Utilización de mallas en la patología del suelo pélvico

ESTADO ACTUAL DE LA MALLAS EN EL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PROLAPSO
GENITAL
M.Carmona, MA Díaz, E Pérez, J. Góngora, A. Benítez,
Estado actual de la mallas en el tratamiento quirúrgico del prolapso genital ..... 1
Introducción ...........................................................................................................1
Comunicado de FDA ................................................................................................2
Editorial Revista del suelo Pélvico............................................................................4
¿Cual es estado actual de la evidencia en la utilización de mallas?............................7
Indicaciones para la colocación de mallas. ...............................................................8
Complicaciones .......................................................................................................9
Intraoperatorias....................................................................................................10
Complicaciones vasculares........................................................................................ 11
Complicaciones nerviosas. ........................................................................................ 11
Complicaciones por lesión de alguna víscera............................................................ 12
Complicaciones durante el ingreso ........................................................................12
Complicaciones tardías..........................................................................................12
- Infección de la malla ............................................................................................... 13
- Erosión y migración de la malla.............................................................................. 13
- Retracción de la malla............................................................................................. 14
Conclusiones.........................................................................................................15
Bibliografía ...........................................................................................................16
Introducción
En la actualidad nos encontramos inmersos en una situación complicada
en cuanto al uso de mallas sintéticas para el tratamiento del prolapso genital,
como consecuencia de un uso abusivo de diferentes tipos de prótesis, sin el
respaldo de la evidencia clínica, con una escasa información a la paciente que
ha generado serios problemas y, en la mayoría de los casos, sin un
entrenamiento adecuado del cirujano y sin un conocimiento de la anatomía de
los espacios pélvicos.
1
El verdadero punto de inflexión sobre este problema ha sido el
“comunicado de seguridad” emitido por FDA (Food and Drugs Administration),
Americana, en julio de 2011 y que ha dado lugar a un replanteamiento de toda
la estrategia en el tratamiento del prolapso genital mediante el uso de malla
sintética.
Comunicado de FDA
En 2008 la FDA emitió una notificación sanitaria pública1, en la que
recomendaba a los cirujanos que realizaran una valoración de los riesgos y
beneficios de las mallas vaginales y que consideraran la posibilidad de emplear
las alternativas existentes al tratamiento quirúrgico del prolapso con mallas.
Posteriormente, en Julio de 2011 la FDA2,3 emitió otra nota, mas
contundente que la anterior, en la que advierte a los profesionales de la salud y
a los pacientes sobre el riesgo del uso de mallas para la corrección del
prolapso genital. Concretamente advierte que el implante vaginal puede
someter a las pacientes a un riesgo mayor que otras opciones quirúrgicas. Por
otro lado, no existe evidencia de que esta exposición a un mayor riesgo se
asocie a mayor beneficio clínico, así como a una mayor calidad de vida.
En resumen y en relación con la seguridad, en el comunicado se recogen
las siguientes informaciones:
• Las pacientes sometidas a cirugía con malla sufren complicaciones, que
no experimentan las intervenidas mediante cirugía tradicional
• Los efectos secundarios asociados a la colocación de mallas pueden
alterar la vida de algunas mujeres y estas secuelas pueden durar incluso
después de retirada la malla
• Las complicaciones asociadas al uso de mallas no son raras, siendo la
mas frecuente la erosión y se han descrito muchos casos de retracción de la
malla que causa acortamiento y dolor consecuente.
• Es mas frecuente la aparición de IU de novo tras corregir el
compartimento anterior con malla
• Solo la vía abdominal con la sacrocolpopexia presenta una menor tasa
de complicaciones.
2
En relación con la eficacia del procedimiento el comunicado afirma lo
siguiente:
• La reparación de los defectos apicales y posteriores con malla no parece
aportar ningún beneficio añadido a la cirugía clásica.
