Inmunología

Desgloses
comentados
Inmunología
T1
P215
Estructura
del sistema inmunitario
MIR 2011-2012
Clásicamente dividimos los componentes solubles y celulares del sistema inmune en dos grupos, el sistema inmune innato o inespecífico
y el adaptativo o específico. El primero, innato, es evolutivamente más
antiguo y como características fundamentales no es capaz de generar
memoria y no tiene receptores específicos de antígeno. Sin embargo,
de una manera errónea, podemos creer que su respuesta es esteotirapada, es decir, la misma independientemente del microorganismo/antígeno que la desencadene. Desde hace varios años, se han identificado
unos receptores, presentes en células del sistema inmune innato, que
son capaces de reconocer patrones moleculares asociados a patógenos
(PAMPs), es decir, estructuras moleculares típicas de diferentes grupos
de patógenos, como por ejemplo el lipopolisacárido, secuencias de
ADN bacteriano, etc. De esta forma, aunque no identifican exclusivamente un microorganismo concreto, sí pueden polarizar su respuesta
de manera adecuada hacia un grupo de patógenos, creando un microambiente idóneo, para la posterior respuesta específica de los linfocitos T a los que de manera específica presentarán posteriormente los
antígenos ya procesados de estos microorganismos.
De entre estos receptores para PAMPs destacan los receptores tipo toll (TLRToll like receptor) de los cuales se han descrito diferentes tipos en humanos.
P214
mir 2009-2010
En esta misma convocatoria apareció otra pregunta muy relacionada con
ésta. Se trata de la 217 (MIR 09-10); te remitimos al comentario correspondiente, donde se explica el concepto de inmunidad innata y específica (o adaptativa).
La respuesta correcta es la 1. La inmunidad innata actúa de un modo no
selectivo, es decir, responde de la misma forma, con independencia de cuál
sea el patógeno en concreto.
Todo lo contrario que la específica, que es selectiva para un solo tipo de
antígeno. Al hablarnos de “estructuras altamente conservadas y compartidas” nos dan una idea de respuesta inespecífica, por lo que ésta sería la
opción correcta.
El resto de las respuestas son claramente falsas. Los linfocitos no forman
parte de la inmunidad innata (opción 2). Tampoco es correcta la respuesta
3, puesto que una distribución celular de tipo clonal sería propio de la inmunidad específica. Tampoco guarda memoria (opción 4 falsa) y su acción
es prácticamente inmediata (respuesta 5 falsa).
P217
mir 2009-2010
Aparentemente puede resultar una pregunta difícil, pero no lo es. Es una
cuestión puramente conceptual: basta saber en qué consiste cada tipo de
inmunidad, y lo demás cae por su propio peso.
La inmunidad innata se comporta de un modo totalmente inespecífico.
Por ejemplo, el complemento es parte de ella, lo mismo que las barreras
epiteliales. Se comportan siempre igual, sin importar la amenaza en sí
misma.
La inmunidad específica es, como su nombre indica, selectiva para un solo
antígeno.
Como sabemos, este tipo de inmunidad es mucho más compleja y tiene
memoria. Es lo que ocurre, por ejemplo, con los linfocitos B y T. La respuesta correcta es, por tanto, la 3.
P242
mir 2008-2009
Los órganos linfoides primarios son aquellos en los que se originan y
maduran las células del sistema inmune, que son el timo y la médula
ósea.
Recuerda que, en los secundarios (bazo, ganglios, MALT…), los linfocitos ya son inmunológicamente competentes (respuesta 1 correcta).
El resto de las respuestas son falsas, por las razones siguientes:
•• R2: los neutrófilos, eosinófilos y basófilos son llamados, en su conjunto, polimorfonucleares (no son linfocitos en absoluto).
•• R3: los mastocitos forman parte de la inmunidad inespecífica y no
tienen ningún tipo de especialización en virus. Son células ricas en
histamina y heparina (de ahí la aparición de urticaria, e incluso anafilaxia, cuando su degranulación es masiva). Están implicados en
fenómenos alérgicos y abundan en la piel, tracto digestivo y vías
aéreas.
•• R4: los linfocitos T, como su nombre indica, maduran en el Timo. Son
los linfocitos B los que maduran en médula ósea.
Desgloses comentados
339
Inmunología
•• R5: quizá la más difícil de criticar, pero también es falsa. Se dice que
una célula madre es pluripotente cuando no puede formar un organismo completo (entonces sería totipotente), pero sí cualquier tipo
celular proveniente de las tres hojas embrionarias (endodermo, ectodermo y mesodermo). Las células madre de la médula ósea no son
pluripotentes, sino multipotentes, es decir, sólo pueden generar células de su propia capa o linaje embrionario (en su caso, mesodérmicas,
pero no endodérmicas ni ectodérmicas).
T2
Inmunoglobulinas
P239
mir 2008-2009
dad de hacerlo sus cuatro subclases); a partir de los seis meses comienzan
a desaparecer y al año ya es difícil encontrarlas (de hecho en la agammaglobulinemia o enfermedad de Bruton, en la que el recién nacido no es capaz de producir inmunoglobulinas, las infecciones aparecen al año de edad
porque hasta entonces le protegen las Ig maternas) (respuesta 4 correcta).
Por último, los anticuerpos IgA secretores aparecen en concentraciones relativamente altas en la leche materna y pueden conferir inmunidad gastrointestinal contra los microorganismos que penetran por esta vía, pero no alcanzan
el torrente sanguíneo ni protegen sistémicamente (respuesta 5 incorrecta).
P241 (MIR 01-02) Clases de inmunoglobulinas
Pregunta absolutamente básica sobre las inmunoglobulinas. El día del examen MIR no podría fallarse una pregunta como ésta.
La única inmunoglobulina capaz de atravesar la placenta es la IgG, lo que
hace falsa la respuesta 2. Los demás isotipos no tienen esta capacidad, y es
uno de los principales rasgos distintivos de la IgG. Del resto de las opciones, cabe destacar:
•• R1: las inmunoglobulinas, como dice la respuesta 1, pueden ejercer
su función a distancia respecto a su lugar de producción. De ahí el
nombre de “inmunidad humoral”, ya que están disueltas en el plasma.
•• R3: las inmunoglobulinas se unen a los diferentes antígenos gracias a
su región variable. Sin embargo, las funciones efectoras dependen de
la fracción constante, que es la responsable del isotipo (IgE, IgG, IgA).
•• R4: las inmunoglobulinas facilitan los mecanismos de opsonización.
Un claro ejemplo sería la destrucción plaquetaria en la púrpura trombopénica idiopática (PTI). En esta enfermedad, se producen autoanticuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas, cubiertas de ellos, van siendo
destruidas a medida que pasan por el bazo, ya que los macrófagos
poseen receptores para la Fc de estas inmunoglobulinas.
•• R5: en sujetos normales, los niveles séricos de IgE están muy disminuidos, salvo cuando existen infecciones por helmintos, en cuya defensa
está implicada. También está incrementada en sujetos atópicos.
