurisma. ­ “Bruits”femorales o abdominales. § Pruebas útiles: ­ Sonograma, CT Scan. www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Aneurisma
Aneurisma Aneurisma Abdominal A
Aneurisma Abdominal A óó rtico Aneurisma
Aneurisma § Tratamiento: ­ ABC’s ­ Dos lineas intravenosas 0.9 nss / RL. ­ Oxigeno suplementario. ­ Type & cross para 10 unidades PRBC. ­ Monitor cardiaco. ­ Bloqueadores de receptores­b titulado a 60 /min. ­ Nitroprusiato titulado a una sistolica de 120 mmHg. ­ Narcoticos para el dolor. ­ Consulta inmediata a Cirugia toracica. www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme § Hx de PUD, diverticulosis, apendicitis, colitis, isquemia, CA, Perforación cuerpo extraño. § Presentación: Dolor agudo epigástrico asociado con vómitos, signos peritoneales. § Signos: fiebre, taquicardia, abdomen en tabla. § Rayos X (upright): aire libre en 70­80% pacientes. § Sitio mas común: Ciego. § Tratamiento: ­ Consulta inmediata a cirugia. ­ Antibioticos de amplio espectro. ­ Tubo Nasogastrico. Pneumoperitoneo
Pneumoperitoneo www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Isquemia Mesentérica § Mas común en los envejecientes; Mortalidad 70% § Etiología: ­ Oclusión arterial ( >= 50% ) ­ Trombotica ( 20 ­ 25 %) ­ No oclusiva (20 ­ 25 %) § Presentación : ­ Dolor severo inicialmente periumbilical , luego difuso, asociado con nausea, vomito y diarrea. ­ Sangre oculta en la evacuación. ­ Dolor fuera de proporción a los hallazgos físicos. § Hallazgos físicos: ­ Distensión, signos peritoneales ~ Infarto de Intestino. § Acidosis metabólica.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Isquemia Mesenterica Angiografía : Estudio de elección. § CT Scan: ­ Engrosamiento de pared intestinal. ­ Pneumatocis intestinalis – aire en la pared. ­ Aire en la vena porta. § Tratamiento: ­ Fluidos intravenosos. ­ Consulta inmediata a cirugia. ­ Tubo Nasogastrico.
§ www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § § § § § Predominancia 56­60 anos. Hombre > Mujer. Control de sangrado espontáneo ~ 80% pacientes Condición de alta mortalidad. Historial: ­ Hematemesis. ­ Vómitos como borra de café (coffee­ground). ­ Melena. ­ Hematoquesia. ­ Perdida de peso. ­ Medicamentos ~ esteroides, ASA, Nsaids, anticoagulantes. ­ Abuso de alcohol. ­ Ingestión de hierro o bismuth (Peptobismol) ~ puede dar guaiac+. ­ Historial previo de sangrado.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Examen Físico: ­ Signos Vitales: Taquicardia, hipotensión. ­ Piel: Fría, clammy ~ shock, petequia, púrpura ~ coagulopatia ­ Ictericia, ginecomastia, Spider angiomata ~ CLD. § Laboratorios: ­ PRBC`s ~ Mas importante. ­ Otros: CBC, BMP, PT,PTT, LiverFT`S. ­ EKG ~ r/o isquemia silente § Tratamiento: ­ H2 Blockers: Cimetidina / Ranitidina (no disminuyen re­ sangramiento, cirugía o muerte). ­ Vasopresina: Se usa en sangrado de varices. Se usa con cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca ~ causa espasmo coronario. ­ Sandostatina (Octeotride): para sangrado variceal.
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www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Endoscopia: ­ Sangrado varices: Sclerotherapy & Band ligatión. ­ No Varices: Thermal coagulatión, laser, injectión therapy. § Sigmoidoscopia. § Colonoscopia.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Alto: ­ Sangrado sobre el Ligamento de Treitz. ­ Ulcera Peptica: 50%. ­ Gastritis erosiva y Esofagitis 20%. ­ Varices esofageales: 10%. ­ Alta mortalidad y re­sangrado. § Causa mas común en US ~ Cirrosis. § Mallory Weiss syndrome: 10%. § Se debe a ruptura en la mucosa de la unión gastroesofageal. § Después de vomito repetido. § Mas común en alcohólicos.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Bajo: ­ Mayoría se detiene solo. § Causa mas común (masivo) ~ Diverticulosis. § Envejecientes: Sangrado sin dolor. § Angiodisplasia: ­ Mas común de colon derecho y en envejecientes. ­ Tratamiento: ­ Colonoscopia. ­ Arteriografía con infusión de Vasopresina. ­ Cirugía ~ si no responde a terapia convencional. § Hemorroides: ­ Historial de estreñimiento. ­ Sangre asociada con evacuaciones normales – Internas (cubiertas de mucosa) ~ sangrado sin dolor. – Externas (cubiertas de piel ) ~ sangrado con dolor.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Sangrado Gastrointestinal Bajo: ­ Tratamiento § Baños con agua tibia § Ablandadores de escreta § Si las externas se trombosan – Incisión y Drenaje para evacuar el coagulo en SE.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Sangrado Gastrointestinal § Causa mas común (Leve) ~ Fisuras. ­ Localizadas en línea media posterior (90%). ­ Tiras de sangre con escreta normal, con dolor. ­ Hemorragia masiva es rara. § Tratamiento: ­ Cuidado local ­ Medicamento para estreñimiento.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Colecistitis § Triada ~ Femina, obesa, > 40 anos. § Presentación ­ Dolor cuadrante superior derecho, nausea, vomitos. § Fiebre, leucocitosis. § Sonograma: pared engrosada de la vesicula, fluido peri­ colecistico, piedras.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Colecistitis § Tratamiento – Líquidos intravenosos – NPO – Demerol, Vistaril para dolor – Labs : CBC, BMP, amilasa, lipasa, U/A – Sonograma – Consulta a Cirugía para admisión
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Embarazo Ect óó pico § Presentación: ­ Amenorrea seguido por dolor pélvico y sangrado vaginal. § Pruebas: ­ B­ hcg: positiva > 6000. ­ Tipo y grupo. ­ Ultrasonido: utero vacio. § Examen Físico: ­ Sangrado vaginal. ­ Masa Palpable en anejas. ­ Dolor a las palpación en las anejas (ovarios)
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme § Causa mas común de dolor abdominal Apendicitis quirúrgico: ­ Población general ­ Embarazo § Signos: Obturator, Rovsing, Psoas, McBurneys. § Estudios diagnósticos: ­ Sonograma ~ no comprime, inmobil, apendice > 6mm. ­ CT ~ mas útil en los adultos § Diagnostico ~ Clínico. Apendicolito
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Ureterolitiasis www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Dolor Abdominal § Tratamiento: – Líquidos intravenosos. – Control de vómitos. – Analgesia (controversial). – Tubo Nasogastrico. – Antibióticos: § Recomendado en perforación y peritonitis.
www. reeme. .arizona arizona. .edu edu www .reeme Disposición § Guías para Consultar: § Abdomen “en tabla”. § Signos peritoneales. § Dolor reproducible a la palpación. § Dolor con fiebre, masas, vómitos incontrolables. § Sangrado gastrointestinal. § Sospecha de obstrucción, pancreatitis o isquemia mesentérica. § Extremos de edad < 2 anos o > 65 anos).
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