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Instantáneas
Tratamiento de la criptosporidiosis
en pacientes de sida
El parásito protozoario intracelular Cryptosporidium parvum es la causa frecuente de diarrea crónica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente no se
cuenta con ninguna terapia antiparasitaria efectiva
para reducir la morbilidad y mortalidad por criptosporidiosis. La enfermedad se vuelve crónica
cuando el recuento de linfocitos CD4 llega a menos
de 180/mm3. En muchos pacientes de sida, la criptosporidiosis desaparece a medida que la terapia
antirretrovírica mejora su estado inmunitario. Sin
embargo, en pacientes en quienes falla la terapia y
en países en desarrollo donde no hay terapia antirretrovírica disponible, la enfermedad causa diarrea y emaciación. El tratamiento ha sido problemático. La paromomicina, antibiótico aminoglucósido
difícil de absorber, tiene cierto grado de eficacia en
pacientes de sida. En un estudio de 300 pacientes
con criptosporidiosis crónica, cerca de dos tercios
mejoraron. No obstante, fueron frecuentes las recidivas y la subsecuente enfermedad biliar. Otros dos
pequeños ensayos clínicos controlados con placebo
han tenido resultados contradictorios.
La azitromicina, otro antibiótico usado contra
la criptosporidiosis humana, ha resultado ineficaz
en ensayos clínicos para tratar la enfermedad relacionada con el sida. En la práctica clínica, la azitromicina se ha usado mucho en combinación con la
paramomicina para tratar la criptosporidiosis, pero
no se han investigado bien la seguridad y eficacia de
esa combinación. Con objeto de determinar la eficacia, la seguridad y la durabilidad de un régimen
combinado de paromomicina y azitromicina en el
tratamiento de la criptosporidiosis relacionada con
el sida, se realizó el estudio aquí descrito.
Entre el 1 de octubre de 1994 y el 31 de marzo
de 1997 en un hospital de distrito del condado
Harris en Texas, se trató con la combinación de paromomicina y azitromicina a pacientes de sida con
diarrea crónica (definida como tres o más deposiciones de heces líquidas más de 5 días a la semana
por 3 o más semanas) y excreción de oocistos de C.
parvum. Se seleccionaron 11 pacientes con resultados negativos a otros parásitos que no estaban bajo
tratamiento con aminoglucósidos ni macrólidos. Se
les administró un régimen de 1 g de paromocitina
dos veces al día y 600 mg de azitromicina una vez
al día, por vía oral durante 4 semanas y, luego, paromomicina sola por 8 semanas más. Los síntomas
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y excreción de oocistos se reevaluaron a las 2, 4 y 12
semanas. Los participantes llevaron un registro diario de la frecuencia y consistencia de sus deposiciones, así como de las dosis de medicamentos antimotílicos. También se monitoreó la posible toxicidad
del régimen.
Con excepción de un paciente, todos habían
sido tratados anteriormente con zidovudina y cuatro estaban recibiendo terapia antirretrovírica con
estavudina, lamivudina e indinavir en diversas
combinaciones. Los resultados muestran que a la
cuarta semana del régimen de paromomicina y azitromicina, la excreción de oocistos había disminuido
notablemente y siguió disminuyendo en las semanas siguientes. La disminución mediana de oocistos
fue de 84% en la segunda semana, 95% en la cuarta
y 99% en la duodécima. También se redujo notablemente la frecuencia de las evacuaciones. La combinación de medicamentos fue bien tolerada y solo
dos de los 11 pacientes descontinuaron la azitromicina debido a dolores de estómago. Dos pacientes
con diarrea persistente abandonaron la paromomicina entre las semanas 4 y 12 después de una resolución definitiva de la diarrea. En un tercero también
se resolvió la diarrea leve residual y ese paciente
abandonó la paromomicina después de completar el
estudio. No se observaron interacciones de medicamentos, ototoxicidad ni nefrotoxicidad, ni cambios
en albúmina sérica, fosfatasa alcalina, peso o calificación de Karnofsky. Los pacientes fueron seguidos
por 30 meses después del estudio. Ocho de los pacientes habían mejorado en cuanto a la diarrea, pero
la enfermedad biliar siguió siendo un problema. Los
pacientes que continuaron con diarrea tenían coinfección con citomegalovirus o reacciones adversas a
medicamentos. Los efectos secundarios fueron
pocos y similares a los síntomas de la enfermedad
subyacente. Dados los resultados, estaría justificado
seguir estudiando el uso de otros agentes antiparasitarios o inmunomoduladores en pacientes de sida
que no responden a la terapia antirretrovírica.