P241
mir 2001-2002
La placenta actúa de barrera entre tejidos maternos y fetales. En principio,
ninguna célula materna se pone en contacto con la circulación fetal a no
ser que exista una solución de continuidad en la membrana placentaria. En
cualquier caso, los pocos linfocitos T que puedan pasar al feto no sirven de
protección inmune (respuesta 1 incorrecta).
El sistema inmune del recién nacido tarda tiempo en ser totalmente competente; de hecho, entre los tres y los seis meses existe una hipogammaglobulinemia fisiológica (están descendidas las IgG maternas y el lactante todavía
no sintetiza muchas inmunoglobulinas) (respuesta 2 incorrecta).
El feto y la madre tienen distinto HLA, de modo que la madre reacciona frente
a las células fetales, como si fuesen un tejido extraño. Si esto ocurriese con todas las células fetales, no sería posible el embarazo; por eso, para evitar este rechazo materno el sincitiotrofoblasto carece de HLA (respuesta 3 incorrecta).
Los anticuerpos maternos que cruzan la placenta son la IgG (tienen capaci-
340
Desgloses comentados
P243
mir 2001-2002
La inmunoglobulina intravenosa se emplea en un amplio número de patologías. De ellas, destacan las inmunodeficiencias y ciertas enfermedades
autoinmunes.
Sus mecanismos de acción son:
•• Inactivación del complemento: la inmunoglobulina i.v. se une a compuestos del complemento (C3b) inactivando su cascada. Esto tendría
especial relevancia en ciertas miopatías inflamatorias, como la dermatomiositis, y en neuropatías desmielinizantes, como el síndrome de
Guillain Barré (respuesta 2 falsa).
•• Acción sobre linfocitos: se han demostrado cambios in vitro tanto en
linfocitos CD4 como CD8, con posible competencia en el reconocimiento de antígenos (respuesta 4 verdadera).
•• Acción sobre linfocitos B: el exceso de Ig circulante provoca un bloqueo,
tanto antiidiotipo como por unión al receptor CD5 en la superficie de
los linfocitos B, provocando un down regulation en la producción de Ig.
•• Bloqueo del receptor Fc e interferencia con la fagocitosis mediada
por receptor: la porción Fc de la Ig i.v. se une competitivamente a los
receptores Fc presentes en la superficie celular impidiendo la acción
de los autoanticuerpos (respuesta 1 verdadera).
•• Bloqueo antiidiotipo de autoanticuerpos: la Ig i.v. reconoce y se une
a la fracción F(ab) de la Ig que actúa como autoanticuerpo inactivándola (respuesta 5 verdadera).
•• Acción sobre citoquinas: la Ig i.v. contiene anticuerpos de alta afinidad contra interleuquina 1, interleuquina 6 y contra el TNF, provocando su inactivación y una disminución en su producción.
•• Efecto sobre la remielinización: se ha vinculado al anticuerpo monoclonal IgMK como estimulador tanto de precursores como de oligodendrocitos maduros para proliferar y diferenciarse. Este fundamento
teórico justifica su empleo en la esclerosis múltiple.
Inmunología
T3
P216
Células del sistema inmunitario
MIR 2011-2012
Pregunta muy sencilla. Simplemente hace referencia a uno de los conceptos más básicos que debemos conocer en Inmunología, la restricción histocompatible, es decir, el linfocito T (LT) reconoce antígenos que le sean
presentados a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Estos antígenos no se presentan en su forma nativa sino previamente procesados por la célula que lo presenta. Los linfocitos T CD4+
sólo si los antígenos le son presentados en MHC de clase II, y los CD8+ en
MHC de clase I.
P209
mir 2010-2011
Del resto de las opciones debes saber:
•• 1: el linfocito T sólo es capaz de reconocer antígenos si se le presentan mediante moléculas HLA. Este hecho es conocido como restricción
histocompatible.
•• 2 y 3: la señal coestimuladora requiere la intervención de las moléculas B7 y CD28. En caso de que esta señal esté ausente o bloqueada, no se produce respuesta inmune frente a ese antígeno, sino
ANERGIA.
•• 4: la molécula CD45 está implicada en fenómenos de activación del
linfocito T, por medio de procesos de fosforilación y defosforilación,
aunque no se conoce exactamente cuáles son todas las moléculas que
fosforila. De todas formas, basta que conozcas que interviene en la
activación linfocitaria.
P244 (MIR 04-05) Restricción histocompatible
Cuando un individuo sano se enfrenta a un microorganismo por
primera vez, el primer sistema que entra en funcionamiento es la
inmunidad natural o inespecífica, que carece de período de latencia, a diferencia de la inmunidad adaptativa que requiere de varios
días antes de ser efectiva. La pregunta nos plantea pues, cuál de los
siguientes no forma parte de la inmunidad inespecífica. Dado que
tanto las inmunoglobulinas como los linfocitos (T citotóxicos, T helper, o T memoria) forman parte de la inmunidad adaptativa (respuestas 1, 2, 3 y 5), sólo nos queda la respuesta 4. Los fagocitos forman
parte de los factores celulares de la respuesta innata, y poseen en su
superficie unas proteínas transmembrana conocidas como Toll-Like
receptors o receptores tipo toll, cuya función puede resumirse en el
reconocimiento del patógeno y la estimulación de la respuesta inmunitaria contra dichos patógenos.
P222
mir 2010-2011
Pregunta importante acerca de los mecanismos de selección de las células
del sistema inmunitario.
La selección positiva de los timocitos permite seleccionar a aquellos con un
RCT que reconozcan las moléculas de CPH, ya que las células T tienen una
característica propia y fundamental, y es que son células con restricción
histocompatible, esto es, sólo pueden reconocer los péptidos antigénicos
si están presentados en las moléculas CPH. Las que no las reconocen nunca
podrán llegar a activarse, por ello son eliminadas. Por tanto, la respuesta
correcta es la 4.
Los fenómenos de tolerancia y autoinmunidad tienen que ver con la selección negativa, por ello las respuestas 1, 2 (eliminación de células autorreactivas) y 3 son incorrectas.
La respuesta 5 no tiene nada que ver con los procesos de selección, sino
con la respuesta inmunitaria.
P244
mir 2004-2005
Esta pregunta no debería haberte causado problemas. La célula de Langerhans es una célula presentadora de antígeno que está presente en la
piel. Ofrece los antígenos a las células T, pero NO es una célula T (respuesta
5 falsa).
P245
mir 2004-2005
La activación mediante superantígeno implica una serie de ideas que debes conocer (véase figura de la parte inferior de la página):
•• No requiere presentación por parte de moléculas HLA.
•• Produce activación policlonal linfocitaria, es decir, no sólo activa un
tipo de linfocito concreto.
•• El superantígeno no se une en la misma zona del TCR que cualquier
otro antígeno, sino en las cadenas laterales. Como estas cadenas son
bastante similares entre los linfocitos T puede producir la activación
de un gran número de ellos.
Desgloses comentados
341
Inmunología
Son ejemplos de activación por superantígeno el síndrome del shock tóxico estafilocócico y la enfermedad de Kawasaki.
P245 (MIR 04-05) Superantígeno
P129
MIR 2002-2003
Las preguntas de Inmunología, muchas veces, consisten en conceptos
sencillos, pero preguntados de forma enrevesada como en este caso.
