manual para miembros

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MANUAL PARA MIEMBROS
ES SU OPCIÓN
MANUAL PARA MIEMBROS DE HEALTHEASE
Tabla de Contenido
Cómo empezar ...............................................................................................................1
Información para miembros .........................................................................................4
Inscripción en Healthease ........................................................................................... 4
Su tarjeta de identificación (ID) .................................................................................. 4
Su médico................................................................................................................... 5
Cómo obtener sus servicios médicos .............................................................................6
Cómo obtener servicios autorizados............................................................................ 6
Segunda opinión médica ............................................................................................. 6
Asesor personal de salud (línea de enfermería durante las 24 horas)............................ 6
Servicios disponibles sin autorización......................................................................... 7
Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención....................................... 7
Qué hacer en una emergencia...................................................................................... 8
Cuidado de emergencia fuera del área......................................................................... 8
Cuidado del embarazo y del recién nacido .................................................................. 9
Servicios de transporte................................................................................................ 9
Cómo obtener otros servicios de Healthease ..............................................................11
Medicamentos con receta...........................................................................................11
Artículos sin receta ....................................................................................................11
Servicios dentales ......................................................................................................14
Servicios de la visión .................................................................................................15
Servicios de la audición .............................................................................................15
Circuncisión...............................................................................................................15
Acceso a servicios de salud de comportamiento .........................................................17
Qué hacer si usted está teniendo un problema ............................................................17
Cómo obtener servicios de salud de comportamiento .................................................18
Limitaciones y exclusiones de la salud de comportamiento ........................................18
Acceso a servicios médicos ..........................................................................................19
Servicios de salud cubiertos por Medicaid..................................................................19
Información importante que usted debe conocer acerca de Healthease....................20
Información sobre Calidad y Satisfacción de Miembros.............................................22
Información publica acerca de Healthease..................................................................22
Información pública sobre nuestros planes de salud ...................................................22
Fraude y abuso...........................................................................................................22
Pautas preventivas para el cuidado de la salud ..........................................................23
Adultos – 21 años en adelante....................................................................................24
Recién nacido a 21 años.............................................................................................25
Directivas anticipadas…………………………………………………….……………24
Procedimiento de apelaciones y protestas de los miembros.......................................28
Otros programas..........................................................................................................36
Programa prenatal de recompensas de WellCare ........................................................36
Administración de casos ............................................................................................36
El Programa MediKids ..............................................................................................37
Derechos de los miembros ...........................................................................................38
Responsabilidades de los miembros............................................................................39
Notificación de prácticas de privacidad a los miembros ............................................40
Números de teléfono importantes ...............................................................................46
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¡BIENVENIDO A HEALTHEASE!
Este es su manual para miembros. La información en este libro le dirá cómo funciona su plan de
salud. Por favor, léalo con detenimiento. Por favor también guarde su manual en un lugar seguro
para que pueda referirse a él cuando lo necesite.
CÓMO EMPEZAR
¡Es fácil! Sólo siga estos pasos y usted estará en camino de obtener con Healthease el cuidado de
la salud que necesita:
1ro Verifique su tarjeta de identificación (ID). Guárdela en un lugar seguro.
Ya debería haber recibido su tarjeta de ID de Healthease por correo. Si no ha recibido su
tarjeta de ID, por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente sin cargo al
1-800-278-0656.
Toda vez que necesite cuidado de la salud, debe entregar su tarjeta de ID al proveedor de cuidado
de la salud. La tarjeta contiene información importante acerca de su cobertura de cuidado plan de
la salud. Asegúrese de llevar esta tarjeta y su tarjeta dorada de Medicaid con usted en todo
momento.
Por favor dedique un momento a leer la información incluida en su tarjeta de ID. Verifique el
nombre del Médico de Cuidado Primario (PCP por sus iniciales en inglés) listado en la tarjeta.
Si quiere cambiar su PCP por alguna razón, llame a nuestro departamento de Servicio al Cliente,
sin cargo al 1-800-278-0656.
La fecha en que comienza su membresía de Healthease está listada en su tarjeta de ID.
2do Solicite una visita a su Médico de Cuidado Primario (PCP).
Su PCP se ocupará de todo el cuidado médico de rutina para usted y coordinará el cuidado de
especialistas o hospitalario. Para necesidades de salud que no sean de emergencia, llame a su PCP
al número en su tarjeta de ID.
Es importante que usted llegue a conocer a su PCP. Por favor llame al consultorio de su médico
para solicitar una cita para un control. Como nuevo miembro de nuestro plan de salud, usted
DEBE ser visto por su PCP dentro de los 90 días de inscribirse. Si usted está embarazada, DEBE
ser vista por su PCP dentro de los 30 días del inicio de su membresía en Healthease.
También es importante que solicite la divulgación de sus registros médicos a los médicos que
haya visto antes de inscribirse en Healthease. Por favor contacte nuestro departamento de
Servicio al Cliente, sin cargo al 1-800-278-0656 si necesita ayuda para solicitar esta información
de sus proveedores previos.
3ro Aprenda a utilizar sus beneficios de cuidado de la salud – ¡Es fácil!
Es fácil usar los beneficios de su plan de salud de Healthease. Para necesidades de salud que
no sean de emergencia, llame a su PCP al número en su tarjeta de ID. Su PCP se ocupará de todo
el cuidado médico de rutina para usted y coordinará el cuidado de especialistas o de hospital si es
necesario.
4to Conozca a su Asesor Personal de Salud
Healthease le ofrece un Asesor Personal sobre la Salud disponible que puede responder sus
preguntas sobre cuidado de la salud o cualquier duda que usted pueda tener. Cuando no esté
seguro sobre el tipo de cuidado médico que necesita, llame al Asesor Personal sobre la Salud.
¡Es un servicio sin cargo! Un profesional médico capacitado está disponible para usted en
cualquier momento, en cualquier día. Usted puede comunicarse sin cargo con su Asesor Personal
sobre la Salud llamando al 1-800-919-8807.
5to En caso de emergencia
En caso de tener una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más
cercana o llame al 911. El manual explica más sobre su plan de salud y cómo acceder al cuidado
de la salud. Por favor léalo cuidadosamente, con especial atención a la sección de “Cuidado de
Emergencia” de este folleto, donde puede encontrar una lista de ejemplos de qué es una
emergencia médica real.
6to Llame para obtener su orden mensual de productos de venta sin receta
Este manual también tiene información sobre productos que usted puede obtener por medio de su
nuevo beneficio de productos sin receta. No nos envíe este formulario de vuelta por correo. Cada
mes, usted puede elegir para su hogar los artículos indicados en el folleto por un valor de hasta
$25. Llámenos con su orden cada mes. Los artículos de su elección le serán enviados
directamente por correo.
Llame sin cargo al 1-800-278-0656.
7mo Llame a Servicio al Cliente de Healthease si necesita asistencia.
Llámenos ante cualquier pregunta que pueda tener. Se dispone de servicios de interpretación y
sistemas de comunicación alternativos, sin cargo, para todos los idiomas extranjeros.
Simplemente, llame. Un representante de Servicio al Cliente puede ayudarle los días de semana
de 8 a. m. a 7 p. m., hora del este. Llame sin cargo al 1-800-278-0656. Usted puede utilizar
nuestro servicio automático las 24 horas del día, 7 días a la semana, para los siguientes servicios:
• Solicitar tarjetas de ID
• Cambiar su PCP
• Solicitar su beneficio de productos sin receta
• Obtener una lista de médicos en el plan de salud
• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud
8vo Su inscripción en Healthease es voluntaria.
Usted puede cancelar su inscripción durante su inscripción abierta. También puede cancelarla por
una causa válida en cualquier momento durante su inscripción. Llame a Medicaid Options sin
cargo al 1-888-367-6554. El número sin cargo de Medicaid Options para personas con
dificultades auditivas es 1-800-653-9803
9no Los miembros de Healthease tienen ciertos derechos y responsabilidades.
La ley de Florida exige que sus proveedores de cuidado de la salud reconozcan sus derechos y
también que usted respete los derechos de sus proveedores. Por favor lea un resumen de sus
derechos y responsabilidades incluido en este folleto. También los verá listados en el consultorio
de su médico.
2
10mo Para información sobre cómo obtener beneficios dentales, de la visión y de
salud de comportamiento, por favor vea la información en este manual.
Ahora está listo para comenzar a utilizar todos los beneficios de salud que recibe con
Healthease. Esperamos poder brindarle nuestros servicios.
3
INFORMACIÓN PARA MIEMBROS
Inscripción en Healthease
Healthease presta servicio a niños y adultos elegibles para estar en el programa de Medicaid de
Florida. Medicaid es la asociación estatal y federal que provee cobertura de la salud para grupos
seleccionados de niños y adultos con bajos ingresos.
Tres grupos básicos pueden obtener Medicaid:
• Personas en el Programa de Ingresos de Seguro Complementarios (SSI)
• Niños y familias, y
• Personas de edad, ciegas y discapacitadas, incluidas las personas que necesitan cuidado
institucional (también conocido como Medicaid “relacionado con SSI”).
Una persona debe cumplir ciertos requisitos de elegibilidad para obtener Medicaid.
La Administración del Seguro Social establece la elegibilidad para el programa SSI.
El Departamento de Niños y Familias de Florida (DCF) determina toda la otra elegibilidad para
Medicaid, incluidos programas para niños y familias; ancianos; ciegos y discapacitados; y
cuidado institucional. Si quiere saber más sobre cómo calificar para el programa de Medicaid de
Florida, por favor llame al 1-888-367-6554 (TTY/TDD 1-800-653-9803) para hablar con un
representante de Medicaid Options. (Medicaid Options es una línea de ayuda patrocinada por el
estado que le ayuda a inscribirse en el plan de salud de su elección).
Es su opción
La mayoría de los beneficiarios de Medicaid están obligados a obtener servicios por medio de
cuidado administrado. Después de que usted sea aprobado para Medicaid, se le enviará
información sobre proveedores de cuidado administrado en su área, como Healthease. Usted debe
elegir su plan dentro de 30 días. Si no lo hace, el Estado elegirá un plan por usted.
Healthease ofrece todos los beneficios del Medicaid, más:
•
Beneficios dentales para adultos, tales como empastes ilimitados, limpiezas periodontales
profundas, radiografías, examen anual y dos limpiezas por año.
•
Hasta $25 por mes para artículos de cuidado personal seleccionados para cada
hogar.
Circuncisión hasta un año de edad
•
Si usted califica para Medicaid y desea saber cómo unirse a Healthease, debe llamar al
1-888-367-6554 (usuarios de TTY/TTD, por favor llamar al 1-800-653-9803) para hablar con
alguien.
Su tarjeta de identificación (ID)
Cada miembro del plan de salud Healthease obtendrá una tarjeta de ID de Healthease.
Muestre esta tarjeta de ID y su tarjeta dorada de Medicaid a los médicos cuando quiera obtener
cuidado de la salud. También muéstrela en hospitales y farmacias. Esta tarjeta demuestra que
usted es miembro de Healthease. Consérvela con usted en todo momento. No permita que
ninguna persona utilice su tarjeta. Si lo hace, puede perder sus beneficios.
4
¿Qué hago si pierdo mi tarjeta de ID?
Si pierde su tarjeta de ID de Healthease, llame a Servicio al Cliente, sin cargo al, 1-800-278-0656.
Una nueva tarjeta se le enviará por correo de inmediato. Si pierde su tarjeta de Medicaid, llame a
su trabajador de caso en el Departamento de Servicios para Niños y Familias.
Su médico
Su Médico de Cuidado Primario (PCP) de Healthease es el doctor que cuidará de usted.
Llame a su PCP al número de teléfono que aparece en su tarjeta de ID cuando necesite cuidado
médico en el consultorio de un médico. El consultorio de su médico hará una cita para que usted
obtenga cuidado.
Llame ahora para hacer una cita y ver a su médico de Healthease. El número de teléfono
está en su tarjeta de ID de Healthease. Como miembro de Healthease, usted debe hacer una cita
para ver a su médico dentro de los 90 días del inicio de su membresía en el plan. Si usted está
embarazada, debe ver a su médico dentro de los 30 días siguientes al inicio de su membresía. La
fecha de inicio de su membresía en Healthease está impresa en su tarjeta de ID.
Algunos médicos pueden no prestar ciertos servicios basándose en creencias morales o religiosas.
Cómo cambiar de Médico de Cuidado Primario
Si quiere cambiar su médico, llame a Servicio al Cliente de Healthease. Tendremos mucho
gusto en ayudarle. El número de teléfono sin cargo es el 1-800-278-0656. Sus familiares inscritos
en Healthease pueden elegir un PCP diferente cada uno o el mismo, dependiendo de sus
necesidades.
5
CÓMO OBTENER SUS SERVICIOS MÉDICOS
El cuidado a los miembros de Healthease es provisto a través de médicos, hospitales y otros
proveedores que están contratados por Healthease. Un médico participante en Healthease o
Healthease deben aprobar todo su cuidado.
Healthease pagará por el costo del cuidado que sea aprobado por Healthease. Si su cuidado
no es aprobado por Healthease, usted puede tener que pagar por el costo del cuidado.
Cómo obtener servicios autorizados
Llame a su PCP cuando necesite cuidado de la salud regular. Su PCP proveerá sus necesidades.
