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Presentación Y llegamos al final de otro año más... con mucha satisfacción por lo que hemos hecho y con gran entusiasmo por lo que intentaremos hacer el año que viene. Como se suele decir: "todo no se puede...", pero creemos que lo importante es hacer y avanzar. Y mirando el camino recorrido consideramos que hemos avanzado. En la presente edición les acercamos una selección de 5 artículos que esperamos resulten de vuestro interés. Agradecemos, como siempre, a los profesionales que acercan sus trabajos para publicar. Nos estaremos reencontrando el año próximo con ganas de continuar compartiendo con ustedes este espacio de encuentro que ya resulta inédito en nuestro ámbito. Expresiones como "¿me trajiste el boletín..?", "me mandan el boletín...", "no me llegó el boletín...", "me faltan los números..." no hacen más que ayudarnos a continuar poniendo energía en este proyecto. Nuestro agradecimiento a todas las personas que valoran este instrumento de comunicación. Reciban ustedes nuestros más sinceros deseos de felicidad en estas fiestas y los mejores augurios para el año venidero. BIOLENE S.R.L. ADMINISTRACIÓN Y VENTAS PÁGINA 3 Óxido de etileno: agente esterilizante C2H4O Lic. Silvia Cristina Giordano PÁGINA 6 Pautas a considerar para la liberación de insumos médicos esterilizados por óxido de etileno de acuerdo a su material y envase Constitución 2610 (C1254AAR) Buenos Aires Argentina Tel. (+54 - 11) 5918 7796 Tel. (+54 - 11) 5918 7797 Tel. (+54 - 11) 5918 7798 Tel. (+54 - 11) 4308 4963 Fax (+54 - 11) 4941 0346 Radio Nextel: 243*370 [email protected] www.biolene.com Farm. Luis A. Barlassina, Ing. Carlos E. Poncio PÁGINA 10 Vencimiento del material esterilizado Publicación de distribución gratuita. Para recibir un ejemplar contacte a su distribuidor Biolene habitual. E.U. Sandra Riveros Campos PÁGINA 15 Reuso de materiales Lic. Alicia Lizzi, Lic. Griselda Almada PÁGINA 17 Verificación del funcionamiento de las lavadoras-desinfectadoras usadas para desinfección térmica Grupo de Tareas de Calidad de la Asociación Alemana de Suministros Estériles (DGSV). BIOLENE S.R.L. no necesariamente comparte los puntos de vista de las notas publicadas; el contenido de cada nota es responsabilidad de los autores de las mismas. Diseño y edición: Estudio Correa.Carattino. www.correa-carattino.com.ar PÁGINA 3 //////////////////// ÓXIDO DE ETILENO: AGENTE ESTERILIZANTE C2H4O Autor: Silvia Cristina Giordano Silvia Cristina Giordano: Licenciada en Seguridad e Higiene. Servicio de Esterilización, Hospital "Dr. Antonio Cetrángolo" En 1962 se empleó por primera vez para la esterilización del instrumental médico, habiéndose demostrado que es eficaz frente a esporas. Su utilización en centros sanitarios ha quedado prácticamente reducida al área de esterilización en la que se tratan con este gas esterilizante los materiales que no pueden ser esterilizados por vapor (plásticos, material termolábil). Es un agente esterilizante muy eficaz. El material esterilizado requiere aireación para que se eliminen los residuos del gas. La duración del ciclo es entre 180 a 240 minutos y el período de aireación suele ser de más de 12 horas. Es inflamable, tóxico y reactivo, por lo que se necesita formación adecuada para su utilización, con el fin de evitar riesgos para la salud. Es un riesgo químico el operar esta sustancia. Es por ello de máxima importancia normatizar su correcto uso y desarrollar programas de vigilancia epidemiológica para prevenir daños. El óxido de etileno es un compuesto epoxi que a temperatura ambiente se presenta como un gas inflamable, incoloro y con olor a éter. Es un gas que a temperatura y presión normales, es soluble en el agua y fácilmente licuable a temperatura ambiente. La limitación más importante de este sistema es el período de aireación necesario para eliminar la toxicidad. El uso inapropiado del OE dada su toxicidad, se convierte en peligroso, tanto para los pacientes, el personal relacionado con el procedimiento y uso y la comunidad vecina. Un material puede estar perfectamente esterilizado, y no ser apto para su empleo en el quirófano por no haber sido ventilado (aireado) adecuadamente. Su uso está muy extendido debido a su eficacia de acción, buen coeficiente de difusión y posibilidad de trabajar a bajas temperaturas, aunque también es cierto que tiene algunos inconvenientes tales como lentitud del proceso de esterilización, la retención en distintos materiales y su toxicidad. Se considera personal expuesto a los profesionales que trabajan en las centrales de esterilización donde están ubicados las autoclaves de OE y los almacenes de material esterilizado, que- PÁGINA 4 dando también incluidos en este colectivo el personal de limpieza y de mantenimiento. Límites de exposición: OSHA (STEL): 5 ppm OSHA (PEL - 8 hs): 1 ppm Legislación argentina: mediante Resolución 102/08 del Ministerio de Trabajo establece como concentración máxima permisible (CMP) 1 ppm para 8 hs. de trabajo. El almacenado de los cilindros de OE debe ser hecho en posición vertical. También durante el transporte deben estar asegurados. Los envases conteniendo EO se guardan en depósitos alejados del área de procesamiento, en ambientes que reúnan las condiciones de depósito de material inflamable. Para la esterilización química por óxido de etileno se usan cápsulas o cartuchos que contienen OE de máxima pureza (cartuchos de un solo uso, descartables, con garantizada acción bactericida, fungicida, esporicida y antivirus). Toxicidad bajo control. No contienen CFC (freón) por lo que no afectan la capa de ozono. Son cartuchos de aluminio con cantidades controladas y envasados bajo estrictas normas de seguridad. Brindando seguridad en el área de esterilización, ya que el cartucho, sólo puede ser perforado en el interior del equipo de esterilización para el PELIGROS DE EXPOSICIÓN cual está previsto. Pues mientras la función de vacío se realice correctamente, es IMPROBABLE que existan fugas desde la cámara hacia el exterior. Por cuanto la cámara está sometida a presiones negativas durante toda la duración del ciclo de esterilización. Esto hace que luego de ser usadas las cápsulas se las coloca en un balde con agua, y como el equipo trabaja con presión