rEVISta PErUaNa dE MEdIcINa ExPErIMENtaL y SaLUd PÚbLIca
Anuncio
Contenido Diarrea 7, 116 E. coli 13, 21 Demencia: cribado 29 Calidad de vida 35 Helicobacter pylori 42 • • • • • Hemoglobina: estimación 47 Hemoglobina y testosterona 92 Alcoholismo 54 Examen Nacional de Medicina 62 Dengue: epidemiología 78 ISSN 1726-4634 • • • • • Dengue: genotipificación 72 Dengue neonatal 140 HTLV1 101 Vibrio 109, 136 Campilobacterosis 121 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 28 nÚmero 1 enero - marzo 2011 Editorial • Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pública..................................................................................................................................... 7 • Presentación pública de la versión actual y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.................................. 9 Artículos de Investigación • Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea...................................................................................... 13 • Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea................................ 21 • Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú...................................................................................................................................................................................................... 29 • Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú.35 • Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú........................................................................................................................................................................................ 42 • Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH).................................................................... 47 • Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia.................................................................. 54 • Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 - 2009............................................................................................................................................................................................... 62 • Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010.................................................. 72 • Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011................................................................................................................................................................................................. 78 • Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2............................................................................................................................................................................................ 83 • Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú........................................................... 87 VOLUMEN 28 NÚmero 1 enero - marzo 2011 VOLUMEN 28 NÚmero 1 enero - marzo 2011 • • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pública Revisión • Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura.................................................................................................. 92 • Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú...................................................................................................................................................................101 Sección Especial Campylobacter y campylobacteriorsis: una mirada desde América del Sur..................................................................................................................121 Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú.........................................................................................................................................................................................................128 • Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991...............................................................................................................................................................................................................................136 • • Reporte de Caso Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso...................................................................................................................................................................140 Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6.............................................................................................................145 • • Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú • Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008)............................................................................................................................................................................149 Galería Fotográfica • Agentes etiológicos de diarrea: bacterias y parásitos importantes en niños y adultos.................................................................................................152 Cartas al editor • Niveles de células CD4 en pacietnes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”..........156 • Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo Americano-Asiático en la demanda a de servcios del hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”................................................................................................................................................................157 • Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima................................................................................................................ 158 • Necesidad de consenso en el diagnóstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud pública latinoamericana.. ....................................... 160 • ¿Transmisión Vertical o Circunstancial?. ..................................................................................................................................................................... 162 • Usando twitter para promover la educación continua y la investigación en salud en el Perú...................................................................................... 163 • Cambio climático, precipitaciones, sociedad y desastres en América Latina: relaciones y necesidades.................................................................... 165 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Simposio: Diarrea ●. Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur..........................................................109 ●. Retos y Problemas en el diagnóstico microbiológico en diarrea...................................................................................................................................116 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ Zarela Solís Vásquez Entamoeba histolytica, agente causal de disentería amebiana, en preparación en fresco; se visualiza un trofozoito con numerosos eritrocitos fagocitados. Dr. Rito Zerpa L. Instituto Nacional de Salud del Niño. INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 28 Número 1 Enero – Marzo 2011 Director Zuño Burstein Alva Instituto Nacional de Salud Editor General César Cabezas Sánchez Instituto Nacional de Salud Editor Invitado Alfredo Guillén Oneeglio Universidad Nacional Federico Villarreal Editor Científico Alonso Soto Tarazona Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca Hospital Nacional Hipólito Unanue Instituto Nacional de Salud Comité Editor Pedro P. Álvarez-Falconí Claudio F. Lanata Oswaldo Salaverry García Walter H. Curioso Edward Mezones Holguín Lely Solari Zerpa Fabián Fiestas Saldarriaga J. Jaime Miranda Percy Mayta-Tristán Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Investigación Nutricional Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana Cayetano Heredia Alfredo Guillén Oneeglio Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Javier Vargas Herrera Universidad Nacional Federico Villarreal Universidad Nacional Mayor de San Marcos Consejo Consultivo Werner Apt Baruch Eduardo Gotuzzo Herencia Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Humberto Guerra Allison David A. More Federico Augustowski Roger Guerra-García Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Heinner Guio Chunga César Náquira Velarde William Checkley Luis Haro García Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Daniel Haro Haro Bertha Pareja Pareja Carlos Franco-Paredes Gilberto Henostroza Haro Sergio Recuenco Cabrera Héctor H. García Adrián V. Hernández Alfonso J. Rodríguez-Morales Patricia J. García Luis Huicho Trenton K. Ruebush Uriel García Cáceres Jay Kaufmann Enrique Schisterman Robert H. Gilman Michael Knipper Sonya Shin Roger Glass V. Alberto Laguna-Torres Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Andrés G. Lescano Armando Yarlequé Chocas Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Emory University Atlanta, Georgia, USA Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Organización Panamericana de la Salud San José, Costa Rica. Imperial College of London London, England Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Nacional de Cirugía Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Center for Control Disease Prevention Atlanta, USA Universidad Central de Venezuela Caracas, Venezuela Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Mcgill University Montreal, Quebec, Canada U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany Harvard University Boston, Massachusetts, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Alejandro Llanos-Cuentas Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Coordinación Administrativa José Villegas Ortega Instituto Nacional de Salud Distribución Graciela Rengifo García Instituto Nacional de Salud Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, comunicaciones cortas, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre 2 a 4 meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2011 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: Dra. Lely Solari Zerpa Apoyo Secretarial: Olga Otarola Luna Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía s.a.c. Marzo 2011 Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 3-6. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 28 NÚMERO 1 ENERO – MARZO 2011 VOLUME 28 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2011 Editorial / Editorial • Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pública. Diarrheal disease: a recurring problem in public health. . Alfredo Guillén......................................................................................................................................................... 7 • Presentación pública de la versión actual y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Public presentation of the updated version and historical review of Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Zuño Burstein Alva................................................................................................................................................... 9 Artículos de Investigación / Research Papers • Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea. Frequency and pathotypes of diarrheagenic Escherichia coli in peruvian children with and without diarrhea. Theresa J. Ochoa, Erik H. Mercado, David Durand, Fulton P. Rivera, Susan Mosquito, Carmen Contreras, Maribel Riveros, Angela Lluque, Francesca Barletta, Ana Prada, Joaquim Ruiz.................................................... 13 • Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. Adhesion patterns in diffusely adherent Escherichia coli (DAEC) strains isolated from children with and without diarrhea. • • • • Maribel Riveros, Francesca Barletta, Martín Cabello, David Durand, Erik H. Mercado, Carmen Contreras, Fulton P. Rivera, Susan Mosquito, Ángela Lluque, Theresa J. Ochoa.................................................................... 21 Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú. Validation of the clock drawing test – Manos´ version – as a screening test for detection of dementia in older persons of Lima, Peru. Nilton Custodio, Alberto García, Rosa Montesinos, David Lira, Liliana Bendezú.................................................... 29 Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú. Health-related quality of life among urban and rural to urban migrant populations in Lima, Peru. Gianmarco Márquez-Montero, Christian Loret de Mola, Antonio Bernabé-Ortiz, Liam Smeeth, Robert H. Gilman, J.Jaime Miranda......................................................................................................................................... 35 Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú. Comparison between gastric biopsies without fixation for 24 hours and conventional biopsy for the diagnosis of Helicobacter pylori in a reference hospital in Peru. César Tadeo Vela-Velásquez................................................................................................................................... 42 Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH). Differences between observed and estimated by hematocrit hemoglobin and its relevance in the diagnosis of anemia among coastal population in Venezuela: analysis of the second national study of human growth and development (SENACREDH). Jessica Flores-Torres, María Echeverría-Ortega, Melissa Arria-Bohorquez, Glida Hidalgo, Carlos AlbanoRamos, Rafael Sanz, Alfonso J. Rodríguez-Morales............................................................................................... 47 3 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 3-6. • Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia. Predictive factors of alcohol use problems among patients visiting an emergency room. Fabián Fiestas, Javier Ponce, Carla Gallo, Ines Bustamante, Carlos Ordóñez, Guido Mazzoti............................. 54 • • • • • . Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 - 2009. Correlation and concordance between the national test of medicine (ENAM) and the grade point average (GPA): analysis of the peruvian experience in the period 2007 to 2009. Charles Huamaní, César Gutiérrez, Edward Mezones-Holguín.............................................................................. 62 Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010. Circulaton of a different lineage of dengue virus serotype 2 American/Asian genotype in the Peruvian amazon, 2010. Enrique Mamani, Carlos Álvarez, María García M, Dana Figueroa, Milady Gatti, Heinner Guío, Susy Merino, Pedro Valencia, Carlos Calampa, Leticia Franco, César Cabezas......................................................................... 72 Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. Clinical characteristics of patients admitted to hospital “César Garayar García”, Iquitos during the dengue epidemic, January-February 2011. Víctor Fiestas Solórzano, Moisés Sihuincha Maldonado, Fernando Donaires Toscano, Salomón Durand Velazco, María García M, Enrique Mamani, Juan Gómez de la Torre Pretell......................................................... 78 Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Association of cardiovascular autonomic neuropathy and prolonged QT interval with cardiovascular morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Ray Ticse Aguirre, Jaime E. Villena......................................................................................................................... 83 Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. Malocclusions in children and adolescents from villages and native communities in the Ucayali amazon region in Peru. Arón Aliaga-Del Castillo, Manuel Antonio Mattos-Vela, Rosalinda Aliaga-Del Castillo, Claudia Del CastilloMendoza.................................................................................................................................................................. 87 Revisión / Review • Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura. Hemoglobin and testosterone: Importance on high altitude acclimatization and adaptation. • Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú. Vertical transmission of HTLV-1 in Peru. . Gustavo F. Gonzales............................................................................................................................................... 92 Jorge Alarcón Villaverde, Franco Romaní Romaní, Silvia Montano Torres, Joseph R. Zunt................................... 101 Simposio: Diarrea / Symposium: Diarrhea • Ronnie G. Gavilán, Jaime Martinez-Urtaza............................................................................................................. 109 • Retos y Problemas en el diagnóstico microbiológico en diarrea. Challenges and problems in the microbiological diagnosis in diarrhea. 4 Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur. Environmental drivers of emergence and spreading of Vibrio epidemics in South America. Alfredo Guillén, Johnny Lucho................................................................................................................................. 116 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 3-6. Sección Especial / Special Section • Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur. Campylobacter and campylobacteriosis: a view from South America. • Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú. Experiences in the epidemiological surveillance of foodborne pathogens by pulsed field gel electrophoresis (PGFE) in Peru. . • Heriberto Fernández................................................................................................................................................ 121 María Luz Zamudio, Ana Meza, Henri Bailón, Jaime Martínez-Urtaza, Josefina Campos...................................... 128 Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholera serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991. Historical report: first isolation of Vibrio cholera serogroup O1 biovar El Tor serovar Inaba during the cholera epidemic in Peru – 1991. Nora Bravo Cruz, Alfredo Guillén............................................................................................................................. 136 Reporte de Caso / Case Report • Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso. Neonatal dengue in Peru: a case report. Hermann Silva Delgado, Juan Carlo Ruiz Ríos, Erick Leray Vela Barbarán, Deicy Rengifo del Aguila, María García M, Luis Rodríguez Benavides, Alberto Mendoza-Ticona....................................................................................140 • Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6. Fulminant myocarditis and acute gastroenteritis due to Coxsackie virus B6. Germán Málaga, Oscar Gayoso, María de los Ángeles Lazo, Nancy Torres ......................................................... 145 Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru • Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008). Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008). Nora Bravo Cruz, Alfredo Guillén............................................................................................................................. 149 Galería Fotográfica / Picture Gallery • . Agentes etiológicos de diarrea: bacterias y parásitos importantes en niños y adultos. Etiologic agents of diarrhea: bacteria and parasites of importance in children and adults. Rito Zerpa................................................................................................................................................................ 152 Cartas al editor / Letters to editor • Niveles de células CD4 en pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”. Levels of CD4 cell counts in hospitalized patients with diagnosis of dengue in hospital “César Garayar García”, Iquitos. . Moises Sihuincha Maldonado, Víctor Fiestas Solórzano, Salomón Durand Velazco, María García M, Milady Gatti............................................................................................................................................................. 156 • Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo AmericanoAsiático en la demanda de servicios del hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”. Impact of the dengue epidemic due to a new lineage of DENV-2 American-Asiatic genotype in the health services demand in hospital “César Garayar García”, Iquitos. . • . Salomón Durand Velazco, Víctor Fiestas Solórzano, Moises Sihuincha Maldonado, Carlos Chavez Lencinas, Vicente Vásquez Vela, Ciro Torrejón Flores, Hugo Rodríguez Ferruchi, César Cabezas Sánchez........................ 157 Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima. Strongyloides spp. larvae in lettuces obtained in markets of Lima. César Guerrero Barrantes, Amparo Garay Bambarén, Alfredo Guillén...................................................................159 5 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 3-6. • Necesidad de consenso en el diagnóstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud pública latinoamericana. Need for a consensus in the diagnosis of human toxocariasis: Implications for the latin american public health. Alfonso J. Rodriguez-Morales, Luis Felipe Echeverri-Cataño, Olinda Delgado......................................................161 • ¿Transmisión Vertical o Circunstancial? Vertical or circumstantial transmission? • Usando twitter para promover la educación continua y la investigación en salud en el Perú. Using twitter to promote continuous education and health research in Peru. • Cambio climático, precipitaciones, sociedad y desastres en América Latina: relaciones y necesidades. Climate change, rainfall, society and disasters in Latin América: relations and needs. José Luis Sandoval Gutiérrez..................................................................................................................................162 Walter H. Curioso, Eduardo Alvarado-Vásquez, Renzo Calderón-Anyosa..............................................................163 Alfonso J. Rodríguez- Morales................................................................................................................................165 Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 6 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 7-8. EDITORIAL ENFERMEDAD DIARREICA: UN PROBLEMA RECURRENTE DE SALUD PÚBLICA DIARRHEAL DISEASE: A RECURRING PROBLEM IN PUBLIC HEALTH Alfredo Guillén* Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de mortalidad y morbilidad en el mundo, afectan a todos los grupos etarios, pero los más afectados son los niños. En algunas zonas del Perú se ha encontrado que la incidencia de enfermedad diarreica es de 4,38 episodios por niño-año (1), siendo muy superior al promedio mundial. La enfermedad diarreica acompaña al hombre desde sus inicios y junto con las enfermedades respiratorias han sido las principales causas de morbilidad y mortalidad. La multicausalidad de la diarrea, hacía que esta enfermedad se viera como de difícil control; la aparición de nuevos agentes causantes de diarrea, sobre todo virales, aumentó esta idea, aunque probablemente se deba a que contamos con mejores métodos de detección. Por otro lado, el mejoramiento de las condiciones sanitarias ha hecho que exista una disminución de la incidencia, sobre todo en países donde estas medidas implementadas como política de salud han contando con el apoyo de decisores, administradores y trabajadores de salud. En ese contexto, cuando hablamos de diarrea, aun cuando consideramos muchos agentes microbianos, como Vibrio, Shigella, Salmonella, parásitos intestinales y virus, se debe recalcar el rol fundamental de aspectos ambientales, epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y educacionales. La etiología de la diarrea, en lo fundamental, no ha variado; el cambio se da en la manera en que podemos diagnosticarla. Los métodos moleculares han logrado que se pueda determinar otros agentes, como los virales. Pese a ello y a la disponibilidad de métodos como la microscopía electrónica y la utilización de pruebas rápidas que permiten el diagnóstico de rotavirus y adenovirus causantes de diarrea, no se dispone aún de pruebas utilizables por el laboratorio clínico hospitalario para agentes como los norovirus, los cuales parecen ser los agentes virales más frecuentes productores de diarrea (2). Se requiere, por tanto, fomentar la investigación para el desarrollo de métodos simples y económicos para ampliar el diagnóstico microbiológico, siendo ello parte del trabajo que debe implementarse en el INS, los laboratorios regionales, los laboratorios de investigación de universidades y los centros de investigación. La prevención de la diarrea es un concepto que no ha cambiado. Por ejemplo, el mejoramiento de las condiciones sanitarias como medida de salud pública es un hecho conocido desde la intervención de John Snow en la epidemia de cólera en Londres (3) hasta lo ocurrido en el Perú después de la epidemia del cólera, donde medidas tan simples como el lavado de manos con agua y jabón lograron una reducción importante en los casos de diarrea y condicionaron incluso la disminución sustancial de algunas otras enfermedades como la fiebre tifoidea (4,5). Esto recalca, además, la importancia del factor educacional en la prevención de la enfermedad diarreica. Este número de la Revista, dedicado prioritariamente a las enfermedades diarreicas, tiene vinculación con dos hechos: el primero es que hace 40 años, en el Instituto Nacional de Salud, se creó el Laboratorio Nacional de Referencia de Enterobacterias dedicado a la vigilancia de bacterias enteropatógenas, con labores de diagnóstico, vigilancia, investigación y docencia, lo cual permitió el desarrollo y la estandarización de la metodología diagnóstica por los laboratorios clínicos y hospitalarios en Perú. Dentro de sus funciones realiza la vigilancia de agentes como Salmonella, Shigella, Vibrio y otros enteropatógenos; además, desarrolla investigación aplicada en colaboración con otros investigadores del sector salud, siendo reconocido como un laboratorio de referencia que ha realizado múltiples publicaciones en revistas peruanas y extranjeras. Un segundo hecho sucedió hace 20 años, cuando el cólera se presentó en nuestras costas y desde allí se extendió por todo el Perú y a otros países del continente americano. Después de 12 años, el cólera * Editor invitado RPMESP. M édico microbiólogo. Profesor Asociado de la Facultad de Tecnología Médica Universidad Nacional Federico Villarreal. Jefe del Laboratorio de Microbiología, Clínica San Borja. Correo electrónico: [email protected] 7 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 7-8. Guillén A desapareció; sin embargo, debemos estar vigilantes ante la epidemia de cólera que se ha presentado en Haití desde octubre de 2010, pues ya se han notificado más de 245 000 casos y 4 549 defunciones a febrero de 2 011. Se ha encontrado una cepa de Vibrio cholerae con una resistencia importante a los antibióticos y que se ha desarrollado en una población con bajos recursos económicos, con mala condición sanitaria -agravada por un terremoto previo- y con un sistema de salud deficiente. Casos secundarios se han presentado en República Dominicana, Venezuela y Estados Unidos. Siempre consideraremos un riesgo de que esta enfermedad se extienda nuevamente como ocurrió en 1991, pues tenemos las condiciones climáticas y sanitarias para que esto ocurra; hoy la interrogante es si el personal de salud y el sistema sanitario están en condiciones de afrontar una nueva epidemia de cólera. Evidentemente hemos aprendido lecciones, desde el inicio de la epidemia previa, cuando el laboratorio del Instituto Nacional de Salud pudo hacer un diagnóstico rápido que permitió que se pudiera tomar medidas específicas en diagnóstico, capacitación y vigilancia. Ello incidió directamente en la implementación de medidas terapéuticas como el uso de la rehidratación oral como una medida efectiva en condiciones en las cuales el número de pacientes que se presentaban diariamente sobrepasaban largamente la capacidad de los servicios de emergencia. Entre los aportes realizados por el Perú, desde el inicio de la epidemia del cólera, podemos destacar la determinación de los serotipos que mostraban que las cepas de V. cholerae-01, sudamericana, eran similares a las aisladas en Islas Malawi (1990), Truk (1990), Tailandia (1990), Filipinas (1987) (6); mientras en los aspectos terapéuticos, además del uso de sales de rehidratación oral, destaca la demostración de la equivalencia del uso endovenoso del cloruro de sodio al 0,9 % como alternativa a la solución polielectrolítica recomendada en esa época (7). por Campylobacter desde la perspectiva sudamericana, mientras que María Luz Zamudio presenta el uso de las nuevas tecnologías moleculares en el estudio de epidemias causadas por agentes transmitidos por alimentos como la Salmonella. Tal modelo representa la integración de los laboratorios en una red internacional que permite comprender la epidemiología de los agentes causantes de diarrea para tomar medidas de control con un adecuado soporte de laboratorio. Adicionalmente, presentamos un reporte histórico del primer aislamiento de Vibrio cholerae durante la epidemia de 1991, mientras que la sección de “Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú” está dedicada al Dr. Oscar Grados quien desarrolló los laboratorios de referencia de enteropatógenos en el INS. En este número, se presentan dos trabajos originales de Theresa Ochoa sobre Escherichia coli y el uso de la biología molecular para la determinación de los factores de enteropatogenicidad. En el simposio se presenta el trabajo de Jaime Martínez sobre los factores ambientales para la aparición y dispersión de epidemias de Vibrio cholerae y V. parahaemolyticus, discutiendo los factores importantes en la presentación de dichas epidemias y una revisión del estado actual y retos en el diagnóstico microbiológico de la diarrea. En la sección especial, destaca la contribución del Dr. Heriberto Fernández concerniente a la importancia de la infección 4. Burton M, Cobb E. Donachie P, Judah G, Curtis V, Schimdt WP. The effect of handwashing with water or soap on bacterial contamination of hands. Int J Environ Res Public Health. 2011;8:97-104. 8 Finalmente, queremos enfatizar que las intervenciones en casos de diarrea no se limitan exclusivamente al manejo antibiótico sino que implican un enfoque multidisciplinario en el cual cumplen una función primordial la educación sanitaria, la epidemiología, la salud ambiental y la intervención clínica tanto en el diagnóstico, tratamiento y prevención, siendo el desarrollo de vacunas uno de los aspectos fuertes en investigación y desarrollo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kosek M, Yori PP, Pan WK, Olortegui MP, Gilman RH, Perez J, et al. Epidemiology of highly endemic multiply antibiotic-resistant shigellosis in children in the Peruvian Amazon. Pediatrics. 2008;122:e541-549. 2. Yori PP, Schwab K, Gilman RH, Nappier s, Portocarrero DV, Black RE, et al. Norovirus highly prevalent cause of endemic acute diarrhea in children in the Peruvian amazon. Pediatr Infect Dis J. 2009,28:844 -847. 3. Cairncross S, Hunt C, Boisson S, Bostoen K, Curtis V, Fung IC, et al. Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea. Int J Epidemiol. 2010;39(Suppl 1): i193-205. 5. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhea risk in the community: a systemic review. Lancet Infect Dis. 2003;3:275-281. 6. Carrillo C. El Instituto Nacional de Salud y la Epidemia de Cólera. Rev Med Hered. 1991;2(2):89-93. 7. Hinostroza J, Sovero Y, Estremadoiro L, Cieza J. Efectos de la expansión endovenosa rápida con solución Hartmann y con cloruro de sodio al 0.9%, sobre el medio interno de pacientes con deshidratación severa por diarrea aguda coleriforme. Rev Med Hered. 1995;6(2):72-75. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 9-12. EDITORIAL PRESENTACIÓN PÚBLICA DE LA VERSIÓN ACTUAL Y RESEÑA HISTÓRICA DE LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA PUBLIC PRESENTATION OF THE UPDATED VERSION AND HISTORICAL REVIEW OF REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Zuño Burstein Alva* El 26 de enero de 2011, en el auditorio del Instituto Nacional de Salud, se realizó la ceremonia de presentación pública de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública último número del año 2010, publicación que es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud, brazo científico del Ministerio de Salud del Perú. La presentación de la Revista se desarrolló en el marco de una ceremonia conjunta del Instituto Nacional de Salud y la Academia Nacional de Ciencias, programada en homenaje a la destacada personalidad médica del Dr. Carlos Gutiérrez Noriega que, entre otros reconocidos méritos, fue fundador de nuestra Revista el año 1942, junto al Dr. Telémaco Battistini (1-2). Concurrieron a la ceremonia diversas personalidades en representación de la Academia Nacional de Ciencias, la Academia Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Salud, la Academia Peruana de Cirugía, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Peruana Cayetano Heredia; así también, editores de revistas médico–científicas, miembros del Consejo Consultivo de la Revista, personal que colaboró en la edición de la Revista y miembros de la institución anfitriona. La ceremonia se inició con las palabras introductorias y de saludo del Subjefe del Instituto Nacional de Salud, Dr. Luis Santa María, quien destacó la importancia de la investigación médico - científica aplicada a la Salud Pública y su adecuada difusión informativa. Luego, el Dr. Pedro Álvarez Falconí, Médico Farmacólogo, miembro del Comité Editor de la Revista y relacionado profesionalmente con el homenajeado, hizo una emotiva semblanza donde resaltó la importante vinculación de este notable investigador con el Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública (primer nombre de esta Institución) quien falleciera trágicamente en Italia, el año 1950. En el acto central de la ceremonia y de acuerdo con lo programado, el Doctor Roger Guerra- García, Presidente de la Academia Nacional de Ciencias, hizo la presentación del libro “Cultura y personalidad; escritos conexos” , de Carlos Gutiérrez Noriega, compilado por el Dr. Guerra-García y por el Dr. Javier Mariátegui Chiappe (), este libro fue coeditado por la Academia Nacional de Ciencias y el Fondo Editorial de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, del cual es Director, el Dr. Gustavo Delgado Matallana, y quien posteriormente intervino con palabras alusivas al homenaje. Acto seguido se realizó la presentación de la Revista, con la participación, en primer lugar, del director Dr. Zuño Burstein, quien se encargó de realizar una reseña y un análisis de la historia de nuestra publicación. A continuación el Dr. Percy Mayta –Tristán, Editor Científico de la Revista, hizo una bien documentada exposición técnica del proceso de edición de la Revista, señaló los cambios y mejoras en los recursos humanos y materiales que, mediante una adecuada dinámica organizativa administrativa y de dirección, así como la adopción de una política editorial comprometida, conservando una gran exigencia en los artículos publicados, han permitido que la Revista, además de su gran impacto, haya sido calificada e incorporada en las más exigentes bases de datos, lo cual nos ubica a la altura de las * Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Correo electrónico: [email protected] 9 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 9-12. más prestigiosas publicaciones médico - científicas en idioma español, ello representa un orgullo para el Instituto puesto que es la única entidad estatal que tiene este privilegio en el ámbito latinoamericano, a su vez, este estado privilegiado representa una valiosa tarjeta de presentación y de posicionamiento del Perú en el mundo científico de nuestra región y a nivel global. HISTORIA DE LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Para tener una idea adecuada de lo que hoy es la Revista, es necesario referir los antecedentes del nombre y la evolución histórica de la publicación oficial en la institución que le dio origen. La Revista inició su publicación en octubre de 1942 con el nombre de Revista de Medicina Experimental, Volumen 1 Números 1 y 2, este primer número fue editado por los doctores Carlos Gutiérrez Noriega y Telémaco Battistini, y tuvo una periodicidad trimestral hasta el año 1960, como órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública. En 1946 se constituye su Comité Editor con las siguientes personas: Director: Dr. Telémaco Battistini; Secretario de Redacción: Dr. Oscar Miro Quesada; Comité de Redacción: doctores Celso Arellano, Víctor Ayulo, Germán Battistini, Aristides Herrer, Julio Pons M., Oscar Rondón, Pedro Weiss y Vicente Zapata. Se incorporan posteriormente los doctores Luis Gonzales Mugaburu, José Madalengoitia, René Solís, Julio Morales, Felipe Llanos, Jorge Díaz y otros. Luego de esa época de oro, la Revista de Medicina Experimental siguió un prolongado silencio editorial que duro 37 años, en cuyo interin se editó, en reemplazo de la Revista, otro órgano oficial de difusión de la institución, con carácter de comunicación técnico - científica, con el nombre inicial de Boletín de los Institutos Nacionales de Salud (3), que continuó su publicación impresa hasta el año 2009. Boletín de los Institutos Nacionales de Salud Inicia su publicación en 1980 con un primer número correspondiente a enero-marzo (3), bajo la dirección del Dr. Germán Battistini y como Editor Responsable el Dr. Luis Gonzales Mugaburu, apoyados por el Comité de Biblioteca y Publicaciones integrado por los doctores Juan Arbaiza, Zuño Burstein, Arístides Herrer, Bertha Llanos, Enrique Morales, Rolando Urbina, Enrique Vidarte, Soledad Urquizo, Carmen Piedra y la Bibliotecaria Sra. María de Betalleluz. 10 Burstein Z En años ulteriores, otros profesionales de la Institución se sumaron al esfuerzo de mantener vigente la edición impresa del Boletín en el que se publicaron importantes trabajos originales de investigación, realizados por los investigadores del INS. Destacan en esa responsabilidad editorial los doctores Alberto Cuba Caparó, Pedro Álvarez Falconi, César Cabezas y últimamente Javier Vargas, que mantuvo durante varios años la presencia de este órgano oficial de difusión institucional que recientemente vino a ser reemplazado con la versión electrónica informativa semanal del INS. El año 1997 se reinicia la publicación de la Revista de Medicina Experimental – Segunda Época (4), con el volumen XIV, correspondiente al año 1997 y el volumen XV al año 1998, con los que se conmemoraba el 61.º y 62.º Aniversario de la Institución (1936-1997) y (19361998), respectivamente; se encontraba en la dirección del Instituto el Dr. Carlos Carrillo y como responsables en la edición el Dr. César Cabezas y el Dr. César Náquira, a los que se agregaron, desde 1999 y en años sucesivos, los doctores Zuño Burstein, Pedro Álvarez, Aída Palacios (Como Presidenta del Comité Editor), Alfredo Guillén entre, otros; en la responsabilidad administrativa estuvo como Editor el Dr. Leonid Lecca. El año 2001 la Revista cambia de nombre por el actual. Fundamentación para el cambio de nombre En la nota Editorial del Vol.19 (1) del año 2002 se expone lo siguiente: El esfuerzo editorial iniciado en 1942 con el nombre de Revista de Medicina Experimental se refleja en 30 números publicados hasta el año 2001; originalmente se aceptaban trabajos en microbiología, fisiología, patología, farmacología o higiene y, desde 1997, se amplía el contenido de los artículos publicados, abarcando áreas temáticas del campo de la salud pública. Esto fundamenta el cambio de nombre de esta publicación a Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y formaliza los cambios en los contenidos de los artículos publicados, incluyendo todas las áreas relacionadas con la salud pública, como nutrición, salud ocupacional, protección del medio ambiente, salud intercultural, administración pública y sanitaria, antropología, política en salud, accidentes y desastres, salud mental, bioterrorismo, biología molecular, aseguramiento de la calidad, control de calidad de alimentos y medicamentos y otros temas de interés. Para completar la información relacionada con la evolución histórica de la Revista, es necesario conocer la historia de los cambios de nombre y estructura del Instituto Nacional de Salud INS/MINSA a través del tiempo, materia que será publicada en un próximo número de la Revista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 9-12. Versión actual y reseña histórica de la RPMESP Análisis crítico y cronología de la Revista coordinar la captación de artículos y responsabilizarse de esta misión, que en coordinación con nosotros, se ocupa del tema correspondiente. Estos artículos se incorporarán a la revista en sus diferentes secciones o, si es del caso, bajo una forma de Simposio. Haciendo un análisis critico de la evolución cronológica de la Revista, correlacionándola desde su fundación hasta la fecha, con los periodos correspondientes a las sucesivas jefaturas en el Instituto, a los cargos ministeriales y a las presidencias del Gobierno Nacional, constatamos, entre otras ocurrencias, que el prolongado silencio editorial de nuestras publicaciones se dio durante los gobiernos militares; mientras que la exitosa situación lograda durante estos últimos siete años se debe al apoyo comprometido de quienes ocuparon la jefatura del Instituto como son los doctores Fernando Llanos, César Náquira, Patricia García, Aníbal Velásquez y, actualmente del Dr. César Cabezas, vinculado históricamente con la Revista; del mismo modo ocuparon el cargo de Ministros de Salud durante esa época los doctores Álvaro Vidal, Pilar Mazzetti, Carlos Vallejos y actualmente el Dr. Oscar Ugarte; en los gobiernos presidenciales de Alejandro Toledo y Alan García. REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA ESTADO ACTUAL La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud del Perú, es una tribuna de expresión abierta para la publicación de contribuciones sobre el avance de la medicina en el área de su competencia, de las investigaciones que realiza nuestra institución y de las comunicaciones que puedan aportar los miembros del equipo de salud del país, así como las que nos envían autores e instituciones extranjeras vinculadas con los problemas de la salud pública del Perú. Nuestra Revista recibe, a través de notas editoriales, artículos originales, temas de revisión, comunicaciones cortas, reportes de casos, galerías fotográficas, cartas al editor y una sección especial, los aportes y controversias relacionados con nuestra responsabilidad informativa, previa revisión por pares. Se ha establecido como política editorial desarrollar en cada número de la revista o, si es del caso, en varios números consecutivos, un tema prioritario relacionado con la salud pública del Perú, tal como se ha llevado a cabo hasta el momento con los siguientes temas: Rabia, Desnutrición Crónica, Infecciones de Transmisión Sexual, Hepatitis B, Educación Médica, Medicina de Emergencia y Desastres, Salud Ambiental, Política de Medicamentos, Tuberculosis, Accidentes de Tránsito, Interculturalidad en Salud, Política en Investigación en Salud y Zoonosis Parasitarias . Así mismo, se ha designado a un Editor Invitado, quién es un reconocido investigador en el tema por tratar, para Agradecemos la valiosa colaboración de los siguientes profesionales que actuaron como Editores Invitados durante estos últimos números, los doctores Raúl Morales Soto, Hugo Rengifo, Pedro Álvarez, Aníbal Velásquez, Eduardo Ticona, Oswaldo Salaverry, Jaime Miranda, Martin Yagui y César Náquira. Las contribuciones comprometidas para el Simposio por el Editor Invitado no siguen el mismo rigor que los artículos que forman parte de las otras secciones de la Revista. Se deja, entonces, en libertad para una participación que aporte valiosa información al tema que es motivo del Simposio. En estos casos, el Comité Editor asume la responsabilidad de coordinar con los autores y con el Editor Invitado para hacer la adecuación pertinente y lograr el nivel que corresponde a nuestra publicación. Desde julio de 2003, el Dr. Zuño Burstein asume la Dirección de la Revista y se incorporan al Comité Editor del INS representantes de los diferentes Centros además de miembros externos a la Institución; asume la función de Editor Asociado el biólogo Rufino Cabrera, acompañan al Editor la bibliotecóloga Mg. Graciela Rengifo y el Lic. Daniel Cárdenas-Rojas (que venia ejerciendo como Asistente Editorial desde el año 2002). Desde el año 2004 el Dr. Percy Mayta Tristán asume el cargo de Editor Científico de la Revista (cargo que desarrolla con gran competencia profesional), años después y lo acompaña el Dr. Edward Mezones-Holguín como Editor Adjunto, se incorporó, también al Comité Editor a los doctores Javier Vargas y Oswaldo Salaverry, entre otros. En estos últimos seis años se ha logrado, gracias al apoyo de los niveles jerárquicos correspondientes y la identificación de los colaboradores comprometidos con la Revista, una adecuada formalización e individualización de la estructura organizativa de la Revista, la cual está conformada por *: 1. Un nivel de Dirección con un Director, un Editor General, un Editor Científico y uno a dos Editores Adjuntos a cargo de los Drs. Zuño Burstein , César Cabezas, Percy Mayta-Tristán y Edward MezonesHolguín, respectivamente. 2. Un Comité Editor conformado por distinguidos profesionales del Instituto y miembros externos a la Institución, con reconocido nivel académico y experiencia editorial cuya nómina figura en la Revista. 11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 9-12. 3. Un Consejo Consultivo integrado por personalidades científicas del país y del extranjero, invitados a conformar este importante estamento y cuya nómina figura en la Revista. 4. Un nivel de apoyo técnico administrativo, a cargo de: 4.1 Un Coordinador Administrativo, cargo que estuvo desempeñado sucesivamente por el Lic. José Villegas y Mónica Suárez, Jefes de la oficina General de Información y Sistemas del INS. 4.2 Un encargado de la distribución de la Revista a cargo de la bibliotecóloga Mg. Graciela Rengifo, Directora Ejecutiva de la Oficina de Información y Documentación Científica del INS. 4.3 Una Asistente Editorial, cargo desempeñado sucesivamente por las Lics. Melisa Daga del Castillo, Carolina Tarqui y Bertha Huarez; y un Corrector de Estilo a cargo del Lic. Daniel Cárdenas-Rojas. El competente apoyo de este nivel técnico administrativo a la Dirección y a los Editores de la Revista ha permitido alcanzar el alto grado de excelencia obtenido en estos últimos años. Hay que mencionar la valiosa colaboración de la Secretaria, Sra. Olga Otárola, y del recientemente incorporado Técnico Administrativo, Sr. Aníbal Espinoza, destacados para apoyar al Comité de la Revista. Para este año 2011 se ha programado cuatro números del volumen 28, los cuales serán publicados en su debida oportunidad de acuerdo con una rigurosa calendarización, los siguientes temas de interés y prioritarios en salud pública son: Enfermedades diarreicas, para este primer número; para los siguientes son: Recursos humanos en salud, Evaluaciones económicas en salud y Ética y medicina; para los cuales ya se encuentran comprometidos, para cada uno de estos temas respectivamente, a los siguientes Editores Invitados: Dr. Alfredo Guillén, Médico Microbiólogo, Profesor de la Facultad de Tecnología de la Universidad Nacional Federico Villarreal; Dr. Luis Huicho, Médico Burstein Z Pediatra, profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Dr. Edward Mesones, Médico Epidemiólogo, Investigador de la Unidad de Generación y Análisis de Evidencias en Salud Pública INS/MINSA, Profesor de Bioestadística de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas y el Dr. Alberto Perales, Médico Psiquiatra, Profesor Principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina. Todos ellos de reconocida competencia profesional y académica, y expertos en el tema a su cargo, todo ello nos permitirá, con la contribución de destacados autores y colaboradores con trabajos ya en nuestra carpeta de publicaciones, mantener nuestra calificación en el alto nivel logrado como una de las revistas médico - científicas más prestigiadas en el idioma español y la única de estas características de origen estatal. Finalmente, en el contexto de nuestra responsabilidad en el conocimiento y toma de decisiones en salud pública, hemos introducido el procedimiento de revisión rápida en casos de situaciones de emergencia sanitaria. Ello ha permitido ofrecer en el presente número, dos artículos de aporte relacionados con el reciente brote epidémico de dengue y la caracterización del nuevo serotipo circulante, además de un interesante reporte concerniente a la presentación de un caso de dengue neonatal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Burstein, Z. Telémaco Battistini Sánchez, (18951960). