Modelos de documentos utilizados en caso de voluntario accidentado

DOCUMENTOS
FINALIDAD
Este
documento
debe
ser
utilizado
cuando
el
voluntario accidentado recibe la primera atención y
Hoja de primera atención de
reemplaza el cheque en garantía o cualquier tipo de
salud
garantía que esté exigiendo el Servicio de Salud al
cual es derivado.
Este documento certifica/ legitima que la persona
Certificado de identificación
accidentada
es
efectivamente
un
voluntario
de
bomberos.
Este
documento
debe
ser
utilizado
cuando
el
Modelo de carta informativa
voluntario accidentado y/o enfermo se encuentra en
al COMPIN
tratamiento, el cual, en la medida de lo posible, deberá
venir con el timbre de la Oficina de Partes del COMPIN
Este documento debe ser presentado, cuando el
Informe Ejecutivo accidente
voluntario se ha accidentado dentro del cuartel o en
de Bombero en Acto de
una actividad propia de bomberos (no emergencia). Es
Servicio
importante que este documento sea consistente con el
parte del accidente.
Este documento es un respaldo de licencia médica
Hoja de licencia médica
original, que se recomienda ser llenado, tenerlo como
respaldo, para presentar ante la SVS.
Este documento debe ser completado una vez que el
Modelo de carta dictamen de
bombero termina el tratamiento. Se presenta al
evaluación del COMPIN
COMPIN con la finalidad de solicitar una evaluación de
las lesiones y establecer si son o no invalidantes.
Solicitud beneficios decreto
Este documento se presenta al momento de solicitar
Ley Nº 1.757- voluntarios
beneficios a la SVS. Además se deben adjuntar los
Cuerpos de Bomberos
documentos requeridos, dependiendo del beneficio
solicitado.
En este documento se enumeran la documentación
Documentación adjunta
que debe acompañar a cada solicitud de beneficios del
bombero accidentado.
HOJA DE PRIMERA ATENCIÓN DE SALUD
Nº
/ AÑO
Señores:
Hospital Clínico / Mutual
Presente
El Superintendente del Cuerpo de Bomberos de _________________________________
conforme a lo establecido en el D.L. Nº 1.757 de 1977, modificado por la Ley Nº 19.798
del 25 de abril de 2002, solicita disponer la atención médica y hospitalaria del/la
voluntario(a) de Bomberos de Chile, el/la Sr (a)__________________________________
________________________________________________________________________
Cédula de Identidad Nº ___________________________________________________
perteneciente a la _________________ Compañía, accidentado en acto de servicio el día
______________ a las _________ horas, en el sector____________________________.
La facturación y detalle de los gastos médicos hospitalarios, de traslado sanitario y de
honorarios profesionales ocasionados por el accidente en acto de servicio, deben ser
emitidos a nombre del:
Cuerpo de Bomberos de: ______________________________________
RUT: ______________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Giro:_______________________________________________________
Fecha:________________________________
Nombre: ________________________________________
Superintendente del Cuerpo de Bomberos de__________
Firma y timbre
CERTIFICADO DE IDENTIFICACIÓN:
El Superintendente del Cuerpo de Bomberos de _________________________________
certifica que, Don/Doña ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Cédula de Identidad Nº _____________________________________________________
es voluntario/a de la _______________ Compañía de Bomberos, inscrito/a con el
Registro Nº_____________________________ de fecha _________________________.
Se extiende el presente certificado para ser presentado en la Superintendencia de Valores
y Seguros (SVS) conforme a lo establecido en la Ley Nº 19.798 del 25 de abril del 2002,
que modificó el D.L. 1.757 del año 1977.
Fecha: ________________________________
Nombre: ________________________________________
Superintendente del Cuerpo de Bomberos de__________
Firma y timbre
MODELO DE CARTA INFORMATIVA AL COMPÍN
Fecha: ___________________
Señor
Presidente de Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez
Servicio de Salud:__________________________
Presente
Señor Presidente:
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Nº 19.798 del 25 de 2002, que modificó el
D.L. 1.757 del año 1977, complementada por el Reglamento General Nº 233 del 6 de
noviembre del 2008, emitido por la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), informo
a dicha Comisión Médica que el/la Bombero/a, Don/Doña _________________________
__________________________________________________________________, sufrió
un accidente en acto de servicio, el día ____________________________, a las
_________ hrs., en el sector (dirección) ________________________________________
___________________________________________________________________,
por
lo que fue derivado al Servicio de Salud ________________________________________
donde recibe atención médica para su recuperación.
