4579-N. Los muchachos de la calle - Biblioteca Virtual

Línea Blanca 3
C
lra. Edición, Octubre de 1994
© CEDRO
CENTRO DE INFORMACION Y EDUCACION
PARA LA PREVENCION DEL ABUSO DE DROGAS
Roca y Bolog na 271
San Antonio - Lima 18
Teléfonos 466682 - 467046
Fax:460751
Fotografía
Diagramación
Impreso en Lima, Perú
por: TETIS GRAF
Telf. 324585
Dr. Carlos Alvarez Peña
TETISGRAF
LOS MUCHACHOS
DELA CALLE:
SEIS ASPECTOS DE SALUD
DR. CARLOS ALVAREZ PEÑA
CENTRO DE INFORMACION Y EDUCACION
PARA LA PREVENCION DEL ABUSO DE DROGAS
CEDRO
Consejo
Directivo
CEDRO
Ramiro Castro de la Mata (Presidente), Alberto
Benavidesde la Quintana, LillyCueto, HoryChlimper,
Rómulo Guidino, Felipe Mac Gregor S.J., Augusta
Morales de Muñoz, Rafael Navarro Cueva, Luis Paz
Silva.
Director
Ejecutivo
CEDRO
Alejandro Vassilaqui Castrillon
Edición
Area de Niños de la Calle en Alto Riesgo
El contenido de este libro es responsabilidad exclusiva del autor.
Para Norma que me
acompaña tantos años,
Carlitos que con ternura,
me enseña a ser tolerante
y a Sofía que está por nacer.
A Carlos y Fanny,
me enseñaron a
atreverme y perseverar.
3
CONTENIDO
INTRODUCCION ...............................................................................
CAPI
CAPII
CAP III
CAP IV
CAPV
CAP VI
7
La Atención de Salud para los muchachos
de la calle ............ ................................................... .
9
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y los
muchachos de la calle ............................................ .
35
La Anticoncepción, problemas relacionados
y los muchachos de la calle ................................... .
47
Las Drogas Psicoactivas y los muchachos
de la calle ............................................................... .
77
La Homosexualidad en los muchachos
de la calle ............................................................... .
95
Maltrato de Menores .............................................. .
105
GLOSARIO
135
BIBLIOGRAAA ... ............. ................................................................
139
INTRODUCCION
El presente trabajoesfruto dela experiencia obtenida en el quehacer cotidiano dentro
del Programa de Niños de la Calle del Centro de Información y Educación para la
Prevención del Abuso de Drogas - CEDRO, aunada a la revisión de la bibliografía
relacionada con los seis temas que se tratan aquí.
"LOS MUCHACHOS DE LA CALLE. SEIS ASPECTOS DE SALUD" está
destinado a contribuir con la difusión de la información científica médica a todas
aquellas personas relacionadas con el problema de los menores en abandono material y
psicológico que habitan en las calles, sean o no profesionales de la salud y en general a
todo aquel interesado en comprender algo más de una población cuya problemática nos
conmueve a todos.
En este libro se abordan seis temas considerados de importancia en el manejo de la
salud de estos menores: La Atención de Salud, El Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida, La Anticoncepdón, Drogas Psicoactivas, Homosexualidad y Maltrato de
Menores.
Las ilustraciones publicadas se han obtenido en nuestros hogares y se presentan para
fundamentar las idms presentadas.
Dr. Carlos Alvarez Peña.
7
CAPITULO/
LA ATENCION DE SALUD PARA
LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
9
Los muchachos de la calle una vez en los hogares de CEDRO,
con afecto y atenciones, no se diferencian de otro grupo cualquiera de menores
11
12
LA ATENCION DE SALUD PARA
LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
Lo que se explica en este capítulo es la experiencia adquirida en el manejo
del área de salud con los muchachos del Programa de Niños de la Calle del
Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas
(CEDRO).
EL PRIMER CONTACTO
La manera de brindar atención médica a los muchachos de la calle no es en
absoluto similar a las formas convencionales que se utilizan en los servicios de
salud. Las diferencias se originan en el tipo de paciente al que nos dirigimos. Su
marginalidad impide definir un prototipo de menor a quién atender. El
sentimiento de invulnerabilidad que caracteriza al adolescente, junto al divorcio con la medicina occidentalizada que se practica y su realidad socio-cultural
que los hace concebir la vida, el proceso salud-enfermedad, la terapéutica y
demás como algo al fin de cuentas ininteligible, nos hace difícil abordarlos de
manera eficiente para establecer la necesaria interrelación. Por otro lado,
tenemos el hecho de que la atención no suele ser solicitada sino cuando la
sintomatología limita en alguna forma su habitual desenvolvimiento o a
sugerencia y hasta insistencia del educador.
. En el caso de los niños menores (de hasta 10 u 11 años) o aquellos con poco
tiempo de vida callejera o sin antecedentes de maltrato físico o psicológico, la
relación médico-paciente suele ser más fructífera y mutuamente satisfactoria;
en los mayores, con secuelas de traumas emocionales o con varios años de vida
callejera es más difícil.
Nuestra experiencia nos enseña que un paso fundamental es establecer un
adecuado equilibrio dinámico entre la autoridad y la demostración de afecto
hacia el paciente. En ocasiones es fácil traer abajo sus bien elaborados mecanismos de defensa con una caricia o unas palabras halagüeñas, en otros casos se
necesitan actitudes enérgicas para evitar ser manipulado por él. He hallado útil
para estos menesteres el enfoque propuesto por el análisis conciliatorio*.
* I' m OK You' re OK. Thomas A. Harris. Harper &
Row, Publishers, New York, 1969.
13
Otro aspecto es si el menor es de sexo masculino o femenino. A pesar de que
en la vida callejera se comportan sin mayores consideraciones derivadas de la
socialización en su género, no sucede lo mismo dentro de los hogares que les
brinda el programa.
Los varones se hallan en casas separadas de las mujeres, mas como el sistema
es de tipo abierto ellos pueden mantener sus vidas personales tan privadas
como lo deseen. Cada uno asume su femineidad o masculinidad en la medida
de sus roles y es así como se presentan a la consulta médica.
La escolaridad de los menores es un escollo adicional. Generalmente suelen
tener estudios primarios incompletos o ninguno, con el problema cultural
derivado del pobre acceso a la información.
El Programa trata de solucionar la dificultad, más la tasa de deserción
escolar parece exceder lo que desde las casas se puede hacer. Todo esto conlleva
un pésimo reconocimiento de su anatomía y fisiología, por no mencionar su
concepción sobre la etiología y tratamiento de las enfermedades. Hemos visto
que no son pocos los menores que desconocen da tos fundamentales de filiación
como su edad, fecha y lugar de nacimiento, dirección de sus padres o a veces su
verdadero nombre completo. Su pobreza de vocabulario los hace incapaces de
comunicar adecuadamente la naturaleza de sus malestares. En varias oportunidades tratamos con menores afectos de retardo mental, dislalia y transtornos
del aprendizaje, que han fracasado en su escolaridad a la que rechazan luego de
varios intentos frustros sin que nadie les haya remitido a un manejo especializado que quizás hubiera sido determinante para el menor.
El consumo de sustancias psicoactivas marca otra característica en estos
menores. Se les ve en la primera consulta, a veces luego de captación de la noche
anterior, con signos de toxicidad por solventes utilizados en pegamentos, es
decir cierto grado de ataxia, bradipsiquia, disartria; presentan conjuntivas
congestivas, ú le eras en labios y carrillos, además de otros estigmas que veremos
en el capítulo sobre este tópico.
Como fruto de la violencia cotidiana, la actitud muchas veces hostil del
menor se correlaciona con lesiones físicas producidas por mano ajena. Vemos
pues lesiones cortantes, ·contusas, punzo-cortantes y otras, ocasionadas por
objetos casi siempre contaminados. También como secuela de lesiones
autoinflingidas casi característicamente se objetivan cicatrices en antebrazos y
abdomen para así evitar ser llevados detenidos por la policía.
14
El paciente presenta una artritis séptica de la rodilla izquierda
(pus en articulación) como consecuencia de varios días sin atención médica
posteriores a una caída al colgarse del parachoque de un microbús
cuando aún vivía en las calles.
15
16
ESQUEMA DEL MANEJO DEL MUCHACHO
QUE INGRESA AL PROGRAMA NIÑOS DE LA CALLE
EN EL AREA DE SALUD.
1. RECEPCION
~·
Generalmente por el educador de tumo.
2. ENTREVISTA : Reglas generales de la casa y exigencias médicas para st :
estadía en la casa.
3. PROFILAXIS
Aplicaciónalmomentodesu ingreso de antiparasitario' :
internos y externos.
'
4. CONSULTA MEO ICA: Elaboración de su historia clínica incluyendo
anamnesis y exámen físico.
5. PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE FARMACOS: Si el caso
amerita.
6. SEGUIMIENTO : Control de peso y talla semanalmente. Cumplimientc :
de los tratamientos. Vigilancia clínica por parte de
'
educadores y personal de enfermería .
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Otras veces la violencia es más doméstica y se desarrolla en las casas en
donde pueden auto-inflingirse una lesión contusa para culpar a la compañera
y lograr su expulsión o hasta coger instrumentos de cocina o carpintería para
resolver una disputa; no obstante estos últimos suelen ser actos intimidatorios
que rara vez ocasionan lesiones de gravedad. Finalmente la violencia se ve
también en niños o niñas víctimas de abuso sexual por parte de otros menores
que los intimidan verbalmente o ejercen coerción psicológica.
En el ámbito sexual muchas veces nos enfrentamos con el dilema de decidir
si tal o cual menor ha sido o no víctima de abuso sexual. Aquí ambas partes
guardan silencio absoluto o niegan lo sucedido. Una buena alternativa es dar
por cierto los hechos durante la entrevista con los menores, que así contribuirán
con el relato de manera veraz. El examen de ano o de vulva no siempre da signos
claros de penetración peneana, la que puede no haber sucedido sino tratarse de
caricias o introducción de cuerpos extraños. Anecdóticamente referiré que rara
.vez he observado felatorismo o cunilingüismo contr;:1· voluntad, mas sí por
pagar alguna deuda, por dinero o por drogas. La masturbación masculina es
una constante observada, lo que no evita ocasionar un extraño pudor en
educadores o aún compañeros y hasta una censura de esta conducta toda vez
que es detectada, logrando solamente favorecer la clandestinidad y el sentimiento de culpa en los muchachos (léase Capítulo II).
Un aspecto importante a analizar aquí es la presentación de los síntomas
psicosomáticos. Estos se refieren a manifestaciones orgánicas ocasionadas por
causas psicológicas.
En general, cualquier órgano o sistema puede manifestar síntomas de origen
psicológico no obstante es más típico observar cefalea, dolor retroesternal,
dolor abdominal, molestias oculares y fatiga persistente. Algunas veces los
muchachos se quejan de "desvanecimientos" queriendo expresar vértigos,
presíncope o confusión. Adicionalmente se quejan de artralgias o mialgias.
En cuanto a la cefalea diremos que en el adolescente la causa más común es
la tensional y en menores de 10 años la migraña. Esta cefalea tensional se
presenta varias veces por semana y puede ocurrir diariamente, lo preocupante
de esto es que las molestias suelen persistir hasta la adultez, la causa de este
dolor es tanto la contracción de los músculos craneales como fenómenos
vasculares. En algunos pacientes con cefalea recurrente se pueden identificar
padecimientos psiquiátricos como ansiedad o depresión grave, y en otras se
encuentran familias no estructuradas, problemas escolares o dificultades
interpersonales.
18
La menor presenta una lesión nasal autoinflingida para culpar
a una compañera por agresión. Observe lo aparatoso del sangrado de la cara,
ocasionado voluntariamente para magnificar su apariencia.
19
20
El dolor retroesternal pocas veces se relaciona con enfermedad cardíaca en
adolescentes. A veces este dolor está asociado con el síndrome de la costilla
deslizante, y reflujo gastrbesofágico, transtomos respiratorios y traumáticos.
Debe prestarse atención a los síntomas cardíacos, pues puede ser necesario
practicar un descarte al respecto. Finalmente debemos pensar e~ ansiedad o
depresión como causa del dolor.
Una queja común de los adolescentes es el dolor abdominal, generalmente
causado por transtornos disfuncionales o psicofisiológicos (intestino irritable,
etc). Para estar más seguros que el dolor no obedece a una causa no orgánica
debemos buscar la falta de relación con la ingesta de comida, no perturbación
del sueño, inicio gradual, intensidad de leve a moderada, descripción vaga,
localización no muy bien definida y síntomas asociados como palidez, desvanecimientos y cefalea. Los síntomas pueden ser mejorados incrementando la
ingesta de vegetales, salvado de trigo, eliminando el consumo de goma ·de
mascar, tabaco, ají, condimentos.
Las molestias oculares son comunes en los adolescentes. Algunos de ellos
inician sus quejas en épocas escolares, lo que constituye un indicador de
enfermedad real, que justifica la evaluación oftalmológica. Otras veces se
observan quejas frecuentes asociadas a evaluaciones oftalmológicas compatibles con vicios de refracción pero al entregárseles los lentes correctores no
desean usarlos por temor a la burla de sus compañeros. No obstante, la queja
desaparece sin disminución del rendimiento escolar ni de su capacidad visual
a juzgar po'r su desempeño en actividades que requieren una visión precisa.
Paradójicamente, algunos menores con defectos visuales severos y agudeza
visual muy disminuida pueden sentirse bien y son sólo detectados en exámenes
de rutina. Esto último quizá obedezca a mecanismos de compensación del
globo ocular.
La fatiga crónica se refiere a la sensación de letargia antes de iniciar
actividades y una falta de fuerzas para las tareas que requieren esfuerzos y
atención sostenidos. Este síndrome de fatiga crónica tiene una etiología aún no
precisada. Probablemente muchos adolescentes con este síndrome padezcan
realmente de depresión.
El manejo de los síntomas psicosomáticos involucra que el médico haga una
afirmación firme acerca de la naturaleza no orgánica de los síntomas, que
identifique factores predisponentes y que proporcione recomendaciones enérgicas para acción inmediata.
21
Desde la perspectiva de las enfermedades causadas por microorganismos y
parásitos macroscópicos, se anotará el hecho de que es común encontrar al
menor portando ectoparásitos causales de la acarosis o sama y la pediculosis
capitis o infestación por piojos. Se ve con frecuencia en el primer examen
micosis dérmicas faciales, plantares y en el resto de la piel. La caries dental va
desde formas muy leves a severas, pasando por rupturas de la corona, y
abscesos dentarios. Las enfermedades de transmisión sexual son también muy
frecuentes,casi invariablemente se detectan en los estudios de.s ecreción vaginal
y con relativa frecuencia originando flujo uretral purulento, verrugas genitales,
condilomas planos y acuminados, quistes de Bartholín, etc.
Analizemos algunas de estas enfermedades excluyendo la relacionada con
el virus del SIDA que se trata en capítulo aparte.
1. VIRUS DE PAPILOMA HUMANO: Probablemente la enfermedad de transmisión sexual más comúnmente transmitida. Su diagnóstico por hibridizadón
del DNA no es disponible en el Perú. Clínicamente suelen producir infecciones asistomáticas.
Los estudios realizados sugieren que aproximadamente infectan al ser
humano 25 tipos diferentes del virus. Pueden infectarse diferentes sitios y
con más de un virus.
Este virus ocasiona las verrugas genitales o condiloma acuminado que
suelen ser asintomáticas a menos que presenten infección bacteriana secundaria. Rara vez se pueden transmitir en el momento del parto ocasionando
papilomatosis laríngea.
Este virus está estrechamente relacionado con el desarrollo de neoplasias
del tracto genital inferior, quizá esta patogenicidad está asociada a infección
por el virus del herpes simple, otra enfermedad de transmisión sexual,
fumar cigarrillo e inmunosupresión.
El diagnóstico clínico se hace al establecer la existencia de lesiones, no
obstante lesiones sub-clínicas se objetivan por colposcopía, histopatología y
como se mencionó, por hibridización del DNA.
El tratamiento involucra aplicación de podofilina y ácido tricloroacético
en repetidas oportunidades. La crioterapia y la cauterización también son
eficaces, se llega a utilizar el láser de dióxido de carbono. Se utiliza también
crema con 5 fluoracilo que es útil para erradicar el reservorio del virus. No
obstante lo explicado, u otros tratamientos más sofisticados, no se conoce
terapia para erradicar eficazmente a este virus; por ello las recurrencias son
frecuentes . El tratamiento debe ser instituido a la pareja sexual.
22
En el ángulo inferior derecho se observa la vulva de una menor
con una tumoración del labio menor llamada quiste de Bartholín,
ocasionada por gonorrea. El tumor ha sido escindido y marsupializado.
La niña de sólo 13 años evolucionó favorablemente.
2:-:,
24
2. VIRUS DEL HERPES SIMPLE: Este virus se transmite por contacto íntimo
con una persona que porte el virus en mucosas o secreciones. El virus del
herpes simple (VHS) pasa a través de escoriaciones de la mucosa. Inicialmente el VHS asciende a través de los nervios periféricos y se localiza en los
ganglios autónomos o sensorios.
Clínicamente observaremos fiebre, dolor de cabeza, malestar y mialgias,
luego de 3 a 4 días aparecen las lesiones cutáneas vesiculares que suelen ser
dolorosas, se presentan diseminadas y luego curan sin dejar cicatriz.
Adicionalmente se puede observar prurito, disuria, uretrorrea o secresión
vaginal y adenopatía inguinal dolorosa.
Una preocupación importante es la transmisión del virus al feto o al
neonato en las mujeres embarazadas. La enfermedad en ellos presenta
elevada morbilidad y mortalidad por lo que está indicada la cesárea si se
establece el diagnóstico.
El diagnóstico se establece clínicamente, pero desde el punto de vista de
laboratorio, se pueden pedir cultivos virales u otras pruebas más elaboradas.
El tratamiento involucra la administración de Aciclovir por vía oral,
endovenosa o tópica.
3.
HEPATITIS B: La infección por este virus, contraída por vía sexual, da
cuenta de alrededor del 20% de los casos reportados según algunos estudios. Clínicamente veremos signos y síntomas aproximadamente a los tres
meses de la infección, característicamente se presenta anorexia, malestar,
náusea, vómitos, dolor abdominal e ictericia. Hasta un 1% morirá por la
infección, hasta un 10 % se transformará en portador crónico, de ellos un
25% desarrollará hepatitis activa crónica que llega a la cirrosis. No olvidemos que el cáncer de hígado es 300 veces más frecuente en los portadores del
virus que en la población en general.
El diagnóstico se realiza por medio de pruebas serológicas. El tratamiento
es fundamentalmente brindar soporte y vigilar al paciente. Profilácticamentese
puede utilizar una vacuna con globulina inmune de hepatitis B.
4. HEPATITIS A: Este virus se transmite principalmente por contaminación
con heces e ingestión oral, pero se facilita la transmisión por el contacto
sexual. La enfermedad se desarrolla aproximadamente 28 días luego del
contagio. No hay estado de portador en esta enfermedad. El diagnóstico es
serológico. No se sabe bien la posibilidad de transmisión sexual de la
hepatitis C, D y E.
25
5. CITOMEGALOVIRUS: Este virus se transmite fundamentalmente por vía
sexual, transmisión materno-fetal y por transfusión. Generalmente es
asintomática. Las infecciones congénitas pueden causar anormalidades
neurológicas, ictericia, coriorretinitis, etc. El diagnóstico se realiza aislando
el virus o por vía serológica.
6. MOLUSCO CONTAGIOSO: Esta infección es causada por un virus y
compromete piel y mucosas. Se transmiten por vía sexual y no sexual. Las
lesiones aparecen en 2 a 3 meses y consisten en pequeñas pápulas blandas
y firmes con umbilicación central característica. Las lesiones ocurren generalmente en los muslos, pared abdominal inferior o región genital.
El diagnóstico se realiza por evaluación histológica. La infección es
benigna y autolimitada.
7. CHLAMIDIA: La Chlamidia trachomatis afecta a los adolescentes con
bastante frecuencia. Suele coexistir con la gonorrea. Generalmente produce
infecciones asintomáticas. Si da síntomas, generalmente ocasiona secreción
vaginal, disuria y sangrado vaginal anormal. Durante la gestación puede
ocasionar parto pretermino, recién nacidos de bajo pesoyendometritis postparto. El recién nacido puede presentar conjuntivitis y/ o neumonia.
La complicación más severa es la enfermedad pélvica inflamatoria. El
diagnóstico se establece por cultivo tisular. Hay otras pruebas más sofisticadas
aún. El tratamiento se realiza con tetraciclina o doxilicina.
8. GONORREA: Es causada por la Neisseria gonorrhoeae. Clínicamente se
observauretritisycervicitisaunqueenmujereslainfecciónsueleserasintomática.
Esta bacteria puede ser aislada de la uretra, cérvix, ano y faringe.
Durante la gestación la infección puede provocar aborto séptico, parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas o corioarnnionitis. El recién
nacido también puede contaminarse produciéndose conjuntivitis o
panofalmitis que pone en riesgo la visión del paciente.
Una complicación de la gonorrea es la enfermedad pélvica inflamatoria.
El diagnóstico se establece por la demostración de diplococos
intracelulares gram-negativos en una tinción de muestra obtenida del
endocérvix. Lo más adecuado es cultivar la bactería.
El tratamiento, cuando no hay complicación, se da con ceftriaxona o
doxicilina como drogas de primera elección.
26
9. VAGINOSIS BACTERIANA: Es la causa más frecuente de vaginitis. En esta
enfermedad, el microambiente vaginal se modifica alterándose el tipo de
gérmenes que habitan normalmente esta mucosa.
Un 50% de pacientes son asintomáticas. Puede observarse secreción
vaginal de mal olor.
El diagnóstico se establece por lo siguiente:
a)
b)
e)
d)
Secreción vaginal homogénea.
pH vaginal mayor de 4.5.
Células "clave" mayor de 20% de las células epiteliales.
Olor a pescado al alcalinizar la secreción vaginal.
Además al microscópio debe objetivarse predominancia de tipos
bacterianos mixtos con pocos o nulos lactobacilos.
El tratamiento que se utiliza es el metronidazol por vía oral aunque se
puede administrar por tabletas vaginales. La Clindamicina es un tratamiento alternativo.
Existe alguna evidencia de que esta enfermedad puede curar espontáneamente.
Recientes estudios sugieren una relación entre esta enfermedad, la
ruptura prematura de membrana, parto pretérmino, corioamnionitis e
infección puerperal.
10. LINFOGRANULOMA VENEREO: Esta enfermedad es causada por ciertas
cepas de Chlamidia trachomatis. La lesión inicial es una pequeña pápula
ulcerada, luego sobreviene inflamación y dolor de los ganglios linfáticos o
proctocolitis con dolor rectal y tenesmo.
El diagnóstico lo da el cuadro clínico y el aislamiento de la Chlamidia o
las pruebas serológicas.
El tratamiento se basa en dar Tetraciclina por 2 a 4 semanas.
11. CHANCRO ID E: Causada por Haemophilus ducreyi. La enfermedad aparece en 4 a 7 días y consiste en una pápula dolorosa que en unos dos días se
ulcera causando, según su localización, dolor al orinar o defecar, secreción
vaginal, dispareunia y sangrado rectal.
El diagnóstico se confirma con el aislamiento de la bacteria que al
microscópio se objetiva como un bacilo gran negativo en "escuela de peces".
27
El tratamiento es la Eritromicina o el Trimetoprim-Sulfametoxazol.
Debe tratarse a la pareja simultáneamente.
12. GRANULOMA INGUINAL: Conocido también como donovanosis. Es
causada por Calymmatobacterium granulomatis.
La lesión inicial aparece entre 8 a 80 días y consiste en un nódulo
subcutáneo pequeño que erosiona la piel y forma una lesión ulcerada, no
dolorosa, de bordes bien definidos, que sangra con el contacto. Las lesiones
crecen ycoalescen lentamente. En mujeres las lesiones suelen aparecer en los
labios, pero también en la vagina o el cérvix.
El diagnóstico se establece por la tinción de material de la lesión donde
se demuestra los cuerpos de Donovan.
El tratamiento de elección es la tetraciclina.
13. SIFILIS: Es causada por el Treponema pallidum. La lesión de la sífilis
primaria, el chancro, ocurre en el sitio de inoculación aproximadamente a las
tres semanas del contacto. Típicamente es lesión única, indurada, no dolorosa, asociada con adenopatía inguinal. Cura en pocas semanas sin tratamiento. Si la bacteria se disemina se desarrolla en algunas semanas a meses
una enfermedad sistémica tipo influenza; con fiebre, malestar, dolor de
cabeza, dolor de garganta, mialgia y adenopatía. En esta llamada sífilis
secundaria puede aparecer una erupción papular en palmas y plantas,
también aparece el condiloma plano. Una vez más las lesiones y los síntomas
desaparecen aún sin tratamiento y el paciente pasa a una fase latente. Al cabo
de 30 años luego de la infección se desarrolla la sífilis terciaria. Este estadio
de la enfermedad se caracteriza por el compromiso de los huesos, tejidos
blandos, vísceras, sistema cardiovascular y sistema nervioso central.
El diagnóstico en la fase primaria se hace por microscopio de campo
oscuro de la secrección de la lesión o del aspirado de un ganglio comprometido. Pueden utilizarse también "pruebas no-treponémicas" como la VDRL, RPR,
STS o pruebas específicas como la FfA-ABSo MHA-TP. Estos dos grupos de
pruebas son positivos casi en 100% de los pacientes con sífilis secundaria.