(Smith NH, Cron S, Valdez LM, Chappell CL, White
AC Jr. Combination drug therapy for cryptosporidiosis in AIDS. J Infect Dis 1998;178:900–903.)
Los médicos deben combatir la pobreza
para reducir la enfermedad
Es posible que la pobreza y la desigualdad
social sean los factores más importantes de todos
los que determinan los estados insatisfactorios de
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salud. Cada día hay más pruebas de que la situación
socioeconómica está íntimamente relacionada con la
enfermedad. Actualmente la pobreza extrema afecta
a más de 20% de la población mundial y hasta 43%
de los niños del mundo en desarrollo —230 millones
de niños— tienen baja estatura para su edad, mientras que 50 millones tienen peso bajo para su estatura. La malnutrición por carencia de micronutrientes como la vitamina A, el yodo y el hierro afecta a
cerca de 2 000 millones de personas. La esperanza
de vida de una persona promedio en uno de los
países menos desarrollados es de 43 años, en contraste con la de 78 años en los países industrializados. El conocimiento de estos datos debe tener consecuencias tanto para la práctica clínica como para
la política de salud pública y merece la atención de
los médicos. La pobreza absoluta, que implica la
falta de recursos necesarios para la supervivencia, se
asocia con salud deficiente, especialmente en los
países en desarrollo. Durante los últimos dos decenios, el deterioro o el estancamiento económico ha
reducido los ingresos de 1 600 millones de personas.
En los países industrializados, la salud depende en
gran medida de la pobreza relativa; es decir, del
promedio de recursos al alcance de la sociedad.
La pobreza es un fenómeno multidimensional
que puede definirse no solo en función económica,
sino social. Si bien es bastante fácil medir la pobreza económica, la medición de la dimensión
social —que es más difícil— contribuiría mucho
más a entender las causas y consecuencias de la pobreza. Con ese fin se están elaborando índices de
privación. La medida sociológica de la pobreza se
expresa en la exclusión de los más pobres de la
forma de vida mayoritaria de participación social.
A pesar de que en 1978 la Declaración de Alma-Ata
explicó cómo la salud humana depende de condiciones adecuadas de vida, los gobiernos y las organizaciones de desarrollo la han seguido considerando responsabilidad del sector de la salud y ajena
a los esfuerzos de desarrollo. En realidad, la relación entre la pobreza y la salud se puede comprender mejor dentro del marco de la nueva noción de
“salud del ecosistema”, que ubica a la salud y la pobreza en el nexo del ambiente, el desarrollo y el crecimiento de la población. Los ecosistemas fundamentan la salud pública en cualquier tipo de país,
no solo porque se relacionan con la producción de
alimentos, sino también por el papel que desempeñan en el desarrollo económico. La sustentabilidad
se asegura utilizando los recursos de forma que
satisfagan las necesidades de las poblaciones sin
comprometer las de las generaciones del futuro. La
satisfacción de las necesidades de los pobres del
mundo implica limitar el uso actual de recursos que
hacen las naciones industrializadas. También hay
que estabilizar el crecimiento de las poblaciones en
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 5(1), 1999
los países menos desarrollados, ya que el desarrollo
de recursos no se mantiene al mismo ritmo con
que crece la población, lo que hace aumentar la pobreza. Por su parte, el deterioro ambiental aumenta
los costos del desarrollo y el grado de pobreza. La
desforestación, por ejemplo, produce erosión del
terreno, inundaciones y deslizamientos del terreno,
que reducen la productividad agrícola.