negativa, es muy difícil que les quede algún residual de óxido de etileno, el equipo lo usa todo; de haber una fuga en el equipo, y quedar algún residual en la cápsula, ésta al ser colocada en el balde con agua, lo eliminaría todo. Se forma etilenglicol, que se elimina a la cloaca, sin generar ningún inconveniente al medio ambiente. Al colocar las cápsulas vacías “sumergidas” totalmente en el balde con agua (luego de un contacto continuo) se provoca el efecto deseado que es la transformación de etilenglicol que no es ligeramente tóxico y de esta manera, se elimina el agua a la red cloacal. //////////////////// tras más alta sea la chimenea, mayor será la probabilidad de que los contaminantes se dispersen y se diluyan antes de afectar a las poblaciones vecinas; porque, los contaminantes emitidos por las chimeneas pueden transportarse a largas distancias. En general, la concentración de contaminantes disminuye a medida que se alejan del punto de descarga y son dispersados por el viento y otras fuerzas naturales, y puede estar afectado por factores climáticos y geográficos. En este caso, la eliminación de los residuos del gas OE al exterior se realiza por cañerías de 7 metros de alto, desde la salida del equipo, las cuales son de material inerte (acero inoxidable) que no reacciona con el gas como lo hace el plomo, hierro o estaño. El equipo posee un sistema de eliminación del gas para asegurar la no contaminación del área de trabajo. En nuestro servicio contamos con un equipo que tiene una manera segura y confiable para aplicar este gas que permite la seguridad del operador, del ambiente de trabajo y del medio ambiente, además de optimizar los procesos, al establecer relaciones adecuadas entre las variables que se deben tener en cuenta: concentración del gas, humedad, tiempo de exposición y temperatura. La manera más común de dispersar los contaminantes del aire es a través de una chimenea, que dispersa el contaminante (residual) antes de que llegue a la comunidad. Mien- Estas condiciones varían de acuerdo a las especificaciones de los diferentes fabricantes de equipos esterilizadores, pero siempre deben poder controlarse. SÍNTOMAS PREVENCIÓN Exposición Higiene estricta, evitar todo contacto Inhalación Tos, vértigo, somnolencia, dolor de cabeza y garganta, náuseas, vómitos, debilidad. Síntomas no inmediatos. Sistema cerrado a presión negativa, extracción localizada y ventilación Piel Enrojecimiento, sensación de quemazón, dolor, ampollas Guantes aislantes y traje de protección de neoprene Ojos Enrojecimiento, dolor, visión borroso Pantalla facial o protección ocular combinada con la protección respiratoria Ingestión Náuseas, vómitos, diarrea No comer, ni beber, ni fumar durante el trabajo. Lavarse las manos antes de comer y después de haber manipulado la cápsula PÁGINA 5 Este equipo trabaja a presión negativa. Esta afirmación implica una definición importante respecto de la seguridad. Porque la presión negativa de la cámara impide cualquier escape de gas en el recinto donde se halle instalado. Imposibilidad de apertura de puerta durante el proceso. Y neutralización del óxido de etileno durante el barrido final de la cámara por burbujeo en agua. //////////////////// RECORRIDO DE LAS CAPSULAS CON ÓXIDO DE ETILENO Ingreso Las cápsulas llegan a Farmacia desde el camión de la droguería. Debidamente embaladas en cajas conteniendo 10 unidades. Son 4 cajas por vez de compra. Transporte Se trasladan las cajas del camión hasta la estantería o racks del Depósito de farmacia. Inspección Se verifica calidad y cantidad. Licitación. Control del número de lote, fecha de envasado y de vencimiento. Envase. Hoja de seguridad. Integridad del envase, una por una. De lo contrario se devuelve al proveedor. Almacenaje Se almacenan en el depósito de la farmacia en lugar oscuro, fresco y bien ventilado y poco transitable. Se guardan y se protegen de cualquier roce en la estantería hasta su uso. Buscando incompatibilidades y estibándolo como corresponde durante períodos cortos de tiempo. Y siempre en posición vertical. Transporte Al Servicio de Esterilización, según corresponda, para su uso, ingresa solamente la cápsula que se va a utilizar en el día. Inspección En el servicio de Esterilización se verifica nuevamente lote, y fecha de vencimiento. Todo esto se registra. Luego se limpia la cápsula antes de utilizarla, y se la coloca en el equipo. Esta cápsula tiene que estar íntegra. Medidas de seguridad para el personal Demora Se van reponiendo a medida que van siendo utilizadas, siempre respetando las condiciones de uso y manipuleo. La determinación de los valores ambientales del óxido de etileno es imprescindible para la salud del operador Operación Se utiliza en el equipo correspondiente, mientras dura el ciclo de esterilización. Transporte Luego de concluida la esterilización, se descarta en balde con agua. Hasta su disposición final en bolsa roja. Burbujeo en agua para transformar el óxido de etileno en etilenglicol (sustancia neutra, de baja toxicidad que puede ser liberada al medio ambiente); luego se suceden ciclos alternados de vacío e ingreso de aire filtrado; esto se hace en los equipos nuevos. La ventilación final del material esterilizado: el período de aireación en este equipo no se realiza dentro de la misma cámara, surgiendo la necesidad de manipular el material, no pudiéndose programar el período de aireación según está normatizado. Motivo por el cual, más por las condiciones edilicias, ha obligado a tercerizar dicho método. Tenemos entonces tres tipos de monitoreo: Monitoreo de áreas: se efectúa con detectores fijos (sensores de estado sólido, tubos de detección de gas, etc.), colocados en puntos estratégicos de los sectores controlados (anualmente). Monitoreo del personal: sistemas de monitoreo portados por el operador (una vez por año). Monitoreo del equipo: se realiza en forma mensual. El equipo cuenta con mantenimiento preventivo y correctivo, pero si se presenta una eventualidad se llama a la empresa para su control, dándose al mismo tiempo de baja la esterilización por este método, hasta que se aseguren que las condiciones sean las apropiadas para utilizar el equipo. Frecuencias de monitoreo El monitoreo de ambiente se realiza una vez al año; y está a cargo de