diabetes tipo 1 - International Diabetes Federation

Volumen 56 – Diciembre 2011
DIABETES TIPO 1
Un caso especial
NÚmErO ESPEcIAl
PErSPEcTIVAS mUNDIAlES DE lA DIAbETES
47
6
DiabetesVoice
32
43
Índice
P U N TO S D E V I S TA
4
E l i m pa c to g o b a l
Calcular la carga mundial de diabetes tipo 1
6
Leonor Guariguata
Un rayo de esperanza para los jóvenes con diabetes tipo 1
9
Graham Ogle y Larry Deeb
13
con diabetes tipo 1 en China
Linong Ji y Helen McGuire
Cuidados y p r even c i ó n
La clave para controlar la diabetes sin sacrificios: el programa de tratamiento
16
Ulrich Alfons Müller
Llevar los beneficios del programa DAFNE al RU y más allá
19
Stephanie A Amiel, Julia Lawton, Simon Heller
Resultados positivos en Australia: OzDAFNE acepta el reto
22
Dianne Harvey
Nunca digas nunca jamás: implementación de DAFNE en Kuwait
24
Ebaa Al Ozairi
Grandes resultados para DAFNE Singapur: próxima parada, Sudeste Asiático
27
Su-Yen Goh y Daphne Gardner
Avances de las terapias inmunes contra la diabetes tipo 1
29
Mark Peakman
No es oro todo lo que reluce: por qué necesitamos mejores ensayos e informes
32
Rury R Holman
Regreso al futuro: investigar nuevos tratamientos para la diabetes tipo 1
utilizando fármacos antiguos y económicos
37
Denise Faustman y Miriam Davis
Causas y efe c tos
De víctima a protector: lo que hace el cerebro con la hipoglucemia
40
Stephanie A Amiel
Epilepsia en niños y adolescentes con diabetes tipo 1
43
Edith Schober y Reinhard Holl
Ca m peones de l a dia b etes
Un gran paso adelante: la historia de Elizabeth Hughes y la realización
de un milagro médico
45
Arthur Ainsberg
Competir por un brillante premio: Team Type 1 sale a la carrera
Este número especial se publica gracias al apoyo
de Sanofi Diabetes.
Diabetes Voice es una publicación trimestral y está disponible
en línea en www.diabetesvoice.org
El Estudio 3-C: alianzas sólidas para mejorar la atención a las personas
y enseñanza para la terapia flexible de insulina en Alemania
Federación Internacional de Diabetes
Promoción de la prevención, la atención y la cura
de la diabetes en todo el mundo
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ISSN: 1437-4064
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47
Phil Southerland
De la educación y la prevención diabéticas a la excelencia deportiva:
campaña BCD en Italia
49
Massimo Massi-Benedetti
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice
3
puntos de vista
Un número muy
especial en un
año estelar para
la diabetes
para combatir las causas y las
consecuencias del aumento
de casos de diabetes tipo 2 y
priorice las necesidades de
las personas con diabetes tipo 1.
El diagnóstico, el tratamiento y el
control de la diabetes no prevenible requieren
sistemas
s anit arios integrados, prestación sanitaria desde el nivel de atención
primaria y políticas de apoyo fuera del sector sanitario.
La 5ª edición del Diabetes Atlas de la FID, que se presentó el 14 de noviembre
de 2011, Día Mundial de la Diabetes, muestra algunas cifras desalentadoras:
se calcula que el número de adultos que viven con diabetes se ha elevado
hasta los 366 millones, más del 8% de la población adulta del mundo, y
se calcula que aumentará hasta los 552 millones de personas para 2030,
algo menos del 10% del total de adultos. Esto significa que la diabetes está
creciendo al increíble ritmo de aproximadamente tres nuevos casos cada 10
segundos. Los cálculos del Atlas confirman que la diabetes sigue afectando
desproporcionadamente a las personas más desfavorecidas socialmente y
sigue aumentando a un ritmo especialmente rápido en los países de ingresos
medios y bajos, en donde los sistemas sanitarios ya están mal equipados para
proporcionar atención y recursos a las personas con cualquier tipo de diabetes.
Aunque la diabetes tipo 2 domina el panorama en lo que se refiere a cifras,
la diabetes tipo 1 sigue siendo un problema muy especial. Con 70.000
jóvenes de nuevo diagnóstico cada año, la prevalencia de diabetes tipo
1 está creciendo en todo el mundo, no sólo en el norte de Europa. Las
personas afectadas tienen unas necesidades muy concretas. La conclusión
no podría ser más cruda: a menos que sean diagnosticadas a tiempo y
que reciban insulina e instrucciones adecuadas sobre cómo utilizarla,
las personas con diabetes tipo 1 morirán rápidamente. Es deplorable que
adultos y niños sigan muriendo cada día por la falta de diagnóstico o de
acceso a la insulina. La FID está trabajando en colaboración con otros
grupos sin ánimo de lucro y entidades púbicas y privadas para cubrir
algunos vacíos. El programa de apadrinamiento de niños de la FID, Life
for a Child, patrocina la prestación de servicios para niños con diabetes
y sus familias en comunidades pobres en recursos de todo el mundo. Y,
en colaboración con la Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica
y del Adolescente (ISPAD, en sus siglas inglesas), la FID ha publicado
la novísima Guía para la diabetes en la infancia y la adolescencia, que
cubre todos los tipos de diabetes en jóvenes. Se espera que la guía no sólo
sirva de ayuda para los proveedores sanitarios individuales a la hora de
controlar a los jóvenes con diabetes, sino que tiene como objetivo mejorar
la concienciación entre los gobiernos y los proveedores sanitarios estatales
acerca de los recursos esenciales necesarios para una atención óptima.
Estas actividades son vitales y nuestra implicación sólo puede ir en aumento.
Pero nuestra lucha por la diabetes nos llevará aún más lejos, más allá de la
comunidad diabética. Las sociedades en general deben construir una respuesta
concertada ante la pandemia de diabetes que maximice los recursos disponibles
4
DiabetesVoice
En lo tocante a nuestra campaña para lograr estos
objetivos a largo plazo, 2011 ha sido un año hito para la diabetes En
septiembre, asistí a una reunión histórica de líderes mundiales durante
la cumbre de la ONU, en donde se adoptó la primera Declaración Política
de la Historia sobre enfermedades no contagiosas. La FID, principal voz
de la diabetes en cualquier parte, ha sido una figura principal dentro de la
Alianza de ENC y es responsable en gran medida de este logro histórico
de Nueva York. Y estamos entre los “revolucionarios de las ENC”, tal
y como nos describió recientemente Richard Horton, redactor de The
Lancet, que luchamos por garantizar que las promesas realizadas por los
gobiernos se conviertan en acciones a favor de las personas con diabetes
de cualquier tipo. La diabetes necesita el alcance, la voz y el poder para
generar interés en los gobiernos en políticas de protección de la salud
más allá del sector sanitario y que después esto realmente se refleje en la
legislación. Una amplia coalición de grupos de intereses comunes será
fundamental; la alianza intersectorial es una recomendación importante
de la Declaración Política de 2011. La FID ofrece la plataforma para
esta colaboración, tan necesaria. La FID participa en “alianzas triple P”
(público-privdas-personas), que reúnen a actores y a partes interesadas
que no pertenecen al universo sanitario, incluyendo al sector privado
cuando sea lo apropiado y a la sociedad civil en alianzas proactivas para
promover y proteger la salud.
A la vez que estamos deseando que llegue el nuevo año y damos la
bienvenida a una nueva primavera en la lucha contra la diabetes, debemos
actuar como comunidad mundial. ¡Somos parte de la solución!
Jean Claude Mbanya es presidente de la FID
durante el período 2009 a 2012. Es Catedrático
de Endocrinología en la Universidad de
Yaundé (Camerún) y jefe de la unidad de
Endocrinología y enfermedades metabólicas
del Hospital Central de Yaundé.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
puntos de vista
Diabetes tipo 1:
¿Quo vadis?
En este número especial de Diabetes Voice nos centramos en la diabetes
tipo 1. A la hora de combatir la pandemia mundial de diabetes, y debido a
la importancia crítica de lograr cambios sociales que detengan el increíble
aumento de prevalencia de diabetes tipo 2, es fácil olvidar las necesidades
del 10% de personas con diabetes que tiene diabetes tipo 1. Sin embargo, la
incidencia de diabetes tipo 1 también aumenta, a un ritmo de un 3% anual (ver
página 6) y, tal y como afirma el Profesor Mbanya en su artículo editorial, en
todo el mundo siguen muriendo personas con diabetes tipo 1 por la falta de un
diagnóstico certero o por el suministro inadecuado de insulina. La enfermedad
afecta especialmente a los niños: la FID calcula que en la actualidad hay más
de medio millón de niños con diabetes tipo 1. Pero existe otro peligro, y es
que olvidar que la diabetes tipo 1 puede aparecer a cualquier edad y centrar
nuestra atención tan sólo en los niños podría dejar fuera de juego a los adultos
que viven con la enfermedad. Ya sean niños o adultos, las necesidades de las
personas con diabetes tipo 1 son distintas de las de la mayoría de personas
con diabetes y se deben tratar por separado.
Tal y como se pone de manifiesto mediante este número especial, la FID no
ha olvidado a ese 10%. Durante nuestra reunión internacional de Dubái,
la FID ha presentado datos sobre diabetes tipo 1 en China procedentes de
una alianza que se inició en julio, en colaboración con la Sociedad China
de Diabetes y los fabricantes de insulina Sanofi Aventis, patrocinadores de
este número de Diabetes Voice. Nos embarga la emoción al saber que este
número especial de Diabetes Voice será publicado en mandarín.
Ya han pasado 90 años desde el descubrimiento de la insulina. Uno de los
detalles destacables de la historia de la insulina es cuán rápidamente pasó
del banco a la cama (creo que me disculparán si me pregunto cómo habría
sido ese viaje dentro del entorno regulador de hoy día). Da que pensar el
hecho de que el primer receptor de insulina, Leonard Thompson, muriese
de neumonía en una era anterior al descubrimiento de los antibióticos.
En la página 45, el artículo de Thea Cooper y Arthur Ainsberg sobre la
historia del descubrimiento de la insulina desde la perspectiva de una
de las personas cuya vida salvó, toca también los límites de la insulina
como terapia. Desde que Elizabeth Hughes recibió su primera inyección
de insulina hemos aprendido mucho sobre cómo utilizar la insulina del
modo más apropiado; ahora necesitamos aprender cómo trasladar esa
información a nuestros colegas y a nuestros pacientes. Y necesitamos
fondos para poder hacerlo.
Al igual que sucede con cualquier afección crónica y, con toda seguridad, con
otras formas de diabetes, la persona que mejor puede (de hecho, la única)
controlar la afección es la persona que vive con ella, día a día, mes a mes,
año a año. El papel del profesional sanitario es equipar al paciente (y con
frecuencia a su familia) con las herramientas necesarias para hacerlo. Éstas
son mucho más que una receta de insulina y el equipo para la monitorización
de la glucemia. Para lograr buenos resultados también es necesario que
los usuarios de estos artículos que, a pesar de ser esenciales, no son
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
fáciles de conseguir para
cualquiera, tengan un alto
nivel de conocimientos y
suficiente confianza como
para aplicarlos, así como la seguridad emocional de que serán
capaces de manejar la situación. Y siempre teniendo en cuenta
que el apoyo lleva tiempo (otro elemento que no siempre abunda)
y experiencia, tanto por parte de los profesionales sanitarios
como de las personas con diabetes.
Ayudar a nuestros pacientes a que aprendan cómo controlar su vida mediante
inyecciones de insulina es demasiado importante como para dejarlo al azar
o a intervenciones aleatorias bienintencionadas de validez no probada. Se
necesitan recursos. En las páginas 16 a la 28 analizamos la mundialización
de una estrategia para ayudar a las personas con diabetes tipo 1 a que lleven
una vida más sana, mediante una educación estructurada que ayuda a
los pacientes a utilizar la flexibilidad de la insulina. Gracias al programa
DAFNE de Düsseldorf las personas con diabetes tipo 1 pueden conseguir
sus objetivos glucémicos, reduciendo el riesgo de complicaciones, a la vez
que reducen el riesgo de hipoglucemia y les permite llevar la vida que ellas
eligen, con beneficios medibles para su calidad de vida. Se fundamenta en
principios bien validados de la acción de la insulina y estrategias eficaces
de educación del adulto y hay una buena base científica que confirma su
eficacia. Para impartir programas de este tipo se necesitan profesionales
sanitarios que sepan de educación, así como de fisiología y metabolismo.
La necesidad de un equipo experto nunca fue mayor. El desarrollo de este
tipo de programas para niños y adolescentes, que necesitan de un enfoque
educativo distinto, ha sido lento, pero está en evolución. Muchas personas
de la comunidad diabética estarán al tanto de los futuros avances. No tengo
ninguna duda de que a los redactores de este número especial les gustaría
saber de los éxitos en este área.
El acceso a un buen tratamiento para las personas con diabetes tipo 1 no
debería ser una lotería. Ni debería depender de las obras de caridad ni de
las organizaciones humanitarias. Las organizaciones sanitarias, al intentar
reducir costes reestructurando los servicios para las personas con otras
formas de diabetes, no deberían permitir que el apoyo que necesitan las
personas con tipo 1 sea el grano que se tira junto con la paja.
Profesor Sir K George M M Alberti
Presidente de Diabetes UK y
ex-presidente de la FID
DiabetesVoice
5
El impacto gobal
Calcular la carga
mundial de diabetes
tipo 1
Leonor Guariguata
inevitable que la prevalencia total de per-
Proporcionar un cálculo exacto del número de niños con diabetes tipo 1 es un
sonas con diabetes tipo 1 aumente en los
componente esencial de la planificación de políticas sanitarias, la evaluación
próximos años.
de la calidad de la atención y el impulso de la investigación. Hay pruebas
sólidas de que la incidencia de diabetes tipo 1 en niños está en aumento
Tendencias por regiones
en muchas partes del mundo. El Diabetes Atlas, 5ª edición de la Federación
Se calcula que el 24% del total de niños con
Internacional de Diabetes calcula que este aumento ronda el 3% anual.
diabetes tipo 1 vive en la región Europea,
Las causas se desconocen, aunque podría ir vinculado a distintos factores.
en donde disponemos de los cálculos más
Los estudios han encontrado que va asociado al aumento de la edad de la
actualizados y fiables sobre carga de diabetes.
madre, a la exposición precoz a ciertos componentes de la dieta (como la
Dos grandes proyectos de colaboración in-
leche de vaca) y a la reducción de la frecuencia de las infecciones durante
ternacionales, el estudio Diabetes Mondiale
la infancia. Muchos de estos factores pueden ir vinculados al desarrollo
(DiaMond) y el estudio Europa y diabetes
socioeconómico y al cambio de entorno. Sin embargo, hay importantes
(EURODIAB) han sido fundamentales a la
diferencias geográficas en esta tendencia, que podrían ser un reflejo de las
hora de monitorizar el desarrollo de la inci-
diferencias subyacentes de origen étnico, la exposición a los posibles factores
dencia de diabetes tipo 1 en niños, propor-
de riesgo y la capacidad de los sistemas sanitarios de identificar y registrar
cionándonos algunas de las mejores pruebas
a las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1. Leonor Guariguata nos
sobre tendencias y prevalencia de cualquier
región. Estos estudios han demostrado que
habla sobre la situación mundial de la diabetes tipo 1 en niños y analiza
el índice de casos nuevos en muchos países
algunos de los aspectos clave que se encuentran tras las últimas cifras.
es mayor entre los niños más pequeños.2
La diabetes tipo 1 es una de las afecciones
encuentra en rápido crecimiento, especial-
Hay una serie de implicaciones clínicas de
metabólicas y endocrinas más frecuentes en
mente entre los niños de más corta edad.
este descenso generalizado de la edad de
2-4
niños. Según la última edición del Diabetes
6
los niños a quienes se diagnostica diabetes
Atlas, se calcula que unos 490.000 niños de
La diabetes tipo 1 está creciendo a un ritmo
tipo 1. El diagnóstico en un niño de cor-
menos de 15 años viven con diabetes tipo 1.1
vertiginoso en algunos países de la Europa
ta edad podría verse retrasado u omitido
Se calcula que otros 77.800 niños menores
Central y del Este, en donde la enfermedad
debido a algunos síntomas sutiles y que
de 15 años desarrollarán la enfermedad en
sigue siendo menos frecuente que en otras
llevan a error. En muchos casos, podría
2011 y hay pruebas de que la incidencia se
regiones. Si estas tendencias continúan, es
resultar imposible estabilizar a un niño y
DiabetesVoice
5
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
El impacto gobal
que empiece a recibir atención fuera del
mortalidad de 42,6 muertes por cada 100.000
de acceso a la insulina y a una atención
hospital, ya que, en muchas partes del mun-
niños con diabetes tipo 1,6 en comparación
de calidad. Un estudio realizado por la
do, existen graves obstáculo para ver a un
con las 0,63 muertes por cada 100.000 niños
Fundación Internacional de la Insulina, el
profesional sanitario cualificado. Además,
con diabetes tipo 1 de los EEUU.7 Es casi
“Protocolo de evaluación rápida del acceso
los niños más jóvenes con diabetes po-
imposible determinar la verdadera inciden-
a la insulina”, llevado a cabo en cinco países
drían tener más probabilidades que sus
cia y prevalencia en estas regiones; se debe
(Malí, Mozambique, Nicaragua, Vietnam y
semejantes de más edad de presentarse con
realizar un especial esfuerzo por registrar y
Zambia), reveló graves barreras para acceder
cetoacidosis en el momento del diagnóstico
comunicar los datos relativos a este problema.
a una buena atención, incluida la falta de
y podrían enfrentarse a muchos años de
Independientemente, incluso en estudios
disponibilidad de insulina de calidad, jerin-
hiperglucemia, aumentando con ello el
procedentes de países de ingresos altos, los
gas y dispositivos para la monitorización.9
riesgo de complicaciones. La combinación
niños con diabetes tipo 1 tenían un índice de
Estos obstáculos suponen una amenaza
de estos factores supone una carga impor-
mortalidad dos veces superior como mínimo
directa para los niños con diabetes tipo 1,
tante para los sistemas sanitarios y podría
al de los niños sin la enfermedad.
que deben confiar en que sus cuidadores
aumentar los costes sanitarios.
Europa va seguida de cerca por el Sudeste
Asiático, donde vive el 23% de los jóvenes
del mundo con diabetes tipo 1 y América del
Norte y Caribe, con un 19%. Sin embargo,
la falta de datos en otras partes del mundo
hace difícil calcular la verdadera carga. En
el África Subsahariana y en muchos países
de recursos bajos, podría omitirse el diag-
8
Incluso en países de
ingresos altos, los niños
con diabetes tipo 1
tenían un índice de
mortalidad del doble en
comparación a los niños
sin la enfermedad.
les ayuden a controlar su enfermedad y
logren obtener los materiales necesarios
para mantenerse vivos.
Otros varios factores pueden tener una fuerte influencia sobre los cálculos relativos a
la diabetes tipo 1. En el caso de los niños
de más edad que pasan a la adolescencia,
distinguir entre diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2 se hace más difícil; los problemas de
nóstico y los niños podrían morir debido a
Mortalidad
clasificación errónea pueden obstaculizar
la falta de insulina antes de ser identificados.
Esta mortalidad temprana está casi con
los esfuerzos por calcular con exactitud la
Un estudio de Sudán mostró un índice de
toda seguridad vinculada a la grave falta
situación de esta afección.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice
7
el impacto gobal
La diabetes tipo 2 está surgiendo como pro-
métodos utilizados y la representación de
prioridades sanitarias y mejorar la vida de las
blema grave entre los adolescentes de todo
la población. La mayoría de los estudios
personas con diabetes tipo 1, incluidos, quizá
el mundo. Como resultado, los niños que
utilizados para los cálculos mundiales se
de modo especial, los niños con diabetes y
presentan diabetes tipo 2, una enfermedad
basa en registros de población diabética, que
sus familias, mediante la mejora del acceso
que solía asociarse a los adultos, podrían ser
registran los nuevos casos de esta afección.
a los medicamentos, el apoyo social y la edu-
clasificados erróneamente como con diabetes
Estas cifras se utilizan después para calcular
cación diabética. Con el aumento de casos de
tipo 1. De modo similar, al estar también en
la prevalencia de diabetes tipo 1 en niños.
diabetes tipo 1 en muchas partes del mundo,
aumento las tendencias de la obesidad entre
hay que desarrollar recursos para cubrir las
niños y adolescentes, algunos jóvenes que
El Atlas nos habla sobre cálculos relativos a la
son obesos pero presentan diabetes tipo 1
diabetes tipo 1 en niños entre 0 y 14 años (y no
podrían ser clasificados erróneamente como
mayores) debido a que la mayoría de estudios
leonor Guariguata
de diabetes tipo 2 debido a los fuertes víncu-
incluye esta información. Hay pocos estudios
los de esta última con la obesidad.
que calculen la carga de diabetes tipo 1 entre
Leonor Guariguata trabaja como especialista
en bioestadística en la Federación Internacional
de Diabetes.
10
los jóvenes de edades comprendidas entre los
Generar cifras
15 y los 19 años, e incluso menos que reflejen
Todos los cálculos y las cifras que ha estima-
los cálculos de diabetes tipo 1 en adultos. Sin
do y publicado la FID en el Diabetes Atlas es-
embargo, hay algunos indicadores de que
tán basados en estudios llevados a cabo en las
en los países de ingresos altos, entre el 10%
distintas regiones y países. Para la 5ª edición,
y el 15% del total de los casos de diabetes se
se han utilizado un total de 88 estudios para
pueden atribuir a la diabetes tipo 1, mientras
generar los cálculos relativos a la diabetes
que es probable que esta cifra sea más baja en
en niños. La mayoría de dichos estudios se
los países de ingresos medios y bajos.
ha llevado a cabo en Europa, América del
Norte y el Sudeste Asiático. Hay importan-
El camino a seguir
tes vacíos en la disponibilidad de estudios
A pesar de los vacíos de evidencias y de la
procedentes del África Subsahariana y partes
necesidad de que se realicen más estudios
del Pacífico Occidental, que influyen sobre
de alta calidad, está claro que la diabetes
las cifras relativas a dichas regiones. La ca-
tipo 1 es una importante prioridad sanitaria
lidad y la fiabilidad de los estudios puede
en todo el mundo. Es fundamental trazar un
variar enormemente dependiendo de los
mapa de la enfermedad a fin de establecer
necesidades de esta población creciente.
bibliografía
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Diabetes Atlas, 5th ed. IDF. Brussels, 2011.
