Volumen 19, Número 6, Noviembre

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 19, Número 6, Noviembre-Diciembre 1983
índice de sumario
Tuberculosis pulmonar
Introducción.
G. Bentabol Moreno.
225
Historia de la tuberculosis.
J. Zapatero Domínguez.
226
Bacteriología de la tuberculosis.
M. Casal Román.
229
Primoinfección tuberculosa. Patogenia y clínica.
G. Bentabol Moreno.
238
Manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar.
F. Serrano e I. Moreno.
248
Tuberculosis inicial. Características de la enfermedad y de los
enfermos.
R. Rey Duran.
255
Tuberculosis pulmonar. Retratamiento.
A. Espinar Martín, J.M. a Pina Gutiérrez y P. Miret Cuadras
258
Futuro de la tuberculosis.
P. Miret Cuadras, J.M. a Pina Gutiérrez y A. Espinar Martín.
269
Incidencia de la enfermedad tuberculosa en un hospital general.
S. Rodríguez Ramos, T. Pascual Pascual y J. Martínez González del Rio.
274
información varia
279
INTRODUCCIÓN
G. BENTABOL MORENO*
La tuberculosis sigue siendo, en casi todos los
países, la enfermedad infecto-contagiosa más importante y de mayor repercusión económico-social,
y como dice Annik Rouillon, representa para nuestro mundo actual: un escándalo, una paradoja y
un dilema.
Un escándalo, porque se tolera una situación en
la que millones de personas mueren y sufren la enfermedad de un modo injusto.
Una paradoja, puesto que disponemos de los
medios eficaces para prevenir, diagnosticar y curar
la enfermedad.
Un dilema, ya que se deben fijar prioridades y la
elección es muy difícil, por la serie de obstáculos
que se presentan (dificultades económicas, organizativas, políticas, etc.).
Y todo esto, pese al continuado descenso que la
enfermedad va experimentando en todos los
países, tanto por su llamada «tasa de autoextinción» cifrada en un 4-5 % anual, como por las diferentes medidas de lucha antituberculosa que se
tengan puestas en práctica en cada uno de ellos, y
que pueden elevar dicho porcentaje hasta un 15 o
20 %, según la efectividad de las mismas.
Recibido el día 8 de septiembre de 1983.
*
Presidente de la Sección de Tisiologia de SEPAR.
11
Este progresivo descenso de la enfermedad, y
por tanto del número de enfermos bacilíferos capaces de contagiar, hace que el contingente de sujetos
infectados por ellos vaya siendo cada vez menor,
sobre todo entre las primeras edades de la vida, lo
cual origina un retraso en la aparición de la primoinfección y por tanto de los casos de tuberculosis primarias, que son ahora más frecuentes entre
los adolescentes y adultos jóvenes (14 a 20 años).
Esta acumulación de casos de enfermedad en estas edades, es uno de los motivos de que ahora se
esté hablando en España de un aumento de la tuberculosis, pues estos enfermos acuden hoy a médicos que hace unos años no los veían, ya que al
afectarse entonces sobre todo los niños pequeños,
eran sólo los pediatras los que los atendían; y además, las formas lesiónales que se presentan en estas
edades, suelen ser de evolución rápida, formas extensas y caviladas, que las hacen aún más llamativas para esos médicos, dando lugar a esa desorientación estimativa en la práctica diaria.
De ahí, la conveniencia de hacer una revisión de
conceptos epidemiológicos, bacteriológicos, radiológicos y terapéuticos, que nos aclar.en posibles
dudas, corrijan errores y en una palabra, pongan
al día el problema de la tuberculosis pulmonar en
España.
225
HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS
J. ZAPATERO DOMÍNGUEZ*
Universidad Complutense de Madrid.
Me inicio, puede decirse, en la especialidad fisiológica en el año 1933, con ocasión de ser
nombrado médico del antiguo Sanatorio Antituberculoso de Tablada, sito en la sierra de
Guadarrama, en clima de altura. Por aquel entonces, el tratamiento dominante era la calciterapia y
se empezaba con el oro. Estaba en auge pleno la
colapsoterapia médica y quirúrgica. Durante largo
tiempo, durante muchos años, he tenido pues ocasión de poder estudiar la evolución de la plaga tuberculosa en «estado salvaje», sin poder oponerla
un medio eficaz terapéutico. En esto, como en
otras muchas cosas, existe una gran diferencia
entre lo vivo y lo pintado. En aquellos años mozos,
nunca creí que se pudiese descubrir un remedio eficaz contra la enfermedad. Cuando fui nombrado
jefe del Servicio de Tisiología del Hospital Provincial de Madrid, tuve todavía ocasión de ver algo
pavoroso, como fue el asistir al fallecimiento de
cinco tísicos en la misma cama en el transcurso de
veinticuatro horas. Con alguna frecuencia la causa
inmediata del exitus, era una hemoptisis masiva,
que mi antecesor, el profesor Codina Casteivi distinguió con la denominación de hemoptisis del orinal. Aun dudo si tal denominación obedecía a su
cuantía o estaba motivada porque el enfermo sólo
disponía de tan escaso tiempo, cual era el indispensable para poder recoger el mencionado recipiente.
Recibido el día 8 de septiembre de 1983.
* Director del Dispensario de Enfermedades del Tórax.
226
Vi desaparecer a familias enteras en el transcurso
de unos pocos años. Nunca pensé que aquel
terrible drama se pudiese resolver. Conviene recordar, que, en aquel entonces, el Hospital General de
Madrid, representaba, no sólo para esta ciudad si
no para toda España, el último refugio infirmorum
de muchos de los tuberculosos.
El primer hito importante ganado en la lucha
contra la tuberculosis fue el descubrimiento de
Koch, demostrando cuál era el germen responsable. Creó Koch un sistema pleno de racionalidad
y de agudo juicio clínico, al sentar las bases
científicas que habían de tenerse en cuenta para
poder apoyar una etiología bacteriana en las infecciones. Tengo para mi, que esto último debe considerarse aún más importante que el mismo descubrimiento del bacilo. Roberto Koch fue el sabio
de corte clásico y cada paso que daba en la investigación estaba basado en un bien asentado y profundo raciocinio. Pasteur, por el contrario, representó el sabio de tipo romántico, y sus excelentes
razonamientos los dejó siempre volar un poco ayudados de una buena dosis de imaginación. Cuando
dejó apartados los dos grupos de ovejas, vacunado
uno de ellos contra el carbunco, se atrevió a afirmar de modo categórico y solemne que este segundo grupo sobreviviría, mientras que el no vacunado sucumbiría tras la infección experimental con
el bacilo anthrancis, como asi ocurrió al final del
experimento. Pienso que Koch, con los datos experimentales que poseía Pasteur, no se hubiese atrevido nunca a expresarse con tal firmeza, como lo
hizo Pasteur, y es que también la razón, si no va
12
J. ZAPATERO DOMÍNGUEZ.—HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS
aderezada con una cierta dosis de sensata imaginación, de poco sirve.
Poco tiempo después del descubrimiento del bacilo, dio Koch el segundo paso gigante en el diagnóstico de la enfermedad; fue el descubrir la tuberculina, ya que puso en manos del clínico una herramienta tan útil para poder afirmar la existencia de
la infección tuberculosa. El hapteno tuberculina,
cuyo principio activo es de naturaleza proteica,
permite descubrir la infección, a veces varios años
antes que lo haga la enfermedad tuberculosa. Debemos advertir, sin embargo, que el diagnóstico
tuberculínico se ha hecho más complicado en los
últimos tiempos. Durante muchos años se admitió,
que la reacción positiva de la tuberculina era a modo de un estigma vitalicio, ya que no se podía conseguir la esterilización de los focos tuberculosos.
Se creía y se sigue creyendo que la positividad
tuberculínica denota la existencia de bacilos vivos.
Tras la muerte del último bacilo, la alergia
persistiría todavía alrededor de un año (Saenz y
Canetti). Hoy día se admite que con la moderna
medicación bacilar bacteriolítica, se puede conseguir la esterilización del foco tuberculoso y se ha
registrado la reaparición de la alergia cutánea
tuberculinica tras una segunda primoinfección,
una vez que la primera no dejara reliquia bacilar
alguna. Aparte esta posible esterilización de las lesiones de primoinfección en la clínica, que sería
tanto más frecuente cuanto más precoz se instaure
el tratamiento, pienso que modernamente es más
frecuente la existencia de falsos negativos y de falsos positivos. Los falsos positivos por infecciones
por micobacterias atípicas, apenas si tienen alguna
importancia en nuestro país por la rareza de la micobacteriosis. Aparte los falsos negativos determinados por el intenso desmayo de las resistencias
(anergia negativa) existen actualmente una serie de
tuberculosos, que con buen estado general, se comportan como negativos a las 10 unidades de la tuberculina PPD-RT23. Esto representa algo que no
nos explicamos. Nosotros lo hemos podido ver en
una serie de enfermos antes de iniciar el tratamiento con la asociación ternaria actual, para asi poder
excluir la acción de la rifampicina, que indudablemente tiene un efecto inmunodepresor. Al igual
que Prunesco, en la medicina experimental, y que
Rubén y Mukerjet en la clínica, hemos podido registrar la negativización en un grupo de 70 enfermos tratados con rifampicina con reacciones positivas a las dos unidades, como ésta se negativizaba
en 15 y de éstos, en ocho, en los que se llegó a inyectar diez unidades, la reacción continuaba siendo negativa en tres. Uno de estos tres había tenido
una baciloscopia positiva. En cuatro se utilizó la
TTL con tuberculina y en tres de ellos la reacción
fue negativa. Los tres habían tenido anteriormente
una baciloscopia positiva.
Tras los dos descubrimientos de Koch: bacilo y
tuberculina, surgieron una serie de hitos evolutivos
15
de nuevos conocimientos: colapsoterapia médica y
quirúrgica, reconocimientos seriados, cirugía del
parénquima, quimioterapia. Sólo queremos referirnos a dos de estos aspectos: reconocimientos seriados y quimioterapia actual.
No existe ninguna otra pesquisa que nos informe
mejor de la morbilidad tuberculosa de una determinada población, que la práctica de reconocimientos seriados. Venimos practicando reconocimientos radiológicos seriados en estudiantes de la
Universidad Complutense, acompañados de una
prospección tuberculínica, desde hace 43 años. En
el transcurso de ocho quinquenios hemos podido
ver como las curvas de infección y morbilidad han
seguido un curso paralelo. A partir de los años
1974-79, el paralelismo se rompió por disminuir
más apresuradamente la infección que la morbilidad. Los procentos de morbilidad registrados en
los ocho quinquenios transcurridos de 1939-40 y
1974-79, han sido de 2,74-1,90- 1,62-1,06-0,560,46 y 0,25.
En el quinquenio 1974-79, la cifra de tuberculino
positivos continuó descendiendo, aunque en menor cuantía y sólo llegó a alcanzar un 43 %. En el
último trienio, la cifra de infectados no solamente
no descendió, sino que ascendió por primera vez,
alcanzando un 54 %. El aumento de morbilidad y
de infección ha sido también señalado en algunas
áreas de los países progresos y se ha atribuido a haber bajado la guardia antes de tiempo en la lucha
antituberculosa. Nosotros no sabemos con certeza
a qué atribuirlo. Quizá haya que tener en cuenta la
llegada a la Universidad de árboles genealógicos
frágiles ante la enfermedad, determinada por la
industrialización de Madrid y que ello también
pueda extenderse a una mayor fragilidad ante la infección, pero ello debiera traducirse si asi fuese, en
un cierto aumento de la morbilidad, lo que está
muy lejos de haber ocurrido. También creemos
que la lucha antituberculosa se desarboló antes de
tiempo. Dejaron de practicarse vacunaciones con
BCG, prospecciones tuberculínicas y exámenes seriados, por seguir, creemos, lo que ya habían
hecho Dinamarca, Holanda, Estados Unidos, etc.,
pero se olvidaron nuestros sanitarios que nuestra
situación epidemiológica estaba situada a 30 añosdistancia de estos países. Recientemente el Comité
de Lucha Antituberculosa de Alemania Federal,
señalaba que los reconocimientos seriados deben
ser proseguidos hasta que el procento de activos esté por debajo de 0,04, siendo así que en el trienio
1979-82, entre 33.770 microfilms encontramos 38
enfermos entre cerrados-activos y abiertos, lo que
da una frecuencia total de activos de 0,11 %. Así
pues, todavía existiría en España una morbilidad
cuatro veces mayor que la mínima justificativa de
las seriadas.
A los reconocimientos seriados en aparentes sanos, debemos una serie de enseñanzas y descubrimientos. Assman le sirvieron para sentar la tesis
227
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
del comienzo infiltrativo, Malmros y Hedvall
mostraron el valor de lo hematógeno en el comienzo de la tuberculosis. Ambas seriadas fueron practicadas en estudiantes. Brauenning, al tratar de
registrar la frecuencia del infiltrado precoz, descubrió que existen lesiones a veces de alguna extensión, que no dan lugar a síntomas y asi creó el
concepto de tuberculosis inappercepta. En los primeros cuarenta años de reconocimientos seriados,
nosotros hemos registrado 960 casos de tuberculosis inadvertida y 625 de tuberculosis sin síntomas
(inappercepta o inadvertida). Quiere decirse, que
de no haber practicado las seriadas, sólo hubiésemos descubierto la mitad de la preveencia tuberculosa. En el grupo de los manifiestos, registramos
un 0,34 % de activas y entre las inadvertidas
0,19 % como media en el transcurso de 40 años.
228
Bastantes más activos en este último grupo de lo
que pudiera pensarse.
Por lo que se refiere a la moderna quimioterapia, que no hay duda ha venido a cambiar por
completo la clínica y el pronóstico de la enfermedad tuberculosa y gracias fundamentalmente a los
ensayos controlados, quisiéramos decir que estas
últimas experiencias han estado exentas, en algunos
casos, de la más elemental ética, como muy bien
afirmó Crotto en el pasado Congreso de Bruselas
de 1978 y que nosotros tuvimos ocasión ya de criticar en varias oportunidades, con el fin de evitar en
lo posible se volviesen a emplear dosis hipertóxicas
en tiempos excesivamente cortos, causantes de
muertes, cegueras y mieloptisis, con el consiguiente
perjuicio y frustración de la totalidad de los enfermos.
16
BACTERIOLOGÍA DE LA
TUBERCULOSIS
M. CASAL ROMÁN*
Facultad de Medicina.
Universidad de Córdoba.
Introducción
Desde 1969 venimos dedicando una atención
preferente al estudio bacteriológico de la tuberculosis.
En nuestros trabajos hemos analizado el gran
descenso habido en las cifras de esta enfermedad
en nuestro país entre los años 1950 a 1970, pero
también hemos llamado la atención del estancamiento de los últimos años, con un ritmo de descenso muy lento, y la necesidad de introducir
nuevos elementos de tipo bacteriológico en la lucha
antituberculosa, si queremos rebajar estas cifras.
Esto no se ha llevado a cabo hasta el momento
presente. No se ha utilizado a escala nacional, de
manera total y organizada, la bacteriología de la
tuberculosis. Y no sólo tenemos población tuberculosa vieja y crónica, sino que sigue habiendo
nuevos casos cada día, como manifiestan nuestros
clínicos, que se muestran preocupados ante este
problema.
Este hecho nos hace insistir, una vez más, a exponer estas consideraciones acerca de la necesidad
de la introducción, sin más demora, de la bacteriología en la lucha antituberculosa en España.
No queremos decir que pensemos se deba prescindir de la radiofotografía, vacunación, investigación tuberculínica, etc., sino solamente que creemos que en el momento actual debe tenerse en
Recibido el dia 8 de septiembre de 1983.
* Catedrático de Microbiología y Parasitología.
* Director Centro de Referencias de Micobacterias.
* Miembro de la European Society of Mycobacteriology (ESM).
17
cuenta la bacteriología, completada o como complemento, según las normas generales que se acuerden de lucha antituberculosa a escala nacional con
todos los demás aspectos antes citados, en mayor o
menor medida.
Estamos convencidos de que hoy día el laboratorio de bacteriología es el arma definitiva para
«confirmar» a un enfermo sospechoso de tuberculosis. Y no sólo eso, sino que como intentaremos
exponer a continuación es factor fundamental a
tener en cuenta en la actual estrategia para llevar a
cabo una lucha científica contra la tuberculosis que
aún existe en nuestro país.
Hoy día, ya por nadie es discutida la importancia que la bacteriología tiene en la lucha antituberculosa. Y ello gracias a los esfuerzos de dos organizaciones que han contribuido decisivamente a esa
mentalización. La Unión Internacional Contra la
Tuberculosis (UICT) por un lado con los trabajos
de sus miembros que han aportado hechos convincentes, y la Organización Mundial para la Salud
(OMS) por otro con sus Comités de Expertos y sus
recomendaciones.
Voy a tratar de exponer los hechos básicos sobre
la bacteriología de la tuberculosis, y todo ello con
un enfoque eminentemente clínico, no microbiológico, para los lectores de la revista, no deteniéndome en los detalles técnicos bacteriológicos, que el
lector interesado puede encontrarlo en otras publicaciones especí ficas'.
Desde el punto de vista conceptual y como introducción al tema, hemos de recordar que la tuberculosis humana está ocasionada por unas especies del
género Mycobacterium que pueden ser Mycobacte229
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
rium tuberculosis la más frecuente, y Mycobacterium bovis o Mycobacterium africanum en menor orden de frecuencia, en nuestro país.
El género Mycobacterium lo constituyen un total de 49 especies válidas hoy aceptadas2'3 (tabla I).
Hoy día las micobacterias de interés en patología
humana, bien porque puedan ser patógenas o bien
porque puedan aislarse de productos patológicos y
provocaremos confusiones, si no pensamos en su
existencia, pueden clasificarse en seis grupos desde
el punto de vista bacteriológico4'5 (tabla II).
A su vez de todas ellas hay sólo algunas que
suelen ser patógenas, otras pueden ser patógenas
oportunistas y otras que suelen ser saprofitas y
puedan encontrarse en productos humanos6 (tabla III); cada una de ellas produce un tipo de
patología predominante7 (tabla IV).
Utilidad actual de la bacteriología
de la tuberculosis
Hoy día la bacteriología de la tuberculosis (y
otras micobacteriosis)' tiene una gran importancia
a la hora del diagnóstico, tratamiento y prevención
de la enfermedad y ello desde el punto de vista bien
individual del enfermo aislado o bien desde el punto de vista colectivo de la comunidad8.
Así desde el punto de vista individual y en relación al diagnóstico de la enfermedad nos va a ser
de gran utilidad para «confirmar» cualquier caso
en el que se haya hecho un diagnóstico previo
clínico, anatomopatológico o inmunológico, ya
que sabemos que estos tres aspectos son muy comunes para cualquier tipo de micobacteriosis sin
diferencias claras en cada caso e incluso pueden ser
confusos en algunos casos de otras enfermedades
infecciosas (hongos, etc.) para personal sanitario
no muy experto. Caso este que cada vez ocurrirá
más ya que la tuberculosis hoy se diagnostica por
primera vez por personal no especializado, al
contrario de lo que ocurría hace algunos años donde los fisiólogos eran casi exclusivamente los que
diagnosticaban y trataban esta enfermedad. Este
hecho se ve agravado por la falta de conciencia sanitaria que existe actualmente en nuestro país
sobre esta enfermedad, que ha dado lugar a la idea
«falsa» de que la tuberculosis es una enfermedad
que ya «no se ve» si junto a esto añadimos, la poca
atención .que se le suele prestar en las facultades de
Medicina en comparación con otras entidades interesantes por su novedad pero de insignificante incidencia, así como la falta de política sanitaria de
nuestro Ministerio en este sentido desde que desapareció el antiguo Patronato Antituberculoso, llegaremos a comprender como es muy recomendable
que hoy cualquier médico que sospeche pueda estar ante un caso de tuberculosis utilice una ayuda
fácil y asequible como es la bacteriología que será
TABLA I
Especies de micobacterias que han sido aceptadas como válidas hasta enero de 1983 (Wayne, 1983)
i. MICOBACTERIAS CUYO RESERVOR10 SON LOS MAMÍFEROS INFECTADOS
B. Especies patógenas para otros animales
5. M. lepraemurium
6. M. microti
1. M. paratuberculosis
A. Especies patógenas para el hombre
1. M. africanum
2. M. bovis
3. M. leprae
4. M. tuberculosis
II. MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO LENTO CUYO RESERVOR10 PRINCIPAL ES EL MEDIO AMBIENTE
A. Especies asociadas a enferr•nedades humanas
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
M. asiaticum
M. avium
M. haemophilum
M. int race Ilutare
M. kansasii
M. malmoense
M. marinum
15.
16.
17.
18.
19.
20.
M. scrofulaceum
M. shimoidei
M. simiae
M. swlgai
M. ulcerans
M. xenopi
B. Especies que nunca o raramente se asocian
a enfermedades humanas
21. M. farcinogenes
22. M. gastri
23. M. gordonae
24. M. nonchromogeníc um
25. M. terrae
26. M. triviale
III. MICOBACTERIAS DE CRECIMIENTO RÁPIDO CUYO RESERVOR10 PROBABLE ES EL MEDIO AMBIENTE
A. Especies asociadas
a enfermedades humanas
27. M. chelonei
28. M. fortwtum
230
B. Especies que nunca o raramente se asocian a enfermedades humanas
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
M. agri
M. aichiense
M. aurum
M. chitae
M. chubuense
M. duvalii
M. flavescens
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
M. gadium
M. gilvum
M. komossense
M. neoaurum
M. obuense
M. parafortuitum
M. phiei
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
M.
rhodesiae
senegalense
smegmatis
sphagni
thermoresistibile
tokaiense
vaccae
18
M. CASAL ROMÁN.—BACTERIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
TABLA II
TABLA III
Clasificación bacteriológica de las micobacterias
de importancia en patología humana (Casal)
Clasificación clínica de las inycobaclerias (Casal)
Grupos
Grupos y Correspondencia
Especies de micobacterias
grupos de
subgrupos con
Rubyon
Patógenas
M. kansasii
M. scrofu- M. gordo- M. flaveslaceum
nae
cens
M. swtgai
M. lactis
M. xenopi
M. ulcerans
1
11
M. kansasii (M. ¡icopinogenes/
M. asiaticum
N. lactis(l)
M. scrofulaceum (M. marianum)
M. gordonae (M. aquae)
M. flavescens
M. swlgai
M. tilcerans
c)
111
M. xenopi
M. simiae (M. habana)
III
III
M. tuberculosis
M. bovis (M. bovis BCG)
M. africanum
M. avium
M. intracellulare
M. shimoidei
M. gastri
M. nonchromogenicum
M. terrae (M. novum)
M. triviale
M. malmoense
M. haemophilum
IV
IV
M. phiei
M. smegmatis
M. vaccae
M. parafortuitum
M. thermorresistibile
M. diernhoferi (4)
VI
VI
M. fortuitum (M. peregrinum)
M. chelonei
M. chitae
M. agri
(1) (2): Especies con pigmentación rosada, se incluyen en el «complejo
terrae». (3): Se considera semejante el M. flavescens con crecimiento más
rápido. No se incluye en esta clasificación el M. leprae por no cultivarse
en medios ordinarios de laboratorio. Tampoco se incluyen M. microti,
M. farcinogenes, M. senegalense, M. lepraemurium, M. paratuberculosis, M. sphagniyM. komosense, por no aislarse normalmente de productos patológicos humanos. Los grupos 1, II y III corresponden a los I, II
y III de Runyon de crecimiento lento, fotocromógenos, escotocromógenos y no cromógenos. Los grupos IV, V y VI, corresponden al IV de Runyon subdividido según se trate de gérmenes, fotocromógenos, escotrocromógenos o no cromógenos, todos ellos de crecimiento rápido. Los
subgrupos a), b) y c) son subdivisiones dentro de los escotocromógenos
según sea la pigmentación, rosa-roja, amarilla-anaranjada o irregular.
(4): Considerado semejante al M. parafortuitum.
21
M. tuberculosis
M. africacanum
M. bovis
M. avium M. bovis
M. intra- BCG
cellulare
M. shimoidei
M. simiae M. triviale
M. malmoense
M. haemophilum
VI
M. gastri
M. terrae
M. nomchromogenicum
M. marinum
M. acapulcense
M. aichiense
M. aurum
M. chubuense
M. duvalii
M. engbaecki
M. gadium
M. gilvum
M. obuense
M. phiei
M. rhodesiae
M. smegmatis
M. tokaiense
M. marinum (M. balnei)
M. engbackii (2)
M. acapulcense (3)
M. aurum
M. obuense
M. rhodesiae
M. gilvum
M. duvalii
M. neoaurum
M. chubuense
M. aichiense
M. tokaiense
M. gadium
c)
IV
V
Op. mayores Op. menores Saprofitas
M. fortuitum
M. chelonei
A excepción de M. leprae, que no se aisla en medios ordinarios. Las
saprofitas no causan patología humana pero pueden aislarse de productos patológicos y causar confusión (ejemplo: M. gastri en jugo gástrico,
M. gadium en esputos, M. smegmatis en orina).
la única que puede «confirmarle» su diagnóstico
clínico previo mediante la confirmación de la presencia de Mycobacterium tuberculosis, M. bovis o
M. africanum causantes de tuberculosis humana 9 .
También a veces si se utiliza de manera sistemática puede proporcionarnos un «primer diagnóstico» de tuberculosis que no habría sido realizado
anteriormente por otros métodos. Caso éste de enfermos etiquetados clínicamente de cuadros varios
(bronconeumonías, derrame pleural de etiología
desconocida, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, etc.) o bien aquellos supuestamente sanos
en los que en el curso de una revisión que incluya la
bacteriología nos aparecen presentes algunas de las
tres citadas antes micobacterias patógenas para el
hombre.
231
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
TABLA IV
Patología humana atribuida a micobacterias*
Grupos de micobacterias
1. Fotocromógenos
crecimiento lento.
M. k a n s a s i i . . . . . . . .
II. Escotocromógenos
crecimiento lento.
M. scrofulaceum...
M. x e n o p i . . . . . . . . .
M. u l c e r a n s . . . . . . . .
M. s z u l g a i . . . . . . . . .
M. gordonae.......
III. No cromógenos
crecimiento lento.
M. tuberculosis.....
M. b o v i s . . . . . . . . . .
M. africanum......
M. bovis B C G . . . . . .
M. avium..........
M. iniracellulare....
M. simiae..........
M. shimoidei.......
M. malmoense.....
M. haemophilum...
IV. Fotocromógenos
crecimiento rápido.
M. marinum.......
Patología
Pulmonar, ganglionar,
meninges, generalizada,
osteoarticular, urogenital.
Ganglionar, pulmonar,
osteoarticular.
Pulmonar, urogenital.
Cutánea.
Pulmonar, ganglionar,
articular.
Pulmonar (?).
Pulmonar, renal, osteoarticular, meníngea, intestinal, ganglionar, cutánea,
etc.
ídem.
Pulmonar.
Cutánea, ganglionar, generalizada.
Ganglionar, pulmonar,
osteoarticular, generalizada.
ídem.
Pulmonar.
Pulmonar.
Pulmonar,
Cutánea.
Cutánea, articular.
V. Escotocromógenos
crecimiento rápido.
No atribuida ninguna
patología.
VI. No cromógenos crecimiento rápido.
M. fortuitum.......
M. chelonei.
Cutánea, pulmonar, osteoarticular, ocular, etc.
