(melanoma in situ).

Anatomía Patológica del melanoma.
Sebastián Ortiz Reina. Servicio Anatomía Patológica.
Complejo Hospitalario de Cartagena ( Hospital Universitario Santa
María del Rosell y Hospital General Universitario de Santa Lucía ).
- UNIFICAR CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
- FACILITAR LA REDACCIÓN DE UN INFORME.
- FACILITAR LA INTERPRETACIÓN DEL MISMO.
DERMATÓLOGOS
CIRUJANOS
PATÓLOGOS
ONCÓLOGOS.
A. PRIMARIA.
RADIÓLOGOS
M. NUCLEAR
QUÉ APORTA EL PATÓLOGO AL
CLÍNICO
QUÉ APORTA EL CLÍNICO AL
PATÓLOGO
Siglo XVI, Zacarías Jensen
Microscopía convencional.
Basada en el pequeño tamaño de la célula y su transparencia.
Poder de resolución óptico 0,1 – 0,2 micrómetros.
DIAGNOSTICADORES
( Clasificaciones morfológicas - Fenotipo )
MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL
- 1) Intraepidérmico.
- 2) Fase crecimiento vertical con invasión de dermis.
Componente intraepidérmico
Melanocitos atípicos
Citoplasma pálido bien definido
Grandes núcleos y nucléolos
No mitosis
Crecimiento pagetoide e irregular
Células aisladas o nidos pequeños confluentes
Frecuentes células neoplásicas en c.externas de anejos
Respuesta estromal y/o inflamatoria ausente o escasa.
Sí/No daño actínico.
Lesión névica preexistente en dermis papilar.
Componente intradérmico
Nidos asimétricos,
No maduración,
Pigmento distribución irregular
irregular..
Mitosis.
Mitosis.
No necrosis.
necrosis.
Respuesta inflamatoria linfocitaria
linfocitaria..
MELANOMA NODULAR
- Sin crecimiento radial preexistente.
- Intradérmica y a veces células tumorales intraepidérmicas.
- En dermis, nódulos de pequeños nidos con crecimiento expansivo de células
epitelioides que no maduran.
- Núcleos hipercromáticos, agrandados, con marcados nucléolos.
- Citoplasma amplios, acidófilos con gránulos de melanina variables.
- Estroma con inflamación crónica variable, fibroplasia, telangiectasia y melanófagos.
Tipos histológicos
LÉNTIGO MALIGNO
-Léntigo maligno
Melanoma in situ
-Melanoma léntigo maligno (melanoma invasor sobre léntigo maligno)
Léntigo maligno
*Proliferación lineal y confluente de melanocitos atípicos (pleomórficas,
citoplasmas claros, irregular pigmentación), nidos irregulares junturales, piel
atrófica con elastosis solar.
solar.
*Localización juntural, pero también crecimiento pagetoide y tendencia a invadir
vaina radicular externa folículo
folículo..
*Dermis papilar:
papilar: elastosis solar, telangiectasia, focal fibroplasia e infiltrado
linfocitario..
linfocitario
Léntigo maligno
la existencia de elastosis actínica de la piel
sana peritumoral, parece determinar un patrón
de alteraciones genéticas que podrían influir de
alguna manera en el tratamiento del melanoma.
Melanoma léntigo maligno
*Invasión: melanocitos fusiformes, c. epiteloides, pequeñas c.
*Invasión:
nevoides y c. gigantes.
gigantes. Citoplasma sí/no pigmentación
pigmentación..
*Grupos cohesivos, bandas y células aisladas, con linfocitos y
melanófagos..
melanófagos
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
- Palmas, plantas, región subungueal
-Crecimiento RADIAL
RADIAL:: acantosis, hiperqueratosis, elongación red
crestas, proliferación lentiginosa melanocitos atípicos (capa basal, a
veces células con prolongaciones dendritiformes).
dendritiformes).
Células tumorales extensión a lo largo de gl
gl.. sudoríparas, nidos y
ocupan capas altas de epidermis
epidermis..