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):142-45. 2. Enciclopedia Biográfica e Histórica del Perú Siglo XIX-XX. Lima: Editorial Milla Batres; 1994. 3. Instituto Nacional de Salud. Bol Inst Nac Salud. Lima; INS; 1980;1(1):1-32. 4. Instituto Nacional de Salud. Revista de Medicina Experimental. Segunda época. Lima: INS; 1997:Vol XIV (1) y (2). * El Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública incluyendo los editores científico y adjunto, así como el comité consultivo han sido recientemente reestructurados. La nueva conformación puede verse en la página inicial de este número. 12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. artículo original Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrOgénica en niños peruanos con y sin diarrea Theresa J. Ochoa1,2,a, Erik H. Mercado1,b, David Durand1,b, Fulton P. Rivera1,c, Susan Mosquito1,d, Carmen Contreras1,e, Maribel Riveros1,b, Angela Lluque1,b, Francesca Barletta1,e, Ana Prada1,d, Joaquim Ruiz3,d RESUMEN Introducción. Las E. coli diarrogénicas (DEC) son una de las principales causas de diarrea en niños en países en vías de desarrollo. Sin embargo, no son rutinariamente diagnosticadas en los laboratorios clínicos. Objetivos. Determinar la prevalencia de las DEC en niños peruanos y describir la variabilidad genética de estas cepas. Materiales y métodos. Se utilizaron 8 003 cepas de E. coli previamente aisladas de ocho estudios previos de diarrea en niños, mayormente en zonas periurbanas de Lima. El diagnóstico de las DEC fue a través de un PCR múltiple a tiempo real para los seis grupos de DEC. Se empleó PCR para la determinación de genes adicionales de virulencia. Resultados. La prevalencia promedio global en muestras de diarrea (n=4 243) fue: E. coli enteroagregativa (EAEC) 9,9%, enteropatogénica (EPEC) 8,5%, enterotoxigénica (ETEC) 6,9%, difusamente adherente (DAEC) 4,8%, productora de toxina shiga (STEC) 0,8% y enteroinvasiva (EIEC) 0,6%. La frecuencia relativa de cada patógeno varía según la edad y tipo de estudio. Los principales patotipos en muestras control (n=3 760) fueron EPEC (10,9%) y EAEC (10,4%). Se encontró una gran variabilidad en la frecuencia de genes de virulencia para cada patotipo, así como en los mecanismos moleculares de resistencia, sin diferencias significativas entre muestras de diarrea y control. Conclusiones. Las DEC son causa importante de diarrea en niños peruanos. Estos patógenos son altamente heterogéneos. Se requieren estudios adicionales para determinar la prevalencia en zonas rurales del Perú, así como en casos graves de diarrea. Palabras clave: Escherichia coli, Diarrea, Niño, Perú, Virulencia. (fuente: DeCS BIREME). Frequency and pathotypes of diarrheagenic Escherichia coli in Peruvian children with and without diarrhea ABSTRACT Introduction. Diarrheagenic E. coli (DEC) are a major cause of diarrhea in children in developing countries. However, they are not part of routine diagnosis in clinical laboratories. Objectives. To determine the DEC prevalence in Peruvian children and to describe the genetic variability of these strains. Materials and methods. A total of 8 003 E. coli strains previously isolated from eight different studies of diarrhea in children, mainly from peri-urban areas of Lima, were analyzed. Diagnosis of DEC was done with Multiplex real-time PCR using genes for each of the 6 DEC groups. Conventional PCR was performed for the detection of additional virulence genes. Results. Globally, the mean prevalence in diarrhea samples (n=4,243) was: enteroaggregative E. coli (EAEC) 9.9%, enteropathogenic E. coli (EPEC) 8.5%, enterotoxigenic E. coli (ETEC) 6.9%, diffusely adherent E. coli (DAEC) 4.8%, Shiga toxin-producing E. coli (STEC) 0.8% and enteroinvasive E. coli (EIEC) 0.6%. The relative frequency of each pathogen varies according to the age and the type of study. The main pathotypes in control samples (n=3,760) were EPEC (10.9%) and EAEC (10.4%). An important variability in the virulence genes frequency and molecular resistance mechanisms for each pathotype was found, without differences between diarrhea and control groups. Conclusions. DEC are a major cause of diarrhea in Peruvian children. These pathogens are highly heterogeneous. Additional studies are required to determine the prevalence in rural areas of Peru and in severe diarrhea cases. Key words: Escherichia coli, Diarrhea, Child, Peru, Virulence. (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La diarrea continúa siendo un importante problema de salud en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo (1). Entre las bacterias asociadas a diarrea infantil están los diferentes patotipos de las E. coli diarrogénicas (DEC). Estas bacterias colonizan 1 2 3 a el intestino del ser humano, pueden transmitirse directamente de persona a persona, de animal a persona o indirectamente a través del agua o los alimentos contaminados. Según su patogénesis y las características epidemiológicas, este grupo de bacterias se divide en seis patotipos: E. coli enteropatógena (EPEC, por sus siglas en inglés Enteropathogenic E.coli), Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. University of Texas School of Public Health, Houston, Texas, Estados Unidos. Centre de Recerca en Salut Internacional, Hospital Clinic / IDIBAPS, Universitat de Barcelona, España. Médico Infectólogo Pediatra; b Biólogo; c Tecnólogo Médico; d Microbiólogo; e Biólogo Molecular. Recibido: 17-01-11 Aprobado: 09-02-11 13 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. Ochoa JT et al. productora de toxina shiga (STEC), enterotoxigénica (ETEC), enteroinvasiva (EIEC), enteroagregativa (EAEC) y difusamente adherente (DAEC) (2). El diagnóstico de estos patógenos se puede realizar por serología (determinando los serotipos comúnmente asociados a cada patotipo, por ejemplo serotipos clásicos de EPEC), por cultivo celular (identificando un patrón de adherencia característico, por ejemplo para EPEC y EAEC), por ELISA (identificando la presencia de toxinas, por ejemplo LT y ST para ETEC o toxina shiga para STEC), o por métodos moleculares (identificando genes de virulencia por reacción en cadena de la polimerasa [PCR] para cada uno de los patotipos). De todos estos métodos, el último, se ha convertido en la prueba estándar usada para el diagnóstico. Recientemente nuestro grupo de investigación ha desarrollado y validado un PCR múltiple a tiempo real (mRT-PCR) para la detección de los seis grupos de DEC (3). Las DEC en conjunto son responsables del 30 a 40% de los episodios de diarrea aguda en niños en países en vías de desarrollo (4). En una revisión reciente para la Organización Mundial de la Salud, se encontró que EPEC y ETEC fueron consideradas como alta prioridad para el desarrollo de vacunas luego de rotavirus, por sus altas tasas de mortalidad y morbilidad (5). Por lo que es importante tener datos locales y regionales de la distribución de estos patógenos. En el Perú, las DEC han sido descritas en estudios previos tanto en población pediátrica como en adultos, haciendo uso de diversos métodos diagnósticos (6,7,8). Sin embargo, no se han buscado de manera sistemática los seis grupos actualmente reconocidos. El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de las DEC en niños peruanos y describir la variabilidad genética de estas cepas. MATERIALES Y MÉTODOS POBLACIÓN Y MUESTRA Para la determinación de la prevalencia de las DEC en el Perú, se utilizaron cepas de E. coli previamente aisladas de 3284 pacientes pediátricos de ocho estudios previos (Tabla 1). Se incluyeron estudios comunitarios de diarrea (estudios # 1, 2, 4, 5 y 8), así como estudios hospitalarios (estudios # 3, 6 y 7). Todos, excepto uno (estudio # 1), fueron estudios recientes, del 2004 en adelante. Todos los estudios, excepto uno (estudio # 7) incluyeron población sana menor de 5 años. El estudio de Medina y colaboradores (estudio # 7) (11) incluyó pacientes hasta los 18 años y fue exclusivamente en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En los estudios de cohorte no solo se colectaron muestras de diarrea, sino también muestras control en ausencia de diarrea (estudio # 1, 4, 5, 7 y 8). Estas muestras permiten medir el grado de colonización asintomática por estos patógenos entéricos. PROCEDIMIENTOS Entre los años 2005 y 2010 se analizaron 8003 muestras. Por cada muestra se contó con una a cinco colonias de E. coli guardadas en peptonas de estudios anteriores (estudios #1-3, Tabla 1) así como colonias de E. coli colectadas de placas de Mac Conkey de Tabla 1. Estudios clínicos y epidemiológicos de diarrea en niños peruanos en los que se diagnosticaron las E. coli diarrogénicas por métodos moleculares. N.º Investigadores del estudio Lugar Año Edad N.° de niños Descripción del estudio 1 Lanata CF Huaraz, Ancash 19861987 0 – 36m 285 2 Zavaleta N Villa el Salvador, Lima 2004 6m – 18m 313 2005 4m – 36m 120 20062007 2m – 12m 1034 Chorrillos, Lima 2008 13m – 20m 529 Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima 20072008 0 – 5a 135 Instituto Nacional de Salud del Niño, Hosp. Nacional Cayetano Heredia y Hosp. Nacional Hipólito Unanue 20072009 1m – 18a 113 Niños con VIH atendidos en la Emergencia o en Consultorio Externo (11). 555 Estudio cohorte. Vigilancia activa de diarrea en la comunidad (ensayo clínico). 3 4 5 6 Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima Chrorrillos, Villa el Salvador, Villa Ochoa TJ y Lanata María del Triunfo, San Juan de CF Miraflores, Lima Zavaleta N Ochoa TJ, Lanata CF y Huicho L Llanos A, Lee J y Lopez F 7 Medina A, Rivera FP y Romero L. 8 Ochoa TJ, Chea E Independencia, Lima y Cleary 14 200812m – 24m 2010 Estudio cohorte. Vigilancia activa de diarrea en la comunidad. Estudio cohorte. Vigilancia activa de diarrea en la comunidad (ensayo clínico). Niños hospitalizados con diarrea aguda y deshidratación (ensayo clínico) (9). Estudio cohorte. Vigilancia pasiva de diarrea en la comunidad (10). Estudio cohorte. Vigilancia pasiva de diarrea en la comunidad. Niños atendidos en la Emergencia por diarrea con sangre. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. E.coli diarreogénica en niños peruanos Fluorescencia 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 Temperatura, ºC Figura 1. PCR múltiple a tiempo real (mRT-PCR) para la detección simultánea de los genes de virulencia de E. coli diarrogénicas: EAEC (AggR), ETEC (st, lt), EPEC (eaeA), STEC (stx1, stx2), EIEC (ipaH) y DAEC (daaD). Los datos corresponden a tubos individuales de reacción con ADN de cada cepa. Se muestran las curvas de denaturación de los respectivos genes amplificados. El eje Y (Fluorescencia) representa la derivada negativa de la fluorescencia sobre la temperatura versus la temperatura en grados centígrados. coprocultivos en curso de estudios recientes (estudios #4-8, Tabla 1). Para la determinación de las DEC se usó el mRT-PCR, el cual fue implementado y validado en el Laboratorio de Enfermedades Entéricas y Nutrición (LEEN) del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, desde el año 2005. Este PCR utiliza fluorescencia para determinar la temperatura de denaturación de cada amplicon basado en la disociación del SYBER Green. Los primers o cebadores han sido diseñados para reconocer simultáneamente nueve genes en una sola reacción: aggR (EAEC), st1, st2, lt (ETEC), eae (EPEC), eae, stx1, stx2 (STEC), ipaH (EIEC), y daaD (DAEC) (3) (Figura 1). Para esta prueba se seleccionan al azar cinco colonias lactosa positivas de la placa de Mac Conkey, para la extracción de DNA y posterior PCR. Para hacer la prueba menos costosa para su uso en países en vías de desarrollo, hemos desarrollado y validado un método usando un pool o conglomerado de cinco colonias por paciente/muestra, en vez del análisis de PCR indivi- dual de cada colonia. El análisis del pool, tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100%, a un quinto del costo del análisis individual de colonias (12). Para la determinación de la susceptibilidad antibiótica a quinolonas, betalactámicos, cloranfenicol y tetraciclinas se utilizó la técnica de disco de Kirby Bauer. Para la determinación de los mecanismos de resistencia a antibióticos se realizaron PCR con primers o cebadores dirigidos a genes específicos, según metodología previamente descrita (13, 14). Aspectos éticos Todos los estudios contaron con aprobación de un Comité de Ética (de la Universidad Peruana Cayetano Heredia o del Instituto de Investigación Nutricional). Análisis de datos Se determinó la prevalencia de cada patotipo para cada estudio. Para la determinación de la prevalencia global de cada patotipo se consideró el promedio relativo de cada estudio con el 95% de intervalo de confianza (IC 95%). Para la comparación de las prevalencia por edad se utilizó la prueba de chi cuadrado. RESULTADOS Prevalencia de las E. coli diarrogénicas. Se analizaron 4243 muestras de diarrea (Tabla 2) y 3760 muestras de control (Tabla 3). La prevalencia de cada patógeno varió según la edad de la población de estudio y el tipo de estudio. En general, en el caso de diarrea, se encontró que EPEC y EAEC fueron los patógenos más frecuentes en cuatro estudios cada uno, seguido de ETEC, que fue el patógeno más frecuente en solo un estudio. La prevalencia promedio global de los principales patógenos en muestras de diarrea fue EAEC 9,9%, EPEC 8,5%, ETEC 6,9% y DAEC 4,8% (Tabla 2). Cabe señalar algunas particularidades de cada estudio: en niños con Tabla 2. E. coli diarrogénicas aisladas de muestras de diarrea en niños peruanos. N.º 1 2 3 4 5 6 7 8 Estudio (Investigadores, año) Lanata, 1986-7 Zavaleta, 2004 Zavaleta, 2005 Ochoa y Lanata, 2006-7 Ochoa, Lanata y Huicho, 2008 Llanos, Lee y Lopez, 2007-8 Medina, Rivera y Romero, 2007-8 Ochoa, Chea y Cleary, 2008-10 Prevalencia global (IC 95%) N.º de muestras de diarrea EAEC % EPEC % ETEC % DAEC % STEC % EIEC % 733 556 120 936 193 135 70 1 500 7,9 13,5 5,0 15,1 8,3 5,2 5,7 7,4 9,9 (9,0-10,7) 3,8 11,0 6,6 7,6 15,6 10,4 5,7 9,5 8,5 (7,6-9,3) 7,1 7,7 20,8 3,2 14,6 7,4 4,2 6,7 6,9 (6,1-7,6) 5,2 8,6 15,0 4,6 2,6 7,4 1,4 2,7 4,8 (4,2-5,5) 0,5 0,9 0 0,5 0,5 8,9 1,4 0,3 0,8 (0,5-1,0) 0,3 0,4 0 0 0 9,6 0 0,6 0,6 (0,4-0,8) 4 243 15 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. Ochoa JT et al. Tabla 3. E. coli diarrogénicas aisladas de muestras control en niños peruanos sin diarrea. N.° 1 4 5 7 8 Estudio (Investigadores, año) Lanata, 1986-7 Ochoa y Lanata, 2006-7 Ochoa, Lanata y Huicho, 2008 Medina, Rivera y Romero, 2007-8 Ochoa, Chea y Cleary, 2008-10 Prevalencia global (IC 95%) N.° de muestras control 467 424 318 70 2,481 3,760 EAEC % EPEC % ETEC % DAEC % STEC % EIEC % 8,6 17,9 12,9 10,0 9,2 10,4 (9,4-11,4) 4,7 9,9 17,0 10,0 11,5 10,9 (9,9-11,4) 8,6 1,2 8,8 2,8 4,1 4,7 (4,0-5,4) 3,9 2,1 1,9 2,8 2,0 2,3 (1,8-2,7) 0,1 1,2 0 0 0,4 0,5 (0,3-0,8) 0,2 0 0 0 0,8 0,6 (0,3-0,8) diarrea y deshidratación el patógeno más frecuente fue ETEC, responsable del 20,8% de todos los episodios, seguido de DAEC (15,0%) (estudio # 3, Tabla 2). Por otro lado, en estudios comunitarios, con episodios de diarrea más leves, los patógenos más frecuentes fueron EPEC, EAEC y ETEC, aunque la frecuencia relativa de cada patógeno varió de estudio a estudio (estudios # 1, 2, 4, 5 y 8, Tabla 2). En niños con diarrea con sangre (estudio # 6, Tabla 2) la frecuencia relativa de STEC (8,9%) y EIEC (9,6%) fue mucho mayor en comparación a los estudios comunitarios que incluyen casos más leves de diarrea acuosa o disentérica. En niños infectados con el VIH, los patógenos más frecuentes fueron EAEC y EPEC (estudio #7, Tabla 2). La frecuencia de estos patógenos varía según la edad del niño. En la Figura 2, se presenta la distribución de las DEC según grupo de edad en pacientes con diarrea, tomando como referencia los estudio # 4 y 5, los cuales fueron estudios consecutivos llevados a cabo en el mismo lugar, con la misma metodología (vigilancia pasiva de diarrea), en 1 034 niños seguidos de los 2 a los 12 meses de edad y en 529 niños de la misma primera cohorte 20 Porcentaje 15 ** * 10 5 0 DAEC EAEC <6m EPEC 6m-12m ETEC EIEC 13m - 20m Figura 2. Frecuencia de las E. coli diarrogénicas en niños con diarrea según grupo de edad. Tamaño de la muestra: <6m (n=406), 6m-12m (n=530), 13m-20m (n=193) * p<0,01; **p<0,001 16 seguidos subsecuentemente desde los 12 hasta los 20 meses de edad. En el caso de EPEC se encuentra que la prevalencia de estos patógenos aumenta significativamente con la edad (p<0,001). En el caso de las muestras control tomadas de niños sin diarrea u otros síntomas gastrointestinales, los patógenos más frecuentes fueron: EPEC 10,9%, EAEC 10,1% y ETEC 4,7% (prevalencia promedio global) (Tabla 3). Características clínicas de las infección por las E. coli diarrogénicas. En las muestras positivas a DEC, la coinfección con otros patógenos (otras entero-bacterias, virus u otras DEC) fue más común en las muestras de diarrea que las de control (40% frente a 16%) (10). Para la descripción de las características clínicas se consideraron los episodios en los que se identificó un solo patógeno (excluyendo coinfecciones). Se utilizaron los datos del estudio de cohorte (#4), dado que este estudio tuvo un adecuado seguimiento clínico de cada episodio de diarrea. En general, se observó que los patotipos asociados con mayor duración de diarrea fueron DAEC y EPEC. El mayor número de deposiciones líquidas por día se observó en EPEC y ETEC, los cuales presentaron un mayor puntaje de gravedad (Vesikari). La mitad de los niños con ETEC recibieron sales de rehidratación oral, similar a lo encontrado por rotavirus, patógeno con el mayor puntaje de severidad en esta misma población (10). Por otro lado, se determinó el número de leucocitos fecales por campo de elevado poder (L/c) en muestras positivas a DEC como infección única, excluyendo coinfecciones. Se encontró leucocitos fecales >10 L/c en 8,5% (18/212) de muestras de diarrea frente a 1,3% (2/157) de muestras control (p<0,01); sin embargo, la respuesta inflamatoria fue leve en general para estos patógenos (15). Factores de virulencia y variabilidad genética de las E. coli diarrogénicas. Si bien las DEC son diagnosticadas por la presencia de genes específicos para cada patotipo, este grupo de bacterias son bastante heterogéneas dentro del mismo grupo. Se estudió la Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. variabilidad genética en cepas aisladas de los estudios en la comunidad (estudios # 4 y 5). EPEC. En 120 cepas de EPEC se determinó la presencia y variabilidad alélica de tres genes de virulencia: eae (intimina, necesaria para la unión íntima de la bacteria al enterocito), bfpA (subunidad del pilus necesario para la adherencia localizada) y perA (regulador de la transcripción) mediante PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism) (16). Se encontró que las EPECatípicas (eae+, bfp-) fueron el tipo más frecuente, tanto en muestras de diarrea (54/74, 73%) como en muestras control (40/46, 87%). Se encontraron 13 alelos de intimina (eae), los más frecuentes fueron: beta, theta y kappa; cinco alelos de bfpA, los más frecuentes fueron beta1/7 y alpha3; y tres alelos de perA, los más frecuentes fueron beta y alpha. El alelo gamma de intimina se encontró con más frecuencia en los episodios de mayor duración que en los cortos; el alelo kappa de intimina estuvo asociado a episodios con mayor gravedad. La cepas pertenecieron a 36 serogrupos distintos; los más frecuentes fueron: O55 (7%), 91 (3%), 128 (3%) y 153 (3%). Un total de 51 cepas fueron O-no tipificables (44%) (16). ETEC. Se estudiaron las características genotípicas y fenotípicas en 85 cepas. El tipo más frecuente fue ETEC-LT (56%), seguido de ETEC-ST (25%) y ETECLT/ST (19%). Se estudiaron los factores de colonización (CFA o CF, fimbrias necesarias para colonización) por DOT-BLOT ELISA usando 21 anticuerpos monoclonales. Los principales factores de colonización encontrados fueron CS6 (12%), CS12 (9%), CS1 (7%), CS7 (5%) y CS17 (5%). Sin embargo, no se detectaron factores de colonización en 43% de las cepas de diarrea y 67% de las muestras control (17). E.coli diarreogénica en niños peruanos STEC. Se estudió 29 cepas STEC (14 aisladas de casos de diarrea y 15 de muestras de control). Ninguno de los pacientes desarrolló síndrome urémico hemolítico u otra complicación de la infección por STEC. Se encontró toxina shiga 1 (sxt1) en el 83% de las cepas, sxt2 en 17% y eae en 72%. Los serotipos más frecuente fueron O26:H11 (14%), O111 (H10, H8 y H7) (10%) y O103:H2 (7%). No se encontró cepas de STEC con el serotipo virulento O157:H7. Se determinó la relación filogenética de estas cepas usando MLST (Multilocus sequence typing) y PFGE (Pulsed-field gel electrophoresis). Se encontró una gran diversidad genética (13 tipos de secuencia por MLST y 19 patrones de campo pulsado) (19). Resistencia antibiótica de las E. coli diarrogénicas. En las cepas estudiadas se encontró que las DEC en conjunto presentan elevados porcentajes de resistencia a antibióticos comúnmente usados como ampicilina (85%), cotrimoxazol (79%), tetraciclina (65%) y ácido nalidíxico (28%) (20). En general la resistencia fue mayor en las cepas aisladas de pacientes con diarrea que en las cepas aisladas de pacientes asintomáticos. Así por ejemplo, la resistencia a ampicilina fue 85% en diarrea frente a 70% en cepas de control; la resistencia a cotrimoxazol fue 79% frente a 61%, respectivamente; lo que refleja una mayor exposición a antibióticos en pacientes con gastroenteritis. Por otro lado, se encontró mayor resistencia en las cepas DAEC y EAEC, que en las cepas de EPEC y ETEC (20). EAEC. Se evaluó la presencia de 22 genes de virulencia en 178 cepas (102 aisladas de casos de diarrea y 76 de muestras control). Los genes con mayor frecuencia fueron: fyuA (yersiniabactina) presente en 88%, seguido de los genes asociados a la dispersión: aatA (proteína transportadora de dispersina) en 84% y aap (dispersina) en 73%. Entre las toxinas hubo una mayor frecuencia de set1A (enterotoxina de shigella 1A) presente en 55% (Durand D, comunicación personal). Se ha estudiado los principales mecanismos moleculares de resistencia hacia cuatro familias de antibióticos: quinolonas, betalactámicos, cloranfenicol y tetraciclinas. En cuanto a la resistencia a quinolonas se estudió un total 52 cepas DEC con resistencia alta e intermedia hacia ácido nalidíxico. Se encontró mutaciones a nivel de gyrA en el 64% de cepas, mientras que para mutaciones a nivel de parC se encontró 5,8% (13). La resistencia hacia las otras tres familias de antibióticos se estudió en un total de 85 cepas DEC ampicilina-resistentes de muestras de diarrea. Los principales genes de resistencia encontrados fueron: blaTEM (resistencia a betalactámicos) presente en 35%, cat (resistencia a cloranfenicol) presente en 87%, y tetA (resistencia a tetraciclina) en 31% y tetB en 21% (15). DAEC. En 25 cepas DAEC aisladas de niños con diarrea se estudiaron los patrones de adherencia y polimerización de actina en cultivo de células HEp-2. El patrón de adherencia difusa estuvo presente en el 88% de las cepas, mientras que la acumulación o polimerización de actina estuvo presente en el 60%. Estos resultados deben confirmarse con un mayor número de cepas, así como la determinación de los genes de virulencia en estas cepas (18). Diagnóstico de las E. coli diarrogénicas. El diagnóstico de las DEC por métodos moleculares no se realiza como trabajo diario en los laboratorios clínicos. En casos de diarrea infantil, en muchos laboratorios se hace el diagnóstico presuntivo de EPEC en base a la determinación de los serotipos por aglutinación con antisueros O y H. Sin embargo, este no es un método preciso, debido a que puede haber falsos positivos y falsos negativos. Recientemente se realizó un estudio en 17 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. 113 cepas aisladas de niños e identificadas como “EPEC” en cuatro laboratorios clínicos de Lima. En estas cepas se determinó la presencia del gen de intimina (eae, usado en el diagnóstico molecular de EPEC), y se encontró solo 15 cepas (13,3%) con el diagnóstico correcto de EPEC. Además se identificaron tres cepas ETEC, tres cepas STEC, una cepa EAEC y una cepa EIEC (21). DISCUSIÓN En este estudio las E. coli diarrogénicas se encontraron en más de un tercio de las muestras estudiadas, representando, en conjunto, el principal grupo de patógenos en niños con diarrea en nuestro medio. La tasa de aislamiento y frecuencia relativa de cada patógeno varía según la edad del paciente y según el tipo de estudio (comunitario frente a hospitalario; comunitario de vigilancia pasiva frente a vigilancia activa de diarrea). La prevalencia relativa varía en relación a la gravedad de los episodios en cada uno de estos estudios. Así por ejemplo, se considera que la prevalencia relativa de patógenos en infecciones comunitarias es un marcador de la morbilidad de diarrea, mientras que la prevalencia de patógenos en pacientes hospitalizados se relaciona a los casos más graves, asociados con mortalidad por diarrea (5). En este estudio encontramos que EPEC y EAEC fueron los patógenos más frecuentes en la comunidad, mientras que ETEC fue el más frecuente en pacientes hospitalizados con diarrea y deshidratación, lo cual se explica por su mecanismo de patogenia, al tener las toxinas termoestable (ST) y termolábil (LT). Está ultima tiene una gran homología a la toxina colérica que produce diarrea profusa y deshidratación. Si bien la frecuencia de cada patógeno varía de estudio en estudio, en general, los principales patotipos de E. coli encontrados en este estudio fueron EPEC, EAEC y ETEC, lo que concuerda con los estudio regionales y globales de las DEC en niños (22 - 27). En este estudio también encontramos una alta prevalencia de las DEC en muestras control tomadas de niños asintomáticos. La interpretación de la frecuencia de patógenos en muestras de diarrea frente a las de control, es bastante compleja. La colonización asintomática puede ser el resultado de varios factores (del patógeno, del huésped o del ambiente). Uno podría argumentar de manera simplista, que si un patógeno se encuentra con la misma frecuencia en muestras control que miden colonización, entonces muy probablemente este patógeno no sea una causa verdadera de diarrea. Sin embargo, la presencia de un patógeno en muestras de heces en niños asintomáticos puede ser el resultado de factores del huésped, como la edad, lo cual puede estar relacionado con factores protectores en edad temprana, 18 Ochoa JT et al. como la lactancia, los anticuerpos transplacentarios o factores protectores a mayor edad, como el desarrollo de inmunidad natural en función a las infecciones previas (lo cual es la base para el desarrollo, por ejemplo de la vacuna para ETEC, como lo fue para la de rotavirus). Por otro lado, están los factores del patógeno: no todas las cepas son iguales. Por ejemplo, en el caso de EPEC y EAEC, hemos descrito la gran heterogeneidad en la presencia de genes de virulencia. Es decir, dos cepas pueden ser categorizadas como EAEC, pero su carga genética y de virulencia puede ser completamente diferente. Actualmente nuestro grupo de investigación está centrado en el estudio de genes o grupo de genes asociados con cuadros de diarrea más graves o de mayor duración. Esto, a la larga, podría llevar a la identificación de marcadores de severidad para un diagnóstico más certero de las cepas clínicas verdaderamente virulentas. Adicionalmente, la presencia de coinfecciones hace complicado determinar cuál es el patógeno responsable de la enfermedad o si hay un efecto aditivo de cada patógeno presente en la infección mixta. Esto representa un problema pobremente definido en la epidemiología actual de diarrea. Finalmente, están los factores del ambiente. No es lo mismo medir la colonización con patógenos entéricos en niños de zonas periurbanas, con gran exposición a contaminación de agua y alimentos, que niños de de ciudades desarrolladas. Otro aspecto importante de este estudio, son las altas tasas de resistencia antibiótica encontrada, especialmente a ampicilina y cotrimoxazol. Estos dos antibióticos no deben usarse para el manejo empírico inicial de diarrea bacterianas en nuestro medio (estos antibióticos también presentan alta frecuencia de resistencia en cepas de Shigella localmente). El problema de resistencia a antimicrobianos es particularmente críticos en países en vías de desarrollo. Otros estudios con cepas de DEC han reportado frecuencias elevadas de resistencia en Vietnam (28), Tanzania (29), México (30), similar al estudio nuestro (20).La determinación de los mecanismos moleculares de resistencia, muestra la gran diversidad de mecanismos y genes asociados, permitiendo el desarrollo de estudios de mecanismos de transmisión y diseminación de la resistencia antimicrobiana. El gran reto en el estudio de las DEC, es poder contar con métodos de diagnósticos más fáciles, rápidos y baratos, que se puedan usar tanto en los laboratorios clínicos como en estudios comunitarios. Como se presentó en los resultados, actualmente no se debería usar la serología para la determinación de las DEC, sobre todo para EPEC, dado a su baja sensibilidad y especificidad (21) . La serología sí es ideal para estudio de brotes por ejemplo, pues se puede identificar cepas específicas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. Mientras no se desarrollen estas pruebas rápidas (tipo inmunocromatografía), el estudio de las DEC seguirá centrado en laboratorios de investigación. Una de las limitaciones de este estudio es que la prevalencia real de estos patógenos pueda que sea más alta, dado que en tres estudios trabajamos con cepas guardadas. Por lo tanto, algunos genes, sobre todo los plasmídicos, pueden haberse perdido en el almacenamiento. Otra limitación es la ausencia de datos clínicos en todos los estudios, lo que hubiera permitido comparar prevalencia de cada patotipo según las características clínicas de la infección. Sin embargo, este trabajo representa uno de los estudios más grandes de diarrea en niños (más de 4000 muestras de diarrea), en los que de manera sistemática se buscaron todas las E. coli diarrogénicas con la misma metodología en todas y cada una de las cepas de E. coli. E.coli diarreogénica en niños peruanos versity of Texas School of Public Health, Houston, USA) por las cepas del estudio de Independencia (estudio # 8); y Eric R. Hall y Ryan Maves (Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú) por la colaboración en los estudios con ETEC y conservación de las cepas. Fuentes de Financiamiento Este trabajo fue financiado por el Fondo Concursable de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (T. Ochoa) y del Instituto Nacional de Salud del Niño (T. Ochoa y L. Huicho); Grant 1K01TW007405 del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (T. Ochoa); y por la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID) (T. Ochoa y J. Ruiz). J.Ruiz dispone de un contrato Miguel Servet (CP05/0130) del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. En conclusión, las DEC son causa importante de diarrea en niños peruanos, sin embargo, su diagnóstico no se realiza como trabajo diario en los laboratorios clínicos. Estos patógenos son altamente heterogéneos y es necesario complementar estudios de virulencia y variabilidad alélica, para comprender mejor el rol de cada patógeno como causa de diarrea. A nivel nacional se requieren estudios adicionales para determinar la prevalencia en otras regiones del Perú, sobre todo en zonas rurales de la sierra y la selva, así como estudios en casos graves de diarrea en niños hospitalizados, y trabajos que permitan estudiar la transmisión de estos patógenos en muestras de animales, agua y alimentos. 3. Guion CE, Ochoa TJ, Walker CM, Barletta F, Cleary TG. Detection of diarrheagenic Escherichia coli by use of melting-curve analysis and real-time multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2008;46(5):1752-7. AGRADECIMIENTOS 4. O’Ryan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125-36. A los doctores: Claudio F. Lanata (Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú; Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú) por habernos proporcionado las cepas de Huaraz (estudio #1) y el financiamiento y conducción de los estudios del cono sur de Lima (estudios # 4 y 5); Nelly Zavaleta (Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú) por las cepas de Villa el Salvador y del Instituto Nacional de Salud del Niño (estudios # 2 y 3); Luis Huicho (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú) por el financiamiento de la segunda cohorte del estudio del cono sur de Lima (estudio # 5); Alejandro Llanos, Jorge Lee y Francisco López (Universidad Peruana Cayetano Heredia) por las cepas del estudio del Hospital Nacional Cayetano Heredia (estudio # 6); Anicia Medina y Liliana Romero (Universidad Peruana Cayetano Heredia) por las cepas en pacientes VIH (estudio # 7); Elsa Chea (Universidad Peruana Cayetano Heredia,) y Thomas G. Cleary (Uni- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Boschi-Pinto C, Velebit L, Shibuya K. Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries. Bull World Health Organ. 2008;86(9):710-7. 2. Nataro JP, Kaper JB. Diarrhoegenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev. 1998;11(1):142-201. 5. Lanata CF, Mendoza W, Black RE. Improving diarrhoea estimates. Geneva: WHO; 2002. Disponible en: http://www. who.int/child_adolescent_health/documents/pdfs/improving_diarrhoea_estimates.pdf. Fecha de acceso: 21 de abril de 2009. 6. Cama RI, Parashar UD, Taylor DN, Hickey T, Figueroa D, Ortega YR, et al. Enteropathogens and other factors associated with severe disease in children with acute watery diarrhea in Lima, Peru. J Infect Dis. 1999;179(5):1139-44. 7. Arias I, Huguet JC. Detección Molecular de Toxinas Termoestable y Termolabil de Escherichia coli mediante Hibridación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(4):193-6. 8. Arias I, Cáceres O, Figueroa M. Huguet J, Camiña M. Escherichia coli enteroagregativa en niños con diarrea de un hospital de Lima. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004;21(3):176-8. 9. Zavaleta N, Figueroa D, Rivera J, Sánchez J, Alfaro S, Lönnerdal B. Efficacy of rice-based oral rehydration solution containing recombinant human lactoferrin and lysozyme in Peruvian children with acute diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44(2):258-64. 19 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 13-20. 10. Ochoa TJ, Ecker L, Barletta F, Mispireta ML, Gil AI, Contreras C, et al. Age related susceptibility to infection with diarrheagenic Escherichia coli among infants from periurban areas in Lima, Peru. Clin Infect Dis. 2009;49(11):1694-702. 11. Medina AM, Rivera FP, Romero LM, Kolevic LA, Castillo ME, Verne E, et al. Diarrheagenic Escherichia coli in HIV pediatric patients in Lima, Perú. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(1):158-63. 12. Barletta F, Ochoa TJ, Ecker L, Gil AI, Lanata CF, Cleary TG. Validation of five-colony pool analysis using multiplex real-time PCR for detection of diarrheagenic Escherichia coli. J Clin Microbiol. 2009;47(6):1915-7. 13. Pons MJ, Mosquito S, Mercado E, Rivera FP, Maves R, Del Valle LJ, et al. Quinolone resistance mechanisms in Escherichia coli isolated from children (with or without diarrhoea) under 1 year in Lima, Perú. Presentation at 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Viena - Austria. 2010; 10-13 April. [abstract no. 2809] 14. Mosquito SG. Mecanismos de Resistencia Antibiótica en cepas de Escherichia coli comensales y diarrogénicas aisladas de niños peruanos menores de 2 años. [Tesis de Maestría]. Lima: Facultad de Ciencias y FilosofíaUniversidad Peruana Cayetano Heredia; 2011. 15. Mercado EH, Ochoa TJ, Ecker L, Cabello M, Durand D, Barletta F, et al. Fecal leukocytes in children infected with diarrheagenic E. coli. J Clin Microbiol. 2011 Feb 16. [Epub ahead of print] doi: 10.1128/JCM.02199-10. 16. Contreras CA, Ochoa TJ, Lacher DW, DebRoy C, Navarro A, Talledo M, et al. Allelic variability of critical virulence genes (eae, bfpA, and perA) in typical and atypical EPEC in Peruvian children. J Med Microbiol. 2010;59:25-31. 17. Rivera FP, Ochoa TJ, Maves RC, Bernal M, Medina AM, Meza R, et al. Genotypic and phenotypic characterization of enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC) strains isolated from Peruvian children. J Clin Microbiol. 2010;48(9):3198-203. 18. Riveros M, Barletta F, Cabello M, Durand D, Mercado EH, Contreras CA, et al. Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1). [En prensa] 19. Contreras CA, Ochoa TJ, Ruiz J, Lacher DW, Rivera FP, Saenz Y, et al. Phylogenetic relationships of Shiga toxinproducing Escherichia coli (STEC) isolated from Peruvian children. J Med Microbiol. 2011 Feb 3. [Epub ahead of print] doi: 10.1099/JMM.0.026666-0. 20. Ochoa TJ, Ruiz J, Molina M, Del Valle LJ, Vargas M, Gil AI, et al. High frequency of antimicrobial drug resistance of diarrheagenic Escherichia coli in infants in Peru. Am J Trop Med Hyg. 2009;81(2):296-301. 21. Lluque A, Mercado E, Riveros M, Alvarado L, Carlos E, Colichón A, et al. Comparison of enteropathogenic Escherichia coli (EPEC) diagnosis by serology and by polymerase chain reaction (PCR). Rev Gastroenterol Perú. 2010;30(2):121-5. 20 Ochoa JT et al. 22. Levine MM, Ferreccio C, Prado V, Cayazzo M, Abrego P, Martinez J, et al. Epidemiologic studies of Escherichia coli diarrheal infections in a low socioeconomic level periurban community in Santiago, Chile. Am J Epidemiol. 1993; 138(10):849-69. 23. Porat N, Levy A, Fraser D, Deckelbaum RJ, Dagan R. Prevalence of intestinal infections caused by diarrheagenic Escherichia coli in Bedouin infants and young children in Southern Israel. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):482-8. 24.Quiroga M, Oviedo P, Chinen I, Pegels E, Husulak E, Binztein N, et al. Asymptomatic infections by diarrheagenic Escherichia coli in children from Misiones, Argentina, during the first twenty months of their lives. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42(1):9-15. 25. Sarantuya J, Nishi J, Wakimoto N, Erdene S, Nataro JP, Sheikh J, et al. Typical enteroaggregative Escherichia coli is the most prevalent pathotype among E. coli strains causing diarrhea in Mongolian children. J Clin Microbiol. 2004;42(1):133-9. 26. Araujo JM, Tabarelli GF, Aranda KR, Fabbricotti SH, Fagundes-Neto U, et al. Typical enteroaggregative and atypical enteropathogenic types of Escherichia coli are the most prevalent diarrhea-associated pathotypes among Brazilian children. J Clin Microbiol. 2007;45(10):3396-9. 27. Spano LC, Sadovsky AD, Segui PN, Saick KW, Kitagawa SM, Pereira FE, et al. Age-specific prevalence of diffusely adherent Escherichia coli in Brazilian children with acute diarrhoea. J Med Microbiol. 2008;57:359-63. 28. Nguyen TV, Le Van P, Le Huy C, Gia KN, Weintraub A. Detection and characterization of diarrheagenic Escherichia coli from young children in Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol. 2005;43(2):755-60. 29. Vila J, Vargas M, Casals C, Urassa H, Mshinda H, Schellemberg D, et al. Antimicrobial resistance of diarrheagenic Escherichia coli isolated from children under the age of 5 years from Ifakara, Tanzania. Antimicrob Agents Chemother.1999; 43(12):3022-4. 30. Estrada-García T, Cerna JF, Pacheco-Gil L, Velázquez RF, Ochoa TJ, Torres J, et al. Drug-resistant diarrheogenic Escherichia coli, Mexico. Emerg Infect Dis. 2005;11(8):1306-8. Correspondencia: Theresa J. Ochoa Dirección: Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porras, Lima 33, Perú Teléfono: (511) 482-3903 / (511) 482-3404. Correo electrónico: [email protected]; Theresa. [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. artículo original PATRONES DE ADHERENCIA DE CEPAS DE Escherichia coli DIFUSAMENTE ADHERENTE (DAEC) PROVENIENTES DE NIÑOS CON Y SIN DIARREA Maribel Riveros1,a, Francesca Barletta1,b, Martín Cabello1,c, David Durand1,a, Erik H. Mercado1,a, Carmen Contreras1,b, Fulton P. Rivera1,c, Susan Mosquito1,b, Ángela Lluque1,a, Theresa J. Ochoa1,2,d RESUMEN Introducción. Las E. coli de adherencia difusa (DAEC) son el sexto grupo de E. coli diarrogénicas reconocidas. Su asociación con diarrea es controversial. No se conoce la variabilidad en los patrones de adherencia de cepas clínicas. Objetivos. Comparar los patrones de adherencia entre cepas aisladas de niños con y sin diarrea. Materiales y métodos. Se analizó 31 cepas DAEC, 25 de diarrea y 6 de niños asintomáticos (control) aislados de un estudio de cohorte de niños menores de 12 meses en el cono sur de Lima. Las DAEC fueron identificadas por PCR (gen daaD). Se evaluó el patrón y grado de adherencia en cultivos de células HEp-2; la polimerización de actina se evaluó por la prueba de coloración de fluorescencia de actina (FAS); y la motilidad se evaluó por métodos convencionales microbiológicos. Resultados. El patrón de adherencia difusa se encontró en el 88% de muestras de diarrea y en el 100% de muestras control. La cantidad de bacterias adheridas por célula fue significativamente menor en las muestras de diarrea (p<0,05). Sin embargo, la polimerización de actina fue mayor en las muestras de diarrea (60% frente a 17%). La prueba de motilidad fue positiva en el 60% de las cepas de diarrea y en el total de muestras control. Conclusiones. Nuestros hallazgos sugieren la existencia de diferencia en los patrones de adherencia, polimerización de actina y motilidad entre cepas de DAEC correspondientes a los grupos de diarrea y control. La significancia de estos resultados debe confirmarse con mayor número de cepas, así como la determinación de los genes de virulencia en las cepas. Palabras clave: Escherichia coli de Adherencia Difusa; Diarrea; Niño; Adhesión Bacteriana; (fuente: DeCS BIREME). ADHESION PATTERNS IN DIFFUSELY ADHERENT Escherichia coli (DAEC) STRAINS ISOLATED FROM CHILDREN WITH AND WITHOUT DIARRHEA ABSTRACT Introduction. Diffusely adherent E. coli (DAEC) is the sixth recognized group of diarrheagenic E. coli. However, its association with diarrhea remains controversial. Variability in the adherence patterns of clinical strains is unknown. Objectives. To compare the adherence patterns between strains isolated from children with and without diarrhea. Materials and methods. A total of 31 DAEC strains were analyzed, 25 from children with diarrhea and 6 from asymptomatic (control) children, isolated from a cohort study of children under one year of age in the southern districts of Lima. DAEC were identified by PCR (daaD gene). The pattern and adherence score in HEp-2 cell culture were evaluated, Actin polimerization was determined by fluorescence actin staining (FAS) and motility was evaluated by conventional microbiology methods. Results. Diffuse adherence pattern was found in 88% of diarrhea samples and in the total of control strains. The number of bacteria adhered per cell was significantly lower in diarrhea samples (p<0.05). However, actin polymerization was greater in diarrhea samples (60% vs. 17%). Motility test was positive in 60% of the diarrhea samples and in all control samples. Conclusions. Our findings suggest a difference between adherence patterns, actin polymerization and motility between DAEC strains corresponding to diarrhea and control groups. The significance of these results must be confirmed with a bigger number of strains and determining the presence of virulence genes in the strains. Key words: Diffusely Adherent Escherichia coli; Diarrhea; Child; Bacterial Adhesion (MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La diarrea es una de las principales causas de muerte en niños menores de cinco años de edad en el mundo (1) . Aunque la mortalidad de la enfermedad diarreica está disminuyendo, la incidencia de diarrea no disminuye. Por tal motivo, para obtener medidas preventivas es esencial describir la historia natural y la importancia relativa de varios agentes diarrogénicos. Las cepas de E. coli diarreogénicas son una de las causas más importantes de diarrea aguda y persistente Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. University of Texas School of Public Health, Houston, Texas, Estados Unidos. a Biólogo; b Magíster en Biología Molecular y Bioquímica; c Tecnólogo Médica; d Médica Infectóloga Pediatra. 1 2 Recibido: 17-01-11 Aprobado: 02-03-11 21 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. en niños de países en vías de desarrollo (2). Actualmente se reconocen seis grupos en base a criterios clínicos, epidemiológicos y moleculares: E. coli enteropatogénica (EPEC), E. coli enterotoxigénica (ETEC), E. coli enteroinvasiva (EIEC), E. coli productora de shiga toxina (STEC), E. coli enteroagregativa (EAEC) y E. coli de adherencia difusa (DAEC). Inicialmente fueron clasificadas según su patrón de adherencia a células HEp-2 como: adherencia localizada (LA), adherencia agregativa (AA) y adherencia difusa (DA) (3,4). Esta última adherencia es presentada por la E. coli de adherencia difusa (DAEC), la cual tiene una asociación muy controversial con los episodios diarreicos (5). La adhesión es el primer paso para mantener a los miembros de la microflora normal en el intestino; sin embargo, es también la primera etapa crítica en todas las infecciones diarreicas causadas por cepas patógenas de E. coli. Es importante, por lo tanto, comprender las características que subyacen a la adhesión de E. coli difusamente adherente (6). Estudios morfológicos han descrito que las cepas DAEC generan un fenotipo inusual de adherencia celular sobre el cultivo de células HEp-2, observándose la inducción de algunas proyecciones de la membrana celular (7,8), la prueba de FAS (tinción fluorescente para actina, por sus siglas en inglés) es una técnica alternativa que ha sido ampliamente usada para la identificación de la alteración histopatológica en el intestino, conocida como lesión A/E (adherencia y borramiento) causada por EPEC. La lesión se lleva a cabo mediante un mecanismo de virulencia complejo, que induce la degeneración de las microvellosidades y altera la morfología normal de la región apical del enterocito (9). Muchos procariotas son móviles y esta capacidad de movimiento independiente se debe con frecuencia a una estructura especial, el flagelo. Un número creciente de estudios han incluido la motilidad mediada por los flagelos en la virulencia, como en la adhesión, la invasión y la respuesta proinflamatoria en bacterias Gram negativas. Un patrón asociado a cepas DAEC fue la liberación de interleuquina 8 (IL-8) y su asociación con la motilidad (10). La prueba de la movilidad entonces puede ser un método sencillo a tomar en cuenta para predecir la capacidad patogénica de DAEC aislados en laboratorios. El objetivo principal de este estudio fue determinar si existen diferencias en la distribución de bacterias adheridas de cepas DAEC provenientes de niños con y sin diarrea, como también describir y comparar las características del patrón de adherencia, la variación en los patrones de polimerización de actina y la motilidad de las diferentes cepas de E. coli de adherencia difusa provenientes de niños con y sin diarrea. 