El tratamiento consiste en utilizar penicilina intramuscular del tipo
benzatina.
14. CANDIDIASIS VULVOVAGINAL: Es ocasionada por Candida albicans.
Hasta un 50% de las mujeres son asistomáticas.
28
Los factores que predisponen a la infección son la gestación, utilización
de anticonceptivos orales o de antibióticos de amplio espectro, ropa interior
estrecha, oclusiva o poco ventilada e inmunosupresión.
El rol de la transmisión sexual es controversial. Clínicamente se presenta
prurito, asociado a dispareunia y disuria, frecuentemente hay secreción
vaginal blanca como "leche cortada".
El diagnóstico se establece por el aislamiento del hongo. El tratamiento
de elección es un compuesto imidazólico por vía vaginal. No es necesario el
·
tratamiento de la pareja sexual.
15. TRICOMONIASIS: Causada por la Trichomona vaginal is. La transmisión
es por contacto sexual. Hasta el 50% de las mujeres infectadas son
asintomáticas. El síntoma más común es la secreción vaginal descrita como
profusa, purulenta, maloliente. Son comunes lossíntomasdeirritaciónlocal
como prurito, "quemazón", dispareunia y disuria vulvar.
Clásicamente se observan en vagina y cervix "manchas en fresa".
El diagnóstico se establece por la observación directa del microorganismo
móvil.
El tratamiento de elección es el Metronidazol para cada miembro de la pareja.
LA PREFERENCIA SEXUAL DE LOS MUCHACHOS
Finalmente analizemos la preferencia sexual del menor. Por desgracia no
es posible evitar que en este aspecto los muchachos y las muchachas sean
víctimas de los prejuicios, falsas concepciones, pensamientos mágicos y
religiosos de la sociedad que los rodea. Si la preferencia sexual del menor no
es la convencional (léase heterosexualidad), sino la atracción por otros de su
mismo sexo de asignación o por ambos sexos, éstos son víctimas de discriminación luego de haber sido calificados de "machonas" o "cabros". El médico
debe ser muy cuidadoso de este manejo, pues quizás sea de los pocos que los
comprenda y les de apoyo. Nada debe ocasionar signos de sorpresa, estarnos
llamados a respetar y defender la posición de nuestro paciente. Es común que
las menores refieran haber practicado besos y caricias íntimas entre ellas,
estableciendo relaciones de pareja relativamente estables.
En hombres los contactos homosexuales caracterizan su interrelación,
generalmente algunos pocos menores practican el coito anal receptivo y los
demás el insertivo, ambos de manera electiva y raras veces coactiva. Recuerdo
aquí a un menor de once años que fue llevado a consulta para verificar si había
29
practicado relaciones sexuales "contra natura", al examen presentaba un ano
infundibuliforme y cierto grado de incontinencia; informé de ello a los educadores indicando, como médico, que no era necesario trasladarlo a otra casa,
pues no existían desgarros en mucosa anal ni otros signos de violencia. El
paciente era colaborador durante el examen aunque negaba los hechos y sobre
todo los hallazgos sugerían penetración anal de larga data. Opiné que sólo
debería observársele por si se trataba de una víctima de abuso sexual, aunque
personalmente no lo creyera. El niño fue reubicado con indicaciones de
mantener en secreto su "anterior" conducta sexual, una semana después pedía
permiso insistentemente para visitar a sus amigos anteriores ...
COMO ENFRENTAMOS LA ATENCION EN SALUD
Aquí hay dos facetas del problema; la primera inmediata e imperiosa que es
la labor terapeútica en si y la segunda que constituye la función preventiva.
Aunque las políticas desiderativas en salud priorizen la prevención y Atención
Primaria de Salud como piedra angular en proceso de salud-enfermedad, ya en
términos éticos y técnicos debemos marchar en sentido opuesto, por lo menos
desde nuestra trinchera.
El tratamiento de los menores debe involucrar un delicado equilibrio entre
los recursos económicos disponibles, los mismos que generan una infraestructura mínima, los convenios que se logren establecer con las instituciones de
salud y un manejo racional y científico de ambos. Al ingresar a nuestro
programa los muchachos reciben de primera intención tratamiento acaricida
con hexacloruro de gamma benceno al 1% o una i:cmulsión ungüento de
benzoato de bencilo y tratamiento pediculicida con champú*, el que se repite a
los 10 días. Posteriores infestaciones se someten a evaluación médica antes de
reiniciar el tratamiento que como se sabe puede ser hapatotóxico. La práctica
del rapado del cuero cabelludo esta proscrita por ser antiestética, antitécnica,
innecesaria y atentar contra la individualidad de los menores.
Recientemente hemos incluído la administración de un antihelmíntico de
amplio espectro, sea albendazole o mebendazole en dosis única, al ingreso del
menor a la casa.
Ambos tratamientos anti parasitarios tanto el externo (pediculosis y acarosis)
como el intestinal, se practican rutinariamente en base a los datos epidemiológicos
existentes a nivel nacional, nuestra información estadística de morbilidad y el
resultado costo-beneficio que significarían exámenes de laboratorio complementarios.
*También de hexacloruro de gamma benceno.
30
Este muchacho fue víctima de robo y agresión por "pirañas",
de los que él había formado parte,
cuando regresó a visitarlos en una de las plazas.
31
32
Todo menor que ingresa al programa participa de una primera entrevista
médica en la que se redacta su historia clínica y se establecen impresiones
diagnósticas preliminares cuya comprobación por medio de exámenes auxiliares requiere de la utilización de los servicios del Policlínico de la Cruz Roja
Peruana con quien se ha establecido un convenio ad-hoc. Ya con los diagnósticos de certeza se procede a prescribir el tratamiento etiológico y sintomático
según se requiera. Los casos de tuberculosis pulmonar son derivados al
Programa Nacional de Control de Tuberculosis, quien suministra los fármacos
en forma gratuita, facilitando inclusive el seguimiento de los casos. Por nuestra
parte se indica alimentación hipercalórica, hlperprotéica y a libre demanda
irrestricta, así como suplemento vitamínico para contrarrestar los efectos de
depleción de piridoxina ocasionada por la isoniazida.
No solemos utilizar los servicios de los hospitales del Ministerio de Salud
para el manejo de los pacientes que así lo requieran, salvo excepciones, debido
a las desafortunadas experiencias acumuladas cuyas secuelas aún padecen
algunos de nuestros menores. El análisis de esta paradójica situación, es decir,
que se de un mal manejo de los problemas de salud justo en los lugares
destinados para la atención de personas indigentes, nos lleva a la presunción de
que no es sino otro síntoma de la desorganización y miseria en que se halla el
país, lo que indudablemente ha comprometido el sentido de responsabilidad y
hasta la moral de no pocos galenos.
El Programa de Niños de la Calle de CEDRO cuenta en la actualidad con
cinco casas-hogares con una población promedio de 20 menores en cada una.
Las casas son administradas por un supervisor que lidera un equipo de
educadores, voluntarios y profesores particulares contratados específicamente
para cursos de música, cerámica u otros. En este contexto el Departamento
Médico depende directamente de la Dirección del Programa a quién debe
elevar mensualmente un informe estadístico y técnico, además realiza periódicamente sesiones de capacitación con el personal de las casas para unificar
criterios en el área en cuestión. Es también tarea del Departamento Médico
mantener fluí da coordinación con los su pervisores de las casas y comunicación
ininterrumpida con los educadores respecto a los problemas de la salud que
ellos hayan podido detectar corno resultado de su estrecho contacto con los
menores. Se han implementado consultorios médicos básicos en que se realizan
las atenciones una vez por semana. Se cuenta además con una técnica en
enfermería en cada casa, la misma que se encarga de implementar los tratamientos, verificar que estos se cumplan, derivar a los menores que lo necesiten
a los servicios médicos de emergencia ya mencionados, y comunicar al médico
a través de "beeper" (radio receptores) cualquier situación que amerite su
presencia inmediata, así pues podernos afirmar que el servicio de salud se
33
brinda de manera ininterrumpida. Los gastos que genera el departamento son
asumidos a través de una suma fija que se renueva mensualmente y los gastos
adicionales originados por procedimientos quirúrgicos mayores u otros son
atendidos gracias a la asignación extraordinaria de recursos económicos.
Acogiendo experiencias internacionales, tanto como locales, se va a iniciar
la colocación de surtidores de condones en cada baño, los mismos que se
sustentarán con la difusión adecuada de sus usos y utilidades. Esto, como se
entiende, con la finalidad de reducir las posibilidades de contagio de enfermedades de transmisión sexual incluyendo el SIDA y el riesgo de embarazos no
deseados.
También se elaboran en la actualidad cintas de video en las que por ejemplo
se enseña cómo se aplica correctamente el tratamiento acaricida, estas podrán
ser utilizadas para consumo de los menores así como el personal gracias al
sistema de videocaseteras del programa.
NUESTRAS EXPERIENCIAS EN CIFRAS
Los cuadros siguientes tratarán de explicar nuestra experiencia desde el
punto de vista cuantitativo. Se utiliza en todos los casos la Clasificación
Estadística Internacional de las Enfermedades y Otros Problemas de Salud
Relacionados, 10' Revisión, vigente desde Enero de 1993 y editada por la
Organización Mundial de la Salud (International Clasification of Diseases and
Related Health Problems, lüth Revision).
Ectoparasitarias
Bacterianas (1) (2)
Micóticas (1)
Enfermedades Transmisión Sexual
Enfermedades Virales (1)
Tuberculosis Pulmonar
428
Total
800
191
109
36
28
08
(1) Exceptuando agentes causales de Enfermedades de transmisión Sexual.
(2) Exceptuando Microbacterium tuberculosis.
34
CAPITULO II
EL SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Y LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
35
36
EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Y LOS MUCHACHOS DE LA CALLE.
CONSIDERACIONES PRELIMINARES
Desde que apareció la primera información sobre un raro síndrome descrito
en los Estados Unidos que causaba la muerte y que afectaba fundamentalmente
a homosexuales, usuarios de drogas intravenosas y los que estaban en contacto
con productos sanguíneos (hemofílicos, transfundidos y otros), aquí en el Perú,
geográficamente lejos de los paises inicialmente afectados, veíamos con cierta
incredulidad como un virus podía estar causando tantos estragos en Africa,
Europa, América del Norte y sobre todo en lugares donde el avance de la
Ciencia los hacia percibirse como inexpugnables.
Hoy asistimos a una pandemia que al igual que algunas otras que la
precedieron en la historia no ha respetado limitaciones geográficas, pero que a
diferencia de ellas se ha valido de lo computarizado, tecnológico e
intercomunicado del mundo actual para diseminarse por él.
Durante el período de infección latente en que el paciente se haya sin
síntomas, se ha sugerido que el virus se haya en activa replicación en el sistema
linfático. Cuando se declara el síndrome, podemos ya observar los signos y
síntomas clásicos: incremento en el volumen de los ganglios linfáticos en dos o
más sitios extrainguinales, incremento en el tamaño del bazo e hígado, diarrea
recurrente, infecciones bacterianas parasitarias y micóticas recurrentes, infecciones oportunistas, candidiasis bucal persistente; cáncer; encefalopatía y
afección renal o de otro aparato o sistema.
El diagnóstico se realiza tanto por las manifestaciones clínicas, si están
presentes, como por la evaluación de laboratorio.
En este aspecto se ve marcada disminución de los linfocitos T, pruebas
positivas en más de una oportunidad para el ELISA -HIV, que es una prueba
no confirmatoria por lo que debe practicarse el Western Blot. No obstante, un
diagnóstico de certeza absoluta lo brinda la detección del virus en la sangre,
procedimiento costoso y generalmente innecesario frente a la alta especificidad
y sensibilidad de las pruebas inmunológicas ELISA o Western Blot.
Los profesionales de la salud en general y los médicos en particular no
podemos evitar recordar otras epidemias en la historia conocida de la civiliza-
37
ción para tratar de establecer comparaciones que evalúen la magnitud del
problema .Los hispanoamericanos, nos imaginarnos al ejército de Hemán
Cortez en 1520 rodeado por los aztecas y a punto de ser vencido cuando la
epidemia de la viruela arrasó Tenochtitlán y permitió el triunfo del invasor, o
al Tawantinsuyo con doce millones de habitantes vencidos por ciento ochenta
soldados al mando de Pizarro ... y sus virus de la viruela, sarampión, paperas,
además de ricketsias, bacterias y parásitos que al establecer contacto con una
población adulta no inmune ocasionó al cabo de 300 años casi un etnocidio al
reducir la población indígena a sólo dos millones de habitantes.
Nos preguntamos ahora acerca de las repercusiones de esta nueva epidemia
en el orden mundial y en el orden interno. En Africa existen estados en que la
población en riesgo está infectada hasta un ochenta por ciento quienes morirán
si no media una cura en el corto o mediano plazo.
¿Pero es una epidemia tan trascendente como para modificar el curso de la
historia?. Están registradas en la memoria de los diversos pueblos y culturas
hechos similares a los dos mencionados.
Revisemos el problema en el frente interno. Desde el primer diagnós tico de
la enfermedad en 1983, el número de casos acumulados sólo llega a poco más
de 1,100 casos hasta agosto de 1994. Parece un fenómeno controlado. No lo es.
Por un lado se hallan los casos sub-diagnosticados y no reportados, más aún en
un país con severas dificultades económicas que generan un ridículo presupuesto para el Sector Salud y afines, por el otro tenemos los epifenómenos que
definen el terreno en el que debemos enfrentar el SIDA: epidemias del cólera,
dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis, malaria, sarampión, rabia, etc. Algunas
de ellas curables, otras tratables y todas prevenibles. La violencia de nuestro
país, tiene que ver con el problema. Ya que el virus de la inmunodeficiencia
humana vino del extranjero, la magnitud del turismo externo está relacionada
con la epidemia, al modificar la cantidad de inóculo que ingresó y la que
ingresará. Nuestra situación no sería la misma si la inmigración fuera similar a
la de hace algunas décadas. Quizá esto justifica las diferentes características del
problema por ejemplo entre Brasil y Perú. Así pues, la mengua en el turismo no
es del todo perjudicial, ha reducido de facto la cantidad del inóculo infeccioso
que ingresó a nuestro territorio.
Enfoquemos finalmente la discusión en nuestro tema: los adolescentes. El
Ministerio de Salud a través del Programa Especial de Control del SIDA
(PECOS) publica un boletín mensual acerca de lascaracterísticasepidemiológicas
que va adquiriendo la pandemia en nuestro territorio.
38
Los grupos que padecen la enfermedad hoy son los infectados de hace ocho
años cuando eran adolescentes hasta un treinta por ciento o más de
casos ... ¿Alguien los previno adecuadamente?
¿Les ofrecieron un condón en el colegio? ¿A cuantos han contagiado hasta
que se hizo el diagnóstico y a cuántos después? ¿El Estado Peruano garantizó
la vida e integridad física de ellos?. Las respuestas quedarán irresolubles hasta
que no se reconozca la necesidad de búsqueda de los llamados seropositivos, es
decir aquellos contaminados asintomáticos, esto demanda pues de una decisión política que no debe demorar más.
La pandemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o si se
quiere, la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV) que se
inició a fines de la década del 70' e inicios de los 80' no es sino el resultado de un
dinámico proceso que probablemente se inició hace 200 años o más en ciertas
regiones de Africa. ¿Cómo es posible pues que si en este largo período no se
desarrolló la epidemia lo haga ahora con tan inusitada virulencia?
Una probable respuesta se halla en el comportamiento exponencial de la
epidemia que ocasiona que, por ejemplo, tome30 años a la infección por el HIV
a cambiar la prevalencia de un milésimo por ciento (un caso en 100,000) hasta
un nivel detectable de uno por ciento (un caso en 100), pero sólo tres años para
cambiar de diez a veinte por ciento; por ello los casos registrados de SIDA en la
primera década "visible" de la epidemia (80's) son sólo una pequeña fracción de
lo que se registrará en los 90's. El balance de los casos reportados se desviará
rápidamente de una mayoría en los países del mundo occidental principalmente en los Estados Unidos, a una mayoría en los países en desarrollo lo mismo que
nos coloca en el ojo de la tormenta. Es casualmente en los Estados Unidos donde
se ve con más objetividad el problema. Los primeros 100,000 casos fueron
reportados en 8 años, mientras que los segundos 100,000 casos se reportaron en
unperiódo de sólo 2 años.
PANORAMA MUNDIAL DE LA PREVALENCIA DEL SIDA
Es importante pues evaluar la magnitud actual de la pandemia en el mundo
como punto de partida de cualquier inferencia para el futuro. La incidencia
formalmente reportada del SIDA en el mundo de 350,000 casos (se estima que
excede del millón) hasta la actualidad probablemente refleja solo un 10% del
número real de personas infectadas.
39
En los países del Africa Central y del Este, particularmente los centros
urbanos de el Congo, Rwanda, Tanzania, Uganda, Zaire y Zambia, han sido
devastadas por el SIDA. Aunque ha sido difícil obtener información
epidemiológica precisa en algunos de estos países, se ha calculadoque5 a 20 por
ciento de los adultos sexualmente activos están infectados por el HIV. Sesenta
a 80% de las prostitutas en Nairobi y Butare Rwanda son HIV-positivas. Casi el
50% de los pacientes en hospitales urbanos están actualmente infectados con el
HIV. A mediados de 1988, se calculó que el número acumulado de casos en
Africa fue superior a 100,000; en los siguientes cinco años se espera un adicional
de 400,000 casos. En los Estados Unidos los casos de adolescentes representan
el 1% del total reportado (hasta junio de 1990, 136,204 casos) y la tasa se está
duplicando cada 14 meses.Según losCentersforDiseaseControl (CDC), ya que
el período de latencia de la enfermedad a partir de la infección es en promedio
8 años, la mayoría de los adolescentes infectados nÓ enfermarán hasta la ad ultez
en donde la proporción de casos reportados en personas de 20 a 29 años es de
21 % del total por lo que las investigaciones de seropositividad en adolescentes
nos darán una mayor claridad en el entendimiento de la pandemia. Esto último
es más claramente entendido si observamos ya no los casos del SIDA, sino los
datos de seroprevalencia en otras partes del mundo. En New York, Estados
Unidos, para 1988 casi el 7 por ciento de los más de 1000 adolescentes de la calle
fueron seropositivos; en Kinshasa, Africa, los. datos de seroprevalencia de 5099
personas sanas (2982 hombres y 2117 mujeres) mostraron una curva bimodal,
con un pico de seroprevalencia por debajo del año de edad entre jóvenes de 15 a
29 años, llegando estos últimos a representar el 29.2 por ciento de la muestra;
finalmente en un estudio hecho en Brasil se estableció a partir de una muestra de
414 "jóvenes de la calle" (streetyouths) un 1.2 por ciento de infectados porelHIV.
Las referencias al respecto abundan.
EXISTEN EN LA ACTUALIDAD DOS VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
En 1986 un segundo virus de la inmunodeficiencia humana, HIV-2 fue aislado
de pacientes de Africa Occidental. Este virus es inmunológicamente distinguible
del HIV-1, pero comparte algunas secuencias nucleótidas y antígenos y tiene una
organización genética similar. El HIV-1 parece tener un gen no hallado en el HIV2, y viceversa. El HIV-2 es capaz de causar SIDA en humanos y ha sido aislado
muchas veces, pero hay incertidumbre acerca de su virulencia relativa comparada
con el HIV-1; HIV-2 puede producir enfermedad menos severa en humanos.
40
El HIV-2 está más estrechamente relacionado con un retrovirus del mono
llamado virus de la inmunodeficiencia simiana (SIV) con quien comparte el gen
extra no hallado en el HIV-1. Todas las observaciones hacen especular que tanto
el HIV-1 como el HIV-2 emergieron desde Africa a a partir de un retrovirus del
mono.
La infección con el HIV-2 es endémica en muchos países de Africa Occidental. La más alta prevalencia de este virus se ha reportado en Guinea-Bissau,
donde en un estudio comunitario, 8.9 por ciento de la población en general
estaba infectada con el HIV-2. En otros países de Africa Occidental, tal como la
Costa de Marfil, la infección por HIV-2 se ha reportado con relativamente alta
prevalencia; sin embargo, la infección por el HIV-1 sigue siendo la más común.
También se ha reportado seropositividad en Africa Central, Oriental y del Sur
así corno los ·Estados Unidos.
Se han encontrado personas infectadas con el HIV-2 en varios paises europeos.
El mayor número de casos se ha reportado en Portugal, Francia y Alemania. En
América del Norte, exceptuando Estados Unidos, se han reportado pocos casos de
infección en Canadá y Cuba. Parece ser que el HIV-2 se transmite de la misma
manera que el HIV-1. También ocurre transmisión vertical del virus (madre a hijo).
El HIV-2 también causa inmunodeficiencia manifestada por una reducción en el
número de linfocitos CD4+.
PATRONES DE LA DISTRIDUCION DE-LA PANDEMIA
La pandernia del SIDA ha ocasionado en su dinámica que muchos países
occidentales hayan alcanzado el pico de infección de homosexuales hombres,
que enfrenten un segundo pico en usuarios de drogas intravenosas y que se e~té
iniciando una tercera onda en heterosexualescuya magnitud es incierta aún, así
como lo en su repercusión en Hispanoaméri€a.
Datos recientes afirman que la epidemiología de la infección por el HIV en
adolescentes difiere de la de adultos enwar-ias formas. Específicamente la
evidencia señala un mayor rol para la difasiéñ heterosexual en esta población,
aunque, como en adultos, los homosexuales: &iguen estando en alto riesgo.
Además los adolescentes parecen tener tambi'é n una mayor relación mujer/
hombre de infección que los adultos.
Adicionalmente debemos conocer el enfoque epidemiológico que la Organización Mundial de la Salud plantea para ésta pandemia. Este organismo
41
considera que existen tres patrones de comportamiento de la enfermedad desde
un punto de vista epidemiológico; el área de Patrón 1 incluye al grupo de
homosexuales y usuarios de drogas intravenosas en quienes la difusión de HIV
comenzó a fines de los 70' se inicio de los 80's, este modelo se ve en Norteamérica,
Europa Occidental y Oceanía; el área de Patron II involucra heterosexuales
sexualmente activos en quienes la difusión del HIV empezó a mediados o fines
de los 70's, aquí se encuentra el Africa Sub-Sahariana y algunas partes del
Caribe; el área del Patrón III abarca actualmente a los grupos sin un modo
predominante de transmisión e incluye a Asia, la mayoría de los países del
Pacífico (excluyendo a Australia y Nueva Zelanda), Europa Oriental, Africa del
Norte y el Oriente medio, aquí el virus se introdujo a inicios y mediados de los
80's. Muchos países hispanoamericanos fueron inicialmente clasificados como
pertenecientes al área de Patrón I, sin embargo a mediados_y fines de los 80's la
transmisión entre heterosexuales se ha incrementado a un grado que
hispanoamérica es ahora clasificada como área de Patrón I/11. Lo anterior no
hace sino cuestionarnos una vez más acerca de la verdadera magnitud de la
epidemia en nuestro país.
EL SIDA EN EL PERU
Si damos una mirada a la información oficial nacional nos encontramos con que
desde la detección del primer paciente enfermo de SIDA en el Perú en 1983, el
número de nuevos casos se ha ido incrementando en forma logarítmica hasta un
total de más de 1,100 casos para 1994, vale decir que para incrementar la
prevalencia hasta 541 casos fueron necesarios ocho años, en un período similar
(hasta el año 2000) se incrementará hasta un valor de aproximadamente de 4,900
casos.
Por otro lado, de los casos reportados hasta el mes de Diciembre de 1992 casi
un 70 por ciento se han presentado en el grupo de 20 a 39 años, lo que implica
que el contagio con el HIV debió suceder, por lo menos para un grupo
cuantitativamente significativo durante la adolescencia. Extrapolando esta
información con el estimado, establecido por la OMS, de que por cada caso de
SIDA hay 50 a 100 personas seropositivas es lógico pensar que en la actualidad
contamos en el país con una población infectada asintomática de hasta aproximadamente 70,000 personas, y que dentro de ocho años será de casi medio
millón. Lo más importante de lo expuesto es que de ello un promedio significativo son adolescentes, la mayoría concentrados en Lima, Callao y Arequipa.
A este respecto, en un estudio hecho en nuestro país en varones homosexuales
se mostró una infección por el HIV-1 del 6.5 por ciento de la muestra.
42
LA FISIOLOGIA DEL ADOLESCENTE LO PREDISPONE A INFECTARSE
Los hechos fisiológicos que nos empujan a preocupamos por la población
adolescente están bien establecidos por la ciencia médica.
El comportamiento frente al HIV por parte del ser humano en la etapa de la
adolescencia no es similar en la adultez. Los cambios fisiológicos en la
adolescencia que podrían modular tanto la infectividad como la historia natural de
la infección por el HIV incluyen:
(1) Diferencias entre el desarrollo del sistema inmune que están asociadas a
cambiantes recuentos de linfocitos y macrófagos en varios estadios puberales.
(2) Cambios en el tracto genital femenino que afectan el tamaño y la posición de
la unión escamoso-columnar del cérvix, exponiendo probablemente más
células columnares directamente a todos los agentes que causan enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el HIV. Ellos pueden tener mayores
recuentos de linfocitos T4 que los adultos infectados para similares periodos luego de la adquisición del HIV, estas células puedan tener más virus de
tal forma que el adolescente sería teóricamente más infeccioso que una
persona con síntomas o cuyo recuento de linfocitos T4 ha decaído.
