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Conferencia 14-CI-E DROGODEPENDENCIAS E INGRESO INVOLUNTARIO Autor: Juan Medrano A lo largo de la Historia la atención que la Sociedad ha prestado a las Drogodependencias (Dd) ha oscilado entre el modelo penal (la Dd es un delito, y por lo tanto debe ser castigado) y el modelo médico o sanitario (es una enfermedad, y por lo tanto requiere tratamiento o asistencia) (1). En nuestro país, tras la despenalización del consumo de drogas, prevalece actualmente la concepción de la Dd como enfermedad. De esta manera, sólo tendrían interés penal las conductas constitutivas de delito que puedan estar relacionadas con la Dd. A su vez, el sistema penal puede resaltar la dimensión de enfermo del penado, y trasvasarlo al compartimento asistencial por medio de la aplicación de una medida de seguridad. En los últimos años se han producido cambios importantes en los patrones de consumo y en los modelos asistenciales de la Dd. Han aparecido los psicoestimulantes y drogas sintéticas, con un modelo de consumo más situacional que los opiáceos y con una gran potencialidad para producir cuadros psicóticos exógenos. Asimismo, han surgido programas de mantenimiento con agonistas o antagonistas opiáceos y modelos de desintoxicación corta en medio ambulatorio o ultracorto en medio hospitalario. Por este motivo, también han cambiado la posición de la hospitalización y de las Unidades de Desintoxicación Hospitalarias (UDH) en la cadena asistencial, así como el tipo de programas que desarrollan. El hospital general es un marco de tratamiento de las Dd relativamente reciente. La hospitalización supone para el paciente incorporarse a un medio consistente y estructurado, con una disponibilidad total (24 horas al día, siete días a la semana), que le aporta observación, valoración y respuesta a las necesidades de forma intensiva, durante 24 horas al día. El hospital reúne un cuadro de especialistas en diversas áreas y permite el acceso a servicios complementarios e incluso hosteleros. La estancia en el hospital, en definitiva, pone en marcha unos recursos no disponibles en otras circunstancias y aporta además un beneficio añadido al separar al paciente de su medio habitual (Tabla 1) (2). En todo caso, la estancia en el hospital debe inscribirse en un plan de tratamiento más amplio y dilatado. Tabla 1: El Hospital en el Tratamiento de las Drogodependencias Medio consistente y estructurado, con una disponibilidad total (24 horas al día, siete días a la semana) Observación, valoración y respuesta a las necesidades de forma intensiva, durante 24 horas al día. Cuadro de especialistas Servicios complementarios (Radiología, laboratorios) y hosteleros Recursos no disponibles en otras circunstancias Separa al paciente de su medio habitual (Barr y Lerner, 1990) La APA (3) (Tabla 2) propone siete criterios para la hospitalización de pacientes alcohólicos o toxicómanos que posiblemente serían aceptados por cualquier profesional en contacto con estos pacientes. Los tres primeros criterios corresponden a circunstancias en las que pueden aparecer complicaciones que entrañen un riesgo vital. De los restantes, dos se refieren a comorbilidad psiquiátrica o conductual que pudiera dificultar el tratamiento de desintoxicación en otros medios. Con arreglo a diferentes casos que propone la APA el marco hospitalario debería ser diferente. Una Unidad de Psiquiatría no sería apropiada para atender situaciones de sobredosis o deprivaciones con riesgo con complicaciones médicas, pero probablemente en el caso de pacientes con comorbilidad psiquiátrica o conductual sería más apropiada que una UDH monográfica. En cada uno de estos supuestos, por otra parte, puede considerarse la hospitalización voluntaria o forzada. Tabla 2: Criterios para la hospitalización de pacientes toxicómanos (A.P.A., 1995) 1. Pacientes que han sufrido una sobredosis de drogas y no pueden ser tratados con seguridad en medio ambulatorio o en el servicio de urgencias (por ejemplo, pacientes con depresión respiratoria severa o en estado de coma) 2. Pacientes en abstinencia con riesgo de síndrome de deprivación complicado (por ejemplo, politóxicómanos, antecedentes de delirium tremens) o en los que no es posible una valoración, monitorización o tratamiento adecuados en un marco alternativo 3. Pacientes con enfermedades médicas generales, agudas o crónicas, que hacen que la desintoxicación ambulatoria o residencial sea insegura (por ejemplo, pacientes con cardiopatías severas). 