• Los resultados a largo plazo de los kits vaginales se desconocen
• La reparación del compartimento anterior con malla presenta mejores
resultados anatómicos que la cirugía clásica, pero no produce una reducción
significativa de la clínica
Así pues emiten unas recomendaciones para los profesionales sanitarios y
otras para las pacientes.
- Recomendaciones para los profesionales:
• Entrenamiento adecuado en la colocación de los diversos tipos de malla
• Vigilar la aparición de complicaciones
• Informar a la paciente sobre el modelo de malla que va a usarse, sus
características y de las complicaciones asociadas y de cómo pueden afectar su
calidad de vida.
• Considerar seriamente, que en la mayoría de los casos el POP puede
tratarse perfectamente con cirugía convencional, que no expone a la paciente a
las complicaciones propias del uso de mallas
• Recordar siempre que la colocación de mallas por vida abdominal tiene
una menor tasa de complicaciones que la vía transvaginal.
- Recomendaciones a las pacientes.
Se establece un cuestionario con 17 preguntas que debe formular la
paciente al cirujano, en las que se incluyen preguntas acerca de su
experiencia, la característica de la malla, los resultados obtenidos, las
complicaciones que generan estas y sobre todo porqué está indicada la malla
en su caso y cuales son las alternativas a su caso con cirugía convencional y
las diferencias entre una y otra técnica.
3
Tras este comunicado, todas las Sociedades que se preocupan de la
patología del suelo pélvico, han tomado cartas en el asunto y se han
establecido indicaciones mas precisas para el uso de estos materiales.
Ya en el año 2004 la ICS (International Continence Society), hizo unas
claras recomendaciones para el uso de las mallas en cirugía, que son las
mismas que se deben aplicar para cualquier técnica quirúrgica que quiera
implantarse.
1. Validar la técnica, mediante la evidencia clínica
2. Protocolizar las actuaciones, estableciendo las indicaciones, las técnicas
y el tipo de material utilizado
3. Información detallada a la paciente, del tipo de prótesis usada y de las
complicaciones que puede generar esta técnica. Consentimiento
informado
4. Evaluación objetiva y seguimiento del proceso al menos un año
Si analizamos detenidamente estas recomendaciones, no se han
cumplido, ya que la gran cantidad de kits y sistemas de prótesis que han salida
al mercado ha hecho imposible hacer un seguimiento estandarizado. De la
misma forma, no se han establecido indicaciones precisas y la información a la
paciente no siempre ha sido la correcta.
Valga como ejemplo la editorial de la revista del Suelo Pélvico, vol 8 Nº 2
de 2012, que expresa de forma clara la gran preocupación que esto ha creado
y su difícil solución4:
Editorial Revista del suelo Pélvico
EI ultimo comunicado de la Food and Drug Administration (FDA) ha
colocado el tema de la cirugía pélvica reconstructiva en el ojo del huracán. Sin
lugar a dudas el tema que provoca mas controversia en Uroginecología
continua siendo la reparación del prolapso genital con malla vaginal sintética
frente a la cirugía vaginal del prolapso clásica.
Todas las series que publican resultados del tratamiento quirúrgico del
prolapso con cirugía vaginal clásica presentan una incidencia de recurrencia
4
anatómica cuyas cifras se mueven en un amplio rango; no obstante, solo una
parte de las pacientes con recurrencia anatómica tendrán síntomas atribuibles
al prolapso y precisaran una reintervención. La dimensión real de esta
recurrencia ha sido evaluada en la mayoría de estudios de forma muy poco
homogénea y bastante superficial, lo que ha servido para que estos datos
hayan sido interpretados a gusto de los defensores de la malla o de los que
defienden la cirugía con tejidos propios. No obstante, y dado que la causa
principal de la recurrencia se atribuye a la «deficiente calidad de los tejidos de
la paciente», la investigación destinada a buscar soluciones técnicas que
permitan fijar mejor y de una forma mas duradera las estructuras anatómicas
que están prolapsadas se sigue considerando necesaria.
