Ectopias Ventriculares Frecuentes Luego del Ejercicio como

Clínica
Novedades seleccionadas
reserva de frecuencia cardíaca durante el pico de ejercicio, en
ausencia de uso de ß-bloqueantes. La recuperación anormal de la
frecuencia cardíaca fue definida como la imposibilidad de
disminuir más de 12 latidos durante el primer minuto luego del
ejercicio (o más de 18 entre los pacientes sometidos a
ecocardiografía de estrés). La capacidad funcional se consideró
anormal si el número estimado de equivalentes metabólicos era
pobre para la edad y sexo.
La información acerca de las ectopias ventriculares fue
registrada en el electrocardiograma de reposo y en cada etapa de
ejercicio y recuperación. Se definió como ectopia ventricular
frecuente (EVF) a la presencia de 7 o más latidos ventriculares
prematuros por minuto, bigeminismo o trigeminismo ventricular,
cupletes y tripletes ventriculares, taquicardia ventricular sostenida
o no, aleteo ventricular, torsade de pointes, o fibrilación
ventricular. La centellografía demostró que estos eventos se
asocian con defectos de perfusión miocárdica. Los pacientes que
tenían uno de los 5 últimos fenómenos se consideraban
portadores de ectopia ventricular más severa.
El punto final principal fue la muerte por cualquier causa.
La cohorte fue dividida en 4 grupos de acuerdo con la
existencia o no de EVF durante el ejercicio (EVF-E) o durante los
primeros 3 minutos de la recuperación (EVF-R), y se analizó su
asociación con el tiempo de fallecimiento.
Del total, 945 pacientes tuvieron EVF-E, 589 EVF-R, y 491 EVF
durante ambas fases. Los pacientes con EVF-E o EVF-R eran
generalmente más ancianos y más propensos a padecer
enfermedad coronaria. EVF más severa se constató en 22% de los
pacientes con EVF-E, 15% de los que presentaban EVF-R, y 12%
de los que las presentaban en ambas etapas.
Durante el seguimiento de 5.3 años se produjeron 1 862
fallecimientos. Entre los sujetos con EVF-E hubo 81 muertes;
entre aquellos con EVF-R se produjeron 68; y entre los que tenían
EVF en ambas etapas fallecieron 79. La EVF-E predijo probabilidad
aumentada de muerte (tasa de fallecimiento a 5 años del 9%,
contra 5% entre los que no la presentan), y la EVF-R se asoció a
un riesgo aún mayor (11% contra 5%). Estos últimos pacientes
tienen las tasas de supervivencia más bajas.
Luego de ajustar las variables, la EVF-R fue predictora de mayor
riesgo de muerte. Otros factores de predicción fueron la edad,
sexo masculino, diabetes mellitus insulinodependiente,
tabaquismo, capacidad funcional disminuida y recuperación de la
frecuencia cardíaca atenuada.
Los pacientes con EVF-R tuvieron tasas de supervivencia
inferiores, especialmente después de 3 o 4 años de seguimiento.
Luego de ajustar según la propensión, la EVF-R también predijo
mayor riesgo de muerte. Estas asociaciones no se vieron en los
pacientes con EVF-E.
En 128 pacientes se detectó EVF más severa durante la
recuperación. Hubo un gradiente de mortalidad en que las tasas
de fallecimiento fueron inferiores entre pacientes sin EVF (5%),
mayor entre aquellos con EVF menos severa (12%), y aún
superior entre los que tenían EVF más severa (15%).
Se constató déficit de la función sistólica del ventrículo
izquierdo en 13%, 18%, 27% y 28% de los pacientes sin EVF,
con EVF-E, con EVF-R y los que la presentaban en ambas etapas,
respectivamente.
La EVF-R predijo mayor riesgo de muerte entre pacientes con
alteración de la función ventricular, o sin ella. También se asoció
con mayor tasa de evidencia ecocardiográfica de isquemia.
En una cohorte de pacientes derivados para pruebas de estrés
en el ejercicio, la ocurrencia de EVF-R fue predictora de aumento
del riesgo de muerte por cualquier causa durante un período de 5
años de seguimiento, mientras que en las EVF-E no ocurría lo
mismo. Esto confirma la hipótesis de los autores, pues la fase de
recuperación es el período de rápida reactivación vagal.
Una fracción de eyección baja se asoció con EVF-R, y ambos
fueron factores predictivos independientes de mortalidad. Estos
resultados justificarían un manejo estricto de los factores de
riesgo en los pacientes afectados.
Ectopias Ventriculares
Frecuentes Luego del Ejercicio
como Predictoras de
Muerte
The New England Journal of Medicine
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La presencia de extrasístoles ventriculares
frecuentes durante la etapa de recuperación del
ejercicio se asocia con mayor riesgo de mortalidad.
Cleveland, EE.UU.:
No se conoce con precisión la importancia clínica que tiene la
ectopia ventricular durante los exámenes de estrés del ejercicio.
Hay evidencia contrapuesta acerca de la relación que guardan
con la enfermedad coronaria y el riesgo cardiovascular. Tampoco
se han definido las implicaciones pronósticas que tiene el
momento en que se producen las ectopias.
Trabajos recientes establecieron que la estimulación vagal
ocurre normalmente en el período temprano de recuperación,
inmediatamente después del ejercicio. En su ausencia, la
recuperación de la frecuencia cardíaca se atenúa, con aumento
asociado en la mortalidad. Por lo tanto, la reactivación vagal
atenuada puede asociarse con ectopia ventricular no suprimida.
En este estudio se analiza la hipótesis de que las ectopias
ventriculares durante la fase de recuperación parecen más
potentes predictores de riesgo aumentado de muerte más
potentes que las que ocurren durante el ejercicio.
Fueron considerados elegibles todos aquellos pacientes
derivados por presentar limitaciones sintomáticas en la
ergometría en cinta. El grupo de estudio abarcó 29 244 pacientes
reclutados entre 1990 y 1999.
Se recolectó en forma prospectiva la información pertinente a
los síntomas, factores de riesgo, diagnósticos, tratamientos y
procedimientos quirúrgicos previos. Los tests fueron realizados de
acuerdo con protocolos estándar, anotando en cada etapa la
frecuencia cardíaca, presión arterial, cambios
electrocardiográficos y arritmias. Se consideraba incompetencia
cronotrópica en caso de que no se usara más del 80% de la
31
Dieta y Hormonas Sexuales
en Niñas: Hallazgos de un
Estudio Clínico
98). Los participantes fueron asignados a un grupo de
intervención para reducir la ingesta de grasas o a cuidados
habituales con la entrega de materiales educativos sobre
nutrición (controles). En 1990 el National Cancer Institute inició
el presente trabajo para valorar los efectos de la reducción del
consumo de grasas sobre los niveles de las hormonas sexuales
durante la adolescencia. Ingresaron 286 niñas de las 301 del
estudio principal. El ensayo culminó en 1997, cuando la edad
media de las participantes fue de 16.7 años. Se recolectaron
muestras sanguíneas antes de la aleatorización, al primero,
tercero y quinto años y en la última visita para medir los niveles
séricos de hormonas sexuales y los registros alimentarios en los
mismos períodos. Se recabaron los datos demográficos,
antecedentes clínicos, inicio de la menarca durante el
seguimiento, uso de medicamentos y tabaquismo. Se efectuó un
examen físico y determinaciones de peso, talla e índice de masa
corporal (IMC). En cuanto a la metodología estadística, los datos
sobre las hormonas sexuales fueron transformados a una escala
logarítmica antes del análisis. Se utilizó la prueba de
categorización logarítmica para la comparación entre grupos y la
estimación de la mediana de edad de la menarca. Las muestras
tomadas dentro de los primeros 14 días del ciclo menstrual se
clasificaron como luteales y las recolectadas entre los días 15 y
33 como foliculares. Se excluyeron los datos de las niñas que
iniciaron su siguiente menstruación después del día 33. Se
empleó el análisis de covarianza para calcular las
concentraciones hormonales medias y para detectar las
diferencias con significación estadística entre los grupos. Todas
las pruebas de significación estadística fueron de dos colas.
Ambos grupos presentaron características similares en cuanto
a edad, peso, talla e IMC en cada visita, excepto que las niñas
del grupo de intervención tuvieron mayor IMC basal y fueron
más altas en el primer año de seguimiento. El consumo de
grasas totales y saturadas fue significativamente menor (excepto
en las últimas visitas) y el de fibras mayor en el grupo de
intervención con respecto a los controles, mientras la ingesta
calórica fue similar en ambos grupos, salvo en el tercer año, en
que fue menor para el grupo de intervención. La mediana de
edad de la menarca fue de 12.85 años. Al tercer año de
seguimiento la edad promedio fue de 12.2 años y sólo 28 niñas
(21%) en el grupo de intervención y 26 (21.8%) en el de control
fueron posmenárquicas, mientras que en el quinto año lo fue el
82.3% y en la última visita el 93.7%. Las concentraciones
hormonales en las niñas premenárquicas fueron similares en
ambos grupos salvo en el primer año, en el que los niveles de
sulfato de estrona eran mayores en el grupo de intervención. En
el quinto año de seguimiento, las adolescentes en el grupo
activo tuvieron niveles más bajos de estradiol (29.8%, p = 0.02),
de hormona no sexual ligadora de globulinas-estradiol (30.2%; p
= 0.02), de estrona (20.7%,
p = 0.02) y de sulfato de
estrona (28.7%, p = 0.02) en la fase folicular del ciclo y niveles
más elevados de testosterona (27.2%, p = 0.01) durante la fase
luteal respecto de los controles. En la última visita, en la fase
luteal, los niveles de progesterona fueron 52.9% menores en el
grupo de intervención comparado con el de control (p = 0.007).
