PLAN SELECT HOSPITAL 10

CALIFORNIA
PLAN SELECT HOSPITAL 10-20/100d
PLAN DE BENEFICIOS HMO
PacifiCare ofrece dos niveles de Copagos para beneficios de hospital y de cirugía de paciente externo dependiendo de
dónde recibe usted su atención médica. Se exonerará su Copago para muchos beneficios de hospital para paciente interno
y beneficios de cirugía para pacientes externos. Al dorso de este plan se incluyen más detalles.
Estos servicios tienen cobertura según se indica cuando así los autorice su Doctor de Atención Primaria en su Grupo
Médico Participante.
Características Generales
Deducible por Año Civil
-0Beneficios máximos
Ilimitado
Copago Máximo Anual1
$3,000/persona
(3 personas como máximo por familia)
Visitas al consultorio del proveedor de atención primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista/otros proveedores autorizados de atención médica2
Copago de $20
(El Miembro debe obtener una referencia para el especialista u otro proveedor de atención médica
autorizado, excepto para los servicios médicos de OB/GIN y para Servicios de Emergencia o de Urgencia)
Hospitalización
$100 por día
(Sólo es aplicable un Copago de hospital por día. Si fuera
SELECT Hospital – Pago completo
necesaria la transferencia subsiguiente a otra instalación, el Miembro no
será responsable por el Copago adicional de admisión al hospital de ese día).
Servicios de Emergencia
Copago de $100
(No se omitirá el Copago si se le admite en el hospital)
Servicios de Urgencia
Copago de $100
(Servicios Necesarios por Razones Médicas que se requieran fuera del área geográfica atendida por su Grupo Médico
Participante. Le sugerimos consultar su folleto para obtener detalles adicionales. No se omitirá el Copago si se le admite en el hospital)
Afecciones preexistentes
Tienen cobertura todos los problemas médicos, siempre que sean beneficios con cobertura.
Beneficios de Paciente Interno Disponibles a Pacientes Hospitalizados
Desintoxicación de alcoholismo, drogadicción u otro abuso de sustancias
$100 por día
SELECT Hospital – Pago completo
$100 por día
Trasplantes de Médula Ósea
(Las búsquedas de donante están limitadas a $15,000 por procedimiento)
SELECT Hospital – Pago completo
Ensayos clínicos contra el cáncer 3,4
Se pagan según la tarifa contractual.
El saldo (si lo hubiese) es responsabilidad del Miembro
Servicios de Hospicio
$100 por día
(Pronóstico de expectativa de vida de un año o menos)
SELECT Hospital – Pago completo
Beneficios de Hospital
$100 por día
(Donación autóloga de sangre (donada para sí mismo) hasta un máximo
SELECT Hospital – Pago completo
de $120.00 por unidad). (Sólo es aplicable un Copago de hospital por día.
Si fuera necesaria la transferencia subsiguiente a otra instalación, el Miembro
no será responsable por el Copago adicional de admisión al hospital de ese día).
Mastectomía / reconstrucción de senos
$100 por día
(Después de la mastectomía y por complicaciones de la mastectomía)
SELECT Hospital – Pago completo
Servicios de Maternidad
$100 por día
SELECT Hospital – Pago completo
Atención del recién nacido5
$100 por día
SELECT Hospital – Pago completo
Atención de Doctor
Pago completo
Cirugía Reconstructiva
$100 por día
SELECT Hospital – Pago completo
Beneficios de Paciente Interno Disponibles a Pacientes Hospitalizados
Atención de Rehabilitación
$100 por día
(Inclusive la terapia física, ocupacional y del habla)
SELECT Hospital – Pago completo
Atención de Enfermería Especializada
Pago completo
(Hasta un máximo de cien (100) días civiles consecutivos desde el primer día de
tratamiento por incapacidad)
Interrupción voluntaria del embarazo
(Médica / con medicamento y quirúrgica)
– 1º trimestre
Copago de $125
– 2º trimestre (12–20 semanas)
Copago de $200
– Después de 20 semanas
No tiene cobertura a menos que la vida de la madre esté en peligro o el feto no sea viable
Beneficios Disponibles como Paciente Externo
Desintoxicación de alcoholismo, drogadicción u otro abuso de sustancias
Copago de $20
Pruebas y Tratamientos Contra las Alergias
(El suero no tiene cobertura a menos que su empleador compre una cláusula de cobertura adicional para suero)
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista
Copago de $20
Servicio de Ambulancia
Copago de $50
(Sólo puede aplicarse un Copago de ambulancia por viaje. Si fuera necesaria la transferencia
subsiguiente a otra instalación, el Miembro no será responsable por el Copago adicional de ambulancia).
