Eosinofilias en las nematodiasis: presentación de 2 casos clínicos

EOSINOFILIAS
EN LAS NEMATODIASIS
CASOS CL
ÍNICOS
CLÍNICOS
Dra. Nora Fernández
Agosto 2008
Firmado digitalmente por Nora Fernandez
Motivo: Soy el autor de este documento
Fecha: 2008.08.15 07:34:46 -03'00'
OBJETIVOS
Presentación de 3 casos clínicos.
Interrelación con el sistema inmunológico.
Discutir los aspectos más relevantes de las
eosinofilias en las nematodiasis.
CASO 1
• sexo masculino; 5 años y 10 meses; raza: blanca.
Ingresa al CHPR el 30/4/2008 para estudio por
hipereosinofilia.
• Procedente de Montevideo; MSEC muy
deficitario.
• Disalimentado; mal ascenso ponderal; buen
desarrollo.
• CEV vigente
Antecedentes personales
• Ascaridiasis masiva a los 11 meses.
2005
• Anemia ferropénica crónica .
• Eosinofilia 28%
• Serología para Toxocara: Reactiva.
• Plombemia de 27 mg/dl.
• Control mensual con hemograma en hemato-oncología.
2006
• Serología para Toxocara: Reactiva.
2007
• En noviembre visto en pol de gastroenterología por diarrea crónica
disenteriforme; tratado con metronidazol y mebendazol en 2
oportunidades.
• Ecografía abdominal: imágenes hepáticas compatibles con
microabscesos o granulomas. No se pudo realizar TAC.
PARACL
ÍNICA 2008
PARACLÍNICA
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•
•
•
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HEMOGRAMA
GB: 36800
Neutrófilos: 55%
Eosinófilos:40% (14.720 Eo mm3)
GR: 4.78
Hb: 9.29
Hto: 32.1%
VCM: 67.2
CHCM: 28.9
ADE: 18.6%
Plaquetas: 333.000
•
•
•
1)
2)
3)
SEROLOGÍA TOXOCARA
Reactiva
FONDO DE OJO
Normal
ESPÁTULA ADHESIVA
Negativa
COPROPARASITARIO (S)
Quistes de Giardia lamblia y
Cristales de Charcot-Leyden
Cristales de Charcot-leyden,
Negativo
Negativo
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•
•
•
DOSIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
IgG: 2270 (610 – 1380)
IgA: 264 (30 – 240)
IgM: 231 (20 – 134)
IgE1: 30800 (hasta 60)
FUNCIONAL Y ENZIMOGRAMA HEPÁTICO
Normal
HIV
No reactivo
ECOGRAF
ÍA ABDOMINAL
ECOGRAFÍA
• Múltiples imágenes hepáticas, en ambos
lóbulos, hipoecoicas, redondeadas, bien
delimitadas y de tamaño uniforme (5 mm
aproximadamente) compatibles con
granulomas. Resto normal.
T.A.C DE ABDOMEN
• Hígado de densidad heterogénea a expensas de
múltiples formaciones mal definidas
hipodensas, sólidas en ambos lóbulos. Algunas
adenomegalias en el hilio hepático y
mesentéricas, no se ven otras adenomegalias.
Resto sin alteraciones.
T.A.C DE ABDOMEN
Radiation Medicine.2002.20 (2) 89–92
R.N.M ABDOMEN
Arriba: s/ contraste
Abajo: c/contraste
Radiation Medicine.2002.20 (2) 89–92
Diagnóstico diferencial: nódulos hepáticos múltiples
1. Microabscesos: amebas, bacterianos, micóticos
2. Granulomas: sarcoidosis, tuberculosis
3.
Larva migrans visceral
4. Compromiso hepático en Linfomas
5. Carcinoma hepático
6.
Metástasis hepáticas
7.
Enfermedad de Caroli
8. Microhamartoma biliar
9. Hidatidosis hepática múltiple
BIOPSIA HEP
ÁTICA
HEPÁTICA
3/6/2008
• Hepatitis granulomatosa eosinofílica compatible
con parasitosis. No se ven restos parasitarios.
EVOLUCI
ÓN
EVOLUCIÓN
• 14 días de tratamiento con metronidazol 15 mg/kg/d en 3
dosis.
• 10 días de tratamiento con albendazol 400 mg/d.
• Hierro a dosis terapéuticas.
• Plombemia en descenso: 17,5µg/dl.
• Alta y control en policlínica de referencia.
