Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 1/6 Proceso de: Salud e higiene escolar. REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL PROGRAMA DE AÑOS INTERMEDIOS (PAI) Y DIPLOMA (IB) PAI 1 PAI 2 PAI 3 PAI 4 PAI 5 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ DIPLOMA 1 20____20___ DIPLOMA 2 20___ 20__ 1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN APELLIDOS DEL/ LA ESTUDIANTE: NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa) TIPO DE SANGRE: DOMICILIO: SECTOR: CAMBIOS DE DOMICILIO: TELEFONOS: CORREO ELECTRÓNICO: 2.- DATOS FAMILIARES: Nombre de la madre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Teléfonos de contacto: …………………………………………Email:…………………………………………………..……… Nombre del padre: Edad Estado civil Instrucción Profesión u ocupación Lugar de trabajo Teléfonos de contacto: …………………………………………E-mail:………………..……………………………………… EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON: Padre/madre Otros Madre Padre Solo/ a Especificar nombre y parentesco ……………………………………………………………………………………… OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… *Nombre representante legal Parentesco Edad Profesión u ocupación Lugar de trabajo Teléfonos de contacto: …………………………………………E-mail:………………..……………………………………… *Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus progenitores. Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 2/6 Proceso de: Salud e higiene escolar. 3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE: Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar) PARENTESCO NOMBRE/APELLIDO EDAD NIVEL DE ESTUDIO OCUPACIÓN 3.1. Cómo describiría la relación del/ la estudiante con: Padre: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Madre: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hermanos/as:……………………………………………………………………………………………………….……………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. DATOS DE SALUD: El estudiante tiene algún tipo de discapacidad o enfermedad: Si No Determinar cuál: ………………………………………………………………………….……………………………………………… El estudiante tiene alguna condición médica y/o alérgica específica: Si No Determinar cuál: ………………………………………………………………………….……………………………………………… Especificar medicamentos que utiliza: ……………………………………………………………………………………………. Existe alguna restricción médica para actividades físicas:………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿El estudiante presentó alguna necesidad educativa especial diagnosticada? : Si No Especifique cuál: …………………………………………………………………………………………………………………………. El estudiante ha consumido o consume sustancias psicotrópicas o estupefacientes? Si No Especifique cuál: …………………………………………………………………………………………………………………………. 5. REGISTRO SOCIO – ECONOMICO (TRABAJO SOCIAL) 5.1.- FAMILIA Y SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA (Detallar todos los miembros del grupo familiar) Nombre Parentesco Estado Civil 5.2.- CONDICIONES DE VIVIENDA: Propia Arrendada Prestada Departamento Cuarto Casa Edad Instrucción Profesión/Ocupación Lugar/ Empresa Anticresis Con préstamo No. De cuartos Servicios: Luz eléctrica Agua potable SSHH Pozo séptico Cable Celular Computadora/ internet Teléfono Ingresos Compartida Proceso de: Salud e higiene escolar. Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 3/6 REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL ANEXO 1 CUESTIONARIO PARA LOS PADRES 1.- Con el rendimiento escolar de su hijo/a están: Satisfechos _____ Normal ____ Poco satisfechos ____ 2.- Si piensan que rinde por debajo de sus posibilidades, ¿a qué creen que puede deberse? ........................................................................................................................................................ 3.- ¿Cómo ha reaccionado su hijo/a ante los resultados académicos del curso anterior? Con satisfacción ____ Con indiferencia ____ Con preocupación ____ Quejándose del profesorado _____ 4.- Los éxitos escolares de su hijo/a, ¿a qué creen que se deben? ...................................................................................................................................................... 5.- Los fracasos escolares de su hijo/a, ¿a qué creen que se deben? ...................................................................................................................................................... 6.- ¿Cuál fue la actitud de ustedes ante las calificaciones? Estuvieron de acuerdo _____ Se mostraron indiferentes ____ Las consideraron injustas ____ 7.- Cuando obtiene resultados positivos, ustedes ¿qué dicen?, ¿qué hacen?. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8.- Cuando obtiene resultados negativos, ustedes ¿qué dicen?, ¿qué hacen? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 9.- ¿Creen que su hijo/a se encuentra a gusto en la Institución? Mucho ___ Bastante ___ Normal ___ Poco ___ Muy poco ___ 10.- ¿Creen que su hijo/a se encuentra satisfecho en su clase? Mucho ___ Bastante ___ Normal ___ Poco ___ Muy poco ___ 11.- ¿Creen que su hijo/a se relaciona con sus compañeros? Muy bien ___ Bien ___ Regular ___ Mal ___ 12.- ¿Tiene hermanos? _______ ¿Cuántos? ______ ¿Cuál es la relación con ellos? Muy buena ____ Buena ____ Regular ___ Mala ___ Muy mala ____ 13.- ¿Su hijo/a tiene amigos? Muchos ___ Algunos ____ Pocos ____ Ninguno ____ 14.- ¿Conocen a los amigos de sus hijos? Si ___ No ___ Algunos ___ 15.- ¿Les gusta que se relacione con ellos? ................. ¿Por qué? ...................................................... 16.- Ante el incumplimiento de las tareas académicas por parte de su hijo/a, ¿qué decisiones suelen adoptar? ........................................................................................................................................ 17.- En cuanto a la educación de su hijo/a, ¿están ambos de acuerdo en lo que hay que hacer? .......... 18.- ¿En qué emplea su hijo/a las horas libres? ................................................................................ ............................................................................................................................... 19.- Ustedes, en familia, ¿cómo suelen ocupar su tiempo libre? ........................