20/10/2014 1/2 planilla única de solicitud de

20/10/2014
PLANILLA ÚNICA DE SOLICITUD DE CRÉDITO DE
CONSUMOS.
RIF: J-00002967-9
CAMPAÑA:
SI
NO
INDIQUE:
SOLICITUD DE CRÉDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL)
CONCESIONARIO
NOMBRE:
VENDEDOR
TELÉFONO:
TELEFONO(FAX):
NOMBRE:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DATOS DE LA OPERACIÓN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:
MONTO DEL CRÉDITO:
POLIZA DE
SEGUROS
CRÉDITO AUTO
PLAZO:
FAMILIAR
CAMION
PARTICULAR
AÑO VEHICULO:
TAXI
NUEVO
CAMIONETA
FINANCIADA:
USADO
POLIZA EMITIDA POR:
SI
NO
ESPECIFIQUE:
SOLICITUD DE CRÉDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL)
COMERCIO
NOMBRE:
VENDEDOR
TELÉFONO:
NOMBRE:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DATOS DE LA OPERACIÓN
DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DEL BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA
FINANCIAR)
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN :
MONTO DEL CREDITO :
PLAZO:
BIENES ELECTRÓNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS
HOGAR
EQUIPOS MEDICOS
COMPUTADORAS / ACCESORIOS
VIAJES
MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL
OTROS:
SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALAREADA)
NÚMERO CUENTA NOMINA
ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA
DATOS DE LA OPERACIÓN
CONDICIONES
DESTINO DEL CRÉDITO (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
MONTO DEL CREDITO :
PLAZO:
BIENES ELECTRÓNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS
HOGAR
EQUIPOS MEDICOS
COMPUTADORAS / ACCESORIOS
SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA)
MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO
MASTER
AVALADA
2500,00
VINOTINTO
PADRE
HIJO
MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL
BEISBOL
NACIONAL:
MARCAS COMPARTIDAS
MLB:
VINOTINTO
MASTERCARD:
MASTERCARD Bs:
VISA
Bs:
PARENTEZCO DEL AVALADO:
MADRE
VIAJES
OTROS:
NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:
CONYUGUE
C. I. :
SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES
1
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
S
C
ADICIONAL SOLICITADA:
1
VISA
NOMBRES:
PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
SI ES CONYUGUE(AÑOS DE MATRIMONIO):
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
V
R. I. F.:
O
LIMITE SOLICITADO:
MASTERCARD
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
ESTADO CIVIL:
S
C
NOMBRES:
PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SI ES CONYUGUE(AÑOS DE MATRIMONIO):
V
O
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
N°
SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
N°
R. I. F.:
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
LIMITE SOLICITADO:
MASTERCARD
CAMPOS OBLIGATORIOS, DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO:
DE BRAVO
SEXO:
M
FECHA DE
NACIMIENTO:01/04/1993
ESTADO CIVIL:
F
CLIENTE DE LA
ORGANIZACION:
SI
EDAD:
21
ANTIGUEDAD COMO
CLIENTE:
S
V
C
D
SEGUNDO APELLIDO:
PASTRANO
NOMBRES:
MARINA RAMONA
NACIONALIDAD:
VENEZOLANA
DOMICILIA RECIBOS
CON LA ORGANIZACION :
SI
VIVIENDA:
NO
ALQUILADA
PROPIA
TIEMPO QUE HABITA:
HIPOTECADA
OTROS
FECHA DE
ADQUISICION
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
N° DEPENDIENTES
1
NO
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE (SOLO
INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIADO)
N° 1157048
SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
N°
R. I. F.
VALOR DE LA VIVIENDA:
N°
DE UN FAMILIAR
DIRECCION DE HABITACION
DIRECCIÓN HABITACIÓN (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
CLL MARACAIBO CAS FRFRR GREEE AEROPUERTO LA CHINITA - MARACAIBO
EMAIL:
[email protected]
TELEFONO(S) HABITACION
212-5040410
TELEFONO MOVIL
416-8162367
SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:
CARGO:
DAMOTO, C.A.
