“Videotoracoscopía” Año 2004 - Cirugía de Torax : Dr. Tomás

48º Congreso de Cirugía Torácica
Relato oficial de la Sociedad Argentina
de Cirugía Torácica
“Videotoracoscopía”
Dr Tomás Angelillo
Mackinlay
Año 2004
Indice:
1) Prólogo e introducción
2) Historia de la cirugía torácica videoasistida
3) Definiciones
4) Experiencia Personal
5) Anestesia para Cirugía Torácica Video-asistida
6) Abordaje videotoracoscópico del empiema pleural
7) Estrategia diagnóstica y terapéutica del derrame pleural neoplásico
8) Resección de nódulos pulmonares indeterminados mediante cirugía
videotoracoscópica
9) Bullectomia videotoracoscópica en el tratamiento del neumotórax
espontáneo
10)
Simpaticotomía videotoracoscópica en hiperhidrosis palmar y
axilar severa.
11)
Hemotórax:
12)
Videotoracoscopía en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones
mediastinales.
13)
Ventana pleuro-pericárdica por videotoracoscopía
14)
Lobectomía Videotoracoscópica
15)
Metástasis Pulmonares
16)
Reducción Volumétrica Pulmonar
17)
Timectomía Videotoracoscópica
18)
Biopsa Pulmonar por Videotoracoscopía en Patología Pulmonar
Difusa
19)
Estadificación del cáncer de pulmón
20)
Indicaciones no Aceptadas
AGRADECIMIENTOS
•
•
•
•
A Dios nuestro Señor sin cuya divina presencia nada existiría.
A mis Padres por la vida, el cariño, el ejemplo y la educación recibida.
A mi mujer Diana por su amor y constante apoyo a mis proyectos.
A mis hijos Tomás, Diego, Martín y Ezequiel por sus innumerables renunciamientos
a nuestro espacio familiar.
• A mis maestros, colegas, pacientes y discípulos a quienes debo todo lo que he
aprendido y quienes recrean permanentemente mi pasión por la medicina.
• A la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y a su presidente Dr. Roberto Cervio
por confiarme este relato.
• A Fernando Abdala por su abnegada colaboración en la recolección de datos y en la
compaginación del mismo.
• A mi equipo de trabajo integrado por Miguel Barboza Piedras, Sofía Reynal, Diego
Angelillo Mackinlay, Guillermo Paoloni, Fernando Abdala, José Torreguitar, Teresa
Campobasso y Marisol Abaca.
• Al Hospital Británico por haberme confiado la creación y el desarrollo del servicio
de Cirugía Torácica actualmente a cargo de dos de mis distinguidos discípulos.
• Al Sanatorio Mater Dei por permitirme participar de su cálida eficiencia.
• A mi hijo Diego por compartir mi vida médica y contribuir con su joven energía, a
lo que yo he iniciado hace ya 50 años.
A todos ustedes oyentes y lectores.
1) Prólogo e introducción:
ATRAS
Escribir un relato sobre un tema determinado para ser tratado en el seno de una
sociedad de especialistas afines, implica a mi modo de ver, la actualización de la
temática en discusión
a la luz de su experiencia personal y otras experiencias
individuales o colectivas que enriquecen a diario el conocimiento de las cosas; es lo que
se designa internacionalmente como “State of The Art”.
El tema oficialmente elegido por la Sociedad de Cirugía Torácica para el año en
curso es “videotoracoscopía”, término abreviado que corresponde a lo que hoy se
denomina cirugía torácica videoasistida en razón de la extensa aplicación de ésta
técnica, que prácticamente ha alcanzado a toda la cirugía torácica.
Antecedida por la cirugía artroscópica, ginecológica y laparoscópica la cirugía
torácica videoasistida se ha expandido explosivamente en el mundo durante la década
de los 90’ habiendo sido recibida con exaltación, entusiasmo, indiferencia, criticismo o
detracción entre las distintas escuelas de la especialidad.
Su logro fundamental es que gracias a ésta nueva tecnología se permite
resolver minitraumaticamente situaciones que antes debían ser abordadas únicamente
mediante la toracotomía en sus distintas variantes. Es por ello y no por otra razón que el
relato tendrá un tono controversial confrontándose con la cirugía abierta con el único fin
de saber si estamos consiguiendo la misma calidad de resultados finales por éste nuevo
tipo de acceso que con los abordajes convencionales.
Sin pretender abrir un juicio de valores relativos, se puede decir que los avances
más significativos de la cirugía torácica durante los últimos 50 años han sido la
estadificación del cáncer de pulmón, el transplante pulmonar, la cirugía torácica
videoasistida y la reducción volumétrica pulmonar.
De todas ellas la cirugía videoasistida posee dos méritos singulares: 1) no se ciñe
a un problema particular sino que es aplicable a una gran cantidad de patologías
diversas, 2) es la que con mayor fuerza ha cambiado nuestra concepción del acto
quirúrgico, no sólo en su aspecto técnico sino en el enfoque psicoemocional de la
relación paciente-médico. El paciente percibe que para solucionar su problema el
médico está buscando la forma de agredirlo lo menos posible, preservando su anatomía
y su estética y respetándolo en su unidad cuerpo/mente/espíritu. El cirujano que a su vez
trata de inferir el menor daño posible se identifica más estrechamente con su paciente
pudiendo expresar con más libertad el componente compasivo que lo llevó a ser
médico.
El hecho de haber transcurrido trece años desde sus inicios nos permite hoy
lograr una visión más documentada y menos desapasionada del tema.
En lo personal entiendo que la Sociedad que nos aglutina pretende que se discuta
la experiencia vivida por un grupo de trabajo de nuestro medio y no la resultante de
encuestas nacionales e internacionales por más que esas brinden un marco referencial
adecuado para ubicarnos comparativamente en cuanto a excelencia y aplicabilidad.
El meollo de éste relato está basado en la experiencia personal de mi equipo de
trabajo en el período comprendido entre el 10 de febrero de 1992 y el 31 de diciembre
de 2003.
Pretender volcar todas las experiencias vividas y aprendidas durante éste largo
período en una hora de disertación resulta ingenuo y pretencioso. Thomas Ferguson ha
señalado con aguda percepción que leer un libro o tratado especializado es como mirar
solamente un cuadro de una película en rápido movimiento.
Nosotros también lo entendemos así y hemos acudido a la tecnología digital
creando un sitio en internet donde éste relato pueda ser actualizado permanentemente
estableciendo conexiones con otras fuentes de información (www.relatotorax.com.ar).
En 1929 el gran educador norteamericano Alfred North Whitehead dijo: la tarea
de la universidad es fusionar la imaginación y la experiencia (Whitehead, A. N.: The
task of an university is to weld together imagination and experience)(1).
Es mi deseo que este camino que se ha abierto, sirva para estimular las mejores
mentes de nuestros jóvenes colegas y se mezcle con la experiencia transmitida por sus
maestros para avanzar en ésta sagrada lucha contra el sufrimiento humano que es la
medicina. Así lo creo y así será.
Bibliografía:
1) Whitehead AN. The aims of education and other essays. New York. The Macmillan
Co., 1929.
ATRAS
2) Historia de la cirugía torácica videoasistida
La historia de la medicina correspondiente al final del siglo XIX muestra afán
de los médicos de poder ir más allá de los avances del examen físico y poder “ver” el
interior del cuerpo humano. En 1895 Gustavo Killan
(12)
practica una laringoscopía
directa y dos años más tarde extrae un cuerpo extraño del árbol bronquial mediante
broncoscopía. Por esa época se desarrolla la cistoscopía y Roentgen logra penetrar las
estructuras anatómicas mediante rayos X y documentar las imágenes así obtenidas
sobre una placa de vidrio con sales de plata.
En 1910 Hans Christian Jacobeus, en Estocolmo, Suecia decide explorar
visualmente las cavidades pleurales de los pacientes tratados con el “neumotorace
artificiale” propuesto por Carlo Forlanini en 1892 en Pavia, Italia en aquellos casos en
que no se lograba el colapso pulmonar terapéutico debido a la presencia de adherencias
fibrosas entre la pleura parietal y la visceral (6). Para ello utilizó un cistoscopio que con
anterioridad Jacobeus había usado para explorar la cavidad peritoneal en diversas
patologías, procedimiento que denominó “Laparoskopie”. Su primera experiencia
endotorácica que realizo en 2 pacientes con pleuresia exudativa maniobra que denominó
“Thorakoskopie”. Para poder visualizar la mayor parte de la cavidad pleural utilizaba un
sistema de lentes de ángulo recto lo que le permitía ampliar enormemente su campo de
exploración. Publicó su experiencia en diversas revistas de la época (7) y en 1921 hizo su
presentación oral ante el congreso del American College of Surgeons en la ciudad de
Filadelfia y al año siguiente la misma fue publicada en la revista Surgery Ginecology
and Obstetrics (8) sobre 50 casos operados por él en el Serafimer Lasarettet Hospital de
Estocolmo.
La neumonolisis toracoscópica se difundió rápidamente y fue ampliamente
aceptada en el mundo entero lo que junto con otras técnicas de colapsoterapia
constituyó el principal armamentario
para tratar
las cavidades tuberculosas. El
advenimiento de la estreptomicina en 1945 cambió totalmente el enfoque terapéutico
de la enfermedad. A partir de allí la toracoscopía permaneció relegada a exploraciones
de orden diagnóstico que en norte América resurge a partir de 1970 debido a las
contribuciones de Miller
(5)
, Deslauriers
(2)
, y Lewis(2) y en Europa donde Brandt(3,4) y
Boutin(1) publican durante los dos últimos decenios del siglo XX sendos Atlas con
magníficas imágenes resultantes de la aplicación de los nuevos toracoscopios con mejor
luminosidad y mayor ángulo visual que desarrolló la compañía “Wolf” a partir de 1979.
El desarrollo de la cirugía torácica videoasistida o cirugía videotoracoscópica
como se la denominó en un principio arranca en el mundo en 1991 con el advenimiento
de las endoagrapadoras. Las mismas reconocen su origen en Budapest en 1908 cuando
Humer Hultl desarrolla el primer aparato de ese tipo que resulta tremendamente
complicado armarlo y aún usarlo(11).
Siguiendo esa línea Aladan Von Petz también de la Universidad de Budapest
presentó en 1921 una modificación del aparato de Hult de más fácil manejo y aplicación
que fue rápidamente adoptado por los cirujanos
que practicaban
resecciones
gástricas(11).
Tras la ocupación Soviética de Hungría, al finalizar la 2º Guerra Mundial éste
instrumento es llevado al Instituto de Investigación Científica de Aparatos Quirúrgicos
Experimentales de Moscú quienes junto con Amosov de Kiev perfeccionan y amplían el
uso de agrapadoras para el muñón bronquial, de la arteria pulmonar y del parénquima
pulmonar en la cirugía realizada por toracotomía(10).
En 1958 éstos novedosos aparatos rusos fueron llevados a EE.UU. por Mark
Ravitch (9) donde la poderosa industria estadounidense los perfeccionó y difundió su uso
en casi todo el mundo. Éstos instrumentos
de corte y sutura simultáneos fueron
adaptados para el uso videotoracoscópico erigiéndose como el elemento crítico que ha
generado el desarrollo de la CTVA. A no dudar la posibilidad de suturar y seccionar
tejidos, vasos y bronquios sin que sea necesario introducir las manos dentro de la
cavidad torácica ha sido el vector de éste trascendental cambio en la práctica de la
cirugía torácica.
Bibliografía:
1. Boutin C, Viallat JR, Aelont Y: Practical Thoracoscopy. Berlin, SpringerVerlag, 1991.
2. Braimbridge MV. The history of thoracoscopy surgery . Ann Thorac Surg 1993;
56: 610-14.
3. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J: Atlas of Diagnostic Thoracoscopy.
Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1985.
4. Brandt HJ: Diagnostik der Pleuraekrankungen einschlieBlich Thorakoskopie and
Biopse. Thoraxchirurgie 22:371-380, 1974.
5. David CJ. A history of endoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 1623.
6. Jacobaeus HC. The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax
treatment of pulmonary tuberculosis under thoracoscopy control. Arch Radio
Electrotherapy 1923; 28: 97-146.
7. Forlanini CA. A contribuzioni della terapia chirugica della tisi-Ablazione del
polmone? Pneumotorace artificiale? Gazz Osp 1882;3: 537-707.
8. Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in pneumothorax treatment for
tuberculosis. Surg Gynecol Obstet 34:289-296, 1922.
9. Ravitch M, Brown IW, Daviglus GF: Experimental and clinical use of the soviet
bronchus stapling instrument. Surgery 46: 97-108, 1959.
10. Ravitch M, Steichen FM, Welter R: The current practice of surgical stapling.
Philadelphia, Lea y Febiger, 1990.
11. Steichen FM, Ravitch M: Stapling in surgery. Chicago/London, Year Medical
Publishers INC, 1984.
12. Zoellener F, Killian G. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 82:656-659, 1965.
ATRAS
3) Definiciones:
La cirugía videotoracoscópica, como se la denominó en un principio, o cirugía
torácica videoasistida como se la prefiere denominar actualmente, revolucionó la
práctica de la cirugía torácica al permitir realizar procedimientos quirúrgicos complejos
a través de accesos transparietales menos traumáticos. Sin duda ello se debió al
desarrollo de tres elementos que aportaron: la fibra óptica, la tecnología digital y la
endoagrapadora. Éste proceso que se originó en la década del 90´ tuvo un auge
inmediato y se expandió rápidamente a todos los centros quirúrgicos del mundo.
Éste aporte tecnológico trajo aparejados dos tipos de beneficios: 1) directos: por
evitar la toracotomía y sus secuelas y 2) indirectos: por aportar a la cirugía abierta un
armamentario instrumental tecnológicamente más avanzado que brinda mejores
resultados técnicos y acorta sensiblemente los tiempos operatorios.
Para definirla puede decirse que constituye un abordaje alternativo a la
toracotomía que en ningún caso debe alterar la excelencia técnica del procedimiento
quirúrgico ni debe aumentar su riesgo operatorio u oncológico. Debe asimismo obtener
los mismos resultados finales que recibía la cirugía abierta asociada la misma a menor
morbimortalidad.
En razón de ello la descripción de los resultados serán, sistemáticamente
contrapuestos con los obtenidos tradicionalmente mediante toracotomía.
Las ventajas principales son.:
1) Exploración visual e instrumental extendida y aplificada.
2) Menor desarreglo anatómico.
3) Menor estadía hospitalaria.
4) Más rápida inserción laboral.
5) Mejor cosmética.
Los requisitos que debe poseer un cirujano que la practique son:
1) Formación completa en la especialidad de cirugía torácica general.
2) Detallado conocimiento anatómico.
3) Sentido estereométrico.
De esto se desprende que no debe ser ocasionalmente realizada por un cirujano
ajeno a la especialidad y menos aún por quien no tiene formación quirúrgica alguna
(otros especialistas del área clínica ).
Las complicaciones propias del abordaje videotoracoscópico pueden dividirse
en:
1- Relacionados con la anestesia.
a) Incorrecta ventilación por mal posicionamiento de tubo doble luz.
2- Relacionados con el instrumental.
a) Uso de trócares de gran tamaño (dolor postoperatorio).
b) Mala visión por deficiente sistema óptico y/o iluminación.
c) Mal funcionamiento de endoagrapadoras o rotura de instrumental.
3- Relacionados con el procedimiento propiamente dicho.
a) Dislaceración de adherencias pleuropulmonares vascularizadas.
b) Compresión o lesión instrumental de grandes vasos.
c) Lesión de parénquima pulmonar u otro órgano por trócar u otro
instrumento.
d) Inserción subdiafragmática de trócar.
e) Implante neoplásico de pared tóracica.
El objetivo del presente relato es describir la experiencia de un grupo de trabajo de
nuestro medio en un período de casi doce años que será cotejada con otras series
nacionales e internacionales. En éste sentido es justo aclarar que ninguna experiencia es
absolutamente propia. Su trama está constituída por fibras propias y ajenas. Cuando la
consistencia de las propias sostienen o son sostenidas por las ajenas, el producto
adquiere solidez. El mérito es común a todos.
3.1 Metodología y glosario:
Por obvias razones de espacio y tiempo no se describirán en el presente relato la
información relacionada con los principios fundamentales de la práctica tales como
aparatología, posicionamiento del paciente y del equipo quirúrgico, instrumental, etc.
Para eso se deberá recurrir a los textos básicos de la especialidad. Tampoco se abundará
en datos relacionados con la etiopatogenia, manifestaciones clínico-radiológicas o
diagnósticos diferenciales más allá de lo estrictamente necesario para fundamentar las
indicaciones de la cirugía torácica videoasistida (CTVA) y sus resultados.
La amplia gama de procedimientos que abarca el término CTVA permite considerar
tres variantes en su forma de ejecución:
1) Procedimientos puros o Videotoracoscópicos: Se definen como tales aquellos que se
realizan bajo visión toracoscópica exclusiva en las cuáles, una de las incisiones
puede ampliarse hasta una extensión menor a 5 cm. para realizar palpación
unidigital o introducir algún instrumento de mayor díametro que 1 cm. A este tipo
de
procedimientos se lo denomina también “videotoracoscópicos” o “por
videotoracoscopía” (ej: simpatectomía dorsal videotoracoscópica). La reciente
introducción de ópticas e instrumental de 2 mm ha generado el nombre de
“needlescopic surgery” o “cirugía acuscópica”.
Los procedimientos puros se subclasifican en:
a) uniportales: una sola incisión menor.
b) multiportales: dos o más.
2) Procedimientos videoasistidos: son aquellos en los que se utilizan retracción costal,
visión incisional o dual o cuando la ampliación incisional supera los 5 cm sin llegar
a los 10 cm.
3) Procedimientos abiertos o convertidos: son aquellos en que la extensión de
cualquiera de las incisiones fuese de 10 cm. o mayor.
La conversión puede resultar de:
a) La sabia elección de un cirujano experto.
b) Del recurso angustioso de un accidente técnico.
c) De la impericia de un cirujano que no ha adquirido el entrenamiento
específico apropiado.
En estas circunstancias la toracotomía obrará en beneficio del paciente. Su
obstinación en no convertir conducirá muy probablemente a un mal mayor que la
toracotomía.
No toda la
patología torácica puede ser resuelta por la CTVA, más
específicamente la de estirpe maligna en su aspecto curativo. Su indicación en estos
procesos son de tres órdenes:
1) Diagnóstico: histopatológico o de extensión de enfermedad (estadificación
preresección).
2) Asistencia por visión directa a las resecciones ampliadas a pared torácica
(límites de resección).
3) Terapéutica paliativa (sellado pleural en derrames pleurales malignos).
Para el ordenamiento de los distintos procedimientos videotoracoscópicos, no
nos resulta atrayente clasificarlos según sean diagnósticos o terapéuticos pues en la
mayoría de ellos entremezclan ambos propósitos por lo que nos parece más razonable
agruparlos por la consistencia de su indicación y de su frecuencia en la práctica diaria.
De esta manera el relato consta de 5 capítulos:
1) Indicaciones preferidas.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Empiema residual paraneumónico fase ll.
Bullectomía en neumotórax recidivado.
Nódulo pulmonar indeterminado.
Derrame pleurale maligno.
Hiperhidrosis palmar y/o axilar.
Hemotórax.
Tumores del mediastino benignos y pequeños (<3cm).
Quistes mediastinales y pulmonares periféricos.
2) Indicaciones aceptables con condicionamientos.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Estadificación del CA de pulmón.
Lobectomía videoasistida.
Ventana pleuropericárdica.
Biopsia pulmonar en patología difusa.
Metástasis pulmonares.
Timectomía (no timoma).
Cirugía de reducción volumétrica pulmonar.
3) Indicaciones no aceptadas.
a.
b.
c.
d.
CA de esófago.
CA de pulmón mayor a estadio lA.
Tumores malignos de mediastino.
Tumores malignos de pleura o pared torácica.
4) Casuística.
5) Conclusiones Generales.
Las contraindicaciones comunes a todos los procedimientos videotoracoscópicos
son la sinfisis pleural y la incapacidad funcional de tolerar la ventilación selectiva de un
solo pulmón.
La mayoría de los temas que componen los distintos capítulos será abordado
siguiendo el siguiente esquema:
1-
Problemática.
2-
Objetivos del tratamiento quirúrgico.
3-
Opciones terapéuticas.
4-
Resolución.
5-
Conclusiones.
6-
Referencias Bibligráficas.
Este relato pretende ser una guía práctica general del desafío terapéutico que
representa cada caso en particular antes que un extenso tratado enciclopédico. En él se
presentan mayoritariamente experiencias que nuestro equipo publicó en los últimos
años, aunque algunos no llegan a cubrir hasta el 31/12/03. En las áreas que no tenemos
experiencias propias concluyentes se ha acudido a series uninstitucionales de
reconocido rigor científico como son la lobectomía pulmonar videoasistida, timectomia
videotoracoscópica y reducción volumétrica pulmonar por videotoracoscopía.
Aún teniendo en cuenta las imprecisiones que generan las simplificaciones
esquemáticas o algorítmicas de la estrategia quirúrgica creemos que ellas conforman
una base confiable en las decisiones terapéuticas que se plantean y una forma de
protocolizar nuestro accionar cotidiano.
De todas maneras cada uno de los temas estará acompañado de publicaciones
recientes y de consensos claves donde poder profundizar la racionalidad de lo que aquí
se propone.
Todos los resultados
que en el texto se expresan, propios y ajenos, están
sustentados por métodos estadísticos apropiados a cada uno de los distintos tipos de
investigación clínica que se presentan que el lector podrá consultar en la cita
bibliográfica del trabajo original.
Este adelanto impreso está acompañado por un disco compacto que completa
imágenes y texto de la experiencia que aquí se describe y se incluye una sinopsis
iconográfica de la totalidad de los temas que lo conforman.
El contenido de ésta experiencia es el fruto de numerosos aportes individuales
plasmados no solamente desde la esfera laboral fáctica, ya sean éstos de orden
quirúrgico, recopilación de datos o analíticos realizados por los distintos “fellows” de
mí grupo de trabajo, sino también desde las sugerencias, comentarios y discusiones
vertidas en innumerables visitas a centros nacionales e internacionales o en ocasión de
congresos, eventos y/o simplemente de charlas informales con mis colegas.
De Todos mis discípulos destaco cuatro colaboradores principales que (en orden
cronológico) son: Domingo Chimondeguy, Gustavo Lyons, Diego Angelillo Mackinlay
y Fernando Abdala.
Entre los numerosos colegas extranjeros que contribuyeron a mí formación
videotoracoscópica debo destacar a Thomas Kirby, Michael Mack, Antony Yim, Rob
Mckenna, Ralph Lewis, Rod Landreneau, William Walker, Jean Marie Wihlm, Steve
Hazelrigg, Keith Naunheim y David Sugarbaker. Completan éste círculo cercano de mi
aprendizaje la valiosa participación de Miguel Barboza Piedras, eximio anestesiólogo,
y de Sofía Reynal y Sandra Miotti como dedicadas instrumentadoras.
4) Experiencia Personal:
ATRAS
4.1 Introducción:
Entre el 10 de Febrero de 1992 y el 31 de Diciembre de 2003 se recolectaron los
datos de 1594 procedimientos videotoracoscópicos, en una base computarizada de
forma prospectiva. Estas operaciones fueron realizadas por un equipo quirúrgico
denominado “Thorax Group”, bajo la dirección de este relator, en el Hospital Británico
de Buenos Aires y centros privados de Capital y Gran Buenos Aires. Se consignaron
datos operatorios y postoperatorios evaluando: indicación, datos poblacionales,
conversiones, morbilidad y mortalidad. El análisis según la indicación de cirugía, se
detalla más extensamente en el capítulo correspondiente.
La terminología utilizada ya ha sido definida en capítulos anteriores.
4.2 Descripción de la experiencia:
De los 1594 procedimientos, 947 (59%) se realizaron en hombres y 647 (41%)
en mujeres. La edad media de la población estudiada fue de 53,6 años (rango: 11 a 95
años). El 94,3% de las cirugías pudieron completarse por videotoracoscopía ( 127
pacientes (7,5%) requirieron ampliar alguna de las incisiones hasta un máximo de 5cm).
En el 5,7% restante debió convertirse a toracotomía anterolateral según se describe en la
tabla 1 y 2. Debe aclararse que las 67 lobectomías incluidas en esta serie se realizaron
con la técnica semiabierta (incisión hasta 10cm. y asistencia de mini retractor).
Tabla 1. Clasificación de las CTVA.
CTVA
Puras
Asistidas
Convertidas
Total
Número (%)
1376 (86,8)
127 (7,5)
91 (5,7)
1594 (100)
.
Tabla 2. Causa de conversión en 1594 CTVA.
Causa
Número (%)
Adherencias
Ampliar resección
Lesión de gran tamaño
No-localización
Lesión central
Hemorragia
Otros
29 (1,8)
20 (1,2)
16 (1)
16 (1)
5 (0,3)
2 (0,1)
3 (0,2)
Total
91(5,7)
En la tabla 3 se describe la indicación de todos los procedimientos
Tabla 3. Procedimientos realizados (n=1594).
Indicación
Número
Nódulos Pulmonares
Estadificación Ca. de Pulmón
Neumotórax
Empiema
Derrame pleural neoplásico
Biopsia pulmonar
Lesiones de mediastino
Resecciones Pulmonares mayores
Traumatismo torácico
Hiperhidrosis
Derrame pleural benigno
Ventana pleuropericárdica
Otros
308
284*
182
181
176
84
80*
67
60
31
30
20
109
* 20 pacientes con lesión mediastinal y diagnóstico final de ca. de pulmón se incluyen en ambas categorías.
En 148 pacientes (9,3 %) se observó alguna complicación (tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones en 1594 CTVA.
Complicación
Aerorragia
Neumonía
Cavidad residual
Empiema
Sangrado
Distress
Enfisema subcutáneo
ARM mayor de 48hs.
Arritmia
Atelectasia
Hemorragia digestiva alta
Otros
Total
Número (%)
22 (1,4)
18 (1,1)
17 (1)
13 (0,8)
12 (0,7)
9 (0,6)
9 (0,6)
8 (0,5)
7 (0,4)
4 (0,3)
4 (0,3)
25 (1,6)
148 (9,3)
La mortalidad operatoria fue de 0,8% (13 casos). La causa más frecuente fue
sepsis, en 7 pacientes (0,4%). Se trató de 2 empiemas paraneumónicos y uno posterior a
drenaje pleural por traumatismo de tórax, 2 casos de neumotórax (1 postraumático y
otro secundario), 1 postoperatorio de hemotórax posterior a ventana pleuropericárdica
en paciente con coagulopatía y 1caso de biopsia pulmonar por enfermedad intersticial
pulmonar. Tres pacientes presentaron distres pulmonar postoperatorio (0,2%); luego de
biopsia pulmonar por enfermedad intersticial pulmonar, ventana pleuropericárdica en
cáncer de pulmón avanzado y resección en cuña por cáncer de pulmón. Dos pacientes
(0,12%) fallecieron por shock hemodinámico; uno por insuficiencia cardiaca luego de
sellamiento pleural con talco por derrame pleural neoplásico y un caso posterior a rafia
diafragmática por politraumatismo. Finalmente, un paciente(0,06%) con fallo
multiorgánico posterior a hemólisis luego de biopsia pulmonar por enfermedad
intersticial (tabla 5).
Tabla 5. Mortalidad luego de 1594 CTVA.
Causa
Sepsis
SDRA
Shock hemodinámico
Hemólisis
Total
Número(%)
7 (0,4)
3 (0,2)
2 (0,1)
1 (0,06)
13 (0,8)*
* La sumatoria no iguala el total por redondeo
La indicación más frecuente de videotoracoscopía fue la resección de uno o más
nódulos pulmonares (308 casos;19,32%). De ellos, 255 (82,8%) se trataron de nódulos
pulmonares solitarios. En 30 pacientes (9,74%) fue necesario convertir a cirugía abierta,
11 de estos por falta de localización de la lesión. En 33 pacientes (10,7%) se presentó
algún tipo de complicación siendo las más frecuentes aerorragia mayor de 5 días,
empiema y neumonía con 3 casos cada uno.
En 284 pacientes con cáncer de pulmón (17,8%) se realizó videotoracoscopía
previa a la toracotomía para completar la estadificación (descartar metástasis pleurales e
invasión del mediastino), además de ser de utilidad en la planificación de la resección
de tumores con compromiso de la pared torácica. En 20 pacientes (6,9%) se realizó
asimismo, biopsia de ganglios mediastinales no accesibles a mediastinoscopía.
Doscientos seis pacientes (12,9%) se intervinieron con sospecha de derrame
pleural neoplásico. De éstos, 176 (85,4%) correspondieron a derrame pleural de origen
maligno realizando sellado pleural con talco. Se logró controlar el derrame en el 96% de
los pacientes con morbilidad del 10,4%. Se registró un caso de mortalidad (0,5%)
atribuible al procedimiento por insuficiencia cardiaca luego de sellado pleural con talco.
No se registraron complicaciones en el grupo de derrames benignos.
El tratamiento del neumotórax espontáneo fue la indicación de CTVA en 182
casos (11,41%). El 60% de las cirugías se realizó en el segundo episodio de
neumotórax, 30% en el primero por fuga aérea persistente y el 10% restante en el
tercero o más. En la mayoría de los pacientes se realizó bullectomía con endograpadoracortadora mecánica y abrasión pleural mecánica, excepto en 1 caso que se realizó
pleurectomía apical . En 10 oportunidades (5,5%) se realizó únicamente sellado pleural
con talco debido a enfermedad generalizada subpleural o segunda recidiva de
neumotórax posterior a cirugía. En 24 pacientes (13,2%) se registró alguna
complicación; la fuga aérea persistente ha sido la más frecuente. En un período mínimo
de seguimiento de 1 año se han hallado 7 recidivas (3,82%) resueltas todas ellas con una
nueva CTVA. Se registró un caso de mortalidad (0,55%) luego del tratamiento de un
neumotórax secundario a EPOC avanzado.
En 181 pacientes (11,35%) se indicó CTVA como tratamiento del empiema
pleural, resolviendo la enfermedad en 165 casos (92,5%) con morbilidad del 12,7% (23
pacientes) y mortalidad del 1,65%(3 pacientes). El 60% de las intervenciones (109
pacientes) correspondieron a empiema paraneumónico. En 24 pacientes (13,25%) el
procedimiento debió convertirse a cirugía abierta por adherencias en la mayoría de los
casos.
La biopsia de infiltrados pulmonares se ha indicado en 84 pacientes (5,3%). En
12 de éstos (14,3%) se presentaron complicaciones; la persistencia de una cavidad aérea
residual fue la más frecuente. Hubo 3 casos de fallecimiento (3,6%): uno por sepsis,
otro por SDRA y el restante por fallo multiorgánico por hemólisis.
En 80 casos (5,1%) la indicación de CTVA fue por lesiones mediastinales. Se
realizaron 50 procedimientos diagnósticos (62,5%) y 30 resecciones de lesiones
mediastinales (37,5%) logrando completar 74 (92,5%) por videotoracoscopía (dos de
estas requirieron toracotomía utilitaria). Los 6 casos restantes debieron convertirse a
cirugía abierta. De éstos, 2 fueron procedimientos diagnósticos debiendo realizar una
toracotomía mínima por adherencias; en 4 oportunidades se trató de procedimientos
terapéuticos que debieron convertirse para ampliar la resección en un caso de timoma
invasor y en 3 casos por dificultades técnicas por gran tamaño (quiste hidatídico),
adherencias (quiste broncogénico) y sangrado intra operatorio (teratoma). En 8
pacientes (10%) se registraron complicaciones. No hubo mortalidad operatoria.
Los pacientes intervenidos por traumatismo torácico corresponden al 3,8% de la
muestra (60 casos). La principal indicación fue hemotórax coagulado. En 10 pacientes
(16,6%) se diagnosticó lesión diafragmática asociada a hemotórax realizando sutura
video asistida.
En 67 pacientes (4,3%) se indicó resección pulmonar mayor videoasistida. En
todos los casos la modalidad fue semiabierta (uso de miniretractor costal, con visión
dual). Se realizaron 62 lobectomías (92,5%), 3 neumonectomías (4,5%) y 2
bilobectomías (3%). En 7 casos (10,4%) el procedimiento debió convertirse a cirugía
abierta.
Se registraron 62 simpaticotomias torácicas en 31 pacientes (1,9%) con
hiperhidrosis palmar y/o axilar. Se logró controlar la hiperhidrosis palmar en todos los
pacientes (n=22) y la axilar en el 89% (8 de 9 pacientes). La complicación más
frecuente fue hiperhidrosis compensadora (32%) con sólo un caso de intensidad severa.
La realización de ventana pleuropericárdica corresponde al 1,25% de los
procedimientos (20 pacientes). En todos los casos se logró controlar el derrame
pericárdico, observando complicaciones en 4 pacientes. Dos pacientes fallecieron en el
postoperatorio, uno por sepsis y el restante por SDRA.
4.3 Comentario:
La presencia de nódulos pulmonares y derrames pleurales fueron las
indicaciones más frecuentes de CTVA coincidiendo con los resultados obtenidos en
otros estudios publicados. Por otra parte, la utilización de videotoracoscopía en la
estadificación del cáncer de pulmón y tratamiento del empiema, 30% de las
indicaciones, es mayor que en otras experiencias
(2,19,22,33,36,37)
. Esto se debe
probablemente al especial interés en esos procedimientos de éste grupo de trabajo (3,5).
La estadificación completa del cáncer de pulmón es fundamental para un
tratamiento correcto
(14)
. Si bien el factor N es evaluado fundamentalmente por
mediastinoscopía, la videotoracoscopía encuentra su rol en la evaluación de las
estaciones ganglionares no accesibles (5, 6, 7 posteriores, 8 y 9). La conducta de este
equipo consiste en la evaluación videotoracoscópica si hay evidencia tomográfica de
adenomegalias en estos grupos. La evaluación del factor T y M permite evitar una
toracotomía innecesaria en los casos avanzados. Se ha descrito la disminución del
número de toracotomías exploradoras con esta metodología
(34)
. En síntesis, en esta
experiencia, la toracoscopía prerresección ha sido de utilidad en el planeamiento de la
resección de tumores con compromiso de la pared torácica y la evaluación de grupos
ganglionares no accesibles a la mediastinoscopía correspondiendo en conjunto al 18%
de los procedimientos realizados.
La videotoracoscopía resultó ser una herramienta sumamente útil en el
tratamiento del empiema. En 1996, se publicó nuestra experiencia inicial comparando
los resultados obtenidos con toracotomía y toracoscopía en el empiema paraneumónico
loculado observando una disminución significativa de los días de drenaje pleural e
internación con los mismos resultados en cuanto a la resolución de la enfermedad (4).
Los buenos resultados obtenidos con CTVA son similares a los publicados por Wait y
col. (40) resultando ambas publicaciones seleccionadas por la American Association of
Chest Physicians para elaborar la guía de tratamiento del empiema basada en la
evidencia (9). Los factores relacionados con el éxito del procedimiento son la indicación
de toracoscopía temprana, la evacuación de todo el material infectado y la liberación
todas las bridas y loculaciones de la cavidad pleural (5).
La CTVA se ha convertido en la técnica de elección para la extirpación de
nódulos pulmonares menores de 3cm y de localización periférica
(8,15)
. En esta serie
constituyó el 19% de los procedimientos realizados. Más del 90% de los procedimientos
pudieron completarse por videotoracoscopía y la causa más frecuente de toracotomía
fue la falta de localización de la lesión en el 3% de los pacientes. La dificultad en la
palpación de los nódulos pulmonares por CTVA se reduce con la planificación
estratégica de la colocación de los trócares según la TC (30). Se han descrito distintos
métodos para la localización de nódulos pulmonares mediante arpones-guía, inyección
de azul de metileno, endo-ecógrafo y radio trazadores
(39)
. Estas técnicas podrían
encontrar un lugar importante en la localización de nódulos menores de 1cm o de
profundidad mayor de 5 a 10 mm de la pleura visceral(39) ya que con el aumento de la
utilización de métodos diagnósticos de alta resolución cada vez es más frecuente la
consulta por nódulos pulmonares entre 5-10mm(7,29).
El neumotórax espontáneo fue una indicación frecuente de videotoracoscopía en
esta serie (11,4%). Se trata de una técnica que ofrece alta efectividad (1) (menos del 4%
de recidivas), baja morbilidad y 0% de conversiones. Se ha destacado en otras series que
se logra igualar los resultados del tratamiento por toracotomía (cercano al 100%) (31).
Sin embargo en nuestra experiencia, comparando con una serie histórica de
bullectomías por toracotomía, esta diferencia no fue significativa (p=0,74) (2) por lo que
consideramos de elección este procedimiento que sí reduce significativamente el dolor
postoperatorio, las complicaciones y la estadía hospitalaria.
En todos los casos de resección de blebs y bullas se utilizó endoagrapadora. Si
bien se ha descrito la utilización de endoloop y Nd:Yag láser
(27,41)
no tenemos
experiencia con estos métodos. Por otra parte la correcta utilización de las
endoagrapadoras permite controlar los costes manteniendo la seguridad del
procedimiento (22).