Hay numerosas formas de mejorar la salud de
las poblaciones pobres. La tarea esencial es lograr
que se satisfagan las necesidades básicas humanas
de abrigo, aire limpio, agua potable segura y nutrición adecuada. Otros enfoques entrañan reducir las
barreras que impiden la adopción de modos de
vida más sanos y mejorar el acceso a servicios sociales y de salud apropiados y efectivos. Como clínicos, educadores, científicos que investigan y partidarios de cambios de política, los médicos pueden
hacer aportes en todos esos campos. Ellos y otros
profesionales de la salud deben comprender la pobreza y sus efectos en la salud de las poblaciones y
tratar de ejercer influencia en los encargados de las
decisiones políticas a nivel nacional e internacional
para disminuir la carga de enfermedad que resulta
de la pobreza. Los médicos tienen la responsabilidad profesional y moral de cuidar a los enfermos y
evitar el sufrimiento. Puesto que se trata de una
amenaza para la salud individual y colectiva, tienen
también la responsabilidad social de tomar acción
contra la pobreza y sus consecuencias para la salud.
Ya es hora de que en la capacitación de estudiantes
de medicina se insista en que conozcan los factores
socioeconómicos de los pacientes, su grado de escolaridad, historia ocupacional, condiciones de vivienda y de contactos sociales, etc. para que hagan
diagnósticos más completos y prescriban tratamientos más apropiados a las circunstancias individuales. En la comunidad, los médicos pueden abogar
por políticas públicas que mejoren la salud de los
marginados. Como investigadores, pueden dar a conocer los mecanismos que llevan de la privación a
la mala salud y favorecer intervenciones eficaces
para reducir la desigualdad en el acceso a servicios
de salud. Pueden, igualmente, declararse a favor de
que se perdone la deuda externa a los países más
pobres. Además, podrían ayudar a hacer desaparecer las barreras que obstaculizan los estados de vida
sanos pronunciándose contra el uso de tabaco y
otras sustancias nocivas y la publicidad correspondiente. En cuanto al ambiente, los médicos deben
apoyar legislación para mantener la calidad del aire,
el agua y los alimentos. Los colegios y otros grupos
de profesionales tendrían mucha influencia en actividades que se orienten a reducir las desigualdades
de salud debidas a la pobreza. (McCally M, Haines
A, Fein O, Addington W, Lawrence RS, Cassell CK.
Poverty and ill health: physicians can, and should,
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make a difference. Ann Intern Med 1998;129(9):
726–733.
Cinterandes: la cirugía llega a las zonas rurales
del Ecuador
En el Ecuador, país de apenas 12 millones de
habitantes, la presencia de buenos recursos naturales no ha impedido que con cada nuevo gobierno
haya crecido más y más la gran brecha que existe
entre ricos y pobres. La proporción de la población
que vive en la pobreza aumentó de 54% en 1990 a
63% en 1995, pero se estima que en las zonas rurales del Amazonas y de La Sierra 76% viven en extrema privación. Las tasas de alfabetización son
más altas en la población de habla hispana que en la
indígena y, si bien 49% de los niños de todo el país
padecen desnutrición crónica, el porcentaje puede
llegar a 70% entre los grupos autóctonos.
En el país coexisten diversos sistemas de
salud: los seguros de enfermedad particulares cubren aproximadamente a 10% de la población, que
representa la porción más adinerada; cerca de 20%,
por lo general empleados públicos y de empresas
privadas, cuentan con la seguridad social; y 70%, los
menos privilegiados, reciben cobertura del Ministerio de Salud. Sin embargo, dos terceras partes de los
médicos y hospitales están concentrados en las dos
ciudades más grandes, Quito y Guayaquil, donde
vive solamente una cuarta parte de la población del
país. En las zonas rurales, los servicios de salud
están a cargo de hospitales pequeños y centros de
salud que, por lo general, no tienen personal suficiente, están mal equipados y no pueden responder
adecuadamente a las necesidades de la población.