Comentan los autores que los resultados de su estudio
sugieren que reducciones moderadas en la ingesta de grasas
totales, saturadas y quizá en la ingesta calórica, durante la
adolescencia, pueden alterar el eje hipotalámico-hipofisarioovárico (HHO) que regula la producción hormonal ovárica. Las
diferencias en los parámetros hormonales podrían reflejar un
retraso en la maduración del eje en el grupo de intervención,
que resulta en una frecuencia elevada de ciclos anovulatorios
debido a una transición más lenta hacia la aparición de los
ovulatorios. La explicación alternativa se basa en la existencia de
distintas respuestas del eje HHO a la dieta, las que dependen del
estadio madurativo, como se evidenció por la disminución más
marcada de los niveles de progesterona en la fase luteal sólo en
la última visita, cuando la mayoría de las niñas ya menstruaban.
Los datos observados en el quinto año podrían reflejar cierta
Journal of the National Cancer Institute
Reducciones moderadas en la ingesta de grasas en
la pubertad se asociaron con cambios en la
concentración de hormonas sexuales, compatibles
con alteraciones en la función del eje hipotálamicohipofisario-ovárico.
Baltimore, EE.UU.:
La relación entre la ingesta de grasas y el riesgo de cáncer de
mama ha sido estudiada extensamente desde 1940. Los
resultados de diversos trabajos sugirieron que la dieta baja en
grasas durante la adolescencia podía influir sobre la probabilidad
de aparición de esta patología en la adultez. En cambio, los
estudios de casos y controles en general no avalaron esta
asociación. El cáncer de mama es hormonodependiente; por ello,
las mujeres posmenopáusicas con niveles elevados de estrógenos
y andrógenos séricos tienen mayor probabilidad de padecerlo que
aquellas con bajas concentraciones de estas hormonas. Por el
contrario, las mujeres posmenopáusicas con altos niveles de la
hormona sexual ligadora de globulinas, una proteína
transportadora que regula la biodisponibilidad de estradiol y
testosterona en sangre, tuvieron un riesgo menor de cáncer de
mama en comparación con aquellas con bajas concentraciones.
Menores niveles de hormonas sexuales durante la pubertad
podrían, potencialmente, proteger contra las neoplasias mamarias
por medio de la alteración de la tasa de recambio y proliferación
celular, lo que disminuiría la posibilidad de mutaciones o la
exposición de la mama a metabolitos estrogénicos cancerígenos.
Los autores examinaron los efectos que las intervenciones en la
dieta para reducir la ingesta de grasas en la adolescencia tienen
sobre los niveles séricos de las hormonas sexuales, las cuales se
relacionan con la aparición de cáncer de mama en la adultez.
Los autores condujeron un trabajo suplementario del estudio
Dietary Intervention Study in Children (DISC), el cual fue de tipo
multicéntrico, aleatorizado y controlado y examinó la eficacia y
seguridad de la dieta baja en grasas en la reducción de los niveles
séricos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del colesterol.
El estudio se realizó entre 1988 y 1990 y participaron 663 niños
prepuberales de entre 8 y 10 años, de los cuales 301 eran niñas,
con concentraciones elevadas de LDL colesterol (percentilos 80-
32
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Clínica
Novedades seleccionadas
Estos mediadores activan funciones que ayudan al individuo en
el estrés de corto palzo. Sin embargo, cuando el estrés es
frecuente y no existe adaptación, la capacidad de suprimir las
reacciones al estrés es deficiente o las respuestas son
inadecuadas, la carga alostática puede ser excesiva y el proceso
adaptativo puede transformarse en «maladaptativo».
El síndrome metabólico (SM), también llamado síndrome X o
síndrome de resistencia a la insulina, comprende un conjunto de
factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica. Entre sus
características se incluyen obesidad abdominal, resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia, hipertensión y dislipidemia. La
resistencia a la insulina es un elemento fundamental, con
paralelismos interesantes entre el SM y la diabetes tipo 2. La
obesidad abdominal está asociada con resistencia a la insulina e
hipertensión. La última a se relaciona además con los otros
elementos del síndrome. Finalmente, la obesidad, la resistencia a
la insulina y la diabetes se asocian con un estado proinflamatorio
y mayor riesgo cardiovascular.
Brunner y colaboradores llevaron a cabo una experiencia con
hombres de entre 45 y 63 años para investigar las asociaciones
entre los marcadores de actividad neurohormonal e inflamatoria
y la presencia de SM. Quienes padecían el síndrome presentaron
elevada excreción urinaria de metabolitos del cortisol y de
normetaepinefrina, menor variabilidad de la frecuencia cardíaca
y niveles elevados de interleuquina-6 y proteína C reactiva.
Además, los factores psicosociales produjeron entre el 5% y el
37% de las diferencias entre casos y controles. Asimimismo, la
obesidad, característica diagnóstica del síndrome, se asoció con
las diferencias en los parámetros de estudio. Los investigadores
llegaron a la conclusión de que los ejes neuroendocrinos
accionados bajo estrés se activan en el SM y que el estrés crónico
podría ser un agente causal en su desarrollo.
El incremento de la actividad simpática periférica podría
participar en ciertos aspectos del SM. La reducción del flujo
sanguíneo en el músculo esquelético atenúa la captación de
glucosa y reduce la sensibilidad a la insulina. La lipólisis mediada
por la actividad simpática incrementa los niveles de ácidos grasos
libres y de glicerol y fomenta la gluconeogénesis. La elevación de
la actividad simpática en el músculo esquelético también
disminuye la accesibilidad de la lipoproteína lipasa, fenómeno
que contribuye a la dislipidemia.
Por otra parte, la insulina ejerce efectos vasodilatadores
directos y puede aumentar la actividad simpática mediante un
mecanismo central. El modelo hemodinámico de resistencia a la
insulina y el hecho de que individuos hipertensos no obesos
presenten resistencia a la insulina indican que el incremento de
la actividad simpática podría ser causativa más que adaptativa. El
aumento de la actividad simpática podría contribuir a la
aparición de hipertensión mediante mecanismos no metabólicos.
Por otra parte, la reducción en la variabilidad de la frecuencia
cardíaca refleja alteraciones en la actividad vagal.
Por último,
la elevación en la excreción de metabolitos del cortisol coincide
con experiencias previas, con asociaciones interesantes entre
factores psicosociales, estrés y eje hipotalámico-pituitarioadrenocortical, que podrían ser de importancia etiológica en el
SM.
La complejidad del síndrome metabólico requiere la
realización de estudios longitudinales que permitan aclarar las
relaciones entre factores psicológicos, activación neuroendocrina
y las características del síndrome.
La prevención y la terapia no farmacológica constituyen
medidas terapéuticas atractivas, especialmente debido a la
prevalencia creciente de la enfermedad. El autor destaca que la
necesidad de tratamiento con varias drogas para corregir cada
componente del síndrome debe reducirse a un mínimo. Las
intervenciones psicosociales dirigidas a la reducción del estrés y
al mejoramiento de las condiciones laborales, así como el apoyo
social, son esenciales. Para finalizar, el autor considera que la
sociedad se enfrenta a un desafío importante en lo que respecta
al síndrome metabólico y a sus consecuencias médicas futuras.
susceptibilidad del eje HHO inmaduro a las influencias
ambientales tales como la dieta.
En conclusión, señalan los autores, los hallazgos del presente
estudio sugieren que reducciones moderadas en la ingesta de
grasas totales y saturadas, y posiblemente en la ingesta calórica,
durante la pubertad, resultan en diferencias en los niveles séricos
de hormonas sexuales que indican alteraciones en la función del
eje HHO. Se desconoce si estas diferencias influirán en el riesgo
de aparición de cáncer de mama.
Asociación entre estrés y
síndrome metabólico
Circulation
La activación neurohormonal relacionada con el
estrés parece estar involucrada en el desarrollo del
síndrome metabólico.
Estocolmo, Suecia:
Los cambios profundos en el estilo de vida producidos en la
sociedad moderna incrementan la incidencia de la patología
vascular aterosclerótica. El franco aumento del peso corporal, la
calidad inferior de la dieta y la tendencia a la vida sedentaria,
destaca el doctor Hjemdahl (Karolinska Hospital and Institute,
Estocolmo), están asociados con elevación de la presión arterial y
alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo
aterotrombótico. De hecho, la obesidad, la resistencia a la
insulina y la diabetes constituyen problemas de salud pública de
proporciones epidémicas. Además, la sociedad moderna impone
demandas que conducen al estrés crónico. El estrés afecta el
sistema nervioso central y activa patrones de respuestas
fisiológicas y de conducta, como «reacciones de defensa». Los
conceptos de «alostasis» (adaptación a estados fisiológicos y al
ambiente) y de «carga alostática» son útiles para comprender
cómo las respuestas al estrés pueden ser nocivas.