4. Pacientes con antecedentes de fracaso en tratamientos en medios menos intensivos (residencial o ambulatorio) 5. Pacientes con comorbilidad psiquiátrica importante que representan un peligro para sí mismos o para otros (por ejemplo, pacientes deprimidos con ideas de suicidio, episodios psicóticos agudos) 6. Pacientes con uso de sustancias u otras conductas que representen un riesgo agudo para sí mismos o para otros. 7. Pacientes que no han respondido a intentos previos de tratamiento en medios menos intensivos y cuyo/s trastorno/s por uso de sustancias representa un riesgo progresivo para su salud física y mental. Hospitalización contra la voluntad: Un panorama internacional. En todo el mundo los sistemas judicial y sanitario concurren con gran frecuencia en torno a la Dd. Existen en algunos países programas de tratamiento de la Dd como alternativa a la prisión (diversion). Estos mecanismos son tanto más enérgicos y su presencia es tanto más acusada cuanto menos permisiva es la legislación con el consumo. En los países en los que la Dd constituye un delito, el recurso a este tipo de programas será más frecuente. Al margen de la coerción que pueda ejercer el sistema penal para obligar a un drogodependiente delincuente a someterse a tratamiento, queda la posibilidad del ingreso involuntario civil, presente también en países que no penalizan el consumo. En las sociedades modernas el ingreso involuntario puede resultar impopular y ser criticado con firmeza en la medida en que la Dd sin complicaciones delictivas puede considerarse una conducta privada sin ninguna repercusión en la colectividad. El sujeto, aparentemente, ha elegido la vía de la Dd y los perjuicios que ésta cree a su salud no son un argumento suficiente para justificar la intervención del Estado. Por eso, desde un punto de vista sociopolítico deben darse unas condiciones favorecedoras para que se produzca la implantación de medidas como el ingreso o tratamientos involuntarios (4): a) Apariencia de que las conductas inadecuadas de un grupo (por ejemplo, los toxicómanos), representan un riesgo para la sociedad en su conjunto b) Obtención del apoyo de la sociedad c) Identificación y aislamiento del grupo que muestra la conducta problemática d) Falta de fuerza social suficiente en el grupo problema para oponerse a la presión e) Existencia de una maquinaria institucional para procesar, detener y confinar a las personas cuya conducta es inapropiada o amenazante. f) Fe en la capacidad de la sociedad para poner en marcha procedimientos humanitarios para cambiar la conducta de los individuos problema en su propio beneficio y en el de la sociedad. Más allá de las condiciones teóricas para el ingreso involuntario, un informe publicado por la OMS en 1986 recogía que en 15 de los 43 países estudiados existían medidas legislativas para la hospitalización forzosa de drogodependientes (5). En algunos países el único requisito exigido era la constatación de la Dd (México, Perú, Tailandia, Colombia), mientras que en otros se exigía que el paciente representara además un peligro para sí mismo o para terceras personas (Italia, Argentina, Australia, Suecia). En otros países, como Inglaterra, no se incluyen las Dd en la definición de enfermedad mental a los efectos de sus disposiciones legales, incluidas las referentes al ingreso involuntario, por lo que no existe una vía específica para la hospitalización forzosa de los drogodependientes sin otra sintomatología psiquiátrica asociada (6). El caso de los EEUU es interesante porque existen datos sobre la importancia del ingreso involuntario de drogodependientes. En este país, hasta finales de los 60, era posible ingresar a personas para tratamiento psiquiátrico con tal de que se entendiera que lo precisaban (modelo del need for treatment o parens patriae). Este modelo entró en crisis por el auge de los postulados autonomistas y liberales, y en su lugar se impuso el criterio de la peligrosidad para sí o para terceras personas como requisito esencial para que pudiera realizarse un ingreso contra la voluntad . Posteriormente Stone propuso un conjunto de cinco criterios que prescindían de la peligrosidad (en especial del riesgo para terceras personas) y consistían en: diagnóstico fiable de trastorno mental, pronóstico inmediato desfavorable, tratamiento efectivo para el trastorno, incompetencia en el paciente para rechazar el tratamiento y superación del test de razonabilidad (una persona razonable en las circunstancias en que se propone el ingreso, lo encontraría adecuado) (7). Años