Cutánea, pulmonar, osteoarticular, meníngea,
etc.
• A excepción de M. teprae. Sólo se reseña la patología más frecuente.
En cualquiera de estas dos situaciones, de las
que sin duda la primera es la frecuente y la segunda
más rara el diagnóstico de la tuberculosis podría
hacerse hoy técnicamente por métodos directos o
indirectos.
Métodos de diagnóstico
Métodos directos de diagnóstico bacteriológico
de la tuberculosis
1. Métodos clásicos.
2. Métodos modernos.
232
1. Métodos clásicos de diagnóstico
Estos métodos son los de todos conocidos sobra. damente pero que lamentablemente en España en
pocos laboratorios se llevan a cabo de manera rutinaria y bien estandarizada, lo que hace que no todos los clínicos puedan tener a su alcance la ayuda
de la bacteriología de la tuberculosis con lo que se
establece el círculo vicioso de la no puesta a punto
y no utilización de este tipo de bacteriología.
• Hecho éste que constituye un grave problema de
Salud Pública en nuestro país y al que nuestras
autoridades sanitarias, a pesar de dictar normas sanitarias al respecto y publicarlas en el BOE, aún
no han conseguido hacer rutinario y de utilidad
pública.
Estos métodos consisten en: a) toma de muestra,
b) visualización, c) cultivo9 y aislamiento, y d) identificación y clasificación'• .
En gran cantidad de casos el diagnóstico se realiza clínicamente y ayudado de la reacción de la tuberculina con las posibilidades de error que todos
sabemos ellos conlleva. Si se quiere confirmar, lo
más que se realiza en la mayoría de los casos es una
baciloscopia.
Pensamos que hoy no basta la utilización de la
radiología, la prueba de la tuberculina y la simple
baciloscopia. Ya que la radiología no es definitiva,
la prueba de tuberculina tampoco, y diremos aún
más, y es que la baciloscopia, aún siendo de los tres
el mejor, tiene sus detalles a tener en cuenta.
El principal de ellos es que hay muchos casos de
baciloscopias que se informan como «negativas» y
el enfermo es tuberculoso. Es fundamental, pues,
aparte de la correcta utilización de la técnica y la
buena preparación del personal, el realizar, a ser
posible, un cultivo de las muestras, pues de hecho
hay un porcentaje no desestimable en nuestra situación actual de baciloscopias «negativas» que
dan cultivos positivos si realizamos una «correcta»
siembra con todos los pasos que para ello se requieren, bien tenidos en cuenta y eligiendo los medios adecuados para ello. Así en nuestra casuística
un 10 % de esputos con baciloscopia negativa resultan positivos en el cultivo.
También queremos resaltar aquí un hecho cual
es que la baciloscopia «positiva» sólo nos indica
que estamos en presencia de una bacteria del género mycobacterium, pero no nos diagnóstica jamás
que estamos ante una tuberculosis, pues sabemos
cómo cualquier micobacteria, bien sea el M. tuberculosis, una micobacteria patógena o una micobacteria saprofita, va a tener las mismas propiedades
tintoriales características del género y, por lo tanto, van a ser ácido-alcohol resistentes a la visión
microscópica. Es, pues, éste otro hecho que refuerza nuestra teoría de que para llevar a cabo un diagnóstico exacto de tuberculosis hemos de recurrir
sin género de dudas al cultivo de los productos patológicos, que nos aclarará si estamos ante una tuberculosis, una probable micobacteriosis o sólo an22
M. CASAL ROMÁN.—BACTERIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
te una micobacteria saprofita contaminante de
dicha muestra, con las consiguientes repercusiones
muy distintas, que es obvio señalar va a tener cada
tipo de diagnóstico.
Los cultivos, a su vez, deberán ser perfectamente
identificados, como luego comentaremos, y lo que
es también importante resaltar, se deberá excluir
en ellos la posibilidad de que exista una mezcla de
micobacterias que nos pueda interferir los resultados diagnósticos de tipificación de la micobacteria
o, lo que es más importante, las pruebas de resistencia, dándonos un espectro equivocado, con las
perjudiciales consecuencias que esto acarrearía.
Hecho éste que apoya el que estos diagnósticos
exactos y las pruebas de resistencia se realicen sólo
en centros de marcada especialización que obvien
todos estos posibles errores.
Asimismo es fundamental la repetición de los
cultivos, pues el no hacerlo también puede ser motivo de error diagnóstico10.
2. Métodos modernos de diagnóstico
Estos métodos tratan de utilizar una tecnología
que posibilite el diagnóstico más rápidamente que
los métodos clásicos de cultivo que son muy lentos
para las necesidades clínicas que requieren un informe lo más rápido posible, ya que por los sistemas clásicos se requieren unos 15-20 días para el
cultivo y algunas semanas más para una identificación exacta.
Todos ellos no son todavía aplicables de manera
rutinaria y sólo son líneas de investigación realizadas en centros especializados en la materia pero
puede ser que de alguno de ellos o sus variantes se
consiga alguna metódica que sea aplicable a gran
escala de manera rutinaria por laboratorios clínicos.
Una de las ideas básicas que se han intentado llevar a cabo desde hace tiempo, y ha sido la base
para los modernos métodos de diagnóstico que se
ensayan, es buscar métodos de cultivo más rápidos
que los tradicionales con medios de cultivo a base
de huevo (Lowenstein, Ogawa, etc.). En este sentido el principal problema existente consiste en la
lenta velocidad de replicación del Mycobacterium
tuberculosis, que si bien en un E. coli puede ser de
15-20 minutos en M. tuberculosis puede necesitar 15-20 horas para empezar su replicación, que
parece estar genéticamente controlada por una
RNA polimerasa DNA dependiente.
Sobre esta idea se buscan medios de cultivo que
permitan la detección e identificación de M. tuberculosis después de pocos ciclos de replicación. Así
los medios sólidos transparentes a base de agar
proporcionan mejores resultados ya que las pequeñas colonias en crecimiento pueden ser reconocidas microscópicamente de manera diferencial.
Un efecto similar puede obtenerse mediante cultivo
sobre portaobjetos o en papel de filtro en medio
23
sólido, detectándose rápidamente las microcolonias en pocos días. No obstante, cualquiera de estos sistemas (que no son nuevos sino ya conocidos,
pero que se hicieron en la línea de la idea en que se
basan los modernos y por ello los recordamos
aquí) necesita una identificación posterior definitiva de la especie de micobacteria lo que requiere
una mayor cantidad de masa de microorganismos
que la obtenida en tan breve tiempo, para realizar
los numerosos test de identificación que hoy poseemos a nuestro alcance y que lamentablemente
no están adaptados para poder ser llevados a cabo
con pocos bacilos.
Con estas premisas actualmente y basándose en
la moderna tecnología hoy a nuestro alcance, se
pretende reconocer pequeñas cantidades de componentes que sean específicos de M. tuberculosis
en el curso de su crecimiento en las primeras fases
antes de que tengamos ni siquiera las primeras colonias iniciales. En este sentido se investiga la posible utilidad de la aplicación de pirólisis de muy
pequeña cantidad de bacilos (microgramos) seguida de espectrometría de masas que nos daría un
patrón que analizado mediante computadoras nos
podría identificar la especie en cuestión. Este proceder está actualmente en desarrollo investigándose sobre todo el M. tuberculosis complex, es decir,
M. tuberculosis, M. bovisyM. africanum.
También se ha intentado detectar en cultivos en
medio liquido de una semana de crecimiento una
«tuberculoproteína» que se encontró mediante radioinmunoensayo en aquellos casos que eran fuertemente positivos a la baciloscopia y que posteriormente daban cultivos positivos en medios
tradicionales. Esta técnica presenta de momento
los inconvenientes de que no es totalmente selectiva para los miembros del «complejo tuberculoso»
y que además en aquellos casos débilmente positivos a la baciloscopia no se ha conseguido detectar
esta proteína.
También se está ensayando la utilización de metanólisis y cromatografía de gases seguida de
espectrometría de masas para detectar componentes que puedan ser diferenciales. En este sentido se
ha podido detectar en el esputo de pacientes o en
cultivos de menos de una semana de incubación el
ácido tubérculo-esteárico que tiene el inconveniente de que no es exclusivo del M. tuberculosis sino
que puede encontrarse en otras micobacterias e
incluso nocardias. Por ello se intenta actualmente
por el mismo sistema buscar otros compuestos más
específicos como el metil-micocerosato que si seria
exclusivo de M. tuberculosis y M. bovis aunque el
principal problema con que se encuentra esta investigación es el bajo peso molecular de este compuesto que haria difícil su detección por este sistema.
También se están utilizando métodos radiométricos que detectan rápidamente en 6 a 10 días el
crecimiento micobacteriano a partir de un cultivo
233
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
en medio líquido de una muestra clínica como
puede ser un esputo previamente descontaminado
para que sólo crezcan micobacterias, lo que se confirma al detectarse el crecimiento mediante visualización microscópica. Este sistema tiene la ventaja
de la rapidez y de que es un sistema automatizado
que también nos sirve para estudios de resistencia a
las drogas como luego veremos. Tiene el inconveniente de que en la visualización no podemos afirmar que aquello sea un M. tuberculosis y no una
M. atipica. De todos modos esto se comprueba con
un cultivo que se realiza en paralelo en medio sólido clásico. Hasta ese momento hemos de servirnos
de la orientación clínica y epidemiológica según la
zona donde estemos trabajando y la incidencia de
M. atipicas que allí suela haber.
No obstante, los inconvenientes citados pensamos que de los sistemas actualmente en desarrollo
dada la experiencia ya existente y la automatización y comercialización ya conseguida en este método pensamos que es el más válido de los modernos en el momento presente.
Como vemos aún nada definitivo pero sí interesantes líneas de investigación de las que puede salir
en el futuro una ayuda diagnóstica que nos permita
ser más rápidos en esta importante confirmación
diagnóstica al clínico.
Métodos indirectos de diagnóstico bacteriológico
En este apartado sólo podemos reseñar que teóricamente la serologia sería el método ideal de
diagnóstico, pero hasta el momento a pesar de los
numerosos intentos realizados en este aspecto no se
ha conseguido poner a punto una técnica lo suficientemente sensible y específica como para conseguir un diagnóstico serológico de la tuberculosis
como podemos tener de la fiebre tifoidea o brucellosis.
Se han ensayado una gran cantidad de reacciones inmunológicas del tipo de la aglutinación,
de la inmunoprecipitación en gel y últimamente se
han estudiado los nuevos procedimientos de utilización de anticuerpos marcados con iodo 131, radioinmunoensayo o técnicas de Elisa con los que
parece podrá llegar a conseguirse una aceptable
sensibilidad en la técnica si bien el problema que
resta aún por solucionar es el conseguir antígenos
purificados que sean específicos como para que la
reacción sea válida, en cuanto a sensibilidad y especificidad. Últimamente también se están ensayando reacciones que usarían anticuerpos monoclonales, que se han conseguido muy específicos. En este sistema se usaría un Ag purificado
inserto en una matriz inerte que se haría reaccionar
con el suero del paciente, que si lleva anticuerpos
específicos contra estos antígenos bloquearán los
sitios de reacción y al añadir a la reacción in vitro
los anticuerpos monoclonales no podrían reaccionar. Si esta técnica llega a estandarizarse podría
ser la clave futura en serologia de la tuberculosis
234
para tener un eficaz método indirecto de diagnóstico.
Otro método indirecto de diagnóstico consistirá
en el uso de tuberculinas o sensitinas de diferentes
micobacterias.
La tuberculina
La tuberculina antigua de Koch es un filtrado
concentrado de bacilos tuberculosos que crecían en
medio líquido y fue inactivado por el calor para
perder su poder sensibilizante pero no su actividad
para revelar la hipersensibilidad cutánea (sin producir la formación de anticuerpos circulantes que
den hipersensibilidad de tipo inmediato).
Las tuberculinas más usadas en el diagnóstico
indirecto en medicina o veterinaria son: la oíd tuberculin (tuberculina vieja de Koch), la PPD,
RT23 y IP48.
Las actuales tuberculinas son purificadas y constan de proteínas (PPD = purified protein derivates) extraídas de un cultivo de bacilos habiéndose
desechado lo que no son proteínas para que no de
reacciones no especificas e intentar aumentar su
actividad.
De todas maneras la tuberculina incluso purificada tiene una mezcla de antígenos micobacterianos que son comunes a M. tuberculosis y las micobacterias atipicas.
La potencia de las tuberculinas se expresa en
unidades, entendiéndose por una unidad la que
produce la misma acción, que una unidad de PPD-S
(standard tuberculin) que contiene 0'00002 mg de
proteína y está depositada en el Statens Serum Instituí de Copenhague (Dinamarca).
Con esta tuberculina se puede realizar el test
intradérmico de Mantoux que realizado en buenas
condiciones nos puede dar una orientación de diagnóstico indirecto, sobre todo en niños donde otro
tipo de diagnóstico directo a veces es difícil.
Esta técnica, no obstante, tropieza con el mismo
problema de la falta de un antigeno específico que
le ocurría a las técnicas serológicas por lo que no es
definitiva en el diagnóstico exacto de tuberculosis.
En este sentido sabemos hoy que se está ensayando parece que con unos resultados prometedores un antígeno denominado n.° 5 del citoplasma
de la cepa H3?Ra de M. tuberculosis que podría ser
un antígeno válidamente específico contra esta enfermedad. En el futuro está la respuesta, pero sin
duda éste puede ser el camino.
Al igual que la tuberculina tenemos también las
denominadas «sensitinas» que son productos específicos preparados a partir de cultivos de micobacterias atipicas capaces de provocar una reacción mediada por células igual que la de la tuberculina; también en estos casos la especificidad no es
absoluta y puede haber cierto grado de reacciones
cruzadas entre ellas.
Estas sensitinas pueden usarse, pues para comprobar la infección humana o animal por las dife24
M. CASAL ROMÁN.—BACTERIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
rentes micobacterias (o bien como ayuda para la
taxonomía micobacteriana dentro de los métodos
inmunológicos de diagnóstico de las micobacterias
ya tratados a la hora de la identificación y clasificación, que es lo que se denomina CRIS = comparative reciprocal intradermal sensitin) que no detallamos por no ser objeto de esta publicación y
también para descartar la infección por un bacilo
tuberculoso con las limitaciones que hemos comentado de la inespecificidad.
De estas sensitinas o tuberculinas específicas
se han preparado una gran variedad de ellas que se
han usado en investigaciones en poblaciones humanas de diferentes zonas geográficas, edades... etc., para medir el diferente grado de reacción. Cada una de ellas recibe el nombre derivado
de la especie que se elaboró, así: kansasina, escrofulina, gordonina, flavescina, xenopina, ariumina,
chelonina, etc.
Desde el punto de vista individual y en relación
al tratamiento de la enfermedad, pensamos que la
bacteriología de la tuberculosis tiene hoy un papel
clave que desempeñar en cuanto a tres aspectos
concretos, a saber: a) Control bacteriológico de la
evolución del tratamiento y de la curación del proceso. b) Conocimiento del tipo de bacilos existentes en cada tipo de lesión para saber con qué drogas podemos combatirlo, y c) Conocimiento de la
sensibilidad o resistencia a las drogas antituberculosas para orientación del tratamiento.
En relación al estudio de resistencias del M. tuberculosis que sin duda es el más útil e interesante,
disponemos hoy de una serie de métodos clásicos y
otros métodos modernos.
En relación a los métodos clásicos sobre medio
sólido y de los múltiples métodos que se pueden
utilizar, los más aceptados universalmente son:
a) el de las concentraciones absolutas de Meissner,
que es un método cualitativo; b) el de la relación de
resistencias de Mitchison, que es semicuantitativo
y, c) el de Canetti, Rist y Grosset, que es cuantitativo y, por lo tanto, es el más exacto. De ellos existen
variantes múltiples adaptadas a las necesidades de
cada país.
Las drogas que se deben usar normalmente por
su utilidad y uso más frecuente serán la estreptomicina, el PAS, la isoniacida, la rifampicina, el
ethambutol, reservándose para centros de referencia y casos de multirresistencias a las anteriores
otras drogas, como la cicloserina, capreomicina,
kanamicina, viomicina, pirazinamida, tioacetazona, tiocarbanilida, ethionamida.
De ellos sólo el tercero seria el más exacto y valorable ya que mide la proporción de mulantes resistentes, que se ha visto que es el fenómeno importante a la hora del tratamiento y que se descubrió
hace muchos años al ver como al tratar a los enfermos con estreptomicina aunque al principio mejoraban a la larga podían empeorar por la aparición
de mulantes resistentes.
27
Estas mulantes resistentes no son medidas por
los otros dos procedimientos señalados.
El problema de estos métodos es su lentitud ya
que necesitan 28-30 días para su lectura normalmente después de otros tantos de incubación hasta
tener un cultivo suficiente para poder realizarlo. Si
bien es cierto que en caso de esputos muy positivos
se puede hacer lo que se llama el antibiograma directo sin necesidad de cultivo previo con lo que
ahorraremos la mitad del tiempo antes comentado.
Este problema del tiempo se agrava aún más en el
caso de M. bovis o M. africanum que demorarían
esos 28-30 días a casi el doble.
También hay que reseñar que aparte de este inconveniente existe otro para una droga como es la
pirazinamida que necesita un pH ácido para actuar
y en estas condiciones el M. tuberculosis no va a
crecer bien por lo que el test no va a ser fiable.
También por sistemas clásicos se ha utilizado el
medio líquido con lo que conseguimos un crecimiento más rápido en 10-15 días lo que seria interesante, si bien hay que recordar que aquí tampoco
podemos llegar a medir los mulantes resistentes
por lo que el método tampoco seria el ideal.
Por todo ello las investigaciones actuales van dirigidas a obtener nuevos sistemas que conservando
su exactitud reduzcan el tiempo de lectura con lo
que se ha llegado a la etapa de los métodos modernos de estudios de resistencias a las drogas antituberculosas. Estos pueden ser los siguientes: a) Métodos radiométricos, y b) Métodos nefelométricos.
a) Los métodos radiométricos utilizan un medio líquido y obtienen los resultados en una semana aproximadamente. Se han ensayado a su vez
dos tipos de indicadores de la acción de las drogas
sobre M. tuberculosis, bien la inhibición del catabolismo de los carbohidratos marcado con €14 y
sus productos intermediarios, midiendo la evolución del CÜ2 marcado. Estos métodos tienen la
ventaja de estar comercializados, pero el inconveniente de que la interpretación de los resultados dado el diferente modo de actuar cada droga puede
ser confusa ya que pueden existir vías metabólicas
secundarias que permitan la supervivencia o bien
aún deteniendo el crecimiento permitir siga existiendo cierto grado de metabolismo. En este sentido las drogas bacteriostáticas darán más problemas en su interpretación. O bien viendo la inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos midiendo
la captación de uracilo marcado. En este sistema
habrá que tener en cuenta que los trabajos realizados miden sólo la síntesis del RNA, pero el uracilo
aparte de incorporarse al RNA puede convertirse
en timina e incorporarse al DNA.
-En los futuros métodos quizá fuese lo ideal intentar la medición del DNA, no sólo del RNA que
nos daria un sistema más exacto para conocer la
inhibición y muerte de la micobacterias. Ya que
la replicación no podrá llevarse a cabo en ausencia
de síntesis de ácidos nucleicos.
235
ARCHIVOS DE BRONCONELJMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
Estos métodos ofrecerán, pues, una medida del
efecto de cada droga estudiada independientemente del sistema enzimático sobre el que actúe cada
una.
b) Los métodos nefelométricos ensayados hasta el momento consisten en una variante del «autobac» para sensibilidad de otros microorganismos
en el que se investiga el porcentaje de inhibición de
los cultivos con drogas frente al crecimiento de los
cultivos patrones sin droga. También utiliza medios líquidos como el radiométrico.
En general ambos sistemas aparte de no estar totalmente a punto no son utilizados con todas las
drogas antituberculosas, sino sólo con las más
usuales: isoniacidas, PAS, estreptomicina, rifampicina y ethambutol.
Como conclusión podemos decir que estos métodos tienen la gran ventaja para el clínico de su rapidez, pero por el contrario tienen las desventajas
de su elevado coste económico y la falta aún de
amplios estudios que los contrasten con la eficacia
clínica en grupos amplios de pacientes y con un
método tradicional válido como puede ser el de las
proporciones. El futuro próximo nos dará sin duda
la validez o no de estos métodos modernos que por
el bien de nuestros pacientes esperamos sea satisfactoria.
Desde el punto de vista colectivo de la comunidad el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis
nos puede ser útil para: a) hacer un diagnóstico de
masas; b) conocer las tasas de nuevos casos
bacilíferos y la tasa de nuevos casos bacteriológicamente positivos; c) llegar a establecer un mapa epidemiológico de la incidencia de micobacterias
atípicas y de M. bovis o M. africanum y mediante
el uso de la reacción tuberculinica conocerla;
d) prevalencia, y e) incidencia de la enfermedad o
tasa de infección anual.
Desde el punto de vista colectivo y en relación al
tratamiento de la enfermedad, la bacteriología nos
va a ser útil para:
7. Mediante el ya comentado anteriormente en
otro apartado estudio de las resistencias primarias
a las drogas y desde el punto de vista de comunidad
podemos conocer si éstas son de más de un 5 o
10 % a qué droga habrá que realizar antibiograma
o cuál no deberemos de utilizar en una programación a gran escala de tratamientos. Con lo que
podremos orientar la posibilidad de tratamientos.
Debe de existir un programa continuo de vigilancia
epidemiológica de esta farmacorresistencia.
2. Mediante el conocimiento de las resistencias
secundarias o adquiridas a las drogas podremos tener un permanente sistema de control de calidad de
cómo se desarrolla la terapéutica de esta enfermedad en toda su amplitud en cada momento y con
las drogas en ese tiempo utilizadas. Igualmente
habrá que establecer un programa continuo o cada
cierto tiempo de seguimiento de los valores que alcanzan estas resistencias.
236
3. Por último también recordar como gracias a
la bacteriología tenemos un método de prevención
de la enfermedad como es la vacuna BCG compuesta por bacilos tuberculosos bovinos que han
sido atenuados por numerosos pases.
No vamos a entrar aquí en discusión sobre su
eficacia mayor o menor o su recomendación o
no sobre su aplicación y tan sólo considerar como
actualmente desde el punto de vista epidemiológico
parece considerarse en países desarrollados que para la lucha antituberculosa deberá aplicarse la detección exhaustiva de casos mediante un diagnóstico precoz clínico bacteriológico y la quimioterapia
correcta e individualizada, usando la vacunación
BCG sólo para la protección personal en las situaciones particulares de riesgo. Pero bien es cierto
también que desde el punto de vista social habrá
que seguir considerándola en países subdesarrollados donde pueda evitar muertes en niños, meningitis o formas miliares graves por pocas que sean y
aunque su eficacia se sepa no va a ser total en el
cien por cien de los casos vacunados. En este mismo sentido hay que considerar, pienso que con
bastante optimismo, los estudios que se vienen haciendo en el campo de la inmunología en la búsqueda de una Vacuna o Agentes Inmuno Farmacológicos (IPA) nuevos que permitan bien proteger
de la enfermedad o bien colaborar en su tratamiento ante un caso, una quimioterapia no favorable o
una recaída. Sin duda los próximos años nos depararán interesantes logros en este campo que vendrá
a completar lo ya conseguido en el campo de la
quimioterapia para intentar luchar contra esta enfermedad de la que se cumplen ahora los cien años
del descubrimiento de su agente causal.
Conclusiones
Vemos, pues, como la bacteriología de la tuberculosis ha sido y es sin duda de gran utilidad en la
lucha contra esta enfermedad.
Lo que si es importante es saber que existe:
a) Una bacteriología básica que debe extenderse al mayor número posible de laboratorios.
b) Otra reservada a centros especiales como la
tipificación y estudios de resistencias.
c) Y otra de investigaciones actuales que sólo
realizan muy pocos centros en el mundo y que están en vanguardia a la búsqueda de nuevos procedimientos. Esto debe ser bien entendido y no alterar este orden en la incorporación a los sistemas de
lucha antituberculosa para que asi sea verdaderamente eficaz. Por contra la incorporación anárquica o individualista de esta bacteriología no
aportará nada más que errores contraproducentes
o en el mejor de los casos testimonios de buen hacer que se pierden el vacío de la falta de sistematización.
28
M. CASAL ROMÁN.—BACTERIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS
Resumen
En cualquier plan de lucha antituberculosa en el
momento presente en España desde el punto de vista bacteriológico deben realizarse:
a) El correcto diagnóstico bacteriológico.
b) El estudio de resistencias a las drogas antituberculosas, en casos indicados.
c) El control bacteriológico de los tratamientos
antituberculosos.
Para llevar a cabo todo esto en nuestro país, es
necesaria una organización de nuestros recursos en
el sentido de:
a) Organización de un sistema de laboratorios
para este tipo de bacteriología.
b) Enseñanza de personal técnico a todos los
niveles.
c) Puesta a punto y control permanente de
todo este sistema.
Todo ello debería de ir incrustado en lo que debe
ser el sistema general de Lucha Antituberculosa
que comprende aspectos sanitarios, epidemiológicos, clínicos, terapéuticos, asistenciales... etc. Para
sacar el máximo provecho de este «esqueleto base»
bacteriológico. Y, a su vez, todo ello dentro del sistema global de Luchas y Campañas Sanitarias de la
Dirección General de Sanidad del Ministerio y/o
de las respectivas Entidades Autónomas, según la
organización sanitaria actualmente existente.
Esto es hoy posible en España, dado el grado de
desarrollo tecnológico alcanzado en esta materia y
las cifras de tuberculosis que tenemos en estos momentos.
Ello aparte de una trascendencia socioeconómica considerable nos permitiría estar a nivel internacional en el estudio de esta enfermedad, prestigiando así nuestro sistema de salud. A la vez que
29
serviría de enseñanza para todo nuestro personal
sanitario al que urge dar a conocer y a utilizar todos estos datos y esta tecnología para que puedan
luchar de una manera racional y más eficaz contra
ese aún no menospreciable problema que tenemos
en España de la «tuberculosis». El llevarlo a la
práctica consideramos que es factible, y sólo de nosotros depende; el programarlo es el reto de
nuestras autoridades sanitarias, que por otra parte
y entre otras misiones pensamos que para eso
están.
BIBLIOGRAFÍA
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237
PRIMOINFECCION TUBERCULOSA.
PATOGENIA Y CLÍNICA
G. BENTABOL MORENO*
Dispensario de Enfermedades del Tórax
Málaga.
Definición
Infección y contagio
Se entiende por «primoinfección tuberculosa»,
el conjunto de reacciones locales y generales que se
producen en el organismo humano, la primera vez
que éste se pone en contacto con el Mycobacterium
tuberculosis, y cuya forma de expresión y gravedad
estarán condicionadas por dos factores opuestos:
el número y virulencia de estos gérmenes y el estado de las defensas del sujeto.
Este término de «primoinfección» se aplica generalmente en la práctica de un modo bivalente,
dando lugar a distintas interpretaciones y con ello
a frecuentes errores clínicos y terapéuticos, al
englobarse en él dos situaciones diferentes de la enfermedad tuberculosa:
1) La infección primaria o «tuberculosis-infección» que es la verdadera primoinfección.
2) La enfermedad primaria o «tuberculosis-enfermedad» que es la tuberculosis primaria, la cual
necesariamente ha de ir precedida de la anterior,
aunque no la sigue obligadamente en todos los
casos.
