(Microsoft PowerPoint - Anemias hemol\355ticas

Anemia hemolítica
Engloba un conjunto de enfermedades en las que hay :
Aumento de la destrucción de los eritrocitos
Respuesta de la médula ósea acelerando la producción
La anemia hemolítica se produce cuando la
supervivencia eritrocitaria es tan corta que aparece
anemia a pesar de una respuesta eritropoyética
enérgica.
Clasificación de las anemias
hemolíticas
Intrínsecas :
Anemias hemolíticas heredadas
- Defectos de la membrana :
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria
Fenotipo Rh null
Defectos enzimáticos
G6PD
Piruvato cinasa
Otras enzimas de la vía glucolítica.
Defectos de la estructura y la síntesis de la globina
Anemia de glóbulos falciformes
Otras hemoglobinopatías homocigotas y doblemente
heterocigotas:CC,DD,EE,SB-talasemia,SC.
Talasemia mayor
- Anemia hemolítica adquirida.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Anemias asociadas con hemólisis
extravascular
Anomalías eritrocitarias hereditarias
Defectos de membrana
Deficiencias enzimáticas
Hemoglobinopatías
Talasemias
Anomalías eritrocitarias adquiridas
Anemias megaloblásticas
Deficiencia de vitamina E en neonatos
Anemias inmunohemolíticas
Autoinmune
Inducida por fármacos
Características clínicas
Anemias hemolíticas heredadas
- Grados variables de anemia
- Ictericia
- Aparición de crisis hemolíticas
- Esplenomegalia
- Desarrollo de colelitiasis
- Manif. < frec.: úlceras crónicas de las piernas y anomalías
óseas.
- Se pueden detectar en la infancia ó si la hemólisis está
bien compensada a mayor edad.
Anemias hemolíticas hereditarias
Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias (
talasemias , anemia de células falciformes ,
enzimopatías , esferocitosis).
Destrucción de los hematíes
Inadecuada respuesta medular a su fabricación.
Transfusiòn en anemias hemolìticas
hereditarias
En pacientes pediàtricos està enfocado a corregir la
anemia
Asegurar una adecuada perfusiòn tisular
Evitar los efectos nocivos de la hipoxia crònica como es
la deficiencia en el crecimiento
Repercuciones de hemòlisis crònica (formaciòn de
càlculos biliares), hiperesplenismo , deficiencia de
àcido fòlico
Criterios transfusionales de Conc. De
Hematíes
Varían en función de la intensidad del cuadro
anémico
Causa etiológica de los mismos.
Pautas comunes:
Administrar siempre conc. De hematíes fenotipados
( lo más similar posible al paciente)
Realizar siempre y previamente a cada transfusión
un escrutinio de anticuerpos irregulares , junto a la
prueba mayor de compatibilidad.
Criterios transfusionales de Conc.
De hematíes
Utilizar siempre Conc. De hematíes desleucocitados
(evitar aloinmunización HLA) y los de menor tiempo
de almacenamiento.
Iniciar un tratamiento y medidas profilácticas para
evitar la sobrecarga férrica.
Transfusiòn en anemias hemolìticas
hereditarias
Uso de transfusiones puede ser clasificada por su
frecuencia en :
Episòdica
Crònica
Cirscunstancial
Talasemias
Es un amplio grupo de anormalidades hereditarias de
la hemoglobina.
Producciòn insuficiente de una ò mas cadenas de
globina.
Se distinguen con el nombre de la cadena cuya sìntesis
està reducida .
Talasemias alfa,B , delta,delta/B entre otras.
De acuerdo a gravedad : mayor ,menor,intermedia y
mìnima.
Involucra al 3% de la poblaciòn mundial.
Herencia talasemia
INTRODUCCIÓN
ELECTROFORESIS DE Hb NORMAL
HbA (α2β2) > 90 %
HbA2 (α2δ2) ≤ 3.5 %
HbF (α2γ2) ≤ 1 %
DENOMINACIÓN
• Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la
cadena que deja de sintetizarse.