Basados en observaciones previas respecto al desarrollo de complicaciones de otras enfermedades de transmisión sexual, las adolescentes mujeres pueden estar en especial riesgo para la diseminación del HIV. No se sabe
que efecto puedan tener el cérvix inmaduro, la falta de progesterona que
acompaña a los ciclos anovulatorios, la diferencia en el pH vaginal o los
niveles de IgA en la adquisición o difusión de la infección por el HIV en una
mujer adolescente comparada con su contraparte adulta. Además se conoce
muy poco acerca de la infección por el HIV en adolescentes desde el punto
de vista que se desconoce la proporción de ellos que se harán rápidamente
sintomáticos y morirán meses después de la adquisición de la infección o
que permanecerán asintomáticos por muchos años.
LA EXPERIENCIA CON MUCHACHOS DE LA CALLE Y UNA PROPUESTA
En nuestra experiencia en el trabajo con muchachos y muchachas de la calle
hemos observado algunos fenómenos interesantes que incrementan nuestra
preocupación por esta población. La totalidad de las menores que han iniciado
su vida sexual presenta una o más infecciones de transmisión sexual a juzgar
por sus exámenes directos y cultivos de secreciones vaginales y suelen
43
reinfectarse poco tiempo después. La mayoría tienden a tener múltiples parejas
sexuales y participan de la prostitución de manera intermitente según sus
necesidades económicas. Rechazan la utilización del preservativo pues sus
parejas no lo aceptan. A pesar de ello Ja tasa de embarazos y abortos es baja por
razones que deben estudiarse. En el caso de los varones observamos diferentes
características. Suelen mantener relaciones homosexuales insertivas con algunos otros muchachos a quienes los definen corno "cabros" sin que por ello
acepten ser homosexuales ellos mismos. No utilizan los preservativos sino muy
esporádicamente y de manera inadecuada. La mayoría niega habet contraído
alguna enfermedad de transmisión sexual o haberse "quemado", no obstante
con relativa frecuencia se suele detectar gonorrea uretral. Sus exámenes séricos
en busca de positividad para la inespecífica prueba de sífilis VDRL (VeneraJ
Disease Research Laboratory) suelen ser negativos. Algunos de ellos son
consumidores de prostitutas callejeras que generalmente carecen de controles
médicos. Aún más, se practica no tan esporádicamente el felatorisrno por parte
del menor varón como una forma de cancelar una deuda o a veces para evitar
ser víctima de violencia física.
Se desprende de todo lo expuesto hasta aquí que los estudios de
seroprevalencia en nuestro país son rnandatorios y deben ser enfocados hacia
las poblaciones que con mayor probabilidad están infectadas, lo que incluye a
los adolescentes en riesgo (callejeros, homosexuales, prostitutas, promiscuos
sexualmente y otros). Si seguimos basándonos en las estadísticas de casos
declarados de SIDA continuaremos olvidando las fases iniciales de la historia
natural, negándole al país la posibilidad del control de la epidemia antes quesea
inmanejable.
La Organización Mundial de la Salud ha establecido ya claramente qué
medidas debemos adoptar para no ser infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana, y éstas consisten fundamentalmente en evitar los
contactos sexuales con múltiples parejas o en su defecto utilizar los preservativos o condones de látex adecuadamente, evitar ser contaminados por medio de
productos sanguíneos al ser transfundidos o por agujas contaminadas y finalmente prever la transmisión vertical, es decir materno-infantil. En nuestra
experiencia con los muchachos de la calle hemos observado algunos patrones
de conducta sexual que quizás podemos aprovechar con fines preventivos.
El punto aquí es cómo canalizan su deseo sexual estos adolescentes, que
generalmente, con su pensamiento de invulnerabilidad, pretenden burlar
inclusive a la infección por el virus del SIDA. Hace un buen tiempo vengo
44
proponiendo la masturbación como un método para evitar el contagio de este
fatal virus. Al revisar la litera tu ta científica disponible se puede leer propuestas
similares a inicios del siglo, pero que, debido al desconocimiento del tema y los
perjuicios y puritanismos de esos años no prosperaron.
La masturbación puede definirse como toda forma de autoplacer sexual
obtenido mediante cualquier tipo de estimulación física directa. Esta forma de
obtener placer sexual no es, como pudiera pensarse, atributo exclusivo del ser
humano; se ve en el puercoespín, los perros, los gatos, y hasta los delfines. En
el caso del ser humano, la capacidad de oponer el dedo pulgar contra los otros
dedos optimiza esta práctica tanto para el hombre como para la mujer, lo que
debe ser conceptualizado como una adquisición evolutiva que favorece la
práctica masturbatoria. El sinónimo de masturbación, parece provenir de la
palabra griega Mecea ("genitales"), cuyo significado sería "estimular los
genitales". Hipócrates consideraba que la eyaculación excesiva ocasionaba
consunción de la médula. La religión Católica lo considera un pecado en la
actualidad. Masters y Jonhson atribuyen al médico suizo S. Tissot la responsabilidad por la "mala fama" de que gozó la masturbación dentro del ambiente
científico.
El sostenía que esta práctica sexual era especialmente peligrosa por lo
cómodo y porque podía iniciarse en los años vulnerables de la infancia. Tissot
suponía que todos los actos sexuales conllevan peligro orgánico pues al
acumular la sangre en la cabeza privan de sangre al resto del cuerpo ocasionando paulatinamente degeneración de los nervios y hasta demencia. Desde Tissot
hasta inicios del presente siglo la "ciencia" médica hizo todo lo que pudo para
satanizar esta tan natural forma de expresión sexual y cohibirla.
Actualmente y gracias al trabajo concienzudo y tenaz de la ciencia médica
ya se sabe sin lugar a duda de lo inocuo y saludable de esta práctica. Por si
hubiera algún lector antidiluviano, revisemos el siguiente caso. El destacado
sexólogo checoslovaco, el Dr. Raboch cuenta que uno de sus pacientes le refirió
que durante su cautiverio en los campos de concentración nazi participó de un
extraño "experiemento" junto con una veintena de hombres. Ellos debieron
masturbarse cada tres horas día y noche durante cerca de dos años,
estimulándoseles con películas "pornográficas" y mujeres desnudas.
Al final de la prueba cada hombre se había masturbado cinco mil cuarenta
veces, se les practicaron exámenes cuidadosos sin demostrase perturbación
alguna de la función de sus órganos genitales. En vista del objetivo fundamen45
tal de este capítulo, revisemos sin más demora lo que se sabe en la ciencia sobre
la masturbación y que a su vez hace aconsejable esta práctica sexual como una
de las formas alternativas para detener la difusión de la infección por el HIV.
l. La masturbación es una forma normal de conducta sexual en personas de
todas las edades y de ambos sexos.
2. Aproximadamente el 90 por ciento de los hombres y el 70 por ciento de las
mujeres se han masturbado alguna vez.
3. Las mujeres utilizan mayor diversidad de técnicas y formas de masturbarse
que los hombres.
4. No existen pruebas a favor de que la masturbación denote inmadurez o que
sea perjudicial para la sexualidad y la salud del sujeto; por el contrario,
cumple un rol en la evolución sexual y hasta es terapeútica.
5. La utilización de material erótico no reviste daño alguno.
6. No existe indicio alguno de que el material sexualmente explícito origine
comportamiento delictivo o antisocial.
Luego de haber leído detenidamente los conceptos anteriores, espero amigo
lector que usted, nunca vaya actuar como aquel educador que en una consulta
con los muchachos de la calle me presentó el caso de uno de ellos que había sido
aislado de los demás por "masturbarse excesivamente, hasta veinticuatro veces
al día" y se le acusaba de que se transformaría en un violador. Acto seguido le
pregunté cuantas veces se había masturbado él y si había intentado violar a
alguien. No respondió.
46
CAPITULO 111
lA ANTICONCEPCION,
PROBLEMAS RELACIONADOS
Y LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
47
48
LA ANTICONCEPCION,
PROBLEMAS RELACIONADOS
Y LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
CONSIDERACIONES GENERALES.-
Todo médico, al enfrentar consultas que involucren a adolescentes o en
particular, personas en edad fértil, debe asumir la ocasión como una oportunidad para insistir en el tema de la anticoncepción. Desperdiciarla sería
desaconsejable en vista de los riesgos que para una jovencita entrañaría un
embarazo más aún si, como suele suceder, se trata de uno no planificado y
menos aún deseado, con escasa o nula participación del varón.
La mayoría de los muchachos de la calle mantienen vida sexual con relativa
frecuencia . Sólo pocos practican el celibato y no por mucho tiempo. A veces su
inicio sexual es a través de la prostitución o como víctimas de una violación casi
siempre en el núcleo familiar; otras veces con su compañero y en no pocas
oportunidades al participar de reuniones donde se consume alcohol y otras
drogas en las que el sexo con múltiples parejas es una constante.
Los menores, hombres o mujeres, realizan sus actividades sexuales de
pareja y hasta en grupo en lugares públicos. Pueden ser útiles los parques,
reductos, playas, lotes sin construir o viviendas deshabitadas y en ruinas así
como autos abandonados y quioscos que sus dueños les alquilan o prestan con
la condición de participar en su reunión sexual. Muchas menores tienen como
únicas parejas sexuales a aquellas que las prostituyen con la finalidad de
obtener dinero para sus gastos personales, casi nunca para comer.
. Exceptuando los casos de prostitución, los grupos sexuales suelen ser
bastantes cerrados. Las parejas más o menos estables que se observan mantienen una relación característicamente violenta con un varón dominante que
suele golpear a su mujer.
Aunque es motivo de investigar la causa, he observado relativamente pocos
embarazos en adolescentes a pesar de no utilizar métodos anticonceptivos. Si
esto llegara a suceder, la menor debería de recibir manejo especializado
tempranamente por tratarse de embarazos de alto riesgo, a juzgar entre otros
por la edad menor de 18 años.
49
La medicina moderna nos facilita diversos métodos anticonceptivos que
varían en cuanto a su indicación, efectos secundarios, reacciones adversas,
contraindicaciones e inclusive, su disponibilidad comercial.
La anticoncepción masculina por muchos años se ha limitado al preservativo y la abstinencia. En la China se ha desarrollado una píldora masculina
llamada gossipol y parece tener una eficiencia del 90% en la reducción del
recuento espermático, suficiente para lograr hacer infértil al varón. El problema
principal reportado es una hipopotasemia nefrotóxica y la posibilidad hasta un
25% de esterilidad luego de su utilización.
La industria farmacéutica ha invertido todos sus esfuerzos y dinero en el
diseño de métodos anticonceptivos para mujeres adultas con una fisiología y
anatomía diferentes a las de una adolescente por lo que su aplicación en un
grupo etáreo diferente requiere de una adecuada información bibliográfica,
experiencia y la contemplación de casos particulares por parte del médico.
El primero de los métodos en que se debe trabajar es la abstinencia sexual;
brinda ordinariamente un cien por ciento de éxito como 'anticonceptivo, excepto por la posibilidad, no rebatida, de partenogénesis en humanos. También es
eficaz en el control de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Pero,
¿Cómo invitamos a una menor que se prostituye, que ha tenido ya varios
compañeros sexuales o que suele participar de reuniones sexuales con un
número indeterminado de hombres y mujeres a abstenerse sexualmente?.
Si establecemos un enfoque basado en el entendimiento de la psicología del
adolescente podemos obtener buenos resultados. Freud, Erikson, Piaget y
Kohlberg, abordan el desarrollo psicosocial del adolescente. Este último ha
elaborado la teoría del desarrollo moral en tres niveles, según ello, el niño preconvencional se comporta en relación al poder físico de las autoridades, el niño
convencional (usualmente pre-adolescente) está de acuerdo con mantener el
orden social ya que "es la forma correcta de hacerlo", el nivel post-convencional
se caracteriza por autonomía ante la autoridad del grupo. Al ubicar a una menor
en alguno de estos niveles mejoraremos nuestro manejo con el objetivo de
lograr que utilize cualquiera de los métodos anticonceptivos. Así pues, lo ideal
sería trabajar con niñas pre-escolares mucho más receptivas a la orientación.
Las muchachas de la calle casi invariablemente se ubican ya en el tercer nivel
por lo que resulta útil ser mucho más explícito y convincente estableciendo
hechos concretos, uno de ellos es el derecho a la soberanía de su cuerpo; esto es,
nadie debe tocarla, besarla o sostener actividad sexual con ella si es que le parece
50
inadecuado, le incomoda o simplemente no lo desea, recordemos a la menor su
derecho a decir NO y a que su decisión sea respetada. Establecer estos hechos
adecuadamente es un poderoso fundamento para la abstinencia sexual.
Es importante también explicar las consecuencias fisiológicas o mórbidas de
una actividad sexual temprana y muchas veces promiscua, analizar el riesgo del
embarazo no deseado, las responsabilidades que ello representa y el riesgo de
contagiarse de alguna o varias de las ETS, esto último no siempre nos es útil en
virtud del sentimiento de invulnerabilidad y los mecanismos de negación de estos
adolescentes. Finalmente, es importante explicar a las menores que en las relaciones interpersonales existe una escala de menos a más en el contacto sexual que va
desde la conversación hasta la propia relación coital, pudiendo llegar hasta ella o
detenerse en el momento en que lo crea conveniente.
No obstante lo expuesto, es sumamente difícil lograr la abstinencia sexual en
quienes ya iniciaron su actividad sexual, a ellas debemos presentarles otras
alternativas.
Faltan dos aspectos pre! iminares por analizar antes de abordar los métodos
en sí mismos; la anticoncepción masculina y qué es lo que debemos hacer frente
al fracaso de los métodos: el embarazo en adolescentes. Ordinariamente es muy
poco el interés que ponemos para involucrar al varón en la anticoncepción,
quizá como resultado de los prejuicios sexuales y una educación distorsionada
o inexistente; muchas veces incluso es él quien rechaza la utilización de algún
método al considerarlo incómodo, innecesario o simplemente pretender que
evitar el embarazo es algo que no le incumbe.
Con la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida debemos
intensificar más el compromiso del varón en la utilización de métodos adecuados, los mismos que disminuirán el número de madres solteras, de hogares no
constituidos o desorganizados que son en definitiva gérmenes de violencia que
se cosechan a mediano plazo. Finalmente, veamos el problema del embarazo en
adolescentes. Los médicos nos interesamos mucho por evitar lo que denominamos los embarazos de alto riesgo, es decir, aquellos cuyas características en sí
mismas o que como resultado de la edad, estatura, antecedentes personales u
otros; pudieran ocasionar.situaciones que amenacen la vida de la madre o su
producto. El cuadro 1 resume estas condiciones. Así pues, el embarazo de una
adolescente cumple con uno o más criterios, los resultados de desconocer o
negar los riesgos pueden ser fatales.
51
Este riesgo no sería mayor que el de una mujer adulta si la paciente recibiera
adecuado control prenatal, situación que en las muchachas de la calle es difícil
de lograr. No está aún claro si las adolescentes están en mayor riesgo de
presentar el síndrome de preeclampsia-eclampsia. En cuanto al futuro recién
nacido, diremos que presenta una serie de probables desventajas como nacer
con bajo peso (menos 2,500 grs.), morir en los primeros veintiocho días de vida,
presentar el síndrome de muerte infantil súbita, etc.
Varios estudios sugieren que los niños en edad escolar, hijos de adolescentes, presentan más problemas conductuales y menor nivel intelectual que los
demás niños. No se sabe si la causa de ello estriba en la relación Madre-Niño,
la falta de figura paterna, la desventaja socio-económica u otros factores .
Pero por otro lado ¿Cuál es el destino de estas jóvenes madres?. Algunos
estudios realizados en los Estados Unidos refieren que estas adolescentes están
en mayor riesgo de acortar su educación o en todo caso de no obtener educación
formal. Desde el punto de vis ta económico, la madre está abandonada por parte
del Estado lo cual lo impulsa a buscar la ayuda de terceros, generalmente algún
pariente cercano, si lo hubiera; o de instituciones religiosas o no gubernamentales. Como es lógico deducir, estas menores están en mayor riesgo de embarazarse nuevamente durante su adolescencia, además tendrán más hijos que las
mujeres mayores. Desde el punto de vista social observaremos mayor incremento de niños vagabundos, malnutridos que serán víctimas de una vida
marginal en la que fueron educados.
Los métodos anticonceptivos que pueden utilizarse en adolescentes son
variados, se presentan esquemáticamente en el cuadro 2 y se detallan en el
desarrollo de este capítulo.
52
Al momento de tomar la foto esta menor, de sólo 14 años de edad,
había iniciado su trabajo de parto. Era su primer embarazo,
el que sucedió a las pocas semanas de abandonar su hogar.
53
54
CUADRO!
CATEGORIAS OBSTETRICAS DE ALTO RIESGO*
(Después de Wigglesworth)
Historia de cualquiera de lo siguiente:
Anormalidad Hereditaria (Osteogénesis Imperfecta, Síndrome de Down,
etc.)
Neonato prematuro o pequeño para su edad gestacional (en el último
parto).
Anomalías congénitas,anemia,discrasiasanguínea, preeclampsia-eclampsia,
etc.
Problema social severo (gestación en adolescentes, adicción a drogas,
alcoholismo, etc).
Control prenatal ausente o muy retardado.
Edad menor a 18 años o mayor a 35 años.
Enfermedad viral teratogénica, o administración de fármacos peligrosos
en el primer trimestre.
Un embarazo número cinco o mayor, especialmente si la embarazada tiene
más de 35 años.
Infertilidad prolongada o tratamiento con fármacos esenciales u hormonas.
Eventos significativamente traumáticos o peligrosos en el embarazo
actual (accidente crítico, exposición excesiva a radiaciones, etc.).
Fumar cigarrillos frecuentemente.
Embarazo a los dos meses de un parto previo.
*Extraída de: Current Medica! Diagnosis & Treatmen 1989; S. Schroeder, M.Krupp y Col.
55
Diagnóstico de Cualquiera de lo siguiente:
Altura inferior a 150 cm. o un peso previo al embarazo 20% menor al
promedio para altura y edad.
Ganancia de peso mínima o nula durante la primera mitad del embarazo.
Complicaciones obstétricas (preeclampsia-eclampsia, embarazo múltiple, hidramnios, etc.).
Presentación anormal (nalgas, presentación no encajada a término, etc.).
Un feto que no logra crecer normalmente o esta disociado del tamaño
esperado.
Un feto de 42 semanas de gestación.
56
Cuadro 2
METODOS ANTICONCEPTIVOS EN ADOLESCENTES
1
1
1
Horrhonales
1
1
No Hormonales (de barrera)
1
1
1
Total
Anticonceptivos
Inyectables
1
"Norplant"
"Depo-Provera"
"Noristerat"
Ritmo
Diafragma
1
1
1
Masculino
Femenino
1
1"Reality" 1
Periódica
'
1
1
Condón
Anticonceptivos Otros Abstinencia
de implante
1
Anticonceptivos
Orales
1
1
Moco
cervical
Sintoterma
Capuchón
Cervical
Women's
Choice
Felame
Condon"
Esponja
Temperatura
Espermicidas
1
1
1
Minipíldoras
Píldoras
1
Monofás~ásicos
Bifásicos
Dispositivos
Intrauterinos
Jaleas
Polvos
Pastas
r-¡--~---..,¡
Cremas
Medicados
No Medicados Supositorios
Tabletas
Espumas
Película anti_conceptiva
"Progestasert"
1) En este cuadro no se incluye el aborto por dos ra:wnes; primero, que no es un método anticonceptivo pues no evita el embara:w
sino que lo interrumpe, en segundo lugar por las consideraciones éticas pues nuestro conocimiento científico y médico no debe
emplearse para destruir a ningún ser humano.
2) Revisar el texto para analizarlos métodos en detalle.
3) Los nombres entre comillas representan marcas registradas.
57
58
ANTICONCEPTIVOS ORALES
CONSIDERACIONES GENERALES
Los anticonceptivos orales son fármacos preparados generalmente en base
a combinaciones hormonales de estrógenos y progestágenos a dosis variables,
así pues, alteran el equilibrio hormonal del paciente.
Antes de prescribirlos, debemos verificar las contraindicaciones relativas y
absolutas para su utilización.
En el primer grupo se hallan: un consumo frecuente de cigarrillos (más de
15 cigarrillos diarios), migraña o cefalea persistente o recurrente, hipertensión,
enfermedad cardíaca o renal, diabetes, colestasis durante las gestaciones previas, hepatitis activa o mononucleosis infecciosa, enfermedad por células
falciformes, cirugía, fractura o daño severo, lactancia y depresión psicológica
significativa. Entre las contraindicaciones absolutas; es decir, aquellas que
proscriben el uso de las píldoras, tenemos: embarazo, desórdenes
tromboflebíticos o tromboembólicos, enfermedad coronaria, sangrado vaginal
anormal no diagnosticado, cáncer estrógeno-dependiente, tumor maligno o
benigno del hígado, cáncer uterino o de mama.
Preliminarmente, debemos asegurarnos que la paciente va a cumplir de
forma disciplinada con el consumo de la píldora anticonceptiva, así como
explicarle los beneficios y efectos adversos de estos fármacos. La constancia de
su uso, es decir, el hecho de consumir diariamente las píldoras, implica que los
encuentros sexuales de la paciente no sean esporádicos, sino por el contrario,
frecuentes. La eficacia teórica de estos medicamentos es de 0.5 a 1 embarazo por
cien mujeres al año y son sólo superados por los anticonceptivos inyectables.
No obstante, las pacientes pueden olvidar las tomas, por lo que la eficacia real
es más baja.
En países en desarrollo o subdesarrollados como el nuestro, el porcentaje de
fallas es mucho más elevado quizá por el problema cultural que impide
entender lo importante de la regularidad en su uso, muchas mujeres desconocen que el olvido de una píldora involucra doble dosis al día siguiente e
inmediatamente cambiar de método hasta el próximo período menstrual.
Probablemente la mala alimentación también influya en la eficacia. Hay estudios que establecen una menor absorción asociada a niveles de grasas bajas en
59
el organismo. Por otro lado, algunas drogas disminuyen la eficacia de las
píldoras anticonceptivas, a saber: fenitoína . fenobarbital, primidona,
carbamazepina y rifampicina. La adolescente dece conocer los posibles efectos
colaterales, es así que puede presentar naúseas, ganancia de peso,
hipersensibilidad mamaria, retención de líquidos, amenorrea post-píldora y
acné.
Debe emplearse la fórmula adecuada para cada adolescente. Las píldoras de
bajas dosis conteniendo una progestina menos androgénica como la
noretindrona, diacetato de etinodiol o desogestrel deberían prescribirse si la
paciente presenta acné o tiene una historia de intolerancia a los carbohidratos
o hiperlipemia. Se debe utilizar una píldora monofásica si la adolescente olvida
ocasionalmente la medicación o si sufre de dismenorrea significativa.
Tratemos pues de definir bien las características de los componentes de los
anticonceptivos orales y aclaremos el asunto de las píldoras monofásicas,
bifásicas y trifásicas. Los anticoceptivos orales poseen un progestágeno solo
(minipíldora) o se le auna un estrógeno. Ambas sustancias son producidas
fisiológicamente por la mujer desde el ovario luego de que éste es estimulado
por hormonas procedentes de las glándula hipófisis en la base del cerebro. El
estrógeno se sintetiza durante los primeros 14 días del periódo menstrual y la
progesterona en la segunda mitad del ciclo. La píldora trata de replicar este
fenómeno y al hacerlo evita que se produzca la ovulación. En el caso de la
minipíldora lo que se logra es simular un estado de embarazo el mismo que
también genera anovulación, aunque no confiable.
Los anticonceptivos monofásicos poseen una combinación fija de estrógeno
y progesterona durante los 21 días en que se consumen. Los bifásicos aprobados
para su uso en 1980 en los Estados Unidos traen dos combinaciones diferentes,
es los primeros 14 días se estimula la proliferaciónendometrial y en la segunda
mitad del ciclo se estimula el endometrio secretor. Las píldoras trifásicas, como
se entiende, traen tres tipos de combinaciones de estrógeno-progesterona.
Los efectos colaterales inducidos por estrógenos son: capacidad de generar
náusea, vómito, hipersensibilidad mamaria, retención de líquido, poliposis o
erosión cervical, aumento de secresión mucoide vaginal,dismenorrea o tensión
premenstrual, aumento de la presión arterial, cefaleas vasculares, otros. Los
efectos inducidos por los progestágenos incluyen disminución de la
menstruación, reducción de la secreción vaginal, regresión mamaria, reducción de la líbido, calambres de las extremidades inferiores, alopecia, aumento
de .peso, fatiga, depresión, acné, hirsutismo, otros.
60
Veamos dos aspectos más, bastantes prácticos. El costo de la píldora puede
llegar a ser prohibitivo o en todo caso no asequible a las muchachas de la calle
por lo que sería adecuado que sean facilitadas institucionalmente. En segundo
lugar deben preferirse los anticonceptivos que traen 28 píldoras en vez de los
21 pues los primeros evitan el intervalo de 7 días en que suspende la toma del
fármaco ya que poseen tabletas no medicadas que completan ininterrumpidamente ciclos de 28 días.
VENTAJAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Más allá de la efectiva anticoncepción, las usuarias de píldoras experimentarán beneficios en diversos aspectos. Presentarán períodos menstruales más
regulares y alivio de la dismenorrea. Esto último se refiere al dolor durante la
menstruación presente en alguna medida en casi el 50% de mujeres y que se
puede corregir con la píldora en un elevado número de casos.
El síndrome de tensión premenstrual, es decir, la serie de signos y síntomas
asociados a la menstruación, como son cefalea, ansiedad y hasta depresión;
pueden ser aliviados en muchas usuarias.El sangrado menstrual puede ser
reducido a la mitad o más, por ello es útil en las pacientes con anemias
ferropénicas (por falta de hierro) tan frecuentes en nuestro país ya sea por las
dietas inadecuadas, los embarazos frecuentes y los parásitos.
Los estudios disponibles revelan que no existe mayor alteración en la
fertilidad de las usuarias.
Se ha demostrado una protección contra la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
(EPI). Esta enfermedad es de inicio insidioso y suele terminar obstruyendo las
trompas de Falopio ocasionando infertilidad o embarazo ectópico. Las causas
de la EPI son varias e incluye principalmente gonorrea seguida porclarnidiasis,
infecciones post-parto y post-aborto, tuberculosis, esquistosomiasis, y filarias is
(estas dos últimas casi inexistentes en el Perú). El efecto protector se alcanza
luego del primer año. El mecanismo por el que ejerce esta protección se basa en
interferir el desplazamiento de bacterias de la vagina hacia el útero ensanchando la barrera del moco cervical y disminuyendo el flujo menstrual,
adicionalmente pueden mantener limitada la extensión de la infección de la
cavidad uterina hacia las trompas de Falopio disminuyendo la fuerza de las
contracciones uterinas. Además las progestinas inhiben el crecimiento de
gonococos en las trompas de Falopio.
61
Respecto a los futuros hijos que desee concebir la paciente, podemos afirmar
que no se han demostrado riesgos, a excepción de la probable presentación de
malformaciones congénitas si es que se consumieron anticonceptivos inadvertidamente durante el embarazo.
Los anticonceptivos orales disminuyen también la presentación de embarazos ectópicos, ésto es embarazos fuera de su habitual ubicación uterina, los
cuales pueden llegar a constituir una emergencia con resultados letales. Este
efecto protector se ejerce por dos mecanismos: por un lado impidiendo la
ovulación y por otro lado evitar la EPI.
Debe observarse el beneficio que estos fármacos producen, desapareciendo
los quistes ováricos funcionales e impidiendo que se neoformen al evitar la
ovulación.
Se ha demostrado una disminución en la presencia de la enfermedad
benigna de mama o enfermedad fibroquística de mama. No obstante ésto no se
relaciona con una disminución del cáncer de mama a pesar de existir asociación
entre estos tumores. Por otro lado,no incrementan la aparición de estos últimos.
Los anticonceptivos orales también disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio
y ovario. En el primer caso, el efecto protector dura cinco años, efecto que está
asociado al componente de progestina que antagoniza el efecto de los estrógenos
sobre el endométrio.
No se han demostrado aún los efectos protectores de estos fármacos en la
neoplasia del cuello uterino, ni tampoco si tienen relación con los tumores
pituitarios.
DESVENTAJAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Aquí debemos explicar algunas falsas concepciones como punto inicial. No
hay datos que apoyen un efecto acumulativo con el paso de los años, que
justifiquen períodos de reposo en su uso. No está demostrado que estos
fármacos causen cierre epifiseal prematuro, tampoco se acepta que una adolescente tenga más riesgo de presentar amenorrea post-píldora.
Sí podemos observar exacervación del acné, ligera ganancia de peso,naúsea,
cloasma y marcas a nivel de las zonas de tensión en mamas y muslos.
62
La paciente debe ser informada que estas molestias desaparecerán usualmente en los primeros tres mesé de uso.
Apesardequenosehanreportadocasosdemuertedeetiologíacardiovascular
en menores de 18 años, puede presentarse tromboembolismo venoso, enfermedad
cardíaca isquémica, enfermedad cerebro-vascular e hipertensión, generalmente
atribuidos a mujeres de más de 35 años y fumadoras.
Existe cierta asociación entre los anticonceptivos orales, la infección de las
vías urinarias y la enfermedad de la vesícula biliar.
Acerca de las minipíldoras diremos lo siguiente: sólo deben utilizarse en
adolescentes incapaces de tomar estrógenos. Son muy pocas las adolescentes
médicamente incapaces de tomar estrógeno. La posibilidad de embarazo es
mucho mayor. Su principal mecanismo como anticonceptivo consiste en
espesamiento del moco cervical, alterar el endometrio. Como no se utiliza
estrógeno, se disminuye el riesgo de tromboembolia, hipertensión y alteraciones metabólicas. Como no reducen la lactancia, son útiles en mujeres que
deseen anticoncepción oral y están amamantando o presentan además las
contraindicaciones para el uso de estrógeno. Presenta un índice elevado de
hemorragia por supresión y amenorrea.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
CONSIDERACIONES GENERALES.- Los dispositivos intrauterinos (DIU)
consisten en un pequeño objeto de material plástico; revestido sólo de cobre, o
medicado con progesterona. Unicamente en la China son de acero inoxidable.
Excepto los últimos, poseen hilos monofilamento en el extremo para facilitar su
extracción. En nuestro país, como en otras partes del mundo y principalmente
en los Estados Unidos, se ha observado un desabastecimiento de los mismos a
causa de problemas de producción relacionados con el costo-beneficio mas no
con su eficacia o con sus efectos colaterales.
Los DIU se usan en el mundo desde hace aproximadamente 30 años, los de
primera generación carecían de cobre, característico de los de segunda generación; algunos de ellos son medicados.
En la actualidad, existen ocho tipos de DIU, dos no medicados y seis con
cobre. El único dispositivo liberador de hormonas actualmente en el mercado
es el Progestasert.
63
En los países en desarrollo, son más eficaces que los anticonceptivos orales.
Los DIU de plástico no necesitan ser reemplazados en un período específico,
los de cobre deben ser reemplazados cada 3 ó 4 años.Los medicados se
reemplazan cada año.
Los DIU son deseables en mujeres con hijos y con una pareja sexual
mutuamente fiel, no son tan indicados para nulíparas debido al riesgo de EPI.
Los DIU pueden implantarse en el momento en que la usuaria lo requiera,
no es necesario esperar el período menstrual, sino en los casos en que se
sospeche de embarzo. La colocación en el post-parto inmediato puede ocasionar su expulsión a consecuencia de las contracciones uterinas y la di la tación del
cuello uterino. No obstante a los pocos días del parto es adecuado y no se
incrementa el riesgo de infección, perforación o sangrado, el DIU puede
colocarse 1uego de un aborto espontáneo o inducido, excepto si hay infecciones
pélvicas.
La extracción del DIU es sumamente sencilla y causa pocas o ninguna
molestia. También puede hacerse en cualquier momento del ciclo menstrual,
jalándola desde sus hilos; si estos se hubieran "perdido" se procede a su
búsqueda con una sonda.
Debe recordarse cortar los hilos a pocos centímetros del cérvix ya que
pueden traer algunos inconvenientes durante el coito.
Diversas razones hacen que las adolescentes nuligrávidas no prefieran los
D IU como lo es la idea de aceptar llevar un cuerpo extraño dentro de ella. La tasa
de expulsión es mayor en nuligrávidas, así como el sangrado y los dolores
cólicos uterinos. La rigidez del canal cervical en la mayoría de estas mujeres
hace difícil la inserción del DIU y en general presenta cierta incomodidad para
su inserción. No existe la posibilidad de error por olvido. Además, hay que
recordar que el uso del DIU es definitivamente menos riesgosoqueelembarazo
en adolescentes.
Se ha discutido mucho acerca de si los DIU son verdaderos anticonceptivos
o por el contrario son realmente "microabortivos".
No se ha demostrado esto último hasta la actualidad, sino por el contrario.
En estudios realizados, no se ha logrado captar un sólo óvulo fecundado en
64
usuarias. El DIU actúa sobre los óvulos y espermatozoides de varias maneras.
Estimula una reacción inflamatoria en el útero por mecanismo de cuerpo
extraño. La concentración de leucocitos, prostaglandinas y enzimas en los
fluídos uterinos y tubáricos aumenta considerablemente, sobre todos con los
DIU de cobre. Estas alteraciones pueden interferir con la viabilidad de
espermatozoides y óvulos impidiendo la fecundación.
A continuación se presentan algunos de los DIU más comunes.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS MAS COMUNES
1) T DE COBRE 380 A: Son visibles a los rayos X. Traen un filamento de cobre
enrollado en el segmento vertical y dos manguitos sólidos en cada segmento
horizontal. Mide 36 mm. de largo y 32 mm. de ancho y posee dos hilos
monofilamentos de color blanco en el extremo del segmento vertical. Es
expendido con un insertador. Se recomienda su utilización por no más de 4
años (según normas del fabricante).
Vienen en un estuche estéril, con el aplicador, que consta de dos partes:
el tubo insertador y el émbolo.
2) T DE COBRE CU -7. GRAVIGARD: Este DIU tiene un alambre de cobre
enrrollado alrededor de su tallo. También es visible a los rayos X. Mide 36
mm. de largo por 26 mm. de ancho. Se debe cambiar cada tres años.
3) ASA DE LIPPES: Sólo contiene polietileno. No utiliza cobre. Es visible a los
rayos X. Se expende en cuatro tamaños de A a la D. Mide 26.2 mm. de largo
el tipoA,25.2 mm. el tipo B,27.5 mm.el tipoC, y27.5 mm.el tipo D. El ancho
también varía como sigue: A: 22.2 mm., B: 27.4 mm., C: 30.0 mm, D: 30.0 mm.
Posee dos hilos en su extremo de colores diferentes A= Azul, B =Negro, C
=Amarillo, D =Blanco.
4) MULTILOAD: Sus ramas horizontales poseen cada una cinco espolones.
Poseen un filamento de cobre en el eje vertical. Las hay de dos tipos y cada
uno de tres tamaños diferentes. Miden de largo como sigue: S = 35 mm, SL:
29 mm. Corto: 24 mm. y mini: 24 mm. Su ancho es de 18 mm. Todos los
65
tamaños excepto el mini que tiene 13 mm. Poseen dos hilos negros o
incoloros. Se debe cambiar cada 3 a 5 años.
5) DIU CHINOS: Se usan en china. Son de un espiral de acero inoxidable, sin
hilos. Los hay de siete tamaños, desde 18 hasta 24 mm. de diámetro.
COMPLICACIONES DEL USO DE LOS DIU
El problema más común referido a los DIU es el sangrado menstrual
abundante asociado a dolor. Los DIU no medicados y de cobre contribuyen a
que aumente el volumen de la pérdida menstrual probablemente al perturbar
los vasos sanguíneos o alterando el mecanismo de coagulación de la sangre de
la mucosa que reviste el útero. En estos casos, la menstruación se incrementa
hasta en un 50% a 100% en volumen.
En paises como el nuestro, la pérdida excesiva de sangre es un lujo que no
podemos asumir en vista de los niveles nutricionales de la población.
Puede observarse también perforaciones del útero ya sea con en el DIU, el
insertador o algún instrumento ginecológico. Generalmente se compromete el
fondo uterino. Estas perforaciones pueden ser totales o parciales. En el primer
caso debe extraerse el DIU y observar a la paciente, en la perforación parcial no
se requiere tratamiento.
En algunos casos el DIU puede ser expulsado total o parcialmente, generalmente en el primer año y especialmente durante los tres primeros meses
después de la insersión; por ello es conveniente que la usuaria sepa detectar los
hilos del dispositivo en la vagina verificando su existencia.
El uso del DIU entraña siempre el riesgo de un embarazo asociado, si esto
sucediera, está indicada su inmediata extracción pues los riesgos de desarrollar
unabortoespontáneoyséptico son muy altos. También utilizando el DIU existe
mayor riesgo de que desarrolle un parto pretérmino, un mortinato o un niño
con bajo peso al nacer, siempre y cuando éste no se haya retirado al hacer el
diagnóstico de embarazo.
Contra lo que se puede suponer, no se incrementa el riesgo de embarzo
ectópico (fuera de su ubicación habitual en el útero) al usar DIU. No obstante
66
este método es desaconsejable si es que ha presentado un embarzo ectópico
previo o ha padecido una Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
El riesgo de desarrollar una EPI es el doble en usuarias de DIU que en las que
no practican la anti concepción, lo mismo que llevará a la infertilidad tubárica pues
su causa reside en obstrucción de las trompas de Falopio ocasionada por infección.
El riesgo es mayor si no se han establecido relaciones de pareja mutuamente fieles.
La complicación es más frecuente en los primeros meses posteriores a la inserción.
Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar una EPI son: una inserción no
aséptica, la posibilidad de contraer Enfermedades de Transmisión Sexual; la edad
es un factor no contributorio en países en desarrollo. No está claro el efecto del
tiempo de utilización del DIU y la EPI.
Adicionalmente cabe mencionar que los DIU no deberían indicarse en
mujeres con sangrados menstruales abundantes, con sangrados entre períodos
y dolores uterinos menstruales pues estas situaciones pueden agravarse. No
obstante el DIU medicado con progesterona puede ser utilizado ya que disminuirán todas estas molestias.
a)
DIAFRAGMAS:Sondispositivosdecaucho,flexibles,yaplanados,enformade
cúpula que se colocan en lo profundo de la vagina cubriendo el cérvix.
Hay tres tipos de diafragma según el tipo de muelle ubicado en el anillo
del dispositivo; de muelle arqueado, enrollado o plano. Las adolescentes
prefieren los dos primeros que son más fáciles de comprimir e insertar. Sus
tamaños varían entre 50 a 105 mm. de diámetro; esto hace que hayan 11
tamaños distintos, generalmente las adolescentes nulíparas necesitan un
diafragma de 65 a 80 mm. Para que el paciente reciba el tamaño y tipo
adecuados es conveniente que sea evaluada por un profesional calificado. El
diafragma es utilizado con un gel o una crema espermicida y se coloca en la
vaginadeunahastaseishorasantesdelcoitoysedebedejarcolocadoseisaocho
horas luego de éste. Para lograr una adecuada eficacia debe utilizarse nuevo
espermicida para cada nuevo coito. La tasa de embarazos puede ser tan baja
como 1.1 por cien mujeres al año en una pareja altamente motivadas, pero el
índice varía entre 2.4 a 30 embarazos por 100 mujeres en un año de uso.
Las contraindicaciones para el uso del diafragma incluyen motivación
limitada (que a menudo se observa en adolescentes), desgarros perineales,
pared vaginal anterior corta, alergia al caucho o a los espermicidas, prolapso
67
uterino completo, anteversión o retroversión intensa. Los diafragmas están
relacionados con incremento en las infecciones urinarias.
Las desventajas del diafragma incluyen el hecho de que son métodos
relacionados temporalmente al coito y por lo tanto interfieren con la espontaneidad del mismo, la preparación e inserción es a veces contaminada, y
finalmente el hecho de que el diafragma debe ser elegido y prescrito por un
profesional de la salud.
La necesidad de cambiar el tamaño del diafragma para una paciente
determinada puede surgir por diversas razones, entre ellas que la paciente
haya perdido de 4.5 a 7 kgs. de peso desde el momento en se ajustó por
primera vez, que haya presentado un aborto del segundo trimestre, la
paciente era virgen o tenía vaginismo en el momento del primer ajuste, u
otras causas.
Por razones de precaución se debe tratar de que la paci~nte se coloque el
diafragma durante la consulta y citarla en una o dos semanas para repetir la
evaluación de su uso.
Finalmente debemos anotar el hecho de que el diafragma debe ser
retirado de la vagina antes de las 24 hrs. de colocado para evitar el síndrome
de shock tóxico. Por esta y anteriores razones este método no es el más
aconsejable en adolescentes.
b) ESPERMICIDAS: También llamados anticonceptivos vaginales. Incluyen
jaleas, polvos, pastas, cremas, supositorios, tabletas, espumas y película
anticonceptiva. Se utilizan solos o en asociación con condones, diafragmas
o capuchón cervical. El principio activo más utilizado es el Oxynol-g o el
Octoxynol. Su eficacia se basa en la acción surfactante sobre el espermatozoide
rompiendo su membrana celular. Sus ventajas son el hecho de ser baratos,
se compran sin prescripción, pocos efectos adversos y son benéficos en el
caso de dispareunia. La tasa teórica de falla es del 3% y la empírica durante
el primer año es de aproximadamente 21 %, los espermicidas pueden ofrecer
protección contra varios agentes causales de enfermedades de transmisión
sexual y hasta inactivan ciertos virus.
Los adolescentes suelen percibir a los espermicidas como un método
sucio e inconveniente.
68
La espuma es muy utilizada pero es necesario agitar la lata rigurosamente para aplicar el espermicida. Las tabletas o supositorios requieren de 10 a
30 minutos para disolverse y ser eficaces. La higiene genital femenina
debería retardarse un mínimo de seis horas luego del último coito. Cada
coito adicional requiere más anticonceptivo.
Es una esponja de poliuretano, de forma cóncava y
con una pequeña asa para retirarla, es desechable y no requiere prescripción
médica. Cada esponja contiene un gramo de nonoxinol-9 y es de un sólo
tamaño. Debe ser humedecida con dos cucharaditas de agua antes de su uso
y puede ser insertada hasta 24 horas antes del coito. Su acción anticonceptiva
dura hasta por 24 horas aún con coitos repetidos. La esponja debe ser dejada
en su lugar por 30 horas. No se necesita espermicida adicional. En nulíparas
la tasa de falla en el primer año es igual a la del diafragma. Puede llegar hasta
28% en mujeres con hijos. Las adolescentes requirendeasesoría médica para
su uso. Entre los problemas relacionados con el uso de la esponja se hallan
el exantema vulvar, prurito genital, mal olor (si se deja colocada demasiadq
tiempo), posiblemente candiasis vaginal. La frecuencia del temido shock
tóxico es muy baja (1/2,000000 de usuarias de esponja)
e) ESPONJA VAGINAL:
d) CAPUCHON CERVICAL: No es un método adecuado para adolescentes
debido a la dificultad que presenta su colocación y remoción. El capuchón
es una especie de dedal de caucho que se acopla en el cérvix uterino, junto
con un espermicida. Se elaboran de cuatro tamaños diferentes: 22, 25, 28 y
31 mm. Se le considera tan eficaz como el diagrama. No debe usarse
espermicida adicional en cada nuevo coito si ello ocurre en menos de seis
horas luego de la colocación del capuchón. Si se excede del tiempo debe
aplicarse espermicida adicional intravaginalmente.
·
El capuchón puede dejarse hasta por 48 hrs. antes de retirarlo. No debe
haber historia previa de síndrome de shock tóxico, laceraciones o cicatrices
cervicales. El capuchón puede desprenderse durante el coito, sobre todo si
no está ajustado adecuadamente, o durante el embarazo.
e) ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES: Consisten en fármacos aplicados
por vía intramuscular cada doce semanas. Están constituídos de derivados
progestágenos (acetato de medroxiprogesterona o acetato de noretindrona)
69
de acción prolongada. No han sido aprobados por la FDA (Food and Drug
Administration) de los Estados Unidos como método anticonceptivo debido
a ciertos experimentos en perros y monos que presentan tumores benignos
y malignos luego del uso prolongado de altas dosis de estos fármacos.
También se han reportado malformaciones congénitas en animales.
Su porcentaje de falla es menor a 1 embarazo por 100 mujeres al año de
utilización. Se suelen utilizar en pacientes que no toleran anticonceptivos
con contenidos de estrógeno. Es común observar que con su uso se presente
hemorragia menstrual irregular. La mayor parte de mujeres se toma
amenorréica en el lapso de un año. Entre otros efectos colaterales se halla,
incremento de peso, cefalea, náusea, vómitos, cambios en el ánimo, ansiedad, acné, mastalgia, hirsutismo o pérdida del cabello.En vista de la existencia de derivados progestágenos de implante con menores riesgos se debe
elegir a estos últimos, más aún en adolescentes.
f) ANTICONCEPTIVOS DE IMPLANTES: Este anticonceptivo consiste en un
progestágeno llamado levonorgestrel, aprobado por la FDA, que se implanta en el antebrazo de la paciente a través de 6 cápsulas medicadas (Norplant)
o 2 bastoncillos (Norplant-2).
El porcentajedeerroresde0.04%enel primer año de su uso pero se eleva
sustancialmente luego de cinco años de utilización para el Norplant y tres
años para el Norplant-2. Si se inserta dentro de los cinco primeros días de la
menstruación inicia su efectividad a las pocas horas de su aplicación.
El mecanismo de acción de este fármaco es evitar la gestación engrosando el moco cervical y atrofiando el endometrio. La ovulación es
inconsistentemente inhibida. No obstante no se comprende bien de que
manera exacta se evita el embarazo.
La inserción y extracción del Norplant se realiza quirúrgicamente bajo
anestesia local, debe asegurarse que la paciente no este embarazada al momento
del implante para así evitar posibles consecuencias sobre el embrión, por ello se
debe utilizar los cinco a siete primeros días de la menstruación. Los implantes
se realizan generalmente en la cara interna del brazo o antebrazo.
Entre los efectos adversos se objetivan irregularidades menstruales, sangrados intermenstruales, o amenorrea. Adicionalmente, como con otros
70
progestágenos, se observa cefalea, ansiedad, náusea, confusión, acné, cambio
de apetito, ganáncia de peso, mastalgia, hirsutismo o pérdida del cabello.
El retorno a la fertilidad es más rápido que cuando se utilizan
anticonceptivos orales.
En adolescentes este método es valioso para evitar embarazos. Aunque
al engrosar el moco cervical, puede prestar alguna protección contra las
enfermedades de transmisión sexual, es recomendable sugerir el uso del
condones junto con el Norplant.
g) OTROS METO DOS ANTICONCEPTIVOS: Existen otros métodos que no
se han desarrollado en este capítulo debido a su riesgo elevado como son los
inyectables mensuales (que aún así se venden en el Perú}, su poca difusión
o elevado índice de fracaso o porque aún se hallan en investigación como los
anillos vaginales, microesferas y microcápsulas, el capronol, los gránulos de
noretindrona (los dos últimos también llamados implantes biodegradables).
Cabe insistir aquí que es necesario desarrollar en nuestro país estudios
clínicos metodológicamente exigentes para demostrar las características del
uso de ciertos métodos anticonceptivos en nuestras mujeres, con una carga
genética y con influencias ambientales diferentes a las pacientes anglosajonas,
africanas o asiáticas, además deben evaluarse estos métodos en adolescentes
que además de lo mencionado presentan una fisiología diferente y cambiante.
CONDONES
CONSIDERACIONES GENERALES
Los condones son métodos anticonceptivos de uso muy difundido debido
princípalmente a que son baratos, no necesitan prescripción médica y carecen
de efectos colaterales. Se elaboran principalmente de látex y son útiles para
evitar el embarazo así como las ETS, pues son impermeables.
El condón de membrana natural (hecho de la región del ciego de cordero
jóven) permite el paso de los virus yno se recomienda. Los condones recubiertos
con espermicidas tanto externa como internamente ofrecen protección adicional contra el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual.
71
También ofrecen protección contra la displasia cervical al evitar el contacto
del cuello uterino con virus inductores de displasia. Se estima que en 1990 se
debieron usar condones en más de 13,000 millones de actos sexuales, aunque
sólo se usaron en 6,000 millones. La aparición del SIDA ha dado una gran
difusión a su utilización en todo el mundo. En nuestro país los condones o
preservativos se venden ampliamente tanto en farmacias, otras tiendas y más
aún en forma ambulatoria; aunque esta última sea inadecuada como veremos
luego. Ya que el látex puede ocasionar disminución del placer durante el coito,
debido entre otras razones, a que éstos no transmiten el calor, la industria los
fabrica ahora de colores y hasta de sabores variados, fluorescentes o no, con
superficies rugosa, con espermicida, etc.
Actualmente, se han puesto en venta los condones femeninos "Reality" o el
"Condón Femenino Preferido por la Mujer" (Women's Choice Female
Condomme).
Para el año 1995, se espera la producción de nuevos condones masculinos
elaborados de poliuretano que, al igual que los femeninos, transmiten el calor
y mejoran la sensibilidad durante el coito.
En vista que el condón es el único método anticonceptivo masculino de tipo
rreversible, la recomendación de su uso nos permite comprometer al varón en
el proceso de control y planificación de los embarazos. Nos facilitan acceder a
ellos, sobre todo si son adolescentes para así proceder a un examen genital de
rutina.
Finalmente, ésto permite replantear nuestros roles sexuales evitando la
concepción de la mujer con un objeto, aceptar la preferencia sexual de cada cual
y cuestionar la manipulación de los medios.
FORMA DE USAR EL CONDON
Lo primero en recordar para lograr utilizar un condón, es tenerlo. Debería
ser una costumbre en todas aquellas personas con vida sexual activa que no
lleven relaciones sexuales mutuamente fieles, portar uno o más preservativos
en el bolsillo o la cartera. Por otro lado,el tenerlo debería involucrar saber como
usarlo.
Debe usarse antes de la primera penetración peneana, no antes de eyacular,
pues el líquido seminal que es eyectado al inicio del coito, a veces de forma
72
Menores como la que se muestra aquí, con un incipiente desarrollo puberal,
mantienen vida sexual frecuente sin utilización de condones
lo que las predispone a infectarse con agentes causales de
Enfermedades de Transmisión Sexual incluyendo el SIDA.