Hay varias organizaciones no gubernamentales que
trabajan en el Ecuador para complementar los servicios del Ministerio de Salud. Hace ya algunos años
que una de ellas, Cinterandes, fundación radicada
en la ciudad de Cuenca, trabaja para aminorar esa
brecha entre ricos y pobres. El fundador y presidente de Cinterandes, Edgar Rodas, fue elegido Ministro de Salud en agosto de 1988. Una de las actividades de la Fundación es un programa de cirugía
ambulante que desde 1994 ha estado brindando servicios de calidad a los habitantes de lugares remotos. La cirugía se lleva a cabo en la unidad quirúrgica itinerante de un camión que mide 24 pies de
largo y que contiene un quirófano bien equipado y
otro cuarto para el lavado del personal y la preparación de instrumentos.
Este programa se creó para responder a los
muchos pacientes que requerían atención y a la falta
de lugares donde obtenerla. El programa de Cinterandes está dirigido a pacientes ambulatorios y a
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personas que requieren operaciones más complejas
y más tiempo de recuperación. Estos se quedan dos
o tres días bajo observación en centros de salud rurales. Desde que comenzó sus actividades, en este
programa se han realizado más de 2 000 operaciones. Las más comunes son de cirugía menor, pero se
llevan a cabo operaciones mayores cuando los pacientes están cerca de algún lugar donde pueden recibir cuidados postoperatorios. El equipo está constituido por cirujanos, anestesiólogos y personal de
enfermería y de apoyo. Los pacientes son preseleccionados por médicos de la localidad adonde se
dirige el equipo de Cinterandes, el cual evalúa y examina a los pacientes para determinar cuáles se beneficiarán más de la intervención. El equipo hace visitas de seguimiento de los pacientes en las primera y
sexta semanas y 12 meses después de la operación.
Los médicos y otro personal de salud local cooperan
en el cuidado postoperatorio de los pacientes. La
participación de la comunidad tiene un papel importante en este proceso y comprende desde el cuidado postoperatorio hasta la facilitación de enlaces
con otros servicios de salud local y programas.
Además de la cirugía, el equipo Cinterandes
educa a los pacientes y sus familiares, adiestra a residentes de anestesia y cirugía y a estudiantes de
medicina de Cuenca y de países extranjeros, especialmente de los Estados Unidos. Además, los estudiantes participan en proyectos de investigación
sencillos, especialmente sobre técnicas de cirugía,
opciones frente a la anestesia y costo-eficacia. El
programa ha tenido gran éxito gracias a la baja frecuencia de complicaciones, el ahorro de gastos comparados con los de los hospitales y las ventajas que
tiene llevar la atención quirúrgica a esas zonas del
país. El gobierno ha creado en Cuenca una unidad
similar para el Seguro Social Campesino y hay otra
parecida en Honduras, creada en 1995 por conducto
de la OPS y la OMS. El énfasis de este programa en
la comunidad y los buenos resultados que ha tenido
lo han convertido en un modelo para otras situaciones, como los casos de desastre, u otros lugares del
mundo en desarrollo. (Chella C. Bringing surgery to
the rural areas of Ecuador. Lancet 352:715.)
Aumenta el uso de medicinas “alternativas”
en los Estados Unidos
En 1990 se realizó en los Estados Unidos una
encuesta de 1 539 personas adultas, que mostró la
alta prevalencia del uso de tipos de medicina llamada alternativa, complementaria, integral o no convencional. Esta nomenclatura se refiere a intervenciones terapéuticas que no se suelen enseñar en las
escuelas de medicina del país ni hallarse disponi-
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bles en los hospitales. Su creciente popularidad en
los últimos años ha llamado la atención de la comunidad médica, los organismos gubernamentales, los
medios de comunicación y el público en general.
Para documentar esa tendencia, en 1997 se efectuó
otra encuesta con 2 055 participantes. Los puntos de
interés fueron la prevalencia, los costos estimados y
la revelación por parte de los pacientes del uso de
esas terapias a los médicos clínicos. Los resultados
indicaron que entre 1990 y 1997 había aumentado
de 33,8 a 42,1% el uso de hierbas medicinales, masajes, megavitaminas, grupos de autoayuda, remedios folkóricos, terapia de energía y homeopatía. La
probabilidad de acudir a un practicante de medicina alternativa se incrementó de 36,3 a 46,3% (P =
0,002). En ambas encuestas se descubrió que esos
tipos de medicina se buscan principalmente para
las enfermedades crónicas, como los dolores de espalda, la ansiedad, la depresión y los dolores de
cabeza. No se detectó ningún cambio significativo
en cuanto a la frecuencia con que se informó de ese
uso a los médicos de cabecera: 39,8 en 1990 frente a
38,5 en 1997. Tampoco hubo un cambio significativo en la proporción de personas que estuvieron de
acuerdo con pagar esos servicios totalmente de su
bolsillo: 64 y 58,3%, respectivamente.