En el 2003 la FDA aprobó el primer «kit» de malla para ser colocada vía
vaginal en la corrección del prolapso genital. A partir de este momento, la
«fiebre de la malla vaginal» se extendió rápidamente por todo el mundo de la
Uroginecología, de forma que estos kits fueron proliferando de una forma
exagerada. Paralelamente, tanto los profesionales ginecólogos como los
urólogos y uroginecólogos se fueron posicionando entre los «defensores de la
malla vaginal» y los «defensores de la cirugía vaginal sin mallas». En el 2008 la
misma FDA lanza una advertencia a los médicos y alerta a los usuarios acerca
de las «nuevas complicaciones» secundarias a la cirugía de prolapso con
mallas vaginales. A pesar de esta advertencia, la utilización de mallas siguió
aumentando y también las publicaciones que advertían sobre nuevos tipos de
complicaciones que aparecían a medio y largo plazo. En julio del 2011, la FDA
publica el comunicado anteriormente expuesto, en el que advierte del creciente
numero de complicaciones comunicadas y de la escasa evidencia sobre las
ventajas de la utilización de mallas vaginales en cuanto a la mejoría global de
la calidad de vida de las pacientes.
La mayoría de sociedades científicas relacionadas con la Uroginecologia
han reaccionado apoyando las recomendaciones y solicitando un cambio de
actitud tanto de los que comercializan estos productos como de los
profesionales que los implantan. Aunque este comunicado creó preocupación y
bastante confusión entre los profesionales y las pacientes, si se analiza
detalladamente describe un marco de actuación que ofrece posibilidades de
5
franca mejora de la situación existente.
Un hecho importante que acentúa la confusión en la que estamos se basa
en que no existen suficientes datos de calidad para definir unas indicaciones
de la cirugía vaginal con mallas, es decir, no tenemos elementos objetivos que
nos permitan poder hacer una selección optima de las pacientes que
claramente se pueden beneficiar de la cirugía del prolapso con mallas
vaginales, en relación con la cirugía clásica.
EI tema ahora es definir adonde vamos. Solo hay dos posibilidades: el
abandono de la malla vaginal o seguir andando por este camino, pero sin
saltarnos ningún paso. Sin lugar a dudas, la segunda opción es la adecuada,
pero siguiendo los pasos marcados por la FDA. Esto supone identificar los
múltiples factores que interaccionan para que el resultado con este tipo de
cirugía sea optimo, reduciendo al máximo las complicaciones.
• Antes de indicar una cirugía con malla vaginal, es imprescindible analizar
todos los elementos que permitan una correcta selección de las pacientes, de
forma que para una paciente concreta la cirugía con malla vaginal tenga altas
probabilidades de dar mejor resultado, a medio y largo plazo, tanto desde el
punto de vista anatómico como funcional y de calidad de vida, que si se hiciera
cirugía con tejidos de la propia paciente o cirugía con malla por vía abdominal.
• Antes de optar por una cirugía con malla vaginal, la paciente ha de ser
informada de todas la ventajas y posibles complicaciones de esta técnica y de
las demás alternativas quirúrgicas, de forma que sea ella misma la que decida
si prefiere asumir el riesgo de las complicaciones de la malla o el riesgo de
tener que ser reintervenida por prolapso en el futuro .
• Antes de que un cirujano se inicie en la corrección del prolapso con
implante de malla vaginal, ha de ser consciente de que, aunque sea un experto
en cirugía vaginal, la cirugía con malla vaginal requiere unos conocimientos y
unas habilidades distintos de los que posee. Esto significa que ha de adquirir
los conocimientos sobre la anatomía de los espacios pélvicos. Ha de aceptar
que el nuevo procedimiento tiene una curva de aprendizaje que deberá seguir
siendo tutelada por un cirujano experto en la cirugía vaginal con mallas.