Su médico hará los arreglos para que usted se haga exámenes si los necesita y también puede
referirlo a un especialista de Healthease. Healthease pagará por este cuidado. Si su médico o
Healthease no hacen los arreglos para su cuidado o no lo aprueban, usted tendrá que pagar la
factura. Asegúrese de que su médico le dé una aprobación si usted necesita ver a un especialista.
Si necesita cuidado de un médico que no sea un médico de Healthease participante, llame a su
PCP para ayuda.
Segunda opinión médica
Si quiere una segunda opinión médica acerca del cuidado de su salud, llame a su PCP y solicite
una. Usted puede elegir un médico de Healthease o un médico que esté en su área de servicio que
no sea un médico de Healthease. Los exámenes que sean ordenados para una segunda opinión
médica deben ser realizados por un proveedor de Healthease.
Su PCP revisará su segunda opinión médica y decidirá sobre un plan de tratamiento que sea mejor
para usted. Si usted elige un médico de Healthease, el costo de la segunda opinión médica será
pagado por Healthease. Si elige un médico que no sea un médico de Healthease, usted puede
tener que pagar una parte de la factura de la segunda opinión médica.
Usted o su médico pueden pedir a Healthease una decisión más rápida, abreviada, previa al
servicio. Pida esto para obtener un servicio aprobado o discontinuado por el cual usted no puede
esperar que se tome una decisión estándar, porque esperar podría poner su vida, salud o funciones
diarias en serio peligro. Para solicitar una decisión más rápida previa al servicio, llame a Servicio
al Cliente, sin cargo al 1-800-278-0656 de lunes a viernes, de 8 a. m. a. 7 p. m. hora del este
(excepto los feriados). También puede traer una solicitud escrita a Healthease o enviar su
solicitud por fax al 813-262-2907. Asegúrese de solicitar una decisión rápida o abreviada.
ASESOR PERSONAL DE SALUD (LÍNEA DE ENFERMERÍA DURANTE LAS
24 HORAS)
El Asesor Personal de Salud es la línea de asesoramiento de WellCare atendida por
enfermeras durante 24 horas al día, 7 días a la semana, todos los días del año, que se
ofrece sin costo para usted. Llame a su PCP o al Asesor Personal de Salud al
(800) 919-8807 / TDD 800-955-8770 toda vez que alguien de su familia esté enfermo o
lastimado o necesite asesoramiento médico. Usted obtendrá asesoramiento amistoso y
útil. La enfermera le hará algunas preguntas acerca de su problema. Dígale dónde le
6
duele. Qué aspecto tiene y qué se siente. La enfermera puede ayudarle a decidir si
necesita:
• Ir al hospital
• Ir al médico
• Cuidarse usted mismo en su hogar
Puede obtener ayuda con problemas como:
Cortaduras
Mareos
Dolor de espalda
Un bebé que llora
Sentirse enfermo
Quemaduras
Toser
Resfríos, gripe
Una enfermera está allí para ayudar. Por eso llame al Asesor Personal antes de llamar a
un médico o ir al hospital. Si piensa que es una emergencia, llame primero al 911 o a
los servicios de emergencia locales.
Si necesita cuidado estando fuera del área de servicio de Healthease (el condado en el que usted
reside), llámenos sin cargo al 1-800-278-0656.
Usted puede ver a Dermatólogos, Podiatras y Quiroprácticos participantes sin aprobación de su
PCP o Healthease. Para visitas a un obstetra/ginecólogo participante, los miembros no necesitan
obtener una autorización para una visita cada año.
Para ver a uno de estos especialistas, tiene que elegir uno de los especialistas del Directorio de
Proveedores de Healthease. Usted debería haber recibido una copia del directorio. Si le gustaría
tener otra copia del Directorio de Proveedores de Healthease, por favor llame a nuestro
departamento de Servicio al Cliente al 1-800-278-0656. Se la enviaremos por correo.
Servicios disponibles sin autorización
Usted no necesita la aprobación de su médico o de Healthease para obtener estos
servicios de proveedores participantes:
• Podiatría
• Dermatología
• Cuidado dental ampliado para adultos
• Cuidado quiropráctico
• Exámenes oculares anuales y anteojos
• Planificación familiar (cualquier proveedor participante de Medicaid)
• Se permite una visita anual a un obstetra/ginecólogo por año sin autorización
Aunque usted no necesita autorización o aprobación para estos servicios, SÍ necesita elegir uno de
estos especialistas del Directorio de Proveedores de Healthease para el cuidado de su salud.
Llame para hacer una cita. Dígales que usted es miembro de Healthease. Muéstreles su tarjeta de
ID de Healthease.
Cómo obtener cuidado médico fuera del horario de atención
Si usted se enferma después del horario de atención regular del consultorio y NO es una
emergencia, llame a su médico o al Asesor Personal de Salud. El número de su PCP está
impreso en su tarjeta de ID. No vaya al hospital primero. Healthease proveerá cuidado dentro de
las 24 horas para todo el cuidado urgentemente necesario.
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Qué hacer en una emergencia
Usted tiene un Médico de Cuidado Primario que debe verlo primero por todas las necesidades
médicas. Si usted tiene una emergencia como:
• Pérdida abundante de sangre
• Ataque cardíaco
• Cortaduras severas que requieren sutura
• Pérdida de conciencia
• Envenenamiento
• Dolores severos en el pecho
• Falta de aliento
• Huesos rotos
…entonces debe ir a la sala de emergencias más cercana. Si no está seguro si es una emergencia,
llame a su médico de Healthease. Llame al 911 para transporte de emergencia si lo necesita.
Una emergencia es una condición que usted cree causará lo siguiente si no obtiene ayuda de:
• Daño grave a su salud; esto incluye una mujer embarazada o su bebé por nacer;
• Lesión seria al cuerpo;
• Daño serio a una parte del cuerpo;
• Daño serio a un órgano.
Para las mujeres embarazadas, estos problemas médicos pueden ser una emergencia:
1. Si usted cree que no hay tiempo suficiente para ir al hospital regular de su médico;
2. Si usted piensa que ir a otro hospital puede causarle daño a usted y a su bebé;
Usted necesitará mostrar sus tarjetas de ID de Healthease y de Medicaid en la sala de
emergencias.
Pida al personal de la sala de emergencias que llame a Healthease.
Informe a su médico tan pronto como pueda cuando esté en el hospital. Hágale saber si recibe
cuidado en una sala de emergencias.
El médico de la sala de emergencia decidirá si su visita es una emergencia. Si no es una
emergencia, se le dará la opción de quedarse o retirarse del hospital. Si usted elige quedarse,
tendrá que pagar por su cuidado.
Healthease cubrirá el cuidado de seguimiento al tratamiento de emergencia que su médico diga es
médicamente necesario.
No se requiere autorización previa para recibir este cuidado, sin considerar que usted reciba este
cuidado dentro o fuera de la red de Healthease.
Cuidado de emergencia fuera del área
Es importante que reciba cuidado cuando usted está enfermo o lesionado. Si usted se enferma
mientras viaja, llame a Healthease sin cargo al 1-800-278-0656. Si tiene una verdadera
emergencia mientras viaja, vaya al centro médico más cercano. No importa si no está en el área
8
de servicio del plan. Muéstreles su tarjeta de ID de Healthease. Llame a su médico tan pronto
como pueda. Pida al personal de la sala de emergencias que llame a Healthease.
Si tiene que pagar por servicios de emergencia al recibirlos, escriba a nuestro
Departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe
copias de facturas detalladas e incluya prueba de pago.
Cuidado del embarazo y del recién nacido
Si usted tiene un bebé mientras es miembro de Healthease, su bebé recién nacido tendrá cobertura
de salud con Healthease.
Las embarazadas que sean miembros deben llamar a su médico de Healthease y de inmediato
hacer una cita para cuidado prenatal. También deberá elegir un pediatra de Healthease para su
bebé. Si usted no elige un médico para el momento en que nace su bebé, asignaremos uno para
usted.
También contacte con su trabajador de caso del Departamento de Niños y Familias. Ellos le
asignarán a su bebé un número de Medicaid. Por favor llame a Healthease y dénos el número que
el Departamento de Niños y Familias (DCF) le haya dado. Notifique a Healthease y al DCF sobre
el nacimiento de su bebé. Si el Estado no incluye a su nuevo bebé en Healthease, llame a
Medicaid Options al 1-888-367-6554 (TTY/TDD 1- 800-653-9803). Pídales que inscriban a su
bebé en Healthease.
Servicios de transporte
Su plan le ofrece transporte gratis ida y vuelta para sus visitas al médico y otras citas
médicas. Llame a los números listados abajo para programar su viaje.
Condado:
Duval, Orange, Osceola,
Seminole
Brevard, Broward, Palm
Beach, Pasco, Pinellas,
Citrus, Dade, Escambia,
Gadsden, Highlands,
Lake, Santa Rosa,
Leon, Marion, Martin,
Polk, Putnam, Lee,
Manatee, and Sarasota,
Volusia
Hillsborough
Proveedor
TMS
Nº de teléfono:
1-866-867-0729
LogistiCare
1-866-779-5200
MMG
813-253-3618
Esto no es para emergencias. En una emergencia, llame al 911. Una ambulancia lo llevará al
hospital. Usted deberá pagar por el transporte si no es una emergencia.
En Calhoun, Jefferson, Liberty, Madison, y Wakulla, llame a su oficina de Medicaid para
transporte al consultorio de su doctor, u otras citas médicas.
9
10
CÓMO OBTENER OTROS SERVICIOS DE HEALTHEASE
Medicamentos con receta
Las recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico de Healthease.
Deben ser retiradas en una farmacia que sea parte de la red de Healthease. Una lista de farmacias
a las que usted puede ir está en su Directorio de proveedores.
No hay ningún costo para usted por recetas. Muestre su tarjeta de ID de Healthease y su
tarjeta dorada de Medicaid cuando obtenga su receta.
Una receta escrita por un médico que no es parte de la red de Healthease debe ser aprobada por su
médico. Usted debe retirarla en una farmacia participante. No hay ningún costo para usted. Si
tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente de Healthease, sin cargo, al 1-800-278-0656.
Artículos sin receta
Su familia puede obtener hasta $25 de valor en artículos sin receta aprobados cada mes.
Los artículos incluyen vitaminas, medicinas y suministros para la salud. La lista en la que puede
elegir está abajo. Haga su selección y luego llame a la Línea de Pedidos del programa de artículos
sin receta, sin cargo al 1-800-278-0656. Su orden será enviada por correo a su hogar.