Debemos, por lo tanto, utilizar adecuadamente
ambos conceptos para evitar de ese modo los citados errores de interpretación.
La infecciosidad de la tuberculosis no es tan elevada como generalmente se piensa; comparada por
ejemplo con el sarampión, la tosferina o la parotiditis, las cuales llegan a afectar hasta un 80-85 %
de los individuos expuestos, en la tuberculosis rara
vez se supera el 48-50 % entre los convivientes,
aun en las peores condiciones higiénicas y sanitarias. A este respecto, conviene señalar un hecho de
importancia práctica, y es el escaso riesgo que
corren los contactos de un enfermo bacilífero en el
medio laboral o escolar, donde no existe una relación íntima ni continua (rara vez supera el 2 %)
contrastando ello con las desorbitadas reacciones
que suelen producirse entre dichos contactos, sus
familiares e incluso algunos médicos, cuando se
diagnostica un caso de tuberculosis en uno de estos
ambientes.
El concepto de contagiosidad es también valorado de modo muy diferente por cada médico, debiendo ser por ello centrado en sus verdaderas proporciones:
a) En la tuberculosis pulmonar, el contagio se
produce directamente de individuo a indiviuo,
puesto que el bacilo de Koch no existe libre en la
naturaleza, es por intermedio de las gotitas de
Flügge, las cuales transportan en su núcleo central
a los bacilos (de 1 a 10 según el tamaño de las mismas) y de las que una persona puede eliminar alre-
* Director del Dispensario.
Recibido el día 8 de septiembre de 1983.
238
30
G. BENTABOL MORENO.—PR1MOINFECCION TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLÍNICA
dedor de 3.500 con un golpe de tos o tras 5 minutos
de conversación, proyectándolas a una distancia de
hasta 80-90 cm'' 2 .
Estas gotitas, si son inferiores a las 10-12 mieras,
se quedan en suspensión en el aire pudiendo ser
inhaladas, de ahí la importancia que tiene el que la
habitación de un enfermo bacilífero esté bien ventilada y aireada directamente, al objeto de que el
aire no permanezca estabilizado, y además que no
estén dotadas de aire acondicionado, central, para
evitar el pase de los bacilos a otras dependencias.
Trascurrido un escaso tiempo, estas gotitas pueden
evaporarse, o al igual que las de mayor tamaño que
no quedaron en suspensión, caer al suelo y desecarse, quedando los bacilos libres y mezclados con el
polvo, donde pueden permanecer vivos durante varias horas (sino les da el sol) y al movilizarse el polvo, vuelven a elevarse pudiendo ser inhaladas
también3'4.
Hemos de comprender, por tanto, que las posibilidades del contagio a partir de muebles, ropas y
otros enseres del enfermo, no es tan frecuente
como a veces se piensa, no siendo por lo tanto necesarias aquellas peregrinas medidas de desinfección, incluso por el fuego, que hasta hace unos
años se ponían en práctica y que aun hoy día en
ocasiones vemos.
b) No todas las personas que tienen contacto
con un enfermo bacilífero corren el mismo riesgo
de infectarse; los verdaderamente expuestos son
los «convivientes», sean familiares o no (reclusos,
internados en hospitales psiquiátricos) que mantienen con el enfermo un contacto intimo y continuado, y no aquellos «contactos próximos» que
sólo se relacionan con él discontinua y esporádicamente, como son los familiares no convivientes, vecinos, amigos, compañeros de trabajo o escuela, etc.
c) Tampoco todos los enfermos bacilíferos
tienen la misma capacidad de contagio, los verdaderamente peligrosos, son los que eliminan un elevado número de bacilos en su espectoración (baciloscopias directas con más de 20-30 oacilos en una
línea de lectura de la extensión) y no aquellos que
sólo son positivos en el cultivo o presentan menos
de 4 o 5 bacilos en las tres líneas de lectura, los
cuales son relativamente inofensivos5.
d) Debemos recordar, por último, que a los
14-16 días aproximadamente de haber iniciado un
tratamiento antituberculoso correcto, sobre todo si
el esquema terapéutico elegido contiene rifampicina," los enfermos dejan de ser contagiosos prácticamente, aunque sigan eliminando bacilos en sus
esputos, estos gérmenes tienen su metabolismo seriamente afectado y han perdido vitalidad, viéndose mermado por ello sensiblemente su poder patógeno, son «gérmenes visibles pero generalmente no
viables»6, no suelen crecer en los medios habituales
de cultivo, y sólo con una técnica muy depurada y
exquisita, y con la adición de piruvato sódico, es
posible lograr el crecimiento de alguno de ellos.
35
Patogenia
El Mycobacterium tuberculosis que es un germen con unas características muy especiales (grampositivo, ácido-alcohol resistente, aerobio estricto,
inmóvil, de crecimiento lento, resistente al medio
ambiente menos a la desecación y al sol, intracelular facultativo, etc.) 2 ' 7 ' 8 , puede penetrar en el organismo humano por cualquier vía: cutánea, conjuntival, genital, orofaríngea, digestiva y respiratoria, pero son estas dos últimas las más frecuentes. La 9 vía digestiva defendida sobre todo por
Behring y en particular la respiratoria (94-96 % de
todas las formas de tuberculosis) que en el caso de
la localización pulmonar, es prácticamente la única
puerta de entrada, como lo demostró Villemin10 y
fue posteriormente confirmado por los estudios de
Kuss, Albretch, Ghon et al, y las experiencias de
Flugge, Engel, Heynemann et al". En algunos casos excepcionales de infecciones masivas, la vía
puede ser otra, como en el accidente de Lübeck, en
que la puerta de entrada fue la digestiva, en el intestino delgado generalizándose por vía linfática12.
Como hemos dicho antes, los bacilos transportados por las gotitas de Flugge, al quedar suspendidas en el aire pueden ser inhaladas, aunque han de
tener un tamaño inferior a las 5-6 mieras para poder llegar a los alveolos pulmonares, pues sino
quedarán impactadas en las vías altas y eliminadas
después2' ". Una vez que llegan al alvéolo, los bacilos comienzan a multiplicarse y según la clásica
«Ley de Conheim», allí donde han entrado producirán una lesión inicial, descrita por primera vez
por Parrot en 1876, y que dará lugar al denominado «chancro de inoculación» de Parrot-Kuss-Ghon
o «afecto primario» de Ranke, aunque es más conocido impropiamente como «Nodulo de Ghon».
Esta lesión inicial puede asentar en cualquiera de
los dos pulmones, aunque lo hace más frecuentemente en el derecho en una proporción aproximada de 6: 4.(según una estadística de Ghon, aparecía
en un 55,77 % en el pulmón derecho y un 44,23 %
en el izquierdo)"' 12 ' 14 y dentro de ellos, en cualquier zona, aunque suele hacerlo en razón directa a
su volumen y aireación relativa15, de ahí su predilección por el segmento apical del lóbulo inferior
derecho, sobre todo en los niños, pues en los adolescentes y adultos jóvenes suele ser más frecuente
la localización en los lóbulos superiores'6. Dentro
de los segmentos tiene preferencia por las zonas
subpleurales y paracisurales 12 ' 17 , lo que hace que
por la vía linfática o por contigüidad se pueda
afectar la pleura visceral, dando lugar a una pleuritis, que en muchos casos es la primera manifestación clínica de una tuberculosis primaria".
En la histogénesis de esta lesión inicial, cuyo tamaño puede oscilar entre el de un grano de mijo al
de un guisante o una avellana, se van a presentar
tres estadios característicos, a veces sucesivos, y
que son los siguientes:14'19
239
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
1) Fase preexudativa (alveolitis irritativa o alveolitis edematosa de Virchow), en la que los bacilos que comienzan a multiplicarse y aumentar en
número, son englobados por los macrófagos alveolares y rodeados por leucocitos polinucleares,
células de descamación y una ligera exudación
fibrinosa 17 .
2) Fase exudativa (alveolitis catarral o alveolitis epitelial de Virchow) en la que aumenta el acumulo de fibrina y polinucleares, los cuales van
siendo sustituidos por monocitos, y aparecen las
células epitelioides, algunas de las cuales, por fusión o división atípica, dan lugar a las llamadas
«células gigantes» de Langhans. Cada una de estas
células gigantes, se ve rodeada por las células epitelioides que tienden a anastomosarse entre si, formando una especie de empalizada9, que a su vez se
ve rodeada por una corona de linfocitos, constituyendo todo ello la lesión tuberculosa elemental, denominada tubérculo, granuloma tuberculoso o
folículo de Koster.
3) Fase de caseificación: es la más característica y debida a una necrosis de coagulación de la
zona central exudativa, que forma un caseum donde quedaran englobados los bacilos allí existentes.
Este caseum posteriormente puede ablandarse y ser
eliminado, dando lugar al acontecimiento más
trascendental del proceso tuberculoso, que es la
«cavernización».
Una vez establecida la lesión inicial, los bacilos
que fueron englobados por los macrófagos, en los
que domina la acción bacteriostática sobre la bactericida, pueden ser destruidos por ellos, en ciertos
momentos en que al parecer, algo estimula la capacidad bactericida de los mismos, este «algo» serian
las linfoquimas y factor de transferencia elaborados por los linfocitos T, y la producción de HiOi u
otra causa capaz de hacer disminuir el 02 intracelular, el motivo de su muerte (Mitchinson). Por el
contrario, sino sucede esto, pueden ser los bacilos
los que multiplicándose en su interior, lleguen a
destruir al macrófago, liberándose e iniciando un
nuevo ciclo al emigrar a otros alvéolos vecinos,
donde producirán nuevas lesiones iniciales. O lo
que es más frecuente, permanecer dentro de ellos
conservando su poder patógeno e incluso multiplicándose, aunque de modo más lento, ya que su metabolismo se enlentece al encontrarse en un medio
ácido adverso, constituyendo la denominada colonia de «bacilos intracelulares» que son los causantes de las recidivas de la enfermedad.
Estos bacilos intracelulares, asi como aquellos
que consiguieron liberarse por muerte de los
macrófagos, son llevados a través de la vías linfáticas, siguiendo el circuito corto (linfáticos peribronquiales y perivasculares) o más rara vez, por la red
linfática subpleural, que representa un camino más
largo y lento'. Estos vasos linfáticos, no sólo actúan como simples «cañerías de conducción», sino
que ellos mismos pueden verse afectados por el
240
proceso tuberculoso, bien por contigüidad o a través de los llamados «tubérculos de aposición o perinodulares» producidos por la acción de los bacilos libres, quienes llegan a formar en su pared verdaderas infiltraciones tuberculosas 3 ' 12 y dando lugar a una «linfangitis tuberculosa».
Estas vías linfáticas, sanas o afectadas, llegan
hasta los ganglios linfáticos terminales (ganglios
paratraqueales y ganglio ácigos en lado derecho y
ganglio de Botal en el izquierdo) llevando la linfa
procedente de la casi totalidad de ambos pulmones
y pleuras viscerales y con ella a los bacilos, después
de haber rebasado, afectándolos parcial o totalmente10 a los otros grupos ganglionares menores
(ganglios interlobulares, lobulares, retrobronquiales e intertraqueobronquiales)"'w.
En el interior de los ganglios linfáticos, los bacilos producirán también una lesión específica, que
da lugar a una adenopatía tuberculosa conocida
con el nombre de «adenopatía satélite» y que según
la ley de Parrot (1876): es constante cuando existe
una lesión pulmonar tuberculosa, siempre que no
se hubiese desarrollado la alergia10'20; pues a partir
de ese hecho, ya no se producirán afectaciones
ganglionares aunque se presentasen nuevas lesiones parenquimatosas, salvo excepcionales situaciones deanergia'.
Y aquí termina la denominada «fase linfógena»
de la tuberculosis pulmonar, durante la cual, como
hemos visto, se ha formado el llamado «complejo
primario» de Ranke, que está integrado por tres
elementos constantes: la lesión parenquimatosa, la
linfangitis y la adenopatía satélite, que constituyen
una entidad perfectamente definida y típica que
aparece hasta en un 90-93 % de los casos de tuberculosis primaria hasta los 14 años de edad. Este
complejo primario aparece no solamente en los
pulmones, sino también y con las mismas características anatómicas en cualquier otra parte del organismo donde se hubiese asentado el bacilo de
Koch.
En el pulmón, este complejo primario, al igual
que cualquier otra lesión microbiana y cualquier
otro foco tuberculoso, aunque no sea primario14' '7,
se ve rodeado posteriormente al aparecer la alergia
tuberculosa3 en la gran mayoría de los casos, de
una reacción perifocal de tipo inflamatorio inespecifico (hiperemia, infiltración linfocitaria y edema)
denominada infiltración perifocal de Schmincke,
inflamación colateral de Tendeloo o paratuberculosis de Engel"' 19 , la cual se ve acompañada de pequeñas zonas de atelectasia perilesional, las cuales
aumentan y densifican la imagen radiológica de la
reacción inflamatoria, constituyedo todo ello la infiltración primaria de Redecker o epituberculosis
de Eliasberg y Neuland21 (fig. 1), cuya principal
característica clínica es la rapidez con que se reabsorbe, sobre todo en su zona central, visualizándose entonces de nuevo claramente la imagen bipolar
típica del complejo primario, realzada por la in36
G. BENTABOL MORENO.—PR1MOINFECC10N TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLÍNICA
via y cava superior, hasta las cavidades derechas
del corazón y de ahí a otras partes del organismo.
Fijándose sobre todo en el sistema reticulo-endotelial del hígado, médula ósea, etc., y en aquellas
zonas donde exista una P0¡ elevada2'6, como son:
los segmentos apicales del pulmón, corteza renal,
epífisis de huesos largos, etc., donde pueden asentar, multiplicarse y producir lesiones localizadas,
generalmente pequeñas, que suelen curar expontáneamente por reabsorción o calcificación (por
ejemplo, los nodulos apicales de Simón) o en ciertos
casos, seguir extendiéndose por el resto del organismo y dar lugar a formas agudas generalizadas,
de mayor o menor gravedad. Es la llamada fase hematógena o de diseminación de la tuberculosis.
Inmunidad y alergia
filtración perifocal persistente a nivel perilesional y
periganglionar19'22 (fíg. 2).
Si el contingente y/o virulencia de los gérmenes
que llegaron a los glanglios linfáticos es grande, o
el sistema inmunitario es deficiente, esa barrera defensiva ganglionar puede verse desbordada, y entonces los bacilos, a través del linfático eferente,
llegaran al conducto torácico y al torrente circulatorio donde pueden ser destruidos, o en su defecto,
transportados a través del ángulo venoso, subcla37
Trascurrido un tiempo variable desde que los bacilos penetraron en el organisno (37 ± 3 días en el
98 % de los casos y entre 15 y 58 días el 2 % restante) según la intensidad de la infección23, que es
el llamado período de incubación de la alergia tuberculosa de Epstein, o periodo prealérgico de
Debre-Jacquet3' ", y que puede ser igual al período
de incubación de la enfermedad, se desarrolla la inmunidad celular y aparece una sensibilidad especial a las fracciones proteinicas del bacilo de Koch,
llamada alergia tuberculosa a la que va ligada24.
Ambas tienen en común la mediación de los linfocitos T, los cuales sensibilizados, elaboran las
linfoquinas (que aunque no son suficientemente
conocidas ni identificadas, se sabe que constituyen
los elementos más importantes de la reacción inmunológica, no por si mismas, sino a través de los
macrófagos a los que atraen y fijan, activando su
capacidad bactericida) y el llamado factor de transferencia, que se fija a otros linfocitos no sensibilizados aún, trasmitiendo y extendiendo dicha sensibilización a mayor número de ellos. A pesar de
esto, son fenómenos independientes, radicando la
diferencia en los antígenos hacia los cuales van dirigidas ambas formas de reacción, pues se piensa,
que los linfocitos podrían activar un tipo celular
determinado para adquirir la inmunidad y otros diferentes para expresar la hipersensibilidad1'25.
De la citada hipersensibilidad a las fracciones
proteinicas del bacilo de Koch, es la hipersensibilidad a la tuberculina la más importante y mejor
conocida13; se trata de una reacción retardada tipo
IV, constituyendo el ejemplo clásico de afectación
inmunológica de mediación puramente celular, y
que se mantendrá mientras persistan bacilos vivos
dentro del organismo, cosa que generalmente sucede durante toda la vida, aunque a partir de los 5560 años, puede irse debilitando en algunos individuos e incluso desaparecer.
Esta hipersensibilidad tiene una traducción en la
piel del sujeto infectado, y puede ponerse de mani241
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
fiesto al practicar un test de tuberculina, la cual al
ponerse en contacto con la dermis, produce un
ariimulo celular (linfocitos T y macrófagos) evidenciado por la presencia de una zona de induración y un eritema periindurantivo, más o menos intensos, que se inicia después de varias horas y alcanza su máximo alrededor de las 48 horas, para ir
desapareciendo después lenta y progresivamente.
La aparición de esta reacción dérmica en un sujeto que anteriormente no reaccionaba a la tuberculina, es lo que se conoce con el nombre de viraje
o conversión tuberculinica.
Al establecerse éstas (inmunidad e hipersensibilidad), se activan los macrófagos2 y cesa o disminuye sensiblemente la multiplicación bacilar, se localizan las lesiones sin nueva participación linfática',
y en la gran mayoría de los casos regresan y curan.
Este es el final del período primario, y a partir de
este momento puede empezar a aparecer el fenómeno de la caseosis. Todo lo que ocurra después,
tanto en el complejo primario ya establecido como
en cualquier superinfección posterior, tiene ya el
mismo significado inmunológico y anatomopatológico, perteneciendo al llamado período postprimario que como ya hemos dicho, tiene su principal
característica en la especificidad y focalidad de las
lesiones'.
Evolución
El grado de virulencia y número de los gérmenes, el estado de las defensas orgánicas y ciertos fenómenos inmunológicos, van a determinar la sensibilidad de las personas a padecer o no la enfermedad después de haber sido infectadas, y el que esa
enfermedad se manifieste en ellas de un modo benigno o maligno.
Es al final de la fase exudativa, cuando el proceso tuberculoso seguirá una de sus dos posibles vías
evolutivas, adoptando bien la forma productiva
(favorable), cuando al dominar el potencial defensivo, la inmunidad del sujeto coloca al organismo
en condiciones de abortar la enfermedad, prácticamente en la misma puerta de entrada, o bien la forma caseosa (desfavorable), cuando al fracasar la
anterior, es la hipersensibilidad (mecanismo de defensa que podemos considerar como de segundo
orden) la que procurará la curación por medio de
una violenta reacción exudativa y necrótica, con
reblandecimiento .y formación de una caverna, con
lo que trata de eliminar todo el foco lesional.
a) Afortunadamente, más del 90 % de los sujetos infectados, evoluciona expontáneamente de
un modo favorable24, deteniéndose la infección
primaria y curándose de un modo completo, por
reabsorción o dejando como secuela un campo indurativo'8, en la fase de lesión inicial o en cualquiera de las fases posteriores, sin que se haga evidente la enfermedad.
242
b) Otro porcentaje de infectados, al no detenerse la infección y progresar la enfermedad,
pueden manifestarse como enfermos en cualquiera
de las fases del complejo primario, dando lugar a
las clásicas formas de tuberculosis primaria (figs. 3
y 4), las cuales al curar con el tratamiento oportuno o más raramente sin él, con calcificación o sin
ella (nunca con fibrosis), pueden dejar como imagen residual un nodulo de Ghon en pulmón y/o
una adenopatia calcificada solamente, en aquellos
casos en que el arrastre de los bacilos hacia los
glanglios fue completo y desapareció totalmente la
lesión parenquimatosa. Estas formas residuales,
quedarán inactivas incluso durante toda la vida,
aunque como una posible bomba de tiempo, pues
pueden reactivarse, como sucede con aquellas pequeñas lesiones de localización ápico-posterior
producidas en la fase de diseminación hematógena
primaria (nodulos apicales de Simón), que suelen
ser la principal causa de tuberculosis post-primaria
del adulto.
c) Existe un tercer grupo de sujetos infectados,
en que la lesión primaria, bien por la intensidad de
la infección o por disminución de las defensas, es
desde un principio progresivamente activa26, apareciendo rápidamente la hipersensibilidad tuberculinica, y tras ella, los fenómenos de caseosis, con
eliminación progresiva del caseum y formación de
la correspondiente caverna, cuyo contenido bacilar
al encontrarse ahora en un medio neutro totalmente favorable para su metabolismo, como es la pared de la caverna, con un aumento de la cantidad
de Oí y la existencia de un caseum líquido que actúa como excelente medio de cultivo, comienzan a
multiplicarse exuberantemente dando lugar a la
abundantísima colonia de bacilos extracelulares,
quienes por vía bronquial (bronquio de drenaje)
pueden salir al exterior, siendo los encargados de
Figura 3
38
G. BENTABOL MORENO.—PRIMOINFECCION TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLÍNICA
la cual afectada por completo, se ha convertido en
una bolsa llena de caseum líquido26 que erosiona la
pared bronquial vecina, ya debilitada por la presión mantenida, vaciándose en su luz y originando
una fístula gangliobronquial'' " que por aspiración, extiende el contenido caseoso del ganglio por
todo el territorio pulmonar correspondiente. Esta
rotura ganglionar, se puede producir también en la
luz de un vaso sanguíneo vecino, dando lugar a
una intensa bacilemia tuberculosa, como podría
suceder también, con la rotura de los discutidos tubérculos vasculares de la íntima de Weigert", dando lugar a formas agudas generalizadas y graves,
cuya máxima expresión serían las tuberculosis mi-
contagiar, y/o por vía linfohemática extender el
proceso a las zonas vecinas e incluso al resto del
pulmón y/o al contralateral, dando lugar a unas
formas de tuberculosis pulmonar que en nada se
parecen a las de la típica infiltración primaria ya
descrita, sino que son en todo semejantes a una tuberculosis de adulto. Esta forma evolutiva, es la
que hoy día se ve en el 80-85 % de los casos por encima de los 14 años de edad 6 ' 10 y que tanto nos
alarma en nuestro quehacer diario (figs. 5, 6 y 7).
d) Y por último, tenemos aquellos casos en que
además del elevado grado de infección y posibles
alteraciones inmunológicas, se producen accidentes que complican la evolución del proceso, como
puede ser la rotura de una adenopatía caseificada,
41
243
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
Figura X
liares, las granulias extensas y las meningitis tuberculosas (fig. 8).
Las formas a) y b) se consideran benignas,
mientras que las otras dos, serían malignas de evolución de esas tuberculosis primarias.
Sintomatologia
Los síntomas de la tuberculosis primaria, son
tan variables como la misma evolución del proceso, dependiendo también de las reciprocas acciones
huésped-bacilo'. Hemos de tener presente además, que el comienzo de la tuberculosis, antecede
frecuentemente en bastante tiempo a la aparición
de las primeras manifestaciones clínicas; por ello,
hemos de buscar aquellos síntomas que hayan podido pasar inadvertidos o no hayan sido valorados
por el enfermo o sus familiares, a fin de lograr un
diagnóstico lo más precoz posible, como pueden
ser: una ligera astenia, un pequeño y breve episodio febril que suele presentarse al final del período
prealérgico, llamado fiebre inicial de H. Koch",
una disminución del apetito, adelgazamiento, tos
matutina, sudores nocturnos, etc., siendo éste un
síntoma de gran valor para Pidoux, quien afirmaba que era el primero y el último de los síntomas de
la tuberculosis pulmonar.
Toda esta sintomatologia leve en principio, va
intensificándose a medida que avanza el proceso y
a la vez van apareciendo síntomas locales que son
comunes a otras enfermedades bronco-pulmonares
(bronquitis, neumonías, etc.), si bien su persisten244
cia en el tiempo y su intensificación progresiva, nos
deben hacer pensar en la tuberculosis 14 ' 27 :
a) Fiebre: puede variar desde una ligera febrícula a una fiebre elevada, continua o remitente, según la intensidad del proceso, siendo clásicas: la
fiebre héctica (grandes oscilaciones térmicas con
elevaciones vespertinas) de las formas muy graves,
o el tipo inverso (elevaciones matutinas y remisiones vespertinas)28. Si bien habitualmente, lo que
observamos es una febrícula vespertina que dura
2 o 3 horas y desaparece en las primeras horas de la
noche.
b) Tos: que al comienzo suele ser breve y seca
con predominio matutino, y posteriormente aumenta de intensidad, se hace productiva y aparece
sobre todo por la noche. Son características las toses quintosas y convulsivas que acompañan a las
adenopatías mediastinicas, por compresión del
neumogástrico o del recurrente, que en los lactantes y niños pequeños adquiere un carácter bitonal,
por la compresión de los bronquios-tronco. Y las
toses irritativas reflejas, tras las inspiración profunda, en los casos de afectación de la pleura
diafragmática3' "• 18 .
c) Espectoración: es un síntoma aun más variable, desde la escasa y mucosa de las fases iniciales, hasta la francamente muco-purulenta o purulenta de aspecto nunmular.
Puede presentar un carácter hemoptoico más o
menos acusado, desde las simples estrías hemáticas
hasta esputos claramente hemoptoicos e incluso
hemoptisis más o menos intensas y duraderas.
d) Disnea: no es un síntoma habitual en las tuberculosis pulmonares primarias, salvo en aquellos
casos en que las lesiones parenquimatosas sean
muy extensas o exista un derrame pleural importante, o cuando coexisten otras enfermedades
bronco-pulmonares o cardiacas.
e) Dolor torácico: es de poco valor diagnóstico, y suele estar relacionado con la presencia de
adenopatías mediastinicas, vecindad del foco pulmonar a la pleura visceral o afectación de las hojas
pleurales, ya que la lesión parenquimatosa es indolora en sí.
f) Eritema nodoso: es una vasculitis por hipersensibilidad, caracterizada por la presencia de
nodulos inflamatorios en la dermis y tejido subcutáneo, de color rojizo, localizados en zonas pretibiales, dolorosos al tacto y que evolucionan generalmente por brotes, encontrándose siempre elementos en distintos estadios evolutivos y que se da
con más frecuencia en los países nórdicos que en
los meridionales 17 ' 29 . Duran unas tres o cuatro semanas, y su coloración va pasando del rojo vivo a
rojo oscuro, violeta y amarillo-verdoso. Suele
coincidir con el periodo de intumescencia ganglionar 20 ' 23 poniendo de manifiesto una mayor reactividad del organismo ante la infección tuberculosa,
aunque no es patognomónico de ella. Para Wallgren 3 es una manifestación inespecífica, que cuan42
G. BENTABOL MORENO.—PR1M01NFECC10N TUBERCULOSA. PATOGENIA Y CLÍNICA
do se presenta, suele coincidir con una evolución
favorable del proceso pulmonar.
Como vemos, esta sintomatología no es tan aparatosa como la que aparecía hace unas décadas, ha
ido perdiendo intensidad a través de los últimos
años, al irse atenuando el cuadro toxiinfeccioso
de la enfermedad por la progresiva disminución de
agresividad del bacilo de Koch. Hoy día apenas se
evidencia, sobre todo entre los niños y adolescentes, en los cuales, será el resultado de las tuberculinorreaciones sistemáticas o de exámenes radiológicos casuales (exámenes de salud, investigaciones
familiares, exploraciones radiológicas por otras
enfermedades, etc.) las que pondrán de manifiesto
la enfermedad que hasta entonces había permanecido asintomática y sin dar la cara.