La extrapolación de los resultados de la segunda encuesta a la población estadounidense sugiere que el aumento de visitas a practicantes de
medicina alternativa correspondió a la diferencia
entre 427 millones de consultas en 1990 y 629 millones de consultas en 1997, lo que sobrepasa el total
de consultas con todos los médicos de atención primaria del país. Se estima que 15 millones de adultos
en 1997 tomaron medicamentos prescritos por médicos a la misma vez que remedios hechos de hierbas medicinales y altas dosis de vitaminas (18,4%
de todos los usuarios de prescripciones). Los gastos
invertidos en servicios profesionales por tratamientos alternativos aumentó 45,2% entre las encuestas
y una estimación conservadora indica que ascendieron a US$ 21 200 millones en 1997, de los cuales
por lo menos $12 200 millones fueron pagos directos del bolsillo individual. Esa cantidad es mayor
que todos los gastos pagados directamente por el
usuario por todas las hospitalizaciones habidas ese
año en los Estados Unidos. El total de pagos directos por terapias alternativas puede estimarse conservadoramente en $27 000 millones, cantidad comparable con los pagos directos de todos los servicios
recibidos de médicos y proyectados para el 1997.
Los aumentos en el uso de medicina alternativa registrados por medio de la encuesta más reciente se
debieron a un mayor número de usuarios y no a un
mayor número de visitas por paciente. Frente a esta
realidad, algunas compañías de seguros y sistemas
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de gestión de los servicios han empezado a ofrecer
programas y beneficios de medicina alternativa.
Las encuestas nacionales realizadas en otros países
muestran que no se trata de un fenómeno exclusivamente estadounidense. De la población de Dinamarca, 10% empleaba la medicina alternativa en
1987, 33% de los finlandeses se valían de ella en
1982 y 49% de los australianos, en 1993. En 1995,
15% de la población canadiense consultaba con
practicantes de medicina alternativa. Otras encuestas revelan altas prevalencias de uso en toda Europa y el Reino Unido.
El perfil de los usuarios de la medicina alternativa en los Estados Unidos resultó ser muy variado, si bien las mujeres (48,9%) la usaron con
mayor frecuencia que los hombres (37,8%) (P =
0,001). Fue menos común entre los afroamericanos
que en otros grupos étnicos y más común en el
grupo de edad de 35 a 49 años, en las personas que
tenían una educación universitaria por lo menos
parcial y en las de altos ingresos. La mayoría de los
usuarios recibieron terapia mediante masajes, quiropráctica, hipnosis, biorretroinformación y acupuntura. Sin embargo, el aumento de la prevalencia
del uso se debió también a un mayor número de tratamientos en terapia de relajamiento, autoayuda y
terapia de energía. En vista del gran número de personas que usan la medicina alternativa y las grandes cantidades de dinero que pagan por ello, los investigadores han recomendado que los organismos
federales, las corporaciones privadas, las fundaciones y las instituciones académicas se ocupen de
desarrollar investigaciones, planes de estudio y normas para la obtención de credenciales por profesionales, así como de controlar mejor los suplementos
alimentarios y vigilar la interacción entre medicamentos y remedios basados en hierbas medicinales.
(Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative
medicine use in the United States, 1990–1997.)
El sida en los años noventa
Actualmente el modelaje y el rastreo de la epidemia de sida está bajo la coordinación del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el
VIH/Sida (ONUSIDA) y la OMS, que trabajan con
redes de investigadores y programas nacionales de
todo el mundo. Las fuentes de datos sobre la infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y el sida han mejorado notablemente en muchos países. Se han quedado muy atrás las proyecciones sobre la epidemia que se hicieron tentativamente en 1988, de que el número de casos de sida
podría llegar hasta los dos o tres millones a media-
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dos de los años noventa. A medida que nos acercamos al final de los noventa, se destacan tres puntos
de contraste con las condiciones y los conocimientos de hace 10 años.