Efectivamente, macrófagos y células dendríticas distinguen lo propio de lo
extraño, y esto es mediado por receptores. Algunas células de estirpe macrofágica de ciertos tejidos específicos reciben nombres propios. Es el caso
de las células de Langerhans en la piel o el de las de Kupffer en el hígado.
Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos, así que, por
definición, interactúan con los linfocitos. Las células dendríticas, debido a su
forma (gran superficie en relación a su volumen) y a su alta concentración de
CPH de clase II, son muy eficaces/eficientes en la presentación de antígenos
y, por tanto, en el inicio de la respuesta inmune. Los fagocitos son los basureros por excelencia del organismo y se ocupan de recoger los detritus tras la
muerte celular con independencia de si ésta es programada (apoptosis) o no
(necrosis). Por esto, la opción incorrecta es la 4.
P242
MIR 2001-2002
Las células presentadoras de antígeno (CPA) presentan el antígeno unido a
las moléculas del CMH (complejo mayor de histocompatibilidad) de clase
II a los linfocitos T CD4. Toda célula que exprese CMH de clase II es una
CPA, incluyéndose en este grupo monocito-macrófagos, células dendríticas y los linfocitos B (opción 1 incorrecta). La unión del complejo TCR/CD3
al conjunto antígeno-CMH en la membrana de una CPA transmite señales
activadoras al interior del linfocito T promoviendo su activación, proliferación y diferenciación (opción 2 incorrecta).
En la interacción entre el linfocito T y la CPA intervienen correceptores que contribuyen a la estabilización del contacto intercelular y transmiten señales que regulan la acción central del complejo CD3/TCR. Un ejemplo de interacción accesoria
importante es la que establece CD28 con sus ligandos CD80 (B7-1) y CD 86 (B7-2),
expresada en las CPA como consecuencia de la entrada en la célula y procesamiento de antígenos extraños, que transmite señales complementarias esenciales
para la activación de los linfocitos T (opciones 4 y 5 incorrectas).
En ausencia de estos factores coestimuladores se puede inducir un estado de
anergia, dado que el reconocimiento antigénico en ausencia de señales coestimuladoras no inducirá la diferenciación en linfocitos T efectores (de este modo,
se produce la tolerancia a los antígenos propios). Este mecanismo de seguridad
previene la activación de los linfocitos con autoantígenos que podrían provocar
respuestas inmunes que dañarían los tejidos propios (opción 3 correcta).
Ver Dibujo en la parte superior de la página siguiente.
P245
P032
MIR 2003-2004
Pregunta muy básica de Inmunología.
El receptor de los linfocitos T (RLT) sólo reconoce al Ag cuando éste se presenta formando parte del complejo con las moléculas CPH (complejo principal de histocompatibilidad).
Este condicionamiento del reconocimiento de Ag a su asociación con las
moléculas de CPH (moléculas HLA) se reconoce como restricción histocompatible o restricción por HLA. Fíjate en la figura de la pregunta 244,
MIR 04-05.
342
Desgloses comentados
MIR 2001-2002
El receptor de la célula T (RCT) es bastante similar bioquímica y funcionalmente a las inmunoglobulinas. Este receptor reconoce un fragmento
peptídico del antígeno unido a las moléculas de CMH. Asociado al RCT se
encuentra el complejo CD3, el cual es un marcador característico de linfocito T involucrado en la transmisión de la señal de activación por medio de
la membrana plasmática (opción 1 incorrecta).
Para que las CPA sean plenamente efectivas para estimular a linfocitos T
CD4, no basta con que presente el antígeno en asociación con las moléculas de CMH, sino que además deben suministrar señales coestimuladoras a
los linfocitos T CD4+, señales que son de dos tipos:
•• Producción de citoquinas.
•• Expresión en su membrana de ligandos o contrarreceptores que facilitan los contactos adhesivos entre CPA y linfocito T y entre los que se
incluyen CD28+, CD40 ligando y CD2+ (opciones 2 y 4 incorrectas).
Inmunología
P242 (MIR 01-02) Segundas señales de activación (CD28) e inhibición posterior a la resolución de la infección (CD152)
Solamente la presencia adicional de una segunda señal permite que el
linfocito T sea activado y responda con una respuesta de proliferación y
de fabricación de citoquinas. La unión de antígeno con el receptor T en
ausencia de esta segunda señal impide de forma irreversible la activación
de la célula T (tolerancia). Este linfocito tolerante permanece incapaz de
responder al antígeno, aún siendo posteriormente presentado de forma
apropiada (opción 3 correcta).
Los linfocitos T colaboradores (Th) regulan la respuesta inmune ofreciendo
su colaboración en forma de citoquinas a otras células del sistema. Estos
Th conforme el patrón de citoquinas que secretan se les agrupa en tres
categorías:
•• Th1: controlan las reacciones de inmunidad celular produciendo IL2,
interferón gamma y TNF.
•• Th2: colaboran en las reacciones de inmunidad humoral liberando distintas citoquinas IL4, IL5, IL6 e IL10.
•• Th0: tienen un patrón mixto entre las Th1 y Th2 produciendo los dos
tipos de citoquinas, pero en mucha menor cantidad (opción 5 incorrecta).
P245 (MIR 01-02) Características de los linfocitos Th
T4
El complejo principal
de histocompatibilidad
P215
mir 2009-2010
Una pregunta básica sobre el funcionamiento del sistema inmune.
Los linfocitos T no son capaces de activarse, de forma directa, ante la
presencia de un determinado antígeno. Para que así ocurra, éste les
debe ser presentado a través de las células presentadoras de antígeno.
Son ejemplos de ellas los linfocitos B, los macrófagos o las células de
Langerhans.
Una vez que un antígeno es fagocitado y procesado por estas células, se
lo presentan al linfocito T a través de moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC, o HLA), tal como se explica en la respuesta 3.
Recuerda que, para que exista una activación, además es necesaria una
señal coestimuladora, o segunda señal, que tiene lugar entre el receptor
CD28 (linfocito T) y el B7 (CD80 o CD86) de la célula presentadora de antígeno. Cuando esta señal no se produce, el linfocito T entra en un estado de
anergia, haciéndose tolerante a ese antígeno.
P245
MIR 2006-2007
Pregunta fácil acerca de las moléculas de histocompatibilidad. Son
glicoproteínas de membrana compuestas de dos cadenas que se clasifican en CPH de clase I, que se encuentran en la membrana de, prácticamente, todas las células nucleadas, y plaquetas; están compuestas
Desgloses comentados
343
Inmunología
por una cadena pesada (alfa) y una cadena ligera constante, la beta2microglobulina. No expresan CPH de clase I: hematíes, sincitiotrofoblasto y algunos escasos timocitos. Las mejor conocidas son HLA-A, HLA-B
y HLA-C. Las moléculas de CPH de clase II presentes en la superficie
de las células presentadoras de antígenos, las del sistema mononuclear
fagocítico y los linfocitos B, están formados por una cadena alfa y otra
beta. Las tres moléculas de CPH de clase II más conocidas son HLA-DR,
HLA-DP y HLA-DQ. Fíjate como regla que las HLA tipo I son una letra y
las de tipo II son dos letras.