DISCUSI
ÓN
DISCUSIÓN
Eosinofilia y granulomas
EOSINOFILIA
Eosinófilo, Paul Ehrlich 1879
• 1-3% ( hasta 500 Eo mm3 ) de los leucocitos en individuos sanos.
• Alta en recién nacidos hasta 700 mm3, declinan con la edad; la media en adultos
es de 125 mm3.
• Vida media de 8 horas.
• Mayor en la mujer que en el hombre.
• En la mujer aumenta en la ovulación y disminuye en la menstruación; aumenta en
el embarazo.
• Variación diurna: alta en la noche, disminuye en la mañana y comienza a
aumentar hacia la mitad de la tarde.
• Los corticoides la disminuyen y los β bloqueantes y la histamina la aumentan.
• Localización perivascular de los epitelios de tejidos y mucosas expuestas.
• Aparición tardía durante la inflamación, invasión tisular por parásitos y otras
patologías no infecciosas.
• Eosinopenias: poco frecuentes, estrés agudo; en el período febril de algunas
infecciones bacterianas y virales con marcada respuesta inflamatoria.
ESTRUCTURA Y FUNCIONES
• DIÁMETRO: 12-17 µ, núcleo
bilobulado, citoplasma con
granulaciones eosinófilas.
• MGG: tonalidad marrónanaranjada (granulaciones
específicas :0,3-1,5 µ)
• Granulaciones azurófilas, mas
finas similares a las del
neutrófilo (granulaciones
primarias).
• MEMBRANA: con receptores
para IgG e IgE y factores del C.
• Modulan las reacciones
anafilácticas e inflamatorias.
• Control de las infecciones por
parásitos.
GRANULACIONES
CORE
(cristaloide)
MATRIZ
MPB (50%)
Enzimas hidrolíticas
GM-CSF
Zinc
IL-2
EPO
IL-4
ECP
EDN
IL-5
TNF α
MEMBRANA LIPÍDICA LTC4,
LTD4, PAF, PGE-E
•
MPB proteína básica mayor: rica en arginina,
lisina, fosfolípidos y melanina. Precipita el
ADN y neutraliza la heparina.
•
•
GM-CSF factor de crecimiento y maduración
de los progenitores mieloides. Prolonga
sobrevida y activa a los E.
•
•
IL-2: factor de crecimiento para linfocitos T
•
IL-4: iniciación y mantenimiento de respuesta
alérgica ( reclutamiento de Th2 y LB para la
producción de IgE.
•
•
EPO Peroxidasa del eosinófilo: función
antiparasitaria, al producir metabolitos del O2
una vez que salen por degranulación.
ECP Proteína catiónica: tóxica para la cutícula
de parásitos.
EDN Neurotoxina: actúa sobre la mielina y es
responsable del daño nervioso periférico en los
síndromes de hipereosinofilia.
IL-5: factor estimulante de crecimiento de Eo
CRISTALES DE Charcot
-Leyden
Charcot-Leyden
• Se originan por la fusión de la PBM con otros
componentes del core.
• Se encuentran en los sitios donde hay degeneración de los
eosinófilos.
• Mucus de la mucosa nasal de individuos alérgicos.
• Heces de individuos con parasitosis.
• Líquido pleural de pacientes con infiltrados pulmonares.
• Expectoración.
INFECCIONES POR HELMINTOS
CARACTERÍSTICAS
• Tendencia a la cronicidad
•
•
•
•
•
Ags circulantes
Estimulación antigénica persistente
Aumento de las IgE e IgG4
Formación de granulomas en el hígado
Esplenomegalia
GRANULOMA
• Reacción T dependiente.
• Lesión tisular circunscrita de configuración nodular, formada por la
acumulación organizada de elementos del sistema mononuclear
fagocítico y células linfocitarias.
• Es la expresión anatomopatológica de una forma de reacción
inflamatoria crónica, en respuesta a cualquier microorganismo o
antígeno que resista la lisis intracelular.
• Histológicamente es inespecífico, salvo que se identifique el
agente causal.
• La respuesta granulomatosa es limitada, consiguiendo destruir o
aislar el Ag desencadenante sin ocasionar repercusiones clínicas
significativas.
• En ocasiones es inadecuada y puede llevar a disfunciones viscerales.
EOSINOFILIA PERIF
ÉRICA
PERIFÉRICA
CURVA DE LAVIER
• Las helmintiasis inducen una leucocitosis con neutrofilia y
posteriormente una eosinofilia que evoluciona describiendo
una curva característica de cada helmintiasis.
