Declaracion Para Reclamar El Seguro De Desgravamen Por

RL-RG-04
DECLARACIÓN PARA RECLAMAR EL SEGURO DE
DESGRAVAMEN POR FALLECIMIENTO
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Ver instrucciones en el reverso
Importante: El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días
hábiles después de la fecha de fallecimiento del asegurado.
Fecha: __________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
Número de Caso FHA: ______________________
Nombre del Deudor _______________________________________________________________
Lugar y fecha de defunción del asegurado:_____________________________________________
Causa de Muerte__________________________________________________________________
Detalle del Siniestro:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Fecha de consulta al médico por primera vez con motivo de su última enfermedad: ____________
________________________________________________________________________________
7. Fecha de consulta al médico por última vez con motivo de su última enfermedad: _____________
________________________________________________________________________________
8. Fecha de los primeros síntomas de la enfermedad que causó la muerte: _____________________
________________________________________________________________________________
Nombre: __________________________________________________________________
Parentesco con el fallecido: ___________________________________________________
Teléfono____________________ Correo electrónico ______________________________
Documento de Identificación: _____________________________
Por medio de la presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestaciones y respuestas a las preguntas anteriores
son completas y verídicas y que son la base sobre la que se presenta la reclamación del Seguro de Desgravamen. Por la
presente autorizo a cualquier médico colegiado activo, hospital o sanatorio para que proporcione al FHA la información
que solicite con respecto al tratamiento, examen, u hospitalización que yo haya recibido.
Firma: ___________________________________
RL-RG-04
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE
DECLARACIÓN.
El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días después de la
fecha de fallecimiento del asegurado.
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a.
b.
c.
d.
e.
Certificación de la partida de nacimiento del asegurado, en original.
Certificación de la partida de defunción del asegurado, en original.
Documento de Identificación del asegurado original y copia legalizada.
Certificado Médico de defunción original.
Declaración del representante de la funeraria que prestó los servicios para la inhumación del
cadáver
f. En caso de muerte por accidente , se debe incluir:
- El informe de la autoridad competente que dé cuenta del accidente que haya provocado la
muerte, Informe de bomberos original o cualquier otro medio de prueba que se estime
pertinente por el FHA.
h. ULTIMO RECIBO de pago del préstamo hipotecario.
i. Estado de Cuenta extendido por la Entidad Aprobada.
INSTRUCCIONES
1. Léase bien antes de llenar y de firmar el presente formulario. Si hubiera alguna duda gustosamente
será atendido por el personal del FHA. Puede llenarse a máquina, o en letra MOLDE LEGIBLE.
2. Cuando los herederos o la sucesión legal sea quien haga la declaración, el o los interesados
deberán presentar carta con firma legalizada o poder para gestionar, con las formalidades de ley.
3. Si el crédito hipotecario NO ESTUVIERE AL DIA en el pago de las primas correspondientes o los pagos
mensuales del crédito, NO SERA POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTION, salvo que esta se
encuentre dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo.
4. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten con prontitud, los documentos
especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.