la empresa contratada para el mantenimiento del equipo. Pero se adelanta si el equipo presenta alguna falla, por sospecha de fuga o luego de la instalación, realización de operaciones de reemplazo de piezas, reformas del equipo o instalaciones que puedan afectar las concentraciones ambientales de óxido de etileno. Además, por ejemplo en nuestro caso, realizábamos un monitoreo de rutina cada seis meses dada la antigüedad del equipo. Monitoreo del personal: en general, el monitoreo del personal esté dirigido a determinar la concentración de óxido de etileno durante los momentos de mayor riesgo de exposición, en el trabajo rutinario. La frecuencia de monitoreo, en este servicio son simultáneas al monitoreo ambiental. Mantenimiento del equipo: aseguramiento de calidad. El equipo (autoclave) de óxido de etileno tiene un mantenimiento preventivo mensual tanto como correctivo. Lo realiza la empresa contratada. Aunque como el equipo es ya muy viejo, no nos garantizaban las condiciones de uso por más tiempo. PÁGINA 6 //////////////////// Pautas a considerar para la liberación de insumos médicos esterilizados por óxido de etileno de acuerdo a su material y envase Autor: Farm. Luis A. Barlassina, Ing. Carlos E. Poncio Farm. Luis A. Barlassina Director Técnico Soporte Hospitalario S.R.L., Córdoba. Ing. Carlos E. Poncio CITEQ - UTN - FRC, Córdoba. El presente material fue extraído de una charla dictada durante el mes de Marzo de 2010 en la provincia de Córdoba en el marco de un seminario sobre Productos médicos y Tecnovigilancia. ÓXIDO DE ETILENO • Punto de ebullición: 10,4°C • Solubilidad en agua: miscible • Es inflamable • Más denso que el aire • Toxicología: es un compuesto de una toxicidad considerable que de acuerdo al tiempo y concentración en el aire puede ser fatal. • Método de esterilización muy difundido • Calidad esterilizante comprobada • Procesos industriales • Procesos hospitalarios • Mencionado en todas las farmacopeas • Aceptado por legislaciones de distintos países • FDA Carboxide 10%ETO90%CO2 Oxyfume 12 12%ETO 88%CO2 Oxyfume 20 20%ETO 80%CO2 Oxyfume 30 30%ETO 70%CO2 Oxyfume 90 90%ETO 10%CO2 Oxyfume 2002 10%ETO 63% HClFC124 27% HClFC22 Óxido de Etileno puro CONDICIONES DE ESTERILIZACIÓN Temperatura: MATERIALES ESTERILIZABLES CON ÓXIDO DE ETILENO • Instrumental de cirugía • Catéteres urinarios • Catéteres cardíacos • Agujas • Suturas • Lentes intraoculares • Dispositivos para neurocirugía • Válvulas cardíacas • Marcapasos • Elementos biomédicos invasivos y no invasivos Lo recomendable es trabajar (y también teniendo en cuenta la carga y embalaje a utilizar) entre los 30 y 40 grados centígrados. Concentración del gas: Se utilizan concentraciones de hasta 1000 mg/l ó más, pero lo recomendable son concentraciones del gas desde 400 a 600 mg/l. Humedad relativa de la Cámara: Se recomiendan HR% entre el 40 y 65%. Tiempo de exposición: PRESENTACIÓN COMERCIAL DEL GAS ÓXIDO DE ETILENO De acuerdo a las variables mencionadas anteriormente y teniendo en cuenta las atae AATAE Asociación Argentina de Técnicos y Auxiliares en Esterilización Información: Telefax: (+54 - 11) 4918-9273 / E-mail: [email protected] www.aatae.org.ar - Ciudad de Buenos Aires - Argentina idem PÁGINA 8 validaciones del proceso de los materiales a esterilizar se acordará el tiempo de exposición. Gráfico 1. Subatmosférico Ciclo: 60605-1 Fecha: 01/06/06 Hora inicio: 08:50 PROG: Ciclo de Esterilización de CUATRO horas DIAGRAMA DE UN CICLO DE ESTERILIZACIÓN CON ETO PURO • Que el integrador haya virado satisfactoriamente • Control biológico • Parámetros del ciclo correctos • Y además el óxido de etileno residual se encuentre dentro de los límites aceptables 40,0 TEMP PRESIÓN 30,0 Temperatura CÓMO SE PROCEDE PARA LA LIBERACIÓN DEL PRODUCTO 50,0 20,0 10,0 0,0 08:50 Presión Subatmosférico (ver gráfico 1) Supra-atmosférico (ver gráfico 2) //////////////////// 09:20 09:50 10:20 10:50 11:20 11:50 12:20 12:50 13:20 -10,0 -20,0 -30,0 -40,0 -50,0 Tiempo Gráfico 2. Supra-atmosférico LÍMITES ACEPTABLES Aireación Pulsativa Despresurización Esterilización Presurización del gas esterilizador Período de espera Pre-vacío - Calentamiento Dispositivos intrauterinos: 5 ppm Lentes intraoculares: 25 ppm Dispositivos en contacto con mucosas: 250 ppm Dispositivos en contacto con sangre: 25 ppm Dispositivo en contacto con piel: 250 ppm Esponjas de cirugía: 25 ppm PRESIÓN ATMOSFÉRICA VACÍO en mmHg Legislación internacional: FDA (USA) DISPOSITIVO ppm Implantes: Pequeños (< 10g) 250 Mediano (10 – 100g) 100 Grandes (> 100g) 25 PRESIÓN EN Kg/cm2 Legislación Argentina: 5 ppm Legislación internacional: EUROPA EN 550 (1994): 2 ppm ANÁLISIS DEL ETO RESIDUAL Método de análisis: - Se realiza mediante la técnica de cromatografía gaseosa - Más precisamente se utiliza el método denominado head-space - Y a su vez se efectúa la cuantificación usando el procedimiento de dopado. Es un método que permite analizar en forma indirecta los componentes volátiles de una muestra, sea esta líquida o sólida. ¿Cómo nos damos cuenta de que el material está en condiciones? De esto surge la necesidad de efectuar un análisis que se denomina curva de desorción natural del óxido de etileno residual, que no es otra cosa que la desorción que sufre el óxido de etileno remanente del proceso de esterilización en condiciones ambientales normales. Caben las siguientes preguntas 1. ¿Qué sucede a los materiales re-esterilizados en relación al ETO residual? 2. ¿La concentración del ETO residual es dependiente del ciclo solamente? 3. ¿Se comporta igual para todos los materiales? 4. ¿Resulta igual cualquier material para el envase que le realicemos al elemento esterilizado? PÁGINA 9 //////////////////// REESTERILIZACIÓN Nº reesterilización Sonda Aspiración (mg OE) Sonda Foley (mg OE) Primera 0,0070,028 Segunda 0,0120,075 Tercera 0,020,12 Cuarta 0,0230,13 ¿Ahora bien, es lo mismo cualquier tipo de envoltorio? ¿Qué pasa con los metales? Ppm de óxido de etileno Pouch (1) Polietileno (2) Polipropileno Doble polietileno (3) ¿Qué pasa con los polímeros no rígidos? Titanio (1) Acero quirúrgico (2) 3 2 1 Días 5 ¿Qué pasa con los diferentes materiales? Plásticos (1) Metales (2) Plasticos rígidos (3) (5 ppm) 1 Silicona (1) Goma (2) Caucho (3) Látex (4) PVC rígido (5) 1 3 4 2 5 10 Días 5 2 5 ¿Por qué no se comporta igual en todos los materiales? • Metales • Polímeros rígidos • Polímeros no rígidos Conclusiones 3 • Hay que validar los métodos de esterilización de acuerdo a cada material. 