22 Riveros M et al. MATERIALES Y MÉTODOS CEPAS Un total de 31 cepas de DAEC confirmadas por un PCR múltiple en tiempo real (11) fueron colectadas de 1034 niños seguidos desde los 2 a 12 meses de edad de un estudio de cohorte de vigilancia pasiva de diarrea conducido en el distrito de Chorrillos, Lima, durante el 2006 y 2007 (12). En este estudio se aislaron 25 cepas DAEC de pacientes con diarrea y seis de pacientes sin diarrea. LÍNEA CELULAR Y CONDICIONES DEL CULTIVO Las células HEp-2 fueron cultivados en medio esencial mínimo Eagle´s (DMEM) enriquecido con L- glutamina (5 mg/mL), piruvato (5 mg/mL), SBF (10%), penicilina (200 µg/mL) y estreptomicina (200 µg/mL) a 37 °C en 5% de CO2. ENSAYO DE ADHERENCIA Se colocó 1 mL de monocultivos HEp-2 a una densidad de 105 células/mL, en placas de 24 pocillos con cubreobjetos de 13 mm de diámetro para luego incubarse durante 24 horas a 37 °C y 5% CO2, procedimiento detallado por Donnenberg y Nataro (6). Pasada las 24 horas, este medio fue reemplazado por 1 mL de medio de adherencia más 1 mL del cultivo bacteriano a una densidad de 107 bacterias/mL incubándose por tres horas a 37 °C, siendo la relación de infección bacteria-célula en una proporción de 100:1. Terminado el periodo de incubación se lavó con buffer fosfato salino de 2-3 veces, se fijó con metanol absoluto, el cubreobjeto fue trasladado rápidamente a una lámina de vidrio donde se realizó una tinción Giemsa, para luego realizar la evaluación microscópica. La lectura fue revisada por el observador sin conocer el tipo de muestra a la que pertenecía. PATRÓN DE ADHERENCIA DIFUSA A CÉLULAS HEp-2 La interpretación del ensayo de adherencia se realizó considerando el patrón de adherencia difusa (DA) según las consideraciones mencionadas por Donnenberg y Nataro (6), se interpretó la lectura de cada lámina de la siguiente manera: Bacteria sin adherencia. Determinado como organismos individuales en el cubreobjeto o células sin bacterias. Adherencia localizada. Bacterias visualizadas mediante observación microscópica (1000x), donde las células HEp-2 tenían microcolonias localizadas. Adherencia difusa. Las bacterias son vistas en todo el entorno o cubriendo la superficie de la célula. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. CUANTIFICACIÓN DE ADHERENCIA A CÉLULAS HEp-2 Dos experimentos iniciales con cepa DAEC-CG33 (control del patrón DA) permitieron la cuantificación de las bacterias adheridas bajo el microscopio, para luego categorizar las células según la cantidad de bacterias adheridas como: 0, 1-50, 50-100 y >100 bacterias por célula. En las 31 cepas se realizaron tres ensayos por duplicado. Se analizó un total de 300 células por cubreobjeto. PRUEBA DE FAS (TINCIÓN FLOURESCENTE PARA ACTINA) Con modificaciones según el método de Knutton et al. (13), esta prueba se realizó con los mismos procedimientos iniciales del ensayo de adherencia descrito previamente, variando en el proceso de fijación con formalina al 20% y la tinción con BODYPI (tiñendo de color verde la actina) y DAPI (tiñendo de color azul el núcleo de la célula y DNA bacterial). Con ayuda de un microscopio de fluorescencia se determinó lo siguiente: FAS positivo. Membrana de la célula con puntos fluorescentes muy intensos y localizados. FAS negativo. Presencia de las fibras sin intensidad de fluorescencia. Como control positivo de polimerización de actina se utilizó la cepa EPEC E2348/69 y como control negativo la cepa E. coli C600. ENSAYO DE MOTILIDAD La motilidad de cada cepa fue examinada en medio SIM (Sulfide-Indol-Motility). Con un asa de siembra en punta se picó una colonia de placa MacConkey, luego se sembró en tubos de 3 mL de medio SIM, para incubarla por 24 horas a 37 ºC. La lectura permitió clasificarlas como: A B Patrones de adherencia en E. coli Cepas móviles. Aquellas que producían turbidez del medio y que se extienden más allá de la línea de siembra. Cepas no móviles. Aquellas cuyo crecimiento se observó solamente en la línea de siembra. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se analizó los datos mediante un promedio general de las células encontradas por intervalos, se calculó la frecuencia y comparación a través de la prueba de Chi cuadrado (χ2) con el programa Epi Info v.3.5. Para la comparación entre poblaciones se utilizó la prueba de Kruskal Wallis para determinar si existían diferencias entre los grupos evaluados. Se consideró un p<0,05 como significativo. RESULTADOS ADHERENCIA DIFUSA A CÉLULAS HEp-2 Las cualidades del fenotipo de adherencia, así como las diferencias entre las cepas que presentan este fenotipo, son comparadas en la Figura 1, donde se puede observar la cepa de EPEC (Figura 1A) de adherencia localizada (LA), que se manifiesta como una adherencia comunitaria de todas las bacterias en un mismo punto; mientras que la cepa prototipo DAEC-CG33 (Figura 1B) presenta una adherencia bacteriana más aleatoria y alrededor de toda la célula y no en un solo punto como ocurre en la adherencia localizada. En la Figura 1C se observa una célula con bacterias E. coli C600, las cuales se caracterizan por ser no patogénicas y carecer de algún fenotipo de adherencia. Considerando estos puntos de identificación, pudimos observar que el patrón de adherencia difusa (DA) a células HEp-2 fueron observados en 22/25 (88%) cepas de diarrea y 6/6 (100%) cepas de control. C Figura 1. Patrones de adherencia en células HEp-2 (1000x). A) EPEC E2348/69, patrón de adherencia localizada (LA); B) cepa prototipo DAEC-CG33, patrón de Adherencia Difusa (DA); y C) sin adherencia, cepa C600 (no patogénica). 23 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. Riveros M et al. Tabla 1. Distribución de bacterias adheridas a células HEp-2 y patrones observados. Cepas Bacterias adheridas (%)* 0 Control D-0021 42,2 (14,1) D-7041 12,8 (4,3) D-0014 0 D-3114 0 D-3550 0 D-7110 0 Diarrea D-0030 0 D-3044 0 D-0089 0 D-7197 87,0 (29,0) D-0011 14,3 (4,8) D-3137 6,3 (2,1) D-3100 72,8 (24,3) D-5001 82,5 (27,5) D-7100 0 D-0185 0 D-7202 0 D-3042 25,7 (8,6) D-0092 29,3 (9,8) D-0072 20,3 (6,8) D-3388 19,8 (6,6) D-3041 25,8 (8,6) D-7153 78,3 (26,1) D-5003 0 D-3051 0 D-0018 94,0 (31,3) D-5003 8,4 (2,8) D-5030 32,7 (10,9) D-7220 33,2 (11,1) D-0070 259,5 (86,5) D-3347 106,3 (35,4) DAEC (cepa prototipo) GC33 0 1-50 Patrones observados 51-100 >100 DA Motilidad FAS 240,7 244,5 195,8 143,5 202,5 223,7 (80,2) (81,5) (65,3) (47,8) (67,5) (74,6) 15,5 33,8 82,5 85,0 79,2 66,0 (5,2) (11,3) (27,5) (28,3) (26,4) (22,0) 1,7 8,8 21,7 71,5 18,3 10,3 (0,6) (2,9) (7,2) (23,8) (6,1) (3,4) + + + + + + + + + + + + + 214,2 98,8 234,7 204,0 264,0 180,0 225,2 217,5 252,8 237,5 250,2 262,8 251,8 227,0 271,0 250,2 187,3 214,2 265,7 204,8 248,8 267,3 266,8 40,5 193,7 (71,4) (32,9) (78,2) (68,0) (88,0) (60,0) (75,1) (72,5) (84,3) (79,2) (83,4) (87,6) (83,9) (75,7) (90,3) (83,4) (62,4) (71,4) (88,6) (68,3) (82,9) (89,1) (88,9) (13,5) (64,6) 71,0 145,7 52,3 8,2 20,0 59,5 2,0 0 42,7 49,7 44,8 11,5 18,8 42,5 9,2 22,5 31,8 75,8 29,5 1,2 39,0 0 0 0 0 (23,7) (48,6) (17,4) (2,7) (6,7) (19,8) (0,7) 14,8 55,5 13,0 0,8 1,7 54,2 0 0 4,5 12,8 5,0 0 0 10,2 0 1,5 2,5 10,0 4,8 0 3,8 0 0 0 0 (4,9) (18,5) (4,3) (0,3) (0,6) (18,1) + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + - (74,6) 64,8 (21,6) 11,3 (3,8) + + + 223,8 (14,2) (16,6) (14,9) (3,8) (6,3) (14,2) (3,1) (7,5) (10,6) (25,3) (9,8) (0,4) (13,0) (1,5) (4,3) (1,7) (3,4) (0,5) (0,8) (3,3) (1,6) (1,3) *Promedio de 6 lecturas por cepa; DA: adherencia difusa; FAS: tinción fluorescente para actina. CUANTIFICACIÓN DE ADHERENCIA A CÉLULAS HEp-2 La categorización de las células según la cantidad de bacterias adheridas como: cero bacterias por célula (Figura 2A), de 1 a 50 bacterias por célula (Figura 2B), de 50 a 100 bacterias por célula (Figura 2C), >100 bacterias por célula (Figura 2D) permitieron la cuantificación (Tabla 1), observando una adherencia leve (< 50 bacterias/célula) en 87% de muestras de diarrea y moderada (>50 bacterias/célula) en 72,5% de muestras control (Figura 3). 24 Se realizó una homogenización de los datos mediante una media geométrica y se usó la prueba de KruskalWallis, encontrando que las poblaciones de control y diarrea difieren en su distribución de bacterias adheridas a las células (p<0,05). PRUEBA DE FAS (TINCIÓN FLUORESCENTE PARA ACTINA) En 15 de los 25 casos de diarrea (60%) y uno de los seis casos de control (16,7%) fueron positivos para la prueba Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. B % Células infectadas A Patrones de adherencia en E. coli 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diarrea Control 0 C D 1-50 51-100 Bacterias adheridas por célula >100 Figura 3. Frecuencia de bacterias adheridas por célula según cepas de diarrea y controles sanos. ENSAYO DE MOTILIDAD Figura 2. Categorización de las células según bacterias adheridas (1000x) como: A) 0, B) 1-50, C) 50-100 y D) >100 bacterias/célula. de FAS (Figura 4). Al mismo tiempo, se realizó un conteo de las células que presentaban esta fluorescencia (203 ± 69) en diarrea frente al control (69 ± 23). Además se observó ramificaciones muy notorias. Todas las cepas control fueron móviles, a diferencia de cepas de diarrea donde solo el 60% fue móvil. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PATRONES DE ADHERENCIA EN MUESTRAS DE DIARREA Y CONTROL Se comparó la distribución de las cepas de diarrea y control según la asociación de adherencia, polimerización de actina y motilidad, encontrando que las cepas control Figura 4. Prueba de FAS en células HEp-2 e infectadas con A) EPEC E2348/69 control FAS positivo (FAS +) (LA) B) cepa C600 control FAS negativo (FAS-) C) cepa prototipo DAEC-CG33, FAS+ D) Cepa DAEC de diarrea con acumulación de actina del citoesqueleto (flechas blancas) inducido por la infección (400x). 25 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. Riveros M et al. Tabla 2. Correlación del patrón de adherencia, FAS y motilidad en cepas DAEC de diarrea y control. Característica DA + + + + - FAS Motilidad + + - + + + - Diarrea n (%) 8/22 7/22 5/22 2/22 2/3 1/3 (36,4) (28,0) (22,7) (9,1) (66,7) (33,3) Control n (%) p 1/6 (16,7) ---5/6 (83,3) <0,05 ------- DA: adherencia difusa; FAS: tinción fluorescente para actina. se encuentran asociadas a la adherencia con motilidad y sin polimerización (Tabla 2). DISCUSIÓN En el presente trabajo se observó que 88% de cepas DAEC identificadas por PCR presentaron el fenotipo de adherencia difusa, lo cual sustenta el reconocimiento del método de PCR como rápido, sensible, específico y barato para la detección de E. coli diarrogénicas. Esta técnica reconoce al gen daaD, el cual es el gen mejor conservado entre los genes relacionados a la adhesina Dr. Servin (14) indica que este gen pertenece a una secuencia conservada que está dirigida por un operon daa, el cual comanda la secreción de la adhesina F1845 uno de los miembros de la familia de adhesinas Dr, el cual pertenece al conjunto de DAEC Afa/Dr típicas, subclase 1 debido a su unión con el receptor antigeno carcinoembrionario (CEA) (15). No encontramos diferencias significativas entre la presencia de cepas provenientes de niños con y sin diarrea y la frecuencia de la adherencia difusa; sin embargo, estudios realizados en México, Chile, Nueva Caledonia y Perú reportan un mayor porcentaje de DAEC aisladas de muestras diarreicas que de muestras control en niños (12,16-18). No obstante, estudios realizados en Francia y Brasil, no encontraron una asociación entre adherencia difusa y la presencia de diarrea (1921) . Esta controversia probablemente incluye a clones patogénicos y no patogénicos. La ausencia de adherencia en 22% de nuestras cepas puede deberse, como indica Nataro (22), a que si bien la adhesión a la superficie celular es considerada un paso esencial para el desencadenamiento de enfermedades entéricas, otras proteínas de virulencia pueden ser responsables de la enfermedad, considerando que este sexto grupo ahora reconocido entre las E. coli diarrogénicas es un grupo heterogéneo que hasta nuestros días sigue siendo materia de investigación. 26 En este estudio se describe los patrones de adherencia observados en la interacción de cepas DAEC con cultivos celulares HEp-2, encontrando que la mayor población de bacterias adheridas fue menor a 50 por célula, lo cual fue asociado significativamente con cepas de diarrea. Muchos estudios reportan el tipo de adherencia que acompaña a estas cepas; sin embargo, pocos estudios evalúan la cantidad de bacterias que forman parte de este fenotipo. Beinke et al. (23) evaluaron cepas causantes de diarrea identificadas como DAEC según su patrón de adherencia, presencia de genes asociados con la familia de adhesinas Dr y la ausencia de marcadores genéticos de otras E. coli diarreogénicas, observando que estas cepas promovieron el fenotipo de adherencia y efacelamiento (A/E), secreción de proteínas homólogas de Esp (proteínas secretadas por EPEC) y acumulación de actina en sitios de unión de la bacteria. Las cepas DAEC positivas para FAS, en comparación con microcolonias de la cepa EPEC 2348/69, se unen en una proporción más baja de manera difusa, lo que parecería proporcionar las condiciones necesarias para la transferencia de señales que conduzcan a la acumulación de actina en sus sitios de fijación. En este mismo estudio Beinke et al. (23) encontraron que las cepas DAEC de muestras control produjeron acumulación de actina en menor proporción que las cepas de muestras de diarrea. En un estudio con una cepa DAEC aislada de un niño con diarrea, que hibridizó con una sonda de DNA F1845, Yamamoto et al. (24) observaron la adherencia a células HEp-2, sugiriendo la posibilidad de que las bacterias DAEC provocan la acumulación de actina. En nuestro caso, las cepas DAEC presentaron acumulación de actina en 60% de las cepas de diarrea en comparación a 16,7% en muestras control, lo que indica que no todas las DAEC inducen la acumulación de actina y por ende el daño o lesión. Estudios previos (25,26) han demostrado que DAEC Afa/Dr promueven el desamblaje de F-actina, villina y frimbrina, que son proteínas que desempeñan papeles clave en las microvellosidades. Un estudio de Peiffer et al. (27), en células intestinales no diferenciadas INT407 y células Caco-2 totalmente diferenciadas expresando DAF, demostraron que la infección con la cepa prototipo C1845 y E. coli recombinante llevando los plásmidos codificantes de la adhesina fimbrial F1845 y adhesina Dr provocaron dramáticos reordenamientos de F-actina además de la agrupación de fosfotirosinas y la activación de una cascada de señalización de moléculas, incluyendo la proteína tirosina quinasa, fosfolipasa C, fosfatidilinositol 3-quinasa y la proteína quinasa C, y un aumento de la concentración de calcio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. Actualmente, se considera que la motilidad mediada por los flagelos contribuye a la virulencia en las bacterias Gram negativas. Un caso particular es el flagelo de EPEC que está directamente involucrado en la adhesión de estas bacterias (28). En nuestro estudio todas las cepas control fueron motiles, a diferencia de las cepas de diarrea (60%), no obstante, este análisis está limitado por un reducido número de cepas control. Curiosamente, Arikawa et al. (29), ha notificado recientemente que cepas E. coli Dr y F1845 móviles fueron capaces de inducir la producción de IL-8 a diferencia de las cepas no móviles, lo que sugiere que el flagelo desempeña un papel importante en DAEC Afa/Dr que indujeron respuestas proinflamatorias (23). Una hipótesis que explicaría estas diferencias, y que no excluiría otras, es que existe variación dependiente de la edad en la expresión de receptores de membrana que se desarrollan en el epitelio intestinal humano para las adhesinas Afa/Dr, que a su vez modula la colonización intestinal por DAEC Afa/Dr y la adhesina dependiente de las lesiones estructurales y funcionales en las células intestinales. En conclusión, 88% de las cepas de diarrea y 100% de las cepas control presentaron adherencia difusa, mientras que 60 y 17% respectivamente presentaron polimerización de actina y 60 y 100% respectivamente, presentaron motilidad. En general, las poblaciones de diarrea y control presentaron una diferencia significativa en el número de bacterias adheridas por célula. Una limitación de este estudio es el reducido número de cepas control para una adecuada comparación. Por otro lado, no se ha realizado una caracterización molecular de las cepas estudiadas, para determinar la variación de genes de virulencia en cada grupo. Adicionalmente, el ensayo de motilidad debe ser evaluado por parámetros más robustos que permitan sostener la teoría de su participación como factor de virulencia. Sin embargo, este estudio presenta la primera caracterización de patrones de adherencia de cepas DAEC aisladas de niños peruanos. Se requieren estudios adicionales con mayor número de cepas y la caracterización molecular de las mismas. AGRADECIMIENTOS A Martín Montes, Elsa González, Téofilo Quispe Chullo del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (IMTAvH) y en especial a César Cárcamo de Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) por su colaboración en el análisis de los resultados del presente artículo. A Claudio F. Lanata, Ana Gil y Lucie Ecker, quienes junto con Theresa J. Ochoa condujeron el estudio de cohorte en el Cono Sur Patrones de adherencia en E. coli de Lima. De igual manera, a todos los integrantes del Laboratorio de Enfermedades Entéricas y Nutrición del IMTvH, UPCH. Fuentes de Financiamiento Este trabajo ha sido financiado por el grant 1K01TW007405 otorgado a la doctora Theresa J. Ochoa. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. O’Ryan M, Prado V, Pickering LK. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16(2):125-36. 2. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K, Black RE, WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO Estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005;365:1147-52. 3. Nataro JP, Kaper JB, Robins-Browne R, Prado V, Vial P, Levine MM. Patterns of adherence of diarrheagenic Escherichia coli to HEp-2 cells. Pediatr Infect Dis J. 1987;6(9):829-31. 4. Torres AG, Zhou X, Kaper JB. Adherence of diarrheagenic Escherichia coli strains to epithelial cells. Infect Immun. 2005;73(1):18-29. 5. Lopes LM, Fabbricotti SH, Ferreira AJ, Kato MA, Michalski J, Scaletsky IC. Heterogeneity among strains of diffusely adherent Escherichia coli isolated in Brazil. J Clin Microbiol. 2005;43(4):1968-72. 6. Donnenberg MS, Nataro JP. Methods for studying adhesion of diarrheagenic Escherichia coli. Methods Enzymol. 1995;253:324-36. 7. Cookson S, Nataro J. Characterization of HEp-2 cell projection formation induced by diffusely adherent Escherichia coli. Microb Pathog. 1996;21(6):421-34. 8. Peiffer I, Guignot J, Barbat A, Carnoy C, Moseley SL, Nowicki BJ, et al. Structural and functional lesions in brush border of human polarized intestinal Caco-2/TC7 cells infected by members of the Afa/Dr diffusely adhering family of Escherichia coli. Infect Immun. 2000;68(10):5979-90. 9. Knutton S, Baldwin T, Williams PH, McNeish AS. Actin accumulation at sites of bacterial adhesion to tissue culture cells: basis of a new diagnostic test for enteropathogenic and enterohemorrhagic Escherichia coli. Infect Immun. 1989;57(4):1290-8. 10. Mustafa I, Arikawa, Ogasawara K, Nakamura H, Ogasawar J, Hase A, et al. Association of IL-8-inducing strains of diffusely adherent Escherichia coli with sporadic diarrheal patients with less than 5 years of age. Braz J Infect Dis. 2007;11(1):44-9. 11. Guion CE, Ochoa TJ, Walker CM, Barletta F, Cleary TG. Detection of diarrheagenic Escherichia coli by use of melting-curve analysis and real-time multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2008;46(5):1752-7. 27 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 21-28. Riveros M et al. 12. Ochoa TJ, Ecker L, Barleta F, Mispireta M, Gil A, Contreras C, et al. Age-related susceptibility to infection with diarrheagenic Escherichia coli among infants from periurban areas in Lima, Peru. Clin Infect Dis. 2009;49(11):1694-702. 13. Knutton S, Phillips AD, Smith HR, Gross RJ, Shaw R, Watson P, et al. Screening for enteropathogenic Escherichia coli in infants with diarrhea by the fluorescent-actin staining test. Infect Immun. 1991;59(1):365-71. 14. Servin A. Pathogenesis of Afa/Dr diffusely adhering Escherichia coli. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):264-92. 15. Nowicki B, Selvarangan R, Nowicki S. Family of Escherichia coli Dr adhesins: decay-accelerating factor receptor recognition and invasiveness. J Infect Dis. 2001;183(Suppl 1):S24-7. 16. Girón JA, Jones T, Millán-Velasco F, Castro-Muñoz E, Zárate L, Fry J, et al. Diffuse-adhering Escherichia coli (DAEC) as a putative cause of diarrhea in Mayan children in Mexico. J Infect Dis. 1991;163(3):507-13. 17. Levine MM, Ferreccio C, Prado V, Cayazzo M, Abrego P, Martinez, J, et al. Epidemiologic studies of Escherichia coli diarrheal infections in a low socioeconomic level periurban community in Santiago, Chile. Am J Epidemiol. 1993;138(10):849-69. 18. Germani Y, Begaud E, Duval P, Le Bouguenec C. Prevalence of enteropathogenic, enteroaggregative, and diffusely adherent Escherichia coli among isolates from children with diarrhea in New Caledonia. J Infect Dis. 1996;174(5):1124-6. 19. Gomes T, Blake P, Travulsi LR. Prevalence of Escherichia coli strains with localized, diffuse, and aggregative adherence to HeLa cells in infants with diarrhea and matched controls. J Clin Microbiol. 1989;27(2):266-9. 20. Poitrineau P, Forestier C, Meyer M, Jallat C, Rich C, Malpuech G, et al. Retrospective case-control study of diffusely adhering Escherichia coli and clinical features in children with diarrhea. J Clin Microbiol. 1995;33(7):1961-2. 24. Yamamoto T, Kaneko M, Changchawalit S, Serichantalergs O, Ijuin S, Echeverria P. Actin accumulation associated with clustered and localized adherence in Escherichia coli isolated from patients with diarrhea. Infect Immun. 1994;62(7):2917-29. 25. Guignot J, Breard J, Bernet-Camard MF, Peiffer I, Nowicki BJ, Servin AL, et al. Pyelonephritogenic diffusely adhering Escherichia coli EC7372 harboring Dr-II adhesin carries classical uropathogenic virulence genes and promotes cell lysis and apoptosis in polarized epithelial Caco-2/TC7 cells. Infect Immun. 2000;68(12):7018-27. 26. Bernet-Camard MF, Coconnier MH, Hudault S, Servin AL. Pathogenicity of the diffusely adhering strain Escherichia coli C1845: F1845 adhesin-decay accelerating factor interaction, brush border microvillus injury, and actin disassembly in cultured human intestinal epithelial cells. Infect Immun. 1996;64(6):1918-28. 27. Peiffer I, Servin AL, Bernet-Camard MF. Piracy of decayaccelerating factor (CD55) signal transduction by the diffusely adhering strain Escherichia coli C1845 promotes cytoskeletal F-actin rearrangements in cultured human intestinal INT407 cells. Infect Immun. 1998;66(9):4036-42. 28. Girón JA, Torres AG, Freer E, Kaper JB. The flagella of enteropathogenic Escherichia coli mediate adherence to epithelial cells. Mol Microbiol. 2002;44(2):361-79. 29. Arikawa K, Meraz IM, Nishikawa Y, Ogasawara J, Hase A. Interleukin-8 secretion by epithelial cells infected with diffusely adherent Escherichia coli possessing afa adhesincoding genes. Microbiol Immunol. 2005; 49(6):493-503. 30. Betis F, Brest P, Hofman V, Guignot J, Kansau I, Rossi B, et al. Afa/Dr diffusely adhering Escherichia coli infection in T84 cell monolayers induces increased neutrophil transepithelial migration, which in turn promotes cytokinedependent upregulation of decayaccelerating factor (CD55), the receptor for Afa/Dr adhesins. Infect Immun. 2003;71(4):1774-83. 21. Forestier C, Meyer M, Favre-Bonte S, Rich C, Malpuech G, Le Bouguenec C, et al. Enteroadherent Escherichia coli and diarrhea in children: a prospective case-control study. J Clin Microbiol. 1996;34(12):2897-903. 22. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev. 1998; 11(1):142-201. 23. Beinke C, Laarmann S, Wachter C, Karch H, Greune L, Schmidt MA. Diffusely adhering Escherichia coli strains induce attaching and effacing phenotypes and secrete homologs of Esp proteins. Infect Immun. 1998;66(2):528-39. Correspondencia: Theresa J.Ochoa. Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martin de Porras, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 482-3903; Fax (511) 482-3404. Correo electrónico: [email protected]; Theresa. [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 28 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. artículo original VALIDACIÓN DE LA PRUEBA DE DIBUJO DEL RELOJ – VERSIÓN DE MANOS – COMO PRUEBA DE CRIBADO PARA DETECTAR DEMENCIA EN UNA POBLACIÓN ADULTA MAYOR DE LIMA, PERÚ Nilton Custodio1,2,3,a, Alberto García4,a, Rosa Montesinos1,2,5,b, David Lira1,2,3,a,c, Liliana Bendezú1,6,a RESUMEN Introducción. La prueba de dibujo del reloj versión de Manos (PDR-M) es un instrumento de evaluación cognitiva breve para la detección de demencia. Objetivos. Evaluar la validez y confiabilidad de la PDR-M para discriminar entre pacientes con demencia y sujetos controles sanos. Materiales y métodos. Se evaluaron sujetos mayores de 65 años de edad, excluyendo los que presentaban enfermedades concomitantes graves y con dificultades auditivas o visuales. Se recogieron datos demográficos y se les realizó PDR-M y Mini Mental State Examination (MMSE). A los individuos del grupo de demencia se les realizó además evaluaciones clínicas, de laboratorio, neuropsicológicas y tomografía cerebral. Se calculó la sensibilidad y especificidad de la PDR-M así como el área bajo la curva ROC. Resultados. Se evaluó 210 individuos, 103 con diagnóstico confirmado de demencia y 107 controles sanos, con edad y sexo similares en ambos grupos; y mayor nivel educativo en el grupo control. Estableciendo un punto de corte de 7 se obtuvo una sensibilidad de 99,0% y una especificidad de 83,5%. Cuando se compararon las áreas bajo la curva ROC de la PDR-M y del MMSE no se encontraron diferencias significativas. Conclusiones. La PDR-M es un instrumento breve y confiable para la detección de demencia en la población urbana de Lima en el Perú. Palabras clave: Demencia; Enfermedad de Alzheimer; Sensibilidad y Especificidad; Técnicas de Diagnóstico Neurológico; Anciano (fuente: DeCS BIREME). VALIDATION OF THE CLOCK DRAWING TEST - MANOS´ VERSION - AS A SCREENING TEST FOR DETECTION OF DEMENTIA IN OLDER PERSONS OF LIMA; PERU ABSTRACT Introduction. The clock drawing test (PDR-M) - Manos´ version - is a brief cognitive assessment tool for dementia detection. Objectives. To assess the validity and reliability of the PDR-M to discriminate between patients with dementia and healthy control subjects. Materials and methods. We evaluated subjects over 65 years of age, excluding those with severe concomitant diseases and those with hearing or visual impairment. We obtained demographic data and performed the PDR-M and Mini Mental State Examination (MMSE). Subjects of the dementia group were also submitted to clinical, laboratory and neuropsychological evaluations as well as computed tomography scanning. Sensitivity and specificity of the PDR-M were calculated as well as the area under the ROC curve. Results. We evaluated 210 individuals, 103 with confirmed diagnosis of dementia and 107 healthy controls with similar age and sex in both groups, but a higher educational level in the control group. Setting a cutoff point of 7, a sensitivity of 99.0% and a specificity of 83.5% were found. When comparing the areas under the ROC curves of the PDR-M and MMSE we found no statistically significant difference. Conclusions. The PDR-M is a brief and reliable instrument for the detection of dementia in the urban population of Lima, Peru. Key words: Dementia; Alzheimer Disease; Sensitivity and Specificity; Diagnostic Techniques, Neurological; Aged (source: MeSH NLM). 1 2 3 4 5 6 a Unidad de Diagnóstico de Deterioro Cognitivo y Prevención de Demencia, Clínica Internacional, Lima, Perú. Unidad de Investigación, Clínica Internacional, Lima, Perú. Servicio de Neurología, Clínica Internacional, Lima, Perú. Servicio de Neurología, Instituto Médico Miraflores, Lima, Perú. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Clínica Internacional, Lima, Perú. Servicio de Neurología, Hospital Militar Central. Lima, Perú. Médico neurólogo; b Médico rehabilitador; c Magíster en Salud Pública. Recibido: 17-01-11 Aprobado: 02-03-11 29 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. INTRODUCCIÓN Los estudios epidemiológicos muestran un incremento progresivo en la prevalencia del deterioro cognitivo de tipo degenerativo, como la enfermedad de Alzheimer (EA) en adultos mayores (1), sobre todo en países en vías de desarrollo (2-5), donde el subregistro fluctúa entre el 40 y 75%, constituyendo un problema de salud pública no solo por el gran número de personas afectadas, sino también por el alto costo que demanda su tratamiento. La disponibilidad de mayores opciones de tratamiento sintomático y el promisorio futuro del efecto de los agentes modificadores de la enfermedad (6), permiten que los pacientes con un diagnóstico precoz reciban mayor beneficio que los pacientes diagnosticados tardíamente. Muchos de los pacientes no diagnosticados han acudido en ocasiones a consulta médica por otros motivos y el médico encargado de la atención no ha indagado acerca de problemas de memoria, ni realizado pruebas de detección temprana de deterioro de memoria de manera rutinaria, siendo las principales razones: la dificultad para administrar las pruebas, la falta de tiempo y el temor de ofender al paciente (7). Por lo que es necesario contar con instrumentos diagnósticos breves y fiables que permitan detectar demencia, y puedan ser utilizados en la práctica clínica diaria tanto por neurólogos, otros especialistas o médicos de sistemas primarios de atención. Con tal finalidad, se han desarrollado diversos instrumentos como el Mini-Mental State Examination (MMSE) (8), el Cambridge Cognitive Examination (CAMCOG) que es un test cognitivo incluido en el Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (CAMDEX) (9,10), o el Dementia Rating Scale (DRS) (11); entre los más utilizados; sin embargo, ninguno individualmente es el estándar establecido. El MMSE es el instrumento más utilizado y validado en el mundo, pero su aplicación requiere de 20 a 30 minutos y no permite detectar demencia en estadios iniciales (12), debido a su baja sensibilidad para objetivar déficits ejecutivos y déficits leves de memoria y lenguaje (13). Por otro lado, CAMCOG, DRS y la evaluación neuropsicológica estándar (14), requieren de personal altamente entrenado y equipamiento especializado. Se considera que un instrumento de detección precoz de demencia debe poder ser administrado tanto por un médico neurólogo, un especialista no neurólogo o un médico de atención primaria (15-17); ser de fácil administración, requerir mínimo nivel de entrenamiento y capaz de diferenciar demencia de los déficits cognitivos asociados con la edad. 30 Custodio N et al. la prueba del dibujo del reloj (PDR), ha sido empleada para la detección de demencia, siendo de fácil y rápida administración, permite evaluar las siguientes habilidades cognitivas: comprensión auditiva, planeamiento, memoria visual, reconstrucción de una imagen gráfica, habilidades viso-espaciales, programación motora y ejecución, conocimiento numérico y concentración (15,18); pero no permite detectar deterioro cognitivo mínimo (DCM) (19). Una revisión de Pinto et al., muestra diferentes formas de administrar la PDR, así como diferentes maneras de calificar la prueba (20), cualitativa y cuantitativamente, siendo estas últimas mejor verificables y reproducibles. La prueba de dibujo del reloj-versión de Manos y Wu (PDR-M), prueba con calificación cuantitativa (21), consiste en entregar al individuo una hoja en blanco con un circulo dibujado en el centro, de aproximadamente 10 cm de diámetro, y se le pide que cumpla las siguientes ordenes: “escriba todos los números que corresponden a un reloj de manecillas”; y después: “ponga la hora a las 11 y 10”; cuidando no mencionar la frase “agujas del reloj”. No existe un tiempo límite para la realización de la prueba. La interpretación se realiza de la siguiente manera: se traza una línea vertical que divide al círculo en dos mitades, teniendo como punto de partida el número 12 o el número 6; luego se traza una línea perpendicular a la primera, y finalmente se trazan dos diagonales, de tal manera que el círculo quede dividido en ocho áreas idénticas. Para la puntuación de la prueba, no se toma en cuenta la posición de los números 3, 6, 9 y 12. Cada uno de los ocho números restantes debe estar incluido en cada una de las áreas. Por cada número ubicado en cada área se asigna un punto, de tal manera que el máximo puntaje posible es ocho puntos. El noveno punto se obtiene al valorar la direccionalidad de las agujas que representan el horario y el minutero dirigidos correctamente hacia los números 11 y 2 respectivamente. Por último, el punto número diez se obtiene de la proporcionalidad correcta entre el horario y el minutero (21). La PDR-M se diferencia de las demás versiones porque proporciona al evaluado, un círculo ya dibujado, con un área adecuada para graficar los elementos de la prueba, permitiendo que la evaluación sea más rápida y minimiza la posible influencia de la educación (22). Considera una puntuación máxima de diez y un punto de corte arbitrario de siete para detección de demencia (21) ; es decir la evaluación es cuantitativa y, por lo tanto, reproducible y verificable, requiriendo para su ejecución personal menos entrenado. El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez y confiabilidad de la PDR-M en adultos mayores de la Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. ciudad de Lima, Perú, para distinguir entre pacientes con demencia y sujetos controles sanos en un estudio basado en comunidad. Asimismo, comparar la sensibilidad y especificidad de la PDR-M y del MMSE para discriminar sujetos con demencia y sujetos controles sanos; con la finalidad de validar la PDR-M en el Perú. PACIENTES Y MÉTODOS Durante los años 2005 y 2006 se evaluó en la Clínica Internacional sujetos mayores de 65 años de edad, que residían en el cercado de Lima y que aceptaron participar del estudio firmando el consentimiento informado. Se excluyeron los individuos que presentaron enfermedades concomitantes graves, los iletrados y los que tenían dificultades visuales o auditivas que afectaban su desempeño en la realización de las evaluaciones. Se recogió datos sociodemográficos y antecedentes patológicos; también fueron evaluados con el MMSE, PDR-M y el Pfeffer Functional Activities Questionnaire (PFAQ) (23). El punto de corte en el MMSE para sospecha de demencia fue ajustado según años de educación: 27 para individuos con más de 7 años de educación; 23 para aquellos con 4 a 7 años de educación; 21 para aquellos con 1 a 3 años de educación, basados en estudio de poblaciones similares (4,5). El PFAQ incluye diez preguntas acerca de las actividades de la vida diaria, con rangos de puntaje de 0 a 3 según la gravedad de la discapacidad en cada actividad. El puntaje máximo es 30, y un puntaje mayor de cinco indica compromiso funcional. A los pacientes con puntación sugestiva de demencia se les realizó exámenes sanguíneos tales como hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, perfil hepático, perfil lipídico, hormonas tiroideas, niveles séricos de vitamina B12 y acido fólico, serología para sífilis y Elisa-VIH, también se les realizó una tomografía computarizada cerebral sin contraste y una evaluación neuropsicológica estándar; para confirmar el diagnóstico de demencia según los criterios del National Institute of Neurological Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) para EA (24), del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et L’Enseignement en Neurosciences (NINDSAIREN) para Demencia Vascular (DV) y para EA con enfermedad cerebro-vascular (EA+ECV) (25), de McKeith del Consorcio para el diagnóstico de Demencia con Cuerpos de Lewy(DCL) (26), y de Neary del Consenso para Demencia Fronto-Temporal (DFT) (27). Validación de la prueba del dibujo del reloj en demencia El diagnóstico final de demencia se realizó en base al informe de la evaluación neuropsicológica detallada, que fue empleado como estándar de referencia, realizada por un neuropsicólogo, el que no conocía las características clínicas ni los exámenes auxiliares de cada uno de los pacientes. Se evaluó la diferencia entre las edades medias y años de educación para los dos grupos mediante la prueba t de Student. La diferencia de proporciones según sexo, se analizó mediante la prueba de chi cuadrado. Se consideró un p<0,05 como significativo. El análisis de las propiedades psicométricas de la validación de la PDR-M en la presente población incluyó el estudio de la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Crombach, así como el análisis de validez concurrente mediante el coeficiente de correlación de Pearson entre el puntaje total de la PDR-M con el puntaje del MMSE. El punto de máxima sensibilidad y especificidad de la PDR-M se calculó mediante la curva receiver operating characteristic (ROC). También se estudiaron curvas ROC comparativas para la PDR-M y para el MMSE para comparar sus capacidades discriminatorias. RESULTADOS Se evaluó 210 individuos, 103 tuvieron diagnóstico confirmado de demencia y 107 individuos fueron controles sanos. De los individuos con diagnóstico de Tabla 1. Características y puntajes de adultos mayores con y sin demencia evaluados. Grupos N Media Edad Demencia 103 81,64 Controles 107 80,50 Años de educación Demencia 103 4,09 Controles 107 5,28 MMSE Demencia 103 20,14 Controles 107 27,42 PFAQ Demencia 103 17,24 Controles 107 1,26 PDR-M Demencia 103 3,75 Controles 107 9,04 Desviación típica 6,98 7,51 4,75 3,97 3,91 1,21 4,51 1,21 2,86 0,80 Valor de p* 0,254 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 MMSE: Mini Mental State Examination; PFAQ: Pfeffer Functional Activities Questionnaire; PDR-M: Prueba de Dibujo del Reloj. * t Student para muestras independientes. 31 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. Custodio N et al. demencia 74 (71,8%) fueron mujeres y 29 (28,2%) varones con una edad promedio de 81,7 ± 6,9 años; mientras que los individuos controles fueron 74 mujeres (69,2%) y 33 (30,8%) varones, con una edad promedio de 80,4 ± 7,5 años, cuando se compararon tanto la edad como el sexo en ambos grupos no se encontró diferencia significativa (p=0,25). Cuando se compararon los años de educación en ambos grupos, se encontró mayor nivel educativo en el grupo control (Tabla 1). La puntuación media en el MMSE fue de 20,1 ± 3,9 puntos en los individuos con diagnóstico de demencia y de 27,4 ± 1,2 puntos en los individuos controles (p<0,0001). La puntuación promedio para la prueba PFAQ fue de 17,2 ± 4,5 puntos en los individuos con diagnóstico de demencia y 1,26 ± 1,2 puntos en los individuos controles (p < 0,001); la puntuación media en la PDR-M fue de 3,7 ± 2,8 en los individuos con diagnóstico de demencia y de 9,0 ± 0,8 para los individuos controles, encontrando diferencia significativa (p<0,0001). Se encontró una prevalencia de demencia de 6,87%. La puntuación total de la PDR-M no mostró diferencia significativa con el sexo ni con la edad, pero sí con los años de educación (p<0,05). La consistencia interna de la PDR-M fue muy buena (alfa de Crombach = 0,82), y se observó una fuerte validez concurrente entre el puntaje total de la PDR-M y el MMSE con un coeficiente de correlación de Pearson (r = 0,85, p < 0,001). Para validar la PDR-M con el análisis de la curva ROC cuando se establece un punto de corte de 7 se calculó una sensibilidad de 99,03% (IC 95%= 98,04-99,86) y una especificidad de 83,5 %(IC 95%=82,35-84,67) para el diagnóstico de demencia, con un valor predictivo positivo de 83% y negativo de 99%, con un área bajo la curva de 0,9437 (Tabla 2). La Tabla 2. Reporte detallado de sensibilidad y especificidad de la prueba de dibujo de reloj versión de Manos. Tabla 3. Reporte detallado de sensibilidad y especificidad del Mini Mental State Examination. Punto de corte ( ≥ 12) ( ≥ 13) ( ≥ 14) ( ≥ 15) ( ≥ 16) ( ≥ 17) ( ≥ 18) ( ≥ 19) ( ≥ 20) ( ≥ 21) ( ≥ 22) ( ≥ 23) ( ≥ 24) ( ≥ 25) ( ≥ 26) ( ≥ 27) ( ≥ 28) ( ≥ 29) ( ≥ 30) ( > 30) x y Sensibilidad 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 95,2% 75,7% 48,5% 18,5% 4,9% 0,0% EspeciClasificado LR+(x) LR-(y) ficidad correctamente 0,0% 50,0% 1,00 1,9% 51,0% 1,01 0,00 3,9% 51,9% 1,04 0,00 6,8% 53,4% 1,07 0,00 11,7% 55,8% 1,13 0,00 21,1% 60,7% 1,27 0,00 28,2% 64,1% 1,39 0,00 37,9% 68,9% 1,61 0,00 49,5% 74,8% 1,98 0,00 52,4% 76,2% 2,10 0,00 59,2% 79,6% 2,45 0,00 65,1% 82,5% 2,86 0,00 78,6% 89,3% 4,68 0,00 85,4% 92,7% 6,87 0,00 89,3% 92,2% 8,91 0,05 95,2% 85,4% 15,60 1,26 100,0% 74,3% 0,51 100,0% 59,2% 0,81 100,0% 52,4% 0,95 100,0% 50,0% 1,00 Cociente de probabilidad para un test positivo. Cociente de probabilidad para un test negativo. sensibilidad se incrementa al 100% cuando establece un punto de corte de 6. Se compararon las áreas bajo las curvas ROC para la PDR-M y el MMSE (Tabla 3), con la finalidad de evaluar la capacidad de ambas pruebas para discriminar entre los individuos con diagnóstico de demencia e individuos controles; con un área bajo la curva ROC de 0,9437 para la PDR-M y 0,9722 para el MMSE; al realizar comparación de la sensibilidad y especificidad de ambas pruebas mediante la prueba de chi al cuadrado no se encontró diferencia significativa (p= 0,15) (Figura 1). ( ≥ 0) ( ≥ 1) ( ≥ 2) ( ≥ 3) ( ≥ 4) ( ≥ 5) ( ≥ 6) ( ≥ 7) ( ≥ 8) ( ≥ 9) ( ≥ 10) ( > 10) x y 100,0% 0,0% 100,0% 20,4% 100,0% 27,2% 100,0% 33,0% 100,0% 47,6% 100,0% 64,1% 100,0% 71,8% 99,0% 83,5% 99,0% 89,3% 79,6% 93,2% 27,2% 95,2% 0,0% 100,0% 50,0% 60,2% 63,6% 66,5% 73,8% 82,0% 85,9% 91,3% 94,2% 86,4% 61,2% Cociente de probabilidad para un test positivo. Cociente de probabilidad para un test negativo. 32 1,00 1,26 1,37 1,49 1,91 2,78 3,55 6,00 9,27 11,71 5,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,01 0,22 0,77 Sensibilidad Punto Sensi- Especi- Clasificado LR+(x) LR-(y) de corte bilidad ficidad correctamente 1 - Especificidad área bajo la curva PDR-M: 0,94 área bajo la curva MMSE: 0,97 Referencia Figura 1. Curvas ROC comparativas entre PDR-M y MMSE. PDR-M: Prueba de Dibujo del Reloj versión de Manos; MMSE: Mini Mental State Examination. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. DISCUSIÓN La similitud del área bajo la curva ROC entre el MMSE y la PDR-M en nuestro estudio, permitiría afirmar que ambas pruebas son equivalentes para realizar la detección de pacientes con diagnóstico de demencia moderada a severa, con lo que podríamos validar su empleo en la población urbana de Lima en el Perú; para poder ser empleado en los diferentes niveles de atención como prueba de detección de demencia. Debido a que el área bajo la curva ROC es un método estadístico que determina la eficiencia de un test de detección y muestra la relación de sensibilidad y especificidad (20-28). Empleando la misma técnica, Oscanoa (29) encontró una sensibilidad de 83,9% y una especificidad de 93,5% en un estudio retrospectivo basado en la evaluación de historias clínicas de pacientes previamente diagnosticados de EA en grado moderado y severo. Por otro lado, Manos et al. (30), encontraron una sensibilidad de 80% y una especificidad de 77% en un grupo de pacientes con EA leve y con MMSE mayor de 23. La población evaluada en nuestro estudio tiene como idioma el castellano, que aunque mayoritario en el Perú, no es el único que se habla, lo que impediría su empleo en poblaciones que usan otros idiomas o dialectos en nuestro país (28,31). En el presente estudio, un sesgo de confusión fue el mayor nivel educativo de los controles, que pudo haber mejorado el desempeño en la realización de las diversas pruebas; otros estudios con la PDR han mostrado resultados contradictorios que muestran en algunos casos una correlación positiva entre los resultados de la PDR y el nivel educativo, mientras que otros estudios no han encontrado dicha correlación (32,33). Esto representa una seria limitación para el diagnóstico de demencia en países en desarrollo, en los cuales una significativa proporción de población mayor de 65 años de edad tiene bajo nivel educativo (34). Como consecuencia, individuos con bajo nivel de educación con o sin demencia pueden ser mal diagnosticados. En el estudio realizado por Manos y Wu, la edad afectaba el resultado de la PDR-M en el grupo control (21), lo que no fue corroborado en el presente estudio. Diversos estudios han mostrado correlación de la PDR con otras pruebas de detección de demencia, incluido el MMSE (21,35,36). En la presente investigación se obtuvo un resultado similar al analizar la sensibilidad y especificidad de la PDR-M y el MMSE; obteniendo áreas bajo la curva ROC similares. La PDR-M podría ser validada en todos los países de habla hispana, tanto por la facilidad de su realización, como Validación de la prueba del dibujo del reloj en demencia por su calificación de tipo cuantitativa, lo que permitiría a largo plazo incluirla dentro de las pruebas rutinarias de detección de alteraciones de memoria adicional al MMSE y los pacientes con puntuaciones iguales o menores a siete serían referidos al neurólogo; además, permitiría estandarizar las investigaciones sobre detección de demencia. Asimismo, en posteriores trabajos de investigación podría asociarse la PDR-M al MMSE para mejorar la sensibilidad de las pruebas de detección de demencia. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H, Fratiglioni L, Ganguli M, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet. 2005;366:2112-7. 2. Ketzoian C, Rega I, Caseres R, Dieguez E, Coirolo G, Scaramelli A, et al. Estudio de prevalencia de las principales enfermedades neurologicas en una poblacion del Uruguay. La Prensa Medica Uruguaya. 1997;17:9-26. 3. Llibre-Rodríguez JJ, Guerra-Hernández MA, Pérez-Cruz H, Bayarre-Vea H, Fernández-Ramírez S, GonzálesRodríguez M, et al. Síndrome demencial y factores de riesgo en adultos mayores de 60 años residentes en la Habana. Rev Neurol. 1999;29(10):908-11. 4. Herrera E, Caramelli P, Barreiros AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a communitydwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16(2):103-8. 5. Custodio N, García A, Montesinos R, Escobar J, Bendezú L. Prevalencia de demencia en una población urbana de Lima-Perú: Un estudio puerta a puerta. An Fac Med (Lima). 2008;6(4):233-8. 6. Cummings JL, Doody RL, Clark C. Disease-modifying therapies for Alzheimer disease: Challenges to early intervention. Neurology. 2007;69(16):1622-34. 7. Bush C, Kozak J, Elmslie T. Screening for cognitive impairment in the elderly. Can Fam Physician. 1997;43:1763-8. 8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res. 1975;12(3):189-98. 9. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrie H, Verma S, et al. CAMDEX. A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. Br J Psychiatry. 1986;149:698-709. 10.Koning I, Kooten F, Dippel D, Harskamp F, Grobbee D, Kluft C, et al. The CAMCOG: a useful screening instrument for dementia in stroke patients. Stroke. 1998;29(10):2080-6. 33 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 29-34. 11.Mattis S. Mental status examination for organic mental syndrome in the elderly patient. In Bellak L, Karasu TB, eds. Geriatric psychiatry. New York: Grune & Stratton; 1976. p.77-122. 12.Woodard JL, Dorsett ESW, Cooper JG, Hermann P, Sager MA. Development of a brief cognitive screen for mild cognitive impairment and neurocognitive disorder. Aging Neuropsychol Cogn. 2005;12:299-315. 13.Schramm U, Berger G, Müller R, Kratzsch T, Peters J, Frölich L. Psychometric properties of Clock Drawing Test and MMSE or Short Performance Test (SKT) in dementia screening in a memory clinic population. Int J Geriatr Psychiatry. 2002;17(3):254-60. 14.Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Evaluation of dementia. N Engl J Med. 1996;335:330-6. 15.Shulman KI. Clock-drawing: is this the ideal cognitive screening test?. Int J Geriatr Psychiatry. 2000;15(6):548-61. 16.Shulman KI, Gold DP, Cohen CA, Zucchero CA. Clockdrawing and dementia in the community: a longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry. 1993;8(6):487-96. 17.Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998:64(5):588-94. 18.Tuokko H, Hadjistavropoulos T, Miller A, Beattie BL. The clock test: a sensitive measure to differentiate normal elderly from those with Alzheimer disease. J Am Geriatr Soc. 1992;40(6):579-84. 19.Ehreke L, Luppa M, König HH, Riedel-Heller SG. Is the Clock Drawing Test a screening tool for the diagnosis of mild cognitive impairment? A systematic review. Int Psychogeriatr. 2010;22(1):56-63. 20.Pinto E, Peters R. Literature review of the Clock Drawing Test as a tool for cognitive screening. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;27(3):201-13. 21.Manos P, Wu R. The ten-point clock test: A quick screen and grading method for cognitive impairment in medical and surgical patients. Int J Psych Med. 1994;24(3):229-44. 22.Juby A, Tench S, Baker V. The value of clock drawing in identifying executive cognitive dysfunction in people with a normal Mini-mental State Examination score. Can Med Assoc J. 2002;167(8):859-64. 23.Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH Jr, Chance JM, Filos S. Measurement of functional activities in older adults in the community. J Gerontol. 1982;37(3):323-9. Custodio N et al. 26.McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, et al. Consensus guidelines for the clinical pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on (DLB) international workshop. Neurology. 1996;47(5):1113-24. 27.Neary D, Snowden JS, Gustafson L, Passant U, Stuss D, Black S, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998;51(6):1546–54. 28.Storey JE, Rowland JTJ, Basic D, Conforti DA. A comparison of five clock scoring methods using ROC (receiver operating characteristic) curve analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16(4):394-9. 29.Oscanoa T. Revaluación de la prueba del reloj en el tamizaje de enfermedad de Alzheimer. An Fac Med (Lima). 2004;65(1):42-8. 30.Manos PJ. Ten-point clock test sensitivity for Alzheimer’s disease in patients with MMSE scores greater than 23. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:454-8. 31.Storey JE, Rowland JTJ, Basic D, Conforti DA. Accuracy of the Clock Drawing Test for detecting dementia in a multicultural simple of elderly Australian patients. Int Psychogeriatr. 2002;14(6):259-71. 32.Brodaty H, Moore CM. The Clock Drawing Test for dementia of the Alzheimer’s type: a comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. Int J Geriatr Psychiatry. 1997;12(6):619-27. 33.Borson S, Brush M, Gil E, Scanlan J, Vitalino P, Chen J, et al. The Clock Drawing Test: utility for dementia detection in multiethnic elders. J Gerontol Med Sci. 1999;54(11):534-40. 34.Nitrini R, Bottino C, Albala C, Custodio N, Ketzoian C, Llibre J, et al. Prevalence of dementia in Latin America: a collaborative study of population-based cohorts. Int Psychogeriatr. 2009;21(4):622-30. 35.Heinik J, Solomesh I, Berkman P. Correlation between the CAMCOG, the MMSE, and three Clock Drawing Tests in a specialized outpatient psychogeriatric service. Arch Gerontol Geriatr. 2004;38(1):77-84. 36.Aprahamian I, Martinelli JE, Liberalesso A, Sanches M. The accuracy of the Clock Drawing Test compared to that of standard screening tests for Alzheimer’s disease: results from a study of Brazilian elderly with heterogeneous educational backgrounds. Int Psychogeriatr. 2010;22(1):64-71. 24.McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer’s disease. Neurology. 1984;34(7):939-44. 25.Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, Cummings JL, Masdeu JC, Garcia JH. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN international workshop. Neurology. 1993;43(2):250-60. 34 Correspondencia: David Lira. Dirección postal: Av. Garcilaso de la Vega 1420, Lima 01, Perú. Teléfono: (511) 619-6161; Anexo 5004; Fax: (511) 431-9677. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. artículo original CALIDAD DE VIDA VINCULADA A SALUD EN POBLACIÓN MIGRANTE RURAL-URBANA Y POBLACIÓN URBANA EN LIMA, PERÚ* Gianmarco Márquez-Montero1,a, Christian Loret de Mola2,3,b, Antonio Bernabé-Ortiz1,2,c, Liam Smeeth2,4,d, Robert H. Gilman2,5,6,e, J. Jaime Miranda2,4,7,d RESUMEN Objetivos. Explorar si existe una diferencia en la percepción y autorreporte de calidad de vida en población migrante rural-urbana en comparación con un grupo urbano no migrante. Materiales y métodos. Estudio transversal, análisis secundario del estudio PERU-MIGRANT (PEru’s Rural to Urban MIGRANTs study). Utilizando la prueba de KruskallWallis y evaluando magnitud de efectos se midieron y compararon los puntajes global y por dominios obtenidos en la encuesta WHOQOL-Brief. Resultados. Se encuestó a 307 individuos. La edad promedio de fue de 47 años, 57% correspondieron al sexo femenino y 62,2% a población migrante. Comparado con el grupo urbano, el grupo migrante reportó puntajes menores de calidad de vida a nivel global y en los dominios de salud psicológica y del ambiente en el que viven y a la vez, reportaron una mejor percepción en el dominio de salud física. Conclusiones. El impacto de la migración rural-urbana en la calidad de vida indica un efecto diferencial según sus distintos dominios. Palabras clave: Migración Interna; Migración Rural-Urbana; Calidad de Vida; Perú; Países en Desarrollo (fuente: DeCS BIREME). HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AMONG URBAN AND RURAL TO URBAN MIGRANT POPULATIONS IN LIMA, PERU ABSTRACT Objectives. To explore if there is a difference in the perception and self reported quality of life between rural-to-urban migrants and urban groups. Materials and methods. Cross-sectional study, secondary analysis of the PERU-MIGRANT study (PEru’s Rural to Urban MIGRANTs Study). WHOQOL-Brief survey’s global scores and per specific domains obtained in the survey were compared using Kruskall-Wallis’ test and assessing size effect. Results. A total of 307 subjects (62.2% migrants, 57% female, means age 47 years-old) were surveyed. Compared with the urban group, migrants reported lower quality of life both on the global scores as well as in psychological health and the living environment domains. Migrants reported a higher score on the physical health’s domain. Conclusions. The impact of rural-to-urban migration on quality of life suggests a differential effect within its specific domains. Key words: Internal Migration; Rural-Urban Migration; Quality of Life; Peru; Developing Countries, (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN A inicios de la década de los años 90, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida como: La percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones (1). En las últimas décadas el concepto de calidad de vida ha venido tomando un importante impulso y se constituye como una metodología comúnmente utilizada para evaluaciones de calidad. Adicionalmente, este concepto ha demostrado tener capacidad predictiva tanto para la utilización de los servicios de salud como para morbi-mortalidad en diferentes enfermedades (2-4). En tal sentido, la calidad de vida se constituye como un indicador, reconocido internacionalmente, de resultado o de necesidad en salud. Las poblaciones migrantes con una exposición alta a violencia política, presentan una salud mental y calidad de vida menor (5). Este antecedente genera una pregunta Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. CRONICAS, Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3 Mental Health Working Group, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 4 Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine. London, United Kingdom. 5 Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Baltimore, MD, USA. 6 Área de Investigación y Desarrollo, A. B. PRISMA, Lima, Perú. 7 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. a Licenciado en Administración en Salud; b Médico, Magíster en Epidemiología; c Médico, Magíster en Salud Pública; d Médico, Magíster y Doctor en Epidemiología; e Médico, Especialista en Enfermedades Infecciosas. * Este trabajo se basa en la Tesis de Bachiller de Gianmarco Márquez Montero para optar el título de Licenciado en Administración en Salud en la Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1 2 Recibido: 24-11-10 Aprobado: 09-03-11 35 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. relevante para nuestro medio, el cual ha sufrido procesos importantes de migración interna, y que podrían impactar en la calidad de vida de pobladores migrantes. En el Perú, el periodo de violencia política de los años 80 se focalizó inicialmente en el departamento de Ayacucho. Se estima que un millón de personas (aproximadamente 200 000 familias) fueron desplazadas por la violencia política, (23% de procedencia ayacuchana) (6). Esta migración masiva estuvo vinculada con la necesidad de supervivencia y no se dio únicamente por razones económicas. Muchos migrantes desplazados se instalaron en los llamados “pueblos jóvenes” o “asentamientos humanos” en las periferias de Lima Metropolitana (7). El estudio del PERU MIGRANT fue diseñado teniendo en cuenta la violencia política como un factor propulsor de migración (8) y el contexto sociopolítico peruano. El presente estudio tiene por objetivo explorar si existe una diferencia en la percepción y auto reporte de calidad de vida de los individuos migrantes y no migrantes. Dada la magnitud de los procesos migratorios observados en nuestro medio, se justifica el tener alcances a dicho objetivo en el contexto peruano. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO Estudio transversal, análisis secundario del estudio PERU-MIGRANT, cuya metodología ha sido previamente detallada (8). Para este estudio se consideraron dos de las poblaciones originales del estudio PERU MIGRANT. POBLACIÓN DE ESTUDIO El estudio PERU MIGRANT se llevó a cabo en el distrito de San Juan de Miraflores en el año 2007. Los participantes nativos urbanos o limeños fueron seleccionados aleatoriamente de un censo local llevado a cabo en el año 2000. La población migrante –definida como aquellas personas nacidas en Ayacucho, que habían migrado hacia Lima y que reportaban residir permanentemente en la comunidad de Pampas de San Juan de Miraflores– fue seleccionada aleatoriamente. Esta selección fue hecha tomando como marco muestral una actualización, llevada a cabo en el año 2006, del censo original (año 2000) con el fin de tener una identificación más exacta de este grupo de interés. Los participantes del estudio fueron sujetos de ambos sexos, mayores de 30 años, excluyéndose a las mujeres embarazadas. El presente subestudio de calidad de vida (n=307) se llevó a cabo en una submuestra de 36 Márquez-Montero G et al. pobladores migrantes (n=191) y no migrantes (n=116) del estudio PERU MIGRANT. Los marcos muestrales del estudio original para el grupo de migrantes y urbanos fueron 600 y 200 sujetos, respectivamente. Para este subestudio, fueron invitados a participar los primeros 307 individuos seleccionados para el estudio global. VARIABLES E INSTRUMENTOS La variable principal estudiada fue calidad de vida, autorreportada por el participante, evaluada usando el cuestionario WHOQOL-Brief de 26 ítems (9,10). Este cuestionario captura la percepción del participante en condiciones subjetivas y objetivas de su vida. Esta herramienta, desarrollada por la OMS, fue diseñada para crear un instrumento que pudiese comparar la calidad de vida en diferentes poblaciones. El WHOQOL-Brief en su escala global tiene una puntuación del 1 al 5, una mayor puntuación global refleja una mejor calidad de vida. Aparte, este instrumento mide los dominios de salud física, salud mental, relaciones sociales y ambiente, los cuales pueden ser analizados de manera independiente. Los puntajes según dominios de la herramienta utilizada en este estudio fueron transformados a su equivalente en la herramienta de 100 preguntas (WHOQOL-100) siguiendo procedimientos establecidos por la OMS (11), y permitiendo hacer comparaciones con otros estudios que hayan utilizado la herramienta original. Las variables sociodemográficas consideradas fueron edad, sexo, número de años de estudio completados (variable continua), nivel de educación, acceso a servicios de agua (presencia o ausencia de servicio de agua potable dentro de la vivienda como fuente primaria de acceso al agua), desagüe (presencia o ausencia de acceso a una red de desagüe dentro de la vivienda), combustible utilizado para cocinar (uso o no uso de gas), condiciones de la vivienda (techo, piso y paredes de material noble o no) y estado laboral (tener en la actualidad un empleo o no). ASPECTOS ÉTICOS El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos los participantes brindaron su consentimiento para participar. ANÁLISIS DE DATOS Se llevó a cabo un análisis descriptivo de los puntajes de calidad de vida obtenido según grupo de interés migrante o no migrante. Se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal–Wallis para las comparaciones de las puntuaciones obtenidas para calidad de vida, tanto global como por dominios, en cada grupo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. Calidad de vida en población migrante Tabla 1. Características sociodemográficas de los grupos migrante y urbano. Variables Edad (±DE) Mujeres (%) Trabajan actualmente (%) Años de Estudio (±DE) [rango] Nivel educativo (%) Sin educación formal Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Superior incompleta Superior completa Tipo de abastecimiento Agua en la vivienda Desagüe en la vivienda Uso de gas para cocción Condiciones de la Vivienda Techo de material concreto Pared de ladrillos Piso de cemento no acabado Urbano (n=116) 44,1 (±9,5) 68 (59%) 88 (76%) 10,1 (±3,5) [0-18] 1 (1%) 7 (6%) 12 (10%) 32 (28%) 30 (26%) 17 (15%) 17 (15%) 108 (93%) 108 (93%) 108 (93%) 74 (64%) 101 (87%) 63 (54%) En el ámbito de calidad de vida es importante aproximarse a establecer si las diferencias observadas son clínicamente relevantes, siendo la magnitud de los efectos (effect sizes en Inglés) uno de los estimados utilizados (12-15) . La magnitud de los efectos para las diferencias en los puntajes globales y por dominios entre los dos grupos de interés fue calculado dividiendo las diferencias de los valores promedios entre la desviación estándar (DE) del grupo de comparación (13). Este estimado permite que los resultados sean comparables entre distintos dominios. Se consideró la aproximación (rule of thumb) de Cohen para la interpretación de estos efectos: 0,20 representa un efecto pequeño, 0,50 un efecto moderado y ≥0,80 un efecto mayor (16). RESULTADOS DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS En total participaron 307 personas, 191 (62,2%) migrantes y 116 (37,8%) del grupo urbano. La edad promedio fue de 47 años (rango 30-88), 57% fueron de sexo femenino Migrante (n=191) 49,3 (±12,3) 107 (56%) 149 (78%) 7,3 (±4,5) [0-17] 20 (10%) 41 (22%) 26 (14%) 39 (20%) 39 (20%) 12 (6%) 14 (7%) 179 (94%) 178 (93%) 168 (88%) 118 (62%) 164 (86%) 104 (55%) Total (n = 307) 47 (±0,7) 175 (57%) 235 (77%) 8,3 (±4,4) [0-18] 17 (6%) 48 (16%) 38 (12%) 71 (23%) 69 (23%) 29 (10%) 31 (10%) 287 (94%) 286 (93%) 276 (90%) 192 (63%) 265 (86%) 167 (54%) y 77% reportó tener un trabajo en la actualidad. El grupo migrante tuvo, en promedio, 3 años de estudio menos que el grupo urbano. Los niveles educativos alcanzados fueron diferentes en los grupos estudiados: por ejemplo, 10% frente al 1% de ausencia de educación formal en población migrante y urbana, respectivamente. Las características sociodemográficas de los participantes se presentan en la Tabla 1. No se observó marcadas diferencias con respecto a las condiciones de viviendas y acceso a servicios. ANÁLISIS BIVARIADO El resultado de los análisis bivariados entre los diferentes dominios de la WHOQOL-BRIEF se presenta en la Tabla 2. Hubo una fuerte evidencia de diferencias en puntajes de calidad de vida promedio entre grupos migrantes y urbano. La autopercepción de calidad de vida a nivel global, en el dominio psicológico y en el dominio de ambiente fue mayor en el grupo no migrante urbano. Por el contrario, la puntuación en el dominio físico fue mayor en el grupo migrante. No se observó diferencias en el dominio de relaciones sociales en los grupos estudiados. La magnitud de los efectos para el puntaje Tabla 2. Distribución de resultados de puntuación en el cuestionario WHOQOL-Brief. Calidad de Vida Global Dominio Físico Dominio Psicológico Dominio Relaciones Sociales Dominio Ambiente Urbano Media (±DE) 3,18 (±0,45) 69,55 (±13,16) 65,94 (±12,76) 65,49 (±13,18) 52,19 (±11,42) Migrante Media (±DE) 3,00 (±0,39) 73,28 (±11,76) 63,05 (±12,42) 65,46 (±14,05) 48,28 (±10,76) p* Magnitud del efecto (DE) <0,001 0,012 0,026 0,701 0,001 -0,40 +0,28 -0,23 -0,002 -0,34 Nota: Calidad de vida global: puntuación de 1 a 5; Dominios: puntuación de 0 a 100. *valor de p obtenido mediante prueba no paramétrica de Kruskal–Wallis. 37 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. global de calidad de vida y para el dominio de medio ambiente fue -0,4 y -0,34 DE, respectivamente. DISCUSIÓN El objetivo del presente estudio fue explorar la calidad de vida en grupos migrantes y urbanos no migrantes. En tal sentido se observó diferencias significativas entre la percepción global de calidad de vida entre migrantes y urbanos, así como diferencias en los componentes de salud física, psicológicos y de ambiente, mas no sobre las relaciones sociales. Sin embargo, sumando complejidad a las observaciones, las diferencias entre los grupos no fueron uniformes. Es decir, mientras algunos componentes tuvieron puntuación mayor en el grupo urbano, ocurrió lo opuesto con el dominio de salud física. Al ser los migrantes procedentes de áreas con niveles más altos de actividad física (17), es posible que estén más acostumbrados o familiarizados con actividades que requieren esfuerzo físico. En tal sentido, es posible postular que la población migrante tenga una percepción distinta frente a esfuerzos habituales comparada con el grupo urbano. A pesar de que la población migrante puntúa mejor en el dominio físico, lo mismo no ocurre con el dominio psicológico. Esta discrepancia podría estar vinculada con una serie de factores externos o emocionales, que involucran una variedad de aspectos vinculados con la decisión de migrar en un contexto de violencia política y el impacto de la migración en iniciar la adaptación a un contexto distinto en el ámbito urbano. Estas observaciones diferenciales en distintos dominios de calidad de vida indican que el impacto de la migración ruralurbana es más complejo de lo que se asumiría previamente. La diferencia en la magnitud de los efectos encontrados, que van en ambas direcciones, sugiere que las diferencias observadas son pequeñas, pero que, comparado con otras condiciones, podrían considerarse como clínicamente relevantes (5,13). De hecho, la magnitud de los efectos en la calidad de vida observados en este estudio postmigración rural-urbana son similares a los descritos en población Latinoamericana con exposición previa a violencia política que migraron a Estados Unidos de Norteamérica (5). Los hallazgos del presente estudio requieren enmarcarse en los continuos procesos migratorios que han ocurrido y continúan ocurriendo en nuestra región. Estos procesos migratorios involucran tanto a la migración interna así como a la migración externa o internacional. La urbanización en los últimos 150 años han permitido importantes cambios en la educación, nivel de empleo, acceso a servicios de salud, vivienda y más (18). En el 38 Márquez-Montero G et al. año 2002, el número de personas que residían fuera de su país de origen fue de 175 millones; esta cantidad es más del doble de aquella descrita en los años 70 (19). Se estima que casi 20 millones de personas naturales de la región de América Latina y el Caribe residen fuera de su país de origen. Esta cifra equivale alrededor del 13% del total de migraciones internacionales en todo el mundo (19) . La mitad de estas migraciones se realizaron durante el decenio del 90, en particular a los Estados Unidos y, posteriormente, a Europa (20). Los procesos migratorios imponen retos importantes (21-23) y sus efectos en la salud de los migrantes no son muy claros (24). Asimismo, América Latina sigue un proceso de desarrollo importante en lo que a urbanización concierne. Actualmente, más del 60% de la población de la región habita en centros urbanos (25) y se estima que para el 2020 un 80% del total de la población Latinoamericana vivirá en centros urbanos (26). Parte de este crecimiento poblacional en zonas urbanas es atribuible a migraciones internas (27), tal y como ocurrió en el caso del Perú en la década de los 80 (7,28). En tal sentido, llama la atención que los migrantes perciban un mejor nivel de salud física, mientras que ocurre lo contrario con los otros dominios a pesar de que ambas poblaciones viven en el mismo espacio geográfico, en la mayoría de casos por más de 20 años. A pesar de que el tamaño de muestra del presente estudio es pequeño, este trabajo aborda un tema relevante y poco divulgado que justifica su relevancia para nuestro y otros contextos. No existen muchos reportes de calidad de vida en procesos migratorios internos, menos aun, migración rural-urbana, haciendo más relevante los resultados de este análisis. Solo encontramos un estudio que evaluó la calidad de vida luego de migración ruralurbana en China, siendo el grupo de comparación los no-migrantes rurales, lo que limita la comparación con nuestros resultados. Este estudio encontró que los migrantes reportaron una menor calidad de vida y mayor estigmatización que sus contrapartes rurales (29). En relación a calidad de vida y migración internacional, reportes de otros estudios (5,30,31) sugieren que las personas migrantes tienden a tener menor puntaje en los índices de percepción de calidad de vida o salud autorreportada. Sin embargo esta observación no se mantiene en todas las investigaciones y otros autores plantean el fenómeno del “migrante saludable” indicando que en el primer momento de llegada y hasta pasados los diez primeros años de estancia, la salud y la auto percepción de la población inmigrante suelen ser mejores (32-35) . Vale la pena notar que en el proceso de migración internacional participan diversos factores que limitan la com- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. paración directa de nuestros resultados. Estos reportes se enfocan en diferentes temas dentro de la migración, como el lenguaje (30), violencia (5) y aculturación (31). Algunos de estos estudios reportados utilizaron la Short Form Health Survey (SF-36) (5,30,36), que a pesar de ser una herramienta diferente, tiene dominios similares al WHOQOL-Brief. Asimismo, el análisis realizado, de índole exploratoria, no toma en cuenta posibles variables de confusión que podrían estar afectando las diferencias encontradas. Es posible que otras variables exploradas en procesos de migración internacional, tal como discriminación de las poblaciones migrantes (37) y el dominio de la lengua de la región de destino (30), podrían afectar esta relación. Aunque potencialmente relevante, la medición de discriminación en nuestro medio no es muy frecuente limitando la disponibilidad de instrumentos adecuados para tener una aproximación a este fenómeno social. En el estudio de Mui et al. (30) se evidencia que el dominio del idioma inglés en las personas de origen asiático es una determinante fundamental en la percepción de calidad de vida de los individuos migrantes en los Estados Unidos de Norteamérica. Yoon et al. (31), utilizando también el dominio del lenguaje como una variable vinculada con aculturación, demuestra una relación directa entre la aculturación y el bienestar de salud. El dominio de la lengua castellana en el grupo de migrantes, evaluado como un proxy de aculturación, ha sido descrito en nuestro grupo como asociado positivamente con obesidad (38). Sin embargo, dicha asociación es negativa al evaluar el lenguaje preferido para escuchar como marcador de aculturación, es decir, las oportunidades de ser obeso son menores si el migrante prefiere escuchar en Castellano (38). Esto indica que la aculturación por sí misma es un proceso complejo. El análisis de aculturación solo puede ser evaluado en comparaciones únicamente entre migrantes, dado que son los migrantes los únicos que evidencian el cambio de adaptación que intenta medir la aculturación, lo que limita su aplicación en este estudio comparativo cuyo objetivo involucra una exploración conjunta con población no migrante. Por otro lado, se ha reportado que la población latina migrante a la zona de Los Ángeles en Estados Unidos de Norteamérica tiene una exposición alta a violencia política, afectando su salud mental y calidad de vida (5). Menos del 8% de este grupo de Latinos procedía del conglomerado de individuos calificados como procedentes de Honduras, Nicaragua, Cuba, y Sudamérica lo cual limita la interpretación de este estudio en nuestro medio. El estudio del PERU MIGRANT fue diseñado teniendo en cuenta la violencia política como un factor propulsor de migración (8) y el contexto sociopolítico peruano. Calidad de vida en población migrante Ciertas limitaciones en el presente estudio deberían reconocerse. Primero, resaltar que el presente estudio es un análisis secundario en una submuestra de un estudio cuyo diseño primario tuvo otros fines. A pesar de ello, se trata de un diseño que toma ventaja de los procesos de migración internos, sobre todo migración rural-urbana, que permite explorar distintos componentes vinculados al proceso de migración. Esto es de suma relevancia no solo para el Perú sino también para otros contextos similares de economías emergentes, en donde los procesos de urbanización vienen en aumento (39, 40), usualmente impulsados por procesos de migración interna. Segundo, este análisis exploratorio no permite una evaluación en detalle del comportamiento de distintas variables en modelos multivariables. Las futuras hipótesis que puedan generarse deberían complementarse con el análisis de covariables discutidas en el presente trabajo y contemplar desde su diseño análisis estratificados según edad y sexo. Tercero, la selección de los participantes no fue necesariamente aleatoria y se tomó ventaja de un proceso de reclutamiento mayor puesto en marcha para el estudio PERU MIGRANT (8). Si bien esto podría introducir algunos potenciales sesgos, es decir, por ejemplo aquellos con mayores problemas de salud podrían haber tenido una mayor avidez por aceptar participar en el estudio, consideramos que estos serían mínimos y no-diferenciales. El estudio global (8) encontró perfiles similares a los reportados en este estudio con relación al nivel educativo alcanzado en población migrante y urbana, lo que nos indica que la submuestra analizada no es sustancialmente distinta y podría argumentarse que se trata de una muestra cuasialeatoria. Cuarto, el diseño del presente estudio es de tipo transversal y, por ende, el fenómeno de causalidad reversa podría estar presente. Esto sugeriría que, contrario a lo postulado –en donde la migración es la que afecta a la calidad de vida–, es posible que la percepción negativa de calidad de vida sea lo que impulse la migración. Es decir, es válido plantear que el contexto de violencia sociopolítica del Perú en las últimas décadas haya afectado la calidad de vida de los pobladores, lo que a su vez haya tenido un impacto en las decisiones de migrar. Este último escenario lo consideramos improbable, sobre todo por la temporalidad de los eventos, dado que el estudio PERU MIGRANT tuvo como una de sus fortalezas el evaluar a migrantes que dejaron su lugar de origen a los 15 años de edad en promedio y que tenían en promedio 32 años residiendo en zona urbana (8). En tal sentido, los procesos migratorios son bastante establecidos y el 39 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. reporte de calidad de vida captura las relaciones y percepciones del grupo migrante y urbano en relación con su entorno urbano en Lima. Los resultados presentados en este estudio sirven como un primer alcance en la evaluación de la calidad de vida en población migrante procedente de una zona rural y establecida en una zona urbana en el Perú. Los hallazgos diferenciales según los dominios contemplados sugieren que la calidad de vida se comporta en un patrón más complejo de lo esperado. Los distintos dominios del instrumento utilizado capturan información diversa acerca de la propia persona, las relaciones interpersonales y el entorno del sujeto evaluado. Si bien nuestros resultados no tienen la fuerza necesaria para dar conclusiones más contundentes, no deja de ser un primer alcance en un contexto que debería ser explorado con más detalle. En el futuro, exploraciones más detalladas podrían hacerse con el objetivo último de generar conocimientos que ayuden a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las personas migrantes. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue financiado por Wellcome Trust (GR074833MA). CRONICAS – Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la UPCH es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. CLdM es trainee de CRONICAS. Nuestro agradecimiento en especial a nuestros colegas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y A.B. PRISMA en Lima, Perú y varios otros en el Reino Unido, así como al personal y equipo encargado del trabajo de campo que contribuyeron en diferentes etapas del estudio. Adicionalmente, nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que accedieron ser parte de este estudio así como a Juan Francisco Chiroque, Candice Romero y Lilia Cabrera que coordinaron la fase del trabajo de campo de este estudio. Fuentes de Financiamiento Este trabajo fue financiado por Wellcome Trust (GR074833MA). CRONICAS – Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la UPCH es financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute of Health (NIH), Department of Health and Human Services, mediante contrato No. HHSN268200900033C. 40 Márquez-Montero G et al. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. WHOQOL-Group. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. 2. Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Satayathum S, McCullough K, Pifer T, Goodkin DA, et al. Health-related quality of life and associated outcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2003;41(3):605-15. 3. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003;64(1):339-49. 4. Sullivan PW, Nelson JB, Mulani PM, Sleep D. Quality of life as a potential predictor for morbidity and mortality in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. Qual Life Res. 2006;15(8):1297-306. 5. Eisenman DP, Gelberg L, Liu H, Shapiro MF. Mental health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. JAMA. 2003;290(5):627-34. 6. Pando C. ¿Quienes son los desplazados? Análisis de los resultados de la encuesta a desplazados por efectos de la violencia política (Censo por la Paz 2001). Lima: Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social; 2003. 7. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Migraciones internas en el Perú. Lima: INEI; 1995. 8. Miranda JJ, Gilman RH, Garcia HH, Smeeth L. The effect on cardiovascular risk factors of migration from rural to urban areas in Peru: PERU MIGRANT Study. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9:23. 9. WHOQOL-Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Soc Sci Med. 1998;46(12):1569-85. 10. WHOQOL-Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. The WHOQOL Group. Psychol Med. 1998;28(3):551-8. 11. World Health Organization. WHOQOL-BRIEF: Introduction, administration, scoring and generic version of the assessment. Geneva: WHO; 1996. 12. Crosby RD, Kolotkin RL, Williams GR. Defining clinically meaningful change in health-related quality of life. J Clin Epidemiol. 2003;56(5):395-407. 13.Hays RD, Woolley JM. The concept of clinically meaningful difference in health-related quality-of-life research. How meaningful is it? Pharmacoeconomics. 2000;18(5):419-23. 14. Hays RD, Farivar SS, Liu H. Approaches and recommendations for estimating minimally important differences for health-related quality of life measures. COPD. 2005;2(1):63-7. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 35-41. Calidad de vida en población migrante 15. Schunemann HJ, Guyatt GH. Commentary--goodbye M(C)ID! Hello MID, where do you come from? Health Serv Res. 2005;40(2):593-7. 29. McGuire J, Li X, Wang B. Social stigma and quality of life among rural-to-urban migrants in China: a comparison with their rural counterparts. World Health Popul. 2009;11(2):30-41. 16. Cohen J. Statistical power analysis in the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc; 1988. 30. Mui AC, Kang SY, Kang D, Domanski MD. English language proficiency and health-related quality of life among Chinese and Korean immigrant elders. Health Soc Work. 2007;32(2):119-27. 17. Masterson Creber RM, Smeeth L, Gilman RH, Miranda JJ. Physical activity and cardiovascular risk factors among rural and urban groups and rural-to-urban migrants in Peru: a cross-sectional study. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(1):1-8. 31. Yoon E, Lee RM, Goh M. Acculturation, social connectedness, and subjective well-being. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2008;14(3):246-55. 18. Galea S, Freudenberg N, Vlahov D. Cities and population health. Soc Sci Med. 2005;60(5):1017-33. 32. Muennig P, Fahs MC. Health status and hospital utilization of recent immigrants to New York City. Prev Med. 2002;35(3):225-31. 19. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division. International Migration Report. New York: United Nations; 2002. 33. McDonald JT, Kennedy S. Insights into the ‘healthy immigrant effect’: health status and health service use of immigrants to Canada. Soc Sci Med. 2004;59(8):1613-27. 20. Chackiel J. La dinámica demográfica en América Latina. Serie Población y Desarrollo N° 52. Santiago de Chile: CELADE/CEPAL; 2004. 34. Newbold KB, Danforth J. Health status and Canada’s immigrant population. Soc Sci Med. 2003;57(10):1981-95. 21. Razum O. Commentary: Of salmon and time travellers— musing on the mystery of migrant mortality. Int J Epidemiol. 2006;35(4):919-21. 35. Sundquist J. Migration, equality and access to health care services. J Epidemiol Community Health. 2001;55(10):691-2. 22. Razum O, Twardella D. Time travel with Oliver Twist--towards an explanation foa a paradoxically low mortality among recent immigrants. Trop Med Int Health. 2002;7(1):4-10. 36. Farley T, Galves A, Dickinson LM, Perez Mde J. Stress, coping, and health: a comparison of Mexican immigrants, Mexican-Americans, and non-Hispanic whites. J Immigr Health. 2005;7(3):213-20. 23. Abraido-Lanza AF, Dohrenwend BP, Ng-Mak DS, Turner JB. The Latino mortality paradox: a test of the “salmon bias” and healthy migrant hypotheses. Am J Public Health. 1999;89(10):1543-8. 37. Zhang J, Li X, Fang X, Xiong Q. Discrimination experience and quality of life among rural-to-urban migrants in China: the mediation effect of expectation-reality discrepancy. Qual Life Res. 2009;18(3):291-300. 24. McKay L, Macintyre S, Ellaway A. Migration and health: a review of the international literature. Occasional paper No. 12. Glasgow: Medical Research Council, Social & Public Health Sciences Unit, University of Glasgow; 2003. 38. Bernabe-Ortiz A, Gilman RH, Smeeth L, Miranda JJ. Migration surrogates and their association with obesity among within-country migrants. Obesity (Silver Spring). 2010;18(11):2199-203. 25. Jacoby E, Bull F, Neiman A. Cambios acelerados del estilo de vida obligan a fomentar la actividad física como prioridad en la Región de las Américas. Rev Panam Salud Publica. 2003;14(4):223-5. 26. CEPAL. América Latina: proyecciones de población urbana y rural 1970 - 2025. Boletín Demográfico. 2005;38(76): 1-255. 27. United Nations Population Fund. UNFPA state of world population 2007: unleashing the potential of urban growth. New York: UNFPA; 2007. 28. Comisión de la Verdad y Reconciliación. Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación. Lima: Comisión de la Verdad y Reconciliación; 2003. 39. Van Ginkel H. Urban future. Nature. 2008;456(n1s):32-3. 40. Daar AS, Singer PA, Leah Persad D, Pramming SK, Matthews DR, Beaglehole R, et al. Grand challenges in chronic non-communicable diseases. Nature. 2007;450(7169):494-6 Correspondencia: J. Jaime Miranda, MD, MSc, PhD. Dirección: Av. Armendáriz 497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, Perú. Teléfono: (511) 241-6978. Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 41 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 42-6. artículo original COMPARACIÓN ENTRE LAS BIOPSIAS GÁSTRICAS SIN FIJAR 24 HORAS FRENTE A LA BIOPSIA CONVENCIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE Helicobacter pylori EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA DE PERÚ César Tadeo Vela-Velásquez1,a,b RESUMEN Objetivos. Comparar biopsias gástricas fijadas inmediatamente con formol al 10% frente a biopsias fijadas tras 24 horas en la detección de Helicobacter pylori (Hp) en un hospital de referencia en Perú. Materiales y métodos. Se realizó un estudio de test diagnóstico sobre las biopsias gástricas de 72 pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Essalud Alberto Sabogal en el Callao. Las muestras de cada paciente fueron repartidas en dos frascos de vidrio, una de ellas se fijó inmediatamente con formol al 10% y a la otra se fijó luego de 24 horas. Se procesaron ambos grupos de muestras con la técnica convencional de inclusión en parafina y coloración con hematoxilina-eosina. Resultados. Se evidenció Hp en 56,9% del grupo de biopsias fijadas inmediatamente y en el 79,2% del grupo de biopsias fijadas tras 24 horas, encontrándose diferencia estadística (p<0,001). Conclusiones. Existe una mayor frecuencia de diagnóstico de Hp en las muestras que se fijaron luego de 24 horas; lo que podría sugerir que ello actuaría como un cultivo biológico para Hp que facilitaría su diagnóstico. Palabras clave: Helicobacter pylori; Técnicas de Diagnóstico del Sistema Digestivo; Biopsia, Patología Clínica; Perú (Fuente: DECS BIREME). COMPARISON BETWEEN GASTRIC BIOPSIES WITHOUT FIXATION FOR 24 HOURS AND CONVENTIONAL BIOPSY FOR THE DIAGNOSIS OF Helicobacter pylori IN A REFERENCE HOSPITAL IN PERU ABSTRACT Objectives. To compare gastric biopsies immediately fixed with 10% formalin with biopsies fixed after 24 hours for the detection of Helicobacter pylori (Hp) in a reference hospital in Peru. Materials and methods. A diagnostic test study on gastric biopsies from 72 patients attending the Gastroenterology service of hospital Essalud Alberto Sabogal in Callao was performed. Samples from each patient were divided into two glass jars, one of which was fixed immediately with 10% formalin and the other was fixed after 24 hours. Both groups of samples were processed with the conventional technique of paraffin embedding and staining with hematoxylin-eosin. Results. Hp was found in 56.9% of the group of biopsies which were inmediatly fixed and in 79.2% of the group of biopsies fixed after 24 hours, showing statistical difference (p <0.001). Conclusions. There is an increased frequency of diagnosis of Hp in the samples that were fixed after 24 hours, which may suggest that this would act as a biological culture for Hp, which would facilitate its diagnosis. Key words: Helicobacter pylori; Diagnostic Techniques, Digestive System; Pathology, Clinical; Peru (Source: MESH NLM). INTRODUCCIÓN A diferencia de los primeros reportes sobre Helicobacter pylori (Hp) (1) en la década de 1980, en la actualidad se conoce mucho más sobre esta bacteria; se le relaciona en la génesis de úlcera péptica, linfomas y neoplasias gástricas como el adenocarcinoma (2-7). Ha sido considerado por la Organización Mundial de la Salud como agente carcinógeno tipo I (8). Para el diagnóstico de Hp se ha utilizado métodos histológicos, cultivos microbiológicos, serológicos, prueba de la ureasa, pruebas de antígenos en heces, pruebas moleculares de ADN y ARN (9-14), e incluso combinaciones de estos métodos (15,16). Actualmente, el diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del Hp en las biopsias gástricas y en los cultivos microbiológicos, sin embargo, estos últimos requieren medios especiales y ambientes controlados, por lo que la mayoría de laboratorios no Médico Patólogo. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Essalud “Alberto Sabogal Sologuren”. b Director Científico del Instituto de Investigación de Citopatología-CITOPAT. 1 a Recibido: 07-01-11 42 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 42-6. pueden realizarlos. En los estudios histológicos se utiliza generalmente la coloración de hematoxilina-eosina (HE), pero esta coloración tiene una menor sensibilidad para la detección de Hp que la coloración de Warthin Starry, la cual es de mayor costo y requiere un personal técnico especializado, por lo que en los servicios de anatomía patológica se realiza esporádicamente (9-16). Considerando ese importante factor de factibilidad expuesto en el párrafo previo, se buscaría obtener métodos con mejores propiedades diagnósticas pero que ello no implique un incremento considerable de demanda de recursos económicos; por lo que mantener la coloración HE sería importante siempre y cuando se logre que la población de bacterias viables en la biopsia sea más elevada que la que se obtiene con la fijación inmediata. Es preciso mencionar, que llegó a nuestro servicio de patología una biopsia gástrica accidentalmente sin fijar habitualmente tiene que llegar en un medio de fijación, generalmente con formol al 10%, de no ser así el proceso de necrobiosis, dependiendo del tiempo, puede inutilizar dicha muestra para el estudio histológico- en la cual, por medio de la microscopía se observaron colonias de Hp, hallazgo inédito, puesto que en las biopsias convencionales muchas veces se encuentra abundante cantidad de la bacteria pero jamás se llegan a formar colonias. Por lo anterior, supondríamos que al ser extraída la muestra para biopsia, la respuesta inmunológica se hace nula y el pH al no producirse el ácido clorhídrico se altera, con lo que existirían las condiciones para que si hay Hp, esta población se haga más numerosa, es decir, existiría un aprovechamiento de la presencia de nutrientes existentes en el epitelio foveolar de las glándulas gástricas y en ausencia de elementos que impiden su crecimiento, daría como resultante el aumento de bacterias, con lo que la biopsia gástrica sin fijar 24 horas actuaría como un cultivo biológico. Con este antecedente se llevó a cabo el presente estudio con el objetivo primario de comparar las biopsias convencionales fijadas inmediatamente (BF) con formol al 10% frente a las biopsias fijadas tras 24 horas (BSF) en la detección de Helicobacter pylori (Hp) en un hospital de referencia en Perú. Asimismo, se buscó evaluar si la falta de fijación de 24 horas altera la nitidez y el grosor del corte histológico imposibilitando la correcta lectura. MATERIALES Y MÉTODOS DISEÑO DE ESTUDIO Se desarrolló un estudio prospectivo de corte transversal tipo test diagnóstico. Biopsias gástricas sin fijar para el diagnóstico de H.pylori POBLACIÓN DE ESTUDIO Con un nivel de significancia de 5%, para un estudio de dos colas, estimando una proporción de éxito en el mejor de los casos de 80%; un índice kappa esperado de 0,5 entre los dos métodos y un nivel de 0,14 para encontrar diferencias entre los niveles y una potencia de 80%, se requería el mínimo de 69 pacientes. Se incluyeron 72 pacientes atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital “Alberto Sabogal Sologuren” en la ciudad de Callao, durante los meses de junio y julio de 2007. Estos pacientes no presentaron hallazgos macroscópicos anormales durante la endoscopía alta y la muestra para el estudio anatomopatológico fue exclusivamente para el estudio por Hp. Se excluyó a las personas con lesiones tumorales observadas en la endoscopía alta, con lesiones malignas precoces, aquellos que venían para su control endoscópico posterior al tratamiento de erradicación de Hp, asimismo, las muestras obtenidas en endoscopía de emergencia. TOMA DE MUESTRA Y ASIGNACIÓN DE LAS EVALUACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS Las biopsias obtenidas se repartieron en dos frascos de vidrio, una de ellas se llenaba con formol al 10% y la otra sin formol. Las muestras con formol fueron enviadas al Servicio de Patología para el procedimiento habitual. La evaluación fue ciega dado que los observadores (cuatro médicos patólogos) no sabían que formaban parte de un estudio de investigación. Las muestras sin fijar fueron remitidas a uno de los patólogos investigadores y se mantuvieron sin fijación durante 24 horas. Posteriormente se les agregó formol al 10% para la fijación habitual y ser procesadas con la técnica convencional de inclusión en parafina y coloración con hematoxilina-eosina. Para la lectura de láminas, se remitieron a los patólogos sin que ellos tengan información sobre la procedencia de dichas biopsias. TÉCNICA DE CONTROL OBSERVACIÓN Y PRUEBA DE En las láminas ya coloreadas se buscaron (con aumento de 400X y en casos de duda se utilizó aumento de 1000X con aceite de inmersión) bacilos con morfología de Hp. Para su cuantificación se procedió a ubicar el área de mayor población bacteriana y se clasificó del siguiente modo: 0: 1 o “+”: 2 o “++”: Ausencia de Hp 1-20 Hp en campo de 400X 21-100 Hp en campo de 400X 43 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 42-6. 3 o “+++”: 4: >100 Hp en campo de 400X (sin llegar a ser colonia) Colonias de Hp en campo de 400X Como prueba de control, se tomó al azar tacos de parafina de cinco pacientes cuyos resultados fueron negativos para Hp en las BF y positivo en las BSF. Luego se procedió a hacer nuevos cortes que fueron coloreados con la técnica de Warthin Starry que tiene alta especificidad y sensibilidad (17), y las diez láminas fueron entregadas a uno de los investigadores (quién no sabía a cual grupo correspondía la lámina que estaba estudiando) para el diagnóstico del Hp. EVALUACIÓN DE LA FIJACIÓN Para evaluar si la falta de fijación por 24 horas alteró la estructura microscópica del tejido, observamos la nitidez y el grosor del corte histológico en las BF y en las BSF, por lo que las láminas histológicas fueron mezcladas al azar y uno de los investigadores las evaluó sin saber a que grupo pertenecían con la siguiente cuantificación: 1: 2: Inadecuado para el estudio histológico Adecuado para el estudio histológico ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0 para evaluar la significancia estadística con la Prueba T de Wilcoxon para dos muestras relacionadas y la prueba de Mc Nemar para muestras relacionadas. También se empleó el coeficiente de concordancia de Kappa. ASPECTOS ÉTICOS A pesar que rutinariamente se toman dos o tres biopsias gástricas para la detección de Hp, se contó con el consentimiento informado de los pacientes. El documento, elaborado en coordinación entre los Servicios de Gastroenterología y Anatomía Patológica, explicaba que la biopsia para el estudio se utilizaría únicamente para determinar la presencia de Hp, que una parte de la muestra se fijaba inmediatamente como se hace de rutina y la otra parte se fijaba después de 24 horas. RESULTADOS CARACTERÍSTICAS GENERALES La edad promedio de los 72 pacientes fue de 48,3 ± 15,5 años; 51 (70,8%) fueron mujeres con una edad media de 47,6 ± 14,9 años, y 21 (29,2%) fueron varones con una edad media de 50,1 ± 16,9 años. 44 Vela-Velásquez C Tabla 1. Distribución de la cuantificación de Helicobacter pylori en la población estudiada de acuerdo con la técnica de fijación usada. Número Biopsias de Hp convencionales N (%) 0 31 (43,1) 1 a 20 23 (31,9) 21 a 100 15 (20,8) > 100 3 (4,2) Colonias 0(0) Biopsias sin fijar 24 horasN (%) 15 (20,8) 30 (41,7) 13 (18,1) 9 (12,5) 5 (6,9) NÚMERO DE BIOPSIAS El número de biopsias por paciente en el grupo de BF fue: 33 con una biopsia, 37 con dos biopsias y 2 con tres biopsias. El número de biopsias por paciente en el grupo de BSF fue: 44 con una biopsia, 26 con dos biopsias y 2 con tres biopsias. No hubo diferencia estadística en el número de biopsias entre ambos grupos (p>0.05). Todas las biopsias estudiadas fueron catalogadas como adecuadas para el estudio anatomopatológico. DETECCIÓN DE Helicobacter pylori A diferencia de lo encontrado en las biopsias procesadas en forma convencional, en el grupo sin fijar por 24 horas se encontró prácticamente en todos los casos mayor número de Hp, incluso se reportó la formación de colonias en cinco de ellas (Tabla 1). Como puede observarse en la Tabla 2, existe diferencia estadística en la detección de biopsias entre la primera y segunda técnica. (p<0,001). Asimismo, en esta tabla se presenta el análisis del coeficiente kappa, donde se observa una fuerza de concordancia moderada. En la Figura 1 observamos una muestra BF positiva para Hp en cuyo equivalente BSF se distinguieron colonias de Hp. De 16 muestras BF negativas para Hp y positivas para BSF, se tomaron al azar cinco para teñirlas con la técnica de Warthin Starry, encontrándose positividad en tres del grupo de BF y en los cinco del grupo con BSF. La Figura 2 se muestra Hp la comparación entre una biopsia BSF coloreada con hematoxilina-eosina y la tinción de de Warthin Starry. Tabla 2. Detección de Helicobacter pylori en la población en estudio mediante fijación con formol al 10% de manera inmediata y luego de 24 horas. Biopsias Biopsias sin Convencionales fijar 24 horas Kappa N (%) N (%) PRESENTE AUSENTE 41(56,9) 31 (43,1) 57(79,2) 15 (20,8) p 0,516 <0,001 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 42-6. Biopsias gástricas sin fijar para el diagnóstico de H.pylori Hp A col B Figura 1. A Biopsia convencional mostrando Hp en el epitelio glandular.1000X. B Biopsia sin fijación de 24 horas mostrando una colonia (col) de Hp. Coloración de Hematoxilina-Eosina. 