Spanish VR Form Revised 0810

Forma de Registro para Votantes de Nebraska
Solo Para Uso de la Oficina : E810
Por Favor Completar
1. ¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos de América? □ Si □ No
2. ¿Tiene al menos 18 años de edad, ó tendrá 18 años de edad en
o antes del 1er. martes después del 1er. lunes en noviembre
de éste año? □ Si □ No
System ID Number: _________
Precinct: ____________
Split: _________
Congressional _______
Legislative _______
Other Districts ______
Commissioner/Supervisor District:_____
NRD _____ Fire ______
_______
_______
Si chequea "NO" en la respuesta a cualquiera de las preguntas de arriba; NO COMPLETE ESTA FORMA
3. Información Personal:
Apellido
Nombre
# de licencia ó los últimos 4 dígitos de su #de SS:
Inicial
Fecha de nacimiento
Sufijo
Lugar de nacimiento
Apellido Materno (si aplica)
No. de Tel.
□ Trabajo □ Casa □ No enlistado
4. Dirección de Residencia Actual:
No. de la Casa
Dirección
Calle/Carretera
Ejemplo de Dirección: 1612 N Michigan Avenue SW Apt. 322 Oakdale, NE 68104
Tipo de Calle
Dirección
Unidad Tipo
# Unidad
Ciudad/Pueblo
Estado
Código
Dirección Postal solo si es diferente a la de su residencia actual:
Distrito Escolar:
Condado:
Está dentro de los límites de Ciudad □ Si □ No Si no, Sección/Municipio _____ / _____ / _____
o por favor dé indicaciones de cómo llegar a su residencia desde la ciudad más cercana:
Si ha estado previamente registrado indique: Nombre:
5. Grupo de Afiliación:
Dirección:
Demócrata
Republicano
Libertarian
No-Participa -no afiliadoOtro -si ha chequeado otro, escriba el nombre del partido- _______________________________________
Nota: Al votar en elecciones primarias para puestos estatales y municipales con o sin afiliación con un partido político, en la solicitud de inscripción se debe designar un partido político.
En las elecciones primarias para puestos estatales o municipales quien no se inscriba el votante con afiliación a un partido político, éste tan sólo recibe una boleta sin afiliación política. Quien se inscribe
sin afiliación política, puede designar su preferencia por un partido político en la casilla electoral y al usar la boleta para elecciones primarias tan sólo puede votar por candidatos para puestos en el congreso.
Juramento: En pleno uso de mis facultades mentales y creencias,yo declaro bajo pena de falsificación de elección, que vivo en el Estado de Nebraska en la dirección escrita arriba. No he sido convicto de
un delito mayor ó si he sido convicto, ha sido por lo menos dos años desde que terminé mi sentencia para el delito mayor incluyendo cualquier término de libertad condicional; y no he sido oficialmente encontrado
non compos mentis (mentalmente incompetente). Cualquier persona que firme éste registro sabiendo que la información es falsa, será culpable de delito mayor Clase IV bajo sección 32-1502
de los Estatutos del Estado de Nebraska. La pena es de hasta 5 años de prisión, una multa de hasta $10,000.00 ó ambas.
6. Firma del Aspirante _____________________________________________Fecha de la Firma del Aspirante ___________
(Nombre completo o huella. Si no puede firmar, incluya nombres & direcciones de personas que le están prestando asistencia)
(si aplica)
7. Registro Tomado Por: ______________________________ Fecha la Oficina de la Eleccion Recibida: ______________
I. Instrucciones Generales
• Esta forma puede ser usada para:·
• Registrarse para votar en Nebraska por primera vez; o
• Hacerle cambios a su nombre, dirección, o partido político en su actual boleta de registro para votar en Nebraska.
• Al completar ésta forma usted puede entregarla a la Oficina local de Elecciones:
• Entregándola personalmente.
• Por correo o con un mensajero personal.
• Para poder votar en las Elecciones, su aplicación ya completa debe:
• Traerla en persona antes de las 6 p.m. el segundo viernes antes de las elecciones en las que desea votar
• Traerla con un mensajero personal antes del 3er. viernes antes de las elecciones en las que desea votar
• Debe ser enviada y fechada por la oficina postal antes del 3er. viernes antes de las elecciones en las que desea votar
• Al recibir ésta forma, la Oficina de Elecciones del Condado le enviará un aviso de recibo indicándole si su registro para votar está completo.
II. Completando la Forma
1.
Conteste a las preguntas 1 y 2, y continue completando la forma sólo si respondió"si" a ambas preguntas.
2.
Si es un cambio a su registro actual de Condado, escriba el tipo de cambio en la sección 3. Haga sus cambios, firme y coloque la fecha.
3.
Si ésta forma es un nuevo registro para el Condado, complete las secciones 3, 4, and 5. El no proveer su nombre, fecha de nacimiento, número
de licencia de Nebraska, los 4 últimos números de su seguro social, la localización física de su residencia y la afiliación a su partido político dará
como resultado el rechazo a su registro para votar o podría producir retrasos.
4.
Reafirme la información escrita firmando y fechando ésta forma, el no hacerlo dará como resultado el rechazo de su registro para poder votar.
III. Instrucciones Especiales para Registrarse por Correo
• Si está enviando ésta forma por correo, y está registrado en éste Condado por primera vez, debe proveer una copia de:
• Su dirección actual y una identificación válida con fotografía, o
• Una copia del estado de cuenta por servicios públicos, o del estado de cuenta bancaria, o de cheque gubernamental, o de otro documento gubernamental
con fecha que se encuentre dentro de los sesenta días inmediatos y previos a la fecha en que se presenta el documento constatando el mismo
nombre y domicilio que aparecen en esta solicitud.