2 Tuomilehto J, Virtala E, Karvonen M, et al.
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Study Group. BMJ 1997; 315: 713-7.
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years of prospective registration of childhood
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effects. Swedish Childhood Diabetes Study
Group. Acta Paediatr 2000; 89: 1231-7.
5 EURODIAB ACE Study Group. Variation
and trends in incidence of childhood diabetes
in Europe. Lancet 2000; 355: 873-6.
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(insulin-dependent) diabetes mellitus in
the Sudan. Diabetologia 1992; 35: 645-8.
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Mortality Trends in Type 1 Diabetes: The
Allegheny County (Pennsylvania) Registry
1965-1999. Diabetes Care 2001; 24: 823-7.
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Atlas, 3rd ed. IDF. Brussels, 2007.
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diabetes in developing countries: case
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10 Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S,
et al. Type 2 diabetes mellitus in the child and
adolescent. Pediatric Diabetes 2008; 9: 512-26.
8
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
El impacto gobal
Un rayo de esperanza
para los jóvenes
con diabetes tipo 1
Graham Ogle y Larry Deeb
El Diabetes Atlas de la FID,
En el mundo desarrollado, las perspectivas
posibilidades de cura, como el trasplante de
5ª edición, calcula que, en todo el
para un niño con diabetes tipo 1 han cam-
células de islote.
mundo, hay 495.000 niños de menos
biado radicalmente lo largo de los últimos 90
de 15 años que viven con diabetes.
años, desde que se descubrió la insulina. El
Hoy día, muchas personas viven con dia-
diagnóstico solía ser una sentencia de muerte,
betes tipo 1 durante 60 ó 70 años, o incluso
y la esperanza de vida se medía en meses. Tal
más; los estudios a largo plazo en adultos
y como contamos en otra sección de esta
que han desarrollado diabetes durante la
revista, se han producido avances constantes
infancia han venido mostrando una reduc-
desde entonces, como: la insulina animal de
ción constante de los índices de mortalidad
acción prolongada, la automonitorización de
a lo largo del tiempo y, lo más probable, es
la glucosa, el análisis de la HbA1c , el entendi-
que sigan descendiendo.1
A esta cifra se suma otra similar o
incuso superior de jóvenes de entre
15 y 25 años. Junto con los adultos
con diabetes tipo 1, este millón o más
de personas se enfrentan al problema
de vivir con una enfermedad
compleja, potencialmente letal y
crónica, pero en circunstancias
ampliamente distintas. Los autores
reflexionan sobre las últimas cifras
miento de las complicaciones y la importancia
del control glucémico, la apreciación del papel
de las distintas dietas y regímenes de ejercicio,
la insulina humana, la educación diabética
Más de un cuarto de
millón de niños con
diabetes tipo 1 (el 50% de
la población mundial) vive
en el mundo en desarrollo.
procedentes de todo el mundo
y la capacitación (incluidas las asociaciones
relativas a la diabetes tipo 1 entre
de persona con diabetes y los campamen-
los jóvenes, describen algunos de
tos de diabetes), el equipo multidisciplinar,
los desafíos a la hora de prestar
los análogos de la insulina y la terapia con
El análisis de las cifras del Diabetes Atlas
bombas de insulina. En paralelo a todo ello,
revelan detalles interesantes La incidencia
se han logrado entender científicamente los
varía notablemente en todo el mundo y,
mecanismos inmunológicos y patológicos y la
por término medio, aumenta a un ritmo
definición de la atención de práctica óptima.
que va del 3% al 4% anual.2,3 De los 495.100
atención y tratamiento universales
y nos traen nuevas noticias sobre
algunas tendencias positivas
en el mundo en desarrollo.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
niños que se calcula tienen diabetes tipo 1,
Hay investigaciones exhaustivas en proceso
alrededor de 230.000 (un 46%, aproxima-
sobre todas las dimensiones de la diabetes
damente) viven en zonas desarrolladas: los
tipo 1, y se le está prestando una enorme
países europeos, EEUU y Canadá, Australia,
atención a cubrir el vacío entre medición
Nueva Zelanda, Japón, Singapur, Arabia
de la glucemia y administración de insuli-
Saudí y otros países de ingresos altos. Los
na, a la predicción y la prevención y a las
otros 260.000 niños con diabetes viven en
DiabetesVoice
9
el impacto gobal
países de ingresos medios y bajos: se calcula
(especialmente en África), presumiblemente
adecuados a los recursos disponibles. Sin
que India tiene 97.000 y China 8.700 (lo cual
debido a los altos índices de mortalidad. En
embargo, hay varios países, especialmente
refleja el marcado contraste de los resultados
otros (por ejemplo, en América Central), la
en el África Subsahariana, aunque también
de incidencia entre estos dos países). Se
incidencia podría ser bastante más alta de
en Asia y las Américas, en donde tan sólo las
calcula que África tiene unos 36.000 casos.
lo que sugerirían los pocos (y relativamente
familias pudientes pueden acceder a este tipo
antiguos) estudios existentes.
de atención. La falta de acceso y el alto coste
Estos cálculos son los mejores que se pueden
realizar con los datos de los que disponemos.
Sin embargo se han realizado, por necesidad,
muchas extrapolaciones en donde había
vacíos de datos. En otros muchos casos,
los datos son relativamente antiguos y pertenecen a una región o ciudad y no para
todo un país.
Incluso cuando se conoce el índice de in-
10
la combinación de falta
de acceso a la insulina,
la falta de experiencia
de los profesionales
médicos y la extrema
pobreza generan unos
resultados muy pobres.
de la insulina y resto de suministros, lo limitado de la experiencia de los profesionales
sanitarios en lo relativo a la diabetes infantil,
la falta de educación diabética, el aislamiento
geográfico y la extrema pobreza pueden
generar resultados muy pobres, empezando
por los frecuentes errores de diagnóstico en
el momento de aparecer la enfermedad, de
modo que el niño muere sin tratamiento,
seguido de un alto riesgo de muerte precoz
cidencia, la prevalencia es muy difícil de
Los niños de los países de ingresos altos
por hipoglucemia o cetoacidosis y, en el
calcular en los países pobres, ya que pocos
tienen acceso a una atención integral y a la
caso de quienes sobreviven, un muy mal
de ellos tienen un registro completo ni han
gama más actual y completa de tecnologías
control glucémico que, al prolongarse en el
publicado información alguna relativa a los
sanitarias que se puede ofrecer a las personas
tiempo, genera alteraciones de la calidad de
índices de mortalidad.
con diabetes con el objetivo de conseguir
vida. Muchos niños abandonan la escuela,
los mejores resultados posibles. En muchos
no pueden encontrar empleo ni pareja para
La experiencia directa del programa de la
países de ingresos medios y en algunos paí-
casarse y desarrollan complicaciones graves
FID Life for a Child sugiere que el Atlas
ses de ingresos bajos, también se consigue
(pérdida de visión, insuficiencia renal ter-
podría estar sobreeestimando notablemente
una atención de calidad mediante enfoques
minal y neuropatía grave) a partir de los 20
las cifras pertenecientes a algunos países
bien diseñados y económicamente eficaces
años o incluso antes.
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
el impacto gobal
Durante los últimos 10 años, sin embar-
hay materiales educativos disponibles. La
desarrollando una guía; el programa
go, se ha progresado en algunos países de
diversidad de lenguajes y niveles educativos
“Cambiar la diabetes de los niños” está
ingresos bajos en lo relativo al acceso a la
potencian el problema.
ayudando a los centros de diabetes de varios países y la Fundación Internacional de
insulina para niños y adolescentes. Varios
factores están ayudando a que esto suceda:
Sin embargo, podemos decir con placer que
la Insulina está trabajando para mejorar
el crecimiento económico de algunos países,
la situación está cambiando. El panorama de
el acceso a los suministros. Cada vez se
el aumento de la competencia en el mercado,
la diabetes se está transformado debido a los
presta más atención a la formación de en-
la disponibilidad de precios más bajos para
dedicados esfuerzos de los campeones loca-
docrinólogos pediátricos, incluida la exitosa
los países en desarrollo en algunas circuns-
les (médicos y personal no médico decididos
Escuela de la ISPAD y la Sociedad Europea
tancias y el impacto de algunos programas,
a llamar la atención hacia la diabetes infan-
de Endocrinología Pediátrica, en Kenia.
como Life for a Child (que recibe y distribuye
til), en combinación con el apoyo procedente
donaciones de suministros). Sin embargo,
de la comunidad diabética internacional
Aún queda mucho por hacer. Sin embar-
muchos niños no reciben suficiente insulina
(profesionales sanitarios, asociaciones de
go, debido a los esfuerzos coordinados de
y tienen un acceso inseguro e intermitente,
países desarrollados, industria).
colaboración de la comunidad diabética
especialmente en países en desarrollo, ya sea
por habitar en las zonas rurales y alejadas o
porque aún no se ha podido desarrollar un
servicio de diabetes.
Hay una tendencia
alarmante,al menos en
algunos países, a comprar
análogos de la insulina y
otros preparados caros.
podemos decir, con
placer, que la situación
está cambiando. se ha
logrado marcar un hito
en la atención diabética
infantil en todo el mundo.
Por ejemplo, en Mali, la intervención de
Santé Diabète y los servicios sanitarios del
Gobierno, con el apoyo del programa Life
La automonitorización de la glucemia tam-
for a Child, ha logrado una mejora radical
bién queda fuera del alance de muchos miles
de los índices de supervivencia. En Mali, en
de niños y adolescentes con diabetes, ya que
2007, la comunidad diabética tan sólo sabía
ni el sistema sanitario de su gobierno ni la
de14 personas menores de 23 años con la
economía de su familia pueden permitirse
afección. Con el suministro adecuado de in-
comprar tiras reactivas, las cuales, para-
sulina, tiras reactivas, equipamiento para el
dójicamente, son más caras que la insuli-
análisis de la HbA1c y otros suministros, esta
na. Se necesitan urgentemente soluciones
cifra ha aumentado hasta 140, tratándose
trasnacionales en este área. También se dan
en la mayoría de los casos de nuevos diag-
problemas relativos a la disponibilidad de
nósticos. Los índices de mortalidad ahora
pruebas de HbA1c y de rastreo para detectar
son bajos. De modo similar, en Ruanda,
complicaciones, como la microalbuminuria.
se han producido mejoras de la atención y
Otro problema similar al acceso a la insulina
aumentos abruptos de las cifras.
y otros suministros es la falta de disponibilidad de educación diabética en muchos
Life for a Child está prestando ayuda a los
países. Pocos médicos están familiarizados
servicios diabéticos de 36 países y ha desa-
con la diabetes infantil y los niños suelen
rrollado una web con recursos para la edu-
ser tratados por internistas de adultos o
cación diabética de niños y adolescentes en
médicos de cabecera. Muchos países no tie-
las principales lenguas del mundo. También
nen enfermeros educadores especializados
hay una serie de iniciativas distintas en ca-
en diabetes. Faltan habilidades y entornos
mino: la Sociedad Internacional de Diabetes
para educar a las familias y los jóvenes afec-
Pediátrica y del Adolescente (ISPAD) está
tados por la diabetes y, con frecuencia, no
llevando a cabo cursos de formación y
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
internacional para que se produzca un cambio, se ha logrado un marcar un hito en lo
relativo a la atención diabética infantil en
todo el mundo.
Graham ogle y larry deeb
Graham Ogle es endocrinólogo pediátrico.
Es director general del programa de la FID
Life for a Child y director de salud y servicios
sociales de HOPE Worldwide (Australia).
Larry Deeb es profesor clínico de Pediatría
en la Universidad de Florida y profesor
clínico de Medicina del Comportamiento en
la Universidad Estatal de Florida (EEUU).
También es el presidente del grupo de
trabajo de la FID para la Insulina las tiras
reactivas y otros suministros diabéticos.
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Children with Type 1 Diabetes in Rwanda, Africa.
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DiabetesVoice 11
Punto de vista desde el campo laboral
Los problemas
a los que se
enfrenta la CDS
para mejorar
la atención a la
diabetes tipo 1
padres, ofreciendo actividades que
enseñarán a los niños con diabetes
tipo 1 y a sus padres cómo afrontar
la enfermedad y dando a los niños
la confianza que necesitan para combatir la afección,
seguros ante la noción de que no están solos.
China está experimentando un aumento del número de personas con
diabetes tipo 1. Tras el aumento de la prevalencia se encuentran tanto los
nuevos casos como la mejora de la esperanza de vida entre las personas
con diabetes ya establecida. La incidencia de diabetes tipo 1 entre los niños
se ha colocado en el 0,59 por cada 100.000 personas al año. Aunque esta
cifra es mucho más baja que en otras regiones, como el norte de Europa,
nuestras cifras son enormes porque China tiene una población muy
grande, que supera los 1.300 millones.
La Sociedad China de Diabetes (CDS) se dedica a mejorar la atención
diabética para las personas con diabetes tipo 1 mediante la educación y
la buena práctica clínica. Los miembros de la CDS han organizado un
programa nacional para formar a profesionales médicos en el control
de la diabetes tipo 1. La CDS ha desarrollado y publicado la Guía para
el diagnóstico y el tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños con
diabetes tipo 1 y el Consenso sobre el tratamiento con insulina en niños
con diabetes tipo 1 en 2009 y 2010, respectivamente.
La CDS ha convertido la educación en una de sus prioridades. Un grupo
de trabajo de la CDS, fundado en 2003, se centra en mejorar y ampliar la
formación de educadores diabéticos y en la certificación de quienes están
cualificados. Los educadores juegan un papel cada vez más importante en
el control diabético, especialmente a la hora de mejorar la capacidad de las
personas de seguir el asesoramiento profesional para su control diabético.
Un buen ejemplo es el Hospital Infantil de Beijing. Durante los últimos
cinco años, el educador de dicho hospital diseñó un curso estructurado
que cubría los contenidos desde técnicas básicas de supervivencia
hasta autocontrol avanzado., Tras la educación estructurada, el control
glucémico ha mejorado radicalmente entre los jóvenes con diabetes
del centro. Muchos centros de atención terciaria en grandes ciudades
organizan campamentos de verano para niños con diabetes tipo 1 y sus
12
DiabetesVoice
A pesar de estos esfuerzos, sigue habiendo
muchas necesidades no
cubiertas. La discriminación contra las personas
con diabetes tipo 1 sigue siendo frecuente,
por ejemplo. Las personas con diabetes
tipo 1 se enfrentan a grandes dificultades
para acceder a una educación superior y a un empleo. Esta injusticia social
no sólo tiene un impacto
negativo sobre la vida de
las personas, sino que retrasa el control
de la afección. Por ejemplo, con el fin
de ocultarla, muchos estudiantes y
empleados con diabetes tipo 1 nunca
se analizan la glucemia ni se inyectan insulina en la escuela ni en el lugar de
trabajo, haciendo que el control glucémico intensivo resulte imposible. La
atención especial para personas con diabetes tipo 1 tan sólo está disponible
en los grandes centros clínicos ubicados en las principales ciudades. Las
capacidades para el control de la diabetes tipo 1 de los centros de salud primarios y secundarios siguen siendo muy limitadas. Incluso en las consultas
de mayor tamaño, los estándares de atención a la diabetes tipo 1 aún no se
han implementado adecuadamente en todas partes. Además, el modo en
el que las personas con diabetes tipo 1 son identificadas sigue siendo un
área que requiere seria atención. Hay múltiples informes de diagnósticos
erróneos de diabetes tipo 1 que tienen consecuencias fatales.
La carga económica personal del control de esta enfermedad es alta. Por
ejemplo, a lo largo de la mayor parte del país, las tiras reactivas de glucosa
y las lancetas desechables de las plumas de insulina no se reembolsan.
Como resultado, las personas con diabetes tipo 1 están utilizando, según
nos informan, agujas desechables durante varios días.
La CDS está plenamente comprometida con realizar esfuerzos continuados
para promover estándares de atención y educación que mejoren la vida
de los jóvenes con diabetes tipo 1. Seguiremos trabajando estrechamente
con el gobierno y otros sectores de la sociedad para mejorar la calidad
de vida y el bienestar de todas las personas con la afección en China.
Linong Ji, Director del departamento de
Endocrinología y Metabolismo del hospital
Popular Universitario de Pekín y presidente
de la Sociedad China de Diabetes
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
El impacto gobal
El Estudio 3-C: alianzas
sólidas para mejorar
la atención a las
personas con diabetes
tipo 1 en China
Helen McGuire y Linong Ji
En marzo de 2010, investigadores de
El 14 de noviembre de 2011, Día Mundial de
por 100.000 por año). La incidencia era más
la Sociedad China de Diabetes (CDS)
la Diabetes del presente año, se publicó la 5ª
alta en niños de edades comprendidas entre
publicaron un estudio que acaparó
edición del Diabetes Atlas de la Federación
los 10 y los 14 años de edad, y no había una
los titulares tanto de los medios
Internacional de Diabetes, en donde se calcula
diferencia estadística significante por género
que en China 8.700 niños de menos de 14
en este índice.
populares como de los médicos de
todo el mundo. Se calcula que el
número de personas con diabetes en
China ha aumentado hasta superar
los 92 millones. Con la publicación
de dichos hallazgos, China le
arrebató a India el dudoso honor de
ser la capital mundial de la diabetes.
Los autores analizan la contribución
epidemiológica de la diabetes tipo 1
a las cifras nacionales y mundiales
y presenta un importante estudio
nuevo cuyo principal propósito es
mejorar la atención a las personas
con esta enfermedad en China.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
años de edad tienen diabetes tipo 1, con un
índice de incidencia de 0,6 por cada 100.000
al año.1 Aunque los índices de prevalencia e
incidencia son relativamente bajos en China,
el número de personas con diabetes tipo 1
representa más de la mitad del número total
de jóvenes con diabetes tipo 1 en la región
del Pacífico Occidental.
Hay oportunidades de
lograr un diagnóstico más
temprano y reforzar los
esfuerzos de prevención
secundaria en China.
Estudios recientes en China sobre la presentación clínica y los resultados de las per-
En 2.000, se llevó a cabo un gran estudio en
sonas con diabetes tipo 1 sugieren que hay
varios países, incluido China, que analizaba
oportunidades para lograr un diagnóstico
las tendencias de la incidencia y la prevalencia
más temprano y reforzar los esfuerzos de
de diabetes tipo 1 en niños de 14 años2 o
prevención secundaria. Un estudio de 2007
menos. Dentro de China, la mayor incidencia
reveló que los resultados de los niños de
se encontró en la región de Wuhan (4,6 por
menos de 18 años de edad en China eran
100.000 por año) y la más baja en Zunyi (0,1
por lo general más pobres que los resultados
DiabetesVoice 13
el impacto gobal
medios de los jóvenes de 11 países de la re-
pusieron en contacto con la CDS a fin de
China para que ayudase en la implementación
gión del Pacífico Occidental (Figura).3 La hi-
determinar su interés. Asociación miembro de
en Beijing y en Shantou.
poglucemia grave era la excepción, con una
la FID fundada en 1991, la CDS dirige varios
media regional de 74 eventos por 100 años
programas educativos públicos, encuestas
La fuerza potencial de las alianzas se hizo pa-
de paciente, en comparación con 39 eventos
epidemiológicas e investigaciones en China.
tente al trabajar el equipo de la FID en estrecha
por año de paciente en China. Un estudio
La misión de la CDS es prevenir y tratar la
colaboración con profesionales sanitarios e
más reciente, llevado a cabo en Shenyang,
diabetes y proporcionar información para
investigadores de China en el lanzamiento
reveló que el 41% de los niños con diabetes
ayudar a educar a las personas que viven con
del proyecto. La CDS reunió una red de 19
tipo 1 se presentó con cetoacidosis y que la
diabetes, a sus familias, a los profesionales
hospitales y centros de salud primaria com-
duración media de los síntomas antes de ir
sanitarios y al público acerca de esta enferme-
prometidos a participar en el mismo. Éstos
al hospital era de 24,5 días.
dad. Dirigida por la FID y con la colaboración
fueron: el hospital Popular Universitario de
de la CDS y el apoyo de Sanofi, se formó esta
Pekín, el hospital Militar, el hospital de la
alianza tripartita.
Unión de Pekín, el hospital Infantil de Beijing,
4
La diabetes tipo 1 en China es un importante
tema a investigar, debido a la escasez de datos
disponibles. Además, investigar la diabetes
tipo 1 tiene el potencial de influir sobre el
cambio del entorno sanitario en China para
que mejoren la atención y los resultados
clínicos de las personas con la enfermedad
por todo el país. La FID es activa a la hora
la red de instalaciones
sanitarias que participan
es una prueba del
poder de la eficacia
de las alianzas.
el Primer hospital Universitario de Pekín,
el Tercer hospital Universitario de Pekín,
el hospital Haidiano de Beijing, el hospital
Docente de Luhe de la Universidad Médica
de la Capital, el hospital Pinggu, el Centro de
Servicios Sanitarios de la Comunidad de la
Carretera de Zhanlan, el Segundo hospital del
de construir la base científica mundial so-
Para que avance el diseño del proyecto, el
distrito de Tongzhou, el Centro de Servicios
bre diabetes y de defender la mejora de la
equipo especializado de la FID, formado
Sanitarios de la Comunidad de la Ciudad
atención para las personas con diabetes. La
por Helen McGuire, David Whiting y Katia
de Pinggu, el Centro de Servicios sanitarios
FID, una organización paraguas de más de
Skarbek, viajó a China en varias ocasiones
de la Comunidad Pinggouyuana, el Primer
200 asociaciones nacionales de diabetes de
a fin de reunirse con las partes implicadas
hospital Afiliado de la Facultad de Medicina
todo el mundo, representa los intereses del
y refinar el protocolo para que se ajuste a la
de la Universidad de Shantou, el Segundo
creciente número de personas con diabetes
realidad local. Los catedráticos Linong Ji (en
hospital Afiliado de la Facultad de Medicina
y de quienes corren el riesgo de desarrollarla.