Este hecho clínico y la progresiva disminución
de casos de tuberculosis, representa un factor de
gran valor práctico, ya que puede irnos haciendo
olvidar poco a poco la existencia de esta enfermedad y no tenerla presente en el diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares, en favor de
otros diagnósticos más sofisticados o de procesos
que actualmente se estén presentando con una mayor frecuencia.
Friedrich, la pectoriloquia y el soplo anfórico 30 - 3 '
que se aprecian cuando la caverna tiene un determinado tamaño, aunque para entonces ya es claramente visible en el estudio radiológico.
Datos de laboratorio
Tampoco éstos son específicos y carecen por
tanto de un significativo valor diagnóstico, pues
incluso no son raros los casos de enfermos con tuberculosis pulmonar que tienen una analítica prácticamente normal, sirviéndonos si acaso sólo como
un dato más a valorar. Podemos citar por ejemplo:
la posible existencia de una anemia normocítica e
hipocrómica ligera; una discreta leucocitosis con
neutrofilia; disminución o desaparición de eosinófilos y disminución de linfocitos en las fases iniciales, aumentando ambos y apareciendo monocitos en la fase de regresión; proteina C reactiva positiva y una velocidad de sedimentación globular
más o menos elevada, siendo este parámetro el
de mayor valor evolutivo y facilidad de realización5' '°.
Test tuberculinico
Signos físicos
La exploración física ha ido perdiendo valor y
la profusa propedéutica de hace unas décadas, ha
quedado en la actualidad en casi total desuso. La
pauta reglada de la inspección, palpación, percusión y auscultación, rara vez se practica hoy día, y
cuando se aplica, se suele hacer de un modo anárquico e irregular, superficialmente, puesto que es
poco lo que se espera de ellas; además, ninguno de
los signos físicos es específico de la tuberculosis
pulmonar, ni tampoco son constantes en todos los
enfermos tuberculosos, aunque a veces pueden tener valor para aclarar algunas dudas, sobre todo
en los casos de imágenes radiológicas complejas o
cuando no se disponga del adecuado instrumental
radiológico'.
Dentro del gran número de los conocidos, podemos citar como ejemplos clásicos: la submatidez de
las consolidaciones pulmonares, que sólo suele
apreciarse cuando el proceso es muy superficial o
extenso... la matidez típica de las colecciones
líquidas pleurales... el soplo bronquial que aparece
cuando existe ocupación alveolar en amplias zonas
del pulmón... los estertores crepitantes después de
la tos, que se pueden percibir sobre zonas de afectación reciente con pequeñas cavernas (signo de
Winkier y Sattier), aunque a veces pueden perdurar durante años después de inactivarse el proceso,
por la existencia de distorsiones bronquiales o pequeñas bronquiectasias pericicatriciales16... y los
clásicos signos percutorios y auscultatorios de
cavernización: signos de Wintrich, Gerhardt y
43
La reacción tuberculinica es el método diagnóstico específico de la infección tuberculosa, ya que
la hipersensibilidad a la tuberculina es el único criterio válido, hoy por hoy, para poder sentar este
diagnóstico.
Se realiza siguiendo la técnica de Mantoux, consistente en la inyección estrictamente intradérmica,
en la cara antero-externa del antebrazo de una décima de centímetro cúbico del derivado tuberculinico PPD RT-23 cuya solución contenga 2 UT
por cada décima y haciendo la lectura a las 48-72
horas, midiendo el diámetro mayor de la induración (no el eritema periindurativo) y dando el resultado en milímetros y no con cruces27.
En España, existen todavía múltiples diferencias
de criterio en lo referente a este tema, siendo
muchos los médicos que no se adaptan a las normas internacionales6, y así vemos como frecuentemente se usan soluciones más concentradas, que
sólo consiguen producir ulceraciones en el sitio
de la inyección por exacerbación del fenómeno de
Koch; se reiteran test con dosis progresivamente
crecientes, lo que a veces origina un efecto Booster
con posibles falsas positividades; se siguen dando
resultados con cruces en vez de en milimétricos, etc... siendo quizás el defecto más extendido,
el uso de soluciones con 5 UT por décima de ce,
error que parte del habitual uso de la literatura
norteamericana, ya que en efecto, en EEUU se utiliza dicha concentración, pero de un derivado
tuberculinico diferente (PPD-S) que se ha considerado unas dos y media veces menos activo que el
245
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
PPD RT-23, preparado en Dinamarca por la OMS
y de uso en Europa 16 .
Esta diferente actividad, según algunos autores,
no radica en el derivado tuberculinico en sí, sino en
la adición de «tween 80» al PPD RT-23, lo cual al
provocar una mayor dispersión de la tubercuHna
inyectada, aumenta las reacciones fuertes y disminuye las débiles, contribuyendo ello a desarrollar
un efecto separador de las infecciones producidas
por otros tipos de micobacterias32.
El resultado de estas tuberculinorreacciones nos
permitirá conocer la existencia o no de la infección
tuberculosa, y con ello encasillar a los individuos
testados en cada uno de los siguientes grupos'' ''•27:
Negativos...
Dudosos. . . .
Positivos . . .
los reactores menores de 6 mm.
los comprendidos entre 6 y 9 mm.
los reactores mayores de 10 mm.
Pero estos resultados, no siempre pueden interpretarse dentro de unos límites tan estrictos, la
existencia de falsos negativos (formas tuberculosas graves, vacunaciones recientes, enfermedades
anergizantes, ciertos tipos de tratamientos, embarazo, etc.)... los posibles falsos positivos (algunos
casos de trasfusiones sanguíneas recientes con
sangre de tuberculinpositivos, efectos Booster por
reiteración de los test o aumento de la concentración de las soluciones, que pueden poner de manifiesto infecciones por micobacterias atípicas,
etc.)... y el elevado número de resultados incluidos
en el grupo de «dudosos», además de los posibles
errores de técnica en la aplicación o la lectura, y a
veces la escasa especificidad de algunos derivados
tuberculínicos utilizados, bien por ellos mismos o
porque su acción se ha debilitado por efecto de la
luz, obliga a seguir investigando en este terreno, a
fin de lograr la caracterización de todos los antigenos de bacilo de Koch, para poderlos aislar y
lograr las sustancias que sean más especificas para
la realización de estos test cutáneos.
Clasificación
Siguiendo los criterios de la Asociación Americana contra la Tuberculosis, los procesos tuberculosos pulmonares, tanto primarios como postprimarios, pueden clasificarse en varios grupos,
atendiendo a los siguientes diferentes parámetros 16 - 17 :
1) Infección: se pone de manifiesto por la reacción tuberculinica y según el tamaño de la induración, podremos considerar a los sujetos como
negativos o positivos.
2) Extensión: según la extensión de las imágenes radiológicas pulmonares, podremos considerarlas:
a) Mínimas: pequeñas lesiones pulmonares, de
leve a moderada densidad, sin cavitación de246
mostrable y limitadas a pequeñas zonas de un pulmón o de ambos.
b) Moderadas: presencia de imágenes caviladas no mayores de 4 cm de diámetro, o en su
ausencia, lesiones extendidas a casi todo un pulmón o con una superficie equivalente en ambos.
c) Avanzadas: presencia de cavidades múltiples o con tamaño superior a los 4 cm y/o una extensión lesional superior a las anteriores.
3) Actividad: es el parámetro de mayor interés
clínico, pues de él va a depender la indicación o no,
de un tratamiento especifico adecuado y, por tanto, el futuro del enfermo:
a) -Inactiva: zonas radiológicas indurativas,
con baciloscopias reiteradamente nagativas en el
examen directo y en cultivo, tras haber terminado
un tratamiento correcto, tanto en cuanto a drogas,
dosis y duración.
b) Detenida: formas análogas a las anteriores,
pero sin comprobación de la negatividad por cultivo.
c) Actividad indeterminada: cuando no hay
signos de actividad radiológica ni presencia de bacilos, pero sin que exista constancia de haberse
hecho un tratamiento correcto completo.
d) Activa: imágenes radiológicas activas (progresivas o regresivas), con positividad en las baciloscopias directas y/o cultivos.
4) Desde el punto de vista del tratamiento a
emplear, es imprescindible diferenciar otros dos
grandes grupos: formas iniciales o tuberculosis iniciales y formas cronificadas o tuberculosis crónicas, ya que la conducta a seguir va a ser totalmente
diferente frente a cada uno de los enfermos de ambos grupos.
El uso de estas clasificaciones, nos permite establecer unos diagnósticos de fácil comprensión
para todos, dejándose de lado la terminología utilizada años atrás, basadas en las formas radiológicas o anatomopatológicas, que además de resultar
muy farragosas, eran comprensibles prácticamente
sólo para los especialistas27, con los consiguientes
inconvenientes que esto acarreaba para la práctica
de cada día.
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247
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
DE LA TUBERCULOSIS
F. SERRANO e I. MORENO
Servicio de Radiodiagnóstico.
Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social
«Carlos Haya». Málaga.
Introducción
La tuberculosis pulmonar es responsable de una
considerable morbilidad y mortalidad en todas las
áreas del planeta.
Las medidas de Salud Pública y la llegada de la
quimioterapia han disminuido considerablemente
la incidencia de esta enfermedad en los países industrializados; pero debido a la disminución de la
enfermedad, se ha producido un cambio epidemiológico en el sentido de que el contacto con el
bacilo tuberculoso se realiza a edades más tardías.
Pues bien, consecuencia de todo ello es, que por
una parte se está menos familiarizado con las manifestaciones radiológicas frecuentes de la enfermedad tuberculosa, y que por otra aparecen en el
adulto manifestaciones radiológicas que antes sólo
se veían en los niños y que pueden confundir con
otras enfermedades.
Aunque desde un punto de vista patológico se
distinguen dos grupos en la tuberculosis: primaria
y post-primaria, desde un punto de vista práctico y
para enfocar la radiología de la tuberculosis pulmonar del adulto, la vamos a dividir también en
dos grupos; pero que no se corresponden con la patogénesis, y que son:
1. Manifestaciones radiológicas frecuentes de
la tuberculosis pulmonar del adulto.
248
2. Manifestaciones radiológicas raras de la tuberculosis pulmonar del adulto.
En estas últimas son las que haremos mayor hincapié ya que son las menos conocidas y las que
plantean mayores problemas de diagnóstico diferencial.
1. Manifestaciones radiológicas frecuentes
Comprende aquellos patrones radiológicos que
como tal son muy sugestivos de tuberculosis y que
prácticamente plantean pocos problemas de diagnóstico diferencial; aunque resaltando que esta
sospecha radiológica debe ser «confirmada» por
procedimientos bacteriológicos e histológicos, ya
que no se debe aceptar un diagnóstico radiológico
como prueba definitiva de tuberculosis.
Con un criterio práctico, hemos agrupado estas
manifestaciones frecuentes en tres grupos que son:
1.° Infiltrado.
2.° Diseminación broncógena.
3. ° Forma fibroide crónica.
1.° y 2.°. Infiltrado. Diseminación broncógena
En realidad, ambas entidades son estadios del
mismo proceso en que el infiltrado representaría la
46
F. SERRANO ET AL.—MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
lesión inicial que puede llegar a desaparecer si la resistencia del huésped es buena y el tratamiento es
correcto; pero si esto no ocurre, la infección se
propaga a través del bronquio dando lugar a la diseminación broncógena.
Tanto el infiltrado como la diseminación broncógena se caracterizan por una consolidación, pero
que tiene unas características que desde el punto de
vista radiológico los diferencia en una gran
mayoría de casos de las consolidaciones originadas
por otras bacterias (nemococos, etc.) y virus.
Estas características son las siguientes:
Situación: Prácticamente en el 95 % de los casos
se localiza en los segmentos apicoposteriores de los
lóbulos superiores o en el segmento superior de
los lóbulos inferiores.
Bilateralidad: En una gran proporción de casos,
especialmente en la diseminación broncógena, la
afectación es de ambos campos pulmonares, aunque suele ser asimétrica.
Tipo de consolidación: Generalmente la forma
más frecuente de consolidación se caracteriza por
un moteado de 1-5 mm de diámetro de bordes mal
definidos, sin tendencia a coalescer aunque la enfermedad se propague. Es la imagen que Aschoff
describió como nodulo acinar (fig. 1).
Estas lesiones nodulos acinares desaparecen en
un corto período de tiempo tras quimioterapia;
incluso sin tratamiento pueden llegar a desaparecer
entre los 3 a 6 meses.
Los nodulos que no son reabsorbidos, disminuyen en tamaño y son reemplazados por tejido conectivo pudiendo sufrir calcificación.
Cavitación: Es quizás una de las manifestaciones
radiológicas más típicas de la tuberculosis secundaria (fig. 1).
Cuando el foco de caseosis es grande, el material
necrótico dentro del mismo puede ser expulsado a
través del bronquio originado una o más cavidades.
En los primeros estadios, la cavidad se caracteriza por un área de menor densidad dentro de la consolidación pulmonar, la cavidad es irregular y a
veces contiene un nivel aire-líquido; cuando el exudado pericavitario se reabsorbe, la cavidad se delimita mejor.
La apariencia radiológica de la cavidad, depende
de muchos factores: el grosor de la pared está en
relación con la extensión del proceso inflamatorio;
la presencia o ausencia del nivel aire-líquido depende del calibre del bronquio y de la posición del mismo en relación al borde inferior de la cavidad; la
forma y tamaño de la cavidad está en relación con
la capacidad que tiene el aire para salir por el bronquio de drenaje, así como de la extensión del infiltrado alrededor de la cavidad.
Radiológicamente, cuando nos encontramos con
una cavidad en que sospechamos la naturaleza tuberculosa, trataremos de buscar el bronquio de
drenaje que es un signo radiológico casi patognomónico de cavidad tuberculosa (fig. 2).
Aunque a veces se ve en las placas simples, generalmente son requeridas tomografías para una mejor demostración.
Si una caverna es radiológicamente visible, se
acompañará de un esputo positivo en más del
80 % de los casos, aunque a veces sean necesarios
cultivos repetidos.
La mayoría de las cavernas curan por obliteración del bronquio de drenaje, dejando una pequeña cicatriz lineal o estrellada, no obstante, en
un porcentaje pequeño de casos se forma una epi-
HK. 1 . l)i>f]iiinaiii>n hroncógrna. A) 1'alón condrnsalito mnir.iil" liilanral con ca» ilaciones. B) Plano lomo)!ralico donde -.r .iprrii.in inrjor la-.
cavilaciones en campo superior derecho.
51
249
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
Forma fibroide crónica
En la forma leve se caracteriza por unas imágenes lineales generalmente bilaterales y de localización en lóbulos en lóbulos superiores, segmentos
ápico posteriores.
En casos más avanzados, estas imágenes lineales, expresión de fibrosis, cursan con atelectasia
evidenciándose una elevación del hilio, desplazamiento de la tráquea e hiperinsuflación compensadora de lóbulos inferiores, y también distorsión
bronquial con la formación de bronquiectasia por
tracción (fig. 4).
La pleura puede engrosarse formando unos casquetes apicales.
telización a nivel de la unión broncocavitaria persistiendo la comunicación bronquial y por tanto la
cavidad, aunque bacteriológicamente sean estériles, es decir, no existen bacilos en su interior. Son
las llamadas «cavidades asépticas» que posteriormente pueden ser asiento de colonización por hongos formando los micetomas (fig. 3).
250
52
F. SERRANO ET AL.—MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
El cuadro radiológico tanto por la localización
como por la morfología es tan típico de tuberculosis, que prácticamente no plantea problemas de
diagnóstico diferencial.
Manifestaciones radiológicas raras
Aunque poco frecuentes, cada vez son más los
casos de tuberculosis pulmonar del adulto que debutan con este tipo de patrón radiológico, probablemente consecuencia de que el contacto con el
bacilo tuberculoso se realiza a edades más tardías.
Fundamentalmente nos vamos a referir:
1. ° Tuberculosis primaria.
2.° Tuberculosis miliar.
3.° Tuberculoma.
1. Tuberculosis primaria
La infección tuberculosa primaria en el tórax,
generalmente afecta a una o más de las siguientes
estructuras: parénquima pulmonar, ganglios linfáticos, árbol traqueobronquial y pleura.
Estos cuatro patrones de afectación pueden presentarse aislados o combinados, y dado que se trata de un proceso continuado, será la casualidad la
que determine en qué estadio verá el radiólogo al
paciente.
Como ya se ha indicado, cualquier persona a
cualquier edad puede presentar una primoinfección tuberculosa, idéntica a los patrones que antiguamente se observaban casi exclusivamente en
niños.
A continuación pasaremos a describir estos
cuatro patrones de afectación pulmonar de la tuberculosis primaria.
Afectación parenquimatosa
Se caracteriza por una consolidación homogénea
del espacio aéreo de bordes no bien definidos que
puede afectar a cualquier lóbulo. Esta condensación raramente se cavita, generalmente es única y
suele confinarse a un segmento o más frecuentemente a un lóbulo.
La condensación pulmonar se asocia generalmente con linfoadenopatía, pero muy rara vez con
derrames pleurales. Es por ello que la combinación de neumonía y adenopatías en un adulto joven, debe hacernos pensar en tuberculosis primaria
(fig. 5).
Afectación ganglios linfáticos
Se presenta en el 90 % de los casos. Cualquier
grupo ganglionar puede afectarse aunque por fre53
cuencia el que más lo hace es el traqueobronquial
derecho. Es muy raro que la afectación sea bilateral y simétrica.
A veces, las adenopatías son la única manifestación de la enfermedad, no existiendo el componente parenquimatoso y planteándose el diagnóstico diferencial con las otras causas de adenopatías
(linfoma, sarcoidosis y adenopatias metastáticas)
(fig. 6).
Por desgracia sólo el 40 % de los pacientes con
adenopatias tuberculosas presentan esputos bacteriológicamente positivos. Es por esto que la biopsia se hace tantas veces necesaria.
Afectación vías aéreas
El sistema bronquial se llega a afectar en la tuberculosis primaria en un 28 % de los casos. Generalmente es el resultado de la compresión de los
bronquios por ganglios linfáticos hipertrofiados y
radiológicamente se manifiesta bien como colapso,
o colapso más condensación, que generalmente
afecta al segmento anterior del lóbulo superior.
Con menos frecuencia, la afectación es primitiva
endobroquial o resultado de la fistulización de
adenopatías en su bronquio adyacente. Radiológicamente esto último se caracteriza por disminución
del tamaño de las adenopatias y rápida consolidación simultánea del lóbulo correspondiente.
Afectación pleural
Es más frecuente en adulto y adolescentes
(38 %) que en niños (10 %) como manifestación
de la tuberculosis primaria.
Generalmente es unilateral y a veces adopta una
forma «lamelar» que cuando la vemos en un suje251
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
progresarán según sea la respuesta inmunitaria del
sujeto y del éxito o fracaso de la terapéutica.
Si la neumonía tuberculosa se detiene en su fase
histológica de exudado monocítico o linfocítico,
puede resolverse dejando un pulmón sano. Por
desgracia, lo frecuente es que la necrosis y licuefacción dejen ciertos grados de cicatrización.
Los ganglios linfáticos también sufren retracción pudiendo desaparecer por completo o fibrosarse y calcificarse parcial o totalmente.
En el caso de que ambos componentes (parenquimatoso y adenopático) se calcifiquen, tendremos el complejo primario de Ranke.
Los ganglios linfáticos agrandados pueden ser
responsables de divertículos por tracción a nivel
del tercio esofágico y de la afectación de las vías
aéreas, bien por compresión o por fistulización
como anteriormente mencionamos. Esta afectación bronquial puede ser pasajera con restitución
total o permanente, dejando una estenosis bronquial que provoca colapso pulmonar y bronquiectasias distales; es el llamado Patrón de Destrucción
Pulmonar Post-Tuberculosis primaria.
Por último, respecto al derrame tuberculoso primario puede curar sin secuelas, dejar una ligera
obliteración del ángulo costofrénico o quedar un
engrosamiento pleural que puede posteriormente
calcificarse.
Esta afectación pleural de la tuberculosis primaria es generalmente de buen pronóstico, al contrario que el derrame pleural de la tuberculosis
secundaria o de reactivación que debería ser denominada empiema bien secundario a la extensión local, o por diseminación hematógena y que tiene un
pronóstico realmente pobre.
2. Tuberculosis miliar
to joven nos debe hacer pensar en tuberculosis
(fig. 7).
Con el tratamiento adecuado, esta forma pleural
es la de mejor pronóstico y la de menor índice de
complicaciones.
Evolución de la tuberculosis primaria
En todos los casos de tuberculosis primaria,
pueden aparecer complicaciones que remitirán o
252
La diseminación hematógena, puede ser la primera manifestación de la enfermedad o bien representar la extensión de una lesión tuberculosa ya
presente (renal, ósea, pulmonar, mediastínica).
Durante las primeras fases de la tuberculosis miliar es posible encontrar normalidad radiológica
del tórax, aunque el paciente presente fiebre y hepatoesplenomegalia.
En estos pacientes las series radiográficas repetidas a intervalos variables, de pocos días en niños,
de una semana o más en adultos, podrá demostrar
la lesión miliar.
Esta se caracteriza por un patrón intersticial de
tipo micronodular distribuidos por ambos campos
pulmonares; los nodulos son de 1 mm de diámetro,
pero sin tratamiento pueden llegar hasta los 2 o
3 mm, antes de que el enfermo fallezca (fig. 8).
Radiológicamente el diagnóstico diferencial se
plantea con las otras causas de patrón intersticial
micronodular, fundamentalmente con la neumocosis, sarcoidosis y metástasis miliares.
54
F. SERRANO ET AL.—MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS DE LA TUBERCULOSIS P U L M O N A R
Con el tratamiento adecuado la mejoría clínica
es mucho más rápida que la radiológica; por eso la
persistencia de un patrón nodular durante unos
meses no indica que el tratamiento y el diagnóstico
hayan sido erróneos.
El resultado final de la tuberculosis miliar
correctamente tratada es la normalidad radiológica, siendo excepcional que se calcifique.
3. Tuberculoma
Actualmente se piensa que la mayoría de los tuberculomas se originan cuando la resolución de
una primoinfección se detiene en la formación de
un foco localizado.
Radiológicamente (fig. 9), se caracteriza por una
lesión redondeada u ovalada de borde bien definido y liso, aunque en un 25 % de los casos puede
55
existir lobulación. Se localiza en cualquier parte
del pulmón, aunque más frecuentemente lo hacen
el lóbulo superior derecho cerca de la pleura. El tamaño es variable y generalmente oscila de 1 a 5 cm
de diámetro, aunque a veces son más grande adoptando una forma de masa pulmonar, planteándose
el diagnóstico diferencial con el carcinoma broncógeno.
La, calcificación es un hallazgo frecuente, generalmente se trata de pequeños depósitos irregulares
situados en su interior, siendo de utilidad la
tomografia con bajo kilovoltaje para la demostración de estos depósitos calcicos. A veces se observa
cavitación siendo generalmente pequeña y de localización excéntrica.
Aproximadamente en más de un 50 % de los casos, junto al nodulo propiamente dicho se observan otras pequeñas lesiones (imágenes lineales, pequeños acumules de calcio, etc.). Son las denomi253
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
nadas lesiones satélites y que son de gran ayuda
para sospechar el diagnóstico de tuberculoma
(fig. 10).
Aunque el tuberculoma suele ser único, a veces
puede ser múltiple, planteándose el diagnóstico diferencial con metástasis (fig. 11).
El tuberculoma puede persistir estacionario durante años, a veces se rompe y propaga, y más raramente desaparece espontáneamente.
Debido a que la mayoria de los casos se observan
en pacientes de edad media o avanzada, el diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con
el nodulo maligno. La presencia de calcificación y
de las lesiones satélites nos permitirá sospechar el
diagnóstico, en caso de que no exista calcio o éste
sea dudoso, será preciso la punción biopsia pulmonar o la toracotomía para llegar al diagnóstico definitivo.
254
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56
TUBERCULOSIS INICIAL.
CARACTERÍSTICAS DE LA
ENFERMEDAD Y DE LOS ENFERMOS
R. REY DURAN
Hospital de Enfermedades del Tórax
«Victoria Eugenia».
Madrid.
Introducción
Durante nueve años (1971-1979) el Hospital Victoria Eugenia ha sometido a tratamiento por tuberculosis inicial a 371 pacientes en régimen de 6, 9,12
y 18 meses. Todos se controlaban con periodicidad
con medidas teóricamente eficaces para evitar en
lo posible los abandonos. Nuestros resultados
muestran una pérdida del 6,7 % de los pacientes en
la fase de tratamiento.
Por otra parte, el estudio de nueve meses de tratamiento de B.T.A. presenta a los cinco años de seguimiento un índice de recidivas del 1,7 %.
Estas circunstancias demuestran que la terapéutica, cuando es aplicada correctamente, produce un alto índice de rentabilidad clínica a largo plazo
y que en nuestro medio se hace necesario adecuar
normas comunes reguladoras que motiven lo suficiente a los pacientes para evitar abandonos prematuros.
I. Variantes de la flora bacilar
La terapéutica de la tuberculosis ha quedado definitivamente establecida atendiendo a dos circunstancias clásicas: la asociación de drogas antibacilares y su prolongación en el tiempo. La relación
Recibido el dia 8 de .septiembre de 1983.
61
germen-huésped, tan peculiar en esta enfermedad,
es el principal determinante de estos criterios al
permitir la existencia de diferentes poblaciones de
gérmenes según sean las características de las lesiones y el estado metabólico de los mismos. La intención terapéutica final pretende, desde lograr
que los mulantes resistentes naturales, integrados
casi exclusivamente en las lesiones con mayor carácter multiplicativo, sean destruidos de forma homogénea como el resto de la población, hasta la
esterilización de los gérmenes con procesos metabólicos más lentos.
En el desarrollo de la enfermedad tuberculosa,
una primera fase está formada por gran número de
gérmenes englobados por los macrófagos. Al aparecer la caseosis se produce una disminución global
de los bacilos que no vuelven a sufrir un incremento importante hasta que poco después la licuación
del tejido caseoso proporciona condiciones metabólicas mejores para la multiplicación activa extracelular.
El bacilo de Koch es un germen aerobio estricto
que se divide aproximadamente cada veinte horas
cuando las tensiones de oxígeno en su medio son
óptimas. No todos los gérmenes están localizados
en zonas de tanto privilegio metabólico por lo que
se hace imprescindible diferenciarlos en varias subpoblaciones:
a) En fase de multiplicación continua. Se alojan en el interior de las paredes cavilarías donde el
pH es neutro y representan la mayoría (W-W) de
toda la población bacilar. Las drogas bactericidas
255
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
como la rifampicina (R), isoniacida (H) y estreptomicina (S) actúan selectivamente sobre ellos en la
primera parte del tratamiento o fase bactericida.
Representan por su fácil acceso al exterior, mediante la expectoración, los exponentes de la enfermedad activa y los perpetuadores del contagio. Su
destrucción inadecuada condiciona unos supuestos
clínicos bacteriológicos de gran interés para la
reconducción terapéutica:
1. Recidiva bacteriológica: Aparece cuando el
tratamiento, aunque correcto en su aplicación, es
suspendido precozmente y tiene la característica
importante de no crear resistencias a las drogas administradas cuya acción ha sido incompleta pero
homogénea en su capacidad destructiva.
Las lesiones cavitarias contienen mulantes resistentes a las drogas cuya proporción aproximada es
de un 1/104 para H y de 1/103 para S, existiendo
una probabilidad entre 100 para que un germen sea
resistente a las dos. La escasa cantidad de gérmenes resistentes a R (1/107) hace que la resistencia in
vitro no aparezca en la proporción que lo hace con
las anteriores.