-Crecimiento VERTICAL
VERTICAL:: nidos tumorales células fusiformes y respuesta
estromal..
estromal
Hay que tener en cuenta que en el pronóstico y el
tratamiento de un paciente con melanoma, influyen no
sólo el tipo histopatológico de la lesión, sino una serie de
datos clínicos y parámetros morfológicos
PRONOSTICADORES
( Factor pronóstico: cualquier parámetro diagnóstico, que
se asocie a una supervivencia global o libre de
enfermedad ).
pTNM: tamaño, estatus ganglionar, metástasis, grado
histológico.
Bibliografía
ÍNDICE DE BRESLOW:
*Desde granulosa o base de úlcera hasta más profundo tumor
*Útil: IHQIHQ- Melan
Melan--A y HMB 45 (límites de la profundidad).
ESTUDIO COMPARATIVO Y DE VARIACIÓN INTEROBSERVADOR DE LA MEDICIÓN DEL ÍNDICE DE
BRESLOW ENTRE TÉCNICA INMUNOHISTOLÓGICA CONVENCIONAL E INMUNOHISTOQUÍMICA
PARA MELAN-A.
M.Drabeni1, L. Lopez2, C Barranco2, G. Trevisan1, A. Gatti1 F. Gallardo3, RM Pujol 3
1Clinica Dermatologica y Venereológica, Ospedali Riuniti de Trieste (Italia), 2Servicio de Patología y 3Servicio
de Dermatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Barcelona
ÍNDICE DE CRECIMIENTO DEL MELANOMA: Volumen/ tiempo.
I.Breslow/ tiempo.
Los melanomas que presentan un índice de crecimiento mayor de 0,4 mm/mes tienen un peor
pronóstico
NIVEL DE INVASIÓN DE CLARK:
-Nivel I: lesión intraepitelial (melanoma in situ).
-Nivel II: Infiltración parcial dermis papilar por
células aisladas o grupos de nidos pequeños.
-Nivel III: Las células tumorales llenan y expanden
la dermis papilar. Extensión a interfase dermis
papilar y reticular.
-Nivel IV: Las células tumorales infiltran dermis
reticular.
-Nivel V: Las células tumorales infiltran el tejido
celular subcutáneo.
NIVEL DE INVASIÓN DE CLARK:
Invasión tumoral en las distintas
capas
I
epidermis
II
III
dermis
IV
V
hipodermis
“ Uno de los factores que puede influir en la supervivencia es la
localización: más frecuente en la cadera y pierna para las mujeres y
tronco en varones, ya que la piel de la pierna presenta un mayor grosor
que la del tronco y como el pronóstico depende de la infiltración en
profundidad, ésta va a realizarse con más facilidad en pieles delgadas “
Gómez-Martínez J, Chirlaque MD, Salmerón D, Valera I, Tortosa J, López Rojo C, Párraga E, Navarro C.
ULCERACIÓN:
*Factor pronóstico en melanomas SIN metástasis.
*Defecto epidérmico: ausencia estrato córneo y de m.basal
*Cambios reactivos: depósitos de fibrina y neutrófilosneutrófilos*Adelgazamiento, borramiento,
borramiento, hiperplasia reactiva de epidermis
circundante (sin trauma ni cirugía reciente).
FASE DE CRECIMIENTO:
a) RADIAL: altas tasas de supervivencia.
Células tumorales en epidermis (melanoma “in situ”)
Células epidermis y dermis (melanoma microinvasor):
c.aisladas o en nidos más pequeños que los de la
epidermis.
Ausencia de mitosis.
B) VERTICAL: mal pronóstico.
C. tumorales en dermis, alguna mitosis, nidos
mayores que epidermis.
FASE DE CRECIMIENTO:
a- Fase crecimiento radial.
b- Fase crecimiento vertical
a
b
INVASIÓN VASCULAR
INFILTRACIÓN PERINEURAL (NEUROTROPISMO)
Peri y/o endoneuro.
Aumento riesgo recurrencias locales.
Expresa la capacidad de respuesta del organismo
frente al tumor.
La mayoría de los autores asocian una intensa
respuesta inflamatoria a un buen pronóstico.