• Primero: aumento paulatino de leucocitos y de Eo; segundo:
se estabilizan; tercero: disminuyen rápidamente al principio
y lento después.
• La eosinofilia es detectable por lo general en el período
prepatente de las helmintiasis.
• Su detección precede a la transformación de los helmintos en
individuos adultos y a la aparición de los elementos
diagnósticos: por ej: adultos, huevos, etc.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS Eo
• Carga parasitaria: a mayor carga más elevada será la eosinofilia.
• Adaptación al hospedero: cuanto más adaptado el parásito al
hombre, menos prolongada.
• Ciclo biológico: en las migraciones tisulares, más elevada y
prolongada y las autoinfecciones son responsables de una
eosinofilia oscilante.
• Tiempo del proceso: en las helmintiasis de mayor evolución la
eosinofilia decrece, incluso hasta cifras normales.
• Reinfecciones: determinan una curva que evoluciona más
rápidamente y cuyo acmé es menos elevado.
• Procesos infecciosos intercurrentes y corticoides: producen una
disminución.
• Tratamiento antihelmíntico: aumento transitorio, con posterior
disminución y desaparición de la eosinofilia.
TIPOS DE EOSINOFILIAS
• Limitada a un estado evolutivo: fase larvaria A. lumbricoides; en
el intestino, produce poca eosinofilia.
• Elevada durante todo el desarrollo: y luego persistiendo de
moderada durante la fase intestinal (Strongyloides stercoralis).
• Elevada durante toda la infestación (Toxocara canis,
Trichinella sp).
• Fluctuante, de forma paralela a los movimientos del parásito por
los tejidos (Loa Loa).
• Leve o nula, pero puede exacerbarse por la muerte del parásito o
la rotura de sus membranas (quiste hidático, cisticercosis).
PARASITOSIS
COSMOPOLITAS
TROPICALES
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•
•
FILARIASIS
ESQUISTOSOMIASIS
ANCYLOSTOMIASIS
ESTRONGILOIDIASIS
•
•
•
•
TOXOCARIASIS
ASCARIDIASIS
DISTOMATOSIS
TRIQUINOSIS
CASO 2
• 17/01/03; masculino, 4 años, procedente de zona urbana
de Treinta y tres.
• Enviado al CHPR por repercusión general y fiebre que
comienza hace 10 días.
• Del examen se destaca: palidez cutánea; abdomen
distendido doloroso a la palpación de HD y FD;
estertores subcrepitantes diseminados.
• MSEC: deficitario; criado por abuela.
• AA: contacto con perros, hábito de pica.
PARACL
ÍNICA
PARACLÍNICA
HEMOGRAMA
GB: 78.700/mm3
N: 15%
E: 69% (54.303 mm3)
L: 15%
Hb: 7.7g/dL
PL: 569.000/mm3
•
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•
•
•
•
VES: 50 mm
Hipergamaglobulinemia
RxTx: infiltrados
intersticiales bilaterales.
Eco Abd: hepatomegalia
moderada.
Coproparasitario seriado: (-)
Fondo de ojo: normal
• MIELOGRAMA: hiperplasia eosinofílica.
• SEROLOGÍA Toxocara: Reactiva.
EVOLUCI
ÓN
EVOLUCIÓN
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•
•
•
TRATAMIENTO
Albendazol 400mg/d
durante 7 días.
Prednisona 1mg/kg/d
durante 7 días.
3 series con un intervalo de
10 días.
Iberol
HEMOGRAMA
GB: 13.100/mm3
Segmentadas: 50%
Eosinófilos: 6% (786mm3)
Linfocitos: 42%
Hb: 7.6g/dL
PL: 1090.000/mm3
Alta, y control al mes de finalizado el tratamiento
DISCUSI
ÓN
DISCUSIÓN
Síndrome de Larva Migrans Visceral
SLMV
Beaver, 1952
SLMO
• 5-10 años
• Pérdida de la visión
•Menores de 5 años
•Eo > 5000 mm3
•Fiebre
•Compromiso hepático
•Hábito de pica
• Estrabismo
•Granuloma
Sindrome de L
öffler, 1932
Löffler,
• Nombre otorgado a la forma mas típica de neumonitis por
Ascaris lumbricoides.
– RESPIRATORIO
– HIPERLEUCOCITOSIS Y EOSINOFILIA 50%
– RX DE TÓRAX: Infiltrados pulmonares: uni o bilaterales, redondeados u
ovalados, de pocos cm; las radiografías seriadas muestran desaparición de
unos infiltrados y aparición de otros en el curso de pocos días. Se normaliza
a las 2 semanas.