2. Fracaso bacteriológico: Es el resultado final
de la administración de drogas con alto poder bactericida en forma de monoterapia. Se produce una
selección específica de los mulantes resistentes a
dicha droga perdiendo ésta toda capacidad terapéutica ulterior.
b) En fase de multiplicación lenta: Asientan
sobre lesiones caseosas y no suelen contener mutantes resistentes. Su número total no supera 105 y
son muy accesibles a drogas bactericidas como
R-H.
c) En fase de multiplicación esporádica: Son
intramacrofágicos y su pH es ácido, componiendo
una flora similar en su número a la anterior. La
droga selectiva es la pirazinamida (Z).
Tanto en una población como en otra la replicación es muy poco frecuente lo que determina que la
segunda etapa del tratamiento deba ser larga.
d) En bacteriostasis prolongada: Al parecer
no se multiplican por lo que las drogas antibacilares no pueden actuar sobre ellos. Son eliminados
por las propias defensas del organismo.
Las drogas a que hemos hecho referencia han
conseguido su valoración a lo largo de múltiples estudios experimentales, tanto in vitro como en el
animal de laboratorio, pero sólo mencionaremos
aquellas investigaciones que resultaron claves en la
evolución de la terapéutica. En 1956 McCune et al'
consiguen la esterilización temporal de los órganos
enfermos de un grupo de ratones con la asociación
H + Z y once años después en el Instituto Pasteur 2 y tras 4 meses de tratamiento con R + H se
logra la esterilización en pulmón y bazo de los ratones, situación que no se alcanzó cuando las drogas se administraron independientemente.
Ya en clínica humana y desde el punto de vista
de la rentabilidad de los esquemas terapéuticos
256
empleados por la British Thoracic Association parece que el clásico de nueve meses tiene un índice
de recidiva global a los cinco años de seguimiento
del 1,7 %. En un estudio posterior de 6 meses de
duración con R + H como base, más S y Z en los
dos primeros meses, el seguimiento a los dos años
muestra una sola recidiva entre 125 enfermos.
Consideramos necesario esperar más tiempo
hasta que ambos estudios puedan ser comparativamente equiparables para deducir entonces su viabilidad como norma terapéutica común.
II. Adecuación entre la norma terapéutica
y el enfermo
Está suficientemente demostrado que si el régimen o asociación terapéutica ha sido adecuado, los
resultados que se obtienen son uniformemente
buenos sea cual sea la condición en la que se halle
el enfermo, no consiguiéndose un mejor pronóstico o una más corta recuperación porque se introduzcan otros factores suplementarios que teóricamente puedan mejorar el estado general como son
el reposo, una dieta equilibrada o un mayor tiempo
de hospitalización. El tratamiento antibacilar recibido de forma correcta y durante un tiempo estimado de máxima rentabilidad, en la actualidad no
inferior a nueve meses, proporciona a los pacientes
la mayor garantía de éxito y facilita al médico el establecimiento de controles evolutivos en base a la
bacteriología a la vez que permiten la detección de
intolerancias a los medicamentos.
Consideramos como norma que el mayor éxito
en la terapéutica de la tuberculosis viene determinado por el mayor número de pacientes que logran
finalizar el tratamiento en forma correcta.
La hospitalización, utilizada aún con frecuencia
y de forma prolongada, como paso imprescindible
en la terapéutica de la tuberculosis pulmonar, no es
necesaria en los casos iniciales salvo que existan
concomitantemente otros problemas médicos que
asi lo exijan. El enfermo tratado de forma domiciliaria no incrementa la contagiosidad en el medio
de convivencia una vez que se ha establecido el
diagnóstico y por ende la terapéutica. Los estudios
de Leff y Hansen3 no aprecian conversión tuberculínica en ninguno de los contactos próximos
al caso índice una vez que se había iniciado el tratamiento. En cualquier caso se hace necesario evaluar al principio la remisión de los síntomas
clínicos sobre todo la presencia de tos y la tolerancia a las drogas administradas. Es un condicionante especial entre estos enfermos la presencia de hábitos sociales como el alcoholismo crónico que
proporciona índices de abandono superiores al resto y que requeriría de una asistencia paralela y
coordinada con sociólogos y psicólogos.
En cuanto al seguimiento tras la quimioterapia,
que se practicaba de una manera muy prolongada
62
R. REY DURAN.—TUBERCULOSIS INICIAL. CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Y DE LOS ENFERMOS
y en ocasiones duraba «de por vida», no parece
que tenga una razón de ser objetiva hoy día, si se
tiene la certeza de que los pacientes han realizado
la terapéutica de forma correcta. La ineficacia de
un seguimiento largo está demostrada en un número de publicaciones4 y previamente a éstos trabajos
en el año 1969 el British Medical Research Council,
postulaba que aquellos enfermos que permanecían
bacteriológicamente inactivos al final del tratamiento, entonces de 18 meses, tuviesen o no lesiones cavitarias residuales, no precisaban de mayores revisiones clínicas y aconsejaba que en su lugar se concentrase todo el esfuerzo en la búsqueda
y tratamiento de nuevos casos. En definitiva, los
controles rutinarios por sí mismos descubren pocos
casos de reactivación como comprobaron Edsall y
Collins en el análisis de 13.000 enfermos de los que
sólo se detectó un total de reactivaciones del 0,6 Vo
por este motivo.
La aceptación por parte del paciente para tomar
los medicamentos depende principalmente de la capacidad de autobservación que el mismo tenga con
respecto a la sintomatologia clínica que presenta.
En la mayoría de los casos ésta tiende a desaparecer precozmente con lo que facilita en gran medida
el abandono del tratamiento si por parte del médico no se le insiste en la necesidad de proseguirlo.
En el caso concreto de la tuberculosis, el comportamiento es similar al de otros procesos crónicos en
los que esta capacidad también se deteriora más,
por lo que los resultados en el tiempo suelen ser
peores que en otros cuadros clínicos.
Otros factores que podrían de una forma teórica
determinar ese estado de conformidad con la terapéutica, y más que nada cuando es de duración larga, serian dependientes del nivel socio-cultural o
incluso económico, pero la realidad nos demuestra
que esta premisa no se cumple al no encontrarse en
estos grupos un mayor desarrollo de la motivación
médica. Por otra parte existen enfermos con unas
características de vida muy irregular que nos
sorprenden por su buen acoplamiento a las directrices clínicas previstas. En general las variables
demográficas influyen muy poco en las conductas
de los enfermos, siendo misión del médico realizar
observaciones frecuentes de que la no presencia de
síntomas clínicos no excluye la enfermedad.
63
Otras personas quizá por un mayor grado de
sensibilidad ante la enfermedad o sus complicaciones o porque se conciencia de que pueden aparecer situaciones graves para su propia vida o que se
acoplan a la medicación diaria sin padecer intolerancias, aportan el mayor grado de eficacia en los
resultados en contraposición a lo que suele ocurrir
con otro tipo de enfermos cuyo estado de opinión
difiere en un principio de estos criterios o se modifica a medida que transcurre el tiempo.
En lineas generales la complacencia ante el tratamiento que conlleva a un incremento de los buenos
resultados finales es dependiente de que al enfermo
le sean facilitadas las instrucciones de forma clara
y concisa y sobre todo cuando la relación médicoenfermo establecida es considerada como óptima.
Podemos deducir que la autoadministración de los
medicamentos de forma correcta es la resultante de
la acción conjunta del profesional que los prescribe, de la aceptación que logre en el enfermo, de las
propias características de la enfermedad y de las
peculiaridades de la medicación.
Resumiendo y como dice Sbarbaro5 «nosotros
tenemos el conocimiento, los útiles, la capacidad,
la fuerza e incluso los recursos financieros para
solventar el problema de la aceptación del enfermo. Sólo necesitamos la convicción».
BIBLIOGRAFÍA
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mycobacterium tuberculosis in mouse tissues as determined by
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257
TUBERCULOSIS PULMONAR:
RETRATAMIENTO
A. ESPINAR MARTÍN, J.M. a PINA GUTIÉRREZ
y P. M1RET CUADRAS
Hospital de Enfermedades del Tórax.
Terrassa.
Introducción
Cuando hablamos de retratamiento en tuberculosis pulmonar, obviamente nos estamos refiriendo
a una situación concreta, la del enfermo portador
de una tuberculosis previamente tratada.
Este hecho no debería darse en nuestro medio, o
al menos debería ser excepcional, si tenemos en
cuenta por un lado el formidable arsenal terapéutico de que disponemos actualmente y por otro que
las normas a seguir en el tratamiento de la tuberculosis 4pulmonar inicial están plenamente establecidas'- . Sin embargo, en nuestro quehacer clínico
diario tenemos que enfrentarnos con estas si-5
tuaciones (según unos datos recientes el 22,9 %)
por tratamientos incorrectamente aplicados o seguidos, siendo la responsabilidad de que tal hecho
suceda, unas veces del profesional que instaura la
terapéutica y otras del paciente que debe someterse
a ella, dándose simultáneamente
ambas situaciones, en no pocos casos6.
Fracaso terapéutico y recidiva del enfermo
tuberculoso. Sus causas e implicaciones
Antes de nada procede separar conceptualmente
los términos fracaso y recidiva.
Por fracaso entendemos las dos situaciones siguientes:7
Recibido el día 8 de septiembre de 1983.
258
a) Persistencia de la positividad bacteriana en
la expectoración del enfermo que está siendo sometido a tratamiento específico.
Más del 90 % de los enfermos en quienes se
logra la curación con el tratamiento standard,
tienen el cultivo del esputo negativo al sexto mes de
iniciada la terapéutica. De ahí la importancia pronóstica de este dato. No obstante, en algunos casos
que también van a evolucionar favorablemente, el
cultivo del esputo puede negativizar algún tiempo
después de los seis meses de tratamiento. Estas
consideraciones son válidas para la quimioterapia
de corta duración, habida cuenta, de que con estas
pautas (que incluyen la rifampicina) se consigue la
negativización del esputo antes que con la quimioterapia convencional. Según recomendaciones de
la UICT la eficacia en el tratamiento standard se
juzga según el resultado bacteriológico de la expectoración del enfermo obtenida al 5.°, 6.°, 9.° y
12.° mes de tratamiento, y en la quimioterapia de
corta duración de la obtenida entre
el 4.° y 6.° mes
del tratamiento y a su finalización7-9.
b) Fall and rise (caída y elevación)2'7'10: Esta
situación se caracteriza por la disminución o desaparición de la positividad bacilar en la expectoración del enfermo, seguida por el aumento o la aparición de dicha positividad que, a su vez, se hace
persistente. Constituye la situación más evidente
de fracaso.
La recidiva consiste en que tras un período de
aparente quiescencia bacteriológica consecutiva a
un curso terapéutico previo, se vuelve a constatar
64
A. ESPINAR MARTÍN ET AL.—TUBERCULOSIS PULMONAR. RETRATAM1ENTO
que el enfermo es portador de una tuberculosis
bacteriológicamente activa7. Conviene que la constancia bacteriológica no se base en un examen positivo aislado y que la recidiva se confirme por otras
muestras y otros signos de agravación7, pues parece haberse comprobado, que algunos pacientes que
han presentado una muestra aislada positiva tras
un curso terapéutico correcto no han tenido más
probabilidad de presentar otros cultivos positivos
o deterioro clínico, que aquellos otros que también
después de un tratamiento correcto, han mostrado
cultivos negativos del esputo de un modo persistente". La positividad bacteriológica ha de basarse
no sólo en la baciloscopia del esputo sino también
en el cultivo".
Se considera que las siguientes causas pueden
dar lugar a la ineficacia de la terapéutica especifica 2 - 3 - 7 ' 12 .
1) Regímenes terapéuticos incorrectos: Aquellos que no cumplen las condiciones de los esquemas de tratamiento comprobados con éxito en
estudios controlados, en cuanto a asociación medicamentosa, posología, ritmo de administración y
duración del tratamiento.
2) Irregularidad en la toma o administración
de las drogas, sin respetar la asociación de la pauta
medicamentosa establecida.
3) Cese prematuro en la toma de la medicación
o duración insuficiente de la quimioterapia.
Cada una de las tres circunstancias descritas
pueden dar lugar al fracaso terapéutico o a la
recaída.
Los regímenes incorrectos, según estadísticas
inglesas de hace años, fueron responsables del fallo
terapéutico en un 30 % 2 . En nuestro medio y según
estadísticas recientes lo fueron en un 57 %6. En estudios realizados en USA, el régimen terapéutico
específico fue incorrecto en un 56 %13. La falta de
colaboración del paciente reflejada por los fallos
en la automedicación o por el abandono prematuro de la misma, se dio en nuestro medio en un
65 % 6 , siendo el porcentaje observado en Inglaterra a este respecto del 70 % 2 . Estos datos son
concordantes con la aseveración de que la deficiente colaboración del paciente es responsable de la
mayoría de los fracasos7. Sin embargo, se ha matizado recientemente que al fallo médico activo, por
prescribir un régimen incorrecto, habría que añadir el fallo médico pasivo o por omisión, pues en
bastantes ocasiones el enfermo no es suficientemente motivado, para que siga fielmente la medicación preescrita2.
Se han señalado como factores que pueden llevar al paciente a irregularidades o al abandono de
la pauta terapéutica, los siguientes : 7 - 14 ' 15 .
— La larga duración del tratamiento.
— El hecho de tener que utilizarse varios fármacos, lo cual puede llevar al enfermo o la omisión
consciente o inconsciente de la toma de alguno de
los que componen la pauta.
65
— La deficiente colaboración del personal auxiliar encargado de la administración o supervisión
de la terapéutica.
— El abandono voluntario de la medicación por
parte del enfermo al encontrarse libre de síntomas,
que en no pocas ocasiones puede ocurrir a escaso
tiempo de comenzar el tratamiento específico.
— Que frente a los posibles efectos secundarios
de los fármacos (toxicidad, intolerancia, hipersensibilidad) no se acierte a tomar las medidas adecuadas con el negativo resultado de irregularidades
o abandonos.
— Otros factores negativos son el elevado coste
de la medicación, los trastornos de la personalidad
o psíquicos del paciente y ciertos hábitos como el
alcoholismo7' ''*• 15 .
Existen otras causas más raras de fracaso y que
análogamente a lo que ocurre cuando el enfermo
no toma la medicación, ésta, no llega a la población bacilar por las siguientes razones: asimilación
defectuosa del fármaco por el paciente (causa
extremadamente rara)7 o bien por fallo de penetración del fármaco en determinadas lesiones específicas, debido a alteraciones de la irrigación
sanguínea. Algunos investigadores habían observado dificultades para que los fármacos pudieran
alcanzar las paredes engrosadas de las cavernas
crónicas, bronquio de drenaje, caseum y tejidos
linfáticos alterados. En este sentido se ha señalado
que la estreptomicina, kanamicina y capreomicina
no siempre alcanzarían las lesiones fibro-cavitarias
mientras que sí lo logran la rifampicina, el etambutol y la protionamida. Sin embargo, en investigaciones realizadas en piezas de exéresis, se constató
que los fármacos están realmente presentes, comprobándose que el porcentaje de cultivos positivos
en éstas piezas, era tanto mayor cuanto más corto
había sido el tratamiento médico, no encontrándose ningún cultivo positivo en pacientes que habían
realizado una quimioterapia de 18 meses, cualquiera que hubiera sido el tipo de lesión existente 2 - 7 .
En la población bacilar del enfermo tuberculoso, se da un hecho cual es el de la resistencia bacteriana a las drogas, que puede ser modificada cuando el paciente recibe fármacos antituberculosos.
Este fenómeno de la resistencia se conoció poco
después de que se utilizara la estreptomicina en el
tratamiento de la tuberculosis pulmonar 16 . Los enfermos que seguían tratamiento con estreptomicina como única droga, evolucionaban favorablemente al comienzo, disminuyendo el número de bacilos que se eliminaban con la expectoración, pero
al cabo de cierto tiempo se observaba una involución del estado del paciente y un aumento del número de bacilos que se eliminaban en el esputo y
que a su vez eran resistentes a la estreptomicina.
También se observó que cuando los bacilos procedentes del esputo de enfermos a los que nunca se
les había administrado estreptomicina, se cultiva259
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
ban en diversos medios con distintas concentraciones de esta droga, se desarrollaban algunas
colomas, en aquéllos, en los que existia una concentración del fármaco de carácter inhibitorio.
Asimismo se observó que a mayor población bacteriana correspondía una mayor probabilidad de
encontrar bacilos resistentes y que cuando estos enfermos se trataban con estreptomicina aumentaba
el número de aquéllos a lo largo del tratamiento.
Es decir, que la resistencia bacteriana es un hecho
que se da en la población bacilar aún cuando no
haya estado en contacto previo con la droga, existiendo una mayor probabilidad de bacilos resistentes cuanto más numerosa sea la población bacteriana. Estos bacilos resistentes aparecen por
mutación genética a partir de una población que es
numéricamente distinta para cada una de las drogas. Parece también que por el mismo mecanismo
puedan aparecer mulantes resistentes a dos drogas
cuando la población bacilar alcance un número tal
que sea el resultado de multiplicar las poblaciones
a partir de las cuales aparezcan mulantes para cada
una de ellas2'16-'9. En estos hechos se basa la necesidad de utilizar los fármacos antituberculosos en
régimen de asociación de tal manera que se consiga
una acción cruzada y simultánea. El tratamiento
con una sola droga seria eficaz exclusivamente
sobre una población bacilar en la que no existieran
mulantes resistentes (por no haber alcanzado esta
población la cuantía numérica suficiente para que
aparecieran dichas mulantes a la droga utilizada).
Si la población bacteriana es de la suficiente
cuantía como para que en ella existan mulantes resistentes a la droga que se va a utilizar, la monoterapia con esta droga sólo actuaría sobre los gérmenes sensibles pero no sobre los resistentes, que a lo
largo del tiempo de actuación de esta droga se
harían predominantes, es decir, se habría hecho
una selección de mulantes resistentes. Si las mulantes resistentes que pudieran existir en la población
bacilar son de carácter simple, es decir, a una sola
droga, será necesario la utilización de dos fármacos para que mediante la acción cruzada de cada
uno de ellos sobre los resistentes al otro y ejercida,
a su vez, simultáneamente se consiga eliminar tanto los gérmenes sensibles como los resistentes. Esto
es especialmente cierto cuando los fármacos tienen
efecto bactericida, pero si la asociación está formada por un bactericida y un bacteriostático, sucede
que sobre las mulantes resistentes al bactericida,
esta droga no actúa, pero sí el bacteriostático, el
cual por su característico mecanismo de acción no
las eliminaría, sino que solamente frenaría su desarrollo; no pudiéndose excluir por ello la posibilidad de un fracaso o recidiva por gérmenes precisamente resistentes al bactericida. La asociación binaria de carácter bactericida más eficaz es la formada por rifampicina e isoniazida, la cual además
de requerir una elevadísima población bacteriana
para que existan mulantes resistentes a estas dos
260
drogas (mulantes de carácter doble) ejerce también
su acción sobre determinados tipos de población
bacilar, como son la intracelular de crecimiento
lento y la de crecimiento intermitente situada
dentro de los focos caseosos sólidos. Cuando la
población es cuantitativamente tan alta que permite la existencia de mulantes dobles, no es suficiente
la actuación terapéutica con dos drogas, debiéndose entonces utilizar un esquema con tres fármacos
que es el único que puede dominar esta situación.
Por otra parte si las pautas terapéuticas son utilizadas sin respetar la asociación medicamentosa
establecida, se les priva de la condición de simultaneidad necesaria, para que su potencial acción cruzada sea eficaz, no sólo para reducir la población
bacteriana sino también para prevenir la selección
de mulantes resistentes2-16-22. Estos hechos se han
comprobado en la práctica clínica. Así en una larga serie de enfermos subsidiarios de retratamiento,
se halló que un 60 % de los que tenían antecedentes de monoterapia, presentaban gérmenes resistentes en la expectoración, siendo este porcentaje
del 33 Vo entre aquellos cuyos antecedentes terapéuticos eran de seguimiento irregular de la asociación medicamentosa22. En el caso de las pautas
binarias se observó, fallo terapéutico con gérmenes
resistentes a los dos fármacos en un 10-20 % (estas
pautas no incluían asociadas la rifampicina y la
isoniazida)7. Cuando la asociación de dos fármacos está formada por un bactericida y un bacteriostático (rifampicina o isoniazida más etambutol o
PAS) se ha informado de fracasos en un 13 % y de
recidivas en un 9 %, con gérmenes resistentes al
bactericida21.
En el caso del cese prematuro en la toma de la
medicación o cuando la duración de la quimioterapia es insuficiente pero dándose las circunstancias
de seguimiento regular de una pauta correcta,
ocurre que si la duración es muy corta se puede
producir la situación de fracaso, pero si es intermedia se puede llegar a negativizar la expectoración,
pudiendo aparecer posteriormente una recidiva7.
En ambos casos y siempre que la pauta haya sido
correcta en cuanto a asociación medicamentosa y
seguimiento, no dará lugar a resistencias bacterianas, ya que no habrá habido selección de mutantes por haberse mantenido la acción esterilizante, cruzada y simultánea 2 ' 19 como se ha comprobado en los estudios
controlados de quimioterapia de
corta duración 21 ' 22 .
La resistencia que presentan los bacilos eliminados en la expectoración de los enfermos que han sido previamente tratados de un modo incorrecto,
frente a alguno o algunos de los fármacos utilizados se denomina resistencia adquirida. Sin embargo, existen pacientes de tuberculosis pulmonar que
eliminan bacilos resistentes a uno o más fármacos,
con los que nunca han sido tratados anteriormente, denominándose, esta resistencia resistencia
primaria'9. La resistencia primaria es poco fre66
A. ESPINAR MARTÍN ET AL.—TUBERCULOSIS PULMONAR. RETRATAMIENTO
cuente, sobre todo en los países desarrollados y
puede serlo a uno, dos o más productos, aunque
estas dos últimas circunstancias son muy raras,
dentro de la poca frecuencia de la resistencia primaria7' 19 ' 23 . La responsabilidad de la resistencia
primaria en el fracaso del tratamiento, aunque
real, es escasa y dependiente de su frecuencia. En
un estudio controlado,se observó que entre pacientes con una tasa de resistencia primaria del 5 % se
dieron un 6,1 % de fracasos, mientras que entre
aquellos cuya tasa de resistencia primaria era nula
(O %) el porcentaje de fracasos fue del 5,2 %; es
decir, que de aquel 6,1% sólo el 0,9 % era atribuible a la resistencia primaria, comprobándose
que el resto del porcentaje asi como el correspondiente a los fracasos de los enfermos con tasa de resistencia primaria nula, se debieron a irregularidades del tratamiento, poniéndose de manifiesto una
vez más que la causa más importante de fracaso es
la incorrección en el seguimiento de la terapéutica4' 7 '"' 24 . Los fracasos debidos a la resistencia
primaria se han considerado que constituyen un
0,9 %, un 1,7 %, un 3,4 % y un 5 % para tasas de
resistencia primaria del 5 °7o, 10 %, 20 % y del
30 °ío respectivamente. En los países desarrollados
la tasa de resistencia primaria se considera que es
de 5 % y en los países en desarrollo del 10 %,
20 % y hasta del 30 %23.
Características de algunos fármacos
que intervienen en el retratamiento
Cualquier fármaco antituberculoso puede ser
utilizado en el retratamiento, pero en este apartado
no nos ocuparemos de aquellas drogas como la
estreptomicina isoniazida, pirazinamida, PAS,
etambutol y rifampicina, que habitualmente han
sido o son empleadas en los tratamientos iniciales.
Los fármacos antituberculosos se pueden agrupar según sean antibióticos o compuestos sintéticos25.
Entre los antibióticos, además de la estreptomicina y de la rifampicina, se encuentran los siguientes:
— Kanamicina que es un aminoglucósido y la
Capreomicina que es un péptido-cíclico25. El mecanismo de acción de ambos consiste en la inhibición
de la síntesis proteica por afectación de los ribosonas (subunidades 30 S en el caso de la kanamicina y
subunidades 30 S y 50 S en el de la capreomicina)25.
Ambos antibióticos son bactericidas y actúan
sobre la misma población bacilar, que la estreptomicina, es decir, sobre la de crecimiento rápido,
extracelular y situada en un medio de pH neutro o
ligeramente alcalino25'27'28. Se administran por vía
intramuscular a las dosis de 15 mg/kg/día (de 0,75
a 1 g habitualmente)2"8 llegando a alcanzar un nivel plasmático que se ha cifrado en diez veces la
concentración inhibitoria mínima (CIM) «in
67
vitro» 2 , si bien algunos autores admiten que este
nivel en el caso de la capreomicina seria27 sólo de
5-8 veces, por lo que su eficacia clínica se podría
considerar inferior a la de la kanamicina27. Ambas
drogas presentan toxicidad frente al VIII par y el
riñon, así como fenómenos de hipersensibilidad y
acción curare-like25'28. En el caso de la kanamicina
también se han descrito reacciones hematológicas y
en el de la capreomicina trastornos del metabolismo del calcio y del potasio (hipokalemia)25'26. La
Viomicina es como la capreomicina un antibiótico
péptido-cíclico y como ella tiene el mismo mecanismo de acción, se usa por la misma vía y a las mismas dosis, siendo tóxica también sobre el VIII par
y el riñon, presentando como efecto colateral importante, pérdidas de electrocitos (Na, K, P, Cl,
Ca) con notable repercusión metabólica; su eficacia clínica es reducida25'27.
— Cicloserina: es un antibiótico cuya estructura
química se asemeja a la del aminoácido D-alanina.
Su mecanismo de acción sería la inhibición de la
acción de las enzimas-D alaninas, dando lugar a un
defecto de la pared celular, por lo que actuaría
como un bactericida. Este modo de acción, que
por otra parte parece bien estudiado, se produciría
en el caso de las bacterias gram-positivas. Pero no
se conoce bien su explicación en el caso de las micobacterias, cuya pared celular presenta importantes diferencias respecto a la de las bacterias grampositivas25. Quizá por esto y aunque se ha considerado bactericida2 algunos autores sólo le atribuyen
actividad bacteriostática28, con acción sobre los bacilos intra y extracelulares28. Se administra a dosis
de 15 mg/kg/día por vía oral, alcanzando un nivel
plasmático de cuatro veces su CIM por lo que su
eficacia clínica es baja2. Presenta importante toxicidad a nivel del sistema nervioso central (córtex
motor y lóbulo frontal) pudiendo dar lugar a convulsiones y alteraciones psíquicas (comportamiento psicótico, confusión mental, depresión,
suicidio). Se puede considerar contraindicado en
enfermos con constitución emocional inestable,
antecedentes de psicosis, con tendencias autolíticas
e historia de convulsiones'• 2 ' 27 .
Los compuestos sintéticos de que disponemos,
además de la isoniazida, pirazinamida, PAS y
etambutol, son los siguientes:
— Etionamida: Como la isoniazida actuaría
afectando la síntesis del ácido micólico por el bacilo de Koch (BK), así como su actividad deshidrogenasa25. Su acción la ejercería tanto sobre los bacilos intracelulares como extracelulares2'28. Para algunos autores su acción sería bactericida, con pérdida de la ácido-resistencia del BK 2 ' 25 mientras que
para otros sería bacteriostática, aunque parece que
actuaría como bactericida si se emplea en dosis altas, que habitualmente no son bien toleradas29. Se
administra por vía oral, a dosis de 15 mg/kg/día,
se absorbe fácilmente por el tubo digestivo, alcanzando un nivel plasmático que puede oscilar según
261
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
la dosis empleada de 5-10 veces su CIM 2 ' 25 ' 26 ' 28 .