Beijing) y Weng (en Shantou) representaron a
de la Universidad de Shantou, el hospital
Liderando la comunidad diabética mundial
la CDS y, junto con la FID, dirigieron la crea-
Chaonan Minsheng, el hospital Chenghay
desde 1950, la misión de la FID es promover
ción del proyecto en China. Se contrató a una
Huaqiao, el Centro de Servicios Sanitarios
la prevención, el tratamiento y la cura de la
organización académica de investigación de
Chaonan Longtian y el Centro de Servicios
diabetes en todo el mundo. La FID colabora
con sus asociaciones miembro para respaldar sus esfuerzos a fin de que avancen sus
prioridades estratégicas y transferir conocimientos de una región del mundo a otra. En
2009, la FID ideó un proyecto para evaluar
la situación actual de la atención, incluyendo
los costes implicados en la cobertura para las
o 1 menores
niños con diabetes tip
Figura : resultados en
comparación con
3
de 18 años en china en
del pacífico occidental
11 países de la región
personas con diabetes tipo 1, con la idea de
influir sobre el cambio y mejorar los resulta-
WPR
dos para las personas con diabetes. La FID y
Sanofi acordaron trabajar juntas para llevar
a cabo un proyecto oportuno e innovador de
investigación sobre la diabetes tipo 1.
HbA1c
Microalbuminuria
Hipertensión
8.8%
2.5%
21.6%
China
9.5%
13.0%
23.9%
Se identificó a China como el país adecuado para lanzar un proyecto de este tipo y se
14
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
el impacto gobal
sanitarios Chenghai Dongli. Esta extensa red
de instalaciones sanitarias comprometidas es
prueba del poder de una colaboración eficaz.
esta alianza mundiala-local representa un
importante modelo
para que avance la
atención diabética
en todo el mundo.
En julio de 2011, se presentó en Beijing durante una conferencia de prensa el estudio
“3-C: cobertura, costes y atención a la diabetes
sesión de formación para investigadores del estudio en shantou
tipo 1 en China”, con Jean Claude Mbanya,
presidente de la FID, Linong Ji, presidente
de la CDS y Riccardo Perfetti, vicepresidente
Identificar las dimensiones de la inversión
muchas preguntas sin respuesta sobre esta
de Asuntos Médicos Mundiales de la divi-
gubernamental necesaria para mejorar la
enfermedad, este tipo de colaboraciones es
sión de diabetes de Sanofi. Esta colaboración
cobertura sanitaria
vital. Debemos hablar con una voz común si
mundial-a-local lograda en este proyecto
Definir la carga de enfermedad en términos
queremos cambiar las cosas en serio.
representa un importante modelo para im-
de resultados clínicos
pulsar el avance de la atención diabética en
Describir la experiencia educativa y con
todo el mundo:
la atención sanitaria de las personas con
Las asociaciones miembro nacionales apor-
diabetes tipo 1 en comparación con las guías
tan su experiencia dentro del país y sus
seleccionadas de práctica clínica
contactos
Describir los procesos de información
La FID aporta la perspectiva mundial y
asociados a la atención y la educación
facilita la transferencia de conocimientos
diabéticas.
desde una región del mundo a otra
La industria realiza una aportación positiva
Esta es la primera iniciativa de investigación
al avance de la atención ayudando a las
que va a estudiar una enfermedad crónica
organizaciones a desarrollar e implementar
desde distintos ángulos. El modelo estable-
proyectos sin interferencias por parte del
cido y la experiencia adquirida en este estu-
patrocinador.
dio será de un valor incalculable a la hora
de estudiar otras afecciones crónicas, como
El estudio 3-C proporcionará datos que
la diabetes tipo 2. Los vacíos identificados
servirán para documentar las políticas y las
entre lo que debería estar sucediendo con
decisiones relativas al avance del tratamiento
la atención a la diabetes tipo 1 y la realidad
de la diabetes tipo 1 en China. Sus principales
del día a día establecerán los cimientos para
objetivos son los siguientes:
futuras investigaciones traslacionales sobre la
Describir la cobertura, los costes y la aten-
implementación de los estándares de atención
ción a las personas con diabetes tipo 1
a las personas con diabetes tipo 1 en China.
Calcular el número de personas con diabetes tipo 1
La alianza tripartita dirigida por la FID ha
Calcular la carga económica por diabetes
logrado un proyecto culturalmente relevan-
tipo 1 y los obstáculos económicos que di-
te y escalable. Con 366 millones de perso-
ficultan la atención
nas en el mundo que viven con diabetes y
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Helen mcGuire y linong Ji
Helen McGuire es especialista veterana
en Educación Diabética y Sistemas
Sanitarios de la FID y miembro del equipo
de la FID que dirige el estudio 3-C.
Linong Ji es director del departamento
de Endocrinología y Metabolismo del
hospital Popular Universitario de Pekín,
en Beijing (República Popular China).
bibliografía
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DiabetesVoice 15
Cuidados y prevención
La clave para controlar la
diabetes sin sacrificios: el
programa de tratamiento
y enseñanza para la
terapia flexible de
insulina en Alemania
Ulrich Alfons Müller
El éxito de la implementación de programas educativos
Fue el pediatra Karl Stolte quien, utilizando análisis de orina
estructurados que enseñan a las personas con diabetes
antes de las comidas para ajustar la dosis de insulina, ofreció por
tipo 1 a utilizar la flexibilidad de la insulina como parte
primera vez a las personas afectadas por la diabetes educación
de una conducta vital normal es el tema central de éste
para adaptar su régimen de insulina y ser capaces de comer
y los siguientes cuatro artículos que siguen dentro de
normalmente.1 Su idea de aumentar la dosis de insulina soluble
este número especial. Programas como el Ajuste de
dosis para comer normalmente (Dose Adjustment for
Normal Eating, DAFNE), del RU, en el cual la persona
afectada por la diabetes tipo 1 es la protagonista de
todas las decisiones para controlar esta enfermedad,
protagonizan una serie de proyectos en distintos países.
Aunque dichos programas están considerados cada
vez más como la forma más avanzada de empleo de los
recursos contra la diabetes, sus orígenes se encuentran
en Alemania a comienzos del siglo pasado. Ulrich Müller
recuerda el nacimiento y el desarrollo, originalmente
detenido, de los programas flexibles de tratamiento
con insulina, describe el propio enfoque y demuestra
qué lo convierte en un enfoque terapéutico óptimo.
16
DiabetesVoice
(regular) para permitir la libertad dietética llegó en 1928, cuando
trajeron un pastel de cumpleaños a un hospital para un niño sin
diabetes, que lo compartió con ocho niños con la enfermedad.
Su trabajo y su convicción de que “las personas con diabetes no
deberían comer como animales de laboratorio, que día tras día
reciben comida calculada hasta el último gramo” fue rechazada
por la mayoría de los pediatras y diabetólogos alemanes de esa
época... ¡y hasta los años 80!
La primera unidad de enseñanza sobre diabetes en un país europeo
fue fundada por Jean Philippe Assal en el Hospital Universitario
de Ginebra (Suiza), en 1970. Estaba en camino un cambio paradigmático de las teorías sobre la terapia contra la diabetes. La
“educación del paciente”, que tomó la forma de formación para
la obediencia, fue reemplazada por un enfoque basado en la
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
empatía, la capacitación y la autonomía. En 1979, se fundó el
Implementar el sistema alemán
grupo de estudio sobre Educación Diabética de la Asociación
Durante los años 90, el programa de tratamiento y enseñanza para
Europea para el Estudio de la Diabetes. Su principal objetivo
la intensificación de la terapia de insulina se extendió a casi todos
era hacer que la formación dirigida a adquirir conocimientos
los hospitales especializados de Alemania. La condición previa
y técnicas para el control eficaz de la enfermedad fuese parte
para la implementación de éxito en todo el país era la oferta de
integral de la terapia diabética de cualquier persona afectada.
formación a médicos, enfermeros y dietistas. Hasta la fecha, más de
En el caso de las personas con diabetes tipo 1, se hizo hincapié
3.000 personas, principalmente enfermeros y dietistas, han llevado
en un tratamiento y un programa de enseñanza hospitalario de
a cabo este curso de 12 semanas para convertirse en educadores
cinco días en grupos de 6 a 10 personas.
diabéticos. A lo largo de los años, alrededor de 200 departamentos
Estaba en camino un cambio de
paradigma para las teorías sobre
la terapia contra la diabetes.
de Medicina interna han acordado implementar medidas continuas
de garantía de calidad. Éstas incluyen reexaminar una muestra al
azar de pacientes entre 12 y 15 meses después de haber participado
en el programa. Se han observado reducciones importantes en el
punto final dentro de una muestra de 9.583 personas con diabetes
Un programa estructurado: desarrollo y evaluación
tipo 1.6 Demostraron por primera vez que la asociación inversa
Entre 1980 y 1990, Michael Berger y su equipo de la Universidad de
entre HbA1c e hipoglucemia grave no era inevitable con una terapia
Düsseldorf desarrollaron el programa original de Ginebra para su
intensiva de insulina. Antes de la intervención, la incidencia de
uso generalizado en Alemania. El objetivo general era proporcio-
hipoglucemia grave era tres veces más alta en el cuartil más bajo de
nar una educación, una formación práctica y una motivación que
HbA1c en comparación con el más alto, mientras que el riesgo era
pudiesen capacitar a las personas con diabetes para que se hiciesen
prácticamente idéntico (aunque más bajo) en todos los intervalos
cargo de algunos aspectos de su terapia y controlasen su afección
de HbA1c durante el año posterior a la DTTP.
con una autonomía creciente de los profesionales sanitarios y las
instituciones médicas. El curso resultante sobre ajuste de las dosis
El programa resultó eficaz incluso en personas con episodios
para una alimentación normal, con un currículo de 12 unidades,
frecuentes de hipoglucemia grave o cetoacidosis.6 Aunque la
cubre una serie de aspectos: desde comprender la diabetes y el
calidad de vida no se midió en el programa alemán, existen prue-
modo en que funciona la insulina, hasta comprender la calidad
bas sólidas procedentes del estudio británico DAFNE7 y de otros
de los alimentos y sus interacciones con la insulina y su control
ensayos de que los participantes se benefician psicológicamente
durante los días festivos (ver Cuadro).
de disfrutar de libertad dietética. En un ensayo reciente, hubo
En marcado contraste con el
DCCT, las mejoras de la HbA1c no
fueron asociadas a un aumento del
riesgo de hipoglucemia grave.
Durante principios de los 80, el programa se basó en la intensificación de la terapia de insulina y marcó el comienzo de la relajación
de unas reglas previamente rígidas de nutrición y horarios diarios.
Currículo de 12 unidades
P
atofisiología, insulina e inyección
A
utomonitorización de la glucemia, dieta e hipoglucemia
I nformación básica sobre diabetes
R
educir las dosis de insulina
Durante las décadas posteriores, este programa de cinco días se
A
umento de las dosis de insulina y cetoacidosis
ha trasladado a los hospitales generales de toda Alemania y ha
A
ctividad física
mantenido su eficacia, con descensos importantes de los valores
H
bA1c, complicaciones, tabaquismo y seguimiento
de HbA1c , la cetoacidosis, las hospitalizaciones y las bajas por
enfermedad.2 Este éxito se ha repetido en otros varios países europeos.3,4,5 En marcado contraste con el Ensayo sobre el control
F
ormación nutricional y recuento de carbohidratos
B
ombas de insulina, anticonceptivos y embarazo
de la diabetes y sus complicaciones (DCCT), estas mejoras de
V
iajes y vacaciones
los valores de HbA1c no fueron asociadas en ningún momento a
C
orregir la glucemia
un aumento del riesgo de hipoglucemia grave; más bien todo lo
A
spectos sociales
contrario: la incidencia se redujo a la mitad.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 17
Cuidados y prevención
indicadores poderosos de que las diferencias en la calidad de la
atención diabética causadas por la desigualdad social desaparecen
tras el tratamiento y la educación.8
Ulrich Alfons Müller
El profesor Müller dirige el grupo de trabajo sobre Endocrinología
y Enfermedades Metabólicas del departamento de Medicina
Interna III del hospital Universitario de Jena (Alemania).
El programa de control de enfermedades
En 2004, se introdujo el programa de control de enfermedades adaptado a la diabetes en el sistema sanitario alemán, y la
educación diabética estructurada pasó a ser parte integral de
dicho programa. Como resultado, las personas tienen el derecho a acceder a educación diabética. La remuneración por los
programas educativos es de 600 EUR por persona y curso. En
uno de los mayores estados alemanes, Norte del Rin – Westfalia,
18.441 personas (el 65% de la población con diabetes tipo 1) se
inscribieron en el programa de control de enfermedades en 2009.9
Hay pruebas sólidas de que
los participantes se benefician
psicológicamente de la libertad dietética.
Educación diabética: lo que podemos aprender
Hay algunos principios fundamentales que sustentan nuestra
visión de los programas educativos estructurados para personas
con afecciones crónicas como la diabetes tipo 1, o incluso la tipo 2.
Éstos deberían permitir que el profesional sanitario ayude al paciente a identificar sus problemas y dificultades con la diabetes o
la hipertensión y su tratamiento. Debemos tener en cuenta que
es el paciente “capacitado” quien define sus propios objetivos de
tratamiento y toma decisiones relativas al tratamiento de la diabetes
o la hipertensión; nuestro papel como profesionales sanitarios es
informar y facilitar (proporcionar las herramientas necesarias).
Nuestro papel como profesionales
sanitarios es informar y proporcionar
las herramientas necesarias.
Los principios que desarrollamos en el programa de diabetes
tipo 1 se pueden adoptar para desarrollar estrategias concretas
para las personas con diabetes tipo 2 y, dentro de dicho grupo, para
quienes sigan un régimen de insulina o quienes no lo hagan. Los
médicos y enfermeros y resto de profesionales sanitarios necesitan
formación para llevar a cabo dichos programas.
Cada vez con más frecuencia, se ofrecen programas de ordenador
y dispositivos técnicos sofisticados para controlar la diabetes.
Pero todos deberíamos ser conscientes de que, aunque el uso de
registros electrónicos facilite la evaluación del programa, dichas
tecnologías nunca podrán reemplazar a un educador diabético
plenamente preparado.
18
DiabetesVoice
Bibliografía
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frei gewählter Kost. Ergebn Inn Med Kinderheilk 1939; 56: 154-93.
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5 D
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controlled Type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: 22-9.
8 B
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9 H
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Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
Llevar los beneficios
del programa DAFNE
al RU y más allá
Stephanie A Amiel, Julia Lawton, Simon Heller
Dos diabetólogos ingleses formaban parte de la audiencia internacional a la que
normal (Dose Adjustment for Normal Eating,
se dirigía Michael Berger cuando dijo que había que desechar la dieta como parte
DAFNE) en Inglaterra. Un grupo de dietis-
del enfoque terapéutico de la diabetes tipo 1. Esto captó su atención. Berger
tas, enfermeros especializados y médicos
describía un programa de tratamiento que mejoraba el control diabético en
tradujimos el material de apoyo educativodel
términos reales. En contraste con el ensayo sobre el control de la diabetes y sus
complicaciones (DCCT), que por aquel entonces estaba en proceso, éste era un
programa que mostraba un descenso de las concentraciones medias de glucemia
y la HbA1c y reducía el riesgo de hipoglucemia grave. El DCCT parecía demostrar
que esto no era posible: cuanto más desciende la HbA1c, más desciende el riesgo
de complicaciones cardiovasculares, pero aumenta enormemente el riesgo de
hipoglucemia. Tan sólo un año más tarde, varios equipos del hospital del King's
College de Londres, de la Universidad de Sheffield y del hospital North Tyneside,
todos ellos en el RU, visitaron Düsseldorf (Alemania) para averiguar qué estaba
haciendo el equipo del profesor Berger.
alemán y recibimos formación sobre los principios del programa y el arte y la ciencia de
impartir educación a adultos. Hubo algunos
problemas y tuvimos que abandonar algunas
creencias propias sustentadas durante mucho
tiempo: a los dietistas les preocupaba que se
diese menos importancia a la alimentación
sana; a los médicos les preocupaba que se
dejase de recomendar la ingestión regular
de alimentos y el patrón clásico de comida
– aperitivo – comida que consíderábamos
necesario para minimizar el riesgo de hipo-
Tal y como Ulrich Müller ha descrito en el
del equipo alemán, llevamos su programa de
glucemia y la necesidad de inyectar insulina
artículo anterior, la educación es la base del
tratamiento y enseñanzas para una terapia
soluble (regular) 30 minutos antes de comer
enfoque de Düsseldorf. Los equipos del RU
flexible de insulina al RU.
en dosis decididas por el médico. Pero habíamos tomado la decisión desde el principio de
cursamos un programa de cinco días de educación estructurada sobre terapia flexible de
Llevar el programa DAFNE a Inglaterra
basarnos en la evidencia: el programa alemán
insulina, que tenía como objetivo transferir
Fueron necesarios una subvención de la orga-
funcionaba y no debíamos cambiarlo. En
los conocimientos y las habilidades de los pro-
nización benéfica Diabetes UK y más de un
comparación con la dieta alemana, la dieta
fesionales sanitarios al usuario de la insulina.
año de ardua labor para establecer el progra-
británica es mucho más alta en carbohidratos,
Enormemente impresionados y con el apoyo
ma de ajustes de dosis para una alimentación
así que tuvimos que revisar los modelos de
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 19
cuidados y prevención
alimentación y las imágenes del programa
grama
componentes esenciales de un pro
7
educativo estructurado
DAFNE. El equipo del profesor Berger nos
dio su apoyo durante todo el proceso y observó nuestro primer curso.
Filosofía centrada en la persona
Currículo estructurado
El resto es historia. El ensayo del programa
DAFNE financiado por Diabetes UK de-
Educadores preparados
Programa de garantía de calidad
mostró clínicamente un notable descenso
de la HbA1c , tanto a los seis meses como al
Supervisión de los resultados
año de haberse realizado los cursos, además
de mejorar el riesgo cardiovascular y de no
producirse ningún aumento de la hipoglucemia grave.1 Estos hallazgos se sumaron
a las pruebas crecientes procedentes de
Alemania y otros países y regiones, incluidas
Austria, América Latina y Europa Oriental,
que demuestran que el programa funciona.
investigando. El currículo evoluciona, pero
de Investigaciones sobre la Salud (NIHR). Los
La mejora del control diabético demostró
intentamos modificar tan sólo el programa
investigadores descubrieron que el enfoque de
que resulta económicamente eficiente. Es
de tal forma que, o bien se añadan elementos
grupo mejora el aprendizaje, ayuda a superar
importante destacar que DAFNE ha sido
de base científica o bien podamos supervisar
los sentimientos de aislamiento y permite
el primer programa en medir la mejora
los cambios a fin de garantizar que generen
la comparación de experiencias personales
de la calidad de vida. El Departamento de
tan sólo mejoras.
a la hora de aplicar los principios DAFNE,
2
Salud del RU financió la implementación de
ayudando a las personas más nerviosas a
DAFNE en más de 70 centros de diabetes
Por supuesto, hay problemas. Los viejos
“dar el salto” o a realizar ajustes de dosis que
en Inglaterra, mientras que muchos otros
hábitos tardan en morir y se necesita de vi-
han funcionado para los demás.3 También es
centros del RU imparten variantes del cu-
gilancia constante para garantizar que todos
importante contar con el apoyo de educadores
rrículo Assal-Berger.
los cursos DAFNE permanecen fieles a los
empáticos, que eviten las órdenes directas y
principios DAFNE. Las nuevas insulinas
que recurran siempre a las reglas de DAFNE.
los hallazgos del rU se
sumaron a las pruebas
de toda europa y américa
latina que demuestran
que el programa
daFne funciona.
En el RU, DAFNE es el único programa que
ofrecen beneficios potenciales, pero aún
no disponemos de datos sobre cómo in-
Mientras tanto, el régimen de insulina
corporarlos mejor a los regímenes DAFNE.
DAFNE, que en ningún modo es singular,
Hemos cometido algunos claros errores que,
se acerca lo más posible a la fisiología me-
a posteriori, resultaban bastante obvios, sien-
diante insulinas convencionales. Inyecciones
do uno de ellos la ausencia de un programa
dos veces al día de dosis bajas de insulina de
educativo continuado para los graduados
acción intermedia que aportan la insulina
de los cursos DAFNE, algo que estamos
basal que controla la producción endógena
intentando resolver en la actualidad.
de glucosa; dosis antes de las comidas de
ofrece formación para profesionales sanita-
20
insulina de acción rápida que se ajustan en
rios, cuenta con una base científica publica-
Claves del éxito
cada comida para adaptarse al contenido
da que respalda su eficacia, un sistema de
No sabemos con precisión qué es lo que tienen
en carbohidratos (que se modifica si así lo
revisión por iguales que garantiza la calidad
los programas del tipo DAFNE para resultar
indica el análisis previo a la comida) y que se
de la enseñanza, un programa nacional de
tan beneficiosos. Tal y como Ebaa Alozairi
inyectan antes de comer y algoritmos para el
supervisión y un programa de garantía de
indica en su artículo, la clave está en reunir a
ajuste de las dosis que parten de la fisiología
calidad para mantener la consistencia de las
personas con diabetes tipo 1 para que se co-
conocida y se ajustan de modo predecible
enseñanzas. Una reunión anual de educadores
nozcan, aprendan y compartan experiencias.
para cada usuario, basándose en sus propias
y médicos de todos los centros del RU (y con
Esta impresión se ha visto reforzada por las
respuestas conocidas mediante los análisis
frecuencia visitantes de otras partes) revisa los
investigaciones que se han llevado a cabo en
realizados antes de las comidas y antes de ir
progresos y se plantea la posibilidad de seguir
el RU, financiadas por el Instituto Nacional
a dormir. Sabemos que, tanto usuarios como
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
educadores, encuentran valioso el modo en
neficios psicológicos y de calidad de vida5
el que el curso incluye los resultados biomé-
y por qué los resultados biomédicos varían
dicos y que sigue ampliándose más allá de la
de un país a otro.
mejora de los mismos. DAFNE tiene como
Stephanie A Amiel, Julia Lawton,
Simon Heller
Stephanie A Amiel es catedrática RD Lawrence
de Medicina Diabética en el King's College de
Londres (RU) . La profesora Amiel es redactora
jefa de Diabetes Voice y fue presidenta del comité
ejecutivo de DAFNE UK desde 2001 hasta 2011.
objetivo darle el control a la persona con
Conseguir que DAFNE funcione en todo
diabetes y parece conseguirlo en la mayoría
el mundo
de los casos. Mantener la calidad de los cur-
Es importante mencionar que el programa de
sos mientras se extiende el programa exigirá
investigación está escuchando lo que tienen
esfuerzos y recursos, tanto en términos de
que decir las personas con diabetes. Hasta
tiempo y personas como en términos de
la fecha, hemos averiguado que la mayoría
dinero. Para los usuarios, mantener a largo
de las personas se alegraba de haber podido
plazo los beneficios derivados de los cursos
“hacer DAFNE” y mantener su entusiasmo
DAFNE puede resultar un desafío y estamos
y compromiso para sostener este enfoque.
realizando un gran esfuerzo por comprender
Existe la clara demanda de apoyo continuado
cómo podemos ayudarles a que esto sea así.
por parte de profesionales sanitarios forma-
Bibliografía
dos en un enfoque que responde a las cir-
1 D
AFNE Study Group. Training in flexible,
intensive insulin management to enable
dietary freedom in people with type 1 diabetes:
dose adjustment for normal eating (DAFNE)
randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 746.