El diagnóstico y tratamiento del derrame pleural neoplásico constituyó casi el
13% de las intervenciones realizadas. Destacan el alto porcentaje de éxito en el control
del derrame pleural (mayor al 96%) y la certeza diagnóstica de la videotoracoscopía
(100%). Estos resultados son comparables a los publicados por otros autores y
concuerdan con la conclusión del meta análisis de Shaw y col. sobre1499 pacientes
afirmando que el talco es la sustancia esclerosante de elección y que la técnica preferida
de pleurodesis, basada en la eficacia, es la videotoracoscópica (riesgo relativo de
ausencia de recidiva: 1,19% (IC95% 1,04-1,36) con relación a pleurodesis médica) (38).
En el 5% de los pacientes se realizó biopsia pulmonar por infiltrados de tipo
intersticial. Numerosas publicaciones han comparado la utilización de la toracoscopía y
la biopsia a cielo abierto
(16,17,42)
. Actualmente la biopsia pulmonar por
videotoracoscopía es considerada el método de elección, fundamentalmente en
pacientes con enfermedad lentamente progresiva que requieren un estudio programado.
Este abordaje permite visualizar y tomar muestras de múltiples áreas pulmonares con
disminución del dolor, morbilidad y mortalidad. En los casos de pacientes muy
deteriorados, en ARM, no existe el mismo consenso
(17)
. Nuestra estrategia en estos
casos permite aprovechar las ventajas de ambos métodos realizando un procedimiento
combinado. Utilizando ventilación bipulmonar se explora la superficie pulmonar
aprovechando el neumotórax producto de la apertura de la pared torácica con una
toracotomía mínima (menor de 5cm) dirigida a la zona de mayor patología pulmonar.
Posteriormente se biopsia con sutura mecánica el segmento pulmonar exteriorizado.
Este procedimiento es el que registra la mayor mortalidad operatoria (3,6%) lo
cual puede explicarse por la naturaleza de la patología propiamente dicha aunque
también puede corresponder a la inclusión de pacientes con indicaciones tardías.
Asimismo, la complicación más frecuente en este grupo de pacientes fue la persistencia
de cavidad pleural postoperatoria lo que también se asocia a casos avanzados con
disminución importante de la distensibilidad pulmonar. Estos resultados se han repetido
en otras experiencias (42).
La videotoracoscopía en enfermedades mediastínicas es de utilidad en la
resección de quistes y tumores pequeños con alta sospecha de benignidad y en la toma
de biopsias de adenomegalias no accesibles a la mediastinoscopía (13,23,35). La indicación
en caso de resección de lesiones tímicas benignas o malignas es controversial
(25,35)
.
Particularmente preferimos la resección por vía cervical de la hiperplasia tímica y vía
transesternal en caso de timomas. Asimismo, la indicación de resección de tumores de
esófago videoasistida no está correctamente documentada por experiencias válidas (18).
Otra indicación menos frecuente fue la resección pulmonar mayor videoasistida.
Luego del entusiasmo inicial en este abordaje se abandonó la técnica utilizada
(semiabierta) dado que no hallamos diferencia significativa con la realización de una
toracotomía de 10cm anterolateral(6) en término de dolor y días de drenaje e internación.
La utilidad de este abordaje es en los tumores de pulmón estadio I y con técnica pura
cómo lo realizan Mckenna, Walker y otros
(32)
. Este abordaje que no utiliza retractor
intercostal disminuye el dolor con mejor y más rápida recuperación postoperatoria.
Asimismo, Walker y col.(11) han demostrado que podría tener un beneficio adicional al
alterar en menor medida el sistema inmunológico cuando se comparó con abordajes por
toracotomía. La desventaja es el aumento de los costes por la necesidad de utilizar
mayor cantidad de endosuturas.
Los resultados obtenidos con la videotoracoscopía en caso de traumatismo
torácico indican un alto porcentaje de lesiones diafragmáticas evidenciadas por esta vía
(16%). Este porcentaje es mayor que en otras series de hemotórax traumático (5,11,20,28).
La realización de simpaticotomías torácicas por hiperhidrosis palmar y/o axilar
es una indicación cuya incidencia ha aumentado con los años con excelentes resultados.
Sin embargo todavía no se trata de un procedimiento suficientemente difundido en este
país.
La CTVA se ha utilizado en otras patologías con menor frecuencia: ventana
pleuropericárdica, abordaje de columna, resección de bullas gigantes y reducción de
volumen entre otros.
La experiencia incluida en este relato abarca 1594 pacientes debiendo convertir
el procedimiento a cirugía abierta en 91 casos (5,7%). La morbilidad fue del 9,3% (148
pacientes) y la mortalidad del 0,8% (13 pacientes).
En la serie inicial de Kaiser y col. (26) de 266 CTVA las complicaciones fueron
7% de aerorragias, 4% de conversiones, 2% de infección de herida y 1,5% de sangrados
postoperatorios que requirieron reintervención quirúrgica.
En 1993, el VATSG (video assisted thoracic surgery group) (22) publicó, sobre
1358 pacientes, 3,2% de aerorragias mayores de 5 días, 1,4% de atelectasias, 1,8% de
arritmias, 1,2% de sangrado, 1,1% de neumonía, 1 % de ARM prolongada, 0,6% de
empiema y 0,4% de infección de herida con una mortalidad operatoria del 2% y un
índice de conversión llamativamente elevado (24%).
Posteriormente, en 1996, Yim y col.(41) estudiaron 1377 pacientes con mortalidad
del 0,07% y morbilidad de 4,26% (56 pacientes): 21 aerorragias prolongadas,6
sangrados, 13 infecciones de herida, 1 empiema,1 ACV, 2 edemas agudos de pulmón, 1
trombosis venosa profunda, 4 ARM prolongada, 5 neuralgias y 1 lesión maligna en sitio
de trócar. Jancovici y col. (24), por su parte, presentaron una serie francesa de 937 CTVA
entre 1991 y 1995 con mortalidad del 0,5% y morbilidad de 10,9%; nuevamente, la
complicación más frecuente fue aerorragia prolongada (6,7%) repartiéndose el resto
entre distintas complicaciones con incidencia menor al 0,7% cada una.
En la tabla 5 se resumen los resultados de distintas experiencias de
videotoracoscopía.
Tabla 5. Morbilidad, mortalidad y conversiones en distintas experiencias de CTVA
Autor
Año
Kaiser(26)
VATSG(22)
Yim(41)
0,07
Jancovici(24)
Rivas(33)
Angelillo*
Mackinlay
Nª ptes.
Complicación
más frecuente/
morbilidad(%)
Conversiones
Mortalidad
(%)
(%)
1993
1993
1996
266
1820
1377
Aerorragia (10)
Aerorragia (3,2)
Aerorragia (4,3)
n.r.
24
n.r.
0
2
1996
2002
2004
937
1573
1594
Aerorragia (10,9)
Aerorragia (10,8)
Aerorragia (9,3)
12,4
10,6
6
0,5
0,6
0,8
* Resultados de la presente serie; n.r.: no reportado
Si
bien
resulta
difícil
comparar
distintas
experiencias
globales
en
videotoracoscopía ya que se trata de grupos heterogéneos de pacientes, un hecho a
destacar es el bajo índice de morbilidad y de mortalidad operatoria de todas las series.
Por otra parte, en la totalidad de las publicaciones analizadas, la complicación más
frecuente fue pérdida aérea persistente. En general no suele ser causa de reoperación
pero sí es un factor importante en la prolongación de la estadía hospitalaria(41). Las
estrategias para disminuir la incidencia de esta complicación incluyen entre otras la
utilización de refuerzo con PTFE o pericardio bovino de la línea de endosutura cuando
se trata de un pulmón enfisematoso y el manejo instrumental delicado del parénquima
pulmonar(10).
El índice de conversiones es similar excepto en la experiencia del Video
Assisted Thoracic Surgery Study Group(22) que es significativamente más elevado que el
resto de las series. No consideramos la conversión una complicación en sí misma sino
que en la mayoría de los casos una conversión a tiempo evita males mayores.
La videotoracoscopía se trata de una técnica segura y efectiva en las indicaciones
aceptadas con baja mortalidad oscilando entre el 0 y el 2% en las series analizadas.
A partir de 1991 se han intentado realizar numerosos procedimientos por CTVA
ampliando sus indicaciones en la última década. Muchas son universalmente aceptadas
aunque un gran número de procedimientos es aceptado con condicionamientos o
cuestionados debido a la falta de evidencia a favor de su utilización. Es necesario
realizar estudios correctamente diseñados para validar las indicaciones controversiales
y/o menos frecuentes.
4.4 Conclusiones:
Esta experiencia nacional unigrupal demuestra que la cirugía videotoracoscópica
o videoasistida ha alcanzado una difusión muy considerable en la práctica de la cirugía
torácica y que en muchas patologías ha pasado a ser el procedimiento de elección. Por
razones de índole económica no se pueden cubrir actualmente los gastos de instrumental
que demandan las lobectomías videotoracoscópicas que a juicio de este equipo
constituye la mejor opción terapéutica cuando está correctamente indicada. Otra
falencia notable es la cirugía de reducción volumétrica pulmonar resultante no sólo de
factores económicos sino también de la escasez de equipos integrados de rehabilitación
pulmonar.
La falta de experiencia con timectomía videoasistida debe asignarse a
preferencias estratégicas antes que a cuestiones técnicas o costes ya que se le opone la
timectomía transcervical (en timectomía no timomatosa) de mayor simplicidad
operativa y que se acompaña de excelentes resultados terapéuticos y cosméticos. En el
caso de timomas repetimos la indicación de realizar la resección por esternotomía
amplia.
Por último, hacemos votos para que la recuperación educativa, social,
económica, cultural y moral que nuestra patria necesita y merece haga posible la
difusión y aplicación de esta técnica a todos los sectores que integran la sociedad
Argentina. Que así sea.
4.5 Bibliografía:
1. Abdala OA, Levy RR, Bibiloni RH y col. Ventajas de la cirugía torácica
videoasistida en el tratamiento del neumotórax espontáneo. Medicina
2001;61(2):157-60.
2. Angelillo Mackinlay TA. Enfoque terapéutico del neumotórax espontáneo. 28
Congreso de medicina respiratoria. 9 al 12 de Diciembre de 2000. Sheraton
Hotel. Mar del Plata. Argentina.
3. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Barboza Piedras y col. Surgical treatment
of postneumonic empyema. World J Surg 23,1110-13.
4. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ y col. VATS
debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postneumonia
empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1626-30.
5. Angelillo Mackinlay TA: Empyema and Hemothorax, in Yim AP, Hazelriggs
SR, Izzat MB y col. (eds): Minimal access Cardiothoracic Surgery.
Philadelphia,PA,WB Saunders, 2000, pg 48-57.
6. Angelillo Mackinlay TA. VATS lobectomy: an international survey. Presented
at the IVth International Symposium on Thoracoscopy and Video Assisted
Thoracic Surgery, Sao Paulo, May 1997.
7. Burdine J, Joyce LD, Plunkett MB y col. Feasibility and value of video-assisted
thoracoscopic surgery wedge excision of small pulmonary nodules in patients
with malignancy. Chest 2002; 122:1467-70.
8. Cardillo G, Regal M, Sera F y col. Videothoracoscopic managemant of the
solitary pulmonary nodule: A single institution study on 429 cases. Ann Thorac
Surg 2003; 75:1607-12.
9. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J y col. Medical and Surgical Treatment of
Parapneumonic Effusions. An Evidence-Based Guideline. Chest 2000, 18:1158–
1171.
10. Cooper JD. Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous
lung. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1038-9.
11. Craig SR, Leaver HA, Yap PL, Pugh GC, Walker WS. Acute phase responses
following minimal access and conventional thoracic surgery. Eur J Cardiothorac
Surg. 2001; 20 (3) : 455-63.
12. Degiannis E. y col. Diaphragmatic herniation after penetrating trauma.Br J Surg
1996 83, 88-91.
13. Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC y col. Multicenter VATS experience
with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66: 187-92.
14. Deslauriers J, Gregoire J.Clinical and Surgical Staging of Non-Small Cell Lung
Cancer. Chest 2000; 117:96S–103S.
15. Esteva H, Cervio RC, Cejas C.Las resecciones pulmonares asistidas por video.
Rev Argent; 66 (6): 216-20, 1994.
16. Ferson PF, Landrenau RJ, Dowling RD y col. Comparison of open versus
thoracoscopic lung biopsy for diffuse infiltrative pulmonary disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 106: 1994-9.
17. Ferson PF, Landrenau RJ. Thoracoscopic lung biopsy or open lung biopsy for
interstitial lung disease. Chest Surg Clin N Am 1998;8: 749-762.
18. Gamliel Z, Krasna MJ. The role of video-assisted thoracic surgery in esophageal
disease. Chest Surg Clin N Am. 1998;8:853-70.
19. Grinspan R, Abed G, Ciaponi G y col. Toracoscopía diagnóstica y terapéutica:
endocirugía controlada por video.Rev Argent Cir; 63 (1-2) 1992.
20. Grinspan R, Gómez MA, Della Torre H y col. Indicaciones de la videocirugía en
el manejo de los traumatismos torácicos: normativa inicial.Rev Argent Cir; 68
(1/2):14-25, 1995.
21. Hazelrigg SR, Nunchuck SK, Landrenau RJ y col. Cost analysis for
thoracoscopy: thoracoscopic wedge resection. Ann Thorac Surg 1993;56:633-5.
22. Hazelrigg SR, Nunchuck SK, LoCicero III J and The Video Assisted Thoracic
Surgery Study Group. Video Assisted Thoracic Surgery Study Group Data. Ann
Thorac Surg 1993; 56:1039-44.
23. Hurtado Hoyos E, Gonzalez F, Desiderio W y col .Cirugía toracoendoscópica
asistida por video: tumores endotorácicos localizados, no pulmonares. Rev
Argent Cir; 66 (3/4): 117-20, 1994.
24. Jancovici R, Lang-Lazdunski L, Pons F y col. Complications of video-assisted
thoracic surgery: a five year experience. Ann Thorac Surg 1996; 61:533-537.
25. Jaretzki A III, Penn AS, Younger DS y col. “Maximal” thymectomy for
myasthenia gravis: results. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 747-757.
26. Kaiser LR, Bavaria JE. Complications of thoracoscopy. Ann Thorac Surg. 1993;
56:796-8.
27. Landrenau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR y col. VATS wedge resection of the
lung using the neodynium: yttrium-aluminium garnet laser. Ann thorac Surg
1993; 56:758-61.
28. Lasdunsky L, Mouroux J, Pons F y col. Role of videothoracoscopy in chest
trauma. Ann Thorac Surg 1997; 63:327-333.
29. Libby DM, Smith JP, Altorski NK y col. Managing the small pulmonary nodule
discover by CT. Chest 2004; 125:1522-1529.
30. Lyons G, Angelillo D, Noguera Miguel, Angelillo Mackinlay,
Tomás.Experiencia sobre 100 casos consecutivos de nódulo pulmonar
indeterminado resecados mediante cirugía torácica videoasistida.Rev. Argent.
Cir; 79 (3-4): 92- 101, Oct.2000.
31. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. Minimally invasive management for first and
recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998; 66:592-9.
32. Mckenna RJ. The current status of video-assisted thoracic surgery lobectomy.
Chest Surg Clin N Am. 1998;8:775-85.
33. Rivas de Andrés JJ, Freixinet Gilart J, Rodríguez de Castro F. Estudio
Multicéntrico Español de Cirugía Videoasistida. Arch Bronconeumonol 2002;
38: 60-63.
34. Roviaro G, Varoli F, Grignani F y col. Non-small cell lung cancer with chest
wall invasion: evolution of surgical treatment and prognosis in the last 3
decades. Chest 2003; 123 (5) : 1341-7.
35. Roviaro G, Varoli F, Nucca O y col. Videothoracoscopic approach to primary
mediastinal patology. Chest 2000; 117:1179-1183.
36. Saad EN, Shul A, Luciani W y col.Cirugía videoasstida: nuevos alcances en
cirugía torácica .Rev Argent Cir; 65 (5): 181-7, 1993.
37. Sabas A, Abdala J, Rodriguez A y col. Cirugía videotoracoscópica: nuestra
experiencia.Rev. Argent. Cir: 64 (6): 202-4, jun.- 1993.
38. Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.
39. Susuki K, Nagai K, Yoshida J y col. Video-assisted thoracoscopic surgery for
small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking.
Chest 1999; 115:563-8.
40. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy.
Chest 1997; 111:1548–1551.
41. Yim AP, Liu H. Complications and failures of video-assisted thoracic surgery:
Experience from two centers in Asia. Ann Thorac Surg 1996;61: 538-541.
42. Zegdi R, Azorin J, Tremblay B y col. Videothoracoscopic lung biopsy in diffuse
infiltrative lung diseases: a 5-year surgical experience. Ann Thorac Surg 1998;
66:1170-3.
5) Anestesia para Cirugía Torácica Video-asistida.
ATRAS
Miguel A. Barboza Piedras
Anestesiólogo
Introducción
Las nuevas técnicas quirúrgicas que emplean elementos ópticos, permiten realizar
procedimientos en el tórax con el fin de llegar a un diagnóstico o implementar – en
ocasiones en el mismo acto quirúrgico – un tratamiento a la enfermedad o al síndrome
que afecta al paciente. Esto obligó a replantear los procedimientos anestésicos a fin de
adecuarlos a la nueva situación quirúrgica.
Técnica anestésica
La anestesia general se induce con agentes endovenosos o inhalatorios, que pueden
ser utilizados para el mantenimiento. La relajación muscular es de uso corriente en la
mayoría de los procedimientos. Es preferible la analgesia multimodal durante la
operación, mediante el suministro de agentes endovenosos opiáceos y
antiinflamatorios no esteroides y un bloqueo intercostal múltiple para la analgesia de la
pared torácica.
Intubación selectiva
La necesidad de obtener una cavidad par la instrumentación quirúrgica en el hemitórax
operado, obliga a realizar una intubación selectiva, para provocar el colapso de
pulmonar. Si bien se han utilizado diferentes técnicas para bloquear la ventilación
hacia el hemitórax operado, en la gran mayoría de los casos se logra mediante la
correcta colocación de un tubo de doble luz.
El TDL debe tener el calibre adecuado – el mayor calibre que sea contenido en la vía
aérea del paciente – para producir el bloqueo de la ventilación con una pequeña
insuflación de los balones. Por otra parte, un TDL de calibre pequeño puede provocar
un aumento de la resistencia al flujo aéreo con consecuencias perjudiciales para el
intercambio gaseoso, y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Ventilación unipulmonar
En la cirugía torácica video-asistida el intercambio gaseoso se mantiene mediante la
ventilación del pulmón no operado (pulmón dependiente), mientras que el pulmón
operado (independiente) es excluído de la ventilación. Durante la ventilación
unipulmonar, aproximadamente el 27% de la circulación pulmonar continúa pasando
por alvéolos que están colapsados, no realizando, en consecuencia, el intercambio
gaseoso. La totalidad del volumen corriente respiratorio se dirige al pulmón
dependiente. En estas condiciones, la distribución de la perfusión es el principal
determinante del grado de cortocircuito entre la sangre oxigenada y la no oxigenada.
Con una concentración de oxígeno inspirado fija y un estado hemodinámico y
metabólico estables, la ventilación unipulmonar provocará una mayor diferencia
alvéolo-arterial de oxígeno y una menor presión parcial arterial de oxígeno que durante
la ventilación de los dos pulmones.
A su vez, el volumen corriente que era suministrado a los dos pulmones, al ventilar
solamente el dependiente, genera un incremento en las presiones pico y plateau en la
vía aérea, que deben ser controladas para no provocar un daño al epitelio de la
membrana alvéolo-capilar por aumento excesivo de la presión (barotrauma) o del
volumen (volotrauma).
En los pacientes con algún grado de obstrucción de la vía aérea, la ventilación
unipulmonar puede generar atrapamiento aéreo en la vía aérea distal. En estos
pacientes, el volumen corriente inspirado no es evacuado totalmente durante el tiempo
espiratorio, quedando parte del mismo atrapado en los alvéolos, lo cual produce una
presión positiva intraalveolar que no se detecta en el manómetro del circuito de
anestesia (PEEP intrínseca). Un aumento de la PEEPi por encima de 5 cm de agua,
puede provocar un aumento de la resistencia vascular en el pulmón dependiente. El
flujo sanguíneo pulmonar, al encontrar una mayor resistencia en el pulmón
dependiente deriva el flujo al independiente – no ventilado – con un deterioro en el
intercambio gaseoso. Por otra parte, este aumento de la resistencia del flujo
sanguíneo, representa un aumento de la postcarga del ventrículo derecho.
Monitoreo
La complejidad del monitoreo estará en función de la cirugía planificada y del estado
físico preoperatorio (riesgo) del paciente. Se debe tener información del estado
hemodinámico del paciente, de la eficiencia del intercambio gaseoso y de la mecánica
respiratoria.
En la mayoría de los casos es suficiente la oximetría y la capnografía para el
intercambio gaseoso; la presión arterial no invasiva, el electrocardiograma y la
pletismografía digital para el estado hemodinámico. Para considerar la mecánica
respiratoria será suficiente conocer el volumen corriente inspirado, la presión en vía
aérea y la relación tiempo inspiratorio – tiempo total.
En pacientes de alto riesgo, a lo anterior se le agrega la medición de la presión arterial
invasiva, el estado ácido base periódico, un acceso venoso central, y la obtención de
parámetros ventilatorios más específicos como el tipo de flujo inspiratoiro y espiratorio,
el volumen corriente inspirado y espirado, PEEPi, complacencia,etc. En ciertos casos
el control de la diuresis es de utilidad.
Dolor postoperatorio
El dolor es producido tanto por las incisiones para la colocación de los introductores,
como por los movimientos realizados con el instrumental quirúrgico, a lo que se agrega
en ocasiones el generado por una pequeña toracotomía. Los movimientos extremos
del instrumental, comprimen el paquete vascular nervioso que transcurre por debajo
de cada costilla, generando estímulos nociceptivos, que suele ser de gran intensidad.
Para el control del dolor postoperatorio, es necesario mantener un buen control del
dolor intraoperatorio. Con ese objetivo se utiliza la analgesia multimodal, es decir la
administración de analgésicos con diferente sitios de acción. Los agentes
antiinflamatorios no esteroides, en combinación con opiáceos por vía endovenosa, a
los cuales se le puede agregar en ocasiones un inhibidor del NMDA (ketamina), son de
uso corriente.
El bloqueo intercostal múltiple de diez espacios, que abarque el área de utilización
quirúrgica, con anestésicos locales, es el mecanismo más simple y efectivo para el
control del dolor intra y postoperatorio en cirugía torácica video asistida. Permite la
realización de procedimientos videoscópicos en el tórax – derrames pleurales, biopsias
pleurales dirigidas, etc. – sin utilización de anestesia general, con el paciente sedado,
y con el monitoreo adecuado.
Conclusión
La cirugía torácica video-asistida es la técnica indicada para la resolución de diferentes
problemas diagnósticos y terapéuticos del tórax. La realización del procedimiento
obliga a mantener el colapso pulmonar del hemitórax operado, mientras se mantiene la
ventilación del otro pulmón. Esta particular situación provoca diferentes modificaciones
fisiopatológicas que deben ser estrechamente vigiladas para afirmar la seguridad del
paciente. El estímulo nociceptivo provocado por la cololocación de los introductores en
los espacios intercostales, y la movilización de los mismos durante la intervención,
genera una irritación de los nervios del paquete vásculo-nervioso intercostal, cuyas
características son la de producir, en ocasiones, un dolor de gran intensidad, pero de
menor duración que el de la toracotomía. La integridad de la pared torácica respetada
por los procedimientos toracoscópicos, se manifiesta en una pronta y adecuada
recuperación de la mecánica respiratoria.
6) Abordaje videotoracoscópico del empiema pleural
ATRAS
1) Problemática
Empiema significa la presencia de pus o derrame infectado en la cavidad pleural
que puede estar libre o tabicado
formando compartimientos estancos. Ésta
complicación conocida y descripta por Hipócrates hace más de 2400 años
(2)
reconoce
las siguientes etiologías: 65 % de los casos es causada por neumonía, 25 % por cirugía y
trauma y 10 % por otras causas.
En los Estados Unidos solamente, existe alrededor de 1.200.000 nuevos casos de
neumonía por año, 40 % de ellos estan asociados a derrames pleurales de los cuales el
35 % se resuelven completamente con tratamiento antibiótico, el resto o sea el 5 % de
todos los casos de neumonía (60.000 pacientes), desarrollan empiema.
Los agentes causales pueden ser aerobios, anaerobios o mixtos. En la era pre
antibiótica predominaba el neumococo y el esteptococo que con el advenimiemto de los
antibióticos cedieron paso a una variedad cantidad de gérmenes aerobios y anaerobios
tales como E. Coli, Klebsiella, Stafilococus Aureus, bacteroides, enterobacterias
aerógenas, Pseudomona y Proteus (3,14) .
Estos microorganismos invaden la cavidad pleural extendiéndose directamente
desde el pulmón subyacente al mediastino, diafragma, pared torácica o cuello.
Ocasionalmente pueden ser vehiculizados por la sangre (infección hematógena) o por
vía linfática especialmente en los pacientes inmuno suprimidos.
Durante la primera guerra mundial el empiema pleural causó una mortalidad del
61% en las fuerzas militares de los Estados Unidos tratados por drenaje torácico
abierto. Este hecho llevó a la creación de la Comisión de Empiema
(14)
, la que
recomendó el tratamiento por drenaje cerrado descendiendo la mortalidad al 9,5 %. Sin
embargo, en algunas series recientes el retraso en drenar la cavidad pleural ha resultado
en una mortalidad del 22 %.(10)
La clasificación de la American Thoracic Society
(5)
describe tres grandes
estadios en la evaluación del empiema: en la fase inicial la pleura se torna edematosa
(estadio 1 o fase exudativa). A medida que la infección progresa se deposita fibrina
sobre ambas superficies pleurales
(fase 2 o fibrino purulenta). Debido al peso
específico de la colección, la misma se deposita en la región dorso caudal
comprimiendo inicialmente al lóbulo inferior. Posteriormente puede
adoptar una
distribución irregular debido a la formación de septos que determinan la loculación de
la efusión. Hasta este punto la pleura se mantiene relativamente bien conservada de
modo que es posible lograr la re-expansión total del pulmón luego de la evacuación del
empiema.
Si ello no ocurre la colección se organiza firmemente en un término que oscila
entre 3 y 4 semanas (fase 3 u organizativa) con invasión fibroblástica y formación de
fibras colágenas sobre la superficie pleural; el pulmón así atrapado no puede reexpandirse salvo que se practique una decorticación pulmonar por toracotomía amplia.
Light
(19)
describió posteriormente 7 fases del proceso con mayor precisión
clínico-patológica. No obstante ello preservaremos la clasificación en 3 fases en pro de
la simplificación conceptual.
La evolución de una colección infectada desde el estadio exudativo al del
atrapamiento fibroso representa un proceso continuo que no reconoce límites precisos
entre sí. La deposición de fibrina en la cavidad pleural es variable dependiendo de
distintos e individuales reacciones biológicas del organismo y/o del agente agresor
Los empiemas causados por gérmenes anaerobios solos o en combinación con
bacterias aeróbicas tienen un curso clínico más grave y aceleran este proceso
notablemente(8).
Por ello los empiemas post quirúrgicos o post traumáticos se asocian a cuadros
clínicos más graves y evolucionan más rápidamente hacia el atrapamiemto pulmonar
fibrotico que aquellos causados por procesos neumónicos.
El diagnóstico presuntivo surge de los datos clínico-radiológicos. El signo más
sugestivo de empiema en una radiografía de tórax es un derrame encapsulado en una
posición atípica. El diagnóstico de certeza se establece mediante la obtención de líquido
pleural con signos directos de infección en la toracocentesis (pus, exudado
fibrinopurulento, presencia de gérmenes), o indirectos como el descenso del ph y de la
glucosa y el aumento de la lácticodehidrogenasa (LDH).
Sahn y col.
(26)
han probado en un elegante trabajo experimental que tanto la
fagocitosis leucocitaria como el metabolismo bacteriano disminuyen el ph de la
colección y descienden su nivel de glucosa aumentando los niveles de dehidrogenosa
láctica (LDH). En consecuencia niveles de ph por debajo de 7,2 ,de glucosa por debajo
de 40 mg% y LDH por encima de 1000 UI/ml deben hacer sospechar la infección de la
colección pleural aún en ausencia de gérmenes.
Los síntomas iniciales más comunes son disnea (82%), fiebre (81%), tos (70%)y
dolor torácico (67%) (14,32)
Una vez que el diagnóstico de empiema está establecido es necesario saber si la
colección está libre o loculada (diagnóstico de estadio). La ultrasonorografía y la
tomografía axial computada (TAC) son especialmente sensibles para determinar la
condición del derrame pleural. Nosotros preferimos la TAC con contraste porque brinda
información valiosa acerca del estado del parenquina pulmonar especialmente en los
pacientes enfisematosos.
En la tomografía computada los empiemas usualmente se los encuentra
encapsulados y biconvexos, mostrando un engrosamiento de la pleura parietal y de la
facsia endotorácica así como también un aumento de la toma del contraste en la pleura
parietal como ha sido demostrado por Kirsh y otros (16).
El tratamiento más efectivo del empiema en el estadio II ó fibrinopurulento
(22,25,27,29)
ha sido siempre el drenaje temprano, tanto sea por medio de un tubo
intercostal ó a través de una toracotomía limitada con debridamiento. El retraso en
drenar estas efusiones pleurales
ha llevado invariablemente a la organización del
mismo por invasión fibroblástica con la consiguiente formación de un “peel”, corteza o
coraza con atrapamiento pulmonar que requiere a posteriori decorticación pulmonar por
toracotomía amplia.
El advenimiento de la cirugía videoasistida ha ofrecido una alternativa menos
traumática para la fase II ó fibrinopurulenta por medio de un debridamiento cerrado,
decorticación temprana ó debridamiento videotoracoscópico que se practica a través de
tres o cuatro mini-incisiones de 1ª a 2 cm.
2) Objetivos Del Tratamiento Quirúrgico:
a) Evacuación de todo el material infectado
b) Re-expasión total del pulmón
c) Corrección del factor etiológico.
3) Opciones Terapéuticas:
a) Antibióticos.
b) Punción evacuadora.
c) Drenaje pleural con tubo bajo agua (31,34) .
d) Múltiples punciones bajo TAC en empiemas loculados.
e) Fibrinolíticos(6,23,24) .
f) Debridamiento manual.
g) Debridamiento videotoracoscópico (4,5,13,15,17,20,28,30,35) .
h) Decorticación por toracotomía amplia.
i) Ventana pleurocutánea (11,12) .
j) Toracoplastía con o sin transposición muscular (2,21) .
4) Resolución:
El tratamiento del empiema post neumónico debe lograr el control permanente
de la infección evacuando el pus loculado y los desechos fibrinosos previniendo una
posterior restricción funcional que resulte de la formación de una corteza fibrosa. Estos
objetivos solamente pueden ser obtenidos por cirugía.
Existe información substancial en la literatura médica
(6,23,24,33)
demostrando sin
ninguna duda los diferentes resultados del tratamiento del empiema cuando se comparan
tratamientos conservadores de la enfermedad, tales como toracocentesis con o sin
irrigación con agentes fibrinolíticos ó drenaje por tubo simple versus tratamientos
quirúrgicos agresivos instaurados tempranamente.
Las estadías hospitalarias para los tratamientos conservadores se informa
habitualmente en semanas mientras que en los tratamientos quirúrgicos se mide en días
(18,24,33)
.
La mortalidad es tres ó cuatro veces mayor en los tratamientos conservadores,
sin mencionar el grado de incapacidad resultante de los pulmones atrapados, los que a
su vez requieren cirugía mayor para la decorticación . A pesar de ésta sólida pieza de
información todavía existe un alto grado de confusión en éste aspecto, aún entre
neumonólogos.
Esto ha sido recientemente señalado por Strange y Sahn
(29)
quienes reportaron
las respuestas de 339 participantes en un simposio interactivo sobre infecciones
pleurales; donde solamente el 14 % prefirieron toracotomía a otros tratamientos
conservativos cuando se trataba de empiemas loculados en enfermos no sépticos.
Respecto del mérito relativo de éstos dos enfoques terapéuticos, Wait y col.
(33)
demostraron en un estudio prospectivo y randomizado la superioridad del debridamiento
videotoracoscópico 91% de resolución vs. 44% asociadas a estadías hospitalarias más
breves y menores costes.
La indicación del tipo de tratamiento quirúrgico depende de los siguientes
factores:
1º estado clínico del paciente (performance, status)
2º etiopatogenia
3º cronología de la infección (residual o persistente)
4º estadio de la colección ( libre / loculada / acorazada)
5º estado del parenquima pulmonar
Si el estado del paciente es muy comprometido se podrá optar por un simple
drenaje pleural o debridamiento videotoracoscópico bajo anestesia locorregional. En
pacientes con riesgo aumentado pero que toleran anestesia general se puede optar por un
rápido debridamiento manual “a ciegas” (toracotomía de una mano, o de Bracco) para
obtener resultados aceptables. (figura 1)
Figura 1. Debridamiento manual a ciegas (toracotomía de una mano o de Bracco). *
A la hora de decidir la magnitud y la urgencia del tratamiento quirúrgico es
menester determinar si la fuente de la infección
pleural ha sido dominada y
la
colección septica es por ende residual como ocurre en la mayoría de los empiemas
paraneumónicos, o si por el contrario la misma permanece activa infección persistente
como es el caso de los empiemas de origen extra parenquinatoso. Éstas últimas
conllevan una septicidad más acentuada por corresponder a floras anaerobias o mixtas
que directa o indirectamente provienen del tracto digestivo (ej: lesiones perforativas del
esófago y bronquios fuentes, mediatinitis cervical descendente , abscesos subfrénicos) o
del exterior (ej: perforaciones de la pared torácica con elementos contaminantes).
Las infecciones residuales se resuelven habitualmente mediante CTVA,
mientras que las persistentes requieren cirugía abierta mayor para resolver la causa de
la infección y su consecuencia que es el empiema.
Asimismo, para elegir el tratamiento quirúrgico más apropiado es fundamental
establecer el estado físico de la colección; si la misma está libre en la cavidad pleural
se resolverá con un simple drenaje pleural o videotoracoscopía uniportal, ambos con
anestesia local.
*
Braco Angel N: Comunicación personal
En las colecciones loculadas es indispensable utilizar CTVA multiportal bajo
anestesia general o locorregional según el estado del paciente. En ambas circunstancias
es importante evaluar clínica-radiológicamente el estado del parenquima pulmonar ya
que si se trata de una infección pleuropulmonar con destrucción o neumonitis infecciosa
severa está indicado practicar una ventana pleuro- cutánea
(11,12)
. En la fase III de
organización fibrosa o de atrapamiento pulmonar hay que recurrir a la toracotomía
amplia para resecar la coraza fibrosa que aprisiona tanto al pulmón como al empiema
(figura 2 y 3) .
Figura 2. Algoritmo terapéutico del empiema según fase (American Thoracic SocietyATS).
Figura 3. Algoritmo terapéutico del empiema según tipo de infección.
4.1Técnica quirúrgica:
La anestesia, la preparación preoperatoria y la posición del paciente es la
habitual para este tipo de cirugía teniendo la precaución de preparar un extenso campo
operativo para eventual toracotomía amplia.
Para el tratamiento videotoracoscópico de ésta patología hemos diseñado un
abordaje de cuatro portales que pueden reducirse a tres dependiendo del grado de
dificultad técnica que se encuentra al explorar empiemas en fase II y aún fases III
tempranas (ATS). Visto el tórax de perfil dividimos el área torácica en 4 zonas mediante
una línea vertical céfalo caudal que pasa por la axila y otra horizontal ventro dorsal
que pasa por la mamila de ésta división imaginaria resultan 4 zonas: 1) ventro cefálica,
2) dorso cefálica, 3) ventro caudal, 4) dorso caudal. La dificultad para liberar el pulmón
de la pared torácica sigue habitualmente éste orden progresivo en razón de la deposición
gravitacional de este tipo de colecciones de alto peso específico (Figura 4).
Figura 4. División esquemática de la cavidad pleural. La numeración indica niveles
crecientes de dificultad en el debridamiento.
a)
La primera incisión de 1 a 1,5 cm. se practica en el pliegue subpectoral a nivel
del 4º EI línea axilar anterior. Antes de introducir el trocar se explora digitalmente la
cavidad y se liberan las adherencias laxas que pudiesen existir. Luego de haber
introducido el trocar de 12 mm. se explora la cavidad mediante un telescopio con canal
de trabajo de 7,5 mm de díametro (Karl Stortz, Tuttlingen, Alemania) por medio de un
aspirador romo se libera el pulmón en su parte cefálica aspirando al mismo tiempo el
líquido que se encuentre libre en la cavidad pleural que se envía para estudio físicoquímico, bacteriológico y citopatológico (figura 5).
Figura 5. Exploración inicial en el
abordaje video toracoscópico del
empiema.