1 • Tratar de evitar envasar en bolsas de polietileno o polipropileno, en caso de ser necesario, utilizar el menor espesor posible. 2 • Hay que determinar la desorción natural que tiene ese producto. 5 10 Días • Tratar de esterilizar con cargas unificadas. Días PÁGINA 10 //////////////////// VENCIMIENTO DEL MATERIAL ESTERILIZADO Autor: E.U. Sandra Riveros Campos Presidenta de la Sociedad Chilena de Enfermeras en Pabellones Quirúrgicos y Esterilización. Enfermera consultora, especialista en Centrales de Esterilización. En este resumen no se analizarán aquellos artículos que llevan la fecha de vencimiento, que al igual que algunos medicamentos, significa que ha perdido con el tiempo las propiedades fisicoquímicas estipuladas por el fabricante. El contenido en estos casos no debe ser usado posterior a la fecha de vencimiento. Algunos ejemplos de estos productos son: suturas, cementos, y otros, generalmente de uso en pabellón. Por años lo referente a la fecha de expiración de un artículo esterilizado ha generado polémica. Estudios realizados entre 1971 y 1973 por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) y cuyos resultados indicaban que aquellos artículos envueltos en doble capa de muselina doble de 140 hebras por pulgada cuadrada (6,45 cm2) podrían guardarse en bodega por espacio de tres semanas, y aquellos paquetes protegidos con cobertor plástico podrían considerarse estériles hasta por lo menos nueve meses. Estudios recientes revelan que estos standard de esterilidad pueden ser mejorados si a esto se le suma que con determinados eventos ("evento relacionado") la contaminación de los artículos esterilizados puede ocurrir en días y no en semanas como se indicaba anteriormente. La aparición de nuevos y mejores materiales de empaque, agregado a un mejor entendimiento de los factores que afectan la esterilidad (eficacia como barrera antimicrobiana del material de empaque, las condiciones de bodegaje, las prácticas de manipulación, etc.) han encendido el debate acerca de la fecha de expiración. Los standard de acreditación le la Organización para la Comisión de Acreditación de Hospitales de USA, JCAHO acepta que la contaminación está dada en "relación a eventos" y no debido a un "tiempo determinado" y reconoce que los hospitales deben estar preparados y capacitados en la utilización y distribución de artículos estériles. Es importante hacer notar que los artículos que se compran estériles y que provienen de USA o Europa, la mayor parte de ellos en su empaque dice "estéril si el envase está indemne". Esto supone que países como los nuestros ya conocen y trabajan con la esterilidad "asociada a eventos". PÁGINA 11 9 El nuevo Standard requiere de normas escritas y respetadas para el bodegaje de todos los artículos estériles en las Centrales de Esterilización y en los Servicios Clínicos. Este nuevo standard nos da libertad, pero también nos agrega nuevas responsabilidades profesionales. La mayor diferencia con este nuevo standard, es que los artículos esterilizados no se requieren de una fecha de vencimiento. Cada hospital debe establecer normas escritas basadas en su realidad interna de acuerdo a sus prácticas. Esto se traduce en un impacto en el ahorro que a veces puede ser importante, como por ejemplo materiales de empaque, tiempo del personal, equipos de esterilización, etc. El personal queda sometido a menor presión en el reempaque y puede realizar acciones más productivas. Implementar políticas adecuadas para la mantención de la esterilidad "asociada a eventos" depende de lo siguiente: *Calidad del material de empaque como "barrera bacteriana efectiva". de los procedimientos de empaque, difusión y educación, cambio de conducta y responsabilidad del personal y profesionales del centro asistencial. Cuando hayamos realizado todos estos cambios, podemos alargar nuestras fechas de vencimiento en espera que Ministerio de Salud cambie su normativa. - Revisión de las recomendaciones del fabricante. 1. Manejo y transporte Condiciones de almacenamiento • Que el artículo caiga • Compresión "El material estéril debe ser almacenado por lo menos 50 a 60 cm del piso, a 100 cm del techo, a 12 cm del lado externo de la pared. Los artículos deben ser colocados de tal forma que no queden amontonados. No deben ser almacenados donde puedan mojarse o se humedezcan. Para el almacenamiento se recomiendan estantes cerrados o cubiertos. 2. Bodegaje • Contaminación microbiana del entorno • Movimientos de aire • Tráfico • Localización • Temperatura • Humedad *Condiciones de transporte. • Cómo es presentado o abierto el material estéril *Prácticas de manipulación de productos estériles. 4. Evidencia visual de deterioro del empaque Antes de pensar en realizar este cambio de una "fecha de vencimiento" a "evento relacionado" requiere de un análisis de la situación de cada Centro Asistencial, estandarización - Revisión de trabajos que apunten a la mantención de la esterilidad con el empaque (United States Pharmacopeia XXII). 2. Consideraciones Internas 3. Presentación del artículo estéril En Chile nuestro Manual de Esterilización del Ministerio de Salud de 1995, todavía nos obliga a colocar en cada artículo esterilizado la fecha de vencimiento y esto debe seguir colocándose porque en nuestro país todavía es requerido para la acreditación. rrera, entregada por el fabricante. Eventos que comprometen la esterilidad de un artículo: *Condiciones internas de almacenamiento. La Asociación de Enfermeras de Pabellones Quirúrgicos de USA (AORN) y la Asociación Americana de Instrumentación Médica de USA (AAMI) también recomiendan la práctica del "evento relacionado" en vez de "fecha de vencimiento" para establecer si un artículo está estéril. //////////////////// • Desgarro • Agujeros • Ruptura de los sellos y cierres • Humedad • Empaque ajado Estantes abiertos pueden usarse pero no deben estar en áreas con alto tráfico ni ventiladas, para evitar que se deposite el polvo, en general son áreas de alta asepsia y el personal que realiza el aseo debe estar especialmente