Los graduados del curso son aquí los prin-
cunstancias personales de cada individuo, lo
cipales ponentes: los graduados de UK
cual sugiere que se apreciaría enormemente
DAFNE han creado su propia web y han
el seguimiento individualizado y no en gru-
desarrollado una aplicación que ayuda en el
po y poder pedir ayuda cuando se necesite.6
recuento de carbohidratos y que se puede ad-
También se está manteniendo una base de
quirir de modo gratuito. El programa del RU
datos nacional, que recopila información no
ha proporcionado formación a profesionales
sólo para garantizar que los programas estén
sanitarios de otros países. Ha desarrollado
resultando beneficiosos, sino también para
un modelo en el cual los centros mayores
facilitar la investigación sobre qué enfoques
pueden ayudar a los más pequeños a obte-
y estrategias son eficaces y cuáles no lo son.
ner DAFNE con el compromiso de todos
los equipos profesionales que participan.4
Esta investigación permanente y un número
Mientras tanto, el programa del NIHR, que
cada vez mayor de profesionales sanitarios
se está coordinando en Sheffield (RU), está
y personas con diabetes tipo 1 entusiastas y
explorando formas alternativas de impartir
comprometidos están trabajando para es-
los cursos y modos de ayudar a los gradua-
tablecer, ampliar y mejorar la web de edu-
dos de los cursos a mantener o mejorar sus
cación diabética de DAFNE. Su esfuerzo
resultados. Un área de investigación es por
necesita de recursos y apoyo pero, tal y como
qué algunos de los resultados biomédicos
espero que muestren estas páginas, DAFNE
del programa se sostienen peor que los be-
ya está floreciendo en todo el mundo.
En el RU, los graduados de
DAFNE han creado su propia
web y han desarrollado una
aplicación que ayuda en el
recuento de carbohidratos.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Julia Lawton es investigadora de alto rango de la
sección de Ciencias de la Salud Pública del centro de
Ciencias de la Salud de la Población de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Edimburgo (Escocia).
Simon Heller es catedrático de Diabetes Clínica
en la Universidad de Sheffield (UK) e investigador
jefe del programa de investigaciones del Instituto
Nacional de la Salud “Mejorar el control de la
diabetes tipo 1 en el RU: el programa DAFNE
como banco de pruebas en la investigación”.
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insulin management to enable dietary
freedom in people with Type 1 diabetes in
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5 T
he DAFNE Study Group (2010). Long-term
biomedical and psychosocial outcomes following
DAFNE (Dose Adjustment For Normal Eating)
structured education to promote intensive insulin
therapy in adults with sub-optimally controlled
Type 1 diabetes. Diab Res Clin Pract 2010; 89: 22-9.
6 R
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NIHR DAFNE Study Group. How and why
do patients with Type 1 diabetes sustain their
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Structured-Education-Self-Assessment-Toolkit/
DiabetesVoice 21
Cuidados y prevención
Resultados positivos en
Australia: OzDAFNE
acepta el reto
Dianne Harvey
Los profesionales sanitarios
OzDAFNE ha crecido desde sus modes-
una base de datos australiana. Finalmente,
australianos de la diabetes de
tas primeras etapas: los cuatro centros
reemplazamos el logo del pastel “Jaffa” (un
Melbourne supieron del programa
iniciales OzDAFNE se han convertido en
tipo de galleta) de UK DAFNE por una
DAFNE, para personas con diabetes
20 centros repartidos por todo el país y el
foto de un dulce tradicional australiano:
programa ha proporcionado formación a
el Lamington.
tipo 1, en 2004, durante una visita
de Stephanie Amiel al Instituto
Internacional de Diabetes de dicha
ciudad. Al igual que los equipos del
RU algunos años antes, un equipo
de nueve profesionales de cuatro
centros australianos realizaron un
curso de formación DAFNE en el RU
ese mismo año. Previamente, no
había programas de grupo de base
científica que ofreciesen educación
centros de Nueva Zelanda y Singapur. Se
formó una alianza OzDAFNE para vincular
entre sí a todos los centros australianos,
proporcionar gobernanza a DAFNE a nivel nacional y mantener vínculos con UK
DAFNE. El centro coordinador nacional,
Diabetes Australia-Victoria, está asociado
a los servicios sanitarios Mater de Brisbane
Una vez completadas las modificaciones
para supervisar la formación y la revisión
de los recursos, pasamos a centrarnos en
por iguales de los centros nuevos y los ya
aumentar el número de centros OzDAFNE
existentes y contribuir a las investigaciones.
con el fin de ofrecer un mejor acceso a los
estructurada para personas
cursos para personas con diabetes tipo 1
con diabetes tipo 1 en Australia.
Uno de los primeros y más importantes
de todo el país. En el RU, suelen ser los
Tras el período de formación, los
desafíos a la hora de introducir DAFNE
hospitales quienes llevan a cabo el programa
entre el público australiano fue el desarrollo
DAFNE, en un entorno clínico. Sin embar-
de recursos “australianizados”. Los cambios
go, los principales hospitales de Australia se
realizados en el currículo y el manual fue-
han esforzado por incorporar DAFNE en
ron mínimos, pero incluyeron, por ejemplo,
sus atareados entornos clínicos con unos
guías reguladoras sobre la conducción. El
recursos limitados. Aunque algunas con-
manual para el recuento de carbohidratos
sultas hospitalarias han conseguido hacer-
se modificó para adaptarse a los alimentos
lo, el programa OzDAFNE también se ha
y los aperitivos típicos australianos y los
integrado en otros varios entornos sanita-
valores de carbohidratos se obtuvieron de
rios, como centros de salud comunitarios,
australianos volvieron a casa y
dirigieron sus primeros cursos: a
principios de 2005, nació OzDAFNE.
22
OzDAFNE se ha integrado
en los centros de salud
comunitarios, la práctica
privada y las asociaciones
australianas de diabetes.
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
cuidados y prevención
clínicas privadas y asociaciones de Diabetes
Victoria como centro coor-
Australia. Ya que estos entornos no clíni-
nador. Esto es una ayuda para
cos carecen de acceso directo a médicos de
los costes de administración
cabecera y endocrinólogos, se pensó en un
nacional, de formación y de
proceso de consentimiento médico formal,
garantía de calidad.
di-
que incluyese un formulario de solicitud
de insulina, a fin de que los educadores de
Se necesitan fondos conti-
OzDAFNE pudiesen trabajar.
nuados para mantener la financiación para el programa
Distintas pinceladas...
OzDAFNE a nivel nacional y
También necesitábamos un modelo distinto
para ayudar a los centros indi-
de garantía de calidad. Australia es un país
viduales a sostenerlo.
muy grande, de modo que intentar implementar el modelo UK DAFNE, con revisio-
Se está investigando la posibilidad de lograr
con frecuencia comentaron que la formación
nes de iguales externos, sin una financia-
reembolsos de las aseguradoras privadas
DAFNE era el mejor desarrollo profesional
ción adecuada para colaborar con los gastos
como fuente potencial de financiación.
que jamás habían experimentado. Este en-
de transporte y alojamiento necesarios,
resultaba problemático. Como resultado, se
ha implementado un programa modificado de garantía de calidad que está basado
principalmente en la revisión de iguales
internos, con revisiones externas y con un
centro de coordinación nacional que lleva
a cabo las labores administrativas. Estamos
los educadores comentan
con frecuencia que el
programa de formación
daFne fue el mejor
desarrollo profesional que
jamás han experimentado.
tusiasmo se hizo patente en junio de 2011,
cuando el 75% de los educadores DAFNE de
toda Australia y Nueva Zelanda asistieron a
nuestro día inaugural OzDAFNE de desarrollo profesional, en Melbourne.
A pesar de los muchos problemas que implica su implementación en Australia, los
resultados de los participantes del curso
trabajando en dirección a un modelo en
el cual hay un centro principal OzDAFNE
… que ofrecen un beneficio similar
anteriormente descritos hablan por sí solos
en cada estado que es responsable de la
A pesar de los problemas concretos que im-
de la eficacia de DAFNE y de los beneficios
formación y las medidas de garantía de
plica traer DAFNE a Australia, los resultados
potenciales de su expansión. Estos resulta-
calidad a nivel estatal.
de OzDAFNE son bastante similares a los
dos positivos y la pasión de los educadores
que se han visto en Alemania y el RU. Una
OzDAFNE respaldan el mantenimiento de
La falta de financiación dedicada al programa
supervisión de los datos de OzDAFNE sobre
los cursos y la implementación del programa
OzDAFNE afecta a nuestro programa de ga-
resultados clínicos incluyó a 145 personas
por toda Australia.
rantía de calidad e influye sobre la adopción
(pre-DAFNE y 12 meses post-DAFNE) con
de OzDAFNE por parte de nuevos centros,
diabetes tipo 1 que participaron en los cursos
así como la oferta de cursos DAFNE en los
en siete centros de diabetes australianos,
centros existentes. En la actualidad, los cen-
entre febrero de 2005 y marzo de 2007. Un
tros individuales OzDAFNE autofinancian
año después de tomar parte en DAFNE,
sus servicios mediante una serie de métodos
nuestros participantes tenían un mejor con-
y actividades ad hoc y contribuciones de los
trol glucémico (la media de HbA1c descendió
participantes. Por ejemplo, varios centros
desde el 8,2% al 7,8%), hubo una reducción
sanitarios comunitarios han conseguido fi-
de la incidencia de hipoglucemia grave, una
nanciación para OzDAFNE a través de los
ligera reducción del peso (el peso medio pasó
programas de financiación de enfermedades
de los 75,1 kg a los 74,2 kg) y una reducción
crónicas y autocontrol y hay un modelo de
de la ansiedad, la depresión y la angustia
práctica privada que depende del apoyo de
relacionada con la diabetes.1
la industria farmacéutica. El plan nacional de
diabetes y suministros proporciona la mayor
Los educadores de OzDAFNE manifestaron
parte de los fondos a Diabetes Australia-
su entusiasmo por el programa DAFNE y
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
dianne Harvey
Dianne Harvey es dietista y coordinadora
de OzDAFNE en Australia.
bibliografía
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et al. Dose adjustment for normal eating
(DAFNE) – an audit of outcomes in
Australia. MJA 2010; 11: 637-40.
DiabetesVoice 23
cuidados y prevención
nunca digas nunca
jamás: implementación
de daFne en Kuwait
Ebaa Al Ozairi
Hay pruebas abrumadoras de que ajustar la Hba1c
reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo y
mejora la calidad de vida. en Kuwait, sin embargo,
pocas personas con diabetes logran alcanzar sus
niveles diana y, como consecuencia, corren el riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas. los
profesionales sanitarios piden a las personas a su
cargo que se analicen la glucemia cuatro veces al
día. sin embargo, en muchas regiones, muy pocas
personas con diabetes han recibido educación sobre
cómo ajustar su insulina de acuerdo a sus resultados
de glucemia. a menos que se ofrezca la educación y
la formación práctica adecuadas, los resultados de
En Kuwait existe una falta de educadores diabéticos y dietistas y
glucemia no se verán afectados, por mucho que intentemos animar al paciente. ebaa al ozairi describe el
éxito de los esfuerzos por llevar a Kuwait un enfoque
educativo y terapéutico basado en el ajuste de las
dosis, los recientes logros y los progresos actuales de
los profesores y los graduados del programa daFne
y sus planes de expansión por todo oriente medio.
centro Joslin ofrecía una impresionante variedad de cursos de alta
los recursos varían según la ubicación geográfica. Algunos equipos
de diabetes ofrecen una cantidad importante de educación, pero
ésta se imparte casi siempre a título individual y muchos hospitales
carecen de instalaciones para ello. Muchos dietistas en Kuwait o
bien siguen los métodos norteamericanos, o bien una proporción
de insulina a carbohidratos de 1:15, o varían la proporción según
la dosis diaria total. Ambos métodos presentan problemas matemáticos para las personas con diabetes, que a menudo necesitan
utilizar una calculadora para calcular la dosis correcta.
Mientras que estuve en el RU recibiendo formación sobre diabetes
clínica y endocrinología hace algunos años, viajé al centro de diabetes Joslin, en Boston (EEUU), gracias a una beca Fulbright. El
calidad para personas con diabetes Observé que muchas personas
viajaban desde muy lejos, cruzando fronteras, para asistir a estas
sesiones. Sin embargo, y para mi sorpresa, ninguno de los cursos
se había sometido a ensayos aleatorizados ni tenía un control de
calidad externo.
De vuelta en el RU, hice un curso de formación para convertirme en
médico DAFNE. Estaba impresionado también por este programa:
parecía enormemente práctico; el uso de porciones de 10 g en vez
de 15 g para calcular la insulina facilitaba a las personas con diabetes
el cálculo matemático necesario. Firmemente basado en la capacitación, el programa era metodológicamente sólido, no excesivamente
preceptivo y altamente valorado por los participantes. Seguí hasta
completar el curso de formación en control de calidad que ofrecía el
24
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
cuidados y prevención
programa del RU. Mi idea era transferir el modelo DAFNE a Kuwait,
En un principio, se llevaron a cabo dos cursos, dirigidos a grupos
en donde estaba convencido que aportaría un enorme beneficio a las
de mujeres y varones por separado; un tercer curso fue mixto.
personas con diabetes y al Ministerio de Sanidad.
Las primeras sesiones se celebraban por la mañana, al igual que
basado en la capacitación,
daFne es metodológicamente
sólido, no excesivamente
preceptivo y está altamente
valorado por los participantes.
en el RU. Sin embargo, encontramos dificultades para reclutar
gente, ya que los participantes por lo general no podían tomarse
tiempo libre del trabajo. Además, muchas personas no querían
revelar que tenían diabetes en su lugar de trabajo debido al fuerte
sentimiento de estigma relacionado con tener esta afección. Así
que se movieron las sesiones a un horario de tarde y noche, lo cual
fue bien recibido por los participantes. Durante el estudio piloto,
todos los participantes expresaron su satisfacción, equipados, en
En un principio, me preocupaba que el modelo pudiese no fun-
muchos casos por primera vez, con las técnicas que necesitaban
cionar en Kuwait debido principalmente a las diferencias cul-
para controlar su propia diabetes. Muchos participantes del curso
turales: la capacitación del paciente no es una práctica habitual
con diabetes tipo 2, que es muy prevalente en Kuwait, estuvieron
para los médicos de Oriente Medio y las personas con diabetes
encantados de conocer a otros con diabetes tipo 1, menos común,
en muchos casos prefieren depender de la orientación de su
lo cual generó conversaciones positivas.
profesional sanitario. El cambio desde un enfoque preceptivo
a la atención centrada en el paciente es difícil de implementar
Nunca digas nuca jamás
y puede resultar confuso desde la perspectiva del paciente. El
Tras haber completado nuestro programa piloto, el equipo presentó
equipo del RU aceptó ayudarnos con el programa piloto durante
ante la Sociedad Kuwaití de Diabetes los hallazgos preliminares
su implementación en Kuwait.
y un plan para ampliar el programa DAFNE por toda la nación.
A pesar de lo positivo de nuestros resultados, algunos miembros
En 2009, dos dietistas del hospital Al Amiri realizaron una visita
veteranos presentaron objeciones ante la idea de la educación en
estructurada observacional al RU y completaron un curso de for-
grupo. Consideraban que las personas de Kuwait son muy discretas
mación DAFNE. De vuelta en Kuwait, se tradujeron los materiales
y que no estarían dispuestas a hablar sobre su diabetes dentro de un
DAFNE al árabe y se adaptaron a la cultura kuwaití. Con el apoyo
grupo. Así que, a pesar de nuestros hallazgos, el modelo no tuvo una
del jefe de la unidad de diabetes de Al Amiri, pudimos hacer un
acogida muy entusiasta. Además, algunos profesionales no estaban
proyecto piloto DAFNE.
contentos con que los educadores de DAFNE estuviesen ajustando
Los participantes expresaron
su satisfacción: por primera
vez se veían equipados con
las técnicas que necesitaban
para controlar su diabetes.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 25
Cuidados y prevención
las dosis de insulina en vez de hacerlo el médico relevante. Sin em-
por su nivel de glucemia. Se ha producido un descenso marcado
bargo, las experiencias positivas de las personas con diabetes que
de los índices de hipoglucemia, la mayoría de las personas necesita
participaron el el proyecto DAFNE y nuestra actitud perseverante
menos visitas a los profesionales sanitarios y consume menos de
impulsó a los educadores DAFNE a seguir impartiendo el curso,
la mitad de las dosis de insulina que consumía antes de realizar el
aunque tan sólo en un hospital.
curso. Muchos han mejorado su HbA1c. Lo más sorprendente es
que algunos graduados quieren cursos de repaso, proponiendo que
Tras presentar con éxito nuestros hallazgos ante el recién nom-
podrían hacer un seguimiento en grupo de sus niveles de HbA1c .
brado director general del Instituto Dasman de Diabetes, el
programa DAFNE fue reconocido como el curso nacional para la
DAFNE es hoy parte de la formación obligatoria de los médicos
diabetes tipo 1. El curso, que se impartirá en el instituto Dasman,
durante el programa de graduación en Diabetes y Endocrinología
está abierto a personas de todas las regiones del país. Todas las
en Kuwait.
personas con diabetes tipo 1 son bienvenidas a inscribirse y
cualquier médico que viva y trabaje en Kuwait está invitado a
¿Qué dicen los graduados en DAFNE?
derivar ahí a sus pacientes.
Es estimulante leer la respuesta universalmente positiva de las
personas que han completado un curso DAFNE en Kuwait. Algunos
El proyecto DAFNE se presentó en el instituto Dasman en noviem-
graduados, espontáneamente, escribieron un artículo en inglés
bre de 2010. Este programa educativo estructurado se imparte en
y árabe, que se publicó en varios periódicos, describiendo la
grupos de entre seis y ocho participantes, bajo la supervisión de
enorme positividad de su experiencia. Otro participante invitó a
educadores formados en DAFNE. Los profesionales sanitarios están
cenar a todos los participantes del curso y se negó a aceptar que
invitados a asistir como observadores, pero con un máximo de
sus compañeros pagasen, diciendo “soy relativamente novato en
dos por curso. La mayoría de la formación se basa en el trabajo en
este viaje de la diabetes y, por primera vez, me siento normal”.
equipo, compartiendo y comparando experiencias con otros par-
La positividad de la respuesta aquí es aún más fuerte que la que
ticipantes. Sin embargo, todas las personas tienen la oportunidad
observé en el RU.
de hablar con los educadores DAFNE en privado. La aceptación
ha sido notablemente buena; varios graduados en DAFNE han
Planes futuros
pedido que el curso se amplíe dos semanas más. Hasta la fecha,
En la actualidad, se están recopilando todos los distintos cuestio-
se han completado ocho cursos en 10 meses. Un curso especial
narios psicológicos y datos bioquímicos (peso, eventos hipoglu-
sobre Ramadán, de un día de duración, dio recientemente a los
cémicos, HbA1C), tanto en el momento del inicio como durante
participantes la oportunidad de practicar calculando el contenido
el seguimiento, y se analizarán las diferencias interculturales.
en carbohidratos de algunos alimentos concretos y complejos que
El próximo año se llevará a cabo un ensayo específico sobre el
se consumen principalmente durante Ramadán.
Ramadán. Las personas con diabetes tipo 1 y los profesionales
La aceptación ha sido notablemente
buena: varios graduados en
DAFNE han pedido que el curso
se ampliase dos semanas.
La alianza kuwaití para el proyecto DAFNE ha establecido fuertes
vínculos con el RU y mantiene informado al grupo UK DAFNE en
todas las etapas, a fin de garantizar unos estándares de impartición
consistentes. Con el apoyo de UK DAFNE y el instituto Dasman de
sanitarios de Oriente Medio son bienvenidos a asistir a DAFNE
Kuwait para observar su impacto positivo.
Ebaa Al Ozairi
Ebaa Al Ozairi es profesor adjunto en la Universidad de
Kuwait, especialista en nutrición por la Junta Estadounidense
de Médicos, especialista en Diabetes y Endocrinología y dirige
una consulta DAFNE en Kuwait ([email protected]).
diabetes, Kuwait se ha convertido en el centro de formación para la
región de Oriente Medio. Estamos encantados de ofrecer formación
a cualquier centro que desee adoptar este programa, altamente eficaz.
