+Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;xxx(xx):xxx---xxx Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar ORIGINAL Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico J.J. Pérez Lázaro a,∗ , I. Fernández Ruiz a , M. Tejedor Fernández b , J.A. Guerra de Hoyos c , M. Jiménez Rodríguez d , M. de Pazzis Die de Ortega e , J. Insausti Valdivia f , M. Rodríguez López g , J. Romero Cotelo h y R. Gálvez Mateos c a Área de Evaluación y Calidad, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España Servicio de Calidad y Documentación Clínica, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España c Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, Sevilla, España d Programa del Dolor, Consejería de Sanidad y Consumo, Junta de Extremadura, Badajoz, España e Unidad del Dolor, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España f Unidad del Dolor, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España g Unidad del Dolor, Hospital Carlos Haya, Málaga, España h Unidad del Dolor, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España b Recibido el 2 de enero de 2012; aceptado el 17 de diciembre de 2012 PALABRAS CLAVE Seguridad; Factores de riesgo; Dolor; Gestión de la seguridad; Prevención; Calidad de la atención en salud ∗ Resumen Objetivos: Identificar acciones preventivas que minimicen el riesgo para la seguridad de los pacientes atendidos en las unidades de tratamiento del dolor, y agrupar en lotes las acciones preventivas que presenten características homogéneas. El trabajo es una parte de un proyecto de mejora de la seguridad de pacientes atendidos en dichas unidades, cuyo propósito global ha sido la identificación, priorización y prevención de riesgos. Material y métodos: Se seleccionó un grupo de expertos formado por profesionales con formación clínica específica y experiencia en programas y servicios de atención al dolor. Se les proporcionó formación en seguridad de pacientes e información sobre los eventos adversos identificados, los fallos y las causas asociados. Mediante la técnica de tormenta de ideas los participantes respondieron a la pregunta: ¿qué modificaciones o mejoras habría que hacer al proceso asistencial para evitar absolutamente la aparición de cada uno de los eventos adversos? Las propuestas generadas se consensuaron y agruparon en lotes en función de su homogeneidad. Resultados: Se identificaron 456 acciones preventivas. El apartado más numeroso fue el de las modificaciones en la organización del proceso asistencial, seguido de los de las mejoras en la práctica clínica, las actividades formativas, la protocolización y la comunicación con el paciente. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.J. Pérez Lázaro). 0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS 2 J.J. Pérez Lázaro et al Conclusiones: Según el consenso de los expertos, son los cambios organizativos y las mejoras en la práctica asistencial, las intervenciones que más podrían reducir el riesgo para los pacientes en las unidades de tratamiento del dolor. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Safety; Risk factors; Pain; Safety management; Prevention; Healthcare quality Prevention of adverse events for patient safety in chronic pain treatment units Abstract Objectives: To identify preventive actions that minimise risk of patients safety in pain treatment units, and to cluster preventive actions into homogeneous groups. The current study is part of a project intended to improve patient safety in pain treatment units, and is aimed at identifying, prioritising and preventing patient safety risk. Material and methods: A group of experts was selected from professionals with a specific clinical background and experience in pain treatment units. This group was provided with information on patient safety and on known adverse events, errors and related causes. Through a brainstorming method the participants were asked: What changes or improvements would need to be undertaken to absolutely prevent the occurrence of each adverse event? The participant’s proposals were analysed and grouped according to their homogeneity. Results: A total of 456 preventive actions were identified. The group that received the highest number of suggestions was the one including changes in the management of healthcare processes, followed by the group that considered improvements in clinical practice, training activities, protocols and policies, and patient communication. Conclusions: According to the consensus of the experts, management of healthcare processes and improvements in health care practices are the 2 interventions that are most likely to reduce patient safety risk in pain treatment units. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de la creación en 2004 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en los sistemas sanitarios1 , el Consejo de Europa2 y otros organismos internacionales3---5 han reconocido la necesidad de promover la seguridad del paciente como un principio fundamental de todos los sistemas sanitarios, y han establecido estrategias para prevenir los eventos adversos (EA) generados en la asistencia al paciente. El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (2007) señala la seguridad del paciente como una prioridad nacional6 y propone en su Estrategia n.o 8: «promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales», y consolida la idea de que identificando y analizando los posibles EA, pueden prevenirse. La prevención primaria de EA consiste en identificar y eliminar fallos, problemas y errores del proceso asistencial antes de que afecten al paciente. Detrás de un EA pueden existir fallos del sistema o condiciones latentes que facilitan su aparición, características personales del paciente (edad, gravedad, comorbilidad, etc.) y errores en el proceso asistencial7 . También es necesario abordar estrategias de prevención secundaria determinando acciones para detectar precozmente los EA ocurridos y mitigar sus consecuencias. En ambos casos, es imprescindible establecer medidas para evitar su reaparición. Las actuaciones para reducir riesgos de aparición de EA pueden ir orientadas a habilidades, conocimientos y aptitudes de los profesionales, o tener como objetivo mejorar el sistema y la organización, para eliminar las condiciones latentes y construir barreras contra ellas8,9 . Las unidades de tratamiento del dolor (UTD) tienen condiciones similares a las de otros servicios clínicos: concurrencia de médicos de distintas especialidades, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios, y necesidad de gestionar los riesgos derivados de su atención sanitaria. El uso de medicamentos de alto riesgo, la utilización de técnicas instrumentales e invasivas, la relación con otros servicios sanitarios, son algunas razones para reflexionar sobre la seguridad de los pacientes en las UTD10 . Por otra parte, la Anestesiología es una especialidad pionera en iniciativas sobre seguridad del paciente11,12 . En una fase previa13 se identificó el catálogo de posibles EA, los fallos y las causas que podrían provocarlos. Partiendo de estos resultados, los objetivos del presente artículo son identificar acciones preventivas (AP) que minimicen el riesgo para la seguridad de los pacientes atendidos en las UTD, y agrupar en lotes las AP que presenten características homogéneas. Material y métodos El desarrollo metodológico del proyecto se llevó a cabo en las siguientes etapas: Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico En primer lugar, se seleccionó un grupo de expertos en UTD: profesionales con formación clínica específica y con experiencia en programas y servicios de atención al dolor. Este equipo fue multidisciplinar, pues el objetivo del trabajo estaba orientado a los problemas de seguridad del paciente que se dan en cualquier fase de la atención en las UTD. Así, el grupo estuvo constituido por: 3 anestesiólogos, 2 médicos de familia, uno de ellos, además, psicólogo, y una enfermera y terapeuta ocupacional. Tres expertos en seguridad y metodología apoyaron el proyecto. En segundo lugar, se facilitó formación a los expertos en conceptos, herramientas y estrategias para la mejora de la seguridad de los pacientes. La formación la realizaron los expertos en seguridad, que pusieron a disposición del grupo documentación de referencia para apoyar su trabajo. En la tercera etapa, cada uno de los miembros del grupo de expertos dispuso de información sobre: posibles EA en UTD priorizados por riesgo, fallos relacionados con dichos EA y causas subyacentes. Esta información se obtuvo en una fase anterior del proyecto, mediante la aplicación del método AMFE13 . En la cuarta etapa, para identificar AP que minimicen el riesgo para la seguridad de los pacientes atendidos en las UTD, se hizo una sesión de ideación y consenso del grupo de expertos, desarrollada según la siguiente secuencia: Mediante técnica de tormenta de ideas los participantes aportaron propuestas que respondían a la pregunta: ¿qué acciones piensa que pueden prevenir totalmente la aparición de cada uno de los EA priorizados? Posteriormente, los participantes ----mediante consenso formal basado en los niveles de riesgo identificados, los fallos y las causas relacionados, y el conocimiento sobre seguridad adquirido en las sesiones formativas---- aclararon propuestas, eliminaron duplicidades y corrigieron la redacción en los casos necesarios14 . Para agrupar las acciones preventivas con características homogéneas, los profesionales que apoyaron metodológicamente a los expertos estructuraron en grupos las acciones propuestas. Para ello se tuvo en cuenta la naturaleza de la acción preventiva propuesta y los criterios utilizados en