73
74
imperceptible, también contiene espermatozoides potencialmente viables y en
capacidad de fertilizar. Así pues, una vez obtenida la erección adecuada,
debemos desglosar la envoltura del condón no sin antes verificar lo siguiente:
que no hallan transcurrido más de 05 años desde su fecha de fabricación
(impresa en una de las caras de la envoltura), que la envoltura se conserve
almohadillada por aire dentro de ella, que no esté dañada, que el condón no sea
quebradizo o pegajoso y que no haya estado expuesto a la luz ultravioleta, a la
humedad o el ozono. Por ello vale la pena solicitarlos en una farmacia en vez de
comprar esos condones "soleaditos" de venta ambulatoria, pues pueden romperse o haber perdido su impermeabilidad. Analizado esto, estamos listos para
usarlo.
Decíamos que una vez lograda la erección adecuada, se procede a desglosar
la envoltura, lo que significa que si está sin envoltura no lo usaremos. Cogemos
luego la punta del condón; presenta una dilatación que debe ser apretada entre
el pulgar y el índice para sacar el aire, de lo contrario se puede producir
rompimiento de condón.
Colocamos luego el condón sobre el glande, si el usuario no ha sido
circuncidado, debe retraerse la piel del prepucio, a continuación lo deslizamos
sobre toda la longuitud del pene hasta su base. Hay que tener en cuenta la
posición del rodete del condón, siempre debe mirar hacia afuera además, no es
aconsejable usarlo si ha sido desenrrollado previamente. En ambos casos,
puede ser muy difícil su colocación y se dañará. Luego de la eyaculación debe
procederse al retiro del pene erecto junto con el condón tomándolos desde la
base.
Posteriormente, el preservativo se desechará. Si es necesario utilizar algún
lubricante, éstos deben ser hechos a base de agua, nunca utilice aceite de cocina,
manteca, aceite para bebé, aceite mineral, vaselina, lociones de piel o bronceadores, cremas para el cutis, mantequilla, etc. pues éstos dañarán el látex. Sí se
puede utilizar jaleas y espumas espermicidas.
Veamos ahora cuan efectivos son los condones para lograr evitar el embarazo. La eficacia estimada en la práctica, considerando inclusive errores en su
uso, es de 10 a 15 embarazos por 100 mujeres en un año de utilización. Estos
valores son más elevados que en otros métodos, pero al igual que ellos, todo
depende del deseo real de evitar la gestación (lo que ayudará a su mejor
utilización), y la edad de los usuarios (los mayores son menos fértiles y sostienen
relaciones menos frecuentes que los jóvenes). Además no debemos olvidar otros
efectos protectores diferentes a la anticoncepción, ya mencionados.
75
Analicemos rápidamente las causas del fracaso en el uso de los preservativos. Generalmente son razones ligadas al ususario y no al condón las que
ocasionan el fracaso, estas causas incluyen uso inconsistente, uso incorrecto y
rupturas. El uso inconsistente se refiere al hecho de que la pareja utilize el
condón sólo en ciertas relaciones sexuales y no en todas, fundamentalmente
porque el varón debe consentir su uso y debe estar motivado para evitar una
gestación que no sucede en su cuerpo.
El uso incorrecto se refiere al desconocimiento de las reglas básicas para
utilizar el preservativo, descritas con anterioridad; aloque se suma laceraciones
del condón ocasionadas por sortijas o uñas al momento de su colocación. Las
rupturas no siempre ocasionan embarazo o infecciones de transmisión sexual.
Las rupturas o fisuras en la base del condón dejan escapar menos semen y
disminuyen por ello la posibilidad de embarazar. Si se rompe antes o después
del coito el riesgo también es menor que si sucede durante él; asimismo, la
posibilidad de ruptura es mayor si el coito es más vigoroso; suele romperse con
más frecuencia con la enamorada que con la esposa ...
En el trabajo con muchachos de la calle hemos detectado un problema
adicional a los ya discutidos. Si entendemos que el tamaño del pene se
incrementa durante la pubertad por efecto de las hormonas masculinas, comprenderemos que los muchachos pre-púberes con un pene aún pequeño no
pueden utilizar los preservativos comunes. Al igual que los dispositivos
intrauterinos que los hay de varios tamaños, debe diseñarse uno adecuado para
este grupo de potenciales usuarios, de lo contrario continuaremos excluyéndolos de éste tan importante método anticonceptivo y profiláctico.
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CAPITULO IV
LAS DROGAS PSICOACTIVAS Y
LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
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78
DROGAS PSICOACTIV AS
CONSIDERACIONES GENERALES
Las sustancias químicas con actividad en la consciencia del individuo se
utilizan en el mundo desde tiempos inmemorables.
Diversas culturas a través de la historia han utilizado drogas psicoactivas que
van desde al alcohol hasta la coca, alcaloides, marihuana, etc. Es quizá en la década
del 60' en que la utilización de estas sustancias se ha ido transformando en un
problema de dimensión mundial. La evaluación y solución de este problema
involucra la participación de las ciencias, la politología, la economía, la psicología,
las instituciones religiosas y en general de todo grupo organizado.
En la actualidad es practicarnente imposible establecer la magnitud del
poder de los cornercializadores y productores de sustancias psicoactivas en el
mundo. No obstante es conocido el gran poder de éstos, aunque se desconozca
el volumen de dinero que pueden manejar anualmente.
Si bien los grandes consumidores se hallan en el hemisferio norte, en nuestro
hemisferio también se consume aunque en cantidades comparativamente
menores. La materia prima para la elaboración de estas sustancias proviene en
gran medida, por lo menos para algunas de ellas, de países emprobecidos corno
el nuestro. En estos momentos se ha abierto un nuevo horizonte para consumidores y productores al hacerse cada vez más común la elaboración de drogas
sintéticas, producidas en el laboratorio que gozan de gran aceptación, y por el
momento no se han distribuído en nuestro país.
Corno veremos luego, la coca es una planta oriunda de nuestra región
andina y que se consume en forma tradicional e inocua en el Perú. Su explotación con fines de comercialización ilegal nos ha llevado a un interminable
enfrentamiento cultural con los países consumidores que han encontrado en la
erradicación de cultivos y la alteración del ecosistema su mejor forma de
solucionar el problema. Felizmente cada vez se difunden más, alternativas de
solución que contemplan la defensa de nuestra identidad cultural y de nuestra
amazonía.
En general el consumo de drogas ocasiona invalidez y muerte en jóvenes ya
sea por la farmacología del compuesto o por el patrón de uso (si se inyecta
79
producirá infecciones bacterianas y virales, si se inhala puede perforar el
tabique nasal, etc.). En estos casos pueden producir daño indirecto al producir
accidentes, suicidios, homicidios o en general actividades delictivas.
En el Perú, como en todas partes del mundo, las sustancias con actividad
neurofarmacológica son utilizadas con amplia difusión y en sus diversos tipos
por los muchachos de la calle.
Las razones para su uso son variadas y van desde su efecto euforizante,
alucinatorio, estimulante, la alteración en la percepción del tiempo, la aceptación en su grupo social hasta la disminución en la percepción del frío para así
pernoctar a la intemperie.
Estas sustancias son consumidas por la mayoría de los muchachos de la calle
-si no por todos ellos- al margen de su sexo.
El tipo de sustancia que consumen se relaciona con la edad del menor, su
tiempo de vida en la calle, su capacidad adquisitiva y el contacto que puede
haber tenido para su iniciación en una o más drogas
El abuso de drogas puede existir con dependencia o sin ella y ésta puede
presentarse sin abuso. Este abuso es resultado de la interacción compleja de una
persona con su medio social y cultural y con las propiedades farmacológicas y
disponiblilidad de la droga.
Generalmente no es muy precisa la diferencia entre el uso indebido y el
adecuado de una droga, por lo que el abuso suele definirse como su empleo de
cualquier manera diferente a la aceptada desde el punto de vista médico, social
o legal; dentro de una sociedad determinada. Estas sustancias pueden clasificarse
en seis grupos:
1.- Opiáceos.
2.- Depresores del sistema nervioso central; como alcohol, hipnóticos y
tranquilizantes.
3.- Estimulantes del sistema nervioso central; como el grupo de anfetaminas
y la cocaína.
4.- Cannabis o marihuana.
80
5.- Sustancias psicodélicas.
6.- Diversos inhalantes.
La dependencia a las drogas se clasifica en psicológica y física e incluye tanto
la adicción como la habituación. Si cuando se suspende abruptamente una
droga que ha sido tomada durante un período prolongado se produce una
enfermedad que altera la fisiología normal, se dice que la droga produce
adicción física.
Entre ellas están los opiáceos, baritúricos, ansiolíticos, etanol y algunos
sedantes no barbitúricos. Por otro lado la dependencia psicológica ha sido
descrita como un anhelo vehemente por una droga que provoca un efecto
deseado y a la cual el individuo está acostumbrado debido al hábito; este hábito
adquiere una enorme importancia para el paciente.
Se habla de tolerancia cuando el efecto obtenido decrece como consecuencia
de la administración repetida o cuando se necesita mayor dosis para lograr el
efecto de la primera vez. La tolerancia cruzada se refiere a la capacidad de una
droga para producir tolerancia de otra.
En la actualidad se está evaluando esta aparente dicotomía entre ambos
tipos de dependencia. Se puede encontrar que la dependencia psicológica está
acompañada por alteraciones en los receptores de la superficie celular y que
después de todo es fundamentalemente estructural.
Durante la adolescencia es cuando las personas comienzan a utilizar drogas
y se observa que su uso va progresando. Como es de la experiencia común, las
sustancias de iniciación son bebidas alcohólicas como cerveza, vino, pisco, ron
u otras y el tabaco en cigarrillos, posteriormente se puede ver consumo de
marihuana o de fármacos ansiolíticos y hasta barbitúricos.
Los estudios epidemiológicos brindan información inesperada, en algunos
casos la extensión del abuso de una droga semeja una epidemia. Incluso se ha
sugerido que el abuso de drogas se considere una enfermedad transmisible,
siendo la droga el agente infeccioso, el hombre el huésped y reservorio; y el
usuario de la droga, el vector.
En consumo de sustancias psicoactivas tiene etapas bien reconocidas:
1) Estado de alto potencial para el abuso.
81
2) Experimentación.
3) Utilización regular.
4) Obsesión con el "vuelo".
5) Deterioro.
1) ESTADO DE ALTO POTENCIAL PARA ABUSO: Se refiere a adolescentes
con necesidad de gratificación inmediata, con un control pobre de impulsos.
Generalmente poseen acceso a drogas-alcohol y son cercanos a usuarios
de drogas o.alcohol. Se observa que sus actos se encaminan a la aceptación
de sus amigos y poseen una baja autoestima. Finalmente ellos se comportan
con una gran rebelión contra los padres o todo signo de autoridad.
2) EXPERIMENTACION: En esta etapa el paciente aprende a sentir la euforia
aunque leve; luego retorna a su ánimo basal.
En general se siente bien con pocas o ninguna consecuencias, derivadas
del consumo. Utiliza alcohol, tabaco o marihuana procedente de amigos.
Hay apenas un ligero cambio en la conducta hacia una actitud más retraida.
3) UT!LIZACION REGULAR: Aquí el adolescente manifiesta euforia definida
y exitación seguida por ansiedad, incomodidad y sentimiento de culpa. El
adolescente utiliza estimulantes, sedantes, inhalantes además de marihuana y
alcohol. Compra regular de drogas. Presenta cambios definidos en la conducta,
el vestido, amigos, rendimiento escolar. Aquí el robo es común. Finalmente se
ve un incremento en la frecuencia del uso, algunas veces solitario.
4) OBSCESION CON EL "VUELO": Ya en esta etapa el adolescente esta
afectado de disforia marcada. Sin el consumo de drogas pueden presentar
síntomas de abstinencia. El paciente cuestiona ya el control de las drogas,
está deprimido y tiene ideas suicidas. Utiliza diariamente drogas fuertes y
alucinógenos. Consume tanto sólo como en grupo. Roba, se prostituye y
82
vende cosas para obtener drogas. Genera disputas familiares, fracasa en el
colegio. Participa en actividades autodestructivas, comienzan los episodios
de sobredosis.
5) DETERIORO: Debe utilizar drogas para estar libre de dolor o disforia. Es
atacado por sentimientos de culpa, abstinencia, sentimientos de verguenza,
remordimiento y depresión.
Aumentan las conductas riesgosas, autodestructivas, suicidas. Utiliza
cualquier droga disponible. Aquí se objetiva claramente deterioro físico y
mental con paranoia, agresión, amnesia y sobredosis. Utiliza todas las
drogas a la vez.
En este capítulo se analizarán sólo algunas de estas drogas dependiendo
si son o no utilizadas por los muchachos de la calle.
1) INHALANTES: En la ciudad de Lima, las sustancias químicas más utilizadas
en forma de inhalaciones son los pegamentos a base de tolueno, los mismos
que además se comercializan sin control alguno, son económicamente
accesibles al consumidor en pequeñas bolsas de plástico que se soplan en
inhalan constantemente para volatizar el solvente, no son catalogadas como
sustancias ilegales y permiten cierto grado de tolerancia al frío que a su vez
le facilita al consumidor pernoctar a la intemperie.
El término "inhalante", como se utiliza aquí, incluye gases y compuestos
orgánicos muy volátiles y excluye líquidos que sepulveizanenlanasofaringe
ysustanciasquedebenquemarseantesdesuinhalación(comolamarihuana).
Los pegamentos industriales utilizados contienen diversos hidrocarburos alifáticos además del tolueno, a saber: xileno, tetracloruro de carbono,
cloroformo, acetona, acetato de amilo, tricloroetano, nafta, etanol e
insopropanolol (alcohol isopropílico). Algunos de ellos tienen actividad
depresora del sistema nervioso central y en altas concentraciones pueden
producir anestesia y muerte. Algunos tienen efectos tóxicos conocidos. Por
ejemplo, el cloroformo y el tetracloruro de carbono pueden producir hepatitis, insuficiencia renal o arritmias cardíacas con hipertención severa. La
intoxicación aguda con cualquiera de ellos puede producir durante unos
pocos días oligura reversible. La exposición a dosis altas de tolueno puede
83
provocar una acidosis tubular renal, insuficiencia hepática aguda, supresión
de la médula ósea y encefalopatía permanente. El abuso crónico de tolueno ha
provocado un severo daño cerebral caracterizado por alteracionescognositivas,
defectos de la modulación afectiva, temblores y ataxia. Se ha registrado un caso
fatal de anemia aplásica causada por inhalaciones de cola.
Los síntomas producidos por las sustancias mencionadas son similares
para cada una de ellas. Causan efectos temporales en la conducta que suelen
durar hasta dos horas. Se experimenta una sensacióndealegría y vértigo que
progresa hasta las alucinaciones. Si no se interrumpe el consumo se produce
convulsiones, coma y muerte. También se presenta anemia hemolítica,
coagulación intravascular diseminada, efectos en la médula ósea roja y
muerte súbita corno consecuencia de asfixia o arritmia cardíaca. Se ha
observado el desarrollo de tolerancia, pero no de dependencia física. Se sabe
que producen dependencia psicológica.
La "muerte súbita por inhalación" se ha observado en asociación con el
abuso de inhalan tes. La inhalación de la cola para modelo de aviones o de
tolueno también sensibiliza los corazones de los ratones al bloqueo aurículoventricular inducido por la asfixia.
La ruta utilizada para la absorción de estas drogas resulta particularmente
eficaz pues mediante la inhalación se expone una superficie de cerca de 70 rnt2
densamente vascularizada y con un epitelio para el intercambio de gases.
Al igual que otras drogas, la utilización de sustancias inhalan tes se asocia al
desarrollo de una vida marginal y delincuencial, llevando al posterior consumo
de sustancias psicoactivas de mayor o más variados efectos.
El consumo de alcohol es también muy frecuente en los
muchachos de la calle. Ellos, al igual que gran parte de la población peruana
y mundial, son víctimas de los efectos agudos y crónicos de los diversos tipos
de alcohol y algunas sustancias contaminantes contenidas en solución.
2) ALCOHOL:
El alcohol que se consume en forma callejera suele provenir de preparaciones y mezclas clandestinas conteniendo diversas proporciones de alcohol
etílico, metílico y otros.
Las bebidas alcohólicas se han utilizado desde los primeros tiempos de
la historia. Su utilización se asocia con relativa frecuencia a actividades
84
violentas, delictivas y accidentes de diversa índole, incluyendo automovilísticos, así como a daño del feto en el caso de madres consumidoras.
El alcohol etílico brinda considerable cantidad de calorías pero virtualmente ningún componente nutricional. Además el alcohol parece dañar la
absorción intestinal de comidas y nutrientes. De esta manera los consumidores crónicos suelen sufrir de malnutrición que en casos extremos lleva a
la instalación de lesión del encéfalo en el síndrome de Wernicke-Korsakoff.
El sistema nervioso central es más afectado por el alcohol que cualquier
otro sistema del organismo. Los consumidores suelen creer que las bebidas
alcohólicas son estimulantes, pero lo cierto es que el alcohol etílico, lo mismo
que otros anestésicos generales, es un depresor primario y contínuo del
sistema nervioso central. La aparente estimulación resulta de la actividad
incontrolada de diversas partes del encéfalo, liberadas de inhibiciones por
la depresión de los mecanismos inhibidores de control. Los diferentes
procesos relacionados con el pensamiento se desarrollan en forma caprichosa y desorganizada y el desempeño normal de los procesos motores se
interrumpe. Los primeros procesos mentales afectados son los que dependen del aprendizaje y la experiencia previa y que constituyen la sobriedad
y el buen comportamiento social. Los grados más finos de discriminación,
la memoria, la concentración y el criterio se atenúan y luego se pierden. La
confianza se fortalece, la personalidad se hace expansiva y vivaz y el habla
puede hacerse elocuente y ocasionalmente brillante. Los cambios en el
estado de ánimo son incontrolados y los estallidos emocionales son frecuentes, estos cambios psíquicos se acompañan de perturbaciones sensitivas y
motoras.
Cuando el alcohol etílico o etanol es ingerido en forma regular y en
grandes cantidades se desarrolla un alto grado de dependencia física y una
moderada tolerancia, esta última puede ser explicada en parte por la
hipertrofía inducida en el retículo endoplasmático liso del hígado con
aumento del metabolismo.
Si el consumo de etanol ha sido crónico, es posible encontrar alteraciones
orgánicas y síndromes clínicos que usualmente no se observan en otros tipos
de drogas, incluyendo metamorfosis grasa y cirrosis del hígado,
polineuropatía periférica, gastritis alcohólica, psicosis de Korsakoff,
encefalopatía de Wernicke (ya mencionadas) y complicaciones por
hipertensión portal. Se considera que algunas de estas alteraciones se deben
85
a una deficiencia nutricional y no a la acción directa del alcohol. Sin
embargo, se piensa que el etanol está directamente relacionado con la
patogenia del hígado graso de los alcohólicos.
Los factores genéticos son muy importantes en la predisposición al
alcoholismo. La existencia familiar de alcoholismo ha sido bien documentada y el riesgo de un individuo aumenta con la proximidad de su relación y
con el número de familiares afectados. Cuando los hijos de familias alcohólicas son adoptados por otras familias, muestran un riesgo cuatro veces
mayor de alcoholismo que los controles.
Los efectos inmediatos del etanol en la circulación son relativamente
menores. El pulso puede acelerarse, pero esto se debe generalmente a
actividad muscular o estimulación .refleja.
La depresión cardiovascular que se observa en la intoxicación alcohólica
severa aguda se debe principalmente a los factores vasomotores centrales y
a la depresión respiratoria. En cambio, el consumo crónico excesivo de
etanol es francamente nocivo para el corazón y puede ser la causa principal
de miocardiopatías en el mundo occidental. En dosis moderadas el etanol
produce vasodilatación en particular en los vasos cutáneos y ocasiona
sensación de calor y rubor en la piel, también puede aumentar la sudoración;
así, el calor se pierde más rápidamente y la temperatura interna desciende.
Con grandes cantidades de etanol, el mecanismo central regulador de la
temperatura puede ser anulado.
El etanol causa también efectos en el tubo digestivo e hígado, así como en
otros órganos y puede ocasionar daños teratogénicos.
A nivel del estómago se suele incrementar la secresión ácida y el volumen
de jugo gástrico. Puede llegar a producir gastritis erosiva, ello justifica el
hecho de que el 30% de los "grandes bebedores" sufren gastritis crónica. El
ácido acetilsalícilico presente en numerosas preparaciones efervescentes
utilizadas "a la criolla" para aliviar las molestias digestivas al día siguiente
del consumo puede producir severo daño gástrico que se incrementa mucho
con el alcohol. Por ello si usted, estimado lector, es un obstinado bebedor,
por lo menos evite acabar con el único estómago que posee ... El consumo
habitual de alcohol puede conducir a estreñimiento.
86
En el hígado las lesiones se relacionan a la acumulación de grasas y
proteínas en la célula hepática que al principio es benigna y reversible, luego
se toma irreversible y produce cirrosis.
Se ha descrito un síndrome de alcoholismo fetal. Consiste en disfunción
del sistema nervioso central (cociente de inteligencia en un promedio de 60
y microcefalia), bajo peso al nacer y pequeño tamaño, con dificultad para
crecer y aumentar de peso, anomalías cardíacas, faciales y otras malformaciones menores y mayores.
Este síndrome suele presentarse con más frecuencia cuando la madre
bebe más de seis veces al día. El cigarrillo y la marihuana pueden causar
estos efectos en el feto.
El etanol parece ser la causa más frecuente de deficiencia mental de
inducción teratógena que se conoce en el mundo occidental. Incluso en
pequeñas cantidades está contraindicado beber durante el embarazo.
Por si aún le queda ganas de beber, le recuerdo que en contra de la
creencia popular, el alcohol no es un afrodisíaco, lo que logra es sólo una
conducta sexual menos reprimida y más agresiva. En la obra Macbeth de
Shakespeare (libro que en realidad no he leído), el sirviente responde a
Macduff, ante la interrogante de "cuáles eran las tres cosas que la bebida
provoca especialmente", lo siguiente: "Alegría señor, nariz colorada, sueño
y orina. Lujuria señor, provoca y no provoca; provoca el deseo, pero no
permite cumplirlo ...
En el hombre, la ingestión crónica de alcohol puede ocasionar impotencia, esterilidad, atrofia testicular y ginecomastía (mamas inc:rementadas de
volumen, en varones) el alcohol ejerce un efecto diurético comprobado por
investigadores y consumidores. En parte es consecuencia del consumo
incrementado del líquido pero además es resultado de la inhibición por el
alcohol de la secreción de hormona antidiurética. Esto explica la sed del "día
siguiente" que sufren los bebedores y que suelen calmar con un "chilcano".
Como punto final revisemos otro tipo de alcohol llamado metano!. Su
estudio debería ocupar sólo tópicos de toxicología, ya que puede contaminar las bebidas alcoholicas de dudosa procedencia, como las consumidas
por los muchachos de la calle, se revisará brevemente aquí.
87
El alcohol metílico es también un depresor del sistema nervioso central
aunque es menos embriagante que él. Produce dos sustancias en su
metabolismo llamadas ácido fórmico y formaldehído. El alcohol etílico
produce acetato que es finalmente degrado a dióxido de carbono y agua,
ambas sustancias atóxicas. El ácido fórmico produce daño específico de las
células de la retina y el nervio óptico así como acidosis metabólica. Los
síntomas de intoxicación por metano) incluyen cefaleas, dísnea, náuseas,
vómitos y disturbios visuales que van desde visión nublada hasta ceguera
total y cabe recordar aquí que el 6% de todos los casos de ceguera del ejército
de Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial se debió al metano l.
Puesto que el etanol disminuye la oxidación del metanol su administración
puede minimizar sus efectos tóxicos.
3.- MARIHUANA: Esta es otra de las sustancia utilizadas por los muchachos de la
calle. Su venta se realiza clandestinamente, generalmente la comercializa otro
menor "minorista" a quien llaman, al igual para los pegamentos, "el que la lleva".
Esta es una droga difícil de categorizar, pues posee efectos sedantes,
euforizantes y alucinógenos. Se obtiene de la planta de cáñamo Cannabis
fil!.1iY..a; una planta herbácea anual.
La Cannabis sativa se cultiva por su aceite, como fuente de fibra para
elaborar telas y soga a partir del tallo además de las propiedades psicoactivas
de las hojas superiores, flores y puntas de las plantas.
Las partes de la planta varían en potencia. El exudado resinoso de las
flores de la planta femenina (hashish, charas) es el más potente en cuanto a
concentración de canabinos naturales, seguido por las hojas secas y las
puntas de las plantas femeninas (bhang) y la masa resinosa de las hojas
pequeñas de la inflorescencia (ganja).
Los preparados del cáñamo son tres o cuatro veces más potentes cuando
se fuman que cuando se toman por la boca. La droga es usualmente inhalada
al fumarla. Luego de ello los efectos empiezan a los pocos minutos y duran
por dos a tres horas. Los preparados de buena calidad contienen cerca de 500
mgr. de marihuana, el compuesto psicoactivo principal es el
tetrahid rocanabinol (THC) el cual es rápidamente absorbido de los alvéolos
pulmonares. No obstante existen más de otros 60 cannabinoides.
88
Mucha gente ha fumado marihuana alguna vez y luego la ha dejado sin
mayor problema. El llamado usuario "usual" la utiliza menos de una vez por
semana. Los usuarios regulares fuman tres a cinco veces por semana. Es el
consumidor diario de marihuana quien representa el problema de salud
pública, un grupo de éstos tendrá dificultades para dejar de consumir o
hasta para disminuir su uso.