El primer punto se refiere a las condiciones;
la amenaza que el VIH/SIDA representa para el
mundo es mucho más grave de lo previsto. La epidemia está mucho más difundida de lo esperado, es
considerablemente más compleja y ha resultado en
una mortalidad varias veces más alta que lo que se
había pensado. En el ámbito mundial, cerca de 12
millones de personas ya han muerto de sida y hay
tres veces ese número de personas infectadas por el
virus. A menos que se encuentre una cura, la mayoría de estas personas morirán durante el próximo
decenio.
En segundo lugar, afortunadamente, en los últimos 10 años ha mejorado mucho la comprensión
de lo que alimenta la epidemia y también de lo que
puede hacerse en materia de prevención. En algunos
lugares del mundo, este conocimiento se ha puesto
en práctica con resultados promisorios. En otros,
donde las lecciones no se han aprendido o la falta de
información o de recursos han impedido su aplicación, la epidemia continúa creciendo. Por otra parte,
también han mejorado los métodos de recoger datos
y de modelarlos, en gran medida gracias a un mayor compromiso político y mejor cooperación técnica
entre gobiernos y organizaciones internacionales.
Tercero, mientras que la prevención todavía
es la respuesta más efectiva, se han elaborado métodos terapéuticos que alargan la vida, lo cual cambia
nuestras perspectivas sobre el futuro de la epidemia. La relación entre nuevas infecciones, niveles
de prevalencia, incidencia del sida y mortalidad ya
no son tan fáciles de predecir como lo eran anteriormente. No obstante, el alto costo de los medicamentos significa que ha de pasar algún tiempo antes de
que en los países en desarrollo se detecten efectos
significativos de esas formas de terapia. Lamentablemente, esa lentitud afectará principalmente a los
países donde es mayor la incidencia de infección
por VIH.
Se cree que en América Latina y el Caribe alrededor de 1,3 millones de personas tienen sida o
infección por VIH. La forma en que se extiende la
epidemia en esas regiones es similar a la observada
en los países industrializados. Los puntos focales de
la infección son los hombres que tienen relaciones
sexuales desprotegidas con otros hombres, y quienes se inyectan drogas y comparten las agujas y jeringas con otras personas. El aumento de las tasas
de infección entre las mujeres indica que la transmisión heterosexual es cada vez más importante. En el
Brasil, una cuarta parte de los 550 000 adultos con la
infección son mujeres, pero en toda la Región de las
40
Américas la proporción de mujeres infectadas es de
una quinta parte. De las mujeres embarazadas en
Honduras, 1% tienen la infección por VIH. La proporción llega al 3% en Porto Alegre, Brasil. En el Caribe las tasas son mucho más altas.
Nota: Estos datos provienen del informe publicado en junio de 1998 por OMS/ONUSIDA sobre
la epidemia mundial de VIH/sida. El informe completo se puede obtener de la Internet en la siguiente
dirección: http:/www.unaids.org/highband/fact/
index.html. (Schwartlander B, Sittitrai W. Commentary: HIV/AIDS in the 1990s and beyond. Bull World
Health Organ 1998;76(5):437–443.)
Tratamiento combinado con HAART e
interleucina 2 contra los VIH “escondidos”
Las personas tratadas con interleucina 2 (IL-2)
más terapia antrirretrovírica intensa (HAART, por
el inglés highly active antiretroviral therapy) tienen
muchos menos linfocitos T CD4+ inactivos infectados con virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en el torrente sanguíneo que los pacientes
tratados con HAART exclusivamente. Estos resultados, procedentes de un ensayo clínico controlado
en 26 pacientes del Instituto Nacional de Alergias y
Enfermedades Infecciosas (NIAID) de los Estados
Unidos de América, demuestran la eficacia de ese
régimen combinado para penetrar en los linfocitos
CD4+ inactivos, donde el VIH puede permanecer
latente por años incorporado a los genes celulares,
aun en pacientes que reciben tratamiento medicamentoso intenso a base de tres fármacos.