ÍTEM
Nº NDC
PRODUCTO DE MARCA
PRODUCTO GENÉRICO
EQUIVALENTE
7
52735071213
52735072827
ANALGÉSICOS
IBUPROFENO 200 MG FC,
ADVIL TABLETAS
TABLETAS
NAPROXENO SÓDICO 220 MG,
ALEVE CÁPSULAS SÓLIDAS
CÁPSULAS SÓLIDAS
ASPIRINA UNIDADES DE
BAYER ASPIRINA
325 MG, TABLETAS
BAYER EC ASPIRINA EC (RÉGIMEN
ADULTO)
ASPIRINA EC 81 MG, TABLETAS
ECOTRIN MÁXIMA
EC ASPIRINA, MÁXIMA
CONCENTRACIÓN, TABLETAS
CONCENTRACIÓN, TABLETAS
ACETAMINOFENO,
TYLENOL CONCENTRACIÓN
CONCENTRACIÓN EXTRA,
CÁPSULAS SÓLIDAS
EXTRA, CÁPSULAS SÓLIDAS
BEN GAY
POMADA MUSCULAR
10
52735053101
MYLANTA GAS 80mg
11
52735052115
TUMS TABLETAS
12
52735079808
ZANTAC TABLETAS
52735054417
ANTIDIARRÉICOS
ANTIDIARRÉICO 2 MG,
CÁPSULAS SÓLIDAS
IMODIUM, CÁPSULAS SÓLIDAS
1
2
3
4
5
6
13
52735075812
52735079012
52735070201
52735076123
52735073313
ANTIÁCIDOS
ANTI-GAS 80MG
ANTIÁCIDO, TABLETAS
MASTICABLES
RANITIDINA HCL 75 MG,
TABLETAS
11
PRECIO
$4.00
$6.00
$3.00
$4.00
$6.00
$5.00
$5.00
$5.00
$4.00
$8.00
$4.00
14
15
52735051144
PEPTO-BISMOL, LÍQUIDO
BISMUTO ROSA, LÍQUIDO
ANTIFÚNGICOS
CLOTRIMAZOLE VAGINAL,
CREMA 1%, 1 APLICADOR
TOLNAFTATE, CREMA 1%
52735025228
52735072126
GYNE-LOTRIMIN, CREMA
TINACTIN, CREMA
17
18
31254715012
52735071436
ANTIHEMORROIDALES
ANUSOL, UNGÜENTO
ANUSERT HC1, UNGÜENTO
PREPARATION-H, UNGÜENTO
UNGÜENTO HEM ALIVIO RÁPIDO
19
31031003313
16
20
21
23
52735024136
52735053826
50383062550
24
52735057741
25
52735027041
26
52735075405
27
52735076025
PRODUCTOS PARA NIÑOS
ORAJEL PARA BEBÉ
UNGÜENTO PARA LA
BALMEX, UNGÜENTO
IRRITACIÓN DEL PAÑAL
MYLICON, GOTAS
ALIVIADOR DE GASES, GOTAS
POLY-VIS-SOL, GOTAS
BABY VIT, GOTAS
MOTRIN, SUSPENSIÓN PARA
SUSPENSIÓN DE IBUPROFENO
NIÑOS
PARA NIÑOS
TYLENOL GRAPE, ELIXIR PARA
ACETAMINOFENO SABOR UVA,
NIÑOS
ELIXIR
TYLENOL GRAPE, TABLETAS
ACETAMINOFENO SABOR UVA,
MASTICABLES
TABLETAS MASTICABLES
ACETAMINOFENO PEDIÁTRICO,
TYLENOL, GOTAS PARA BEBÉS
GOTAS SIN ALCOHOL
ORAJEL PARA BEBÉ
31
52735042448
TOS/RESFRÍOS
DIFENHIDRAMINA 25 MG,
BENADRYL TABLETAS
CÁPSULAS SÓLIDAS
DIFENHIDRAMINA, JARABE SIN
ALCOHOL
BENADRYL ELIXIR
PASTILLAS PARA LA
GARGANTA, CEREZA
CHLORASEPTIC
POMADA CON MEDICACIÓN
PARA EL PECHO
VICKS VAPORUB, POMADA
32
52735041941
ROBITUSSIN, JARABE
52735041326
52735057000
AFRIN NASAL EN AEROSOL
CLARITIN
28
29
30
35
66
52735040405
52735040241
52735043320
GUIATUSS, JARABE
DESCONGESTIVO NASAL EN
AEROSOL
LORATADINE 10 MG, TABLETAS
CUIDADO DE LOS OJOS
GOTAS ESTÉRILES PARA LA
IRRITACIÓN OCULAR
36
24385007501
39
40
CREMAS, UNGÜENTOS Y ANTISÉPTICOS PARA CUIDADO DE PRIMEROS AUXILIOS
52735091143 CALAMINE LOCIÓN
CALAMINE LOCIÓN
52735074026 CORTAID CREMA
HIDROCORTISONA 1%, MÁXIMA
VISINE GOTAS
12
$4.00
$8.00
$4.00
$5.00
$5.00
$7.00
$4.00
$6.00
$6.00
$6.00
$5.00
$4.00
$4.00
$4.00
$4.00
$3.00
$4.00
$4.00
$5.00
$7.00
$3.00
$3.00
$3.00
42
CONCENTRACIÓN, CREMA
ANTIBIÓTICO TRIPLE,
UNGÜENTO
52735080226
NEOSPORIN UNGÜENTO
43
44
7098330008
52735081863
BOLITAS DE ALGODÓN
ACE VENDAS
45
52735081661
CINTA ADHESIVA
46
52735087513
47
52735081100
TIRITAS ADHESIVAS
APÓSITOS PARA CIERRE DE
HERIDAS, MEDIANOS
BOLITAS DE ALGODÓN
VENDAS DEPORTIVAS
CINTA ADHESIVA, 1 PULG. x 5
YARDAS
VARIEDAD DE TIRITAS
ADHESIVAS
$4.00
$3.00
$5.00
$3.00
$3.00
$2.00
52735077725
REMOVEDOR DE CERA DE OÍDOS
49
52735088033
GASA J&J
REMOVEDOR DE CERA DE
OÍDOS
VENDAJE DE GASA ELÁSTICA, 2
PULG. x 5 YARDAS
50
8246811696
HISOPILLOS DE ALGODÓN
HISOPILLOS DE ALGODÓN
$4.00
51
3521700245
52735091001
TERMÓMETRO ORAL
HISOPILLOS EMBEBIDOS EN
ALCOHOL
$4.00
52
TERMÓMETRO ORAL
HISOPILLOS EMBEBIDOS EN
ALCOHOL
75
8770147264
BOLSA DE HIELO DE 9 PULG.
53
52735051401
COLACE SOFTGELS
52735051616
DULCOLAX SUPOSITORIOS
52735052506
DULCOLAX TABLETAS
DOS 100MG SG, CÁPSULAS
RELIABLE GENTLE LAX,
SUPOSITORIOS
RELIABLE GENTLE LAX,
TABLETAS
56
52735050602
SUPOSITORIOS DE GLICERINA
PARA NIÑOS
SUPOSITORIOS DE GLICERINA
PARA NIÑOS
$3.00
57
52735050954
METAMUCIL EN POLVO
GENFIBER ORANGE EN POLVO
$6.00
RID CONCENTRACIÓN EXTRA,
CHAMPÚ
TRATAMIENTO PIOJICIDA,
MÁXIMA CONCENTRACIÓN,
CHAMPÚ
$6.00
COMPLEJO B CON B12, TABLETAS
B-COMPLEX/B-12, TABLETAS
$6.00
CALCARB 600 TABLETAS
CERTAGEN TABLETAS
$5.00
$7.00
48
$3.00
$3.00
$3.00
$8.00
LAXANTES
54
55
$5.00
$4.00
$4.00
PEDICULICIDAS
58
59
52735020341
182405901
VITAMINAS Y MINERALES
60
61
52735000513
52735001501
CALTRATE 600 TABLETAS
CENTRUM TABLETAS
13
TABLETAS MASTICABLES
FRUTADAS (NF)
62
603069457
63
52735003501
STUART PRENATAL, TABLETAS
52735005501
VITAMINA C, TABLETAS
52735006301
52735004301
VITAMINA E SOFTGELS
VITAMINA A, 10,000 UI
64
65
67
FLINTSTONE'S
PRENATAL-S, TABLETAS
TABLETAS MASTICABLES C 500
MG
E DL ALPHA 400 UI SG,
CÁPSULAS
VITAMINA A, 10,000 UI
$6.00
$6.00
$4.00
$5.00
$3.00
PRODUCTOS DE HIERBAS
68
2743401619
69
COQ-10
COQ-10
$10.00
80812514730
GINKO BILOBA
GINKO BILOBA
70
80812513740
GLUCOSAMINA/CONDROITÍN
GLUCOSAMINA/CONDROITÍN
$10.00
71
2743401310
SAW PALMETO (PALMA ENANA)
SAW PALMETO (PALMA ENANA)
$10.00
$7.00
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
72
2260093050
73
CONDONES
CONDONES
PASTILLERO
$3.00
$2.00
Servicios dentales
Niños que necesiten servicios dentales, tendrán estos servicios a través del dentista de Medicaid.
Healthease cubre servicios dentales para niños que incluyen:
• Exámenes de diagnóstico
• Radiografías necesarias para hacer un diagnóstico
• Servicios preventivos
• Restauraciones
• Tratamiento de endodoncia/periodontal
• Dentadura, completa y parcial
• Cirugía oral
• Tratamiento ortodóncico
Healthease también se complace en ofrecer beneficios de cuidado dental ampliados a
adultos (21 años y más) en el plan. Los servicios dentales para adultos incluyen:
14
•
•
•
•
•
•
Examen anual
Radiografías intraorales, una vez al año
2 limpiezas por año
Empastes ilimitados (plata)
Limpiezas periodontales profundas, 1 por año
Destartraje periodontal y pulido radicular, 2 por año
Atlantic Dental provee estos servicios para nuestros miembros. Llame a Atlantic Dental
para elegir un dentista para su cuidado. El número de teléfono sin cargo es el 1-800 964-7811.
Una persona del Servicio al Cliente de Atlantic Dental también puede contestar preguntas sobre
sus beneficios dentales.
Servicios de la visión
Healthease cubre a los beneficiarios por:
• Anteojos y reparaciones de anteojos para beneficiarios menores de 21 años de edad, por
anteojos que sean médicamente necesarios.
• Hasta dos pares de anteojos por beneficiario, cada año.
Los adultos en el plan de salud Healthease también están cubiertos por algunos servicios de la
visión. Los adultos reciben exámenes oculares ilimitados y anteojos ilimitados, según sea
médicamente necesario. Una lista de proveedores de visión está en el Directorio de Proveedores
de Healthease.
Si usted tiene alguna pregunta acerca de sus servicios de la visión por favor comuníquese con
CompBenefits al 1-800-865-3676. Una persona de Servicio al Cliente de CompBenefits estará
disponible para ayudarle.
Servicios de la audición
Healthease cubre servicios de audición a beneficiarios menores de 21 años de edad. Los servicios
cubiertos incluyen:
• Implantes cocleares,
• Pruebas de diagnóstico,
• Audífonos, y/o adaptación y entrega de audífonos,
• Reparaciones y accesorios para audífonos, y
• Exámenes de la audición para recién nacidos.
Healthease también provee servicios de la audición como un beneficio a adultos. Los miembros
adultos del plan de salud reciben un audífono cada tres años, si es médicamente necesario.
Si usted tiene alguna pregunta acerca de sus servicios de la visión por favor comuníquese con
HearUSA al 1-800-333-3389. Una persona de Servicio al Cliente de HearUSA estará disponible
para ayudarle.
Circuncisión
Medicaid de Florida cubre circuncisiones hasta los seis meses. Healthease se complace en
ofrecer un beneficio ampliado que provee circuncisión de rutina a recién nacidos hasta un
año de edad.
15
16
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD DE
COMPORTAMIENTO
Los servicios de salud de comportamiento que usted puede obtener incluyen servicios de hospital
para pacientes internados y ambulatorios y servicios de médico siquiatra. Usted y sus hijos
también pueden obtener una amplia variedad de servicios de salud mental y servicios de
administración de casos. Puede obtener estos servicios en la comunidad, en su hogar y en
escuelas. Algunos de los servicios incluyen:
• Terapia individual, familiar, de pareja y grupal
• Rehabilitación social
• Tratamiento durante el día para adultos y niños.
• Enfoque y manejo de casos intensivos
• Servicios del comportamiento terapéutico para niños y adolescentes en el sitio
• Evaluaciones individuales y familiares
• Evaluaciones
• Planificación de tratamientos
Llame al 1-877-712-5340 si desea saber más. Tendremos mucho gusto en ayudarle.
Qué hacer si usted está teniendo un problema
Si usted está teniendo alguna de las siguientes sensaciones o problemas, debe contactarse con un
Proveedor de Servicios de Salud de Comportamiento:
• Sensación de tristeza constante
• Sentimiento de desesperanza y/o indefensión
• Sentimientos de culpabilidad
• Desvalorización
• Dificultad para dormir,
• Falta de apetito
• Pérdida de peso
• Pérdida de interés,
• Dificultad para concentrarse
• Irritabilidad
• Dolores constantes, como dolores de cabeza, estómago y espalda
No necesita llamar a su PCP por un referido para una cita. La aprobación de los servicios se dará
en el momento en que llame. Si usted usa un proveedor sin obtener una aprobación, tendrá que
pagar la factura.
Qué hacer en una Emergencia o si está fuera del área de servicio de Healthease
Primero, decida si está teniendo una verdadera emergencia de salud de comportamiento. ¿Piensa
que usted es un peligro para sí mismo o los demás? Llame al “911” o vaya a la sala de
emergencias más cercana para atención si piensa que lo es. Siga estos pasos aun cuando el centro
de emergencia no esté en el área de servicio del Plan.
Si necesita ayuda de Salud de Comportamiento de emergencia fuera del área de servicio del plan,
por favor dígale al plan llamando al número en su tarjeta de ID. También debe llamar a su PCP si
puede y hacer un seguimiento con su médico dentro de las 24 a 48 horas. Para cuidado de
emergencia fuera del área, cuando usted esté estable, se harán planes para la transferencia a un
centro dentro de la red.
17
Cómo obtener servicios de salud de comportamiento
Si necesita ayuda para encontrar un Proveedor de Salud de Comportamiento en su área, puede
llamar a Salud de Comportamiento de Harmony. Llame (sin cargo) al 1-877-712-5340.
Se le darán los nombres de varios proveedores en su comunidad local entre los que podrá elegir
para llamar por una cita. También puede elegir un coordinador de salud de comportamiento
diferente o un proveedor de salud de comportamiento de servicio directo dentro del plan si uno
está disponible.
Limitaciones y exclusiones de la salud de comportamiento
Los adultos pueden obtener hasta 45 días como pacientes internados al año y servicios de salud de
comportamiento ilimitados como pacientes ambulatorios con Medicaid. Medicaid no incluye un
beneficio de tratamiento por abuso de sustancias.
Si usted o un familiar tienen un problema de abuso de sustancias, deben llamar a su proveedor de
Medicaid local. También puede solicitar a nuestro personal de Salud de Comportamiento que lo
ayude con un referido.
18
ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS
Healthease tiene personal médico bajo contrato para ofrecer un rápido servicio médico para todos
los miembros como:
1. Tiempo de viaje hasta servicios médicos.
• Dentro de 30 minutos al consultorio del médico.
• Dentro de 30 minutos al hospital.
• Dentro de una hora para un especialista.
2. Tratamiento oportuno:
• Cuidado de emergencia de inmediato —dentro y fuera del área de servicio del plan.
• Cuidado urgente dentro de las 24 horas. El cuidado urgente es por un problema que no amenaza
la vida.
3. Podría resultar en enfermedad o discapacidad seria a menos que se reciba cuidado médico.
• Cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud.
• Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud.