después, la APA fundió la propuesta de Stone con los criterios en práctica en el país, sugiriendo como requisitos para el ingreso involuntario: peligrosidad para sí o para otras personas, presencia de un trastorno psiquiátrico grave, existencia de un tratamiento adecuado, deterioro clínico si no se realiza el tratamiento e incompetencia del paciente para rechazar el tratamiento (8). En paralelo con estos cambios, en 1962, el Tribunal Supremo de los EEUU decidió en el caso Robinson que la adicción a sustancias no era un delito, pero dejó la puerta abierta a que los diferentes estados pudieran establecer procedimientos civiles o penales de tratamiento obligatorio de personas drogodependientes (9). De esta manera, en 1996, 31 estados y el Distrito de Columbia tenían reglamentos o leyes que permitían el ingreso involuntario de drogodependientes y alcohólicos (10). La mayor parte de estas leyes exige el cumplimiento del criterio de peligrosidad para sí o para otros. En algunos estados existen limitaciones a los ingresos involuntarios de drogodependientes, que sólo podrán realizarse si hay camas libres en los recursos asistenciales específicos. Esta circunstancia hace que con cierta frecuencia se maquille la problemática de los drogodependientes haciéndoles pasar por enfermos mentales para poder ingresarles involuntariamente en camas de Psiquiatría General (11). En otros estados el procedimiento de ingreso involuntario civil se ha convertido en una vía de descarga y derivación de casos penales al utilizarlo los tribunales como alternativa al encarcelamiento (9). En otros estados el procedimiento de ingreso involuntario civil se ha convertido en una vía de descarga y derivación de casos penales al utilizarlo los tribunales como alternativa al encarcelamiento (9). No esta claro que la evolución de los pacientes que ingresan o se incorporan a un tratamiento por presión legal (incluido el ingreso involuntario) sea mejor que la de los que acceden de manera voluntaria, salvo en relación con su carrera delictiva (13, 14). Sin embargo, la coerción legal asegura tratamientos más prolongados y, por lo tanto, con más posibilidades de éxito (15, 16). El ingreso contra la voluntad en la Ley Española En España existen tres mecanismos o dispositivos que puede determinar el ingreso involuntario de drogodependientes: desde el compartimento penal, mediante el ingreso involuntario civil o en virtud de las leyes para la protección de la salud pública. Código Penal El Aº 20.2 del Código Penal de 1995 establece que está exento de responsabilidad criminal: El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de desintoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. En el Aº 21 se especifican entre otras, las siguientes circunstancias atenuantes: 1. Las causas expresadas en el artículo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitos eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. 2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2º del artículo anterior. El Código prevé también medidas de seguridad que se aplicarán siempre que concurran dos circunstancias (Aº 95.1): 1ª Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito 2ª Que del hecho y las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos. Entre las medidas de seguridad privativas de libertad (Aª 96.2) figuran el internamiento en centro psiquiátrico y el internamiento en centro de deshabituación. El Código no define qué establecimientos son centros de deshabituación, aunque señala que puede ser de titularidad pública o privada y deben estar debidamente acreditados u homologados (Aº 102.1). Por lo general, desde las instancias sanitarias se suele diferenciar entre desintoxicación como una fase aguda destinada a remontar los fenómenos de abstinencia, que puede realizarse en medio hospitalario y deshabituación como un proceso más prolongado en el cual el objetivo es que drogodependiente aprenda a vivir sin consumir. Por tratarse de una fase más dilatada, suele llevarse a cabo en dispositivos diferentes a los hospitales y a las UDH. Sin embargo, es muy probable que en el momento de la redacción del Aº 102 el legislador no tuviera en cuenta este matiz, pro lo cual este artículo puede ser una vía para el ingreso (hospitalario) forzoso de drogodependientes. Código Civil El Artículo 211 del Código Civil establece que: El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial... No se hace ninguna referencia a la indicación (motivo) del internamiento, ni al trastorno psiquiátrico que