III.Otras disposiciones y actos

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SOLICITUD DE BECA DE FORMACIÓN
1. Datos del solicitante
Nombre completo:
NIF / NIE:
2. Dirección, fax, teléfono, e-mail:
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Tel.
Fax.
E-mail.
Municipio.
C.Postal.
3. Objeto de la solicitud
4. Documentación que adjunta
Currículum Vitae
Título académico universitario requerido
Certificación académica de las materias cursadas
Fotocopia de D.N.I o fotocopia de pasaporte (en el caso de otros ciudadanos de la U.E.)
Titulaciones / Acreditaciones respecto a idiomas extranjeros e informática.
Titulaciones / Acreditaciones de experiencia profesional y practica relacionada con las tareas a
realizar.
Cláusula de protección de datos
Los datos personales recogidos en el presente formulario, serán tratados conforme a la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Su finalidad es la
tramitación de su solicitud y sus datos no serán cedidos ni usados para otro fin.
Declaración
1º Que autoriza, en su caso, a la Consejería de Agricultura, Ganadería y Medio Ambiente a realizar
las comprobaciones oportunas sobre el cumplimiento de los requisitos del candidato.
2º Que manifiesta no estar incurso en las prohibiciones del artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de
noviembre, General de Subvenciones.
3º Que se compromete a no disfrutar de otras becas concedidas con cargo a fondos públicos y a no
tener relación contractual o estatutaria con cualquier Administración Pública durante la vigencia de la
beca concedida por la Consejería de Agricultura, Ganadería y Medio Ambiente.
4º Que acata las bases de la convocatoria y de las condiciones establecidas para disfrutar la beca en
caso de serle concedida.
Fecha y firma del solicitante:
EXCMO. SR. CONSEJERO DE AGRICULTURA, GANADERÍA Y MEDIO AMBIENTE
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