El principal modo de absorción es a través del fumar la marihuana. La
mayor parte el THC es perdido por el calor del extremo encendido del
cigarro o queda dentro de él.
Debido a su alta liposolubilidad el THC es rápidamente absorbido por
los pulmones hacia la sangre y de allí hasta el cerebro y otros tejidos;
particularmente células grasas. El THC puede aislarse desde las heces,
salivas, orina, o aire espirado hasta 72 horas luego del consumo, además
cruza la barrera placentaria y puede ser hallado en la leche materna.
A una dosis "moderada", la marihuana produce 2 fases: leve euforia
seguida por somnolencia. En el estado agudo, el usuario tiene una percepción alterada del tiempo, emociones menos inhibidas, daño de la memoria
inmediata, congestión conjuntiva!, incremento de la frecuenca cardíaca,
disminución de la presión intraocular, broncodilatación y vasodilatación
periférica. Se ha observado sequedad de la boca y garganta, temblor fino de
los dedos, ataxia, nistagmo, naúseas y vómitos.
La marihuana tiene un efecto que deteriora la capacidad de conducir
vehículos. También se altera la capacidad de volar naves así como la
realización de otras actividades que requieren destreza. Estas desventajas
persisten hasta 10 horas luego de fumar.
Altas dosis producen efectos psicosomáticos transitorios, la marihuana
frecuentemente agrava enfermedades mortales ya existentes y disminuye el
aprendizaje en niños. Se describe también la estimulación de desórdenes
paranoides.
La principal razón para que el consumidor busque la marihuana es experimentar "el vuelo", la disforia por abstinencicia es otra causa para consumir
droga.
Si el uso de marihuana es prolongado, se puede presentar un estado
profundo de apatía, el llamado síndrome a motivacional. Luego de meses de
89
abstinencia esta condición es revertida, aunque algunos creen que se ha
encontrado permanente disfunción cerebral. Esto puede afectar especialmente la maduración psicológica del adolescente. Además se puede demostrar un leve pero definido estrechamiento de las vías respiratorias grandes,
medianas y pequeñas. El THC altera la espermatogénesis, inhibe la síntesis
de testosterona y, en mujeres, reduce la concentración sérica de las hormonas sexuales. Se asocia el consumo crónico de la marihuana a faringitis y
rinitis, junto con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Son comunes
las anomalías electrocardiográficas, aunque no se ha relacionado ninguna
enfermedad cardíaca a largo plazo con el uso de marihuana.
Durante la adolescencia y pubertad los mecanismos neuroendocrinos
necesarios para la fertilidad normal pueden ser más vulnerables a los efectos
de la marihuana.
No se poseen informes comprobados de muerte en el hombre causadas
por dosis excesivas de marihuana en ninguna forma.
Los cigarrillos de marihuana poseen 50 a 100 veces más benzopireno y
otros hidrocarburos así como más alquitrán que los cigarrillos comunes. Se
considera que algunos de estos compuestos son carcinógenos (producen
cáncer) aunque no se ha informado el aumento de la frecuencia de cáncer
en los fumadores de marihuana.
Las pruebas urinarias actuales para la detección de los metabolitos de
marihuana; son efectivas y estos metabolitos llegan a concentraciones
detectables una hora después de haber fumado un cigarrillo de marihuana,
por un período de 4 a 6 días en usuarios agudos y 20 a 50 días en usuarios
crónicos.
La marihuana produce tolerancia a dosis cada vez mayores, aunque no
se ha demostrado desarrollo de dependencia física.
Existe controversia acerca de la seguridad del abuso de marihuana. El
uso prolongado de marihuana ha sido relacionado directamente con el
abuso posterior de otras drogas ilícitas.
Su uso en la adolescencia es el indicador más confiable del futuro uso de
cocaína.
90
La marihuana ha ganado reputación como afrodisíaco, dado que puede
estimular el deseo sexual.
Finalmente mencionaremos que los derivados del canabinol pueden
llegar a ser drogas útiles en un futuro próximo, no olvidemos que el THC
reduce la presión intraocular, ejerce acción broncodilatadora y puede ser un
antiemético efectivo; además tiene propiedades sedantes y ansiolíticas.
Los cannabinoides sintéticos como la na bolina y el levonantradol pueden
superar la efectividad del THC en estos tópicos.
Para manejar el cuadro de intoxicación aguda es útil brindar apoyo y
seguridad, si estamos frente a reacciones de ansiedad y pánico quizá sea
necesario sedación leve.
4) ANSIOLITICOS E HIPNOTICO-SEDANTES: Aunque poco ortodoxo, el
encabezado anterior obedece a la necesidad de presentar en un solo apartado lo que se conoce como "pepas". Las pepas son consumidas por los
muchachos de la calle generalmente asociadas con alcohol, inhalantes y
otras drogas. En general, estas sustancias son coneguidas fácilmente por los
muchachos. En buena cuenta, estos fármacos son depresores del sistema
nervioso central y todos ellos pueden ser objeto de abuso; químicamente
incluyen a las benzodiazepinas, barbitúricos de acción corta y algunos otros
grupos de hipnóticos. Los más utilizados del primer grupo son el diazepán
y el clordiacepóxido, aunque se consume también otros más. Dentro de los
barbitúricos, el más usado es el fenobarb ital . En nuestro país, es escaso el uso
de otro tipo hipnóticos.
Todos estos fármacos pueden producir dependencia física y tolerancia.
Los muchachos de la calle suelen consumirlos por vía oral y rara vez por
vía inyectable. La sintomatología por intoxicación aguda se manifiesta por
somnolencia, errores de comisión, sensación de tranquilidad y paz, lenguaje
y pensamiento lento, daño de la memoria, desinhibición, nistagmo, ataxia,
disartria y sueño.
La sobredosis se caracteriza por depresión respiratoria, hipotensión
severa, actividad gastrointestinal disminuída, estupor, shock, coma y
muerte.
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Estos fármacos suelen producir severos síndromes de abstinencia similares al síndrome por supresión de alcohol, la primera manifestación de este
síndrome es el aumento de rebote del sueño nocturno, con movimientos
oculares rápidos, acompañados de pesadillas y de la sensación de haber
dormido muy mal, que se presenta después de interrumpir el empleo de la
dosis terapeútica de barbitúricos o benzodiazepinas por varios días. Luego
se objetiva temor y ansiedad en las primeras 12 horas; intolerancia a los
ruidos y luces brillantes, convulsiones, debilidad muscular, síntomas
gastrointestinales, palpitaciones e hipotensión ortostática; en las primeras
36 horas. Ocasionalmente se ve delirio, acompañado por alucinaciones
visuales, desorientación e ideación paranoide; esto puede durar hasta una
semana.
5.- COCAINA: La cocaína es un estimulante que ocurre naturalmente derivado
de las hojas de la planta de la coca, Erithroxylon ™ · La hoja de coca
contiene una variedad de nutrientes, entre ellos: vitamina B, Riboflavina y
vitamina C, así corno proteínas. Aproximadamente dos hojas de coca
contiene el requerimiento vitamínico diario.
La cocaína es un anestésico local vasoconstrictor y poderoso estimulante
del sistema nervioso central. El alcaloide cocaína se aisló en Europa a
mediados del siglo XIX a partir de la hoja de coca por el químico alemán
Albert Niemann quien le puso el nombre. En la misma época el neurólogo
italiano Dr. Paola Mantegazza describió en detalle los efectos psicológicos
que la coca produjo en él. En Alemania la cocaína fue manipulada por varios
científicos incluyendo a Sigmund Freud quién luego fue acusado de desatar
el tercer flagelo sobre la humanidad (luego del alcohol y el opio). Fue el
oftarnólogo Karl Koller quién describió y utilizó los efectos analgésicos del
alcaloide por primera vez. Posteriormente su uso se difundió en Europa y
los Estados Unidos donde se añadía a una serie de medicinas para "curar"
la adicción a la morfina y tratar la depresión. Con el paso de los años y al
evidenciarse sus efectos adictivos y adversos fue considerada una sustancia
ilegal lo que elevó sus precios y la hizo asequible sólo a un grupo elitizado
de consumidores.
La compañía Coca-Cola que inicialmente utilizó la cocaína corno ingrediente tuvo que retirarla de su preparación y en la actualidad se utiliza un
saborizante extraído de hojas de coca descocainizadas.
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Actualmente sus aplicaciones médicas las dan sus efectos anestésicos y
vasoconstrictores.
La cocaína ilícita se vende como un polvo blanco, cristalino translucente
frecuentemente adulterado con varios azúcares, especialmente lactosa,
glucosa y anestésicos locales como lidocaína, procaína y tetracina los cuales
tienen apariencia y sabor similares a la cocaína.
Esta última es oriunda de sudamérica y es mascada por los indígenas del
Perú y Bolivia desde épocas pre-incaicas, en un acto que se denomina
"chacchar". Ellos lo utilizan por razones culturales para suprimir el apetito,
aliviar la fatiga y elevar la productividad. El mundo occidental ha transformado, industrializado y satanizado el consumo de coca a pesar de su uso
milenario en nuestros países, en desmedro de uno de los elementos de
identidad nacional y olvidando las sustancias analgésicas extraídas de ellas,
el mate de coca, los beneficios obtenidos por embotelladoras transnacionales
o los múltiples derivados terapeúticos que de ella se podrán obtener.
No se ha demostrado desarrollo de tolerancia. Aunque cuando se suspende la cocaína se produce enfermedad por retiro como la asociada a
sedantes, puede observarse depresión severa y somnolencia que constituyen un peligroso síndrome de abstinencia.
La droga puede aspirarse por la nariz, ingerirse, fumarse, aplicarse por vía
intravenosa o a través de las mucosas. Tras la insuflación, los efectos se sienten
poco después y persisten de 20 a 40 minutos. Entre los efectos psicoactivos se
incluye sensación de energía creciente, confianza y aumento del estado de
vigilia, junto con irritabilidad y a veces algo de ansiedad. Sensaciones grandiosas de proezas mentales y físicas pueden causar una sobreestimación de la
propia capacidad. El deseo sexual puede ser estimulado.
El mecanismo de acción propuesto para la cocaína es la activación de las
vías dopaminérgicas, mesolímbicas y mesocorticales, por los menos ésta es
la más propable explicación para sus efectos euforizantes.
Cuando disminuye la euforia del uso de la cocaína, paulatinamente se
instala ansiedad, fatiga, depresión e irritabilidad. Si no se induce el sueño
farmacológicamente se presenta hipersomnia e hiperfagia, adicionalmente
la disforia que se presenta puede llevar al usuario alconsumo de ansiolíticos,
hipnóticos, sedantes, opio o alcohol para inducir el sueño.
93
Los síntomas posteriores al consumo variarán en duración según la
intensidad del consumo previo. La cocaína puede causar toxicidad severa o
muerte a través de una extensión de sus propiedades simpaticomiméticas.
Así, puede producirse infarto de miocardio como consecuencia de la
sobreestimulación de la frecuencia y contractilidad cardíacas aunadas a la
vasoconstricción generalizada, más aún en personas hipertensas o con
compromiso vascular. En estos últimos casos puede haber accidentes cerebro-vasculares por ruptura de un vaso sanguíneo debilitado. La
sobreestimulación respiratoria lleva a dísnea y hasta paro respiratorio.
Existe una forma peculiar de sobredosis originada por rupturas de bolsas
conteniendo la droga, que fueron ingeridas con fines de transporte ilícito.
La cocaína es metabolizada en el plasma por la pseudocolinesterasa.
Existen diversos patrones de abuso, que van desde el empleo raro u
ocasional hasta el empleo compulsivo, los muchachos de la calle suelen
consumir ocasionalmente y suspender su consumo con facilidad. En nuestro país, se ve con muy poca frecuencia la utilización por vía endovenosa.
Una complicación observada por aspiración de cocaína por la nariz es la
perforación del tabique nasal, debido a la necrosis isquérnica causada por
una vasoconstricción intensa y prolongada.
También puede haber úlcera comeal. Los consumidores crónicos pueden
estar debilitados y sufrir muchas infecciones a consecuencia de la falta de sueño
y malnutrición. Describen la sensación de algo que se desplaza bajo la piel.
Los cocainómanos compulsivos sufren gran variedad de problemas
psiquiátricos pre-existentes que aumentan con el abuso de drogas. Es
frecuente la presencia de ideas paranoides y conducta compulsiva
estereotipada.
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CAPITULO V
LA HOMOSEXUALIDAD
EN LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
95
96
LA HOMOSEXUALIDAD
EN LOS MUCHACHOS DE LA CALLE
Trataremos de analizar en este capítulo una de las facetas de la sexualidad
de los muchachos de la calle y de todo adolescente en general: su preferencia
sexual.
Cuando se empieza a establecer contacto con los muchachos de la calle se
tiende a pensar erróneamente que la homosexualidad en hombres y mujeres
debe ser común. Esto si se establece un análisis a priori y fundamentalmente
basados en prejuicios. La preferencia sexual de un menor no está condicionada
por la violencia en que se desenvuelve ni lo prbablemente precoz de su
iniciación sexual. Los hombres así como las mujeres que viven en la calle suelen
ser menos reprimidos en todas sus expresiones emocionales, por lo menos las
que hayan aprendido o sean innatas a ellos. Puede entonces parecer que son
sexualmente prosmicuos o proclives a tener problemas en la esfera sexual. Es
posible. Pero su preferencia sexual nada tiene que ver con estos asuntos y hasta
donde la ciencia lo establece, ello es sobre todo una expresión de factores
previos al nacimiento mismo del menor, así pues, comprendemos que la
inclinación sexual hacia otro o ambos sexos es una característica congénita más,
que obviamente se verá afectada por las influencias ambientales y sociales pero
sólo en lo subjetivo, no en lo sustancial.
Además del sexo cromosómico, que se establece por la presencia de dos
cromosomas XX por las mujeres y un X más otro Y para los hombres, se halla
el sexo de asignación por el cual un adulto, generalmente el padre o la madre
asume,a partir de la apariencia de los genitales externos, el sexo del bebé y le
asigna un nombre acorde a ello. En los casos de indeterminación ocasionada
por genitales ambiguos, donde es imposible determinar al exámen médico, si
los genitales pertenecen a un macho o a una hembra se suelen utilizar nombres
como Jesús, René u otros que no generen problemas posteriores al definir el real
sexo cromosómico del bebé, si tuviera uno sólo ...Puede suceder que un paciente
muestre tanto células con XX como XY, XO, XXY, XXY, XXXY y otras
combinaciones es los que ya no nos sería tan fácil definir o asignar un sexo
determinado. En algunas oportunidades el sexo asignado va relativamente
bien con el paciente has taque un día presenta una hematuria que no es sino una
primera menstruación en un, hasta ese momento denominado, varón o una
mujer que consulta por falta de sangrado menstrual descubre que presenta dos
testículos alojados en la ingle en la conocida feminización testicular. Actual97
mente es aceptado por la comunidad científica la existencia tanto de
pseudohermafroditas como de hermafroditas verdaderos (con un ovoteste).
Vemos entonces que no es tan sencillo definir el sexo de una persona, por lo
menos desde un punto de vista exclusivamente orgánico. ¿Qué nos hace creer
que la faceta psicológica de la sexualidad puede determinarse con facilidad?.
¿Porqué sólo debemos aceptar como normales sólo dos sexos?. La conducta de
los seres humanos así como la de muchos otros miembros del reino animal se
sustenta en las estructuras neurales encefálicas, neurotransmisores, las redes
neurales establecidas antes y después del parto (a través del aprendizaje) y los
efectos que sobre estos ejercen las hormonas circulantes. La composición
genética de cada individuo comandará la formación de este encéfalo estructural
y funcional sin enterarse de las preocupaciones culturales, sociales u otras que
ello genere y sólo siguiendo la interminable sucesión genética que es la base de
la evolución.
El ser humano trata desde su orígen de descubrir la verdad, lo legítimo, el
verdadero orden cosmogónico, la teoría unificada del universo y en esta
milenaria tarea se ha equivocado muchas veces. La historia, que no es sino la
escrita recientemente acerca de lo hecho por el hombre, nos enseña que el
razonamiento sustentado en el conocimiento inicialmente empírico y luego
científico, es la mejor forma de la que podemos extraer conclusiones válidas. El
temor a lo desconocido sigue siendo para algunos la base de sus análisis y la
información no categorizada recibida en los primeros años de vida, los prejuicios facilitados por la religión u otras dogmas, nuestros temores acerca de
nosotros mismos suelen ser los ejes sobre los que elaboramos muchas de nuestra
opiniones.
El tema de la homosexualidad ha sido visto de manera diversa según el
momento en que se halle una cultura determinada. En la actualidad, la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida incorrectamente atribuída
en sus inicios al grupo de homosexuales varones,ha incrementado la horno fobia
de ciertos sectores irreflexivos; es como si la humanidad culpara a los africanos
por la existencia del paludismo o a los pescadores por la epidemia del cólera. No
obstante, la socialización de la información académica por parte de los sistemas
de comunicación global ha corregido el problema en gran medida. El momento
actual exige a la humanidad el respeto irrestricto a las variadas culturas, ideas
filosóficas, religiones u otras formas del pensamiento que irán trascendiendo en
la historia según su correlato con la realidad .
Los muchachos que viven en la calle pueden desenvolverse corno horno,
hetera, o bisexuales, en proporciones probablemente similares a la población
98
en general. Suele ser común que cuenten sus experiencias sexuales a la persona
con quien establezcan una adecuada relación de confianza, al establecer este
vínculo podremos darnos cuenta cuan natural resulta la vida sexual para ellos,
como algunos contactos homosexuales u heterosexuales no definen su preferencia sexual, como pueden alterar sus conductas según se hallen gozando de
libertad o recluidos en internados exclusivos para hombres o mujeres en donde
las conductas homosexuales suelen ser más frecuentes.
Los muéhachos y muchachas suelen autodefinirse como heterosexuales
aunque hallan experimentado algunos contactos homosexuales. Los hombres
definen como homosexual al que asume conductas de pasivo o receptivo con
más frecuencia. Las mujeres conciben como homosexual a aquella que actúe en
mayor o menor grado de forma masculina y asedia sexualmente a las otras; para
ellas besarse en la boca, acariciarse mutuamente los genitales, practicar el
cunilingüismo, introducir objetos en la vagina de la compañera o dormir juntas
no suele necesariamente construir atracción homosexual. Como vemos, estos
muchachos tienen las cosas más claras que muchos adultos educados.
Veamos a continuación algunos análisis basados en la información cien tífica
acerca de la preferencia sexual de los seres humanos.
CAUSAS DE LA ORIENTACION SEXUAL
Cuando hablamos de orientación o preferencia sexual nos referimos a una
característica individual de exitación física y emocional hacia otras personas.
La identidad de sexo se refiere, por otro lado, a la conciencia que tiene un
heterosexual, homosexual o bisexual de ser hombre o mujer según su sexo
cromosómico.
Actualmente se acepta que la preferencia u orientación sexual de cada
persona no es una decisión o elección voluntaria sino que obedece a causas
biológicas quizá aunadas a influencias ambientales adicionales.
No estamos aún en capacidad de señalar categóricamente el gen asociado,
la estructura cerebral o la influencia hormonal específica que es el sustrato de
la orientación sexual. Sin embargo hay múltiples avances, la clara concordancia
en la preferencia sexual entre gemelos aunque hayan estado separados durante
99
su crianza, las diferencias en ciertas regiones cerebrales entre horno u
heterosexuales y otras observaciones científicas nos permiten pensar que el
sustrato orgánico, congénito y hasta genético de la conducta sexual, es una
realidad.
Recientemente se ha establecido que existen diferencias anatómicas entre
los cerebros de horno u heterosexuales. Existe una región situada profundamente en el cerebro llamado hipotálamo, que presenta el núcleo intersticial
hasta dos veces más grande en varones heterosexuales que en sus congéneres
homosexuales o que en mujeres. Otros grupos de trabajo han hallado diferencias similares en el núcleo pre-óptico. Está demostrada la existencia de diferenciación sexual cerebral por la que el cerebro de hombres o mujeres en la etapa
intrauterina se ve influenciado por ciertas hormonas. En esta etapa, si el
producto es masculino se ve la formación de testículos y de lo contrario la de
ovarios, ambas gónadas parten de un tejido común. Suponiendo que no se
produzcan hormonas masculinas o que éstas no logren actuar sobre los tejidos
del embrión éste se diferenciará hacia el sexo femenino. Los testículos producen
dos sustancias que ocasionan el desarrollo de un macho. La tetosterona causa
masculinización al estimular la persistencia de los llamados conductos Wolff y
a través de la dihidrotestosterona ocasiona la apariencia externa del escroto y
el pene. Adicionalmente el factor de regresión Mülleriano ocasiona que los
conductos de Müller, característicos del producto femenino, regresionen. Como
se comprende, las hormonas sexuales también organizan la conducta sexual
masculina . Adicionalmente se sabe que los homosexuales y heterosexuales
responden en forma diferente a las pruebascongnitivas. Se ha reportad oque los
hombres homosexuales tienen menores resultados en las pruebas que requieren destreza para dar en el blanco que los heterosexuales, sin embargo ellos
presentan mayor fluidez ideacional.
De lo expuesto se deduce que el desarrollo de la sexualidad del adolescente
se inicia en el mismo momento de su concepción y no se detiene en ningún
momento. Es en la adolescencia en que los cambios endocrinos despiertan la
atracción sexual y la líbido, es aquí cuando suelen iniciarse los primeros
contactos genitales y se logra establecer la intimidad emocional.
Por último en cuanto al origen de la preferencia sexual debe quedar claro que
ésta no se desencadena por ninguna "anormalidad" de los padres, ni por abuso
sexual ni otro fenómeno traumático.
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Veamos el siguiente caso. Dos mujeres de treinta años en promedio, fueron
a consulta médica para resolver el problema de una de ellas. Su principal
diagnóstico era un síndrome ansioso. La acompañante al parecer más interesada en el diagnóstico que la propia paciente, logro superar sus temores y reveló
el hecho de que eran una pareja homosexual. La causa del problema eran los
constantes conflictos entre ambas originados por los celos de una de ellas quién
además tenía una hija de cinco años. Mantenían ya una relación de pareja de casi
siete años pero nunca habían tomado la decisión de revelarla a sus familiares
por el temor al rechazo y sobre todo porque al existir una niña de por medio la
convivencia nunca sería aceptada y se la quitarían para evitar que ellas la
"malograran" con su lesbianismo. Se les explicó a ambas que lo más adecuado
era romper Ja clandestinidad de su relación e irse a vivir juntas incluyendo a la
menor a quién deberían criar con todo el amor que necesita una niña. Esto se
tuvo que explicar a sus respectivas familias quienes terminaron aceptando los
argumentos científicos y apoyando a sus familiares.
COMO VE EL ADOLESCENTE SU ORIENTACION SEXUAL
La experiencia sexual del adolescente no es indicadora de su preferencia
sexual. Muchos pueden no haber iniciado su contactos sexuales genitales y
sentirse atraídos sexualmente, soñar y tener fantasías sexuales con personas de
su mismo o diferente sexo. Los adolescentes homosexuales pueden haber
experimentado contactos heterosexuales y viceversa. Esto último se ve sobre
todo en los casos de aislamiento ocasionado por prisión o cualquier otro tipo de
internamiento entre jóvenes del mismo género, aquí se ve, como se explicó al
inicio del capítulo, contactos homosexuales en hombres y mujeres sin que
entrañen para ellos sentimientos de homosexualidad. El pretender lo contrario
nos lleva a peligrosos errores pues exponemos al adolescente a experimentar
sea como fuere un contacto heterosexual que suele terminar en un gran
sentimiento de culpa y /o en embarazo, abuso sexual, enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otros
problemas más.
Durante la adolescencia puede no ser fácil definir su propia preferencia
sexual. En estos casos Jo más importante es brindar apoyo al menor explicándole que a veces no es tan sencillo definir estas emociones. Si por el contrario
se nos explica que sus sentimientos son de atracción hacia su mismo sexo
hagámosle saber que es algo tan natural como cualquier otra preferencia
recordándole que no obstante ello, puede ser víctima de los prejuicios y tabúes
del grupo social o cultural en el que se desenvuelva. Recuerdo el caso de un
101
menor de dieciséis años de edad quién consultó por unas supuestas "lesiones"
en el pene, al examinarlo no se objetivaba problema orgánico alguno, no
obstante ésto fue indicador y motivo para conversar acerca de su preferencia
sexual. Me contó que había sido víctima de abuso sexual a los diez años y que
desde entonces continuó con esas practicas con relativa frecuencia . Mencionaba
que su atracción hacia los hombres la sentía desde muy niño y al ser víctima del
abuso lo habían "malogrado" definitivamente. Como quiera que era presionado por sus familiares, conocedores de los hechos, para que "corrigiera su
problema" decidió iniciar su vida heterosexual en la que finalmente no se sentía
a gusto. Esta misma coerción psicológica lo había llevado a obligar a otros
muchachos menores que él a aceptarlo como pareja sexual insertiva lo cual
realizaba sin alcanzar a sentirse bien. El apoyo y orientación que se le brindó
dependió de continuas entrevistas en las que cada vez definía mejor su
preferencia sexual hasta autodefinirse como homosexual. Se le explico acerca
de las formas de evitar infectarse con algún agente microbiano de transmisión
sexual brindándole apoyo emocional en cuanto a su sexualidad. En este caso se
ve con claridad lo importante que fue reconocer y respetar la orientación sexual
del menor.