El estrés activa el sistema simpaticoadrenal y el eje
hipotalámico-pituitario-adrenocortical. Las reacciones de defensa
comprenden liberación de catecolaminas, inhibición vagal,
secreción de cortisol y activación del sistema renina-angiotensina.
34
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Clínica
Novedades seleccionadas
Diagnóstico
moderadamente anormal o marcadamente anormal si superaba
los 11 mm y 13 mm, respectivamente. La proporción tabique/
pared posterior se consideró anormal si era mayor de 1.3. El DVI
fue considerado moderadamente anormal o marcadamente
anormal si
superaba los 55 mm y 60 mm, en ese orden. Se
calculó el espesor relativo de la pared (pared posterior + tabique
/ DVI) y se lo expresó como fracción. Se calculó la masa del VI a
partir del EP al final de la diástole y del DVI. Se consideró que
había hipertrofia del VI cuando el índice de masa superaba
los 116 g/m2.
El DVI fue de 53 mm promedio. Más de la tercera parte tenía
DVI moderadamente agrandado, y sólo 10 jugadores tenían DVI
marcadamente agrandados. Se observó correlación entre DVI y
peso, y entre DVI y superficie de área corporal.
El valor mediano para máximo EP fue de 11.2 cm y tuvo las
mismas correlaciones que el DVI. Diecisiete atletas tuvieron EP
superiores a 13 mm, y 2 superiores a 15 mm (ambos con peso
mayor de 118 kg y DVI > 55 mm). Un jugador tuvo mayor EP
con un DVI relativamente pequeño, pero no se observó asimetría
en el EP o en el gradiente de flujo de reposo.
La masa ventricular izquierda promedio fue de 236 g y en sólo
3% ésta fue superior a 350 g. La relación (masa ventricular
izquierda)/(área de superficie corporal promedio) fue de
103 g/m2. Hubo hipertrofia del VI en 23% de los participantes.
El espesor relativo de la pared fue 0.424 (en 36 fue > 0.44,
considerado el límite superior de normalidad).
La FE de reposo promedio fue de 58%, y en ningún caso fue
< 50%. Todos tuvieron una FE hiperdinámica apropiada con el
ejercicio.
Sólo 5 jugadores presentaron regurgitación valvular moderada
(4 con insuficiencia pulmonar y 1 con insuficiencia tricuspídea).
Dos tenían prolapso mitral, 1 estenosis pulmonar moderada y 1
válvula aórtica bicúspide. Ninguna anomalía valvular limitó la
actividad como profesional.
La hipertrofia fisiológica es una característica común del
«corazón de atleta». Su extensión varía según el atleta y el
método de entrenamiento, lo que se suma al dilema clínico
cuando se trata de diferenciarlo de una enfermedad cardíaca.
La morfología cardíaca hallada en el estudio es similar a la
informada en investigaciones de otros deportes. Si bien tanto el
EP como el DVI estaban incrementados entre los atletas, el
aumento de la masa VI entre los jugadores de fútbol americano
se debía primariamente a una cavidad VI agrandada. Esto es
importante porque atletas competitivos altamente entrenados
(remeros, ciclistas) sin enfermedad cardíaca aparente pueden
presentar paredes ventriculares marcadamente engrosadas,
semejantes a una miocardiopatía hipertrófica.
Ya había sido demostrado previamente que es muy raro
encontrar EPVI > 13 mm entre sujetos entrenados, y el límite
superior es de 16 mm. Algo similar se observó en este estudio.
Además, tanto el DVI como el EP se relacionaron con el tamaño
corporal del atleta, ninguno de los cuales presentó obstrucción al
flujo de salida.
Se han sugerido dos tipos morfológicos diferentes de corazón
de atleta: el que hace entrenamiento de fuerza y el que entrena
en resistencia. Las sobrecargas de presión en el primer caso
resultan en mayor EPVI, con poco cambio en el DVI (lo que se
observó entre los atletas de esta investigación). Los episodios
sostenidos de sobrecarga de volumen y alto rendimiento
cardíaco en el segundo grupo harán que predomine el aumento
del DVI por sobre el EPVI. Esta divergencia en la adaptación
cardíaca entre deportes más estáticos y más dinámicos fue
confirmada recientemente.
La función sistólica del VI es comúnmente evaluada por la FE.
Existe el concepto de que ésta debe ser superior en sujetos
entrenados, pero los estudios muestran que esto no es así. De
hecho, en el presente trabajo los valores de FE fueron en
promedio de 50% a 55%.
Características ecocardiográficas
del corazón de atleta
Journal of the American College of Cardiology
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El espesor de la pared y el diámetro interno de
la cavidad ventricular izquierda están
incrementados en los jugadores profesionales de
fútbol americano, lo que se correlaciona con el
tamaño corporal.
Boston, EE.UU.:
El entrenamiento físico intenso se asocia con cambios
característicos en la función y morfología cardíacas, que han
dado lugar a la expresión «corazón de atleta». Las alteraciones
fisiológicas del entrenamiento comprenden aumento del
volumen sistólico y disminución de la frecuencia cardíaca,
mientras que los cambios morfológicos más notorios son
aumentos en el diámetro interno de la cavidad ventricular
izquierda (DVI), en el espesor de la pared (EP) y en su masa. La
extensión de los cambios morfológicos varía según el deporte
practicado y complica la diferenciación entre alteraciones
fisiológicas normales y miocardiopatía. También se ha extendido
la concepción errónea de que la fracción de eyección (FE) del VI
(FEVI) de un atleta debe ser superior a la normal.
Los cambios cardíacos inducidos por el ejercicio en atletas de
diferentes deportes han sido bien descritos, pero ello no ha
ocurrido con los cambios asociados a la práctica del fútbol
americano. En el presente trabajo se revisan las características
ecocardiográficas de 156 jugadores profesionales de ese deporte.
Entre 1996 y 1999, 1 282 jugadores colegiados de fútbol
americano aparentemente sanos fueron sometidos a un examen
físico rutinario, como parte de su evaluación de selección para la
Liga Nacional de Fútbol. Los jugadores tenían métodos similares
de entrenamiento que enfatizaban los esfuerzos para mejorar
potencia y velocidad sobre resistencia, con algunas variaciones
según la posición en la que se desempeñaran. La presión arterial
promedio fue inferior a
140/90 mm Hg. Todos eran
asintomáticos. Los 156 atletas sometidos a ecocardiografía
tenían sospecha clínica de enfermedad cardíaca basada en
anomalías moderadas en la historia clínica, el examen físico o el
electrocardiograma. Se evaluó el EP, el DVI al final de la diástole,
la FEVI en reposo y en ejercicio, la masa ventricular izquierda y
espesor relativo del VI (ERVI). El espesor del tabique
interventricular y de la pared posterior era considerado
35
célula muscular, que normalmente es impermeable a esta
enzima. De lo expuesto se infiere que parece no ocurrir
actividad de enzimas antioxidantes luego de períodos breves de
ejercicio intenso.
En el presente trabajo se provee información adicional acerca
de la actividad enzimática antioxidante en los eritrocitos,
inmediatamente después del ejercicio físico intenso, con
determinación de la actividad de la G-6-PDH en las mismas
circunstancias.
Del estudio participaron 44 deportistas sanos. Antes de la
realización de los exámenes se les solicitó que no fumaran, no
consumieran drogas que puedan interferir con la función
cardiovascular o pulmonar, no realizaran actividad física intensa,
no ingirieran bebidas alcohólicas y desayunaran liviano con
hidratos de carbono.
Se realizó el test de estrés Astrand para predicción del
consumo máximo de oxígeno. Los voluntarios debían pedalear a
50 rpm a niveles crecientes de intensidad, hasta alcanzar la
frecuencia cardíaca máxima (220 - edad); a partir de ese
momento se pedaleaba durante un minuto más y luego se
detenía la actividad.
Se obtuvieron muestras de sangre para análisis químicos
antes e inmediatamente después del ejercicio y se determinó la
actividad de las enzimas antioxidantes SOD, GP, GR y G-6-PDH.
La actividad de todos los parámetros estudiados cambió
significativamente luego de la finalización del examen. La
actividad de SOD disminuyó; se observó tendencia hacia la
disminución de la actividad de la GP. La GR en cambio mostró
tendencia al aumento de su actividad, viéndose el mismo patrón
en el caso de la G-6-PDH.
Se determinó la posible influencia del consumo de oxígeno
en la actividad de estas enzimas, que difirió en los 3 grupos de
sujetos clasificados de acuerdo con el consumo relativo de
oxígeno pero sin alcanzar significación.
Con respecto a la relación entre la actividad enzimática y el
pH, la SOD mostró mayor actividad cuando el pH fue superior,
pero la GP tuvo mayor actividad en sujetos con menor pH
sanguíneo. El análisis reveló que la diferencia estadística entre
las dos enzimas, al analizar 3 rangos de pH, fue importante. No
ocurrió lo mismo al evaluar la actividad de la GR.