• Falta de síntesis de:
cadenas alfa o alfatalasemias
cadenas beta o betatalasemias
mas de una cadena:X ej. deltabetatalasemia
DISTRIBUCIÓN
Manif. Clìnicas
La gravedad clìnica dependerà de su genotipo :
Portadores silenciosos : no hay sintomatologìa ò solo
cambios leves caracterizados por disminuciòn del
volumen globular medio ( microcitosis) de la HCM (
hipocromìa)
Formas severas: Anemia acentuada con grandes
visceromegalias , sobrecarga de Fe y muerte antes de la
edad adulta.
CONCEPTO:
• Falta de síntesis de las cadenas β de globina.
• Los genes β se encuentran en el cromosoma 11.
• La mayoría de los casos de β-talasemia se deben a
mutaciones genéticas.
• El exceso de cadenas α de globina precipita en el
interior del hematíe ocasionando:
lesión del hematíe y hemólisis
eritropoyesis ineficaz
B-Talasemia > ó (anemia de Cooley)
Talasemia homocigota. Ambos genes de la
cadena β están afectados.
Es probablemente la forma más grave de
anemia hemolítica congénita.
Se producirá una cantidad nula o muy escasa
de cadenas Beta.
Manifestaciones clínicas:Grave anemiaEPO
Hiperplasia de médula
óseamalformaciones óseas en el niño
-La de cadenas β
HbF > afinidad por el O2
cesión defectuosa de O2 a los tejidos
hipoxia tisular crónica
EPO
hiperplasia medular
absorción de Fe
(hemosiderosis secundaria)
anomalías en el funcionamiento del hígado,
glándulas endocrinas y sobre todo corazón.
-
Rasgos clìnicos de los sindromes
talasèmicos
Talasemia>:
Complicaciones causadas por la anemia severa :
Palidez
Fatiga fàcil
Retraso en el crecimiento
Insuf. Cardìaca Congestiva
Susceptibilidad para infecciones
Rasgos clìnicos de los sindromes
talasèmicos
Complicaciones causadas por la hemòlisis crònica:
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Enfermedad del tracto biliar (por càlculos de
bilirrubina)
Crisis aplàsicas (debidas a infecciòn parvovirus)
Rasgos clìnicos de los sindromes
talasèmicos
Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz :
Deformidades òseas de crecimiento , incluyendo las
alteraciones frontales y maxilofaciales caracterìsticas
Rasgos clìnicos de los sindromes
talasèmicos
Complicaciones causadas por la sobrecarga fèrrica:
Alteraciones endòcrinas(diabetes mellitus)
Cirrosis
Hemosiderosis cardìaca.
Transfusiòn en niños con
Hemoglobinopatìas
La tx de Glòb. Rojos se utiliza para tratar la
hipoxia tisular.
Supresiòn de la sìntesis endògena de
Hemoglobina.
Prevenir el hiperesplenismo progresivo
Reducir la absorción intestinal de Fe.
Transfusión en Hemoglobinopatías
En los niños se busca mejorar el crecimiento y
desarrollo.
Prevenir los cambios musculoesqueléticos y las
complicaciones extramedulares reduciendo las
fracturas patológicas.
Son dependientes de transfusiones por lo cual tienen
sobrecarga férrica
Métodos de transfusión
Transfusión simple:el objetivo de la transfusión es
mantener la Hb por arriba de 9.5 gr/dl
Esplenectomía es recomendada cuando el
hiperesplenismo es importante.
Eritrocitaféresis : reducción del 30% de los
requerimientos de las transfusiones e incrementa el
intervalo entre transfusiones.
La Hipertransfusiòn permite el crecimiento y
desarrollo normal .
Permite la actividad del niño acorde con su edad.
Mantener la Hb entre 9 - 10 g/ dl.
Sobrecarga de Fe + terapia quelante .
Riesgo de las transfusiones crónicas
Aloinmunización eritrocitaria y HLA.
Sobrecarga férrica ( hígado , corazón , glándulas
endócrinas)
Riesgo de infecciones .