Se usa trócar únicamente para el telescopio; en el resto de los accesos los
instrumentos se introducen directamente a través de la incisión para minimizar el dolor
postoperatorio.
La segunda incisión se practica bajo control videotoracoscópico inmediatamente por
debajo del ángulo inferior de la escápula y sin trocar se introducen instrumentos romos
(pinzas de Pfoester curvas, cánulas de aspiración, etc.) para liberar la región ventro dorsal
bajo control visual. Se coloca ahora el trocar y el telescopio en la incisión dorso cefálica y
se practica la 3º incisión en el extremo anterior del 6º EI siempre bajo control visual a
través del mismo se separa digitalmente o con instrumentos romos al pulmón de la grasa
pericárdica. Se reintroduce el trocar y el telescopio en la 1ª. incisión y se lo orienta hacia la
región dorso caudal que es la que habitualmente presenta las adherencias más firmes.
Siempre bajo control videoscópico se practica la 4º incisión a nivel del 9º o 10º EI y
se lo explora digitalmente; ocasionalmente ésta última incisión debe ser ampliada para
lograr debridar adherencias fibrosadas. La combinación juiciosa de éste esquema junto con
la utilización de instrumentos romos (cánulas de lipoaspiración, pinzas de Pfoerster y
curetas no cortantes) permiten evacuar el líquido y los
septos de fibrina en vías de
organización.
Nótese que la línea entre la 1º y 2º incisión remeda la orientación de la cisura
menor; que la que une la 2º con la 3º se acerca a la de la cisura mayor y que la traza entre
la 3º y 4º representa al espacio subpulmonar.
Antes de finalizar la operación el cirujano debe constatar que las tres caras del
pulmón: costal, mediastinica y diafragmática estén completamente libres de loculaciones
fibrinosas así como las cisuras mayor y menor (figura 6).
Figura 6. Diagrama de colecciones encapsuladas en cisuras y espacio subpulmonar y
emplazamiento de las insiciones..
La extracción cutánea del o de los tubos de drenaje se hace a través
de las
incisiones caudales descriptas (3 y 4) perforando el plano de los músculos intercostales un
espacio por encima o por debajo del portal según convenga.
Los pacientes de ésta serie fueron enviados a la unidad de cuidados intensivos o a
la habitación dependiendo solamente en el grado de enfermedad y no por el procedimiento
en sí mismo. Se administraron antibióticos por lo menos durante tres semanas, el curso
clínico, la temperatura, recuento leucocitario y la duración de los tubos de drenaje fueron
siempre registrados.
Se obtuvieron radiografías en distintos intervalos desde el post operatorio inmediato
hasta los seis meses cuando el paciente fue dado definitivamente de alta.
La experiencia de éste equipo quirúrgico entre abril de 1992 y diciembre de 2003
consta de 181 pacientes tratados por empiema pleural fibrinopurulento de cualquier origen
mediante videotoracoscopía. Se logró resolver la enfermedad en 165 casos (92,5%) con
morbilidad del 12,7% (23 pacientes) y mortalidad del 1,65% (3 pacientes). El 60% de las
intervenciones (109 pacientes) correspondieron a empiema paraneumónico. En 24 pacientes
(13,25%) el procedimiento debió convertirse a cirugía abierta, en la mayoría de los casos
por adherencias.
4.2 Consenso ACCP :
El American College of Chest Physicians publicó en la revista Chest de octubre de
2000
(1)
las conclusiones del comité ad-hoc referidas al tratamiento de las efusiones para-
neumónicas basadas en las evidencias surgidas del análisis de 189 citas bibliográficas. De
ellas se seleccionaron 24 para ser
analizadas por el comité que incluían 3 trabajos
prospectivos randomizados, 2 series con control histórico (una de ellas de nuestra autoría(5))
y 19 de series de casos sin control.
Las conclusiones fueron que el tratamiento mediante cirugía, cirugía torácica
videoasistida y fibrinolíticas constituían enfoques aceptables de tratamiento pero que era
necesario demostrar el valor relativo de cada uno de ellos mediante estudios randomizados
adecuadamente planeados.
4.3 Resumen de estrategia terapéutica:
a) Compruebe (directa o indirectamente) la infección del derrame pleural por
toracocentesis.
b) Evalúe si la colección está libre o loculada (TAC o ecografía)
c) Determine si el origen de la infección ha sido controlado (infección residual) o
si está activo (infección persistente)
d) Drene mediante tubo bajo agua las colecciones libres.
e) Explore y evalúe por videotoracoscopía todo tipo de infecciones residuales
infectadas alojadas en la cavidad pleural, espacios cisurales y espacio
subpulmonar.
f) Convierta el procedimiento mininvasivo en toracotomía si se encuentra
organización fibrosa o por cualquier otra causa que así lo aconseje.
5) Conclusiones:
•
El descenso del PH (>7.3) de la glucosa (> 40 mg. DL) y el ascenso de la láctico
dehidrogenasa por encima de 1000 UI/ml sugieren infección del líquido pleural aún en
ausencia de gérmenes.
•
La resolución quirúrgica depende si se trata de una infección residual o si la fuente
contaminante permanece activa o infección persistente. En el primer caso si el derrame
permanece libre la indicación es tubo de drenaje; si está loculado; videotoracoscopia.
En las infecciones persistentes debe practicarse toracotomía y/o ventana pleurocutánea.
•
En todos los casos el abordaje temprano es de rigor.
El debridamiento videotoracoscópico ha demostrado ser el procedimiento más
idóneo para la resolución de los derrames pleurales complicados o empiemas en fase II
(fibrino purulento) loculados. Los resultados obtenibles mediante el debridamiento
videotoracoscópico bajo anestesia general son iguales a los que se logran por toracotomía
por lo que debe ser considerada actualmente como el procedimiento de elección.
En pacientes críticos que no toleran la anestesia general las alternativas son:
a) Punciones múltiples bajo TAC.
b) Videotoracoscopía bajo anestesia locorregional más sedación.
c) Drenaje pleural bajo anestesia local.
Para los pacientes que toleran marginalmente la anestesia general o aquellos que
durante su transcurso se descompensan, la rápida conversión a la toracotomía unimanual de
Bracco representa la alternativa más conveniente.
6) Bibliografía:
1. AACP Consensus statement. Medical and surgical treatment of parapneumonic
effusions. An evidence- based gnideline. Chest 2000; 118.1158-1171.
2. Alexander J: The collapse therapy of pulmonary tuberculosis. Springfield, IL,
Charles C. Thomas, 1937.
3. Alfagame I, Muñoz F, Pena N, et al: Empyema of the thorax in adults. Etiology,
microbiologic findings, and management. Chest 1993;103:839-843.
4. Angelillo Mackinlay TA, Lyons G, Chimondeguy DJ. y col. Surgical treatment of
postneunomic empyema. World J Surg 1999; 23:1110-13
5. Angelillo-Mackinlay TA, Lyons G, Chimondeguy DJ, et al: VATS debridement
versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann
Thorac Surg 1996; 61:1626-1630.
6. Bergh NP, Ekroth R, Larson S, et al: Intrapleural streptokinase in the treatment of
the hemothorax and enpyema. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 11:265.
7. Bhattacharyva N, Umlad ET, Kosloske AM: A bacteriologic basis for the evolution
and severity of empyema. L Pediatr Surg 1994; 29:667-670.
8. Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A
retrospective review in two military hospitals. Chest 1993; 103:1502-7.
9. Carrillo EH, Heniford BT, Etoch SW, et al: Video-assisted thoracic surgery in
trauma patients. J Am Coll Surg 1997; 184:316-324.
10. Cham CW, Haq SM, Rahamin J: Empyema thoracis: A problem with late referral?
Thorax 1993; 48:925-927.
11. Clagett OT, Geraci JE: A procedure for the management of post-pneumonectomy
empyema. J Thorac Cardiovasc surg 1963; 45:141.
12. Eloesser L: An operation for tuberculous empyema. Surg Gynecol Obstet 1935;
60:1096.
13. Ferguson MK: Thoracoscopy for empyema, bronchopleural fistula, and chylothorac.
Ann Thorac Surg 1993; 56:644-645.
14. Graham EA: Some fundamental considerations in the treatment of empyema
thoracis.St. Louis, CV Mosby, 1925.
15. Hornich P, Towsend ER, Clark D, et al: Videothoracoscopy in the treatment of early
empyema: An initial experience. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:45-48.
16. Kirsh E, Guckel C, Kaim A, et al: The findings and value of computed tomography
in pleural empyema. Rofo Forstchr Geb Rontsgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1994;
162:404-411.
17. Landrenau RJ, Keenan RJ, Hazelring SR, et al: Thoracoscopy for empyema and
hemothorax. Chest 1995; 109:18-24.
18. Lema L, Hutter JA, Harari D, et al: The management of empyema thoracis by
thoracoscopy and irrigation. Cent Afr J Med 1990; 36:20-22.
19. Light RW: Pleural Diseases, ED 3. Baltimore MD, Willians and Wilkins, 1995.
20. Mackenzie JW: Video-assisted thoracoscopy. Treatment for empyema and
hemothorax. Chest 1996; 109: 18-24.
21. Pairolero PC, Arnold PG, Phieler JM: Intrathoracic transposition of extrathoarcic
skeletal muscle. J Thorac cardiovasc Surg 1983; 86:809.
22. Pothula V, Krellenstein DJ: Early aggressive surgical management of
parapneumonic empyemas. Chest 1994; 105:832-836.
23. Ridley PD, Braimbridge MV: Thoracoscopic debridement and pleural irrigation in
the management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1991; 51:461-466.
24. Robinson LA, Moulton AL, Fleming WH, et al: Intrapleural fibrinolytic treatment
of mulitiloculated empyemas. Ann Thorac Surg 1994; 57:803.
25. Sahn SA, Light RW: The sun should never set on a parapneumonic effusion. Chest
1989; 95:945.
26. Sahn SA, Reller LB, Taryle DA, et al: The contribution of leukocytes and bateria to
the low pH of empyema fluid. Am Rev Respir Dis 1983; 128:811-815.
27. Sasse S, Nguyen TK, Mulligan M, et al: The effects of early chest tube placement
on empyema resolution. Chest 1997; 111:1679-1683.
28. Silen ML, Naunheim KS: Thoracoscopic approach to the management of empyema
thoracis. Indications and results. Chest Surg clin North Am. 1996; 6:491-499.
29. Strange C, Sahn SA: The clinician`s perspective on parapneumonic effusions and
empyema. Chest 1993; 103:259-261.
30. Striffeler H, Ris HB, Wursten HU, et al: Video-assisted thoracoscopy of pleural
empyema. A new therapeutic approach. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:585-588.
31. Urschel JD, Pearson RJ, Fraser RE: Open tube thoracoscopy: Does it have a role in
modern thoracic surgery? J Laparoendosc Surg 1994; 4:37-39.
32. Varkey B, Rose HD, Kesavan-Kutty CP, et al: Empyema thoracis during a ten-year
period. Analysis of 72 cases and comparison to a previous study (1952 to 1967).
Arch Intern Med 1981; 141:1771.
33. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest
1997; 111:1548-1551.
34. Weissberg D, Refaely Y: Pleuroscopy: Therapeutic applications. Scand J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 30:1-10.
35. Yim AP, Ho JK, Lee TW, et al. Thoracoscopic ,management of pleural effusions
revisited. Aust N Z J Surg 1995; 65:308-311.
7) Estrategia diagnóstica y terapéutica del derrame pleural neoplásico
ATRAS
1) Introducción:
El derrame pleural neoplásico (DPN) es una complicación frecuente en pacientes
oncológicos con enfermedad avanzada comprometiendo su calidad de vida por disnea
progresiva, tos y dolor torácico. Además, la permanencia del derrame en la cavidad pleural
lleva a su organización fibrosa y al atrapamiento pulmonar definitivo. El atrapamiento
fibroso del pulmón o “pulmón acorazado” sólo puede ser solucionado mediante
decorticación pulmonar por toracotomía amplia, procedimiento cuya magnitud no se
justifica en la mayoría de los casos debido a la pobre expectativa de vida por su enfermedad
de base (1).
El modo de prevenir esta complicación es la evacuación permanente de la cavidad
pleural y/o la abolición temprana del espacio pleural o pleurodesis. Se han descrito diversos
métodos para lograr este último efecto, de los cuales ha prevalecido la insuflación de talco
estéril libre de asbestos por videotoracoscopía (18,19,21,22) .
La indicación de pleurodesis requiere el diagnóstico citológico o histológico de
certeza de malignidad que habitualmente se intenta obtener mediante toracocentesis o
biopsia pleural con aguja de Cope, Abrahms o similar(11). El tiempo de espera que se
requiere para procesar las muestras y/o su repetición con punciones reiteradas impacta
negativamente en la calidad de vida de estos pacientes y conduce en muchos casos al
atrapamiento pulmonar y a sus irreparables secuelas.
El objetivo de este trabajo es doble:
1) Describir los resultados de una estrategia diagnóstica y terapéutica en pacientes
con diagnóstico presuntivo de DPN que ha permitido: a) drenar completamente la cavidad
pleural, b) tomar biopsias histológicas bajo visión directa y c) practicar pleurodesis en los
pacientes
con
confirmación
histológica
de
DPN
en
una
única
exploración
videotoracoscópica practicada a través de una incisión de 1cm de longitud.
2) Comparar esos resultados según se hayan practicado bajo anestesia general o
locorregional más sedación.
2) Material y método:
Entre el 1ro de Junio de 1992 y 31 de Diciembre de 2002 se realizaron 206
videotoracoscopías en pacientes con diagnóstico presuntivo de DPN basado en la
presentación clínica y/o los antecedentes oncológicos (98 pacientes (47,5%) tenían
antecedentes de enfermedad maligna) (tabla 1).
Tabla 1. Antecedentes de CA previo en pacientes con sospecha de DPN (n=206).
Antecedentes oncológicos
Total
Anestesia general
Anestesia local
Con antecedentes
98 (47,5%)
61 (46,2%)
37 (50%)
CA de mama
40
25
15
CA de pulmón
19
13
6
CA gastrointestinal
11
5
6
Mesotelioma
7
5
2
Primitivo desconocido
6
1
5
CA genitourinario
6
5
1
Otros
6
5
1
Sin antecedentes
108 (52,5%)
71 (53,8%)
37 (50%)
Total
206
132
74
Los procedimientos se realizaron en el Hospital Británico de Buenos Aires y
Sanatorios Privados de la ciudad de Bs As. y Gran Bs As. a cargo del mismo jefe de equipo
quirúrgico.
Los datos poblacionales de los pacientes con sospecha de DPN se detallan en la
tabla 2 según se hayan realizado con anestesia general o locorregional más sedación.
Tabla 2. Datos poblacionales de los pacientes con sospecha de DPN (n=206).
Variable
Total
Anestesia
general
Anestesia local
Número de pacientes
206(100%)
132 (64%)
74 (36%)
Sexo (masculino/femenino)
105/101
68/64
37/37
ns
Localización (Derecha/Izquierda)
121/85
81/51
40/33
ns
Edad en años
62 (18/90)*
58 (18/84)*
66 (28/90)*
ns
Intervalo de ca previo (meses)
51,5 (2/340)*
51,2 (2/189)*
52,4 (2/340)*
ns
* media y rango
ns= no significativo.
p
En los pacientes con diagnóstico definitivo de malignidad tanto pre como
intraoperatorio se indicó pleurodesis con talco evaluando los resultados obtenidos en
términos de: magnitud del derrame pleural, tiempo operatorio, días de drenaje e
internación, complicaciones, éxito terapéutico, mortalidad operatoria y sobrevida.
Los criterios de sellamiento pleural intraoperatorio con talco fueron:
1. Diagnostico preoperatorio o confirmación intraoperatoria de enfermedad pleural
neoplásica.
2. Ausencia de atrapamiento pulmonar.
La indicación de videotoracoscopía fue:
-
Diagnóstica y terapéutica, en 150 pacientes (73%) con derrame pleural
recurrente con citología negativa o no concluyente del líquido pleural.
-
Terapéutica, en 56 pacientes (27%) con diagnóstico citológico preoperatorio de
malignidad.
Técnica de videotoracoscopía con anestesia local:
Se ubica el paciente en decúbito lateral de 90° con respiración espontanea y cánula
nasal con oxigeno a 4 litros/minuto. Se utiliza sedación con midazolam. Se realiza un
bloqueo radicular al nivel del 4to al 8vo espacio intercostal con bupivacaína al 0.5% a nivel
paravertebral. Ocasionalmente se realiza anestesia local con lidocaína al 1% en el sitio de
introducción del trocar. Se realiza una incisión de 1 cm. en la línea axilar media a nivel del
7° espacio intercostal. Se permite el ingreso de aire al espacio pleural para colapsar el
parénquima pulmonar y lograr el espacio necesario para las maniobras ulteriores. Se
introduce una óptica de 10 mm con canal de trabajo de 7,5 mm de diámetro (Karl Storz) y
se procede a aspirar el líquido pleural y explorar visualmente toda la cavidad pleural. Se
toma biopsia pleural bajo visión directa realizando estudio intraoperatorio por congelación
por parte del médico patólogo presente en la sala de operaciones. En caso de existir
loculaciones las mismas se liberan a través del canal de trabajo.
En casos de confirmar el diagnóstico de DPN, se procede a esparcir 4 gramos de
talco a través de la cánula de aspiración conectada a una fuente de aire comprimido que
aerosoliza el talco que se deposita en ambas pleuras de manera uniforme.
Se coloca un drenaje pleural de 20 French por la misma incisión del trocar, hasta el
vértice pulmonar con control toracoscópico de la maniobra. Se conecta el drenaje bajo
agua, con aspiración de -20 cc de agua. El criterio para retirar el drenaje es débito menor a
100 cc/día. Se realiza una RX de tórax en el postoperatorio inmediato, una previa a la
extracción y una previa al alta.
Técnica de videotoracoscopía con anestesia general:
Luego de inducción y relajación por vía intravenosa, se procede a realizar
intubación orotraqueobronquial con tubo de doble luz izquierdo de acuerdo al diámetro
traqueal y contextura del paciente realizando un procedimiento quirúrgico similar al
descrito previamente manteniendo al paciente en plano anestésico con agentes inhalados y
relajación muscular.
Los pacientes fueron controlados con examen físico y RX de tórax a la semana del
alta, luego en forma mensual hasta los tres meses y posteriormente en forma trimestral.
El seguimiento medio fue 9,2 meses (rango: 2 días a 82 meses).
Se define como mortalidad operatoria a las muertes por cualquier causa ocurridas
dentro de los treinta días siguientes a la fecha de operación, aerorragia prolongada a las
pérdidas aéreas por el drenaje mayores a 8 días y débito elevado persistente a la salida
mayor a 100cc. por el drenaje pleural por más de 14 días (6) .
Se denominó fracaso terapéutico a la persistencia de derrame pleural significativo
en los controles radiológicos o la persistencia de los síntomas atribuidos al mismo.
Se analizó la utilidad diagnóstica de la videotoracoscopía en esta población
calculando sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. Los datos se
consignaron de forma prospectiva en una base de datos computada. Se evaluaron
retrospectivamente las historias clínicas para completar datos poblacionales y de
seguimiento.
Las comparaciones estadísticas fueron realizadas utilizando el test de chi cuadrado y
el t test de Student. Los valores p menores de 0,05 fueron considerados significativos. La
sobrevida postoperatoria fue calculada con el método de Kaplan-Meier, las curvas fueron
comparadas utilizando el log-rank test. Los cálculos fueron realizados utilizando el
programa estadístico SPSS10.
3) Resultados:
En 173 pacientes (84%) se confirmó histológicamente el diagnóstico de enfermedad
maligna, mientras que los 33 (16%) restantes mantuvieron el diagnóstico de derrame
pleural benigno (DPB) con un seguimiento mínimo de 24 meses. De los 98 pacientes con
antecedentes de malignidad, 95 (97%) tuvieron diagnóstico de DPN. Por otra parte, de los
108 pacientes sin antecedentes de cáncer 78 (72%) resultaron malignos.
Todos los procedimientos pudieron completarse en forma videotoracoscópica pura
(0% de conversiones).
La certeza diagnóstica del método fue de 100% por lo que la
sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la videotoracoscopía
en el diagnóstico de enfermedad maligna fue asimismo 100%.
Los diagnósticos definitivos de los pacientes con DPN se especifican en la tabla 3.
Tabla 3: Diagnóstico definitivo pacientes con DPN (n=173).
Diagnóstico definitivo
Total (%)*
Anestesia gral.(%)* Anestesia local (%)*
CA de pulmón
66 (38%)
41(37,3%)
25 (39,7%)
CA de mama
47 (27%)
30 (27,3%)
17 (27%)
CA gastrointestinal
14 (8,1%)
10 (9%)
Mesotelioma
13 (7,5%)
8 (7,3%)
5 (7,9%)
CA genitourinario
12 (6,9%)
8 (7,3%)
4 (6,3%)
Primitivo desconocido
11 (6,4%)
7 (6,4%)
4 (6,3%)
Otros
10 (5,8%)
6 (5,4%)
4 (6,3%)
Total
173 (100%)*
110 (100%)*
4 (6,3%)
63 (100%)*
* La sumatoria de los porcentajes de los distintos diagnósticos puede no coincidir con el
total por redondeo.
En los pacientes con antecedentes oncológicos la histología pleural coincidió con el
primitivo previo, excepto un paciente tratado previamente por un CA renal y cuyo derrame
fue secundario a CA de pulmón y tres pacientes con diagnóstico final de DPB.
No hubo diferencias significativas en los resultados de
las distintas variables
analizadas según tipo de anestesia, con excepción del tiempo operatorio que fue menor en
los que se operaron con infiltración locorregional (tabla 4).
Tabla 4. Resultados en pacientes con diagnóstico de DPN (n=173)
Total
N=173
Anestesia general
N=110
Anestesia local
N=63
P
Magnitud del derrame -mediana y
1434 (200/3500)
rango- (mililitros)
1550 (200/3500)
1179 (500/2600)
NS
Tiempo operatorio
rango- (minutos)
54,5 (30/120)
36,5 (20/60)
<0,05
Días de internación-mediana y rango 6 (1/19)
6.5 (2/19)
4.7 (1/18)
NS
Días de drenaje -mediana y rango-
3,5 (1/10)
3,5 (2/10)
3,5 (1/7)
NS
Complicaciones
18/173 (10,4%)
12/110 (10,9%)
6/63 (9,5%)
NS
Fracaso terapéutico de pleurodesis
3/169 (1,8%)
2/108 (1,8%)
1/62 (1,6%)
NS
Mortalidad a 30 días postoperatorios
15/173 (8,7%)
10/110 (9%)
5/63 (7,9%)
NS
Variable
-mediana
y
48,2 (20/120)
Todos los pacientes tratados con anestesia locorregional toleraron el neumotórax
espontáneo intraoperatorio, sin observar episodios de desaturación ni requerimiento de
intubación orotraqueal.
En 169 pacientes (97,7%) pudo realizarse sellado pleural con talco, mientras que en
4 casos se observó atrapamiento pulmonar procediendo a realizar únicamente biopsia
pleural y drenaje. Tres pacientes (1,8%) de los 169 sellados con talco, presentaron fracaso
terapéutico por falta de expansión pulmonar: un paciente con diagnostico de cáncer de
pulmón presento cámara residual postoperatoria y alto débito por drenaje, falleciendo al
segundo mes postoperatorio con recidiva del derrame, otra paciente con diagnóstico de
carcinoma de ovario requirió decorticación por toracotomía a los 30 días, falleciendo a los
17 meses sin recidiva del derrame y la restante, con diagnóstico de linfoma y derrame
pleural quiloso presentó recidiva parcial del derrame a los 15 días postoperatorios logrando
controlarlo con toracocentesis evacuadora y quimioterapia.
El índice de complicaciones de todo el grupo fue del 10,4%. Se trató de tres
aerorragias de duración mayor a ocho días (1,7%) tratadas en forma ambulatoria con
válvula de Heimlich, tres pacientes con alto débito persistente por el drenaje pleural (1,7%),
dos empiemas (1,15%) (se resolvieron con debridamiento y drenaje por videotoracoscopia),
dos neumonías postoperatorias (1,15%)que respondieron a tratamiento antibiótico, dos
cavidades residuales por (1,15%) atrapamiento pulmonar, dos atelectasias (1,15%) que
Tabla 5. Complicaciones en pacientes intervenidos por DPN (n=173)
Complicación
Total
Anestesia
general
Anestesia local
Aerorragia mayor a 8 días
3 (1,7%)
3
0
Alto débito persistente por drenaje
3 (1,7%)
2
1
Empiema
2 (1,15%)
1
1
Neumonía
2 (1,15%)
1
1
Atelectasia
2 (1,15%)
1
1
ARM mayor a 48hs.
2 (1,15%)
2
0
Cavidad residual
2 (1,15%)
1
1
Disnea postoperatoria severa (UTI)
1 (0,6%)
1
0
Arritmia
1 (0,6%)
0
1
Total
18 (10,4%)
12 (10,9%)
6 (9,5%)
resolvieron con kinesioterapia respiratoria, dos pacientes intervenidos con anestesia
general requirieron asistencia respiratoria mecánica por 48hs (1,15%), un paciente presentó
disnea y desaturación postoperatoria requiriendo control en UTI (0,6%) y un paciente
presentó una fibrilación auricular (0,6%) que revirtió con diltiazem (tabla 5). No se
observaron complicaciones en los 33 pacientes con diagnóstico final de DPB.
La mortalidad operatoria global fue del 8,7 %(15/173). La mortalidad atribuible al
procedimiento fue una paciente (0,5%) de 65 años que falleció al segundo día
postoperatorio a causa de insuficiencia cardiaca. El resto falleció a causa de progresión de
la enfermedad de base dentro del mes postoperatorio.
La sobrevida a 6 y 12 meses fue del 62% (DS 4%) y 43% (DS 5%) en toda la serie
(figura 1). Se comparó la sobrevida según la etiología dividiendo la muestra en CA de
pulmón (38% de los pacientes), CA de mama (27% de los pacientes) y otros (35% de los
pacientes) observando que el grupo de mayor sobrevida fue el de CA de mama y el peor el
de CA de pulmón (Log Rank: 8,20 ;gl 2;p<0 ,05). (figura 2)
Figura 1.Curva de supervivencia en pacientes operados por DPN (n=173).
Figura 2. Comparación de supervivencia de pacientes según enfermedad de base.
Superv. media SD
(meses)
Ca de mama 34,44
Otros
21,02
Ca de pulmón 9,62
Log Rank
IC 95%
7,68 ( 19,39;49,49 )
4,62 ( 11,97;30,07 )
1,68 (6,33;12,92 )
estadístico
8,20
GL
2
p
0 ,01
4) Discusión:
La estrategia que se implementó en esta serie consiste en practicar
videotoracoscopia temprana a todo paciente con sospecha de DPN con o sin antecedente de
cáncer. En caso de no comprobarse etiología neoplásica no se practica pleurodesis y sólo
se drena la cavidad (figura 3). De esta manera, en un solo acto, se realiza: 1- La evacuación
completa del derrame pleural, 2- El diagnóstico de certeza por biopsia dirigida y 3- El
sellamiento de la cavidad pleural.
Figura 3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en pacientes con sospecha de DPN.
Sospecha clínica
de DPN
CTVA Uniportal
con evacuación del
derrame pleural y
biopsia
Positiva
Sellado pleural
con talco y
drenaje
Negativa
Drenaje
pleural
El criterio clínico para predecir malignidad, descartando otras causas posibles de
derrame pleural, fue un indicador altamente confiable. En ésta experiencia sobre 206 casos
la sospecha clínica de DPN se confirmó en 173 (84%). El porcentaje de DPN en pacientes
con derrame pleural sin diagnóstico previo, es muy variable según distintas series
publicadas (46 a 91%) (12).
Luego del estudio citológico del líquido pleural y biopsia pleural cerrada hasta un
40% de los pacientes con DPN persiste sin diagnóstico induciendo al oncólogo clínico a
“esperar y ver”
(12)
. Es de destacar que en nuestra serie 78 pacientes (45%) no tenían
antecedente de cáncer siendo el derrame primera manifestación de su enfermedad y que en
sólo 4 pacientes (2,3%) con DPN hallamos un pulmón inexpansible.
Del análisis de la evolución de los 206 pacientes sometidos a videotoracoscopía con
sospecha de DPN (figura 4) se observa que solamente 56 (27%) de ellos tenían algún
Figura 4. Análisis de los resultados finales basados en sospecha clínica vs. Confirmación de
malignidad preoperatoria.
Sospecha de
clínica de DPN
206 (100%)
Sin diagnóstico
previo
Con diagnóstico
de malignidad
150 (73%)
56 (27%)
DPN
117
DPB
33 (22%)
DPN
56
Total
DPN
tipo de confirmación cito o histológica antes del procedimiento y que dentro de los 150 que
se exploraron sin diagnóstico 117 resultaron malignos lo que equivale al 78% de ellos,
registrándose 33 (22%) DPB que no requirieron pleurodesis y que evolucionaron sin
complicaciones.
Si se analizan los datos expuestos en la figura 5 surgen dos hechos significativos: el
primero es la importancia del antecedente oncológico, que predijo ese diagnóstico en el
97% de los casos y el segundo, quizás más notable, es que del total de pacientes sin
antecedentes oncológicos resultaron malignos el 72% de ellos. Respecto de la necesidad de
contar con un diagnóstico cito o histológico de malignidad para proceder a la
videotoracoscopía, se advierte que tal requisito resulta innecesario ya que de 150 (73%)
casos que no tenían certificación citohistológica previa a la videotoracoscopía el 78%
resultaró ser de origen maligno.
O sea: si bien el antecedente de neoplasia previa es muy específico para predecir
Figura 5. Evolución de los pacientes con sospecha de DPN según antecedentes oncológicos.
Sospecha de
clínica de DPN
206 (100%)
Antecedente de
cáncer
98(47,5%)
DPN
95
DPB
3 (3%)
Sin Antecedente
de cáncer
108(52,5%)
Total
DPB
DPB
30
DPN
78
Total
DPN
DPN cómo se demuestra en ésta serie en el 97% de los casos, su inexistencia no es
suficiente para negar tal eventualidad en los pacientes con sospecha clínica de malignidad
(sensibilidad 72%). De hecho, la obcecación en obtener diagnóstico previo conduce en
muchos casos al atrapamiento pulmonar fibroso cómo ocurrió en 4 pacientes de esta serie.
La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en el diagnóstico
de malignidad fue del 100%. El rédito diagnóstico de la videotoracoscopía en enfermedad
maligna es cercano al 100%(11) en la mayoría de las publicaciones. Harris y col.(9) en una
serie de pacientes con derrame pleural sin diagnóstico presentaron resultados comparables a
ésta experiencia, con sensibilidad del 95%, especificidad del 100% y valor predictivo
negativo del 94%.
De los 173 derrames pleurales malignos diagnosticados, 169 (97,7%) se sellaron
con talco por considerarse con posibilidad de reexpansión. En el seguimiento de estos 169
casos se comprobó que la pleurodesis logró controlar el derrame en 166 (98,2%)
observando sólo 3 recidivas. Se han publicado numerosas series coincidentes con esta
experiencia realizando sellado pleural con talco por videotoracoscopia con éxito terapéutico
mayor al 90%(14,22,23) .
La sobrevida a 6 y 12 meses fue de 62 y 43% respectivamente. Se observó
diferencia significativa al comparar la sobrevida de los pacientes con cáncer de mama,
pulmón y otros tumores (p<0,05).
Se realizaron estudios comparando el sellado con talco y con otras sustancias
(bleomicina, tetraciclina y doxiciclina) observando resultados favorables a favor del
primero (90% de éxito terapéutico vs. 61 a 76% respectivamente) (1,7,8,10,24) por lo que hoy
es el elemento de elección(19). Cómo valor agregado se mencionan su bajo costo y
disponibilidad. No se han observado diferencias con respecto a morbilidad y mortalidad en
estudios randomizados que utilizaron talco y otros agentes esclerosantes aunque hay
reportes aislados de efectos adversos serios (distress respiratorio ) en general asociados a la
utilización de más de 8 gramos de talco(2,3,17). En nuestra experiencia no hemos observado
complicaciones mayores atribuibles al talco aunque si se produjeron febrículas ocasionales
durante el primer día postoperatorio. En todos los casos se utilizaron 4 gramos de talco
realizando una dispersión uniforme.
La forma de realizar la pleurodesis es otro punto de discusión(5). La técnica
videotoracoscópica y la realizada en la cama del paciente (pleurodesis médica o “bedside”)
tienen aspectos diferentes, que podrían modificar su eficacia. En primer lugar, el drenaje
completo del derrame pleural previo a la pleurodesis puede variar según se realice con un
drenaje a ciegas o toracoscopicamente. En segundo lugar, la distribución de la sustancia
esclerosante puede asimismo variar según el método elegido. Mager y col. (13) en un estudio
con talco marcado con TC99 demostraron que la distribución del mismo luego de su
instilación por el tubo de drenaje no es uniforme y no se modifica con el cambio de
decúbito del paciente. Shaw y Agarwal(19), en un metaanalisis que incluyó 36 estudios
controlados y randomizados con 1499 pacientes, concluyen que el talco es la sustancia
esclerosante de elección y que la técnica preferida de pleurodesis, basada en la eficacia, es
la videotoracoscópica (Riesgo Relativo de ausencia de recidiva: 1,19 (IC95% 1,04 a 1,36)
en relación a pleurodesis médica).
La morbilidad de todo el grupo fue de 10,4% (18 de 173 pacientes). Yim y col(22) y
de Campos y col
(6)
publicaron 10% y 16% de complicaciones en 69 y 550 casos de
pleurodesis con talco por videotoracoscopia respectivamente. Las complicaciones mayores
más frecuentemente descriptas son infecciosas (empiema y neumonía) e insuficiencia
respiratoria aguda secundaria a edema de reexpansión coincidiendo con esta experiencia.
La mortalidad a 30 días fue del 8,7% debido probablemente a la inclusión inicial de
pacientes con enfermedad muy avanzada. Actualmente sólo indicamos sellamiento pleural
por videotoracoscopia a los pacientes con índice de Karnofsky igual o mayor a 40, debido a
que puede predecirse una sobrevida media mayor a 3 meses(4). Se ha publicado,
coincidentemente con ésta serie, que la mortalidad atribuible directamente al procedimiento
no supera el 0,5%(1).
Nuestra último aditamento a esta estrategia diagnóstica y terapéutica ha sido la
utilización de anestesia locorregional en lugar de anestesia general, obteniendo los mismos
resultados diagnósticos y terapéuticos; a esto se suma un sensible ahorro en los costos
hospitalarios por el procedimiento en sí y la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria
con alta hospitalaria con válvula de Heimlich y bolsa colectora cómo se describe con otros
métodos de manejo ambulatorio del DPN (15,16,20) .
A priori, la anestesia general tiene ciertas ventajas evidentes. Por medio de la
intubación selectiva el pulmón del lado operado se colapsa y se evita las molestias de los
movimientos respiratorios, tos o episodios de desaturación y permite una visualización y
exposición óptima. El procedimiento puede ser convertido realizando una toracotomía
electiva o de urgencia en caso de necesidad, evento cuya incidencia es excepcional.
La anestesia locorregional y sedación permitió realizar el procedimiento con
resultados similares a los obtenidos con anestesia general. Además, se evita la relajación e
intubación en pacientes usualmente debilitados y de alto riesgo disminuyendo el impacto
sobre los sistemas respiratorio y circulatorio. La sedación con midazolam proporciona una
amnesia excelente que asociada a una anestesia locorregional adecuada hacen que el
procedimiento sea perfectamente tolerado.
La duración del procedimiento fue significativamente menor en el grupo de
anestesia local, al evitar los tiempos de intubación y extubación.
Los resultados en términos de rédito diagnóstico, días de drenaje y de internación,
efectividad, morbilidad, mortalidad y sobrevida fueron similares en ambos grupos.
Una limitante de la técnica de anestesia locorregional sería la imposibilidad de
comprobar la expansibilidad del parénquima pulmonar como se logra bajo intubación
selectiva. En los casos en que se sospeche atrapamiento pulmonar debe realizarse una
punción pleural evacuadora preoperatoria, que mostrará una cámara aérea incolapsable. Si
tal evento se sospecha secundario a obstrucción endobronquial deberá completarse su
evaluación mediante fibrobroncoscopía. La falta de expansión debe ser diagnosticada en el
preoperatorio, porque contraindica el sellado con cualquier método.
La videotoracoscopía realizada bajo anestesia locorregional tiene mayor aceptación
por parte de los pacientes, familiares y médicos tratantes por ser poco agresivo, presentar
menores riesgos potenciales y ser esencialmente más económica que cuando se realiza con
anestesia general.
La sobrevida media de esta serie (9,2 meses) justifica la realización temprana de
sellado pleural por videotoracoscopia mejorando radicalmente la calidad de vida del
paciente al evitar las molestias ocasionadas por drenajes iterativos o peor aún las causadas
por el atrapamiento pulmonar(1).
5) Conclusiones:
1) La sospecha clínica constituyó un indicador altamente confiable (84%) para
predecir DPN, tanto en los pacientes con antecedentes oncológicos (97%) o sin
ellos (72%).