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 20.- ¿Lo hacen de manera individual o toda la familia junta? .................................................................................................................................................. Proceso de: Salud e higiene escolar. Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 4/6 21.- ¿Su hijo/a tiene alguna afición? ............... ¿Cuál? .................................................................. 22.- ¿Quién le hizo empezar con esta afición? ............................................................................... 23.- Para que estudie ¿hay que forzarle constantemente o lo hace sin decirle nada? ..................................... ………………………………………………………………………………………………………… 24.- ¿Le ayuda alguien en el estudio? ............. ¿Quién? ………………………………………………………..….. 25.- ¿Qué tipo de profesión o estudios quisieran que hiciera su hijo/a? …………....................................................................................................................................... 26.- Si quieren hacer algún comentario, escríbanlo a continuación: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 5/6 Proceso de: Salud e higiene escolar. REGISTRO ACUMULATIVO GENERAL ANEXO 2 CUESTIONARIO PARA LOS ESTUDIANTES 1. HISTORIA ESCOLAR ¿En qué centro estudiaste el curso pasado?.............................................................................. ¿Has repetido algún curso?..................................... Cuál?....................................................... Explica las causas de la repetición sido:.................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………….………… ¿Asignatura en las que te hayas quedado a supletorio? …………………………………………………….…… ………………………………………………………………………………………………… 2. HÁBITOS DE ESTUDIO ¿Dispones de un lugar fijo, sin ruido, con los materiales a mano? .............................................................................................................................................. ¿Tienes un horario de estudio definido? …………………. ¿Cuánto tiempo sueles dedicar al estudio cada día?....................... ¿Tienes dificultades para concentrarte en el estudio? ..............En caso afirmativo, indica las posibles causas...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ 3. MOTIVACIÓN PARA APRENDER Tu interés por el trabajo escolar es: Alto _____ Medio _______ Bajo _______ Las razones que tienes para estudiar son: Porque quiero saber más de algunas asignaturas Porque quiero aprender Porque me lo piden mis padres Porque obtener buenas notas es para mí un premio Porque es una humillación tener malas notas Tus asignaturas preferidas son:.................................................................................................... ¿Por qué?................................................................................................................................... Las asignaturas más difíciles para ti son:....................................................................................... ¿Por qué?..................................................................................................................................... Cuando apruebas una asignatura crees que se debe a: Tu esfuerzo Buena suerte Lo bueno que eres A que atribuyes el haberte quedado a supletorio: Falta de esfuerzo Mala suerte No estudié ¿Qué piensas hacer cuando acabes tus estudios actuales? ..................................................................................................................................................... Código: ISM14-18 Versión: 8.0 Fecha: 1/09/015 Pág. 6/6 Proceso de: Salud e higiene escolar. 4. ENTORNO FAMILIAR ¿Tienes algún problema en la relación con tus familiares?............... Coméntalo si te parece oportuno que lo sepa tu tutor/a........................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si tienes buenas notas ¿a qué creen tus padres que se debe?........................................................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Si tienes malas notas ¿a qué creen tus padres que se debe?............................................................ ................................................................................................................................................... ¿En casa tienes establecido un sistema de normas, horario de TV, espacios, etc., para facilitarte el Estudio? …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... ¿Durante el año escolar sueles necesitar apoyo mediante clases particulares, ir a alguna academia o te ayuda alguien en tu familia? ...........Coméntalo............................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Asistes a actividades extra curriculares ( idiomas, música, vóley, atletismo, natación, artes plásticas, fútbol, básquet, ONU) ¿Cuáles?....................................................................................................................................... ¿Cuándo?..................................................................................................................................... 5. EQUILIBRIO PERSONAL Y CONTEXTO SOCIAL CERCANO El curso pasado, en tu clase, te sentías: A gusto Aislado/a Rechazado/a ¿Qué es lo que más te gustó del curso pasado?............................................................................ ¿Qué es lo que menos te gustó?................................................................................................... ¿Qué expectativas tienes para este año escolar? ......................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Qué te gustaría cambiar para estar más a gusto? ....................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Qué sueles hacer los fines de semana? ....................................................................................... ¿Cuáles son tus aficiones preferidas? ........................................................................................... ………..........................................................................................................................................