Los pacientes recibieron HAART, que consiste en dos medicamentos antirretrovíricos más un
inhibidor de las proteasas, ó HAART combinado
con IL-2 intravenosa o subcutánea. La IL-2, proteína
reguladora del sistema inmunitario producida en el
organismo, estimula la proliferación, diferenciación
y actividad de diversas células inmunitarias, especialmente de los linfocitos T que la producen. Las
dosis de IL-2 variaron de 3 a 18 millones de unidades internacionales diarias administradas en ciclos
de 5 días separados por un período mínimo de descanso de 8 semanas entre ciclos. En la primera
muestra de sangre todos los 26 pacientes tuvieron
cargas víricas de menos de 50 copias de VIH por
mililitro (mL) de sangre.
En seis de los 14 pacientes tratados con
HAART más IL-2, los investigadores no pudieron
detectar VIH capaces de replicarse en cultivos de
sangre periférica de 10 a 20 millones de linfocitos
CD4+ inactivos. Tampoco los encontraron en tres de
estos pacientes cuando el cultivo de células CD4+
inactivas ascendió a 330 millones. Se tomó una biop-
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sia de nódulo linfático a uno de estos tres pacientes
y el resultado fue negativo para la presencia de VIH
viables. En cambio, los 12 pacientes que recibieron
HAART exclusivamente tuvieron VIH capaces de
replicarse en los linfocitos CD4+ cultivados en la
sangre periférica. Se cree que la IL-2 reduce el “reservorio” de VIH que, al estar secuestrados dentro
de los linfocitos inactivos, pueden permanecer fuera
del alcance del sistema inmunitario.
Algunos expertos creen que hay otros reservorios de VIH en el organismo, tales como el cerebro, los testículos, los linfocitos CD4+ de los intestinos y otros órganos linfoideos, y en otros tipos de
células inmunitarias, entre ellas los macrófagos.
Aunque esto representa una barrera hasta ahora infranqueable para la erradicación o el control de VIH
en el organismo de una persona infectada, varios
investigadores se esfuerzan por encontrar maneras
de reducir la carga de VIH “escondidos” y de esa
forma dar al sistema inmunitario del huésped la
oportunidad de combatir la infección.
Aún falta determinar los mecanismos que llevan a los resultados observados con HAART más
IL-2 y determinar la importancia clínica de reducir
la carga de VIH en células con infección latente.
La factibilidad de controlar la presencia dentro de
estas células de VIH capaces de replicarse quedará
confirmada cuando se pueda prescindir de HAART
y del seguimiento del paciente a largo plazo. (National Institutes of Health, National Institute of
Allergy and Infectious Diseases. Treatment with IL2 plus HAART markedly reduces HIV in immune
system “hiding places.” NIH News Realease, Sunday, November 15, 1998.)
La terapia celular: algunas consideraciones
La terapia celular, usada para sustituir o reparar la función de células o tejidos lesionados, consiste en transplantar células individuales a un órgano receptor en cantidades suficientes para que
sobrevivan y restauren la función normal. La mayor
parte de las células tisulares provienen de formas
precursoras inmaduras que se diferencian hasta
poder llegar a desempeñar las funciones que les
exige su entorno inmediato. El organismo reemplaza los tejidos en degeneración de dos maneras:
1) por diferenciación de células nuevas a partir de
precursoras residuales, como en el caso de las células sanguíneas, y 2) por proliferación de células ya
diferenciadas, como sucede con las células hepáticas, endoteliales y de músculo esquelético. Actualmente se cree que hay células primordiales en estado latente en la mayor parte de los tejidos del
adulto, pero que son escasos los estímulos que las
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activan. La mayoría de las enfermedades o lesiones
que alteran la función celular son, sin embargo, demasiado graves para ser corregidas por estos mecanismos de autorreparación. En tales casos es factible acudir a la terapia celular, eligiendo la célula
que ha de injertarse según el tipo de lesión tisular y
la función que deberá desempeñar la célula transplantada.