COMO VEN LOS DEMAS LA ORIENTACION HOMOSEXUAL
DEL ADOLESCENTE
En nuestra sociedad, con su característica intolerancia, no es fácil aceptar la
homosexualidad de un adulto y menos la de un menor a quien por último no
se la reconoce.
El sistema espera del menor una conducta heterosexual y hasta se la exige.
El padre suele invitar a su hijo y "apadrinado" en su iniciación sexual con una
prostituta más aún si ha notado en él signos de homosexualismo y sin importarle ello ni los riesgos físicos y psicológicos de esta primitiva costumbre.
Los muchachos de la calle están sujetos a similares coacciones por parte de
su entorno social y suelen participar en contactos sexuales temerarios con la
finalidad de "definir su rol sexual".
Los menores homosexuales suelen ser reconocidos por los demás y son
víctimas de maltrato psicológico y corporal cuando no de abuso sexual.
La homofobia, descrita como un terror irracional a la homosexualidad, que
prevalece en todos los elementos de la sociedad, puede presentarse bajo la
102
forma "abierta" de hostilidad franca hacia los homosexuales como una manera
de encubrir la frustracción y temor de su propia orientación sexual. Esta
homofobia suele ser más pronunciada durante la adolescencia que en otra etapa
de la vida y se manifiesta con mayor agresión cuando el homofóbico se halla en
grupo, rasgo que comparten con otros tipos de intolerantes y segregacionistas.
Podemos afirmar que vivimos en una cultura de la homofobia en la que los
medios de comunicación de masas han elaborado complicados, modelos de
machos y hembras, los primeros impositivos, violentos, estoicos y ellas: débiles,
obedientes y sujetos de consumo sexual. Como se entiende los modelos
obedecen a su capacidad de vender o ser vendidos: cerveza, cigarrillos y un
carro se asocian a masculinidad y disposición de chicas bellas; joyas, maquillajes y ropa sinónimos de sensualidad, fortuna y felicidad. ¿Que estereotipo se
le ofrece al homosexual hombre o mujer?: el de unos infelices, degenerados y
"pecadores" que denigran la especie humana. Los muchachos de hoy fueron los
niños de ayer e interiorizan estas mentiras, de no haber mediado un educador
reflexivo y visionario, por ello es sumamente difícil arar en un terreno muchas
veces tan contaminado que no permitirá la germinación de nueva información
documentada y acorde con la realidad.
El menor homosexual es víctima de los homofóbicos en cada círculo en que
se mueva. En el colegio será el hazme reir de sus compañeros de una manera tal
que pondrá en peligro su desarrollo académico obligándolo a la deserción
escolar, ausentismo y en el mejor de los casos a una escasa o nula participación
escolar. La violencia física suele presentárseles como algo cotidiano, los demás
suelen creer que la homosexualidad involucra prosmicuidad, prostitución, y
corbadía. Como respuesta de autoprotección a la ansiedad, depresión y hasta
actos suicidas el muchacho puede recurrir al alcohol u otras drogas y huir de su
hogar. Aislados, con baja autoestima y sin adecuada educación cualquier
persona independiente de su orientación sexual puede caer en la delincuencia
y la prostitución.
Los adolescentes homosexuales que sobreviven la adolescencia sin signo de
alteración psicológica pueden alcanzar la vida adulta más no sin problemas
algo sutiles. La falta de libertad para establecer una relación de pareja homosexual puede obligarlos a la clandestinidad y a las relaciones casuales y
prosmicuas sin la intimidad y compenetración necesaria para los seres humanos.
Es sabido que los homosexuales varones presentan una elevada incidencia
de enfermedades de transmisión sexual, esto se debe a varios factores. La
103
mucosa rectal es traumatizada por la introducción del pene, lacerando y
permitiendo el ingreso de gérmenes patógenos (parásitos, bacterias o virus). El
pene al ingresar profundamente y eyacular semen con fuerza alcanza regiones
que permiten una transmisión eficiente del microorganismo. Los períodos
prolongados de latencias de enfermedades corno la hepatitis B, el SIDA u otros
ocasiona un estado de portador asintomático con capacidad infectiva.
El aislamiento social, geográfico, cultural y otros ocasiona mayor
transrnisibilidad de infecciones sexuales en estas personas. Los nuevos homosexuales que huyen de la discriminación serán nuevos casos de estas enfermedades. El pobre acceso a información y difusión de los cuidados respecto a esta
población, por fo menos antes de la pandernia del SIDA, los expuso a mayor
riesgo. En nuestro país el 85% de los casos del SIDA has sido ocasionados por
contacto sexual y a nivel mundial el 20% se da en adolescentes.
Corno se comprende de lo expuesto, el objetivo del trabajo con jóvenes
homosexuales es lograr su bienestar integral y promover su integración social.
Debernos recordar aquí que ya desde el año 1973 la American Psychiatric
Association eliminó la homosexualidad de su lista de enfermedades.
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CAPITULO VI
MALTRATO DE MENORES
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Este muchacho, de 10 años de edad,
presenta cicatrices en el muslo izquierdo
por lesiones intlingidas con un cable eléctrico.
El agresor era un tío materno.
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MALTRATO DE MENORES
En este capítulo desarrollaremos el tema del abuso contra los menores
desde que son lactantes (primero doce meses de vida) y hasta que logran
independizarse de la tutela de los padres
Como notarán los lectores relacionados con el tema, no se utiliza aquí el
·termino "Maltrato Infantil" pues a pesar de estar más o menos estandarizado
internacionalmente, su definición léxica es inadecuada. Al referirnos a un
infante hablamos de un niño de hasta siete u ocho años, cuando en realidad los
menores víctimas de maltrato sobrepasan este límite etáreo largamente. Además el término "Maltrato de Menores" que se sugiere en este capítulo incluye
a los niños o adolescentes pasibles de ser víctimas decualquiertipode violencia
por parte de personas mayores. Este tema ha sido inicialmente sacado a la luz
en los Estados Unidos en la década de los 60' con la publicación del trabajo "The
Battered Child Syndrome" (El síndrome del niño maltratado) en el Journal of
_ The American Medica! Association cuyos autores, C. Henry Kempe y F.N.
Silverman, describieron características peculiares en niños sometidos a violencia física. En nuestro país muy diferente a aquel donde inicialmente se describió
el problema, múltiples características culturales, sociales, económicas, legales
y otras exigen de nosotros redefinir la extensión del problema; pensemos por
ejemplo en la edad de emancipación de los menores tanto en nuestro país con
una cultura básicamente protectora y otros en donde la competitividad,
consumismo y hasta su tradición belicista desorganiza la familia precozmente.
Los muchachos, inclusive adolescentes, en la medida que dependan económicamente de sus padres o que la ley o las costumbres limiten la participación en
la decisión de los asuntos que atañen a su persona, se presentan como personas
vulnerables.
La violencia ha sido y es una constante a través de nuestra historia así corno
en la de otros pueblos. Los medios la difunden en la medida que es objeto de
consumo y todos terminarnos en mayor o menor medida aceptándola como un
recurso para lograr nuestros objetivos. No debe pues sorprendemos que esta
educación en la violencia y para ella sea volcada de diversas maneras en
nuestros menores en edades en que se están estableciendo los criterios sobre
lo bueno y lo malo, la autoridad y el autoritarismo; en general, de como es el
mundo al que han venido a parar. Al crecer repetirán lo aprendido en la
medida que no hayan logrado racionalizar su experiencia y no sepan discernir
lo adecuado de lo que no lo es, así se cerrará el círculo al educar a sus
109
descendientes ...o lo romperán para, basándose en el conocimiento y el afecto,
lograr explotar sus potencialidades. Como se comprende, utilizar la palabra
afecto no tergiversa el curso del pensamiento que se expone sino, lo sustenta. Al
igual que muchas emociones e ideas, el afecto es aprendido. Difícil hablar de
ésto con alguien que no fue amamantado, ni recibió caricias de quién lo crió o
gratificaciones emocionales ante los logros de su temprano desarrollo motor o
psicológico ni reprimendas por lo que era inadecuado. Es en los primeros años
de vida en que aprendemos el valor de nuestros actos y de nosotros mismos. De
esta manera comprenderemos que un adulto que abusa de un menor es
responsable pero al fin de cuentas inocente.
Es el sistema en que se crian los niños, adolescentes y jóvenes, la realidad con
la que se enfrentan todos los días, en los que debemos trabajar para no tener que
curar niños quemados por sus padres, con fisuras en el pabellón auricular
ocasionadas por un jalón de orejas, o ·con una conducta retraída y bajo rendimiento producto de un hogar que cultiva la violencia.
Los profesionales de la salud, las organizaciones de proyección a la comunidad y muy en especial los médicos, nos vemos en la primera línea de lucha
contra el problema. Los signos y síntomas ocasionados por maltrato pueden ser
obvios, pero la mayoría de las veces pasan inadvertidos o son ocultados por los
adultos y hasta se responsabiliza a otros menores, quizá a los hermanos, como
culpables de las lesiones. Los médicos al ser entrenados en el reconocimiento de
las enfermedades y a través de la continua capacitación a la que nos obliga
nuestra profesión, debemos estar en la capacidad de reconocer signos sutiles de
violencia. Al comparar los pezones de una niña se puede detectar la contracción
de la areola de uno de ellos como único sígno de contusión mamaria, los signos
radiográficos de fracturas a repetición son claros a los rayos X; la lesión en la
planta del pie de una lactante, que según su tiempo de vida aún no puede
caminar, nos hará sospechar acerca de la causa de la lesión, el excesivo pudor
de una niña al examinar su abdomen, la vulva de una menor con una mucosa
similar a la fresa o un examen en que se aprecie un tono anal disminuído obligan
a descartar contacto sexual, lesiones faciales en el lado izquierdo pueden
sugerir el ataque por un adulto diestro.
Una dificultad para el examinador es definir que es maltrato y que no.
Nuestras diversas culturas usan el castigo físico y el psicológico, a través de la
intimidación, como una vía para disciplinar o "educar" a sus hijos o a sus
alumnos e inclusive a todo cuanto menor se encuentre a su alcance. Se ha
establecido una sinonima entre educar y domesticar. La forma de violencia
110
parece estar relacionada con el nivel cultural del educador, de esta manera
vemos que se puede jalar los cabellos, tirar las orejas, pellizcar, dar una bofetada
o un golpe con mano abierta o cerrada y hasta utilizar armas como chicotes,
palos, objetos calientes, cables y todo lo que se pueda imaginar. El agresor
puede actuar sistemáticamente a través de un ritual de castigo utilizando
determinados objetos en todas las oportunidades o ser de aquellos con una
violencia menos estructurada que toman y utilizan lo que está a su alcance.
Pero el castigo también puede ser institucionalizado por religiones, colegios,
sectas o ciertas filosofías. En el aspecto educativo, desde el colegio virreinal, con
el lema "la letra con sangre entra", hasta la actualidad la variación es mínima o
restringida a sólo pocos colegios. ¿Le podemos pedir a un profesor mal pagado
y sin perspectivas de progreso, a una madre ama de casa a tiempo completo que
sacrifica su femineidad por la crianza, a un policía que apenas tiene para comer
viviendo todos los días el riesgo de ser asesinado, que no sean violentos con el
alumno entregado a él para ser educado, su hijo que espera de ella un beso, o
el menor callejero que arrebató una cartera, respectivamente?.
Debemos exigírselos. La regla de juego deben ser claras: !NO AL MAL1RATO!
DEFINAMOS QUE ES MALTRATO
En este capítulo sugerimos como definición de maltrato a todo acto físico,
sexual, emocional o negligencia capaz de lesionar orgánica o psicológicamente
a un menor. La definición no es antojadiza y siempre podrá ser mejorada a la luz
de nuevo conocimiento. Pasemos a desarrollarla.
Aquí obviamos, como lo hacen otras definiciones, el factor de intencionalidad.
En términos prácticos da lo mismo saber o no cual era el motivo de un acto
determinado, lo importante son los resultados. Quizá el padre pretende que
una forma de disciplina adecuada y bien intencionada consiste en azotar a su
hijo cada vez que trae calificaciones inadecuadas, profiere lisuras o coge algo
que no le pertenecía. Inclusive su víctima puede considerar que ello es justo y
que debe ser así; no está en capacidad de pensar de otra forma pues es ésto lo
que ha aprendido en su corta vida.
Deben establecerse criterios clínicos, de laboratorio, imagenológicos y otros
capaces de valorar el maltrato. Aquí debemos analizar también la posibilidad
111
de una lesión accidental. Como se discutirá luego, existen ciertos criterios en los
que nos podemos apoyar para definir las causas de una lesión y el contexto en
el que se dieron.
El abuso sexual es considerado aquí pues, bajo todas sus formas de presentación, es siempre un acto violento y nunca sexual. Un acto sexual debe
involucrar la participación activa, consciente y libre de las partes; puede o no
haber afecto de por medio pero nunca coerción de ningún tipo, aunque el
agresor considere este abuso desde otra óptica. No importando lo consciente
que esté el menor acerca de lo sucedido debe considerarse como una variedad
más de maltrato.
El mantener a un menor continuamente aterrado sea por medidas disciplinarias o no, para transmitir una enseñanza o sólo para: "formar su personalidad" es en estos momentos del conocimiento una crueldad absurda y contraproducente. No basta con desaparecer las herramientas que utilizábamos para
castigar o comprometemos nunca golpear un menor con nuestras manos, si
por otro lado utilizamos la posición de adulto, merecida o no, para extorsionar
a un niño con la amenaza del "castigo merecido". Estamos obligados a fortalecer
la autoestima de los menores a nuestro cargo y a garantizar su estabilidad
emocional.
a
Creo que debe considerarse como maltrato el rechazo a la lactancia materna,
a no ser que se demuestre incapacidad de producir leche o que haya contraindicación médica. Múltiples y comprobados estudios establecen las desventajas
inmunológicas, de desarrollo físico, psicológico y otras ocasionadas por no dar
de lactar a un bebé por lo menos hasta que su contenido deje de ser nutritivo
cuando se da con exclusividad.
GRUPOS VULNERABLES
Es importante, con fines preventivos y diagnósticos, definir los grupos
vulnerables. Teóricamente, cualquier muchacho es susceptible de ser víctima
de un adulto. No obstante, existen ciertas personas en mayor riesgo como
resultado de tipo de familia en que se hayan y de las propias características
personales.
112
Podríamos definir como familias vulnerables de maltrato a aquellas de bajo
nivel económico (lo que no descarta el maltrato, quizá desapercibido en las
familias económicamente favorecidas), familias socialmente aisladas es decir,
sin mayor contacto con las organizaciones locales o sistemas de información de
masas; hogares con violencia doméstica entre los padres; padres que fueron
expuestos a una crianza anormal o fueron maltratados cuando niños; aquellas
con expectativas sobre sus hijos mayores que el desarrollo de las capacidades
de los mismos. Finalmente, son factores de riesgo la utilización de alcohol,
estimulantes como el café, drogas, una vivienda inadecuada en la que se vive
hacinado y las enfermedades psiquiátricas de los padres.
Curiosamente, estas categorías son muy parecidas para el abuso sexual pero
con algunas diferencias. Aquí los padrastos, de los hogares en que los hay, son
más proclives de atacar a sus hijos políticos que los padres naturales quizá
debido a que se relacionan con una familia en desventaja y desorganizada. Los
"amigos" de la mamá, qu e fun gen de cabeza de familia; otros miembros de la
familia (tíos, abuelos, primos, hermanos y hermanastros); vecinos, profesionales (profesores, médicos y abogados) u otras personas, pueden también atacar
sexualmente a un menor.
113
En cuanto a los menores, diremos que son vulnerables los niños prematuros,
hijos de adolescentes, bebés que sufren de dolores cólicos abdominales, algún
tipo de deficiencia o anormalidad congénita, recién nacidos alejad os de sus
padres por motivo de hospitalización y presencia de cualquier condición que
interfiere con ef vínculo padre-hijo o madre-hijo.
INDICIOS DE MALTRATO
Es fundamental poseer algunos datos que a primera vista nos permitan
detectar signos de maltrato de manera sencilla y con el menor grado de duda.
Como ya se discutió en este capítulo, no es fácil establecer que fue un
accidente y que un ataque, veamos algunas claves para ello.
Las víctimas del abuso sexual se presentan generalmente con abrasiones o
laceraciones del himen, labios, perineo, vagina, comisura posterior y mamas,
presentarán además dificultad para caminar o sentarse, engrosamiento o
hiperpigmentación de los labios, diámetro horizontal del orificio vaginal
mayor de 4 mm. en adolescentes pre-puberales, ropa interior manchada de
sangre, rota o teñida, hematoma o sangrado de genitales o área perineal,
leucorrea o prurito, infecciones urinarias recurrentes, infección genocócica en
laringe, uretra, recto o vagina, otras enfermedades de transmisión sexual,
candidiasis, gestación, tono rectal disminuído o semen en las prendas del o de
la menor.
Además se pueden detectar algunos signos de conducta que variarán según
la edad, madurez emocional, naturaleza del incidente, duración del abuso
sexual, y la relación del menor con el agresor. El menor entonces puede confiar
en un pariente, amigo o el profesor, ya sea directa o indirectamente; se
transforma en retraído y duerme durante el día excesivamente, pobre relaciones con amigos, baja autoestima, se sienten atemorizados o .fóbicos especialmente contra los adultos, distorsión su imagen corporal, sienten vergüenza o
culpa, disminuye el rendimiento escolar, intentan el suicidio, conducta agresiva, enuresis y /o encopresis, juegos altamente sexualizados, actividad sexual
prosmicua, generalmente tiene un hermano víctima de abu so sexual.
Adicionalmente se pueden observar pesadillas recurrentes, historias de uso de
drogas, malestar abdominal, alteración del apetito y del sueño, dolores de
cabeza, preocupación y queja por problemas urinarios.
114
115
Existen también evidencias del maltrato físico. Estas señales son orgánicas
y psicológicas. En el aspecto orgánico debe buscarse evidencias de lesiones en
la cara, labios, oídos, ojos, cuello, cabeza, tórax, nalgas, muslos o extremidades.
Generalmente las lesiones manifiesta n un patrón regular que puede definir la
forma del objeto utilizado para dañar al menor. Puede verse también quemaduras por cigarrillos en palmas, plantas, nalgas o espalda, otras formas de
quemaduras son aquellas causadas por inmersión o por artículos eléctricos.
Pueden objetivarse fracturas en cráneo, costillas, nariz, huesos faciales o huesos
largos, pueden ser únicas o múltiples.
En casos severos se ve también compromiso en la pared abdominal o del
intestino con perforaciones de este último, rupturas de vísceras como hígado,
riñón, páncreas, etc. Finalmente, se ven también lesiones en el sistema nervioso
central que pueden incluir hematoma subdural, hemorragia retina! o
subcracnoidea.
116
Los signos conductuales son derivados del impacto de la violencia en la
personalidad incipiente del menor. Así los niños pueden volverse tristes,
negativos, aislados, molestos o destructivos; adicionalmente, su conducta se
toma abusiva hacia otros menores, presentan dificultades en el desarrollo de
sus relaciones, no muestran ansiedad por la separación de sus padres, constantemente buscan atención, favores, comida, etc. Finalmente ellos muestran
dificultades en su desarrollo cognitivo, lexicológico y motor.
117
El maltrato emocional ocasiona también signos orgánicos y psicológicos que
se presentan en la tabla 6,.
DIAGNOSTICO MEDICO DEL MAL TRATO DE MENORES
El pensamiento médico obedece a un esquema funcional para llegar al
diagnóstico de las enfermedades.
Así pues, debemos ante todo elaborar una historia clínica adecuada.
Lo más importante es que el profesional debe estar motivado para ir a la
búsqueda de algunos de los signos de maltrato por lo que debe estar familiarizado con las manifestaciones de la violencia en el menor. En nuestro país no
se ha difundido adecuadamente el tema del maltrato de menores y las obligaciones de los galenos u otros al enfrentar un diagnóstico de la magnitud de éste.
Al recibir a un menor víctima de maltrato debemos recordar que las lesiones
ocasionadas pueden llegar a comprometer su vida o estar afectando seriamente
su estado actual de salud, causándole sufrimiento, vergüenza o en general
sentimientos que el menor no puede comprender. El médico que enfrenta esta
118
consulta debe asegurarse antes de cualquier otra cosa que el menor esté
fisiológica y emocionalmente estable, debe brindársele tocio el apoyo psicológico que requiera, abrigo u otras comodidades, ello garantizará la salud del
menor y nos facilitará mucho la elaboración de la historia clínica luego de la
confianza establecida. Preguntémosle que es lo que desea, quién debe quedarse
y quienes no, mas no olvidemos que siempre deberá estar presente una tercera
persona (enfermera, educador, familiar, etc.) quién así nos evitará resultar
falsamente implicados, como relacionados con lo sucedido, por gente
inescrupulosa.
Es necesario que el médico conozca el marco legal en que desarrolla su
trabajo. Debe conocer si el maltrato de menores es o no de reporte obligatorio,
sería adecuado también que exista una red de profesionales relacionados con el
problema para trabajar cooperativamente si el caso lo amerita. Se necesita
también la protección legal del galeno para así desempeñar su trabajo sin estar
afecto de coerciones por parte del o de los agresores ni del sistema policial.
Luego de estas acciones iniciales debe procederse a la elaboración del documento de utilidad médica y legal cual es la Historia Clínica.
La Historia Clínica debería iniciarse ante todo tomando los datos de filiación
de la persona que lleva al menor a consulta sea ésta la madre, el tío, un amigo
mayor, la policía, el bombero, etc. pues ella es la que posee la información de las
condiciones por las que el menor es llevado a consulta médica, además de las
implicaciones legales que ello pudiera tener. Posteriormente pasamos a anotar
hora y fecha de consulta y consignamos datos de filiación del menor (los que se
puedan obtener), antecedentes personales y familiares contributarios.
El proceder metodológicamente con el manejo médico del problema nos
permite tiempo para ir relacionándonos con el menor y ganando su confianza.
Sólo antes del exámen físico pasamos al relato de lo sucedido. No olvidar que
esta es una etapa valiosa pues pasado algunos días o más tiempo luego de la
agresión el menor puede encubrir al agresor por lástima o comúnmente, miedo
a las amenazas de aquel. No forzemos la entrevista pues, además de arruinarla,
los datos obtenidos pueden carecer de valor en un juicio. En el caso de menores
que aún no hablan o con incapacidad de comunicarse como consecuencia de su
edad, temor o por las propias lesiones, la anamnesis la obtendremos del adulto
que acompaña al menor.
Durante el relato debemos mantenemos atentos a la cronología de los
hechos así como a la correlación de éstos con los signos a observar.
119
El examen físico debe ser ordenado, dejando para el final aquella parte que
ocasione dolor, incomodidad o simplemente vergüenza.
El traumatismo en la cara o cabeza inferido con la mano o con un objeto debe
considerarse producto del maltrato aunque sólo sean señales dejadas por una
bofetada. Múltiples objetos dejan señales características como son las hebillas,
ganchos, correas, cables, etc. Si el menor ha sido golpeado con objetos planos
sobre regiones óseas prominentes como nudillos, pómulos, tendones del dorso
de la mano, etc., las lesiones pueden hallarse sólo sobre las prominencias.
Algunos objetos domésticos utilizados para atacar al menor pueden producir
hematomas únicos o múltiples o desgarrar la piel y llegar a formar cicatrices.
Los hematomas o las equímosis nos darán característicamente información
acerca del tiempo de la lesión basándonos en el cambio de color. Además
lesiones con colores diferentes hablan de ataques en diversos episodios. Algunas lesiones de planos profundos pueden demorar mucho en hacerse visibles
en la superficie debido a que tienden a viajar siguiendo planos aponeuróticos,
trayectos vasculares u otros. Las lesiones azul rojizas suelen ser recientes, azul
púrpura de tres a cuatro días, hacia el sétimo día se tornan verdes, amarillo
parduzcas al noveno o décimo día y resuelven en veinte días a un mes.
Si el familiar refiere que una determinada lesión fue causada por algún tipo
de tendencia al sangrado, procede solicitar las pruebas hematológicas respectivas para verificar las características de su coagulación.
Respecto a las caídas, se sabe que es muy improbable que un lactante caiga
de su cama y sufra una fractura o lesión permanente del Sistema Nervioso
Central. Se acepta que la fuerza necesaria para fracturar el hueso de un niño por
caída, debe ser de una altura mayor de un metro.
Si el menor presenta múltiples fracturas en diferentes estadios de consolidación debe suponerse maltrato, según algunos es un dato "clásico". Los menores
maltratados que acuden a consultas por fracturas suelen tener menos de cinco
años y presentar más de una fractura. Cualquier fractura en menores de dos
años indica maltrato a no ser que exista antecedentes de trauma accidental
severo (accidente en automóvil). De igual manera, la fractura de cráneo en
menores de dos años es intencional a no ser que se pruebe lo contrario debido
a que el cráneo hasta esta edad es muy elástico como consecuencia de la
presencia de fontanelas y por ello difícil de fracturar.
120
La cicatriz a nivel esternal es secuela de agresión al menor por parte de su
padrastro, inflingida cuando lo atacaba sin razón aparente.
El ataque se realizó en estado etílico.