Resultados positivos
Hasta la fecha, 45 personas con diabetes han completado el curso
DAFNE. Ninguna de ellas ha necesitado ser ingresada en un hospital
26
DiabetesVoice
Agradecimientos
El autor quiere expresar su agradecimiento a Simon Heller y a DAFNE
UK, a los educadores de DAFNE en Kuwait, al instituto de diabetes
Dasman, al jefe de la unidad de Diabetes del hospital Al Amiri, a
los graduados DAFNE y a los profesionales sanitarios de Kuwait.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
Grandes resultados
para DAFNE Singapur:
próxima parada,
Sudeste Asiático
Su-Yen Goh y Daphne Gardner
En noviembre de 2010, un
equipo pionero formado por
un educador, un dietista y un
endocrinólogo del hospital General de Singapur completaron un curso y una formación
postcurso para educadores
DAFNE en Australia, en el
centro OzDAFNE de Diabetes
Australia-Victoria. Éste era
el primer paso de un proceso
que ha logrado llevar el modelo DAFNE a Singapur. Los
“ojeadores clínicos” de la iniciativa de Singapur describen
sus experiencias hasta la fecha
y analizan el desarrollo futuro
y continental de su programa
en crecimiento.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Tras regresar a Singapur, el recién bautiza-
to en el que el programa SgDAFNE pueda
do equipo SgDAFNE adaptó los materiales
establecer su propia alianza independiente.
compartidos por OzDAFNE y desarrolló un programa culturalmente relevante
SgDAFNE, que incluía un manual modificado sobre proporciones de carbohidratos
para su uso en Singapur y el resto del Sudeste
Asiático. Hasta donde sabemos, el nuestro es
el primer centro en Asia en ofrecer DAFNE
y estamos creciendo y desarrollándonos.
Con dos cursos impartidos en 2011 y al
DAFNE supuso un cambio
paradigmático para
las personas que no
estaban familiarizadas
con el concepto de
la capacitación.
menos otros tres programados para 2012,
Muchos problemas han salido a la superfi-
también ofrecemos eventos y sesiones para
cie durante el desarrollo y la implementa-
dar a conocer el programa DAFNE entre
ción de SgDAFNE. Antes de DAFNE, no
los profesionales sanitarios, como en el Día
había ningún programa de educación para
Mundial de la Diabetes del presente año.
el autocontrol estructurado o estandarizado
dirigido a personas con diabetes tipo 1. Esto
El curso inaugural de SgDAFNE de abril
ha supuesto un cambio de paradigma para
de 2011 se desarrolló bajo el ojo vigilante
la mayoría de las personas, algunas de las
de un supervisor de Diabetes Australia y
cuales funcionaban con una relación bastante
OzDAFNE nos había incluido en su alianza.
paternalista y jerárquica médico-paciente y
Nos hemos comprometido a contribuir con
no estaban familiarizadas con el concepto
la base de datos OzDAFNE hasta el momen-
de capacitación.
DiabetesVoice 27
Cuidados y prevención
El programa exige una alta intensidad
contextos socioeconómicos de la comida y
Con dos grupos de graduados, el equipo
de automonitorización de la glucemia en
la diabetes: muchos singapureños realizan
SgDAFNE también ha descubierto que los
comparación con la atención rutinaria; la
fuera de casa la mayoría de las comidas del
habitantes de la zona podrían ser más sensibles
adquisición de un glucómetro y de tiras
día y a menudo resultaba difícil calcular
a la insulina (y necesitar proporciones 1:1 en
reactivas son gastos del propio bolsillo que
los carbohidratos ocultos (como los de las
vez de 1,5:1 o 2,1:1) de lo que se pensó previa-
no reembolsan ni las aseguradoras ni finan-
salsas y las cremas) o calcular con exactitud
mente. El problema de la sobreinsulinización
cia la sanidad estatal.
el tamaño de las porciones. Muchos singa-
antes de entrar en el programa también salió
pureños tienden a “pastar”, es decir, a andar
a la superficie; para delicia de los participan-
picoteando a lo largo de todo el día en vez
tes y del equipo SgDAFNE, algunas personas
de consumir una comida completa con un
redujeron sus dosis entre un 25% y un 40%.
El mismo acto de
inyectarse insulina en
público era un obstáculo
insalvable para algunos.
Algunas personas nunca habían realizado
previamente análisis de cetonas en sangre,
ya que su coste resulta prohibitivo: hasta
4 USD por tira reactiva.
28
horario regular.
Para delicia de todos los
participantes, algunas
personas redujeron
sus dosis entre un
25% y un 40%.
Otra de las principales tareas fue desarrollar
Aunque el currículo DAFNE equipa a las
el material para el recuento de carbohidratos
personas con la capacidad de calcular y
adaptado al contexto local. El equipo de die-
dosificar según el picoteo, surgieron difi-
tética trabajó intensamente durante mucho
cultades en relación a la interpretación de
tiempo y estuvo encantado de publicar su
las concentraciones de glucosa antes de las
propio manual SgDAFNE de porciones de
comidas y el almacenamiento de la insulina.
carbohidratos durante el primer trimestre de
El mismo acto de inyectarse insulina en
2011. Al adaptar el material educativo para
público, así como el de pesar los alimentos,
la diabetes, tuvimos que tener en cuenta los
suponía para algunos una barrera insalvable.
DiabetesVoice
SgDAFNE ha sido un viaje emocionante para
todos los que hemos participado y estamos
deseando ampliar el programa a toda la isla
y por todo el Sudeste Asiático.
Su-Yen Goh y Daphne Gardner
Su-Yen Goh y Daphne Gardner son
los ojeadores clínicos de SgDAFNE en
el hospital General de Singapur.
Agradecimientos
SgDAFNE contó con el apoyo de una
subvención educativa sin restricciones
de Sanofi-Aventis Singapur, con ayuda
adicional de Abbot Diagnostics.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
Avances de las terapias
inmunes contra la
diabetes tipo 1
Mark Peakman
Treinta y cinco años después de
demostrarse que la diabetes
tipo 1 es de origen autoinmune,
hemos aprendido muchísimo sobre
esta enfermedad. Conocemos su
base genética (genes inmunes),
su base patológica (células
inmunes) y deberíamos esperar
convertir estos conocimientos en
avances terapéuticos (basados
en la inmunología). De hecho, el
campo de la inmunoterapia en
la lucha contra la diabetes tipo 1
tiene una gran actividad. En este
artículo, Mark Peakman revisa los
progresos que se están realizando
y otea el horizonte para adivinar
cuáles serán las innovaciones
futuras más probables.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
A mediados de los años 70, la literatura cientí-
Los consorcios de ensayos clínicos dedi-
fica describió los autoanticuerpos que se unen
cados a la realización de investigaciones
a sus objetivos en las células de los islotes de
colaborativas, que vinculan a los centros con
Langerhans. Desde entonces, se han estable-
experiencia en el campo, como el TrialNet
cido como principales biomarcadores de la
para la diabetes tipo 1 y la Red de Tolerancia
diabetes tipo 1, en el momento del diagnós-
Inmune, han sido fundamentales a la hora
tico y como precursores preclínicos. Desde
de promover la aceptación de los diseños de
entonces hemos aprendido que la enfermedad
estudio que se centran en, y están adecuada-
es el resultado de la destrucción autoinmune
mente capacitados para, lograr la preserva-
de la células beta secretoras de insulina de los
ción de la función de las células beta (medida
islotes, un proceso en el que participan los
en base a la respuesta de los péptidos C ante
linfocitos T y B y las células dendríticas del
un estímulo) en la diabetes tipo 1 recién
sistema inmune. (Figura).
diagnosticada, que suele medirse a los 6,
los 12 y los 24 meses de la introducción de
Centrándonos en las células beta
la nueva terapia.
La enfermedad surge de una base genética
inconfundible, en la cual son un rasgo pre-
El estímulo de los péptidos C ha demostrado
dominante las variantes de genes que regulan
ser un sustituto aceptable para comprobar
las respuestas inmunes. Estos conocimientos,
cualquier efecto beneficioso de un tratamien-
sumados a una serie de terapias (muchas de
to dirigido a conservar las células beta res-
las cuales surgen del campo de los trasplan-
tantes, lo cual debería influir sobre el control
tes), a que entendemos mejor cómo se man-
glucémico, si sigue habiendo la suficiente pro-
tiene y se pierde la tolerancia inmunológica
ducción de insulina endógena. Otro principio
y a varios modelos animales en los cuales se
es que los ensayos tienen más probabilidades
pueden experimentar nuevos tratamientos,
de lograr mostrar beneficios si los estudios se
han llevado a un periodo de intensa actividad,
inician al poco de realizarse el diagnóstico;
al ir traduciéndose estos avances.
100 días a partir de la presentación inicial
DiabetesVoice 29
cuidados y prevención
reciente indica que la disminución de linfo-
citocinas
TH
B
α
Células β
citos B mediante el uso de Rituximab tiene
3. A través de
la sangre
claros beneficios, aunque transitorios. Por lo
TREG
tanto, se está identificando un pequeño arsenal de agentes. Es importante indicar que se
está determinando la seguridad y la viabilidad
LCT
LCT
1. Islote
CD
TH
nosticada, a la vez que se está estableciendo
el precedente de contar con adolescentes y
B
CD
en el entorno de la enfermedad recién diag-
2. Nódulo linfático
pancreático
niños para estos estudios, algo importante, ya
que la diabetes tipo 1 de nueva aparición es
común dentro de este grupo de edad.
Inmunoterapia dirigida específicamente
a los antígenos
esan proteínas
lina de los islotes pancreáticos expr
Las células beta secretoras de insu
an los linfocitos T,
células dendríticas (en rosa) y activ
(en blanco) que son recogidas por
ando citocinas
)para destruir las células beta, liber
B y citotóxicos (verde, amarillo y azul
el proceso.
ras (en negro) pueden amortiguar
al hacerlo. Las células T regulado
El segundo enfoque se denomina inmunoterapia mediante el antígeno específico (ASI,en
sus siglas inglesas). Ha quedado claro que la
introducción y restauración de la tolerancia
inmune se consigue mediante la administración del propio objetivo (autoantígeno)
contra el cual va dirigida la respuesta auto-
30
hasta la primera administración del medi-
Los estudios de seguimiento han demos-
inmune. Esto podría parecer autointiuitivo y
camento del estudio es la norma hoy día.
trado incluso la posibilidad de que haya un
probablemente potenciar la autoinmunidad,
efecto prolongado, preservando los péptidos
pero, si se administra el autoantígeno bajo las
¿Qué tipo de estrategias terapéuticas están
C durante varios años en algunas personas.
condiciones adecuadas, parece funcionar, al
apareciendo?
Desgraciadamente, los datos que surgen de
menos en sistemas de modelos.
Hay en la actualidad en desarrollo dos so-
los estudios subsiguientes en Fase III y que
luciones principales que compiten entre sí y
finalizan en 2011 han sido mixtos, aunque
Hay distintas estrategias de ASI. El uso de
que apuntan a los componentes del sistema
esto podría atribuirse al diseño del estudio.
péptidos antígenos cortos que representen
inmune. El primero es la modulación inmune
Se ha documentado que el otelixizumab
secuencias (epítopes) reconocidas por los
a través de estrategias, como la biológica,
(GlaxoSmithKline/Tolerx, Inc) ha fracasado
linfocitos T (conocida como inmunoterapia
dirigida a los linfocitos T, los linfocitos B,
en los ensayos de Fase III en marzo de 2011.
mediante péptidos o PIT) se encuentra en
las moléculas coestimulantes y las vías de
El anti-anticuerpos CD3 teplizumab, desa-
Fase I-III de desarrollo en alergología clínica
las citocinas, entre otras (ver Figura). Esta
rrollado por Macrogenics y Eli Lilly, tampoco
y otras enfermedades autoinmunes. La PIT
“inmunoterapia no específica” está diseñada
logró cumplir los puntos finales en un ensayo
para actuar a nivel sistémico, sin intentar
de Fase III en la diabetes tipo 1, pero los datos
apuntar tan sólo a la minoría de linfocitos T
publicados indican que, no obstante, se logró
que causan daños a las células beta.
conservar los péptidos C.
Los componentes principales en este caso han
Se espera que estos medicamentos sigan
sido dos anticuerpos monoclonales dirigidos
desarrollándose hasta probar e identificar
contra la proteína CD3 de la superficie de
las condiciones óptimas para su utilización.
las células T. Aunque no está completamen-
Otro ensayo de Fase II sugiere que interferir
te claro cómo funciona la terapia anti-CD·,
en las vías de la activación de las células T
dos estudios en Fase II han indicado que
con el fármaco Abatacept (un inhibidor de
tiene efectos beneficiosos sobre el descenso
la coestimulación de las células T) también
de péptidos C.
puede resultar beneficioso y un informe
DiabetesVoice
Estrategias para detener la destrucción inmune de las células beta
Supresión inmune mediante medicamentos que inhiben el funcionamiento de los linfocitos T
Modulación inmune que promueve
la mejora del equilibrio del sistema
inmune
Estrategias que promueven específicamente la regulación inmune
en los islotes
Combinación de las anteriores
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
tiene varias ventajas: administración al objetivo altamente eficiente, se evita el desarrollo
de anticuerpos, los costes de síntesis son relativamente bajos y el hecho de que la dosis
no está limitada por los efectos biológicos de
la molécula madre. En los estudios en Fase I
realizados en nuestro centro, parece seguro y
se tolera bien. Se necesitarán nuevos estudios
para evaluar su potencial pleno y el mejor
entorno para su desarrollo.
De modo alternativo, se han utilizado proteínas completas de la célula beta. Aquí la
protagonista es la insulina, que se administra
por vía oral a parientes de primer grado sin
diabetes que ya tienen autoanticuerpos de
células de islote. Un estudio clínico dirigido
¿Qué guarda el futuro para las estrategias
mediante un enfoque terapéutico que com-
por TrialNet está basado en datos de un subes-
terapéuticas contra la diabetes tipo 1?
bine múltiples agentes con distintos modos
tudio que sugieren que los parientes de primer
Se puede obtener algún sentido de estos
de acción. Las ventajas de dicha estrategia
grado que tienen un alto grado de autoanti-
flujos y reflujos de datos positivos y ne-
incluyen minimizar la toxicidad y desarro-
cuerpos antiinsulina podrían obtener un be-
gativos de los ensayos clínicos? Cada vez
llar las sinergias que mejoran y prolongan
neficio especial de este enfoque, en términos
está más claro que algunos tratamientos no
la eficacia. El grado en el que se combinan
de reducción del avance hacia la enfermedad
específicos de base biológica son eficaces
la inmunoterapia no específica y la terapia
clínica. Administrar insulina por vía oral no
si se administran cerca del momento del
específica mediante antígeno podría tener
tiene ningún efecto metabólico con la dosis
diagnóstico, mientras que la inmunotera-
que ser distinto según la etapa de la enfer-
que se utiliza, pero aprovecha el fenómeno
pia mediante un antígeno específico no lo
medad, para que el riesgo sea menor dentro
inmunológico natural de que las proteínas
es, probablemente debido a que funciona
del entorno prediabético y tenga una mayor
antígeno ingeridas son bien toleradas por
por debajo del nivel óptimo dentro de un
potencia en personas recién diagnosticadas.
el sistema inmune. El estudio publicará un
entorno inflamatorio tan activo.
informe en uno o dos años y, se espera, ayudará a entender mejor los mecanismos de la
Algunos datos esperanzadores procedentes
tolerancia inmunológica oral en humanos.
de estudios con insulina por vía oral sugie-
El otro medicamento avanzado en el área
ren que desarrollar la tolerancia contra los
de ASI ha sido la proteína/autoantígeno de
autoantígenos que atacan las células beta
células beta GAD65 completo (isoforma de
podría resultar útil si se administra al inicio
65kDa de la descarboxilasa del ácido glutámi-
y durante períodos prolongados. Además,
co; Diamyd® GAD65). Aunque se publicaron
su excelente perfil de inocuidad significa
resultados prometedores (conservación de
que su administración en grupos de riesgo
las reserva de insulina) en el análisis post-
es viable. Los avances futuros de la ASI se
hoc de un subconjunto de casos tratados con
centrarán en maximizar este potencial, pro-
una formulación de aluminio del GAD65
bablemente utilizando antígenos múltiples o
mediante protocolo de sensibilización y re-
mejores sistemas de administración. Entre
fuerzo en 2008, una repetición llevada a cabo
las nuevas modalidades terapéuticas que se
por TrialNet no registró beneficio alguno en
hallan en etapas muy precoces de evalua-
2011. Esperamos un informe completo de
ción se encuentran los intentos de reforzar
resultados de un estudio en Fase III, aunque
la regulación inmune mediante el enfoque
los informes preliminares sugieren que no
de la transferencia de células adoptivas. La
hay conservación de los péptidos C.
diabetes tipo 1 se pueda controlar finalmente
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Mark Peakman
Mark Peakman es catedrático de Inmunología
Clínica de la Facultad de Medicina del
King's College de Londres (RU).
Para saber más...
Staeva-Vieira T, Peakman M, von Herrath M.
Translational mini-review series on type 1 diabetes:
Immune-based therapeutic approaches for type 1
diabetes. Clin Exp Immunol 2007; 148: 17-31.
eakman M, von Herrath M. Antigen-specific
P
immunotherapy for type 1 diabetes: maximizing
the potential. Diabetes 2003; 59: 2087-93.
atthews JB, Staeva TP, Bernstein PL, et al.
M
Developing combination immunotherapies
for type 1 diabetes: recommendations
from the ITN-JDRF Type 1 Diabetes
Combination Therapy Assessment Group.
Clin Exp Immunol 2010; 160: 176-84.
www.diabetestrialnet.org
www.immunetolerance.org
www.jdrf.org
DiabetesVoice 31
Cuidados y prevención
No es oro todo lo que
por qué necesitamos
ensayos e informes
Rury R Holman
En una era de creciente sobrecarga de información, cada vez se
hace más difícil discernir del ruido de fondo las auténticas señales
de salud y seguridad o los posibles beneficios. La explosión de
análisis preliminares de las bases de datos y registros médicos a
gran escala que aparecen ha ayudado a poner de relieve muchos
posibles conflictos de interés. Pero establecer la realidad de dichos
“hallazgos” sin control puede resultar problemático. Una de las
principales preocupaciones es que las aparentes asociaciones,
que son identificadas por estos análisis a menudo oportunistas,
frecuentemente aparecen en los medios como potenciales “avances
médicos”o “preocupaciones para la seguridad” de las terapias
existentes. Sorprendentemente, estos informes suelen dar la misma (o
más) importancia a hallazgos preliminares no corroborados que a los
resultados sólidos procedentes de ensayos correctamente diseñados
y desarrollados. Como resultado, estos informes pueden generar
esperanzas o miedos inapropiadamente entre la población. Además,
la publicación casi a diario de hallazgos que, con frecuencia, están en
conflicto, disminuye la fe del público en las declaraciones científicas
y podría impedir que las personas tomen nota de los resultados
probados que podrían ser fundamentales para su salud futura.
32
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Cuidados y prevención
reluce:
mejores
La Medicina ha adoptado un enfoque de base
científica; se reconoce que la intuición, la experiencia clínica no sistemática y los fundamentos
patofisiológicos son una base insuficiente para
la toma de decisiones clínicas. Las observaciones clínicas pueden generar conceptos útiles
pero se ven obstaculizadas por el pequeño
tamaño de las muestras y las limitaciones de los
procesos humanos, que generan interferencias.
Los estudios observacionales pueden aportar
pruebas convincentes, pero inevitablemente
se ven limitados por la posibilidad de que las
diferencias aparentes realmente se deban a
diferencias en el pronóstico del paciente, que
tienen menos importancia que la selección
post hoc de un tratamiento y unos grupos de
control. Un ejemplo de ello fue el hallazgo observacional de que las mujeres que usaban una
terapia de reemplazo hormonal parecían correr
un menor riesgo de enfermedad coronaria cardíaca. Un ensayo controlado aleatorio (ECA),
sin embargo, mostró la realidad: la terapia de
reemplazo hormonal aumenta el índice de
eventos tromboembólicos y de enfermedad de
la vesícula biliar.1 (Posiblemente la explicación
sea que las primeras personas en adoptar la
terapia de reemplazo hormonal tuviesen más
probabilidades de haber sido mujeres que se
preocupan por su salud y que, en consecuencia,
llevasen una vida más saludable).
La aleatorización
es demasiado
importante como para
dejársela al azar.