estudios similares15 . La agrupación realizada fue revisada y mejorada con las aportaciones y sugerencias de los expertos antes de ser definitiva. Tabla 1 N. o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Total 3 Resultados Se identificó un conjunto de AP que, una vez eliminadas las repeticiones, se agruparon según el aspecto en el que habría que intervenir para la disminución del riesgo (tabla 1). Las agrupaciones efectuadas no fueron totalmente excluyentes en su contenido, ya que algunas AP podían clasificarse en más de un grupo. Su adscripción a uno u otro se basó en el consenso grupal. Los lotes de AP identificados, aunque se cuantifican, se exponen de forma cualitativa y se comentan con cierto detalle a continuación. Modificaciones y mejoras en la organización del proceso asistencial El apartado más numeroso de las AP sugeridas fue el de las modificaciones en la organización del proceso asistencial. Incluye 151 AP, lo que supone un 33% del total. Las recomendaciones de prevención más importantes fueron: a) realizar siempre una buena historia clínica, esencial para prevenir distintos EA; la historia estará normalizada, adaptada específicamente a las UTD; b) documentar todos los procesos internos de trabajo; se debe disponer de Procedimientos Operativos Estandarizados; c) disponer de la figura de «gestor de casos», que asegure la atención integral, especialmente en pacientes complejos con dolor crónico; d) garantizar un abordaje interdisciplinar del paciente, y e) otras: realizar tests de anestésicos locales, monitorizar la frecuencia cardíaca durante las técnicas, aplicar la Escala de la OMS, indicar de forma sistemática en el tratamiento analgésico prescrito la farmacología de rescate, disponer de instrumentos de ayuda para cálculos y conversión de dosis, asepsia rigurosa en las técnicas invasivas, etc. Práctica clínica adecuada El segundo grupo por orden de frecuencia de AP (83 AP, 18,2% del total) fue el relacionado con la mejora de la práctica clínica, en los siguientes aspectos: a) identificación del lado anatómico correcto donde se va a realizar la técnica; b) utilización correcta de opiáceos por vía intratecal (bombas implantadas); c) prevención de la tetraparesia o paresia de miembros inferiores; d) manejo adecuado de Clasificación de las acciones preventivas por grupos Acciones preventivas Frecuencia Modificaciones y mejoras en la organización del proceso asistencial Práctica clínica adecuada Actividades formativas Protocolos/procedimientos Información específica al paciente Gestión Listado de comprobación («checklist») Tecnologías de la información y comunicación Medidas para mejorar la accesibilidad y la comunicación 151 83 62 46 38 37 26 11 2 456 Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS 4 J.J. Pérez Lázaro et al implantes analgésicos (bombas de infusión, electrodos espinales, etc.); e) utilización del portal de llenado del sistema de infusión, evitando la aparición de complicaciones como la meningitis; f) prevención de efectos secundarios ligados al uso sistémico de opioides, como síndromes de neurotoxicidad y serotoninérgico, depresión o parada respiratoria secundaria a estos fármacos, retención urinaria o problemas digestivos (estreñimiento, náuseas o vómitos, y otros); g) prevención de la polimedicación innecesaria; h) uso de toxina botulínica; i) prevención y manejo de las reacciones alérgicas a los diferentes fármacos, y j) formación del paciente en el autocuidado para prevenir una persistencia o aumento de la discapacidad propia. Actividades formativas Incluye 62 AP (13,6% del total). Destaca: a) formación específica sobre seguridad del paciente; b) formación continuada y reciclaje de profesionales de la UTD en autocuidado del paciente, neurotoxicidad, polimedicación, medidas no farmacológicas (tratamientos complementarios), accidentes por AINE, abordaje integral del dolor crónico, colocación y manipulación del catéter, cronificación y refractariedad del dolor, automedicación, complicaciones de técnicas invasivas, tratamiento concurrente con anticoagulantes, y uso de sustancias como opioides, corticoides, psicotropos, bifosfonatos, toxina botulínica y otros; c) formación conjunta con profesionales de Salud Mental sobre dolor y trastornos emocionales, comunicación, psicoeducación, psicoterapia básica, desmotivación de los pacientes, síndrome depresivo, angustia, abandono del tratamiento; d) formación para entrenar a los pacientes en ejercicio programado y actividad física adecuada para rehabilitadores, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, y e) formación de y con los equipos de atención primaria en el abordaje integral del dolor crónico. Protocolos/vías/procedimientos normalizados Comprende 46 AP (10,1% del total). Incluye aspectos como la elaboración e implantación de vías clínicas y la realización de protocolos o