Una vez terminado el tratamiento médico que corresponda, el citado voluntario/a de
bomberos, se presentará ante dicha Comisión con los antecedentes médicos pertinentes,
a fin de determinar su incapacidad temporal o definitiva.
Agradece su atención,
Nombre: ________________________________________
Superintendente del Cuerpo de Bomberos de__________
Firma y timbre
INFORME EJECUTIVO
ACCIDENTE DE BOMBERO EN ACTO DE SERVICIO
El Superintendente del Cuerpo de Bomberos de ______________________________, de
conformidad a lo señalado en el Reglamento General N° 233 del 6 de noviembre del 2008
de la SVS, que complementa el D.L. 1.757, sobre accidentes en acto de servicio de
Bomberos de Chile, tiene a bien informar lo siguiente:
1. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO:
NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
CARGO
EDAD
SEXO
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO FECHA ACCIDENTE (DD/MM/AÑO)
(AÑOS)
HORA ACCIDENTE
COMPAÑÍA
LUGAR (CUARTEL/SECCIÓN/CALLE)
UBICACIÓN DEL ACCIDENTE
TIPO DE LESIÓN
PARTE AFECTADA
GRAVEDAD DE LA LESIÓN
2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
FUENTE: actividad que estaba realizando el bombero
AGENTE: elemento que provocó el accidente
TIPO DE ACCIDENTE: cómo se produjo el accidente
¿QUÉ SUCEDIÓ?: describa brevemente
3. TESTIGOS:
SR.
CARGO
SR.
CARGO
SR.
CARGO
4. COMENTARIOS DEL SUPERINTENDENTE:
(INCLUIR INFORMACIÓN SOBRE EL TIPO DE ACTIVIDAD REALIZADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
Y LOS FUNDAMENTOS QUE DEMUESTRASN QUE ES UNA ACTIVIDAD BOMBERIL)
Nombre: ________________________________________
Superintendente del Cuerpo de Bomberos de__________
Firma y timbre
HOJA DE LICENCIA MÉDICA
(para miembros de Cuerpos de Bomberos de Chile)
Para dar cumplimiento a lo establecido en la Ley N° 19.798 del 25 de abril de 2002, que modificó el D.L.
1.757 del año 1977, que fija los beneficios que asisten a los miembros de los Cuerpos de Bomberos de Chile,
que se accidentan con ocasión de actos de servicio, el médico tratante que suscribe certifica que:
Don/Doña: ____________________________________________________________________________
Cédula de Identidad N°: _________________________________________________________________
en su calidad de miembro del Cuerpo de Bomberos de _________________________________________,
Sufrió un accidente en acto de servicio el día _________________________________________________
Con un diagnóstico de: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
producto de lo cual se encuentra imposibilitado de desarrollar su actividad laboral y bomberil, por los motivos
que se indican a continuación:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
En consecuencia, se autoriza un reposo médico por el siguiente período:
/
/
fecha inicio del reposo
/
/
fecha término del reposo
TOTAL DE DÍAS:__________________
Este reposo es concordante con la Licencia Médica del Ministerio de Salud, folio Nº _________, que le fuera
entregada al/la bombero/a individualizado/a precedentemente.