Presenta importantes y numerosos efectos colaterales, destacando los de origen digestivo como,
anorexia, salivación excesiva, sabor metálico,
náuseas, vómitos, estomatitis, dolor abdominal y
diarrea'• 2 ' 26 ' 28 . También presenta toxicidad hepática'• 2 ' 26"28 y efectos sobre el sistema nervioso central
análogos a los de la cicloserina (comportamiento
psicótico, depresión, convulsiones)1.2.26.27 y sobre
el sistema nervioso periférico como neuritis26'27.
Otros efectos colaterales hallados son acné, alopecia, reacciones alérgicas, dermatitis (incluyendo
fotodermatitis), sordera, diplopia, ginecomastia,
trastornos menstruales, impotencia, hipotensión e
hipoglucemia26'28. Se cree existen diferencias raciales en su tolerancia (los europeos la toleran peor
que los africanos y los de raza amarilla)26. Hay que
usarla con precauciones en pacientes con depresión
o enfermedad psíquica, epilepsia, alcoholismo y
dificulta el control de la diabetes26'27.
— Protionamida (2-propilisonicotínico):26 Es
análoga en cuanto a su mecanismo de acción, dosis
y efectos colaterales a la etionamida, aunque estos
últimos parecen mejor tolerados en el caso de la
protionamida1 262 .2 6 Este hecho no está del todo
comprobado ' ' .
— Tioacetazona: Es una tiosemicarbazona, que
muestra una actividad bacteriostática frente al BK.
Su mecanismo de acción no es bien conocido. Posiblemente está en relación con los complejos de
cobre que fácilmente formaría25. Se administra por
vía oral a dosis de 2 mg/kg/dia aunque se suele
usar en dosis standard de 150 mg/d. El pico plasmático se alcanza a las cuatro horas de su administración, se elimina por la orina y se considera
que tiene una vida media de 8-12 horas26. Entre sus
efectos colaterales destacan alteraciones sanguíneas (anemia hemolítica, agranuolocitosis), edema
cerebral, eritema multiforme y alteración hepática.
Otros efectos colaterales son anorexia, vómitos,
dolor abdominal, cefalea, vértigo, visión borrosa,
conjuntivitis, urticaria y dermatitis alérgica. La
tioacetazona puede interferir con la excreción renal
de la estreptomicina, aumentando el riesgo de ototoxicidad26. Parece haber una distribución racial o
geográfica de su tolerancia (es peor tolerada por la
población china y mejor soportada en los países
del África Oriental)1'26.
Entre algunos fármacos antituberculosos se da
un fenómeno que se denomina resistencia cruzada.
Determinados agentes terapéuticos actúan sobre el
bacilo tuberculoso interfiriendo los mismos mecanismos. Por consiguiente las cepas resistentes a
cualquiera de tales agentes, pueden presentar resistencia cruzada a otros con los que nunca tuvieron
contacto. Los fármacos implicados en éste fenómeno suelen tener una estructura química semejante, pero no siempre es así2.
Existe una resistencia cruzada en doble dirección
entre la estreptomicina y la dihidroestreptomi262
cina, entre la isoniazida y todos sus derivados
(hidrazona, hidracida del ácido cianecético) entre
la pirazinamida y la morfozinamida y entre la etionamida y la protionamida.
Se ha venido aceptando que existía una resistencia cruzada en una sola dirección entre los fármacos siguientes y en la dirección indicada: estreptomicina -» capreomicina -» kanamicina —• viomicina. Según este criterio no debían ser utilizadas en
dirección contraria a la expuesta. Sin embargo algunos autores admiten resistencia cruzada entre la
capreomicina, kanamicina y viomicina pero no
entre la capreomicina y la estreptomicina. En otros
trabajos se informa que cepas con resistencia adquirida a la capreomicina lo son para la viomicina,
pero no frente a la kanamicina. Otros autores sólo
admiten resistencia cruzada entre la capreomicina
y la viomicina y que la resistencia entre la kanamicina y la estreptomicina, sería la excepción más que
la regla 2 ' 19 '"' 26 ' w .
Las resistencias cruzadas complejas son las que
se dan entre drogas que tienen como grupo activo
un radical azufrado como en el caso de la etionamida (protionamida) y de la tioacetazona. La resistencia entre estos fármacos es cruzada en ambas direcciones y casi total. En la mayoría de los casos
con resistencia adquirida a la tioacetazona, existiría también resistencia a la etionamida1. En el caso
contrario, es decir, con resistencia adquirida a la
etionamida, siempre existiría resistencia cruzada a
la tioacetazona30.
A pesar de la similitud química entre la etionamida, isoniazida y pirazinamida no existe resistencia cruzada entre ellas'.
Elaboración de la pauta medicamentosa
a utilizar en el retratamiento
Para realizar el retratamiento es necesario conocer de qué drogas disponemos, ya que por tratarse
de enfermos a quienes anteriormente se han administrado fármacos antituberculosos mientras eran
portadores de una población bacilar, en dicha
población se pueden haber seleccionado mulantes
resistentes a la droga o drogas administradas.
Por ello parece lógico que sea necesario descubrir a través de un interrogatorio riguroso, qué
régimen o regímenes anteriores ha realizado el paciente para averiguar qué drogas o asociación de
las mismas se han utilizado, las dosis y la regularidad en su administración, asi como el tiempo de
su mantenimiento. Al resultado obtenido con este
tipo de interrogatorio se le denomina historia terapéutica.
La importancia de la historia terapéutica reside
en que puede poner de manifiesto circunstancias de
los tratamientos anteriores del paciente como son
la monoterapia o la politerapia correcta o no, cuyas consecuencias sobre la población bacilar han
68
A. ESPINAR MARTÍN ET AL.—TUBERCULOSIS PULMONAR. RETRATAMIENTO
sido comprobadas
por la experimentación y por la
clínica2-1", i», i". 21,22
Así pues, los objetivos que se deben alcanzar con
la historia terapéutica son conocer:
1. Las drogas que se le han administrado al paciente en
— monoterapia o
— en politerapia, y si ésta consistía en una asociación correcta y seguida con regularidad
o no.
2. El tiempo durante el cual fueron administradas las drogas en cada una de las situaciones anteriores, y
3. Los fármacos antituberculosos nunca administrados al enfermo.
La monoterapia es una circunstancia que es de
sumo interés aclarar con la anamnesis. Teóricamente se ha dicho que es suficiente una monoterapia de 15 días de duración para que en una población bacteriana se seleccionen mulantes resistentes
de un modo significativo (siempre que esta población sea de la cuantía suficiente para que en ella
haya surgido la primera mutación y que ésta sea resistente al fármaco utilizado en monoterapia)2-19.
En un estudio clínico22 se halló que el 60 % de más
de 1.000 enfermos bacilíferos, con antecedentes de
monoterapia, eliminaban en su esputo bacilos resistentes. La importancia del tiempo de mantenimiento de la monoterapia también es puesta de
manifiesto en este estudio. El 26 % de los enfermos que tenían como antecedente una monoterapia con isoniazida que no sobrepasaba los quince
días de duración, eliminaban en su esputo gérmenes resistentes a esta droga; aumentando esta frecuencia en relación directa con la duración de la
monoterapia previa. Asi entre los enfermos con
antecedentes de una monoterapia de quince días a
un mes con isoniazida, la frecuencia con que se
hallaron gérmenes resistentes fue del 48 % y del
64 % o 68 % si la duración de la monoterapia previa era de uno a seis meses o de siete a doce meses
respectivamente. De tal manera que probablemente se podría concluir que a mayor duración de la
monoterapia más probabilidad de resistencia;
recíprocamente a menor duración de la monoterapia más probabilidad puede existir de que la droga
siga siendo válida, en especial cuando la duración
es inferior a 15 días.
Además de este tipo de monoterapia, denominada real, existe otra que se llama encubierta y que
consiste en la administración de una droga, no en
forma aislada, sino acompañada de otra u otras ya
invalidadas, o en dosis insuficiente (pues si la dosis
utilizada no es la terapéutica, la acción de la droga
es nula, es decir, como si no se administrara). La
monoterapia encubierta selecciona mulantes al
igual que la real, siendo por tanto su detección
igualmente importante 7 ' 31 .
En este mismo estudio22 se observó que también
eliminaban bacilos resistentes el 33 % de más de
69
2.500 enfermos bacilíferos que no tenían antecedentes de monoterapia pero sí de tratamientos con
dos o tres (politerapia) de las drogas siguientes:
isoniazida, estreptomicina o PAS; sin que existiera
constancia de seguimiento regular de la pauta terapéutica. La frecuencia de enfermos con bacilos resistentes para cada una de las drogas aumenta con
el tiempo de mantenimiento de la terapia previa,
siendo esta relación significativa, al igual que
ocurre cuando el antecedente no es de politerapia,
sino de monoterapia. Pero así como con esta última circunstancia la frecuencia de enfermos con bacilos resistentes era del 26 %, para un tiempo de
monoterapia previa con isoniazida inferior a quince días, en los casos con antecedentes de este tipo
de politerapia, el tiempo de su mantenimiento
debía ser de uno a seis meses para que se alcanzara
el 22 %, el 14 Vo y el 10 % de enfermos con resistencia a la isoniazida, estreptomicina y PAS respectivamente. Esta frecuencia, cuando el tiempo
de terapia previa era de siete a doce meses, alcanzaba el 48 %, el 27 % y el 14 %, para cada una de las
tres drogas citadas y por el mismo orden (es posible
que aún cuando la acción cruzada que se da en estas situaciones de politerapia fuera insuficiente
para prevenir la selección de mulantes resistentes,
pueda, no obstante, enlentecerla en relación a lo
que ocurre con la monoterapia). Según lo expuesto
probablemente es útil considerar que cuando de la
anamnesis se deduce no la existencia de una monoterapia, sino de una politerapia de la que no consta
un seguimiento regular, la resistencia a los fármacos implicados será probable cuando esta situación
se haya mantenido más de un mes, aumentando
esta probabilidad con el tiempo de mantenimiento.
También y a la inversa, la probabilidad de que los
fármacos sigan siendo válidos será mayor cuanto
menor (en especial menos de un mes) sea la duración
de la politerapia (supuestamente irregular) previa.
Si el antecedente es de biterapia con dos fármacos bactericidas, mantenida con regularidad, es
probable que no se seleccionen mulantes resistentes. Pero, en todo caso, hay que tener en cuenta la
posibilidad de que debido a la cuantía de la población bacilar puedan existir mulantes resistentes de
carácter doble, pues entonces si que podrían ser seleccionadas. La población bacilar ha de ser muy
elevada para que existan mutantes resistentes de
carácter doble para la rifampicina e isoniazida, así
como para la estreptomicina e isoniazida 2 ' 19 ' 2 '.
Cuando la biterapia está formada por un bactericida y un bacteriostático se tendrá en cuenta la posibilidad de fracaso o recidiva con gérmenes resistentes al bactericida21.
En el caso de que la anamnesis revele que el tratamiento fue establecido y seguido correctamente,
no se habrá producido selección de mulantes resistentes 2 'i 9 ' 21 ' 22 .
En cuanto a las drogas nunca administradas al
enfermo, se considerarán válidas, pues no se
263
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
habrán seleccionado mulantes resistentes a
ellas2. '9.
Así pues, la información que nos puede dar la
historia es de gran valor para la elaboración de la
pauta medicamentosa. Por ello es necesario resaltar que la anamnesis debe ser exhaustiva y detallada. Con este fin conviene mostrar al paciente los
envases y preparados comerciales de los fármacos
antituberculosos para confirmación, recuerdo o reconocimiento de los que le han sido administrados
o no, así como contactar con sus familiares o allegados, recabando su información al respecto y la
de los centros o facultativos que le han atendido.
El inconveniente de la anamnesis reside por un lado en la ocasional dificultad para realizarla y por
otro en la colaboración del enfermo o en el conocimiento que éste tenga de sus pautas anteriores.
Una ventaja adicional de la historia terapéutica es
que el mismo tiempo que se lleva a cabo, se está
transmitiendo al paciente, como un mensaje subliminal, la necesidad de un correcto seguimiento de
la terapia que posteriormente se le va a instaurar.
En el laboratorio se pueden realizar tests de sensibilidad a los fármacos antituberculosos a partir
del cultivo del esputo. Son los llamados estudios de
resistencias, sobre los que se pueden hacer las siguientes consideraciones:
a) Estos tests son técnicamente complejos, en
ocasiones difíciles de intrepretar y expuestos a
errores 2 - 19 . Todo ello ha dado lugar a discordancias en los resultados obtenidos en laboratorios
distintos32, por lo que se ha desaconsejado su realización si éstos no alcanzan un determinado nivel
técnico. Se recomienda que estos estudios se concentren en determinados laboratorios especialmente dotados33'34.
b) La muestra bacilar sobre la que se realiza el
estudio de resistencias puede no ser representativa
de toda la población del paciente. En el caso del tuberculoso que ha sido incorrectamente tratado, su
población bacilar, está compuesta por gérmenes
sensibles y resistentes y aunque estos últimos se encuentren en elevada o mayoritaria proporción, parece que, ésta, no tiene porqué ser la misma en las
diversas lesiones, ya que se admite, que dentro de
ciertos límites, cada lesión se comporta como una
colonia bacilar independiente y como la resistencia
es un problema de proporción de bacilos sensibles
y resistentes, la sensibilidad de las poblaciones bacilares puede diferir en las distintas lesiones del
enfermo 2 ' 19.
c) Los resultados del estudio de resistencias, se
refieren a cada fármaco por separado no valorando la acción conjunta de las drogas asociadas. Esto
puede ser causa de ciertas discordancias clínicobacteriológicas observadas. Es decir, en el caso de
resistencia a varios fármacos (polirresistencias) si
son debidas a mulantes resistentes a una sola droga, el tratamiento con pautas que incluyan los fármacos para los que se han encontrado resistencias,
264
puede ser eficaz debido a la acción cruzada de cada
fármaco sobre los resistentes a los otros, lo cual no
ocurriría si las mulantes resistentes fueran de carácter doble o múltiple, en cuyo caso sólo podría
alcanzarse el éxito terapéutico con la administración de drogas nuevas, es decir, no previamente
utilizadas por el enfermo 2 ' 19 .
d) Otro inconveniente es que estas pruebas requieren un largo período de tiempo para conocer
sus resultados. Por ello se han desarrollado métodos, con intención de reducir la espera. Entre éstos
se encuentra el radiométrico, que mide la liberación por el cultivo bacilar (si no es inhibido por la
droga que se estudia) de 14 COi, a partir de un
sustrato del medio marcado con 14 C y aunque los
resultados son alentadores, un estudio reciente que
compara este método con el convencional, concluye que es necesario perfeccionarlo para que sea utilizable en la práctica clínica habitual. Se reconoce,
no obstante, su capacidad para detectar la resistencia a la rifampicina, aunque su valor es inferior para el resto de las drogas35'36. Otros estudios, sin
embargo, le son más favorables37. También se ha
desarrollado un test de sensibilidad con cultivo en
lámina (laminocultivo) considerado como prometedor y que puede dar los resultados en un corto
período de tiempo38.
Una vez conocidas las drogas que pueden ser útiles para el enfermo, estaremos en condiciones de
elaborar la pauta específica, que deberá estar compuesta al menos por tres fármacos, no implicados en
fenómenos de resistencia cruzada, dosificados suficientemente y con la intervención si es posible, de
una o mejor de dos drogas de acción bactericida.
Tras realizar una primera fase intensiva, con el fin
de reducir de un modo importante la población bacilar, se continuará después con dos drogas hasta el
final del tratamiento.
Si tras realizar la historia terapéutica, se llega a
la conclusión de que existe un número suficiente de
drogas válidas para elaborar un esquema terapéutico eficaz con tres de ellas, se podrá instaurar la
pauta. En muchas ocasiones, para completar el esquema terapéutico más conveniente al enfermo, será necesario o imprescindible recurrir a las drogas
previamente administradas a éste. En estas situaciones pueden ser útiles los estudios de resistencias, para seleccionar aquellos fármacos que se juzguen más adecuados para completar la pauta terapéutica. Sin embargo, es necesario remarcar que
esta selección no debe apoyarse sólo en el resultado
de las pruebas de resistencia, toda vez que los antecedentes terapéuticos concretos no pueden ser ignorados a la hora de valorar la probabilidad de resistencias.
Si la historia sugiere que todas las drogas conocidas han sido previamente administradas, el nuevo
esquema terapéutico será meditado y habrá de elaborarse valorando conjuntamente el estudio de las
resistencias y la historia terapéutica.
70
A. ESPINAR MARTÍN ET AL.—TUBERCULOSIS PULMONAR. RETRATAMIENTO
Si se ha solicitado un estudio de resistencias, con
el fin de tener más elementos de juicio para elaborar el esquema terapéutico, no es lógico iniciar ningún tipo de tratamiento hasta conocer su resultado. Es igualmente ilógico realizar monoterapia con
isoniazida durante este período de espera. Es evidente, no obstante, que pueden darse situaciones
en las que la gravedad del enfermo hace preocupante esta espera. Estas situaciones deben ser resueltas individualizadamente.
Ocioso es decir que la presunta eficacia de las
pautas terapéuticas citadas es bien diferente. Es fácil comprender que las que ofrecen más garantía,
son las constituidas por fármacos nunca administrados al paciente, asi como las compuestas por
drogas que aun habiéndolo sido, lo fueron en asociación y mantenimiento correcto. Por otra parte,
puede ser de utilidad el empleo de esquemas compuestos en su totalidad por drogas que incluso habiendo sido administradas previamente de un modo irregular, lo fueron en régimen de asociación,
por un tiempo inferior a un mes y siempre que se
puedan descartar fases de monoterapia superiores
a 15 días y si el paciente no es portador de una tuberculosis especialmente grave22. En estos casos y
ante la alta probabilidad de que las drogas sean válidas, aunque se solicite un estudio de resistencias
antes de iniciar el tratamiento, se comenzará éste,
sin esperar a conocer sus resultados, tras cuyo conocimiento y evolución bacteriológica del paciente
se obrará en consecuencia. También, puede ser razonable, solicitar un estudio de resistencias cuando
se vaya a realizar tratamiento con pautas que incluyan exclusivamente drogas administradas previamente en asociación y seguimiento correcto pero no se esperará a su resultado para iniciarlo, ya
que la probabilidad de que las drogas sigan siendo
válidas es casi absoluta, pues frente a la remota posibilidad de la existencia de una resistencia primaria, se encuentra la duración insuficiente del tratamiento como causa más común de fracaso, cuando
el régimen terapéutco ha sido establecido y seguido
correctamente.
Cuando, según la anamnesis, el paciente ha utilizado la totalidad de las drogas de una manera irregular y el esquema terapéutico sólo puede ser elaborado de acuerdo fundamentalmente con la información que proporcionan las pruebas de resistencia, los resultados terapéuticos son francamente
pobres.
Aun con los riesgos que tiene toda afirmación
generalizadora, es razonable sugerir las ventajas
que tiene, en cuanto a eficacia y menor toxicidad,
la utilización de drogas de primera linea: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, estreptomicina. Es
por ello que la anamnesis terapéutica debe ser concienzuda con objeto de «repescarlas» para el retratamiento. Piénsese en la menor eficacia de las drogas de segunda línea (cicloserina, protionamida,
capreomicina...) en su mayor toxicidad motivada
71
por el estrecho margen que presentan entre la dosis
tóxica y la dosis terapéutica; en su menor aceptabilidad por el enfermo; en su menor aplicabilidad, etc.
Mantenimiento y supervisión del retratamiento
Se ha recomendado que la duración óptima del
retratamiento ha de ser de 18 a 24 meses 19 ' 28 ' 31 . No
obstante, en la literatura se refieren resultados
también satisfactorios si esta duración es de 12
meses39. Cuando, por ser válidas, pueden ser utilizadas en el retratamiento la rifampicina y la isoniazida a lo largo de todo el ciclo terapéutico, su
tiempo de mantenimiento estará de acuerdo con las
especiales características terapéuticas de esta
asociación28"31. Por otra parte, si la pauta ha de estar compuesta exclusivamente por bacteriostáticos,
su duración no será inferior a 24 meses28. La duración de la primera fase o intensiva del tratamiento
se ha establecido en 3-4 meses, no sobrepasándose
los tres si la rifampicina interviene en el esquema
terapéutico39.
El control de la eficacia del retratamiento se
basa en el resultado bacteriológico, fundamentalmente cultivo de esputo, aunque la objetivación de
la baciloscopia también resulta válida. Los controles pueden ser realizados en los mismos períodos de
tiempo indicados para el tratamiento inicial standard. Sin embargo, en los retratamientos se ha recomendado que el control bacteriológico sea mensual durante toda la etapa terapéutica, para continuar después en forma trimestral a lo largo de un
seguimiento de dos años31. En los retratamientos,
es posible que, en relación con el esquema empleado, la población bacteriana descienda con más
lentitud que en los tratamientos iniciales, por lo
que con una cierta frecuencia se puede prolongar la
positividad del cultvo del esputo más allá de los
6 meses de terapia31. Los conceptos de fracaso y recidiva son los mismos que los indicados con anterioridad. -Una precaución que conviene tener en
cuenta es la de no realizar estudios de resistencias
con motivo de los cultivos de control que se realicen en los primeros meses del ciclo terapéutico,
por cuanto pueden ser engañosos, ya que los resultados obtenidos pueden reflejar el fenómeno denominado «resistencia transicional», la cual suele
aparecer poco antes de la negativización de la baciloscopia del esputo y en algunos casos después. Este fenómeno consiste en la aparición en el cultivo
de unas pocas colonias de gérmenes resistentes a algunos de los fármacos que está recibiendo el paciente. Se acepta como explicación que al haber
descendido la mayoría de la población sensible a
las drogas que componen el esquema terapéutico,
persisten aquellos gérmenes resistentes a algunos
de los productos usados. Estos gérmenes tardan
más tiempo en ser eliminados, al tener que serlo,
no por todos los fármacos, sino, solamente por
265
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
aquellos a los que son sensibles. Este fenómeno se
suele presentar casi al final de la primera fase del
tratamiento, que es cuando se suele haber producido el descenso masivo de la población bacilar.
Tampoco son útiles los estudios de resistencias durante el curso terapéutico, de aquellos enfermos en
los que se observa una progresiva disminución del
número de gérmenes en baciloscopias y cultivos
sucesivos18'40.
Un aspecto importante en la supervisión del
retratamiento es el control de que la medicación
sea administrada correctamente al enfermo, tanto en
dosis como en asociación. Para ello se intentará
conseguir la colaboración del paciente y la del personal de enfermería durante el período de hospitalización (que es prácticamente necesario en todos
los casos), así como la de sus familiares en el
período de tratamiento en régimen ambulatorio.
Para esta colaboración será necesario explicar al
paciente y en su caso también a los familiares en
qué consiste y el porqué de la terapéutica y también
de las perspectivas que puedan existir si ésta, fracasa. Todo ello con el suficiente tacto para evitar situaciones de rechazo o ambientes hostiles para el
enfermo. Existen métodos para determinar la presencia de drogas antituberculosas en la orina
(isoniazida, etambutol, rifampicina, etionamida,
cicloserina, pirazinamida)41, que se han usado con
el fin de detectar la deficiente colaboración del
paciente. Este procedimiento aunque sea útil, no es
superior a la consecución de un compromiso en su
curación por parte del paciente, pero no obstante complementa así la supervisión de la terapéutica.
La supervisión en el retratamiento también tiene
por objeto el control de los posibles efectos secundarios de los fármacos empleados, que en ocasiones pueden poner en peligro la correcta realización del retratamiento. En este sentido conviene
explicar al paciente en qué consisten estos fenómenos y cuáles son sus primeros signos y síntomas,
con el fin de detectarlos en su comienzo y evitar, lo
más precozmente posible, el daño inherente a ellos,
asi como que el enfermo suprima equivocadamente
algún fármaco que él crea responsable con sus consecuencias negativas. Es por ello asimismo conveniente alertar al paciente de lo peligroso que puede
resultar que la pauta impuesta no se realice según
el régimen de asociación de drogas recomendado y
que en última instancia es preferible suspender de
un modo total el esquema terapéutico a modificarlo arbitrariamente.
En cuanto a intolerancia, nos podemos encontrar frente a la de origen digestiva que puede
presentar la etionamida que en casos extremos
hace necesaria la sustitución de este fármaco. Este
hecho se dio en nuestra casuística en un 7,7 Vo42.
No obstante, existen medidas para actuar frente a
esta intolerancia, como es la de fraccionar la dosis.
Algunos autores recomiendan empezar con dosis
266
crecientes a partir de 250 mg, hasta alcanzar la máxima dosis tolerada que no suele ser superior a 1 g,
que a su vez se puede fraccionar en dos tomas. La
dosis mejor tolerada es la de 500 mg, pero es la que
ofrece menos garantías en enfermos de peso medio'. Para contrarrestar su intolerancia también se
puede administrar la etionamida por la noche en su
dosis total, pero precedida de un hipnótico suave,
con lo que se puede conseguir que el paciente duerma durante la fase en que los síntomas de intolerancia son más intensos26. Para las náuseas y vómitos puede ser útil la administración previa de antiheméticos. Las artralgias que puedan aparecer en
el tratamiento con pirazinamida ceden con antiálgicos'' 25 ' 26 ' 31 .
Cuando se utiliza la kanamicina o la capreomicina conviene cambiar con frecuencia el lugar de la
inyección por el peligro de que se produzcan abscesos fríos 25 ' 27 .
En cuanto a la toxicidad hay que vigilar la
neurológica central de cicloserina y etionamida y la
periférica de la etionamida, en la que puede ser útil
la administración de vitamina B625"27.
La etionamida y la pirazinamida, pueden presentar toxicidad hepática. A este respecto hay que
tener en cuenta la posibilidad de que se trate de una
elevación transitoria de las transaminasas, la cual
regresa sin modificar el tratamiento. En estos casos
las cifras alcanzadas no suelen ser superiores al
doble o triple de su valor normal y no se acompañan de ningún otro síntoma o signo hepático.
Cuando existe verdadera toxicidad hepática, las
transaminasas, en general, se elevan por encima de
los límites citados y suelen estar presentes síntomas
y signos tales, como anorexia, náuseas, vómitos,
disconfort abdominal o ictericia junto con datos de
laboratorio de fallo hepático (elevación de la bilirrubina directa, descenso del tiempo de protrombina...). La frecuencia con que hemos observado
elevaciones transitorias de transaminasas es del 2040 % y en cuanto a franca toxicidad la cifra es un
3,8 %. Estos datos se refieren a pacientes que
seguían pautas con etionamida y/o pirazinamida
más otras drogas. Considerando las diversas
pautas por separado, en el caso de la asociación de
rifampicina y etionamida la toxicidad es de 6 %; si
es la pirazinamida la que acompaña a la rifampicina la toxicidad es del 2-3 %, mientras que sin rifampicina pero sí con etionamida y/o la pirazinamida la frecuencia es del 1,2 %. Por otra parte, en
el caso de pautas a base de rifampicina más otras
drogas no hepatotóxicas (capreomicina, kenamicina, etambutol, cicloserina) la toxicidad es nula
(O Vo). Por ello cuando se observa toxicidad con la
asociación etionamida y/o pirazinamida más rifampicina, al sustituir aquellas drogas por otras no
hepatotóxicas, conservando la rifampicina, se consigue la desaparición de los signos de toxicidad. Este hecho es alentador, pues al persistir la rifampicina en el esquema terapéutico, éste, sigue teniendo
72
A. ESPINAR MARTÍN ET AL.—TUBERCULOSIS PULMONAR. RETRATAM1ENTO
un valor importante. Lo anterior es concordante
con lo referido en la literatura, en el sentido de la
prácticamente nula hepatotoxicidad de las pautas
que incluyen rifampicina más otras drogas no
hepatotóxicas'' 15 . 42 . 44 .