400X. DISCUSIÓN La proporción de casos detectados de Hp en el grupo de BF (56,9% positivos) tiene similitud con investigaciones nacionales como el estudio de Ramírez et al. (18) quienes en un grupo de 1406 pacientes con características clínicas similares a nuestra población de estudio, encontraron 57,3% de positividad; además, es similar con los resultados de Rivera et al. (19) en México, donde estudiaron 151 pacientes y el 57,24% tuvieron cultivo positivo para Hp. Sin embargo, en la presente investigación al utilizar la BSF la detección fue superior (79,2%). La validez del método descrito, se refuerza por los resultados obtenidos en las muestras de los pacientes negativos en BF y positivos en sus respectivas BSF, donde la coloración de Warthin-Starry fue positiva en más de la mitad (60%) de las biopsias del grupo BF y en la totalidad del grupo BSF correspondiente. Por lo que estos hallazgos podrían sugerir, aunque de manera indirecta, que habría un subdiagnóstico al usar solamente el BF; por lo que en un caso hipotético podríamos suponer que habría un incremento de pacientes diagnosticados correspondiente al 60% de los pacientes negativos con BF al usarse la técnica Warthin-Starry, es decir, ligeramente superior al 70%; no obstante, ello es inferior al 79,2% logrado con la BSF. En ese sentido, Velapatiño et al. (20) realizaron la validación del entero test para el diagnóstico de la infección por Hp en 44 pacientes peruanos, considerando como prueba patrón la positividad de 35 pacientes (79,5%) medido por biopsia y cultivo de Hp (sumando las positividades parciales), lo que es muy similar a nuestra detección con las BSF (79,2%). Lo expuesto en los párrafos previos, implicaría que la única diferencia probable sería el procesamiento de las biopsias de los dos grupos, la cual tuvo implicaciones sobre la alteración la presencia de Hp en el epitelio glandular gástrico favoreciendo su crecimiento, por lo que daría la suposición, que la biopsia sin fijar actuaría como un medio de cultivo biológico para esta bacteria. No se han encontrado antecedentes en la literatura científica, constituyendo el primer reporte de este método de ayuda diagnóstica a nivel mundial. Hp Hp A B Figura 2. A. Positividad para Hp con la coloración de Warthin Starry. B. Positividad para Hp con hematoxilina-eosina (400X). 45 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 42-6. Es preciso mencionar que el estudio presenta algunas limitaciones: podría existir una variación entre los observadores que no ha sido medida. Asimismo, el tamaño muestral no fue calculado para evaluar la técnica de Warthin-Starry. Por otro lado, el método que describimos como cultivo biológico, todavía no se puede aplicar para la obtención del antibiograma, aspecto que tendría alta importancia en las decisiones clínicas que pueda tomarse. Finalmente consideramos que la biopsia sin fijación inmediata requiere investigaciones y evaluaciones posteriores con tamaños de muestra mayores que permitan detectar mínimas diferencias. Si las investigaciones posteriores confirman los hallazgos remitidos en el presente artículo; esta técnica podría convertirse en examen auxiliar de referencia para el diagnóstico de Hp. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Guillermo Huarcaya por el apoyo en la toma de muestras. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Marshall B, Warren R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1(8390):1311-5. 2. Blecker U, McKeithan TW, Hart J, Kirschner BS. Resolution of Helicobacter pylori-associated gastric lymphoproliferative disease in a child. Gastroenterology. 1995;109(3):973-7. 3. Graham D. Helicobacter pylori infection in the patogénesis of ulcer and gastric cancer a model. Gastroenterology. 1997; 113(6): 1983-91. 4. McColl KE, El-Omar RE, Guillén D. The role of Helicobvacter pylori in the pathophysiology of duodenal Ulcer and gastric cancer. Semin Gastrointest. Disease. 1997;8(3):142-55. 5. Oberhuber G, Kranz A, Dejaco C, Dragosics B, Mosberger I, Mayr W, et al.. Blood groups Lewis (b) and ABH expression in gastric mucosa: lack of inter-relation with Helicobacter pylori colonisation and occurrence of gastric MALT lymphoma. Gut. 1997;41(1):37-42. Vela-Velásquez C 8. World Health Organization (WHO), International Agency for Research on Cancer Liver flukes and Helicobacter pylori: IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risks to humans. Schistosomes, Liver Flukes and Helicobacter pylori. Lyon: WHO; 1994. 9. Debongnie J, Pauwels S, Raat A, De Meius Y, Haot J, Mainguet P. Quantification of Helicobacter pylori infection in gastritis and ulcer disease with a simple an rapid carbon-14urea breath test. J Nucl Med 1991;32(6):1192-8. 10. Kosunen T, Seppala K, Sarna S, Sipponen P. Diagnostic value of decreasing IgG, IgA and IgM antibody titres after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1992;339(8798):893-5. 11. Lage A, Fauconnier A, Burette A, Glupczynski Y. Rapid colorimetric hybridization assay for detecting amplified Helicobacter pylori DNA in gastric biopsy specimens. J Clin Microbiol. 1996;34(3):530-3. 12. Lu J, Perng C, Shyu R, Chen C. Comparison of five PCR methods for detection of Helicobacter pylori DNA in gastric tissues. J Clin Microbiol. 1999;37(3):772-4. 13. Ni Y, Lin J, Huang S, Yang J, Chang M. Accurate diagnostic of Helicobacter pylori infection by stool antigen test and other currently available test in children. J Pediatr. 2000;136(6):823-7. 14. Premoli G, Gonzáles A, Millán-Mendoza B, Percoco T, Vielma A. Diagnóstico de Helicobacter pylori mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Rev Cubana Med Trop. 2004;56(2):85-90. 15. Marais A, Monteiro L, Occhialini A, Pina M, Lamouliatte H, Megraud F. Direct detection of Helicobacter pylori resistance to macrolides by a polymerase chain reaction/ DNA enzyme immunoassay in gastric biopsy specimens. Gut 1999;44(4):463-7. 16. Monteiro L, Cabrita J, Megraud F. Evaluation of performances of three DNA-Enzyme immunoassays for detection of Helicobacter pylori PCR products from biopsy specimens. J Clin Microbiol. 1997;35(11):2931-6. 17. Ramirez-Ramos A, Mendoza-Requena D, Leey-Casella J, Guerra-Valencia J. Estudio del Helicobacter pylori en el Perú. Rev Per Med Exp Salúd Pública. 2002;19(4):209-214. 18. Ramírez-Ramos A, Recavarren-Arce S, Arias-Stella J, Gilman RH, León-Barúa R, Garrido-Klinge G, et. al. Helicobacter pylori, Gastritis Cónica, Ulcera Gástrica y Ulcera Duodenal: Estudio de 1638 pacientes. Rev Gastroenterol Perú. 1999;19(3):196-201. 19. Rivera E, López-Vidal Y, Luqueño V, Ruiz-Palacios GM. Indirect immunofluorescence assay for detection of Helicobacter pylori in human gastric mucosal biopsies. J. Clin. Microbiol. 1991;29(8):1748-51. 20. Velapatiño B, Balqui J, Gelman RH, Bussalleu A, Quino W, Finger SA, et. al. Validation of String Test for Diagnosis of Helicobacter pylori Infections. J. Clin. Microbiol. 2006;44(3):976-80. 6. Suzuki T, Matsuo K, Ito H, Hirose K, Wakai K, Saito T, et. al. A past history of gastric ulcers and Helicobacter pylori infection increase the risk of gastric malignan lymphoma. Carcinogenesis 2006;27(7):1391-7. 7. Zinkiewics K, Dzierzanowska D, Chibowski D, Ligieza J, Wallner G, Sory A, et al. Topography of Helicobacter pylori infection in gastric cancer patients. J Physiol Pharmacol. 1997;48(4):133-8. 46 Correspondencia: César Tadeo Vela-Velásquez. Dirección: Jr. Colina 1081, Callao 2, Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. artículo original DIFERENCIAS ENTRE LA HEMOGLOBINA OBSERVADA Y ESTIMADA POR HEMATOCRITO Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN POBLACIÓN COSTERA VENEZOLANA: ANÁLISIS DEL SEGUNDO ESTUDIO NACIONAL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO (SENACREDH) Jessica Flores-Torres1,a, María Echeverría-Ortega1a, Melissa Arria-Bohorquez2,b, Glida Hidalgo2,c, Carlos Albano-Ramos3,a, Rafael Sanz2,a, Alfonso J. Rodríguez-Morales1,4,5,b RESUMEN Objetivos. Evaluar las diferencias entre el valor de hemoglobina observada y el valor estimado a partir del hematocrito en el marco del Segundo Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Población Venezolana (SENACREDH) en el eje centro norte costero del país. Materiales y métodos. Por medio de un muestreo probabilístico multietápico por conglomerados se seleccionó un total de 6004 sujetos que representan 7 286 781 habitantes del eje Centro Norte Costero (Vargas, Carabobo, Distrito Capital, Aragua y Miranda). Se compararon medias de la hemoglobina observada y hemoglobina estimada (hematocrito/3), usando la prueba t para muestras relacionadas. Se realizaron regresiones lineales entre hemoglobina observada y hematocrito. Resultados. Se observó que el promedio de las diferencias entre la asignadas a la hemoglobina observada y la estimada por el hematocrito fue de -0,3446 ± 0,0002 (p<0,001); sobreestimando significativamente los valores de hemoglobina. Modelos de regresión del hematocrito para la hemoglobina arrojan un valor de r2=0,87. Al corregir la estimación, se propone una nueva forma de calcularla, con la siguiente fórmula: hemoglobina estimada = (hematocrito/3,135) + 0,257. Conclusiones. Existe una sobreestimación de hemoglobina y, por tanto, subestimación de la prevalencia de anemia a partir del hematocrito; sin embargo, se encuentra una alta correlación entre ambos componentes que permite modelar una mejor estimación de la hemoglobina a partir del hematocrito. Palabras clave: Hemoglobina; Hematocrito; Técnicas de Estimación; Anemia; Venezuela (fuente: DeCS BIREME). DIFFERENCES BETWEEN OBSERVED AND ESTIMATED BY HEMATOCRIT HEMOGLOBIN AND ITS RELEVANCE IN THE DIAGNOSIS OF ANEMIA AMONG COASTAL POPULATION IN VENEZUELA: ANALYSIS OF THE SECOND NATIONAL STUDY OF HUMAN GROWTH AND DEVELOPMENT (SENACREDH) ABSTRACT Objectives. To evaluate the differences between the observed hemoglobin levels and those estimated based on hematocrit in the context of the 2nd National Study of Human Growth and Development of the Venezuelan Population (SENACREDH). Materials and methods. 6,004 individuals were chosen by a probabilistic multistage cluster sampling representing 7,286,781 inhabitants from North Central Coastal area (Vargas, Carabobo, Capital District, Aragua and Miranda). Means of observed and estimated hemoglobin (hematocrit/3) were compared, using t test for related samples and linear regression. Results. Mean difference between the values of observed and estimated hemoglobin was -0.3446 ±0.0002 (p<0.001); significantly overestimating the hemoglobin values. Regression models of hemoglobin on hematocrit showed an r2=0,87. In order to correct the estimation, we propose a new formula for calculating hemoglobin based on haematocrit values: estimated hemoglobin=(Haematocrit/3.135)+ 0.257. Conclusions: There is an overestimation of hemoglobin levels from hematocrit levels and therefore an underestimation of the prevalence of anemia; however, a high positive correlation between them was found, allowing modeling for achieving a better estimation of the hemoglobin from the hematocrit value. Key words: Haemoglobin; Hematocrit; Estimation techniques; Anemia; Venezuela (source: MeSH NLM). 1 2 3 4 5 a Dirección de Estudios Poblacionales, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social, Caracas, Venezuela. Dirección de Ciencias Biológicas, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social, Caracas, Venezuela. Dirección General de Investigación, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social, Caracas, Venezuela. Cátedra de Salud Pública, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Instituto Experimental José Witremundo Torrealba, Núcleo Universitario Rafael Rangel, Universidad de Los Andes, Trujillo, Venezuela. Estadístico; b Médico; c Nutricionista. Recibido: 04-03-11 Aprobado: 09-03-11 47 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. INTRODUCCIÓN La anemia sigue siendo un problema de salud pública a nivel mundial, pero con especial importancia en los países menos desarrollados (1,2). Como una compleja noxa multifactorial, en ella inciden aspectos de diferente índole y naturaleza, entre ellos los más importantes, las enfermedades infecciosas (por ejemplo: parasitosis intestinales, malaria, entre otros) (3,4) y aspectos relacionadas con el déficit de nutrientes (5-7). La anemia se presenta con mayor frecuencia en la población infantil, relacionado con la incidencia y prevalencia de enfermedades que se le asocian a este grupo poblacional (3). En términos geográficos, es mucho más frecuente en zonas rurales y donde existen con mayor importancia enfermedades endémicas y carenciales, así como condiciones de vida más precarias (8,9). Por estas razones, su diagnóstico y vigilancia epidemiológica activa y pasiva son de gran importancia, especialmente para la formulación de intervenciones sobre sus causas y la prevención del desarrollo de sus efectos (10). En este sentido, el diagnóstico de anemia, aun cuando puede ser muy fácilmente hecho en aquellos lugares que cuentan con laboratorios clínicos básicos, en zonas rurales se basa en muchas ocasiones en los signos y síntomas clínicos y en el uso de estimaciones del valor de hemoglobina a partir del hematocrito (11-15). Flores-Torres J et al. mencionados (12-15), de corte probabilístico, obtenida de 44 municipios de cinco entidades federales del país, se evaluó la relación existente entre la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada así como su importancia en el diagnóstico de la anemia. MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO, ÁREAS SELECCIÓN MUESTRAL DE ESTUDIO Y En el marco del Segundo Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Población Venezolana (SENACREDH), estudio de corte transversal, probabilístico, estratificado, multietápico, que se lleva a cabo entre 2007-2011 por FUNDACREDESA, cuya muestra comprendió 6004 sujetos del eje Centro Norte Costero de Venezuela: Estados Vargas, Carabobo, Aragua, Miranda y Distrito Capital; caracterizadas por ser zonas no endémicas para malaria y con una altitud menor a los 1500 msnm (Figura 1), que representan considerando los factores de expansión – que toma en cuenta, el sexo, la edad y la procedencia – 7 286 781 habitantes, a los cuales se les realizó evaluación hematológica, incluyendo la medición de la hemoglobina. La estimación de A nivel internacional se ha sugerido que los valores de hemoglobina (Hb) pueden ser estimados a partir de la conversión del hematocrito (Htc) / 3 (12-15); sin embargo, varios estudios han indicado una alta imprecisión de dicha estimación (12,13,15), lo cual afectaría el diagnóstico de anemia, conduciendo a sobreestimarla o subestimarla, ello repercute de forma considerable sobre la prevalencia que pueda reportarse. En Venezuela, solo un estudio previo ha establecido formalmente dicha relación entre los valores de hemoglobina medidos (observados) y los estimados (a partir del hematocrito); en una muestra de 120 pacientes con malaria, procedentes de zonas endémicas, entre 4 a 89 años de edad, evaluados primariamente en un estudio clínico realizado entre los años 2000 y 2002 en Carúpano, en el estado Sucre (12). En ese trabajo se encontró que la diferencia entre la hemoglobina observada y la estimada era significativa (p<0,05), conllevando a una sobrestimación del valor de hemoglobina y, por ende, una significativa subestimación de la prevalencia de la anemia (12). Por estas razones, en el contexto del Segundo Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humano de la Población Venezolana (SENACREDH), con una muestra representativa mayor que los estudios previamente 48 Figura 1. Evolución del levantamiento de la muestra del SENACREDH en Venezuela, incluyen el detalle de las zonas estudiadas del Eje Centro Norte Costero, donde se muestran las estimaciones poblacionales totales para las cuales se analizan los resultados del estudio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. la potencia estadística posthoc para este estudio fue de 99% (z1-β=17,569). Los individuos en el estudio fueron aparentemente sanos, población no indígena, nacidos en Venezuela, hijos de padres venezolanos, cuyas edades oscilaban entre 3 meses a menores de 60 años. Las gestantes y los fumadores fueron excluidos de este análisis. En el SENACREDH se estratificó el país por entidad federal, donde la primera etapa consistió en la selección de conglomerados de segmentos (microárea geográfica que contiene en promedio 200 viviendas de uso familiar). En una segunda etapa se realizó la selección de cinco segmentos dentro de cada conglomerado seleccionado. Esta se realiza con probabilidad proporcional al número de viviendas de uso familiar ocupadas en cada segmento, empleando para ello un método sistemático. La tercera etapa consistió en la selección de cuatro lotes (conglomerados que contienen en promedio 15 viviendas de uso familiar), dentro de cada segmento de la muestra. Se realiza la selección del primer lote de forma aleatoria y los restantes de manera consecutiva. La cuarta etapa consiste en la selección de las personas dentro de las viviendas, de forma sistemática con arranque aleatorio. Esta etapa, se caracteriza por la generación de un marco muestral o listado de todas las personas que habitan las viviendas en cada lote seleccionado con la siguiente información: nombre y apellido, sexo, nacionalidad, edad, ubicación o dirección, número o nombre de la vivienda, parroquia y municipio. El equipo de personas encargadas de realizar este trabajo se denominan actualizadores, los cuales utilizan como técnica de apoyo, la metodología de actualización cartográfica de áreas, generando así nuevos croquis que indiquen los cambios demográficos, geográficos y urbanísticos presentes. Esta información posteriormente es utilizada para el traslado del resto del equipo de investigación hacia los centros de operaciones para hacer la evaluación, luego se almacena y se depura para así realizar la selección de los sujetos estudio. MEDICIONES REALIZADAS Para la toma de muestra de sangre los sujetos se presentaron en ayunas, la extracción se realizó por punción venosa, en el pliegue del codo, siguiendo el procedimiento descrito en el Manual de técnicas de laboratorio en hematología (16). Una vez tomada la muestra fue llevada al laboratorio y procesada el mismo día. Para los análisis hematológicos, incluida la medición de la hemoglobina y el hematocrito, se utilizaron tubos al vacío con anticoagulante EDTA Vacuum Diagnostics®. Las determinaciones de hemoglobina y hematocrito se hicieron en los autoanalizadores: Cell-Dyn 1700®, Estimación de valores de hemoglobina Cell-Dyn 3200®, Cell-Dyn 1400®, Celldyn serie Ruby®, Celtac Alfa®, Bayer Advia 60 Hematology Analizer, Coulter ACT®, Coulter T660®, Coulter T890®, Coulter STKS®, ABX Micros OT 60 (Roche Cobas Micros OT60)® y BC-2300 Mindray®. Los valores de hemoglobina de referencia y valores límites utilizados para niñas, niños, adolescentes y adultos para diagnosticar la anemia, fueron los recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (17). Todas las mediciones que se realizan en este estudio están sometidas periódicamente a diferentes controles de calidad, con el fin de aumentar la confiabilidad y controlar la variabilidad inter- e intraobservador, añadiendo además, entrenamientos y estandarizaciones con patrones de referencia. En el caso de los estudios de laboratorios hechos, los autoanalizadores empleados se calibran y se les hacen controles de calidad diarios. ASPECTOS ÉTICOS Todos los sujetos firmaron un consentimiento por escrito para participar en el estudio, en el caso de los menores de edad el consentimiento fue otorgado por sus representantes. El presente estudio fue aprobado por un comité de investigación ad hoc del Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social, al cual pertenece el estudio y la institución que lo realiza, FUNDACREDESA. ANÁLISIS ESTADÍSTICO La hemoglobina observada (g/dL) se comparó con la estimada por el hematocrito (%), dividido por un factor de tres, tal como lo han reportado estudios previos (12-15). Para establecer la significancia de la diferencia entre los niveles de hemoglobina observada y hemoglobina estimada (hematocrito / 3) (es decir, Hb - Hct / 3) se aplicó una prueba de diferencia de medias para muestras relacionadas (prueba t de Student para muestras relacionadas), habiendo comprobado los supuestos estadísticos de normalidad y homogeneidad previamente. Aplicando una regresión lineal simple se estableció la relación entre la conversión del hematocrito/3 y la hemoglobina en el diagnóstico de la anemia, posteriormente también se calculó la sensibilidad, especificidad y el coeficiente Kappa (κ) para determinar la concordancia de estos parámetros para el diagnóstico de la anemia y clasificándola por los criterios de Landis y Koch (18). Los análisis estadísticos se realizaron con el software Statistical Packcage for Social Sciences versión 15 (SPSS, IBM Corporation, Route 100 Somers, NY 10589) y con el paquete “Evaluación de pruebas diagnósticas”, 49 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. Flores-Torres J et al. Tabla 1. Distribución de la hemoglobina observada, la hemoglobina estimada y la diferencia individual en la población en estudio. Hb observada (g/dL) 13,5768 Hb estimada (g/dL) 13,9214 Diferencia de Medias (DM) (g/dL) -0,3446 Error estándar IC95% de la DM p* <0,0001 -0,3446 a -0,3446 <0,001 IC95%: intervalo de confianza de 95%; Hb: hemoglobina. * t para muestras dependientes v.1.0.2.3 (Unidad de Bioestadística Clínica del Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España). Se trabajó con un nivel de significancia de 5%. RESULTADOS Al estimar la hemoglobina a través del hematocrito (Hct / 3), se encontró que la media en la población evaluada era mayor (13,9214 g/dL) que la hemoglobina observada (13,5768 g/dL). Al comparar dichas medias se observa que el promedio de la diferencia entre las puntuaciones de la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada es de -0,3446 (±0,0002059) (p<0,001), indicando una significativa sobreestimación de las cifras de hemoblobina a partir de las calculadas a partir del hematocrito (Tabla 1). Al calcular la prevalencia de anemia en la misma población tomando en cuenta los valores de la hemoglobina estimada, se evidencia una significativa subestimación en el diagnóstico de la anemia. Tomando en cuenta la hemoglobina observada para establecer la prevalencia de anemia en la población evaluada se encontró 10,26% (747 372 sujetos con anemia / 7 286 781 habitantes) con dicha condición. En cambio, al emplear la hemoglobina estimada la prevalencia de anemia fue solo de 6,06% (441 926 sujetos con anemia / 7 286 781 habitantes), lo que genera una reducción de 4,20% en su prevalencia (p<0,001) (Tabla 2). Más aun si lo vemos en términos absolutos; se encuentra una diferencia de 305 446 sujetos que no serían diagnosticados con anemia por ese método indirecto (Tabla 2). Dicha diferencia no es uniforme entre los grupos de edad y sexo, pudiendo ser hasta de 9,80% en menores de 4 años (19,53% por la observada frente a 9,74 por la estimada) (Figuras 2 y 3). Las diferencias en el diagnóstico de anemia entre la hemoglobina observada y estimada son significativas en todos los grupos de edad y en ambos sexos (p<0,01) (Figuras 2 y 3). Por otro lado, al evaluar la concordancia diagnóstica para anemia entre ambas pruebas por medio del estadístico Kappa de Cohen (κ) se encontró un resultado de 0,620, lo cual indica que la concordancia entre el diagnóstico de anemia realizado por la hemoglobina estimada y el realizado por la hemoglobina observada, es buena, distando mucho de ser absoluta (κ=1,000) o cuando menos excelente o muy buena (κ=0,8100-0,9999). Al estimar la sensibilidad de la hemoglobina estimada para el diagnóstico de anemia se encontró que fue de 51,62% (IC95% 51,51 a 51,74%); sin embargo, su especificidad fue alta 99,14% (IC95% 99,13 a 99,15%) (Tabla 2). Por medio de una regresión lineal se buscó establecer la relación entre el hematocrito y la hemoglobina, de forma tal que se pueda hacer una corrección a la estimación de la hemoglobina a partir del hematocrito; válida para la población de eje Centro Norte Costero de Venezuela, en el caso de que no pueda diagnosticarse la anemia a partir de la medición directa de la hemoglobina. Se obtuvo un r2=0,872, lo cual indica que 87,2% de la variación total de la hemoglobina es explicada por el hematocrito. La prueba de ANOVA (F=49.859.425,32; p<0,0001) indica que las variables están linealmente y altamente relacionadas, en forma positiva, pero su pendiente no infiere una ecuación donde el valor de la hemoglobina sea igual al hematocrito / 3. Tomando en cuenta dichos resultados se realizó la corrección de la estimación, basándose en la ecuación generada por la regresión lineal simple (y = α + β x) que proporciona un buen ajuste, proponiendo una nueva ecuación de la hemoglobina estimada usando el hematocrito, con la siguiente fórmula: Hemoglobina estimada = (Hematocrito / 3,135) + 0,257 Tabla 2. Relación entre el diagnóstico de la anemia por la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada. Hemoglobina estimada Anemia n (%) Sin anemia n (%) Total n (%) Anemia 385 821 361 551 747 372 (87,30) (5,28) (10,26) Hemoglobina observada Sin anemia 56 105 (12,70) 6 483 304 (94,72) 6 539 409 (89,74) Total n (%) 441 926 (6,06) 6 844 855 (93,94) 7 286 781 (100,00) χ2=3.034.161,00; p<0,001; κ=0,620; p<0,001. Para el diagnóstico de la anemia de la hemoglobina estimada al comparársele con el diagnóstico por hemoglobina observada: Sensibilidad=51,6% (IC95%=51,51 a 51,74); especificidad=99,14% (IC95%=99,13 a 99,15); valor predictivo positivo=87,30% (IC95%=87,21 a 87,40); valor predictivo negativo=94,72% (IC95%=94,70 a 94,73) 50 Estimación de valores de hemoglobina 20 Anemia por Hb observada Anemia por Hb estimada 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 p<0,01 5-9 Masculino 18 Grupos de Edad (años) Prevalencia por sexo 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-4 Prevalencia por grupo de edad Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. Femenino p<0,01 16 14,49 14 12 10 8 6 8,90 p<0,01 6,00 3,21 4 2 0 observada estimada Diagnóstico de anemia de acuerdo a la hemoglobina Figura 2. Prevalencia de anemia ajustada por grupo de edad a partir de la hemoglobina observada y hemoglobina estimada del eje norte costero. Figura 3. Prevalencia de la anemia por sexo a partir de la hemoglobina observada y hemoglobina estimada del eje norte costero. DISCUSIÓN determinada con equipos KX-21N y Sysmex F800. Para dicha muestra la concordancia diagnóstica de la anemia entre la hemoglobina observada y la estimada osciló entre κ=0,35 a 0,60, lo cual es similar a los resultados presentados por nosotros (κ=0,62). En ese mismo trabajo la sensibilidad de la hemoglobina estimada para diagnosticar anemia osciló entre 64 a 92%, en nuestro trabajo fue incluso menor (51,62%, IC95% 51,51% a 51,74%). Ese trabajo, como el presente, concluye que los niveles de hemoglobina correspondientes no pueden derivarse con una precisión aceptable utilizando el valor de 3 como factor de conversión único para todas las poblaciones (15). La relación entre la hemoglobina y el hematocrito ha sido evaluada con interés reciente a fin de tener un método simplificado y económico para el diagnóstico de la anemia, especialmente con fines de pesquisa y estudio de campo de esta y otras condiciones y enfermedades, cuyo principal efecto es el desarrollo de esta, como es el caso de la malaria, entre otras (12-15). A pesar de que antes del año 2006, en algunos manuales podría haberse sugerido que era posible estimar la hemoglobina usando el hematocrito dividido entre 3, es en ese año cuando se publica el primer estudio que establece en realidad si hay o no validez en el uso de tal conversión (15). No se encuentra en la literatura internacional –consultando las bases: Index Medicus/ MEDLINE, Scopus, Science Citation Index, SciELO, IMBIOMED– artículos que versen sobre la relación de la hemoglobina y el hematocrito con fines de estimar el valor del primer parámetro a partir del segundo para uso en el diagnóstico de la anemia (1-18). El mencionado estudio del año 2006, del grupo de Quintó et al. (15), fue una evaluación en una muestra de 5 397 sujetos (2 474 de Mozambique y 2 923 de Tanzania) con edades de 2, 5, 8, 12 y 18 meses–en el presente estudio se incluyen todas las edades continuas desde menores de 2 años hasta sujetos menores de 60 años–, con diagnóstico de malaria, donde la hemoglobina fue En el año 2007, un segundo trabajo publicado por el grupo de Carneiro y colaboradores (13), hace una evaluación a una muestra de 1 030 sujetos (968 de Ghana y 62 de Tanzania) con edades de 6 a 59 meses de edad (solo menores de 5 años), con sospecha diagnóstica de malaria, donde la hemoglobina fue determinada por haemofotometría (HemoCue®). Para dicha muestra se observó un sesgo consistente entre la hemoglobina estimada y la observada en 87% de los casos en los cuales el valor de la estimada era mayor que el de la observada, conllevando a una subestimación de la prevalencia de la anemia que oscilaba entre 10 y 100% (13). En el presente estudio dicha subestimación alcanzó hasta un 9,8% de diferencia y la clasificación de casi 60% de los casos de anemia en forma incorrecta, como libres de dicha condición. Tabla 3. Regresión lineal entre la hemoglobina observada y la hemoglobina estimada para el diagnóstico de la anemia. Modelo (Constante) Hb estimada Coeficientes no estandarizados β EE 0,257 0,002 0,957 <0,001 Coeficientes estandarizados β 0,934 t p 135,534 7061,121 <0,001 <0,001 EE: error estándar; Hb: hemoglobina. 51 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. En el año 2007, también se publica el primer trabajo en Venezuela y América Latina el cual en consonancia con el estudio de Quintó (15), como se indicó previamente, fue una evaluación en una muestra de solo 120 sujetos con malaria procedentes de zonas endémicas de 4 a 89 años de edad, evaluados primariamente en un estudio clínico realizado entre los años 2000 y 2002 en Carúpano, Sucre, Venezuela (12). Allí la hemoglobina fue determinada por haemofotometría (HemoCue®). Para dicha muestra también se observó que la diferencia entre la medición de la hemoglobina y su estimación por el hematocrito era altamente significativa (p<0,001), indicando que el valor 3 de factor de conversión no era válido y que para esa muestra evaluada se ajustaba mejor con la suma de 0,6215 y división entre 3,1906 para estimar la hemoglobina (12). De manera similar, en el presente trabajo la adición es de 0,257 y la división de 3,135. Hasta finales del año 2007, tres trabajos (12,13,15), que totalizan 6 547 pacientes evaluados indican que es incorrecto o inválido generalizar el uso de la conversión del hematocrito entre 3 para estimar la hemoglobina para todas las poblaciones. Sin embargo, en el año 2008 un estudio publicado por Lee et al. buscó establecer que el uso de la conversión con el factor 3 es válido (14). Dicho estudio fue recopilación de datos procedentes de 85 ensayos clínicos realizados en 25 países (de África y de Asia, en su gran mayoría, solo un país de América Latina, Colombia), con una muestra evaluada de 3 254 sujetos con diagnóstico de malaria. Para dicha muestra, usando un modelo de efectos lineales aleatorios, se intentó dar un ajuste para la corrección de la relación entre la hemoglobina y el hematocrito con un r2 que osciló entre 0,63 y 0,83, inferior al reportado en el presente trabajo (0,872). Curiosamente el estudio estableció que en promedio, los niveles de hemoglobina estimada eran “ligeramente” mayores que los de la observada cuando se usaba la conversión con el factor 3, conllevando a una diferencia promedio de -0,69 (±1,3; IC95% -0,75 a -0,62). En el presente trabajo la diferencia promedio fue menor (-0,3446), pero a diferencia del estudio de Lee et al.(14), en esta evaluación se consideró presentar los valores de prevalencia obtenidos que claramente muestran una subestimación de la anemia ocasionada por la sobrestimación de la hemoglobina a partir de las cifras de hematocrito. En el caso del estudio previamente descrito la diferencia en la prevalencia de anemia debe ser mucho mayor, pero no fue calculada o no fue presentada. Finalmente, ellos sugieren, de todas formas, una nueva ecuación para estimar la hemoglobina usando el hematocrito: hemoglobina estimada = (hematocrito – 5,62) / 2,6 (14). Los resultados descritos en el presente trabajo así como los previamente reportados (12;13;15), concluyen que el uso del factor 3 no es preciso, que existen diferencias muy 52 Flores-Torres J et al. significativas entre la hemoglobina observada y la estimada por dicho método, de forma tal que es necesario evaluar en cada grupo poblacional la validez de nuevos ajustes y correcciones dado que también existen variaciones entre los estudios, especialmente cuando hablamos del contexto poblacional y su aplicación en grandes estudios de pesquisa de anemia. Tanto el trabajo venezolano previo (12), como el presente son los primeros estudios latinoamericanos haciendo la mencionada evaluación que sugiere que debe validarse la relación y establecer el modelo que mejor ajusta a cada población. Sin embargo, el presente trabajo, que basa sus resultados sobre la inferencia poblacional de 7 286 781 habitantes, producto de la ponderación de 6 004 sujetos, procedentes de 44 municipios de cinco entidades federales de Venezuela, es mucho más representativo y consistente interna y externamente que todos los trabajos previamente publicados hasta el momento (12-15). El ajuste sugerido en el presente trabajo podría permitir su uso en el mencionado ámbito geográfico para el cual es válido estadísticamente. A pesar de ello, es importante considerar como limitación, que no se pudieron evaluar los niveles de otras variables que pudiesen ayudar en el diagnóstico de la anemia, tales como los niveles de ferritina sérica. Adicionalmente, existen otras limitantes biológicas, que en estudios posteriores esperamos analizar, como el hecho de que en la pubertad hay un incremento importante en la hemoglobina en varones por acción de los andrógenos; sin embargo, la edad de la pubertad es variable por lo cual un varón de 15 años puede ser púber y tener mayor hemoglobina que otro de la misma edad que aún no ha completado la pubertad y tener menor hemoglobina sin ser anémico. Por lo cual podría hacerse una correlación con las variables antropométricas para ajustar según haya ocurrido o no la edad de inicio del estirón de talla. Otros aspectos como el uso de diferentes definiciones para anemia, como ha sido previamente descrito (19), influyen significativamente en la identificación inapropiada de grupos de riesgo y de los efectos de los programas de intervención a gran escala. Esto también podría ocurrir al sobreestimar los valores de hemoglobina con fórmulas generalizadas a todas las poblaciones. Finalmente, dado que el SENACREDH es un estudio en curso (Figura 1), el presente es un análisis preliminar, de solo una región del país, que será completado tanto en análisis como en la data en el año 2012. Cuando se hayan levantado y analizado los datos de las restantes 19 entidades federales probablemente se tendrá una base de datos de más de 30 000 sujetos que representan a más de 25 000 000 de habitantes, con lo cual se podrán Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 47-53. validar los resultados del presente reporte, no solo para cinco entidades federales, sino para el país, incluyendo modelos de regresión ajustando por las distintas edades de los grupos poblacionales (ya mejor representados) y presentando curvas ROC como parte del análisis, entre otras cosas. Todo ello con el fin de mejorar el diagnóstico de la anemia, que representa aún un grave problema de salud pública a nivel mundial, particularmente debido a factores infecciosos y carenciales especialmente en los países menos industrializados (20-22). Estimación de valores de hemoglobina 7. Hidalgo, G, Hevia P, Macías-Tomei C. Vitamina A, Anemia y Antropometría Nutricional en Preescolares y Escolares Piaroa, Cuenca del Cataniapo, estado Amazonas. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Pérez León. 2009;40(1):6-16. 8. Rodriguez-Morales AJ, Benitez JA, Arria M. Malaria mortality in Venezuela: focus on deaths due to Plasmodium vivax in children. J Trop Pediatr. 2008;54:94-101. 9. Franco-Paredes C, Jones D, Rodriguez-Morales AJ, Santos-Preciado JI. Commentary: improving the health of neglected populations in Latin America. BMC Public Health. 2007;7:11. 10. Illingworth RS. Anaemia and child health surveillance. Arch Dis Child. 1986;61(12):1151-2. AGRADECIMIENTOS A la Lic. Carolina Echenagucia, al Diseñador Gráfico José Antonio Ruiz, y en general a la Dirección de Relaciones Institucionales de FUNDACREDESA, por su apoyo en la elaboración gráfica e impresa del trabajo en su presentación en formato póster hecha en la LX Convención Anual de la Asociación Venezolana para el avance de la Ciencias (Aso VAC), 14 al 19 de noviembre de 2010, Cuidad Bolívar, Bolívar, Venezuela, Sesión Parasitología 127-02, Póster CGU-141-129-2010. 11. Gjorup T, Bugge PM, Hendriksen C, Jensen AM. A critical evaluation of the clinical diagnosis of anemia. Am J Epidemiol. 1986;124(4):657-65. 12. Rodriguez-Morales AJ, Sanchez E, Arria M, Vargas M, Piccolo C, Colina R et al. Hemoglobin and haematocrit: the threefold conversion is also non valid for assessing anaemia in Plasmodium vivax malaria-endemic settings. Malar J. 2007;6:166. 13. Carneiro IA, Drakeley CJ, Owusu-Agyei S, Mmbando B, Chandramohan D. Haemoglobin and haematocrit: is the threefold conversion valid for assessing anaemia in malaria-endemic settings? Malar J. 2007;6:67. Fuentes de Financiamiento 14. Lee SJ, Stepniewska K, Anstey N, Ashley E, Barnes K, Binh TQ, et al. The relationship between the haemoglobin concentration and the haematocrit in Plasmodium falciparum malaria. Malar J. 2008; 7:149. Conflictos de Interés 15.Quinto L, Aponte JJ, Menendez C, Sacarlal J, Aide P, Espasa M, et al. Relationship between haemoglobin and haematocrit in the definition of anaemia. Trop Med Int Health. 2006;11(8):1295-302. Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social del Gobierno Bolivariano de Venezuela. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. 16. Vive J, Aguilar J. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. 3ra ed. Madrid: Masson; 2006. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17. World Health Organization (WHO). Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO global database on anaemia. Geneva: WHO; 2008. 1. Smith RE, Jr. The clinical and economic burden of anemia. Am J Manag Care. 2010;16(Suppl):S59-66. 18. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-74. 2. Tolentino K, Friedman JF. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg. 2007;77(1):44-51. 19. Mackerras D, Singh G. The prevalence of anaemia depends on the definition: an example from the Aboriginal Birth Cohort Study. Eur J Clin Nutr. 2007;61(1):135-9. 3. Rodriguez-Morales AJ, Sanchez E, Vargas M, Piccolo C, Colina R, Arria M. Anemia and thrombocytopenia in children with Plasmodium vivax malaria. J Trop Pediatr. 2006;52(1):49-51. 20. Gulbis B, Eleftheriou A, Angastiniotis M, Ball S, Surrallés J, Castella M, et al. Epidemiology of rare anaemias in Europe. Adv Exp Med Biol. 2010;686(5):375-96. 4. Rodriguez-Morales AJ, Barbella RA, Case C, Arria M, Ravelo M, Perez H, et al. Intestinal parasitic infections among pregnant women in Venezuela. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:23125. 21. Klemm RD, West KP Jr, Palmer AC, Johnson Q, Randall P, Ranum P, Northrop-Clewes C. Vitamin A fortification of wheat flour: considerations and current recommendations. Food Nutr Bull. 2010;31(1 Suppl):S47-61. 5. Garcia-Casal MN, Leets I, Bracho C, Hidalgo M, Bastidas G, Gómez A, et al. Prevalence of anemia and deficiencies of iron, folic acid and vitamin B12 in an indigenous community from the Venezuelan Amazon with a high incidence of malaria. Arch Latinoam Nutr. 2008;58(1):12-8. 22. Stein J, Hartmann F, Dignass AU. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in patients with IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7(11):599-610. 6. Layrisse M, Garcia-Casal MN, Méndez-Castellano H, Jiménez M, Henry O, Chávez JE, et al. Impact of fortification of flours with iron to reduce the prevalence of anemia and iron deficiency among schoolchildren in Caracas, Venezuela: a follow-up. Food Nutr Bull. 2002;23(4):384-9. Correspondencia: Alfonso J. Rodríguez-Morales. Dirección: Dirección de Estudios Poblacionales, Centro de Estudios sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población (FUNDACREDESA), Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Protección Social, Caracas, Venezuela. Correo electrónico: [email protected] 53 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. artículo original FACTORES PREDICTORES DE USO PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL EN PERSONAS ATENDIDAS EN UNA SALA DE EMERGENCIA Fabián Fiestas1,a, Javier Ponce1,b, Carla Gallo1,c, Inés Bustamante2,d, Carlos Ordóñez3,e, Guido Mazzotti1,4,e†. RESUMEN Objetivos. Valorar el efecto predictivo de características claves de pacientes atendidos en salas de emergencia para detectar casos de uso problemático de alcohol. Materiales y Métodos. La muestra de estudio estuvo constituida por 371 personas atendidas en el lapso de siete días completos de enero de 2005 en el servicio de emergencia de un hospital público de Lima, Perú. Se aplicó un cuestionario demográfico, el SIDUC/CICAD para uso reciente de sustancias psicoactivas en salas de emergencias (i.e., uso dentro de las seis horas previas a la atención) y el AUDIT para uso problemático de alcohol en el último año. El análisis de regresión logística simple y multivariada permitió valorar el efecto predictor de la edad, sexo, especialidad del servicio de atención, presencia de daño físico y el uso reciente de alcohol para detectar casos problemáticos de su uso. Resultados. El odds de tener uso problemático de alcohol en los varones es 26 veces el odds de tener dicho problema entre las mujeres (p<0,001). El análisis estratificado por sexo y ajustado por edad y especialidad del servicio de emergencia, mostró que para los varones el uso reciente de alcohol estuvo fuertemente asociado con presentar uso problemático (OR=5,2; IC al 95%: 2,4-11,5; p<0,001), mientras que para las mujeres no se encontró dicha asociación. Conclusiones. Se debe tamizar uso problemático de alcohol en aquellos varones con uso reciente de alcohol atendidos en salas de emergencia, para poder identificarlos y darles la oportunidad de recibir consejería o un manejo médico adecuado. Palabras clave: Abuso de alcohol, Atención de Emergencia, Predicción (fuente: DeCS BIREME). PREDICTIVE FACTORS OF ALCOHOL USE PROBLEMS AMONG PATIENTS VISITING AN EMERGENCY ROOM ABSTRACT Objectives. To assess the predictive effect of key individual-level characteristics to identify cases of alcohol use problems among patients visiting an emergency room. Materials and methods. The study sample was composed of 371 people attending an emergency room in a public hospital in Lima, Peru, during a period of seven complete days in January, 2005. For data gathering, we used a questionnaire for demographic information, the SIDUC/CICAD for recent use (i.e., in the last 6 hours) of psychoactive substances before arriving to the emergency room, and the AUDIT, to identify alcohol use problems in the last year. Univariate and multivariate logistic regression models were used to estimate the predictive effect of age, sex, area of attention in the emergency room, presence of physical injuries and recent use of alcohol. Results. The odds of being a case of alcohol use problem for males is 26 times the odds of having that problem for females (p-value<0,001). Stratified analysis by sex and adjusted by age and area of attention in the emergency room, showed that males who had recent use of alcohol were more likely of having alcohol use problems as compared to those who did not have recent alcohol use (OR=5.2; 95% CI: 2.4 - 11.5; p<0,001), while for females such an association did not exist. Conclusions. These results support screening initiatives for those males who have recent alcohol use before arriving to an emergency room in order to identify cases of alcohol-related problems and refer them for an appropriate counseling or medical treatment. Key Words: Alcohol Abuse, Emergency Attendance, Forecasting (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El alcohol se posiciona entre los factores que más pérdidas económicas generan a las sociedades (1), además del sufrimiento que significa a individuos y familias (2). En el mundo, el uso de alcohol explica aproximadamente el 4% de años perdidos por discapacidad o muerte prematura, lo cual coloca a esta sustancia entre las cinco primeras causas de carga de enfermedad (3), siendo especialmente problemático para los varones entre 15 y 44 años (4). En el Perú, el abuso y la dependencia al alcohol figuran como la tercera Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Facultad de Salud Pública y Administración Carlos Vidal Layseca, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 3 Jefe del Departamento de Adicciones, Hospital Hermilio Valdizán, Lima, Perú. 4 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. † Fallecido. a Médico Epidemiólogo; b Médico Cirujano; c Bióloga-Bioquímica; d Psicóloga Salubrista; e Médico Psiquiatra. 