Ensayos clínicos contra el cáncer 3,4
Se pagan según la tarifa contractual
El saldo (si lo hubiese) es responsabilidad del Miembro
Dispositivo de Implantes Cocleares
Copago de $206
(Quizá se apliquen los Copagos de cirugía de paciente externo o de hospitalización
de paciente y de terapia de rehabilitación de paciente externo)
Prótesis y aparatos correctivos
Copago de $506
Anestesia dental
Copago de $20
(Quizá se apliquen cargo adicionales para cirugía de pacientes externos y de pacientes internos)
Equipo médico duradero (beneficio máximo anual de $2,500)
Copago de $506
Planificación Familiar / interrupción voluntaria del embarazo
– Vasectomía
Copago de $50
– Ligado tubárico7
Copago de $100
– Inserción / remoción de dispositivos intrauterinos (IUD)
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista
Copago de $20
– Dispositivo intrauterino (IUD)
Copago de $50
– Remoción de Norplant
Copago de $10
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Visitas al consultorio del Especialista
Copago de $20
– Inyección de Depo-Provera
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista
Copago de $20
– Medicamento de Depo-Provera
Copago de $35
(Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días)
– Interrupción voluntaria del embarazo
(Médica / con medicamento y quirúrgica)
– 1º trimestre
Copago de $125
– 2º trimestre (12–20 semanas)
Copago de $200
– Después de 20 semanas
No tiene cobertura a menos que la vida de la madre esté en peligro o el feto no sea viable
Servicios de Educación para la Salud
Pago completo
Exámenes de Audición
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista/otros proveedores autorizados de atención médica2
Copago de $20
Hemodiálisis
$20 por tratamiento
(Quizá se aplique el Copago por visita al consultorio del Doctor)
Atención de Salud en el Hogar
Copago de $10 por visita
Servicios de Hospicio
Pago completo
(Pronóstico de expectativa de vida de un año o menos)
Beneficios Disponibles como Paciente Externo (Continuación)
Vacunas
(Para los niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención del Bebé Sano)
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Copago de $20
Visitas al consultorio del Especialista
Servicios para Infertilidad
No tiene cobertura
Terapia de Infusiones
Copago de $506
(La terapia de infusiones es un Copago separado adicional al Copago de atención de salud en el
hogar o en una instalación) El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea menor)
Medicamentos Inyectables
Copago de $1006
(El Copago no se aplica a los sueros contra alergias, vacunas, anticonceptivos, esterilidad
ni insulina. Consulte el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de Pacificare
o el Contrato de Suscriptor de Grupo para obtener más información sobre estos beneficios, si los hubiese).
(El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea menor)
Laboratorio
Pago completo
(Cuando estén disponibles a través de, y autorizados por, el Grupo Médico Participante del Miembro)
Procedimientos, Pruebas y Atención de Maternidad
Pago completo
Servicios de Salud Mental
Copago de $20
(Según lo requieren las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento para enfermedades
mentales graves (SMI, por sus siglas en inglés) en adultos y niños; y para niños, el tratamiento
de Trastornos Emocionales Graves en los Niños (SED). Consulte el Suplemento del Plan Comprobante
Combinado de Cobertura e Información de Pacificare para obtener una descripción de esta cobertura.