entrenado." Factores que deben ser considerados: - ¿Dónde están almacenados los artículos estériles? - ¿Cómo están almacenados? En estantes abiertos o estantes cerrados? - ¿Están los artículos amontonados durante su almacenamiento? MANTENCIÓN DE LA ESTERILIDAD 1. Consideraciones externas Calidad del material de empaque "Un material de empaque efectivo debe proveer una adecuada barrera a los microorganismos o a sus vehículos". Factores que deben ser considerados: - Revisión de la documentación técnica y ba- - ¿Tienen las áreas de almacenamiento acceso limitado a personal autorizado? - ¿Cuando fue inspeccionada por última vez el área de almacenamiento? - ¿Cuando se realizó la última educación en servicio acerca del almacenamiento y manipulación de material estéril? PÁGINA 12 3. Condiciones durante el Transporte "Los artículos esterilizados deben ser transportados en carros de transporte cerrados o cubiertos, con su repisa inferior cerrada." "Las cubiertas reusables de los carros de transporte deben ser limpiadas después de cada uso y debe tener un cierre de tal forma que permita ser cerrada nuevamente. Los carros deben ser lavados y secados antes del transporte de material estéril". piado para permitir un manejo apropiado por el personal? //////////////////// Personal: - Capacitación - ¿Están las cajas ubicadas a una altura apropiada para permitir un manejo apropiado por todas las personas? Las cajas más grandes y pesadas deben estar ubicadas a un nivel intermedio, las cajas más pequeñas y menos voluminosas pueden encontrarse en los niveles más bajos o más altos. - Entrenamiento - Salud e Higiene personal - Vestimenta Factores que deben ser considerados: - ¿El personal es supervisado con pautas de observación para comprobar que siguen las normas establecidas? - ¿Están los artículos esterilizados amontonados uno encima de otro durante el transporte o distribución? - ¿Cuando se realizó la última educación en servicio acerca del manejo apropiado de artículos estériles? Todo el personal que labora debe comprometerse a dar lo mejor para el cuidado del paciente. Actitudes como "a mí no me interesa" o "no lo haré de esa forma", son actitudes que harán que sus planes fracasen. - ¿Al transportar o distribuir se han minimizado los riegos para o eliminar la posibilidad de contaminación? OTRAS CONSIDERACIONES Elimine el problema antes de eliminar la fecha de vencimiento. Manejo Consideraciones del diseño: "Los artículos esterilizados no deben ser tocados hasta estar fríos. Los paquetes calientes actúan como esponja absorbiendo la humedad y de esta forma las bacterias de las manos." - Área de trabajo Renovación y/o planes de construcción Empaques - Facilidades físicas - Procedimientos de aseo "Los paquetes que han caído al piso, han sufrido compresión, se han roto o se han mojado, deben ser considerados como contaminados." "Los artículos estériles deben ser manipulados cuidadosamente y deben tomarse todas las medidas para evitar comprimirlos, que el envoltorio sufra desgarros o que de alguna forma su integridad se vea comprometida." Factores a considerar: - ¿Todas las personas que manipulan paquetes estériles saben y cumplen las normas cada vez que un paquete es cambiado o seleccionado para su uso? - Se recomienda que un paquete estéril no sea manipulado más de tres o cuatro veces antes de su uso con un paciente. - ¿Es el peso de la caja con instrumental apro- Foto: área de almacenado de artículos estériles. Con el fin de estudiar cómo se está llevando el bodegaje en los diferentes servicios, elegiremos una fecha de 6 meses para el análisis de lo que está ocurriendo. Se elige una fecha de 6 meses porque en esterilización se habla que si un artículo no se ha usado en 6 meses, lo más probable es que no se use PÁGINA 13 nunca, con excepción de poquísimos artículos en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) o Pabellón Quirúrgico. En general estos artículos están debidamente identificados tanto para el procedimiento en que se ocupan, como en el lugar en que se encuentran dentro de UCI o Pabellón. Para este estudio, todos los artículos son esterilizados en autoclave: ANALICE: 1. envuélvalos en doble empaque de género, una vez estéril y frío, coloque un cobertor plástico (debidamente rotulado como cobertor plástico no estéril) y dele una fecha de vencimiento de 6 meses, ó • Si existen artículos esterilizados y que nadie sabe para qué sirven. //////////////////// • Si no se está llevando bien el bodegaje y los paquetes recién esterilizados están quedando encima y por lo tanto son los primeros que se ocupan. • Si la cantidad de un mismo artículo solicitada es exagerada. • Si existen algunos artículos que es probable que no se usen nunca. • Si a los artículos esterilizados para mantenerlos juntos se están amarrando con elásticos u otros implementos. Estas ataduras comprometen gravemente la indemnidad de los cierres laterales, por lo que en caso necesario, debe sugerirse la compra inmediata de cajas de tamaño apropiado. 2. papel de fibra no tejida, a los cuales se le colocará fecha de vencimiento de 6 meses. UNA VEZ QUE TENGA ESTOS PASOS ANALIZADOS Y SUPERADOS, ANALICE: 3. Para artículos esterilizados en gas de EtO, utilice envoltorios de papel-plástico y deles una fecha de vencimiento de 6 meses. 4. Para los artículos esterilizados en Sterrad, utilice envoltorios de Tyvec-Mylar y deles una fecha de vencimiento de 6 meses. A los artículos esterilizados en enero coloque la fecha de vencimiento JULIO, a los esterilizados en febrero la fecha de vencimiento será AGOSTO, de esta forma al revisar los diferentes lugares de almacenamiento sólo tendrá 12 fechas en vez de 365 fechas diferentes. Realice un inventario de todos los artículos que no son usados durante estos 6 meses. Bibliografía: 1. Succcessfully eliminating outdates; Marlene Everette, CNOR. Journal of healthcare material management, May/june 1989, Vol 7 N° 4. 2. Sterile Shelf life and expiration dating, Mayworm Associates, Inc. Journal of hospital supply, processing and distribution , November/December 1984, Vol 2, N° 6. 3. Indefinite Self Life…Amen!, Dorothy Jevitt, RN; Journal of hospital supply, processing and distribution; November/December 1984, Vol 2, N° 6. 