•
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•
•
•
Puede acompañarse de fiebre.
Aumento de la V.E.S
Aumento de la proteína C reactiva.
Ocasionalmente exantema urticariano, angioedema.
Cuadro generalmente benigno y la regresión es espontánea.
EOSINOFILIA PULMONAR
TROPICAL
Weingarten, 1943
• Producida por filarias.
• En pacientes procedentes de zonas tropicales con tos,
estertores secos, astenia, adelgazamiento y eosinofilia en
sangre y esputo.
En la radiografía de tórax se pueden observar infiltrados
difusos o moteados con líneas transversales.
• Filariasis críptica: debido a la imposibilidad de encontrar
microfilarias en sangre, pero con serología positiva y
cuadro clínico que cede con el tratamiento.
CASO 3
• 19 meses, sexo femenino, raza blanca, peso 12 Kg; CEV
no vigente; MSEC deficitario; vivienda precaria sin
saneamiento; hermanos multiparasitados.
• 21/5/2007: expulsa un ejemplar de Ascaris lumbricoides
por la boca; se trata 3 días con mebendazol.
• 12/6/2007: Anorexia, descenso de peso; tos catarral; una
semana después agrega fatiga.
• Vista en policlínica diagnostican neumonia de Htx
izquierdo. Ingresa a CHPR con mal aspecto gral, polipnea,
palidez cutáneo-mucosa, fiebre de 38.5 °C , peso 8 Kg.
• Distensión abdominal; hepatomegalia indolora; matidez en
base de Htx izq, MAV abolido.
PARACL
ÍNICA
PARACLÍNICA
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•
HEMOGRAMA: GB: 23.800; Hb: 5.7 g/dl
PCR: 71.8 mg/l
Albúmina: 2.7g/dl
Inmunoglobulinas: elevadas.
Colinesterasa: 1509 U/l
Hemocultivos: estériles
Coproparsitario: Quistes de Giardia lamblia
ECOGRAF
ÍA TORACO
-ABDOMINAL
ECOGRAFÍA
TORACO-ABDOMINAL
• Htx izq: colección líquida, hipoecoica.
• Hepatomegalia; lesión hepática hipoecoica, en
segmentoVII.
T.A.C
• Htx izq: condensaciones parenquimatosas con
compromiso de LII y LSI, cavitadas, con
colecciones líquidas en continuidad; en LID
lesión cavitada sin nivel hidroaéreo.
• Hepatomegalia con múltiples lesiones
hipodensas de distintos tamaños; algunas de
densidad líquida.
TRATAMIENTO
• Drenaje ecodirigido de Htx Izq: 100cc de líquido
purulento.
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Bacteriológico: escaso desarrollo de Bacteroides spp
Parasitológico: negativo
Micológico: NSOEF y NDH
Reparación nutricional
Transfusión de GR
Clindamicina i/v 14 días
Amoxicilina-clavulánico
Metronidazol 7 días
Albendazol 10 días.
DISCUSI
ÓN
DISCUSIÓN
Abscesos bacterianos
Post infección por Ascaris lumbricoides
ACCI
ÓN BACTER
ÍFERA
ACCIÓN
BACTERÍFERA
Las infecciones por nematodos predisponen
a las infecciones bacterianas
LINFOCITOS CD4
• La capacidad para expulsar nematodos intestinales es
mediada por mecanismos inmunológicos dependientes
de los linfocitos T helper CD4+.
• Regulan la respuesta inmune por medio de la secreción
de interleuquinas (citocinas).
• La población de células Th se define por las citocinas
que secretan.
• Las células Th1: IL-2 e IFN-γ TNF-β. (bacterias, virus,
protozoarios intracelulares)
• Las células Th2: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10.
(helmintos intestinales)
HIP
ÓTESIS
HIPÓTESIS
• Los nematodos con migraciones larvarias inducen la
respuesta TH2 (aumento de IgE, eosinófilos, IgG4).
• Disminuyendo los linfocitos TH1 favoreciendo la
susceptibilidad a las infecciones bacterianas.
• Niveles elevados de IgE reducen la acción de PMN y la
quimiotaxis, favoreciendo las infecciones.
• En el hígado las migraciones larvarias o los Ags,
promueven una reacción granulomatosa con necrosis
central, facilitando el atrapamiento de bacterias.
• Factores genéticos.
BIBLIOGRAF
ÍA
BIBLIOGRAFÍA
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