1212- INFILTRADO INFLAMATORIO ASOCIADO AL
TUMOR
-Ausente: no linfocitos */*/- linfocitos en dermis no
relacionados con el tumor.
-No intenso: infiltrado focal.
-Intenso: totalidad crecimiento vertical o todo
componente invasivo.
1212- INFILTRADO INFLAMATORIO ASOCIADO AL
TUMOR
Infiltrado inflamatorio ausente: MAL PRONÓSTICO
AUSENTE
1212- INFILTRADO INFLAMATORIO ASOCIADO AL
TUMOR
Infiltrado inflamatorio no intenso: PRONÓSTICO INTERMEDIO
NO INTENSO
1212- INFILTRADO INFLAMATORIO ASOCIADO AL
TUMOR
Infiltrado inflamatorio intenso:
BUEN PRONÓSTICO
INTENSO
REGRESIÓN HISTOLÓGICA DEL TUMOR
-Disminución o desaparición del tumor de dermis.
-Sustitución por: fibrosis, melanófagos,
telangiectasias, vasos neoformados perpendiculares a
epidermis y edema.
La regresión completa o de más del 75 % de un
melanoma invasor tiene un significado pronóstico adverso
MICROSATELITOSIS O SATELITOSIS MICROSCÓPICA
-Nidos células tumorales ≥ 0,05 mm.
-Dermis, hipodermis, vasos.
-Separada de lesión por ≥ 0,3 mm tejido normal.
LESIÓN SATÉLITE ( SATELITOSIS )
-Agregados de células tumorales ( embolizaciones de
vasos linfáticos dérmicos y subdérmicos ), a menos de
2 cm del tumor primario
METÁSTASIS EN TRANSITO.
-Afectan a piel y subcutáneo, a una distancia superior
a 2 cm del tumor primario.
FOTO DE PABLO
1010- ÍNDICE MITÓTICO
MITÓTICO::
Número de mitosis por mm2
Empezar a contar donde encuentres más mitosis (
sector en la fase de crecimiento vertical donde estas son más
numerosas –“hot spot” ) si no hay campos suficientes,
estudiar más niveles.
Es una determinación del número de mitosis por
unidad de superficie (por convención el milímetro
cuadrado, representado por 6 a 7 campos de
gran aumento –ocular 10x y objetivo 40x
40x-).
Si no hay mitosis, la supervivencia a los 5 años,
es del 95 %
Entre 1–
1–6 mitosis, la supervivencia a los 5 años,
es del 79 %
Más de 6 mitosis, la supervivencia a los 5 años,
es del 38 %
ESTATUS GANGLIONAR
ESTATUS GANGLIONAR (GANGLIO CENTINELA)
-Nº de ganglios examinados.
-Nº de ganglios con metástasis macroscópica y
microscópica.
- Extensión extranodal SI/NO.
ESTATUS GANGLIONAR (GANGLIO CENTINELA)
FIJACIÓN Y SECCIÓN
ESTATUS GANGLIONAR (GANGLIO CENTINELA)
Cortes seriados de 4 µm cada 50 µm
Realizar tinciones de hematoxilina-eosina y de
Inmunohistoquímica (IHQ)
HE
S-100
Etc.
HE
IHQ
HMB45
Melan A
- En el centinela: tamaño del foco metastático mayor ( en
milímetros ).
- En el centinela: localización de la metástasis (subcapsular,
intramedular, subcapsular e intramedular ).
Seno subcapsular
( más frecuente )
Múltiples focos
Subcapsular e intramedular
(parenquimatosa)
Extensión extracapsular
Tipo celular predominante:
fase vertical-epitelioide o fusocelar.
predominio c. fusocelulares buen pronóstico
Human Genome Project
Microarray Analysis
PREDICTORES - GENOTIPO
( Valor predictivo: cualquier valor asociado al grado de
respuesta de un tratamiento específico ).
PATOLOGÍA MOLECULAR ONCOLÓGICA
Metástasis—mutación con PCR de BRAF/V600E
QUÉ APORTA EL PATÓLOGO AL
CLÍNICO
QUÉ APORTA EL CLÍNICO AL
PATÓLOGO
-Protocolo.