P245 (MIR 06-07) Características de los distintos tipos de molécula HLA
2. Los linfocitos T no son capaces de secretar inmunoglobulinas, como
tampoco lo son los macrófagos.
3. La inmunoglobulina que combate los parásitos es la IgE.
5. El timo está implicado en la maduración de los linfocitos T. Recuerda:
T-Timo, B-“Bone marrow”, médula ósea.
La respuesta correcta es la 4. Efectivamente, los linfocitos B forman parte
de las células presentadoras de antígeno, al igual que las células de estirpe
monocito-macrofágica.
P244
MIR 2007-2008
Una pregunta de dificultad media sobre las vacunas conjugadas. Si la has
fallado, aprovecha este comentario para aprender las diferencias respecto
a otras vacunas.
Los polisacáridos bacterianos se caracterizan por ser estructuras poliméricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas veces y
por ser resistentes a la degradación metabólica. De modo que las vacunas basadas exclusivamente en polisacáridos no son lo suficientemente
inmunogénicas en pacientes ancianos, en niños menores de dos años ni
en inmunodeprimidos. Sin embargo, es posible incrementar la inmunogenicidad de los antígenos polisácaridos si los conjugamos con una proteína.
De esta forma, se obtiene una respuesta T-dependiente más duradera, que
puede emplearse en estos casos que hemos citado. Esta estrategia se ha
empleado en la vacuna anti-Haemophilus influenzae, tal como se explica
en la respuesta 4.
P226
P035
MIR 2003-2004
Es una pregunta muy accesible, sobre aspectos básicos del complejo principal de histocompatibilidad.
El complejo principal de histocompatibilidad (CPH, antes HLA) está compuesto por un grupo de polipéptidos de membrana formados por dos
cadenas (opción 3 verdadera). Su función, a grandes rasgos, consiste en
discriminar entre lo propio y lo extraño. Cuando entran sustancias extrañas en el organismo son endocitadas y procesadas por células del sistema
monocito-macrófago y expuestas en la cara externa de su membrana asociadas a las proteínas del CPH (opción 4 verdadera).
Los antígenos del CPH son polimórficos (opción 1 cierta) y se expresan de
forma codominante (opción 5 verdadera).
Por tanto, la opción falsa es la 2, ya que el reconocimiento de antígenos por
parte de los linfocitos T CD4+ es por medio de moléculas del CPH de clase
II, mientras que son los linfocitos T CD8+ los que reconocen las moléculas
de clase I.
T5
La respuesta inmunitaria
P216
mir 2009-2010
Pregunta fácil acerca de la inmunidad. Los linfocitos T colaboradores modulan la respuesta inmune ofreciendo su colaboración en forma de citoquinas a otras células del sistema. Cuando producen IL2, IFgamma y TNF
(respuesta Th1) controlan las reacciones de inmunidad celular, que son
especialmente útiles en infecciones por microorganismos de crecimiento
intracelular, como M. tuberculosis. De ahí, el uso del Mantoux, que se basa
en este tipo de inmunidad celular. Por ello, también en muchos derrames
pleurales medimos el IFgamma para catalogar el derrame de etiología
tuberculosa. Los demás microorganismos presentan una inmunidad humoral, en muchos casos inútil, como en el caso del VHC al que damos IF
exógeno para combatirlo.
P246
Una pregunta muy interesante sobre el funcionamiento de este tipo de
inmunidad. Veamos por qué son falsas las diferentes opciones.
1. La respuesta temprana (primaria) la mediaría IgM, nunca IgG.
Desgloses comentados
MIR 2006-2007
Pregunta fácil cuyo concepto ha sido preguntado con anterioridad. Hay
un pequeño número de sustancias conocidas como antígenos T-independientes que son capaces de inducir la respuesta de anticuerpos sin necesidad de la cooperación de los linfocitos T. Se caracterizan por ser estructuras
poliméricas en las que los determinantes antigénicos se repiten muchas
veces y por ser resistentes a la degradación metabólica. Es posible incrementar la inmunogenicidad de los antígenos polisacáridos conjugándose
con un carrier proteico, de manera que se consiga una respuesta T-dependiente: por ejemplo, ésta es la estrategia que se sigue en las nuevas vacunas contra los meningococos (vacunas conjugadas).
P242
344
MIR 2006-2007
MIR 2005-2006
Pregunta bastante fácil acerca de la respuesta primaria del sistema inmune
en inmunología. Esta respuesta juega un gran papel en la defensa frente
Inmunología
a bacterias, antígenos solubles (toxinas), virus, protozoos y gusanos (IgE).
Dicha respuesta puede ser de dos tipos: primaria y secundaria.
P053
MIR 2003-2004
La respuesta primaria ocurre cuando es la primera vez que el sistema
inmune entra en contacto con el antígeno en cuestión. Los anticuerpos
que aparecen de una manera característica en la respuesta primaria son
de clase IgM y con baja afinidad por el antígeno. Por ello, y por descarte,
la única respuesta en la que aparece la IgM es la respuesta 3. En esta
respuesta también aparece la IgA, ya que es una inmunoglobulina importante para la neutralización a nivel local de los virus que penetran a
través de las mucosas respiratoria y digestiva. Como regla mnemotécnica, priMaria→IgM.
Los patógenos de crecimiento intracelular como Mycobacterium tuberculosis se eliminan gracias a la inmunidad celular, siendo células efectoras los
macrófagos (opción 4 correcta), las células NK y los linfocitos.
En cuanto al resto de opciones podemos comentar que:
Ésta es una pregunta relativamente fácil sobre el concepto de tolerancia
que ya ha caído previamente en el MIR.
•• La IgG es la inmunoglobulina característica de la respuesta secundaria
(respuestas 1 y 2 falsas). La respuesta secundaria es la adquisición de
memoria inmunitaria y en la que hay una persistencia de algunas células específicas en reposo que se encuentran en espera de un nuevo
estímulo antigénico que les haga proliferar en un tiempo mucho más
corto. En la opción 5 aparece la IgG4 , la cual también participa en la
respuesta secundaria del sistema inmune. Como característica especial, cabe decir que la IgG4 es la única IgG que no fija complemento y
que no atraviesa la placenta (respuesta 5 falsa).
•• La IgE participa en las reacciones de hipersensibilidad tipo I y en actuar frente a las infestaciones por helmintos, facilitando su destrucción y expulsión (respuesta 2 falsa).
•• La IgD actúa como receptor antigénico de linfocitos B vírgenes junto
con la IgM. Su concentración sérica en los sujetos normales es muy
baja y, además, la IgD no se secreta, así que la respuesta 4 carece de
sentido.
P034
MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta en apariencia complicada que se puede responder no obstante con conceptos sencillos.
La defensa contra gérmenes intracelulares tiene lugar principalmente por
células Th1 (inmunidad celular) que activan básicamente linfocitos T citotóxicos; por tanto, la respuesta falsa (es la que nos piden) sería la número
3, ya que las células B son productoras de anticuerpos y participan en la
inmunidad humoral neutralizando antígenos circulantes.
La opción que puede plantear alguna duda es la 5, dado que la citotoxicidad dependiente de anticuerpos es un concepto aplicado a la acción de las
células NK (natural killer), pero una forma especial la llevan a cabo eosinófilos por medio de los receptores de IgE.