Durante el ejercicio intenso, el consumo de oxígeno en los
músculos aumenta hasta 20 veces, generando elevación en los
niveles de ERO. Esto es así porque la mayor parte de la energía
consumida en el trabajo muscular proviene del metabolismo
oxidativo de glucosa y/o ácidos grasos.
La fosforilación oxidativa se produce cuando los electrones
transportados por coenzimas reducidas son transferidos a una
forma molecular de oxígeno. Este reacciona con átomos de
hidrógeno para formar agua. Durante el ejercicio intenso, por el
gran consumo de oxígeno, los electrones pueden «escapar» de
la cadena respiratoria, dando lugar a la formación de radicales
libres. Otra fuente de radicales libres es el metabolismo del ATP,
así como la degradación intensa de catecolaminas.
A medida que se producen radicales libres, el sistema
antioxidante muestra actividad aumentada. En el presente
estudio, al medir los niveles antes y después del ejercicio, la
SOD mostró menos actividad, al igual que la GP; en cambio la
GR aumentó su actividad.
Los radicales libres causan daños tisulares cuando no existe
equilibrio entre su producción y su neutralización. La
concentración excesiva de ERO lleva a cambios en la
configuración de las proteínas contráctiles y en la regulación del
calcio intracelular, por modificación de la actividad de las
proteínas sarcoplasmáticas.
La respuesta de las enzimas antioxidantes difiere en las
personas según estén o no entrenadas: en las primeras, el
incremento de la actividad de la SOD, GP y GR es muy superior
al de los sujetos sin entrenamiento, luego de realizar el mismo
tipo de ejercicios.
El aumento en la actividad de la G-6-PDH se atribuye a la
Análisis de la actividad de
las enzimas antioxidantes
La Medicina del Lavoro
Luego del ejercicio intenso hay cambios importantes
en la actividad de las enzimas antioxidantes, que
cumplen la función de protección del daño al ADN
por los radicales libres.
Belgrado, Yugoslavia:
Muchas de las actividades que llevamos a cabo a diario se
caracterizan por un trabajo enérgico. En estas circunstancias, y
también durante la práctica de ejercicio intenso, se producen
especies reactivas del oxígeno (ERO), responsables de daño a
nivel celular, tisular y orgánico. La existencia de sistemas
antioxidantes impide que los daños celulares sean graves.
La superóxido dismutasa (SOD) es una enzima catalizadora de
la reacción que produce H2O2 y oxígeno molecular. Su actividad
disminuye durante el ejercicio en diversos sitios, como corazón,
hígado, plaquetas, eritrocitos y músculo estriado. También se vio
aumento de SOD luego de ejercicio intenso. Su beneficio es
cuestionado, pues el peróxido producido tiene gran difusibilidad
y larga vida media, y puede convertirse en fuente de OH-.
La glutatión peroxidasa (GP) cataliza la oxidorreducción de
una forma reducida de glutatión en presencia de H2O2. Se cree
que su acción depende más de la duración del ejercicio que de
su intensidad.
La glutatión reductasa (GR) cataliza la transformación de una
forma oxidada de glutatión a su forma reducida, contribuyendo
al mantenimiento del equilibrio redox en las células. Esto
también puede ser realizado a través de otras enzimas
productoras de NADPH, como la glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G-6-PDH), presente en la mayoría de los tejidos,
pero con mayor actividad a nivel de los eritrocitos. Su actividad
aumenta con el ejercicio, a las 6-16 horas de finalizado llega al
pico máximo, y parece obedecer al aumento de la utilización de
glucosa y la necesidad de NADPH.
Una investigación en individuos entrenados y no entrenados
sometidos a una carga de ejercicio reveló mayor actividad de las
enzimas estudiadas (SOD, GP y GR) en los voluntarios
entrenados. El hecho se puede explicar por una defensa
antioxidante mejorada por el entrenamiento. Los participantes
no entrenados presentaron niveles superiores de creatinquinasa
(CK), atribuidos a mayor permeabilidad de la membrana de la
36
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Diagnóstico
Novedades seleccionadas
invasiva, portátil y de rápida interpretación. Los pacientes
inestables con fluidos libres demostrados por ecografía pueden
llegar a la cirugía sin necesidad de otras imágenes. En este
estudio, se utilizó un protocolo que incluyó una técnica
ecográfica armonizada con un medio de contraste de segunda
generación. Los resultados muestran que es más segura y
brinda más información que la ecografía estándar y se
correlaciona mejor con la tomografía computada para la
evaluación de los traumatismos esplénicos.
Utilizando un pico bajo de presión, las técnicas armonizadas
con contraste específico, como el escaneo sincronizado por
contraste, producen imágenes basadas sobre efectos acústicos
no destructivos, no lineales, de interacción ultrasónica con
medios de contraste por microesferas. El bazo es un excelente
órgano para ser estudiado con esos agentes de contraste, ya
que tiene una localización superficial, está ricamente
vascularizado, tiene normalmente pequeño volumen y
demuestra potenciación persistente, durante 3 a 5 minutos.
El uso del monitoreo por ecografía para los traumatismos
abdominales ha tenido resultados alentadores en los últimos
años. Una de las principales limitaciones de la ecografía
focalizada es la relativamente escasa sensibilidad para la
detección de lesiones parenquimatosas y la tendencia a
minimizar esas lesiones, a pesar de la gran seguridad para
identificar aun mínimas cantidades de líquido peritoneal.
En esta experiencia preliminar, señalan los autores, la
ecografía específica por contraste probó ser más sensible que la
ecografía no potenciada para mostrar las injurias esplénicas,
con mayor cantidad de lesiones reconocidas y mayor
correlación con la tomografía computada.
En este análisis de 25 pacientes, la inyección de un medio de
contraste junto con la ecografía permitió mejorar notablemente
la ubicación de lesiones parenquimatosas, con imágenes
lesionales que se hicieron claramente evidentes en comparación
con el parénquima no lesionado. Muchos cambios mínimos de
ese parénquima en la ecografía basal se hicieron bien evidentes
luego de la administración del medio de contraste.
Además, la medida adecuada de las lesiones fue mejor
definida por esta técnica, mostrando mayor correlación con la
tomografía que la ecografía de base, ya que esta última tiende
a subestimar la extensión de la lesión. Problemas relacionados
no detectados con la ecografía basal pueden ser identificados
con la utilización de esta técnica potenciada.
El reservorio del medio de contraste dentro del bazo puede
verse claramente y distinguirse en las ramificaciones de los
vasos que se desprenden del hilio. Por lo tanto, la ecografía
contrastada y potenciada puede ser propuesta para el estudio
serial de imágenes de traumatismos esplénicos tratados en
forma conservadora.
Los autores destacan varias limitaciones del estudio, como el
escaso número de casos, la falta de ciego en las mediciones
llevadas a cabo por el operador y la falta de determinación de
falsos positivos o falsos negativos de la tomografía computada
utilizada como estándar de sensibilidad. En conclusión, los
datos preliminares del estudio muestran que la ecografía
armonizada y potenciada por contraste es un elemento
promisorio para la evaluación de los traumatismos del bazo,
más segura e informativa que la ecografía estándar y con mejor
correlación con la tomografía.
Si se confirma en series más amplias, con menor desviación
de población, y se prueba que puede ser extendida a otros
órganos, las posibilidades de la técnica de potenciación por
contraste permitirán la reducción de las limitaciones intrínsecas
de la ecografía e incrementarán consecuentemente su rol como
modalidad de monitoreo.
estimulación de la actividad glucolítica y a las necesidades de
glutatión reducido de los eritrocitos. También podría obedecer a
liberación de la enzima por aumento de la permeabilidad de las
membranas de las células musculares.
Los cambios observados en la actividad enzimática tienen
particular importancia en la medicina ocupacional, cuando los
trabajadores son sometidos a trabajo intenso, a veces expuestos a
riesgos químicos, con bloqueo de este sistema antioxidante y
acumulación de radicales libres.
La ecografía potenciada
con contraste en el trauma
esplénico
Journal of Ultrasound Medicine
La ecografía potenciada con contraste podría ser
un elemento útil para la evaluación de los
traumatismos del bazo, ya que es más segura y
brinda más información que la ecografía tradicional.
La correlación con la tomografía computada es
mayor, y su utilización podría extenderse a la
visualización de otros órganos.
Pozzuoli, Italia:
La tomografía computada potenciada con contraste es
considerada en forma unánime el diagnóstico estándar para la
evaluación de los pacientes estables con trauma abdominal;
además de confiable, no es superada por otras técnicas de
imágenes. Sin embargo, últimamente, ha ido creciendo el
interés en la literatura acerca del uso de la ecografía como
elemento de monitoreo. La ecografía es una técnica veloz, no
38
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Diagnóstico
Diagnóstico
Novedades seleccionadas
Epidemiología
Tratamiento de la degeneración
macular asociada con la edad
fotosensibilizante, técnica denominada terapia fotodinámica.
Por otra parte, un estudio de radioterapia fraccionada detectó
efectos favorables en cuanto al mantenimiento de la agudeza
visual cercana y sensibilidad al contraste.
