¿DIABETES MELLITUS TIPO 3c?

Reunión Clínica Julio 2009
10:15-11:00 hrs.
¿DIABETES MELLITUS TIPO 3c?
Presenta: Dra. Luciana Concha López
Unidad de Diabetes y Nutrición Hospital San Juan de Dios
“Prof. Dr. Manuel García de los Ríos Álvarez”
:
Caso Clínico
S.Z.V., mujer, 33 años, baja escolaridad, gran disfunción familiar, con antecedentes de
esquizofrenia hebefrénica en tratamiento irregular con Tioridazina. Anorexia nerviosa,
alcoholismo crónico, tabaquismo. G0P0A0. Antecedentes familiares DM (-), HTA (-).
Consulta en Mayo 1997 en S.U. HSJD por cuadro de debilidad muscular generalizada,
polidipsia, poliuria, baja de peso y dificultad respiratoria progresiva. Ingresa con
respiración superficial “acidótica”. PA: 110/50; FC 140x’, deshidratada, corazón RR2T,
pulmón MP disminuido, abdomen B.D.I., paresia de EEII que luego se generalizó. Es
intubada, se instala VVC, SNG, Folley (orina clara 600 cc.).
Laboratorio: Glicemia: 350 mg/dl; GSA pH: 7,027, Bicarbonato: 13mEq/l, Exceso de
base:-16,5; Potasio: 1,4mEq/l, cetonemia: +++, Rx. tórax normal; Rx. abdomen simple:
asas dilatadas sugerentes de íleo. Conectada a ventilación mecánica, se repone volumen,
realizándose cargas de potasio, uso de insulina cristalina s.c. cada 6 horas. Exámenes de
control: pH: 7,334; K: 3,6 meq/l, Na: 144 meq/l, Cl: 116 meq/l; glicemia 202 mg/dl.
Se extuba sin problema, se traslada a la Unidad de Diabetes, en buenas condiciones,
hidratada, normotensa, talla: 1,54 m, peso 42,6 Kg.; IMC: 16,9 Kg/m2. Se estabilizan sus
glicemias iniciándose manejo con NPH. Persiste con tendencia a la acidosis, controlada
por nefrología se efectúan estudios que concluyeron: Acidosis tubular renal distal,
manejándose con NaHCO3.
Otros exámenes: P. hepáticas: ascenso de GOT y GPT; Eco abdominal: esteatosis
hepática discreta; aminoaciduria: normal; Hepatitis B y C (-); VIH (-); Función renal N;
Test de Schirmer: 0; Ac. AntiRo(+). Péptido C basal y post glucagón normales, ICA (-).
Diagnóstico de alta: Diabetes Mellitus 2, Acidosis tubular renal distal, Hipokalemia y
acidosis metabólica recuperadas. Esquizofrenia hebefrénica, Síndrome Sjöegren,
Desnutrición calórico proteica (Anorexia nerviosa?).
Indicaciones: Dieta 1600 cal/240 g HC 55 g prot/60 g líp, NPH 6 Ud. Ad, Solución
Scholl 20 cc c/12 horas, citada a control en nefrología y diabetes, concurriendo muy
irregularmente.
En 1998 por glicemias aceptables (glicemia 137 mg/dl, A1c 7,0%) y patologías de base,
se suspende NPH, indicándose Tolbutamida 250mg/2v. Nefrología indica:
Espironolactona 25mg/2v,Yonka 1/día, NaHCO3 2,5 g/3v.Se solicita Rx. columna
lumbar: En áreas de proyección de ambos riñones múltiples imágenes de densidad
cálcica.
Se deriva a ginecología para MAC (DIU) que se retira 2003 por metrorragia
Control diabetes el 22/11/05 (FUR 5/10/05) Emb. de 6½ sem , se suspende TBT y se
inicia insulinoterapia.,(2006) parto por cesárea (34 sem) 1790 g, talla: 42 cm., apgar 9-9,
PEG. Post lactancia se reinicia TBT.
En Febrero 2009 por malas condiciones generales, diarrea persistente se decide
hospitalizar. Al examen pálida, hidratada, enflaquecida (peso 39 Kg., IMC 16,5 Kg/m2),
cardiovascular estable, abdomen excavado sin visceromegalias, HGT ay 216 mg/dl.
Se indica dieta 1750 cal/260 HC/ 43g prot/ 58 g líp, NaHCO3 1 gr./día, Yonka 2 cuch c/8
horas, IC cada 6 horas , cambiándose luego a doble dosis mezcla ,iniciándose estudios.
Glicemia ay 216;A1c 9,6%; ColT 83 mg/dl,; HDL 48mg/dl ; LDL 25 mg/dl; Tg 52mg/dl;
Creat. 0,77 mg/dl; Ca 8,9mg/dl; P 3,5mg/dl; K 4,2 mmol/L; TSH: 8,16; T4l: 1,00ng/dl;
PTH: 36.1 pg/ml; BT 0,40mg/dl; FA157UI/L; GOT 44UI/L; GPT 35UI/L; GGTP
76UI/L; Proteínas 8,4g/dl; Alb.3,6g/dl; Amilasa 132U/L; Lipasa16,3U/L; Ac.
antiendomisio(-); Ac.antitransglutaminasa :4.4 U/ml; ICA(-); Anti GAD(-); IA2(-);Test
de reserva pancreática con péptido C: basal 0,9 ng/ml, sin respuesta post glucagón .
Ecografía abdominal: Nefrocalcinosis, signos de pancreatitis crónica.
Al alta se reclasifica como “Diabetes Mellitus tipo 3c”, Pancreatitis crónica litiásica,
Nefrocalcinosis, Acidosis tubular renal distal, Hipotiroidismo en estudio, Esquizofrenia
hebefrénica, Bajo peso, Caso social.
Ha concurrido a controles posteriores subiendo 4½ kilos de peso con cifras de glicemias
aceptables (HGT 144) con mezcla NPH e IC.
Controlándose en nefrología, gastroenterología y endocrinología.