• El proveer documentación para identificación junto con su boleta de registro al momento de registrarse permitirá evitar el requerimiento de
identificación al ir a votar por vez primera en éste Condado.
Al submitir ésta forma por correo, (si asi fuera necesario, por la copia de identificación válida) por favor use la dirección apropiada que puede encontrar en la parte de atrás.
Escribe tu Direccion Postal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
To:
First Class
Postage Required
_________________________________ County Election Official
(Condado)
_________________________________
(Direccion)
_________________________________ , Nebraska
(Ciudad)
_______________
(Codigo Postal)
Localiza tu Condado en la lista de abajo. Escribe los datos requeridos en los espacios
provehidos arriba. Desprende y Envia.
Adams/POB 2067
Hastings/68902-2067
Antelope/501 Main St
Neligh/68756
Arthur/POB 126
Arthur/69121
Banner/POB 67
Harrisburg /69345
Blaine/145 Lincoln Av.
Brewster/68821
Boone/222 S 4th St
Albion/68620-1247
Box Butte/POB 678
Alliance/69301
Boyd/POB 26
Butte/68722
Brown/148 W 4th St
Ainsworth/69210
Buffalo/POB 1270
Kearney/68848
Burt/POB 87
Tekamah/68061
Butler/451 N 5th St
David City/68632
Cass/145 N 4th Rm201
Plattsmouth/68048
Cedar/POB 47
Hartington/68739
Chase/POB 1299
Imperial/69033
Cherry/POB 120
Valentine/69201
Cheyenne/POB 217
Sidney/69162
Clay/POB 67
Clay Center/68933
Colfax/411 E 11th St
Schuyler/68661
Cuming/200 S Lincoln Rm 100
West Point/68788
Custer/431 S 10th St
Broken Bow/68822
Dakota/POB 39
Dakota City/68731
Dawes/451 Main St
Chadron/69337
Dawson/700 N Washington
Rm A/Lexington/68850
Deuel/POB 327
Chappell/69129
Dixon/POB 546
Ponca/68770
Dodge/435 N Park Rm 102
Fremont/68025
Douglas/225 N 115 St
Omaha/68154
Dundy/Box 506
Benkelman/69021-0506
Fillmore/POB 307
Geneva/68361
Franklin/POB 146
Franklin/68939
Frontier/POB 40
Stockville/69042
Furnas/POB 387
Beaver City/68926
Gage/POB 429
Beatrice/68310
Garden/POB 486
Oshkosh/69154
Garfield/POB 218
Burwell/68823
Gosper/POB 136
Elwood/68937
Grant/Box 139
Hyannis/69350
Greeley/Box 287
Greeley/68842
Hall/121 S Pine St
Grand Island/68801
Hamilton/1111-13th St Ste 1
Aurora/68818-2017
Harlan/Box 698
Alma/68920-0698
Hayes/POB 370
Hayes Center/69032
Hitchcock/POB 248
Trenton/69044
Holt/POB 329
O'Neill/68763
Hooker/Box 184
Mullen/69152
Howard/POB 25
St Paul/68873
Jefferson/411- 4th St
Fairbury/68352
Johnson/Box 416
Tecumseh/68450
Kearney/POB 339
Minden/68959
Keith/511 N Spruce Ste102
Ogallala/69153
Keya Paha/POB 349
Springview/68778
Kimball/114 E 3rd St
Kimball/69145
Knox/POB 166
Center/68724
Lancaster/601 N 46th St
Lincoln/68503
Lincoln/301 N Jeffers Rm 101
North Platte/69103
Logan/POB 8
Stapleton/69163
Loup/POB 187
Taylor/68879
Madison/POB 290
Madison/68748
McPherson/Box 122
Tryon/69167
Merrick/POB 27
Central City/68826
Morrill/POB 610
Bridgeport/69336
Nance/POB 338
Fullerton/68638
Nemaha/1824 N St
Auburn/68305
Nuckolls/POB 366
Nelson/68961
Otoe/POB 249
Nebraska City/68410
Pawnee/POB 431
Pawnee City/68420
Perkins/POB 156
Grant/69140
Phelps/Box 404
Holdrege/68949
Pierce/111 W Court Rm 1
Pierce/68767
Platte/2610 14th St. 3rd Floor
Columbus/68601
Polk/POB 276
Osceola/68651
Red Willow/502 Norris Ave
McCook/69001
Richardson/1700 Stone St
Falls City/68355
Rock/POB 367
Bassett/68714
Saline/POB 865
Wilber/68465
Sarpy/1261 Golden Gate Dr
Suite 6E/Papillion/68046
Saunders/POB 61
Wahoo/68066
Scottsbluff/1825 10th St
Gering/69341
Seward/POB 190
Seward/68434
Sheridan/POB 39
Rushville/69360
Sherman/POB 456
Loup City/68853
Sioux/POB 158
Harrison/69346
Stanton/POB 347
Stanton/68779
Thayer/225 N. 4th St
Rm 201/Hebron/68370
Thomas/POB 226
Thedford/69166
Thurston/POB G
Pender/68047
Valley/125 S 15th St
Ord/68862
Washington/POB 466
Blair/68008
Wayne/POB 248
Wayne/68787
Webster/POB 250
Red Cloud/68970
Wheeler/POB 127
Bartlett/68622
York/510 Lincoln Ave
York/68467