Respecto de la prevención, se ha comunicado que la
suplementación con dosis elevadas de zinc y vitaminas
antioxidantes por tiempo prolongado disminuye el riesgo
relativo de DME. Sin embargo, los carotenoides luteína y
zeaxantina, antioxidantes que se encuentran en
concentraciones elevadas en la retina macular, constituyen los
micronutrientes con mayor potencial protector.
(viene de portada)
British Medical Journal
El médico de atención primaria debe derivar inmediatamente
al especialista a aquellos pacientes que presentan visión central
borrosa o distorsión de la visión de inicio súbito. El tratamiento
a tiempo con láser térmico o terapia fotodinámica ofrece las
mejores oportunidades para limitar la pérdida visual. La mayoría
de los oftalmólogos son reacios a la prescripción de
suplementos de zinc y vitaminas antioxidantes en dosis
elevadas, como terapia preventiva, debido a que sus beneficios
no son claros, a que el paciente debería consumirlos de por vida
y a la posibilidad de efectos adversos. Los autores estiman útil
restringir este tipo de estrategia en aquellos sujetos con
patología unilateral. Por último, los pacientes que experimentan
cambios maculares bilaterales con visión central normal se
benefician con la cesación del tabaquismo y el consumo
abundante de frutas y verduras.
La degeneración macular asociada con la edad (DME) es una
patología multifactorial cuya etiología es desconocida. Entre los
factores de riesgo se encuentran la edad (el principal), presencia
de drusen blandos, cambios en el pigmento macular,
neovascularización coroidal en el otro ojo, hipertensión,
tabaquismo y antecedentes familiares. Con el envejecimiento, las
células del epitelio pigmentario de la retina pierden eficiencia
debido a nutrición inadecuada y acumulación de material de
desecho, y se producen a depósitos amorfos denominados
genéricamente drusen. Las células de la membrana pigmentaria
retinal experimentan degeneración y atrofia progresiva que
conducen a la pérdida de la visión central. Esta forma se
denomina DME de tipo seco o atrofia geográfica, que progresa
lentamente produciendo ceguera legal en el término de 5 a 10
años. Por otra parte, el compromiso de la integridad de la
membrana de Bruch produce neovascularización coroidal en
los espacios que se encuentran por debajo del epitelio
pigmentario y la retina. Los nuevos vasos producen edema que
progresivamente afecta la función visual, cuyo resultado final
comprende una cicatriz fibrovascular densa que puede
comprometer el área macular. Esta forma clínica de la
enfermedad se llama exudativa o tipo húmeda, responsable
del 90% de los casos, y lleva a la pérdida visual grave en
ancianos.
Probablemente el enfoque terapéutico más prometedor
comprende la manipulación del ambiente molecular de la
neovascularización coroidal para inducir su regresión. La
supresión de la secreción del factor de crecimiento endotelial
vascular o el bloqueo de la interacción con su receptor
constituye un enfoque antiangiogénico importante. Por otra
parte, el factor de crecimiento derivado del epitelio pigmentario
evita la angiogénesis y mejora el estado del epitelio pigmentario
de la retina mediante su función trófica, lo que permite la
restauración de la integridad de la barrera hematorretinal.
Otros tratamientos en investigación incluyen una variedad de
agentes antiangiogénicos de administración intravítrea o
periocular, junto con fotocoagulación vascular y termoterapia
transpupilar. Los resultados de la mayoría de los trabajos
estarán disponibles en los próximos años. En la actualidad no
existe tratamiento para pacientes con enfermedad avanzada y
pérdida importante de la visión. En este grupo queda evaluar la
eficacia de la implantación de chips en la retina y de la prótesis
retinal.
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Los síntomas más frecuentes de la DME comprenden visión
central borrosa, metamorfopsias y visión reducida con aparición
de escotomas e importante pérdida de la visión.
Al examen oftalmológico, el paciente ve los cuadros del papel
cuadriculado distorsionados y con líneas ondulantes. El fondo de
ojo revela atrofia coriorretinal «en parches» en el tipo seco y
edema macular en la variedad húmeda, con frecuencia asociado
a hemorragias retinales y exudados lipídicos alrededor de la
mácula.
Además de la evaluación de la agudeza visual y el examen
oftalmológico completo, el diagnóstico de la DME también
requiere angiografía retinal y coroidea fluorescente. La
angiografía digital y las técnicas tomográficas permiten delinear
la neovascularización coroidal para la planificación del
tratamiento adecuado y el control de la progresión de la
enfermedad.
Aunque en la actualidad ningún tratamiento puede restituir
la visión perdida, la derivación inmediata y la pesquisa de
pacientes con síntomas de degeneración macular asociada con
la edad permiten el acceso a una variedad de terapias que
pueden minimizar el daño a nivel de la mácula. Los autores
estiman que la investigación continua en esta área proveerá
alternativas terapéuticas eficaces.
La fotocoagulación con láser térmico constituye el primer
tratamiento eficaz en la DME exudativa. En la actualidad, el
procedimiento es sólo aplicable en pacientes con
neovascularización coroidal clásica localizada por fuera de la
zona avascular de la fóvea. Un método alternativo para el
tratamiento de la neovascularización localizada por debajo de la
fóvea comprende el empleo de láser no térmico y una droga
39
Epidemiología
Novedades seleccionadas
Establecen la relación entre
depresión y enfermedad
cardíaca
primer año posterior al IAM. Por otra parte, el impacto a largo
plazo de la depresión en la mortalidad luego del IAM no ha sido
tan extensamente evaluado. El único estudio disponible reveló
que la tasa de mortalidad en pacientes con depresión mayor
permanece elevada a los 18 meses. Los autores del trabajo
observaron que el impacto más notable de la depresión mayor
sobre la mortalidad se produjo en los primeros 6 meses
posteriores al IAM. Asimismo, comprobaron que el efecto de la
depresión subclínica o menor fue similar al de la depresión
mayor. En constraste, un estudio europeo reveló que la depresión
no se asoció con incremento de la mortalidad en los 12 meses
posteriores al IAM, aunque detectó asociación con el deterioro de
la calidad de vida. Desafortunadamente, pocos estudios
evaluaron la relación entre depresión y reinfarto, angina
inestable, insuficiencia cardíaca o reinternaciones. Una
experiencia mostró que los pacientes con depresión luego del
IAM triplican el riesgo de angina en los 6 meses posteriores.
Por otra parte, de los sujetos con EC sin IAM reciente, entre el
12% y el 23% presentan trastorno depresivo mayor. Un estudio
demostró que el diagnóstico de depresión mayor fue el mejor
factor pronóstico de eventos cardíacos al año. Otra experiencia
permitió conocer la variación del efecto de la depresión con el
tiempo. Así, en el primer año, los pacientes con depresión
moderada a severa presentaron una tasa de mortalidad 66%
superior, efecto que se debilitó entre los 2 y los 5 años
posteriores, para reaparecer con mayor fuerza posteriormente. El
impacto negativo persistente de la depresión en sujetos con EC es
compatible con la naturaleza de la primera, que es crónica,
recurrente y fluctuante.
CNS Drugs
La depresión incrementa el riesgo y empeora el
pronóstico de la enfermedad cardíaca.
Durham, EE.UU.:
La evidencia indica que la depresión es un factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad coronaria (EC); esta asociación fue
analizada por diversos estudios. El trabajo de un grupo danés
reveló que la depresión puede estar asociada con mayor
mortalidad debido a enfermedad cardiovascular. Los
investigadores estudiaron 8 136 pacientes con diagnóstico de
trastorno maníaco depresivo. Durante un período de seguimiento
que se extendió en promedio durante 51 meses, el equipo
comprobó que la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares
fue significativamente superior a la esperada. Los científicos
sugirieron que probablemente el empleo de antidepresivos pudo
haber estado relacionado con el incremento en la tasa de
defunciones.
Por otra parte, la experiencia de científicos norteamericanos
comprendió el seguimiento de estudiantes de medicina que
ingresaron en la universidad entre 1948 y 1964. La incidencia
acumulada de depresión clínica en 40 años de seguimiento
ascendió al 12%. Un tercio de la población utilizó antidepresivos
y aproximadamente la mitad de los participantes recibió
psicoterapia. El análisis estadístico reveló que la depresión clínica
duplicaba el riesgo de EC, relación que no se alteró con los
ajustes por índice de masa corporal, antecedentes de infarto
prematuro de los progenitores, nivel de colesterol, hipertensión y
diabetes. Esta investigación también ofreció información sobre la
relación temporal entre depresión y EC. Así, el tiempo
transcurrido entre el primer episodio de depresión clínica y el
primer evento de EC promedió los 15 años, con un rango que
varió entre 1 y 44 años. Por otra parte, 4 experiencias no
comprobaron asociación entre ambas entidades o bien
comprobaron una relación discreta. Sin embargo, los autores
consideran que estos resultados tal vez reflejen variaciones en los
métodos utilizados.
Otros trabajos que evaluaron la relación entre niveles elevados
de preocupación o desesperanza demostraron asociación directa
con el desarrollo de EC. En síntesis, la depresión cumple un papel
significativo en el desarrollo de EC, independientemente de los
factores de riesgo convencionales, con un impacto negativo que
se mantiene en el tiempo.