procedimientos (sintetizados en el Anexo 1). Información específica al paciente Incluye 38 AP (8,3% del total). Los expertos propusieron ofrecer a paciente y cuidadores información suficiente sobre su enfermedad, fármacos, efectos secundarios, complicaciones posibles, preparación previa a la aplicación de técnicas, asociacionismo, higiene y actividad física, y otros. Gestión En este grupo (37 AP, 8,1% del total) se asociaron AP relacionadas con la toma de decisiones para modificar la estructura e instalaciones o la organización funcional interna de estas unidades, y aquellas acciones que suponen cambios en otras unidades y niveles asistenciales con las que se relacionan las UTD en el proceso asistencial. Se clasificaron en 3 subgrupos: a) inclusión en objetivos de acuerdos de gestión para conseguir la implantación efectiva de las acciones preventivas; b) medidas directas de gestión (fomentar la colaboración y continuidad, la comunicación con las empresas y la incorporación a la cartera de servicios de las terapias que hayan demostrado suficiente eficacia para evitar el uso excesivo de fármacos en determinadas enfermedades), y c) adecuación de recursos y materiales disponibles. De especial relevancia es asegurar que el número sea el adecuado y la posibilidad de que profesionales de distintas disciplinas puedan integrarse en las UTD. Listado de comprobación o «checklist» Incluye 26 AP (5,7% del total). En 13 tipos diferentes de EA las AP consistieron en la verificación de un aspecto concreto: identidad del paciente, lado anatómico de la lesión, doble comprobación de la medicación que hay que emplear y dosis en la administración por vía intratecal. Adicionalmente se sugirieron otras referidas a: punción neuroaxial, monitorización de pacientes con opioides, profilaxis antibiótica en bolsillo quirúrgico, toma de líquidos, reacción alérgica, identificación correcta de la zona antes de procedimientos en quirófanos y salas de bloqueo, información a pacientes diabéticos, materiales del quirófano y colocación de protecciones adecuadas, procedimiento vía intratecal (test con catéter), procedimiento vía intratecal (bombas implantadas), carga de bombas para infusión intratecal. En todos los casos, la implantación efectiva requiere de un listado para comprobar que se realizan las actividades previstas y en el orden estipulado. Tecnologías de la información y la comunicación Este apartado, que incluye 11 AP (2,4% del total), estuvo relacionado con la incorporación al proceso asistencial de aplicaciones informáticas específicas, y con la puesta en marcha de la historia electrónica única. La finalidad era garantizar una buena comunicación con Atención Primaria y disponer de alertas que hicieran posible adoptar a tiempo decisiones que permitieran evitar la aparición de determinados EA. Medidas para mejorar la accesibilidad y la comunicación con los pacientes y los profesionales de Atención Primaria Incluye 2 AP (0,4% del total), referidas a la necesidad de una buena comunicación y coordinación entre niveles asistenciales para evitar la duplicidad de medicación en el tratamiento del paciente con dolor y trastorno mental, y para resolución de dudas, buscando prevenir abandonos de tratamiento en aquellos casos en que esto puede ocurrir. La tabla 2 contiene, a modo de resumen del resultado de este trabajo, las acciones preventivas propuestas para evitar cada uno de los 10 EA con mayor IPR. Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico Tabla 2 Eventos adversos ligados a los 10 fallos con mayor índice de prioridad de riesgo, causas relacionadas y acciones preventivas propuestas Evento adverso Fallos IPR Causas Acciones preventivas 1. Mantenimiento o aumento de la discapacidad del paciente No inclusión en el tratamiento de la formación del paciente en el autocuidado 261,3 Falta de formación del personal sanitario en autocuidado del paciente Falta de objetivos terapéuticos escritos El «paternalismo del sistema sanitario» 2. Padecimiento del dolor de forma innecesaria Atención demorada en la unidad 242,7 Presión asistencial alta Derivaciones inadecuadas desde Atención Primaria a las unidades Deficiente o baja formación en el abordaje del dolor de los profesionales de Atención Primaria Derivación de otros especialistas No revisiones periódicas Incluir en formación continuada el abordaje de la discapacidad en el dolor crónico haciendo énfasis en el autocuidado Desarrollar una guía informativa-educativa para pacientes Desarrollar campañas de información a la población, vídeos explicativos, en plataformas sanitarias Garantizar la ejecución de objetivos individualizados y realizables Incluir en la historia clínica de las unidades del dolor una hoja de «Objetivos con el paciente/acciones/responsable» Incluir objetivos sobre formación y protocolización de la información y educación del paciente en