• Cuidado de seguimiento según necesidad.
Servicios de salud cubiertos por Medicaid
Por favor contacte el departamento de Servicio al Cliente sin cargo al 1-800-278-0656 para
obtener ayuda con beneficios de Medicaid no cubiertos por nuestro Plan.
19
INFORMACIÓN IMPORTANTE QUE USTED DEBE
CONOCER ACERCA DE HEALTHEASE
INSCRIPCIÓN
Inscripción voluntaria
Usted puede inscribirse en Healthease llamando a la Línea de Ayuda de Medicaid Options al
1-888-367-6554 (TDD 1-800-653-9803). Para ayuda por favor llame a Healthease, sin cargo
al 1-800-278-0656, para hablar con un asesor de Healthease.
Inscripción obligatoria
Si usted no elige un plan de salud, el estado elegirá uno por usted. Si usted es actualmente
miembro de Healthease, y usted no hace su elección, se lo asignará automáticamente a
Healthease. Antes de asignarlo a un plan, tratarán de comunicarse varias veces por teléfono,
correo, o en persona. Si usted no responde, elegirán uno por usted. Para más información, llame a
la Línea de Ayuda de Medicaid Options al 1-888-367-6554 (TDD 1-800-653-9803).
Inscripción abierta
Después de que usted se inscribe en un plan administrado de Florida como Healthease o de que el
Estado lo inscribe en un plan, usted comienza un período de inscripción de 12 meses. Tiene 90
días después de estar inscrito para probar el plan, y cambiar de plan, si quiere. Al final de los 90
días, deberá permanecer en su plan por los próximos nueve meses antes de poder cambiar de plan
nuevamente.
Si luego de 9 meses en el plan usted continúa siendo elegible para Medicaid, podrá cambiar de
plan si usted quiere. Esto se llama período de Inscripción Abierta. Fuera del período de
Inscripción Abierta, solamente podrá cambiar de plan si existe una causa válida para hacerlo.
Si tiene alguna pregunta sobre la Inscripción Abierta, puede llamar a la Línea de Ayuda de
Medicaid Options sin cargo al 1-888-367-6554 (TDD 1-800-653-9803).
Restablecimiento
Si usted pierde su elegibilidad para Medicaid y la recupera dentro de los 60 días, el
Estado volverá a ponerlo en el plan de salud Healthease. Le enviaremos una carta dentro de los
10 días después de que usted sea miembro de nuevo. Usted será asignado a su Médico de Cuidado
Primario original, a menos que nos diga otra cosa.
Si se muda fuera del área de servicio de Healthease
El plan de salud Healthease está disponible para los beneficiarios de Medicaid en muchos
condados de Florida. Si usted se muda, por favor llame a Servicio al Cliente de Healthease.
Probablemente quiera elegir un médico cerca de su nuevo hogar. Si usted se muda fuera de
nuestra área de servicio, debe llamar a la Línea de Ayuda de Medicaid Options a 1-888-367-6554
(TDD 1-800-653-9803) para hacer otra elección de cuidado administrado. Usted continuará
usando los médicos de Healthease hasta que se cancele su inscripción en Healthease.
20
Consentimiento informado
Su permiso es necesario para todo tratamiento, excepto en emergencias cuando su vida está en
peligro. A veces es necesario su consentimiento informado. Usted tiene derecho a comprender
cualquier procedimiento. Tiene derecho a saber las razones por las que se necesita. Si no quiere
que se haga un procedimiento, hable con su médico. Su médico le dirá sus opciones. Usted toma
la decisión final.
Confidencialidad
Healthease respeta su derecho a la privacidad. Usted debe firmar para que nosotros
entreguemos información médica.
Esta sólo es divulgada a aquellos involucrados en su cuidado. Hacemos una excepción si la ley lo
dictamina. Nuestros informes no identifican a los miembros.
Pagos de incentivo de médicos
Healthease trabaja con más de 12,000 proveedores en Florida. Trabajamos arduamente para
darle los servicios de cuidado de la salud que usted necesita. Usted puede preguntar si tenemos
arreglos especiales con los médicos. Puede preguntar si eso afectará el uso de referidos de su
médico. Usted puede preguntar si eso afectará otros servicios que usted necesita. Para más
información, llame a Servicio al Cliente.
Cancelación de inscripción voluntaria
Usted puede pedirnos que cancelemos su membresía durante la inscripción abierta. También
puede cancelarla por una causa válida en cualquier momento durante su inscripción. Llame a
Medicaid Options sin cargo al 1-888-367-6554. El número sin cargo de Medicaid Options
para personas con dificultades auditivas es 1-800-653-9803.
La cancelación de su inscripción no afecta su elegibilidad para Medicaid. Usted recibirá los
beneficios de Medicaid en lugar de los servicios de Healthease.
Puede presentar una apelación o protesta aun si ha cancelado su inscripción en el plan.
Cancelación de inscripción involuntaria
Usted puede perder su membresía en Healthease si:
• Permite a otra persona que use su tarjeta de ID de Healthease.
• No asiste a 3 citas médicas seguidas dentro de un plazo de 6 meses.
• Pierde su elegibilidad para Medicaid.
El Plan no puede cancelar su inscripción por los siguientes motivos:
• Condiciones médicas preexistentes
• Cambios en el estado de su salud
• Citas a las que periódicamente no asiste
Coordinadores y Asistencia para Apelaciones y Protestas
Para información o ayuda sobre cómo presentar apelaciones y protestas, por favor llame a uno de
nuestros Representantes de Servicio al Cliente (CSR) de nuestro plan de salud. Llame a Servicio
al Cliente de Healthease sin cargo al 1-800-278-0656. Un CSR está disponible para atenderlo los
días de semana de 8 a. m. a 7 p. m. Si le gustaría contactarnos por escrito, por favor dirija su carta
a:
21
Healthease
Appeals and Grievance
P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631-3370
Información sobre Calidad y Satisfacción de Miembros
Usted puede pedir información sobre los indicadores de desempeño de calidad de nuestro plan y
los resultados de las encuestas de satisfacción de miembros llamando a nuestro departamento de
Servicio al Cliente.
Información publica acerca de Healthease
Usted puede acceder a los resultados de desempeño y los datos financieros publicados por Florida
Agency for Health Care Administration en www.FloridaHealthStat.com.
Información pública sobre nuestros planes de salud
Al 10 de septiembre de 2004, en cumplimiento del Estatuto de Florida 641.54(7), hemos
agregado la siguiente información en nuestra página Web:
Usted puede acceder a los resultados de desempeño y los datos financieros publicados por Florida
Agency for Health Care Administration en www.FloridaHealthStat.com.
Lugar: El sitio donde está esta información es
http://wellcare.com/HealthPlans/Florida/WhichPlanIsRightForMe.aspx
Fraude y abuso
El fraude ocurre cuando su plan de cuidado de la salud es facturado por un servicio que
cuesta más que el servicio recibido. El fraude también sucede cuando su plan de cuidado
de la salud paga por un servicio que nadie nunca usó. Si usted sabe que ha ocurrido
fraude, díganos. Llame a nuestra línea de urgencia durante las 24 horas al
1-866-678-8355.
Para aprender más, llame al 1-800-278-0656 (TTY/TDD 1-877-247-6272).
22
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FOLD ON LINE
BUSINESS REPLY MAIL
FIRST-CLASS MAIL
PERMIT NO. 9074
POSTAGE WILL BE PAID BY ADDRESSEE
ALIGN
WITH
UPPER
RIGHT
CORNER
TAMPA FL
HEALTHEASE MARKETING
WELLCARE HEALTH PLANS
PO BOX 25856
TAMPA FL 33633-1435
FOLD ON LINE
Gracias por dedicar su tiempo a darnos su información.
Por favor doble esta página de manera que el panel
de dirección y el panel del logo de HealthEase
queden hacia fuera; luego, envíenosla por correo.
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WITH
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INFORMACIÓN PARA MIEMBROS
Por favor confirme la siguiente información completando este formulario
(por favor escriba claramente en letra de imprenta).
Luego, por favor firme el enunciado en la parte inferior del formulario para dar permiso a su plan de salud para
entregar su información médica a agencias de gobierno que puedan necesitarla.
Por favor recuerde siempre decirnos si cambia de dirección.
Llame a Servicio al Cliente al 1-800-278-0656.
Nombre del miembro:
Primer nombre
Nombre intermedio
Apellido
Calle
Ciudad
Código postal
Dirección de la casa:
Dirección postal (si es diferente de la dirección de la casa):
Calle
Ciudad
Código postal
Condado donde usted vive:
Número de Seguro Social
Doy permiso a HealthEase para que divulgue información médica a los gobiernos Federal y Estatal
o a sus agentes debidamente designados según sea necesario.
Firma del miembro (o firma del padre o tutor si el miembro no tiene al menos 21 años de edad)
Fecha de la firma
Por favor doble esta página de manera que el panel de dirección y el panel del
logo de HealthEase queden hacia fuera; luego, envíenosla por correo.
Usted no necesita estampilla.
Gracias.
PAUTAS PREVENTIVAS PARA EL CUIDADO DE LA
SALUD
Las Pautas Preventivas de Cuidado de la Salud están en este libro para que usted las use. Ellas le
dicen cuándo usted y/o sus familiares deben hacerse controles. Las pautas también listan cuándo
usted y/o sus familiares deben hacerse pruebas o aplicarse vacunas, y los nombres de las vacunas.
Usted puede usar estas pautas como ayuda para recordar que debe ver a su PCP. Le enviaremos
un recordatorio cada año en su cumpleaños para hacerle saber si ha omitido alguna prueba.
Si usted ve que usted o un familiar ha omitido un control, prueba o vacuna, por favor llame a su
PCP y haga una cita para verlo. Estas pautas son únicamente una guía general y no reemplazan el
juicio de su médico. Siempre hable con su médico para asegurarse de estar recibiendo los
exámenes, tratamientos, pruebas y recomendaciones de cuidado correctos.
Recuerde, si usted acaba de unirse a Healthease, necesita ver a su PCP dentro de los 90 días de
unirse al plan.
23
Pautas preventivas para la salud
Adultos – 21 años en adelante
Edad
21 a 39 años
Prueba y/o vacuna
Programa
Presión arterial, altura, peso, obesidad
Al menos una vez cada cinco años, o según lo
recomiende su médico
Cada cinco años
Prueba de colesterol (20 años o más)
Prueba de colesterol (hombres de 35 años o más o si usted
tiene diabetes)
Prueba de colesterol, si usted tiene alto nivel de colesterol,
alta presión arterial, es fumador y/o está excedido de peso.
Cada año
Examen de Papanicolaou (mujeres)
Vacuna antigripal
65 años y
más
Rutinariamente y/o según lo recomiende su PCP
Una vez entre los 35 y los 39 años de edad
Mamografía (mujeres)
40 a 64 años
Cada año
Cada año, si tiene una enfermedad de alto riesgo como
asma, diabetes o enfisema
Vacuna contra la neumonía
Cada 5 años si tiene una enfermedad cardíaca, hepática o
renal, diabetes o cáncer
Presión arterial, altura, peso, obesidad
Al menos una vez cada 5 años
Prueba de colesterol para hombres de 35 años o más. O
para mujeres de 45 años o más. O si usted tiene diabetes.
Prueba de colesterol, si usted tiene alto nivel de colesterol,
alta presión arterial, es fumador y/o está excedido de peso.
Mamografía y examen de Papanicolaou (mujeres)
Cada año
Prueba de osteoporosis para mujeres de 60 años o más
Rutinariamente, si corre riesgo de sufrir fracturas
Vacuna antigripal
Cada año, si tiene una enfermedad de alto riesgo como
asma, diabetes o enfisema.
Vacuna contra la neumonía
Cada 5 años si tiene una enfermedad cardíaca, hepática o
renal, diabetes o cáncer.
Examen de sangre en materia fecal si usted tiene entre 40 y
49 años
Examen de sangre en materia fecal si usted tiene 50 años o
más
Anualmente si tiene antecedentes familiares de cáncer de
colon
Cada año.
Presión arterial, altura, peso, obesidad, vacuna antigripal y
examen de sangre en materia fecal
Prueba de colesterol
Cada año.
Prueba de colesterol, si usted tiene alto nivel de colesterol,
alta presión arterial, es fumador y/o está excedido de peso.
Rutinariamente y/o según lo recomiende su PCP
Rutinariamente y/o según lo recomiende su PCP
Cada año
Cada cinco años y luego anualmente si tiene diabetes.