6
El impacto del comunicado de la FDA ha de servir para reactivar el interés
en mejorar los resultados de la cirugía vaginal con tejidos propios, de forma
que de la mano de cirujanos expertos, los nuevos conceptos anatómicos,
puedan incorporarse a la cirugía vaginal clásica, mejorando la técnica y
disminuyendo la recurrencia. No obstante, cuando esta se produce, el disponer
de técnicas con material protésico que hayan demostrado su eficacia y
seguridad es sin lugar a dudas una alternativa a considerar. La formación
optima de los profesionales que vayan a implantar mallas para la corrección del
prolapso por vía vaginal deberá hacerse en cooperación con sociedades
científicas, la industria y los centros de excelencia, y deberá acreditarse. EI
comunicado de la FDA nos da la oportunidad de unir nuestros esfuerzos para
trabajar juntos en beneficio de todas las mujeres que confían en nuestro
cuidado
¿Cual es estado actual de la evidencia en la utilización de mallas?
Ha quedado claro en el apartado anterior que cuando se compara la
cirugía clásica con la utilización de mallas para el tratamiento del prolapso
genital, no siempre aparecen diferencias de significación en cuanto a los
resultados, siendo las complicaciones mucho mas frecuentes y peligrosas con
la utilización de estas.
Si nos basamos en la información obtenida en la Cochrane Database,
Mahe y col, 20105,6, podemos observar que hay extensas comparaciones entre
los diferentes compartimentos, con mallas de diversas características, y la
cirugía convencional.
Las conclusiones mas importantes que podemos obtener tras revisar toda
la evidencia disponible es7:
• En el compartimento anterior la utilización de mallas puede reducir el
riesgo de recurrencia anatómica, pero aun no se han demostrado ventajas en
el grado de satisfacción, en la calidad de vida, y la tasa de reoperaciones.
• En el compartimento posterior no existe ninguna evidencia para sugerir
que la utilización de cualquier malla se traduzca en una mejora de los
resultados.
7
• La técnica que actualmente se asocia con mejores resultados y menor
tasa de recurrencia es la colposacropexia, cuando se compara con técnicas
como la fijación al ligamento sacroespinoso (Richter) e incluso a la malla
vaginal total. Tiene por el contrario mayor dificultad técnica y las mismas
complicaciones que las anteriores técnicas. De esta forma se elige la
colposacropexia por laparoscopia como el Golden estándar actual para el
tratamiento del prolapso de cúpula vaginal secundario a recidiva
• De igual forma produce menos dispareunia, y por ende una mejor
calidad de vida
Indicaciones para la colocación de mallas.
Como consecuencia de estas recomendaciones, se han tomado una serie
de medidas para acotar y establecer las indicaciones de estos procedimientos,
entre los que destacan la revisión que en
2012, La IUGA (International
Urogynecological Association), basada en la revisión sistemática de la literatura
y sobre todo en la opinión de un comité de expertos (Dávila et al)8. Estableció
que en comparación con la cirugía clásica, había cuatro tipos de indicaciones
que se dividieron en las que conseguían un “beneficio posible”, las de un
“beneficio probable” y las que obtenían un “beneficio improbable” e incluso las
que “no eran recomendables”.
Así pues podemos recomendar que la inserción de las mallas para reponer
un prolapso genital deba quedar relegada para pacientes que tengan un riesgo
alto, como obesidad extrema, enfermedad crónica que aumente la presión
intraabdominal, asociada a prolapsos severos de III estadio o superior. Y queda
la indicación principal que es la recidiva del prolapso, principalmente el
prolapso de cúpula vaginal. Actualmente se ha comprobado que el diagnóstico
de una avulsión del músculo elevador, ya sea en su porción superior
(inserción al arco tendíneo), que generaría un cistocele lateral; o la avulsión del
mismo en la zona terminal o central, quizás como consecuencia de algún
accidente obstétrico, se beneficiaría de la inserción de una malla si se compara
con la práctica de una técnica clásica.