4. A cost-effective approach to expiration dating, • En qué condiciones se pueden almacenar los artículos requeridos por cada unidad, procurando cumplir con las normas de bodegaje de acuerdo a lo mencionado anteriormente. • Análisis del cambio junto con el comité de infecciones. • Análisis de costos con el cambio de empaque (incluyendo el no reprocesar y el tiempo utilizado por el personal para este fin). • Respuesta del personal y profesionales a las unidades educativas con respecto a este cambio (referido al evento relacionado y que un artículo esterilizado a las pocas horas puede ser contaminado; cambio de concepto que la fecha de vencimiento no es mágica). • Espere la autorización del Ministerio para suprimir la fecha de vencimiento, mientras tanto esto sucede, puede alargar tranquilamente la fecha de vencimiento que usted está actualmente colocando. Lynn Greene; Journal of healthcare material management; September 1987, Vol. 5 N°6. 5. Implementation of an Event-Related Outdating System at a University Medical Center, Helen RosaKotilainen, Infection Control Rounds ,3M, Vol. 16, N° 3 December 1993. 6. Sterility assurance replaces expiration dating, OR Manager, March 1992, Vol. 8, N°3. 7. Successful, documented studies favoring indefinite shelf life, Arlene Donovan, RN, David W. Turner and Arthur Smith; Journal of healthcare material management, March 1991, Vol. 9, N° 2. 8. Kimguard, Sterile-Wrap and Heavy-Duty Sterile-Wrap, Technical Data, Kimberly-Clark Corporation. 9. AORN Journal, December 1992, Vol. 56 , N° 6 : 1096- 1100. 10. 1996 Standards Recommended Practices, Association of Operating Room Nurses, Inc. With official AORN Statements. 11. DUPONT, Product Bulletin, Tyvec spunbonded olefin, Sterile Packaging of Tyvec. The ultimate protection for Medical Devices. FUDESA FUNDACIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ESTERILIZACIÓN EN LA ARGENTINA Fudesa es una entidad sin fines de lucro, integrada por un grupo de Farmacéuticos comprometidos con la optimización de la calidad de los procesos de esterilización y el manejo aséptico, que trabajan en forma sostenida en la búsqueda de respuestas a las necesidades del área de la esterilización y las interrelacionadas con ella haciendo hincapié en la prevención, siendo su prioridad la superación de los recursos humanos y operativos, con el único objetivo de mejorar la calidad del servicio que se presta a los pacientes. Desde su inicio, la Fundación ha editado 46 fascículos de la revista FUDESA Informa, que cuenta con el aporte de empresas y destacados profesionales del área, que a través de sus informes y publicidades hacen que esta publicación se constituya en una vía de comunicación que permite actualizar los conocimientos, compartiendo opiniones y experiencias respecto de las actividades relacionadas con la Esterilización. Adhiérase a FUDESA, reciba la revista y forme parte de nuestra Fundación Contacto: [email protected] / (011) 4797-7239 NOTAS BREVES PÁGINA 15 //////////////////// REUSO DE MATERIALES Alicia Lizzi*, Griselda Almada** * Licenciada en Enfermería, Miembro del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires. Vicepresidenta de la Asociación Argentina de Enfermería en Control de Infecciones. ** Licenciada en Enfermería, Miembro del Comité de Control de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinadora del Comité de Docencia de la Asociación Argentina de Enfermería en Control de Infecciones. La tecnología actual ofrece a la medicina una gran variedad de insumos y en su mayoría descartables. Sin embargo, es por todos conocido que en nuestro país, al igual que en muchos otros, muchos de los insumos son reusados, reesterilizados o reprocesados. En principio es necesario conocer qué significa cada uno de estos términos. REUSO La decontaminación, limpieza, envasado y posterior esterilización de un elemento o dispositivo biomédico que ha sido usado en un paciente. REPROCESADO El envasado y esterilización de un dispositivo médico cuyo envase ha sido abierto, pero que no se ha utilizado en un paciente. REESTERILIZACIÓN Someter a un nuevo proceso de esterilización a un dispositivo médico, cuyo envase no ha sido abierto. También definiremos material biomédico y dispositivo o equipo biomédico para la comprensión posterior. MATERIAL BIOMÉDICO La publicación concluye que ante la carencia de evidencia científica para apoyar o condenar el reuso, se debería brindar directivas específicas sobre el mismo, teniendo en cuenta: Cualquier sustancia (con excepción de medicamentos) o combinación de sustancias, de origen natural o sintético, que pueden ser usados por algún período, como todo o una parte de un sistema que trata, aumenta o reemplaza algún tejido, órgano o función del cuerpo. 1. El costo-efectividad del reuso, que debería ser determinado. DISPOSITIVO O EQUIPO BIOMÉDICO 4. Desarrollar criterios para determinar cuántas veces puede ser reusado un elemento. Un instrumento, aparato, implemento, máquina, dispositivo, implante u otro artículo similar o relacionado, incluyendo cualquier componente, parte o accesorio destinado para usar en diagnóstico de la enfermedad u otras condiciones o en la cura, alivio, tratamiento o prevención de la enfermedad, en el hombre u otros animales y que no logra ninguno de sus principales propósitos específicos a través de acción química dentro o sobre el cuerpo del hombre u otros animales y el cual no depende del hecho de ser metabolizado para la realización de cualquiera de los propósitos a que está destinado. Como mencionamos anteriormente, hay publicaciones que hacen referencia al reuso del material médico. En Canadá se hizo un estudio en todos los hospitales (1) (T.1238) donde se evaluaron datos obtenidos en el 85% de ellos. El 41% reusaban regularmente material descartable. El mayor reuso fue en los Hospitales de más de 200 camas. De la totalidad sólo el 38% registraban regularmente los procedimientos de reuso, 32% indicaban el número de veces del reuso del material y sólo el 29% realizaba estudios de costos. El material de más reuso era el de terapia respiratoria y catéteres cardíacos. 2. Las instrucciones del fabricante. 3.Los procedimientos escritos para el reuso. 5. Determinar un método para controlar y documentar el Nº de veces. 