2) La videotoracoscopia temprana, practicada a través de una única incisión de 1
cm constituye una estrategia diagnóstica y terapéutica altamente efectiva para
evaluar y tratar tempranamente todo derrame pleural presuntamente neoplásico
y evitar el atrapamiento pulmonar irreversible.
3) La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo de la videotoracoscopía en el diagnóstico de enfermedad maligna fue
del 100%.
4) El sellamiento de la cavidad pleural con talco tuvo alto índice de efectividad en
el control del DPN (98,2%) asociado a baja morbilidad (10,4%) y sobrevida
media de 9,2 meses.
5) Casi la totalidad de los casos de mortalidad operatoria de esta serie se debieron a
progresión de la enfermedad de base en pacientes en mal estado general.
La indicación de éste procedimiento debe limitarse a pacientes con expectativa
de vida mayor a tres meses (indice de Karnofsky igual o mayor a 40).
6) La pleurodesis bajo anestesia local y sedación es comparable en seguridad y
efectividad a la realizada bajo anestesia general requiriendo menor tiempo
operatorio (p<0,05), constituyéndose en la actualidad en el método de elección.
Bibliografía.
1.
Antunes G, Neville E, Duffy J y col. BTS guidelines for the management of malignant
pleural effusions. Thorax 2003; 58(Suppl II): ii29-ii38.
2.
Audu Paul B. D. Fatal diffuse alveolar injury following use of intrapleural bleomycin.
Chest 1993;103(5):1638
3.
Bouchama A, Chastre J, Gaudichet A y col. Acute pneumonitis with bilateral pleural
effusion after talc pleurodesis. Chest 1984; 86: 795-797
4.
Burrows C, Matheus W, Colt H. Predicting survival in patients with recurrent
symptomatic malignant pleural effusions. Chest 2000; 117: 73-78.
5.
Chambers J S. Talc Insufflation Versus Slurry. Ann. Thorac. Surg. 1997; 64: 592-593.
6.
de Campos JR, Vargas FS, de Campos Werebe E y col. Thoracoscopy talc poudrage: a
15 year experience. Chest 2001; 119(3): 801-6.
7.
Diacon A., Wyser C., Bolliger C., Tamm M., Pless M., Perruchound A., Soler M.
Prospective randomized comparison of thoracoscopic talc poudrage under local anesthesia
versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant pleural effusions. Am J Respir
Crit Care Med 2000. Vol 162 pp 1445-1449.
8.
Erickson KV, Yost M, Bynoe R y col. Primary treatment of malignant pleural
effusions: video-assisted thoracoscopic surgery poudrage versus tube thoracostomy. Am
Surg. 2002; 68(11): 955-9.
9.
Harris RJ, Kavuru MS, Rice TW y col. The diagnostic and therapeutic utility of
thoracoscopy: A review. Chest 1995; 108: 828-41.
10.
Hartman DL, Gaither JM, Kesler KA y col. Comparison of insuflated talc under
thoracoscopic guidance with standard tetracycline and bleomycin pleurodesis for control
of malignant pleural effusions. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:743-8
11.
Daniel TM.Diagnostic thoracoscopy for pleural disease. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:
639-640.
12.
Mack MJ, Aronoff RJ, Acuff TE y col. Present role of thoracoscopy in the diagnosis
and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg 1993; 54: 403-9.
13.
Mager H, Maesen B, Verzijlbergen F y col. Distribution of talc suspensión during
treatment of malignant pleural efusión with talc pleurodesis. Lung Cancer 2002; 36:77-81.
14.
Ohri SK, Oswal SK, Townsend ER y col. Early and late outcome after diagnostic
thoracoscopy and talc pleurodesis. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53: 1038-1041
15.
Parker LA, Charnock GC, Delany DJ. Small bore catheter drainage and sclerotherapy
for malignant pleural effusions. Cancer 1989; Sep 15;64(6):1218-21
16.
Patz Jr EF. Malignant pleural effusions: recent advances and ambulatory
sclerotherapy. Chest 1998; 113: 74s-77s
17.
Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure following talc pleurodesis. Am
J Surg. 1999; May;177(5):437-40.
18.
Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: State of the art. Eur Respir J
1997;10:1648-1654.
19.
Shaw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions (Cochrane review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update software.
20.
Spiegler PA, Hurewitz AN, Groth ML y col. Rapid pleurodesis for malignant pleural
effusions. Chest 2003; 123:1895-8.
21.
Viallat. JR, Rey F, Astoul P, Boutin C. Thoracoscopic talc poudrage pleurodesis for
malignant effusions. A review of 360 cases. Chest 1996;110:1387-93.
22.
Weissberg D and Ben-Zeev I. Talc pleurodesis: experience with 360 cases. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1993; 106: 689-695.
23.
Yim AP, Chung SS, Lee TW y col. Thoracoscopic management of malignant pleural
effusions. Chest 1996; 109: 1234-1238.
24.
Zimmer PW, Hill M, Casey K y col. Prospective randomized trial of talc slurry vs
bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 1997; 112:
430-34.
8)
Resección
de
nódulos
pulmonares
indeterminados
videotoracoscópica
mediante
cirugía
ATRAS
1) Definición:
Se denomina nódulo pulmonar indeterminado a una opacidad pulmonar de bordes
netos, con un diámetro menor de 3 cm rodeado de parénquima sano y no asociado a
atelectasia, neumonía o adenomegalias mediastinales.
2) Etiología:
Más de 80 enfermedades distintas pueden presentarse clínicamente como nódulo
pulmonar indeterminado (NPI). La etiología de los nódulos benignos corresponde en
general a hamartomas y a granulomas específicos e inespecíficos y en algunas áreas
geográficas por enfermedades endémicas propias de la zona(1,12,24) . El diagnóstico
definitivo de esta particular presentación clínica de enfermedad pulmonar corresponde
en una importante proporción a una patología maligna primitiva o metastásica,
estando el pronóstico de la enfermedad directamente relacionado al diagnóstico
temprano y al tratamiento precoz de la misma(14). Por ende la etiología de NPI puede
ser:
1) Benigno específico.
2) Benigno inespecífico.
3) Maligno primitivo.
4) Maligno secundario.
La incidencia de malignidad en el NPI varía entre el 30 y el 70%, y esta relacionada
con factores de riesgo válidos para el diagnóstico presuntivo que son(1,7,9,20,23,24):
1) Edad avanzada del paciente.
2) Tabaquismo.
3) Antecedentes de cáncer previo.
4) Caracterización radiológica del nódulo.
Los factores de riesgo radiológicos de malignidad en la
tomografía
computada helicoidal con contraste son(13):
1) Tamaño.
2) Bordes espiculados.
3) Ausencia de calcio o grasa en su interior.
4) Realce con medio de contraste.
5) Ubicación en lóbulos superiores.
6) Aparición reciente.
3) Problemática:
La problemática elemental es determinar: si el nódulo es benigno o maligno. El
contexto clínico – radiológico del paciente permite establecer en muchos casos un
diagnóstico etiológico presuntivo.
Para establecer el diagnóstico de certeza en el preoperatorio el método más idóneo
es la punción aspirativa con aguja bajo TAC que obtener tres tipos de diagnósticos: a)
maligno, b) benigno específico (hamartoma/ tuberculoma, etc.), c) benigno inespecífico.
Entre los diagnósticos de benignidad solamente el 6-8 % corresponden a diagnósticos
específicos. Los diagnósticos inespecíficos no agregan información utilizable. Los
diagnósticos de malignidad son inapelables. Le siguen con mucho menor rédito la
fibrobroncoscopía y la citología en esputo.
De no lograrse la identificación de su estirpe maligna, el diagnóstico debe establecerse por
biopsia intraoperatoria (6,17,18,26).
Hasta los comienzos de la década de 1990, extirpar un NPI significaba practicar
una toracotomía amplia por lo que la indicación quirúrgica, se retardaba tanto por
resistencia del médico como del paciente. La conducta expectante controlada mediante
estudios radiológicos periódicos no ofrece índices de seguridad oncológicamente aceptables
(11)
,
a menos que se traten de nódulos menores a 4 mm de díametro o que tengan
características radiológicas indiscutiblemente benignas (13).
El advenimiento de la Cirugía torácica videoasistida (CTVA) ha permitido realizar
la resección de los NPI para su estudio anatomopatológico y bacteriológico evitando las
secuelas de la toracotomía (1,2,16,21). No todos los NPI son resecables por videotoracoscopía.
Lewis(1) los ha clasificado en favorables y desfavorables de acuerdo a si son centrales o
periféricos o si están ubicados en caras o bordes del pulmón.
Los nódulos favorables pueden
ser resecados por videotoracoscopía; los
desfavorables necesitan de una vía abierta o combinada (videoasistida). La punción biopsia
por videotoracoscopía con aguja gruesa (Trucut) puede ser una opción en casos
seleccionados(8).
La conducta que se tome conlleva dos riesgos:
a) Resecar un nódulo benigno (mal menor)
b) No resecar una lesión maligna (mal mayor)
4) Opciones:
Las opciones para el manejo del NPI pueden ser de origen estratégico u operativas.
Las opciones estratégicas dependen de dos factores: tamaño y
contexto clínico-
radiológico; las operativas dependen fundamentalmente de su ubicación en el parenquima
pulmonar.
a) Opciones estratégicas :
1) Pacientes de bajo riesgo de cáncer (figura 1).
2) Pacientes de alto riesgo de cáncer ( figura 2).
Figura 1. Estrategia terapéutica en pacientes con bajo riesgo clínico radiológico de
malignidad.
Nódulo de 3 mm o menos
1) Repetir TAC en 3 meses, con cortes finos
aumentó de tamaño.
2) Si la lesión no aumentó de tamaño, repetir
meses y luego al año.
si la lesión
TAC en 3
Nódulo de 4 a 7 mm
1) TAC con cortes finos en 3 meses. Si aumenta,resecar.
2) Si no hay cambios realizar otra TAC en 6 meses, y luego
cada año.
Nódulo de 8 mm o más
TAC con cortes finos y caracterización del nódulo
1) Si realza, considerar resección o realizar PET.
2) Si no realza,reestadificar en 3 meses.
Figura 2. Algoritmo terapéutico en pacientes con alto riesgo clínico radiológico de
malignidad.
PAAF del
NP I
Benigno
específico
tratamiento
Benigno
inespecífico
Resección en
cuña
Maligno
Resección
oncológica
b) Opciones Operativas:
1) Videotoracoscopía pura en nódulos favorables (de ubicación periférica y/o
situados en los bordes lobares).
2) Procedimiento videoasistido en nódulos situados en caras lobares en los que
resulta preferible resecados en forma de cono invertido mediante electrobisturí
combinado con endoagrapadora en su base pediculizada (18).
3) Toracotomía para los nódulos desfavorables (de ubicación central o los nódulos
grandes que se situan en las caras de los nódulos).
El uso de procedimientos localizadores (tabla1) debe reservarse para los nódulos de
pequeño tamaño (5 a 10 mm.) que se decidan resecar o para las lesiones que se presenten
radiológicamente como “ vidrio esmerilado” (ground class opacity)(22).
Tabla I Técnicas para localizar nódulos pulmonares por CTVA.
Preoperatorias
Selección de nódulos apropiados
Tamaño entre 1 y 3 cm.
Localizción periférica.
Adecuada evaluación de la TC
Lóbulo y segmento
Proximidad de estructuras adyacentes, cisura
Alteraciones pleurales cercanas a la lesión
Localización previa asistida por imágenes
Marcación con Hook
Azul de metileno
Ecografía
Intraoperatorio
Colocación de un trócar sobre el nódulo
Inspección visual del área sospechosa
Palpación instrumental y digital
Asistencia por imágenes intraoperatoria (ecografía, navigator©)
Los nódulos centrales en contacto con vasos pulmonares y bronquios requieren
toracotomía como vía de acceso, así como los nódulos grandes situados en las caras. Los
primeros porque se pueden generar hemorragias y/o aerorragias de magnitud y los segundos
porque en razón del gran tamaño su agrapamiento conduce a deformidad del lóbulo
remanente.
4) Resolución:
La resección de los nódulos deben ser realizados en quirófano bajo anestesia general
con intubación selectiva con tubo de doble luz y fibrobroncoscopía preoperatoria. Se
utilizaron distintos telescopios de 5 o 10 mm. de diámetro. El trocar de observación se
coloca habitualmente en el 7° espacio intercostal línea media axilar. Portales adicionales
(usualmente dos) se agregan según necesidad para localizar y resecar el nódulo adecuando
el emplazamiento de los mismos a la localización de la lesión. En caso de ser necesario las
incisiones son ampliadas para facilitar las maniobras intraoperatorias realizando palpación
digital o introduciendo instrumental convencional a través de las mismas. Los nódulos
pueden localizarse
por visualización indirecta, palpación indirecta con instrumental
endoscópico o palpación unidigital directa a través de alguna de las incisiones. Las
resecciones pulmonares en cuña son realizadas utilizando endoagrapadoras de 30, 45 y 60
mm o bien se realizan enucleaciones con electrocauterio y posterior sutura endoscópica
manual o mecánica. Cuando por razones técnicas el procedimiento no puede ser
completado en forma videotoracoscópica pura se realiza una toracotomía menor de 10 cm
con separación costal, ampliando alguna de las incisiones previas, usualmente las
localizadas en la región axilar. Cuando esta incisión es requerida, el caso se define como
convertido en procedimiento abierto.
Se realiza en todos los casos estudio anatomopatológico por congelación de la pieza
operatoria cuando la lesión es benigna se coloca un drenaje pleural reexpandiendo el
pulmón bajo visión directa y se cierran los portales. En los casos de lesiones malignas, y
siempre que la condición del paciente lo permita, se procede a efectuar lobectomía con
vaciamiento mediastinal a través de una toracotomía axilar limitada.
Los pacientes con resecciones regladas o de alto riesgo son controlados en la
Unidad de terapia intermedia las primeras 24 hs. En los casos restantes los pacientes son
enviados a una habitación común. Los drenajes pleurales se retiran al comprobar ausencia
de aerorragia y débito mínimo, usualmente al segundo o tercer día postoperatorio.
Los resultados obtenidos siguiendo ésta metodología se describen en la tabla 2.
Tabla 2. Resultados de resección de NPI por CTVA (n:255).
Variables
Género masculino
femenino
Antecedente de cáncer
Mayores de 50 años
Benignos
Malignos
Morbilidad
Mortalidad
Conversiones
Nro. (%)
154 (60%)
101 (40%)
52 (20%)
176 (69%)
166 (65%)
89 (35%)
28 (11%)
0 (0%)
26 (10,5%)
En 26 pacientes (10,4%) fue necesario convertir a cirugía abierta, 11 de estos por
falta de localización de la lesión. En 26 pacientes (10,5%) se presentó algún tipo de
complicación siendo las más frecuentes aerorragia mayor de 5 días, empiema y neumonía
con 3 casos cada uno.
Cuando se comparan los porcentajes relativos de nódulos benignos y malignos en
distintas series (figura 3) se advierte un ascenso en la prevalencia de nódulos benignos en
las series llevadas a cabo luego del advenimiento de la videotoracoscopía (desde 1993)
hecho que ha sido sañalado por algunos cirujanos como un exceso en
la indicación
operatoria. Sin embargo si se analizan los factores de riesgo de las poblaciones intervenidas
se advierte que la mayoría de los pacientes pertenecían al grupo de alto riesgo.
Figura 3. Comparación de NPI benignos y malignos en distintas series.
A modo de ejemplo, mencionamos una serie de 100 pacientes (ver addenum) que
publicamos en 2000
(14)
en los que el porcentaje de malignidad final alcanzó al 28 % de
los casos. De los 100 casos, 26 tenían antecedentes de cáncer de los que solamente 11 (42
%) resultaron malignos (6 MTTS y 5 carcinomas primitivos de pulmón). La edad promedio
fué 58 años y la gran mayoría eran tabaquistas severos. Antes del advenimiento de la
videotoracoscopía
los porcentajes relativos oscilaban alrededor de 50 % debido a la
magnitud de la toracotomía posterolateral como vía de abordaje. Actualmente la
prevalencia de nódulos malignos oscila alrededor del 30 %(1,2,5) .
Ésta tendencia debe ser bien recibida dado que es preferible equivocarse resecando
un nódulo benigno que dejando “ in situ” un nódulo maligno, hecho que desgraciadamente
se produce, aún hoy, con preocupante asiduidad.
5) Conclusiones:
1)
Los nódulos pulmonares indeterminados presentan características clínicoradiológicas que permite clasificarlos en nódulos de alto o bajo riesgo de cáncer
basándose en la edad del paciente, el tamaño, el tabaquismo, antecedentes de
cáncer y caracterización radiológica.
2)
Los de bajo riesgo deben ser seguidos según la estrategia propuesta por la Clínica
Mayo.
3)
Los de alto riesgo deben ser resecados por videotoracoscopía o por toracotomía
según sean “favorables” o “desfavorables”.
La mayor precisión diagnóstica por
tomografía computada en la detección de
nódulos en pacientes con alto riesgo de cáncer (edad avanzada, antecedentes tabaquicos o
tumorales, caracterización radiológica) conlleva una mayor prevalencia de nódulos
benignos (alrededor del 70%) que en las series toracotómicas (50%).
Ésta tendencia debe ser bien recibida ya que coloca al paciente en un área de mayor
seguridad oncológica
La diferencia del riesgo relativo de vida entre extraer “inutilmente” un NPI benigno
o dejar in situ uno maligno es abismal.
6) Bibliografía:
1. Allen MS; Deschamps ; Lee RE; Trastek VF; Daly RC; Pairolero PC. Video-assisted
Thoracoscopic stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J Thorac
Cardiovasc Surg 1993:106-1048-52.
2. Bernard A. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic surgery, The
thorax group. Ann-Thorac-Surg. 1996 Jan; 61(1): 202-5.
3. Bousamra II M, Clowry L, Thoracoscopic fine-needle aspiration of solitary pulmonary
nodules. Ann Thorac Surg. 1997 Oct;64(4):1191-3.
4. Burdine J, Lyle DJ, Plunkett MB y col. Feasibility and value of video-assisted
thoracoscopic surgery wedge excision of small pulmonary nodules in patients with
malignancy. Chest 2002;122:1467-70.
5. Cardillo G, Regal M, Sera F y col. Videothoracoscopic management of the solitary
pulmonary nodule: A single institution study on 429 cases. Ann Thorac Surg
2003;75:1607-12.
6. Chechani V. Broncoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in
the absence of endobronchial abnormality. 1996. Mar; 109 (3) 620-25.
7. Cummings SR; Lillington GA; Richard RJ; Estimating the probability of malignancy in
solitary pulmonary nodules. Am Rev Respir Dis. 1986; 134:449-452.
8. Iwasaki A, Kamihara Y, Yoneda S y col. Video-assisted thoracic needle aspiration
cytology for malignancy of the peripheral lung. Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51 (2):
89-92.
9. Kerrigan DC, Spence PA, Crittenden MD, Tripp MD. Methhylene blue guidance for
simplified resection of a lung lesion. Ann Thorac Surg 1992;53:163-4.
10. Lalli AF, McCormack LJ, Zelch M, Relch NE, Belovich D. Aspiration biopsies of chest
lesions. Radiology 1978;127:35-40.
11. Levine MS, Weiss JM, Harrell JH, Cameron TJ, Moser KM. Transthoracic needle
aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary
nodules. Chest. 1988 Jun;93(6):1152-5.
12. Libby DM, Henschke C, Yankelevitz D. The solitary pulmonary nodule: update 1995.
Am J Med. 1995 Nov;99(5):491-6.
13. Libby DM, Smith JP, Altorki NK y col. Managing the small pulmonary nodule
discovered by CT. Chest 2004;125: 1522-9.
14. Lyons G, Angelillo D, Nogera M, Angelillo Mackinlay TA. Experiencia sobre 100 casos
consecutivos de nódulo pulmonar indeterminado resecados mediante cirugía torácica
videoasistida. Rev Argent Cir 2000; 79(3-4):92-101.
15. Mack MJ, Gordon MJ, Postma TW, et al. Percutaneous localization of pulmonary
nodules for thoracoscopic lung resection. Ann Thorac Surg 1992;53:1123-4.
16. Miller DL; Allen MS; Trastek VF; Deschamps C; Pairolero PC. Videothoracoscopic
wedge excision of the lung. Ann Thorac Surg. 1992; 54:410-4.
17. Milman N; Faurschou P; Grode G. Diagnostic yield of transthoracic needle aspiration
biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in 103 patients with peripheral
circunscribed pulmonary lesions. Respiration. 1995; 62 (1) : 1-3.
18. Mitruka S.; Landrenau RJ; Mack MJ; Fetterman LS; Gammie J; Bartley S; Shuterland SR;
Bowers CM; Keenan RJ; Ferson PF; et al. Diagnosing the indeterminate pulmonary
nodule: percutaneous biopsy versus thoracoscopy. Surgery. 1995 Oct; 118 (4) : 676-84.
19. Mountain CF; Prognostic implication of the international staging system for lung
cancer. Semin. Oncol. 15:236. 1988.Mountain CF; Prognostic implication of the
international staging system for lung cancer. Semin. Oncol. 15:236. 1988.
20. Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Mezzetti M. Videothoracoscopy versus
thoracotomy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann
Thorac Surg. 1995 Apr;59(4):868-70; discussion 870-1.
21. Schwartz CD, Lenglinger F, Eckmayer J, Schauer N, Hartl P, Mayer KH. VATS (VideoAssisted Thoracic Surgery) of Undefined Pulmonary Nodules. Preoperative
Evaluation of Videoendoscopic Resectability. Chest 1994; 106:1570-74.
22. Suzuki K, Nagai K, Yoshuda J y col. Video-assisted thoracoscopic surgery for small
indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest 1999;
115: 563-8.
23. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of
malignancy in Solitary Pulmonary Nodules. Aplication to Small Radiologically
Indeterminate Nodules. Arch Intern Med. 1997; 157:849-855.
24. Toomes H, Delphendahl A, Manke H, Vogt-Moykopf I. The Coin Lesion of the Lung. A
Review of 955 Resected Coin Lesions. Cancer 51:534-537, 1983.
25. Trunk G, Gracey DR, Byrd RB. The management and evaluation of the solitary
pulmonary nodule. Chest. 1974 Sep;66(3):236-9.
26. Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for
staging and diagnosis of lung cáncer. Clin-Chest-Med. 1995 Sep; 16(3); 535-52.
27. Yamamoto M, Takeo M, Meguro F y col. Sonografic evaluation for peripheral
pulmonary nodules during video-assisted thoracoscopic surgery. Surg Endosc 2003;
17(5):825-7.
28. Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS, el al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative
Study. Radiology 1986; 160:319-327
Addenum
EXPERIENCIA SOBRE 100 CASOS CONSECUTIVOS DE
NODULO PULMONAR INDETERMINADO RESECADOS
MEDIANTE CIRUGÍA TORÁCICA VIDEOASISTIDA.
RESUMEN
Antecedentes: La resección del nódulo pulmonar indeterminado (NPI) por
videotoracoscopía representa como un tratamiento alternativo a la toracotomía
convencional.
Objetivos: Analizar la efectividad del diagnóstico y tratamiento videotoracoscópico
del NPI e informar sobre su prevalencia etiológica en el área de la ciudad de
Buenos Aires y sus alrededores.
Lugar de aplicación: Servicio de Cirugía Torácica de un Hospital de Comunidad.
Diseño: Estudio prospectivo.
Población: Estudio de una muestra de 100 pacientes intervenidos
quirúrgicamente entre 1992 y 1998.
Métodos: Se realizó la evaluación de los factores de riesgo y características
radiológicas de los NPI. Se procedió en todos los casos a su resección
videotoracoscópica.
Resultados: Se obtuvo el diagnóstico histológico en todos los casos. 72 nódulos
fueron benignos y 28 malignos (22 primitivos y 6 metastásicos). 79 fueron
resecados en forma videotoracoscópica pura y en 21 casos fue necesaria una
incisión auxiliar para completar la resección (conversión).
Conclusiones: La resección videotoracoscópica del NPI es un procedimiento
seguro, efectivo y con un 100% de rédito diagnóstico, especialmente indicado en
pacientes con antecedentes de cáncer previo para confirmar o descartar
enfermedad metastásica.
RESULTADOS:
Fueron realizadas 100 resecciones de NPI. La forma de resección del
nódulo se detalla en la Tabla II.
Se obtuvo él diagnóstico definitivo en todos los casos. Los hallazgos
histológicos se describen en la Tabla III.
El diagnóstico histológico intraoperatorio fue realizado en 93 casos (93 %)
por medio de una resección en cuña utilizando endoagrapadoras, en cuatro por
una biopsia incisional, por enucleación del nódulo en dos y por biopsia con aguja
de Tru-Cut en un caso.
La mediana del tamaño de los nódulos fue de 1.3 cm. (Mínimo 0.4 cm,
Máximo 3 cm).
De los 22 pacientes con diagnóstico de cáncer primitivo de pulmón, a 12
que toleraban funcionalmente una resección típica se les completo la resección
oncológica mediante una lobectomía y vaciamiento mediastinal videoasistido en el
mismo procedimiento, a cuatro se les realizó una lobectomía con vaciamiento
mediastinal en forma diferida, y en 6 la resección en cuña fue considerada
satisfactoria por: no tolerar el paciente una resección mayor en tres, por tratarse
de un segundo primitivo de pulmón en dos y por tratarse de un estadío IV
intraoperatorio en uno. La estadificación postquirúrgica de los pacientes con
cáncer primitivo de pulmón fue: estadio IA en 15 pacientes (68%), IB en cuatro
(18%), IIB en uno, IIIB en uno y IV en uno. La sobrevida actuarial fue del 90% a
los dos años y del 74% a los cinco años.
El diagnóstico definitivo en los pacientes con antecedentes de cáncer previo
se describe en la tabla IV.
El diagnóstico definitivo de los pacientes con PAP negativas preoperatorias
se describe en la Tabla V.
El procedimiento se pudo completar en forma videotoracoscópica pura en
79 pacientes (79%). En 21 pacientes (21 %) fue necesario ampliar una de las
incisiones para poder completar el procedimiento en forma videoasistida. El
tamaño de la incisión auxiliar menor de 10 cm. en todos los casos. La incisión
auxiliar fue necesaria en 11 casos por tener una localización desfavorable, en 8
por dificultades en la localización del nódulo y en 2 por obliteración del espacio
pleural. El tamaño promedio de las incisiones auxiliares fue de 8cm. (Mínimo 5,
Máximo 10). En 5 casos se realizó una toracotomía auxiliar para completar la
lobectomía por razones oncológicas.
La mediana de la duración de la intervención fue de 115´ (Mínimo 50´,
Máximo 270´), la mediana de permanencia del drenaje fue de 3 días (Mínimo 1,
máximo 15) y la media tiempo de internación fue de 5 días (Mínimo 2, Máximo 23).
En 9 pacientes (9 %) se observaron complicaciones postoperatorias
significativas: 3 aerorragias persistentes, 2 neumonías, 1 empiema, 1 infección de
herida, 1 neumotórax y 1 tromboembolismo pulmonar. Un paciente con
diagnóstico de tuberculosis desarrolló un empiema que requirió una decorticación
por videotoracoscopía. No se observó mortalidad postoperatoria.
Los resultados de la comparación entre los pacientes con nódulos benignos
y nódulos malignos se expresan en la tabla VI.
Las Tablas VII, VIII, IX y X muestran la relación entre nódulos malignos y
ubicación en el parénquima, edad, tamaño y necesidad de conversión.
No hubo mortalidad operatoria en ningún caso. La morbilidad general fue
del 9%, la mediana de estadía fue de 5 días. No se demostró diferencia
significativa entre nódulos benignos y malignos no obstante incluirse las estadías
hospitalarias de los que fueron seguidos por lobectomía.
Tabla II: Forma de resección del nódulo
Forma de resección
Número de pacientes
Videotoracoscópica pura
Videoasistida
79 (79%)
21 (21%)
Total
100 (100%)
Tabla III: Histología
Nódulos benignos
Hamartoma
Tuberculoma
Neumonitis inespecífica
Granulomas de células plasmáticas
Tejido fibrohialino
Fibrosis
Infarto pulmonar
Ganglios intrapulmonares
Otros
Nódulos malignos
72 (72%)
22
21
6
4
3
2
2
2
10
28 (28%)
Primitivos
Adenocarcinoma
Bronquioloalveolar
Epidermoide
Carcinoide Típico
Adeoescamoso
Indiferenciado de células grandes
Indiferenciado de células pequeñas
22
12
3
2
2
1
1
1
Secundarios
6
Cáncer de mama
Cáncer de colon
Linfoma de bajo grado
TOTAL
4
1
1
100 (100%)
Tabla IV: Diagnóstico final de pacientes con antecedentes de cáncer previo
(n=26)
Diagnóstico final
Numero de pacientes
Porcentaje
Cáncer primitivo de pulmón 6
23%
Metástasis pulmonar
5
19.3%
Nódulo benigno
15
57.7%
TOTAL
26
100%
Tabla V: Diagnóstico definitivo de Pacientes con PAP preoperatorias
negativas (N=13)
Diagnóstico
Número de pacientes
Porcentaje
Benigno
Cáncer
Metástasis
Total
7
5
1
13
53.8%
38.4%
7.8%
100%
Tabla VI: Comparación de pacientes según naturaleza benigna o maligna del
nódulo
Variable
Benignos
Malignos
p
Número de pacientes
Edad (med/rango)
Sexo(m/f)
Tiempo operatorio
Tamaño (med/rango)
Incisión auxiliar
Extensión de la resección
72 (72%)
55 (23-72)
40/32
90´ (50-200)
1,3 cm. (0.4-3)
12 (16.6%)
0
28 (28%)
62 (44-76)
17/11
90´ (45-200)
1,5 cm. (0,4-3)
9 (32,1%)
11 (40,7%)***
p: 0,46 ns
p: 0,89 ns
p: ns
p: 0,66 ns
p: 0,57 ns
p: 0,0001 *
Morbilidad
Mortalidad
Días de drenaje (med/rango)
Días de internación (med/rango)
6 (8,3%)
0
2.5 (1-15)
4 (2-23)
3 (10,7%)
0
3 (1-8)
6 (2-10)
p: 0,99 ns
p: 0,66 ns
p: 0,43 ns
*p< 0.05
Tabla VII: Ubicación de los nódulos según estirpe histológica y conversión.
Localización
Benignos
Malignos
Total
Lóbulo superior derecho
Lóbulo medio
Lóbulo inferior derecho
Lóbulo superior izquierdo
Lóbulo inferior izquierdo
18 (69,3%)
7 (54%)
15 (83,3%%)
16 (66,6%)
16 (84,2%)
8 (30,7%)
6 (46%)
3 (16,7%%)
8 (33,3%)
3 (15,8%)
26
13
18
24
19
Incisión
auxiliar
6 (23%)
4 (30,7%)
3 (16,6%)
5 (20,8%)
3 (33,3%)
Total
72
28
100
21
Análisis estadístico
p: 0.88 ns
p: 0.97 ns
Tabla VIII: Prevalencia de malignidad según edad.
Edad
Benignos
Malignos
Total
Menor de 40 años
De 40 a 50 años
De 50 a 60 años
De 60 a 70 años
Mayor de 70 años
7 (100%)
23 (95,8%)
13 (59%)
25 (71,4%)
4 (33,3%)
0 (0%)
1 (4,2%)
9 (41%)
10 (28,6%)
8 (66,6%)
7
24
22
35
12
Total
72
28
100
Análisis estadístico
p: 0.027*
Tabla IX: Prevalencia de malignidad según tamaño.
Tamaño
Benignos
Malignos
Total
Menor de 1 cm
13 (72,2%)
5 (28,8%)
18
De 1 a 2 cm
Mayor de 2 cm
40 (75,4%)
7 (50%)
13 (24,6%)
7 (50%)
53
14
Total
72
28
100
Análisis estadístico
p: 0.73 ns
Tabla X: Indices de conversiones de acuerdo a localización del nódulo y
estirpe histológica.
Localización
Benignos
Malignos
Total
Incisión auxiliar
Central
Periférico
11(55%)
61(76,2%)
9 (45%)
19 (23,8%)
20
80
10 (50%)
11 (13,7%)
Total
72
28
100
21
Análisis estadístico
p: 0.46 ns
p: 0.028*
DISCUSIÓN:
La presente serie demuestra que la resección pulmonar en cuña por
videotoracoscopía se presenta como un procedimiento de gran utilidad para el
diagnóstico definitivo de los nódulos pulmonares indeterminados. Una cuidadosa
selección de los pacientes sobre la base de los antecedentes, examen físico,
comparación de estudios radiológicos previos y TAC de tórax con caracterización
del nódulo permiten una correcta indicación de este procedimiento.
La edad se presenta en esta serie como un factor de riesgo
estadísticamente significativo (p=0,027), encontrando un solo nódulo maligno
entre los 31 pacientes menores de 50 años. Esta observación coincide con la
experiencia de otros autores (17,19), y si ciertamente refuerza la indicación de un
diagnóstico de certeza en pacientes mayores, no excluye enfermedad maligna en
pacientes jóvenes. Toomes y col. encontraron que sobre 153 pacientes menores
de 30 años 27 (17,6%) tuvieron lesiones malignas, observación que confirma que
pueden observarse tumores primitivos de pulmón y metástasis a temprana edad
(18).
La incidencia de cáncer previo en fue del 26%, siendo la misma superior a
las de 10% y 13% reportadas por Swensen y Libby respectivamente (9,17). Es de
notar que en la presente serie, de los pacientes con antecedente de cáncer previo,
el 57,7% presentaron nódulos benignos y el 23% cáncer primitivo de pulmón,
confirmándose enfermedad metastásica en solo el 19,3%. Una clara ventaja de la
videotoracoscopía en los pacientes con cáncer previo es que el nódulo es enviado
en su totalidad a estudio anátomo-patológico permitiendo un diagnóstico de
certeza en todos los casos gracias a la utilización de técnicas de inmunomarcación
en casos de difícil diagnóstico diferencial. Asimismo Lalli y col. reportaron los
pobres resultados que se obtienen con la PAP en pacientes con metástasis (7).
Estos resultados avalan la gran utilidad de la resección del nódulo por
videotoracoscopía en pacientes con antecedentes de cáncer previo.
El tamaño del nódulo ha sido reportado como un factor de riesgo
significativo de malignidad (9,17). En la presente serie la incidencia de malignidad
de acuerdo al tamaño del nódulo no mostró diferencias significativas. Por otro lado
el 28,8% de los nódulos menores a 1 cm fueron malignos lo que demuestra una
elevada incidencia de malignidad en los mismos. Estos datos avalan como
correcta la conducta de considerar a todo NPI como potencialmente maligno
independientemente de su tamaño.
No se realizó PAP de rutina en esta experiencia, a causa de que el
diagnóstico específico de benignidad solo se logra en el 6% de los casos, y en los
casos con diagnóstico inespecífico la incidencia de malignidad puede llegar al 68%
de acuerdo a la experiencia publicada por Mitruka y colaboradores sobre 312
punciones (13). En la presente serie la incidencia de falsos negativos de la PAP
fue del 46,2%, por lo que su negatividad no excluye el diagnóstico de enfermedad
maligna y debe ser indicada solo en casos seleccionados de NPI, como en los
pacientes de alto riesgo que no toleran una resección convencional, pero que
requieren una confirmación histológica para decidir tratamientos alternativos.
En la presente serie se obtuvo el diagnóstico histológico preciso en todos
los casos, resultando el 72% de los nódulos benignos y el 28% malignos.
La incidencia de nódulos malignos en las distintas series publicadas oscila
entre el 20% y el 70%, dependiendo esta incidencia de las características
específicas de las poblaciones analizadas y de la época en que el estudio fue
realizado. Nuestra incidencia de malignidad es similar a las de las series
reportadas recientemente como las de Santambrogio y col. (25%), Swensen y col.
(23%) y Allen y col. (40%) (1, 15,17) y contrasta con las reportadas en las series
de la década del ochenta con incidencias mayores al 50% (18,21). Esta
disminución en la incidencia de malignidad refleja la tendencia actual a indicar un
procedimiento oligotraumático como la CTVA en pacientes con NPI con el objetivo
de diagnosticar y tratar precozmente el cáncer de pulmón.
El 29 % de los nódulos benignos fueron tuberculomas, incidencia similar a
la del 23% reportada por Toomes y col. (18) en Europa, e inferior a la del 63%
reportada en Norteamérica por Allen y col. (1), aclarando que en esta última serie
reportan 30 granulomas sobre 48 nódulos benignos sin discriminar su etiología. No
se observaron micosis como causa de NPI en esta serie.
No utilizamos los métodos de localización preoperatorio de los nódulos
descriptos por otros autores por que consideramos que el nódulo debe ser
claramente identificado por visión indirecta o palpación directa o indirecta antes de
proceder a su resección, para evitar el sacrificio innecesario de parénquima
pulmonar (6,10). Asimismo en nuestra experiencia la falla en la localización del
nódulo solo se observó en el 8% de los casos, coincidiendo con las series de
Santambrogio y col.(4,5%) y la de Allen y col (14,4%), por lo que no se justifica
desde el punto de vista costo beneficio la utilización de métodos de localización
preoperatorios (1,15).