Pueden transplantarse células con el propósito de que secreten determinadas sustancias solubles con efectos locales o sistémicos. En otros casos,
las células implantadas deben desempeñar funciones fisiológicas definidas. Por consiguiente, su fenotipo y espaciamiento cobran gran importancia
desde el punto de vista de su utilidad. La terapia celular se ha aplicado con mioblastos en casos de distrofia muscular; con epitelio retineano en pacientes
con degeneración macular y con tejido neuronal en
pacientes con parkinsonismo. En un futuro se espera poder aplicarla con hepatocitos en pacientes
cirróticos. Por último, en algunos casos las céulas
implantadas deberán desempeñar funciones muy
complejas de reparación o sustitución de tejidos
para las cuales su localización espacial y temporal
tendrá una importancia crítica. El principal ejemplo
de este tipo de terapia es el reemplazo continuo y
completo del tejido hematopoyético mediante el
transplante de médula ósea.
A la hora de decidir qué tipo de célula se debe
transplantar, se suman a los factores anteriores ciertas propiedades de las células mismas, como su accesibilidad y la rapidez y facilidad con que se cultivan, multiplican y manipulan. También es un factor
limitante la cantidad de células necesaria para lograr la función deseada. Algunas células no pueden
regenerarse in vitro. En tales casos se debe considerar el uso de células no autólogas, como las alógenas, las inmortalizadas o las xenógenas. Una de las
principales ventajas de las células alógenas es que
no hay que esperar hasta que haya donantes, ya que
las células pueden prepararse mucho antes del
transplante. No obstante, están sujetas a los mismos
problemas de variabilidad y replicabilidad que afectan a las células autólogas. Las líneas celulares primarias proliferan con dificultad, aunque pueden
clonarse y subclonarse hasta lograr una línea sin
esta desventaja. Por otra parte, las células inmortalizadas o transformadas a menudo pierden su capacidad de diferenciarse por completo y pueden convertirse en células neoplásicas después de injertarse.
Pero el peor problema que plantean las células no
autólogas es su capacidad para inducir un respuesta
inmunitaria que las destruya. En el caso de las células alógenas, la reacción suele estar mediada por linfocitos T. La respuesta inmunitaria puede mitigarse
mediante el uso de células derivadas de poblaciones
41
puras sin contaminación con leucocitos o células endoteliales y procurando producir poca lesión al sitio
del injerto.
No hay, en efecto, ninguna célula ideal que
llene todos los requisitos para combatir cualquier
enfermedad. Las células obtenidas de donantes no
solo plantean los problemas inmunitarios descritos,
sino también algunos de carácter ético. Deben someterse a pruebas de inocuidad antes de usarse en
seres humanos. Se recomienda, por ejemplo, efectuar pruebas de integridad cromosómica, de esteri-
lidad y de detección de micoplasmas y diversos
virus, tales como los VIH 1 y 2. También debe investigarse la inocuidad del procedimiento quirúrgico empleado.
En resumen, la terapia celular requiere un enfoque que abarca muchas disciplinas, desde la inmunología hasta la biología celular, y su éxito se
basa en poder entender la complejidad de la interacción entre la célula individual y el organismo
huésped. (Gage FH. Cell therapy. Nature 1998;392
(supl):18–24.).
Ganador del premio Fred L. Soper en Salud Interamericana, 1998
La Junta de Directores de la Fundación Panamericana de la Salud (PAHEF) anunció recientemente que el premio Fred L. Soper en Salud Interamericana para 1998 ha sido adjudicado
a Joaquim Noroes y sus colaboradores, G. Dreyer, A. Santos, V.G. Mendes, Z. Medeiros y D.
Addiss, por su artículo “Assessment of the efficacy of diethylcarbamazine on adult Wuchereria
bancrofti in vivo”, que se publicó en la revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (1997, volumen 91, pp. 78–81).
La PAHEF se encarga de administrar este premio, que se concede anualmente en honor
del doctor Fred L. Soper, ex Director de la OPS (1947–1958), por un trabajo científico publicado que aporte conocimientos originales al campo de la salud pública de América Latina y el
Caribe. La Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health se
complace en felicitar calurosamente a los galardonados.
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