P036
MIR 2003-2004
En general, los antígenos polisacáridos solamente producen memoria
inmunológica si son conjugados en un carrier proteico. Esta estrategia
es la base para el desarrollo de las nuevas vacunas antimeningococos A
y C existentes en el mercado.
El polisacárido sólo produce una reacción inmunológica edad dependiente (a mayor edad, más respuesta), pero independiente de los LT.
No obstante, lo que interesa es conjugarlos para que la proteína que
acompaña al polisacárido haga una reacción T-dependiente, edad independiente. De este modo, cubrimos desde edades más tempranas con
una respuesta inmunológica adecuada.
La activación de la inmunidad celular es llevada a cabo por linfocitos Th1
que producen, entre otras sustancias, interleukina-2 e interferon gamma.
P139
MIR 2002-2003
Una opción que hable en términos tan absolutos como la 1 debe hacernos,
al menos, sospechar que sea falsa. En este caso es así, ya que la tolerancia a
nivel central no garantiza que no haya linfocitos B reactivos en sangre periférica; de hecho, es normal encontrar un pequeño porcentaje de ellos. No
suelen dar problemas porque a nivel periférico los linfocitos T no colaboran
con ellos (opción 5 correcta). La opción 2, simplemente, hace referencia
al fenómeno de deleción clonal (si el linfocito B reconoce con su receptor
específico algo que es propio, se le induce a apoptosarse). La opción 3 hace
mención al fenómeno de anergia clonal: el linfocito B sólo puede ser activado si copresenta el antígeno junto con una segunda señal. La opción 4
es muy lógica: sólo los linfocitos que pasan exitosamente los controles de
tolerancia en médula ósea (o sea, que sobrevivan) podrán abandonar este
compartimento para ir a otros tejidos, como pueden ser los linfoides.
T6
P218
Complemento
MIR 2011-2012
El complemento es un sistema de proteínas séricas que se activan en cascada, desde diferentes puntos. Está implicada principalmente en funciones
de respuesta inmune, pero por su origen evolutivo, está íntimamente imbricada con factores de otras cascadas, como la de la coagulación y la de
las bradiquininas.
En el angioedema tipo I y tipo II, se producen mutaciones en el gen que
codifica la proteína C1 inhibidor con herencia autosómica dominante. En
el tipo I estas mutaciones condicionan un descenso en los niveles de proteína en suero (disminución cuantitativa) y en la tipo II un descenso en su
función con concentración normal en suero (disminución cualitativa); por
ello, el diagnóstico se establece midiendo los valores, tanto cuantitativos
como cualitativos del C1 inh.
Clínicamente, cursa con brotes de angioedema que pueden afectar incluso
a laringe, en ocasiones causando compromiso respiratorio. En ocasiones,
se puede identificar el desencadenante de estos brotes, como traumatismos, intervenciones quirúrgicas.
P245
mir 2008-2009
Una pregunta realmente muy difícil. Lo único importante es no fallarla si
vuelve a aparecer. A continuación, por si alguien tiene curiosidad, explica-
Desgloses comentados
345
Inmunología
mos el porqué de la labilidad del enlace que se forma en la vía clásica, pero
no creemos que nadie deba perder excesivo tiempo en estudiar detalles
como éstos.
C3 y C4 son moléculas que tienen una característica estructural común:
un enlace tioéster entre los residuos de cisteína y glutamina, que quedan
ocultos en el interior de la proteína. Cuando la enzima convertasa escinde
C3 o C4, estas moléculas sufren un cambio morfológico que expone este
enlace tioéster, haciéndose muy inestable y sensible al ataque de los grupos amino (-NH2) e hidroxilo (-OH) de las proteínas e hidratos de carbono
que están en las membranas celulares. Cuando el enlace tioéster reacciona
con estos grupos, se crea un enlace covalente entre el fragmento del complemento y el ligando de la membrana. El tioéster expuesto solamente es
reactivo durante unos milisegundos, porque es extremadamente sensible
a la hidrólisis por agua. Esta labilidad limita el enlace de C3b y C4b a la inmediata proximidad de la enzima activadora, evitando que se lesionen las
estructuras de alrededor.
T7
Inmunología clínica
P207
mir 2010-2011
Esta pregunta de inmunología podemos deducirla con bastante facilidad, si tenemos claros algunos conceptos base. Nos especifican que los
anticuerpos anti-CD3 provocan depleción de linfocitos T y que esta depleción es útil en el tratamiento de algo. Por tanto, debemos buscar una
situación en la que los linfocitos T están activados en exceso de manera
perjudicial.
La respuesta correcta es la 1. En el rechazo de injertos, los linfocitos T del
huésped reaccionan contra el injerto por medio de una respuesta inmunitaria celular. Si conseguimos bloquear estos linfocitos T (que son CD3
positivos y, por tanto, actuaremos con anticuerpos anti-CD3), podremos
prevenir dicho rechazo. El rechazo de injertos es un tema rentable para
estudiar dentro de la asignatura de Inmunología, por las referencias constantes en el examen MIR.
El resto de opciones se descartan ya que nos hablan de inducción de inmunidad y ya en la pregunta nos indican que se trata de una depleción de linfocitos así que…, si estamos disminuyendo el número de linfocitos, ¿cómo
vamos a estar produciendo una mejor respuesta inmunitaria al mismo tiempo? Así pues, también podríamos haberla deducido a partir de agrupar las
opciones 2-5 en aumento de la inmunidad, confrontándolas a la opción 1.
P211
MIR 2009-2010
Una pregunta bastante difícil, no te preocupes si la has fallado.
Las cadherinas son glucoproteínas transmembrana. Están implicadas en
las uniones intercelulares de los tejidos para mantener la integridad de éstos. Cada tipo celular tiene sus cadherinas específicas.
En células cancerosas, la cadherina E falta total o parcialmente. Algunos estudios demuestran que, en un tejido tumoral, el bloqueo de la
cadherina E hace que se produzcan metástasis (las células adquieren
346
Desgloses comentados
un carácter invasivo, perdiendo su tendencia a estar unidas). De ahí el
nombre de la proteína: “cadherina” recuerda a “adherencia”. La falta de
cadherinas disminuye la adhesión intercelular, facilitando la migración
de éstas, por lo que su inactivación está implicada en el fenómeno metastásico.
P243
MIR 2006-2007
Pregunta fácil acerca de las reacciones de hipersensibilidad, contestable
con el Manual y con el conocimiento de diversas asignaturas. El asma
entre sus mecanismos de patogenia se encuentra la hipersensibilidad
inmediata mediante IgE (tipo I). El LES se explica, en gran parte, por una
reacción de hipersensibilidad III (inmunocomplejos) y parte II. El rechazo
agudo de trasplantes se ocasiona por una hipersensibilidad tipo IV. La
DM tipo I, por una hipersensibilidad de tipo IV y II. La única entre las
opciones que se debe a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo II
es la miastenia gravis. La hipersensibilidad tipo II se debe a anticuerpos
citotóxicos que se unen a las células diana, produciéndose la lisis por
fijación del complemento o por citotoxicidad mediada por anticuerpos
(NK). En la miastenia se producen anticuerpos frente al receptor nicotínico de la acetilcolina que actúan mediante tres mecanismos: bloquean el
receptor, promueven su endocitosis y destrucción y activan el depósito
de complemento sobre la membrana postsináptica, con la consiguiente
destrucción de los receptores y el aplanamiento a largo plazo de los pliegues del receptor postsináptico.