Cada año
Mamografía y examen de Papanicolaou (mujeres)
Regularmente
Prueba de osteoporosis (mujeres)
Examen de próstata con prueba de PSA (hombres)
Cada año o según lo recomiende su PCP
Una vez y cada cinco a 10 años según sea necesario
Vacuna contra la neumonía
24
Pautas preventivas para la salud
Recién nacido a 21 años
Edad
Controles Rutinarios del Bebé y Guía de Vacunación
0 a 2 semanas
Control rutinario del bebé*, exámenes de control del recién nacido, vacuna contra la hepatitis B
(Hep B) al nacer
2 Meses
Control rutinario del bebé*; difteria, tétanos, tos ferina (DTaP); hepatitis B (Hep B); polio (IPV);
vacuna neumocócica (PCV); vacuna contra la gripe de Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
4 meses
Control rutinario del bebé*, DTaP, Hib, IPV, PCV
6 meses
Control rutinario del bebé*, DTaP, HepB, Hib, IPV, PCV
9 meses
Control rutinario del bebé*, examen de plomo en la sangre, hemoglobina o hematocrito
12 meses
Control rutinario del bebé*, examen de plomo en la sangre, Hib, hepatitis A (Hep A), varicela (viruela loca), PCV
15 meses
Control rutinario del bebé*, DTaP, Hib, sarampión, paperas, rubéola (MMR)
18 meses
Control rutinario del bebé*, Hep A
24 meses
Control rutinario del bebé*, examen de plomo en la sangre
Vacunas
antigripales
Edad
Cada año para niños de seis a 23 meses de edad. Y para niños de seis meses y más de edad que
tengan ciertas enfermedades de alto riesgo, tales como asma y diabetes.
Controles Rutinarios del Niño y Guía de Vacunación
3 años
Control rutinario del niño*, examen de la visión, visita anual al dentista**, examen de presencia de
plomo en la sangre ( si aún no se realizó)
4 a 6 años
Control rutinario del niño*, examen de la visión, MMR, DtaP e IPV en algún momento entre 4 y 6
años de edad, visita anual al dentista, examen de presencia de plomo en la sangre (si aún no se
realizó), examen de orina a 5 años de edad
7 a 11 años
Control rutinario del niño*, visita anual al dentista
12 años
Control rutinario del niño*, vacuna antimeningocócica; vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos
ferina (Tdap); si es necesario, actualización de vacunas MMR, Hep B, varicela, visita anual al
dentista, examen de orina
13 a 21 años
Control rutinario del niño*, actualización de vacunas no recibidas, visita anual al dentista, examen
de orina según recomendación
* Los Controles Rutinarios del Bebé, del Niño y del Adolescente incluyen Medición de Altura, Peso, índice de masa corporal
(BMI), Presión Arterial desde 3 años de edad, Circunferencia de la cabeza de 0 a 24 meses y exámenes de la Visión y la
Audición.
**Las visitas dentales pueden recomendarse antes de 3 años de edad.
Esta es únicamente una guía. No reemplaza el consejo de su médico. Hable con su médico para
asegurarse de recibir los exámenes y el cuidado correctos.
Referencias: Servicios preventivos clínicos para adultos en riesgo normal recomendados por la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de
los Estados Unidos, enero de 2004 Servicios de exámenes precoces y periódicos, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) de acuerdo con el
Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), 2004. Programa Recomendado de Inmunización Infantil y Adolescente de
los Estados Unidos, 2006, aprobado por el Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (www.cdc.gov/nip/acip/), la Academia
Americana de Pediatría (www.aap.org)y la Academia Americana de Médicos de Familia (www.aafp.org). Tercer informe sobre el Programa
25
Nacional de Educación (NCEP) del panel experto sobre detección, evaluación y tratamiento de altos niveles de colesterol en sangre en
adultos, mayo de 2001. Declaración “El colesterol en la infancia” de la Academia Americana de Pediatría, 1998.
26
DIRECTIVAS ANTICIPADAS
El cuidado de su salud – su decisión
La ley dice que usted tiene derecho a rechazar tratamiento médico. Esto incluye el cuidado para
prolongar la vida. El Congreso sancionó la Ley de Autodeterminación del Paciente. La misma
establece que debemos informar a los miembros cómo ejercitar ese derecho con la ayuda de algo
llamado “directivas anticipadas”.
Directivas anticipadas – cómo hacer conocer sus deseos.
Una directiva anticipada es un documento legal. Dice a sus médicos qué tipo de tratamiento usted
quiere recibir (o no recibir) si no puede decírselo usted mismo. Hay dos tipos de directivas
anticipadas: el Testamento Vital y el Poder Legal Permanente para Decisiones de Cuidado de la
Salud. El Testamento Vital muestra el tipo y el alcance del cuidado que usted quiere si no está
consciente y no va a despertar. Puede usarse si usted tiene una condición que lo conducirá a la
muerte. El Testamento Vital dice a su MÉDICO cuándo mantener o detener el cuidado para
prolongar su vida.
El Poder Legal Permanente para decisiones relacionadas con el cuidado de la salud nombra a la
persona que usted elige para tomar decisiones por usted. Se utilizará si usted no es capaz de tomar
decisiones. También se usará si usted no puede hacer que su MÉDICO conozca sus decisiones.
El Testamento Vital o el Poder Legal Permanente para decisiones relacionadas con el cuidado de
la salud se usan cuando y sólo cuando usted no puede tomar decisiones por usted mismo. Se usa
si usted no puede hacer conocer sus deseos a su médico.
La directiva anticipada es un modo de decir sus deseos. Usted puede cambiar o cancelar sus
decisiones en cualquier momento. Si decide hacer cambios, debe hacérselos saber a su médico y a
sus familiares.
¿Cómo puedo obtener una directiva anticipada?
Usted puede contactar con un abogado, la Oficina de Ayuda Legal local o la Asociación Médica
de Florida. Pregunte a su médico o llame a Servicio al Cliente de Healthease.
RECUERDE, EL CUIDADO DE SU SALUD ES SU OPCIÓN.
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PROCEDIMIENTO DE APELACIONES Y PROTESTAS DE
LOS MIEMBROS
Cómo presentar una protesta a Healthease
Le recomendamos informarnos de inmediato si tiene alguna pregunta, duda o problema respecto a
los servicios cubiertos o al cuidado que recibe. Por favor llame a Servicio al Cliente al
1-800-278-0656 (TTY/TTD 1-877-247-6272) Lunes a Viernes de, 8 a. m. a 7 p. m. hora del este,
excepto los feriados. O, usted puede enviar un reporte escrito a Healthease, 8735 Henderson Rd.
Ren 2, Tampa, FL 33314 o enviarlo por fax al 1-866-201-0657. Si necesita servicios de
intérprete, por favor llame al departamento de Servicio al Cliente y ellos le asistirán.
Esta sección describe las normas para expresar insatisfacción en diferentes tipos de situaciones.
La legislación del Estado garantiza su derecho a presentar una queja si tiene alguna duda o
problema respecto a cualquier aspecto del cuidado médico recibido como miembro del Plan.
El Estado ha contribuido a fijar las normas respecto a lo que es preciso hacer para presentar una
queja, y qué estamos obligados a hacer nosotros al recibirla. Si usted presenta una queja, debemos
manejarla con imparcialidad. Usted no puede ser separado de WellCare Select o ser penalizado en
modo alguno por presentarla.
¿Qué son las apelaciones y las protestas?
Usted tiene derecho a presentar una queja si tiene alguna duda o problema respecto a su cobertura
o su cuidado. Las “apelaciones” y las “protestas” son diferentes maneras en las que usted puede
expresarse.
• Una apelación es el tipo de queja que usted presenta cuando quiere que reconsideremos y
cambiemos una decisión o acción que hemos tomado sobre qué servicios están cubiertos para
usted o qué pagaremos por un servicio. Por ejemplo, si rehusamos cubrir o pagar por servicios
que usted piensa deberíamos cubrir, puede presentar una apelación. Si Healthease o uno de
nuestros proveedores contratados rehúsan darle un servicio que usted piensa debería estar
cubierto, puede presentar una apelación. Si Healthease o uno de nuestros proveedores contratados
reducen o recortan los servicios que usted ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si
piensa que estamos interrumpiendo su cobertura de un servicio demasiado pronto, puede
presentar una apelación. A. Un Representante o Albacea de un miembro fallecido también tienen
derecho a presentar una apelación en nombre del miembro fallecido.
• Una protesta es el tipo de queja que usted presenta si tiene cualquier otro tipo de problema
distinto de una acción con Healthease o con uno de nuestros proveedores contratados. Por
ejemplo, usted presentaría una protesta si tuviera un problema con cuestiones tales como la
calidad de su cuidado, las demoras para obtener citas o los retrasos en la sala de espera, el modo
en que sus médicos u otras personas se comportan, dificultad para comunicarse con alguien por
teléfono o para obtener la información que necesita, o las condiciones de limpieza o el estado del
consultorio del médico.
Parte I. Cómo presentar quejas (llamadas “apelaciones”) a Healthease para
modificar una decisión respecto a qué cubriremos y qué pagaremos.
Esta sección explica qué puede hacer si tiene problemas para recibir cuidado médico que usted
considera que deberíamos proporcionarle. El término “proporcionar” se emplea en forma general
e incluye cuestiones tales como autorizar el cuidado, pagarlo, disponer que una persona brinde un
cuidado o continúe brindándole un tratamiento médico que usted ha estado recibiendo.
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Los problemas para recibir cuidado médico que usted considera deberíamos proporcionarle
incluyen situaciones como las siguientes:
• Si usted no está recibiendo el cuidado que desea y considera que dicho cuidado está cubierto por
Healthease.
• Si nosotros no autorizamos el tratamiento médico que su médico u otro profesional desea
prescribirle, y usted cree que dicho tratamiento está cubierto por Healthease.
• Si se le informa que se reducirá o se suspenderá la cobertura de un tratamiento o servicio que ha
estado recibiendo y usted considera que ello podría perjudicar su salud.
• Si usted ha recibido cuidado que cree estaba cubierto por Healthease mientras era miembro,
pero hemos rehusado pagar por este cuidado.
Cuatro posibles pasos para pedir cuidado o pago de Healthease
Si usted tiene problemas para recibir un cuidado o el pago de un cuidado, existen seis pasos que
puede tomar para hacernos la solicitud correspondiente. En cada paso, su solicitud es considerada
y se toma una decisión. Si usted no está satisfecho con la decisión, puede tomar otro paso si desea
continuar solicitando el cuidado o el pago en cuestión.
PASO 1: la decisión inicial de Healthease
El punto de partida es cuando tomamos una “decisión inicial” (también llamada
“determinación de la organización”) con respecto a su cuidado médico o al pago de un
cuidado ya recibido por usted. Cuando tomamos una “decisión inicial”, estamos dando nuestra
interpretación de cómo se aplican los beneficios y servicios cubiertos para los miembros de
Healthease a su situación específica. Puede pedir una “decisión inicial rápida” si tiene una
solicitud por cuidado médico que necesita ser decidida más rápidamente que en el plazo de
tiempo habitual. Antes y durante el proceso de apelación, usted o su Representante designado
tienen el derecho a ver el archivo de su caso, incluidos registros médicos y cualquier otro
documento relacionado.
PASO 2: Cómo apelar la decisión inicial de Healthease
Si usted está en desacuerdo con la decisión tomada en el Paso 1, puede solicitarnos que
reconsideremos nuestra decisión. Esta solicitud se denomina “apelación” o “solicitud de
reconsideración”. Tal como se explica en el Paso 1, si su solicitud corresponde a un cuidado
médico y necesita ser resuelta en un plazo más corto que el habitual, puede solicitar una
“apelación rápida”. Después de revisar su apelación, decidiremos si mantendremos nuestra
decisión original o si la modificaremos y le proporcionaremos una parte o la totalidad del cuidado
o del pago que usted solicita.
¿Cómo se presenta una apelación de la decisión inicial?
Usted, una persona designada por usted o su proveedor, con su consentimiento por escrito,
pueden presentar una apelación. Si usted designa a alguien para que le represente, debe expresarlo
por escrito o completar un formulario de Designación de Representante, disponible a pedido en
Servicios a Miembros.
El albacea de un beneficiario fallecido también puede presentarla con la documentación. Usted
puede presentar su apelación verbalmente o por escrito. Si la presenta verbalmente, también debe
presentar una solicitud de apelación por escrito firmada, a menos que esté presentando una
Apelación Rápida.
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Excepto cuando presente una solicitud abreviada, se le enviará por correo una carta de
reconocimiento dentro de los 10 días calendario desde la recepción de su apelación. Si podemos
resolver su apelación en este plazo, se le enviará por correo una carta de decisión de apelación en
lugar de una carta de reconocimiento.
¿Cuán pronto debe presentar su apelación?
Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días a partir de la fecha de nuestra
notificación. Si no le hemos enviado una notificación por escrito, puede apelar dentro de los 365
días a partir de la acción.
¿Cómo continúa recibiendo beneficios cuando hay una decisión de apelación
pendiente, y qué derechos adicionales tiene usted?
Por favor vea el proceso de Audiencia Imparcial de Medicaid ubicado en el final de esta sección.
¿Qué ocurre si usted quiere una apelación “rápida” o “abreviada”?
Usted, cualquier médico o su representante autorizado pueden pedirnos una apelación “rápida”
(en lugar de una apelación “estándar”) sobre cuidado médico llamando a Servicio al Cliente sin
cargo al 1-800-278-0656 de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m. hora del este, excepto los
feriados. O puede entregar un informe escrito a Healthease, 8735 Henderson Rd. Ren 2, Tampa,
FL 33314 o enviarlo por fax al 1-866-201-0657. Asegúrese de solicitar una decisión “rápida” o
“abreviada”.
Tomaremos una decisión rápida de manera automática si cualquier médico solicita una decisión
rápida para usted o apoya su pedido, y dicho médico indica que el tiempo de espera de una
decisión estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad para funcionar.