Los ECA ofrecen el máximo nivel de evidencia y siguen siendo la regla de oro, aunque no
siempre son viables: nadie ha llevado a cabo
hasta hoy un ECA con paracaídas. Todos los
ensayos intentan descubrir “la verdad”, pero
tan sólo pueden proporcionar pruebas de la
verdad, no una prueba absoluta. “La verdad”
sería la respuesta a una pregunta de investigación a la que se llega realizando un estudio
perfectamente ejecutado en todas las personas
que tengan las características de interés. Los
participantes en los ECA son asignados a
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 33
Cuidados y prevención
intervenciones al azar para ayudar a garan-
ejemplo de ello es el programa piloto Mini-
La comunidad de la investigación tiene la res-
tizar la similitud de las características, tanto
Sentinel,4 que está dando a la Administración
ponsabilidad moral de publicar los ensayos, los
las conocidas como las desconocidas (como
de Alimentos y Bebidas de los EEUU (FDA) la
estudios y los hallazgos “casuales” dentro de
la demografía, la composición genética, el
oportunidad de desarrollar las infraestructuras
contexto. En concreto, se necesita un enfoque
estilo de vida), al inicio de la comparación.
de datos y las herramientas científicas necesa-
más riguroso para publicar los hallazgos ob-
Tanto los individuos como los grupos o el
rios para llevar a cabo la supervisión activa de
servacionales. Con el fin de ayudar a ofrecer
orden en el cual se obtienen las mediciones
la seguridad de los productos médicos dentro
orientación a los medios y demás interesados
se pueden aleatorizar.
de un sistema repartido de grandes bases de
a la hora de publicar los resultados proce-
datos de la sanidad pública y privada.
dentes de estudios preliminares, revisiones
La aleatorización se debe llevar a cabo de modo
sistemáticas, metaanálisis y ECA, las revistas
que la asignación de las distintas intervenciones
Del mismo modo, los ensayos están movién-
deberían plantearse la posibilidad de añadir
no pueda verse influida por los participantes o
dose hacia una nueva era, especialmente en
una calificación del nivel de rigor científico a
por quienes lleven a cabo el estudio: la aleato-
la diabetes. La FDA ha proporcionado orien-
las publicaciones relevantes. Los comunicados
rización es demasiado importante como para
tación a la industria para que evalúe el riesgo
de prensa que publican los investigadores, los
dejarla al azar. El diseño y la publicación de los
cardiovascular de las nuevas terapias para
patrocinadores, los organismos de financiación
ensayos clínicos ha mejorado enormemente
tratar la diabetes tipo 2.5 Esto exige que, al
y las revistas podrían hacer mucho más por
a lo largo del tiempo, especialmente con la
ser valorada la posibilidad de conceder una
garantizar que se dé una perspectiva correc-
adopción generalizada de las guías CONSORT.2
licencia, se estudien los nuevos agentes de
ta a la cobertura de los medios. Finalmente,
Los ECA intentan determinar si intervencio-
modo que se garantice que su potencial de
compartir de modo rutinario datos a nivel
nes distintas generan resultados distintos. Sin
aumentar el riesgo cardiovascular no exceda
individual de ensayos completados ayudará
embargo, si queremos que una diferencia sea
los umbrales estipulados. Este requisito de
a decidir qué es lo que destaca y a identificar
una diferencia, debe notarse la diferencia. Una
seguridad cardiovascular, que ha aumenta-
cualquier punto oculto importante, tal y como
diferencia numérica puede ser estadísticamen-
do enormemente los costes de desarrollo de
se ha conseguido hacer con la alianza de en-
te importante, pero el tamaño del efecto no
nuevos fármacos, también ha generado un
sayistas de tratamientos contra el colesterol y
es clínicamente relevante, luego es de poca
rápido aumento del número de ensayos sobre
otras alianzas similares.
importancia.
resultados cardiovasculares que se llevan a
cabo, con unos 14 estudios en curso, que están
Ya que la verdad raramente es absoluta, muchas
reclutando en la actualidad más de 110.000
decisiones en medicina siguen realizándo-
participantes. Estos ensayos a gran escala,
se sopesando las probabilidades y los datos
sencillos, en la mayoría de los casos de doble
epidemiológicos. Los datos observacionales
ciego, que comparan los nuevos agentes con un
pueden identificar señales de daño o beneficio
placebo, aumentarán notablemente la cantidad
potencial, pero no pueden asignar causalidad.
de información clínicamente relevante para el
Los metaanálisis, por bien diseñados que estén,
tratamiento de la diabetes tipo 2.
dependen al final tan sólo de ensayos y estudios
que se hayan realizado adecuadamente. Si aún
Sin embargo, necesitamos ensayos más inte-
no se han llevado a cabo los ensayos apropia-
ligentes. Probar múltiples intervenciones con
dos, o si aún no se han publicado, entonces las
diseños factoriales o directamente compa-
conclusiones serán fallidas. Afortunadamente,
rativos (head to head) sería más eficaz, más
los procedimientos para llevar a cabo metaa-
informativo y de mayor eficiencia económica.
nálisis y revisiones sistemáticas se han vuelto
Aunque es probable que la potencia de los
mucho más sólidos, especialmente con la ayu-
ensayos se base en el momento de aparición
da de la Colaboración Cochrane, entre otros.
del primer punto final, también deberían cap-
3
tarse y evaluarse rutinariamente y en detalle
34
Claramente, se necesita un enfoque más sis-
los eventos subsecuentes, a fin de maximizar
temático cuando evaluamos datos que evo-
nuestros conocimientos sobre el pleno impacto
lucionan rápidamente de entre una miríada
de los tratamientos, con respecto tanto a los
de fuentes de muy distinta procedencia. Un
beneficios como a los riesgos.
DiabetesVoice
Rury R Holman
Rury R Holman es director de la
unidad de ensayos sobre diabetes de
la Universidad de Oxford, médico
especializado honorífico e investigador
de alto rango del Instituto Nacional de
Investigaciones de la Salud del RU.
Bibliografía
1 H
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the Heart and Estrogen/progestin
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5 w
w.fda.gov/downloads/Drugs/
GuidanceComplianceRegulatory
Information/Guidances/UCM071627.pdf
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
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LANTUS ® Abbreviated Prescribing Information. 1. NAME AND PRESENTATION: Lantus 100 U/ml, solution for injection of insulin glargine is available in a vial of 5 & 10 ml,
cartridge of 3 ml for the following reusable pens only: Optipen, ClikSTAR Autopen 24 or Tactipen, cartridge of 3 ml for Opticlik, and prefilled disposable pens of 3 ml for Lantus
Optiset & Lantus Solostar. 2. THERAPEUTIC INDICATIONS: Treatment of adults, adolescents and children of 6 years or above with diabetes mellitus, where treatment with
insulin is required. 3. POSOLOGY AND METHOD OF ADMINISTRATION: Lantus should be administered once daily at any time but at the same time each day. The dosage
and timing of dose of Lantus should be individually adjusted. In patients with type 2 diabetes mellitus, Lantus can also be given together with orally active antidiabetic agents.
In children older than 6 years Lantus should be given in the evening. In children below the age of 6 years, Lantus should only be used under careful medical supervision. When
changing from a treatment regimen with an intermediate or long-acting insulin to a regimen with Lantus, a change of the dose of the basal insulin may be required and the
concomitant antidiabetic treatment may need to be adjusted. Close metabolic monitoring is recommended. Administration: Lantus is administered subcutaneously, should not
be administered intravenously and must not be mixed with any other insulin or diluted. For administration details see full SmPC. Patients must be educated to use proper injection
techniques and insulin label must always be checked before each injection to avoid medication errors between Lantus and other insulins. Renal impairment & hepatic impairment:
insulin requirements may be reduced. Elderly: deterioration of renal function may lead to a decrease in insulin requirements. 4. CONTRA-INDICATIONS: Hypersensitivity to
the active substance or to any of the excipients. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: Lantus is not the insulin of choice for the treatment of diabetic
ketoacidosis. Transferring a patient to another type or brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, origin and/or method
of manufacture may result in the need for a change in dose. The warning symptoms of hypoglycaemia may be changed, less pronounced or absent in certain risk groups: for all
details see the full SmPC. If pioglitazone is used in combination with insulin, especially in patients with CHF risk factors, patients should be observed for signs and symptoms of
heart failure, weight gain and oedema. Pioglitazone should be discontinued if any deterioration in cardiac symptoms occurs.6. DRUG INTERACTIONS: Substances that may
enhance or reduce the blood-glucose-lowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. PREGNANCY AND LACTATION: No clinical
data from clinical trials are available. A moderate amount of data on pregnant women exposed indicates no adverse effects on pregnancy and no malformation nor feto/neonatal
toxicity. Lantus may be considered during pregnancy, if necessary. Breastfeeding women may require adjustments in insulin dose and diet. 8. EFFECTS ON ABILITY TO DRIVE:
Patients should take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving. 9. UNDESIRABLE EFFECTS: Hypoglycaemia may occur if the insulin dose is too high in relation to the
insulin requirement. Lipohypertrophy may occur at the injection site. Injection site reactions including redness, pain, itching, hives, swelling, or inflammation. For uncommon &
rare adverse events please consult the full SmPC. 10. OVERDOSAGE: Mild episodes of hypoglycaemia can usually be treated with oral carbohydrates. More severe episodes
may be treated with intramuscular/subcutaneous glucagon or concentrated intravenous glucose. 11. PHARMACOLOGICAL PROPERTIES: ATC Code: A10A E04. 12. MARKETING
AUTHORIZATION HOLDER: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC as of Jan 2011.
Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.
- GLB.DIA.11.11.36 - 11/11
APIDRA® Abbreviated Prescribing Information. 1. NAME AND PRESENTATION: Apidra 100 U/ml, solution for injection of insuline glulisine is available in a vial of 10 ml, cartridge
of 3 ml for reusable devices Optipen, ClikSTAR, Autopen 24 or Tactipen & cartridge for Opticlik, and prefilled disposable pens of 3ml for Optiset & Solostar. 2.THERAPEUTIC
INDICATIONS: Treatment of adults, adolescents and children, 6 years or older with diabetes mellitus, where treatment with insulin is required. 3. POSOLOGY AND METHOD
OF ADMINISTRATION: Apidra should be given by subcutaneous injection shortly (0-15 min) before or soon after meals or by continuous subcutaneous pump infusion. Apidra
for injection in a vial can be administered intravenously. Apidra should be used in regimens that include an intermediate or long acting insulin or basal insulin analogue and
can be used with oral hypoglycaemic agents. The dosage of Apidra should be individually adjusted. For administration details see full SmPC. Patients must be educated to use
proper injection techniques and insulin label must always be checked before each injection to avoid medication errors between Apidra and other insulins. Renal impairment &
hepatic impairment: insulin requirements may be reduced. Elderly: deterioration of renal function may lead to a decrease in insulin requirements. 4. CONTRA-INDICATIONS:
Hypersensitivity to insulin glulisine or to any of the excipients. Hypoglycaemia. 5. SPECIAL WARNINGS AND PRECAUTIONS FOR USE: Transferring a patient to a new type or
brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, source and/or method of manufacture may result in the need for a change in
dose. Concomitant oral antidiabetic treatment may need to be adjusted. Adjustment of dosage may be necessary if patients undertake increased physical activity or change their
usual meal plan. Conditions which may take the early warning symptoms of hypoglycaemia different or less pronounced are detailed in the full SmPC. Contains less than 1 mmol
sodium per dose. Contains metacresol. If pioglitazone is used in combination with insulin, especially in patients with CHF risk factors, patients should be observed for signs and
symptoms of heart failure, weight gain and oedema. Pioglitazone should be discontinued if any deterioration in cardiac symptoms occurs. 6. DRUG INTERACTIONS: Substances
that may enhance or reduce the blood-glucose-lowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. PREGNANCY AND LACTATION:
No adequate data are available. Insulin requirements may decrease during the first trimester and generally increase during the second and third trimesters. Breast-feeding
mothers may require adjustements in insulin dose and diet. 8. ABILITY TO DRIVE: Patients should be advised to take precautions to avoid hypoglycaemia whilst driving. 9.
UNDESIRABLE EFFECTS: Hypoglycaemia is the most frequent undesirable effect of insulin therapy. Injection site reactions and local hypersensitivity reactions. For uncommon
& rare adverse events, consult the full SmPC. 10. OVERDOSAGE: Mild hypoglycaemic episodes can be treated by oral administration of glucose or sugary products. Severe
hypoglycaemic episodes can be treated by glucagon (0.5 to 1 mg) given intramuscularly or subcutaneously or by glucose given intravenously. 11. PHARMACODYNAMIC
PROPERTIES: ATC code: A10AB06. 12. MARKETING AUTHORIZATION HOLDER: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main. Abbreviated Prescribing
Information based on the EU SmPC as of January 2011. Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.
INSUMAN®* Abbreviated Prescribing Information. 1. Name And Presentation: Insuman® (insulin human) 40 IU/ml or 100 IU/ml is a regular insulin solution (Rapid), or an
isophane insulin suspension (Basal) or biphasic isophane insulin suspension (Comb 15-25-30-50) consisting of 15%, 25% , 30%, or 50% dissolved insulin and complementary
portion of 85%, 75%. 70%, or 50% crystalline protamine insulin respectively. Insuman® is provided in a vial (5 or 10 ml) or cartridge (3 ml) for use with the reusable devices
OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24 or Tactipen and cartridge for OptiClik or pre-filled disposable pens (3 ml) SoloSTAR and OptiSet. Insuman® is also available as injection vial
& cartridge for infusion (Insuman® Infusat 100 IU/ml). 2. Therapeutic Indications: Diabetes mellitus where treatment with insulin is required. Insuman® Rapid is suitable in
hyperglycaemic coma & ketoacidosis, as well as for pre-, -intra- and post-operative stabilisation in patients with diabetes mellitus. 3. Posology And Method Of Administration:
The dosage and timings should be individually adjusted. Daily doses and timing of administration: there are no fixed rules for insulin dose regimen. However, the average
insulin requirement is often 0.5 to 1.0 IU per kg body weight per day. Insuman® is injected subcutaneously 15 to 20 minutes (Rapid) or 45 to 60 minutes (Basal) or 30 to
45 minutes (Comb 15-25-30) or 20 to 30 minutes (Comb 50) before a meal. Insuman® Rapid for injection in a vial may also be administered intravenously (intensive care
conditions). Insuman® Basal and Comb must never be injected intravenously. Insuman® Infusat is used with an external pump, one part of the daily insulin dose is infused
continuously (“basal rate”), and the rest is administered in the form of bolus injections before meals. Refer to the infusion pump operating instructions for detailed information.
In the treatment of severe hyperglycaemia or ketoacidosis, insulin administration regimen requires close monitoring. Secondary dose adjustment: Improved metabolic control
may result in increased insulin sensitivity, leading to a reduced insulin requirement. Dose adjustment may also be required, if the patient’s weight or life-style changes. Other
circumstances arise that may promote an increased susceptibility to hypo- or hyperglycaemia. Patients must be educated to use proper injection techniques. For administration
details see full SmPC. Hepatic or renal impairment and elderly: insulin requirements may be reduced. 4. Contra-Indications: Hypersensitivity to the active substance or to any
of the excipients. Insuman® Rapid must not be used in external or implanted insulin pumps or in peristaltic pumps with silicone tubing. Insuman® Basal and Comb must not be
administered intravenously and must not be used in infusion pumps or external or implanted insulin pumps. Insuman® Infusat must not be used in peristaltic pumps with silicone
tubing. Refer to the technical manual for contraindications relating to the use of insulin pumps. 5. Special Warnings And Precautions For Use: Transferring a patient to another
type or brand of insulin should be done under strict medical supervision. Changes in strength, brand, type, origin and/or method of manufacture may result in the need for
a change in dosage. Following transfer from an animal insulin to human insulin, dose regimen reduction may be required. The warning symptoms of hypoglycaemia may be
changed, less pronounced or absent in certain risk groups: for all details see the full SmPC. 6. Drug Interactions: Substances that may enhance or reduce the blood-glucoselowering activity and increase susceptibility to hypoglycaemia are detailed in the full SmPC. 7. Pregnancy And Lactation: No clinical data on exposed pregnancies are available.
Insulin does not cross the placental barrier. Caution should be exercised when prescribing to pregnant women. No effects on the suckling child are anticipated. Insuman® can
be used during breast-feeding. Lactating women may require adjustments in insulin dose and diet. 8. Effects On Ability To Drive: Patients should take precautions to avoid
hypoglycaemia whilst driving. 9. Undesirable Effects: Hypoglycaemia may occur if the insulin dose is too high in relation to the insulin requirement. Oedema, injection site
reactions. For uncommon & rare adverse events please consult the full SmPC. 10. Overdosage: Mild episodes of hypoglycaemia can usually be treated with oral carbohydrates.
More severe episodes may be treated with intramuscular/subcutaneous glucagon or concentrated intravenous glucose. 11. Pharmacodynamic Properties: ATC code:A10AC01.
12. Marketing Authorization Holder: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Germany. Abbreviated Prescribing Information based on the EU SmPC
as of February 2011. Always refer to the full Summary of Product Characteristics (SmPC) before prescribing.
Cuidados y prevención
Regreso al futuro:
investigar nuevos
tratamientos para
la diabetes tipo 1
utilizando fármacos
antiguos y económicos
Denise Faustman y Miriam Davis
"Las grandes decepciones en medicina suelen dar lugar a una enorme
Hace más de 20 años, empezamos a estudiar los
innovación." Así dice el refrán, pero... ¿quién esperaba tener que desviarse
trasplantes de islote en personas con diabetes
20 años? Denise Faustman y su equipo se sintieron decepcionados por sus
tipo 1 de larga duración. Esperábamos reponer
hallazgos a partir de ensayos con trasplantes de células de islote humano
y se vieron obligados a volver 20 años atrás en el banco de pruebas para
comprender por qué los ensayos habían tenido un éxito inferior al esperado.
En primer lugar volvieron a un modelo animal de diabetes tipo 1, el cual,
al igual que las personas, presenta un ataque autoinmune a las células
de islote productoras de insulina del páncreas. El modelo animal les dio
el páncreas con células sanas de islote y de ese
modo restaurar la normalidad de los niveles de
glucosa. Para conseguirlo, reemplazamos las
células de islote de las personas con las mismas
células modificadas para protegerlas del rechazo de su propio sistema inmune. En la diabetes
tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes, el
la oportunidad de desentrañar la reacción inmune que desencadena esta
sistema inmune considera extraños algunos
enfermedad. Durante los siguientes 10 años, volvieron a estudiar la sangre de
tejidos, como las células de islote secretoras
un gran número de personas con diabetes tipo 1, con la esperanza de que los
prometedores datos procedentes de ratones pudiesen replicarse en personas.
Estos estudios en humanos y ratones, que llevan ya varios años en curso,
sugirieron un nuevo desencadenante de la diabetes y, por lo tanto, un nuevo
enfoque a la hora de diseñar un ensayo clínico para probar algo nuevo: una
vacuna que todos esperamos sea un avance en el tratamiento de las personas
con diabetes tipo 1 y que, de tener éxito, resultará bastante asequible.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
de insulina, y no como propios, rechazándolos
erróneamente y destruyéndolos. Al principio,
al igual que muchos investigadores del trasplante de islote de todo el mundo, pensábamos
que las células de islote trasplantadas se podrían modificar para escapar al ataque inmune
disfuncional del sujeto cuando se combinaban
con fármacos inmunosupresores.
DiabetesVoice 37
cuidados y prevención
Pero no nos dimos cuenta de que el sistema in-
De hecho, otros científicos recibieron nuestro
Sin embargo, las células CD8 T defectuosas
mune enfermo no se detenía: seguía atacando
hallazgo con cierto grado de escepticismo.
mutantes en humanos y ratones con diabetes se
las células de islote recién trasplantadas incluso
Identificamos un importante culpable como
volvían susceptibles a la eliminación específica,
décadas después del diagnóstico original de la
un tipo de célula conocida como linfocitos
de un modo muy similar al que las bacterias, y
enfermedad. La autoinmunidad seguía afec-
CD8 T (o células CD8 T) en ratones así como
no las células del organismo, son vulnerables
tando a las células trasplantadas secretoras
en humanos.1 Otras células inmunes podrían
a los antibióticos.2,3
de insulina, incluso cuando el sujeto estaba
participar, pero las pequeñas y potentes célu-
recibiendo fármacos para evitar el rechazo
las CD8 T eran las principales responsables.
Probamos estos hallazgos por primera vez
renal. Decidimos dar un paso atrás y
Hay muchos tipos de células CD8 T. En la
en cultivos en tejidos con células aisladas
volver a estudiar por qué se produce
diabetes tipo 1, tan sólo un subconjunto con-
de personas con diabetes y demostramos,
la diabetes tipo 1 y cómo se fabri-
creto de células CD8 T es defectuoso, que es
aunque en cultivos, que el FNT mataba se-
can los leucocitos malignos
el que apunta a unas proteínas específicas
lectivamente tan sólo las células T autorreac-
que se encuentran casi exclusivamente en la
tivas.4 Así que elaboramos la hipótesis de
superficie de las células de islote. La búsqueda
que el FNT también se podría utilizar como
Al principio,
para encontrar la alteración de las células
tratamiento para destruir las células CD8 T
utilizamos
CD8 T duró casi una década. A finales de
que causaban la diabetes tipo 1, a la vez que
un
los 90, publicamos nuestros hallazgos: la
salvábamos las células sanas. Explicado de
célula educadora de las células CD8 T era
un modo sencillo, esperábamos que el FNT
defectuosa y, por lo tanto, el subconjunto
actuase como un misil dirigido por láser o
de células CD8 T malignas podría también
un “antibiótico para la diabetes”. Éste fue el
tener proteínas similares a las del defec-
razonamiento en el que se basaron nuestros
to.1 Los defectos proteicos permitían
primeros experimentos con ratones NOD,
a las células CD8 T alteradas
más adelante con muestras de sangre huma-
en primer lugar.
modelo
murino bien
conocido de diabetes tipo 1, denominado ra-
escapar al proceso de “edu-
tón diabético no obeso (NOD,
na y ahora en ensayos clínicos.5,6
cación de las células T”,
que es el proceso de
en sus siglas inglesas). Queríamos
aprender más sobre la ciencia básica que
aprender a ser
fundamenta la diabetes tipo 1 con la espe-
t o l e r ant e
ranza de encontrar más vías de tratamiento
con las
para esta enfermedad. En ese momento, se
células
sabía poco sobre los tipos de leucocitos T
pertenecen al
malignos que causaban la diabetes tipo 1,
propio organismo.
excepto que provocaban una enfermedad
Así que, según iban ma-
autorreactiva y autoinmune. Las investiga-
durando, las células CD8 T
ciones de laboratorio que utilizan roedores
mal educadas atacaban las propias
no atraían tanto interés como los ensayos
células de islote del organismo.
que
clínicos en humanos, pero son el medio
más seguro de revelar el complejo proceso
Pero resultó que una de las zonas os-
de esta enfermedad.
curas que identificamos también tenía
una parte positiva: las células CD8 T se
38
Sospechosos poco comunes: los linfocitos
volvían sumamente vulnerables a la muerte
T CD8
mediante una proteína normal del sistema
Nuestro primer avance importante llegó en
inmune conocida como “factor de necrosis
1991, cuando descubrimos que un nuevo
tumoral” o FNT. Sabíamos del FNT a partir
tipo de célula inmune era en parte respon-
de muchos estudios de ciencias básicas; inves-
sable de atacar a las células de islote del
tigaciones previas de todo el mundo habían
páncreas y esta célula inmune no era la que
descubierto el mecanismo mediante el cual
perseguían la mayor parte de los científicos.
el FNT no suele dañar las células normales.