Dos estudios revelaron que la depresión no incrementa la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC). Sin embargo, los autores comprobaron que los individuos
con depresión mayor duplican la tasa de mortalidad y triplican las
tasas de reinternación. Estas asociaciones persistieron durante un
año. Además, dos experiencias recientes con poblaciones
similares sustentan estos hallazgos.
Una experiencia reveló que sólo el 10% de los sujetos con
depresión y EC recibe tratamiento del trastorno psiquiátrico. Los
autores destacan el desafío que significa la elección del agente
terapéutico en este grupo de enfermos. Los antidepresivos
tricíclicos producen efectos cardiotóxicos con sobredosis y dosis
terapéuticas, con inclusión de la prolongación del segmento QTc,
retraso de la conducción y bloqueo. Además, algunos pacientes
pueden experimentar arritmias, paro cardíaco, anomalías en ST-T,
IAM y exacerbación de la ICC. Entre los antidepresivos
La depresión incrementa la mortalidad en pacientes con infarto
miocárdico (IAM) reciente y en aquellos con cardiopatía
isquémica. Un estudio reveló que la incidencia de trastorno
depresivo mayor asciende al 16% luego del IAM, mientras que en
otras experiencias alcanza el 20%. Aunque los índices de riesgo
relativo varían entre los estudios (2.3 a 7.5), las tasas de
mortalidad en los sujetos con depresión son significativamente
superiores respecto de las de aquellos no deprimidos durante el
40
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La anomalía biológica más constante en la depresión mayor
comprende el incremento en la activación del eje hipotalámicopituitario-adrenal, que produce niveles elevados de cortisol y tono
simpático aumentado. El hipercortisolismo redistribuye la grasa
corporal e incrementa el riesgo de EC. El contenido de grasa
intraabdominal se duplica en las mujeres con depresión. Los
pacientes que padecen depresión presentan niveles elevados de
noradrenalina, aumento de la frecuencia cardíaca y reducción de
su variabilidad. El incremento de la agregación plaquetaria, que
cumple un papel importante en la oclusión coronaria, es otra
anomalía biológica de la depresión. Por otra parte, debido a que
muchos sujetos padecen agotamiento o depresión previo al inicio
de un evento coronario agudo, algunos científicos sugieren que
los síntomas depresivos estarían asociados con la reactivación de
virus latentes e inflamación de los vasos coronarios. En una
experiencia, los pacientes que experimentaron agotamiento
previo a un episodio de angina presentaron niveles elevados de
inmunoglobulina G contra Chlamydia pneumoniae, mayores
títulos de anticuerpos contra citomegalovirus e incremento de
citoquinas. Finalmente, la depresión está asociada con menor
actividad física, condiciones socioeconómicas más desfavorables,
escaso apoyo social y cumplimiento infrecuente de las
recomendaciones médicas.
media (el lugar donde se depositan los lípidos en la formación de
placas) mediante la medición de su grosor (GIM). La evidencia
indica una asociación positiva entre el GIM de la arteria carótida y
el desarrollo de la EC.
Los autores analizaron el GIM en 89 miembros asintomáticos
de 27 familias con niveles bajos de cHDL y EC prematura con el
objetivo de definir los parámetros del metabolismo de HDL que
pronostican engrosamiento de la pared arterial en estas familias.
Los probandos debieron ser mayores de 30 años y menores de
60 años, presentar valores de cHDL < 0.9 mmol/l (hombres) y
< 1.15 mmol/l (mujeres), de colesterol total (CT) < 6.3 mmol/l
(hombres) y < 6.0 mmol/l (mujeres) y de triglicéridos (TG)
< 2.3 mmol/l y experimentar EC. Los familiares en primer grado
del probando fueron evaluados clínicamente y clasificados como
afectados cuando presentaron valores de cHDL por debajo del
percentilo 10. Los familiares en segundo grado disponibles y los
cónyuges también formaron parte del estudio cuando se
identificaron al menos 2 sujetos afectados. La muestra
comprendió 32 familias con un total de 411 miembros (156
afectados). Treinta y nueve individuos y 6 personas con niveles
normales de cHDL presentaron antecedentes de EC. Los
parámetros de laboratorio evaluados comprendieron CT, TG,
cHDL, apolipoproteínas A-I, A-II y B, partículas de lipoproteínas AI, lipoproteínas de baja densidad (LDL), HDL2, HDL3, glucemia,
insulina libre y resistencia a la insulina. La evaluación física incluyó
la determinación de peso, altura, índice de masa corporal (IMC),
circunferencias de cadera y cintura y su relación, presión arterial y
presión de pulso. Además, los participantes completaron un
cuestionario sobre tratamientos farmacológicos y consumo de
alcohol y tabaco.
Por otra parte, el GIM carotídeo se determinó durante la
diástole en 24 sitios correspondientes a la arteria carótida común
y al bulbo carotídeo. Las mediciones permitieron el cálculo del
GIM mínimo, máximo y medio (elegido como variable de
evaluación primaria).
La muestra final comprendió 89 individuos asintomáticos (41
afectados y sin antecedentes de EC), provenientes de 27 familias.
La edad, grado de obesidad, insulinemia y resistencia a la insulina
fueron superiores en el grupo afectado, al igual que la presión de
pulso y la cantidad de hipertensos. Los valores de cHDL
determinados inicialmente ascendieron a 0.84 mmol/l en los
afectados y a 1.41 mmol/l en los no afectados, cifras que
alcanzaron 1.00 mmol/l y 1.60 mmol/l al momento de la
evaluación ecográfica. Las concentraciones de apolipoproteínas,
partículas de lipoproteína A-I, HDL2 y cHDL3 fueron notablemente
inferiores en los individuos afectados. Por otra parte, el GIM
medio de los afectados (0.79 mm) fue significativamente superior
al de los no afectados (0.75 mm). Las otras variables del GIM
también difirieron entre los 2 grupos de estudio, diferencias que
se mantuvieron luego del ajuste por sexo pero que perdieron
valor con el ajuste por edad. El análisis estadístico reveló que la
edad y el sexo se asociaron con la media del GIM, mientras que
los parámetros de presión arterial, relación entre cintura y cadera,
IMC, glucemia y resistencia a la insulina lo hicieron notablemente.
Sin embargo, luego del ajuste por edad, los parámetros de presión
arterial, IMC, glucemia y resistencia a la insulina no se asociaron de
manera significativa con el GIM medio. Los autores comprobaron
una asociación notable entre GIM medio y cHDL, cHDL2, cHDL3,
TG, apolipoproteínas AII y B y partículas de lipoproteína A-I. Los
presentes resultados indican que el nivel de cHDL es el factor
pronóstico del GIM carotídeo más importante en miembros
asintomáticos de familias con bajos niveles de cHDL; también
demuestran que los miembros asintomáticos de familias con bajos
niveles de cHDL experimentan riesgo importante de desarrollar
aterosclerosis. La disminución del cHDL y del cHDL2 está asociada
con el engrosamiento de la pared arterial, en adición a factores de
riesgo tradicionales como la edad y el sexo. Las mediciones del
GIM pueden proveer un marcador indirecto para identificar los
miembros asintomáticos de familias con bajos niveles de cHDL
que presentan mayor riesgo de padecer enfermedad cardíaca
coronaria.
disponibles, los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina son considerados la mejor elección para estos casos,
debido a que no incrementan el riesgo de convulsiones y a su
discreta cardiotoxicidad. Sin embargo, cabe destacar que el riesgo
de interacciones farmacológicas puede ser importante.
Finalmente, a pesar de la asociación entre depresión y EC, no
existe evidencia de que el tratamiento exitoso de la depresión
reduzca la incidencia de la patología cardíaca.
La depresión, entidad relativamente frecuente en los pacientes
con enfermedad cardíaca, posee una relación adversa con el
desarrollo de enfermedad coronaria y con el pronóstico de ésta y
de la insuficiencia cardíaca congestiva. Por ello es fundamental su
detección temprana y la intervención apropiada. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina constituyen los
antidepresivos de elección en personas que padecen patología
cardiovascular. Es esencial determinar si el tratamiento de la
depresión puede mejorar el pronóstico desfavorable de los
pacientes con depresión y enfermedad cardíaca.
Los bajos niveles de HDL se
asocian con engrosamiento de la
arteria carótida
Atherosclerosis
El grosor de la íntima y de la media carotídea
identifica los miembros asintomáticos de familias
con niveles bajos de colesterol asociado a
lipoproteínas de alta densidad en riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria.
Helsinki, Finlandia:
Los niveles plasmáticos bajos del colesterol asociado a
lipoproteínas de alta densidad (cHDL) constituyen un factor
pronóstico de enfermedad coronaria (EC). El incremento de 0.026
mmol/l de cHDL reduce este riesgo en 2% y 3% en hombres y
mujeres, respectivamente. Valores plasmáticos del cHDL inferiores a
0.90 mmol/l (35 mg/dl) en hombres y 1.15 mmol/l (44 mg/dl) en
mujeres indican concentraciones bajas. Más de la mitad de los
individuos con EC confirmada antes de los 60 años presenta algún
trastorno lipoproteico familiar; en este sentido, los bajos niveles
de cHDL son una de las alteraciones más frecuentes (18% al 39%
de los casos). Tanto el estilo de vida como los factores genéticos
afectan las concentraciones del cHDL.