Si usted solicita una apelación rápida sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si su salud
requiere una decisión rápida. Si decidimos que su condición médica no cumple los requisitos para
una apelación rápida, haremos esfuerzos razonables para notificarlo oralmente. También le
enviaremos una carta, dentro de los dos días calendario, para informarle que si usted obtiene el
apoyo de un médico para una decisión rápida, automáticamente les daremos una decisión rápida.
La carta también le informará cómo presentar una “protesta” en caso de estar en desacuerdo con
nuestra decisión de rechazar su solicitud de una decisión rápida. Si rechazamos su solicitud de
una apelación rápida, le concederemos una apelación estándar (típicamente dentro de los 45 días
calendario).
¿Cuándo debemos tomar una decisión sobre su apelación?
1. Para una decisión sobre el pago de cuidado médico ya recibido por usted.
Una vez que recibimos su apelación, tenemos 45 días calendario para tomar una decisión.
2. Para una decisión estándar sobre cuidado médico.
Una vez que recibimos su apelación, disponemos de hasta 45 días calendario para tomar una
decisión, pero en caso de que su condición de salud así lo requiera, tomaremos la decisión antes
de este plazo. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más para tomar la decisión
si identificamos información faltante que podría beneficiarlo o bien si usted así lo solicita. Usted
puede solicitar una extensión, oralmente o por escrito, llamando a nuestro departamento de
Servicio al Cliente. Si tomamos una extensión, le diremos la razón de la demora por escrito.
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3. Para una decisión rápida sobre cuidado médico.
Una vez que recibimos su apelación, disponemos de hasta 72 oras para tomar una decisión, pero
en caso de que su condición de salud así lo requiera, tomaremos la decisión antes de este plazo.
Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más para tomar la decisión si
identificamos información faltante que podría beneficiarlo o bien si usted así lo solicita. Usted
puede solicitar una extensión, oralmente o por escrito, llamando a nuestro departamento de
Servicio al Cliente. Si tomamos una extensión, le diremos la razón de la demora por escrito.
Para cada tipo de caso, una carta de decisión por escrito, con derechos de apelación adicionales si
no es a su favor, se le enviará por correo. También haremos esfuerzos razonables para decirle
oralmente las decisiones estándar sobre cuidado médico.
¿Cómo puede presentar evidencia y/o alegaciones de hecho o ley?
Usted puede proveer esto por escrito en su solicitud de apelación o en persona. Para presentarlas
en persona, por favor contacte con nuestro departamento de Servicio al Cliente e informe al
Representante de Servicio al Cliente sobre su solicitud. Un Coordinador de Apelaciones se
contactará con usted para arreglar un momento conveniente para que usted haga esto.
¿Puedo revisar mi archivo de caso?
Usted, su representante con su consentimiento escrito, o el albacea de un miembro fallecido
tienen permitido, antes y durante el proceso de apelación, examinar el archivo de caso, incluidos
registros médicos y cualquier otro documento o registro asociados. Para hacer esto, debe notificar
a nuestro departamento de Servicio al Cliente.
PASO 3: Cómo apelar la decisión de la apelación de primer nivel
Si usted no está satisfecho con la decisión de la apelación de primer nivel, puede solicitar una
apelación de segundo nivel al Comité de Apelaciones y Protestas del Plan. En ese caso, debe
presentarla por escrito dentro de los 30 días calendario a partir de la decisión de Primer nivel.
Esto no está requerido y si usted elige presentar una apelación de Segundo nivel, el tiempo que
tiene para presentar una apelación al Estado se acortará.
PASO 4: Cómo apelar al Programa de Asistencia a Beneficiarios (BAP)
Si usted no está satisfecho con la decisión de la apelación de Primer nivel y elige no presentar una
apelación de Segundo nivel, puede solicitar una audiencia ante el BAP. Puede comunicarse con
esta agencia en cualquier momento durante el proceso de apelación o protesta. Para hacer esto,
debe solicitar una audiencia dentro de los 365 días calendario o 1 año. El BAP sólo oirá su caso si
involucra la disponibilidad de servicios de cuidado de la salud, la cobertura de beneficios, una
acción/rechazo de beneficios por nuestra parte, un pago por reclamación, manejo, o reembolso de
beneficios. Si usted lleva su problema a una Audiencia Imparcial de Medicaid, no puede también
solicitar una revisión del BAP.
PARTE 2. Cómo presentar quejas (llamadas “protestas”) a Healthease por temas no
clasificados como apelaciones.
Si usted tiene una protesta, le recomendamos que usted, su representante autorizado o un
Proveedor que actúe en su nombre, con consentimiento escrito, llame primero a Servicio al
Cliente al número en la cubierta de este folleto. Las protestas deben ser presentadas al Plan dentro
de los 180 días calendario desde la ocurrencia del evento por el cual usted está protestando.
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Trataremos de resolver toda queja que usted pueda tener por teléfono. Sin embargo, si usted desea
presentar al Servicio al Cliente su queja por escrito en lugar de llamar, también puede hacerlo.
Como miembro de Healthease, usted tiene derecho a presentar una protesta sobre problemas que
pueda tener, incluidos:
• la calidad de los servicios que recibe;
• cuestiones tales como tiempos de espera en consultorios, comportamiento del médico,
adecuación de las instalaciones u otras inquietudes similares de los miembros;
• casos en que la inscripción se suspende involuntariamente;
• si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar una solicitud de servicio conforme
al plazo estándar de 14 días calendario en lugar del plazo abreviado de 72 horas.
• si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de procesar una solicitud de servicio conforme
al plazo estándar de 30 días calendario en lugar del plazo abreviado de 72 horas; o
• si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de extender en 14 días calendario el
procesamiento de una solicitud de servicio, apelación o protesta.
Trataremos de resolver toda queja que usted pueda tener. Normalmente tratamos de solucionarlas
por teléfono, especialmente si se deben a información errónea, malentendidos o falta de
información.
Por favor vea el proceso de Audiencia Imparcial de Medicaid en este folleto para derechos
adicionales que usted tiene fuera del proceso del Plan.
Si su protesta no puede ser resuelta inmediatamente por el representante de Servicio al Cliente,
será elevada a un Coordinador de Protestas de Servicio al Cliente (CSGC). Se le enviará una carta
de reconocimiento dentro de los 10 días calendario desde la recepción de su queja. Si podemos
resolver su queja dentro de este tiempo, se le enviará por correo una carta de decisión de protesta
en lugar de una carta de reconocimiento.
Si ésta involucra cuestiones relacionadas con la medicina, el caso será revisado por un médico.
El procesamiento formal se completará dentro de los 30 días calendario a partir del momento en
que el plan reciba su protesta formal, a menos que sea necesario obtener información adicional.
Estas limitaciones de tiempo podrán extenderse en 14 días calendario adicionales si necesitamos
más información que pueda afectar el resultado del caso. Si decidimos tomar la extensión, le
notificaremos, por escrito, que se necesita información adicional para la revisión apropiada de la
protesta y que hemos tomado una extensión de 14 días calendario. Usted también puede solicitar
al Plan que tome una extensión. Para hacerlo, puede presentar su solicitud oralmente o por escrito
al representante asignado a su caso.
Usted recibirá de nosotros una carta de respuesta que describirá el resultado de la investigación y
mencionará su derecho a solicitar una corrección (protesta de segundo nivel) de la decisión
tomada. Para iniciar la protesta de Segundo nivel, usted debe presentar su solicitud por escrito,
dentro de los 30 días calendario desde la recepción de nuestra decisión, al Comité de Protestas
(GC por sus siglas en inglés). Esto no está requerido y si usted elige presentar una apelación de
Segundo nivel, el tiempo que tiene para presentar una apelación al Estado se acortará.
Además de hacer una presentación por escrito, usted tiene la opción de presentar su caso al
Comité en persona o por teleconferencia. Para hacer esto, por favor inclúyalo en su solicitud.
Nuestro Comité se reúne todos los jueves de 9 a. m. a 10 a. m. hora del este. Nos contactaremos
con usted para fijar una fecha conveniente para realizar la reunión.
32
Durante la conferencia del AGC, usted dispondrá de 10 minutos para presentar su punto de vista
del caso. A continuación, los miembros del Comité podrán hacerle preguntas. En un plazo de 5
días hábiles a partir de la reunión del GC, se le enviará una carta de decisión formal.
El proceso de segundo nivel se completará en un plazo de 30 días calendario a partir de la
recepción de la queja y la decisión se basará en la información disponible en ese momento.
Si usted no está satisfecho con la decisión de la protesta de Segundo Nivel, puede pedir una
audiencia ante el Programa de Asistencia a Beneficiarios. Puede comunicarse con estas agencias
en cualquier momento durante el proceso de apelación o protesta. Sin embargo, usted debe
completar todo el proceso de Apelaciones y Protestas antes de que el Programa de Asistencia a
Beneficiarios pueda oír su caso. Para hacer esto, usted debe solicitar una audiencia dentro de
1 año desde la ocurrencia del evento por el cual usted está protestando:
Otras agencias que puede contactar durante el proceso de apelaciones o protestas o después de su
compleción:
Agency for Health Care Administration
Beneficiary Assistance Program
2727 Mahan Drive
Tallahassee, FL 32308
1-850-921-5458 o (sin cargo) 800 226-1062
Department of Financial Services
Consumer Affairs
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32399
1-800-342-2762
A fin de que el BAP oiga su protesta, debe cumplirse lo siguiente:
• Su protesta fue presentada por escrito
• Usted presentó su solicitud dentro de 1 año desde la ocurrencia del evento por el cual
usted está protestando.
• Su cuestión concierne la calidad de los servicios de cuidado de la salud que ha recibido o
su cuestión involucra la relación contractual entre usted y nosotros
Nosotros estamos obligados a mantener archivos de todas las apelaciones y protestas presentadas
a fin de informar al Estado en forma trimestral y anual. Esta información también se utiliza para
mejorar el servicio a nuestros miembros.
Audiencia Imparcial de Medicaid (disponible antes o después del proceso de apelaciones o protestas)
En todo momento durante los pasos de apelación y protesta del Plan, usted tiene el derecho de
pedir una Audiencia Imparcial de Medicaid. Para una Audiencia Imparcial de Medicaid, usted,
una persona que usted designe o un Proveedor que actúe en su nombre, con su consentimiento
escrito, pueden contactar con el Departamento de Servicios a Niños y Familias en:
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Office of Appeals Hearings
1317 Winewood Blvd.
Bldg. 5 – Room 203
Tallahassee, FL 32399-0700
1-850-488-1429
Usted, su representante o un proveedor que actúe en su nombre y con su consentimiento escrito
deben solicitar esto dentro de los 90 días calendario desde la fecha de notificación de la acción o
la decisión inicial. Si usted elige este servicio, abandona el derecho a la revisión por parte del
Programa del Programa de Asistencia al Beneficiario.
¿De qué manera pueden continuar mis beneficios mientras se está considerando mi apelación?
A fin de que esto ocurra:
1. Usted debe presentar su apelación dentro de los 10 días a partir de la fecha de la notificación de la
acción si la presenta verbalmente, o dentro de los 15 días si la presenta por escrito y la envía por
medio del correo de los EE.UU., o antes de la fecha de vigencia de la acción propuesta por nosotros;
2. La apelación debe estar relacionada con la cancelación, suspensión o reducción de un curso de
tratamiento previamente autorizado;
3. Los servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado;
4. El período de autorización no puede haber vencido; y
5. Usted solicita una extensión de beneficios.
Si continuamos restableciendo sus beneficios mientras la apelación está pendiente, los beneficios
continuarán hasta que ocurra uno de los siguientes:
1. Usted retira la apelación.
2. Pasan 10 días de calendario desde una solicitud oral o 15 días calendario desde una solicitud
escrita (enviada por correo) desde la fecha de la decisión adversa del Plan, y usted no ha
solicitado una Audiencia Imparcial de Medicaid con continuación de beneficios hasta que la
Audiencia Imparcial de Medicaid alcance una decisión.
3. La Audiencia Imparcial de Medicaid toma una decisión adversa para usted.
4. La autorización caduca o se cumplen los límites del servicio autorizado.
Si solicita la apelación y ésta no se decide a su favor, usted puede ser responsable de todos los
costos acumulados durante el proceso de revisión.
Si la decisión final de la apelación no es a su favor, el Plan puede recuperar el costo de los
servicios suministrados mientras la apelación estaba pendiente en la medida en que se hubieran
suministrado exclusivamente debido a los requisitos de esta sección.
Si durante la Audiencia Imparcial de Medicaid, el funcionario de la Audiencia Imparcial de
Medicaid toma una decisión a su favor y sus beneficios no fueran continuados, autorizaremos,
proveeremos y pagaremos por servicios basados en las necesidades de su condición médica tan
rápidamente como sea posible.
El Plan pagará por los servicios disputados, de acuerdo con la política y las reglamentaciones del
Estado, si los servicios fueron suministrados mientras la apelación estaba pendiente y la decisión
revierte nuestra decisión.
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Agotamiento del procedimiento de protesta
Usted debe completar el Procedimiento de Apelaciones y Protestas mencionado aquí
antes de iniciar una acción mediante Arbitraje o acción judicial contra Healthease.
El Centro de Llamadas de Consumidores al 1-888-419-3456 está disponible para los receptores
de Medicaid si tienen preguntas o inquietudes sobre la calidad del cuidado médico.