lo motiva, sino a la incompetencia del paciente para tomar la decisión de ingresar o no. La redacción de previa del artículo, de 1983, se refería al "presunto incapaz". Y son causas de incapacitación, según el Aº 200 del mismo código, las deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impiden a la persona gobernarse por sí misma, descripción a la que puede adecuarse una Dd. Aun con la nueva redacción puede entenderse que existen ocasiones en las que una persona con una Dd puede no estar en condiciones de tomar una decisión sobre su ingreso. Esta incompetencia es obvia en situaciones de intoxicación, pero en el momento en que se resuelva la misma el paciente puede ser competente para tomar la decisión de solicitar el alta. Por otra parte, muchas drogas de abuso pueden producir cuadros psicóticos o alteraciones comportamentales que en ocasiones requieren un tratamiento intrahospitalario. En estos casos, según el estado del paciente y su disponibilidad al ingreso puede ser precisa una hospitalización contra la voluntad en los términos que establece el Aº 211. No es frecuente que el Aº 211 sea utilizado para el tratamiento de desintoxicación hospitalaria si no concurren otros trastornos psiquiátricos. Ingreso Involuntario y riesgo para la Salud Pública La Ley General de Sanidad 15/1986, en su artículo 10.6, prevé como excepción de la libre elección de tratamiento aquellos casos en que "la no intervención [médica o sanitaria en general] suponga un riesgo para la salud pública". Por su parte, la Ley Orgánica de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, en su Aº 2, indica que: "Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a las situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolla una actividad". Un ejemplo paradigmático del supuesto que contempla este artículo es el caso del paciente con una tuberculosis abierta. Dada la frecuencia con la que esta patología se presenta en el marco de la infección VIH y la elevada prevalencia de ésta entre los drogodependientes, es relativamente frecuente que una persona toxicómana sea ingresada contra su voluntad para iniciar un tratamiento antituberculoso. Para algunos comentadores (17) el tratamiento obligatorio cuando está en juego la salud pública podría ponerse en juego incluso con carácter preventivo en sujetos aún sanos pero que podrían desarrollar la enfermedad. En algunos estados de los EEUU, como California, existe la posibilidad de ingresar y tratar de manera forzada a pacientes tuberculosos no infecciosos que no siguen adecuadamente el tratamiento (18). Ante el ingreso forzoso de un drogodependiente por constituir un riesgo para la Salud Pública, debe elegirse entre un mantenimiento con agonistas opiáceos, en tanto dure el ingreso, o realizar una desintoxicación, siempre con el consentimiento del paciente. Si se optase por esta última opción, o si el tratamiento con antagonistas se sigue de un abordaje posterior, se daría la circunstancia de que un ingreso involuntario para tratamiento de una enfermedad contagiosa se convertiría en la puerta de entrada al proceso de desintoxicación y deshabituación de drogas. Hospitalización voluntaria vs hospitalización contra la voluntad en la actividad clínica diaria La atención a los drogodependientes es un campo de la asistencia psiquiátrica especialmente problemático, que puede resultar frustrante por las demandas y exigencias de los usuarios, las familias o el entorno social. En nuestro país la epidemia de la drogas ha suscitado una importante movilización social que sin duda ha contribuido al desarrollo y aparición de organizaciones y planes de lucha contra las drogas. Fruto de este clima, por ejemplo, se crearon apresuradamente hace unos 10 años las UDH, de una manera que puso en evidencia un desinterés o desconocimiento de las instituciones a la hora de (y cito textualmente) "decidir cómo, donde y para qué dichos servicios, primando razones puramente administrativas o políticas y pasando por encima de las necesidades inherentes a la patología del drogodependiente" (19). Las Dd presentan además un correlato delictivo; en los países en los que el consumo de drogas está penalizado, la propia adicción o dependencia representa en sí un delito, mientras que en otros que, como en el nuestro, son más liberales al respecto, la Dd genera actividad delictiva ligada a la intoxicación o a la abstinencia. Esta dimensión delictiva, directa o indirecta, del problema, sitúa además a los clínicos en una posición obligada de colaboradores con el