En un caso se realizó el diagnóstico intraoperatorio de malignidad por
medio de una punción con aguja de Tru-Cut evitando la realización de una
resección en cuña. Este método, descripto por Bousamra y col., debe ser
considerado como una alternativa a la PAP preoperatoria y permite evitar una
resección en cuña y proceder a la lobectomía reduciendo costos (3).
La baja morbilidad y mortalidad de la presente serie es comparable a otras
series publicadas (1,15).
En los pacientes con nódulos benignos la resección del nódulo pudo
realizarse en forma videotoracoscópica pura en la mayoría de los casos (83,4%).
Los nódulos de localización favorable fueron resecados en su gran mayoría
(86,3%) en forma videotoracoscópica pura y en los restantes 11 casos la
conversión debió realizarse por dificultades técnicas. Los nódulos de localización
central o desfavorable, o de difícil localización intraoperatoria requirieron la
realización de una incisión auxiliar para su ubicación y posterior resección en
condiciones de seguridad. El índice de conversión de nódulos centrales es similar
al de 50% publicado por Schwartz y col. (16). En los nódulos de localización
central es mejor realizar una nodulectomía con electrobisturí, que resulta mas
económico y menos deformante para el pulmón que la resección en cuña con
endoagrapadoras.
En 22 pacientes se efectuó el diagnóstico de cáncer primitivo de pulmón. A los
pacientes que toleraban una resección mayor, se les realizó lobectomía con vaciamiento
mediastinal en el mismo acto operatorio en doce pacientes y en forma diferida en cinco.
Esta conducta permitió el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón en estadíos
iniciales. En los pacientes que no toleraban una resección mayor y en los segundos tumores
la resección en cuña se consideró oncológicamente satisfactoria.
En pacientes con antecedentes neoplásicos la resección del NPI es
fundamental para establecer fehacientemente la estirpe.
Estos resultados indican que la resección videotoracoscópica del NPI se
presenta en el momento actual como un procedimiento seguro, efectivo y con un
100% de rédito diagnóstico, especialmente indicado en pacientes con nódulos
periféricos y/o con antecedentes de cáncer previo.
CONCLUSIONES
La resección videotoracoscópica de nódulos pulmonares indeterminados es
un procedimiento seguro, efectivo y con un 100% de rédito diagnóstico.
La prevalencia elevada de nódulos benignos (72%) esta asociada a la
expansión de la utilización del método en el estudio de los NPI.
Existe una elevada incidencia de malignidad en los nódulos menores de 1
cm.
Es el método diagnóstico de excelencia en los pacientes con antecedentes
de cáncer previo para confirmar o descartar enfermedad metastásica.
El contacto de un NPI a un bronquio o vaso segmentario está asociado a un
alto índice de conversiones (50%).
Los nódulos con localización favorable son resecados en su gran mayoría
en forma videotoracoscópica pura (86.3%).
En ningún caso el procedimiento se asoció a implantes malignos parietales.
Una PAP negativa no excluye malignidad en los NPI.
El incremento de la edad está asociado a mayor prevalencia de nódulos
malignos (66% en los mayores de 70 años).
BIBLIOGRAFIA:
1 . Allen MS; Deschamps ; Lee RE; Trastek VF; Daly RC; Pairolero PC. Video-assisted
Thoracoscopic stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J
Thorac Cardiovasc Surg 1993:106-1048-52.
2 . Bernard A. Resection of pulmonary nodules using video-assisted thoracic
surgery, The thorax group. Ann-Thorac-Surg. 1996 Jan; 61(1): 202-5.
3 . Bousamra II M, Clowry L, Thoracoscopic fine-needle aspiration of solitary
pulmonary nodules. Ann Thorac Surg. 1997 Oct;64(4):1191-3.
4 . Chechani V. Broncoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung
masses in the absence of endobronchial abnormality. 1996. Mar; 109 (3) 620-25.
5 . Cummings SR; Lillington GA; Richard RJ; Estimating the probability of malignancy
in solitary pulmonary nodules. Am Rev Respir Dis. 1986; 134:449-452.
6 . Kerrigan DC, Spence PA, Crittenden MD, Tripp MD. Methhylene blue guidance for
simplified resection of a lung lesion. Ann Thorac Surg 1992;53:163-4.
7 . Lalli AF, McCormack LJ, Zelch M, Relch NE, Belovich D. Aspiration biopsies of
chest lesions. Radiology 1978;127:35-40.
8 . Levine MS, Weiss JM, Harrell JH, Cameron TJ, Moser KM. Transthoracic needle
aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in solitary
pulmonary nodules. Chest. 1988 Jun;93(6):1152-5.
9 . Libby DM, Henschke C, Yankelevitz D. The solitary pulmonary nodule: update
1995. Am J Med. 1995 Nov;99(5):491-6.
1 0 . Mack MJ, Gordon MJ, Postma TW, et al. Percutaneous localization of pulmonary
nodules for thoracoscopic lung resection. Ann Thorac Surg 1992;53:1123-4.
1 1 . Miller DL; Allen MS; Trastek VF; Deschamps C; Pairolero PC. Videothoracoscopic
wedge excision of the lung. Ann Thorac Surg. 1992; 54:410-4.
1 2 . Milman N; Faurschou P; Grode G. Diagnostic yield of transthoracic needle
aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in 103 patients
with peripheral circunscribed pulmonary lesions. Respiration. 1995; 62 (1) : 1-3.
1 3 . Mitruka S.; Landrenau RJ; Mack MJ; Fetterman LS; Gammie J; Bartley S; Shuterland
SR; Bowers CM; Keenan RJ; Ferson PF; et al. Diagnosing the indeterminate
pulmonary nodule: percutaneous biopsy versus thoracoscopy. Surgery. 1195
Oct; 118 (4) : 676-84.
1 4 . Mountain CF; Prognostic implication of the international staging system for lung
cancer. Semin. Oncol. 15:236. 1988.Mountain CF; Prognostic implication of the
international staging system for lung cancer. Semin. Oncol. 15:236. 1988.
1 5 . Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N, Mezzetti M. Videothoracoscopy versus
thoracotomy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule.
Ann Thorac Surg. 1995 Apr;59(4):868-70; discussion 870-1.
1 6 . Schwartz CD, Lenglinger F, Eckmayer J, Schauer N, Hartl P, Mayer KH. VATS
(Video-Assisted Thoracic Surgery) of Undefined Pulmonary Nodules.
Preoperative Evaluation of Videoendoscopic Resectability. Chest 1994;
106:1570-74.
1 7 . Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of
malignancy in Solitary Pulmonary Nodules. Aplication to Small Radiologically
Indeterminate Nodules. Arch Intern Med. 1997; 157:849-855.
1 8 . Toomes H, Delphendahl A, Manke H, Vogt-Moykopf I. The Coin Lesion of the Lung.
A Review of 955 Resected Coin Lesions. Cancer 51:534-537, 1983.
1 9 . Trunk G, Gracey DR, Byrd RB. The management and evaluation of the solitary
pulmonary nodule. Chest. 1974 Sep;66(3):236-9.
2 0 . Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration
for staging and diagnosis of lung cáncer. Clin-Chest-Med. 1995 Sep; 16(3); 53552.
2 1 . Zerhouni EA, Stitik FP, Siegelman SS, el al. CT of the pulmonary nodule: a
cooperative Study. Radiology 1986; 160:319-327
9)
BULLECTOMÍA
VIDEOTORACOSCÓPICA
EN
ESPONTANEO
NEUMOTORAX
ATRAS
1) Problemática y definiciones:
Se entiende por bullectomía la exéresis quirúrgica de una bulla pulmonar y por extensión de
una ampolla o “bleb” cuya rotura origina un episodio de neumotorax espontáneo.
Bulla es un espacio de enfisema pulmonar mayor de 1 cm de diámetro medido en
estado de distensión.
“Blebs” o ampollas son pequeñas colecciones de aire subpleural menores de 1 cm.
y son formas localizadas de enfisema intersticial o paraseptal. No poseen revestimiento
epitelial.
Las bullas que no se rompen no tienen indicación quirúrgica a menos que
adquieran un volumen igual o mayor a 1/3 del hemitórax y que comprima parénquima
pulmonar adyacente.
La incidencia de neumotorax espontáneo (N.E) se estima entre 4 y 9 por 100.000
por año con una predominancia hombre/mujer de 5 a 1. ( 10 )
El neumotorax puede ser primario o secundario. Se define como primario cuando
resulta de la rotura de una bulla o bleb (ampolla) periférica o intra parénquimatosa sin que
exista enfermedad del parénquima pulmonar remanente. El neumotorax secundario se
produce como consecuencia de la rotura de una lesión que forma parte de un parénquima
pulmonar difusa o parcialmente enfermo, o por la rotura de la pleura parietal mediastinal
por la que se evacua aire intersticial proveniente de una bulla intra parenquimatosa rota. El
85% de las lesiones responsables del neumotorax asientan en los lóbulos superiores (3).
La magnitud del neumotórax puede clasificarse en pequeño (menos de 3cm de
distancia entre el ápice pulmonar y la cúpula pleural) y grande (más de 3 cm de distancia
entre el ápice pulmonar y la cúpula pleural)(2).
El Neumotorax espontáneo primario (N.E.P.) ocurre en personas jóvenes (85%
menores de 40 años) que en general toleran funcionalmente bien el episodio y raramente se
tornan hipertensos o se asocian a hemorragia proveniente de la disrrupción de una brida
adherencial vascularizada (Neumotorax hipertensivo, Hemoneumotorax). El Neumotorax
espontaneo secundario (N.E.S.),ocurre en personas mayores (50 a 65 años) con menor
reserva cardiorespiratoria constituyendo una población de alto riesgo que debe ser drenado
de inmediato con tubo de grueso calibre en la sala de Emergencia. Los neumotorax
espontáneos secundarios están asociados a alta mortalidad que en algunas series llega al
17%
(7,13,15)
. De ellos el 5% mueren por insuficiencia
cardiorespiratoria antes a ser
drenados(6) .
2) Objetivos del tratamiento quirúrgico:
La resección de estas lesiones persigue 3 finalidades:
1. Eliminar el foco de aerorragia.
2. Restablecer la presión negativa dentro de la cavidad pleural y la
reexpansión total del pulmón.
3. Prevenir la contaminación séptica del espacio pleural.
3) Opciones terapéuticas:
Las opciones terapéuticas para el N.E. son(11,14):
1. Observación clínica asociada o no a oxigenoterapia
2. Aspiración con aguja.
3. Tubo de drenaje bajo agua o válvula de Heimlich con o sin
pleurodesis
4. Bullectomía por toracotomía limitada o videotoracoscopía con o sin
pleurodesis (pleurectomía parietal, abrasión pleural o insuflación de
talco).
Entre los procedimientos utilizados para practicar bullectomías están los abordajes
mayores o toracotomias abiertas y los abordajes menores o miniinvasivos. Entre los
mayores se ubican
las toracotomías
amplias (posterolateral y axilar amplia) y la
esternotomía mediana, esta última destinada a resecar bullas bilaterales.
La toracotomía posterolateral que constituía la vía de abordaje usual
hasta
mediados de los años 70, constituye un procedimiento demasiado formidable en
comparación con la pequeña lesión que se debe resecar. Subsiguientemente esa vía dejó
paso a las toracotomías axilares mas limitadas de 8 a 10 cm practicadas a través del 3° o
4° espacio intercostal.
La vía esternotomica mediana sustentada por
(4,12)
varios cirujanos en virtud de la
asidua bilateralidad de las lesiones, ha perdido totalmente su vigencia ante el avance de
técnicas mini-invasivas.
En 1980 Deslauries(5) publica sus resultados sobre 362 pacientes usando
minitoracotomía por el 3er espacio intercostal a la que asociaba pleurectomía parietal apical.
Se registraron solamente 2 recurrencias (0,6 %)
y 1 muerte (0,2 %) de causa no
relacionada.
A partir de 1991 se agrega una nueva opción mini-invasiva, mediante el uso de
videotoracoscopía para tratar la fuente de aerorragia.
4) Resolución:
Entre el 1/02/85 y el 31/12/2003 se atendieron 574 episodios de neumotorax
espontáneo (NE) en 484 pacientes que fueron tratados en el Hospital Británico y otros
centros asistenciales por este grupo de trabajo. Los tratamientos implementados fueron:
1) Observación clínica = 21
2) Drenaje con tubo = 348
3) Bullectomia por toracotomía = 23
4) Bullectomía por Videotoracoscopía = 182
La edad media fue 40,7 años (rango: 15-96 años). La muestra incluyó 402
hombres (70%) y 172 mujeres (30%). El total de la experiencia fue dividida en dos grupos
según se usare toracotomía o Videotoracoscopía para practicar la Bullectomía. El Grupo I
(1-02-85/12-02-92) comprende 97 episodios de neumotorax de los cuales 23 fueron
bullectomizados por toracotomía (23,7%). El Grupo II (13-02-92/31-12-03) abarca 477
episodios de neumotorax a los que se practicaron 182 bullectomías por Videotoracoscopía
(38%). (diferencia en % de indicación de cirugía entre 1ra y 2da etapa resulta
significativa;p <0,05).
La indicación de Bullectomía se hizo en toda la serie siguiendo el siguiente
algoritmo estratégico (Figura 1): lo que varió, según las épocas, fue el abordaje utilizado:
Toracotomía o Videotoracoscopía.
Figura 1. Algoritmo terapéutico del neumotórax espontáneo.
Primer
Episodio
Neumotórax
Espontáneo
< 20 % estable
en 24 hs
> de 20
%
drenaje
Neumotórax
recidivado
-NTX hipertensivo
-Contralateral previo
-Hemoneumotorax
-Alto riesgo
-Ocupación
CTVA
Bullectomía
Observación
Tubo de
drenaje
Aerorragia >
3 días
Alto riesgo
EPOC
Recidiva
TALCO
Resolución
En el Grupo I 20% (5 casos) de las bullectomías fueron operadas por toracotomía
en el primer episodio, 60% (13 casos) en el segundo y en 20% (5 casos) en el tercero.
(Tabla I)
Tabla I. Indicación de bullectomía según episodio y vía de abordaje
IInn dd iiccaa cció
ió nn dd ee bb uu ll
lleeccttoo m
m ííaa sseegg úú nn
eepp iissoo dd io
io yy vv ía
ía dd ee aa bb oo rrdd aa jjee
T o r a c o t o m ía
V id e o to r a c o s c o p ía
1 er E p is o d io
5 ( 2 1 ,7 % )
2 d o E p is o d i o
1 3 (5 6 ,5 % )
1 0 9 (6 0 % )
3 e r E p i s o d iio
o
5 ( 2 1 ,7 % )
1 8 (1 0 % )
T o ta l
2 3 (1 0 0 % )
5 5 (3 0 % )
1 8 2 (1 0 0 % )
P: ns
En el Grupo II, el 30% (55 casos) de las resecciones por Videotoracoscopía se
practicaron en el primer episodio, 60% (109 casos) en el segundo, 10% (18 casos) en el
tercero o más.
La evaluación preoperatoria fue la básica (hemograma, coagulograma y ECG) para
los pacientes jóvenes con neumotorax primario. En los pacientes con función
cardiorespiratoria comprometida se drenó el neumotorax y se evaluó con mas precisión la
tolerancia al procedimiento. Todos los pacientes bullectomizados fueron sometidos a
anestesia general con intubación endotraqueobronquial con doble luz.
Una vez intubado el paciente, se tomó especial cuidado en no ventilar el pulmón
comprometido para evitar el posible desarrollo de neumotorax hipertensivo. En nuestra
práctica el tubo homolateral se deja totalmente abierto y expuesto a la presión atmosférica
mientras se ventila únicamente el pulmón contralateral.
Luego de ubicar el paciente en decubito lateral se infiltraron los nervios
intercostales con solución de Bupivacaina al 0,25%.
La técnica operatoria practicada por este grupo, reconoce tres fases: La primera
comprende liberación de adherencias que pudiesen existir y exploración minuciosa de toda
la superficie pulmonar incluyendo las cisuras. La segunda fase es la resección de la fuente
de bullas o aerorragia (bullas o blebs) y la tercera fase comprende la producción de
pleurodesis apical y el drenaje del espacio pleural o consolidación.
Para la primera fase, 2 portales son suficientes; para la segunda fase se agrega un
portal de sustentación de 5 mm en el pliegue axilar y/o como cuarto, en el triángulo de
auscultación en bullas ubicadas en la cara dorsal.
La ubicación de los portales sigue un esquema triangular; cuyas incisiones deben
estar separadas por una distancia no menor a 10 cm para evitar el entrecruzamiento de los
instrumentos.
El primero (1 cm) se posiciona en 6° o 7° espacio intercostal Ei a nivel de la línea
axilar posterior (portal caudal) a través del cual se introduce una óptica de 30° . El segundo
(2 cm) se ubica en la línea periareolar en el hombre (4° EIC) y en su correspondiente sitio
en el pliegue submamario en la mujer (portal ventral).
El tercer portal (5 mm) se usa para sustentar la bulla o bleb. Se tiende a usar trocar
(Toracoport 10,5 mm 2) únicamente en el portal de la óptica para minimizar el dolor
postoperatorio.
El uso alternativo de 1° y 2 ° portales para la óptica y la endoagrapadora
respectivamente permite obtener ángulos de resección adecuados evitando el desperdicio de
cartuchos de endo agrapadoras (ahorrando costos). La bulla debe resecarse junto con un
pequeño margen de tejido normal para evitar aerorragia por la línea de sutura. La pieza
operatoria se extrae con bolsa de plástico por el portal ventral. Bajo control endoscópico se
coloca un tubo de drenaje que se extrae por el portal caudal y se conecta a una válvula bajo
agua y aspiración contínua (-20 cm H2O), una vez lograda la re-expansión pulmonar total
se retira el tubo a las 24 hs. de haber cesado la aerorragia en el caso que la hubiere.
Ocasionalmente se ha suturado sin resecar lesiones pequeñas de base pediculizada
mediante el uso de endo Gia 30 (USSC1) o endo Gia 45 (USSC1) retirándosele la hoja
cortante. No hemos utilizado Endoloop por considerarlo poco seguro y no tenemos
experiencia en el uso de Nd:YAG láser o argón.
Para la fase de consolidación se usó abrasión con gasa de la pleura parietal y
menos vigorosamente de la pleura visceral. En
pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica se insuflaron 2 g. de talco estéril y en 1 caso se realizó pleurectomía
parietal apical.
4.1 Resultados:
La bullectomía resolvió definitivamente la fuente de aerorragia en el 96,8 % de toda
la experiencia; en la serie de toracotomía se logró en el 100% de los casos y en la de
videotoracoscopía en el 96,2% (p=n.s.). En un período mínimo de seguimiento de 1 año se
han hallado 7 recidivas (3,82%) resueltas todas ellas con una nueva CTVA. Se registró un
1
USSC: US Surgical, 150 Glover, Norwalck CT. USA.
caso de mortalidad (0,55%) luego del tratamiento de un neumotórax secundario a EPOC
avanzado. No se convirtió ningún caso a toracotomía.
El análisis de la serie videotoracoscópica es el siguiente: en casi la totalidad de los
pacientes se realizó bullectomía con endograpadora-cortadora mecánica y abrasión pleural
mecánica, excepto en 1 caso que se realizó pleurectomía apical . En 10 oportunidades
(5,5%) se realizó únicamente sellado pleural con talco debido a enfermedad generalizada
subpleural o segunda recidiva de neumotórax posterior a cirugía.
En 24 pacientes (13,2%) se registró alguna complicación; la fuga aérea persistente
ha sido la más frecuente (10 casos). Además se observaron: 4 sangrados, 2 enfisemas
subcutáneos, 7 cámaras neumotorácicas residuales y 1 infección de herida.
5) Discusión:
A igualdad de resultados, la cirugía mini invasiva ofrece innegables
ventajas
adicionales referentes a una menor estadía hospitalaria, reinserción laboral acortada y mejor
cosmética. En el Reino Unido Waller y colaboradores
(16)
condujeron en 1992-93 una
experiencia prospectiva y randomizada en 60 pacientes a quienes se practicó bullectomía
usando Videotoracoscopía (grupo V) en 30 pacientes y toracotomía posterolateral (grupo
T) en los 30 restantes. El grupo V fue efectivo en 27 pacientes (90% y el grupo T en 29
pacientes (97%). A falta de tal estructura metodológica en esta experiencia y dado que
nuestra propia serie de bullectomías por toracotomía era poco numerosa, se consideró
interesante comparar una serie inicial de 130 bullectomías videotoracoscópicas con la serie
nacional mas extensa publicada hasta la fecha realizada entre 1960 y 1988, sobre 176
bullectomías toracotómicas
(1)
. Ese importante aporte fue producido
“Antonio Cetrángolo” por Gómez y col. (7).
en el Hospital
En la Tabla 2 se señalan las similitudes de ambas series, dentro del contexto del
tratamiento del neumotorax espontáneo cuya suma asciende a 1230 episodios y a 43 años
como período de observación.
La prevalencia anual fue 26 casos para el Cetrángolo y
32 para el Británico.
Tabla 2. Análisis de dos series nacionales de neumotórax espontáneo.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
ANALISIS DE DOS SERIES NACIONALES
HTAL CETRANGOLO
HTAL BRITANICO
(1960-1988)
(1985-2000)
% BULLECTOMÍAS
24,1% 176/728
32% 130/405
0,042
RECIDIVAS POSTBULLECTOMÍAS
2%
3,8%
0,9597
______
0%
2%
0%
0,04
4%
0%
0,2
CONVERSIONES
MORTALIDAD
GLOBAL
MORTALIDAD
BULLECTOMÍA
p
El avenamiento pleural se practicó en el 90 y 91,2% respectivamente, quedando
alrededor de un 10% que se distribuyeron entre observación y bullectomía “ab initio”
La bullectomía se practicó en el 24% de los episodios de neumotorax cuando
fueron abordados por toracotomía y en el 32% cuando se usó Videotoracoscopía. (P= 0,08)
La mayor mortalidad registrada en la serie del Cetrángolo no puede asignarse al método
empleado sin tener en cuenta el status de los pacientes tratados y la diferencia de las
poblaciones estudiadas. Las recidivas por bullectomías fueron mas frecuentes en la serie
Videotoracoscopía que en la toracotómica, (3,8% vs 2%) fenómeno ya observado en otras
series (3) y que dependería del mayor grado de pleurodesis que genera la toracotomía.
Las primeras series videotoracoscópicas mostraron índices de recurrencias que
oscilaban entre 1,1 y 17 % las que competían desfavorablemente contra un 0-2% de las
series históricas usando toracotomía.
En nuestra propia experiencia el índice de recidivas bajó del 8,5% (3/35) en
nuestra primera comunicación a 3,8 % (7/182) en el presente informe.
La cuestión de porqué y cómo se producen las recidivas luego de una bullectomía
no
está claramente definida. En lo inmediato puede atribuirse al fracaso técnico –
instrumental. En lo mediato es difícil atribuir al método la reproducción de otro episodio
de neumotorax y definirlo como fracaso terapéutico. Tampoco es claro cual debe ser el
lapso que debe mediar entre ambos episodios como para no relacionarlo con el
procedimiento de ablación previo.
Creemos que una vez
alcanzado el aprendizaje técnico el desarrollo de
neumotorax luego de bullectomía cualquiera fuese el método empleado, no es operadordependiente en la mayoría de los casos y se debe a la naturaleza misma de la enfermedad.
La consolidación del espacio pleural o pleurodesis se agrega como procedimiento
complementario usando abrasión con gasa (8) en la 1ra. recidiva e insuflación con talco en la
2da recidiva o cuando la exploración videotoracoscópica demuestra la existencia de
múltiples lesiones de enfisema distribuidas en la superficie pulmonar. A diferencia de otras
técnicas videotoracoscópicas, la bullectomía rara vez necesita ser
procedimiento abierto. El índice de conversión de estos 182 casos fue 0%.
convertida a
En definitiva, esta experiencia demuestra que la bullectomía videotoracoscópica
logró resultados similares 96,2%
a los obtenidos
en otra institución (98%) con
bullectomías transtoracotomicas. Así mismo, la comparación entre las recidivas luego del la
bullectomía por toracotomía y videotoracoscópica en esta serie tampoco fue significativa
(p:ns.).
Teniendo en cuenta las ventajas adicionales que brinda la cirugía mini-invasiva se
concluye que en el momento actual, la bullectomía videotoracoscópica es el tratamiento
de elección para el manejo del neumotorax espontáneo recidivado.
5) Conclusiones:
•
La bullectomía videotoracoscópica resulta altamente efectiva (96,2%) en la resolución
definitiva de neumotorax recidivados o en los primeros episodios asociados a factores
de riesgo.
•
Es un procedimiento seguro (0,% de mortalidad) que no requiere en general conversión
a toracotomía (0% conversión)
•
Se compara favorablemente a la bullectomía toracotómica en términos de estadía
hospitalaria, desarreglo anatómico, dolor, reinserción laboral y cosmética.
•
La pleurodesis agrega seguridad al procedimiento y se induce mediante abrasión con
gasa en el primer episodio y mediante insuflación con talco en los subsiguientes.
•
Las recidivas alejadas de las bullectomías no parecen ser eventos operador-dependiente
sino nuevas expresiones de la patología de base.
6) Bibliografía:
1) Angelillo Mackinlay TA. Enfoque terapéutico del neumotórax espontáneo. 28
Congreso de medicina respiratoria. 9 al 12 de Diciembre de 2000. Sheraton Hotel.
Mar del Plata. Argentina.
2) Baumann MH, Strange C, Heffner JE,AACP Pneumothorax Consensus
Group.Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest
Physicians Delphi consensus statement.Chest. 2001 Feb;119(2):590-602.
3) Berrisford RG, Page RD. Video assisted throracic surgery for spontaneous
pneumothorax. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995: 109: 1198-204
4) Boretti JJ,Sgrosso JL, Amenabar A.Esternotomía mediana.Vía de abordaje
alternativa para la cirugía pulmonar.Rev. Arg. Cirug.1985;48:182.
5) Deslauriers J, Beaulieu M, Després JP, Lemieux M, Leblanc J, Desmeules M.
Transaxillary Pleurectomy for Treatment of Spontaneous Pneumothorax. Ann.
Thorac. Surg., 1980: 30 (6): 569-74.
6) Dines DE,Clagett OT, Payne WS.Spontaneous pneumothorax in emphysema.Mayo
Clin. Proc. 1970;45: 481-87.
7) George RB, Herbert SJ, Shames JM,et al.Pneumothorax complicating
emphysema.JAMA 1975;234:389-93.
8) Gómez M, Grispan R, Della Torre H, Abranson H. Branda M, Yunk O.
Neumotórax Espontaneo. Rev. Argent. Cirug., 1988: 55: 185-197.
9) Grispan R, Della Torre H, Gómez M, Fiore C. Neumotórax Recidivado. . Rev.
Argent. Cirug., 1983: 44 (3-4): 185-197.
10) Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack M, Acuff T, Seifert PE, Auer JE, Magee
M.Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax.J Thorac
Cardiovasc Surg. 1993 Mar;105(3):389-92; discussion 392-3.
11) Henry M, Arnold T, Harvey J; Pleural Diseases Group, Standards of Care
Committee, British Thoracic Society.BTS guidelines for the management of
spontaneous pneumothorax.Thorax. 2003 May;58 Suppl 2:ii39-52.
12) Ikeda M, Uno A, Yamane Y, et al.Median sternotomy with bilateral bulluos resction
for uniolateral spontaneous pneumothorax, with special reference to operative
indications.J.Thorac. Cardiovasc. Surg.1988;96:615-20.
13) Light RW,O’Hara VS, Moritz TE, et al.Intrapleural tetracycline for the prevention
of recurrent spontaneous pneumothorax: results of a Department of Veterans Affairs
Cooperativa study.JAMA 1990;264:2224-30.
14) Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration
versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a
multicenter, prospective, randomized pilot study.Am J Respir Crit Care Med. 2002
May 1;165(9):1240-4.
15) Shields TW, Oilschlager GA.Spontaneous pneumothorax in patients 40 years of age
and older.Ann. Thorac. Surg. 1996; 3: 377-83.
16) Waller DA, Forty J, Soni AK, Conacher ID, Morritt GN.Videothoracoscopic
operation
for
secondary
spontaneous
pneumothorax.Ann.
Thorac.Surg.1994;57:1612-5.
17) Yim APC, Ho JK, Chung SS, et al.Videoassisted thoracoscopic surgery for primary
spontaneus pneumothorax.NZJ Surg.1994; 64: 667-70.
10) Simpaticotomía videotoracoscópica en hiperhidrosis
palmar y axilar severa.
ATRAS
1) Introducción:
La simpatectomía
(1,5,7,9)
torácica bilateral ha demostrado ser el único tratamiento
definitivo y efectivo para los pacientes con hiperhidrosis palmar y axilar severa. Sin
embargo, resta definir cuáles y cuántos niveles de la cadena simpática deben seccionarse y
demostrar definitivamente la efectividad de su aplicación en hiperhidrosis axilar.
Si bien la introducción de la videotoracoscopía ha disminuido significativamente las
complicaciones de ésta cirugía en relación a la simpatectomía por toracotomía
(8)
, la
posibilidad de complicaciones intra y postoperatorias en el tratamiento de una patología
benigna exige resultados definitivos a su favor para generalizar su indicación; más aún en
éste caso que la valoración del éxito terapéutico puede verse sesgada por factores
subjetivos.
El objetivo de éste trabajo es evaluar los resultados iniciales en una serie
prospectiva y consecutiva de simpaticotomías videotoracoscópicas en hiperhidrosis palmar
y/o axilar según indicadores objetivos (examen físico, complicaciones) y subjetivos
(cuestionario de calidad de vida).
Distintos tratamientos locales se han usado con poco o ningún éxito entre los que
sobresale la inyección local de toxina botulinica que además de costoso tiene efectos
temporarios cortos.
2) Problemática:
I-
La hiperhidrosis primaria es una afección funcional caracterizada por el
aumento muy marcado de la sudoración normal de la piel. La limitación que
ésta situación genera en la actividad diaria ha impulsado el desarrollo de
distintos métodos para intentar disminuir la sudación excesiva, aunque con
resultados dispares, según la técnica y la localización. Afecta principalmente
palmas de manos, axilas, plantas de pies y en menor medida, tronco, cara y
cuero cabelludo (5).
II-
Si bien no repercute sobre la salud del paciente, quien lo padece
ve
seriamente limitada su actividad social y lo afecta considerablemente en su
esfera psico emocional.
3) Objetivos del tratamiento:
Suprimir o disminuir drásticamente la hipersudoración en el área más afectada sin
producir efectos desagradables en zonas no comprometidas (ej: Sequedad de manos en
hiperhidrosis axilar, hiperhidrosis compensadora severa).
4) Opciones terapéuticas:
1) Polvos, cremas y lociones antisudorales.
2) Infiltración de toxina botulinica por inyección subcutánea en glándulas sudoríparas
hiperfuncionales.
3) Desconexión parasimpática de los ganglios sudoríparos
simpaticotomía/ ramicotomía).
5) Resolución:
(simpatectomía/
I-A todas las consultas recibidas por hiperhidrosis en éste período se aplicaron los
siguientes criterios de exclusión e inclusión:
A)
Criterios de exclusión:
-
Alto riesgo quirúrgico (según Sociedad Americana de Anestesiología–ASA3-4).
-
Hiperhidrosis leve y moderada (según evaluación del médico tratante).
-
Hiperhidrosis axilar severa aislada (hasta octubre de 2001).
-
Hiperhidrosis plantar aislada.
B)
Criterios de inclusión:
-
Riesgo quirúrgico leve o moderado (ASA 1 y 2).
-
Hiperhidrosis palmar y combinada severa que compromete la actividad habitual.
-
Hiperhidrosis axilar severa aislada (a partir de octubre de 2001).
II- Procedimiento quirúrgico:
II.1 - El paciente se ubica semisentado a 45 grados, con abducción de 90 grados de
ambas extremidades superiores. Se utiliza anestesia
general con intubación
orotraqueobroquial selectiva con tubo de doble luz.
La cavidad pleural se aborda por el 3er. espacio intercostal, posterior al límite del
pectoral mayor, utilizando un toracoscópio de 5 mm. Se complementa con 1 o 2 incisiones
adicionales de 5 mm según sea necesario (actualmente comenzamos a utilizar instrumental
de 2 mm).
II.2 - Selección de nivel según hiperhidrosis axilar o palmar: Se secciona la cadena
simpática con cauterio a nivel de las raíces torácicas 2da a 4ta y 3ra a 5ta según se trate de
hiperhidrosis palmar o axilar respectivamente, sobre el cuerpo costal correspondiente sin
incluir el espacio intercostal, extendiendo la cauterización 2 a 3 cm. distal al extremo
vertebral de la costilla para incluir el nervio Kuntz y otras ramas accesorias (en el caso de
hiperhidrosis combinadas realizamos sección T2-5). El procedimiento se realiza en 3 a 5
minutos por lado. No se deja drenaje pleural luego de la evacuación total del neumotórax.
III- Resultados: Se describen separadamente los resultados objetivos y subjetivos.
Objetivos: a) Cesación de hipersudoración.
b) Secuelas postoperatorias:
Hiperhidrosis compensadora (HHC)
MANOS SECAS
DOLOR
OTROS. HORNER, ETC.
Subjetivos: a) Encuesta de calidad de vida.
Entre abril de 1997 y diciembre de 2003 se realizaron 60 simpaticotomías torácicas
en 30 pacientes por hiperhidrosis palmar y/o axilar a cargo del mismo jefe de equipo
quirúrgico en hospitales y sanatorios privados de la Ciudad de Buenos Aires y Gran
Buenos Aires, Argentina. La edad media fue de 30 años (17-53). La muestra se compuso de
18 mujeres y 12 hombres.
Los datos poblacionales se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Datos poblacionales pacientes operados por hiperhidrosis entre abril 1997 y
diciembre de 2003 (n:31).
Variables
Nro. de pacientes
Sexo (Nro. pacientes)
Hombres:13; Mujeres:18
Hiperhidrosis Palmar (HHP)
12 pacientes
Hiperhidrosis Axilar (HHA)
9 pacientes
Hiperhidrosis combinada (HHC)
10 pacientes
El tiempo de internación es de 12 a 24 Hs, realizando control radiológico
postoperatorio inmediato.
Se recolectaron los datos operatorios y postoperatorios e forma prospectiva.
En 20 de los 30 casos se completó retrospectivamente un formulario de calidad de
vida para pacientes con hiperhidrosis (3).
Resultados
No hubo complicaciones intraoperatorias. En un caso debió realizarse liberación de
adherencias pleuropulmonares apicales.
Se logró controlar la HHP y HHA en 30 de los 31 pacientes (96,7%) con
seguimiento hasta el cierre del estudio. Un paciente con hiperhidrosis axilar no respondió al
tratamiento por haberse obviado la sección de la cadena simpática que une el 4to y 5to
ganglio torácico (error técnico). 29 (94%) pacientes se mostraron completamente
satisfechos con el resultado de la operación aunque 10 (32%) pacientes presentaron
hiperhidrosis compensadora (HC). Sólo 1 paciente manifestó no estar conforme con el
procedimiento debido a HC severa (se realizó sección de T2 a T5 por hiperhidrosis axilar y
palmar). La localización predominante de HC fue abdomen (4 pacientes), dorsal (3
pacientes), muslo (2 pacientes) y en un paciente aumentó la HH plantar previa.
En 8 de los 10 casos de HH combinada se asociaba HH plantar a palmar y/o axilar.
6 pacientes presentaron mejoría o desaparición de los síntomas plantares y en 2 casos se
observó aumento de los mismos.
Un paciente intervenido por hiperhidrosis palmar presentó síndrome de Horner
unilateral transitorio (1 semana). No hubo mortalidad operatoria ni conversiones.
El cuestionario de calidad de vida (CCV) fue completado por 20 pacientes (66%).
Los resultados pre y postoperatorios se exponen en la tabla 2.
Tabla2. Calidad de vida relacionada a hiperhidrosis pre y postoperaria.
Calidad
de
Preoperaoria
Excelente
vida Número
(20)
Calidad de vida Número
Postoperatoria*
(20)
Mucho mejor
18
Muy buena
1
Algo mejor
1
Buena
2
Igual
1
Mala
7
Algo peor
Muy mala
10
Mucho peor
*Resultados observados al menos un mes postoperatorio.
En la evaluación preoperatoria se observa que la calidad de vida de la mayoría de
los pacientes (85%) era mala o muy mala. En 19 pacientes (95%) la calidad de vida
postoperatoria había mejorado y reconocieron que recomendarían el procedimiento a otra
persona. En un caso la CV se mantuvo igual (paciente con HC severa). En ningún caso
empeoró la calidad de vida preoperatoria.
IV- Comentario: Los parámetros utilizados para comparar distintas series de tratamiento
quirúrgico de la HH son el éxito terapéutico y la incidencia de HC.