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122
Las fracturas epifiso-metafiseales son virtualmente diagnósticas de maltrato debido a que la fuerza necesaria por producirlas no son capaces de generarse
en el menor. En fracturas de diáfisis, la historia debe ser compatible con el tipo
de lesión. Las fracturas costales no explicadas y sin hallagos radiográficos o
metabólicos que evidencien enfermedades óseas, son específicas de abuso de
menores. La resucitación cardiopulmonar no causa fracturas costales en niños.
Todo niño de menos de dos años con sospecha de maltrato debe ser mapeado
a los rayos X en búsqueda de fracturas ocultas, luego de esa edad se deben
evaluar las regiones que originan dolor a no ser que hayan lesiones antiguas.
La ingestión de sustancias tóxicas puede ser una modalidad de maltrato.
Siempre debemos estar atentos a la correlación entre desarrollo psicomotor
y tipo de lesión. Un lactante de temprana edad que aún no pueda girar sobre sí
mismo, no podrá rodar y caerse de la cama; si no puede gatear o caminar no
alcanzará objetos alejados, si no se puede parar aún no podrá rodar sobre la
baranda de la cama, ni caer de las escaleras si aún ni siquiera gatea.
Si una lesión determinada es atribuida, por el adulto encargado, a otro menor,
debemos estar seguros que aquel está en la capacidad psicomotora de hacerlo.
En el caso de quemaduras debemos también relacionarlas con el desarrollo
del menor; el estar iniciando sus primeros pasos, gatear o utilizar andador
puede exponerlo a jalar objetos o reservorios con agua caliente. En general las
lesiones por calor en glúteos o perineo así como en extremidades inferiores
suelen haber sido causadas por el cuidador; si son por inmersión en agua
caliente, las lesiones suelen ser tipo pantalón, no hay signos de golpes y respeta
los pliegues de flexión. Aquellas lesiones por inmersión de agua caliente en
extremidades superiores, a manera de guantes, pueden ser consecuencia de
juegos exploratorios del menor.
Las lesiones por agua caliente dependen tanto del tiempo de inmersión
como la temperatura a que estuvo el líquido. Aproximadamente en 16% de
niños con inmersión mueren.
Si la quemadura es ocasionada por cigarrillo quedará una lesión redondeada, aislada y con compromiso cutáneo profundo, por el contrario el impétigo
deja lesiones superficiales y múltiples.
También son características las lesiones por quemaduras en piernas y nalgas
ocasionadas por la madre al sentar a un menor sobre ladrillo caliente para
"corregir" la enuresis.
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Podemos ver algunos niños con marcas alrededor de las muñecas, tobillos
y rodillas, esto es indicador de que han sido atados. La lesión se produce a
consecuencia de quemaduras por fricción. El examinador debe comparar en
estos casos el ángulo de las lesiones, que indica la posición del menor cuando
fue dañado, con la explicación referida por la familia del menor. Las lesiones en
la comisura de la boca, que son muy similares al impétigo, pueden haber sido
causadas por una mordaza. Generalmente las marcas de mordaza y ataduras se
ven en un mismo paciente.
Las mordeduras humanas suelen ser características, dejando un doble arco
con diferentes niveles de extensión. Las mordeduras causadas por otros menores dejan además del doble arco, una zona de succión
En general, y a pesar de que las lesiones no muestren un tamaño real debido
a que la piel se acorta luego de estiramiento inicial, una distancia entre los
caninos de más de tres centímetros indica mordedura por boca de adulto. Las
mordeduras, al ser formas primitivas de ataque, suelen ser causadas por
personas con enfermedades psiquiátricas.
El traumatismo encéfalo-craneano y sobre todo la lesión intracraneal es la
consecuencia más severa de maltrato de menores. Este traumatismo es la causa
más común de muerte en menores maltratados.
El traumatismo de la cabeza es una causa frecuente de parálisis cerebral
luego de la etapa neonatal así como de retardo mental. Todo niño en quién se
sospeche maltrato debe ser evaluado por probable lesión en la cabeza recordando que las víctimas más susceptibles de morir por esta causa son aqueilos
menores de un año quienes además presentan escasa signología por lo que se
sugiere practicar Tomografía Axial Computarizada (TAC) en todo menor de un
año o menos en quién se sospeche sea víctima de abuso. En el síndrome del niño
sacudido la cabeza del niño, grande y pesada para su cuerpo, con un cuello
pequeño y débil, es lanzada para atrás y delante varias veces mientras se
comprime el tórax del menor. Esto ocasiona una elevación en la presión
intratorácica que quizá es la causa de las hemorragias retinianas observadas .
El segundo hallazgo son las hemorragias intracraneales como consecuencia de
desplazamiento de la masa encefálica sobre sus sistemas de fijación vasculares
produciéndose sangrado lo cual lleva a cambios en el sensorio. Los bebés entre
seis semanas y seis meses pueden presentarse solamente con ápnea para luego
de semanas observarse signos de lesión severa del encéfalo y hemorragia
retiniana. La mayoría de víctimas de este síndrome son menores de seis meses
de edad, aunque niños de hasta cinco años pueden morir de esta forma.
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Las lesiones que se observan en la zona plantar fueron ocasionadas
por un fierro caliente para castigar al menor
cada vez que se escapaba de su casa.
Nótese la cicatriz manifiesta en el arco plantar.
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En países con facilidades diagnósticas se utiliza la TAC, la resonancia
magnética nuclear, tomografía por emisión de positrones u otros métodos de
diagnóstico por imágenes.
Aquí en el Perú ello no es posible sino en forma muy limitada lo que invita
a reflexionar acerca de la causa de muerte, sin signos aparentes, de muchos
lactantes o niños.
En el caso de traumatismo abdominal anotemos que es de aquellos generalmente ocultos pues al no haber estructuras óseas en la pared anterior abdominal
las lesiones se suelen producir en órganos intraabdominales al ser comprimidos
contra la columna vertebral. Este es el caso del páncreas o el duodeno a nivel del
ligamento de Treitz con lo que también se daña la arteria mesentérica superior
lesionando, de manera secundaria, la región intestinal que irrigaba. El hígado
y el bazo pueden dañarse al golpearse las regiones costales delante de ellos. Se
puede demostrar por imágenes tornográficas o ecogáficas contenido líquido
intraperitoneal a consecuencia de sangrado postraumático.
EXAl\'IEN CLINICO EN EL ABUSO SEXUAL
En el caso de abuso sexual debernos ser especialmente metódicos para no
obviar el examen de región alguna. La evaluación física se inicia brindando
seguridad al o a la menor. Ellos deben estar informados del contenido del
examen, que no se les hará daño y que pueden detener la evaluación cuando lo
consideren adecuado. Se les debe mostrar los instrumentos a utilizar en especial
el espéculo. Sería aconsejable que los toquen y conozcan su funcionamiento e
inocuidad. Recordemos que un grupo de víctimas de abuso sexual no sufre
lesión física alguna pues muchas veces el abuso consiste sólo en caricias, frotes
o contactos orogenitales, además el agresor suele pretender evitar ser detectado
para continuar teniendo acceso al menor.
Realizemos un examen físico general antes que el ginecológico.
Sería adecuado ver al menor antes de que se haya bañado, lo que suele ser
conducta muy común luego del ataque; así se podrán objetivar signos en las
ropas, tanto corno sémen, cabellos u otros sobre el cuerpo del paciente.
Debe solicitarse a la madre, padre o al adulto que acompañe al menor que se
retire para quedamos a solas con la paciente y una enfermera. Si los acompañantes
no desean salir, colocaremos un biombo. Si la paciente está de acuerdo facilitémosle
127
un espejo para visualizar el examen. Expliquémosle a la paciente cada paso que
vayamos a dar, si tocaremos sus labios, introduciremos los dedos o el espéculo,etc.
de tal manera de ir ganando su confianza poco a poco. Utilizemos un espéculo de
tamaño adecuado y si es necesario que la mano de la paciente acompañe a la del
médico durante la introducción del espéculo vaginal.·
La primera parte del examen propiamente dicho será la inspección. Sería
mejor documentarla con fotografías. Verifiquemos el tamaño del introito
vaginal. La paciente debe estar colocada en posición de litotomía. Examinemos
las características de labios e himen. La horquilla vulvar y el introito pueden
mostrar edema, eritema y congestión.
El espéculo debe utilizarse humedecido y se aprovechará la oportunidad
para tomar muestras del fondo del saco vaginal y del orificio endocervical. A
nivel del cérvix busquemos signos de lesiones traumáticas o producidas por
microorganismos como pueden ser los condilomas. Siempre debe examinarse
el ano y el recto, tanto en hombres como mujeres, buscando trauma de tejidos
blandos, sangrado, hematoma y edema. La penetración anal crónica muestra
un ano infundibuliforme y un tono disminuído. En varones evaluemos el pene
y escroto, puede presentarse un "edema venéreo" como consecuencia de
fellatio, la penetración peneana oral puede dejar lesiones abrasivas en el
paladar, si ésta fue forzada. Además en la cavidad oral pueden verse signos de
lesión primaria por agentes de transmisión sexual.
El abuso sexual por un pariente suele producir menos lesiones que cuando
se trata de un desconocido. No se ve frecuentemente este tipo de maltrato
asociado al físico.
Al detectar hemorragia vaginal debemos establecer adecuadamente su
procedencia y causa, puede no ser siempre un sígno de abuso. Los cuerpos
extraños en la vagina, prolapso uretral, vaginitis u otras pueden causar sangrado vaginal sin antecedentes de ataque sexual.
LO QUE SE DEBE HACER LUEGO DEL ABUSO SEXUAL.
Una vez establecido el diagnóstico de maltrato de tipo sexual debemos
tomar ciertas medidas más allá de las obligaciones legales que debemos asumir.
Los problemas médicos a enfrentar serán: la posibilidad del embarazo, el riesgo
de contagio de una o más enfermedades de transmisión sexual y el daño
psicológico concomitante.
128
El embarazo es una consecuencia probable del abuso sexual. Esta posibilidad se incrementa en relación con la coincidencia del ataque con las fechas
fértiles del período menstrual, el peligro es máximo en los tres días previos a la
ovulación (que ocurre normalmente 14 días antes de la menstruación). No
obstante como las fechas de ovulación no son siempre precisas pues dependen
del tipo de régimen menstrual de cada paciente, se debe considerar la posibilidad de anticoncepción dentro de las primeras 72 horas luego del abuso.
Es conveniente practicar una prueba de embarazo durante la evaluación
inicial.
El contraceptivo postcoital de elección es el Ovral (contiene etinil estradiol
y norgestrel), se deben utilizar dos tabletas juntas seguidas por otras dos, doce
horas después. El mencionado tratamiento tiene una eficacia de 97% para
prevenir la implantación. Esta contracepción debe utilizarse sólo si la víctima
y sus padres están de acuerdo con la interrupción del embarazo. Con este
tratamiento la paciente suele menstruar a los 21 días.
El Ovral puede causar naúseas y vómitos. No está demostrado aún el
mecanismo de acción de este fármaco, probablemente evita la implantación del
blastocisto en el endometrio. Sino se logra contrarrestrar la posibilidad de
embarazo se pueden producir efectos teratógénos en el embrión en gestación.
La víctima de abuso sexual puede además contagiarse de una o más
enfermedades de transmisión sexual. Aunque no existen tratamientos únicos para
todas las enfermedades de transmisión sexual se recomienda iniciar agentes
antibióticos profilácticos en los casos de un ataque reciente, dirigidos contra la
gonorrea y la clamidiasis. Así, es aconsejable utilizar ceftriaxona (250mg. vía
intramuscular) seguida de doxiciclina (lOOmg vía oral) dos veces al día por siete
días para atacar ambas posibilidades. Alternativamente se puede indicar
espectomicina (2 gr. vía intramuscular) o ciprofloxacina (500 rng. vía oral) para
tratar la gonorrea y la tetraciclina (500mg. víaoral,cuatrovecesaldía por siete días)
para tratar la clamidia. Si se sospecha embarazo, debe utilizarse eritromicina (500
mg. vía oral, cuatro veces al día, por siete días).
Es conveniente tomar muestras previas al tratamiento para así tener los
antibiogramos respectivos en caso sean necesarios.
Algunos sugieren que la profilaxis antibiótica no es necesaria pues el peligro
de adquirir una enfermedad de transmisión sexual es muy bajo, en muchos
129
casos el abuso no es reciente y no se descubre sino después de días a semanas,
además como ya se mencionó, no existe un agente terapeútico único para todas
las enfermedades.
Como quiera que no existe tratamiento curativo contra la sífilis inicial las
pruebas serológicas deben tomarse al inicio y a los 90 días.
Un análisis importante para la toma de muestra en busca del agente es
recordar que las enfermedades transmisibles presentan un período de incubación
(hasta que aparecen los síntomas) que es variable según el agente causal. Es
conveniente por ello tomar las muestras luego de dos a siete días para la
gonorrea, cuatro a veinte días para la tricomoniasis, etc; además, la muestra
debería obtenerse según los signos, la historia y la sospecha; desde la faringe,
cuello uterino, recto, vagina o uretra.
El conocimiento acerca de la prevalencia de ciertas enfermedades en la zona
del ataque nos ayudará a dirigir nuestra búsqueda diagnóstica hacia cierto tipo
de agente patógeno. Es conveniente volver a examinar al o a la paciente una
semana luego de la primera visita en busca de signos de tricomoniasis,
verrugas, herpes, u otras.
En el caso del descarte del virus de la inmunodeficiencia adquirida (HIV)
todo dependerá fundamentalmente del deseo del paciente o sus padres de
contar con un diagnostico.
En víctimas muy pequeñas que no pueden comunicarse verbalmente existe
la posibilidad que se hallen enfermos de gonorrea, clamidiasis, tricomoniasis,
sífilis, verruga genitat herpes o hasta infectados por el HlV como consecuencia
de contagio durante su nacimiento; no obstante, confirmar un diagnóstico
similar en la madre y el bebé no excluye la factibilidad de un ataque sexual.
Veamos como se afecta la esfera psicológica del paciente.
No son previsibles cuales serían las consecuencias a largo plazo en la
psicología de una víctima de abuso sexual. Según algunas investigaciones
científicas los agresores sexuales han sido víctimas cuando niños. En el mediano plazo, seis meses a dos años después del abuso sexual, se pueden observar
desde serios transtornos hasta una ausencia de preocupación psicológica. Si
hubo dificultades de conducta en fases iniciales de la recuperación esto suele
disminuir con el tiempo.
130
SITUACIONES QUE STh1ULAN MALTRATO DE MENORES
Como parte del diagnóstico diferencial debemos establecer que signos
pueden provocar confusión acerca de maltrato y en cuales enfermedades. Así,
los accidentes y hasta algunas prácticas médicas folclóricas pueden aparentar
maltrato de menores.
Las lesiones accidentales son las que más comúnmente nos llevan a la
confusión, para evitar ello hay que considerar adecuadamente la naturaleza de
la lesión, la explicación de los padres, signos de lesiones antiguas y factores
como el desarrollo, nutrición y aseo del menor.
Veamos algunos ejemplos: fue llevado a consulta un menor de un año seis
meses de edad que se encontraba irritable y lloraba sin cesar. Tenía inmovilizada
la extremidad superior izquierda por dolor, los padres refirieron que la enfermedad tenía cerca de siete horas, y se había producido al levantar al bebé por
el antebrazo para cargarlo mientras jugaban.
Al examinar al menor se detectó y luego confirmó, por medio de los rayos
X, un desplazamiento de la epífisis proximal del hueso radio del antebrazo
izquierdo.
El tratamiento fue la presión digital sobre la zona afectada, con rotación
interna del antebrazo (pronación). El menor dejó de llorar inmediatamente.
El análisis del caso no dejaba duda; el padre diestro había levantado al
menor frente a frente cogiéndolo del antebrazo opuesto para luego sujetarlo
con la extremidad izquierda contra su toráx y al rotar su antebrazo hacia afuera
produjo la lesión, la misma que está bien descrita en la literatura científica.
He visto con relativa frecuencia ruptura de los incisivos superiores en niños
de menos de dos años de edad p roducidas al caerse hacia adelante como fruto
de su inestabilidad en la marcha sinquese pueda demostrar lesión en los labios,
ni encías, ni signos de violencia anterior. Las lesiones que comprometen zonas
de prominencias óseas como la frente, codos, columna vertebral, rodillas u
otras áreas expuestas son compatibles con accidentes, mas no las que involucran
nalgas, muslos, genitales o ciertas zonas de la cara.
Algunas enfermedades ocasionan equímosis espontáneas o luego de
traumatismos leves, entre ellas: un recuento bajo plaquetas (trombocitopenia)
131
como se ve en ciertas neoplasias, en la púrpura trombocitpenia idiopática (a veces
desencadenada por infecciones virales previas), en el hiperesplenismo, etc. También generan alteración en la coagulación algunas condiciones genéticas como la
hemofilia. Algunas enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de EhlersDanlos pueden ocasionar equímosis faciales predispuestas por el pobre sustento
conectivo de los vasos sanguíneos. La intoxicación por salicitatos (muy consumidos en nuestro país), así como el deficit de vitamina K por transtomos hepáticos
también incrementan la tendencia del sangrado.
Las manchas mongólicas, la púrpura de Henoch-Schonlein y otras enfermedades que se manifiestan en la piel como la púrpura fulminante
meningococémica, vasculitis por hipersensibilidad, eritema multiforme, quemaduras provocadas por el asiento muy caliente de un vehículo, piel escaldada,
etc. pueden ser confundidas con maltrato.
Algunas prácticas de medicina folclórica pueden generar lesiones que se
prestan a confusión. En nuestro país se utiliza mucho la "ventosa" que no es sino
un vaso que genera vado por la combustión de una vela en su interior luego de
adherirse a la piel para "sacar el frío''. Puede producir úlceras, quemaduras,
edemas, equímosis y otras lesiones.
En algunos países, las madres colocan a sus bebés de cabeza para "solucionar" el problema de una fontanela hundida por deshidratación, secundaria a
enfen:nedad diarréica aguda, esto ocasiona hemorragias intracraneales en el
paciente. La costumbre de frotar una zona traumatizada ocasiona incremento
de la lesión con marcado edema. El abrigar al lactante cuando presenta alza
térmica incrementa aún más Ja temperatura del bebé hasta exponerlo al riesgo
de lesión cerebral y crisis convulsiva.
132
La lesión que se muestra aquí no es producto de maltrato físico
contra este menor, fue ocasionada en un accidente.
En estos casos, una detallada historia clínica
evita posibles errores diagnósticos.
133
133
134
GLOSARIO
1)
AMENORREA: Ausencia de sangrado menstrual
2)
ANEMIA FERROPENICA: Disminución de la hemoglobina (sustancia
que transporta el oxígeno en la sangre) ocasionada por la falta de reserva
corporal de hierro pérdida de sangre o un elevado consumo de éste.
3)
ANOREXIA: Pérdida anormal del hambre.
4)
ANAMNESIS: Registro de los datos susceptibles de recuerdo como la
filiación, el relato de la enfermedad, etc.
5)
ANOVULATORIO: Fármacos capaces de inhibir la ovulación.
6)
ANTEVERSION: Aquí se refiere a la posición hacia adelante del útero
dentro de la cavidad pélvica.
7)
ANTI EMETICO: Sustancia farmacológica o procedimiento capaz de anular la sensación de náusea.
8)
ANTI GENO: Sustancia capaz de originar reacción inmunológica.
9)
APNEA: Cesación de la respiración más allá de lo permisible para un
funcionamiento corporal adecuado.
10) ARTRALGIAS: Dolor de alguna articulación.
11) ASINTOMA TICO: Aquellas personas que no presentan síntomas de
enfermedad reconocible.
12) CEFALEA: Dolor de cabeza.
13) CERVIX: Región del útero que se proyecta hacia la vagina en donde se le
puede observar al exámen ginecológico.
14) CIERRE EPIFISEAL: Estado en el que el crecimiento de los huesos largos
ya no es posible debido a la desaparición de la zona de crecimiento.
15) CLOASMA: También llamado melasma. Se refiere a la pigmentación de la
región facial ocasionada por efecto hormonal, generalmente durante el
embarazo o como consecuencia de la administración de algunos fármacos.
135
16) CONDILOMA ACUMINADO: Lesión a nivel de la región genital, oral,
anal u otras, ocasionadas por virus caracterizada por crecimiento verrucoso
de la zona afectada. Debe diferenciarse del condiloma plano presente en
la fase secundaria de la sífilis.
17) CONG ENITAS: Manifestaciones o enfermedades presentes desde el momento del nacimiento.
18) CUERPO AMARILLO: Región localizada en el ovario luego de la ovulación y el embarazo, que se encarga de sintetizar la hormona progesterona
que favorece el embarazo.
19) DIAFISIS: Parte de los huesos largos localizados entre los extremos.
Cuerpo del hueso.
20) DISMENORREA: Dolor referido a la región pélvica y lumbar, durante la
menstruación.
21) DISNEA: Sensación de respiración insuficiente o de "falta de aire".
22) DISURIA: Dolor asociado con la micción, referido a la vejiga o uréter.
23) DISPAREUNIA: Dolor referido a regiones genitales femeninas durante
las relaciones sexuales.
24) EMBARAZO ECTOPICO: Situación en la que el embrión en gestación se
ha implantado en una región uterina diferente al fondo, que es la zona
normal.
25) ENCEFALO: Parte del sistema nervioso central que se haya dentro de la
cavidad craneana.
26) ENDOMETRIO: Revestimiento de la cavidad uterina cuyo desprendimiento cada 28 días ocasiona el flujo menstrual.
27} ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA: Enfermedad que afecta
todo el organismo y cuyo foco principal es la infección de las trompas de
Falopio, que relacionan el útero con los ovarios, por diversos gérmenes
principalmente el agente causal de la gonorrea.
28) ENURESIS: Patología de la niñez por la que el menor pierde el control
voluntario de la micción durante la noche.
136
29) EPIFISIS: (Epifisiario ): Parte de los huesos largos localizada en sus extremos.
30) EQUINOSIS: Hematoma superficial, de pequeña magnitud.
31) ERITEMA: Enrojecimiento cutáneo.
32) FELA TORISMO: Referido al fellatio, juego sexual rentre la boca y el pene.
33) FISIOLOGIA: Estudio del funcionamiento del cuerpo humano.
34) FONTANELA: Cada una de las seis regiones membranosas localizadas
entre los huesos del cráneo de un niño hasta los doce años de edad.
35) HEMATOMA: Colección de sangre en regiones extravasculares.
36) HIPERLIPEMIA: Incremento patológico de las grasas intravasculares.
37) HIPERPIGMENTACION: Coloración aumentada en zonas de piel o
mucosas.
38) HIPERSOMNIA: Sueño incrementado más allá de lo normal.
39) HIPERTENSION PORTAL: Incremento patológico de la presión en el
sistema venoso intestinal que desemboca en el hígado.
40) HIRSUTISMO: Incremento del vello corporal en mujeres.
41) ICTERICIA: Pigmentación amarillenta de la piel, mucosas y conjuntiva
ocular.
42) INFUNDIBULIFORME: Que tiene forma de embudo.
43) IMPETI GO: Lesión mucosa o cutánea causada principalmente por bacterias de los géneros estafilococos o estreptococo.
44) INTROITO: Región vestibular, punto de ingreso. Aquí se le usa en la
acepción de introito vaginal para indicar el orificio externo de la vagina.
45) LEISHMANIASIS: Enfermedad de la región andina y la selva ocasionada
por un parásito del género leishmania.
46) LEUCORREA: Secresión a través de la vagina de origen infeccioso.
47) MALARIA: Llamado también paludismo. Enfermedad anemizante ocasionada por un parásito del género plasmodium.
137
48) MAST ALGIA: Dolor a nivel de mamas, o sensibilidad incrementada.
49) MIALGIA: Dolor a nivel muscular.
50) MIGRAÑA: También llamada jaqueca, dolor de la mitad de la cabeza.
51) NULIPARA: Mujer que no ha tenido partos.
52) OVULACION: Fenómeno por el que es expulsado un ovocito secundario
("óvulo") desde los ovarios.
53) PANDEMIA: Se refiere a la generación a nivel mundial de una epidemia
54) PERINEO: Región romboidal localizada en el piso de la pelvis entre el
púbis, los dos isquión (puntos sobre los que uno se sienta) y el coxis.
55) PROCTOCOLITIS: Inflamación del recto y del colon.
56) PROLAPSO UTERINO: Proceso mórbido por el que el útero desciende
desde su posición normal hacia el perineo, a través de la vagina.
57) PRURITO: Sensación de picazón cutánea.
58) PUERPERAL: (Puerperio) Se refiere al período de seis a siete semanas
posterior al parto.
59) TENESMO:Sensacióndereflejodefecatorioluegodeevacuarelsigmoides.
60) TROMPA DE FALOPIO: Conducto que comunica la cavidad uterina con
los ovarios en ella se realiza la fecundación del "óvulo"
61) URETRORREA: Secreción uretral purulenta.
62) V AGINISMO: Proceso mórbido por el que la vagina se halla sin lubricación
y con elasticidad disminuída durante el coito.
63) VASCULARES: Relativo a los vasos sanguíneos.
64) VERRUGA COMUN: Lesión cutánea o mucosa en relieve, generalmente
múltiple y de etiología viral.
65) VICIOS DE REFRACCION: Enfermedad de los globos oculares que
causa dificultad visual y que se origina en defectos de la córnea o del propio
globo ocular incluye astigmatismo, miopía e hipermetropía.
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