Hasta la fecha no se evaluó la magnitud de la aterosclerosis en
miembros de familias con niveles bajos de cHDL y sin síntomas
clínicos de EC. Por otra parte, la ecografía bidimensional de la
arteria carótida permite evaluar el complejo formado por íntima y
42
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Epidemiología
Novedades seleccionadas
Estudian el efecto de la
reproducción asistida sobre la
paternidad
respectivamente, y llevaban un tiempo promedio de convivencia
de 76.4 meses. La duración de la infertilidad antes del tratamiento
fue de aproximadamente 5 años. El 50% concibió luego del
primer ciclo de fertilización in vitro mientras que el resto lo hizo
entre los ciclos segundo y cuarto.
La edad de las mujeres del grupo control fue comparable a la
del grupo RA, 32.3 años en promedio. El tiempo de convivencia
era, sin embargo, considerablemente inferior (alrededor de 33
meses).
Las parejas recibieron una carta introductoria entre las semanas
15 y 20 de la gestación, y los cuestionarios y las entrevistas
semiestructuradas telefónicas se repitieron cuando los hijos tenían
un año de vida. Se utilizó la versión sueca del cuestionario ENRICH
diseñado por Olson y colaboradores, que evalúa la relación
familiar mediante 10 secciones (aspectos relacionados con la
personalidad, comunicación, resolución de conflictos, manejo
financiero, actividades recreativas, sexualidad, paternidad, relación
con familiares y amigos, papeles igualitarios y concepto de vida).
La escala ENRICH también incluye un puntaje de coincidencia
positiva en las parejas (positive couples agreement, PCA) que
permite cuantificar (en forma de porcentaje) el consenso en cada
uno de los 10 aspectos mencionados.
Se empleó el Toddler behaviour questionnaire, apto para la
evaluación de la conducta en niños de 11 a 15 meses de vida.
Consiste en 37 secciones que se valoran en una escala de 5
puntos.
Ambos grupos tuvieron puntajes altos en todas las escalas
durante la gestación pero el grupo RA tuvo mejor puntaje en 6 de
ellas. Durante el seguimiento se observó declinación en el puntaje
de las parejas del grupo control, fenómeno que no ocurrió en las
parejas del grupo RA. Este último tuvo mejor valoración en todas
las escalas, con excepción de la que evaluó la resolución de
conflictos.
El porcentaje en cinco de las diez secciones de la escala PCA fue
significativamente más alto en el grupo RA durante la gestación. El
grupo control tuvo valores más altos en la escala de percepción de
vida. Durante el seguimiento, este último mostró menor nivel de
coincidencia en todas las valoraciones, con excepción de la que
contempla la resolución de conflictos.
La mayoría de las mujeres del grupo RA tuvieron embarazo
normal; catorce dieron a luz mellizos, versus dos en grupo control.
El número de visitas obstétricas antenatales no difirió entre los
grupos. Las mujeres con RA presentaron mayor «enfermedad» por
complicaciones asociadas con embarazo múltiple y contracciones
prematuras. Diez mujeres de este grupo debieron ser internadas en
promedio 5.3 días mientras que 5 pacientes del grupo control
debieron hospitalizarse durante 11 días en promedio. Los motivos
fueron semejantes en ambos grupos: contracciones prematuras,
dolor abdominal y embarazo gemelar. La mayor parte de las
mujeres de los dos grupos dio a luz por vía vaginal.
Nacieron 122 niños en el grupo RA; todos fueron sanos con
excepción de un recién nacido que falleció y otro que presentó
síndrome de Down. No se registraron malformaciones congénitas
en los mellizos nacidos en este grupo.
En el grupo control nacieron 110 niños, uno tuvo una
cardiopatía y otro tenía deformidad en el pie.
Las entrevistas revelaron una experiencia global positiva en
términos de paternidad y desarrollo afectivo y psicológico de los
hijos.
Este estudio muestra fehacientemente que la RA no influye
desfavorablemente en aspectos psicológicos de la pareja y en la
crianza de los hijos, en comparación con parejas que conciben en
forma espontánea. Por el contrario, las familias del grupo RA
estuvieron muy satisfechas con la situación global y este nivel de
satisfacción se mantuvo estable hasta que los hijos tuvieron un
año de vida. En las parejas que concibieron en forma espontánea
se constató satisfacción elevada en los primeros meses de la
gestación pero hubo un descenso en la satisfacción en la relación
matrimonial con el paso del tiempo.
En opinión de los autores, la edad comparable de las mujeres de
Human Reproduction
La reproducción asistida no parece afectar
desfavorablemente la relación familiar ni el
crecimiento del niño. En estas circunstancias algunos
aspectos son incluso sustancialmente mejores.
Linköping, Suecia:
Se ha especulado repetidamente que las parejas que conciben
a través de métodos de reproducción asistida tienen más riesgo
de desarrollar alteraciones en la relación familiar y en la
paternidad, fenómenos que podrían, a su vez, comprometer el
desarrollo del niño. Algunos trabajos sugirieron cierta idealización
de la paternidad y sobreprotección en los hijos de estas parejas, lo
cual podría ocasionar que los niños se sintieran distintos del resto.
Las familias que solicitan métodos de reproducción asistida
suelen pasar por largos procedimientos diagnósticos e
investigaciones que podrían afectar la relación familiar a largo
plazo. Si bien a corto plazo la evolución no parece ser
desfavorable, los resultados son difíciles de comparar por el
tamaño reducido de las muestras y por la falta de homogeneidad
en aspectos esenciales con el grupo control. En este sentido, cabe
destacar que el número de hijos, como consecuencia del
procedimiento, y la edad de las mujeres en el momento de la
maternidad pueden ser factores determinantes en el tipo de
crianza y en el impacto psicológico que tiene la gestación sobre la
familia.
Existen múltiples factores asociados con la transición a la
paternidad en parejas que conciben en forma asistida o en
aquellas que lo hacen espontáneamente, y la infertilidad
prolongada podría afectar aun más la evolución posterior de la
pareja y de los hijos.
En este trabajo, los autores comparan la experiencia vivida por
parejas que tienen su primer hijo espontáneamente o en forma
asistida. Asimismo, determinan la influencia del tipo de
concepción en la evolución obstétrica y neonatal.
Se incluyeron 108 parejas que solicitaron reproducción asistida
(RA) e igual número de controles. La edad promedio de las
mujeres y hombres del grupo RA fue de 31.8 años y 33.1 años,
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Tratamiento
Novedades seleccionadas
ambos grupos es uno de los aspectos de mayor fuerza del
estudio. Será importante comprobar si los resultados se
mantienen a largo plazo y por ello se planea un nuevo registro en
el momento que los hijos cumplan cuatro años de vida,
comentan finalmente los autores.
En este trabajo, los autores comunican el seguimiento
prospectivo de 20 pacientes con obesidad importante y litiasis
biliar sometidos a CL.
Entre 1996 y 2000 se estudiaron 20 enfermos con un índice de
masa coporal de 35 kg/m2, que corresponde al límite superior de
los grupos II y III de obesidad, definidos por Garrow. Los
pacientes tenían enfermedad biliar sintomática, por lo que
requerían colecistectomía. Se excluyeron sujetos con historia de
ictericia, con anormalidad de las pruebas funcionales hepáticas,
con colecistitis aguda o con evidencia sugestiva de obstrucción
biliar. En todos los casos se realizó examen bioquímico de rutina
el día previo a la intervención así como electrocardiograma,
radiografía de tórax y ecografía abdominal. Se registró la
duración de la intervención, las dificultades del procedimiento, la
necesidad de pasar a cirugía abierta y las complicaciones
posquirúrgicas inmediatas. Los enfermos fueron controlados a las
6 semanas, a los 6 meses y al año.
La profilaxis de la TVP consistió en el uso de medias especiales
y heparina subcutánea en dosis de 5 000 unidades administradas
con la premedicación anestésica. Todos los enfermos recibieron 1
g de cefuroxima por vía intravenosa en el momento de inducción
de la anestesia o 1 g de eritromicina si había antecedentes de
alergia a la penicilina.
La técnica consistió en insuflación inicial con aguja Veress
insertada a través de una incisión infraumbilical.
Se estableció un neumoperitoneo con una presión
intraabdominal máxima de 12 mm Hg. La operación se llevó a
cabo en la forma convencional con la identificación del conducto
quístico y de la arteria en el tríangulo de Calot y su separación. La
vesícula se removió en la manera preferida por cada cirujano. No
fue necesario efectuar colangiograma intraquirúrgico ni drenaje
del fondo de saco de Morrison.