Durante el tratamiento con etambutol, es necesario el control oftalmológico para detectar su
posible toxicidad sobre Jtodo en los casos en que
se administra a dosis de 25 mg/kg/día (dosificación necesaria durante todo el curso terapéutico,
cuando en la pauta no está incluido ningún bactericida28.
Cuando se utiliza la kanamicina o la capreomicina es necesario realizar control de la función renal
y ótica. El control de la toxicidad renal se basará
en las cifras sanguíneas de urea y creatinina, no
siendo valorables discretas albuminurias o alteraciones del sedimento, que sin embargo pueden preceder a la verdadera toxicidad renal'• 25 - 27 .
En el caso de que el paciente sea portador de una
insuficiencia renal es necesario adaptar a esta situación las dosis de kanamicina, capreomicina,
etambutol y cicloserina. Estas dos últimas drogas
no son nefrotóxicas, pero por ser su eliminación
preferentemente renal, si esta función está alterada
y no son suficientemente eliminadas, aumentará la
toxicidad que le es propia a cada una de ellas45.
Otro problema son los fenómenos de hipersensibilidad que se pueden observar en el curso del tratamiento y que pueden consistir principalmente en
erupción, prurito, fiebre y más raramente en adenomegalia, esplenomegalia y hepatomegalia. En
los casos que se presente hipersensibilidad se retirará toda la medicación y se reintroducirá uno a uno
los fármacos a dosis pequeñas, tanto más pequeñas
cuanto más importantes hayan sido los fenómenos
de hipersensibilidad y comenzando por el que no se
considere responsable. Una vez localizado el fármaco causal de la hipersensibilidad, se puede intentar la desensibilización, pero se debe procurar
realizarla en un plazo no superior a 3-7 días46.
En general el empleo de la medicación de 2. a
línea exige una vigilancia médica estrecha, al menos en la primera etapa, sólo posible en régimen
hospitalario, donde el enfermo está atendido por
personal experto que además de controlar la ingesta de las drogas puede identificar prontamente
cualquier tipo de reacción adversa que se produzca. Este control llevado con un criterio inteligente
y hábil supone una ayuda inestimable para el enfermo muchas veces psicológicamente inestable y
que tiende a abandonar la medicación ante cualquier intolerancia real o supuesta.
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74
FUTURO DE LA TUBERCULOSIS
P. MIRET CUADRAS, J.M. PINA GUTIÉRREZ
y A. ESPINAR M A R T Í N
Hospital de Malallies del Tórax.
Terrassa.
Introducción
Se sabe que el mejoramiento de las condiciones
socioeconómicas trae aparejado una disminución
de la tuberculosis y también que se tardan cien
años para que ésta desaparezca de forma natural a
partir del punto crítico de ruptura, que se produce
cuando dejan de infectarse el 100 % de individuos
de una comunidad, a los 20 años. En España este
punto crítico se alcanzó en los años 40.
Acelerar esta evolución natural es el objetivo de
la lucha antituberculosa. A finales de los años 40,
el comienzo de la quimioterapia creó un gran optimismo. En los años 60 el desarrollo de la misma
hizo pensar en una pronta erradicación de la enfermedad, pero en la década siguiente se vio que el
problema epidemiológico persistía y que los países
en desarrollo tienen de un 2 a un 5 % de riesgo
anual de infección (RAÍ) que es de 20 a 50 veces
mayor que el de los países desarrollados. En algunos de los países en desarrollo se ha producido en
los últimos años un aumento del número absoluto
de casos de tuberculosis al haber duplicado su
población.
Existe una gran diferencia entre lo que se esperó
obtener y lo que realmente se ha conseguido, y
aunque en los países ricos la tuberculosis ha dejado de ser un problema de salud pública, a escala
mundial, diez millones de personas enferman cada
Recibido el día 8 de septiembre de 1983.
75
año y por lo menos tres millones mueren de esta
enfermedad. Pero incluso en estos países técnicamente avanzados que han obtenido resultados espectaculares, la enfermedad persiste en los sujetos
ya infectados. Estos pueden desarrollar la enfermedad hasta el final de su vida y con mayores posibilidades los que pertenezcan al grupo de riesgo
elevado (inmunodeprimidos, diabéticos, silicóticos, alcohólicos, gastrectomizados, etc.). También
sujetos inmigrantes que proceden de países de prevalencia elevada podrían desencadenar una epidemia en una población no infectada.
Lucha antituberculosa''4
Un grupo mixto de estudio UICT-OMS (Ginebra, 1982) informa en lo que se refiere a la lucha
antituberculosa, que ésta debe basarse en un
programa completo ejecutado a escala nacional y a
través de la red existente de instituciones de servicios de salud y que ya fue formulado en el octavo
informe del comité de expertos de la OMS y reafirmado y ampliado en el noveno informe de 1974.
Este grupo mixto llegó a la conclusión de que los
conceptos del noveno informe siguen siendo válidos, e insistió en que es preciso poner en práctica
las medidas de lucha antituberculosa a través del
sistema de atención primaria de la salud. Los resultados dependerán de la calidad y del desarrollo de
dichos servicios primarios así como de su grado
de integración en los mismos.
269
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 19. NUM. 6. 1983
El arma más poderosa para la lucha antituberculosa es la que resulta de la unión de la detección de
enfermos con la quimioterapia correcta que además de actuar sobre los casos individuales sirve
para eliminar las fuentes de infección con una reducción paralela de la incidencia de la enfermedad.
Sin embargo, en países con circunstancias socioeconómicas desfavorables, mainutrición, etc., deberían corregirse éstas, ya que al persistir no se
consigue un ritmo de reducción tan rápido como el
que han conseguido los países desarrollados.
Para poner en marcha un programa de lucha antituberculosa es necesario contar con un mínimo de
medios que permita diagnosticar los casos de enfermos y tratarlos a todos correctamente. Los medios pueden ser simples, en dependencia con las
posibilidades económicas del país, pero siempre se
requiere un apoyo y supervisión firme a nivel que
organismos gubernamentales, entidades municipales, hospitales y servicios universitarios, médicos
particulares y centros privados, trabajen en forma
conjunta e integrados en un objetivo común para
el control de la tuberculosis.
La Asamblea Mundial de la Salud de mayo de
1980 solicitó de los estados miembros que tomaran
medidas urgentes en la aplicación del control de la
tuberculosis como parte integrante de la atención
primaria de salud. La eficacia de los servicios de
lucha antituberculosa es casi siempre un reflejo
de la eficiencia de los servicios generales de salud.
Los gobiernos deben reconocer sus obligaciones
y asignar fondos suficientes al programa que permitan existencias constantes de medicamentos y tener el país entero cubierto por una red eficiente de
servicio de microscopía.
Es necesario que todo el personal médico que
forme parte del programa, tenga una formación
básica para afrontar los problemas que plantea la
enfermedad. El programa debe controlarse a todos
los niveles, valorando los datos estadísticos que
proporcionan información sobre número y tipo de
enfermos, métodos diagnósticos, resultados y exámenes tuberculínicos de cohortes determinadas.
Un laboratorio central para realizar cultivos y
pruebas de sensibilidad, asesorará a todos los laboratorios que participan en el programa y contribuirá a la capacitación del personal de los laboratorios periféricos. Inspeccionará en éstos todas las
técnicas bacteriológicas, inclusive la baciloscopia
directa.
Nuestro país, por su economía, forma parte de
los países desarrollados, pero llama la atención el
que el 25 % de los enfermos tuberculosos no curan
después de un primer tratamiento efectuado con
las drogas más potentes de que se dispone e iniciado en muchos casos en régimen hospitalario.
Esto demuestra que existen factores negativos en
nuestra organización sanitaria y que se confirman
al examinar y comparar los índices de morbilidad,
mortalidad, de infección, y riesgo anual de infec270
ción (RAÍ). Estos índices han sido confeccionados
en los últimos años sobre un número limitado de
casos, sin uniformidad en la técnica ni en los criterios de valoración, pero han confirmado que el
avance logrado es inferior al que debería haberse
obtenido y que nos correspondería. Manejando y
cotejando datos proporcionados por distintos organismos y procedentes de diferentes núcleos de
población, podemos aceptar para el país, como válidos, los índices siguientes para el año 1982:
Infección a los 6 a ñ o s . . . . . . . 2,7 %
Infección a los 20 a ñ o s . . . . . . 25 %
Riesgo anual de infección... 0,3 %
Declive del r i e s g o . . . . . . . . . . 7,5 %
Casos nuevos por año (BK+). 20 x 100.000 hab.
La infección a los seis años está por debajo de 1
en Suecia, Dinamarca, EEUU, Canadá, Alemania
Federal, Noruega, Holanda, Australia, Reino Unido... con riesgo anual entre el 0,02 y el 0,03 %.
Con un índice de infección entre 1 y 2 están Suiza,
Alemania Oriental, Francia, Bélgica, Japón, Israel, Checoslovaquia... con un RAÍ entre 0,03 y
0,2 %. Argentina y Austria tienen índices análogos
al español.
Se calcula que un RAÍ del 1 % corresponde a
unos 50 casos de enfermos BK+ por 100.000 habitantes y año.
Es evidente que nuestro país no ha obtenido los
buenos resultados que otros países equiparables al
nuestro han logrado en la lucha antituberculosa.
El Comité mixto citado resalta unos puntos básicos para que la lucha obtenga resultados satisfactorios y que son:
1.° Disponer de un programa completo, ejecutado a escala nacional a través de la red existente
de instituciones de servicios de salud.
2.° Contar con medios necesarios para la detección de casos y para administrar el tratamiento
a todos los enfermos.
3. ° Apoyo a nivel central o de Ministerio.
4.° Coordinación entre los distintos organismos gubernamentales, municipales, universitarios, etc.
5.° Formación adecuada del personal médico
básico.
También es necesario motivar al sujeto enfermo
y asimismo a médicos, políticos, etc... Todo sujeto motivado, define un psicólogo, desea ejecutar
aquello que se espera de él. Incumplidor es aquél
cuya conducta en relación al tratamiento es contraria a su propio bien o al de la sociedad.
En nuestras condiciones actuales y disponiendo
de los servicios especializados de los centros de la
AISN y los recursos del INSALUD que atiende al
90 % de la población, debería organizarse la lucha
antituberculosa basada en los puntos citados anteriormente y que podrían complementarse con los
siguientes:
A) Un servicio central que elaboraría y contro76
P. MIRET CUADRAS ET AL.—FUTURO DE LA TUBERCULOSIS
laría un programa de prospección tuberculínica y
un modelo de declaración obligatoria que permita
obtener estadísticas fiables. Dispondría de un
fichero central.
B) La enseñanza de la tuberculosis debería unificarse en todas las facultades de Medicina, confeccionando programas conjuntos, supervisados por
expertos y puestos al día antes de cada curso.
C) La medicación debería ser gratuita para todos los enfermos correctamente diagnosticados y
suministrada en oficinas especiales con una frecuencia periódica establecida, anotando en una
ficha cada suministro y con un registro central que
investigara mediante enfermeras visitadoras la falta de recogida de la medicación. Sabiendo que la
gran mayoría de la población española está acogida a la Seguridad Social, esto no supondría a nivel
de Estado ningún gasto adicional y al facilitar el
control del suministro de la medicación, se lograría
disminuir el costo.
D) Los enfermos en los que ha fracasado el
tratamiento y en los que se instaura una nueva
pauta, deben ser tratados por un grupo especial de
médicos y siempre bajo supervisión.
E) Valorar la situación socioeconómica y laboral del enfermo y actuar en consecuencia.
Tratamiento5'6
Ningún medicamento nuevo ha aparecido en la
última década para el tratamiento de la tuberculosis, aunque se conoce mejor el mecanismo de acción de cada uno de ellos y las diferentes poblaciones bacilares sobre las que actúa.
Se considera que es fundamental el tratamiento
de los primeros dos meses. Los errores cometidos
durante este primer período, al ser la población
bacteriana, en este momento, muy numerosa, producen con mayor facilidad resistencias bacterianas. Si se dispone de toda la gama de drogas, se
aconseja instaurar una pauta con cuatro de ellas de
gran capacidad esterilizante como son la isoniazida, rifampicina, pyrazinamida y estreptomicina,
que reducen drásticamente el número de bacilos.
Después de estos dos primeros meses se pueden
adoptar distintas pautas, que dependerán de factores económicos, sociales, culturales, etc. Es evidente la ventaja que suponen los tratamientos cortos y
los tratamientos intermitentes por el considerable
ahorro económico y por el menor índice de abandonos.
Múltiples ensayos clínicos controlados se han
llevado a cabo en los últimos años. La duración del
tratamiento que en el año 1976 quedó establecido
en nueve meses, con pautas que incluían isoniazida
y rifampicina, se ha acortado últimamente hasta
los seis meses. Se siguen buscando combinaciones
de drogas para reducir más este tiempo, pero hasta
el momento no se ha logrado, pues a partir de los
77
cinco meses aparecen recaídas con una frecuencia
progresiva cada vez mayor, por lo que el tiempo
total de tratamiento actual no debe ser inferior a
los seis meses.
En la tabla I se presentan una serie de esquemas,
altamente eficaces, recomendados actualmente por
el Comité de tratamiento de la U.I.C.T. y basados
en ensayos clínicos controlados. Es necesario en
los tratamientos intermitentes que cada dosis se administre bajo supervisión. Las pautas de ocho, de
nueve y de doce meses tienen un costo inferior y se
recomiendan cuando los medios económicos de
que se disponga sean escasos.
Un reciente ensayo de la British Thoracic Association ha repartido un total de 444 enfermos en
tres grupos de tratamiento no supervisado. El primero con SHRZ y el segundo sustituyendo la
estreptomicina por el ethambutol se trataron durante seis meses. El tercer grupo sirvió de control y
tomó nueve meses SRE. A partir de los dos primeros meses en cada uno de los tres grupos se continuó con RH. Al quinto mes los cultivos de todos
los grupos fueron negativos. Los efectos secundarios más importantes fueron los hepáticos sin que
hubiera diferencias entre el grupo que tomaba Z y
los que no la tomaban. La proporción de recaídas
fue del 1 Vo para el primer grupo que incluía pyrazinamida, 3 % y 2 % respectivamente para el segundo grupo y el grupo control. A partir de estos
resultados la BTA aconseja el régimen de seis meses con cuatro drogas iniciales. La BTA aconsejó el
año 1976 el régimen de nueve meses con HRE que
reafirmó el año 1980.
Para los enfermos con frotis negativo y cultivo
positivo se han ensayado pautas de dos meses hasta
seis meses. Los resultados difieren poco de los
logrados en enfermos con frotis positivo. Un régimen de seis meses administrado tres días a la semana empleando cuatro drogas los dos primeros y
continuando con HR hasta el final no ha tenido
ninguna recaída (SL Chan, Hong Kong).
En los enfermos con frotis y cultivo negativo,
superada la dificultad que presenta el diagnóstico,
un régimen como el anterior pero de cuatro meses
ha tenido un 2 % de recaídas.
Respecto a estas dos clases de enfermos con baciloscopia (—) y cultivo ( + ) o (—) tendría interés
TABLA 1
MESES
TRATAMIENTO
6
6
6
6
8
9
12
2 S R H Z - R H , o RH,
2 ERHZ - RH, o RH,
E o SRHZ3
2 SRHZ-SHZ,
2 SRHZ - TH
2 SHZ-SHZ,
2STH-THoSZ2
S (estreptomicina), R (rifampicina), H (isoniazida), Z (pyrazinamida), E
(ethambutol), T(tiacetazona).
271
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
la realización de las investigaciones necesarias para
determinar la duración adecuada del tratamiento.
En tuberculosis experimental se ha comprobado
que la actividad esterilizante de la rifampicina
aumenta si se administra en régimen diario. La
ciclopentilrifampicina o DL473 obviaría este problema. En el animal de experimentación, administrada una vez por semana logra las mismas concentraciones en suero que 10 mg/kg dados diariamente. Esta propiedad debe ser confirmada en el
ser humano.
En cualquier tratamiento se tratará por todos los
medios de no producir enfermos con resistencias a
los tuberculostáticos.
Inmunología 79
Conocido desde un principio el fenómeno de
Koch, se sabe que una segunda inoculación bacilar
tiene en un organismo una respuesta diferente de la
primera inoculación, lo que pone de manifiesto un
hecho inmunitario adquirido.
Esta inmunidad adquirida, no era suficiente
para curar la tuberculosis, especialmente la cavitada, antes de la era quimioterápica.
En el sujeto infectado no se han eliminado totalmente los bacilos, quedando unos pocos de ellos en
estado latente, pero que pueden pasar a tener actividad metabólica cuando la inmunidad adquirida
se debilita. Los fallos de dicha inmunidad son los
que pueden explicar el porqué una mínima proporción de los infectados enferma al no ser capaz el
organismo de bloquear la proliferación bacteriana.
La quimioterapia no es capaz de eliminar totalmente los bacilos. En ratones enfermos y tratados
con drogas (Grosset) que han conseguido negativizar los cultivos procedentes de macerados viscerales, grandes dosis de corticosteroides logran que
individuos del grupo control reactiven su enfermedad.
Con la aparición de las potentes drogas antituberculosas y su capacidad esterilizante, se olvida
que aunque son suficientes para curar la práctica
totalidad de los enfermos tuberculosos, la eliminación de la última población bacteriana corre a cargo de la inmunidad del sujeto infectado.
Se conocen algunos aspectos de la inmunidad celular. El macrófago activado por la linfoquina, de
determinado subgrupo de linfocitos T, es el encargado de fagocitar los bacilos sin que los propios
linfocitos tengan acción directa.
Los fenómenos inmunitarios humorales, que
desde el descubrimiento del bacilo de Koch hace
100 años se vienen estudiando, siguen teniendo un
gran interés en el momento actual, a fin de obtener
una técnica de serodiagnóstico especifica. Para enfermos con baciloscopia negativa o afectos de tuberculosis extrapulmonar, esta prueba seria de
gran utilidad, pero en la respuesta humoral, en tu272
berculosis, aumenta el título de anticuerpos a muy
distintos antígenos.
Desde la prueba de aglutinación sérica de
Arloing y Courmant en 1898 han surgido periódicamente nuevas técnicas buscando mejorar los resultados, pero en todos ellos la cifra de falsos positivos o de falsos negativos ha sido demasiado alta,
por lo que no son útiles.
Últimamente ha despertado mucho interés la
identificación de antígenos proteicos muy purificados y la obtención de anticuerpos monoclonales
por inmunización en animales sensibles con antígenos parcialmente purificados. Estos antígenos
proteicos purificados, aplicados al método Elisa,
han logrado resultados esperanzadores en el serodiagnóstico de la tuberculosis.
De estos antígenos, preparados de un filtrado de
cultivos de Mycobacterium tuberculosis, se espera
mejorar el diagnóstico, la clasificación y también
facilitar investigaciones epidemiológicas. El antigeno identificado con el número 5 aparece sólo en
la Mycobacterium tuberculosis y la Mycobacterium bovis, entre catorce especies estudiadas. R.G.
Benjamín y Thomas M. Daniel han usado este
antígeno para el serodiagnóstico de la tuberculosis
con el método Elisa. Un grupo de 75 enfermos con
tuberculosis pulmonar activa, se comparó con seis
grupos control (uno de individuos no seleccionados, uno de infectados PPD positivos, uno de PPD
negativos, uno con sarcoidosis, uno con micobacteriosis no tuberculosa y el ultimo con sujetos con
hipergammaglobulinemia). El suero de los enfermos con tuberculosis activa tenía una concentración de anticuerpos significativamente más alta
que el grupo de los sujetos infectados, PPD positivos, con buena especificidad (la titulación mínima
de valor diagnóstico se estableció en 1/40). En los
enfermos procedentes de áreas de baja prevalencia
(Cleveland) tuvo una especificidad del 95,8 % para
los tuberculosos activos. Para los enfermos procedentes de áreas de alta prevalencia (Bolivia) la especificidad por encima de 1/40 fue del 79,9 %. La
infección por otras micobacterias no tuberculosas,
activas, proporcionó un 52 % de títulos iguales o
superiores a 1/40.
Los anticuerpos monoclonales han sido empleados para diferenciar el Mycobacterium tuberculosis del M. bovis (considerados como homogéneos
serológicos) e incluso diferentes cepas de Mycobacterium tuberculosis. Estos anticuerpos monoclonales también se emplean en el diagnóstico serológico
de la tuberculosis. Obtenidos por inmunización de
animales sensibles, con antígenos parcialmente purificados, proporcionan un nuevo campo para la
identificación y el aislamiento de antigenos. Los
resultados obtenidos hasta el momento (71 % de
positividades en 41 enfermos con BK positivo) no
mejoran los logrados con el antígeno 5.
No obstante, si los anticuerpos monoclonales,
específicos del Mycobacterium tuberculosis, pu78
P. M1RET CUADRAS ET AL.—FUTURO DE LA TUBERCULOSIS
dieran usarse para aislar sus antígenos respectivos,
entonces una batería de antigenos específicos purificados, puede proporcionar la base para un test
clínico serológico muy fiable, por el método Elisa.
No se debe olvidar que aunque la prueba de tuberculina no puede distinguir entre la enfermedad
activa y la infección, hay otras respuestas, además
de la típica reacción de hipersensibilidad tipo IV,
como es una reacción precoz entre las 4 y las 8 horas, que representa probablemente un fenómeno
de Arthus y puede ser influido por anticuerpos circulantes y por el antígeno usado intradérmicamente. Kardjito y Grange observan que esta reacción
precoz es positiva en 72 Vo de 107 enfermos de tuberculosis y sólo en 3,5 % de 143 de un grupo
control. Hace 20 años ya Glenchur et al, observaron que con una de las fracciones obtenidas por
fragmentación del bacilo de Koch, obtuvieron una
reacción tipo Arthus en el 91 % de 106 enfermos
de tuberculosis y en ninguno de los 61 controles.
No obstante, no se repitió la experiencia, con el derivado proteico purificado (PPD). Los autores citados trabajan para obtener el antígeno adecuado
que proporcione una prueba para el diagnóstico de
la tuberculosis activa.
Otras investigaciones actuales son las que intentan desarrollar una vacuna que estimule en los linfocitos la producción de linf equinas y las que estudian el mecanismo de acción del macrófago para
aumentar su capacidad fagocitaria.
También se intenta aumentar la inmunidad celular de manera inespecífica. La administración de
agentes inmunoterapéuticos que estimulen el sistema inmunitario, como puede ser el Levamisol, ha
proporcionado en algún caso resultados que deben
ser tenidos en cuenta y repetidos. En el reciente
congreso de UICT en Buenos Aires, el profesor
Mitchinson apuntó esta posibilidad y aconsejó estudios en este sentido.
Otro problema a resolver en el futuro, es el
hallazgo de un test que indique que el momento en
que el enfermo puede dejar la medicación. Se
comprende su importancia al conocer que por lo
menos el 75 % de los enfermos iniciales, están curados con las pautas actuales después de cuatro
meses de tratamiento y que por lo tanto este mismo
75 Vo sigue un tratamiento inútil, caro y en algunos
casos tóxico, durante tres-cuatro-cinco meses más.
La prueba de captación del galio no ha sido útil
en nuestra experiencia.
El aislamiento del antigeno 5 y las posibilidades
que presenta suponen una esperanza para resolver
este problema.
El lavado broncoalveolar, en principio, muestra
diferencias celulares entre los lóbulos enfermos y
79
los sanos del mismo paciente. Al curar, la proporción celular adopta el patrón del pulmón sano. Los
resultados se publicarán cuando el número de casos sea suficiente.
Conclusión
La tuberculosis es una enfermedad destinada a
extinguirse. Tenemos un conocimiento exacto de
los mecanismos que conducen a ella y disponemos
de drogas para su curación. Del interés de los gobiernos y de la sociedad, y de los recursos empleados, dependerá el que el plazo sea más p menos
largo.
Investigaciones ya comenzadas en el campo de la
inmunidad, permitirán un diagnóstico serológico
capaz de diferenciar la infección de la enfermedad.
Los tratamientos serán individualizados, siendo el
test de curación el que indicará la duración de los
mismos.
Pero el optimismo no debe ser exagerado, la tuberculosis se acantona en determinados países que
por causas muy diversas no evolucionan al ritmo
que el progreso actual impone, o en grupos rebeldes, en el seno de sociedades avanzadas, que intuyen acaso que el futuro será de los ambiciosos y
han abandonado la lucha competitiva.
Para todos estos no bastarán las medidas anteriores. Será necesario modificar la convivencia humana a un nivel que para algunos podrá parecer
una utopía.
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a la Srta. Emma Bosch su colaboración en la
confección del texto.
BIBLIOGRAFÍA
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Municipal de la Salud de Barcelona, 1.982.
2. Manual de Prevenció i Control de la Tuberculosi. Generalitat de Catalunya, 1981.
3. Informe de un grupo mixto de estudio UICT/OMS. Serie
de Informes Técnicos 671, Ginebra, 1982.
4. Boletín de la UICT, vol 57, sep-dic, 1982.
5. Report of the Committee on Treatment, IUAT, Buenos
Aires, 15-18, December 1982.
6. Fox W: A dónde va la quimioterapia de corta duración.
Boletín de la UICT, 1981; 56: 147-170.
7. Immunological research in tuberculosis: memorándum
from a Who meeting. Bulletin ofWHO 1982; 60.
8. Immunological tests for tuberculosis. Lancet 1983; 8332.
9. Benjamín RG, Daniel TM: Serodiagnosis of tuberculosis
using the enzyme-linked immunoabsorvent assay (Elisa) of antibody to Mycobacterium tuberculosis Antigen 5. Am Rev Respir
Dis-1982; 126: 1013-1016.
273
INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD
TUBERCULOSA EN UN HOSPITAL
GENERAL
S. RODRÍGUEZ RAMOS*, T. PASCUAL PASCUAL**
y J. MARTÍNEZ GONZÁLEZ DEL RIO***
Introducción
La incidencia de tuberculosis ha ido declinando
en España de forma muy significativa, al igual que
en otros países, sobre todo a partir de la aparición
de una quimioterapia eficaz, lo cual conllevó una
disminución en el número de pacientes y de su contagiosidad, olvidando la necesidad de prolongados
internamientos en los sanatorios antituberculosos,
estando éstos en vías de reestructuración, y siendo
habitualmente tratados de forma ambulatoria.
