Datos del alumno

Nº Insc:
A.M.P.A. -FICHA DE INSCRIPCIÓNACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
2016-17
Actividades:
Fútbol:
Piano:
Piscina:
Taekwondo:
Marque con una X la/a actividad/es que corresponda.
Datos del alumno:
Nombre y Apellidos: ______________________________________________
Curso: ______
Fecha de nacimiento: ___/___/_____
Domicilio: ______________________________________________________
Población y código postal:__________________________________________
Datos de los padres:
Nombre y apellido del padre:________________________________________
Nombre y apellido de la madre:______________________________________
Teléfonos de contacto:____________________________________________
Correo electrónico:_______________________________________________
Autorización:
D/Dña.____________________________________con D.N.I:____________
como padre/madre/tutor-a del alumno arriba indicado, autorizo a mi hijo a
participar en la/s actividad/es marcadas y estoy de acuerdo con la normas
indicadas en este documento.
Otras personas autorizadas para recoger al alumno/a del centro:
D/Dña.____________________________________con D.N.I:____________
Parentesco/relación:
D/Dña.____________________________________con D.N.I:____________
Parentesco/relación
Datos para domiciliación bancaria:
Titular de la cuenta:______________________________________________
Nombre de entidad bancaria________________________________________
IBAN: ES______________________________________________________
Esplugues de Llobregat, a _____ de _________de 201_
_______________________________
Firma
En cumplimiento con lo establecido en la L.O.P.D 15/1999, los datos facilitados a través del presente documento
pasarán a formar parte de un fichero propiedad de AMPA COLEGIO NATZARET. Estos datos se utilizarán para la
gestión y administración de su solicitud y se conservarán indefinidamente para el envío, por canales ordinarios o
electrónicos, de información relacionada con nuestra actividad siempre que no se indique su manifestación expresa
de lo contrario. Le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en
la siguiente dirección electrónica: [email protected]
Condiciones y forma de pago:
 La inscripción del alumno/a se formalizará entregando este formulario a los
delegados o en portería, debidamente cumplimentado y firmado. Asimismo,
la baja en la/s actividad/es se tramitarán enviando un escrito al delegado
de la actividad antes del día 15 de cada mes.
 Los recibos son trimestrales y serán cobrados mediante domiciliación
bancaria entre los días 3 y 10 del trimestre correspondiente.
 Los recibos que sean devueltos por el banco, se girarán de nuevo, incluyendo
los gastos de devolución que correspondan.
 Los impagos que se produzcan causarán la baja de ese alumno/a en todas las
actividades gestionadas por el AMPA.
 Los padres/tutores deberán recoger al alumno/a con puntualidad.
 Los alumnos/a que incumplan reiteradamente las normas de funcionamiento
de las actividades serán apartados de éstas previo aviso a los
padres/tutores.
________________________________________________________
En caso de que la página web del colegio incluya fotos de los niños durante las actividades, ¿está de acuerdo en
que su hijo/a aparezca en las fotos?
SI __
NO__
________________________
Firma del padre/madre/tutor