P244
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad muy alta de inmunología que requiere, para ser
contestada correctamente, saber y manejar el mecanismo de rechazo de
cualquier órgano sólido.
La opción 1 hace referencia al concepto de alorreactividad; esto es, que
cuando un linfocito T de un individuo entra en contacto con moléculas
HLA diferentes a las propias, es decir, las del injerto, las reconoce como extrañas sin mediar inmunización previa. Así, el linfocito responde como si las
diferencias se debieran a la modificación que resulta de la incorporación
de un antígeno a la molécula de HLA propia.
La opción 2 no expone otra cosa que el mecanismo y funcionamiento de
los sistemas de defensa específicos. Los fragmentos de moléculas HLA I y
II alogénicas no son sino antígenos que son reconocidos por el sistema
inmune del receptor. Estos antígenos son presentados por la CPA (célula
presentadora de antígeno) mediante las moléculas de HLA II propias a los
linfocitos T CD4.
En la opción 3 ya nos hablan del mecanismo y la patogenia propiamente.
El rechazo hiperagudo se debe a la presencia de anticuerpos preformados
frente a moléculas HLA del donante, causando isquemia y necrosis del injerto, siendo el único tratamiento posible la retirada del mismo inmediatamente. El rechazo agudo, por su parte, está mediado por una respuesta
celular de linfocitos T primaria frente a los antígenos HLA (fenómeno de
alorreactividad). En la patogenia del rechazo crónico están implicados mecanismos tanto humorales como celulares.
Por otro lado, la influencia de la compatibilidad varía de unos transplantes
a otros y es de vital importancia en los de médula ósea. En el otro lado
de la balanza se sitúa el trasplante hepático, en el cual la compatibilidad
no parece tener mucha importancia, por lo que el rechazo hiperagudo es
infrecuente.
Inmunología
En la última opción, que es la incorrecta, se maneja el concepto de anergia
clonal. Debes saber que para que se produzca la activación de un linfocito T por una CPA son necesarias dos señales. La primera señal viene dada
por la sinapsis inmunológica TCR-CD3, mientras que la segunda señal está
constituida por la interacción B7-CD28. Cuando la CPA confiere estimulación antigénica al linfocito T en ausencia de la segunda señal coestimuladora, el LT pierde su capacidad de respuesta frente al antígeno, es decir,
adquiere tolerancia. Así, si la expresión de B7 de las CPA del donante es
baja, la tasa de rechazo agudo será menor.
P103
MIR 2004-2005
Por supuesto, a la hora de realizar un trasplante, hay que evitar la incompatibilidad AB0 (salvo en el de médula ósea donde sería admisible). Otro factor a tener en cuenta es el grado de similitud del sistema HLA. No obstante,
los criterios no son exactamente así, porque no todos los antígenos son
igualmente importantes. Recuerda que es mucho más relevante la compatibilidad de los antígenos HLA-II que la de los HLA-I. Dentro de los HLA-II
(DR, DQ,...), el más importante es el DR. Por tanto, no puede concederse
igual importancia a todos los antígenos (opción 3 incorrecta).
De todas formas, la manera más sencilla de acertar esta pregunta es por
descarte. Las otras opciones son claramente ciertas y aparecen explicadas
en el Manual. No olvides la excepción del de la médula ósea para el sistema
AB0.
P235
MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad media-fácil, aunque habría que reconocer que
cuando nos hablan de proliferación fibrosa endoentimal arterial esclerosante se están refiriendo a la arterioesclerosis. El rechazo crónico aparece
años después del trasplante y se manifiesta bajo la forma de arterioesclerosis acelerada o arteritis obliterante en el órgano injertado, lo que hace
que, por lo general, el envejecimieento de los órganos trasplantados tenga
lugar de una forma siete veces más rápida que el que se desencadena de
forma natural.
Repasa con la tabla siguiente las características de los distintos tipos de
rechazo.
P235 (MIR 03-04) Características de los distintos tipos de rechazo
P133
MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre transplantes y sus complicaciones, un
tema frecuentemente preguntado en el MIR y que debemos dominar.
La alorreactividad consiste en que una gran proporción de linfocitos T del
receptor reconocen, sin necesidad de inmunización previa, las moléculas
CPH alogénicas (del órgano donado) como extrañas, y las atacan. Además,
hay que destacar que este fenómeno es más intenso para las CPH de clase
II (opción 4 es la verdadera), aunque esto no está del todo claro actualmente. Dado el gran número de linfocitos que se activan, la respuesta es
bastante vigorosa. No son los macrófagos los protagonistas de este fenómeno (opción 1 falsa). La enfermedad injerto contra huésped es típica del
TMO, pero no del trasplante renal (opción 2 falsa). En general, todos los
trasplantados requieren de terapia inmunosupresora (salvo excepciones,
por ejemplo, los de córnea por no ser un tejido vascularizado y no entrar,
por tanto, en contacto con linfocitos). El rechazo crónico se suele producir
varios años después del trasplante y se traduce en una arteriosclerosis acelerada del órgano trasplantado, la causa es desconocida y NO existe tratamiento (opción 5 falsa).
P148
MIR 2002-2003
Ésta es una pregunta relativamente sencilla, pero que habría que saber
afrontar, pues se nos presentan varias opciones un tanto confusas y bizarras (que pueden hacernos perder tiempo) y sólo una normal.
En cuanto a la opción 1, debemos descartarla porque si bien es verdad
que el sistema inmune reacciona ante el tumor, la intensidad y efecto no son precisamente fuertes en la mayoría de los casos. La opción
2 también es claramente falsa (es bastante absurda, de hecho): no se
produce ninguna retroalimentación positiva del crecimiento del tumor
gracias al sistema inmune. La opción 4 es doblemente falsa, pues no
son los CD4 sino los CD8 (citotóxicos) los principalmente involucrados
en la respuesta contra tumores y tampoco se produce tal red alrededor
del tumor. La 5 es flagrantemente falsa, puesto que las células tumorales no poseen CD80 (son las células presentadoras de antígeno las que
poseen este receptor de membrana que participa como coestimulador
en la sinapsis inmunológica). Si os fijáis, la opción más razonable, tanto
en su contenido como en su forma (redacción), es la 3, que es la opción
verdadera.
P159
MIR 2002-2003
El TMO es una terapia cada vez más extendida, y esto se nota a efectos MIR
(en número de preguntas), siendo importante que domines los aspectos
más significativos sobre este tema.
La enfermedad injerto contra huésped (los linfocitos del donante, presentes en el injerto, atacan los tejidos del receptor) es una complicación frecuente (muy típica y que se pregunta mucho) del TMO que afecta a más
de la mitad de los pacientes (opción 4). También se presenta en el 25-50%
de los trasplantados cardiopulmonares y pulmonares (opción 5). En su forma aguda suele comprometer piel, intestino e hígado. Su forma crónica
presenta manifestaciones muy similares a las de una conectivopatía como
puede ser la esclerodermia, ¡pero ojo porque NO se produce vasculitis! (por
esto, la falsa es la 3). A nivel pulmonar puede producir bronquiolitis obliterante, con la consiguiente alteración obstructiva que ello supone (opciones 1 y 2).