Nombre Médico Tratante: _______________________________________________________
RUT: _________________________
Fecha:__________________________________
Establecimiento (hospital/mutual): _________________________________________________
__________________________________
Firma y Timbre
MODELO DE CARTA DICTAMEN DE EVALUACIÓN DEL COMPIN
Fecha: ______________________
Señor
Presidente Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez
Servicio de Salud ________________________________
Presente
Señor Presidente:
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Nº 19.798 del 25 de abril de 2002, que
modificó el D.L. 1.757 del año 1977, complementada por el Reglamento General Nº 233
del 6 de noviembre de 2008, emitido por la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS),
solicito efectuar evaluación médica para determinar la naturaleza de la incapacidad
producida o la enfermedad contraída por el/la bombero/a accidentado/a en acto de
servicio, el grado de incapacidad física o intelectual que afecta al/la bombero/a y la fecha
de inicio y término de la incapacidad determinada, del voluntario/a que a continuación se
individualiza:
NOMBRE:
RUT:
EDAD:
CUERPO DE BOMBEROS:
COMPAÑÍA:
FECHA DEL ACCIDENTE:
LUGAR DEL ACCIDENTE:
Una vez concluida dicha evaluación, se solicita a COMPIN enviar Resolución Médica a la
Superintendencia de Valores y Seguros en Santiago.
Agradece su colaboración,
Nombre:_______________________________________________________
Superintendente del Cuerpo de Bomberos de _______________________
(Timbre)
SOLICITUD BENEFICIOS DECRETO LEY Nº 1.757- VOLUNTARIOS CUERPOS DE BOMBEROS
(IMPORTANTE:SOLO PRESENTAR SOLICITUDES INDIVIDUALES POR VOLUNTARIO ACCIDENTADO)
Ciudad
SEÑOR
SUPERINTENDENTE DE VALORES Y SEGUROS
PRESENTE:
Día
Mes
Año
___________________________________, Superintendente del Cuerpo de Bomberos de ______________,
saluda atentamente a Ud. y, conforme a lo dispuesto en Decreto Ley N° 1.757, solicita beneficios que indica
para el voluntario accidentado en acto de servicio, según lo siguiente:
APELLIDO PATERNO VOLUNTARIO
APELLIDO MATERNO VOLUNTARIO
NOMBRES VOLUNTARIO
COMPAÑÍA:
DESCRIPCIÓN ACCIDENTE O ENFERMEDAD:
FECHA
HORA
LUGAR
ACTOS DE SERVICIO:
INCENDIO
RESCATE
OTRO (especificar):
LESIÓN (especificar):
ATENDIDO EN (especificar):
EJERCICIO
GUARDIA
BENEFICIO SOLICITADO:
PRESTACIONES MÉDICAS (incluye honorarios, medicamentos, traslados, etc.)
SUBSIDIO INCAPACIDAD TEMPORAL
RENTA VITALICIA (FALLECIMIENTO)
Para estos efectos, se adjunta a la presenta solicitud, la documentación que se detalla en la hoja siguiente.
______________________________________________________________________________________
Firma del Solicitante
______________________________________________________________________________________
Calle
Comuna
Ciudad
fono solicitante:
fax:
E-mail:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
(SOLO MARCAR AQUELLA EFECTIVAMENTE ACOMPAÑADA)
Instrucciones:
1. Respecto de cualquier beneficio: deberá acompañar documentos de los números 1 al 9.
2. En caso de cobertura de Prestaciones Médicas: deberá acompañar documentos de los
números 11 al 14 y 16 al 21.
3. En caso de subsidio por incapacidad temporal, deberá acompañar los documentos de los
números 23 al 30.
4. En caso de renta vitalicia por invalidez permanente: deberá adjuntar los documentos de los
números 32 o 33.
5. En caso de renta vitalicia por fallecimiento del voluntario: deberá presentar los documentos
de los números 35 al 42.
ANTECEDENTES GENERALES
Documentos emanados de terceros
1) Certificación de Carabineros referida al accidente (Parte, constancia o denuncia)
2) Copia de Parte denuncia referido al accidente, si corresponde.
3) Informe médico de atención/es emitido por médico tratante, con diagnóstico y prestaciones requeridas.
Documentos emanados del Cuerpo de Bomberos
4) Certificado del Superintendente que acredite calidad de voluntario, número de registro y fecha de
incorporación.
5) Copia del Libro de Guardia referido a 3 días previos y posteriores al accidente, autorizado ante Notario o
autoridad interna, si corresponde
6) Copia del Libro de llamadas referido a 3 días previos y posteriores al accidente, autorizado ante Notario o
autoridad interna, si corresponde
7) Copia del aviso de citación al acto de servicio específico, autorizado ante Notario o autoridad interna, si
corresponde
8) Copia de la lista de asistencia al acto de servicio específico, autorizada ante notario o autoridad interna, si
corresponde
9) Informe ejecutivo: se podrá aportar un informe ejecutivo sobre el acto de servicio en que se producen
lesiones suscrito por Superintendente y Comandante, fundado en la información interna.