Prevención de las reacciones
transfusionales
Uso de sangre fenotipo compatible respetando el
sistema Rh , Kell,Duffy,JKidd.
Uso de filtros de leucorreducción.
Uso de sangre de < de 15 días d extraída por mayor
sobrevida.
Terapia quelante con desferoxamina subcutánea.
Terapia quelante oral deferasirox .
Esto ha cambiado la sobrevida y calidad de vida de
los pacientes que antes se morían a los 20 años de
edad.
Tratamiento curativo
Trasplante de médula ósea
Drepanocitosis
La anemia de cèlulas falciformes es causada por una
variante del gen B-globina llamada hemoglobina
S(sickle=HbS) por mutaciòn en el àcido glutàmico
por valina.
Es una enfermedad con herencia autosòmica
recesiva.
Portador heterocigoto tiene una copia de HbS y otra
de HbA
Condiciòn homocigota (2 copias de Hb S)
Heterocigoto ( una copia de Hbs mas otra variante de
B globina como Hb C,D,Eò B talasemia)
Drepanocitosis
Es mas frecuente en individuos con orìgenes genèticos
de Àfrica Subsahariana , la India Meridional y el
Mediterràneo.
1 en 350 afroamericanos nacen con Hb SS ,1 en 835
tienen Hb SC y 1 en 1700 tienen HbSB-talasemia.
Es la màs comùn de tipo hereditaria en E.E.U.U.
Drepanocitosis
Se caracteriza por anemia crònica ( entre 6 y 10 gr/dl
de Hb y oclusiòn vascular.
Polimerizaciòn de la desoxihemoglobina S
La Hb S resulta menos soluble se polimeriza al disminuir la
tensiòn de O2 provoca rigidez y cambio de forma de los eriTrocitos que adoptan la forma de hoz.
Drepanocitocis
Glòbulos rojos drepanocìticos
Glòbulos rojos drepanocìticos
Drepanocitosis
Eritrocitos falciformes
Aumento de la viscosidad
OCLUSIÓN VASCULAR RECURRENTE
TROMBOS E INFARTOS
CRISIS DOLOROSAS (extremidades , tórax, abdomen y artic.)
INFECCIÓN DESENCADENA LA CRISIS DE DOLOR
Drepanocitosis
Es frecuente la hemólisis extravascular
ANEMIA
CUANDO SE ASOCIA A ERITROPOYESIS DISMINUIDA
OCASIONA APLASIA ADQUIRIDA DE LA SERIE ROJA
Drepanocitosis
Oclusión vascular grave se debe a efectos acumulativos
de los episodios recurrentes.
Signos de lesión anatómica ó funcional en diversos
órganos ( pulmón,riñon,hígado, huesos y piel )
Los niveles elevados de Hb F se asocian a un curso clínico
menos severo.
Las caract. clínicas y de lab. son influidas por dichos
niveles ( es un inhibidor de la polimerización de la
hemoglobina)
Drepanocitosis
Hasta un 40 % de los pacientes mueren súbitamente
Principal causa de muerte independientemente de la
edad y procesos infecciosos secundarios a infarto ,
secuestro esplénico y tromboembolia pulmonar.
Alternativas al tratamiento para evitar terapia
transfusional.
Drepanocitosis
6 % - 10 % de los niños experimentan accidentes
cerebrovasculares .
En las 2/3 partes los eventos son recurrentes.
Objetivo : Disminuir el % de drepanocitos
circulantes.
Disminuir la viscosidad de la sangre.
Mejorar la capac. De transporte de O2
Suprimir la eritropoyesis endógena.
Complicaciones infecciosas
Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la
infancia)
Osteomielitis por Salmonella
Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia Coli
Neumonìas causadas por diferentes agentes
infecciosos.
Prevenciòn de la crisis vasooclusivas
Se administran glòbulos rojos ante situaciones de
hipoxia :
Preparaciòn a una intervenciòn quirùrgica
Realizaciòn de estudios angiogràficos
Embarazo de alto riesgo
Mantener niveles de HbS por debajo de 20% en las
indicaciones quirùrgicas y por debajo del 35 % en los
ùltimos 5 meses del embarazo.