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Encontrar la vía rápida hacia los ensayos
creciente interés en los muchos modos distintos
la enfermedad, al igual que se puede ver si
clínicos
en los que se puede regenerar el páncreas.
antibiótico mata las bacterias de la sangre de
El desarrollo clínico suele ser muy lento, pero
una persona con una infección.
un atajo puede ahorrar tiempo y dinero y tar-
Los éxitos a la hora de eliminar las células T
dar menos en garantizar que se consigue un
malignas y de demostrar la regeneración del
Auténticas esperanzas para el futuro
tratamiento inocuo. En vez de administrar
páncreas nos animaron para llevar a cabo ex-
Según vayamos avanzando con las pruebas
directamente el FNT, que no es un fármaco
perimentos con muestras de sangre humana.
del BCG, esperamos que se abran más posibi-
ya existente y que exigiría años de procesos
Estudiamos muestras de 675 personas con
lidades para tratar a las personas con diabetes
validados de fabricación, o de pruebas de segu-
diabetes tipo 1 y 512 personas sin diabetes.
de larga duración mediante un medicamento
ridad en primates vivos, escogimos un método
Utilizando dos métodos distintos para medir
universalmente asequible. Los datos proceden-
indirecto de exponer el organismo al FNT y que
la muerte celular en personas con diabetes,
tes de nuestro ensayo en Fase I, que utilizan
nos mostrase una vía más rápida hacia su uso
demostramos que el FNT eliminaba a un
sólo dosis limitadas de BCG y monitoriza-
clínico: administramos un agente que inducía
subgrupo de células CD8 a la vez que respetaba
ción regular de la glucemia, son estimulantes.
la producción interna de FNT mediante una
a otras poblaciones de células T. Los resultados
Nuestro objetivo es llevar a cabo estos ensayos
vacuna de 80 años de antigüedad denominada
eran aplicables a seis dosis distintas de FNT.
con rapidez y eficiencia económica a fin de
“bacilo de Calmette-Guérin” (BCG).
Además, el FNT resultaba eficaz en la elimi-
desarrollar un fármaco genérico y barato para
nación selectiva de las células CD8 T malignas
la diabetes tipo 1.
En 2001 y 2003 publicamos nuestros resultados,
en otras varias enfermedades autoinmunes.
que demostraban que el inductor del FNT inyectado en animales diabéticos terminales era
Llegados a este punto, sentimos que estába-
capaz de eliminar selectivamente las células
mos preparados para planificar un ensayo
CD8 T defectuosas responsables del ataque
clínico en humanos con un inductor del FNT.
a las células de islote.5,6 El inductor del FNT
A diferencia de la mayoría de ensayos clínicos
era una vacuna anticuada que se desarrolló
sobre diabetes, nos centramos en la diabetes
originalmente para proteger de la tuberculosis
tipo 1 avanzada. Nuestra lógica era que, si los
y para el tratamiento del cáncer de vejiga. Tuvo
ratones con diabetes tipo 1 avanzada se po-
tanto éxito que, tras 15 semanas, los animales
dían curar, podríamos escoger a las personas
con diabetes comenzaron a producir niveles
que más necesitaban de tratamiento. Además,
normales de glucosa durante períodos prolon-
superar el desafío más difícil sería el modo
Bibliografía
gados de tiempo. Por primera vez, la elimina-
más riguroso de respaldar nuestra hipótesis
ción de las células T malignas vino seguida de
de que el FNT podría eliminar selectivamente
1 F
austman D, Li X, Lin HY, et al. Linkage of faulty
major histocompatibility complex class I to
autoimmune diabetes. Science 1991; 254: 1756-61.
la rápida regeneración de los islotes. El concepto
las células T que provocaban la enfermedad.
de que la diabetes se pudiese tratar mediante
Nuestra elección del BCG, un fármaco genéri-
la eliminación selectiva de la enfermedad era
co establecido que ya estaba en el mercado, nos
una noticia sorprendente y satisfactoria, espe-
daba dos ventajas: la seguridad del BCG está
cialmente porque funcionaba incluso en una
bien determinada, el fármaco sería económico.
etapa avanzada de la enfermedad.
Nuestros 20 años de investigación nos habían
Este hallazgo adicional fue recibido con un
ayudado a determinar tantos mecanismos
amplio escepticismo. Hoy día, se han acumu-
acerca de los efectos del fármaco que podría-
lado datos procedentes de todo el mundo a lo
mos monitorizarlos a lo largo del ensayo a fin
largo de los últimos ocho años que confirman
de garantizar que el BCG estaba funcionando
que el páncreas puede mostrar crecimiento en
del modo y con el propósito que pretendía-
personas bien entradas en la edad adulta, lo que
mos. Este enfoque se conoce como medicina
lo convierte en un hecho casi uniformemente
traslacional con biomarcadores: mediante la
aceptado. Nuestros resultados se han replicado
estrecha monitorización de la sangre de las
en otros modelos animales y en otras enfer-
personas, podríamos determinar si el FNT
medades autoinmunes y existe un enorme y
estaba eliminando las células que provocan
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Denise Faustman y Miriam Davis
Denise Faustman es directora de Inmunología
del hospital General de Massachusetts y de los
laboratorios de Inmunología de la Facultad
de Medicina de Harvard, en Boston (EEUU)
([email protected])
Miriam Davis es miembro del departamento de
Medicina del hospital General de Massachusetts y
de los laboratorios de Inmunología de la Facultad
de Medicina de Harvard, en Boston (EEUU).
2 H
ayashi T, Faustman D. Defective function
of the proteasome in autoimmunity:
Involvement of impaired NF-kB activation.
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DiabetesVoice 39
Causas y efectos
De víctima a protector:
lo que hace el cerebro
con la hipoglucemia
Stephanie A Amiel
El cerebro humano depende de
la glucosa como combustible
para su funcionamiento.
Aunque el cerebro puede
utilizar otros substratos
metabólicos y esto es lo
que hace el cerebro de los
bebés, la glucosa es su
fuente habitual de energía.
Ya que el cerebro almacena muy
poca glucosa, su correcto funcionamiento
depende de la fiabilidad del suministro a través de
la circulación sanguínea. Si las concentraciones
de glucosa en sangre caen demasiado, provocan
un mal funcionamiento cerebral. Pero, ¿cuándo es la
concentración de glucosa en plasma “demasiado” baja? Stephanie
Amiel analiza este tema sorprendentemente controvertido.
40
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Causas y efectos
Sabemos que el nivel de glucosa en plasma al
y que va al hígado inicia inmediatamente la
con la hipoglucemia. Una vez que se trata la
que se producen síntomas de hipoglucemia es
producción de glucosa en las células hepá-
hipoglucemia, las áreas del cerebro implicadas
variable y que depende enormemente de las
ticas, evitando que siga avanzando la hipo-
en la excitación, estimuladas por el bajo nivel
experiencias glucémicas recientes de la per-
glucemia. Si esto no funciona y la glucosa
de glucemia, se relajan, explicando así quizá
sona, aunque las pruebas sugieren que algún
circulante sigue en descenso, se produce una
por qué las personas tienen sueño después
grado de ralentización de la función cerebral
respuesta de estrés más enérgica, segregando
de un episodio. Las funciones cerebrales más
se puede detectar en toda persona una vez
hormonas del estrés, como la adrenalina
elevadas podrían no restablecerse plenamente
que las concentraciones de glucosa llegan a
(epinefrina), estimulando el sistema nervio-
hasta unos 40 minutos después de que las
los 3 mmol/l. La Asociación Americana de
so autonómico (que actúa incrementando la
concentraciones de glucosa en plasma re-
Diabetes ha recomendado que consideremos
capacidad del hígado de fabricar glucosa a la
gresen a lo normal.
cualquier concentración de glucosa inferior
vez que ajusta la circulación para que aumen-
a 4 mmol/l como hipoglucemia;1 la Agencia
te el flujo sanguíneo al cerebro) y liberando
Las respuestas de estrés protector ante la
Europea de Medicamentos, si es inferior a
otras hormonas que ayudan a mantener los
hipoglucemia probablemente evolucionaron
3 mmol/l2 ; el resto considera que por deba-
esfuerzos del hígado y también ralentizan el
para proteger los suministros de glucosa al
jo de 3,5 mmol/l se puede diagnosticar un
ritmo al cual el músculo y la grasa retiran la
cerebro durante las épocas de escasez de ali-
episodio hipoglucémico. Universalmente, sin
glucosa de la circulación.
mentos, o cuando el músculo tenía que utili-
embargo, se ha acordado que las personas
zar mucha glucosa con mucha rapidez, quizá
con diabetes que utilicen tratamientos que
Las investigaciones que utilizan las técnicas
cuando los humanos primitivos tenían que
puedan causar hipoglucemia deberían ajustar
de formación de imágenes del cerebro han
correr tras su alimento (o, posiblemente, que
sus regímenes de tratamiento a fin de evitar
demostrado que, durante una hipoglucemia
escapar para no convertirse en el alimento de
la exposición frecuente a concentraciones
sintomática, se produce una activación de las
otro). Conseguían proteger eficazmente al
inferiores a los 4,5 mmol/l. Es realmente im-
vías clásicas centrales del estrés (hipotálamo
cerebro de la privación de glucosa y de que la
portante dar a las personas un límite inferior
y pituitaria), en los centros del hambre y el
hipoglucemia fuese lo suficientemente gra-
para cualquier objetivo de glucosa que podamos recomendarles,
al igual que un límite superior.
El cerebro no es sólo una víctima
del descenso de la glucosa en
plasma; también es el coordinador de la respuesta protectora
El cerebro es la víctima del
descenso de la glucosa en
plasma y el coordinador de la
respuesta protectora normal.
normal. Quizá no resulte sor-
ve como para causar trastornos
cognitivos muy raros cuando
se está sano.
En el caso de las personas con
diabetes, sin embargo, la hipoglucemia es un problema demasiado frecuente. Especialmente
en circunstancias de deficiencia
prendente que los sensores de glucosa más
apetito y también de las áreas del cerebro que
completa de insulina (diabetes tipo 1 y fases
importantes del organismo estén ubicados en
participan en la monitorización del compor-
avanzadas de la diabetes tipo 2), los defectos
el cerebro. Las neuronas sensoras de glucosa
tamiento del organismo. También se estimu-
de las respuestas protectoras anteriormente
se encuentran por todo el bulbo raquídeo
lan las regiones del cerebro que participan
descritas ante un descenso de la concentración
y, especialmente, en el hipotálamo. Estas
en la aversión. El cerebro parece ser capaz
de la glucosa en plasma permiten el desarrollo
neuronas se activan mediante cambios del
de centrar su energía en estas importantes
de hipoglucemia grave. La insulina circulante
suministro de glucosa. Cuando desciende la
funciones, desviando la atención de funcio-
procede de las inyecciones de insulina y las
glucosa en plasma, estas neuronas inician y
nes como la memoria o el equilibrio. Las
concentraciones no descienden sólo porque
coordinan una respuesta ante el estrés que
investigaciones sugieren que las personas no
la concentración de glucosa esté en descenso.
tiende a corregir la situación.
generan recuerdos durante los eventos que
Debido a que las células que producen gluca-
3
tienen lugar cuando están hipoglucémicas y,
gón se impulsan, tanto mediante el mensaje
La respuesta comienza por enviar un men-
si la hipoglucemia se produce por la noche,
de que las células secretoras de insulina de-
saje al páncreas para detener la producción
mientras duermen, podrían no consolidar
ben dejar de trabajar como por la propia baja
de insulina y aumentar la secreción de glu-
los recuerdos del día anterior. De modo im-
concentración de glucosa, también se pierden
cagón. El cambio de la proporción insulina
portante, las regiones del cerebro que están
las respuestas del glucagón ante la hipogluce-
– glucagón en la sangre que sale del páncreas
activas cuando nos divertimos se desconectan
mia. Las personas con diabetes, por lo tanto,
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 41
Causas y efectos
dependen sobre todo del resto de la respuesta
falta de conciencia hipoglucémica se puede
hipoglucemia en adultos (siempre y cuando
de estrés y, lo más importante, de la generación
inducir y mantener mediante la exposición
se logre una completa recuperación en el
y la percepción de síntomas de hipoglucemia:
recurrente a hipoglucemias leves rutinarias.
momento), pero existe una preocupación
el estrés y la sensación de confusión y, muy
Del mismo modo, si una persona consigue
creciente respecto a la hipoglucemia grave en
importante, el hambre. Tener a mano comida
ajustar su terapia contra la diabetes para evitar
niños con diabetes, que podría verse compli-
o bebida ricos en carbohidratos es la mejor
que el glucosa en plasma descienda por debajo
cada con ataques y generar un trastorno del
defensa para evitar que una pequeña hipo-
de 3 mmol/l con demasiada frecuencia o
rendimiento de algunas funciones cerebrales
glucemia se convierta en hipoglucemia grave.
durante demasiado tiempo, podría restaurar
que se analizan más adelante.6 No hay duda
su capacidad de percibir las hipoglucemias
alguna de que necesitamos mejorar nuestra
ocasionales posteriores.
capacidad de ayudar a todos nuestros pa-
La falta de conciencia
hipoglucémica va
asociada a un aumento
de seis veces del riesgo
de hipoglucemia grave.
riesgo de que desarrollen esta preocupante y
pueden ayudar a alrededor de la mitad de los
a veces peligrosa complicación de las terapias
participantes con falta de conciencia hipoglu-
contra la diabetes
cémica a volver a conseguir conciencia y a
Desgraciadamente, alrededor de una cuarta
reducir la cantidad de hipoglucemias graves
parte de las personas con diabetes tipo 1
de modo notable. Se cree que la incapacidad
de larga duración y un número aún no de-
de percibir la sensación desagradable de cada
terminado de personas con diabetes tipo 2
hipoglucemia, como resultado de la alteración
desarrollan defectos de estas respuestas de
de la respuesta del circuito de recompensa y la
segundo nivel ante la hipoglucemia. Además
percepción del placer, podría ser lo que blo-
de no ser capaces de suprimir la insulina o
quea a la otra mitad e impedirles que cambie
mejorar el glucagón, estas personas generan
su comportamiento lo suficiente como para
una débil respuesta de estrés que tan sólo
evitar hipoglucemias en el futuro, convirtién-
se inicia ante una concentración de gluco-
doles en personas resistentes a los beneficios
sa mucho más baja de lo habitual. En esta
de un enfoque puramente educativo.5 Se están
situación, las respuestas de estrés arrancan
desarrollando nuevas estrategias que podrían
después de que ha comenzado la disfunción
ayudar a que las personas cambien su con-
cognitiva y la persona que está experimen-
ducta por otra más saludable.
tando la hipoglucemia no tiene oportunidad
de generar la respuesta adecuada y tomar
carbohidratos antes de que se produzca la
confusión y la pérdida de conciencia. Esta
“falta de conciencia hipoglucémica” va asociada a un aumento de seis veces del riesgo
de hipoglucemia grave (por definición, una
hipoglucemia que es tan grave que la persona
necesita ser tratada por otra persona).4
42
cientes con diabetes a fin de minimizar el
Algunos programas educativos estructurados
Debemos mejorar nuestra
capacidad de ayudar a las
personas con diabetes
para minimizar el riesgo
de que sufran esta
inquietante complicación
de las terapias diabéticas.
Hay un fallo de activación de las respuestas
¿Y qué sucede con los efectos a largo plazo de
de estrés en el cerebro, así como de las áreas
la hipoglucemia en el cerebro humano? Una
de percepción de los síntomas. Además, las
vez más, se están utilizando pruebas mediante
investigaciones sugieren que se produce una
formación de imágenes y de función cognitiva
alteración de los sistemas de desconexión
a fin de determinar si la hipoglucemia recu-
del circuito de recompensas y la percepción
rrente influye sobre la estructura y la función
del placer. En algunas víctimas de falta de
cerebrales. Los datos son tranquilizantes en
conciencia, estas regiones del cerebro incluso
lo que respecta a los episodios menores y
podrían verse estimuladas. Sabemos que la
probablemente incluso a los casos graves de
DiabetesVoice
Stephanie A Amiel
Stephanie A Amiel es catedrática RD Lawrence
de Medicina Diabética en el King's College
de Londres (RU).
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Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Causas y efectos
Epilepsia en niños
y adolescentes con
diabetes tipo 1
Edith Schober y Reinhard Holl
Los ataques provocados por la
hipoglucemia son relativamente
frecuentes en personas con
diabetes tipo 1. Cada año,
alrededor de un 15% de los niños
con diabetes tipo 1 experimenta
un episodio hipoglucémico
grave, o “hipo”, con ataques,
frecuentemente resultado de
la administración excesiva
de insulina. Pero los ataques
también pueden producirse
durante la cetoacidosis diabética,
cuando no se ha administrado
suficiente insulina. Estas
complicaciones agudas suelen
constituir un obstáculo en
el diagnóstico de epilepsia
en personas con diabetes,
especialmente en niños y
adolescentes. Los autores
de este artículo analizan
algunos de los vínculos entre
epilepsia y diabetes tipo 1 y
nos hablan sobre una serie
de hallazgos interesantes
procedentes de su estudio
reciente en el que participa
un gran número de niños
europeos con diabetes tipo 1.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
La epilepsia es una afección neurológica
tipo 1 en comparación con la población
crónica frecuente, que afecta al sistema
general.2 En ese grupo, el diagnóstico de
nervioso. También conocida como “trastor-
diabetes había precedido a la aparición de
no convulsivo”, la epilepsia son tormentas
epilepsia en varios años.
eléctricas esporádicas en el cerebro, que
causan una pérdida leve y repentina de
atención o mirada fija y/o contracciones
musculares violentas y pérdida de conciencia, y que se conoce como “ataque del gran
mal”. Hay varios tipos de epilepsia, cada uno
con causas, síntomas y tratamientos dife-
Los ataques de origen
epiléptico en niños
podrían confundirse
con los síntomas de
la hipoglucemia.
rentes. La epilepsia idiopática generalizada
Estudios recientes en niños han mostrado
es un conjunto de trastornos que tiende a
resultados en conflicto. Un centro italiano
manifestarse en personas de corta edad,
documentó una prevalencia más alta de
entre la corta infancia y la adolescencia,
epilepsia en adolescentes con diabetes en
pero que puede desarrollarse con el paso
comparación con los jóvenes sin diabetes.
del tiempo. La prevalencia de epilepsia idio-
También en este caso, se había diagnosticado
pática generalizada varía según la edad. En
diabetes a estos jóvenes unos 2,8 años por
los adultos de más de 50 años se produce
término medio antes de que apareciese la
un pico de prevalencia del 1,1%; en niños
epilepsia.3 Por otra parte, un estudio aus-
y adolescentes, la prevalencia de epilepsia
traliano no halló ningún aumento del riesgo
va del 0,2% al 0,4%.
de epilepsia en niños y adolescentes con
1
diabetes.4 En muchos casos, los ataques de
Hay una asociación reconocida entre dia-
origen epiléptico en niños podrían confun-
betes y epilepsia idiopática generalizada.
dirse con los síntomas de la hipoglucemia.
En un estudio del RU, se descubrió que un
En consecuencia, el diagnóstico de epilepsia
grupo de adultos con epilepsia tenía una
en niños con diabetes suele verse retrasado o
prevalencia cuatro veces mayor de diabetes
subestimado. Por lo general, un diagnóstico
DiabetesVoice 43
Causas y efectos
veces más alta que en niños sin diabetes. No
están claras. Podría ser que las personas con
había diferencias entre niños y niñas.
episodios repetidos de cetoacidosis sean más
Encontramos una
frecuencia bastante más
alta de lo esperado de
ataques epilépticos en
niños y adolescentes
con diabetes.
propensas a la epilepsia.
Educación para prevenir las complicaciones
La estrecha observación por parte de los
padres de un niño con diabetes y epilepsia
podría permitirles anticipar los síntomas de
los trastornos metabólicos, permitiéndoles
Algunos hallazgos interesantes
diagnosticar antes la cetoacidosis (aún leve).
Fue interesante observar que los niños que
En realidad, sin embargo, descubrimos que
tenían diabetes y epilepsia eran más jóvenes
los índices de cetoacidosis, tanto leve como
en el momento de desarrollar diabetes que
grave, eran más altos en los niños con ambas
los niños con sólo diabetes. La razón de
enfermedades. Los niños, sus familias y sus
que aumentase la frecuencia de epilepsia
proveedores sanitarios deben ser conscientes
en niños con diabetes tipo 1 se descono-
de este aumento del riesgo y deberían recibir
ce y es necesario seguir investigando. Sin
la educación adecuada y apropiada para poder
embargo, estudios previos han demostrado
detectar y prevenir la cetoacidosis.
que, tanto la hipoglucemia grave como la
cetoacidosis, pueden generar alteraciones
en el electroencefalograma (prueba para
detectar problemas de la actividad eléctrica
en el cerebro) en niños con diabetes.
de epilepsia se basa en al menos dos ataques
Teniendo en cuenta el riesgo de complica-
no provocados, que no sean resultado de una
ciones agudas que suponen ambas enfer-
causa externa, como una lesión o el consumo
medades, se podría esperar que los padres
de medicamentos u otros fármacos prescri-
de niños con epilepsia y diabetes prevengan
tos, en una persona con niveles normales de
las convulsiones en sus hijos intentando
glucemia (por encima de los 3,9 mmol/l)
evitar la hipoglucemia utilizando menos
y con un intervalo superior a las 24 horas
insulina y que, como resultado, tengan unos
entre ataques. Aunque la monitorización
niveles por lo general más altos de glucemia.
de la glucemia está recomendada cuando se
Sin embargo, entre los niños con ambas
producen ataques o pérdida de conciencia
enfermedades, los niveles de HbA1c y las
en un niño con diabetes, los padres podrían
proporciones de dosificación de insulina en
no llevar a cabo una prueba de glucosa en
base al peso corporal eran similares a los de
una situación tan terrorífica.
niños sin epilepsia y no observamos ninguna diferencia según el tipo de tratamiento,
Tuvimos la oportunidad de analizar la aso-
fueran bombas o inyecciones.
ciación entre diabetes y epilepsia en un gru-
44
po grande (45.847) de jóvenes con diabetes
Un resultado interesante y no explicado
tipo 1 de edades comprendidas entre los 0,1 y
de nuestro estudio era el notable aumento
los 20 años de edad procedentes de Alemania
del riesgo de cetoacidosis en niños y ado-
y Austria, como parte de la iniciativa DPV5.
lescentes con diabetes tipo 1 y epilepsia.