autocuidados en acuerdos de gestión Disponer de la figura del «gestor de casos» para que cada paciente tenga asignado un profesional y la atención sea integral Tener protocolizados todos los procesos internos Elaborar protocolos consensuados con los profesionales de los distintos niveles de atención sobre las indicaciones de derivación de pacientes Proporcionar formación de niveles no hospitalarios de atención en técnicas farmacológicas y no farmacológicas, con excepción de procedimientos invasivos de uso hospitalario Crear canales de comunicación para el seguimiento interniveles Aumentar los recursos materiales y humanos si crece la demanda Evitar la prescripción de analgésicos de forma indiscriminada Dedicar más tiempo a evaluar Protocolizar las consultas sucesivas, según patologías Utilizar como recurso a otros profesionales, evitando consultas médicas innecesarias y multifrecuentadores Disponer de la figura del «gestor de casos» para que cada paciente tenga asignado un profesional y la atención sea integral Tener protocolizados todos los procesos internos Formar a los equipos de Atención Primaria en abordaje integral del dolor crónico Implantar estos grupos en Atención Primaria Información adecuada al paciente Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 5 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS 6 J.J. Pérez Lázaro et al Tabla 2 (Continuación) Evento adverso Fallos IPR Causas Acciones preventivas 3. Automedicación Ineficacia de la medicación prescrita 217,7 No está bien evaluado el dolor 4. Escasa disminución del dolor del paciente No abordaje multidisciplinar 195,7 Presión asistencial alta Ausencia de gestor de casos en las UTD Falta de formación de los profesionales Retraso en la aplicación de técnicas invasivas Evaluar correcta y repetidamente la intensidad del dolor y los factores relacionados, especialmente en los casos de dolor resistente a un tratamiento inicial adecuado a las guías de manejo de calidad Incorporar tratamientos multimodales y de los objetivos de control del distrés y la discapacidad frente a un abordaje único con fármacos y dirigido solo a la sensación dolorosa Informar y educar al paciente para hacerle partícipe, incluyendo el uso de medidas de tratamiento no farmacológico y de hábitos saludables Dar a conocer las Escalas de Valoración del Dolor Incluir a estos pacientes en la derivación al dispositivo de rehabilitación y fisioterapia de Atención Primaria Formar al profesional y proporcionarle reciclaje periódico Incluir objetivos en acuerdos de trabajo en equipo en este problema Crear protocolos consensuados con los profesionales correspondientes (básicamente profesionales de Atención Primaria, dispositivos de apoyo de fisioterapia-rehabilitación, Salud Mental y unidades del dolor). Aplicar la Escalera de la OMS Proporcionar actividades formativas y reciclaje periódico dirigidos a facilitar el abordaje multidisciplinar en equipo y la multimodalidad en los tratamientos Informar y formar a los pacientes, elaborar manuales de automanejo, escuelas de pacientes, redes de pacientes para actividades no farmacológicas relacionadas Realizar un cribado óptimo de los casos. Aunar criterios de selección Detectar precozmente a los pacientes que precisen técnicas invasivas Disponer de la figura del «gestor de casos» para que cada paciente tenga asignado un profesional y la atención sea integral Tener protocolizados todos los procesos internos Formar a los equipos de Atención Primaria en trabajo en grupo sobre abordaje integral de pacientes con dolor crónico Ayudar a Atención Primaria a poner en funcionamiento estos grupos Realizar auditorías internas anuales Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model ARTICLE IN PRESS REDAR-263; No. of Pages 11 Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico Tabla 2 (Continuación) Evento adverso Fallos IPR Causas Acciones preventivas 5. Duplicidad de la medicación en el tratamiento del dolor y trastorno mental Falta de protocolización común entre UTD y Salud Mental 186,7 Presión asistencial alta Cultura de la parcelación del paciente (no visión holística) No formación y disposición suficiente e imposibilidad en el abordaje interdisciplinar No abordaje suficiente del sufrimiento en el dolor 178,7 Administración inadecuada de AINE 185,3 Presión asistencial alta Cultura de la parcelación del paciente No formación en el abordaje interdisciplinar Utilización en pacientes con antecedentes gástricos No administración de protectores gástricos Uso de AINE durante largos periodos de tiempo Elaborar protocolos conjuntos con Salud Mental y UTD Diseñar historia electrónica compartida con alertas sobre la polimedicación y las interacciones Coordinar y gestionar casos complejos a través de un profesional encargado Incluir en acuerdos de gestión objetivos relacionados con la coordinación y el trabajo