INGENIERO
RAMO(ACTIVIDAD):
PROFESION:
ANTIGUEDAD:
SUELDO BASICO MENSUAL
16/05/2011
INGENIERO
10.000,00
1/2
20/10/2014
DIRECCION DE OFICINA
DIRECCION OFICINA (CALLE, CIUDAD, ESTADO): AV. AV VOLMER CTR AV ESTE CERO CANDELARIA URB LA BOYERA - CARACAS
EMAIL:
[email protected]
TELEFONO(S) OFICINA:
TELEFONO(S) FAX:
239-5041111
OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)
DESCRIPCION:
ANTIGUIEDAD:
SUELDO MENSUAL Bs:
0,00
DATOS DEL CONYUGUE
PRIMER APELLIDO:
EDAD:
NACIONALIDAD:
PROFESION:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
EMPRESA DONDE TRABAJA:
CARGO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CI.(V)
CI(E)
PASAPORTE
ANTIGUEDAD:
SUELDO MENSUAL Bs:
Solo indicar pasaporte si es extranjero
residente Nº
SI ES NATURALIZADO Nº C.I ANTERIOR
Nº
RIF:
BALANCE
PERSONAL
ACTIVOS
MANCOMUNADO
BS
PASIVOS
BS
EFECTIVO
100.000.000,00
PRESTAMO
0,00
CUENTAS POR COBRAR
0,00
CUENTAS POR PAGAR
0,00
INMUEBLES
500.000.000,00
HIPOTECAS POR PAGAR
0,00
VEHICULOS, MUEBLES, OTROS
0,00
OTROS
0,00
PATRIMONIO-ACTIVOS-PASIVOS
600.000.000,00
OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES
CONCEPTOS
INGRESOS (MENSUALES)
INGRESOS DE CONYUGE
TOTAL
CONCEPTOS
EGRESOS (MENSUALES)
SUELDO
0,00
0,00
0,00
ALQUILER/GASTOS/CREDITOS HIPOTECARIOS
0,00
COMISIONES HONORARIOS
0,01
0,00
0,01
TARJETAS DE CREDITO
0,00
OTROS
0,00
0,00
0,00
GASTOS FAMILIARES(COLEGIO,SEGURO,OTROS)
0,00
TOTAL
0,01
0,00
0,01
TOTAL
0,00
REFERENCIAS BANCARIAS
REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO
BANCO
Nº CUENTA
PROVINCIAL
0108-0009-00-0100042245
BANESCO
INSTITUCION
TARJETA Nº
4512-1010-10-1010128582
REFERENCIAS COMERCIALES
COMERCIO/ EMPRESA
REFERENCIAS PERSONALES(familiares que no vivan con usted)
DESDE
MONTO DE CREDITO
NOMBRE Y APELLIDO
TELEFONO
DFDF
0254-5454545
BETTY GONZALEZ
0416-6214764
DFD
0255-6565656
JULIA MIJARES
0412-5108186
DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA
ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE:
HABITACION
OFICINA
"SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"
ENVIOS DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:
OTRO ESPECIFIQUE:
HABITACION
OFICINA
APARTADO POSTAL Nº
DIRECCION EMAIL
DECLARACION SOLICITANTE Y/O ADICIONALES
EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL A VERIFICAR LOS DATOS AQUI SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS RECAUDOS CONTENIDOS EN
LA CASILLA (SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL S.A BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO *OFERTA PUBLICA* QUE REGULA LAS CONSICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE
CREDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN FECHA 14.01.12 BAJO EL Nº 27 DEL LIBRO 1-C PRO
Y PUBLICADO EN LA PAGINA DEL DIARIO ULTIMAS NOTICIAS EN SU EDICION DE FECHA 15.02.2012 Y QUE POR HABER LEIDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO EN UN TODO, CON LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO ESTAMPAN SUS
FORMAS A CONTINUACION COMO CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL MISMO. EN CONSECUENCIA DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CREDITO SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGA FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS
OBLIGACIONES QUE CONFORME A LA CITADA *OFERTA PUBLICA* LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CREDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA ODERTA PUBLICA.
En la ciudad de _________________________ a los _________________________ dias del mes _________________________ de _________________________
RESOLUCION DE LA SOLICITUD (PARA USO EXCLUSIVO DE BBVA PROVINCIAL)
GESTIONADO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
APROBACION DE CREDITO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
VERIFICACION DE DATOS (SISTEMA VS
EXPEDIENTE)
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
CENTRO MARKETING DIRECTO/ OFICINA
NOMBRE:
Nº DE PRESTAMO:
ARTICULO 316 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCION DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCION DEL SECTOR
BANCARIO Y A LOS EFECTOS DE CREDITAR OPERACIONES BANCARIAS FINANCIERAS CREDITICIAS O CAMBIARIAS PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN BALANCES
ESTADOS FINANCIEROS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACION QUE NO
MERITAN RAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACION FINANCIERA SERAN PENADOS CON PRISION
DE DIEZ A QUINCE AÑOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO 100% DEL MONTO CREDITADO.
LUGAR Y FECHA:
RECIBIDO POR (NOMBRE, FIRMA Y SELLO) :
"SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"
________________________________
(Firma Tarjetahabiente Titular)
________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)
________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)
________________________________
(Firma Avalado)
"SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INSTANTANEO Y CREDITO DE BIENES Y SERVICIOS"
________________________________
(Firma Solicitante)
________________________________
(Firma Conyuge)
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