Servicios de Cirugía Oral
Copago de $506
Terapia de rehabilitación y terapia de paciente externo en una instalación autorizada,
Copago de $20
autónoma o de pacientes externos
(Inclusive la terapia física, ocupacional y del habla)
Cirugía de pacientes externos
$50 por día
SELECT Hospital – Pago completo
Evaluaciones periódicas de salud
Copago de $10
(Servicios de Doctor, laboratorio, radiología y servicios relacionados según lo recomiende
la American Academy of Pediatrics (AAP) y la U.S. Preventive Services Task Force y se autoricen
a través de su Doctor de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante para determinar su estado
de salud. Para niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención del Bebé Sano).
Atención del Doctor (para los niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención del bebé sano)
Visitas al consultorio del Doctor de Atención Primaria/otros proveedores autorizados de atención médica2 Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista/otros proveedores autorizados de atención médica2
Copago de $20
Terapia de Radiación
– Estándar (terapia de radiación con haces de fotones)
Pago completo
– Compleja (Entre los ejemplos se incluyen: la braquiterapia, los implantes radioactivos y los haces
Copago de $1006
fotónicos conformales. Los procedimientos de cuchillo gamma y esterotácticos tienen cobertura como cirugía
de paciente externo. Consulte la sección de cirugía de pacientes externos para determinar el Copago, si lo hubiese).
Procedimientos radiológicos
– Estándar
Pago completo
– Procedimientos especializados de tomografía y de diagnóstico por imágenes
Copago de $506
(CT, SPECT, PET y MRI, con medio de contraste o sin ello)
Refracciones para la vista
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista/otros proveedores autorizados de atención médica2
Copago de $20
Exámenes de la vista
Visitas al Consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Copago de $10
Visitas al consultorio del Especialista/otros proveedores autorizados de atención médica2
Copago de $20
Atención del Bebé Sano
Pago completo
(Servicios de salud preventivos, incluso las vacunas recomendadas por la American Academy of
Pediatrics (AAP) y el U.S. Preventive Services Task Force y se autoricen a través de su Doctor de Atención
Primaria en su Grupo Médico Participante para niños menores de dos años de edad. (El Copago aplicable
a las visitas al consultorio se aplica a los lactantes enfermos al momento de recibir los servicios).
Atención de bienestar para la mujer
(Incluye la prueba de Papanicolaou (realizada por su Doctor de Atención Primaria o un obstetr
a/ginecólogo en su Grupo Médico Participante) y las referencias del Grupo Médico Participante
para exámenes de evaluación con mamogramas según lo recomiende la U.S. Preventive Services Task Force).
PCP
Copago de $10
Especialista
Copago de $20
El máximo Copago anual no incluye los Copagos para beneficios de farmacia ni los beneficios suplementarios.
Los Copagos para las visitas al Audiólogo y al Podiatra serán los mismos que para el Doctor de Atención Primaria (PCP).
3
Ensayos contra el cáncer. Los servicios requieren la preautorización de PacifiCare.
4
En el caso de que usted participe en una prueba clínica suministrada por un Proveedor No participante que no acepte
realizar estos servicios a las tarifas que PacifiCare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable por
el pago de la diferencia entre los cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada por PacifiCare
con los Proveedores Participantes, menos cualquier Copago aplicable, seguro copartícipe o deducibles.
5
El Copago para el tratamiento de recién nacidos no aplicará cuando el recién nacido reciba el alta del hospital junto con la
madre en un plazo no mayor de 48 horas después del parto vaginal normal o 96 horas después del parto por cesárea. Le
sugerimos consultar el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información para obtener más detalles.
6
En los casos en que la tarifa contratada sea menor que su Copago, usted pagará sólo la tarifa contratada.
7
Este Copago se aplica independientemente de si este beneficio se suministra como paciente interno o como paciente
externo. Si se le brinda como paciente interno, aplicará el Copago de paciente interno adicional, si lo hubiese.
1
2
¿Qué es un Select Hospital?
Los hospitales "Select" son instalaciones que, dentro de un área geográfica, suministran servicios en términos
financieramente favorables para Pacificare y para nuestros Miembros. Cuando los Miembros reciben atención de hospital en
un ‘Select Hospital’, ellos comparten los ahorros que brindan los hospitales con la designación ‘Select Hospital’.