en equipo Facilitar la comunicación entre distintos niveles asistenciales Aumentar el número de profesionales médicos si crece la demanda Incluir psicólogos dentro del personal de las unidades del dolor Disponer de la figura del «gestor de casos» para que cada paciente tenga asignado un profesional y la atención sea integral Tener protocolizados todos los procesos internos Hacer protocolos derivativos breves y útiles para y con Atención Primaria Formar a Salud Mental en el abordaje del dolor crónico Formar a las UTD en el abordaje psicológico del dolor crónico Incorporar en la evaluación y en el registro de la historia clínica los aspectos y herramientas de evaluación y de monitorización relacionados con la dimensión del sufrimiento y el distrés relacionado con el dolor Incluir contenidos en la formación a los profesionales Organizar talleres de presentación de accidentes por AINE y discusión de las medidas de manejo que han de adoptar los profesionales Incluir en la información al paciente cómo detectar y prevenir este problema Evaluar los antecedentes personales mediante una correcta historia clínica Reevaluar la prescripción cada 2-3 meses Utilizar protectores gástricos de forma sistemática (los pacientes suelen estar polimedicados) y limitar el tiempo de administración Establecer pauta de AINE según guías de práctica clínica Abordar el caso de modo interdisciplinario 6. Problemas digestivos (gastritis, pirosis, hemorragias gástricas, etc.) Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 7 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS 8 J.J. Pérez Lázaro et al Tabla 2 (Continuación) Evento adverso Fallos IPR Causas Acciones preventivas 7. Efectos secundarios de técnicas invasivas con indicación incorrecta Sobreindicación de técnicas invasivas 178,5 Ausencia de protocolos específicos para cada técnica, actualizados Abordaje multidisciplinar insuficiente Exceso de protagonismos 8. Depresión respiratoria Titulación excesiva en la dosis Intervalo demasiado corto 177,3 9. Excesiva farmacología en determinadas enfermedades Falta de opciones o no utilizar otras terapias antiálgicas (por ejemplo, acupuntura) 172,2 Evaluación inadecuada del dolor Falta de conocimiento en el manejo de opioides Prescripción confusa o mal interpretada por la persona que administra el fármaco Errores en la dispensación y administración Desconocimiento del profesional en terapias complementarias Elaborar protocolos, procedimientos o vías clínicas basados en la evidencia y con el consenso de todos los implicados Estimular estilos de liderazgo participativo y el trabajo en equipo Establecer objetivos en contratos y acuerdos de gestión Cribar exhaustivamente a los pacientes Protocolizar los casos susceptibles de ese tipo de técnicas No dejarse influir por las casas comerciales Formar a los profesionales Elaborar historia adecuada del paciente Proporcionar información adecuada al paciente Monitorizar a los pacientes con opioides por vía iv: evaluaciones frecuentes durante la titulación y el seguimiento, tanto de la dosis e intervalo como del nivel de conciencia; registrar en historia Discutir casos en sesiones de la unidad para asegurar una correcta selección de pacientes Etiquetar correctamente los fármacos Organizar talleres formativos sobre los fármacos habitualmente utilizados, dosis, intervalo, errores y forma de manejo Explicar verbalmente (además de por escrito) los fármacos empleados y sus posibles eventos adversos Incorporar a la cartera de servicios aquellas técnicas o terapias que hayan demostrado suficiente evidencia científica de su eficacia Formar sobre las ventajas y las complicaciones de la administración de los opioides Formar a distintos profesionales sobre otras medidas terapéuticas complementarias Proporcionar información adecuada al paciente Disponer de la figura del «gestor de casos» para que cada paciente tenga asignado un profesional y la atención sea integral Utilizar protocolos de utilización de las terapias complementarias: ¿cuáles y cuándo? Tener protocolizados todos los procesos internos Hacer protocolos breves y útiles para y con Atención Primaria Protocolizar tratamiento o derivación a otro centro Formar a los equipos de Atención Primaria en trabajo en grupo sobre abordaje integral de pacientes con dolor crónico Ayudar a Atención Primaria a poner en funcionamiento estos grupos Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model ARTICLE IN PRESS REDAR-263; No. of Pages 11 Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico 9 Tabla 2 (Continuación) Evento adverso Fallos IPR Causas Acciones preventivas 10. Síndrome de neurotoxicidad por opioides Aumentos no controlados de las dosis 170,5 Falta de información al paciente o a los familiares Escasa formación de los profesionales Escasa comunicación entre niveles asistenciales Elaborar vías clínicas Establecer