10) Otros (especificar):
BENEFICIOS PRESTACIONES MÉDICAS
11) Factura establecimiento hospitalario, con detalle pormenorizado de prestaciones
12) Boletas honorarios profesionales no incluidas en factura establecimiento, visada por médico jefe
establecimiento.
13) Boleta medicamentos y prescripción correspondiente.
14) Certificado del Director del establecimiento que autoriza exámenes, recetas, medicamentos, controles,
traslados, acciones médicas y procedimientos en general respecto del voluntario, a realizarse en forma
periódica, previa acreditación de la existencia de lesiones permanentes del voluntario, de su necesidad y
señalando su duración. En estos casos, la visasción específica corresponderá al médico tratante.
15) Otros (especificar):
GASTOS TRASLADO Y ALIMENTACIÓN
16) Boleta o factura de gastos de traslado del voluntario
17) Certificado médico tratante, que determine incapacidad de asistir al voluntario por falta de medios o por ser
necesaria atención especial, e indique establecimiento al que será trasladado
18) Certificado médico tratante que justifique la necesidad de traslado del voluntario y del medio empleado.
19) Boleta de gastos de traslado del acompañante del voluntario
20) Boleta de gastos de hospedaje del acompañante del voluntario
21) Boleta de gastos de alimentación del acompañante del voluntario
22) Otros (especificar):
BENEFICIO SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL
23) Certificado del médico tratante que acredite incapacidad temporal del voluntario, su imposibilidad de
desarrollar actividades laborales y su duración
24) Copia de la solicitud a COMPIN para evaluación de incapacidad temporal del voluntario.
25) Certificado de COMPIN que acredite incapacidad temporal del voluntario, su imposibilidad de desarrollar
actividades laborales y su duración, si corresponde.
26) Liquidaciones de sueldo del voluntario trabajador dependiente, de los 3 meses anteriores al accidente o
enfermedad.
27) Declaración jurada del voluntario trabajador independiente referida a las remuneraciones de los 3 meses
anteriores al accidente, visada por el Superintendente del Cuerpo de Bomberos, cuando corresponda.
28) Boletas de honorarios del voluntario trabajador independiente referida a las remuneraciones de los 3
meses anteriores al accidente, si corresponde
29) Copia certificado de retención o PPM del voluntario trabajador independiente referido a las remuneraciones
de los 3 meses anteriores al accidente, si corresponde.
30) Declaración jurada ante notario de cesantía o finiquito del voluntario cesante o estudiante.
31) Otros (especificar):
BENEFICIO RENTA VITALICIA POR INVELIDEZ DEL VOLUNTARIO
32) Dictamen de Invalidez transitoria de COMPIN
33) Dictamen de invalidez definitiva de COMPIN
34) Otros (especificar):
BENEFICIO RENTA VITALICIA POR FALLECIMIENTO VOLUNTARIO
35) Certificado de matrimonio del voluntario
36) Declaración jurada de cónyuge sobreviviente del voluntario, de no haber contraído nuevas nupcias.
37) Certificado de nacimiento de hijos del voluntario menores de 18 años, estudiantes entre 18 y 24 años, o
incapaces.
38) Copia autorizada de resolución judicial de tuición, en caso hijo menor 18 años y sin cónyuge sobreviviente,
padre o madre del menor.
39) Certificado alumno regular de establecimiento educacional estatal o reconocido por el Estado, de hijos
estudiantes mayores de 18 años y menores de 24 años.
40) Dictamen invalidez permanente 2/3 de COMPIN de hijos incapaces, anterior a la mayoría de edad.
41) Certificado que acredite parentesco de otros ascendientes y descendientes del voluntario fallecido.
42) Declaración jurada de otros ascendientes y descendientes del voluntario fallecido, de haber vivido a sus
expensas.
43) Otros (especificar):