El diagnóstico de la mayoría de casos ha sido
trasladado a los hospitales generales lo cual crea
una problemática nueva en estos centros. Esta comienza porque el médico de plantilla, en muchas
ocasiones no especialista neumólogo, erróneamente tiene el concepto de que la tuberculosis está erradicada en nuestro país y no piensa en este diagnóstico. La contagiosidad de estos enfermos, en
contacto con pacientes de otras patologías y con el
personal sanitario, hace que el diagnóstico y tratamiento precoz sea muy importante. Asimismo, la
existencia de formas clínicas atípicas, tanto pulmonares como extrapulmonares, su coincidencia con
otros procesos y la presencia de enfermedades pulmonares infecciosas, en ocasiones indistinguibles
clínica y radiológicamente de la tuberculosis, exige
una mentalización del médico del hospital general
hacia la posibilidad de este diagnóstico y así alcanzar con su colaboración, mediante el tratamiento y
seguimiento adecuado de los pacientes, la erradicación real de esta enfermedad.
Exponemos a continuación nuestra experiencia
durante el período 1976-1980 en la Residencia General de la Ciudad Sanitaria de la Seguridad Social
«Ntra. Sra. de Covadonga» de Oviedo.
Material y métodos
Material: 651 pacientes cuyas características se exponen en la
tabla I, fueron dados de alta con el diagnóstico de tuberculosis
activa de la Residencia General de la Ciudad Sanitaria de
Oviedo, que cuenta con 636 camas, 232 médicas y 404 quirúrgicas, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1976 y el
31 de diciembre de 1980.
Métodos: Se revisaron todas las historias clínicas correspondientes a los pacientes cuyos diagnósticos de alta de tuberculosis
fueron comprobados mediante los informes de los Servicios de
Anatomía Patológica, Bacteriología y en algunos casos, cuando
el diagnóstico era clínico y por evolución, por la fidelidad a los
criterios requeridos en las historias de Medicina Interna-
TABLA I
Número de casos: 651
— Varones: 338 (60 %)
— Hembras: 263 (40 %)
Edad:
* Médico adjunto. Sección Ncumologia. Ciudad Sanitaria «Nira. Sra.
deCovadonga». Oviedo.
** Especialista Pulmón y Corazón. A m b u l a t o r i o «Héroes de
Simancas». Gijón.
*** Jefe Sección Neumología. Ciudad Sanitaria. «Ntra. Sra. de Covadonga». Oviedo.
274
—
—
—
—
1 a 20 años:
21 a 40 años:
41 a 60 años:
más de 60 años:
115
191
231
123
(18 %)
(29 Vo)
(35 %)
(18 %)
80
S. RODRÍGUEZ RAMOS ET AL.—INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
EN UN HOSPITAL GENERAL
Neumologia. Se requirieron: 1.°) Aislamiento deMycobacterium tuberculosis. 2.°) Visión directa por Zielh de bacilos ácido
alcohol resistentes con clínica compatible. 3.°) Granulomas caseificantes en muestras anatomo-patológicas. 4.°) Granulomas
no caseificantes con clínica compatible y descartando otra
patología. 5.°) Lesiones radiológicas en tórax, riñon, etc., sugestivas y con clínica compatible. En todos los casos excepto en
el primero se consideró como criterio de seguridad la respuesta
favorable al tratamiento especifico. La prueba de Mantoux se
hizo con 1 U. I. de tuberculina RT-23, considerándose como positiva una induración mayor de 10 mm a las 48-72 horas.
Resultados
Edad y sexo: Los 651 casos cuyas características
de sexo y edad se muestran en la tabla I, se repartieron homogéneamente en cuanto a incidencia
(130-114-127-143-139) en los cinco años consecutivos, no observándose una disminución en el número total o relativo al de ingresos en el hospital
(60.002) siendo por tanto el 1,08 Vo de la totalidad
de pacientes admitidos.
Se observa una mayor incidencia en varones
(60 %) que en hembras (40 %) y esta relación no se
ha modificado a lo largo de los cinco años.
Hábitos y antecedentes: Destaca la alta incidencia del hábito alcohólico (42 %) y antecedentes de
contacto con TBC (33 %) siendo los otros antecedentes recogidos como cirrosis hepática, neoplasias, diabetes, gastrectomía, etc., poco significativos (tabla II).
Historia clínica: Dado que en 51 pacientes no estaba recogida la historia clínica, los porcentajes en
este apartado se refieren solamente a 600 enfermos. El 72 % de los pacientes referían un síndrome general (astenia, anorexia, pérdida de peso);
fiebre o febrícula en el 61 %, tos en 55 % de formas torácicas y hemoptisis en el 28 % de las formas
pulmonares (tabla III).
Analítica: A su ingreso presentaban anemia (Hb
menor de 12 g %) el 41 % de los pacientes, linfocitosis (mayor del 30 %) el 19 % y VSG normal el
meníngea 20 (3 %) y otras 7(1 %) (tabla VIII).
TABLA II
Hábitos y antecedentes
1. —Alcohol: 41,6 Vo
(varones de más de 20 años)
2. — Antecedentes de contacto con TBC: 33,4 %
3. — Factores de riesgo:
— Cirrosis:
47 (7 %)
— Neoplasias:
38 (6 %)
— Diabetes:
31 (5 %)
— Gastrectomias: 22 (3 %)
TABLA III
Clínica inicial (de 600 pacientes)
— S. general:
434 (72 %)
— Fiebre:
362 (61 %)
— Tos:
235 (55 %) (formas torácicas)
— Hemoptisis:
64 (28 %) (formas pulmonares)
81
TABLA IV
Analítica al ingreso:
— V.S.G. > 20:
76 %
— Anemia (< 12gHb):
41%
— Linfocitosis (> 30 %): 19%
TABLA V
Prueba de la tuberculina:
— No realizadas:
— Negativas:
— De 10 a 15 mm:
— Mayor de 15 mm:
137
77
111
326
(21
(15
(22
(63
%)
%)
%)
%)
TABLA VI
Rx de tórax:
— Normal:
137 (21 %)
— Patológica: 514 (79 %)
— Lob. superiores:
— Cavitación:
— Derrame pleural:
— Patrón miliar:
— Adenopatias:
336
129
119
43
33
(65
(25
(23
( 7
( 6
%)
%)
"7o)
%)
Vo)
TABLA Vil
Metodología diagnóstica:
— Bacteriología:
— Anat. patológica:
— Criterios clínicos:
364 (56 "'•o)
175 (27 %)
112 (17 %)
Prueba de tuberculina: En 137 casos (21 %) no
se realizó la prueba de Mantoux; en el resto, un
15 % se consideró negativa (menor de 10 mm), un
22 % se situó entre 10 y 15 mm y el resto 63 % fue
mayor de 15 mm dando un total de positividades
del 85 Vo (tabla V).
Radiología torácica: Se consideró normal o mejor dicho, sin hallazgos compatibles con enfermedad tuberculosa, en 137 casos (21 %). En los 514
(79 %) pacientes en los que se observó patología,
ésta se localizaba: a) en lóbulos superiores en 207
(40 %), con cavitación en 129 (25 %); b) derrame
pleural en 119 (23 %); c) patrón miliar en 43
(8 %); d) adenopatías en 33 (6 %) (tabla VI).
Metodología diagnóstica: 364 casos fueron diagnosticados por bacteriología (56 %), 175 (27 %)
por anatomía patológica y en 112 (17 %) el diagnóstico fue por criterios clínicos. Destacaremos de
nuestros datos que en 162 casos (25 % del total y
72 Vo de las formas pulmonares) se observó el bacilo de Koch en el esputo espontáneo o en secreciones bronquiales obtenidas por métodos más
agresivos como fibrobroncoscopia o punción
transtraqueal, los cuales supusieron 80 casos o un
12 % del total (tabla VII).
Órganos afectos: La afectación pulmonar con
225 casos (35 %) fue la más frecuente, seguida por
275
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
la pleural 106 (16 Vo) juntamente con la ganglionar
torácica 33 casos (5 %), la pericárdica 12 (2 °7o) y
la miliar 48 (7 °7o) que hacen un total de formas intratorácicas del 63 %.
La forma ganglionar periférica se presentó en
65 casos (10 %), la localización renal en 56 casos
(9 %), ósea 44 casos (7 %), digestiva 35 (5 %),
meníngea 20 (3 %) y otras 7(1 %) (tabla VII).
Servicios del hospital implicados: Fueron atendidos por la Sección de Neumología directamente
308 pacientes que corresponden al 46 %, llevando
el control de 160 pacientes más, lo que hace un total de 468 (72 %). El resto, 183 (28 %) fueron
diagnosticados y tratados por diferentes servicios y
secciones de M. Interna, Cirugía y Traumatología
(tabla IX).
Diagnósticos al ingreso: Revisando las hojas de
admisión, figuraba la TBC como diagnóstico de
probabilidad en el 76 % de las mismas, siendo citada en primer lugar en el 27 % y como segundo o
tercer diagnóstico en el 49 °7o, no siendo citado en
absoluto en el 24 % restante (tabla X).
Evolución y control del tratamiento: De los 651
enfermos, 531 (82 %) fueron controlados a intervalos regulares en las consultas externas del hospital; 63 pacientes (10 %) fueron trasladados a otros
centros (Hospital de Enfermedades del Tórax) y 49
TABLA VIII
Órganos afectos
63 %
A) Formas torácicas:
225 (35 %)
— Pulmonar:
106 (16 %)
— Pleural:
33 ( 5 %)
— Ganglionar:
12 ( 2 Vo)
— Pericárdica:
48 ( 7 %)
— Miliar:
37 %
B) Formas extratorácicas:
65 (10 Vo)
— Ganglionar:
56 ( 9 %)
— Renal:
44 ( 7 %)
— Osea:
35 ( 5 Vo)
— Digestiva:
20 ( 3 %)
— Meníngea:
7(1%)
— Otras...:
TABLA IX
Servicios implicados:
— Neumologia:
— M. interna:
— Nefrologia:
— Digestivo:
— O.R.L.:
— Traumatología:
— Otros:
308
86
54
33
93
47
30
(47
(13
( 8
( 5
(14
( 7
( 5
%)
%)
%)
%)
%)
%)
%)
TABLA X
Diagnóstico al ingreso:
— TBC en l. c r lugar:
— TBC citada:
— No sospechada:
276
(27 %)
(49 fo)
(24 <Vo)
TABLA XI
Control del tratamiento:
— Consultas externas:
— Especialista ambulatorio:
— Ingreso a otros centros:
531 (82 %)
49 ( 8 %)
63 (10 %)
TABLA XII
Exitus:
37(5,7 %)
— Diag. necrópsico sin sospecha: 8 casos.
(8 %) fueron controlados por el médico especialista del ambulatorio (tabla XI).
Exitus: En los cinco años el número total de
fallecimientos fue de 37, de los cuales en 14 la TBC
fue enfermedad coadyuvante, siendo en el resto
(23), la causa primaria. De estos últimos, en 8 casos, el diagnóstico se hizo por necropsia sin sospecha clínica previa; en 10, los necropsia confirmó
la sospecha clínica de tuberculosis y en los 5 restantes no se consiguió la confirmación diagnóstica por
negativa de estudio necrópsico (tabla XII).
COMENTARIO
Incidencia
La incidencia de TBC en EEUU es muy inferior a nuestro habitat, lo cual se corresponde con
un menor porcentaje, 0,2 %, de ingresos en 1971,
en un hospital general de Filadelfia', comparado
con el 1,08 % de nuestro estudio durante los años
76 a 80, lo que unido a que la frecuencia de ingresos no muestra una tendencia a descender, casi diez
años más tarde, sea 5 veces mayor el número de
ingresos de pacientes con tuberculosis en nuestra
Residencia General. Debemos resaltar, sin embargo,
un descenso significativo en los años 1981-82 y 83,
que estamos analizando prospectivamente y cuyas
conclusiones serán motivo de un trabajo posterior.
Edad
Creemos tiene gran importancia el dato de que
solamente el 53 % de nuestros casos eran pacientes
mayores de 40 años y el 18 % están en edades
comprendidas entre 7 y 20 años; estas cifras son
muy preocupantes, en nuestra opinión, porque señalan que, al menos en nuestro habitat, la tuberculosis continúa teniendo una incidencia muy elevada
en la población juvenil, máxime al ser comparadas
nuestras cifras con el citado estudio de Filadelfia1,
en el que sólo el 15 % de varones y 50 % de
hembras eran menores de 40 años, lo que significa
solamente un 25 % del total de casos, no siendo
ninguno menor de 20 años. Sin embargo, nuestras
cifras son coincidentes en cuanto a la distribución
por sexos, con un predominio de ingresos por tuberculosis en nuestro hospital, de varones (60 %)
aunque esta cifra es muy similar al porcentaje general por sexos de admisión en el hospital.
82
S. RODRÍGUEZ RAMOS ET AL.—INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
EN UN HOSPITAL GENERAL
Hábitos y contactos
Entre los hábitos tóxicos y antecedentes destaca
la cifra de alcohólicos, según la definición de la
OMS (42 %), pero debemos tener en cuenta que
en nuestro hospital en una muestra aleatoria el
porcentaje de pacientes alcohólicos según dicha definición es del 41 %; también es digno de reseñar,
la elevada incidencia de antecedentes de contactos
previos de TBC en los pacientes (33 %), en comparación con el de la referida muestra aleatoria de pacientes hospitalizados en nuestro hospital, no portadores de tuberculosis (22 %).
Historia clínica
La sintomatología más frecuentemente descrita
en la enfermedad tuberculosa, como síndrome general, faltaba en el 28 % de los casos, así como no
se detectó por interrogatorio o durante su estancia
en el hospital, febrícula o fiebre en el 39 °7o de
ellos; destaca por otro lado la presencia de tos en el
72 % de formas torácicas y sólo está referida y objetivada la hemoptisis en 64 casos o 28 % de las
formas pulmonares; la coincidencia de estas cifras
con las obtenidas por el grupo de Filadelfia, 80 %
tos y 25 % hemoptisis, apoya la sugerencia de que,
si bien la incidencia es distinta, las formas de presentación son similares, y la «historia clásica» no
aparece en un elevado número de pacientes.
Datos analíticos
Nos sorprendió, a pesar de su inespecificidad, la
elevada incidencia de anemia (41 %) en la que muy
probablemente, a la influencia propia de la enfermedad, se sumen condiciones socioeconómicas
desfavorables, como pobre alimentación, etc., se
observó la elevación de la V.S.G. (76 %), aunque
en este último dato lo importante es señalar que el
24 <Vo de los pacientes la tienen normal, y la rareza
relativa de la habitualmente descrita linfocitosis
(19 %). Estos hallazgos, anemia, V.S.G. elevada,
sin otra explicación, nos deben hacer incluir en el
diagnóstico diferencial la TBC de forma sistemática.
No se realizó Mantoux en 137 pacientes (21 %),
fundamentalmente en los ingresados en Servicios
Quirúrgicos, pero aun cuando la positividad global
era del 85 %, en una reciente Tesina2 realizada en
este Centro, se demostró que en el 23 % de los pacientes ingresados por diversos motivos y sin antecedentes de TBC o contacto conocido, el Mantoux
era positivo, elevándose esta cifra al 73 % de positividades si habían tenido contacto o padecido
TBC activa en el pasado. Estas cifras, en nuestra
opinión, restar el valor dado a esta prueba en otros
países, como en el citado estudio de Filadelfia,
donde coincidiendo con nuestras cifras del 85 °7a
de positividad en tuberculosis activa, la población
general es positiva sólo el 15-20 Vo. Conocemos
que esta situación está cambiando en nuestro país
al menos en algunas comunidades autónomas
83
como en Cataluña, donde en 1979-80 según datos
del Manual de Prevención y Control de la Tuberculosis, citados por Agusti Vidal 3 , la prevalencia
en infección tuberculosa entre los 15 y 30 años es
de 33 %, no ocurriendo asi en otras zonas donde
debido a la falta de criterios uniformes en cuanto a
vacunación con BCG, la cifra de tuberculinas positivas es más elevada.
Radiología de tórax
Del total de los 651 enfermos lasTíx han sido informadas como normales en 137 (21 %) teniendo
lesiones compatibles con tuberculosis el resto.
También esta cifra es muy similar al 75 % de Rx
patológicas encontradas por Me Gregor et al'. De
las 514 Rx patológicas, 207 lesiones incluían al menos un lóbulo superior (40 %) y se encontró evidencia de cavitación en 129 más(25 %) siendo el
porcentaje total de afectación de lóbulo superior
del 65 %; había derrame pleural en 119 pacientes
(23 %), patrón intersticial miliar en 43 (8 %) y
adenopatías biliares y/o mediastínicas en 33 enfermos (6 %).
Estos datos radiológicos confirman la importancia diagnóstica de esta exploración hecha de forma
rutinaria en el ámbito hospitalario y aun cuando
no haya ninguna imagen específica, su presencia
nos obliga a descartar esta posibilidad siendo el
diagnóstico diferencial más habitual en las formas
pulmonares, el carcinoma broncogénico.
Diagnóstico al ingreso
Es muy importante hacer el diagnóstico, al menos de sospecha, de TBC activa lo antes posible,
idealmente en el momento de la admisión en el hospital. Las razones son de profilaxis de contactos
entre el personal del hospital, así, en el estudio de
Me Gregor1 una media de 35 personas se pusieron
en contacto con cada enfermo antes de su diagnóstico con evidente riesgo de contagio. En nuestra
casuística se citó como primer diagnóstico en 112
pacientes (27 %) y la TBC figuraba entre los diagnósticos de presunción en otros 200 (49 %) lo que
deja un 24 % de pacientes sin sospecha de esta enfermedad en el momento de su ingreso. Esta cifra es significativamente mejor que la dada por
Me Gregor1, 56 % de sospecha y Furey4, 36 •7o y
ello, creemos, es debido al conocimiento por los
médicos que están en Admisión-Urgencias, de la
alta incidencia de tuberculosis en nuestro medio.
Diagnóstico de confirmación
Aun siendo el ideal llegar al 100 % de diagnósticos _por cultivo e identificación del Mycobacterium
tuberculosis, en nuestros casos, siguiendo los criterios expuestos en métodos, sólo lo hemos conseguido en el 56 % de ellos, cumpliendo criterios
anatomo-patológicos el 27 % y clínicos el 17 °7o.
Queremos señalar que en el grupo de 364 pacientes
277
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 19. NUM. 6. 1983
con diagnóstico bacteriológico, 162 correspondían
a enfermedad pulmonar con bacilos en secreciones
bronquiales, habiéndose obtenido el 88 % en el
esputo espontáneo y en el 12 % (19 casos) exclusivamente por métodos más agresivos (broncoscopia
con biopsia y aspirado, punción transtraqueal).
Formas clínicas
Las hemos dividido en formas torácicas 424
(65 %) y extraterácicas 227 (35 %), lo cual arroja
una incidencia muy superior en porcentaje a las reseñadas en EEUU 5 (n.° 15 del Guenbec), donde
se cita un incremento de formas extratorácicas desde 7,3 % en 1963 a un 12,4 % en 1973, no teniendo datos para comparar en la actualidad. Es importante destacar la diversidad de localizaciones
con su clínica específica y hacer énfasis en las
48 formas diseminadas, 7 % del total, con patrón
miliar radiológico, por su severidad.
Servicios hospitalarios implicados
De los datos reseñados en el apartado anterior se
deduce que la enfermedad tuberculosa debe ser
diagnosticada por distintos servicios del hospital.
En nuestro caso los Servicios del Departamento de
Medicina Interna totalizaron un 73 %, Cirugía y
Traumatología 12 % y O.R.L. 14 °!o. Estas cifras
son muy aproximadas a las descritas en la literatura' de 73, 10 y 7 % respectivamente, señalando
que en nuestro caso y casi la mitad del total (47 %)
fueron ingresados directamente en la Sección de
Neumología.
Evolución
El número de fallecimientos debidos exclusivamente o de forma coadyuvante a la TBC, fue de 37
pacientes, lo que corresponde al 5,7 %, cifra similar a la citada en el estudio de Furey de 7 % hecho
entre 129 pacientes diagnosticados en un período
de 5 años (1969-74) en un Hospital Comunitario en
EEUU, e inferior a la de Finch y Cope6 del 10 %
como causa directa de muerte entre 68 pacientes
ingresados en hospitales generales en Bristol
(U.K.), en el quinquenio 68-72; 8 casos (22 %) de
los 37 fallecidos, fueron diagnosticados postmortem sin sospecha clínica previa, cifra inferior a
la descrita en este último trabajo, donde en 4 de las
9 necropsias no se había pensado en esta posibilidad previamente. Aun cuando la cifra de tuberculosis no sospechada en vida y diagnosticadas postmortem es reducida, al ser potencialmente curable,
nos obliga, en nuestra opinión, a emplear todos los
métodos diagnósticos, incluido el terapéutico, ante
la menor sospecha de enfermedad tuberculosa.
Control al alta
Durante mucho tiempo y hasta fecha reciente,
los pacientes con sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa, eran enviados a los hospitales de
278
tórax, donde permanecían aislados inicialmente,
permaneciendo ingresados por largos períodos de
tiempo hasta su curación.
Como es sabido, dada la mínima contagiosidad
de los pacientes tratados correctamente durante
2 semanas, la tendencia actual es hacia un control
del tratamiento de forma ambulatoria. Siguiendo
esta norma, han sido seguidos hasta el final del
tratamiento por las consultas externas de la C.S.
494 pacientes, por médicos especialistas de ambulatorio 49 (8 %), habiendo sido enviados a otros
centros para su ingreso, fundamentalmente por
motivos socioeconómicos, 63 (10 %). Seria deseable que el control de la mayoría de estos pacientes
se llevara a cabo por los médicos neumólogos de
los ambulatorios y/o dispensarios de las enfermedades del tórax.
Conclusiones
1. Existe una elevada incidencia (1,08 %) del
total de ingresos de enfermedad tuberculosa en un
hospital general, de los cuales un 18 % son menores de 20 años.
2. El índice de alcoholismo (41 %) es similar al
hallado en pacientes ingresados en el mismo centro
por patología no tuberculosa.
3. A pesar de nuestros esfuerzos el diagnóstico
fue clínico-evolutivo en el 17 % de los casos.
4. Las formas extratorácicas fueron un 37 %
del total, estando imbricados servicios médicos,
quirúrgicos y traumatológicos por lo que debe de
incrementarse la mentalización de todos los médicos hacia este diagnóstico.
5. En un 24 % de los casos no se sospechó el
diagnóstico al ingreso.
6. Se controlaron por las consultas externas
propias un 82 % de los pacientes durante su tratamiento, cifra que estimamos debe disminuir en el
futuro.
7. Destacamos la escasa literatura nacional encontrada sobre este tema7.
BIBLIOGRAFÍA
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private urban teaching hospital in the postsanatorium. era. Am
JMedl975;58:221.
2. Saro JM: Estudio de la reacción de la tuberculina en un
Hospital General. Tesina de Licenciatura. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo 1983.
3. Manual de Prevención y Control de la Tuberculosis.
Publicado por la Secretaria General del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya. 1981.
Agusti Vidal. Neumologia Clinica 177.
4. Furey WW: Tuberculosis in a Community Hospital.
A five-year review. Jama 1976; 235 (2): 168.
5. VS: Department of Health, Education and Welfare,
Public Health Service: Reported Tuberculosis Data, 1973.
Publication No (LDC) 75-8201.
6. Finch: Unsuspected tuberculosis in general hospitals.
Lancetl973; 1: 1496.
7. Viejo Bañuelos JL et al: Incidencia actual de la TBC pulmonar en la práctica hospitalaria. Rev Clínica Esp 1980; 159:
1,7, 1.
84
INFORMACIÓN
Symposium Internacional de Neumologia
(Patología Intersticial pulmonar)
Programa provincial
Sevilla, 22-26 de noviembre de 1983
Día 22: Estructura y función del intersticio pulmonar.
Dr.A.J.Hance(EE.UU.)
Patogenia de las neumopatias intersticiales.
Dr. R.G. Crystal (EE.UU.)
Pronóstico histológico de las neumopatias intersticiales.
Dr.T.V.CoIby (EE.UU.)
Granulomatosis pulmonares de causa inhalatoria.
Dr. M. Freitas e Costa (Portugal)
Día 23: Alteraciones del surfactante en las EPOC.
Dr. T.W. Higenbottam (Inglaterra)
Tratamiento preventivo de las alteraciones del
surfactante.
Dr. B.F. Lachmann (Alemania)
Interés del surfactante en la alteración de la función pulmonar. Estudio experimental.
Dr.S.F.Ryan (EE.UU.)
Mesa redonda: Síndrome del distrés respiratorio
del adulto.
Moderador: Dr. A. Bautista (España)
Día 24: Utilidad del galio en la enfermedad pulmonar
intersticial difusa.
Dr.A.H.Niden (EE.UU.)
Correlaciones anatomopatológicas en las enfermedades intersticiales difusas pulmonares.
Dr. E.A. Gaensler (EE.UU.)
Mesa redonda: Los inmunocomplejos en patología intersticial.
Moderador: Dr. M. Diaz Fernández (España)
Día 25: Lavados broncoalveolares en las neumopatias
intersticiales.
Dr. P.L. Haslam (Inglaterra)
Mesa redonda: Tipo de biopsia y rendimiento
de las mismas.
Moderador: Dr. F. Muñoz Lucena (España)
Terapéutica en las neumopatias intersticiales.
Dra. M. Turner-Warwick (Inglaterra)
Día 26: Mesa redonda: Exploración funcional respiratoria en las neumopatias intersticiales.
Moderador: Dr. J. Castillo Gómez (España).
Conferencia resumen
Dr. López Mejias (España).
Para cualquier información pueden dirigirse a:
Secretaria del Symposium, apartado de Correos 3.133
(Sevilla).
85
V Curso de Enfermedades del Aparato Respiratorio
de Origen Laboral
Se celebrará los dias 24, 25 y 26 de noviembre de 1983,
patrocinado por la Asociación Catalana de Medicina del
Trabajo de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares, y con la colaboración del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Servicio de
Neumologia del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, Cátedra de Medicina Legal y Toxicología de la Universidad de Barcelona, American College ofChest Physicians.
Curso limitado a 25 plazas, concedidas por orden de
recepción de solicitudes.
Derechos de inscripción: 10.000 pesetas (médicos residentes 7.000 pesetas).
Enviar importe mediante talón nominal o transferencia a: «V Curso de Enfermedades del Aparato Respiratorio de Origen Laboral». Caja de Ahorros y Monte de
Piedad de Barcelona, Cta. Cte.: 1003-73, dirección:
P.° Manuel Girona, 49. Barcelona-34.
Lugar de celebración: Centro de Investigación y Asistencia Técnica.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Pza. Eusebio Güell, s/n. Barcelona-34.
Remitir solicitud al secretario del Curso, Sr. Joaquín
Pérez Nicolás. Pza. Eusebio Güell, s/n. Barcelona-34.
Tel.20445 00(9 h. -14 h.).
XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Patología Respiratoria.
Barcelona, 2, 3 y 4 de mayo de 1984
COMITÉ ORGANIZADOR
Presidentes:
Dr. Gerardo Manresa Formosa
Dr. Francisco Coll Colomé
Secretario:
Dr. Gonzalo Vidal López
Tesorero:
Dr. José Luis Marin Ripoll
A vanee del programa científico
— Supuraciones broncopulmonares, Dr. Morente Campos y Dr. Sánchez Lloret.
— Eosinofilia pulmonar, Dr. Morera Prat
Para información y cuotas de inscripción, dirigirse a:
Secretaria Técnica. SEPAR, Rosellón, 285 - Teléfono 257 48 39, Barcelona-37.
Secretaria e información: Inter-Congres, Gran Via, 646,
4.°, 4. a - Tel. (93) 301 5 77, Barcelona-7.
279