6. Indicar una revisión periódica del uso para los hospitales que la practican. Pero la pregunta que nos realizamos es: ¿Un material reusado ofrece la inocuidad y eficacia de un dispositivo nuevo? ¿Hay riesgo para la salud humana? En otra publicación, se compara el riesgo de infección, cateterización cardíaca y angiografía arterial, el uso de catéteres descartables de un solo uso con los de múltiples usos (2). En ella se concluye que con una cuidadosa limpieza, desinfección y esterilización con óxido de etileno de los catéteres intravasculares no aumentaría el riesgo de infección y disminuirían los costos en salud. Hay que tener en cuenta y poder asegurar: • Esterilización por alguno de los métodos convencionales y que a su vez ese método PÁGINA 16 //////////////////// permita la validación del sistema. • Investigación de sustancias pirogénicas. en el elemento. • Funcionalidad, que no haya cambios del material sufridos durante el tratamiento y conocer las características mecánicas, físicoquímicas y funcionales del producto. • Conocimiento del nivel de Biocompatibilidad alterado durante su uso o reprocesamiento. • Que el reuso no produzca respuesta pirógena en el paciente. Los biomateriales pueden ser plásticos, metales, caucho, fibras proteicas, etc. • Alteraciones en el reuso (imprescindible la opinión del fabricante) • Que el procedimiento se realice bajo protocolos normatizados y que pueden controlarse con métodos adecuados, y los resultados se documenten. • Aspectos legales y éticos. En el caso de los plásticos: hay migración de componentes no poliméricos. • Implementar un sistema de identificación que indique el tipo y número de tratamientos recibidos. Sufren la penetración y retención de compuestos de fluidos biológicos o medicamentos en contacto con los mismos. También se deben tener en cuenta las dificultades que se presentan con el material de uso único. Es permeable a gases y vapores. • Descarte y eliminación de residuos, ya que aumenta el volumen y peso. Hay variaciones de cristalinidad asociados a cambios térmicos, que limitan y definen su compatibilidad y performance en el momento de su diseño por parte del fabricante. Con los metales se ven afectados por alteración en superficie o esfuerzos mecánicos que los hacen más vulnerables a las solicitaciones del organismo y el ataque por corrosión. • No seleccionar pacientes a quien colocarle los materiales reusados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Disminuye la calidad del producto a comprar (se tiende a comprar en cantidad y el menor valor). • Disponer de mayor espacio adecuado para almacenamiento y stock. 1. "Reuso de material médico descartable en Hospitales de Canadá" American Journal of Infection Control, Oct.1987,15(5) 196-200. 2. "Riesgo de infección de cateterización cardíaca y angiografía arterial con el uso de catéteres descartables de un solo uso y múltiples usos" Clínica Cardiology, Nov.1988. Si nuestra realidad y revisión legal nos dice que algunos de los elementos podemos reusarlos, tenemos que evaluar los pasos siguientes: 3. Merimargaret Reichert .Journal of healthcare material management 1/88 Another boak at reuse. Jama, Feb.25, 1983, 240(8) 1. Conocimiento de que el material resiste el proceso (no se dañe físicamente en el proceso). 4. Análisis de la Subcomisión de productos biomédicos. Programa permanente de Tecnología médica. 1991. • Accesibilidad a disponer de un plano de procedimientos y control de calidad (casi imposible evaluar con precisión adecuada la calidad de los materiales sobre producto terminado). 2. Estudio económico que demuestre el beneficio, realizando: Costos directos y Costos indirectos. 5. M.Mollet et F. Prisieux. Conferencia presentada en el coloquio organizado en la Facultad de Farmacia de Chatenay- Melatry Francia. 1973 • Disponer de instalaciones apropiadas. • Q u e e l e l e m e n t o adecuadamente. Al reusar materiales se pueden encontrar las siguientes dificultades: • Que el producto resultante no dispone de calidad uniforme y algunos requerimientos mínimos pueden haber sido degradados durante su uso o proceso de acondicionamiento. • Tomar precauciones que garanticen la Bioseguridad del personal. • Determinar niveles de contaminantes y evaluar efectos tóxicos sobre pacientes que puedan ser producidos por residuos de reacciones químicas con agentes de limpieza o de esterilización. 3. Cumplir los siguientes requisitos: se l i mp i e • Se tenga en cuenta la Bioseguridad del personal. • Se aplique métodos de esterilización adecuados y validados correctamente. • Garantizar la ausencia de residuos tóxicos 6. Daschner. The Hospital and Pollution: Role of the Hospital Epidemiologist in protecting the Enviroment.In: Wenzel R. Prevention and Control of Nosocomial Infections- 2º ed.1993 :993 -1000 7. Greene V. Reuse of disposable devices. In:Mayhall C.Hospital Epidemiology and Infection Control.1996:946-954. NOTAS BREVES PÁGINA 17 //////////////////// Verificación del funcionamiento de las lavadorasdesinfectadoras usadas para desinfección térmica Por: Grupo de Tareas de Calidad de la Asociación Alemana de Suministros Estériles (DGSV). El mismo publica sus Recomendaciones en forma periódica en www.dgsv-ev.de y en la revista alemana «Zentral Sterilisation». Recomendación Nº 29 (Marzo - 2003) VERIFICACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LA LIMPIEZA Las lavadoras-desinfectadoras deben llevar a cabo las siguientes tareas: • Limpieza previa: debe reducir la cantidad de contaminantes y despegar los residuos solubles al agua. La limpieza previa debe ser realizada con agua fría • Limpieza: debe limpiar las superficies internas y externas para conseguir dispositivo médicos limpios. En el proceso de limpieza el detergente determina la temperatura del agua. A0 600 para dispositivos no críticos A0 300 para dispositivos semi-críticos y críticos. • Neutralización: dependerá del tipo de detergente utilizado. • Secado: secar todas las superficies internas y externas. • Enjuague intermedio: quita todos los residuos químicos para asegurar que ningún residuo permanecerá en los dispositivos médicos. Pre-condiciones importantes para obtener secuencias correctas del proceso: • Desinfección: desinfección térmica en el espectro de acción A o A+B (*1), de acuerdo con el concepto A0 600– 3000. • funcionamiento correcto