1 2 Recibido: 16-11-10 54 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. causa de carga de enfermedad, superados solo por la neumonía y los accidentes de tránsito (5). Sin embargo, la contribución del uso de alcohol puede ser mayor si tomamos en cuenta que este tiene asociación causal con una variedad de otros problemas de salud, como accidentes de tránsito, violencia, accidentes caseros y de trabajo, uso de drogas ilegales o involucramiento en conducta sexual de riesgo (6-16), sin que necesariamente medie la existencia de abuso o dependencia en dichas asociaciones. A pesar que el uso problemático de alcohol es una prioridad de salud, aún muchas personas con dichos problemas permanecen no diagnosticadas, sin tratamiento o con tratamientos inadecuados. Por ejemplo, para Latinoamérica y el Caribe se ha estimado que aproximadamente tres de cada cuatro personas con abuso o dependencia al alcohol no reciben tratamiento alguno en servicios de salud especializados o generales (17). Un contexto similar puede estar dándose para Perú, donde se ha reportado que hay poca demanda satisfecha de tratamiento para desórdenes mentales (18-20). Muchos factores pueden explicar la gran proporción de personas con problemas de alcohol que no reciben tratamiento. Entre los factores relacionados con los sistemas de salud se puede mencionar, por ejemplo, no sólo la escasez de instituciones y profesionales de la salud especializados en el tratamiento de problemas de abuso o dependencia de alcohol, sino también al olvido en que las instituciones de salud en general colocan a este tipo de problemas. A ellos se añade el descuido crítico en que se encuentra la salud mental en nuestras sociedades, que lleva a que muy pocos recursos financieros y logísticos en instituciones públicas sean orientados a cubrir el tratamiento de enfermedades mentales y problemas por uso de sustancias, que, sumándose a la ausencia de aseguramiento de salud por estos problemas, da como resultado que muchas personas tengan grandes dificultades para acceder a tratamientos óptimos. A nivel individual, podemos mencionar el desconocimiento, el estigma y la creencia que tienen las personas y miembros de las familias que los problemas de uso de alcohol no son problemas de salud y que, por lo tanto, no requieren ayuda médica y que más bien dependen de la voluntad del individuo, a quien incluso pueden culpar de tener dichos problemas. En el contexto de pocos recursos en el sistema de salud y poca necesidad de tratamiento percibida, acciones implementadas en salas de emergencia pueden ser pasos iniciales para incrementar a bajo costo y en el corto-mediano plazo el número de personas en tratamiento por problemas de uso de alcohol. El alcohol en pacientes atendidos en las salas de emergencia es Predictores de uso problemático de alcohol en emergencia frecuente (21), tanto en la forma de intoxicación aguda (6), como en la forma de uso crónico (22), independientemente de la razón por la que el individuo acudió al servicio de emergencia. En el Perú, nuestro grupo encontró que alrededor del 40% de varones y 3% de mujeres que habían sido atendidos en el servicio de emergencia de un hospital general en Lima, Perú, alcanzaron una puntuación de ocho o más en el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), puntaje que sugiere la presencia de algún tipo de uso problemático de alcohol en el último año, incluyendo dependencia (23). El hecho de que haya una concentración importante de personas con un uso problemático de alcohol en las salas de emergencia, hace de este tipo de servicio hospitalario un punto clave en la captación, manejo inicial y derivación hacia tratamiento especializado de personas con dichos problemas, como ha sido la experiencia con las intervenciones breves (24). No obstante esta oportunidad que ofrecen los servicios de emergencia, las demandas del trabajo que las enfermedades que se atienden en estos servicios supone, más la escasez de personal, hace que un trabajo de tamizaje masivo con instrumentos ad hoc entre las personas atendidas, resulte siendo poco factible. Además, debido a que no todos los pacientes en las salas de emergencia tienen uso problemático de alcohol, es necesario contar con métodos capaces de seleccionar a aquellas personas con alto riesgo de ser casos positivos para así orientar de manera costo-efectiva los esfuerzos de tamizaje más extensos para identificar personas con dichos problemas. El presente estudio tiene el objetivo de identificar características que sean predictivas de la presencia de uso problemático de alcohol entre aquellas que son fácilmente identificadas a partir de la observación simple o por medio de preguntas sencillas por el personal de salud al momento de recibir a un paciente en la sala de emergencia (como son el sexo, la edad, la especialidad del servicio en la que se recibió la atención de emergencia, presencia de daño físico y el uso de alcohol en las seis horas previas a la atención en el servicio de emergencia). MATERIALES Y MÉTODOS PARTICIPANTES La población de estudio (i.e., a quienes podrán ser extrapolados los resultados de este estudio) es aquella atendida en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, el cual es un hospital general ubicado en la zona norte de la ciudad de Lima, 55 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. Fiestas F et al. Perú, con un área de influencia de cerca de tres millones de personas. La muestra del estudio estuvo conformada por todas aquellas personas de 14 años de edad o más, de ambos sexos, atendidos en el lapso de siete días del mes de enero del año 2005, incluyendo las 24 horas de cada día, en los servicios de gínecoobstetricia, medicina y cirugía en el Departamento de Emergencia de dicho hospital. No se incluyeron personas atendidas en las unidades de cuidados intensivos, trauma-shock o de reanimación. Debido a que un gran porcentaje de atenciones en el servicio de gínecoobstetricia fueron mujeres en trabajo de parto y puesto que muy pocas de las pacientes de este servicio reportaron uso reciente de alcohol y aun un menor número de ellas reportaron problemas de uso crónico de esta sustancia, para el objetivo del presente artículo serán excluidas del análisis todas las mujeres atendidas en este servicio. Se registraron 460 atenciones en los servicios de cirugía y medicina durante el tiempo de realización del estudio. El nivel de participación en el estudio fue de aproximadamente 80%, lo que significa que 93 de las 460 personas atendidas no aceptaron participar. Aunque no hubo diferencias en los niveles de rechazo por servicio ni edad, sí hubo una mayor probabilidad entre las mujeres de no participar (Tabla 1). Respecto a las razones de no participación, el 30% fue porque no dieron su consentimiento y el resto fue debido a limitaciones logísticas del equipo de reclutamiento de invitar al paciente al estudio por motivos de paso rápido a otros servicios del hospital (p.ej. paso a sala de operaciones), deterioro clínico, fuga o sobredemanda. Tabla 1. Características demográficas asociadas a la participación durante el tiempo de implementación del estudio en los servicios de cirugía y medicina del Departamento de Emergencia. Variable Sexo Masculino Femenino Total† Servicio Medicina Cirugía Total Edad promedio (desviación estándar) Aceptó No aceptó participar n (%) participar n (%) Valor p 200 (84,8) 155 (73,5) 355 (79,4) 36 (15,2) 56 (26,4) 92 (20,6) 0,003* 224 (77,2) 143 (84,1) 367 (79,8) 66 (22,8) 27 (15,9) 93 (20,2) 0,08* 36,3 (17,2) 38,8 (23,3) 0,29‡ * Prueba Chi cuadrado † Doce personas de las que participaron y una de las que no participaron no tuvieron registro de sexo. ‡ Prueba t de Student. 56 ASPECTOS ÉTICOS El estudio fue aprobado por los Comités Institucionales de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Los participantes fueron informados del proyecto y dieron su consentimiento voluntario para participar en el estudio. En el caso de menores de edad, se solicitó tanto el consentimiento de uno de los padres o un apoderado como el asentimiento del propio menor. INSTRUMENTOS Se usaron tres instrumentos en este estudio. El primero correspondió a un cuestionario demográfico que incluyó, además de edad, sexo, estado civil y nivel educativo, preguntas acerca de la especialidad del servicio en que se atendió al paciente, el motivo de la atención, clasificación de las heridas en caso de daño físico, circunstancias y el lugar en que se produjo el daño físico. Este instrumento fue validado, en cuanto a contenido, mediante el método de jueces a cargo de profesionales con experiencia en investigación tanto en salud mental y drogas como en medicina de emergencias. El segundo instrumento aplicado fue la Encuesta de Pacientes en Salas de Urgencia desarrollada por el Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre Consumo de Drogas (SIDUC) de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD), en el que se registra el motivo de ingreso a la sala de emergencia, el estado de conciencia y el consumo de sustancias, incluyendo drogas ilegales (p.ej. cocaína, marihuana), inhalantes, drogas de prescripción médica (p.ej. sedantes y tranquilizantes) y el alcohol, en las seis horas previas a la atención de emergencia, según el proveedor o paciente (25). Finalmente, para la identificación de usuarios con consumo problemático de alcohol se usó el Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)(26), el cual ha sido validado al idioma español por Rubio et al. (27). Este instrumento presenta una sensibilidad del 80% y especificidad del 90% para el diagnóstico de uso problemático de alcohol (26-29). Específicamente, un puntaje de 0 a 7 es catalogado como “consumo sin riesgo” de alcohol; de 8 a 15 es “consumo de riesgo”; de 16 a 19 es “consumo perjudicial” y de 20 o más es “dependencia probable” (28). El Alfa de Cronbach del AUDIT para la población del presente estudio fue de 0,89. PROCEDIMIENTOS La recolección de datos se siguió cubriendo las 24 horas de cada día en turnos de 12 horas durante 7 días. En cada turno participaron tres entrevistadores, distribuidos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. Predictores de uso problemático de alcohol en emergencia en cada uno de los servicios de emergencia antes mencionados. En los días en los que se esperaba mayor afluencia de pacientes (viernes, sábado y domingo) se requirieron dos entrevistadores adicionales, totalizando cinco entrevistadores por turno. El perfil de los entrevistadores fue el siguiente: trece entrevistadores fueron médicos recién graduados y uno fue un estudiante de medicina del quinto año. Los entrevistadores fueron capacitados durante tres días para garantizar la calidad de la recolección de datos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En el análisis descriptivo, para las variables categóricas se calcularon porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para las variables continuas se realizaron análisis de tendencia central (media, mediana, desviación estándar y percentiles). Los análisis de asociación bivariada se calcularon usando chi cuadrado, test de McNemar y t de Student según corresponda. El análisis para valorar la asociación independiente de los posibles predictores (sexo, edad, uso de alcohol en las seis horas previas a la atención en el servicio de emergencia, presencia de daño físico y el servicio en el que se recibió la atención) con el uso problemático de alcohol (definido por un AUDIT mayor a siete) se realizó utilizando la técnica de regresión logística múltiple. Se consideró como significativo un valor de p<0,05. Los análisis fueron hechos en el paquete estadístico STATA 9,0 (30). RESULTADOS De los 371 participantes en el presente estudio, 224 fueron atendidos en el servicio de medicina y 143 en el de cirugía (cuatro personas no tuvieron registro del servicio al que llegaron). Respecto al sexo de los participantes, 200 fueron varones y 159 mujeres (12 personas no tuvieron registro de sexo). Los varones estuvieron sobrerrepresentados en el servicio de cirugía (varones, 73% y mujeres, 27%), mientras que las mujeres lo estuvieron en el servicio de medicina (varones 46%, mujeres 54%; p<0,001). Los casados y convivientes representaron aproximadamente el 50% de los participantes, mientras que los solteros el 40%; y el 65% había completado la secundaria. La Tabla 2 muestra la distribución de los participantes respecto a las variables de interés de este estudio por categoría de uso de alcohol. Así, los participantes que puntuaron en el AUDIT en las categorías de uso de alcohol de riesgo, uso perjudicial y dependencia probable, tuvieron mayor probabilidad de ser atendidos en el servicio de cirugía que en el de medicina (p<0,001). Es interesante notar que cerca del 8% de las personas que fueron atendidas en el servicio de cirugía, estuvieron cataloga- Tabla 2: Distribución de características demográficas y clínicas por categorías de uso crónico de alcohol en el último año, definidas por el AUDIT. Variable N Servicio Medicina 224 Cirugía 143 Sexo Femenino 159 Masculino 200 Edad De 14 a 18 41 De 19 a 25 86 De 26 a 34 83 De 35 a 44 55 De 45 a 64 72 65 o mayor 34 Alcohol en últimas seis horas No 305 Sí 66 Daño físico en pacientes atendidos en cirugía No 23 Sí 120 Tipo de uso crónico de alcohol según categorías del AUDIT Sin riesgo* De riesgo Perjudicial Dependencia n (%) n (%) n (%) n (%) 184 (82,1) 97 (67,3) 35 (15,6) 26 (18,2) 3 (1,3) 9 (6,3) 2 (0,9) 11 (7,7) 155 (97,5) 119 (59,5) 4 (2,5) 57 (28,5) 0 11 (5,5) 0 13 (6,5) 31 (75,6) 60 (69,8) 61 (73,5) 39 (70,9) 61 (84,7) 33 (97,1) 9 (22) 17 (19,8) 17 (20,5) 10 (18,2) 7 (9,7) 1 (2,9) 1 (2,4) 4 (4,6) 4 (4,8) 3 (5,4) 0 0 0 5 (5,8) 1 (1,2) 3 (5,5) 4 (5,6) 0 251 (82,3) 34 (51,5) 42 (13,8) 19 (28,8) 7 (2,3) 5 (7,6) 5 (1,6) 8 (12,1) 19 (82,6) 78 (65) 0 26 (21,7) 2 (8,7) 7 (5,8) 2 (8,7) 9 (7,5) Valor p <0,001 <0,001 0,07 <0,001 0,10 * Incluye a aquellos que han sido abstemios durante el último año 57 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. Fiestas F et al. das como posibles dependientes al alcohol por el AUDIT. En cuanto a la distribución por sexo, aproximadamente 40% de los varones presentaron algún tipo de consumo problemático de alcohol, mientras que solo 3% de las mujeres presentaron este problema (p<0,001). Todos los casos de mujeres con uso problemático de alcohol (n=4) fueron por uso de riesgo y ninguno por uso perjudicial o de dependencia probable. La edad no estuvo estadísticamente asociada con las categorías de consumo problemático de alcohol, aunque cabe resaltar que cerca de un 25% de las personas de entre 14 y 18 años presentan ya algún tipo de problema de uso de alcohol. La Tabla 2 también muestra que el uso de alcohol en las seis horas previas a la atención en la sala de emergencia (uso reciente) estuvo fuertemente asociado con la presencia de algún tipo de consumo problemático de alcohol en el análisis bivariado. Específicamente, alrededor de 50% de los que tuvieron uso reciente de alcohol tuvieron algún problema con el alcohol frente al 18% de los que no tenían uso reciente de dicha sustancia previo a la atención en la sala de emergencia. El 12% de usuarios recientes de alcohol fueran clasificados como probables dependientes al alcohol. Además, en la misma tabla se observa que el daño físico en las personas atendidas en el servicio de cirugía no estuvo asociado con uso problemático de alcohol. La Tabla 3 muestra los odds ratios (OR), intervalos de confianza al 95% y valores de p de la asociación no ajustada y ajustada entre las variables de interés y la variable dicotómica construida para distinguir a las personas que tienen algún problema de uso de alcohol (AUDIT > 7, que incluye consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia probable) de los que no lo tienen (i.e., AUDIT ≤7). El odds de tener un problema de alcohol en los varones fue 26 veces el odds de tener dicho problema entre las mujeres. Este hallazgo nos llevó a estratificar por el sexo de los participantes en el modelo de regresión logística múltiple. Respecto al efecto del consumo reciente de alcohol (en las seis horas previas a la atención en la sala de emergencia), la estimación cruda mostró que tener un consumo problemático de alcohol, para quienes habían consumido recientemente dicha sustancia, fue 4,4 veces el odds de aquellos sin consumo reciente. Esta fuerza y dirección de la asociación fueron similares en el análisis multivariado (OR=5,2; IC 95% : 2,4 - 11,5; p<0,001). En el caso de las mujeres no hubo asociación ni en el análisis crudo ni en el multivariado, entre uso reciente de alcohol y el uso crónico problemático de dicha sustancia. DISCUSIÓN El principal hallazgo de este estudio es que el ser varón y el haber consumido alcohol en las seis horas previas a la atención en una sala de emergencia se encontraron fuertemente asociados al uso problemático de alcohol, Tabla 3: Asociación entre características clave de individuos atendidos en una de emergencia con la presencia de uso problemático crónico de alcohol. Variable OR Sexo Femenino 1 Masculino 26,4 Servicio Medicina 1 Cirugia 2,2 Edad De 14 a 18 1 De 19 a 25 1,3 De 26 a 34 1,1 De 35 a 44 1,2 De 45 a 64 0,6 65 o mayor 0,1 Alcohol en últimas 6 horas No 1 Sí 4,4 Daño físico en pacientes atendidos en cirugía† No 1 Sí 2,6 Asociación cruda 95% IC Valor p Asociación ajustada* solo en varones OR 95% IC Valor p 9,4 - 74,0 <0,01 --- --- --- -1,3 - 2,6 -<0.01 1 1,5 -0,8 - 2,8 -0,20 -0,6 - 3,1 0,5 - 2,7 0,5 - 3,2 0,2 - 1,5 0,01- 0,7 -0,50 0,80 0,61 0,24 0,03 1 1,3 1,2 1,4 0,6 0,1 -0,5 - 3,9 0,4 - 3,5 0,4 - 4,5 0,2 - 1,8 0,01 - 0,6 -0,60 0,73 0,61 0,35 0,02 -2,5 - 7,7 -<0,01 1 5,2 -2,4 - 11,5 -<0,001 -0,8 – 8,0 -0,11 --- --- --- Significa que la estimación de los Odds Ratios (ORs) se realizó en un modelo que incluyó las variables servicio, edad y uso reciente de alcohol, simultáneamente. † La variable correspondiente a daño físico esta fuertemente asociada a la variable correspondiente al servicio donde fue atendido el paciente. Esto genera colinearidad entre ambas variables, por ello solo una de ellas (i.e., servicio de atención) es tomada en cuenta en el análisis ajustado. * 58 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. el cual fue independiente de la edad, de la especialidad del servicio de atención o si la razón de atención fue por daño físico. Específicamente, nuestros hallazgos establecen que si un paciente atendido en una sala de emergencia es varón y ha consumido alcohol recientemente, independientemente de la razón de la atención y su edad, este paciente tiene aproximadamente cinco veces mayor posibilidad de tener un uso de riesgo de alcohol, un uso perjudicial o dependencia a dicha sustancia. Algunas limitaciones y fortalezas deben ser mencionadas antes de pasar a una discusión de las implicancias de este estudio. La primera limitación tiene que ver con que este proyecto fue realizado en una sola institución de salud, lo que podría hacer que algunos científicos de la salud pública tengan dudas acerca de la validez externa y extrapolación de los resultados a otras salas de emergencia. Aunque hubiera sido ideal incluir en este proyecto a varias salas de emergencia de nuestro país, esto no fue posible por los limitados recursos con que se contó para su ejecución. Sin embargo, el hecho de que el hospital en que este estudio fue implementado sea un hospital público típico en la capital peruana, cuya área de influencia es del tamaño y características demográficas de las zonas más populosas de esta ciudad, hace confiar que los hallazgos puedan ser extrapolados a otras realidades de hospitales generales de similar magnitud, por lo menos en la ciudad de Lima. No obstante se deben realizar futuros estudios donde se incluyan otros hospitales del país para evaluar esta hipótesis. Una segunda limitación es que hubo una participación diferenciada respecto al sexo. El hecho de que las mujeres hayan tenido mayor probabilidad de no participar en el estudio puede estar introduciendo un sesgo de selección, ya que aquellas mujeres que aceptaron participar pueden ser diferentes a aquellas que no participaron respecto a las variables de interés en este estudio. Por ejemplo, mujeres con altos niveles de consumo reciente o de consumo crónico de alcohol pueden haber escogido no participar en el estudio luego de conocer los objetivos de la investigación por el temor a ser “criticadas” o “juzgadas” por su nivel de consumo –que ellas pueden percibir en contradicción con los roles socioculturales esperados de las mujeres en una sociedad como la peruana-. Aunque se trató de asegurar la privacidad y confidencialidad de la información, es posible que no se haya podido controlar completamente el temor de aquellas mujeres de quedar en evidencia respecto a su consumo ante otras personas significativas para ellas, que pueden incluir, además de sus familiares, el personal de salud e incluso el entrevistador/a del estudio. Sin embargo, a pesar de la menor participación de las mujeres (nivel de respuesta de 74% frente a 85% de los varones), esta permaneció para ambos sexos en niveles aceptables, para lo que se espera de estudios epidemiológicos. Predictores de uso problemático de alcohol en emergencia Una última limitación es el pequeño número de mujeres que puntuaron en el AUDIT en niveles de uso problemático de alcohol (i.e., AUDIT>7). Solo cuatro mujeres calificaron dentro de esta categoría y todas lo hicieron para uso de riesgo y ninguna para uso perjudicial o probable dependencia. Ello impidió que podamos modelar con solvencia el carácter predictivo de las variables de interés para las mujeres, lo cual puede estar explicando el por qué ninguna de dichas variables resultó asociada con el consumo problemático de alcohol en ellas (error tipo 2). Futuros estudios deben considerar diseños específicos para incrementar la participación de mujeres en el contexto de salas de emergencia. Asimismo, son necesarios posteriores estudios de validación que exploren la posibilidad de que para las mujeres los puntos de corte en el AUDIT sean menores que para lo varones, para luego valorar factores predictores de uso problemático de alcohol en ellas en el contexto de salas de emergencias. Entre las fortalezas de este estudio tenemos el carácter epidemiológico de su diseño transversal, cubriendo siete días completos en los servicios de medicina y cirugía de una sala de emergencia promedio de Lima, usando instrumentos validados y aplicados por personal de salud capacitados para los fines de este proyecto. Además, este estudio usa datos de un proyecto realizado por nuestro grupo que constituyó, a nuestro conocimiento, el primero realizado en salas de emergencia en el Perú (23). La validez externa de los datos de este proyecto está respaldada por sus resultados respecto al consumo reciente y crónico de alcohol y uso de drogas ilegales (23), los cuales mostraron ser consistentes con aquellos que la bibliografía internacional reporta (6, 22, 25). Por último, y tomando en cuenta lo que hemos podido conocer en la literatura, este estudio también es el primero que específicamente señala factores predictores que ayuden a identificar personas a quienes se debería descartar problemas de uso de alcohol entre todas aquellas atendidas en salas de emergencia. Debido a la alta proporción de personas con uso problemático de alcohol en las salas de emergencia, estas se convierten en puntos estratégicos para detectar pacientes y derivarlos a tratamientos específicos. Esta oportunidad no está siendo actualmente aprovechada, probablemente debido a la carencia de recursos y el hecho de que se asume que la labor en las salas de emergencia se debe limitar únicamente a atender el problema agudo por el cual ha llegado el paciente a dichos servicios. De aprovecharse esta oportunidad que ofrecen las salas de emergencia, impactaría directamente en aumentar el número de personas que reciben un manejo óptimo por problemas de alcohol, incluyendo intervenciones breves, 59 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. consejería o tratamientos médicos para dependencia. Sin embargo, los limitados recursos con los que cuentan las salas de emergencia obliga a seleccionar a aquellos que realmente tienen alta probabilidad de ser un caso de uso problemático de alcohol. El presente estudio valoró el poder predictivo para identificar casos de bebedores problema de características que el personal de salud de las salas de emergencia pueda reconocer de manera sencilla y rápida, como son el sexo, la edad, el servicio de atención, el daño físico y el uso reciente de alcohol del paciente atendido. De todas ellas, el sexo y el uso reciente de alcohol mostraron un excelente poder predictivo para detectar casos de ese tipo de problemas. Así, estas variables podrían ser usadas para seleccionar personas a las que se deba descartar (o tamizar) por un uso problemático de alcohol con instrumentos apropiados para ello (por ejemplo, usando el AUDIT). En conclusión, debido a que los problemas por uso de alcohol constituyen una prioridad de salud en nuestro país, se deben establecer estrategias que incrementen la proporción de estos pacientes en tratamiento. La literatura apoya que se pueden usar las salas de emergencia como puntos estratégicos de identificación, manejo inicial (p.ej., intervenciones breves) o derivación (p.ej. a servicios o instituciones especializadas de tratamiento) de personas con uso problemático de alcohol (22-23). El presente estudio señala que el aplicar un instrumento de descarte de problemas de alcohol a varones con uso reciente de alcohol que llegan a salas de emergencia ayudará a identificar de manera costo-efectiva a aquellos que requieran algún tipo de manejo para dichos problemas. En última instancia, el aumentar el número de personas en tratamiento ayudará en el corto y mediano plazo a disminuir la carga de enfermedad causada por el alcohol, ya que ello incrementa la proporción de personas en recuperación por dichos problemas, lo que impactará además en reducir la desinformación y el estigma hacia este tipo de problemas de manera gradual en la población. Fuentes de Financiamiento Trabajo financiado por DEVIDA y la Cooperación Técnica Belga. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados al presente estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rehm J, Room R, Graham K, Monteiro M, Gmel G, Sempos CT. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003; 98(9):1209-28. 60 Fiestas F et al. 2. Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet. 2010; 376(9752):1558-65 3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamizon DT, Murray CJ. Global Burden of Disease and Risk Factors. Washington D.C.: The World Bank and Oxford University Press; 2006. 4. World Health Organization. World Health Report 2001Mental Health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization; 2001. 5. Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2):222-31. 6. Cherpitel CJ, Bond J, Ye Y, Borges G, Macdonald S, Giesbrecht N. A cross-national meta-analysis of alcohol and injury: data from the Emergency Room Collaborative Alcohol Analysis Project (ERCAAP). Addiction. 2003; 98(9):1277-86. 7. Cherpitel CJ, Ye Y, Bond J. Attributable risk of injury associated with alcohol use: cross-national data from the emergency room collaborative alcohol analysis project. Am J Public Health. 2005; 95(2):266-72. 8. Cherpitel CJ, Bond J, Ye Y, Borges G, Room R, Poznyak V, et al. Multi-level analysis of causal attribution of injury to alcohol and modifying effects: Data from two international emergency room projects. Drug Alcohol Depend. 2006; 82(3):258-68. 9. Cherpitel CJ. Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies since 1995. Drug Alcohol Rev. 2007; 26(2):201-14. 10. Cherpitel CJ, Ye Y, Bond J, Borges G. The causal attribution of injury to alcohol consumption: a cross-national meta-analysis from the emergency room collaborative alcohol analysis project. Alcohol Clin Exp Res. 2003; 27(11):1805-12. 11. Borges G, Cherpitel CJ, Medina-Mora ME, Mondragon L. Violence related injuries in the emergency room: alcohol, depression, and conduct problems. Subst Use Misuse. 2004; 39(6):911-30. 12. Macdonald S, Cherpitel CJ, Borges G, Desouza A, Giesbrecht N, Stockwell T. The criteria for causation of alcohol in violent injuries based on emergency room data from six countries. Addict Behav. 2005;30(1):103-13. 13. Cherpitel CJ, Ye Y. Alcohol and Violence-Related Injuries among Emergency Room Patients in an International Perspective. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2010; 16(4):227-35. 14. Macdonald S, Cherpitel CJ, DeSouza A, Stockwell T, Borges G, Giesbrecht N. Variations of alcohol impairment in different types, causes and contexts of injuries: results of emergency room studies from 16 countries. Accid Anal Prev. 2006;38(6):1107-12. 15. Galvez-Buccollini JA, Paz-Soldan V, Herrera P, DeLea S, Gilman RH, Anthony JC. Links between sex-related expectations about alcohol, heavy episodic drinking and sexual risk among young men in a shantytown in Lima, Peru. Int Fam Plan Perspect. 2008;34(1):15-20. 16. Galvez-Buccollini JA, Paz-Soldan VA, Herrera PM, DeLea S, Gilman RH. Gender differences in sex-related alcohol expectancies in young adults from a peri-urban area in Lima, Peru. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(6):499-505. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 54-61. 17. Kohn R, Levav I, de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, et al. [Mental disorders in Latin America and the Caribbean: a public health priority]. Rev Panam Salud Publica. 2005; 18(4-5):229-40. 18. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental 2002. Anales Salud Mental. 2002; 18(1, 2):13-81. 19. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico de salud mental en la sierra peruana 2003. Anales Salud Mental. 2003; 19(1,2):25-102. 20. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio epidemiológico de salud mental en la selva peruana 2004. Anales Salud Mental. 2004;21(1,2):25-98. 21. Cherpitel CJ. Emergency room and primary care services utilization and associated alcohol and drug use in the United States general population. Alcohol Alcohol. 1999; 34(4):581-9. 22. Cherpitel CJ, Ye Y. Drug use and problem drinking associated with primary care and emergency room utilization in the US general population: data from the 2005 national alcohol survey. Drug Alcohol Depend. 2008; 97(3):226-30. Predictores de uso problemático de alcohol en emergencia 26. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction. 1993; 88(6):791-804. 27. Rubio G, Bermejo J, Caballero MC, Santo-Domingo J. Validación de la prueba de identificación de trastornos por uso de alcohol (AUDIT) en atención primaria. Rev Clin Esp. 1998;198:11-4. 28. Bohn MJ, Babor TF, Kranzler HR. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): validation of a screening instrument for use in medical settings. J Stud Alcohol. 1995;56(4):423-32. 29. Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract. 2001; 51(464):206-17. 30. StataCorp. Stata statistical software: Release 10.0. College Station, TX: Stata Corporation; 2007. 23. Mazzotti G, Ordóñez C, Bustamante I, Acosta R, Contreras C, Gallo C, et al. Consumo de alcohol y otras sustancias psico-activas en pacientes atendidos en un servicio de emergencia en Lima, Peru. Revista Peruana de Drogodependencias. 2006; 4(1):115-35. 24. Monti PM, Colby SM, Barnett NP, Spirito A, Rohsenow DJ, Myers M, et al. Brief intervention for harm reduction with alcohol-positive older adolescents in a hospital emergency department. J Consult Clin Psychol. 1999;67(6):989-94. 25. Observatorio Argentino de Drogas (OAD). El uso indebido de drogas y la consulta de emergencia. Tercer estudio nacional. Tucumán: OAD; 2008. Correspondencia: Fabian Fiestas, M.D., PhD(c). Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima, Perú. Teléfono: (+511) 985-765743. Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 61 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. artículo original CORRELACIÓN Y CONCORDANCIA ENTRE EL EXAMEN NACIONAL DE MEDICINA Y EL PROMEDIO PONDERADO UNIVERSITARIO: ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA PERUANA EN EL PERIODO 2007 - 2009 Charles Huamaní 1,2,a, César Gutiérrez 1,2,3,b, Edward Mezones-Holguín 2,4,5,6,c RESUMEN Objetivos. Evaluar la correlación y concordancia entre el Examen Nacional de Medicina de Perú (ENAM) y el Promedio Ponderado Universitario (PPU) en estudiantes egresados del pregrado de medicina en el periodo 2007 a 2009. Materiales y Métodos. Se llevó a cabo un análisis secundario de datos, empleando el registro de inscritos en las convocatorias a los procesos del Servicio Rural Urbano Marginal en Salud de Perú (SERUMS) de los años 2008 a 2010, obteniéndose las calificaciones en el ENAM y el PPU. Se efectuó un análisis descriptivo por medio de medianas y percentiles 25 y 75 (p25/p75); la correlación entre ambas calificaciones se realizó por medio del coeficiente de correlación de Spearman; asimismo, se efectuó un análisis de regresión lineal y la concordancia fue medida a través del coeficiente de correlación y concordancia de Bland y Altman. Resultados. Se incluyeron 6 117 médicos, la mediana global del PPU fue 13,4 (12,7/14,2) y del ENAM fue 11,6 (10,2/13,0); del total de egresados el 36,8% reprobó el examen. Se observó un incremento anual de la mediana del ENAM, con la consecuente disminución de la diferencia entre ambas calificaciones. La correlación entre los puntajes es directa y moderada (0,582), independiente del año, ubicación o del tipo de gestión de la universidad (pública o privada). Sin embargo, la concordancia entre ambas calificaciones es regular; con un coeficiente global de 0,272 (IC 95%: 0,260 a 0,284). Conclusiones. Independiente del año, ubicación o tipo de gestión de la universidad, existe una moderada correlación entre la calificación del ENAM y el promedio ponderado del alumno, no obstante se evidencia solo una regular concordancia entre ambos puntajes. Palabras clave: Evaluación Educacional; Educación de Pregrado en Medicina; Perú (fuente: DeCS BIREME). CORRELATION AND CONCORDANCE BETWEEN THE NATIONAL TEST OF MEDICINE (ENAM) AND THE GRADE POINT AVERAGE (GPA): ANALYSIS OF THE PERUVIAN EXPERIENCE IN THE PERIOD 2007 - 2009 ABSTRACT Objectives: To evaluate the correlation and concordance between the ‘Peruvian National Exam of Medicine’ (ENAM) and the Mean Grade Point Average (GPA) in recently graduated medical students in the period 2007 to 2009. Materials and Methods: We carried out a secondary data analysis, using the records of the physicians applying to the Rural and Urban Marginal Service in Health of Peru (SERUMS) processes for the years 2008 to 2010. We extracted from these registers, the grades obtained in the ENAM and GPA. We performed a descriptive analysis using medians and 1st and 3rd quartiles (q1/q3); we calculated the correlation between both scores using the Spearman correlation coefficient, additionally, we conducted a lineal regression analysis, and the concordance was measured using the Bland and Altman coefficient. Results: A total of 6 117 physicians were included, the overall median for the GPA was 13.4 (12.7/14.2) and for the ENAM was 11.6 (10.2/13.0).Of the total assessed, 36.8% failed the TEST. We observed an increase in annual median of ENAM scores, with the consequent decrease in the difference between both grades. The correlation between ENAM and PPU is direct and moderate (0.582), independent from the year, type of university management (Public or Private) and location. However, the concordance between both ratings is regular, with a global coefficient of 0.272 (CI 95%: 0.260 to 0.284). Conclusions: Independently of the year, location or type of university management, there is a moderate correlation between the ENAM and the PPU; however, there is only a regular concordance between both grades. Key words: Educational Measurement; Education, Medical, Undergraduate; Peru (source: MESH NLM). Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana. Perú. 3 Sección de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 4 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 5 Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 6 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura. Piura, Perú. a Médico Cirujano; b Médico, Magíster en Epidemiología; c Médico, Magíster en Epidemiología Clínica. Postgrado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud. 1 2 Recibido: 10-01-11 62 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. INTRODUCCIÓN Similar a lo acontecido en varios países latinoamericanos (1,2), en Perú, durante la década de 1990 existió una proliferación poco regulada del número de Escuelas o Facultades de Medicina, las cuales no contaban con una adecuada supervisión del proceso de formación; ello obligó a generar mecanismos de control (3,4). Se considera que el control de calidad de la educación médica en Perú se rige, principalmente, por dos procesos. El primero es la acreditación de Escuelas o Facultades de Medicina (5), llevado a cabo durante los años 2002 a 2007 por la ‘Comisión de Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina Humana’ (CAFME), y que actualmente es responsabilidad del “Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria” (CONEAU) (6); el cual busca asegurar la adecuada formación del estudiante, quien debe adquirir una serie de competencias comunes en el ámbito nacional (7). El segundo, evalúa al alumno de manera individual al final de la formación médica, a través del “Examen Nacional de Medicina” (ENAM); el cual busca medir de forma objetiva los conocimientos de los estudiantes de medicina en su último año de formación profesional (8,9). Este examen se inició como una evaluación piloto en 2003, organizada por la Comisión de Educación Médica de la “Asociación Peruana de Facultades de Medicina” (ASPEFAM - www.aspefam.org.pe). Dada las características de la evaluación médica en el Perú (7), los resultados del ENAM no fueron publicados sino hasta 2008, con lo que se obtuvo un indicador objetivo sobre los conocimientos de los futuros médicos, hecho que, potencialmente, permitiría a las universidades generar mecanismos para mejorar la calidad en la formación de sus estudiantes. A pesar de que la formación integral del médico no puede ser evaluada solamente a través de un examen escrito, sino que debe incluir evaluaciones procedimentales y actitudinales (7,10-12), la importancia que ha cobrado el ENAM durante estos años ha sido tal que, desde el 2006 es un requisito para ser postulante a los programas de segunda especialización (residentado médico) en Perú, y desde el 2008 tiene un valor del 70% en la ponderación total para la distribución de plazas del Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS) (9), este último debe ser realizado de forma obligatoria para poder ejercer la profesión en instituciones públicas u optar por los programas de segunda especialización. Un reciente estudio realizado por Cieza et al. (8) evaluó la consistencia del ENAM de 2008 a 2009, partiendo de la premisa que si es un examen que mide de forma confiable la formación médica, sus resultados a nivel de universidades -entendidos como media porcentual Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario por universidad en cada categoría del examen y su totalidad- no deben variar de forma importante entre esos años. No obstante, tras el conocimiento público de los resultados del ENAM, varias entidades, universitarias o externas, han orientado los cursos de reforzamiento o simulacros para los exámenes de residentado médico a los internos de medicina con la intención de incrementar las puntuaciones en ese examen. En ese sentido, es lógico esperar que los estudiantes que participen de estos cursos, presenten mejores calificaciones. A pesar de ello, el ENAM evalúa de forma individual al alumno, por lo que puede suponerse que si los procesos de formación y calificación de los estudiantes de medicina son objetivos, entonces la calificación universitaria debe tener un valor predictivo del resultado de este examen, por lo que existiría una potencial correlación entre el desempeño académico del estudiante durante su formación con el puntaje en el ENAM. Por otro lado, si el proceso de acreditación busca asegurar una formación con contenidos similares, medidos a través del examen, es muy probable que exista una concordancia en ambos procesos, a pesar de la variabilidad de formación académica y de la forma de evaluación en cada universidad. Esta investigación se desarrolló con el objetivo de evaluar la correlación y concordancia del ENAM con el promedio ponderado universitario en estudiantes egresados del pregrado de medicina en las convocatorias de SERUMS durante los años 2008 al 2010 en Perú. MATERIALES Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN Se realizó un estudio analítico observacional sobre la base de un análisis secundario de datos, empleando el registro de inscritos en la convocatoria de SERUMS en los procesos 2008-I y II, 2009-I y II, y 2010-I (el Proceso I se da en abril, mientras el Proceso II en septiembre); dado que reúne a la mayor cantidad de médicos recién egresados que rindieron el ENAM el año previo. Los datos fueron extraídos de la página web del Ministerio de Salud de Perú (MINSA) (Apéndice 1), la cual es una base de libre descarga que incluye aspectos relacionados a la universidad de procedencia, promedio ponderado universitario (PPU), calificación en el ENAM, entre otros. No se incluyó el proceso 2010-II pues no figuran los datos de procedencia universitaria de forma pública. En el caso que un médico se hubiera presentado a más de un proceso SERUMS se consideró los datos de su primera postulación. DEFINICIONES El PPU se obtiene al ponderar las calificaciones semestrales obtenidas en todas las asignaturas llevadas hasta el semestre académico previo al año 63 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. que corresponde al internado médico (último año de la formación médica que consiste en una formación netamente práctica), cada asignatura puede tener distinto número de créditos (fundamentalmente en función al número de horas académicas requeridas en el periodo lectivo), por el cual es multiplicado; posteriormente, se realiza la suma total de estos y se divide entre el número total de créditos llevados. La forma de ponderar la calificación de cada asignatura también varía, pues incluye una valoración escrita, práctica, entre otras; dando mayor importancia, por lo general, a la calificación teórica. El ENAM se aplica los últimos meses del internado médico, pueden participar los médicos titulados en el extranjero o aquellos que no rindieron este examen debido a que se graduaron cuando no era obligatorio (3). El examen consiste en 200 preguntas de selección múltiple, de distinto grado de dificultad; del total, al menos dos de cada tres se presentan en forma de casos clínicos. El examen busca evaluar los conocimientos en las áreas de Medicina (30%), Cirugía (15%), Pediatría (18%), Ginecología y Obstetricia (17%), Salud Pública y Gestión (10%) y Ciencias Básicas (10%) (13). La calificación es automatizada en una base vigesimal con puntuaciones mínima y máxima posibles de 0 y 20, respectivamente; se considera como ‘desaprobado’ cuando la puntuación es menor a 11. PROCEDIMIENTOS Se generó una base de datos en Microsoft Excel ® 2007, eliminando las variables que pueden identificar al médico, además se codificó las universidades, diferenciándolas si su gerencia es de tipo estatal o privada, si son peruanas o extranjeras, en el caso de las universidades peruanas se tomó en cuenta si su sede principal está en Lima o en otra región (a la fecha, no hay universidad con egresados formados en una sede alterna). Si bien es un requisito para realizar el SERUMS haber rendido el ENAM, no todos los inscritos tenían notas en el ENAM por lo que fueron excluidos. Las calificaciones en el PPU y en el ENAM se presentan en escalas vigesimales con un decimal. En la base de datos se generó una codificación numérica que no incluía ningún tipo de indicio de la universidad de procedencia y de las otras variables para su respectivo análisis. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Fue realizado de modo ciego por un miembro del equipo que no tenía conocimiento de la codificación. Se evaluó la normalidad de la distribución de puntuaciones en cada uno de los subgrupos por medio de la pruebas Shapiro Wilk y Shapiro Francia. En la parte descriptiva se usó la mediana como medida de tendencia central acompañada de los percentiles 25 y 75 para las calificaciones del ENAM y del PPU, que se presentan por año, de acuerdo a universidad, si era peruana o no, y si era estatal o privada. Además, se 64 Huamaní Ch et al. estableció la mediana de la diferencia individual entre las calificaciones del ENAM y del PPU, y se calculó la frecuencias absoluta y relativa de desaprobados en el ENAM. Se evaluó la correlación entre la calificación del ENAM y el PPU a nivel global, por año y según universidad usando el coeficiente de correlación de Spearman y el análisis de regresión lineal. Posteriormente, se evaluó la concordancia a través del coeficiente de correlación y concordancia de Bland y Altman, realizando la gráfica respectiva. Se empleó el programa estadístico STATA ® (STATA Corp, TX, USA) versión 9.0. RESULTADOS En los tres años hubo 6556 inscripciones de médicos egresados de 30 universidades peruanas y 42 extranjeras, con un incremento en los Procesos I de cada año, de 1736 el año 2008 hasta 2079 el año 2010. De los inscritos, 103 (1,6%) participaron en más de un proceso. En total, participaron 6453 médicos en los tres años, de los cuales, 6117 (94,8%) presentaban la calificación correspondiente al ENAM. La participación anual y por proceso se muestra en la Tabla 1. La participación extranjera fue similar cada año (variando de 4,0 a 5,1% del total), sin embargo, al ver la participación extranjera que contenía la puntuación del ENAM, esta fue ascendiendo (de 1,2 a 4,1% del total de inscritos). En el mismo sentido, la proporción de médicos de universidades peruanas privadas incrementó de 50,3 a 60,7% de 2008 a 2009. El porcentaje de desaprobados por año varió en las universidades estatales de 47,5% el año 2008 a 23,6% el año 2010; mientras que para las universidades privadas varió de 65,9 a 34,6% respectivamente. Al analizar solo a las universidades peruanas, la proporción de desaprobados de las estatales disminuyó de 47,2 a 21,5% respectivamente, mientras que en las privadas fue de 65,7 a 33,6%. En el caso de las universidades extranjeras estatales, la frecuencia relativa de desaprobados disminuyó de 77,8 a 54,8% respectivamente de 2008 a 2010, mientras que en las privadas fue de 78,6 a 76,7%. Las universidades estatales incrementaron su mediana en el ENAM, pasando de 11,1 (9,7 / 12,3) el año 2008 a 12,4 (11,0 / 13,8) el año 2010. Mientras, las privadas incrementaron de 10,1 (9,0 / 11,5) a 11,6(10,8 / 12,8) respectivamente. Las medianas de las universidades estatales o privadas según si son peruanas o extranjeras se muestran en el Tabla 2. Las diferencias individuales de las calificaciones en el ENAM frente al PPU siempre fueron negativas, con mayor diferencia el 2008 cuando la mediana fue -2,8 (-3,9 / -1,8). En el caso de las universidades extranjeras la diferencia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario Tabla 1. Participación anual en las convocatorias para el Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS), según procedencia. global fue de -3,8 (-5,8 / -2,5). En las peruanas, existe una menor diferencia cuando se trata de universidades estatales y de regiones distintas a Lima. 2008 n (%) Las calificaciones en el ENAM y el PPU según universidad se muestran en la Tabla 3 y la Tabla 4.Se observa que 27 de las 30 universidades peruanas que actualmente cuentan con una Escuela o Facultad de Medicina, participaron en los tres procesos SERUMS. En la Tabla 3 se observan los resultados por año, si bien la misma universidad obtuvo la mediana más alta los tres años para el ENAM, todas las demás universidades tuvieron variaciones en los puestos según los valores de las medianas, en algunos casos estas variaciones fueron importantes; como el ascenso de 10 puestos para la universidad 4 del 2008 al 2009; o el descenso de la posición 3 en 2008 a la 12 en 2009 y vuelta a la 5 en 2010 para la universidad 6. 2009 n (%) 2010 n (%) Total de Proceso I 1736 (83,6) 1962 (81,8) 2079 (100) inscripcioProceso II 341 (16,4) 438 (18,2) -nes Ambos 2077 (100) 2400 (100) 2079 (100) Procesos Repetidos 24 (1,2) 63 (2,6) 16 (0,8) Total de Proceso I 1736 1952 2063 inscritos* Proceso II 317 385 -U. Peruanas 1971(96,0) 2202 (94,2) 1980 (95,9) U. Extranjeras 82 (4,0) 135 (5,8) 83 (4,1) Ambos 2053 (100) 2337 (100) 2063 (100) Procesos U. Peruanas† 1821 (92,4) 2157 (98,0) 1980 (100,0) Con ENAM Estatales 905 (49,7) 904 (41,9) 777 (39,2) Privadas 916 (50,3) 1253 (58,1) 1203 (60,7) U. Extranjeras† 23(28,0) 53(39,3) 83(100,0) Estatales 9 (39,1) 27 (50,9) 53 (63,9) Privadas 14 (60,9) 26 (49,1) 30 (36,1) 1844 (89,8) 2210 (94,6) 2063 (100) TOTAL ‡(30,2) ‡ (36,1) ‡ (33,7) * Se considera el total excluyendo los registros repetidos, por lo que se diferencia de la suma anual de inscritos. † Porcentaje referente al Total * ‡ Porcentaje referente al total acumulado En el análisis año por año se ve que las diferencias entre las calificaciones del ENAM y el PPU para cada universidad fueron mayoritariamente negativas, mientras que en el consolidado global por universidad siempre fue negativa. Sin embargo, en el 2010 se aprecia que las diferencias son menores en comparación con las de 2008, con mayor tendencia hacia el cero. Tabla 2. Promedio ponderado universitario (PPU) y calificación obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) según año, procedencia y tipo de universidad. Universidades PERUANAS Año SERUMS 2008 2009 2010 Tipo Estatal Privada Región Lima Otras regiones EXTRANJERAS Año SERUMS 2008 2009 2010 Tipo Estatal Privada TOTAL Año SERUMS 2008 2009 2010 Tipo Estatal Privada 5958 11,7 (10,3 / 13,0) 13,4 (12,7 / 14,1) Diferencia individual: ENAM-PPU ‡ -1,8 (-2,9 / -0,7) 1821 2157 1980 10,6 (9,3 / 12,0) 12,2 (10,9 / 13,4) 12,0 (10,7 / 13,3) 13,5 (12,8 / 14,1) 13,4 (12,7 / 14,1) 13,4 (12,7 / 14,2) -2,8 (-3,8 / -1,8) -1,2 (-2,2 / -0,3) -1,5 (-2,4 / -0,5) 56,5 25,4 28,9 2586 3372 12,0 (10,6 / 13,4) 11,4 (10,0 / 12,8) 13,5 (12,9 / 14,2) 13,3 (12,6 / 14,1) -1,5 (-2,7 / -0,4) -2,0 (-3,0 / -1,0) 30,6 40,2 2584 3374 159 12,1 (10,7 / 13,4) 11,4 (10,0 / 12,7) 10,2 (8,8 / 11,4) 14,0 (13,3 / 14,6) 13,1 (12,5 / 13,7) 13,7 (12,6 / 16,0) -1,9 (-2,9 / -0,9) -1,7 (-2,8 / -0,6) -3,8 (-5,8 / -2,5) 29,0 41,4 63,5 23 53 83 9,5 (8,1 / 10,3) 10,3 (9,5 / 11,7) 10,4 (8,8 / 11,6) 13,7 (12,6 / 15,4) 13,5 (12,5 / 15,9) 13,8 (12,6 / 16,6) -4,2 (-5,7 / -3,3) -3,6 (-5,8 / -2,3) -3,8 (-5,8 / -2,5) 78,3 58,5 62,7 99 60 6117 10,1 (9,0 / 11,7) 10,3 (8,8 / 11,3) 11,6 (10,2 / 13,0) 14,5 (12,6 / 17,1) 13,0 (12,5 / 14,5) 13,4 (12,7 / 14,2) -4,2 (-6,5 / -2,7) -3,3 (-4,5 / -2,1) -1,8 (-2,9 / -0,7) 60,6 68,3 36,8 1844 2210 2063 10,6 (9,3 / 12,0) 12,1 (10,9 / 13,4) 12,0 (10,6 / 13,2) 13,5 (12,8 / 14,1) 13,4 (12,7 / 14,1) 13,4 (12,7 / 14,2) -2,8 (-3,9 / -1,8) -1,3 (-2,3 / -0,3) -1,5 (-2,5 / -0,5) 56,7 26,2 30,2 2675 3442 12,0 (10,5 / 13,4) 11,4 (10,0 / 12,8) 13,5 (12,9 / 14,2) 13,3 (12,6 / 14,1) -1,5 (-2,8 / -0,4) -2,0 (-3,0 / -1,0) 31,4 40,9 N ENAM ‡ PPU ‡ % Desaprobados en ENAM 36,0 Nota: Se consideran solo a los inscritos con calificaciones en el ENAM, siendo desaprobados los que obtuvieron una calificación menor a 11. ‡ Mediana (percentil 25/percentil 75). 