IMAGEN SECUELAR DE ISQUEMIA CEREBRAL
Drepanocitosis
Terapia Transfusional
Transfusión episódica
MEJORA DE LOS SÍNTOMAS AGUDOS
TRANSFUSIÓN CRÓNICA ( POR TRANSFUSIÓN SIMPLE Ó DE INTERCAMBIO)
PREVENIR COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Drepanocitosis
Terapia Transfusional
En la gran mayorìa de los pacientes valores de Hb de 8
g/dl tienen crecimiento y actividad normal.
No es necesario transfundirles sobre la base de la cifra de
Hb.
La transfusiòn se indica cuando el cuadro anèmico se
agrava(Hb < de 6 g/dl) debido a: Crisis de
eritroblastopenia
Secuestro agudo intraesplènico
(esplenomegalia importante progresiva y ràpida)
Rasgos clìnicos de la anemia de cèlulas
falciformes
Complicaciones causadas por la vasooclusiòn:
Crisis dolorosas
Cuadros vasculares cerebrales agudos
Sindrome toràcico agudo
Priapismo
Hepatopatìa
Sindrome dolorosos del cuadrante superior derecho
Secuestro esplènico
Insuficiencia placentaria y abortos espontàneos
Ùlceras en miembros inferiores
Retinopatìa proliferativa
Glomerolopatìa e insuf. Renal.
En los niños que presentaron accidentes
cerebrovaculares , la estabilizaciòn del nivel de
Hb en 8-9 g/dl .
Con conc. De Hb S inferior al 30 % reduce la tasa
de recurrencia a < del 10 %.
Las transfusiones se emplean en el trat. De
eventos agudos.
Secuestro esplènico y crisis aplàsticas.
Sind. De tòrax agudo.
Sindrome torácico agudo
Transfusiòn simple como terapia de 1era lìnea
para mejorar la oxigenaciòn.
Cuando hay deterioro ò que no mejoran
exanguinotransfusiòn eritrocitaria.
Tienen el riesgo de reacciones hemolìticas
retardadas graves.
Supresiòn coincidente de la eritropoyesis.
Cuando el nivel de Hb dism. Luego de la transfusiòn
pensar en un sind. Hiperhemolìtico.
Se interrumpe la transfusiòn .
Terapia con corticoides y gamaglobulina.
Tratamiento de Drepanocitosis
Hidroxiurea.
Trasplante de Mèdula Osea.
Formaciòn de anticuerpos en pac. Con
drepanocitosis y talasemia.
Por regìmenes transfusionales a largo plazo.
La frecuencia varìa de acuerdo a la enf. , N° de
transfusiones y la etnia del donante y receptor.
Los drepanocìticos tienen una tasa + alta de
aloinmunizaciòn.
Antic. Identificados contra Sis. Rh , Kell, Duffy , y
Kidd.
Fenotipo de las Unidades de Glòb. Rojos.
Realizar el Fenotipo eritrocitario antes de
comenzar con las transfusiones.
Transfusiòn de glòb. Rojos antìgenos negativos
para evitar aloinmunizaciòn.
Transfundir leucorreducidos.
Conclusión
La transfusión de eritrocitos es esencial en el
tratamiento de las anemias hemolíticas
congénitas.
Debe considerarse la fisiopatología de la
enfermedad antes de la transfusión para establecer
el objetivo del tratamiento , la frecuencia y el
riesgo-beneficio.
En un futuro los avances terapeúticos reducirán la
necesidad y frecuencia de las transfusiones.
TRANSFUSIONES DE
CONCENTRADOS
ERITROCITARIOS FENOTIPADOS
Y DESLEUCOCITADOS A
PACIENTES TALASÉMICOS
PEDIÁTRICOS.
FUNDAMENTO : La transfusiones múltiples
de glóbulos rojos en pacientes con diagnóstico
de talasemia mayor presentan un alto riesgo
de sensibilización eritrocitaria y leucocitaria
con la utilización de concentrado eritrocitario
de fenotipo eritrocitario no compatible con el
receptor y el uso de glóbulos rojos sin
desleucocitar.