de los brazos giratorios y de las boquillas de agua • cantidad, calidad y presión óptimas de agua • óptima concentración y dosis del detergente • correctos ajustes de temperatura y tiempos de espera La Norma prEN ISO 15883-1 + 15883-2 estipula que un proceso validado debe poder monitorear estos parámetros. Las actuales lavadoras-desinfectadoras están hasta cierto punto (o directamente no lo están) equipadas con indicadores de falla, displays o interfases para este fin. Por lo tanto los procesos estandarizados pueden ser asegurados sólo llevando a cabo chequeos regulares. En general, el proceso de limpieza implica un ciclo frío de limpieza previa, seguido de otro proceso de limpieza utilizando un detergente adecuado. Al final de estas dos fases el dispositivo médico debe estar limpio, de otra manera no se podrá llevar a cabo una confiable limpieza térmica. PÁGINA 18 Existen varios métodos para evaluar los resultados de la limpieza (que son aplicados durante los chequeos de rutina) cuando se está verificando la eficacia de la limpieza como parte de una validación o revalidación. sensiblemente ante ciertas proteínas, pero menos ante ciertas otras. Por lo tanto la reproducibilidad de resultados es apenas posible. //////////////////// indicadores de limpieza del tipo de los dispositivos de desafío de proceso (como ser los indicadores TOSI). En Alemania se utiliza una prueba con suciedad muy similar a la sangre: albúmina, hemoglobina y fibrina. 2.2. El método OPA MÉTODOS: 1. Inspección visual de los dispositivos médicos Los dispositivos médicos están sujetos a un control visual, posiblemente con la ayuda de lupas. Los residuos de hemoglobina pueden ser fácilmente detectados, pero esto no es así para los casos de residuos incoloros (por ejemplo, mucus y serum). Los dispositivos médicos con lúmenes son muy poco susceptibles de ser inspeccionados visualmente. Este método es muy preciso. Pero requiere de un fotómetro especial y de personal de laboratorio entrenado, por lo tanto es muy difícil de llevar a cabo en operaciones diarias de rutina. Existe un tercer método para examinación en el lugar. Éste es el método Biuret para detección de proteínas. Hay comercialmente disponibles en el mercado sets para realizar pruebas bajo este método. ¿ES LA LIMPIEZA... VISIBLE? ¿MEDIBLE? ¿REPRODUCIBLE? 3. TEST DE SUCIEDAD Y DISPOSITIVOS DE DESAFÍO DE PROCESO La eficacia de la limpieza y el patrón de spray (por ejemplo, la distribución de las boquillas de agua en la cámara de limpieza) deben ser testeados con pruebas de suciedad. 2. CHEQUEO DE RESIDUOS DE PROTEÍNA Los dispositivos médicos individuales pueden ser sometidos a chequeos de manchas para detectar residuos de proteínas. La norma cita dos métodos para hacer esto: 3.1. En Alemania, las pruebas de suciedad que se usan son las siguientes: sangre de carnero desfibrinada, semolina y yema de huevo. Estos tests de suciedad pueden ser también utilizados para verificar la eficacia de la limpieza sin pruebas con organismos. Es también posible usarlos como indicadores biológicos de acuerdo a los dictados del Instituto Robert Koch, pero su finalidad primaria es para la verificación de los resultados de la desinfección. Este estudio reveló que los procesos llevados a cabo con parámetros bien definidos y utilizando máquinas lavadoras-desinfectadoras en correcto funcionamiento producirán como resultado indicadores de limpieza ópticamente limpios. Pero si estas dos precondiciones no se cumplen se podrá encontrar restos de residuos en los indicadores. Si la hemoglobina puede ser detectada esto significa que el dispositivo de desafío de limpieza no fue correctamente limpiado. Una característica saliente de este estudio fue que los indicadores de limpieza en algunas máquinas lavadoras (con una carga previamente definida) resultaban ópticamente limpios en algunos lugares de la cámara pero no en otros. Por este motivo el usuario debe revisar la máquina lavadora-desinfectadora y los parámetros del proceso como corresponde y realizar los ajustes que sean necesarios. *1: Sacado de la “Lista de Desinfectantes y procesos aprobados y testeados” por el Instituto Robert Koch. Cuando se usen los agentes y métodos listados, su espectro microbiológico de acción debe ser tenido en cuenta. Las letras son usadas para denotar el espectro de acción, por ejemplo: A: para inactivación de bacterias vegetati- Los resultados producidos por las diferentes pruebas de suciedad y métodos citados en la normas no son comparables. vas, incluyendo tanto micobacterias como hongos, y también esporas. B: adecuado para inactivación de virus. 2.1. Método de la Ninhidrina Los residuos de proteínas pueden ser manchados con Ninhidrina. Este método representa un test cualitativo que reacciona muy Siguiendo las sugerencias del Instituto Robert Koch en cuanto al uso de este tipo de indicadores de limpieza, los miembros de la Sociedad Alemana de Higiene Hospitalaria y la Sociedad Alemana de Suministros Estériles realizaron un estudio en varios servicios de esterilización de Alemania. 3.2. Para chequear el patrón de spray y por lo tanto también la eficacia de la limpieza en diferentes puntos de una lavadora-desinfectadora, en muchos países se utilizan ASESORAMIENTO y CAPACITACIÓN ASESORAMIENTO $-"%&45CSJOEBBTFTPSBNJFOUPQFSNBOFOUFB*OTUJUVDJPOFTEF4BMVEDMÓOJDBTTBOBUPSJPTIPTQJUBMFT t&WBMVBDJØOEFMBTJUVBDJØOQSFTFOUF t4VHFSFODJBTEFDBNCJP t$POGFDDJØOFJNQMFNFOUBDJØOEFOPSNBT t$BQBDJUBDJØOEFQFSTPOBM in situ t$POUSPMFT CAPACITACIÓN t$VSTPTEFDBQBDJUBDJØOBEJTUBODJBFOFTUFSJMJ[BDJØO t$BSSFSBEF5ÏDOJDP4VQFSJPS tUFM tDPOUBDUP!DMBEFTUPSHBS tXXXDMBEFTUPSHBS Club Argentino de Esterilización EQUIPOS ESTERILIZADORES POR ÓXIDO DE ETILENO MÁS DE 40 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL CAMPO DE LA ESTERILIZACIÓN POR ÓXIDO DE ETILENO BIOMEDICA SRL Dr. Guillermo Rawson 585 Haedo, Prov. de Buenos Aires Tel: (+54 11) 4628 8787 www.biomedica.com.ar BM-1 EQUIPO AUTOMÁTICO DE MESA 30 LITROS BM-3 EQUIPO AUTOMÁTICO DE MESA 77 LITROS BM-2 / BM-4 EQUIPO AUTOMÁTICO DE PIE 77 Y 160 LITROS cartuchos metálicos ampollas films de polietileno pouches controles de esterilización Más información sobre nuestra línea de controles en página 10 del boletín. 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