Durante los 4 años de la investigación se realizaron 20
procedimientos en 17 mujeres y 3 hombres. La CL se completó
satisfactoriamente en 19 enfermos; en la paciente restante fue
necesario continuar con cirugía abierta por la imposibilidad de
establecer el neumoperitoneo. La CL duró aproximadamente 97
minutos y la permanencia en el hospital fue de 2 a 9 días. No
hubo complicaciones anestésicas y ningún enfermo debió ser
derivado a terapia intensiva. No se registró ningún caso de TVP ni
de infección de la herida aunque en algunos pacientes se
desarrollaron infecciones pulmonares leves. No se generó hernia
local durante el seguimiento de 25.1 meses en promedio.
El estudio demuestra que a pesar de ciertos problemas técnicos
en pacientes con obesidad, la CL puede realizarse eficazmente y
en forma segura. En esta serie de enfermos, la única conversión a
cirugía tradicional obedeció a la imposibilidad de establecer el
neumoperitoneo. En cambio, en todos los pacientes en quienes
no se presentó esta complicación la CL pudo completarse
siguiendo los lineamientos tradicionales. Aunque la cantidad de
grasa en el triángulo de Calot puede ser mayor en estos
individuos, la disección cuidadosa permite identificar todas las
estructuras relevantes.
Los problemas respiratorios que se asocian con el
neumoperitoneo –mayor presión parcial de CO2 y mayor riesgo
de neumotórax, neumomediastino y de embolia gaseosa– están
agravados por la obesidad. Además, hasta el 23% de los sujetos
obesos tiene enfermedades respiratorias subyacentes. La obesidad
también representa un factor de riesgo de enfermedad cardíaca
isquémica y de hipertensión, las cuales incrementan el riesgo de
la anestesia.
Series anteriores describieron elevada incidencia de hernia
hiatal y de reflujo gastroesofágico en la población obesa. Sin
embargo, ninguno de los pacientes de la investigación actual
requirió ventilación ni presentó dificultades anestésicas.
El índice de conversión a cirugía abierta depende de la
experiencia del cirujano, pero en el trabajo fue escaso (5%).
La frecuencia de infección de la herida y de complicaciones
pulmonares puede ser más alta en sujetos obesos sometidos a
cirugía abierta, pero la mayor parte de los trabajos más recientes
Resultados de la colecistectomía
en pacientes con obesidad
grave
HPB - Publicación Oficial de la International Hepato Pancreato Biliary
Association
La colecistectomía laparoscópica puede realizarse
en forma segura y eficaz en la mayoría de los
pacientes muy obesos con litiasis vesicular
sintomática.
Belfast, Irlanda del Norte:
La cirugía abdominal convencional en enfermos con obesidad
grave se asocia con mayor riesgo de infecciones de la herida,
atelectasias, infecciones del tracto respiratorio y trombosis venosa
profunda (TVP) en el período posoperatorio, recuerdan los autores.
A su vez, las intervenciones quirúrgicas en estos sujetos se
acompañan de numerosos problemas técnicos por la dificultad de
acceso y la retracción de la pared abdominal y las vísceras. Es por
ello que en muchas circunstancias la cirugía programada en estos
individuos se pospone indefinidamente. No obstante, esta
conducta los expone al desarrollo de complicaciones de la
enfermedad de base y a requerir cirugía de urgencia.
La colecistectomía laparoscópica (CL) se asocia con menos
dolor en el posoperatorio y menor incidencia de atelectasia y de
infecciones pulmonares. A su vez permite que el enfermo sea
movilizado y dado de alta en poco tiempo. Sin embargo, estos
beneficios han sido descritos en pacientes no obesos mientras
que en enfermos con obesidad aún se desconoce con precisión la
evolución del procedimiento.
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Tratamiento
Novedades seleccionadas
no muestra diferencias significativas en el índice de
complicaciones o en la permanencia en el hospital en
comparación con pacientes no obesos. De hecho, en en trabajo
actual no se presentó ninguna infección local y ningún episodio
ventilatorio o de TVP. Los dos enfermos que desarrollaron
infección respiratoria leve presentaron buena evolución con el
tratamiento antibiótico, agregan por último los autores.
1998. Al momento de la intervención los pacientes debían tener
nacionalidad francesa y edad compatible con la realización de
actividad profesional; es decir entre 20 y 59 años.
En esta investigación retrospectiva se utilizó un cuestionario
referido a la actividad profesional prequirúrgica y posquirúrgica
de los pacientes, la apreciación subjetiva de su estado psíquico y
mental, las características socioprofesionales, la duración de la
licencia laboral y la forma de reinserción en el trabajo.
En total, se estudiaron 105 pacientes, de 48 ± 9 años de edad
promedio (74 hombres y 31 mujeres), subdivididos en dos
grupos. El primer grupo estuvo conformado por 78 pacientes (21
mujeres) que se hallaban en actividad antes de la cirugía, y el
segundo grupo lo constituyeron 27 pacientes (10 mujeres)
inactivos por más de 2 años.
La razón de la intervención fue, en la mayoría de los casos,
valvulopatía aórtica (65) y, con menor frecuencia, valvulopatía
mitral (20), una combinación de ambas (5) o valvulopatía
tricuspídea (8 casos).
La mayoría de los pacientes (61.9%) tenía estadio NYHA III o IV
antes de la intervención; la fracción de eyección ventricular
izquierda promedio era de 59 ± 10% y el 13.3% de los pacientes
presentaba fibrilación auricular.
Las intervenciones quirúrgicas consistieron en el reemplazo
valvular aórtico (71.4% de los casos) o mitral (21%), una plástica
mitral (11.4%), una intervención de Bentall (10.5%); además, se
realizó en forma asociada un puente coronario en el 9.5% de los
pacientes. Con respecto al nivel educativo, el 48.4% de los
pacientes tenía formación elemental, el 41.9% nivel secundario y
el 9.7% nivel superior.
En el posoperatorio inmediato, el 11.4% de los pacientes (12
de 105) presentó complicaciones. La duración promedio de la
internación fue de 12 ± 7 días y se administró tratamiento
anticoagulante en el 74.3% de los casos. Al alta de internación,
el 46.7% de los pacientes (49 de 105) participaron en un
programa de readaptación cardiovascular que incluía una
consulta personalizada sobre la aptitud para retornar al trabajo.
En el grupo de pacientes inactivos antes de la operación, sólo 4
completaron un formulario para buscar empleo como trabajador
desfavorecido, la respuesta lograda no fue considerada
satisfactoria por ninguno de ellos y ninguno volvió a la actividad
luego de la intervención quirúrgica.
En el grupo de pacientes activos en el preoperatorio, 53
volvieron a la actividad después de la intervención y 25 no. Estos
dos subgrupos no presentaron diferencias demográficas o clínicas
prequirúrgicas, excepto que el número de pacientes de 50 años o
más era mayor en el grupo que no retornó al trabajo.
De acuerdo con los investigadores, la probabilidad de retornar
al trabajo fue menor cuando el período sin trabajar antes de la
operación superaba los 6 meses.
En el posoperatorio, la clase funcional NYHA fue de I o II en el
83% de los pacientes que retornaron al trabajo (44 de 53) y en el
60% de los que no lo hicieron (15 de 25) (p = 0.029). Entre estos
dos subgrupos no se detectaron diferencias entre las distintas
características sociolaborales comparadas: el nivel educativo, el
nivel salarial, el sector de actividad, el grado de esfuerzo físico
asociado con su trabajo y el esfuerzo mental.
En este estudio retrospectivo, los autores analizaron la
situación laboral de pacientes sometidos a una cirugía valvular
cardíaca, antes y después de la intervención quirúrgica.
El análisis, que incluyó 105 pacientes, permitió identificar
diversos factores asociados con la menor probabilidad de retornar
a la actividad laboral luego de la operación cardíaca.
Estos factores fueron la edad mayor de 50 años, el estadio
NYHA III o IV y un período sin actividad laboral previo a la cirugía
de más de 6 meses.
El trabajo muestra las dificultades para la rehabilitación laboral
de los pacientes sometidos a cirugía valvular, a pesar de lograr
una condición general satisfactoria. Según los autores, esto se
debe en parte a la falta de información sobre el papel que
desempeña a este respecto la medicina laboral.
Retorno al trabajo luego de
una cirugía valvular
cardíaca
Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux
La edad relativamente avanzada, el estadio NYHA
III o IV y la falta de actividad laboral por más de 6
meses antes de la intervención quirúrgica predicen
dificultades para retornar al trabajo.
Rennes, Francia:
Si bien se han realizado numerosos estudios sobre el regreso al
trabajo de pacientes coronarios, es escasa la información
disponible sobre el retorno laboral de pacientes sometidos a
cirugía valvular.
En Francia, se estima que anualmente se implantan 9 000
prótesis valvulares cardíacas, lo que representa una tasa de 164
válvulas por cada millón de habitantes. Los progresos alcanzados
con esta terapéutica han permitido que los pacientes, una vez
operados, puedan retornar a sus tareas laborales y actividades
sociales en una cierta proporción de casos.
En este estudio, los autores analizan la experiencia a este
respecto en el grupo de pacientes intervenidos en la institución
donde prestan sus servicios médicos.
El estudio incluyó a pacientes sometidos a cirugía cardíaca
valvular aislada o asociada con revascularización coronaria, o a la
curación de un aneurisma aórtico, entre enero y diciembre de
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