Desgloses comentados
347
Inmunología
P159 (MIR 02-03) Complicaciones del TMO
5. Inmunodeficiencia variable común: lo más destacable es la disminución de al menos 2 isotipos de Igs, siendo IgG uno de ellos, y no es el
caso que nos cuenta; además la clínica no sería tan compleja.
Nos queda, por descarte, la opción 1: Síndrome de Wiskott-Aldrich.
Se engloba dentro de los Síndromes bien definidos asociados a inmunodeficiencia, ya que el defecto se produce en una proteína: WAS (proteína del
síndrome de Wiskott-Aldrich) que pertenece al citoesqueleto, por lo que el
defecto va más allá del SI.
Son varones que en los 3 primeros años de vida presentan infecciones recurrentes, eccemas y trombopenia con plaquetas pequeñas y signos hemorrágicos (púrpura, diarreas sanguinolentas, epistaxis…). Aunque en la pregunta no
hagan mención es frecuente encontrar fenómenos autoinmunes asociados.
Mal pronóstico por las infecciones, hemorragias o por procesos linfoproliferativos. El único tratamiento curativo es el TMO.
P236
mir 2008-2009
A pesar de tratarse de un caso clínico de cierta extensión, en realidad es
una pregunta muy sencilla.
T8
P139
Inmunodeficiencias
MIR 2011-2012
En esta pregunta nos presentan una clínica compleja, con componentes humorales y celulares; además, asocia dermatitis atópica y trombopenia que nos habla a favor de un defecto inmunológico amplio.
Nos hablan de varios varones afectos en la familia por la rama materna y
el niño es un varón, lo que nos lleva a pensar en una inmunodeficiencia
ligada al cromosoma X (XL) recesiva.
Hasta ahora nos presentan una inmunodeficiencia XL recesiva que asocia
dermatitis atópica y trombopenia autoinmune. En la analítica presenta disminución de LT y de IgM con elevación de IgA e IgE.
Entre las respuestas encontramos algunas que podemos eliminar por descarte:
2. Síndrome del Hiper-IgE: no hay disminución de LT ni elevación de IgA.
3. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: en este caso no hay
hipogamma, sólo disminución de IgM.
4. Combinada severa XL: ciertamente es ligada al X y cursa con disminución de LT, pero severa y no leve como nos dicen aquí; además las Igs
también deberían estar disminuidas y no nos hablan de los NK (que en
esta ID también se encuentran muy disminuidos).
348
Desgloses comentados
Sería muy poco probable comenzar, a los 70 años, con enfermedades como
el síndrome de Chediak-Higashi o la enfermedad granulomatosa crónica,
que casi siempre debutan en plena infancia. El síndrome de Chediak-Higashi afecta a la función fagocítica, y además asocia fotofobia, nistagmo
y albinismo parcial. La enfermedad granulomatosa crónica se debe a una
alteración de los neutrófilos, que son incapaces de sintetizar las enzimas
necesarias para eliminar bacterias catalasa-positiva. Si tienes que recordar
una de ellas, la más importante es Staphylococcus aureus. Algunas otras serían E. coli, Serratia marcescens y ciertos hongos.
En esta pregunta, el dato fundamental está en el asma corticodependiente (los corticoides deprimen la inmunidad celular) y en el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, que habrán sumado sus efectos a
los de los esteroides. Esto explica la linfopenia de este paciente más que
cualquier otra de las alteraciones enumeradas. De hecho, la causa más
frecuente de inmunodeficiencia en nuestro medio es la de origen yatrógeno (respuesta 5 correcta), aunque a nivel mundial es más frecuente la
malnutrición.
P246
MIR 2008-2009
La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia
primaria más frecuente, después del déficit selectivo de IgA. Consiste en
una carencia de anticuerpos que suele aparecer entre los 20 años y los 30,
aunque también se ha descrito a edades más precoces.
Clínicamente, aparecen las infecciones propias de un inmunodeficiente humoral: bronquitis, sinusitis, neumonías de repetición, etc. En estos pacientes, la incidencia de enfermedades autoinmunes se incrementa. Son muy
frecuentes la anemia perniciosa y la aclorhidria, factores implicados en la
elevada frecuencia del adenocarcinoma gástrico que sufren estos pacientes.
El pronóstico es bueno si se diagnostica y trata adecuadamente, pudiendo
alcanzar una esperanza de vida normal o casi normal. Lógicamente, consistirá en la reposición de las inmunoglobulinas deficitarias.
Inmunología
P182
MIR 2007-2008
La inmunodeficiencia combinada severa (ICS) no había sido preguntada en
el MIR hasta ahora. Sin embargo, en esta convocatoria 07-08 aparecieron
dos preguntas: 182 y 242.
La ICS es un síndrome que agrupa varias enfermedades congénitas que
tienen dos rasgos en común: inmunidad celular muy deteriorada e importante déficit en la producción de anticuerpos.
El término combinada hace referencia a la afectación conjunta de la inmunidad humoral y celular. Si, además, se llama severa, puedes imaginar que
las consecuencias no serán precisamente banales.
•• R5: el síndrome hiper-IgM produce una inmunodeficiencia humoral,
con neumonías, sinusitis, otitis, etc. También son muy sensibles a infecciones por Cryptosporidium. Se debe a una expresión deficitaria de
la molécula coestimuladora CD154 (CD40L) en los linfocitos T, de forma que los linfocitos B tienen gran dificultad para cambiar de isotipo
para la síntesis de anticuerpos. Aunque la clínica que padece es compatible, es mucho menos frecuente que la inmunodeficiencia común
variable.
Repasa con esta tabla las principales inmunodeficiencias primarias.
P245 (MIR 07-08) Principales inmunodeficiencias primarias
En el caso de la pregunta, nos hablan de neumonía que da una idea
de déficit humoral e infecciones por Candida (muguet) y Pneumocystis
que traduce inmunodepresión celular. Por otra parte, existe linfopenia y
repercusión en el crecimiento (incapaz de ganar peso). Éste es el cuadro
típico de una inmunodeficiencia combinada severa (respuesta 2 correcta).
P242
MIR 2007-2008
La inmunodeficiencia combinada severa es un síndrome que agrupa
varias enfermedades congénitas con ausencia de inmunidad mediada
por células T y con disminución de la producción de anticuerpos (de
ahí el nombre de combinada, ya que afecta a la inmunidad celular y a
la humoral).
La patogenia de este síndrome es múltiple y, con el paso del tiempo, se
van identificando muchos de los genes responsables.
El tratamiento de elección de la inmunodeficiencia combinada severa es el
trasplante de médula ósea.
P245
MIR 2007-2008
La presencia de infecciones como neumonías y de hipogammaglobulinemia orienta a un déficit humoral. Es la segunda inmunodeficiencia
primaria más frecuente (después del déficit selectivo de IgA) y suele
aparecer a partir de la adolescencia, normalmente entre los 20 y los 30
años.