sistema judicial que puede resultar sumamente incómodo. La epidemia VIH es otro factor que ha podido complicar la asistencia a los drogodependientes. Por un lado, la elevada prevalencia de la infección en el colectivo ha acelerado la implantación de algunos programas. Por otro, la naturaleza de la enfermedad ha contribuido a reforzar la idea de que el drogodependiente es un ciudadano peligroso, ante el cual podría estar indicado cualquier tipo de control social. El mismo concepto de las Dd se ha modificado desde constructos que daban una gran importancia a la sustancia y su capacidad adictiva (como en las dependencias del DSM-III) (20) a otros en los que prima la idea de la incapacidad para controlar el consumo (en el DSM-III-R y DSM-IV) (21, 22), más en la línea del concepto de síndrome de dependencia del alcohol propuesto por Edwards (23, 24). De esta manera, el potencial adictivo de las drogas, con la distinción artificial y probablemente contraproducente entre drogas blandas y duras, queda en un segundo plano y cobra más interés la incapacidad del sujeto para controlar el consumo. Las Dd pierden así su connotación más físiológica, representada por la tolerancia y la abstinencia, que al fin y al cabo pueden observarse tras la toma prolongada de productos que no se han considerado hasta ahora como drogas, como sucede, por ejemplo, con ciertos antidepresivos (25). De esta manera las Dd pasan a asemejarse a otros comportamientos en los que existe un impulso que no se puede controlar, con una implicación nociva para el sujeto y una tendencia a la repetición (26). Cobra un mayor sentido el término adicción, descartado en su momento a favor del de dependencia por la OMS en 1969 por considerar impreciso y peyorativo al primero (27) y se habla de nuevas adicciones (al juego, al sexo, al trabajo, al chocolate, a Internet...). Por otra parte, los objetivos de la lucha (sanitaria y social) contra las drogas han ido cambiando. En los últimos años han surgido voces que proponen fijar unas metas más realistas, en la medida que se impone el modelo de la Dd como un trastorno crónico con altas posibilidades de recidiva y aparecen factores inesperados, como la epidemia VIH, que hacen aún más complejo el problema (28). Todas estas circunstancias y factores, ajenos en principio a la relación clínica, influyen poderosamente en la actividad asistencial de las Dd, pero aún hay que destacar al propio paciente y a sus peculiaridades como un factor especial y distintivo. Es un hecho cotidiano que la motivación para el tratamiento suele ser escasa en muchos pacientes drogodependientes. Es muy frecuente el caso de la persona que tras una larga carrera adictiva demanda perentoriamente tratamiento ante circunstancias vitales extremas o bajo presión de sus familiares o de sus superiores. Parece, por lo tanto, que habría que matizar la voluntariedad de estos tratamientos, a pesar del efecto positivo sobre la demanda de ayuda y la evolución de la adicción tiene la coerción externa (29, 30). La adicción representa un problema especial en los drogodependientes con enfermedades mentales concomitantes. En estudios realizados en los EEUU los pacientes esquizofrénicos que abusan de sustancias consumen preferentemente estimulantes (en especial anfetamínicos) y alucinógenos, lo que en principio complicaría la evolución de su esquizofrenia (31). También en los EEUU, se ha observado que el consumo de los pacientes psiquiátricos sin hogar está ligado a conductas de alto riesgo de contraer la infección VIH, con escasa capacidad de cambiar a conductas de menor riesgo (32). La motivación de estos pacientes para abandonar el consumo parece especialmente baja (33). En muchas ocasiones los tratamientos intra o extrahospitalarios concluyen por abandono o por alta voluntaria. En el caso de las desintoxicaciones intrahospitalarias en nuestro país se observó que el alta voluntaria suele ser un fenómeno precoz, propio de los primeros días de estancia (34), lo que hace pensar que tal vez la motivación o la disposición a tolerar el malestar con el que ingresan voluntariamente a desintoxicarse los pacientes es muy baja. El índice de retención de los programas de tratamiento intrahospitalarios se sitúa en torno al 70% (35), y es menor en los programas más largos (36) o en los que utilizan sustancias diferentes a la metadona (19, 37). Parece necesario, pues, solventar esta situación, que supone un gasto excesivo de recursos de coste muy elevado, y un desgaste del personal y de la red social y familiar