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OTROS PROGRAMAS
Además de los beneficios cubiertos listados en este manual, Healthease ofrece los
servicios listados abajo. Estos servicios serán ofrecidos en su comunidad.
Para averiguar más sobre estos servicios, contacte ya sea con su médico o con el número sin
cargo de Servicio al Cliente listado en este manual.
• Programas para dejar de fumar
• Programas por abuso de drogas y alcohol
• Programas de violencia doméstica
• Programas de prevención de embarazo
• Programas prenatal/posparto
• Programas para niños
PROGRAMA PRENATAL DE RECOMPENSAS DE WELLCARE
El Programa Prenatal de Recompensas de WellCare es un programa para todas las
mujeres que están embarazadas. WellCare quiere ayudar a usted y a su bebé a mantenerse
sanos. Es importante que usted vea a sus médicos obstetras tan pronto como descubra que
está embarazada para que pueda ser inscrita en este programa. Cuando WellCare es
notificada por su médico obstetra que usted está embarazada, queda inmediatamente
inscrita en nuestro Programa Prenatal de Recompensas. Si usted tiene complicaciones o
tiene otros factores que la ponen en alto riesgo, WellCare la inscribirá en nuestro
programa de Embarazo de Alto Riesgo y en nuestro Programa Prenatal de Recompensas.
Usted recibirá correspondencia en los trimestres de embarazo y en el posparto que
incluyen folletos sobre educación prenatal y sobre el recién nacido. Si usted completa 6
visitas prenatales y su visita de posparto entre la 3ra y la 8va semana después del parto,
recibirá un cochecito para bebé. WellCare quiere recompensarla por cuidarse y cuidar de
su bebé. Usted debe hacer que su médico obstetra complete el Formulario Prenatal de
Recompensas y lo envíe por fax a WellCare para recibir el cochecito.
ADMINISTRACIÓN DE CASOS
WellCare tiene programas de administración de casos para ayudar a los miembros con
enfermedades como asma, diabetes, VIH/SIDA y otras enfermedades crónicas. Las
enfermeras de WellCare trabajan a la par con usted para ayudar a coordinar sus
necesidades de cuidado de la salud. Usted puede ser contactado:
• Si solicita administración de casos
• Si cumple los criterios para uno de los programas de administración de casos de
WellCare
• Si su médico solicitó que usted fuera asignado a la administración de casos
Llame a su médico o al número de Servicio al Cliente ubicado en su tarjeta de ID para
aprender más acerca de estos programas.
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El Programa MediKids
MediKids es el Programa de Seguro de Salud de Florida KidCare para niños menores de 5 años
de edad. Los niños de MediKids deben seguir todas las mismas pautas que cualquier otro
miembro de Healthease.
¿En qué difiere MediKids de Medicaid?
• Hay una pequeña prima mensual.
• El niño no debe ser un dependiente de un empleado del estado.
• El niño no debe ser mayor de 5 años de edad.
• MediKids puede no tener una Audiencia Imparcial de Medicaid.
• Los niños deben inscribirse durante un período de inscripción abierta.
• El programa está sujeto a los fondos disponibles – este no es un programa al que se accede por
derecho.
• No se aplica ningún copago por ningún servicio proporcionado por Healthease a un participante
de MediKids.
• Si le interesa que su niño se inscriba en el Programa MediKids u obtener más información
acerca del programa, llame a MediKids al 1-877-506-0578.
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DERECHOS DE LOS MIEMBROS
1. Recibir información acerca de cobertura, servicios y uso del Plan de Salud.
2. Recibir cuidado considerado y respetuoso y ser tratado con dignidad humana.
3. Conocer los nombres y los cargos de todos los médicos y de otros profesionales de cuidado de
la salud involucrados en su tratamiento médico.
4. Comprender su condición médica y su estado de salud, el curso de tratamiento recomendado,
las alternativas y los riesgos involucrados.
5. Participar activamente en decisiones relativas a su cuidado médico.
6. Ser informado de los requisitos para continuar el cuidado de la salud luego del alta del hospital
o el consultorio.
7. Rehusar tratamiento, siempre que usted elija aceptar la responsabilidad y las consecuencias de
tal decisión.
8. Rehusar participar en cualquier proyecto de investigación médica.
9. Hacer que todas las quejas sean enviadas a Servicio al Cliente de Healthease para una respuesta
apropiada.
10. Tener acceso a sus registros médicos y hacer que se mantenga la privacidad y la
confidencialidad de estos registros.
11. Completar Directivas Anticipadas.
12. Hacer sugerencias para mejoramiento a Healthease.
13. Apelar decisiones médicas o administrativas desfavorables siguiendo los procedimientos de
protestas establecidos de Healthease y el Estado.
14. Hacer que todos los derechos mencionados arriba se apliquen a la persona que tenga autoridad
legal para tomar decisiones sobre el cuidado de su salud.
15. Hacer que todo el personal del Plan de Salud observe sus derechos como Miembro.
16. Ejercitar estos derechos sin tener en cuenta sexo, edad, raza, antecedentes étnicos,
económicos, educativos o religiosos.
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RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS
1. Comprender cómo funciona Healthease leyendo el Manual para Miembros “Healthease,
Medicaid y usted”.
2. Llevar sus tarjetas de ID de Healthease y de Medicaid con usted en todo momento. Presentarlas
a cada proveedor (médico, laboratorio, hospital, farmacia, etc.) en el momento en que se provean
los servicios.
3. Seleccionar y obtener todo el cuidado que no sea de emergencia mediante una cita con su
Médico de Cuidado Primario, obtener un referido de su médico para cuidado especializado, y
cooperar con todas las personas que provean su cuidado y tratamiento.
4. Concurrir puntualmente a las citas.
5. Notificar al consultorio del médico con bastante anticipación si necesita cancelar o reprogramar
una cita.
6. Ser respetuoso de los derechos, la propiedad y el ambiente de todos los proveedores,
empleados, otros pacientes y no ser disruptivo.
7. Ser responsable de entender y seguir el consejo médico concerniente a su tratamiento y hacer
preguntas si no comprende o necesita una explicación.
8. Comprender las medicaciones que toma; saber qué son, para qué son y cómo tomarlas
apropiadamente.
9. Proveer información médica exacta y completa a todos los proveedores según pueda requerirse
en el curso de su tratamiento.
10. Asegurarse de que su médico actual haya recibido copias de todos los registros médicos
anteriores.
11. Notificar a Healthease dentro de las 48 horas, o tan pronto como sea posible, si usted es
hospitalizado o recibe la cuidad en la sala de emergencias.
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NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD A LOS
MIEMBROS
(Fecha de vigencia: 14 de abril de 2003)
Esta notificación describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo usted
puede acceder a dicha información. Por favor revise esta notificación cuidadosamente. Como
miembro valorado de nuestro plan de salud, deseamos que usted esté seguro de nuestro
compromiso con la protección de la información confidencial sobre el paciente. Si tiene alguna
pregunta o inquietud, por favor llame al número sin cargo incluido en su tarjeta de ID y un
representante de Servicio al Cliente le asistirá.
1. ¿Por qué le hemos enviado esta notificación?
Esta notificación explica nuestras prácticas corporativas de privacidad que se aplican a usted, un
miembro valorado de nuestro Plan de Salud‡. Esta notificación describe cómo se puede divulgar
y usar su información médica, y cómo usted puede acceder a dicha información. Esta notificación
se le proporciona sólo con fines informativos.
2. El Plan de Salud tiene la obligación legal de cuidar la información protegida
sobre su salud.
Apreciamos la confianza y la fe que ha depositado en nosotros. Su privacidad es muy importante
y tomamos esta obligación con mucha seriedad. Es nuestra responsabilidad legal proteger la
privacidad de la información sobre su salud que obtengamos, divulguemos y utilicemos. Nos
referimos a ella como “información protegida sobre su salud” o “PHI” (por sus iniciales en
inglés).
La PHI incluye información que se puede utilizar para identificarlo, así como información que se
ha creado o recibido sobre su salud o condición pasada, presente o futura, los cuidados médicos
que se le han brindado o el pago de estos cuidados. La PHI no se aplica a información que está
públicamente disponible.
El Plan de Salud le envía esta notificación de acuerdo con las disposiciones legales vigentes sobre
nuestras prácticas de privacidad, de forma tal que usted pueda comprender cómo, por qué y
cuándo obtenemos, utilizamos y divulgamos su PHI. Obtenemos la PHI con el fin de administrar
sus planes de beneficios médicos. El Plan de Salud requiere el acceso a la PHI para restringirla a
los asociados que la necesitan a fin de cumplir con sus obligaciones al prestar servicios a usted y
a todos nuestros miembros. Para lograr la finalidad de la divulgación o del uso de su PHI, no
podemos divulgar o utilizar una mayor parte de su PHI que la que sea necesaria a los fines de
lograr el propósito de tal divulgación o de tal uso.
Para evitar el acceso y el uso no autorizados de su PHI, el Plan de Salud ha implementado
medidas de seguridad en sus procedimientos, así como medidas físicas y electrónicas.
________________________________
‡ El Plan de Salud es propiedad de WellCare Health Plans, Inc. y es un miembro de The WellCare Group of Companies, que incluye
lo siguiente: “WellCare” es una marca utilizada para productos y servicios proporcionados por WellCare Group of Companies, que
incluye “WellCare” es una marca utilizada para productos y servicios proporcionados por WellCare Group of Companies, que
incluye WellCare HealthPlans, Inc., The WellCare Management Group, Inc., WellCare of Florida, Inc., Healthease of Florida, Inc.,
WellCare of New York, Inc., FirstChoice HealthPlans of Connecticut, Inc., Comprehensive Health Management, Inc., WellCare of
Louisiana, Inc., Harmony Behavioral Health, Inc., Comprehensive Health Management of Florida, L.C., Harmony Health Systems,
Inc., Harmony Health Plan of Illinois, Inc ,y Harmony Health Management, Inc.
40
Hemos nombrado a un Funcionario de Privacidad y a un Funcionario Jefe de Cumplimiento, que
son responsables de desarrollar, supervisar, implementar y ejecutar las políticas y los
procedimientos en relación con la salvaguardia de la PHI contra divulgación, acceso y uso
indebidos, según lo exigen las leyes pertinentes, así como de capacitar a nuestro personal.
Estas medidas que utilizamos incluyen el acceso restringido por parte de los asociados dentro de
nuestros establecimientos físicos y diversos dispositivos técnicos, con el fin de proteger la PHI
que almacenamos y utilizamos en forma electrónica.
Asimismo, el estado donde se inscribió en su plan de beneficios médicos puede brindarle
protección adicional de su privacidad.
3. Quién recibe esta información y cuándo.
El Plan de Salud proporcionará esta notificación a todos nuestros miembros en el momento de la
inscripción. Comunicaremos a todos los individuos involucrados, como mínimo una vez cada tres
años, que pueden obtener copias de esta notificación de privacidad y de las instrucciones
pertinentes.
4. El Plan de Salud recopila diversos tipos de información personal sobre usted.
Los diversos tipos de PHI que recopilamos sobre nuestros miembros son similares a los que
recopilan otros planes de salud de alta calidad. Esta información incluye, entre otras, lo siguiente:
(i) la información que usted nos provee o que recibimos de autoridades reglamentarias, de su
empleador o patrono, o del patrocinador de su plan de beneficios en formularios de inscripción o
de otro tipo, ya sea por escrito o personalmente, por medios electrónicos o por teléfono (por
ejemplo, su nombre, domicilio, número de seguro social, fecha de nacimiento, información sobre
dependientes o personas a cargo, estado civil, antecedentes de salud o antecedentes médicos,
información de empleo e historiales de otras compañías aseguradoras); y (ii) su información de
contacto y afiliación de cualquier naturaleza con alguno de nuestros agentes, socios comerciales,
el Plan de Salud o cualquier otra parte (tal como registros médicos, reclamos sobre atención
médica, pago de cuotas, verificación de elegibilidad, información sobre apelaciones y quejas,
información para procesar solicitudes de autorizaciones de servicios médicos y solicitudes de
inscripción)
5. El Plan de Salud desea que usted conozca la importancia de por qué divulgamos y
utilizamos su PHI.
En las siguientes dos secciones, describiremos las actividades que desempeñan el papel más
importante en nuestro manejo diario y que son similares a las operaciones de otros planes de
salud de calidad. En la medida en que la ley lo permita o a menos que exista una disposición de
otra naturaleza, divulgamos y utilizamos su PHI como se describe en las siguientes secciones.
El Plan de Salud ofrece programas para mejorar la salud de nuestros miembros, tal como nuestro
programa de manejo de enfermedades, que ayuda a nuestros miembros a asociarse con los
médicos a cargo del tratamiento para manejar en forma efectiva condiciones crónicas, tales como
asma y diabetes. Asimismo, ofrecemos programas de contacto diseñados para educar a nuestros
miembros sobre el uso del plan de salud y de los servicios disponibles para ellos. También
utilizamos mediciones de investigación de calidad que nos permiten evaluar, ampliar y mejorar
los tipos de servicios que ofrecemos a nuestros miembros.
Si procuramos enviarle recursos de comercialización no solicitados para un fin que no esté
relacionado con sus beneficios médicos o con su condición de salud, el Plan de Salud solicitará su
autorización antes de utilizar o divulgar su PHI.