65 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Huamaní Ch et al. Tabla 3. Medianas del Promedio ponderado universitario (PPU) y calificación obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) según año de SERUMS por universidad peruana. Universid. Participantes 2008 2009 2010 Univ. 1 225 139 131 Univ. 2 81 99 84 Univ. 3 87 90 85 Univ. 4 6 15 11 Univ. 5 52 54 55 Univ. 6 38 47 35 Univ. 7 77 89 51 Univ. 8 61 43 42 Univ. 9 0 10 13 Univ. 10 98 99 107 Univ. 11 205 293 286 Univ. 12 12 14 3 Univ. 13 43 35 55 Univ. 14 24 35 42 Univ. 15 134 145 123 Univ. 16 28 43 24 Univ. 17 126 198 176 Univ. 18 38 45 26 Univ. 19 100 115 133 Univ. 20 22 37 41 Univ. 21 50 46 71 Univ. 22 27 49 15 Univ. 23 29 60 50 Univ. 24 87 106 90 Univ. 25 22 68 52 Univ. 26 30 33 16 Univ. 27 111 133 141 Univ. 28 0 1 0 Univ. 29 7 16 22 Univ. 30 1 0 0 ‡ 2008 14,5 (14,0/15,0) 14,4 (13,9/15,0) 13,1 (12,6/13,8) 12,7 (12,1/13,4) 13,3 (12,7/13,6) 13, 5 (13,1/13,7) 13,5 (12,9/13,9) 13,3 (13,0/13,7) -13,6 (13,1/14,1) 13,6 (13,2/14,1) 13,2 (12,9/13,4) 13,3 (13,0/13,9) 13,7 (12,4/14,6) 13,1 (12,6/13,7) 14,6 (13,9/15,5) 13,2 (12,4/13,8) 13,6 (13,3/13,8) 12,8 (12,0/13,3) 12,5 (11,3/13,9) 13,2 (12,7/13,9) 13,0 (12,2/13,5) 13,0 (11,9/13,8) 13,6 (12,9/14,2) 13,1 (12,5/14,7) 12,4 (12,0/12,8) 12,5 (12,2/12,9) -13,8 (13,6/14,1) 13,4 PPU‡ 2009 14,5 (14,0/14,7) 14,8 (14,3/15,5) 13,3 (12,6/13,7) 13,1 (12,8/13,9) 13,4 (13,0/13,8) 13,2 (12,9/13,5) 13,6 (13,2/14,0) 13,0 (12,3/13,7) 13,4 (13,0/14,2) 13,4 (12,9/14,0) 13,8 (13,4/14,6) 12,9 (12,3/13,0) 13,1 (12,7/13,6) 13,2 (13,0/13,5) 13,3 (12,7/13,7) 14,6 (14,0/15,2) 13,1 (12,6/13,7) 13,4 (13,2/13,9) 12,6 (11,8/13,4) 13,2 (12,9/14,1) 13,3 (13,0/13,8) 12,4 (12,1/12,8) 12,7 (12,0/13,6) 13,3 (12,4/13,9) 13,1 (12,4/13,9) 12,2 (12,0/12,4) 12,6 (12,2/13,1) 13,2 13,1 (12,4/13,6) -- 2010 14,4 (14,0/14,9) 15,0 (14,6/15,6) 13,1 (12,4/13,9) 13,1 (12,6/14,4) 13,7 (13,4/14,1) 13,7 (13,3/14,2) 13,3 (12,8/13,7) 13,5 (13,1/13,8) 14,2 (14,2/14,5) 13,9 (13,3/14,5) 14,1 (13,7/14,6) 12,5 (12,3/13,1) 13,1 (12,8/13,7) 13,2 (12,6/13,8) 13,2 (12,5/13,8) 14,8 (14,2/15,5) 13,0 (12,3/13,6) 13,8 (13,2/14,4) 12,4 (11,8/12,8) 12,3 (11,9/12,9) 13,4 (12,8/13,9) 13,0 (12,4/13,1) 12,6 (12,2/13,2) 12,9 (12,4/13,4) 13,3 (12,6/13,8) 12,3 (12,1/12,5) 12,5 (12,2/12,9) -13,6 (13,0/14,2) -- 2008 12,4 (11,3/13,5) 12,2 (11,2/13,3) 11,6 (10,3/12,4) 10,4 (9,8/11,3) 10,8 (9,6/11,5) 11,6 (10,3/12,7) 10,8 (9,9/11,7) 11,2 (10,3/11,9) -10,5 (9,0/11,4) 10,4 (9,2/11,8) 10,3 (9,6/10,5) 11,0 (9,9/12) 10,9 (9,7/11,5) 10,2 (9,2/11,7) 9,9 (9,1/11,4) 10,2 (9,0/11,4) 9,9 (8,9/12,2) 9,8 (8,7/11,1) 10,0 (8,4/11,8) 9,6 (8,5/11,1) 10,2 (8,6/11,5) 9,8 (8,6/11,2) 9,6 (8,4/11,0) 9,1 (7,0/10,7) 9,9 (9,2/10,8) 9,4 (8,4/10,3) -9,1 (7,8/10,3) 4 ENAM‡ 2009 13,8 (12,8/14,7) 13,3 (12,2/14,6) 13,4 (12,0/14,4) 13,5 (11,4/13,9) 13,4 (11,8/14,5) 12,3 (11,3/13,0) 13,0 (12,1/13,9) 12,9 (11,8/14,1) 12,7 (12,2/13,4) 12,2 (10,7/13,3) 12,4 (11,2/13,5) 12,2 (11,6/12,6) 12,0 (10,3/13,5) 12,0 (11,4/13,3) 12,5 (11,2/13,6) 12,8 (11,3/13,6) 11,9 (10,9/13,0) 11,9 (11,4/12,8) 12,0 (10,7/13,1) 11,5 (10,9/12,0) 11,7 (10,2/12,6) 10,9 (10,0/11,9) 11,3 (10,4/12,6) 11,2 (9,7/12,3) 11,2 (9,4/12,4) 10,2 (9,2/11,5) 10,9 (9,8/11,9) 10 10,6 (9,1/11,9) -- 2010 13,9 (12,6/14,9) 13,3 (12,3/14,3) 13,1 (11,4/14,0) 13,5 (11,0/15,0) 12,9 (11,9/14,2) 13,2 (12,9/14,5) 12,6 (11,6/13,3) 12,4 (10,7/13,6) 13,7 (12,4/14,6) 12,7 (11,4/14,0) 12,5 (11,2/13,5) 12,8 (12,2/13,3) 11,9 (10,8/12,7) 12,0 (10,8/13,9) 11,9 (10,8/13,1) 12,5 (11,7/13,5) 11,6 (10,4/12,8) 11,8 (10,2/12,8) 11,6 (10,6/12,6) 11,2 (10,1/12,0) 11,2 (10,0/12,5) 10,6 (9,8/12,6) 11,2 (10,4/12,0) 11,1 (9,4/12,7) 10,7 (9,9/11,6) 10,5 (9,8/11,7) 10,6 (9,6/11,8) -10,4 (9,5/11,6) -- Diferencia entre calificaciones‡ 2008 2009 2010 -2,1 -0,7 -0,6 (-3,0/-1,3) (-1,6/0,2) (-1,5/0,1) -2,1 -1,5 -1,9 (-1,4/-3,0) (-2,4/-0,7) (-2,6/-1,0) -1,5 0,1 -0,2 (-2,8/-0,6) (-0,9/0,9) (-1,2/0,5) -1,9 -0,8 0,4 (-3,0/-0,5) (-1,7/0,7) (-1,7/1,1) -2,6 -0,2 -1,1 (-3,5/-1,5) (-1,1/0,6) (-1,8/0,3) -1,6 -0,9 -0,5 (-3,1/-0,7) (-1,8/-0,1) (-0,9/0,3) -2,5 -0,6 -0,8 (-3,4/-1,6) (-1,4/0,2) (-1,6/-0,1) -2,2 0 -1,3 (-3,0/-1,5) (-1,1/1,0) (-2,2/-0,4) -0,8 -0,7 -(-1,0/0) (-2,0/0,2) -3,2 -1,4 -1,3 (-4,3/-2,4) (-2,6/-0,5) (-2,4/-0,3) -3,3 -1,5 -1,9 (-4,1/-2,2) (-2,5/-0,8) (-2,7/-1,1) -2,8 -0,8 0,2 (-3,5/-2,3) (-1,3/0,1) (-0,1/0,3) -2,6 -1,1 -1,2 (-3,3/-1,4) (-2,0/0) (-2,3/-0,5) -2,9 -1,0 -1,3 (-3,5/-1,7) (-2,1/0) (-2,1/0,4) -2,8 -0,9 -1,2 (-3,7/-2,0) (-1,9/-0,1) (-2,4/-0,4) -4,3 -2,2 -2,4 (-5,2-3,6) (-3,0/-1,2) (-3,4/-1,6) -2,9 -1,2 -1,4 (-4,0/-1,9) (-2,0/-0,3) (-2,3/-0,5) -3,5 -1,4 -2,1 (-4,6/-1,6) (-2,2/-0,8) (-3,0/-1,1) -2,9 -0,5 -0,9 (-3,8/-2,1) (-1,8/-0,4) (-1,6/0) -2,4 -2,1 -1,2 (-3,5/-2,0) (-2,4/-1,6) (-2,0/-0,5) -3,5 -1,9 -2,1 (-4,6/-2,6) (-2,8/-1,0) (-3,3/-1,6) -2,7 -1,2 -1,4 (-3,6/-1,6) (-2,4/-0,5) (-2,8/-0,6) -3,2 -1,3 -1,6 (-3,9/-2,2) (-2,5/-0,6) (-2,3/-0,9) -3,8 -2,1 -1,8 (-4,4/-2,9) (-3,3/-1,3) (-3,1/-0,6) -4,4 -2,2 -2,8 (-6,2/-3,6) (-3,0/-1,4) (-3,3/-2,0) -2,3 -2,2 -1,8 (-3,2/-1,7) (-3,3/-0,6) (-2,4/-0,9) -3,1 -1,7 -1,9 (-3,9/-2,4) (-2,6/-1,0) (-2,8/-1,1) --3,2 --4,7 -2,9 -2,9 (-5,8/-4,1) (-3,4/-1,5) (-3,5/-2,6) -9,4 --- Mediana (percentil 25/percentil 75). En las Tablas 3 y 4 se observa, además, que la participación estudiantil por universidad fue muy variada, en algunos casos presentando solo un alumno en algún proceso, mientras otras tuvieron una participación más constante y numerosa. El 54% de los alumnos provinieron de siete universidades, mientras que otras 11 univer- 66 sidades contribuyeron con el 10% de alumnos. La Tabla 4 se presenta ordenada según puntaje del ENAM. En el consolidado mostrado en la Tabla 4, se ve que tres universidades tienen una mediana igual o superior al percentil 75 del total, tanto en las calificaciones en el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario Tabla 4. Consolidado de la calificación obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) y Promedio ponderado universitario (PPU) por universidad peruana, SERUMS 2008-2010. Universidad Univ. 1 Univ. 9** Univ. 2 Univ. 6 Univ. 3 Univ. 4 Univ. 7 Univ. 5 Univ. 11 Univ. 16 Univ. 8 Univ. 14 Univ. 15 Univ. 10 Univ. 12 Univ. 13 Univ. 18 Univ. 20 Univ. 17 Univ. 19 Univ. 23 Univ. 21 Univ. 22 Univ. 24 Univ. 25 Univ. 27 Univ. 29 Univ. 26 Univ. 28* Univ. 30* TOTAL Alumnos 495 23 264 120 262 32 217 161 784 95 146 101 402 304 29 133 109 100 500 348 139 167 91 283 142 385 45 79 1 1 5958 ENAM‡ PPU‡ 13,1 (12,0 / 14,3) 13,0 (12,2 / 14,4) 13,0 (11,8 / 14,2) 12,6 (11,4 / 13,3) 12,5 (11,2 / 13,8) 12,5 (10,9 / 14,1) 12,2 (10,9 / 13,5) 12,2 (10,9 / 13,7) 11,9 (10,6 / 13,2) 11,9 (10,6 / 13,1) 11,8 (10,7 / 13,2) 11,7 (10,7 / 13,1) 11,7 (10,1 / 12,8) 11,7 (10,0 / 13,0) 11,6 (10,3 / 12,4) 11,6 (10,4 / 12,6) 11,6 (9,9 / 12,6) 11,2 (10,0 / 12,0) 11,5 (10,2 / 12,7) 11,3 (9,9 / 12,6) 11,0 (10,0 / 12,0) 10,9 (9,6 / 12,0) 10,6 (9,5 / 11,9) 10,6 (9,3 / 12,1) 10,6 (9,4 / 11,9) 10,3 (9,3 / 11,5) 10,3 (9,1 / 11,6) 10,0 (9,2 / 11,3) 10 4 11,7 (10,3/ 13,0) 14,5 (14,0 / 14,9) 14,2 (13,4 / 14,5) 14,8 (14,3 / 15,4) 13,4 (13,1 / 13,8) 13,2 (12,5 / 13,8) 13,1 (12,7 / 13,9) 13,5 (13,0 / 14,0) 13,4 (12,9 / 13,8) 13,9 (13,4 / 14,5) 14,6 (14,1 / 15,5) 13,3 (12,9 / 13,7) 13,3 (12,8 / 13,8) 13,2 (12,6 / 13,8) 13,6 (13,1 / 14,2) 12,9 (12,5 / 13,3) 13,2 (12,8 / 13,7) 13,5 (13,3 / 13,9) 12,8 (11,9 / 13,7) 13,1 (12,4 / 13,7) 12,6 (11,9 / 13,2) 12,7 (12,0 / 13,5) 13,3 (12,8 / 13,9) 12,6 (12,1 / 13,1) 13,3 (12,5 / 13,8) 13,2 (12,5 / 13,9) 12,5 (12,2 / 13,0) 13,6 (12,9 / 14,1) 12,3 (12,0 / 12,6) 13,2 13,4 13,4 (12,7/ 14,1) Diferencia entre calificaciones ‡ -1,3 (-2,4 / -0,3) -0,7 (-1,7 / 0,2) -1,9 (-2,7 / -1,0) -0,9 (-1,9 / -0,2) -0,5 (-1,8 / 0,4) -0,7 (-1,8 / 0,7) -1,2 (-2,5 / -0,3) -1,2 (-2,3 / 0,2) -2,1 (-3,1 / -1,2) -3,0 (-4,2 / -1,7) -1,4 (-2,5 / -0,1) -1,5 (-2,7 / -0,3) -1,7 (-2,7 / -0,7) -2,1 (-3,1 / -0,8) -1,3 (-2,7 / -0,1) -1,7 (-2,7 / -0,6) -2,1 (-3,5 / -1,2) -2,0 (-2,5 / -1,1) -1,6 (-2,6 / -0,6) -1,2 (-2,6 / -0,2) -1,8 (-2,8 / -0,8) -2,5 (-3,6 / -1,6) -1,8 (-2,8 / -0,7) -2,5 (-3,9 / -1,3) -2,7 (-3,5 / -1,7) -2,3 (-3,1 / -1,3) -3,1 (-4,0 / -2,3) -2,0 (-3,1 / -1,0) -3,2 -9,4 -1,8 (-2,9 / -0,7) Desaprobados (%) 56 (11,3) 2 (8,7) 29 (11,0) 23 (19,2) 54 (20,6) 8 (25,0) 57 (26,3) 43 (26,7) 236 (30,1) 28 (29,5) 45 (30,8) 31 (30,7) 149 (37,1) 116 (38,2) 13 (44,8) 47 (35,3) 41 (37,6) 44 (44,0) 202 (40,4) 156 (44,8) 64 (46,0) 84 (50,3) 50 (54,9) 151 (53,4) 82 (57,7) 252 (65,5) 29 (64,4) 53 (67,1) 1 (100,0) 1 (100,0) 2147 (36,0) Nota: Ordenado según calificación en el ENAM, en caso de empate se considera la menor diferencia de calificaciones. ‡ Mediana (percentil 25/percentil 75), * participaron en solo un proceso, ** participaron en dos procesos. ENAM como en el PPU. Además, las universidades con mayor mediana en el ENAM tienen mayores puntajes en sus PPU, lo que sugiere cierta asociación. Esto se comprueba al realizar el análisis de correlación, donde los valores de los coeficientes muestran que existe una correlación directa y moderada; esta correlación es independiente del año o del tipo de gestión de la universidad; la excepción es la correlación obtenida para las universidades extranjeras que cae a 0,278. La correlación global es de 0,582 (p <0,001), el resto de la información se observa en la Tabla 5. Esta correlación se mantiene al realizar el modelo de regresión lineal (R2 ajustado: 0,344), lo que señala que independientemente del año, del tipo de gestión y de la ubicación de la universidad, la calificación del ENAM sigue estando correlacionada de forma directa y moderada con el promedio ponderado. Sin embargo, la variabilidad se explica en solo un 34,4%, lo que sugiere que pueden existir otros factores implicados que no han sido medidos en este estudio. En la Figura 1 se observa la asociación existente entre el promedio aritmético obtenido del ENAM y el PPU frente a la diferencia entre ambos. Cuando las calificaciones en el ENAM y el PPU son similares, la diferencia tiende al cero, lo que nos dice de la concordancia existente entre ambas; diferencias positivas señalan que los alumnos obtuvieron notas en el ENAM mayores a las que se esperaría según su PPU. Al observar la figura se aprecia una tendencia a que a mayor promedio las diferencias son positivas. La línea cero es intersectada por lo que son pocos los valores concordantes. El promedio de las diferencias entre el ENAM y el PPU es de -1,89, con límites de la concordancia entre 1,46 a -5,26. Las diferencias entre las calificaciones en el ENAM y el PPU mostradas hasta aquí, sugieren que la concordancia entre ambas calificaciones es baja; al calcular el ‘coeficiente de correlación concordancia de Bland y Altman’ se obtiene 0,272 IC (95%) (0,260 a 0,284) siendo una concordancia regular. Lo mismo sucede al realizar el análisis por años, tipo de universidad y en el 67 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Huamaní Ch et al. 5,0 Diferencia entre ENAM y PPU 1,46 0,0 -1,89 -5,26 -10,0 -15,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 Promedio entre ENAM y PPU Figura 1. Gráfico de Bland y Altman; concordancia del promedio obtenido del ENAM y el PPU frente a la diferencia entre ambos, en egresados de universidades peruanas que participaron de los procesos SERUMS 2008-2010. caso de las universidades peruanas, además es pobre para las universidades extranjeras (Tabla 5). DISCUSIÓN La existencia de una moderada correlación entre la calificación del ENAM y el PPU, denota que los alumnos con mejor rendimiento académico durante su formación en el pregrado (cuyo indicador objetivo sería el promedio ponderado) obtienen las calificaciones más altas en el ENAM. Sin embargo, se evidencia una concordancia regular entre ambas calificaciones. Todo ello sugeriría que la calificación global del ENAM, si bien puede ser confiable, no sería totalmente válida como calificador del proceso de formación universitaria o viceversa - si tomáramos el examen como un patrón de evaluación de consenso más estandarizado (10)- en esta relación cumpliría una función importante la gran variabilidad interobservador existente entre las universidades y el hecho de que la prueba evalúa fundamentalmente conocimientos. Esta correlación positiva reflejaría también, que ambos procesos, el de formación y la evaluación final, se corresponden; entonces, durante la formación universitaria sí se puede calificar a los alumnos con mayores o menores capacidades cognitivas a través de las evaluaciones que permiten establecer sus promedios univer- 68 sitarios (10,14). Este indicador, además, se ve menos afectado por la intervención de cursos de reforzamiento en el alumno, pero sí lo está por sobrevaloraciones o infravaloraciones en las calificaciones universitarias, esto se enmarca en la variabilidad intraobservador para el PPU. El que exista una correlación positiva y moderada sugiere que este proceso de calificación no es perfecto, aunque no podemos decir cuál (si la formación universitaria o el ENAM). No obstante, la correlación sería una medida útil para las universidades pues les permite conocer si sus procesos de formación van de la mano con un estándar nacional en materia de conocimientos. Por otro lado, la concordancia va más allá y busca determinar el grado de similitud entre diferentes mediciones; una concordancia substancial (cercana a 1), en este caso puntual, nos diría que las pruebas califican en la misma magnitud a las mismas personas independientemente del tiempo. Dado que la construcción del ENAM incluye un conjunto de tópicos que el proceso de acreditación, debe vigilar que se impartan de forma regular (5-7), aquellas universidades donde no se sigue un programa curricular que los incluya tendrían una mayor probabilidad de tener una menor concordancia. Si la situación es contraria y las universidades sí imparten los cursos de forma similar y sus evaluaciones van acorde con ello, entonces potencialmente se tendría una mayor concordancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Tabla 5. Análisis de correlación y concordancia de la calificación obtenida en el Examen Nacional de Medicina (ENAM) y Promedio ponderado universitario (PPU) según categoría, 2008-2010. Variable Correlación Concordancia AÑO SERUMS 2008 2009 2010 REGIÓN Universidades de Lima Otras regiones del Perú Universidades extranjeras TIPO Estatal Privada TOTAL 0,626 0,616 0,619 0,648 0,559 0,278 0,548 0,599 0,582 0,187 (0,173 a 0,202) 0,353 (0,331 a 0,376) 0,334 (0,311 a 0,358) 0,288 (0,271 a 0,304) 0,255 (0,240 a 0,270) 0,090 (0,040 a 0,139) 0,246 (0,227 a 0,265) 0,287 (0,271 a 0,302) 0,272 (0,260 a 0,284) ‘Coeficiente de correlación de Spearman’ y ‘Coeficiente de concordancia de Bland y Altman’ (IC 95%). Correlación muy baja o concordancia pobre: 0,01 a 0,20; correlación baja o concordancia regular: 0,21 a 0,40; correlación o concordancia moderada: 0,41 a 0,60; correlación alta o concordancia substancial: 0,61 a 0,80; correlación o concordancia casi perfecta: mayor a 0,80. En ese sentido, la concordancia se ve más afectada por los cursos de reforzamiento, pues ellos inciden en tópicos que son evaluados en el ENAM. Además, y considerando lo anterior, son muchos los factores que influyen en un estudiante para definir la adquisición de sus competencias, lo que hace que la formación académica pueda no ser suficiente para él y perfilar la adquisición de conocimientos específicos en algunas áreas, con el posible descuido de otras (15); esta situación afectaría la concordancia dentro de una institución con alumnos de perfiles heterogéneos, lo que podríamos denominarle una variabilidad intrasujeto importante que afectaría tanto al PPU como al ENAM. En el estudio, la concordancia global es regular, sin embargo, es mayor en 2009 y 2010, lo que podría reflejar el incremento de cursos de reforzamiento o el direccionamiento curricular hacia los contenidos del examen; esto es ligeramente mayor en las universidades privadas frente a las estatales y en las de Lima frente a las de otras regiones. El conocimiento del nivel de concordancia sería de una importante utilidad para las entidades encargadas del proceso de acreditación. Al realizar el análisis estratificado, es importante resaltar que tanto la correlación como la concordancia son bajas para las universidades extranjeras, independiente del año o tipo de universidad, a pesar que sus PPU son similares o mayores a las de universidades peruanas, además, tienen un mayor porcentaje de desaprobados en el ENAM. Esta información merece una discusión aparte; primero, porque los sistemas de calificación son distintos en la mayoría de países, por lo que al realizar la validación correspondiente, puede generarse un sesgo de medición al asignar las equivalencias. Otro factor y no menos rele- Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario vante, es que los programas curriculares peruanos pueden diferenciarse de los extranjeros en muchos aspectos, tanto por la epidemiología y el consecuente conocimiento en tópicos específicos o por priorizar actividades de atención primaria, diferencias que pueden ser importantes dado que el ENAM tiene un alto componente clínico. También es preciso diferenciar el tipo de gestión universitaria, dado que existe la creencia de diferencias cardinales en la formación médica en el pregrado entre universidades estatales y privadas(16), no obstante, las calificaciones en el ENAM no muestran diferencias entre ambos tipos de universidades, observándose similar diferencia, correlación y concordancia entre PPU y ENAM. Aunque existe una menor proporción de desaprobados en el ENAM en las universidades estatales. Por otro lado, inclusive en las universidades con más bajas calificaciones en el ENAM se observan alumnos que pueden superar la mediana global, lo que nos sugiere que independiente del centro de estudios, hay estudiantes con un nivel de conocimientos adecuados, esto es una muestra de la variabilidad intrasujeto como se ha mencionado previamente. Al respecto, el nivel de exigencia para el ingreso a la universidad es una condición importante a considerar, pues ha demostrado tener un valor predictivo para evaluaciones futuras(17); no obstante, en nuestro país, si bien es cierto que el proceso de selección universitaria en la mayoría de los casos solo evalúa conocimientos, existe importante heterogeneidad entre las universidades, inclusive existen nuevos métodos de selección más integrales. La discusión caería entonces en qué medidas correctivas se pueden tomar con aquellos que no superan el ENAM; en ese sentido, en varios países las evaluaciones finales tienen como objetivo seleccionar a aquellos médicos competentes (1,18) y, en el caso de los médicos extranjeros, seleccionar a aquellos que convalidan su formación universitaria (2,19), debiendo en algunos casos complementar su formación con determinados tópicos para asegurar el cumplimiento curricular. Si bien, dadas las calificaciones obtenidas en el ENAM, las entidades peruanas encargadas de regularizar el ejercicio de profesionales formados en el exterior, consideren complementar la formación extranjera antes de poder ejercer en Perú entre aquellos que no puedan superar determinadas evaluaciones; que eventualmente podría extenderse a los médicos con formación en el Perú, como mecanismo de control de calidad del egresado; se requeriría idealmente una aproximación más integral. Debemos comprender que los procesos de acreditación y evaluación buscan que, independientemente de dónde se estudie, la formación contenga estándares mínimos de calidad requeridos (1,3-5). Si tanto la correlación como la concordancia son adecuadas, el siguiente paso sería hacer uso del ENAM como prueba discriminante de 69 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. aquellos médicos con conocimientos suficientes para ejercer la medicina de los que no. Con los resultados obtenidos aún es prematuro considerar esa posibilidad; sin embargo, el porcentaje de desaprobados en el ENAM es superior al tercio de egresados, lo que nos puede sugerir que los procesos iniciales no tienen muy buenos resultados para asegurar una adecuada formación académica del estudiante a nivel cognitivo o que la formulación del test ha mejorado substancialmente y existe una mejor preparación para rendirlo. Asimismo, este tipo de procesos de evaluación, no discriminan adecuadamente entre aquellos que conocen determinadas actividades de los que son capaces de realizarlas de forma independiente y adecuada: “conocer frente a saber hacer” – lo que se denominaría evaluación procedimental-, asimismo, no predicen el comportamiento del médico ante un paciente o en la realización de otras actividades enmarcadas en la esfera social – lo que se llamaría evaluación actitudinal -(13,20), ni ponderan adecuadamente la “ventana temporal” ya que es de esperar que en determinados tópicos (como ciencias básicas) la calificación obtenida refleje procesos de aprendizaje de mayor antigüedad, a diferencia de las ciencias clínicas(10). Sin embargo, los exámenes de conocimientos son medidas diagnósticas que requieren una menor inversión de recursos que aquellas más integrales (que incluyan aspectos procedimentales y actitudinales), por lo que un análisis de costo efectividad nos daría una visión más completa del asunto. Debemos considerar también que el ENAM y el PPU son calificaciones que miden preferentemente el nivel de conocimientos en medicina, mientras que la actividad médica no es solo diagnosticar o tratar una enfermedad sino ayudar a una persona, si bien el acto médico es de significado complejo debe ser de práctica sencilla, siempre que el médico tenga además de conocimientos, una actitud y práctica que reflejen su calidez(21) y calidad(4,22). Aunque los procesos de selección o las calificaciones universitarias pueden tener un valor predictivo para otros exámenes como el de ingreso a la especialidad (11,17, 23) o la capacidad profesional del egresado (14,22); las universidades no deberían considerar estos como únicos indicadores ni descuidar la formación integral del médico, por tanto, deben evaluar también otros aspectos de su formación, como son la investigación y proyección comunitaria. Considerando estas limitaciones intrínsecas de los procesos de evaluación, son varios los esfuerzos por asegurar una formación médica de calidad (7). La principal limitación del estudio es que la base de datos es aproximada, pues si bien es una exigencia realizar el SERUMS para ejercer la profesión en algún establecimiento estatal o acceder a una especialidad médica, también existe la posibilidad de no inscribirse y emigrar; de inscribirse en un proceso, renunciar y participar luego de otro proceso SERUMS o, en menor medida, dedicarse exclusivamente a la práctica privada, 70 Huamaní Ch et al. lo cual significaría un sesgo de selección. Teniendo presente estas consideraciones y dada las diversas exigencias para que las universidades faciliten los trámites de titulación en los plazos determinados para que sus egresados puedan inscribirse en el Proceso I de cada año y aquellos que se titulan luego, participar en el Proceso II; se acepta que la data proveniente de los procesos SERUMS contenga principalmente los datos de los médicos recientemente egresados. La evaluación médica en el mundo aún está en perfeccionamiento (1,4), en ese sentido, la presentación de los resultados de exámenes en medicina debe ser cuidada para evitar aproximaciones sobre calidad académica, más aun cuando estás son de dominio público (12). En diciembre de 2010, ASPEFAM solo publicó la media aritmética por universidad del ENAM de ese año. Ello se acompaña de una inadecuada presentación de los resultados, siendo cada vez más escuetos, sin considerar que las medidas de tendencia central deben ser elegidas según la distribución de las calificaciones, pues en poblaciones pequeñas los valores extremos pueden tener un efecto importante sobre el promedio, sobre todo, en poblaciones pequeñas. En ese sentido, recomendamos el uso de la mediana mas aun cuando no se conoce si la distribución de las calificaciones es normal - acompañada del número de alumnos por universidad, inclusive considerando los rangos o percentiles de la calificación, y si fuese posible, al menos de forma global, se debería presentar la correlación y la concordancia anual de todo el proceso con las calificaciones universitarias como indicadores de formación académica. Y para el caso de las universidades, más allá que el ENAM es un evento objetivo y universal en Perú, deberían también motivar y señalar sus éxitos en otras áreas como logros universitarios que denoten la formación integral propia de una universidad. Además, se recomienda ampliar los estudios en educación médica, permitiendo que bases tan amplias y de gran valor como el ENAM puedan ser analizadas por investigadores independientes, pudiendo ampliar el tiempo de estudio o el tipo de análisis, incluyendo además variables demográficas (14), del estudiante o características específicas de las universidades (17), sin descuidar los aspectos de confidencialidad, al igual que en el presente trabajo. En conclusión, independiente del año o ubicación de la universidad, existe una moderada correlación entre la calificación del ENAM y el promedio ponderado del alumno, pero evidencia una regular concordancia entre estas calificaciones. En los años estudiados, más de un tercio de los egresados desaprobó el examen. Además, se recomienda mejorar la presentación de resultados sobre el ENAM, añadir los resultados de las correlaciones y concordancias anuales, e incluir otros indicadores de calidad de la formación médica integral. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 62-71. Concordancia entre el ENAM y el promedio universitario Fuentes de Financiamiento 10. Van der Vleuten C. Validity of final examinations in undergraduate medical training. British Medical Journal. 2000;321(7270):1217-19. Conflictos de Interés 11. Acosta Arreguín E, Cortés Gutiérrez MT, Font López K, Morán Álvarez C, Cravioto A. Desempeño en el examen nacional de ingreso a residencias médicas. Facultad de Medicina, UNAM. Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. 2004;47(6):231-37. Autofinanciado Charles Huamaní es egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). César Gutiérrez es egresado y actualmente es profesor de la UNMSM. Edward Mezones-Holguín es egresado de la Universidad Nacional de Piura (UNP) y actualmente es profesor de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Apéndice: Direcciones electrónicas de las bases de datos consultadas. 2008-I: 2009-I: 2009-II: 2010-I: www.minsa.gob.pe/portal/servicios/serums/ Archivos/ListadoMedicos.xls www.minsa.gob.pe/servicios/ serums/2009/Archivos/listados/ ListadoMedicosComplemAdicional.xls www.minsa.gob.pe/servicios/serums/2009/ Archivos/listados/2/ListaMedicosAptos.xls www.minsa.gob.pe/servicios/ serums/2010/archivos/ListaAptos/OM_ MedicinaSERUMS_210410.xls REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De la Garza-Aguilar J. Reflexiones sobre la calidad de la carrera de medicina en México. Gac Méd Méx. 2005;141(2):129-41. 2. Goic A. Proliferación de escuelas de medicina en Latinoamérica: causas y consecuencias. Rev Med Chile. 2002;130(8):917-24. 3. Barón Maldonado M. La razón de ser de la acreditación de las facultades de medicina. Educ méd. 2003;6(3):12-13. 4. Flores ER, Sánchez FA, Coronado HM, Amador CJC. La formación médica en México y los procesos en búsqueda de garantizar la calidad de los egresados. Rev Fac Med UNAM. 2001;44(2):75-80. 5. Piscoya J. Acreditación de Facultades de Medicina y su Impacto en la Formación de Recursos Humanos en Salud. An Fac Med. 1998;59(3):232-43. 6. Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria. Certificación DEC. Funciones. [Página en Internet]. Lima, Perú: CONEAU. [Fecha de acceso: 30 de diciembre de 2010]. Disponible en: http://www.coneau.gob.pe/ 7. Torres-Noriega J. Los exámenes nacionales de medicina (ENAM) en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):316-18. 8. Cieza Zevallos JA, León Rabanal CP, Huapaya Carrera JA, Miyahira Arakaki JM. Examen nacional de medicina en Perú 2008 - 2009: análisis y sostenibilidad de los resultados. Acta Méd Per. 2010;27(2):99-104. 9. Asociación Peruana de Facultades de Medicina. Bases para el examen nacional de medicina 2009. [Documento en Internet]. Lima, Perú: ASPEFAM. [Fecha de acceso: 20 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.aspefam.org. pe/enam/enam2008/bases.pdf. 12. Espinoza R. Examen médico nacional y médica en Chile. Rev chil pediatr. 2008;79(1):9-12. 13. Asociación Peruana de Facultades de Medicina. Examen nacional de medicina: Tabla de especificaciones. II Taller de análisis y revisión de la tabla de especificaciones del ENAM. Lima-Perú, 2008. [Documento en Internet]. Lima, Perú: ASPEFAM. [Fecha de acceso: 20 de octubre de 2010]. Disponible en: http://www.aspefam.org.pe/enam/tabla.pdf 14. Greenburg DL, Durning SJ, Cohen DL, Cruess D, Jackson JL. Identifying medical students likely to exhibit poor professionalism and knowledge during internship. J Med Intern Med. 2007;22(12):1711-7. 15. McManus IC. Medical school differences: beneficial diversity or harmful deviations? Qual Saf Health Care. 2003;12:324-25. 16. Galli A, De Gregorio MJ. Competencias adquiridas en la carrera de Medicina. Comparación entre egresados de dos universidades, una pública y otra privada. Educación Médica. 2006;9(1):21-26. 17. McManus IC, Elder AT, De Champlain A, Dacre JE, Mollon J, Chis L. Graduates of different UK medical schools show substantial differences in performance on MRCP(UK) Part 1, Part 2 and PACES examinations. BMC Medicine. 2008; 6:5 doi:10.1186/1741-7015-6-5. 18. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee D, Wenghofer E, Jacques A, Klass D, et al. Physician scores on a national clinical skills examination as predictors of complaints to medical regulatory authorities. JAMA. 2007;298(9):993-1001. 19. Sancho H, Mata S. Reconocimiento y equiparación de títulos profesionales médicos: el caso de Costa Rica. Acta méd costarric. 2000;42(2):66-70. 20. Wilkinson TJ, Frampton CM. Assessing performance in final year medical students; Can a postgraduate measure be used in an undergraduate setting? Med Educ 2003;37(2):233-40. 21. Ortiz P. Bases éticas de la formación profesional en medicina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):267-68. 22. Holmboe E, Wang Y, Meehan T, Tate J, Ho SY, Starkey KS, et al. Association between maintenance of certification examination scores and quality of care for medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 2008;168(13):1396-403. 23. De Virgilio C, Yaghoubian A, Kaji A, Collins JC, Deveney K, Dolich M, et al. Predicting performance on the american board of surgery qualifying and certifying examinations. Arch Surg. 2010;145(9):852-6. Correspondencia: Charles Huamaní Saldaña. Dirección: Av. Arriba Perú 1154, Lima 42, Perú. Teléfono: (511) 992-814710. Correo electrónico: [email protected] 71 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. original breve CIRCULACIÓN DE UN LINAJE DIFERENTE DEL VIRUS DENGUE 2 GENOTIPO AMERICA / ASIA EN LA REGIÓN AMAZÓNICA DE PERÚ, 2010 Enrique Mamani1,a, Carlos Álvarez 2,b, María García M.1, c, Dana Figueroa1,a, Milady Gatti2,a, Heinner Guio3,b, Susy Merino1,c, Pedro Valencia4,b, Carlos Calampa2,b , Leticia Franco5,d, César Cabezas6,b RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar el genotipo del virus dengue tipo 2 (DENV-2) que circuló en la región Amazónica de Perú entre noviembre de 2010 y enero de 2011. Se analizaron ocho muestras de pacientes captados durante la vigilancia para dengue en las ciudades de Iquitos, Yurimaguas, Trujillo, Tarapoto y Lima entre noviembre de 2010 y enero de 2011 que fueron remitidas al Instituto Nacional de Salud. Se realizó el aislamiento viral en la línea C6/36 HT y la extracción del ARN viral. Se aplicaron técnicas de biología molecular para establecer el serotipo (RT – PCR múltiple) y genotipo (RT-Nested PCR de la región E/NS1) seguidas de secuenciación y análisis filogenético. El análisis filogenético reveló la introducción de un linaje diferente que ingresó a Perú a finales del 2010. Estos aislamientos encontrados en Iquitos y otras ciudades de Perú están muy relacionados con aislamientos de DENV-2 que circularon en Brasil durante el 2007 y 2008 asociados con casos de dengue grave y muertes. En conclusión se detectó la introducción de un linaje diferente del DENV-2 genotipo América/Asia en Perú que podría estar asociado con la presencia de casos más graves de dengue. Palabras clave: Dengue, Genotipo, Perú (fuente: DeCS BIREME). CIRCULATION OF A DIFFERENT LINEAGE OF DENGUE VIRUS SEROTYPE 2 AMERICAN / ASIAN GENOTYPE IN THE PERUVIAN AMAZON, 2010 ABSTRACT Our objective was to determine the genotype of the dengue virus type 2 (DENV-2) that circulated in the Amazon region of Peru between November 2010 and January 2011. We analyzed eight samples collected during dengue surveillance activities in the cities of Iquitos, Yurimaguas, Trujillo, Tarapoto and Lima between November 2010 and January 2011 that were sent to Insitituto Nacional de Salud. The viruses were isolated in C6/36 HT cell line. Viral RNA was extracted and the serotype (RT - PCR multiplex) and genotype (RT-Nested PCR of the region E/NS1) were determined. Finally, the E/ NS1 amplicons were sequenced and analyzed by phylogeny. The phylogenetic analysis revealed the introduction of a different lineage which entered in Peru by the end of 2010. These isolates found in Iquitos and other cities in Peru are closely related to DENV-2 isolates that circulated in Brazil during 2007 and 2008, associated with severe dengue cases and deaths. In conclusion, we detected the introduction of a different lineage of DENV-2 America / Asia genotype in Peru that could be associated with the presence of more severe cases. Keywords: Dengue Virus Type 2, Genotype, Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El dengue sigue siendo un problema para la salud pública en las Américas. Está causado por el virus dengue (DENV), perteneciente a la familia flaviviridae, género flavivirus. La distribución de la enfermedad es predominante en las áreas urbanas de zonas tropicales y subtropicales en todo el mundo. Existen cuatro serotipos de virus dengue (DENV-1, 2, 3, y 4) manteniéndose en la naturaleza tanto en ciclos endémicos, a través del mosquito Ae. aegypti principalmente, y en ciclos selváticos enzoóticos entre primates no humanos y varias especies de mosquitos Aedes. La infección con cualquiera de los cuatro serotipos del DENV produce una sintomatología clínica variada que va desde una infección inaparente, pasando por el dengue clásico (DC) hasta formas más graves como el dengue hemorrágico (DH) y el síndrome de shock por dengue (SCD), este último puede producir la muerte del paciente (1). Actualmente, con la aparición de manifestaciones atípicas de la enfermedad incluyendo 3 4 Laboratorio de Arbovirus – Instituto Nacional de Salud, Perú. Dirección Regional de Salud Loreto. Laboratorio de Biología Molecular y Biotecnología – Instituto Nacional de Salud. Centro Nacional de Salud Pública - Instituto Nacional de Salud, Perú. 5 Laboratorio de Arbovirus y virus importados. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III – Madrid-España. 6 Instituto Nacional de Salud, Perú. a Biólogo; b Médico; c Tecnólogo Médico; d Bioquímica. 1 2 Recibido: 17-01-11 72 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. Circulación de nuevo linaje de virus dengue presentaciones neurológicas, gastrointestinales o cardiacas sin signos hemorrágicos, la Organización Mundial de la Salud OMS junto con el TDR (Programa Especial de Entrenamiento en Enfermedades Tropicales), ha actualizado la clasificación clínica del dengue según la presencia o ausencia de signos de alarma y formas graves. Esta última categoría, además de los casos hemorrágicos incluye aquellas manifestaciones no usuales (2). Las formas graves de dengue (dengue hemorrágico y síndrome de shock) reconocidas desde la década de 1950 siguen siendo consideradas como principal causa de muerte infantil en varios países (1,2). En Perú, la reemergencia del dengue fue detectada en la ciudad de Iquitos en 1990 con el hallazgo del DENV-1. Para el año 2000, los cuatro serotipos de DENV estaban circulando en el noroeste de Perú, así como en otras regiones tropicales, se informaron miles de casos de DC y casos de DH/SCD, se aislaron los cuatro serotipos del virus dengue y se determinó la circulación de dos genotipos del DENV-2, el americano nativo y el genotipo América - Asia (3-10). El DENV-2 genotipo América ingresó a Iquitos en el año 1995, causando un brote sin presencia de casos graves, pese a que cinco años antes se tuvo un brote con muchos casos asociados el DENV-1 (11,12). El ingreso del DENV-3 fue en el año 2001 (13), el DENV-2 genotipo asiático ingresó en el 2002 y el DENV-4 en el 2008 (5). En lo que va del año 2011 se tiene el reporte de la circulación de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4 (Tabla 1). Lugar AÑO 2006 2007 2008 3 1, 3, 4, 3 3,4 Iquitos Yurimaguas 2009 2010 3,4 4 2*,4 1 2011 1, 2, 4 * Notificado en noviembre de 2010 Fuente: Laboratorio de Metaxenicas Virales - INS alarma (dos fueron confirmados) y siete casos de dengue grave (tres confirmados). Dadas las características del brote descrito, consideramos importante la tipificación del virus circulante siendo por tanto el objetivo del presente estudio determinar el genotipo del virus dengue tipo 2 (DENV-2) que circuló en la región Amazónica de Perú entre noviembre de 2010 y enero de 2011. EL ESTUDIO MUESTRAS Ocho sueros de pacientes febriles con inicio de síntomas menor a cinco días, que fueron atendidos en los establecimientos del Ministerio de Salud durante la vigilancia de dengue que se realiza a nivel nacional con la participación del Área de Epidemiología y los Laboratorios de Salud Pública de cada región. Las ocho muestras en estudio fueron obtenidas, además de Iquitos (3), en las ciudades de Yurimaguas (1) y Tarapoto (1), ubicadas en la Amazonía peruana; las restantes fueron obtenidas en las ciudades costeras de Trujillo (1) y Lima (2). Los pacientes procedentes de las últimas cuatro ciudades indicaron que habían viajado a la ciudad de Iquitos antes de presentar los signos y síntomas de la enfermedad. Las muestras fueron enviadas en cadena de frío y procesadas en el Laboratorio de Arbovirus y Biología Molecular del INS. AISLAMIENTO VIRAL Se aisló DENV-2 en línea celular de Aedes albopictus C6/36 HT. DENV-4 EXTRACCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS 2008 DENV-2 2002 Genotipo América/Asia DENV-3 2001 DENV-2 Genotipo América 1995 Año DENV-1 Serotipo 1990 Durante el 2010, la Oficina de Epidemiología de la región Loreto, notificó 2135 casos de dengue sin señales de alarma; 799 (37,42%) confirmados y 1336 (62,58%) permanecen como probables. En el canal endémico se observó (14) incremento de casos a partir de la semana epidemiológica (SE) 42, llegando a notificarse 138 casos en la SE 51, considerado valor máximo hasta la SE 2 del 2011, donde se ubica en la zona de epidemia. Durante este periodo se notificaron 59 casos de dengue con señales de Tabla 1. Serotipos circulantes del virus dengue en la región Loreto, 2006 – 2011(Enero). Figura 1. Cronología del ingreso de los cuatro serotipos del virus dengue en la ciudad de Iquitos, Perú desde el año 1990 al 2008. La extracción del RNA viral fue realizada siguiendo el protocolo del QIAamp Viral RNA Mini Kit (Qiagen, Alemania) RT-PCR MÚLTIPLEX Se realizó RT-PCR múltiplex (9). Cinco µL del ARN viral extraído fue adicionado en 20 μL de una mezcla RTPCR constituido de cloruro de potasio 50mM, Tris 10mM 73 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. Mamani E et al. (pH 8,5), gelatina 0,01%, 200 mM de cada deoxinucleótidos trifosfato, cloruro de magnesio 1,5 mM, tetrametil amonio clroruro 30mM, betaina 0,5 M, ditriotreitol l5 mM, primers 5’D1 y 3’TS1 1mM cada uno, primers 3’ TS2, TS3 y DENV-4 0,5 mM cada uno, transcriptasa reversa 1U/ mL MMLV (Invitrogen), Taq DNA polimerasa 0,025 U/mL (Invitrogen). La transcripción reversa se realizó a 42 ºC por 60 minutos, seguido por 40 ciclos de amplificación a 94 ºC por 30 s, 55 ºC por 1 min, y 72 ºC por 2 min, una extensión final a 72 ºC por 5 min. La RT-PCR fue realizada en tubos 0,2 mL en un termociclador JM Research. 10μL de cada producto amplificado fue analizado en electroforesis en gel de agarosa al 1.5% en buffer TAE (tris-acetato 2M, EDTA 0,05 M pH 8,3). El tamaño de los productos esperados fueron: 482 pb para DENV-1, 119 bp para DENV-2, 290 bp para DENV-3, y 389 bp para DENV-4. EL control positivo para la RT-PCR incluyó el extraído de ARN de las cepas referenciales de los cuatro serotipos. amplificación utilizados fueron los descritos en el protocolo del fabricante. El producto de reacción fue purificado en columna (Macherey-Nagel) y el ADN fue secado en centrifuga al vacío por 20 min. El pellet fue resuspendido en 10 μL de formamida, calentado a 95 ºC por 2 min y mantenido en hielo hasta el cargado en el secuenciador Prism 310 (Applied Biosystems) utilizando un capilar de 47 cm por 50 µm con POP-6 (Applied Biosystems). RT-NESTED PCR DE LA REGIÓN E/NS1 HALLAZGOS Se realizó la RT-Nested PCR en la región E/NS1 del genoma del virus dengue aplicado para la genotipificación del virus a partir de muestras clínicas. Cinco μL del ARN viral se adicionaron a 45 μL del kit (OneStep RT-PCR Qiagen).La mezcla maestra del kit contiene buffer, 400 mM de cada dNTP, 20 pmol de cada primer degenerado sentido y antisentido para DENV-2, (S1871DEN2, AS2622DEN2) y enzimas. Se realizó una transcripción reversa inicial a 41 ºC por 45 min seguido de una desnaturalización y activación de la Taq polimerasa (94 ºC, 15 min) y 40 ciclos de desnaturalización (94 ºC, 30 s), hibridación (55 ºC, 1 min), y extensión (72 ºC, 30 s), se realizó una extensión final a 72 ºC por 5 min. Una segunda amplificación (Nested PCR) fue realizada adicionando 1 μL del producto de amplificación inicial. La mezcla de reacción contiene buffer (60 mM TrisHCl pH 8.5, 2 mM) MgCl2, 15 mM (NH4)2SO4; 2,5 U de Taq DNA polimerasa (Invitrogen) y 40 pmol de cada primer sense y antisense para DENV-2 (S2176DEN2, AS2504DEN). Se realizó una desnaturalización activación de la Taq polimerasa (94 ºC, 2 min) y 40 ciclos de desnaturalización (94 ºC, 30 s), hibridación (57 ºC, 4 min), y extensión (72 ºC, 30 s). Se realizó una extensión final a 72 ºC por 5 min. Las muestras analizadas mediante RT-PCR multiplex y electroforesis en gel de agarosa presentaron un producto de amplificación de 119 pb que corresponde al DENV-2 (Figura 2). SECUENCIACIÓN DE LA REGIÓN E/NS1 200bp Los productos amplificados fueron purificados (QIAquick PCR Purification Kit, Qiagen.) y secuenciados con el método Big dye terminator (kit Big Dye Terminator v. 3.1, Applied Biosystems). Para cada reacción de secuenciación se utilizó entre 50 a 100 ng de ADN con 3º2 pmol de primer y la mezcla de la reacción conteniendo cuatro dideoxinucleótidos terminadores marcados. Los ciclos de 74 Las secuencias sentido y antisentido de cada muestra fueron editadas usando el software SeqMan Pro (Dnastar Inc., Wisconsin, E.U.A.). La secuencia consenso de 306 bp fue alineada y comparada con otras reportadas en el Genbank que incluye los genotipos America/Asia , Asia y América, respectivamente utilizando el programa CLUSTAL X, versión 1,83 (15). El análisis filogenético se realizó con el programa MEGA v. 4.0 (16), mediante el método Neighbor Joining, modelo Tamura-Nei con 1000 repeticiones. 100bp 110768810 Ctrl. sistema Muestras negativas { DENV-4 DENV-3 DENV-2 DENV-1 Marcador Posteriormente, las secuencias de DENV-2 resultantes de la amplificación de la región E/NS1 (306 pb) de las ocho muestras analizadas fueron comparadas mediante análisis filogenético, junto con otras secuencias obtenidas de GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/ GenbankSearch.html), agrupándose dentro del genotipo America/Asia. Dentro de este genotipo, las ocho 119bp Figura 2. Corrida electroforética de productos RT-PCR dengue en muestras de suero de pacientes febriles de la ciudad de Iquitos, Perú, 2010. Carriles 1, 2, 3, 4, corresponden a controles positivos de los cuatro serotipos; carriles 5, 6, corresponde a muestras de pacientes febriles negativos para dengue; carril 7, control sistema, carril 8, muestra 110768810 positivo a DENV-2; MP, ladder 100pb. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. Circulación de nuevo linaje de virus dengue clado distinto. Interesantemente la secuencia de DENV-2 de la muestra 10442 de Perú detectada en el año 2001 se agrupó en una rama diferente a las muestras en estudio. muestras analizadas en este estudio forman un grupo definido con las secuencias reportadas de Brasil del 2007 (FJ850091.1) y 2008 (HM181971.1, GQ868551.1, GU131882.1) (21), con un valor de bootstrap mayor a 80%. Mientras que las secuencias reportadas de otros países como República Dominicana (AB122022.1), México (GQ199893.1), Venezuela (J464307.1) y Puerto Rico (EU687217.1, EU482726.1, EU596491.1) formaron un Dentro del análisis filogenético también se consideró ocho secuencias de Perú que corresponden a cepas DENV-2 de diferentes áreas geográficas: Iquitos (1995), costa 2010/IQUITOST/PERU/121776410 2010/YUR/PERU/121906810 2011/LIBERTAD/PERU/010787111 2011/LIMA/PERU/010236711 2010/IQUITOS/PERU/121776510 2008/BR/GQ868551.1 86 2010/IQT/PERU/110768810 2011/LIMA/PERU/010724011 2011/SMARTIN/PERU/011236611 2008/BR/GU131882.1 75 2008/BR/HM181971.1 2007/BR/FJ850091.1 GENOTIPO AMÉRICA / ASIA 59 VIsland/FJ898453.1 2001/RDomin/AB122022.1 60 88 2007/PR/EU596491.1 2006/PR/EU482726.1 28 23 2005/PR/EU687217.1 29 99 2006/VEN/FJ464307.1 2007/BR/FJ850121.1 53 69 2002/MX/GQ199893.1 2001/PERU/10442 1994/PR/GQ398274.1 34 1993/ThNH-p36/AF022441.1 58 1993/ThNH-7/AF022434.1 44 1999/ThD20055/DQ181800.1 1998/CO390/AF100462.1 42 44 99 98 1994/Th/EU726767.1 GENOTIPO ASIA 1974/ThD2 0038/DQ181806.1 DENCMMEMS/M84727.1 1999/ThD2 0055/DQ181798.1 1987/VE/GQ868599.1 83 99 2001/Lambay/PERU/21115 1998/Piura/PIURA/14675 63 1995/IQT/PERU/EU056811.1 53 0.01 1998/Ucayali/PERU/1158 68 2001/SanMartín/PERU/13664 15 10 18 1998/PERU/7099 GENOTIPO AMÉRICA 1999/PERU/13015 2001/Lambay/PERU/21095 Figura 3. Árbol filogenético mediante Neighbor-joining de 39 secuencias genéticas de la región E/NS1 del virus dengue serotipo 2 (DENV-2). 17 secuencias de virus dengue aislados en Perú en diferentes brotes del año 1995 al 2011 fueron comparadas con secuencias de DENV depositadas en el GenBank (www.ncbi.nlm.nih.gov). Se consideró como grupo externo secuencias del genotipo América. Las secuencias fueron alineadas con ClustalX (www.ebi.ac.uk/clustalw), y el análisis filogenético fue realizada utilizando MEGA 4.0 (www.megasoftware.net) modelo Tamura-Nei con bootstrap de 1000 repeticiones. Las secuencias generadas en este estudio corresponden a los años 2010, 2011 ( ) y 2001( ). Otras secuencias ( ) corresponden al cepas de Perú del DENV-2 genotipo América de los años 1995 al 2001. Las secuencias referidas del GenBank indican año de aislamiento, país (BR, Brasil; R Domin, Rep. Dominicana; PR, Puerto Rico; Th, Tailandia; VEN) y número de acceso. 