-Estadística.
-Imprescindible para el diagnóstico.
- Responsabilidad legal.
No tirar la biopsia o pieza
quirúrgica
EDAD:
-Cualquier edad
-Excepcional en niños
-57/59 años en nuestra región.
SEXO: 2 mujeres / 1 hombres.
-Peor pronóstico en hombre y edad
avanzada.
-Mayor supervivencia en mujeres.
LOCALIZACIÓN:
Peor en cuero cabelludo, cuello, espalda, brazos
“ Durante el periodo 1983-2003, la topografía más
frecuente del melanoma cutáneo fue en piel del tronco con
340 casos (24,2%) y piel de miembro inferior y cadera con
337 casos.
En la mujer es en piel de miembro inferior y cadera con un
30%.
En el hombre es en piel del tronco con un 31% “
Gómez-Martínez J, Chirlaque MD, Salmerón D, Valera I, Tortosa J, López Rojo C, Párraga E, Navarro C.
LOCALIZACIÓN:
“ Uno de los factores que puede influir en la supervivencia es la
localización: más frecuente en la cadera y pierna para las mujeres y
tronco en varones, ya que la piel de la pierna presenta un mayor grosor
que la del tronco y como el pronóstico depende de la infiltración en
profundidad, ésta va a realizarse con más facilidad en pieles delgadas “
Gómez-Martínez J, Chirlaque MD, Salmerón D, Valera I, Tortosa J, López Rojo C, Párraga E, Navarro C.
Fijación en en formol tamponado ( 10 veces el
volumen de la pieza ), entre 8 y 24 horas.
-Conservar la arquitectura.
-Mantener la capacidad antigénica y estructura
molecular.
TIPO DE MUESTRA:
electrocoagulación
Toda lesión clínicamente sospechosa de melanoma debe
biopsiarse:
-Escisión de la lesión, incluyéndola en su totalidad, con un
margen quirúrgico suficiente, pero que no altere el drenaje
linfático del territorio.
Evitar las biopsias incisionales: rebanados, sacabocados “
punch ”, legrado, criocauterio y elctrocauterio, que aunque
no empeora su pronóstico. Artefactan en impiden la correcta
interpretación de la mayoría de los aspectos morfológicos
con valor pronóstico.
- Es aceptable la realización de una biopsia incisional
profunda en sacabocados, de la zona que sospechemos tiene
mayor groso:
Duda diagnóstica.
Localización de la lesión en cara.
Extirpación muy mutilante, que requiera
reconstrucciones complejas.
FACTORES GENÉTICO-MOLECULARES.
-El empleo de matrices tisulares ha permitido
identificar una serie de marcadores proteicos que
permiten establecer una serie de grupos de
supervivencia ( p16, Ki 67, p21, BCL-6 ).
-Se ha identificado un grupo de peor pronóstico con
supervivencia menor de 6 años y una mortalidad 8 veces
mayor, que se asocia a:
Pérdida de expresión de p16,.
A la presencia de >BCL-6.
Elevado índice de proliferación celular ( Ki 67 )
FACTORES GENÉTICO-MOLECULARES.
Existen distintas vías en la génesis y la
progresión del melanoma. Basándose en sus
alteraciones genéticas, se pueden clasificar los
melanomas en los siguientes grupos:
1.- Melanomas cutáneos sin daño solar inducido.
2.- Melanoma cutáneo con daño solar crónico
inducido.
3.- Melanomas acrales.
4.- Melanomas de las mucosas.
FACTORES GENÉTICO-MOLECULARES.
El 81 % de los melanomas se incluye en el grupo
de melanomas cutáneos sin daño solar inducido,
en los que se ha detectado mutaciones en los
genes BRAF o N-RAS ( mutaciones BRAF con
pérdida de PTEN o mutaciones únicamente en NRAS ).
Deberían responder a los tratamientos que
actúen sobre las vías RAS-RAF-ERK y PI3K.
-Diagnosticamos.
-Pronosticamos.
-Predecimos.
Correcto manejo del espécimen quirúrgico, que nos
permita un certero estudio morfológico y genéticomolecular.