En nuestra serie de 30 simpaticotomías el éxito fue del 100% y la incidencia de HC del
33% con sólo una paciente disconforme con el procedimiento por éste motivo.
La tabla 3 muestra distintas series de simpatectomías torácicas por HHP y/o HHA
con diferente método y extensión.
Tabla 3. Comparación de distintas métodos de simpatectomia según éxito terapéutico y
hiperhidrosis compensadora.
Nro.
Técnica
Niveles
%Éxito
(palmar/
(palmar/
axilar)
axilar)
%HC
Autor
(palmar/axilar)
Gossot(9)
382 (345/37)
Simpaticectomia
T2-4
91/35
86,4
Lee(12)
83 (83/0)
Ramicotomia
T3
70/-
15,5
Baumgartner(1)
309 (302/7)
Simpaticectomia
T2-3
100/43
Hsu(11)
75 (0/75)
Simpaticectomia
T4-5
- / 85
29
Doolabh(5)
158 (109/49)
Simpaticectomia
T3/T4
100/98
78
Reisfeld(14)
354(354/0)
Clipado
31 (22/9)
Simpaticotomia
100/78
Angelillo
Mackinlay*
T2-3/T3-5 100/89
32
*Resultados de la presente serie.
Se describieron distintos métodos de tratamiento de la cadena simpática (figura 1).
En esta serie se realizo en todos los casos sección con cauterio de la cadena
simpática
(simpatecotomia). Reisfeld y Col (13)
publicaron resultados satisfactorios
realizando clipado de la misma. Se ha especulado que este puede fracasar por reconexión
nerviosa.
Figura 1. Técnicas descriptas de simpatectomia. A) Sección de la cadena simpática
(simpaticotomia), b) Reseccion de la cadena simpática (simpaticetomia) y c) Sección de los
ramos comunicantes (ramicotomia).
T2
T3
a)Simpaticotomía
b)Simpaticectomía
c)Ramicotomía
La ventaja potencial de este método seria la reversibilidad del procedimiento en los
casos de HC severa aunque la extracción de los clips debería realizarse precozmente para
conseguir revertir este evento.
Otros autores realizan la ablación del ganglio y cadena simpáticos correspondientes
(1,5,9,13)
. Los resultados publicados con estas distintas técnicas no difieren significativamente
tanto en el éxito terapéutico como en la incidencia de complicaciones.
La simpatectomia mas selectiva es la ramicotomia (4). Su aplicación busca disminuir
la incidencia de HC aunque en diversas series disminuyó el éxito terapéutico
(4)
, incluso
Gossot y col (9) luego de una experiencia inicial de 69 pacientes abandonaron su utilización
luego de 11 recidivas unilaterales que debieron reintervenirse.
El nivel y numero de seccion o ablación ganglionar ha sido objeto de estudio en
numerosas publicaciones. En esta experiencia se realizo seccion de T2 y T3 en HHP y T3 a
T5 en HHA con 100% de éxito (en el caso de fracaso terapéutico en HHA no se seccionó
T4 y T5). Doolabh y col (5) realizan la ablación de la cadena simpática a nivel T3 y T4
respectivamente en HHP y HHA logrando control sintomático en todos los pacientes. Por
su parte Hsu y col (11) destacan la importancia de los niveles T4 y T5 para controlar la HHA
reportando un éxito terapéutico del 85% con solo 22 % de HC.
Desde el año 2001 se incluyeron en esta serie los pacientes con HHA aislada. Algunos autores son cautelosos en la indicación de simpaticectomia en HHA. Gossot y col
solo tuvieron un 35 % de resultados satisfactorios y Baumgartner y col
(1)
(9)
un 43%. En
nuestra experiencia, se controlaron los síntomas de los pacientes en los que realizamos
sección de T3 a T5 (8 pacientes). Si bien el numero de casos es reducido los resultados
obtenidos sugieren la efectividad de la técnica coincidiendo con la experiencia de Doolabh
y col. (5) y Hsu y col. (11) con 100% y 85% de éxito respectivamente.
La incidencia de HC no es uniforme en las distintas series. En nuestra experiencia
10 pacientes (33%) presentaron algún grado de HC pero solo 1 caso (3%) fue de grado
severo. Las zonas mas afectadas fueron abdomen, espalda y piernas coincidiendo con otras
publicaciones. La incidencia de HC con los distintos métodos utilizados es del 22 al 85%
(1,4,5,7,,8,13,14)
. La incidencia y severidad de la HC parece correlacionarse con la extensión de
la sinpatectomia recomendando realizar la sección mas especifica según el nivel de HH.
Hsu y col (11) han demostrado una reducción significativa de HC realizando sección de los
niveles T4 y T5 en HHA en lugar de T3 a T5 sin disminución del éxito terapéutico. Otros
factores a tener en cuenta son la selectividad del abordaje (menor en ramicotomias que
simpaticectomias) y el hábitat de los pacientes (mayor en climas cálidos y húmedos) (9,11).
No se registraron complicaciones intra operatorias en nuestra serie. En el
postoperatorio inmediato un paciente presento Síndrome de Horner (SH) unilateral con
remisión espontánea en una semana. Esta complicación, aunque rara, se ha presentado en la
mayoría de las series relacionada probablemente a daño directo o indirecto de T1 por
difusión del electrocauterio o a tracción excesiva de la cadena simpática. Neumayer y col
publican disminución del SH con el,abordaje videoendoscopico debido a mejor
identificación de la segunda costilla y lo relacionan con la curva de aprendizaje (12). Se han
descrito complicaciones intra y postoperatorias severas (lesiones vasculares hemotórax,
lesiones pulmonares), incluso se ha publicado 1 caso de daño neurológico y un caso de
mortalidad (ambos debido a utilización neumotórax inducido con insuflador de CO2) (2).
6) Conclusiones:
1- La simpaticotomía dorsal videotoracoscópica como tratamiento de la hiperhidrosis
palmar y axilar resultó ser un procedimiento de fácil ejecución, poco costoso, asociado
a un alto rédito terapéutico (100%en hiperhidrosis palmar, 89% en hiperhidrosis axilar),
baja morbilidad y escaso dolor postoperatorio y excelente cosmesis.
2- La acertada selección de los niveles a seleccionar es fundamental para asegurar el éxito
terapéutico.
3- El grado de satisfacción obtenido por los pacientes operados ha sido en ésta serie inicial
muy estimulante.
Bibligrafia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Baumgartner FJ, Toh Y. Severe hiperhidrosis: clinical features and current
thoracoscopic surgical management. Ann Thorac Surg. 2003 Dec; 76 (6):1878-83.
Cameron AE. Specific complications and mortality of endoscopic thoracic
sympathetomy. C lin Auton Res. 2003 Dec;13 Suppl 1:131-5.
Campos JRM, Kauffman P, Campos Werebe E y col. Quality of life, before and
after thoracic sympathectomy: Report on 378 operated patients. Ann Thorac Surg
2003; 76:886-91.
Cho HM, Chung KY, Kim DJ y col. The comparison of VATS ramicotomy and
VATS sympathicotomy for treating essential hiperhidrosis. Yonsei Med J. 2003
Dec 30;44 (6):1008-13.
Doolabh N, Horswell S, Williams y col. Thoracoscopic sympathectomy for
hiperhidrosis: Indications and results. Ann Thorac Surg. 2004 Feb;77 (2): 410-4.
Duarte JB, Kux P, Castro CH y col. Fast track endoscopic thoracic
sympathicotomy. Clin Auton Res.2003 Dec; 13 Suppl 1:163-5.
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Fischel R, Cooper M, Kramer D. Microinvasive resectional sympathectomy using
the harmonic scalpel. A more effective pro cedure with fewer side effects for
treating essential hyperhidrosis of the hands, face and axillae. Clin Auton Res.
2003 Decx;13 Suppl 1:166-70.
Gossot D, Kabiri H, Caliandro R y col. Early complications of thoracic
endoscopic sympathectomy: A prospective study of 940 procedures. Ann Thorac
Surg 2001;71:1116-9.
Gossot D, Galetta D, Pascal A y col. Long-term results of endoscopic thoracic
sympathectomy for upper limb hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2003;75:1075-9.
Hashmonai M, Kopelman D. History of sympathetic surgery. Clin Auton Res.
2003 Dec;13 Suppl 1:16-9.
Hsu C, Shia S, Hsia J y col. Experiences in thoracoscopic sympathectomy for
axillary hiperhidrosis and osmidrosis: Focusing on the extent pf sympathectomy
Arch Surg 2001.
Neumayer CH, Bischof G, Fugger R y col. Efficacy and safety of thoracoscopic
sympathectomy for hyperhidrosis of the upper limb. Results of 734
sympathectomies. Ann Chir Ginaecol 2001; 90: 195-9.
Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Edoscopic thoracic sympathectomy for
hiperhidrosis, experiece with both cauterization and camping methods. Surgical
Laparoscopy 2002; 12:255-67.
Sayeed RA, Nyamekye I, Ghauri SK y col. Quality of life after transthoracic
endoscopic sympatectomy for upper limb hiperhidrosis. Eur J Surg 1998; 580
(Suppl): 39-42.
Schic CH, Horbach T. Sequelae of endoscopic sympatectomy block. Clin Auton
Res. 2003 Dec;13 Suppl 1:136-9
Swan MC, Paes T. Quality of life evaluation following endoscopic transthoracic
sympatectomy for upper limb and facial hyperhidrosis. Ann Chir Ginaecol
2001;90:157-9
11) Hemotórax
ATRAS
1)Problemática:
1.1-Definición:
Se denomina Hemotorax a la acumulación de sangre en la cavidad pleural.
1.2- Etiología:
La gran mayoría se debe a traumatismos penetrantes o cerrados, seguidos por los
postquirúrgicos, los espontáneos por rotura de adherencias vascularizadas habitualmente
asociadas a episodios de neumotorax espontáneo o raramente de origen idiopático.
En las últimas décadas se ha registrado una mayor incidencia de traumatismos
torácicos especialmente en las áreas urbanas.Ésta tendencia se debe al aumento de los
accidentes de transito responsable de la mayoría de los traumatismos cerrados y de la
criminalidad causante de las heridas penetrantes producidas por armas blancas y de
fuego(1). Las lesiones en el tórax generan el 25% de todas las muertes por trauma y
contribuye significativamente en otro 25%.
En nuestro país cifras oficiales recientes informan que fallecieron por causas
externas cerca de 20.000 personas en el año 1997 lo que equivale a 53 personas por día,
causando el 7,2 % del total de fallecimientos (20).
La evaluación y manejo de los pacientes que sobreviven al traumatismo torácico
inicial e ingresan a la sala de emergencia ha sido ya bien establecido, y están dirigidas a
asegurar una vía aérea permeable, a mantener una adecuada ventilación y a restaurar el
volumen circulatorio (21).
1.3- Estadios:
a) Estadío I: Pérdida de menos del 15% del volumen, con síntomas clínicos mínimos.
b) Estadío II : Pérdida del 15% al 30% del volumen, con síntomas clínicos moderados.
c) Estadío III: Pérdida del 30 al 40% del volumen, con evidencias de mala perfución.
d) Estadío IV: Pérdida de más del 40% del volumen, con estado de shock
hemodinámico.
Respecto de la magnitud de la hemorragia estos pacientes pueden ser divididos en dos
grupos:
1)
Los que requieren inicialmente una toracotomía de emergencia por
sangrado agudo masivo (estadíos III Y IV)
2)
Aquellos pacientes hemodinamicamente estables que pueden ser
manejados en principio con un tubo de drenaje (estadios I Y II).
El diafragma puede ser dislacerado por traumatismo romo o por elementos
penetrantes como las armas o los fragmentos costales.
Las injurias diafragmáticas pueden pasar fácilmente anadvertidas en el traumatismo
inicial y conllevan alta probabilidad de complicaciones tardías asociadas a elevada
morbimortalidad (2,8,14).
1.4- Diagnóstico: Clínico-Radiológico.
2)Objetivos del Tratamiento Quirúrgico:
El tratamiento del hemotorax persigue tres objetivos: el control de la fuente de
hemorragia, la evacuación de la cavidad pleural y la reexpansión pulmonar.
Para lograr éstos objetivos y seleccionar el procedimiento más adecuado deben
tenerse en cuenta los siguientes factores:
1- El tipo de colección hemática definiendo si el hemotorax es residual o persiste el
sangrado activo.
2- La magnitud de la hemorragia, determinando si se trata de una hemorragia
moderada o masiva y su repercusión hemodinámica.
3- El estado de la colección, estableciendo si se encuentra libre o loculada.
4- Sospecha de laceración diafragmática, factible en los traumatismos bajos.
3) Opciones Terapéuticas
Las opciones terapéuticas en el manejo del hemotorax son: la punción evacuadora,
el drenaje por tubo, la toracotomía, la videotracoscopía y distintos abordajes toracotómicos
dependiendo de las características particulares de cada caso.
4) Resolución:
En los pacientes con hemorragia masiva la hemostasia debe ser rápidamente
intentada a través de un abordaje amplio (toracotomía anterolateral, posterolateral o
esternotomía). Una hemorragia moderada sin descompensación hemodinámica puede ser
manejada por CTVA, y en caso de ser necesario convertirla a un procedimiento abierto.
La evacuación de la cavidad pleural debe ser temprana y completa.
Los hemotorax retenidos pueden evolucionar hacia la reabsorción, el empiema o el
atrapamiento pulmonar (17).
En las colecciones libres el drenaje temprano logra usualmente la resolución
completa. Helling y col hallaron que el 18% de los pacientes tratados inicialmente con
drenaje pleural presentaron retención de coágulos y de ellos el 39% requirieron
decorticación por toracotomía amplia (11).
La evacuación temprana de la cavidad pleural es asimismo esencial en la prevención
del empiema, que ocurre entre el 2% y 6% de los casos
Mucho antes de la aparición de la CTVA varios autores enfatizaron la necesidad de
la evacuación temprana y completa de las colecciones hemáticas residuales con drenaje
pleural o toracotomía (3,5,6).
Los mismos principios son sostenidos por publicaciones recientes avalando la
utilización de la CTVA para lograr los mismos objetivos con beneficios adicionales
resultantes de un procedimiento mini-invasivo (4,9,10).
Cuando por TAC se demuestra la loculación de un hemotórax residual de cualquier
etiología, la CTVA es la indicación de elección.
La utilización de fibrinolíticos para tratar esta complicación ha dado pobres
resultados asociados a alto coste e internacion prolongada (19).
En hemotórax crónicos la exploración videotoracoscópica puede encontrar
atrapamiento pulmonar secundario por formación de una corteza fibrosa pleural, la que
debe ser tratada por decorticación transtoracotómica.
Las lesiones diafragmáticas pequeñas usualmente no dan síntomas, pero pueden
provocar complicaciones severas. Se estima que 20% de las perforaciones de diafragma se
complican con hernias estranguladas, las que se conllevan a una mortalidad de 39% (14). De
allí la conveniencia de explorar por
videotoracoscopía toda herida penetrante baja o
traumatismo cerrado con protrusión interna de fragmentos costales bajos (7).
El abordaje laparoscópico como tratamiento inicial en éstos casos debe evitarse a
causa de poder provocar un neumotórax hipertensivo.
Si se necesita un abordaje laparoscópico el mismo debe realizarse luego del cierre
de la lesión diafragmática por CTVA y el drenaje adecuado del espacio pleural.
En el período comprendido entre febrero de 1992 y julio de 1998, se trataron 69
pacientes por hemotórax, en Sanatorios privados de Capital Federal y Gran Buenos Aires
por este equipo quirúrgico. Se ingresaron los datos según un protocolo prospectivo. Se
registró la edad, sexo, localización del traumatismo, etiología, lesiones asociadas, estado
hemodinámico, magnitud del derrame, técnica empleada, tiempo de internación,
morbimortalidad y evolución postoperatoria.
Se trató de 38 hombres y 31 mujeres con una media de edad de 51 años, con un
mínimo de 16 y un máximo de 89 años.
De acuerdo a la etiología la distribución fue la siguiente: 52 (75%) traumáticos (50
cerrados y 2 abiertos), 10 (15%) postoperatorios, 5 (7%) espontáneos, 2 (3%) iatrogénicos.
Dos de los hemotórax espontáneos se desarrollaron en pacientes con coagulopatías.
Los procedimientos iniciales efectuados consistieron en 53 (77%) avenamientos
pleurales y 16 (23%) videotoracoscopías.
En 34 (49%) casos de hemotórax fue derecho, en 32 (43%) izquierdo y en 4 (5%)
bilateral.
La secuencia de procedimientos efectuados se describen en la Fig. 1.
Fig. 1: Secuencia de procedimientos realizados.
69 PACIENTES
53 DRENAJES 77
29
55%
22
41%
16 VIDEOS 23%
2
4%
2
12%
VIDEO
19
333
3
1
6%
13
81%
VIDEO
TORACOTOMÍA
RESOLUCIÓN
Se logró en todos los casos, independientemente del tratamiento implementado, la
evacuación completa de la cavidad pleural de sangre, detritus y cuerpos extraños.
Asimismo se obtuvo el cese de la hemorragia en todos los casos asociados a sangrado
persistente.
El tiempo promedio de estadía hospitalaria fue de 9 días (Mín: 3, Máx: 54), la
permanencia del drenaje fué de 4 días (Mín: 2, Máx: 15), y la estadía por cirugía torácica de
6 días (Mín: 3, Máx: 23).
10 pacientes presentaron complicaciones significativas, lo que corresponde a un índice de
morbilidad del 14%. Se trató de 2 empiemas, 2 cuadros sépticos, 2 neumonías, 1 recidiva
del hemotórax, 1 atelectasia,1 hemorragia digestiva alta y un cuadro de distress pulmonar.
La mortalidad fue del 4% falleciendo 1 pacientes con cuadro de sepsis y falla
multiorgánica y dos complicaciones secundarias a coagulopatía. Un paciente masculino de
52 años de edad sufrió politraumatismo por aplastamiento requiriendo laparotomía
exploradora, esplenectomía y secuencialmente avenamiento pleural, videotoracoscopía y
toracotomía por hemotórax, retención de coágulos y empiema respectivamente falleciendo
por sepsis y falla multiorgánica por foco abdominal. Una paciente de 49 años con
diagnóstico
de
mielodisplasia
tratada
con
avenamiento
pleural
y
posterior
videotoracoscopía por hemotórax izquierdo, falleció a causa de hemorragias sistémicas.
Finalmente una paciente de 17 años presentó hemotorax bilateral tratado con
drenaje y videotoracoscopía bilateral, desarrolló taponamiento cardíaco por hemopericardio
espontáneo tratado por toracotomía anterolateral izquierda de urgencia realizando ventana
pleuropericárdica
falleciendo finalmente por hemorragias sistémicas sin diagnóstico
específico de su enfermedad de base.
El drenaje pleural inicial logró la resolución completa del hemotórax en 29 de 53
pacientes (55%). En 24 pacientes (46%) fue necesario un procedimiento accesorio, en 22
pacientes se realizó una videotoracoscopía y en 2 una toracotomía. El drenaje pleural inicial
fue insuficiente en 20 pacientes debido a la persistencia de un hemotórax residual loculado
que no fue completamente evacuado por el drenaje, en 3 por sangrado persistente por el
tubo de drenaje y en un caso por herida penetrante de arma blanca.
De los 52 pacientes con hemotórax traumático 37 (71%) fueron tratados con drenaje
pleural como tratamiento inicial, lográndose la resolución completa en 24 (65%),
requiriéndose en 13 casos (35%) un procedimiento accesorio (12 videotoracoscopías y 1
toracotomía).
De los 16 pacientes a los que se le realizó una videotoracoscopía inicial, en 13
(81%) se resolvió en forma completa el hemotórax, en dos casos se requirió una
toracotomía (por falla en la localización del sangrado y sínfisis pleural respectivamente), y
en un caso fue necesario repetir una videotoracoscopía por recidiva del neumotórax.
Del total de 39 videotoracoscopías realizadas 33 (85%) resolvieron en forma
satisfactoria el hemotórax, requiriéndose sólo 5 toracotomías (4 conversiones
intraoperatorias y una decorticación por empiema
en un segundo tiempo) y una
videotoracoscopía por recidiva.
En 5 pacientes se detectaron perforaciones diafragmáticas sin expresión clínica o
radiológica previa. En 4 casos se ubicaron en el hemidiafragma izquierdo secundarias a
traumatismo cerrado con fracturas costales y en el caso derecho por herida de arma blanca.
En todos los casos se pudo realizar la sutura diafragmática por videotoracoscopías.
El índice de conversiones de las videotoracoscopías fue del 10% (4/39). En dos
casos se debió a falla en la localización del sangrado, en 1 a sínfisis pleural y a lesión
extensa del parénquima pulmonar en el último.
Fueron necesarias 7 toracotomías en toda la serie. En cuatro casos por conversión
del procedimiento videotoracoscópico, en 2 por empiemas postoperatorios y en uno por
hemorragia con descompensación.
En base a la presente experiencia se propone el siguiente algoritmo estratégico
(figura 2).
Figura 2. Algoritmo terapéutico en hemotórax.
HEMOTÓRAX
SANGRADO
ACTIVO
MASIVO
HEMOTÓRAX RESIDUAL
MODERADO
SOSPECHA DE
INJURIA
DIAFRAGMÁTICA
LIBRE
LOCULADO
TORACOTOMÍA
DE URGENCIA
VATS
TORACOTOMÍA
NO RESUELTO
RESOLUCIÓN COMPLETA
DRENAJE
TEMPRANO
NO RESUELTO
5)Conclusiones:
1) El hemotórax debe ser tratado teniendo en cuenta: a) Agente causal. b) Magnitud de la
hemorragia, c) Disponibilidad de medios, d) Persistencia del sangrado, e) Estado clínico del
paciente.
2) Las indicaciones de avenamiento pleural en hemotórax son: a) pacientes
hemodinamicamente estables. b) Hemotórax reciente y libre.
3) Las indicaciones de CTVA en hemotórax son: a) hemotórax loculado o coagulado. b)
Sospecha de injuria diafragmática. c) Fracaso de avenamiento pleural. d) Sangrado leve a
moderado sin repercusión hemodinámica.
4) Las indicaciones de toracotomía en henotórax son: a) Pacientes hemodinamicamente
inestables y/o hemorragia masiva. b) Fracaso de videotoracoscopía (rotura o laceración de
órganos, sínfisis pleural, descompensación hemodinámica).
5) Se enfatiza la necesidad de actuar tempranamente en cualquiera de las situaciones
clínicas asociadas a hemotórax.
6)Bibliografía:
1. Bailllot R, Contigny L, Verdant A, et al. Penetrating chest trauma: a 20 years
experience. J Trauma 1897; 27:994.
2. Beal SL, McKennan M. Blunt diaphragmatic rupture: a morbid injury. Arch Surg 1988;
123:828-32.
3. Bracco Angel. Tórax agudo quirúrgico. Rev. Arg. DE Cir Vol.: 1 Nº:33,46.
4. Carrillo EH, Heniford BT, Hetoch SW et al. Video-assisted thoracic surgery in trauma
patients. J Am Coll Surg 1997; 184:316-24.
5. Coselli J, Mattox K, Beall A. Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax.
Crest Trauma 1965; 50:316.
6. Culiner M, Roe B, Grimes O. The early elective surgical approach to the treatment of
traumatic hemothorax. Am Surg 1984; 50:21.
7. Fallazadeh H, Mays ET. Disruptions of the diaphragm by blunt tauma: new dimentions
of diagnosis. Am Surg 1975;41: 337-41.
8. Feliciano DV, Cruse PA; Mattox KL et al. Delayed diagnosis of injury to the
diaphragm after penetrating wounds. J Trauma 1989;28: 1135-43.
9. Freixenet J, Rodriguez de Castro F, Quevedo S et al. Traumatic hemothorax treated by
vido-assisted thoracoscopic surgery. Arch Bronconeumol 1995;31:424-5.
10. Grinspan R. Et al. Traumatismo torácico y toraco-abdominal. Rol de la Videocirugía
Rev. Arg. Cirug 1999 76:253-261.
11. Helling TS, Gyles NR, Eisenstein CL et al. Complications follwing blunt and
penetrating. J Trauma 1989;29:1367-70.
12. Kish G, Kozoll L, Joseph wl, ET AL. Indications of early thoracotomy in the
manegement of chest trauma. Ann Thorac Surg 1976;22:23-30.
13. Lazdunski L, Mouroux J, Pons F at al. Role ofvideothoracoscopy in chest trauma. Ann
Thorac Surg 1997;63327-33.
14. Madden MR, Paull DE, Finkelstein JL et al. Occult diafragmatic injury from stab
wounds of lower chest and abdomen. J Trauma 1989;33:101-9.
15. Mancini M, Smith L, Nein A et al. Early evacuation of clotted blood in hemothorax
using thoracoscopy: case reports. J Trauma 1993;34:144-7.
16. Milferd DJ, Mattox KL, Beall A. Early evacuation of clotted hemothorax. Am J Surg
1978; 136:686-92.
17. O`Brien J, Cohen M, Solit R, el al. Thoracoscopic drainage and decortication as
definitive treatment of empyema thoracis following penetrating chest injury. J Trauma
1994;36:536-40.
18. Smith RS, Fry WR, Tsoi EK, el al. Preliminary repot on videothoracoscopy in the
evaluation and treatment of thoracic injury. Am Surg 1993:166:690-5.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J el al. A randomized trial of empyema therapy. Chest
1997;111:1548-51.
20. Tasa de mostalidad por causas externas en Argentina. Año 1997. Anuario Estadístico de
la República Argentina Año 1999. INDEC.
21. American College Of Surgeons Committee On Trauma. ATLS.
12) Videotoracoscopía en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones
mediastinales.
ATRAS
1)Problemática:
Las patologías que se ubican en el mediastino incluyen un amplio grupo de
entidades requiriendo procediminetos quirúrgicos de distinto grado de complejidad de
acuerdo con su histopatología (benigna / maligna), tamaño y localización. Los tumores de
mediastino pueden ser benignos o malignos, sólidos o quísticos y de tamaño muy variable.
La videotoracoscopía es aplicable fundamentalmente en dos circunstancias ( 7,10):
a) como método de diagnóstico histopatológico y de extensión del proceso;
b) como método terapéutico en lesiones benignas de reducido tamaño o reductible
(quistes).
1.1 Anatomía quirúrgica del mediastino:
El mediastino es un conjunto de órganos situados entre ambas cavidades
pleuropulmonares por los lados, la columna vertebral por detrás, el esternón por delante, el
diafragma por debajo y el opérculo torácico por arriba. Se lo divide arbitrariamente en 3
compartimientos:
a) Previsceral: Entre el esternón y la cara anterior del corazón y grandes vasos.
b) Visceral: Incluye los órganos intratorácicos hasta la cara posterior del esófago.
c) Retrovisceral: Órganos situados detrás de éste plano.
Ésta división esquemática y las patologías más frecuentes halladas en cada
localización se describe en la tabla y figura 1.
Tabla1. Patologías más frecuentes según el compartimiento mediastinal.
Compartimiento
Patología
Anterior
Linfoma, timoma, hiperplasia, tumores
germinales.
Visceral
linfoma,
Tumores
bocio
mediastinales
intratorácico
o
secundarios,
sumergido,
aneurisma de
aorta, hernia hiatal, linfadenopatía
Retrovisceral
hemangioma,
Tumores
neurogénicos,
linfoma,
meningocele, abceso vertebral.
Figura 1. División esquemática del mediastino.
Compartimiento
anterior
Compartimiento
visceral
Compartimiento
retrovisceral
Los tumores neurogénicos, timomas y quistes benignos representan el 60 % de las
lesiones resecadas quirurgicamnete. Los tumores neurogénicos, quistes entéricos y tumores
germinales son los más comunes en niños y adolescentes mientras que en la pobación
adulta, el 50 % corresponde a lesiones de origen tímico seguidos de tumores neurogénicos,
quistes, linfoma y tumores germinales(3).
2) Indicaciones de videotoracoscopía:
Pueden ser de orden diagnóstico y/o terapéutico.
a) Diagnóstico:
-
Histopatológico.
-
De resecabilidad.
-
De límites.
b) Terapéutico:
-
Extirpación completa en lesiones de estirpe benigna.
3) Opciones diagnósticas y terapéuticas:
El diagnóstico presuntivo se plantea habitualmente por medios clínicos y
radiológicos que pueden surgir de la anamnesis y exámen físico (timoma y miastemia
gravis), estudios bioquímicos (alfafetoproteína y gonadotrofina corionica en lesiones
germinales) o estudios radioisotópicos ( paratiroides ectópica). La TAC y la RM aportan
importante información respecto de su densidad, bordes, límites, topografía y
compartamiento con el medio de contraste (realce).
a) El diagnóstico de certeza y de resecabilidad se establece mediante:
• Punción Biopsica con aguja bajo TAC. Punción transtraqueal ultrasonográfica.
• Mediastinoscopía cervical extendida y anterior.
• Videotoracoscopía.
b) Opciones terapéuticas:
• Resección por cervicotomía. Hiperplasias tímicas, bocios endotorácicos, adenomas
paratiroideos, quistes broncogénicos paratraqueales.
• Resección por videotoracoscopía.
• Rsección por toracotomía amplia.
Si bien la videotoracoscopía tiene un elevado rédito en el diagnóstico de enfermedades,
su uso puede no resultar apropiado si otros métodos más sencillos y/o económicos pueden
mantener la misma efectividad diagnóstica.
Dentro de los procediminetos diagnósticos alternativos merecen mencionarse:
Punción con aguja fina (PAAF) y gruesa con control por imágenes, mediastinoscopía,
mediastinotomía o transtraqueal con auxilio de ultrasonografía( 2,5,13,14).
La PAAF ofrece un rédito diagnóstico alto con mínima invasión y bajos costes en
casos seleccionados. La utilización de aguja histológica es de elección en masas grandes
con sospecha alta de linfoma (90 % de rédito diagnóstico) (2).
Las lesiones paratraqueales pueden biopsiarse por mediastinoscopía. Las lesiones
periaórticas o una masa grande en contacto con los cartílagos costales pueden abordarse por
mediastinotomía.
Tanto la mediastinoscopía como la mediastinotomía son técnicas con rédito
diagnóstico alto y seguras aunque limitadas por alcance, visión y tamaño de la lesión.
La mediastinoscopía es el método de elección en la evaluación de los ganglios
mediastinales en la estadificación del cáncer de pulmón ya que permite una evaluación
bilateral pudiendo alcanzar la ventana aorta- pulmonar con la técnica extendida o con la de
Jolly(4,6). La videotoracoscopía por su parte, es esencial en la evaluación de grupos no
accesibles al método anterior (grupos 8, 9 y 7 posteriores) (8,9).
Los abordajes quirúrgicos abiertos deben reservarse para la resección de tumores
mediastinales extensos, malignos o invasores: esternotomía, toracatomía o clamshell.
4) Resolución:
La indicación especifica de éstas técnicas para cada caso en particular dependerá si por
sus características clínico – radiológicas es necesario obtener tejido para diagnóstico
histológico o si la citología alcanza para determinar la etiología del proceso.
En cuanto a la eleción del tipo de abordaje para tratar éstas lesiones debe tenerse
presente tres factores:
1-
Localización topográfica.
2-
Etiología (benigno/maligno)
3-
Tamaño.
Existen lesiones (bocio endotorácico y / o sumergido, adenomas, paratiroideas y timos
hiperplásicos) que pueden ser extirpadas por vía cervical(1,12).
Otras que por su etiología maligna y / o tamaño deben ser abordadas por vías amplias
(toracotomías posterolateral, axilar, anterior, esternotomía mediana o toracotomía
anterolateral bilateral con sección transesternal del esternón (clamshel).
Toda lesión de tamaño reducido o reductible (aspiración del contenido intraquístico) y
etiología benigna tienen formal indicación de ser extirpadas por videotoracoscopía pura.
De demostrarse estirpe maligna en la biopsa por congelación debe procederse a
convertir el procedimiento a una amplia vía de abordaje (10).
Por último quedan aquellas lesiones benignas pero de tamaño algo mayor que el de un
simple portal que pueden resecarse en forma videoasistida ampliando una de las incisiones
hasta 5 cm.
La ubicación de los portales depende de las características topográficas de cada lesión
por lo que no existe un único y determinado procedimiento videotoracoscópico común a tan
diversa presentación de lesiones de tan diversa ubicación y etiología.
Resultados
En el período comprendido entre el 15 de julio de 1992 y el 31 de diciembre de
2003
se
intervinieron
utilizando
CTVA
80
pacintes
con
manifestaciones
predominnantemente mediastinales. En 51 casos la presentación fue tumoración única
mediastinal y los 29 restantes ensanchamiento mediastinal. Se intervinieron 47 hombres y
33 mujeres con edad promedio de 51 años (rango 16 a 79 años). Veintitrés pacientes tenían
antecedentes de cámcer previo.
Se realizaron 50 procedimientos diagnósticos y 30 resecciones
de lesiones
mediastinales logrando completar 74 por videotoracoscopía (dos de éstas requirieron
toracotomía utilitaria). Seis casos debieron convertirse a cirugía abierta. De éstos, 2 fueron
procedimientos diagnósticos debiendo realizar una toracotomía mínima por adherencias; en
4 oportunidades se trató de procedimientos terapéuticos debiendo convertirse para ampliar
la resección en un caso de timoma invasor y en 3 casos por dificultades en la resección por
gran tamaño (quiste hidatídico), adherencias (quiste broncogénito) y sangrado
intraoperatorio (teratoma).
Los diagnósticos definitivos según la intención diagnóstica o terapéutica se señalan
en la tabla 2.
Tabla 2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Diagnóstico definitivo.
Procedimientos diagnosticos (n:50)
Ca de pulmón
Linfoma
Timoma
Otros
24
14
5
7
Procedimientos terapéuticos (n:30)
T. Neurogenicos
Quiste pericardiocelómico
Quiste broncogénico
Quiste gastroentérico
Teratoma
Otros
10
4
3
2
2
9
En 8 casos se registraron complicaciones. De éstos sólo una fue intraoperatoria
durante la resección de un teratoma mayor de 3 cm. por sangrado que requirió conversión a
toracotomía. Las restantes se observaron durante los 30 primeros días postoperatorios (tabla
3).
Tabla 3.Complicaciones luego de videotoracoscopía por lesiones mediastinales.
Tipo
Arritmia
Sangrado intraoperatorio
Hemorragia digestiva alta
Edema agudo de pulmón
Neumonía
Neuritis intercostal
Enfisema
Total
Nro
2
1
1
1
1
1
1
8 (10%)
El promedio de días drenaje fue de 1,5 (rango 1-8 días) y de internación 4,4 (rango
1-6 días). En 7 pacientes se retiró el drenaje pleural en quirófano o en la habitación
inmediatamente después de la cirugía luego de realizar biopsia mediastinal con posterior
egreso hospitalario en el mismo día.
5) Conclusiones:
A) La videotoracoscopía encuentra su indicación diagnóstica en todas aquellas lesiones
mediastinales que requieren definición histológica con excepción de las que se ubican
alrededor de la tráquea que resultan más accesibles al mediastinoscopio.
B) La indicación terapéutica de la videotoracoscopía se reserva para las lesiones benignas
de tamaño reducido o reducible (quistes) o en aquellas otras de mayor tamaño que
puedan exteriorizarse a través de la ampliación de alguno de los portales (resección
videoasistida).
C) Toda otra lesión maligna de cualquier tamaño y benignas de gran tamaño requieren de
una vía de abordaje amplia.
A destacar:
La videotoracoscopía juega un papel importante en diagnóstico de
lesiones mediastinales situadas fuera del alcance del mediastinoscopio.
Su indicación terapéutica está restringida unicamente a patología benigna sólida de
moderado tamaño (hasta 5cm ) o quística no hidatídica de cualquier tamaño.
6) Bibliografía:
1) Acuff TE, Mack MJ, Ryan WII, et al. Thoracoscopic tymoma resection [letter]. Ann
Thorac Surg 1993; 55:561-562.
2) Boaron M, Arturo S, Lacava N et al. Needle biopsy of anterior mediastinum
masses. In: Marx A and Mueller Hermelink HK eds. Epithelial tumors of the
thymus: patology, biology, treatment. Plenum publishing Co. New York, in press,
293-298.
3) de Hoyos A, Sudhir Sundaresan R. Videoscopic Removal of Mediastinal Tumors.
Operative techniques in Thoracic and Cardiovasc Surg 2001; 6(4): 237-249.
4) Gossot D, Toledo L, Fritsch S, Celerier M.Mediastinoscopy vs thoracoscopy for
mediastinal biopsy. Results of a prospective nonradomized study. Chest. 1996 Nov;
110 (5): 1328-31.
5) Herman SJ, Holub RV, Weisbrod GL, Chamberlein GW. Anterior mediastinal
masses: utility of transthoracic needle biopsy. Radiology 1991; 180: 167-70.
6) Jolly PC, Li W, Anderson RP. Anterior and cervical mediastinoscopy for
determining operability and predicting resectability in lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1980 Mar;79(3):366-71.
7) Kern JA, Daniel TM, Tribble CC, et al. Thoracoscopic diagnosis and treatment of
mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56:92-96.
8) Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ et al. Thoracoscopic mediastinal lymph
node sampling: useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical
mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 554-8
9) Rendina EA, Venuta F, De Giacomo T, Ciriaco PP, Pescarmona EO, Francioni F,
Pulsioni A, Malagnino F, Ricci C. Comparative merits of thoracoscopy,
mediastinoscopy, and mediastinotomy for mediastinal biopsy. Ann Thorac Surg.
1994 Apr; 57 (4): 992-5.
10) Roviaro GC, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videothoracoscopic excision of
mediastinal masses: indications and tecnique. Ann Thorac Surg 1994; 58:16791684.
11) Roviaro GC, Varoli F, Vergani C, et al. Thoracoscopic thymectomy. Semin
Laparosc Surg 1997; 4:219-222.
12) Trastek VF, Payne WS. Surgery of the thymus gland. In: Shield TW, ed. General
thoracic surgery. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1989; 1124-1136.
13) Wang KP. Staging of brochogenic carcinoma by bronchoscopy. Chest 1994; 106:
588-93.
14) Yang PC, Yung CL, Yu CJ et al. Ultrasonografically guided biopsy of thoracic
tumors. Cancer 1992; 69 : 2553-60.
13) Ventana pleuro-pericárdica por videotoracoscopía
ATRAS
I-Problemática
1) Definición:
La acumulación de líquido (sangre, quilo linfa, líquido serofibrinoso,etc) en la
cavidad pericárdica compromete en distintos grados de severidad la expansión
diastólica del corazón llevando, de no ser evacuado, al taponamiento cardíaco con
progresivo detrimento hemodinámico y muerte. La videotoracoscopía permite resecar
una porción del saco pericárdico estableciendo una via de drenaje hacia la cividad
pleural (ventana pleuropericárdica).
Además, ofrece la posibilidad de acceder a la totalidad de la cavidad torácica
correspondiente y evaluar patologías concominantes pleuropulmonares en el mismo
acto quirúrgico.
2) Etiología y presentación clínica:
Los derrames pericárdicos pueden ser la consecuencia de una variedad de
enfermedades primarias del pericardio o la manifestación secundaria de una enfermedad
sistémica.
La causa más común de derrame pericárdico que requiere drenaje quirúrgico es
la neoplásica. El cáncer de pulmón, mama y linfomas son sus etiologías más comunes
(4,11,13,19,25)
.
Según distintas series
(2,6,13,17,19)
hasta el 45% de los derrames pericárdicos
quedan sin diagnóstico luego de la cirugía aunque en general son producidos por
infecciones virales.
Hasta el 30% de los pacientes que han recivido más de 4000 rads de irradiación
mediastinal pueden presentar derrame pericárdico (36). Por otra parte, alrededor del 20%
de los derrames pericárdicos secundarios a insuficiencia renal crónica requieren
tratamiento quirúrgico (10,13).
La incidencia de pericarditis infecciosa cómo causa de derrrame perricárdico ha
decrecido significativamente con el desarrollo de antibacterianos efectivos. El
(27)
quilopericardio
es una manifestación poco frecuente asociado a linfangiomas
congénitos, higromas quísticos, traumatismos y radioterapia.
Las enfermedades del colágeno y el hipotiroidismo pueden ser causa de derrame
pericárdico
(15)
. Otras causas menos frecuentes incluyen cirrosis, tratamiento
trombolítico en el infarto agudo de miocardio y derrame reactivo varias semanas
después de una cirugía cardíaca o infarto de miocardio (12,20,23).
La mayoría de los derrames pericárdicos son asintomáticos, sin embargo una
vez que un volumen determinado de líquido se acumula en el pericardio los síntomas se
desarrollan rápidamente haciéndose necesario su drenaje
(6,8,16)
. Los síntomas más
comunes son: disnea, tos, dolor torácico, fiebre y debilidad. Las manifestaciones
clínicas incluyen ingurgitación yugular, frote pericárdico, pulso paradojal
e
hipotensión.
El diagnóstico se hace por el examen físico, la radiografía de tórax y la
ecocardiografía.
2)Objetivos e indicaciones del tratamiento :
Los objetivos del tratamiento son:
1) Eliminar la compresión cardíaca mediante la evacuación del elemento ocupante.
2) Establecer diagnóstico etiológico, citológico o histopatológico por punción o biopsa.
3) Evitar su reproducción produciendo la abolición de la cavidad pericárdica por
sellamiento o estableciendo una comunicación con otra cavidad serosa a través de
la cuál se drene el líquido producido (ventana pleuropericárdica o peritoneo
pericárdica)
Contraindicaciones a la videotoracoscopía:
a) Sínfisis pleural bilateral.
b) Intolerancia al colapso pulmonar.
c) Pericarditis constrictiva fibrosada.
3) Opciones terapéuticas:
Las posibilidades de drenaje pericárdico son (5):
a) pericardiocentesis con o sin instilación de sustancias esclerosantes,
b) drenaje con tubo,
c) pericardiotomía subxifoidea,
d) pericardiotomía videotoracoscopica,
e) pericardiotomía por toracotomía.
En las tablas 1 y 2 se sintetizan las ventajas y desventajas de distintos métodos de
tratamiento del derrame pericárdico y la efectividad para controlar el derrame pericárdico
maligno.
Tabla 1. Comparación de distintos métodos de tratamiento del derrame pericárdico(5)
Procedimiento Decúbito Anestesia
VATS
Lateral
Doble luz
Subxifoidea
Dorsal
Toracotomía
Lateral Doble luz
Simple luz/
A. Local
Insicion
Ventajas
Desventajas
3 trócares/
Drenaje adecuado
Anestesia
Equipo de video Pericardiectomía extensa unipulmonar
Baja recidiva
Pequeña
Baja morbilidad
El paciente no requiere
tolerar anestesia general
Menor exposición
Mayor recidiva
Toracotomía
Anterolateral
Pericardiectomía extensa
Palpación digital
Dolor
Mayor internación
Tabla 2. Eficacia de los métodos utilizados para el control del derrame pericárdico maligno(4)
Técnica
Ausencia de recidiva
a los 3 meses (%)
Pericardiocentesis(1)
Pericardiocentesis con esclerosis(9,24)
Ventana subxifoidea(22,26)
Ventana por toracotomía(18)
Ventana pericardio-peritoneal(14)
Ventana pleuropericárdica por CTVA(4,7)
10
75
86
90
90
95
4) Resolución:
El procedimiento a utilizar depende de los siguientes factores.
a. Estado general del paciente.
b. Necesidad de diagnóstico de lesión pulmonar o pleural concominante.
c. Expectativa de vida de la enfermedad de base.
d. Grado de organización fibrosa del derrame.
e. Si el paciente tiene diagnóstico establecido y se encuentra en estado terminal o
cuasi terminal con breve expectativa de vida, basta establecer una vía de drenaje
con catéter siliconado introducido por punción que si el drenaje no está
tabicado, soluciona el taponamiento cardíaco e induce “per se” una
pericardiodesis.
f. Si el paciente no tiene diagnóstico de certeza y coexiste lesión pulmonar o
pleural a biopsiar y posee buen estado general estaría indicado practicar una
ventana pleuroperdicárdica con resección del nódulo o biopsia pleural.
g. Si el paciente se halla en un estado intermedio de riesgo quirúrgico y/o no
presenta patología pleuro pulmonar concomitante la indicación recae en la
ventana pericardio-peritoneal por vía subxifoidea.
h. Si el pericardio inflamado se ha organizado formando una coraza fibrosa su
resolución sólo
puede lograrse mediante toracotomía amplia (esterotomía
mediana o clamshell)
4.1 Técnica quirúrgica de la ventana pleuropericárdica por videotoracoscopía
Durante el acto quirúrgico los pacientes deben tener monitoreo electrocardiográfico,
control de la tensión arterial, oxicapnografía.
Los enfermos que presentan derrame pericárdico con compromiso hemodinámico
deben ser sometidos previamente a pericardiocentesis evacuadora para disminuir el riesgo
de
asistolia, durante la intubación de doble luz en decúbito lateral. El abordaje del
pericardio puede hacerse tanto a través del hemitórax derecho como del izquierdo
dependiendo las condiciones del paciente (presencia de nódulo pulmonar indeterminado,
sínfisis pleural unilateral, etc.)
Se realiza una incisión de 1 cm. a nivel del 5º espacio intercostal a nivel de la línea
axilar media para colocar el trócar de 10,5 mm. del toracoscópio. Una vez explorado el
hemitórax en forma minuciosa, se realizan incisiones complementarias bajo visión directa,
usualmente a nivel del 4º y del 7º espacio intercostal línea axilar anterior. Luego de
identificado el nervio frénico se procede a elegir una zona anterior al mismo desprovista de
grasa pericárdica para realizar la punción y aspiración del líquido si es que no se ha hecho
previa a la inducción. El pericardio puede ser entonces aprehendido con una pinza y
seccionado con tijera, si esto resulta dificultoso puede intentarse introducir un gancho a
través del orificio de punción y una vez elevado proceder a seccionarlo.
En el lado izquierdo pueden practicarse dos ventanas: una pre frénica y otra retro
frénica. En el derecho la mayor extensión del pericardio es pre frénica por lo que basta
practicar una sola dado que el área retrofrénica es muy pequeña y está en íntimo contacto
con la vena cava inferior.
El interior del saco pericárdico debe ser examinado liberando de adherencias y/o
colecciones loculadas si las hubiera.
El tórax es drenado con un tubo que es exteriorizado por el orificio inferior del
mismo, pudiendo colocar un segundo tubo de látex más fino dentro del pericárdio en el
fondo del saco de Haller.
Una vez finalizado el procedimiento se retira la cámara y los orificios son cerrados
por planos con material reabsorbible.
Tradicionalmente el abordaje izquierdo ha sido usado para la resección pericárdica.
Este hemitorax presenta ciertas dificultades relativas para la realización de la
videotoracoscopía: El saco pericárdico tiende a llenar el hemitórax izquierdo cuando está
distendido por líquido, esto hace que no exista una adecuada distancia entre la óptica y el
pericardio lo cual dificulta la visualización de las estructuras intratorácicas. Por otro lado la
grasa pericárdica que está bien vascularizada frecuentemente cubre el pericradio sobre el
ventrículo izquierdo dificultando la disección.
4.2 Experiencia personal:
En el período comprendido entre el 26 de febrero de 1992 y el 31 de diciembre de
2003 se realizaron 22 resecciones pericárdicas por videotoracoscopía en 13 mujeres y 9
hombres. La edad media fue de 56 años (rango 31-82 años). La indicación del
procedimiento fue derrame pericárdico severo en 17 casos, taponamiento cardíaco en 3
casos (se realizó punción pericárdica preoperatoria), sepsis con derrame pericárdico 1 caso
y derrame pericárdico con infiltrados pulmonares 1 caso.
En todos los casos se completó el procedimiento por vía toracoscópica aunque uno
debió convertirse por excesivo sangrado pericárdico. No se registraron otras
complicaciones operatorias.
La duración de drenaje pleural fue de 3,7 días (rango 1-14 días) y los días de
internacion 7,8 (rango 2-14 días).
No se observaron recidivas del derrame pericárdico en ningún paciente.
En 8 casos la etiología del derrame fue neoplásica (2 cáncer de pulmón, 2 cáncer de
mama, 2 linfomas y 2 cáncer de colon). De los 14 restantes, 11 tuvieron diagnóstico de
inflamación crónica inespecífica, 1 caso de TBC, 1 de hidatidosis mediastinal con derrame
pericárdico y 1 caso de quilopericardio.
En 4 casos se produjeron complicaciones, 1 intraoperatoria (sangrado que requirió
conversión) y 3 postoperatorias (1 caso de distress pulmonar, 1 empiema tratado con
drenaje pleural y antibióticos y 1 caso de débito prolongado por drenaje en el paciente con
quilotórax que cedió con dieta libre de grasas).
Dos pacientes fallecieron dentro del 1er. mes postoperatorio (uno debido a mala
evolución de distress respiratorio y otro por progresión de su enfermedad de base).
En cuatro pacientes realizamos otro procedimiento asociado a la ventana
pleoropericárdica: en dos pacientes con derrame pleural neoplásico asociado realizamos
sellado pleural con talco; biopsia pulmonar en el paciente con quilotórax por presentar
infiltrado pulmonar intersticial izquierdo y decorticación en un paciente con taponamiento
cardíaco asociado a derrame pleural loculado izquierdo.
El bajo número de casos se debe a que privilegiamos la confección de ventana
pleuroperitoneal subxifoidea por su simplicidad y menor coste.
5)Conclusiones:
-
La pericardiectomía videotoracoscópica es un procedimiento seguro y efectivo en el
control del derrame pericárdico tanto de causa benigna como maligna.
-
Es de elección en los pacientes con patología pleuropulmonar concomitante y en
pacientes con expectativa de vida mayor de 3 meses, comparándose favorablemente
con la pericardiotomía por toracotomía.
-
En el caso de pacientes en mal estado general que no son candidatos para anestesia
general o con expectativa de vida corta debe indicarse una pericardiectomía por vía
subxifoidea con anestesia local o simplemente pericardiocentesis.
-
Los pacientes con pericarditis constrictiva deben ser abordados por vía toracotómica
amplia.
6) Bibliografia:
1) Celermajer D, Boyer M, Bailey B, et al: Pericardiocentesis of sypmtomatic malignant
pericardial effusions: A study of 36 patients. Med J Aust 154:19, 1991.
2) De Valeria PA, Baumgarther WA, Casele AS, et al: Current indications, risks and
outocome after pericardiectomy . Ann Thorac Surg 52:219-224, 1991.
3) DeCamp MM Jr, Jaklitsch MT, Mentzer SJ, et al: The safety and versatility of videothoracoscopy: A prospective analysis of 895 consecutive cases. J Am Coll Surg
181:113, 1995.
4) DeCamp MM Jr, Mentzer SJ, Swanson SJ, et al. Malignat effusive disease of the pleura
and pericardium. Chest 112:291S, 1997.
5) Flores R, Jaklitch M, DeCamp MM y col. Video-assisted Thoracic surgery pericardial
resection for effusive disease. C Surg Clin N. An 1998. 8;4: 835-851.
6) Gregory JR, McMurtrey MJ, Mountain CF: A surgical appoach to the treatment of
pericardial effusion in cancer patients. Ann J Clin Oncol 8:319-323, 1985.
7) Hazelrigg SR, Mack MJ, Landreneau RJ, et al. Thoracoscopic pericardiectomy for
effusive pericardial disease. Ann Thorac Surg 56:792, 1993.
8) Liu H. Minimally invasive surgery for pericardial diseases, in in Yim AP, Hazelrigg
SR, Izzat MB, y col (eds): Minimal access cardiothoracic surgery. Philadelphia, PA,
WB Saunders,2000, pp 619-22.
9) Maher EA, Shepard FA, Todd TJR: Pericardial sclerosis as the primary managementof
malignant pericardial effusion and cardiac tamponade. J Thorac Cardiovasc Surg
112:637, 1996.
10) Miller JI, Mansour KA, Hatcher CR Jr: Pericardiectomy: Current indications, concepts
and results in a university center. Ann Thorac Surg 34.40-45, 1982.
11) Mills SA, Julian S, Hollidav RH, et al: Subxiphoid pericardial window for pericardial
effusive disease. J Cardiovasc Surg 30:768-773, 1989.
12) Miyake H, Iwanaga S, Suzuki, et al: Delayed appearance of localized pericardial
effusion after cardiac surgery. AJR 157:19-20, 1991.
13) Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC, et al: Pericardial drainage: Subxiphoid vs.
transthoracic approach. Eur J Cardiovasc Surg 5:99-104, 1991.
14) Olson JE, Ryan MB, Blumenstock DA: Eleven years experience with pericardialperitoneal window in the management of malignant and benign pericardial effusions.
Ann Surg Oncol 2:165, 1995.
15) Omdal R, Dickstein K, Brandis C: Cardiac tamponade in systemic lupus erythematosus.
Scand J Rheumatol 17:55-57, 1988.
16) Palatianos GM, Thurer RJ, Pompeo MQ, Kaiser GA: Clinical experience with
subxiphoid drainage of pericardial effusions. Ann Thorac Surg 48:381-385, 1989.
17) Park JS, Rentschler R, Wilbur E: Surgical management of pericardial effusion in
patients with malignancies. Cancer 67:76-80, 1991
18) Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, et al: Surgical management of effusive pericardial
disease: Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac
Cardiovasc Surg 90:506-516, 1985.
19) Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, et al: Surgical management of effusive pericardial
disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J Thorac
Cardiovasc Surg 90:506, 1985.
20) Renkin J, De Bruyne B, Benit E, et al.: Cardiac tamponade early after thrombolysis for
acute myocardial infarction: A rare but not reported hemorrhagic complication. J Ann
Coll Cardiol 17:280-285, 1991.
21) Ruckdeschel JC, Chang P, Martin RG, et al. Radiation-related pericardial effusions in
patients with Hodgkin´s. Medicine 54:245-259, 1975.
22) Santos GH, Frater RW: The subxiphoid approach in the treatment of pericardial
effusion. Ann Thorac Surg 23:467, 1977.
23) Shah A, Variyam E: Pericardial effusion and left ventricular dysfunction associated
with ascites secondary to hepatic cirrhosis. Arch Intern Med 148:585-588, 1988.
24) Shepherd FA, Ginsberg JS, Evans WK, et al. Tetracycline sclerosis in the management
of malignant pericardial efusion. J Clin Oncol 3:1678, 1985.
25) Tuna IC, Danielson GK: Surgical management of pericardial diseases. Cardiol Clin
8:683-696, 1990.
26) Van Trigt P, Douglas J, Smith PK, et al: A prospective trial of subxiphoid
pericardiotomy in the diagnosis and treatment of large pericardial effusions: A followup report. Ann Surg 218:777,1993.
27) Watanabe S, Kariatsumari K, Sakasegawa K Primary chylopericardium treated with
video-assisted thoracoscopic surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Dec;50(6):360-1.
14) Lobectomía Videotoracoscópica
ATRAS
Definición:
La lobectomia pulmonar es la extirpación de un lóbulo pulmonar mediante
el aislamiento de los elementos constitutivos de su pediculo (arterias, venas, bronquios)
seguidos de su cierre y seccion por medio de maniobras instrumentales. Estas pueden
practicarse bajo visión y manipulacion directas por toracotomia o indirectas por
videotoracoscopia.
1) Problemática:
A) La lobectomia pulmonar es la resección de elección para el tratamiento del
cáncer de pulmon estadio I y otras patologias benignas.
B) La lobectomia pulmonar estandar requiere un acceso toracotomico que conlleva
desarreglo anatomico de la caja torácica producto de la separacion forzada del
espacio intercostal.
C) El desafío terapéutico consiste en demostrar :
1) que la lobectomia pueda practicarse en forma videotoracoscopica pura
sin comprometer su seguridad quirurgica y/u oncologica y que la
estadificacion ganglionar del mediastino pueda ser establecida (por
muestreo o vaciamiento).
2) que la lobectomia videotoracoscopica ofrezca ventajas sobre la
convencional que justifiquen mayor gasto en instrumental y la adquisicion
reglada de una tecnica de más dificil ejecución.
2)Indicaciones y contraindicaciones de la lobectomia videoasistida:
Las indicaciones de las lobectomias videotoracoscopicas son carcinoma de pulmon
estadio I y algunos casos de enfermedades benignas tales como bronquiectasias o bullas
gigantes. Estan expresamente indicadas en pacientes ancianos
(5,11,14)
o de alto riesgo. La
mayoria de las lobectomias podrian eventualmente ser practicadas por videotoracoscopía
como ocurre en el servicio del Dr. Robert Mckenna de los Angeles dónde el 89 % de ellas
fueron hechas por ésa técnica durante el transcurso del año 2003 (comunicación personal).
En la tabla 1 se detallan las contraindicaciones actuales de la lobectomia
videotoracoscópica.
Tabla 1. Contraindicaciones de lobectomía por videotoracoscopía.
-
Adenomegalias hiliares benignas o malignas.
Invasión parietal o mediastinal (T3 o T4).
Tumor visible endoscopicamente o mayor de 5 cm. de díametro.
Neoadyuvancia (radio / quimioterapia).
Mediastinoscopía positiva.
El tamaño del tumor es limitante ya que es si es mayor de 5 cm. dificulta la
movilidad intratoracica del lóbulo, comprometiendo asi las maniobras de diseccion y
agrapamiento arterial, venoso y bronquial.
Los tratamientos neoadjuvantes (radio-quimio) contituyen contraindicaciones
relativas dado que dificultan la diseccion de los elementos vasculares y la viabilidad
bronquial por lo que se prefiere cubrirlo con un colgajo muscular intercostal, maniobra que
tambien requiere de una toracotomia.
Los tumores centrales y/o las adenomegalias hiliares dificultan las maniobras
videotoracoscopicas y aumentan el riesgo de accidentes intraoperatorios (hemorragias) por
lo que se prefiere abordarlos por toracotomia, la que brinda un campo quirúrgico mas
seguro y adecuado para proceder a angio y/o broncoplastia en el caso que las características
anatómicas y funcionales del paciente asi lo aconsejen y permitan.
3)Opciones técnicas:
En 1992 Ralph Lewis
(8)
fué el primero en publicar tres casos de lobectomia
pulmonar videotoracoscopica. Kirby
(7)
, Landreneau(7), Mack
(7)
, Roviaro(14), Giudicelli(4),
Mckenna (10) y Yim (21) le siguieron a continuación.
En septiembre de 1996 fui invitado a disertar en calidad de Profesor invitado al
Simposio Internacional de Cirugía Mininvasiva que se llevó a cabo en Boston
Massachusetts, organizado por la Facultad de Medicina de Harvard y el Brighann y Women
Hospital bajo la dirección del Dr. David Sugarbaker
(16)
. Allí presentamos un estudio
(2)
no randomizado en el que se analizaban los resultados obtenidos en 72 lobectomías
operadas por toracotomía axilar vs. 33 lobectomías videoasistidas concluyendo que se
obtenían iguales resultados en términos de efectividad oncológica, morbimortalidad y
dolor y pero que los procedimientos videoasistidos superaban a los convencionales en
términos de desarreglo anatómico y cosmética.
En las conclusiones de esa presentación establecíamos que era necesario definir que
debia entenderse por lobectomía videoasistida dado que la metodología técnica utilizada
por los distintos cirujanos variaba notablemente. A tal fin encuestamos junto con el Dr.
Walker, de la universidad de Edimburgo Escocia – Reino Unido 21 centros quirúrgicos en
Asia America y Europa, seleccionando 1530 procedimientos practicados en 12 países (se
descartaron series menores de 20 casos) con un promedio de 73 casos por centro.
Los resultados de esa encuesta se presentaron en San Pablo, Brasil en 1997(1), utilizando
como parámetros el tipo de comando visual (monitor/incisional o dual), la longitud de la
toracotomía utilitaria (hasta 5 cm., 5-10 cm. o mayor de 10 cm.) y el uso o no de retractor
costal se pudieron establecer tres categorías:
a) Procedimientos videotoracoscópicos puros o videoendoscópicos: Son aquellos
que se realizaban bajo comando visual, a través del monitor, abstención de
retracción costal asociadas a toracotomías utilitarias entre 5 y 10 cm.
b) Lobectomía videoasistida o técnica semiabierta:Son aquellas practicadas bajo
comando visual, por
toracotomía o dual, retracción costal y toracotomía
utilitaria hasta 10 cm.
c) Procedimientos Híbridos: Son aquellos que presentaban características
pertenecientes de una u otra de las anteriores técnicas sin conformar
metodologías caracterizables.
Los procedimientos videoendoscópicos puros fueron los más frecuentes con 1018
casos o sea 2/3 del total (66,6%). Le siguieron los semiabiertos con 349 casos (22,8%) y
por último los híbridos con 163 casos (10,6%)
Dentro de los procedimientos puros se incluyeron tanto a los que disecaban los
elementos del pedículo lobar (venas/ arterias/ bronquios) individualmente como a aquellos
que lo hacían en masa o lobectomias de agrapamiento simultáneo (SS Lobectomy) (9)
Las conclusiones de esa encuesta internacional fueron que debían considerarse
lobectomías videotoracoscopicas o videoasistidas (Vats lobectomy) solamente a los
procedimientos puros.
IV- Resolución
La experiencia acumulada en éstos siete años que median entre esa encuesta y la
actualidad demuestran que su predicción fue acertada. La mayoría de las series más
extensas (11 ) utilizan la técnica videotoracoscopica pura con disección y oclusión individual
de los elementos del pedículo pulmonar sin utilizar retracción costal de ninguna índole,
usando solamente un trócar de 5 mm. para el portal de la óptica. En el resto de las
incisiones (habitualmente 3) la manipulación instrumental, tanto endoscópico como
convencional, se practica a través de las incisiones sin trócares.
Ambas maniobras constituyen la clave de la baja agresividad de la operación al no
alterar la anatomía de la caja torácica y al no traumatizar el nervio intercostal.
Si bien la técnica propuesta por Lewis
(9)
(SS LOBECTOMY) adhiere a éstos
principios el agrapamiento simultáneo del pedículo no ha sido aceptado por otros centros a
pesar de los buenos resultados publicados, hecho reconocido por cirujanos de la talla de
Pearson y Benfield y por mis observaciones personales en oportunidad de visitar su
servicio.
La extensión de las incisiones intercostales entre 1 y 3 cm. no tiene mayor
relevancia en las secuelas postoperatorias. De hecho la longitud total de las 4 incisiones que
usa Mckenna se aproxima o iguala a la que nosotros usamos con la técnica abierta.
La técnica semiabierta con uso del miniretractor y visión incisional sigue siendo
usada por Naruke (12 ), Roviaro(14) y Giudicelli (5) entre otros.
En la presentación de San Pablo se evaluaron los méritos relativos, las eventuales
ventajas teóricas de ambas técnicas (videoendoscópica y semiabierta) (tabla 2) señalando a
la seguridad operatoria y al tratamiento de la cisura incompleta como ventajas de la
semiabierta sobre la videotoracoscopia pura.
Tabla 2. Ventajas teóricas de las técnicas pura y semiabierta de lobectomía
videotoracoscópica
Ambas previsiones han sido desmentidas por los que acumularon experiencias
importantes con el enfoque videoendoscópico puro. Como consecuencia del análisis de esa
encuesta nuestro grupo dejó de practicar
lobectomías videoasistidas según la técnica
semiabierta pues entendimos que no difería en términos de dolor, respuesta inflamatoria e
inmunológica y recuperación funcional que una lobectomía practicada a través de una
toracotomía axilar limitada de 15cm. con el agravante de aumentar notablemente el coste
de instrumental descartable.
Muy recientemente, Szwerc y Landreneau
lobectomías practicadas a través
(18)
, publicaron una serie de 173
de una toracotomía axilar limitada de 10 cm. con
retracción costal y tratamiento con endoagrapadoras de todos los elementos hiliares así
como de las cisuras incompletas. Ésta técnica impresiona como una desafortunada mezcla
de factores negativos inherentes ambos enfoques ya que a la retraccion costal y sus secuelas
se suma el alto coste de las endoagrapadoras.
Respecto
de
los
eventuales
riesgos
operatorios
propios
de
la
técnica
videoendoscópica pura se han señalado:
1º hemorragia masiva intraoperatoria.
2º Implante neoplásico en el portal de extracción del especimen
3º Conversión a toracotomía.
La encuesta de San Pablo y la experiencia ulterior demostraron la baja prevalencia
de accidentes e implantes.
Los casos de hemorragia intraoperatoria masiva que requieren conversión inmediata
fueron: 17/1530 (1,1%) en la encuesta de San Pablo (1) y 10/1120 (0,9%) en la de Mckenna
(11)
.
Respecto del implante neoplásico en la pared torácica que ha sido señalado como un
factor de alto riesgo(3) en las lobectomías videotoracoscópicas la encuesta de San Pablo
detectó 2/1530 (0,13%) y Mckenna 3/934 (0,35%) .
La conversión a toracotomía amplia no es en sí una complicación o riesgo sino una
desición sabia sobre las limitaciones del procedimiento. Oscila alrededor del 10-12% y se
debe a razones no oncológicas (hemorragias, pleurodesis, ganglios calcificados, etc) en el
30% de los casos, siendo el 70% de orden oncológico (tumor que invade pared, necesidad
de broncoplastía,etc)
En un estudio prospectivo y randomizado Walker y Craig del grupo de
Edimburgo(19), han demostrado que las lobectomías videotoracoscópicas tienen un menor
deterioro inmunológico que las realizadas por toracotomía. Comparando ambos
procedimientos se vió que las videotoracoscópicas presentaron menor respuesta
inflamatoria, menor elevación de la proteína C reactiva, interleukina 6 y menor actividad
neutrofílica y monocítica que las toracotomías. Respecto del dolor postoperatorio han
demostrado
detectar
diferencias estadisticamente
significativas
a
favor
de
los
procedimientos video endoscópicos. (tabla 3).
Tabla 3. Dolor postoperatorio luego de lobectomía convencional y por CTVA
(comunicación personal Dr. Walker).
Las sobrevidas registradas en varias series son cuando menos equiparables a las de
las lobectomías convencionales (tabla 4).
Tabla 4. Supervivencia luego de lobectomía por CTVA en pacientes con cáncer de pulmón estadio I
( cedido por Dr. Robert Mckenna).
La detección de mayor número de células neoplásicas circulantes post lobectomías
videoasistidas no ha influído en la sobrevida a largo plazo
(18)
, según un estudio realizado
por Yamashita y colaboradores.
5)Conclusiones:
En los últimos años se han acumulado evidencias que demuestran la superioridad de la
lobectomía videotoracoscopía sobre la convencional tracotoracotómica.
1) Menor morbilidad 14,2% vs. 50% en una serie randomizada (6).
2) Menor dolor medido por escala visual analógica y dosis totales de opiaceos (15,19)..
3) Mejor recuperación funcional respiratoria medida con el test de la caminata de 6
minutos (6).
4) Mejor recuperación funcional muscular del hombro durante el primer año del
postoperatorio luego del cuál se igualan los resultados(17) .
5) Costes. Según su estudio realizado en Japón(13) la lobectomía videotoracoscópica resulta
menos costosa que la convencional en la suma total de anestesia, laboratorio, UTI,etc.
En síntesis, concluimos diciendo que la lobectomía videotoracoscópica pura que
practica Mckenna, Walker, Yim y otros constituye la mejor opción para el tratamiento del
cáncer de pulmón estadio 1 y otras patologías benignas. Si se demostrase que el coste del
instrumental descartable en la Argentina compensara otros gastos derivados de una mayor
agresividad quirúrgica (internaciones prolongadas, UTI, etc.), ésta debería ser también el
procedimiento de eleción en nuestro medio.
En el Addenum se reproducen las diapositivas cedidas gentilmente por el Dr. Rob
Mckenna y otros relacionados con nuestra experiencia inicial.
Bibliografía:
1. Angelillo Mackinlay TA, Walker WS: VATS lobectomy: an international survery.
Presented at the IV th International Symposium on Thoracoscopy and Video.
Assisted Thoracic Surgery May 1997; Sao Paulo, Brazil.
2. Angelillo Mackinlay, T. et al: Vats Lobectomy vs. standard lobectomy for stage I
non small cen lung carcinoma. Comparative study of two-year Surgical, recurrence
rate and morbimortality. MITSIG International Symposium, 1996. Boston,
Massachusetts. EE.UU.
3. Downey RJ, McCormack P, LoCicero J, et al: Dissemination of malignant tumors
after video-assisted thoracic surgery: A report of twenty-one cases. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 111: 954-960.
4. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T et al: Major pulmonary resection by video
assisted minithoracotomy. Eur J Cardiovasc Surg 1994; 8:254-8.
5. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T et al: Video-assisted minithoracotomy versus
muscle sparing thoracotomy for preforming lobectomy. Ann Thorac surg
1994;58:712-8.
6. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T, et al: Video-assisted minithoracotomy versus
muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg 1994;
58:712-718.
7. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ, et al: Initial experience with video-assisted
thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1248-1253.
8. Lewis RJ: Perspectives in the evolution of video-assisted thoracic surgery. Chest
Surg Clin Nort Am 1993; 3:207-213.
9. Lewis RJ: Simultaneously stapled lobectomy: A safe technique for video-assisted
thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:619-625.
10. Mckenna RJ. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node
sampling. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:879-82.
11. Mckenna RJ.The current status of video-assisted thoracic surgery lobectomy. C
Surg Clin N Am 1998; 8 (4): 775-785.
12. Naruke T: Significance of lymph node metastases in lung cancer. Semin Thorac
Cardiovasc Surg 1993; 5:210-218.
13. Nakajima J, Takamoto S, Kohno T, Ohtsuka T. Costs of videothoracoscopic surgery
versus open resection for patients with of lung carcinoma. Cancer. 2000 Dec
1;89(11 Suppl):2497-501.
14. Roviaro G, Faroli F, Rebuffat C, et al: Major pulmonary resections:
Pneumonectomies and lobectomies. Ann Thorac Surg 1993; 56:779.
15. Roviaro G, Varoli F, Vergari C, Nucca O, Maciocco M, Grignani F: Long-term
Survival After Videothoracoscopic Lobectomy for Stage I Lung cancer. Chest 2004
Sep;126 (3): 725-32.
16. Sugarbaker DJ y Cohn LH, et al: Minimally invasive surgery interest group
(M.I.T.S.I.G.) International Symposium, September 13-14, 1996. Harvard Medical
School at the Compley Plaza Hotel, Boston Massachusetts, EE.UU.
17. Sugiura H, Morikawa T, Kaji M, Sasamura Y, Kondo S, Katoh H. Long-term
benefits for the quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy in
patients with lung cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999
Dec;9(6):403-8.
18. Szwerc MF, Landreneau RJ, Santos RS, Keenan RJ, Murray GF: Minithoracotomy
combined with mechanically stapled bronchial and vascular ligation for anatomical
lung resection. Ann Thorac Surg . 2004 Jun; 77 (6) : 1904-9; discussion 1909-10.
19. Walker W, Leaver H, Craig S. The inmune response to surgery: Conventional and
VATS lobectomy, in Yim AP, Hazelrigg SR, Izzat MB, y col (eds): Minimal access
cardiothoracic surgery. Philadelphia, PA, WB Saunders,2000, pp 127-133.
20. Yamashita JI, Kurusu Y, Fujino N y col. Detection of circulating tumor cells in
patients with non-small cell lung cancer undergoing lobectomy by video-assisted
thoracic surgery: a potential hazard for intraoperative hematogenous tumor cell
dissemination. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 May;119(5):899-905.
21. Yim APC, Ko K, Chau W, et al. Video-assisted thoracoscopic anatomic lung
resections. Chest 1996; 109:13.
15 ) Metástasis Pulmonares
ATRAS
1) Problemática:
a) La metástasis pulmonar única o múltiple es una manifestación de enfermedad
neoplásica avanzada.
b) La palpación del parenquina pulmonar detecta más nodúlos que la TAC y la RM.
Esta limitación relativa del abordaje videotoracoscópico puede disminuirse con la
utilización de ecografía intraoperatoria (11) .
c) Si radiologicamente la metástasis tanto única como múltiple está confinada a un
solo pulmón, se justifica palpar ambos pulmones a través de abordajes agresivos
bilaterales como son la esternotomía mediana o la toracotomóa bilateral con o sin
seción transversal del esternón (clamshell)(2,9,13).
2) Opciones Terapéuticas:
a) Esternotomía(3,12,14).
b) Esternotomía videoasistida (4).
c) Toracotomía anterolateral bilateral transesternal. (Clamshell)
d) Toracotomía posterolateral uni o bilateral.
e) Toracotomía axilar uni o bilateral.
f) Videotoracoscopía uni o bilateral.
3) Indicaciones:
a) Las de orden oncológico escapan al alcance de éste relato (6,7,10).
b) Las de orden técnico son las mismas que para los nódulos pulmonares
indeterminados (resección en cuña por videotoracoscopía).
4) Resolución:
La resección videotoracoscópica de metástasis pulmonares se justifica
en dos
circunstancias(5,7,8):
a) Resección videotoracoscópica de nódulos únicos con primitivo conocido o
desconocido con finalidad diagnóstica y a su vez terapéutica. De confirmarse
diagnóstico de metástasis y no existiendo otra manifestación en la tomografía de
alta resolución, no se justifica la palpación pulmonar uni o bilateral por toracotomía
para evidenciar otras posibles metástasis.
b) Resección videotoracoscópica de nódulo periférico en metástasis múltiples de
primitivo desconocido con fines diagnósticos. La resección el nódulo debe abarcar
parenquima sano con bordes libres de tumor y ser extraído con bolsa “ad hoc” para
evitar implantes parietales.
En el período comprendido entre Agosto de 1992 y Diciembre de 2003 se realizaron
56 CTVA en pacientes con metástasis pulmonares según los criterios de inclusión
descriptos anteriormente. En la tabla 1 se sintetiza ésta experiencia según se haya
presentación única o múltiple y antecedente de cáncer previo.
Tabla 1. Abordaje por CTVA de metástasis pulmonares (n=56).