del paciente. Para mejorar el rendimiento de los servicios hospitalarios de desintoxicación han surgido en los últimos años técnicas de desintoxicación ultrarápida (35, 38, 39), cuyo índice de retención es prácticamente del 100%. En definitiva, es frecuente una baja motivación hacia el tratamiento en los drogodependientes, lo que podría tener que ver con una escasa conciencia de problema en relación con el consumo de sustancias. Si volvemos sobre el concepto actual de las adicciones o dependencias, equivaldría a decir que en el marco de la incapacidad (o de la falta de libertad) para controlar el consumo, el paciente no puede apreciar su situación de dependencia y los problemas que ésta le causa. En este contexto, y aunque el propio Plan Nacional sobre Drogas favorece la voluntariedad de los tratamientos, ¿puede estimarse competente la aceptación o negativa al ingreso de un paciente drogodependiente? Dicho de otras maneras, ¿es aplicable, y cuándo, el Aº 211 en su redacción actual? En este punto cabe recordar que la LGS 15/86, en su Aº 10 desarrolla los derechos de los pacientes. Entre ellos, el derecho al Consentimiento Informado (CI), recogido en los puntos 5 (derecho a la información), 6 (derecho al consentimiento) y 9 (derecho a no dar consentimiento, con la obligación en ese caso de solicitar el alta voluntaria). A su vez, los elementos clásicos del CI son la información, la voluntariedad y la competencia. En nuestro medio es práctica común que los pacientes firmen un contrato terapéutico a su ingreso en una UDH. El contrato representa la información sobre las normas y condiciones del centro, que el paciente acepta voluntariamente. La información y el consentimiento al tratamiento son especialmente importantes en procedimientos como las desintoxicaciones ultracortas, en las que las complicaciones son poco frecuentes, pero potencialmente muy graves (40, 41). Un aspecto importante a considerar es el grado de comprensión que los usuarios puedan tener de los documentos de consentimiento o contrato terapéutico. La redacción de estos formularios no siempre es afortunada y pueden resultar difíciles de entender (42). Un estudio sobre 114 pacientes de centros públicos y privados en Louisiana observó que la mayor parte de los pacientes del sector público y 1/3 de los del sector privado eran incapaces de leer y entender el material impreso básico para su tratamiento (43). El tercer elemento del CI es la competencia, que se ha definido como la capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores (44). Por lo tanto, queda por ver si el paciente drogodependiente es competente para aceptar o rechazar el ingreso. La legislación española, como se ha dicho, no basa el ingreso involuntario civil en la indicación (riesgo de empeoramiento clínico, peligro para el paciente o para terceras personas), sino en lo que en términos clínicos es la competencia, en especial con la nueva redacción del Aº 211 del Código Civil: "internamiento por razón de trastorno psíquico de una persona que no está en condiciones de decidirlo por sí". De esta manera la literalidad de la ley impone que algunos ingresos deban ser comunicados al Juez, aunque el paciente ingrese de buen grado, en particular cuando existe una apreciación distorsionada de la realidad o de la propia situación personal que hace que el paciente acepte el ingreso sin conocer adecuadamente qué entraña. En relación con los drogodependientes, en algunos casos, la cuestión es sencilla. Si el sujeto muestra un trastorno de la conciencia de la realidad o una distorsión muy grosera de la apreciación de su situación -es decir, si está presente hay un cuadro psicótico- es evidente que el drogodependiente no es competente. Es el caso de los pacientes con patología dual que se encuentran en un episodio agudo de su enfermedad de base, o el de los cuadros psicóticos inducidos por drogas. Más compleja resulta la situación en los casos en que el trastorno acompañante es comportamental, algo sumamente frecuente, ya que, por una parte, las drogodependencias parecen ser más frecuentes en trastornos de personalidad que se acompañan de un patrón conductual problemático y, por otra, las características sociológicas de los drogodependientes, su adscripción a una subcultura muy peculiar, hacen que exhiban comportamientos anómalos sin que pueda hablarse de una psicopatía o un trastorno de la personalidad. En el caso de que existiera un trastorno de la personalidad, y presumiendo siempre que el ingreso está indicado, si el sujeto tiene