Como resumen, podemos decir a la vista de los resultados de las
revisiones sistemáticas que la indicación de la malla en el prolapso genital
8
quedaría relegada solo para el caso en que la cirugía clásica haya fracasado o
se prevea un fracaso por el estado de las fascia, como en el caso de la
avulsión del elevador. Y, la técnica de elección recomendada es la
coloposacrofijación por laparoscopia
La siguiente preocupación que ha movilizado la sistematización de la
cirugía del prolapso genital ha sido el estudio de las complicaciones. Desde las
últimas revisiones de la Cochrane Database (Maleh et al), en 2010, ha quedado
suficientemente demostrado que la cirugía con mallas induce una morbilidad
muy superior y mas grave que la cirugía clásica. Además recomienda
estandarizar los procesos por lo difícil que es establecer estudios sin sesgos,
por la poca homogeneidad de las indicaciones. Llega a conclusión que es
imprescindible un entrenamiento adecuado, con un conocimiento de la
anatomía de los espacios y una adecuada valoración de los resultados y las
complicaciones
Complicaciones
Además de las complicaciones genéricas de todos los procedimientos
quirúrgicos, las mallas han generado unos efectos adversos que son
específicos de estos procedimientos9.
Los miembros de la ICS y de la IUGA han nombrado a un grupo de trabajo
de expertos para revisar la terminología y crear una clasificación de las
complicaciones de uso de prótesis e implantes10. Las complicaciones se han
clasificado según su categoría (C) ; según el tiempo de aparición (T) y según el
lugar de la lesión (S).
La categoría se divide en 7 apartados (de 1 a 7).
• 1,2,3, cuando la lesión es a nivel vaginal, habiendo o no separación de la
vagina.
• 4 lesión del tracto urinario
• 5 lesión del recto
• 6 cuando se presenta en la piel o tejido muscular
• 7 aparece hematoma o hemorragia o compromiso sistémico
9
Esta a su vez se completa con letras A, B, C, D, si cursa asintomática, con
dolor, con infección o con absceso.
El tiempo T se divide en T1 si ocurre durante la cirugía, T2 desde las 48 h
hasta los 2 meses. T3: hasta el primer año y T4 después de los 12 meses.
El lugar S se determina según la siguiente clasificación.
• S1 en vagina, a nivel de la sutura
• S2 en vagina, pero fuera del lugar de la sutura
• S3 en el paso de los trócares
• S4 en piel o tejido musculoesquelético
• S5 cuando la lesión es intraabdominal.
Con estos epígrafes de números y letras se confecciona un código
bastante complejo ( ej 7A/T1/S4, para un hematoma retropúbico tras una
colposuspensión de Burch). Este método, de por si muy complejo es efectivo
para hacer un registro y un seguimiento de las complicaciones, pero a fines
prácticos, las complicaciones, clásicamente se dividen según el momento en
que aparecen en:
• Intraoperatoras
• Postoperatorias inmediatas (durante el ingreso)
• Postoperatorias tardías
Intraoperatorias
Las
complicaciones
procedimiento
que
intraoperatorias
precisa
disecciones
paravesicales y de pararectales.
1. Complicaciones vasculares
2. Complicaciones nerviosas
3. Complicaciones viscerales
10
se
derivan
profundas
de
de
que
los
es
un
espacios
Complicaciones vasculares
Las complicaciones vasculares graves son muy raras, no superando el 1%
del total de las complicaciones informadas por los
diferentes autores. Las mas frecuentes se producen
al manipular alguna aguja de anclaje en el ligamento
sacroespinoso, por insertarla cerca de la espina
ciática o por sobrepasar el límite del ligamento y
acceder al agujero ciático mayor. Se puede lesionar la
arteria pudenda a su paso junto a la espina ciática o
la glútea inferior. También se puede lesionar la arteria
obturatriz en la inserción de una banda libre de tensión. Se considera lesión
vascular grave cuando se precisa reintervención para coaptar la hemorragia.
Mas frecuentes son las hemorragias producidas al disecar los espacios
paravesicales y pararectales que producen hematomas o infección de la malla
si se inserta sin una adecuada coaptación de la hemorragia.