Encontramos una frecuencia bastante más
Parecen correr un riesgo dos veces mayor
alta de ataques epilépticos en niños y ado-
al compararlos con niños con sólo diabetes
lescentes con diabetes de lo esperado: dos
tipo 1. Las causas de esta asociación no
DiabetesVoice
Edith Schober y Reinhard Holl
Edith Schober es diabetóloga pediátrica del
departamento de Pediatría y Medicina del
adolescente, división de Neumología, Alergología
y Endocrinología Pediátrica, Universidad Médica
de Viena (Austria).
Reinhard Holl es diabetólogo pediátrico y
epidemiólogo del instituto de Epidemiología y
Biometría Médica de la Universidad de Ulm
(Alemania).
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German/Austrian DPV Initiative and the BMBF
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and adolescents. Is there an increased risk
for DKA? Journal of Pediatrics (in press).
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
campeones de la diabetes
un gran paso adelante:
la historia de elizabeth
Hughes y la realización
de un milagro médico
Arthur Ainsberg
Desde su descubrimiento en 1921, la insulina
reciente llegada de métodos sofisticados para
se ha convertido en el fármaco más recetado
la monitorización de la glucosa permitiría a
de la historia. Gran parte de los 366 millones
Banting analizar con exactitud los efectos de
de personas que se calcula tienen diabetes en
su tratamiento. Aunque con cautela, Macleod
el mundo depende de este tratamiento para
le concedió un laboratorio de investigación
su supervivencia. Aunque para millones de
y asignó a Best a su asistente. Ni Banting ni
estas personas, la administración de este fár-
Best eran científicos ni investigadores de pri-
maco se ha convertido en parte rutinaria de
mera línea. Banting había sido un estudiante
de las muchas innovaciones mé-
su vida, su descubrimiento por cuatro hom-
mediocre de la Facultad de Medicina de la
dicas que observamos en el siglo
bres de la Universidad de Toronto (Frederick
Universidad de Toronto y había trabajado
XX, pocas han sido tan fundamen-
Banting, Charles Best, John James Rickard
como médico durante la Primera Guerra
tales como el descubrimiento de
Macleod y James Collip) fue algo poco co-
Mundial. Best era un estudiante universi-
la insulina para el tratamiento
mún. Soportaron incontables contratiempos,
tario que buscaba adquirir experiencia en
de la diabetes. Un libro recién
decepciones y traiciones, incluida una pelea a
un laboratorio de investigación.
publicado, Breakthrough (un gran
puñetazos, antes de descubrir el extracto que
paso adelante), cuenta la historia
funcionaba. Su descubrimiento transformó
Al mismo tiempo, una muchacha adoles-
de una joven que debería haber
la vida de casi todos quienes les rodeaban,
cente iba a depender del éxito de estos dos
incluyendo la suya propia.
poco probables héroes. Elizabeth Hughes
muerto de niña, pero que sobrevivió
lo suficiente como para conocer a
era la hija pequeña de uno de los políticos
siete de sus nietos, y de un fármaco
En 1920, Frederik Banting presentó su idea
estadounidenses más famosos de esa época,
que, para millones de personas en
de un tratamiento contra la diabetes a John
Charles Evans Hughes.
este mundo, ha logrado que lo que
James Rickard Macleod, en la Universidad
solía ser una sentencia de muerte
de Toronto. Banting pensaba que, ligando
Hasta la fecha, su padre sigue siendo el único
pasase a ser apenas algo más que
parcialmente el páncreas de un perro, sus
hombre de la historia estadounidense que ha
una irritación crónica. parte de lo
tejidos degenerarían y le permitirían aislar
sido gobernador de Nueva York, secretario
recaudado por este libro irá al pro-
una secreción que las personas con diabe-
de Estado de los EEUU, adjunto y jefe de
grama Life for a Child de la Fid. los
tes necesitaban para sobrevivir. Aunque el
Justicia de la Corte Suprema. En 1919 le
autores nos cuentan algo más.
proceso se había intentado anteriormente, la
diagnosticaron a Elizabeth, de 11 años de
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
DiabetesVoice 45
campeones de la diabetes
edad, diabetes “juvenil”, hoy conocida como
Para cubrir la demanda de fabricación en
“diabetes tipo 1”. Su pronóstico parecía nefas-
masa, el equipo de Toronto se asoció a Eli
LAS VIDAS DE ELIZABETH HUGHES
to. Antes de conocerse la insulina, los niños
Lilly and Company, una idea revolucionaria
con diabetes tipo 1 sobrevivían un promedio
en aquél momento. Sin embargo, la insulina
de 11 meses tras el diagnóstico; entre 1900
seguía siendo un fármaco inestable y en fase
y 1919, la mitad de todas las personas con
experimental. Las personas con diabetes
diabetes murieron antes de los dos años.
seguían muriendo.
Los padres de Elizabeth acudieron a
Elizabeth Hughes iba a ser una de las más
Frederick Allen, conocido entonces como
afortunadas. El 15 de agosto de 1922,
principal experto en diabetes. La “dieta del
Elizabeth, sentada en el despacho de Banting
hambre” de Allen era uno de los tratamientos
en Toronto, se convirtió en una de las pri-
más eficaces para prolongar la corta vida
meras personas en recibir una inyección de
de una persona con diabetes. Antes de la
insulina. Aunque los suministros iniciales
diabetes, la cantidad diaria de calorías reco-
eran escasos y peligrosos, incluso poten-
Tres meses después de que Frederik
Banting le inyectase insulina, Elizabeth
Hughes dejó Toronto para empezar una
nueva vida. Su sueño era vivir como una
chica normal y la insulina le permitió
convertir ese sueño en realidad, siempre y cuando mantuviese su diabetes en
secreto. Esto no resultaba nada fácil,
teniendo en cuenta las exigencias del
control diabético, y esto sucedió mucho
antes de que existiese la comodidad de
los monitores de glucosa y las jeringuillas desechables. Sin embargo, gracias
a una determinación y una disciplina
excepcionales, consiguió llevar la vida
ordinaria y extraordinaria que había deseado durante sus agonizantes años del
hambre, anteriores a la insulina.
mendada para Elizabeth era de 2.200; con la
cialmente letales, Elizabeth floreció. Gano
dieta Allen, a veces la reducía hasta tan sólo
peso rápidamente y creció, unos cambios
400. Increíblemente, Elizabeth observaba
que describió como “indescriptiblemente
perfectamente la dieta de Allen, sin titubear,
maravillosos”.
ya que creía que, si conseguía permanecer
con vida el tiempo suficiente, se produciría
Desde el fracaso del primer experimento
un avance que la salvaría de su enfermedad.
hasta su lanzamiento mundial, la insulina se
desarrolló en dos años. Hoy día, se necesitan
A la vez que Elizabeth se iba desgastando,
aproximadamente 12 años y 1.000 millones
se iban realizando progresos en Toronto.
de USD para que un nuevo fármaco llegue al
El nuevo extracto de Banting y Best, al que
usuario (paciente), tras completar con éxito
denominaron insulina, mantuvo vivo a un
una serie de revisiones gubernamentales y
perro con diabetes durante 20 días. Los in-
comprobar que cumple las normativas. Pero
vestigadores de todo el mundo empezaron a
la insulina no es una cura. No previene ni
tomar nota. Con este nuevo éxito, Macleod
erradica la diabetes, ni evita el desarrollo de
se convenció finalmente de que el descubri-
complicaciones discapacitadoras y poten-
miento de Banting y Best era digno de un
cialmente letales. Las personas con diabetes
equipo de investigación.
insulinodependiente necesitan prestar una
gran atención para monitorizarse y controlar
Los primeros meses de 1922 pasaron como
Tan notable como la “desaparición” de
Elizabeth Hughes en 1922, fue el modo
en el que reapareció, tras unas 43.000
inyecciones de insulina, 58 años después.
Esto se narra en el libro de Michael Bliss,
The Discovery of Insulin. Bliss, comprensiblemente, asumió que Elizabeth habría
muerto y escribió a su esposo, William
Gossett, esperando obtener información
sobre sus últimos años. ¡Imagine su sorpresa cuando llegó la respuesta de la
mano de la propia Elizabeth!
Estaba molesta porque Bliss la hubiese
encontrado y aceptó hablar tan sólo después de que él le prometiese asignarle
un alias en su libro. Incluso sus propios
hijos no supieron de su diabetes hasta
que tuvieron 18 años. Entre las personas con diabetes hoy día, hay distintas
opiniones sobre cuán público o privado
uno debería ser en lo relativo a su control
cotidiano de la diabetes. Tanto si uno
está o no de acuerdo con la opción de
Elizabeth, no puede evitar admirar lo
excepcional de su vida... o quizá deberíamos decir “vidas”.
su salud.
Thea Cooper
un torbellino. Los investigadores perdieron
46
la capacidad de fabricar un extracto eficaz;
Según nos acercamos al XC aniversario del
Banting, creyendo que otros intentaban
descubrimiento de la insulina, es importan-
llevarse el mérito por su trabajo, se retiró
te reflexionar sobre la importancia de este
temporalmente del equipo de investigación
fármaco y sobre cuánto han cambiado las
y comenzó a beber; Elizabeth Hughes ha-
opciones de tratamiento desde su aparición.
bía perdido mucho peso y estaba en 19,5
Tras siglos de recomendaciones desacertadas
kg. Su madre, desesperada por conseguir
e incluso peligrosas, la insulina fue el primer
ayuda, escribió a Banting pidiéndole que
tratamiento realmente eficaz para las per-
tratase a su hija. Al igual que hizo con otras
sonas que viven con diabetes tipo 1. No se
peticiones, Banting la rechazó. La insulina
limitaba a retrasar brevemente una muerte
sencillamente estaba en fase experimental
horrible e inoportuna, sino que ayudaba a
y era demasiado escasa.
la gente a llevar una vida normal y plena.
DiabetesVoice
arthur ainsberg
Arthur Ainsberg , junto con Thea Cooper,
es coautor de Breakthrough – Elizabeth
Hughes, the discovery of insulin, and
the making of a medical miracle.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
campeones de la diabetes
competir por un
brillante premio: team
type 1 sale a la carrera
Phil Southerland
muchas personas se sorprenden cuando les digo
que mi diabetes es un regalo, o que no aceptaría
una cura si me la ofreciesen. pero es la verdad.
la diabetes es mi vida; no la cambiaría por
nada del mundo. Gracias a mi diabetes, hoy
estoy más sano de lo que lo habría estado
de no tener la enfermedad. Gracias a mi
diabetes, llevo una vida increíble, más allá
de lo que soñé, como fundador y director
general de team type 1, un equipo de ciclismo
profesional de los eeUU. Gracias a mi diabetes,
puedo jugar un papel ayudando a que millones
de personas de todo el mundo tengan una
vida mejor. en team type 1, nuestro objetivo es
mostrar a las personas que no sólo pueden hacer
sus sueños realidad aunque tengan diabetes, sino que
esta afección, combinada con los recursos y la diligencia
necesarios para gestionarla adecuadamente, puede ser el
camino para conseguir el éxito en todos los aspectos de la vida.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Team Type 1 fue concebido y creado pen-
una apuesta deportiva: al final de la jornada
sando en mi amigo Joe Eldridge. Cuando
educativa, el que tuviese el azúcar más alto
nos conocimos en la facultad, Joe no con-
pagaba la cena. Joe me invitó a muchos bu-
trolaba bien su diabetes en absoluto. Para
rritos aquel semestre. Pero un día dejaron
animarle a que lo hiciese mejor, hicimos
de llegar los burritos y Joe me dijo: “Gracias
DiabetesVoice 47
Campeones de la diabetes
por salvarme la vida”. Para mí esto cambió
de funcionarios gubernamentales, muchas
reunión en la cual acordaron financiar los
las reglas del juego.
audiencias encuentran muy difícil creer que
suministros diabéticos esenciales. Como
me diagnosticasen diabetes hace 29 años,
resultado, toda la población macedonia con
Joe me dijo que yo era su héroe; por lo que a
que han pasado sin complicaciones y que
diabetes tipo 1 tendrá, por primera vez, acce-
mí respectaba, el héroe era él: se había hecho
nuestros atletas con diabetes tipo 1 compitan
so gratuito a la insulina y las tiras reactivas.
con el control de su diabetes y su vida. Crecí
y ganen en eventos de primera línea. “Pero
No es una gran población, pero un hombre
sin un modelo de rol para la diabetes; ésta
usted parece normal”, dice la gente. Y les con-
sabio dijo una vez que incluso el viaje más
siempre me había parecido una afección
testo que esto es así porque somo normales,
largo empieza con un solo paso. Y, para 2.500
sin héroes. Pero sabía que Joe podía ser una
lo somos cuando tenemos las herramientas y
personas con diabetes, este viaje ahora tiene
poderosa inspiración. A ambos nos gustaba
la educación que necesitamos para controlar
un aspecto muy diferente.
el ciclismo y pensé que la bicicleta podía ser
nuestra enfermedad.
una gran plataforma para llegar y motivar a
los jóvenes. Quizá podríamos ofrecer unos
Defensores de la diabetes en su mejor
pocos héroes de la diabetes...
momento
Los prejuicios y la
ignorancia obligan a
muchas personas a
ocultar su diabetes
en todo el mundo.
La diabetes no es una
enfermedad: es un estilo
de vida
Team Type 1 tiene un papel crucial que ju-
Traemos un poderoso mensaje: y esperamos
gar a la hora de defender los derechos de
ser quienes cambiemos las reglas del juego en
las personas con diabetes. En los EEUU,
todo el mundo, para las personas con diabe-
las personas con diabetes tenemos acceso
tes, las personas sin diabetes, comunidades
a los suministros y la medicación que ne-
enteras, empleadores, políticos y diseñado-
cesitamos, lo que nos permite llevar una
res de políticas, medios de comunicación y
vida sana y productiva sin limitaciones, un
partes implicadas de la diabetes en todo el
Team Type 1 : trabajamos para inspirar
derecho humano básico. Pero éste no es el
mundo: si tienes la medicina adecuada, tiras
De esa idea nació una organización deporti-
caso de millones de personas de todo el
reactivas y un glucómetro decente y sabes
va mundial. Team Type 1- SANOFI tiene un
mundo que no tienen acceso a los suminis-
cómo utilizarlos adecuadamente, la diabetes
programa de atletismo de primera categoría
tros que necesitan para sobrevivir. Es más:
no es una enfermedad; es un estilo de vida.
con aproximadamente 100 ciclistas, corredo-
en muchos países las políticas anticuadas,
res y triatletas (más de 60 con diabetes tipo 1
ofensivas y discriminatorias y el extendido
La mirada en el premio
y más de 20 con diabetes tipo 2), todos de
desconocimiento sobre la diabetes conspi-
La reciente cumbre de la ONU fue un paso
ellos compitiendo al más alto nivel dentro
ran para impedir que las personas con la
en la dirección correcta, pero queda mucho
de su deporte. Trabajamos para inspirar. Nos
afección acudan a la escuela o tengan un
por hacer. Al seguir sirviendo de ejemplo,
entrenamos y competimos contra algunos de
trabajo e incluso encuentren una pareja para
moviendo los límites de lo posible y pro-
los mejores atletas del planeta para demos-
compartir su vida. No nos sorprende que
moviendo la educación y la capacitación,
trar a nuestros iguales de todas partes que
tantas personas de todo el mundo oculten
pretendemos que los pedales de la promo-
pueden convertir sus sueños en realidad si
su diabetes: se ven obligadas a ello.
ción y la defensa pública sigan girando, para
mantener el impulso de la campaña de la FID
consiguen controlar su afección y su glucemia y animamos a otros a realizar ejercicio
En la arena de la excelencia deportiva y du-
a favor del reconocimiento de la diabetes y
físico para prevenir la diabetes tipo 2.
rante las reuniones y eventos sobre diabetes
resto de ENC al más alto nivel.
de todo el mundo, Team Type 1 lucha por
48
Viajo mucho con Team Type 1 y he conocido
eliminar el estigma de la diabetes y sumar
a algunas personas que luchan por vivir
nuestra voz al movimiento mundial que está
con diabetes en otros países, quienes, antes
consiguiendo presionar a los gobiernos para
de conocer a nuestros atletas, tienen pocas
que adopten pasos reales con el fin de mejo-
esperanzas en el futuro. Cuando ven lo que
rar la vida de sus ciudadanos con diabetes.
nuestros atletas han logrado y me hablan
Durante un viaje reciente a Macedonia, en
de su recién encontrado optimismo, sien-
donde realicé una presentación en la víspera
Phil Southerland
to una profunda emoción que es difícil de
de la reunión de alto nivel de la ONU sobre
medir o incluso de describir. Tanto si hablo
ENC de septiembre de 2011, representan-
con un grupo de niños o en una sala llena
tes del Ministerio de Sanidad pidieron una
Phil Southerland es fundador y CEO
de Team Type 1. También es campeón
del Círculo Azul de la FID.
DiabetesVoice
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
Campeones de la diabetes
De la educación y la
prevención diabéticas a
la excelencia deportiva:
campaña BCD en Italia
Massimo Massi-Benedetti
Se han logrado grandes avances en nuestros conoci-
La campaña BCD está promovida por la Federación Internacional
mientos colectivos sobre los beneficios de controlar
de Diabetes junto con la Asociación de Diabetólogos (AMD) y la
bien la diabetes y la glucemia y el papel principal que
juega en dicho control la actividad física. Sin embargo,
los progresos son lentos a la hora de traducir estos
conocimientos a una educación eficaz sobre estilo de
vida que genere un comportamiento saludable a gran
escala. Muchos jóvenes siguen corriendo un riesgo
especialmente alto de desarrollar los efectos crónicos
de las discapacitadoras complicaciones diabéticas. La
amenaza de que se produzca un enorme aumento de
los costes humanos y económicos de la diabetes exige una respuesta concertada por parte de múltiples
Asociación Italiana de Diabetología (SID), organizaciones italianas de profesionales de la diabetes y algunos grupos que representan a las personas con diabetes, como la Asociación Italiana
de Diabetes (FAND–AID) y la Asociación Italiana de Deporte y
Diabetes (ANIAD). La campaña cuenta con el apoyo de la Asociación
Italiana de Endocrinología y Diabetología Pediátricas y el Ministerio
de Salud y está financiada por Sanofi Italia.
La campaña BCD promueve una
alianza múltiple en la que participa
una amplia gama de actores en
la lucha contra la diabetes.
sectores de la sociedad para que detecten las señales
El programa de la campaña es un vehículo para la realización de
de advertencia y reduzcan los múltiples riesgos para
actividades que aumentan la concienciación, compartiendo informa-
la salud que van asociados a esta afección crónica.
ción sobre prevención, control y tratamiento de la diabetes mediante
Massimo Massi-Benedetti describe una iniciativa nacional italiana, la Campagna Buon Compenso del Diabete
(Campaña de buen equilibrio diabético o BCD), que tiene
como objetivo propagar una cultura de prevención de
la diabetes mediante la educación para una vida sana.
Diciembre 2011 • Volumen 56 • Número Especial 2
la educación para una vida sana, centrándose especialmente en las
actividades deportivas. La campaña promueve múltiples alianzas en
las que participa una amplia gama de actores del mundo de la lucha
contra la diabetes: la comunidad médico-científica, las instituciones
y los profesionales sanitarios, las asociaciones de voluntarios, las
asociaciones deportivas y los medios de comunicación.
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campeones de la diabetes
el portero del ac milán, christian abbiati (primer plano), que participó en varias actividades
de la bcd. Jóvenes campistas se reúnen para salir de marcha (foto principal).
Desde sus inicios, en 2008, la campaña BCD ha llegado a más de
campamentos residenciales de verano del AC Milán, en donde se
200.000 personas de 80 ciudades y pueblos italianos, así como a las
han creado las condiciones ideales par garantizar a los niños con
principales compañías e instituciones públicas italianas, llevando
diabetes (seleccionados por la Asociación italiana de Endocrinología
a cabo rastreos y pruebas gratuitas (glucemia, HbA1c, tensión ar-
y Diabetología Pediátricas) la oportunidad de entrenarse cada día
terial, IMC) para valorar el riesgo cardiometabólico de la gente y
sin riesgos junto a niños sin diabetes.
ofrecerles materiales educativos. Hasta la fecha, se han realizado
unas 14.000 visitas, en las que han participado 600 instituciones
Tal y como se podría esperar de los mejores campamentos de diabetes
y se han distribuido 170.000 folletos. Los más de 2.700 artículos
de cualquier lugar, los campamentos del Milán ofrecen una amplia
y citas publicados en la prensa han dado a la campaña BCD una
gama de actividades deportivas y de ocio, así como un programa
visibilidad equivalente a casi 360 millones de contactos con los
social que impulsa el proceso de creación de vínculos entre los niños
medios. Las personas con diabetes pueden participar en cualquier
y promueve la empatía y la confianza en uno mismo. La iniciativa
actividad deportiva, incluso al más alto nivel.
ha demostrado su popularidad entre la comunidad médica y las
familias y se ha convertido en un top
La campaña patrocina una serie de proyectos deportivos que trans-
hit en Internet. A los pocos días de
miten un mensaje clave: cuando se controla bien la diabetes, ésta
inaugurarse los campamentos, los
no es un obstáculo; las personas con diabetes pueden participar en
familiares de los niños con diabetes
cualquier actividad deportiva, incluso al más alto nivel. Un nuevo
comenzaron a intercambiar comen-
proyecto de la BCD, “Diabetes y deporte”, tiene como objetivo ha-
tarios y a escribir blogs. Su impresión
cer de este mensaje una realidad para los jóvenes con diabetes de
general fue muy positiva.
Italia. El proyecto es fruto de la alianza con el equipo deportivo de
resistencia de élite Team Type 1 y el equipo de fútbol AC Milán, a
través de su Fundación. (Un artículo de la página 47 de su fundador,
Phil Southerland, describe los orígenes, los objetivos y las actividades de Team Type 1). Gracias a estas colaboraciones, 70 niños con
diabetes tienen la oportunidad de pasar una semana en uno de los
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DiabetesVoice
massimo massi-benedetti
Massimo Massi-Benedetti es presidente del grupo de trabajo de la FID
sobre Ciencias.
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