Poseen mayor riesgo de transmisión de
enfermedades con unidades de sangre
proveniente de donantes no habituales.
OBJETIVO : Demostrar que con la transfusión de
glóbulos rojos del mismo fenotipo Rh , Kell y
otros antígenos inmunes que el receptor ó
fenotipo compatible se previene la
sensibilización a los antígenos eritrocitarios más
frecuentes y con la leucorreducción se previene
la sensibilización HLA y aparición de reacciones
febriles no hemolíticas .
MATERIAL Y MÉTODOS : Pacientes pediátricos
con diagnóstico de talasemia mayor 8 ( ocho )
comprendidos entre 7 meses y 18 años.
Seguimiento desde 1982 hasta 2007.
Donantes voluntarios y habituales con un
mínimo de 2 donaciones al año convocados
por el Centro Regional fenotipados para
antígenos eritrocitarios del Sistema Rh (
D,C,c,E,e ) Kell y otros por método en tubo
por anticuerpos monoclonales y método en
gel . Realización de Pruebas de Coombs
Indirectas en método en gel ( Liss-Coombs)
con panel de células comerciales de 3 tubos
(panel identificador) y de 11 tubos ( panel
detector) con enzimas y sin enzimas.
Filtros de leucorreducción 4 log. Bedside y bolsa-
bolsa , control de leucocitos residuales < 5 x 10 6
tipo Pall y Fresenius.
Control de signos vitales antes y luego de la
transfusión ( temperatura y presión ).
RESULTADOS : Se realizaron un total de 664
transfusiones de glóbulos rojos del mismo
fenotipo ó fenotipo compatible del Sistema Rh ,
Kell y otros antígenos que el receptor a 8
pacientes .
De ellos 3 pacientes recibieron entre 150 y 200
transfusiones por receptor,otros 4 pacientes
entre 30 y 70 transfusiones y 1 recibió 5
transfusiones .
Los controles de Coombs Indirecta fueron
negativos en 7 pacientes. En 1 de los pacientes
generó múltiples aloanticuerpos con
especificidad contra los Sistemas M, Duffy
b,Diego a,y Xg , considerando que era D
Negativa.
No se registraron reacciones transfusionales
no hemolíticas.
Antes del año 2005 las unidades de sangre eran
fenotipadas para los antígenos Rh y Kell
realizándose en el servicio de transfusión y
provenían en su gran mayoría de donantes no
habituales.
A partir del año 2005 se comenzó a convocar a
donantes voluntarios habituales ( más de 2
donaciones al año ) fenotipados para
antígenos Rh , Kell , Jk y
Evolución de los donantes habituales
fenotipados
83,3%
Pacientes
P./R.(2005)
16,7%
78,6%
Ch./E (2005)
21,4%
60,5%
Ch./J (2005)
C./M.(2003) 5,5%
94,5%
L/Ma (1996) * 6,1%
93,9%
0,0%
20,0%
L/Ma (1996)
*
40,0%
donantes habituales
39,5%
60,0%
donantes de
reposiciòn
80,0%
100,0%
C./M.(2003) Ch./J (2005) Ch./E (2005) P./R.(2005)
donantes de reposiciòn
93,9%
94,5%
39,5%
21,4%
16,7%
donantes habituales
6,1%
5,5%
60,5%
78,6%
83,3%
CONCLUSIÓN : La calidad de vida y seguridad
transfusional de los pacientes con diagnóstico de
talasemia mayor que serán politransfundidos
dependerá de que las transfusiones sean fenotipo
eritrocitario compatible con el receptor
principalmente para los Sistemas Rh , Kell ,Jk y
Duffy proveniente de donantes habituales y
leucorreducida. Esto se logró con el trabajo en
equipo con el médico prescriptor , con el centro
Regional ( Sector Inmunohematología ), y
fundamentalmente con el cumplimiento del
paciente en realizar el tratamiento.