Complicaciones nerviosas.
De la misma forma se pueden lesionar varios nervios en el transcurso de
la inserción de la malla. Como en el caso anterior, cuando se sobrepasa en
ligamento sacroespinoso y se ingresa en el espacio ciático mayor se puede
lesionar de forma grave el nervio ciático cuando abandona la pelvis en su paso
cerca de la espina. También el nervio pudendo o el obturador en las bandas de
incontinencia transobturadoras. Las lesiones
graves de estructuras nerviosas inducen toda
la patología propia desde trastornos de la
sensibilidad, hasta severos trastornos motores,
dependiendo del nervio afecto.
Otra complicación mas frecuente no es la
lesión directa del nervio sino el atrapamiento
como consecuencia de la retracción de la
malla.
11
Complicaciones por lesión de alguna víscera
Durante la disección de la vejiga o del recto se puede producir la lesión de
estas. También se puede lesionar una víscera cuando se hace el paso de las
agujas de los múltiples kits que hay en el mercado. Por último se han descrito
lesiones del recto producidas por las valvas al disecar o al separar para insertar
el mecanismo.
La lesión de la vejiga, por la especial característica muscular se puede
suturar en el momento e insertar una malla. En el caso del recto no está
indicada la inserción de la malla.
Complicaciones durante el ingreso
Las complicaciones durante el ingreso, son predominantemente las
infecciones del tracto urinario inferior, los hematomas, y la posible aparición de
una fístula que pasó desapercibida en la vejiga o en el recto. El absceso de un
hematoma mal resuelto puede ser responsable de un fracaso en el proceso.
También son frecuentes durante los primeros días los las disfunciones de
vaciado, con obstrucción urinaria o estreñimiento pertinaz.
Complicaciones tardías
Las complicaciones tardías son un grupo de complicaciones que se
caracterizan porque pueden generar la recurrencia del prolapso porque hacen
fracasar la técnica, o bien lo que se conoce como la “recurrencia funcional o
sintomática”, que explica un cuadro en que anatómicamente la paciente está
bien y sin que se manifieste ningún grado de prolapso, pero refiere un cortejo
sintomático muy florido que hacen que su calidad de vida esté comprometida,
principalmente por un cuadro de dolor pélvico, junto con cuadros diversos de
disfunción evacuadora, y trastornos de la sensibilidad
Son diversos los factores que pueden llegar a producir una recurrencia del
prolapso. Las principales son la infección de la malla, la erosión de la misma a
través de la pared vaginal, produciendo una extrusión de la misma, la migración
de la malla hacia vejiga o recto y la retracción de la misma.
12
No siempre se puede demostrar la causa que ha producido alguna de
estas complicaciones, pero casi siempre puede haber una técnica inadecuada,
bien por mala manipulación, o por el empleo de un material no adecuado.
- Infección de la malla
La infección aguda es muy rara por el uso de antibiótico profiláctico que
protege de esta eventualidad.
La causa más frecuente de la infección de la malla es por una técnica
incorrecta. Bien por manipulación poco cuidadosa de la malla, por contacto con
la zona perineal o por hemorragia en sábana que posteriormente pueden
contaminar la malla. Por eso se recomienda cambio de guantes, evitar el
contacto con las zonas mas conflictivas y coaptar hemorragias en sábana.
También utilización de un material no indicado es causa de infección.
Actualmente se admite que las mallas sintéticas deben ser de:
1. Polipropileno
2. Monofilamentos
3. Poro ancho
4. Bajo gramaje
5. Parcialmente reabsorbibles.
Con estos parámetros se minimizan las posibilidades de infección
- Erosión y migración de la malla
La “Erosión” de una malla es la complicación mas frecuente, que puede
aparecer hasta en un 18% de estas intervenciones. La causa es difícil de
precisar, pero puede deberse al contacto íntimo de la malla con la pared
vaginal, por lo que la malla tiende a producir una extrusión en la zona de menor
resistencia que es la sutura. De ahí que se recomiende hacer incisiones
indirectas y no muy extensas para minimizar este problema, pero realmente no
se ha podido demostrar que esta sea la causa de un problema tan frecuente.