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6. Cómo el Plan de Salud divulga o usa su PHI.
A. Divulgamos y utilizamos su PHI por muchos motivos. En algunos de esos casos, necesitamos
su autorización específica. En la siguiente lista se enumeran los casos más comunes para los que
el Plan de Salud y sus socios comerciales pueden utilizar y divulgar su PHI, en la medida en que
la ley lo permita.
• En los casos en que sea necesario para las operaciones diarias del Plan de Salud, para el
tratamiento y la atención de un miembro, o para otras actividades similares del Plan de
Salud.
• Para empleadores que patrocinan planes de salud autosubvencionados,
autoridades gubernamentales y sus respectivos agentes, consultores y otras
compañías de seguro. De acuerdo con las leyes vigentes, cada una de estas
entidades también debe mantener la confidencialidad de su PHI.
• A otros patrocinadores de planes de salud con fines de elegibilidad e inscripción
y de conformidad con las leyes federales y estatales vigentes. De acuerdo con las
leyes vigentes, cada una de estas entidades también debe mantener la confidencialidad de
su PHI.
• El Plan de Salud utiliza su PHI internamente y la comparte con sus compañías afiliadas
de propiedad común, junto con el Plan de Salud; la compartimos con nuestros socios
comerciales y la divulgamos a los proveedores de servicios médicos (tales como
hospitales, establecimientos de enfermería especializada, médicos y otros profesionales
del cuidado de la salud); administradores externos; y pagadores, tales como
organizaciones de servicios médicos, y otros socios financieros que pueden ser
responsables del pago de los servicios o beneficios que usted recibe mediante su Plan de
Salud. De acuerdo con las leyes vigentes, cada una de estas entidades también debe
mantener la confidencialidad de su PHI.
B. En ciertos casos, el Plan de Salud le solicitará una autorización específica antes de divulgar o
usar su PHI. Cuando se presenten estos casos y el miembro no pueda proveer la autorización,
aceptaremos una autorización de una persona legalmente capacitada para actuar en nombre del
miembro (por ejemplo, si un miembro está incapacitado debido a una condición de salud).
7. Cuándo y por qué divulgamos y recopilamos su PHI de un tercero.
El Plan de Salud ha proporcionado la siguiente lista para ilustrar algunas razones por las que
podemos divulgar su PHI a un tercero y qué podemos hacer con la información recopilada.
Podemos divulgar a un tercero y recopilar de un tercero información acerca de usted:
• Cuando sea obligatorio hacerlo según las leyes federales, estatales o locales, o
de acuerdo con procedimientos judiciales, o cuando así lo ordenen funcionarios a
cargo del cumplimiento de la ley. Por ejemplo, divulgamos su información a oficiales
de cumplimiento de la ley cuando las leyes exigen que brindemos información a
entidades gubernamentales. También divulgamos su PHI a funcionarios de cumplimiento
de la ley cuando un procedimiento judicial o administrativo nos exige que así lo
hagamos. Asimismo, podemos divulgar su PHI a una agencia de fiscalización de la salud
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en relación con actividades que la ley autorice, tales como auditorías, investigaciones e
inspecciones.
• A los organismos que requieren dicha información, tales como entidades
gubernamentales que supervisan el sistema de cuidado de la salud, programas de
beneficios del gobierno, otros programas reglamentarios del gobierno y el
cumplimiento de las leyes de derechos civiles. En la medida en que la ley lo permita, el
Plan de Salud podrá divulgar la PHI a entidades relacionadas o a terceros no
relacionados.
• Para la recolocación de pólizas o contratos desde y hacia otras aseguradoras,
Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o administradores externos; y
para realizar actividades de diligencia debida en relación con la venta, la transferencia o
la compra de planes de beneficios de salud o de otros activos corporativos.
• A fin de recopilar datos para gestión y estadísticas.
• Para el procesamiento de datos de cuidado preventivo de la salud, para programas de
manejo de casos y enfermedades ofrecidos por el Plan de Salud y para programas de
nuestros socios comerciales; para que el Plan de Salud o sus socios comerciales puedan
realizar evaluaciones de salud y de riesgos; para identificar y comunicarse con miembros
que se puedan beneficiar con la participación en programas de manejo de casos o
enfermedades; para enviar información aplicable a esos miembros y los proveedores a
cargo de la inscripción en los programas, y enviar anuncios, recordatorios y fuentes de
capacitación a proveedores y miembros.
• Para realizar actividades de autorización obligatoria, cumplimiento/informes
reglamentarios, y actividades de salud pública; acciones de evaluación y mejoramiento de
la calidad (tal como acreditación y revisión por expertos de la red de participantes y
proveedores preferidos); acreditación por parte de Accreditation Association for
Ambulatory Health Care, Inc. o de otras organizaciones relevantes; y otras actividades
que se listan más abajo.
• Para realizar investigaciones de servicios de salud, mediciones/resultados de
rendimiento y análisis e informes sobre reclamos de salud.
• Para llevar a cabo la gestión de las actividades de negocios del Plan de Salud
relacionadas con la administración de contratos o de políticas de beneficios médicos que
puedan involucrar administración y pago de reclamos, coordinación de beneficios,
coordinación del cuidado y otros servicios; utilización, gestión y revisión, revisión de
necesidades médicas, respuesta a solicitudes de servicios o consultas por parte de los
miembros; aumentar el atractivo de los productos que ofrecemos; atender quejas,
apelaciones y programas de revisión externa; clasificación e informe de programas y
beneficios; cumplimiento; investigación de fraude y detección de otras conductas no
autorizadas; gestión de reaseguros y pólizas de seguro de limitación de pérdidas o
excesos, y sincronización con las compañías reaseguradoras y aseguradoras de limitación
de pérdidas o excesos; gestión de riesgos, actuarios y seguros.
8. Ex miembros del Plan de Salud y su PHI.
No destruimos la PHI de los ex miembros del Plan de Salud, y dicha información se continúa
tratando en forma privada, sujeta a los mismos cuidados, las mismas políticas y los mismos
procedimientos que la PHI de los miembros activos. Las razones para no destruir la PHI de los ex
miembros incluyen, entre otras, (i) requerimientos legales que nos exigen mantener dicha
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información; (ii) la información es útil para el Plan de Salud; y (iii) otras razones como las que se
describen en otras secciones de esta notificación.
9. Cómo solicitar otras divulgaciones de su PHI.
A. Un miembro puede autorizar al Plan de Salud para que divulgue su PHI a terceros. Un
miembro puede autorizarnos a divulgar su PHI por motivos que no hemos descrito en las
secciones anteriores de la presente.
B. A fin de autorizar al Plan de Salud a atender este pedido, el miembro puede comunicarse con
un asociado de atención a miembros llamando al número de teléfono incluido en la tarjeta de
miembro y solicitando un formulario de autorización para divulgar su PHI. Una vez que reciba el
formulario, deberá completar toda la información y enviarlo por correo a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Customer Service re: Authorizations/PHI
P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631-3370
C. En cualquier momento, si usted decide cambiar la autorización respecto de la autorización
guardada en nuestros archivos, debe enviarnos una notificación por escrito en la que debe expresar
que desea que revoquemos o cambiemos la autorización para la persona o la organización que hemos
archivado con el Plan de Salud. Asegúrese de incluir su nombre en letras de imprenta y su número de
identificación de miembro, y de firmar y fechar la notificación que nos enviará.
D. Si desea acceder a su PHI, debe comunicarse con el proveedor que creó su historia clínica o
sus registros médicos. Su proveedor puede ser su dentista, su médico de tratamiento primario, un
especialista, un hospital, una farmacia u otro profesional del cuidado de la salud. Estos
proveedores tienen el historial médico más completo, dado que le han brindado un tratamiento
directo. Si usted lo solicita, los proveedores que participan en el Plan de Salud (es decir, los
proveedores de nuestra red) deben proveerle copias de sus registros médicos. Por favor tenga en
cuenta que los proveedores pueden cobrar un cargo para cubrir sus costos administrativos.
E. Usted puede comunicarse con el Plan de Salud y solicitarnos los documentos específicos que
contienen la información que sus proveedores nos envían cuando presentan sus reclamos de pago.
Sin embargo, conforme a las leyes federales, usted no puede inspeccionar ni tener copias de la
información compilada para uso en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo
corrientes o razonablemente potenciales, y cierta PHI está sujeta a restricciones legales que
prohíben que usted acceda a la misma.
Según las circunstancias, es posible reevaluar una decisión de negación de acceso a su PHI.
El Plan de Salud, en la medida en que la ley lo permita, le solicitará que pague un cargo
administrativo de $10 para contribuir a cubrir los costos de procesar su pedido.
• Si usted elige obtener una copia de los documentos de confrontación o reclamación que
mantenemos sobre usted y sus dependientes cubiertos, por favor envíe un pedido por escrito a:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Claims Manager - Request for Claims/Encounter PHI
P.O. Box 31370
Tampa, FL 33631-3370
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• En su pedido por escrito, incluya el siguiente título: “Request for Claims/Encounter
PHI” (Pedido de PHI sobre reclamos/confrontaciones), así como el nombre del miembro,
el número de identificación del miembro, el domicilio y la fecha de nacimiento de cada
persona cuya PHI se solicite. Además, incluya un giro bancario pagadero a WellCare Health
Plans, Inc., por valor de $10.00 por persona cuya información solicite.
• Cada miembro debe escribir su nombre en letra de imprenta, firmar y fechar cada pedido.
• Si usted es un miembro con dependientes o personas a cargo, cada uno de ellos que sea mayor
de 18 años también deberá firmar y fechar cada pedido.
• Si tiene alguna pregunta, llame al número de llamadas sin cargo incluido en su tarjeta de
miembro y un asociado de atención a miembros le brindará asistencia.
F. Si usted considera que la información contenida en sus registros médicos no está completa o es
incorrecta, comuníquese directamente con el proveedor de servicios de cuidado de la salud
responsable del tratamiento o que le brindó el servicio en cuestión. Usted puede tener el derecho a
solicitarle a su médico que modifique la información protegida sobre su salud.
G. Si se determina que sus registros del Plan de Salud son fuente de un error comprobado,
modificaremos tales registros según corresponda. Llame al número de llamadas sin cargo incluido
en su tarjeta de miembro y un asociado de atención a miembros le brindará asistencia. No
podemos modificar ni corregir ningún registro archivado por un tercero o por su proveedor de
servicios.
10. ¿Cómo presentar una queja si considera que se han violado sus derechos a la
privacidad?
Si usted considera que se ha violado esta política respecto de información sobre usted o
sus dependientes o personas a cargo cubiertas y desea presentar una queja, lo puede hacer
en forma oral o escrita. Si desea escribirnos, siga los procedimientos de queja detallados en los
documentos recibidos que acompañan al Plan de Salud. Si nos llama, por favor llame al número
de teléfono sin cargo incluido en su tarjeta de membresía y un asociado de atención a miembros
le brindará asistencia. También puede presentar una queja a la Oficina para Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (OCR por sus iniciales en inglés). Si usted presenta
una queja, no tomaremos represalias en su contra.
11. Esta notificación y nuestras políticas de privacidad están sujetas a cambios.
De acuerdo con las leyes vigentes, estamos obligados a cumplir las prácticas de privacidad que se
describen en esta notificación.
Sin embargo, nos reservamos el derecho de modificar en cualquier momento los términos de
esta notificación y nuestras prácticas de privacidad. Todo cambio a nuestras políticas y
procedimientos se aplicará a la PHI que mantenemos en nuestros archivos. Si realizamos un
cambio de importancia a nuestras políticas y procedimientos sobre su PHI, actualizaremos esta
notificación, publicaremos la nueva notificación en nuestro sitio web en http://www.wellcare.com
y, en la medida en que lo exijan las leyes de aplicación, le enviaremos por correo una notificación
de los cambios realizados.
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Números de teléfono importantes
Su PCP
Servicio al Cliente de Healthease
1-800-278-0656.
TTY/TDD
1-877-247-6272
Asesor Personal de Salud.
1-800-919-8807
Línea de Urgencia para Fraude y Abuso
1-866-678-8355
Oficina de Audiencias Administrativas (audiencias imparciales)
1-850-488-1429
Oficinas de Medicaid en el área
Área 1– Escambia, Santa Rosa
Área 2b – Calhoun, Gadsden, Jefferson, Leon, Liberty, Madison,
Wakulla
Área 3a – Putnam
Área 3b – Citrus, Hernando, Lake, Marion
Área 4 – Duval, Volusia
Área 5 – Pasco, Pinellas
Área 6 - Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk
Área 7- Orange Osceola, Seminole, Brevard
Área 8 – Sarasota
Área 9- Martin, Palm Beach
Área 10- Broward
Área 11- Dade
Farmacia local del Plan
Otros proveedores de la salud
46
1-800-303-2422
1-800-248-2243
1-800-803-3245
1-877-724-2358
1-800-273-5880
1-800-299-4844
1-800-226-2316
1-877-254-1055
1-800-226-6735
1-800-226-5082
1-866-875-9131
1-800-953-0555
Si usted tiene alguna pregunta acerca de la
información en este manual, por favor llame a…
Servicio a miembros
1-800-278-0656.
ES SU OPCIÓN
FL03427_SPA_11_06