Presentación
Primitivo conocido
Primitivo desconocido
Total
Unica
20
3
23
Múltiple
22
11
33
Total
42
14
56
5) Conclusiones:
a) La resección videotoracoscópica de nódulos favorables (ver nódulo pulmonar
indeterminado) tiene su indicación en nódulos únicos presuntamente metastásicos con fines
diagnósticos y terapéuticos o en nódulos múltiples con primitivo desconocido para obtener
diagnóstico histológico. En ambos casos deben respetarse márgenes oncológicos de
resección y protección del portal de extracción.
b) Para la resolución con fines curativos de nódulos múltiples la CTVA no tiene
indicación por ser insuficiente. En éstos casos debe recurrirse a la palpación cuidadosa de
todo el parenquima pulmonar a través de toracotomía bilateral.
6) Bibliografía:
1) Ang KL, Tan C, Hsin M, Goldstraw P. Intrapleural tumor dissemination after
video-assisted thoracoscopic surgery metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2003
May;75(5):1643-5.
2) Bains MS, Ginsberg RJ, Jones WG II, et al: The clamshell incision: An improved
approach to bilateral pulmonary and mediastinal tumor. Ann Thorac Surg 58: 3033,1994.
3) Divis G: Ein Beitrag zur operativen Behandlung der Lunggenschwultse. Acta Chir
Scand 62:329, 1927.
4) Hazelrigg SR, Naunheim K, Auer JE, et al: Combined median sternotomy and
video-assisted thoracoscopic resection of pulmonary metastases. Chest 104:956958, 1993.
5) Kodama K, Doi O, Higashiyama M, et al: Surgical management of lung metastases.
Usefulness of resection with the neodymiun:yttrium-aluminum-garnet laser with
median sternotomy. L Thorac Cardiovasc Surg 101:901-908, 1991.
6) Lin JC, Landreneau RJ. The role of video-assisted thoracic surgery for pulmonary
metastasectomy. Clin Lung Cancer. 2001 May;2(4):291-6.
7) McCormack PM,Bains MS, Begg CB, et al: Role of video-assisted thoracic surgery
in the treatmnet of pulmonary metastases: Results of a prospective trial. Ann Thorac
Surg 62:213-217, 1996.
8) Miller DL, Allen MS, Trastek VF, et al: Videothoracoscopic wedge excision of the
lung. Ann Thorac Surg 54:410-414, 1992.
9) Pastorino U, Valente M, Gasparini M, et al: Median sternotomy and multiple lung
resections for metastatic sarcomas. Eur J Cardiovasc Surg 4:477-481, 1990.
10) Patel NA, Keenan RJ, Medich DS, Woo Y, Celebrezze J, Santucci T, Maley
R,Landreneau RL, Roh MS. The presence of colorectal hepatic metastases does not
preclude pulmonarymetastasectomy. Am Surg. 2003 Dec;69(12):1047-53;
discussion 1053.
11) Piolanti M, Coppola F, Papa S, Pilotti V, Mattioli S, Gavelli G. Ultrasonographic
localization of occult pulmonary nodules during video-assistedthoracic surgery.Eur
Radiol. 2003 Oct;13(10):2358-64. Epub 2003 May 08.
12) Roth JA, Pass HI, Wesley MN, et al: Comparison of median sternotomy and
thoracotomy for resection of pulmonary metastases in patients with adult soft-tissue
sarcomas. Ann Thorac Surg 42:134-138, 1996.
13) Urschel HC Jr, Razzuk MA: Median sternotomy as a standard approach for
pulmonary resection. Ann Thorac Surg 41:130-134, 1986.
16) Reducción Volumétrica Pulmonar
ATRAS
1) Problemática:
El agrandamiento del volúmen pulmonar que se produce como consecuencia de la
destrucción de la estructura parenquimatosa en el efisema grave difuso conspira contra su
libre expansión debido a la restricción que le impone la caja torácica.
Su prevalencia es alta, en EE.UU existen 2 millones de pacientes con enfisema
pulmonar y 14 millones con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tratamiento
médico no revierte ésta situación aunque atenúa sus efectos mejorando la calidad de vida y
la tolerancia de ejercicio pero no mejora la función pulmonar ni su deterioro progresivo.
2) Objetivos del tratamiento quirúrgico:
Reducir el volúmen pulmonar a expensas de las áreas menos funcionales (enfisema no
homogéneo) para permitir una mejor expansión de las áreas menos comprometidas por la
enfermedad en pacientes seleccionados que presenten las siguientes características:
a) No responder al tratamiento médico intensivo.
b) Tener daño parenquimatoso heterogéneo (apices).
c) No presentar comorbilidades.
d) Estar psiquiatricamente compensados.
En nuestro país ésta cirugía no ha logrado un desarrollo que permita extraer conclusiones
relevantes. Hemos recurrido a la experiencia del Dr.Robert Mckenna y a las conclusiones
del N.E.E.T. (National Emphysema Treatment Trial) de EE.UU. (11).
3) Opciones terapéuticas:
Las opciones terapéuticas son de tres órdenes:
3.1 Opciones Quirúrgicas Convencionales, que a su vez presentan alternativas
técnicas entre sí según:
a) Tipo de abordaje: vía abierta (toracotomía, esternotomía) (3)
vía videotoracoscópica(10)
b) Tipo de sutura: con refuerzo politetrafluoretileno expandido (PTFE) (3)
sin refuerzo
c) Extensión de la resección: unilateral
bilateral
d) Secuencia- cronologica: resección bileteral simultánea(3,9,10)
resección bilateral sucesiva(13)
3.2 Opciones terapéuticas no convencionales (en etapa de desarrollo)
a) Stents transbronquiales.
b) Bloqueadores valvulares.
c) Resección parenquimatosa por succión.
3.3 Opciones Médicas: Tratamiento de apoyo.
4) Resolución:
El primer problema a resolver era saber si la mejoría obtenible por la cirugía
propuesta originalmente por Brantingan
reglados por Cooper
(3)
(1)
en 1958 y posteriormente consolidados y
en 1994 era diferente a la obtenible mediante tratamiento médico
intensivo (rehabilitación, broncodilatadores, etc.)
En dicienbre de 1995 se produjo una gran controversia sobre la validez del
procedimiento quirúrgico. En los EE.UU, Medicare suspendió la cobertura médica para
tales casos a pesar de existir, para ese entonces, 700 trabajos publicados y 5 estudios
randonizados que demostraron su utilidad. Para dirimir ésta cuestión se creó el National
Emphysema Treatment Trial (NETT.) (11) .
Las conclusiones fueron(2,11,9):
a)
En términos generales la cirugía de reducción volumétrica pulmonar no
ofrecía beneficios sustanciales de sobrevida sobre los pacientes tratados
medicamente pero que en pacientes con patología predominante en
lóbulos superiores y baja capacidad basal de ejercicio prolongaba la
sobrevida, mientras que en los de alta capacidad basal de ejercicio
mejoraba la calidad de vida con igual sobrevida que la registrada con el
tratamiento médico(11) .
b)
En segundo lugar interesaba saber si existía diferencia de resultados entre
las operaciones practicadas por esternotomía o por videotoracoscopía
(esternotómicas o videotoracoscópicas). El estudio comparativo realizado
por el NETT demostró que ambos procedimientos eran seguros y
reproducibles sin que existiesen diferencias significativas en términos
funcionales o de morbimortalidad. La CTVA aventaja a la esternotomía
en una recuperación postoperatoria más rápida y en menores costes
totales(9).
c)
En cuanto al refuerzo de la sutura mediando el aditamento de pericardio
bovino y otros materiales parecería haberse probado su utilidad (5) aunque
en el NETT no se pudo establecer diferencias significativas entre ellos.
d)
Respecto a la extensión, las resecciones las bilaterales ofrecen mejores
resultados que las unilaterales(6,7,12). Estas últimas se indican unicamente
cuando en uno de los lados se presentan contraindicaciones operatorias.
La secuencia cronológica de las resecciones ha sido motivo de debate. La mayoría
de los centros prefieren la resección bilateral mientras mientras que otros prefieren las
resecciones sucesivas comenzando por el pulmón más lesionado y espaciar el segundo
procedimiento entre 9 meses y 1 año según la evolución del paciente (6,7,12,13).
Las operaciones no convencionales que aún estan en su etapa experimental buscan
reducir el tamaño de los lóbulos superiores mediante dispositivos endoscópicos valvulados
que promuevan la atelactasia de los mismos por bloqueo endoluminar o perforativos con
colocación de sent coronario(4,8,13,14,16,17). Otro instrumento en experimentación (VALRTM)
permite succionar un cilindro de parénquima enfisematoso, seccionarlo y suturarlo por
toracotomía mínima en un sólo acto (15) (Figura 1).
Figura 1. Dispositivos no convencionales de reducción de volumen pulmonar.
5) Conclusiones:
a) La reducción volumétrica pulmonar ha probado ser un recurso eficaz para el tratamiento
del enfisema difuso y obtiene los mismos resultados de sobrevida y morbimortalidad
tanto se practique por esterotomía o por cirugía videotoracoscópica. El refuerzo de las
suturas mediante pericardio bovino, PTFE u otros favorece la aerostasia.
b) La resección bilateral simultánea es el procedimiento preferido por la mayoría de los
centros.
c) El abordaje videotoracoscópico supera a la esternotomía al ofrecer una recuperación
más temprana a un coste menor.
6) Bibliografía:
1) Brantigan OC, Mueller E, Kress MB: A surgical approach to pulmonary
emphysema. Am Rev Respir Dis 80:194-206, 1959.
2) Calverley PM. Closing the NETT on lung volume reduction surgery. Thorax.
2003 Aug;58(8):651-3.
3) Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al: Bilateral pneumonectomy
(volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 109:106-116, 1995.
4) Dillard DH, Gonzalez X, DeVore LJ, et al. Evaluation of a novel intra-bronchial
valve to produce lung volume reduction.Presented at: World Congress of
Bronchology, June 16–19, 2002, Boston, MA. Available at:
http://www.spirationinc.com/ downloads /evaluation_ novel_ibv.pdf.
5) Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ,
Keller CN: Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled
pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1997 Jun: 63 (6): 1573-5.
6) Kotloff RM, Tino G, Palevsky HI. Comparison of short-term functional
outcomes following unilateral bilateral lung volume reduction surgery. Chest
1998;113:890-5.
7) Lowdermilk GA, Keenan RJ, Ladreneau RJ. Comparison of clinical results for
unilateral and bilateral thoracoscopic lung volume reduction. Ann Thorac Surg
2000; (69):1670-4.
8) Maxfield RA. New and emerging minimally invasive techniques for lung
volume reduction.Chest. 2004 Feb;125(2):777-83.
9) McKenna RJ Jr, Benditt JO, DeCamp M, and the National Emphysema
Treatment Trial Research Group. Safety and efficacy of median sternotomy
versus video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2004 May; 127 (5) : 1350-60.
10) Mckenna RJ, Brenner M, Gelb AF, ET AL: A randomized, prospective trial of
stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac
Cardiovasc Surg 111:317-321, 1996.
11) National Emphysema Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial
Comparing Lung-Volume–Reduction Surgery with Medical Therapy for Severe
Emphysema.N Engl J Med 2003;348:2059-73.
12) Serna DL, Brenner M, Osann KE, Mackenna RJ, Chen JC, Fischel RJ, Jones
BU, Gelb AF, Wilson AF. Survival after unilateral versus bilateral lung volume
reduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1101-9.
13) Soon SY, Saidi G, Ong ML, Syed A, Codispoti M, Walker WS. Sequential
VATS lung volume reduction surgery: prolongation of benefits derived after the
initial operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jul;24(1):149-53; discussion
153.
14) Toma T, Hopkinson N, Hillier J y col. Broncoscopic volume reduction with
valve implants in patients with severe emphysema. Lencet 2002;361: 931-33.
15) Toma TP, Matsuo K, Tamaoki A, et al. Endoscopic bronchial occlusion with
spigots in patients with emphysema.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165
(suppl):B9
16) Vallières E,Gonzalez X, Pedersen K. Novel Surgical System for Reducing Lung
Tissue and Preventing Air Leaks.Ann Thorac Surg 2003;76:2071– 4.
17) Watanabe Y. LVRS with WBA. Presented at: World Congress of Bronchology,
June 16–19, 2002, Boston, MA.
18) Yim AP, Hwong TM, Lee TW y col. Early results of endoscopic lung volume
reduction for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jun;127(6):1564-73.
17)Timectomía Videotoracoscópica
ATRAS
1) Introducción:
La primera timectomía transcervical reportada fue realizada por Sauerbruch en 1912
(20,21)
en un paciente con miastenia gravis e hipertiroidismo con mejoria subsecuente de los
síntomas miasténicos. En 1939 Blalock
(3)
practicó una timectomía transesternal por un
timoma asociado a miastenia gravis (M.G.) observando atenuación sintomática por lo que
propuso la resección de la glándula como tratamiento de elección de la M.G. Para esta
enfermedad, en la década de 1960, se reintrodujo la técnica transcervical por Akakura
(2)
,
Crile(7) y Carlens(5) . En la década de 1990 se introduce la timectomía videotoracoscópica
por abordaje izquierdo(1,4,19) ,derecho(14) o por cervicotomía más videotoracoscopía bilateral
o VATET(16) .
2) Problemática:
1) El timo es un órgano situado en el mediastino anterior y parcialmente (astas superiores)
en la región cervical.
2) Su extirpación completa como es de rigor en la miastenia gravis requiere de un acceso
común a ambas regiones.
3) La patología maligna del timo requiere vías de accesso amplias (esternotomía total o
parcial).
4) Para el
tratamiento de la miastenia gravis no timomatosa, a idénticos resultados
terapéuticos, la problemática reside en decidir entre la timectomía videotoracoscópica y
la transcervical, que vía ofrece menos complejidad y costo operativo.
Contraindicaciones (relativas):
a)
Vía cervical. Antecedentes de traqueostomía, mediastinoscopía, tiroidectomía u
otra cirugía mediastinal anterior o cifosis pronunciada.
b)
Vía toracoscópica: Sinfisis pleural por inflamación o cirugía previa. Incapacidad
para tolerar colapso pulmonar.
2) Opciones:
1) Timectomía transcervical.
2) Timectomía videotoracoscópica (vía derecha o izquierda).
3) Timectomía videotoracoscópica extendida (VATET).
Éstas tres opciones tienen ventajas y desventajas teóricas.
Tabla 1. Características de distintos abordajes “mini-invasivos” para realizar timectomía.
Timectomía
Cervical (6,9)
Timectomía
Videotoracoscópica (15)
Timectomía
Vatet (17)
MENOR
MAYOR
MAYOR
Tiempo de
Internación
MENOR
MAYOR
MAYOR
Radicalidad
IGUAL
IGUAL
MEJOR
Costes
MENOR
MAYOR
MAYOR
Cosmética
IGUAL
IGUAL
IGUAL
Morbilidad
MENOR
MAYOR
MAYOR
Mortalidad
IGUAL
IGUAL
IGUAL
Complejidad
Instrumental *
IV- Resolución:
Las discrepancias entre los distintas abordajes se restringen a la patología benigna y
a sus resultados terapéuticos . La tabla 1 sintetiza los resultados de distintas series – de
timectomía por distintas vías, ninguna prospectiva ni randomizada , según las preferencias
de sus respectivos autores. Es de notar que las posiciones controvertidas entre Cooper y
Jaretsky sobre la amplitud de la resección, llevan más de veinte años sin que se hayan
encontrado aún puntos de coincidencia(6,9,10,11,12,13,15,17,18).
Nuestro grupo de trabajo ha preferido siempre las vías abiertas a través de
esternotomías parciales a la que no se puede considerar como mini-invasiva.
Sin embargo, en seleccionados casos y con creciente frecuencia, estamos usando
con gran comodidad la técnica transcervical que a nuestro juicio ofrece “a priori” marcadas
ventajas sobre la videotoracoscopía en términos de complejidad y riesgo operativo, costes y
estadía hospitalaria.
Ello ha motivado que no hayamos desarrollado experiencia propia sobre un acceso
que a iguales resultados terapéuticos complejiza y encarece el procedimento quirúrgico.
La patología maligna del timo debe siempre abordarse con fines terapéuticos por
vías toracotómicas amplias.
5) Conclusiones:
La timectomía videotoracoscópica en miastenia gravis no ofrece ventajas sobre la
transcervical. En el caso de timectomía por neoplasias tímicas debe realizarse siempre un
abordaje amplio por esternotomía.
6) Bibliografía:
1) Acuff TE. Thoracoscopy for mediastinal masses and tymectomy. In: Brown NT
(ed) Atlas of video-assisted thoracic surgery. Philadelphia: Saunders 1994: 245-9.
2) Akakura I: Mediastinoscopy. Presented at the XIth International Congress of
Brochoesophagology, Hakone, Japan, 1965.
3) Blalock A, Mason MF, Morgan HJ, et al. Myasthenia gravis and tumors of the
thymic region. Report of a case in which the tumor was removed. Ann Surg
110:544, 1939.
4) Boaron M. Video-assisted thoracic surgery in the diagnosis and treatment of
mediastinal lesions. In: Motta G (ed) Lung cancer: frontiers in science and
treatment. Genoa: Grafica LP 1994: 329-36.
5) Carlens E, Johansson L, Olsson P: Mediastinoscopy auxiliary to thymectomy by the
cervical route. Bronches 17:408, 1967.
6) Cooper JD, Al-Jilaihawa AN, Pearson FG, et al: An improved technique to
facilitate transcervical thymectomy for myasthemia gravis. Ann Thorac Surg
45:242, 1988.
7) Crile G Jr: Thymectomy through the neck. Surgery 59:213, 1966.
8) DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK: Transcervical thymectomy for
myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 57:194-197, 1994.
9) First WH, Thirumalai S, Doehring CB, et al: Thymectomy for the myasthenia gravis
patient: Factors influencing outcome. Ann Thorac Surg 57:334-38, 1994.
10) Hatton PD, Diehl JT, Daly BDT, et al: Transsternal radical thymectomy for
myasthenia gravis: A 15-year review. Ann Thorac Surg 47: 838-840, 1989.
11) Jaretzki A, Penn AS, Younger D, et al: “Maximal” thimectomy for myasthenia
gravis. J Thorac Cardiovesc Surg 95:747-757, 1988.
12) Kay R, Lam S, Wong KS, et al: Response to thymectomy in chinese patients with
myasthenia gravis. J Neurol Sci 126: 84-87, 1994.
13) Lennquist S, Andaker L, Lindvall B, et al: Combined cervicothoracic approach in
thymectomy for myasthenia gravis. Acta Chir Scand 165: 53-61, 1990.
14) Mack MJ, Landrenau RJ, Yim AP, et al: Results of VATS tymectomy in patients
with myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 112:1352-1360, 1996.
15) Mulder DG, Graves M, Hermann C: Thymectomy for myasthenia gravis: Recent
observations and comparisons with past experience. Ann Thorac Surg 48:551-555,
1989.
16) Novellino L, Longoni M, Spinelli L et al. Extender thimectomy, without
sternotomy, performed by cervicotomy and thoracoscopic technique in the treatment
of myasthenia gravis. Int Surg 1994;79: 378-81.
17) Nussbaum MS, Rosenthal GJ, Samatha FJ, et al: Management of myasthenia gravis
by extended thymectomy with anterior mediastinal dissection. Surgery 112:681688, 1992.
18) Patatestas AE, Genkins G, Kornfeld P: Comparison of the results of the
transcervical and transsternal thymectomy in myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci
377:766, 1981.
19) Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videothoracoscopic excision of mediastinal
masses: Indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1679-84.33
20) Schumacher ED, Roth J: Thymektomie bei cenem Fall von Morbus Basedowii mit
Myasthenie. Mitt a. d. Grenzgeb d. Med. u Chir. 25:746,1912.
21) Von Haberer A: Zur Klinischen Bedeutung der Thymus Druese. Arch Klin Chir
109:193, 1017.
ATRAS
18) Biopsia Pulmonar por Videotoracoscopía en Patología Pulmonar
Difusa
1) Problemática:
En razón de existir más de 200 causas de “neumopatía intersticial difusa” el
diagnóstico de certeza constituye un requisito indispensable para su estrategia terapéutica.
2) Objetivo de la Exploración Quirúrgica:
Cuando su etiología permanece desconocida a pesar de una cuidadosa investigación
clínica, radiológica y/o endoscópica (biopsia transbronquial más lavado broncoalveolar), la
biopsia del parenquima pulmonar debe indicarse tempranamente.
3) Opciones Terapéuticas:
Son la biopsia videotoracoscópica o la biopsia por mini toracotomía; su elección
depende de:
A) Según el estado del paciente:
-En pacientes estables, internados o ambulatorios: videotoracoscopía.
-En pacientes con respiración mecánica: minitoracotomía.
B) Según al estado de la pleura:
-Con cavidad pleural libre: videotoracoscopía.
-Con oclusión adherencial del espacio pleural: minitoracotomía.
C) Según el estado del parenquima:
-Depresible: videotoracoscopía.
-Erguido o Hepatizado: minitoracotomía.
4) Resolución:
La técnica quirúrgica utilizada por nuestro grupo de trabajo consiste en la biopsia
de la linguia por exteriorización de la misma por incisión de 2 cm.en el 5º EII siguiendo lo
propuesta por Urschel
Está demostrado que la língula brinda en patología difusa el mismo rédito
diagnóstico que otras zonas pulmonares. La muestra única, cuando está asegurada su
representatividad intraoperatoriamente por el médico patólogo, excluye la necesidad de
efectuar biopsias múltiples. Las conversiones a toracotomía son infrecuentes (2% a 5,3%) y
se deben a adherencias pleurales o a pulmón erguido o hepatizado.
La mortalidad operatoria varía entre el 0,3% y el 70% dependiendo del estado
clínico del paciente. Actualmente una biopsia pulmonar videotoracoscópica practicada en
tiempo y forma debería tener una mortalidad nula.
El rédito diagnóstico de la biopsia videotoracoscópica oscila entre el 94 y 100%.
Los fracasos terapéuticos se deben en gran medida a la indicación tardía de la
biopsia pulmonar. De hecho las biopsias por minitoracotomía que se realizan en las UTI en
pacientes ventilados mecánicamente representan intentos desesperados de lograr un
diagnóstico que en general solo sirven para satisfacer la curiosidad académica del caso.
Parafraseando a Lahey cuandose refería a la traqueostomía, podría decirse que la
biopsa de pulmón en enfermedad difusa hay que realizarla “cuando se piensa en ella”.
La comité conjunto de la American Thoracic Society (A.T.S)
y la European
Respiratory Society (E.R.S) (International Consensus Etatement) sobre fibrosis pulmonar
idiopática concluye en su punto 3º que la biopsa quirúrgica (videotoracoscópica o
toracotomía abierta) se recomienda para la gran mayoría de los casos.
La biopsia de infiltrados pulmonares se ha indicado en 84 pacientes (5,3%). En 12
de éstos (14,3%) se presentaron complicaciones; la persistencia de una cavidad aérea
residual fue la más frecuente. Hubo 3 casos de fallecimiento (3,6%): uno por sepsis, otro
por SDRA y el restante por fallo multiorgánico por hemólisis.
En el 5% de los pacientes se realizó biopsia pulmonar por infiltrados de tipo
intersticial. Numerosas publicaciones han comparado la utilización de la toracoscopía y la
biopsia a cielo abierto. Actualmente la biopsia pulmonar por videotoracoscopía es
considerada el método de elección, fundamentalmente en pacientes con enfermedad
lentamente progresiva que requieren un estudio programado. Este abordaje permite
visualizar y tomar muestras de múltiples áreas pulmonares con disminución del dolor,
morbilidad y mortalidad. En los casos de pacientes muy deteriorados, en ARM, no existe el
mismo consenso. Nuestra estrategia en estos casos permite aprovechar las ventajas de
ambos métodos realizando un procedimiento combinado. Utilizando ventilación
bipulmonar se explora la superficie pulmonar aprovechando el neumotórax producto de la
apertura de la pared torácica con una toracotomía mínima (menor de 5cm) dirigida a la
zona de mayor patología pulmonar. Posteriormente se biopsia con sutura mecánica el
segmento pulmonar exteriorizado.
Este procedimiento es el que registra la mayor mortalidad operatoria (3,6%) lo cual
puede explicarse por la naturaleza de la patología propiamente dicha aunque también puede
corresponder a la inclusión de pacientes con indicaciones tardías. Asimismo, la
complicación más frecuente en este grupo de pacientes fue la persistencia de cavidad
pleural postoperatoria lo que también se asocia a casos avanzados con disminución
importante de la distensibilidad pulmonar. Estos resultados se han repetido en otras
experiencias.
V- Conclusiones:
1) La biopsia pulmonar por videotoracoscopía constituye el método más eficaz y
menos traumático de obtener una biopsia del parenquima pulmonar cuando los
métodos no invasivos han fracasado en su intento diagnóstico.
2) Su indicación temprana desciende la mortalidad operatoria y aumenta la posibilidas
de lograr éxito terapéutico. En casos de sínfisis pleural o pulmón neumonítico debe
recurrirse a la biopsia por toracotomía limitada.
A Destacar:
•
Los infiltrados pulmonares no diagnosticados por biopsia transbronquial, lavado
bronquioalveolar o punción aspirativa transcutánea deben
ser tempranamente
biopsiados por videotoracoscopía.
•
La aseveración de que “la biopsia obtiene el diagnóstico pero no cambia el curso de la
enfermedad” es la resultante de la renuncia a no indicarla tempranamente, ocasión en
las que un porcentaje significativo de pacientes puede beneficiarse con la terapéutica
que corresponda precozmente instituída.
VI) Bibliografía recomendada:
1) Ayed AK, Raghunathan R. Thoracoscopy versus open lung biopsy in the diagnosis
of interstitial lung disease: a randomised controlled trial.J R Coll Surg Edinb. 2000
Jun;45(3):159-63.
2) Ayed AK. Video-assisted thoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of diffuse
interstitial lung disease. A prospective study.J Cardiovasc Surg (Torino). 2003
Feb;44(1):115-8.
3) Blewett CJ, Bennett WF, Miller JD, Urschel JD. Open lung biopsy as an outpatient
procedure.Ann Thorac Surg. 2001 Apr;71(4):1113-5.
4) Ferson PF, Landreneau RJ. Thoracoscopic lung biopsy or open lung biopsy for
interstitial lung disease.Chest Surg Clin N Am. 1998 Nov;8(4):749-62. Review.
5) Miller JD, Urschel JD, Cox G, Olak J, Young JE, Kay JM, McDonald E. A
randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for
lung biopsy in interstitial lung disease.Ann Thorac Surg. 2000 Nov;70(5):1647-50.
6) Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The prognostic
significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting
with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care
Med. 2000 Dec;162(6):2213-7.
7) Nicholson AG, Fulford LG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The
relationship between individual histologic features and disease progression in
idiopathic pulmonary fibrosis.Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 15;166(2):1737.
8) Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary
resections.Ann Thorac Surg. 2004 Feb;77(2):726-8.
9) Safranek J, Spidlen V, Pechman V. [Is the lingula suitable for evaluation of
pulmonary biopsy? Results of pulmonary biopsies in patients during a 5-year
period] Rozhl Chir. 2001 Oct;80(10):502-5. Czech.
10) Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, Tazelaar HD, Myers JL, Allen MS,
Schroeder DR. High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial
pneumonia. Eur Respir J. 2001 Feb;17(2):175-9.
11) Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, Pantelidis P, Nicholson AG, Colby TV,BAL
findings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial
pneumonia.Eur Respir J. 2003 Aug;22(2):239-44.
12) Yamaguchi M, Yoshino I, Suemitsu R, Osoegawa A, Kameyama T, Tagawa
T,Fukuyama S, Maehara Y. Elective video-assisted thoracoscopic lung biopsy for
interstitial lung disease.Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004 Mar;12(1):65-8.
ATRAS
19) Estadificación del cáncer de pulmón
1) Problemática:
La mediastinoscopía cervical propuesta por Carlens(2,7) en 1959 constituye un
excelente procedimiento para evaluar el estado de los ganglios mediastinales de los grupos
4R, 4L, 10R, 10L y parcialmente al grupo 7 (anterior). El acceso a los grupos 5 y 6 debe ser
complementado con la mediastinoscopía anterior o de Jolly(8) o la extendida de Ginsberg (6)
No tiene alcance para evaluar los grupos 7 posterior, 8 y 9 de ambos lados(9).
2) Alcance:
La videotoracoscopía juega un papel secundario en la estadificación preoperatoria
de los ganglios mediastinales respecto de la mediastinoscopía cervical debido a la
limitación que le fija el carácter
de su alcance visual e
instrumental unilateral.
Indicaciones(15,16):
A) Evaluación del factor N son:
1- Investigación del grupo 5 y 6(11,12) como complemento de la mediastinoscopía cerrvical
reemplazando con ventajas a la técnica de Jolly y a la de Ginsberg (mediastinoscopía
extendida) en la que se refiere a calidad visual y seguridad en la toma de biopsias.
2- Investigación de grupos 5 y 6 ante la presencia de N2 clínico para certificar estadio y
dejar intacto el espacio peritraqueal para ulterior evaluación post neoadyuvancia
mediante mediastinoscopía(3).
3- Investigación de grupos 4R en casos de N2 clínico por las mismas razones que en 2.
B) Factor T:
La videotoracoscopía está indicada para evaluar la progresión tumoral a la pleural
parietal o a la pared costal desde el interior de la cavidad pleural y así poder practicar una
resección en bloque con limites oncológicos viables (resecciones extendidas) (13).
Otra indicación menos consistente es la evaluación de la invasión de los grandes
vasos y/o mediastino ya que la información brindada por la videotoracoscopía puede ser
falaz debiéndose recurrir a la toracotomía para poder determinar la irresecabilidad real de
la situación intrapericárdica factor T o M (6).
c) Factor M: Debe indicarse cuando existe un nódulo sospechoso en otro lóbulo (ipsi o
contra lateral) que no sea el de asiento tumoral (M1). Asimismo creemos que
debe
explorarse la cavidad pleural por videotoracoscopía. en todos los casos de cáncer de
pulmón que se operen, sobre todo en estadios altos, para descartar carcinomatosis pleural
antes de proceder a la toracotomía. Si bien esa situación es menos que frecuente su
ocasional hallazgo justifica, según algunos autores, su uso sistemático(13,17) .
3) Resolución:
En 284 pacientes con cáncer de pulmón se realizó videotoracoscopía previa a la
toracotomía para completar la estadificación (descartar metástasis pleurales e invasión del
mediastino), además de ser de utilidad en la planificación de la resección de tumores con
compromiso de la pared torácica. En 20 pacientes (6,9%) se realizó asimismo, biopsia de
ganglios mediastinales no accesibles a mediastinoscopía.
La estadificación completa del cáncer de pulmón es fundamental para un
tratamiento correcto
(4)
. La conducta de este equipo consiste en la evaluación
videotoracoscópica si hay evidencia tomográfica de adenomegalias en estos grupos. La
evaluación del factor T y M permite evitar una toracotomía innecesaria en los casos
avanzados que en nuestra experiencia se ha dado en casos excepcionales (3/284; 1%). Otros
autroes, sin embargo, han descrito la disminución del número de toracotomías exploradoras
hasta un 7% con esta metodología (13,17). En síntesis, en esta experiencia, la toracoscopía
prerresección ha sido de utilidad únicamente en el planeamiento de la resección de tumores
con compromiso de la pared torácica y la evaluación de grupos ganglionares no accesibles a
la mediastinoscopía correspondiendo en conjunto al 18% de los procedimientos realizados
(284 de 1594 pacientes).
4)Conclusiones:
La videotoracoscopía compite desfavorablemente con la mediastinoscopía en la
evaluación del factor N aunque sí la complementa o reemplaza toda vez que se contemple
N2 clínico y mediastinotomía.
Reemplaza con ventajas a la mediastinoscopía anterior de Jolly y a la extendida de
Ginsberg.
Su valor también reside en la evaluación pretoracotomía para resecar en bloque con
márgenes oncológicos tumores extendidos a la pared torácica y en casos excepcionales para
descartar carcinomatosis pleural.
La exploración videotoracoscópica pre-toracotomía en ausencia de lesiones de
signos radiológicos de compromiso oncológico (derrame pleural, nodulillos periféricos,
etc.) tiene un rédito diagnóstico bastísimo que no justifica su indicación sistemática.
La biopsia de ganglios mediastinales debe reservarse para aquellos que esten fuera
del alcance de la mediastinoscopía o para pre o post neoadyuvancia.
6) Bibliografía:
1) Asamura H, Nakayama H, Kondo H, Tsuchiya R, Naruke T. Thoracoscopic
evaluation of histologically/cytologically proven or suspectedlung cancer: a VATS
exploration.Lung Cancer. 1997 Mar;16(2-3):183-90
2) Carlens E: Mediastinoscopy. Dis Chest 36:343, 1959.
3) De Giacomo T, Rendina EA, Venuta F, et al: Thoracoscopic staging of IIIB nonsmall cell lung cancer before neoadjuvant therapy. Ann Thorac Surg 64:1409-1411,
1997.
4) Deslauriers J, Gregoire J.Clinical and Surgical Staging of Non-Small Cell Lung
Cancer. Chest 2000; 117:96S–103S.
5) Ghosn P, Rabbat A, Gariepy G. Thoracic "staging" by videothoracoscopy: a new
technique. Ann Chir. 1994;48(8):773-6.
6) Ginsberg RJ: Extended cervical mediastinoscopy : A single staging procedure for
bronchogenic carcinoma of left upper lobe. Thorac Cardiovasc Surg 94: 673, 1987.
7) Harken DE, Black H, Clauss R, et al: A simple cervicomediastinal exploration for
tissue diagnosis of intrathoracic disease. N Engl J Med 251:1041-1044, 1854.
8) Jolly PC, Li W, Anderson RP. Anterior and cervical mediastinoscopy for
determining operability and predicting resectability in lung cancer. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1980 Mar;79(3):366-71.
9) Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al: Thoracoscopic mediastinal lymph
node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical
mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 106:554-558, 1993.
10) McNeill TM, Chamberlain JM: Diagnostic anterior mediastinotomy. Ann Thorac
Surg 2:532, 1996.
11) Nakanishi R, Yasumoto K. Combined thoracoscopy and mediastinoscopy for
mediastinal lymph node staging of lung cancer.Int Surg. 1996 Oct-Dec;81(4):35961.
12) Naruke T, Goya T, Tsuchiya R, Suemasu K. Prognosis and survival in resected lung
carcinoma based on the newinternational staging system.J Thorac Cardiovasc Surg.
1988 Sep;96(3):440-7. Erratum in: J Thorac Cardiovasc Surg 1989 Mar;97(3):350.
13) Roviaro G, Varoli F, Grignani F y col. Non-small cell lung cancer with chest wall
invasion: evolution of surgical treatment and prognosis in the last 3 decades. Chest.
2003 May;123(5):1341-7.
14) Roviaro GC, Varoli F, Rebuffat C, Sonnino D, Vergani C, Maciocco M, Pastori S.
Videothoracoscopic operative staging for lung cancer.Int Surg. 1996 JulSep;81(3):252-4.
15) Rusch W, Bains MS, Burt ME, et al: Contribution of videothoracoscopy to the
management of the cancer patient. Ann Surg Oncol 1:94-98, 1994.
16) Wain JC: Video-assisted thoracoscopy and the staging of lung cancer. Ann Thorac
Surg 56:776-778, 1983.
17) Yim AP. Routine video-assisted thoracoscopy prior to thoracotomy. Chest. 1996
Apr;109(4):1099-100.
ATRAS
20) Indicaciones no Aceptadas
Cáncer de Esófago: La esofaguectomía videotoracoscópica compite con la esofaguectomía
a tórax cerrado popularizado por Orringer hace varios años sin que hasta el presente dicha
técnica haya sido universalmente aceptada.
Obran en su contra la dificultad técnica, la duración de la operación y la inseguridad
oncológica. Recientemente se ha insistido en la necesidad de practicar resecciones
extendidas a todos de los tejidos periesofágicos para lograr buenos resultados en el cáncer
de esófago.
Lobectomía Pulmonar Videoasistida por Cáncer Mayor a Estadío I:
La falta de límites oncológicos confiables y la presencia de adenopatías hiliares (N1) o
mediastinales (N2) contraindican su indicación. La videotoracoscopía constituye un
complemento técnico de gran utilidad en las resecciones extendidas a pared para marcar
internamente y bajo visión videotoracoscópica los límites oncológicos que deben
respetarse.
Tumores Malignos de Mediastino: La videotoracoscopía tiene su indicación para fines
diagnósticos y de estadificación pre-tratamiento.
Tumores Malignos de Pleura: Salvo los pequeños tumores solitarios fibrosos de pleura
pediculados que pueden resecarse por videotoracoscopía, en el resto de la patología
maligna pleural ésta técnica sólo tiene cabida como método de diagnóstico.
Es de advertir que en el caso del mesotelioma pleural el portal debe ubicarse en el trayecto
de la futura toracotomía postero lateral para eventual pleuro-neumonectomía. Ésta
precaución es válida en virtud del alto potencial del tumor de desarrollar implantes
neoplásicos parietales.
Tumores Malignos de Pared Torácica: Aquí también la videotoracoscopía ayuda a
establecer interrnamente los límites de la resección.