Dependiendo de su ubicación, de los servicios que necesite y de la opinión de su médico, puede tener la oportunidad de
recibir servicios de un hospital Select. Si así fuera, se omitirá su Copago para sus beneficios de hospitalización de paciente
y de cirugía de paciente externo, excepto para la interrupción voluntaria del embarazo. Si usted recibe un Servicio con
Cobertura en otro hospital incluido en la red participante de Pacificare, se le aplicará un Copago según lo antedicho.
PacifiCare no garantiza que usted podrá tener acceso a un hospital ‘Select’.
Todos los hospitales participantes de PacifiCare satisfacen nuestros estándares de selección. Las tarifas contractuales entre
los Planes de Salud y los Hospitales dependen de numerosos factores. La condición de ‘Select’ no está correlacionada,
positiva ni negativamente, con la calidad.
¿Cómo saber qué hospitales son ‘Select’?
Un anexo en su Directorio de Proveedores identifica los Hospitales Select y sus respectivas afiliaciones con los Grupos
Médicos Participantes e IPA. La lista de hospitales ‘Select’ puede cambiar cada seis meses, dependiendo de los cambios en
la red de Proveedores Participantes de PacifiCare. Dado que el estado de afiliación de un hospital puede haber cambiado
después de la fecha de publicación del anexo del Directorio de Proveedores, le sugerimos confirmar la disponibilidad y estado
de afiliación de un hospital llamando a Servicio al Cliente al 1-800-624-8822 o visite nuestro sitio Web, www.pacificare.com.
¿Cómo puedo acceder a un Select Hospital?
Para ingresar en un hospital Select y obtener servicios que no sean de emergencia, el Grupo Médico Participante (PMG)
o la Asociación de Práctica Independiente (IPA) que elija deberá estar afiliada con el hospital ‘Select’. Su Directorio de
Proveedores incluirá un anexo de hospitales ‘Select’, y allí se le indicará cuáles PMG o IPA están asociados con dichos
hospitales. Sin embargo, la selección de un PMG o IPA específico no garantiza que se le admitirá en un hospital ‘Select’.
Le sugerimos discutir su preferencia particular con su Doctor de Atención Primaria.
Después de elegir un PMG afiliado con un Select Hospital, ¿tendré derecho a la exoneración o reducción de Copagos?
Si usted recibe servicios en un hospital ‘Select’, sus Copagos se reducirán o se omitirán, dependiendo del plan ‘Select’ en el
que se haya inscrito. Sus Copagos para Servicios de Hospital están asociados directamente con el hospital en el cual recibe
sus servicios. Los cambios en el estado de un hospital modificarán el Copago que se cobre por los servicios en ese hospital.
Por favor comuníquese con Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta o si necesita información adicional.
Excepto en el caso de Servicios de Emergencia Necesarios por Razones Médicas o de Servicios Urgentes (fuera del área
geográfica atendida por su Grupo Médico Participante), cada uno de los beneficios antes indicados tiene cobertura cuando
así los autorice su Grupo Médico Participante o PacifiCare. Un comité de utilización puede revisar la solicitud de servicios.
NOTA: Esta publicación no es un contrato – este Plan de Beneficios y sus anexos constituyen únicamente un
resumen del Plan de Salud.
Es necesario consultar el Acuerdo de Suscriptor de Grupo Médico y Hospitalario, el Plan Comprobante Combinado de
Cobertura e Información de PacifiCare de California y los documentos sobre beneficios adicionales para determinar los
términos exactos y condiciones de la cobertura. Se suministrará un ejemplar de muestra del contrato a quien lo solicite,
y éste está disponible en la oficina de Pacificare y en la oficina de personal de su Empleador. La más reciente información
financiera auditada de Pacificare también está disponible a solicitud del interesado.
P.O. Box 6006
Cypress, CA 90630
Servicio al Cliente:
800-624-8822
800-442-8833 (TDHI)
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PCA2205-003
MT1/M1Z