recordatorios de la importancia de los eventos adversos Evaluar diariamente la posible aparición de efectos secundarios Alertar al personal de las UBA sobre el riesgo IPR: índice de prioridad de riesgo. El IPR es un sistema de priorización basado en la gravedad, la frecuencia y la probabilidad de detección del evento. Fue calculado en la fase previa del proyecto13 . Discusión Los resultados alcanzados en este trabajo mostraron que es posible elaborar un plan preventivo de seguridad del paciente utilizando metodología cualitativa, basada fundamentalmente en la opinión de expertos, recogida, estructurada y ordenada de un modo lógico, que permita su aplicación práctica. Las acciones que se sugirieron configuran una especie de «guía rápida de buena práctica clínica» muy interesante, si se tiene en cuenta que su aplicación puede conducir a buenos resultados clínicos. Esta guía sería complementaria a otras iniciativas de mejora de la calidad en las UTD16---18 y podría incluir las acciones mencionadas en el apartado de resultados relativos a la práctica clínica adecuada. Este producto obtenido podría representar la base de un programa amplio de mejora de la calidad en las UTD, de tal forma que un criterio o estándar de calidad imprescindible en cualquier unidad o servicio clínico sería la disponibilidad de un programa de seguridad del paciente que garantice la excelencia en los cuidados que se le prestan a este16 . El apartado más numeroso de AP fue el de las modificaciones en la organización del proceso asistencial (actividades clínicas y administrativas que, ordenadas en una secuencia lógica, son necesarias para la asistencia a un paciente), ya que de esto depende finalmente el resultado clínico. Este hallazgo coincidía con lo sugerido por el modelo de Reason, que indica que la principal responsabilidad de los EA se atribuye a las deficiencias del diseño, de la organización o del funcionamiento del sistema. Según este enfoque, las medidas preventivas que conllevan un cambio del sistema organizativo son más productivas que las que apuntan a actuar directamente sobre las personas9 . Con respecto a la información específica que debe facilitarse al paciente ----y dado que la comunicación con él y su familia o cuidadores es una de las maneras más importantes de evitar EA19 y que su necesaria implicación está recogida como una prioridad en todas las estrategias de disminución de riesgos6,20 ----, el grupo recomendó que las UTD elaboraran una guía de información dirigida al paciente y a los cuidadores, con datos sobre enfermedad, fármacos, efectos secundarios, complicaciones posibles, preparación previa a las técnicas, asociacionismo, higiene y actividad física, y otros, para crear conciencia en ellos de los posibles EA y las medidas para su prevención, y que detecten precozmente su aparición y procedan a su autocuidado. Una recomendación específica fue la necesidad de garantizar que el paciente o sus cuidadores comprendan el consentimiento informado y se impliquen en la prevención de posibles EA, sobre todo en modalidades invasivas analgésicas que pueden provocarlos. En cuanto a las acciones relacionadas con la formación, se sugirió iniciar y mantener un programa de actividades docentes (orientado a la prevención de los EA) dirigidas potencialmente a profesionales que trabajan en las UTD, a los que derivan pacientes a estas, y muy especialmente en la acogida y formación de profesionales de nueva incorporación a las UTD. Los contenidos esenciales de este programa deberían centrarse en las medidas recogidas en los resultados. Se sugirió la realización de un taller específico que incluya un análisis detallado de cada uno de los EA que pueden presentarse, fallos y causas que los pueden producir, así como las acciones preventivas y de tratamiento que habría que adoptar en su caso. Una de las limitaciones del método empleado para alcanzar estas recomendaciones es que la relación de EA obtenida no es exhaustiva: en la práctica podrán aparecer otros que el grupo no ha identificado durante la realización del trabajo. Por este motivo es aconsejable que, además de establecer un programa preventivo surgido del análisis de posibles EA, las UTD dispongan de un sistema de notificación y registro de los EA que acontezcan en las mismas, con el fin de monitorizar la frecuencia de aparición de posibles EA y cómo influyen en ella las medidas correctoras o preventivas que se adopten. La declaración de los efectos secundarios ligados a la medicación dispone de un sistema de notificación específico que es complementario del que aquí se propone. Cómo citar este artículo: Pérez Lázaro JJ, et al. Prevención de eventos adversos para la seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor crónico. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.010 +Model REDAR-263; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS 10 J.J. Pérez Lázaro et al La UTD debe implantar la metodología análisis causa raíz. Se trata de un proceso sistemático e iterativo para identificar los factores que contribuyen a un incidente reconstruyendo la secuencia de sucesos y preguntándose repetidamente por qué hasta dilucidar las causas profundas subyacentes (factores contribuyentes), y que tiene como finalidad orientar el desarrollo de las medidas tomadas para reducir el riesgo21,22 . El objetivo último de estas medidas es contribuir a la existencia de un sistema que mantenga un programa de seguridad de forma indefinida en el tiempo, ya que los EA tienen un importante impacto en los costes y en la organización de la asistencia en las UTD23,24 , por lo que, de manera paralela a la mejora de la seguridad, esta estrategia mejoraría la eficiencia clínica y económica. Financiación Proyecto financiado por la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud, 2009-2010. Expediente: 1016 2009. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Anexo 1. Protocolos y procedimientos 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. De todos los procesos internos (documentación). Síndrome de neurotoxicidad. Balance hídrico. Punción espinal (incluido el abordaje de la cefalea pospunción). Manejo de pacientes polimedicados con Atención Primaria. Manejo de pacientes con dolor crónico con Atención Primaria y profesionales de otros niveles. Control del nivel de dolor, consensuado con los profesionales correspondientes (profesionales de Atención Primaria, dispositivos de apoyo de fisioterapiarehabilitación, Salud Mental). Indicaciones de derivación de pacientes (consensuados con los profesionales de los distintos niveles de atención). Indicaciones de tratamientos específicos de las UTD, conjuntamente con los profesionales que derivan a los pacientes. Uso de medicación en tratamiento del dolor en pacientes con trastorno mental, conjuntamente con Salud Mental. Derivación de Salud Mental a las UTD y viceversa establecido entre los 2 niveles. Vías clínicas de manejo de AINE. Protocolos de consultas sucesivas, según patologías. Infección del bolsillo quirúrgico. Promoción de medidas no farmacológicas y de hábitos saludables en el tratamiento del dolor crónico. Manejo, manipulación de catéteres y actuación ante una rotura o migración. Vías y protocolos de utilización de los distintos grupos farmacológicos. Actuación ante la exacerbación del dolor. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Síndrome de boca seca. Mioclonías. Utilización de opioides en pacientes no oncológicos. Actuación ante una parada respiratoria. Actuación en pacientes con tratamiento con bifosfonato que necesiten extracción dental. Actuación ante una reacción alérgica por administración de un anestésico local. Actuación ante una interacción farmacológica. Actuación en el rellenado de los sistemas de infusión. Actuación ante un síndrome serotoninérgico. Actuación en carga de bombas. Actuación por los dispositivos de urgencias ante la exacerbación del dolor. Actuación por los dispositivos de urgencias ante posibles complicaciones derivadas de los sistemas implantables para el manejo del dolor. Retirada de opioides. Pauta de opioides según guías de práctica clínica. Utilización de medicación de rescate según la intensidad y el tipo de dolor. De técnicas invasivas. Utilización de las terapias complementarias. Tratamiento o derivación a otro centro en casos de excesiva farmacología en determinadas patologías. Utilización de los distintos grupos farmacológicos, tipo de dieta recomendada y régimen de actividad física. Vías, protocolos o procedimientos normalizados sobre el uso de toxina botulínica. Preparación de pacientes diabéticos para la realización de técnicas. Protocolos conjuntos con fisioterapeutas de cuidados de los implantes. Prescripción, información y comunicación efectiva a pacientes sobre uso de la medicación. Evaluación, comprobación de la dosis a administrar de anestésicos locales y seguimiento posterior de los pacientes. Recogida de datos, comprobación de la dosis de corticoides y seguimiento tras el procedimiento. Manejo de pacientes en quirófano y salas de bloqueo. Indicaciones, cálculo de dosis de opiáceos por vía intratecal (test con catéter) y procedimientos de administración. Lavado de manos. Bibliografía 1. Alianza mundial para la seguridad del paciente [consultado 3 Nov 2010]. Disponible en: http://www.who.int/ patientsafety/es/ 2. Consejo de Europa. La seguridad del paciente: un reto europeo. Varsovia, 13-15 abril 2005 [consultado 5 Feb 2013]. Disponible en: www.coe.int/ 3. The Joint Commission [consultado 11 Nov 2010]. Disponible en: http://www.jointcommission.org/ 4. Kohn L, Corrigan J, Donalson MS, editores. To err is human: Building a safer health system. 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