Mas grave es la migración de la malla a vísceras vecinas, vejiga o
intestino. La proximidad de la inserción al recto puede facilitar la emigración de
13
la malla hacia el interior de la luz rectal y comprometiendo seriamente la
integridad del mismo. También se han descrito migraciones a vejiga de parte
de la malla con clínica severa de vejiga hiperactiva y sangrado que precisa de
cistoscopia para llegar al diagnóstico. Con frecuencia la migración al recto
puede terminar en una colostomía de descarga, pues no es factible la
separación de la malla de la pared de intestino.
- Retracción de la malla
Todas las mallas se retraen en cierto grado, al cabo de varios meses.
Además se integran en los tejidos, hasta el punto que pasado un tiempo es
difícil distinguirla del tejido original, salvo por la fibrosis que induce.
A veces, la retracción de la malla es más intensa de lo que cabe esperar y
puede ocurrir de forma asimétrica, generando un cuadro clínico en el que el
dolor y afectación de la calidad de vida son los síntomas más frecuentes. El
síndrome de afectación de la calidad de vida está dominado por el dolor, pero
hay otros síntomas que acompañan como la dispareunia, los problemas de
vaciado de vejiga o recto. La IUGA 2012 establece varios grados de dolor en
relación a la gravedad del proceso.
a. Dolor que solo aparece durante la exploración clínica al palpar la zona
retráctil
b. Dolor con las relaciones sexuales
c. Dolor con el ejercicio físico
d. Dolor con la actividad cotidiana
e. Dolor espontáneo y continuo.
El patrón suele ser la dispareunia que genera la primera señal de alerta de
posible retracción de la malla. Sin embargo, este síntoma de nueva aparición,
tras la inserción de una malla, no siempre es por retracción sino que es una
complicación que puede aparecer sin que se aprecie ninguna retracción.
El cuadro de dolor puede acompañarse de otros síntomas, como son
pérdidas de sensibilidad en diferentes regiones, trastornos motores, síntomas
todos que orientan hacia un atrapamiento nervioso por la retracción de la malla.
14
Así,
dependiendo
de
que
sean
nervios
sensitivos o motores, la clínica será diferente y
ocurrirá a diferentes niveles incluso alejados de
la zona de retracción.
El atrapamiento del pudendo es el
cuadro más típico y quizás más grave de los
que producen la retracción de la malla. La
irritación de este nervio, principalmente por
fibrosis y atrapamiento del canal de Alcok
produce un cuadro de Disfunción hipertónica
de
la
musculatura
de
suelo
pélvico,
generando espasmos musculares, y síndrome
de dolor miofascial regional, con aparición de dolores en banda y en puntos
“gatillo” que son típicos de esta zona. La impotencia funcional secundaria
también puede aparecer, dependiendo del grado de afectación.
También la retracción de la malla puede producir la recurrencia del
proceso, si la retracción de la malla es muy extensa y pierde los anclajes a las
estructuras de reforzamiento pélvico como son el arco tendinoso y el ligamento
sacroespinoso.
Conclusiones
El uso de mallas sintéticas para el tratamiento quirúrgico del prolapso
genital ha sido empleado de forma masiva, sin control evolutivo de calidad, sin
un entrenamiento adecuado, en las diferentes técnicas ni en la anatomía de los
espacios anatómicos y sin que se haya informado a las pacientes de las
posibles complicaciones que aparecen con mas frecuencia que cuando se
emplean las técnicas clásicas de cirugía de prolapso.
El informe de la FDA en el verano de 2011 ha sido un punto de inflexión
con un antes, en que se hacía “uso abusivo” de las prótesis vaginales y un
después, con un uso mas racional, con indicaciones mas precisas y con mejor
información a la paciente.
15
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