Como decíamos, existe hipogammaglobulinemia y, en bastantes casos,
coincide con enfermedades autoinmunes (en este caso, podría justificarse de esta forma la trombopenia que nos mencionan). El resto de las
opciones son incorrectas por las razones siguientes:
•• R1: la agammaglobulinemia ligada al X se manifestaría al principio de
la vida.
•• R2: la enfermedad granulomatosa crónica produce infecciones por
patógenos catalasa positivos, como estafilococos, E. coli, Serratia,…
Por otra parte, la clínica infecciosa suele comenzar el primer año de
vida.
•• R4: la infección por VIH podría producir neumonías de repetición, pero
no justificaría la hipogammaglobulinemia (de hecho, las gammaglobulinas pueden estar incluso elevadas al comienzo de la enfermedad).
Tampoco existen factores de riesgo que sean sugerentes de infección
por VIH.
P182
MIR 2006-2007
Estamos ante un paciente con una inmunodeficiencia humoral (presenta
hipogammaglobulinemia con fórmula y recuento leucocitario normal). Se
trata del grupo más frecuente de inmunodeficiencia (50%). Engloban las
entidades cuyo cuadro clínico evidencia un fallo en la formación de anticuerpos con inmunidad T dependiente normal.
La sintomatología más habitual consiste en infecciones de repetición por
bacterias piógenas. La localización más frecuente son las infecciones del
tracto respiratorio (neumonías y bronquitis de repetición) seguidas de las
digestivas. Otras infecciones son las otitis, sinusitis, meningitis y piodermitis. Se debe solicitar estudio de linfocitos T, B y NK para descartar entre
otras el síndrome de Bruton.
Desgloses comentados
349
Inmunología
P182 (MIR 06-07) Orientación diagnóstica de las inmunodeficiencias
Por otra parte, coexiste hipogammaglobulinemia,... Por esto, no debe
sorprenderte que se trate de un déficit combinado (déficit de anticuerpos y de inmunidad celular).
De las opciones, encaja en la inmunodeficiencia combinada y severa.
Las respuestas 1 y 5 son déficits de anticuerpos, de modo que no se ajustarían.
La aparición de muguet y neumonía por Pneumocystis tal vez te haya hecho pensar en el VIH,... Pero habría hipergammaglobulinemia. Por último,
el síndrome de Wiskott-Aldrich asocia eccemas y trombopenia que no nos
han mencionado.
Repasa las principales inmunodeficiencias primarias con la tabla que aparece en la pregunta 245, MIR 07-08.
P169
MIR 2003-2004
Nos presentan el cuadro clínico de un niño de 6 años de edad con infecciones bacterianas de repetición desde los 9 meses de edad, destacando
como datos analíticos la presencia de IgA muy baja y la ausencia de linfocitos B con un número normal de células T.
P189
MIR 2005-2006
Pregunta difícil de una enfermedad poco preguntada en otras convocatorias.
El síndrome de Wiskott-Aldrich afecta sólo a los niños y causa eccema,
un bajo recuento de plaquetas y una deficiencia combinada de linfocitos B y T que genera repetidas infecciones. Como el número de plaquetas es bajo, el primer síntoma puede ser un problema hemorrágico.
La presencia de infecciones bacterianas de repetición es típico de situaciones que cursan con déficit de anticuerpos (durante los primeros meses
de vida conserva anticuerpos maternos circulantes, como puedes ver en la
figura siguiente).
P169 (MIR 03-04) Niveles de inmunoglobulinas durante el período
fetal y la lactancia
En el caso de nuestra pregunta, el niño presenta una lesión hemorrágica
que cicatriza mal tras un golpe en el colegio. La deficiencia de linfocitos
B y T hace que los niños sean susceptibles a las infecciones causadas
por bacterias, virus y hongos. Las infecciones del tracto respiratorio son
frecuentes.
En un niño pequeño, la presencia de eczemas, trombopenia e infecciones de repetición es muy sugestiva de síndrome de Wiskott-Aldrich
(respuesta 2 correcta). Los niños que sobreviven después de los 10 años
de vida probablemente desarrollen cánceres como linfoma y leucemia.
La extirpación quirúrgica del bazo suele contribuir a aliviar los problemas
hemorrágicos porque las personas afectadas del síndrome de Wiskott-Aldrich tienen poca cantidad de plaquetas y éstas son destruidas en el bazo.
Los antibióticos y las infusiones de inmunoglobulinas pueden ser beneficiosas, pero un trasplante de médula ósea es el recurso terapéutico con
mejores posibilidades.
Repasa las principales inmunodeficiencias primarias con la tabla que aparece en la pregunta 245, MIR 07-08
P190
MIR 2004-2005
La clave para responder con acierto a esta pregunta es que analices correctamente la clínica. Presenta infecciones que traducen un déficit celular (Pneumocystis, muguet) asociadas a déficit de linfocitos T.
350
Desgloses comentados
El dato analítico clave para responder a esta pregunta es la ausencia de linfocitos B con número normal de células T, que es patognomónico de la agammaglobulinemia ligada al sexo o síndrome
de Bruton.
Inmunología
P254
MIR 2003-2004
Dificultad media-alta.
En el déficit aislado de IgA, los valores de dicha inmunoglobulina son inferiores a 5 mg/dl, siendo la producción, los valores y la funcionalidad del
resto de inmunoglobulinas normales.
Es destacable en esta enfermedad que aproximadamente en el 30% de los
pacientes existen en el suero anticuerpos contra la IgA, habiéndose descrito reacciones graves mediadas por estos anticuerpos durante las transfusiones sanguíneas y la administración de gammaglobulinas que puedan
contener IgA.
P244
MIR 2001-2002
La inmunodeficiencia común variable es una inmunodeficiencia humoral. Estas últimas engloban una serie de entidades cuyo cuadro clínico y
analítico evidencian un fallo en la formación de anticuerpos específicos;
la inmunidad mediada por las células T es normal. La mayoría tienen su
origen en un defecto intrínseco de la célula B.
La inmunodeficiencia común variable es la segunda inmunodeficiencia
primaria más frecuente, después del déficit de IgA. Agrupa a una variedad
de síndromes (la mayoría esporádicos) que aparecen después de la infancia y cuya expresión primaria es una producción de anticuerpos alterada.
La edad de comienzo más frecuente es entre los 20-30 años y afecta a
ambos sexos. La etiología es desconocida; existe un defecto intrínseco del
linfocito B, que es incapaz de madurar a célula plasmática, o si lo hace, las
células plasmáticas no segregan las inmunoglobulinas que producen.
El cuadro clínico consiste en infecciones de repetición causadas por bacterias piógenas. Las infecciones más frecuentes son las de senos paranasales y pulmonares seguidas por las intestinales. La incidencia de enfermedades autoinmunes es alta. Son muy frecuentes la anemia perniciosa y la
aclorhidria gástrica que, probablemente, tenga que ver con la alta incidencia de carcinomas gástricos en estos enfermos. Son también frecuentes los
linfomas.
El tratamiento de elección es la administración de gammaglobulina.
Desgloses comentados
351