gravemente alterada la apreciación de su situación podría ser subsidiario de un ingreso mediante el Aº 211. Incluso en los casos en que no hay sintomatología acompañante, puede plantearse la duda sobre la competencia de un drogodependiente para aceptar o rechazar su ingreso. En 1979 Appelbaum y Bateman desarrollaron un cuestionario para valorar la competencia para ingresar en un hospital psiquiátrico (45). Se trata de un instrumento de 15 preguntas (Tabla 3), que aborda aspectos clínicos y legales e incluye preguntas relacionadas con la apreciación de la naturaleza del problema psiquiátrico, comprensión de la necesidad de hospitalización, comprensión de las razones del médico para recomendar el ingreso, decisión de seguir las recomendaciones del médico, capacidad de protegerse en el marco del hospital, conciencia de los derechos del paciente que ingresa voluntariamente (recogidos en la hoja de información entregada al ingreso) y conciencia de los posibles efectos perjudiciales del ingreso. Si el sujeto responde de manera apropiada a las tres primeras preguntas se entiende que cumple los requisitos mínimos para que su ingreso sea competente, en tanto que los requisitos máximos sólo se cumplirán si el paciente da respuestas apropiadas a todas las preguntas. Tabla 3: Competencia para Ingresar en un Hospital Psiquiátrico A. Apreciación de la naturaleza del problema psiquiátrico 1. ¿Cree Ud que tiene problemas psiquiátricos? 2. ¿Cree Ud que necesita algún tipo de tratamiento para sus problemas? 3. ¿Cree Ud que necesita estar en el hospital para recibir tratamiento? B. Comprensión de la necesidad de hospitalización 4. ¿Qué hará su médico por Ud mientras está Ud en el hospital? 5. ¿Qué efectos le producirá la medicación mientras está Ud en el hospital? 6. ¿Hay en el hospital algún tipo de actividad beneficiosa para Ud que no esté a su alcance fuera del hospital? C. Comprensión de las razones del médico para recomendar el ingreso 7. ¿Qué motivo cree Ud que tenía el médico para recomendarle el ingreso? D. Decisión de seguir las recomendaciones del médico 8. ¿Cree Ud que aceptará seguir el tratamiento que le recomienda el médico mientras está Ud en el hospital? E. Capacidad de protegerse en el marco del hospital 9. Si el tratamiento le produjera efectos secundarios desagradables, ¿qué haría Ud? F. Conciencia de los derechos del paciente que ingresa voluntariamente, tal y como se recoge en la hoja de información entregada al ingreso 10. ¿Qué procedimiento debería seguir Ud si quisiera dejar el hospital contra la opinión de su médico? 11. ¿Tiene Ud la obligación de tomar la medicación si no lo desea? 12. ¿Puede tener Ud acceso a un abogado si lo desea? 13. ¿Hay alguien en el hospital con quien pueda Ud hablar sobre sus derechos como paciente? G. Conciencia de los posibles efectos perjudiciales del ingreso 14. ¿Hay alguna desventaja en ingresar? 15. ¿Pueden mantenerle ingresado contra su voluntad si Ud quiere marcharse y su médico cree que Ud no está aún en condiciones? Appelbaum y Bateman, 1979 Se han realizado varios estudios con este instrumento. En uno de ellos (46) se examinó a una muestra de 100 pacientes voluntarios ingresados de manera consecutiva, de los cuales, 32 estaban diagnosticados de trastorno por abuso de sustancias. De ellos, 4 no cumplían los requisitos mínimos para que su decisión de ingresar fuera competente, mientras que 11 no cumplían los requisitos máximos. Con independencia de la frecuencia con que se utilice este mecanismo, pues, el ingreso involuntario (incompetente) de drogodependientes es un mecanismo factible. La medida en que se recurra a él dependerá de factores como la psicopatología acompañante. Por otra parte, el tratamiento de las Dd debe ser un proceso que incluya diferentes recursos y dispositivos, a la medida de cada caso. Ante las presiones sociales, políticas que se suscitan en este terreno, y las dificultades que plantean los propios pacientes, sólo un criterio clínico firme y debidamente apoyado en el conocimiento de las particularidades de la atención a las Dd podrá marcar el momento, el lugar y las condiciones más idóneas para la desintoxicación de los pacientes. Bibliografía 1. Meyer RE. The disease called addiction: emerging evidence in a 200-year debate. 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I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 14-CI-F: [42 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa14/conferencias/14_ci_e.ftm * La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