75 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. norte (Piura, 1998; Lambayeque, 2001), Ucayali (1998), San Martín (2001), además de una secuencia de Venezuela (GQ868599.1) del año 1987. Todas las secuencias mencionadas se agruparon en una rama diferente y característica del Genotipo América (Figura 3). DISCUSIÓN El DENV-1 se detectó en Iquitos el año 1990 observándose los primeros casos de dengue (3). En 1995 se reportó en esta ciudad la circulación del DENV-2, muchos de los pacientes cursaron una infección secundaria pero no se presentaron casos de dengue hemorrágico o grave (11). DENV-3 y DENV-4 ingresaron a Iquitos el 2001 y 2004, respectivamente (13). El DENV-2 es el único serotipo que presentó dos genotipos circulantes en Perú, el genotipo América que ingreso en 1995 en Iquitos y el genotipo América/Asia que ingresó el 2000-2001 en la costa norte del país y luego se dispersó por otras áreas geográficas incluido Iquitos donde circuló el año 2002 (17). El ingreso del genotipo América/Asia en el 2000-2001 en la costa norte de Perú estuvo asociado con un brote donde se reportó los primeros casos de dengue hemorrágico con casos fatales. Este brote, además, se caracterizó por la circulación de los cuatro serotipos; el DENV-2 presentó los dos genotipos mencionados (5). Los factores como cocirculación de diferentes serotipos, presencia de casos de dengue durante todo el año, índices aédicos altos, entre otros, condicionaron la presencia de los casos graves y la mayor cantidad de diferencias del DENV-2 respecto a los otros serotipos y la mayor proporción de pacientes con prueba de lazo positivo (manifestación hemorrágica más frecuentemente encontrada en la mayoría de epidemias) por lo que se señalaría a este serotipo como el responsable de mayor sintomatología y gravedad en el Perú, independientemente de la condición de infección primaria y secundaria (8). En el presente trabajo se pudo determinar que un linaje diferente de DENV-2 está circulando en la ciudad de Iquitos y que esta cepa viral está siendo importada desde Iquitos hacia al menos otras cuatro ciudades de Perú (Yurimaguas, Tarapoto, Trujillo y Lima). La reintroducción de este linaje diferente del DENV-2 genotipo América/Asia en la ciudad de Iquitos a finales del 2010 estaría asociado con un brote de dengue con casos graves y muertes, y su secuencia presenta alta homología con la secuencia de aislados de Brasil (18) del 2007 y 2008 asociada con casos graves y muertes, formando 76 Mamani E et al. un linaje muy diferente respecto a los virus circulantes reportados en otros países de centro y Sudamérica. Por otro lado, queda claramente definido que el DENV-2 genotipo América/Asia que circuló en el año 2001 en Perú es genéticamente distinto al del 2010 y no está asociado con casos graves (7). Sin embargo, es necesario indicar que varios factores cumplen un papel importante en el desarrollo de la patogenia de del dengue, como infección secundaria, edad, inóculo viral, entre otros. Por la aparente importación de casos de DENV-2 pertenecientes a este linaje, es necesario fortalecer la vigilancia del síndrome febril en esta y otras poblaciones de la Amazonía peruana, así como también en brotes de dengue en otras áreas del país. También se debería hacer un seguimiento de la situación acontecida en países fronterizos para conocer la presencia de este linaje y su relación con la presentación clínica. Las futuras vigilancias de brotes en Perú deberían de ser conducidas con una nueva perspectiva para el entendimiento virológico y riesgo clínico epidemiológico de las infecciones por virus asociados con gravedad de la enfermedad. AGRADECIMIENTOS Antonio Tenorio del ISCIII – España por su colaboración con los cebadores utilizados para la secuenciación de la región E/NS1, Rosa Palacios y Miguel Farfán por realizar el aislamiento del virus dengue en el Laboratorio de Metaxénicas virales del INS, Carlos Padilla por realizar la secuenciación en el Laboratorio de Biología Molecular y Biotecnología del INS. Fuentes de Financiamiento Instituto Nacional de Salud. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Cin Microbiol Rev. 1998; 11(3):480-96. 2. World Health Organization. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment and Control. Geneva: WHO; 2009 Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241547871_eng.pdf 3. Giraldo A. Primer brote de Dengue documentado en la región Amazónica del Perú. Bol Of Sanit Panam. 1993; 114(6):513-19. 4. Cabezas C. Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(3): 212-28. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 72-7. Circulación de nuevo linaje de virus dengue 5. Forshey BM, Morrison AC, Cruz C, Rocha C, Vilcarromero S, Guevara C, et al. Dengue virus serotype 4, northeastern Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009;15(11):1815-8. 13. Kochel T, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz C, et al. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Northern South America: 2000–2005. Infect Genet Evol. 2008;8:682–688. 6. Chowell G, Torre CA, Munayco-Escate C, Suárez-Ognio L, López-Cruz RHyman JM, et al. Spatial and temporal dynamics of dengue fever in Peru: 1994-2006. Epidemiol Infect. 2008;136(12):1667-77. 14. Ministerio de Salud del Perú, DIRESA Loreto, Oficina de Epidemiología. Informe técnico: situación del brote de dengue en Iquitos, al 11 de enero del 2011. Lima: MINSA; 2011. 7. Mostorino R, Rosas A, Gutiérrez V, Anaya E, Cobos M, García M. Manifestaciones clínicas y distribución geográfica de los serotipos del dengue en el Perú, año 2001. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(4):171-80. 15. Thompson JD, Gibson TJ, Plewniak F, Jeanmougin F, Higgins DG. The Clustal_X windows interface: flexible strategies for multiple sequence alignment aided by quality analysis tools. Nucleic Acids Res. 1997;25(24):4876-82. 8. Cobos M, Gutiérrez V, García M, Mamani E, Fernández R, Rimarachín R et al. Estudio serológico y virológico del brote de dengue en la provincia de Coronel Portillo Ucayali, Perú (2000-2001). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004; 21(3):139-45. 16. Tamura K, Dudley J, Nei M, Kumar S MEGA4: Molecular Evolutionary Genetics Analysis (MEGA) software version 4.0. Mol Biol Evol. 2007; 24(8):1596-9. 9. Mamani E, García M, Gutiérrez V, Cabezas C, Harris E. Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el brote epidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(3):161-4. 10. Mamani E, Figueroa D, Garcia M. Garaycochea M, Pozo E. Infecciones concurrentes por dos serotipos del virus dengue durante un brote en el noroeste de Perú, 2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(1):16-21. 11. Watts DM, Porter KR, Putvatana P, Vasquez B, Calampa C, Hayes CG, Halstead SB. Failure of secondary infection with American genotype dengue 2 to cause dengue haemorrhagic fever. Lancet. 1999;354(9188):1431-4. 12. Hayes CG, Phillips IA, Callahan JD, Griebenow WF, Hyams KC, et al. The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, and rural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg. 1996;55:459–463. 17. Morrison A, Minnick S, Rocha C, Forshey B, Stoddard S, Getis A, Focks D, et al. Epidemiology of dengue virus in Iquitos, Peru 1999 to 2005: interepidemic and epidemic patterns of transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2010 May; 4(5):e670. 18. Michelli Faria Oliveira MF, Galvão Araújo JM, Ferreira OC Jr., Ferreira DF, Lima DB, Santos FB. Two Lineages of Dengue Virus Type 2, Brazil. Emerg Infect Dis. 2010; 16(3):576-578. Correspondencia: Blgo. Enrique Mamani Zapana. Dirección: Av. Defensores del Morro 2268 Chorrillos, Lima 9, Perú. Teléfono: (511) 617-6200; Anexo 1545; (511) 995-903830. Correo electrónico: [email protected]; [email protected] www.scielosp.org 77 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. original breve CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS “CÉSAR GARAYAR GARCÍA” DURANTE LA EPIDEMIA DE DENGUE, ENERO-FEBRERO DE 2011 Víctor Fiestas Solórzano 1,a , Moisés Sihuincha Maldonado 2,a , Fernando Donaires Toscano 1,a , Salomón Durand Velazco 3,a, María García M. 1,b , Enrique Mamani 4,c, Juan Gómez de la Torre Pretell 5,d RESUMEN Se realizó una descripción clínica de pacientes con dengue confirmado internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” desde el 25 de enero al 05 de febrero de 2011. Según la actual clasificación de la OMS, los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28); las causas de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de plasma con dificultad respiratoria (4/13). La mediana de edad de los pacientes fue 22 años, sin embargo, 8/13 pacientes clasificados como dengue grave fueron menores de 16 años. En conclusión, se evidencia una mayor afectación de la población joven y gravedad en la presentación clínica a diferencia de epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensión) por extravasación vascular, lo cual podría estar relacionado con la circulación de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia. Palabras clave: Dengue; Virus del Dengue; Dengue Grave; Perú (fuente: DeCS BIREME). CLINICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS ADMITTED TO HOSPITAL “CESAR GARAYAR GARCÍA”, IQUITOS DURING THE DENGUE EPIDEMIC, JANUARY-FEBRUARY 2011 ABSTRACT We conducted a clinical description of confirmed dengue cases admitted to the Hospital “ César Garayar García” in Iquitos from January 25 to February 5, 2011. According to current WHO classification, major warning signs leading to hospitalization were: abdominal pain (28/28) and persistent vomiting (15/28), the causes of severity were: hypotension (9 / 13), severe bleeding (6 / 13) and plasma extravasation with respiratory distress (4 / 13). The median patient age was 22 years, however, 8 / 13 patients classified as severe dengue were under 16 years. In conclusion, unlike previous epidemics, we found a high involvement of young people and severity in the clinical presentation predominating a high frequency of shock (hypotension) and vascular leakage, which could be related to the circulation of an emerging variant DENV-2 which is more virulent. Key words: Dengue; Dengue Virus; Severe Dengue; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En el Perú se ha identificado la circulación de los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo el virus dengue serotipo 1 (DENV-1) (1-3) a partir de la ciudad de Iquitos, en 1995 se introdujo la cepa americana serotipo 2 (DENV-2)(3), en el 2001 el virus dengue serotipo 3 (DENV-3)(4) y en el 2008 el virus dengue serotipo 4 (DENV-4)(5). En diciembre de 2010 se inició en Loreto una epidemia de dengue con circulación de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático, confirmado por el Instituto Nacional de Salud cuya transmisión se concentró en la ciudad de Iquitos (distritos San Juan, Belén, Iquitos y Punchana) que tiene una población de 400 000 habitantes aproximadamente. Frente a otras epidemias de dengue ocurridas en Iquitos, en esta epidemia con circulación de un nuevo linaje del DENV-2 se evidenció un mayor porcentaje de hospitalización de pacientes con probable dengue, por lo cual consideramos necesario realizar un reporte de los principales hallazgos clínicos en estos pacientes. 4 Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski”- Instituto Nacional de Salud, Perú. Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” - Región Loreto, Perú. Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Perú. Laboratorio de Arbovirus – Instituto Nacional de Salud, Perú. 5 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. a Médico Infectólogo b Tecnólogo Médico c Biólogo d Médico Patólogo Clínico y Residente del III año en la Especialidad de Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1 2 3 Recibido: 17-01-11 78 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. Características de pacientes hospitalizados por dengue EL ESTUDIO Desde el 23 de enero hasta el 05 de febrero de 2011, médicos residentes y especialistas en enfermedades infecciosas y tropicales recolectaron en forma retrospectiva por anamnesis y prospectiva mediante una ficha clínica estandarizada, los signos y síntomas, así como los resultados de plaquetas y hematocrito de los pacientes, internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” con probable dengue con signos de alarma caracterizado por dolor abdminal intenso y continuo, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, letargia o irritabilidad, hepatomegalia, signos de derrame pleural o ascitis o dengue grave definido por shock debido a extravasación de plasma (hipotensión) o sangrado grave según la última clasificación de la OMS(6), y quienes tenían un tiempo de enfermedad menor o igual a cinco días. Se realizó un análisis de las variables clínicas seleccionadas mediante el paquete estadístico SPSS versión 13.0, en aquellos pacientes que tuvieron diagnóstico de dengue confirmado por ELISA antígeno NS1, ELISA IgM o RT-PCR en tiempo real, realizado en el Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” del Instituto Nacional de Salud; se excluyó aquellos pacientes que adicionalmente tuvieran otros diagnósticos como malaria o leptospirosis. Asimismo, se analizaron las principales variables clínicas consignadas en la historia clínica de tres pacientes internadas en el Hospital de Apoyo de Iquitos Trastorno del sensorio Hematuria Melena Edema facial Signos de ascitis Hematemesis Vómito persistente Ginecorragia Petequias Adenopatías Hipotensión Gingivorragia Hepatomegalia Diarrea Rash Vómitos Dolor abdominal Dolor muscular Cefalea Fiebre “César Garayar García” que fallecieron con diagnóstico confirmado de dengue. Durante el periodo de estudio no se produjo ningún fallecimiento. HALLAZGOS Se analizaron las variables clínicas de 41 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue confirmado. De ellos, 28 (69%) fueron clasificados como dengue con signos con signos de alarma y 13 (31%) como dengue grave al alta de la hospitalización. Los principales signos de alarma que motivaron hospitalización fueron: dolor abdominal (28/28) y vómitos persistentes (15/28). Las principales causas de gravedad fueron: hipotensión (9/13), sangrado grave (6/13) y extravasación de plasma con dificultad respiratoria (4/13). La mediana del tiempo de enfermedad al momento de la hospitalización fue de tres días (rango: 0-5 días). El promedio de edad fue de 28,4 años y la mediana de edad fue 22 años (rango: 7-57 años); sin embargo, destaca el hecho de que ocho de los trece pacientes clasificados como dengue grave fueran menores de 16 años. El 65,8% fueron de sexo femenino. Los signos y síntomas más frecuentes reportados en la anamnesis y hallados durante la evolución de los pacientes se muestran en la Figura 1, siendo los más comunes fiebre (90,2%), cefalea (80,5%), dolor muscular (75,6%), dolor abdominal, nauseas (70,7%), 2,4% 2,4% 4,9% 4,9% 4,9% 7,3% 7,3% 12,2% 12,2% 14,6% 22,0% 22,0% 36,6% 41,5% 46,3% 61,0% 75,6% 75,6% 80,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % signos y síntomas 70% 80% 90,2% 90% 100% Figura 1. Principales signos y síntomas de pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”, enero-febrero 2011. 79 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. Fiestas V et al. 20 18 16 N.º de casos 14 12 10 8 6 4 2 0 1 Fiebre 2 Cefalea 3 4 5 6 Días de enfermedad Dolor muscular Dolor abdominal 7 Vómitos 8 9 Rash 10 Diarrea Figura 2. Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”, enero-febrero 2011. prurito (63,4%), vómitos (61%), rash (46,3%), lumbalgia (43,9%) y diarrea (41,5%). La fiebre, cefalea y dolor muscular fueron los síntomas más frecuentes en los primeros tres días de enfermedad. En el 68,7% de los pacientes en quienes se presentó diarrea, esta se inició en los primeros dos días de enfermedad. El rash con prurito fue más frecuente a partir del sexto día de enfermedad (Figura 2). En el examen clínico los hallazgos más frecuentes fueron: hepatomegalia (24%), ascitis (12%), esplenomegalia (7%), adenopatías cervicales (7%) y edema facial (5%); la ascitis y el edema facial solo fueron registrados si se hallaban antes del inicio del tratamiento, ya que se consideró que estos signos podían encontrarse también por complicaciones del manejo (sobrehidratación). En 30 pacientes (73%) se determinó trombocitopenia (rango: 13 000-149 000), que se presentaba desde el segundo día de enfermedad, pero más frecuentemente desde el 4.º al 6.º día de enfermedad (figura 3). Todos los pacientes con sangrado grave cursaron con trombocitopenia, sin embargo solo el 40% de los pacientes que tuvieron trombocitopenia presentaron sangrado de mucosas. En 33 pacientes (80,5%) se determinó IgG por ELISA en los primeros cinco días, lo cual estaría relacionado con infecciones secundarias por virus dengue. Asimismo, mediante RT-PCR en tiempo real se evidenció DENV-2 en el 41% (17/41) y DENV-4 en el 5% (2/41) de los pacientes. 80 Con relación a los tres casos fatales con diagnóstico de dengue grave, confirmado mediante ELISA IgM, la Tabla 1 presenta los principales datos clínicos. Los tres casos tenían una condición de riesgo: gestante, antecedente de diabetes mellitus y cáncer de colon; el primero presentó sangrado grave postparto y los otros casos presentaron sepsis de origen urinario y pulmonar, respectivamente. DISCUSIÓN El dengue es una de las arbovirosis mas prevalentes en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, que se ha incrementado notablemente en la región de las américas en los últimos años. En el año 2009 se confirmaron más de 6 000 casos de dengue clásico y 11 casos de dengue hemorrágico en el país (7) según la clasificación anterior de la OMS, la cual ha demostrado tener alta especificidad pero baja sensibilidad para la identificación de los casos que requieren intervención (8). En el 2010 con la utilización de la nueva clasificación de la OMS se confirmaron más de 11 000 casos de dengue sin signos de alarma y desde la semana epidemiológica 44 se comenzaron a confirmar casos de dengue con signos de alarma y dengue grave en el país (9). En diciembre de 2010 se inició en Loreto una epidemia de dengue con circulación de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático que hasta la semana epidemiológica siete confirmaron más de 1 000 casos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. Características de pacientes hospitalizados por dengue 600 000 Recuento de plaquetas/µl 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Días de enfermedad Figura 3. Evolución del recuento plaquetario en los primeros días de enfermedad de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”, enero-febrero 2011. y 12 fallecidos (10). Esta epidemia afectó principalmente a la población joven y se evidenció una mayor tasa de hospitalización y letalidad que en las epidemias ocurridas en la ciudad de Iquitos en los últimos años. mos que factores virales e inmunológicos del huésped contribuyen en la patogenicidad, la inmunidad inducida por la infección provee protección específica contra un serotipo pero una infección secundaria por otro serotipo puede incrementar el riesgo de presentar dengue grave (11). En este estudio se evidencia una mayor severidad de los hallazgos clínicos en los pacientes hospitalizados que en epidemias anteriores, predominando el shock (hipotensión) por extravasación vascular, lo cual podría estar relacionado a la circulación de una variante emergente del DENV-2 con mayor virulencia; sin embargo, serán necesario estudios adicionales que permitan corroborar esta afirmación. Por otro lado, no hay evidencia de una rápida evolución y selección del virus dengue a diferencia de otros virus (VIH, influenza), por lo cual algunos investigadores opinan que la severidad clínica del dengue está en función de las características inmunológicas y genéticas de las poblaciones en el mundo(12). Los mecanismos por los cuales el virus dengue causa enfermedad severa aún no han sido aclarados completamente, debido a que es una enfermedad que solo se desarrolla en humanos y no contamos con modelos animales que permitan estudiar adecuadamente la virulencia de cada serotipo y genotipo del virus. Sabe- Consideramos relevante este primer reporte de la evolución clínica de pacientes hospitalizados con dengue durante esta epidemia en Iquitos, pues en lo sucesivo podrán verse afectadas otras regiones del país donde circule este virus emergente y el vector se encuentre presente. Tabla 1. Características clínicas de pacientes fallecidos por dengue grave en Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”, enero 2011. 81 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82. Fuentes de Financiamiento Fiestas V et al. 6. World Health Organization. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva; WHO; 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241547871_eng.pdf Instituto Nacional de Salud. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 7. Ministerio de Salud del Perú. Situación del dengue en el Perú. Boletín Epidemiológico. 2009;18(52):984-6. 8. Srikiatkhachorn A, Gibbons R, Green S, Libraty D, Thomas S, Endy T, et al. Dengue Hemorrhagic Fever: The Sensitivity and Specificity of the World Health Organization Definition for Identification of Severe Cases of Dengue in Thailand, 1994–2005. CID. 2010;50:1135-43. 1. CDC. Dengue epidemic--Peru, 1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1991;8;40(9):145-7. 9. Ministerio de Salud del Perú. Situación del dengue en el Perú. Boletín Epidemiológico. 2010;19(52):1101-3. 2. Phillips I, Need J, Escamilla J, Colan E, Sanchez S, Rodriguez M, et al. First documented outbreak of dengue in the Peruvian Amazon region. Bull Pan Am Health Organ. 1992;26(3):201-7. 10. Ministerio de Salud del Epidemiológico. 2011;20(7). 3. Hayes CG, Phillips IA, Callahan JD, Griebenow WF, Hyams KC, Wu SJ, et al. The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, and rural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg. 1996 Oct;55(4):459-63. 4. Kochel TJ, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz C. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Northern South America: 2000-2005. Infect Genet Evol. 2008;8:682-8. 5. Forshey BM, Morrison AC, Cruz C, Rocha C, Vilcarromero S, Guevara C, et al. Dengue virus serotype 4, northeastern Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009 Nov;15(11):1815-8. Perú. Dengue. 11. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370:1644-52. 12. Rico-Hesse R. Dengue Virus Virulence and Transmission Determinants. Current Topics in Microbiology and Immunology. 2010;338:46-53. Correspondencia: Victor Fiestas Solorzano. Dirección: Instituto Nacional de Salud. Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Teléfono: (511)-617-6200. Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 82 Boletín Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 83-6. original breve Asociación de la Neuropatía Autonómica CardiOVASCULAR y el Intervalo QT prolongado con la Morbimortalidad Cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Ray Ticse Aguirre1,2,a, Jaime E. Villena 1,2,b,c RESUMEN Con el objetivo de evaluar la relación entre la neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) y el intervalo QT corregido (QTc) con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se realizó el seguimiento a 5 años de 67 pacientes que acudieron a consulta externa del Servicio de Endocrinología. Se presentaron eventos cardiovasculares en 16 pacientes; el 82% completó el seguimiento y se encontró que el intervalo QTc prolongado fue la única variable que se asoció de forma significativa a morbimortalidad cardiovascular en el análisis de regresión logística múltiple (RR: 13,56; IC 95%: 2,01–91,36) (p=0,0074). Palabras clave: Diabetes Mellitus Tipo 2, Neuropatías Diabéticas, Síndrome de QT Prolongado (fuente: DeCS BIREME) ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AUTONOMIC NEUROPATHY AND PROLONGED QT INTERVAL WITH CARDIOVASCULAR MORBIdity and MORTALITY IN patients with TYPE 2 DIABETES MELLITUS ABSTRACT In order to evaluate the relationship between cardiovascular autonomic neuropathy and corrected QT interval (QTc) with cardiovascular morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus, we followed up for 5 years 67 patients attending the outpatient Endocrinology Service. 82% completed follow-up and cardiovascular events occurred in 16 patients. We found that long QTc interval was the only variable significantly associated with cardiovascular morbidity and mortality in the multiple logistic regression analysis (RR: 13.56, 95% CI: 2.01-91.36) (p = 0.0074). Key words: Diabetes Mellitus Type 2, Diabetic Neuropathies, Long QT Syndrome (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN clínico de la prolongación del intervalo QTc, se le asocia con arritmias y muerte súbita (2-5). En pacientes diabéticos, la prolongación del intervalo QTc se produce por enfermedad isquémica miocárdica y daño de fibras nerviosas del sistema autonómico cardiovascular. Estas complicaciones, sumadas a la nefropatía diabética, son las que más influyen en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes (1). En el Perú no existe ningún estudio de tipo cohorte sobre factores de riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular; tampoco se ha evaluado el rol de la neuropatía autonómica y la prolongación del intervalo QTc en la sobrevida de pacientes con diabetes mellitus. Con el propósito de conocer la importancia de la neuropatía autonómica cardiaca en la morbimortalidad de población peruana, se realizó un seguimiento por cinco años a un grupo de pacientes, donde se encontró que el factor más importante para la morbimortalidad cardiovascular fue la prolongación del intervalo QT corregido (QTc). Aunque se desconoce el significado 1 2 a EL ESTUDIO Población de estudio. A partir de un estudio basal del año 2002, en el que se determinó la frecuencia de neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acudían regularmente al consultorio externo del Servicio de Endocrinología, se realizó el seguimiento a cinco años de 67 pacientes, entre 25 y 75 años de edad, enrolados por conveniencia. Los criterios de inclusión y exclusión se publicaron en el estudio basal (6). El seguimiento fue anual a través de la consulta externa y la revisión de la historia clínica. Definición de neuropatía autonómica cardiovascular (NACV). Presencia de dos más respuestas anormales a las siguientes pruebas: Departamento de Medicina. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Médico Internista; b Médico Endocrinólogo; c Profesor Principal de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Recibido: 04-10-10 Aprobado: 09-03-11 83 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 83-6. a. Variabilidad de la frecuencia cardiaca: con una frecuencia de cinco respiraciones/minuto se calculó el promedio de la frecuencia cardiaca más alta durante la inspiración y la más baja durante la espiración en tres ciclos consecutivos. Se consideró anormal si la diferencia entre los promedios fuera ≤ 10 latidos/minuto. b. Maniobra de Valsalva: cada paciente sopló mediante un conector acoplado a un tensiómetro de mercurio hasta ≥40mmHg durante 15 segundos. Se calculó el promedio del intervalo RR más largo después del procedimiento y el más corto durante el procedimiento, en tres ciclos consecutivos y luego se obtiene la razón. Se consideró anormal ≤1,10. c. Razón 30/15: con el paciente en posición supina se calculó el intervalo RR más largo alrededor del latido cardiaco 30, luego el más corto alrededor del latido 15 en posición de pie. Se consideró anormal si la razón fue ≤1,00. d. Hipotensión ortostática: se consideró anormal la caída de la presión arterial sistólica > 20 mmHg, después de uno, tres y cinco minutos de pasar de la posición decúbito dorsal a la de pie. Definición de morbimortalidad cardiaca. Desenlace compuesto de: a. Evento cardiovascular no fatal: hospitalización por infarto del miocardio, síndrome isquémico coronario e insuficiencia cardiaca. b. Evento cardiovascular fatal: muerte súbita o por infarto del miocardio o síndrome isquémico coronario. Definición del Intervalo QT corregido. Valor obtenido mediante la siguiente formula: QTc=QT/(RR)1/2. Se tomó el promedio de la medición de tres intervalos QT consecutivos y sus respectivos RR, obtenidos por registro electrocardiográfico, a velocidad de 50mm/s en segunda derivada. Se consideró prolongado un valor de QTc>0,44s. Procedimientos. Se registró la edad, sexo, tiempo de enfermedad (diabetes mellitus 2), índice de masa corporal, relación cintura/cadera, presión arterial sistólica, diastólica y media, creatinina, perfil de lípidos sanguíneos, glicemia en ayunas y hemoglobina glicosilada. Las pruebas séricas de laboratorio fueron tomadas y procesadas en la Clínica Médica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Las pruebas para neuropatía autonómica cardiaca y la medición del intervalo QTc fueron realizadas cada una por un solo evaluador, de manera independiente. 84 Ticse R & Villena J Aspectos éticos. El estudio basal fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (6). Análisis de datos. Para comparar proporciones se utilizó la prueba de Chi cuadrado considerando significativo p<0,05. Las variables presentaron distribución no normal por lo que se usó la prueba de Mann-Whitney. Se realizó el análisis de regresión logística múltiple entre las variables con significado estadístico para determinar las variables asociadas en forma independiente a la morbimortalidad cardiovascular. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 10.0 con asesoramiento del Departamento de Estadística de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hallazgos El 82% (55 pacientes) completó el seguimiento. Seis pacientes no completaron el seguimiento por cambio domiciliario, seis pacientes por cambio de número telefónico y un paciente por negación a continuar participando. La comparación entre ambos grupos no reveló diferencias estadísticas respecto a la edad, tiempo de enfermedad, índice de masa corporal, presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia de NACV (datos no mostrados). Se presentaron eventos cardiovasculares en 16 pacientes: cinco fueron fatales (dos por accidente cerebrovascular; uno por infarto de miocardio y uno por muerte súbita) y 11 no fatales (seis con síndromes coronarios; dos con insuficiencia cardiaca y tres con enfermedad cerebrovascular). En la Tabla 1 se muestra la comparación de las variables clínicas entre los pacientes con o sin morbimortalidad Tabla 1.Comparación de las variables clínicas entre los pacientes con y sin morbi-mortalidad cardiovascular. Sin morbi-mor- Morbi-mortalitalidad cardio- dad cardiovasvascular cular Número de pacientes Sexo masculino (%) Edad (años) Tiempo de enfermedad (años) Índice de masa corporal Relación cintura/cadera Frecuencia cardiaca al reposo Presión arterial sistólica 39 80 55,97+/-9,05 p 16 30 61,63+/-9.8 0,51 0,045 7,25+/-6,49 11,39+/-6,67 0,037 28,95+/-5,12 0,91+/-0, 05 28,64+/-4,25 0,92+/-0,049 0,83 0,61 76,84+/-13,53 81,12+/-11,19 0,26 122,07+/-16,4 131,06+/-21,21 0,09 Presión arterial diastólica 70,89+/-7,4 75,31+/- 10,4 0,8 Variabilidad anormal de la frecuencia cardiaca (%) 59,2 93,8 0,043 0,41+/-0,034 0,45+/-0,039 0,00014 35,9 81,3 0,0029 Duración del intervalo QTc (seg) Neuropatía autonómica cardiaca (%) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 83-6. Neuropatía autonómica cardiovascular y mortalidad en diabetes Tabla 2. Comparación de las variables de laboratorio de los pacientes con y sin morbi-mortalidad cardiovascular. Sin morbimortalidad cardiovascular Creatinina (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) 0,9+/- 0,18 186,61+/-37,31 Con morbimortalidad cardiovascular p 1,02+/-0,25 0,105 204,45+/-37,34 0,113 HDL colesterol (mg/dl) 42,68+/-8,64 LDL colesterol (mg/dl) 111,02+/-37,47 126,48+/-30,42 0,15 Triglicéridos (mg/dl) 188,92+/-75,55 178,27+/-55,31 0,613 Glucosa (mg/dl) Hemoglobina glicosilada (%) 142,05+/-55,82 149,93+/-55,95 0,636 9,67+/-2,28 40,90+/-8,00 10,06+/-2,56 0,485 Tabla 3. Riesgo relativo de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Resultado de la regresión logística. RR Intervalo de confianza 95% p Edad 1,05 (0,96-1,16) 0,31 Tiempo de enfermedad 1,05 (0,93-1,19) 0,42 Variabilidad anormal de la frecuencia cardiaca 3,59 (0,21-60,57) 0,38 Neuropatía autonómica cardiaca 1,67 (0,24-11,84) 0,61 Intervalo QTc (>0,44 vs ≤0,44) 13,56 (2,01-91,36) 0,0074 0,581 cardiovascular. No se encontró diferencias estadísticas en la comparación de variables de laboratorio (Tabla 2). En el análisis de regresión logística múltiple se consideraron las variables que mostraron diferencias estadísticas en los análisis previos (edad, tiempo de enfermedad, intervalo RR, frecuencias de neuropatía autonómica cardiaca e intervalo QTc prolongado). Únicamente el intervalo QTc prolongado presentó riesgo relativo (RR) con valor estadístico relevante (Tabla 3). DISCUSIÓN Se conoce que la NACV incrementa la frecuencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(7-10) y que la frecuencia de esta enfermedad es elevada en pacientes peruanos. Durante el seguimiento a 5 años de 67 pacientes se descubrió que el factor más importante para morbimortalidad fue la prolongación del intervalo QT corregido. Tanto la NACV como la medición del intervalo QTc usualmente no son tomados en consideración en la evaluación de los pacientes. El intervalo QT refleja la duración de la despolarización y repolarización del miocardio ventricular. Se desconoce la patogénesis de la prolongación de este intervalo, pero se sabe que en pacientes diabéticos tipo 2 está asociado con ciertos factores tales como: tiempo de enfermedad, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, insuficiencia renal y neuropatía autonómica cardiovascular (11-13). Es un fuerte predictor de eventos cardiovasculares mayores. Su asociación a la neuropatía autonómica cardiaca es tan alta que anteriormente se le consideró como un criterio diagnóstico (14-16). En el presente trabajo se encontró que la prolongación del intervalo QTc es predictor independiente de morbimortalidad. El hallazgo es controversial ya que es frecuente que se presente junto con otras complicaciones microvasculares como nefropatía y neuropatía. En la literatura científica se han encontrado otras investigaciones, realizadas con mayor número de pacientes y tiempo de seguimiento, que coinciden con los resultados presentados. En el estudio poblacional MONICA/ KORA Augsburg Cohort Study se realizó el seguimiento a nueve años de pacientes entre 55-74 años de edad, con y sin diabetes. Cuando se ajustaron los datos para factores cardiovasculares y variables demográficas, se encontró que la prolongación del intervalo QTc es un predictor independiente e incrementaba la mortalidad entre dos a tres veces en personas no diabéticas y diabéticas respectivamente. Esta asociación no fue hallada con la medida de la dispersión del intervalo QT (17,18). El estudio multicéntrico WHO Multinacional Study Of Vascular Disease, con 23 años de seguimiento, reveló que la prolongación del QTc se asocia con mortalidad en diabéticos tipo 1 y el incremento de la frecuencia cardiaca al reposo en diabéticos tipo 2. Esto último refleja enfermedad de las vías nerviosas autonómicas cardiacas (19). En otra cohorte, de cinco años de seguimiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, se halló un riesgo relativo elevado (RR de 24,6) (20). La fuerza de asociación entre la prolongación del intervalo QTc y mortalidad se puede considerar entre las más altas reportadas en la literatura. En el ensayo clínico ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) se halló una alta mortalidad en el grupo de pacientes que estaban en control intensivo de la glicemia comparado con el grupo control (21). En un análisis posterior se evidenció que la prolongación del intervalo QTc actuó como un factor independiente de mortalidad (22). La investigación presenta la limitación de contar con un número reducido de pacientes y una cantidad importante de pacientes perdidos durante el seguimiento. También se considera una limitación el utilizar un desenlace cardiovascular compuesto, lo cual se usó justamente por el número pequeño de participantes. 85 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 83-6. Los hallazgos de este trabajo sirven para mostrar que el uso de una prueba sencilla como es la medición del intervalo QT corregido, tiene un buen nivel de predicción de morbimortalidad cardiovascular. Se sugiere usarlo de forma rutinaria en la evaluación ambulatoria de los pacientes diabéticos. Ticse R & Villena J 11. Suys B, Heuten S, De Wolf D, Verherstraeten M, de Beeck LO, Matthys D, et al. Glycemia and corrected QT interval prolongation in young type 1 diabetic patients: what is the relation? Diabetes Care. 2006;29(2):427-9. 12. Veglio M, Chinaglia A, Cavallo-Perin P. QT interval, cardiovascular risk factors and risk of death in diabetes. J Endocrinol Invest. 2004;27(2):175-81. Fuentes de Financiamiento 13. Chiang CE, Roden DM. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):1–12. Conflictos de Interés 14. Rana BS, Lim PO, Naas AA, Ogston SA, Newton RW, Jung RT, et al. QT interval abnormalities are often present at diagnosis in diabetes and are better predictors of cardiac death than ankle brachial pressure index and autonomic function tests. Heart. 2005;91(1):44-50. Hospital Nacional Cayetano Heredia y Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Veglio M, Sivieri R, Chinaglia A, Scaglione L, CavalloPerin P. QT interval prolongation and mortality in type 1 diabetic patients: a 5-year cohort prospective study. Neuropathy Study Group of the Italian Society of the Study of Diabetes, Piemonte Affiliate. Diabetes Care. 2000;23:1381–1383. 2. Vinik A, Ziegler D. Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy. Circulation. 2007;115:387-397. 3. Okin PM, Devereux RB, Lee ET, Galloway JM, Howard BV. Electrocardiographic repolarization complexity and abnormality predict all-cause and cardiovascular mortality in diabetes: the Strong Heart Study. Diabetes. 2004;53:434–440, 4. Salles GF, Bloch KV, Cardoso CR: Mortality and predictors of mortality in a cohort of Brazilian type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2004; 27:299–1305 5. Rossing P, Breum L, Major-Pedersen A, Sato A, Winding H, Pietersen A, et al. Prolonged QTc interval predicts mortality in patie nts with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med. 2001;18:199 –205 6. Ticse R, Villena J, Pimentel R. Prevalencia de neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de un hospital general. Rev Med Hered. 2007;18(3):129-135. 7. Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care. 1985;8(5):491-8. 8. Orchard TJ, Lloyd CE, Maser RE, Kuller LH. Why does diabetic autonomic neuropathy predict IDDM mortality? An analysis from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes Res Clin Pract. 1996;34Suppl1:S165-71. 15. Benoit SR, Mendelsohn AB, Nourjah P, Staffa JA, Graham DJ. Risk factors for prolonged QTc among US adults: third National Health and Nutrition Examination Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(4): 363-8. 16. Veglio M, Borra M, Stevens LK, Fuller JH, Perin PC. The relation between QTc interval prolongation and diabetic complications: the EURODIAB IDDM Complication Study Group. Diabetologia. 1999,42(1):68-75. 17. Beijers HJ, Ferreira I, Bravenboer B, Dekker JM, Nijpels G, Heine RJ, et al. Microalbuminuria and Cardiovascular Autonomic Dysfunction Are Independently Associated With Cardiovascular Mortality: Evidence for Distnct Pathways. Diabetes Care. 2009;32(9):1698-703. 18. Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B, Döring A, et al. Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population: The MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Diabetes Care. 2008;31(3):556-61 19. Stettler C, Bearth A, Allemann S, Zwahlen M, Zanchin L, Deplazes M, et al. QTc interval and resting heart rate as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 23-year follow-up. Diabetologia. 2007;50(1):186-94. 20. Veglio M, Sivieri R, Chinaglia A, Scaglione L, CavalloPerin P. QT Interval Prolongation and Mortality in Type 1 Diabetic Patients. A 5-year cohort prospective study. Diabetes Care. 2000;(9):1381-3 21. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2545-59 22. Pop-Busui R, Evans G, Gerstein H, Fonseca V, Fleg J, Hoogwerf B, et al. Effects of Cardiac Autonomic Dysfunction on Mortality Risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Diabetes Care. 2010;33(7):1578-1584. 9. Astrup AS, Tarnow L, Rossing P, Hansen BV, Hilsted J, Parving HH. Cardiac autonomic neuropathy predicts cardiovascular morbidity and mortality in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Diabetes Care. 2006;29(2):334-9. 10. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, et al. Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care. 2001;24:339–343. 86 Correspondencia: Ray Ticse Aguirre. Dirección: Av. José Santos Chocano 1210, Urbanización Panamericana Norte, Los Olivos, Lima-Perú. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 87-91. original breve MALOCLUSIONES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE CASERÍOS Y COMUNIDADES NATIVAS DE LA AMAZONÍA DE UCAYALI, PERÚ Arón Aliaga-Del Castillo1,a, Manuel Antonio Mattos-Vela2,a,b, Rosalinda Aliaga-Del Castillo3,a,c, Claudia Del Castillo-Mendoza4,a RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo transversal para evaluar la prevalencia de maloclusiones en niños y adolescentes de 2 a 18 años de edad de caseríos y comunidades nativas de la selva de Ucayali, Perú. Se evaluó la presencia de maloclusiones usando la clasificación de Angle así como alteraciones ortodónticas. Se incluyeron 201 sujetos, 106 (52,7%) fueron mujeres, la mayoría (54,7%) tuvieron entre 6 y 12 años. Se encontró una prevalencia de maloclusiones del 85,6%; la más prevalente según la clasificación de Angle fue la clase I (59,6%). Se evidenciaron alteraciones ortodónticas en el 67,2% de casos. Las alteraciones ortodónticas encontradas más frecuentes fueron apiñamiento dentario (28,4%), mordida cruzada anterior (17,4%), sobresalte exagerado (8,5%), sobremordida exagerada (5,0%) y mordida abierta anterior (5,0%). Se evidencia una alta prevalencia de maloclusiones y alteraciones ortodónticas en las comunidades nativas evaluadas, por lo que es necesario implementar programas preventivos para mejorar la salud bucal de estas poblaciones marginadas. Palabras clave: Maloclusión; Salud bucal; Población indígena; Niño; Adolescente; Perú (fuente: DeCS BIREME). MALOCCLUSIONS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS FROM VILLAGES AND NATIVE COMMUNITIES IN THE UCAYALI AMAZON REGION IN PERU ABSTRACT We conducted a cross-sectional descriptive study to assess the prevalence of malocclusions in children and adolescents aged 2 to 18 years of villages and native communities of the Ucayali jungle of Peru. We assessed the presence of malocclusions using Angle’s classification and orthodontic changes. We evaluated 201 individuals, 106 (52.7%) were women, most of them (54.7%) had between 6 and 12 years. The prevalence of malocclusions was 85.6%, the most prevalent according to Angle’s classification was class I (59.6%). Orthodontic alterations were present in 67.2% of cases. The most frequent were dental crowding (28.4%), anterior crossbite (17.4%), exaggerated overjet (8.5%), excessive overbite (5.0%) and anterior open bite (5.0%). We found a high prevalence of malocclusion and orthodontic changes in the evaluated native communities, highlighting the need to implement preventive programs to improve the oral health of these negleted populations. Keywords: Malocclusion; Oral health; population groups; Chid; Adolescent; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Las maloclusiones o problemas de oclusión dental, son el resultado de la adaptación de la región orofacial a varios factores etiológicos, resultando en diversas implicaciones que varían desde la insatisfacción estética hasta alteraciones en el habla, masticación, deglución, disfunciones temporomandibulares y dolor orofacial (1-4). En la mayoría de los casos no hay un solo factor causal, sino que hay muchos interactuando y sobreponiéndose unos sobre otros. Sin embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición genética y los factores exógenos o ambientales, que incluyen todos los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial (1,5-7). Según la Organización Mundial de la Salud, las maloclusiones constituyen la tercera mayor prevalencia entre las enfremedades bucales, después de caries Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Departamento de Estomatología Preventiva y Social, Facultad de Odontología Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 3 Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 4 Facultad de Odontología, Universidad Inca Garcilaso de la Vega, Lima, Perú. a Cirujano Dentista; b Magíster en Estomatología, Doctorando en Estomatología; c Especialista en Estomatología Pediátrica. * El resumen de esta investigación fue presentado en la XVII Reunión Anual de la International Association for Dental Research (IADR) – División Perú y IX Reunión Anual de la Asociación de Investigación Odontológica del Perú (AIOP), el 22 de octubre de 2010. 1 2 Recibido: 11-11-10 Aprobado: 09-03-11 87 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 87-91. y enfermedad periodontal. En el Perú, tienen una prevalencia del 70% (8,9). El conocimiento de la situación epidemiológica de la población peruana es esencial para la implementación de programas que contemplen acciones preventivas, interceptivas y de tratamiento. En el Perú se vienen realizando estudios epidemiológicos sobre maloclusiones desde 1954 (6,10,11), sobre todo en la capital peruana, existiendo algunos estudios en regiones de la costa, sierra y selva, con una prevalencia de 81,9%, 79,1% y 78,5% respectivamente. Siendo esta última región la que menos datos reportados presenta (1014) . Casi todos los estudios muestran datos de población urbana, especialmente aquellas de fácil acceso, pero existen muy pocos reportes de población rural y de comunidades nativas (13,14). Considerando que Perú es un país con una amplia diversidad racial, existen poblaciones excluidas y dispersas con características particulares que aún no han sido estudiadas. Por tal motivo, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de maloclusiones en niños y adolescentes de poblaciones excluidas y dispersas pertenecientes a diversos caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, según sexo y edad. EL ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo transversal con 201 niños y adolescentes de 2 a 18 años de edad, sin antecedentes de tratamiento ortodóntico previo, seleccionados de un total de 372 niños y adolescentes de 2 a 18 años, pertenecientes a 18 caseríos y comunidades nativas (Purín, Señor de los Milagros, Nueva Generación, Buenos Aires, Bella Flor, Nuevo Putaya, Perlas del Imiria, Pacífico, Unión Vecinal, Nohaya, Nueva Yarina, Vinoncuro, Esperanza, Nazareth, Mahía, Tomahao, Jacaya y Putaya) del distrito de Masisea, Ucayali - Perú, a las cuales solo se tuvo acceso por vía fluvial. Las personas examinadas fueron todos los que acudieron a la atención integral de salud, realizada en cada uno de los caseríos y de las comunidades nativas, como parte del Programa AISPED-Masisea (Atención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas). En su mayoría la población estudiada, no contaba con establecimientos de salud, y los pocos lugares que sí lo tenían no contaban con un odontólogo. Es por esto que la única atención odontológica que reciben es por medio de este programa. El nivel socioeconómico era bajo y las condiciones de vida variaban de muy pobre a extrema pobreza. La alimentación provenía de vegetales y animales producidos en sus tierras, ya que el consumo de productos importados era muy costoso. La educación 88 Aliaga-Del Castillo A et al. que tenían con respecto a salud bucal era mínima, hasta a veces nula, por ello los problemas dentales, en su mayoría, terminaban en extracción dental. Previo al estudio, se obtuvo la aprobación del Jefe del Programa, quien dirigía el viaje, además se obtuvo la autorización de los padres de los niños involucrados en el estudio. La evaluación fue realizada por un mismo cirujano dentista en los distintos lugares, bajo luz natural, con visión directa y con la ayuda de un bajalenguas en el área común de atención dental. Se registró: edad, sexo, maloclusión según la clasificación de Angle y maloclusión según la presencia de las siguientes alteraciones ortodónticas: apiñamiento dentario (desplazamiento > 1 mm entre los puntos de contacto de los dientes), mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior (dientes con relación vestíbulo lingual anormal), sobresalte exagerado (> 3,5 mm), sobremordida exagerada (> 3,5 mm) y mordida abierta anterior (> 1mm) (2). Para la determinación de la maloclusión según Angle, fueron adoptados sus criterios. Oclusión normal: cuando existe relación normal entre molares, dientes alineados y una línea de oclusión con una leve curvatura. Maloclusión clase I: relaciones molares normales, pero línea de oclusión incorrecta por malposición dentaria, rotaciones u otras causas. Maloclusión clase II: molar inferior posicionada distalmente en relación a la molar superior, línea de oclusión inespecífica. Maloclusión clase III: molar inferior posicionada mesialmente en relación a la molar superior, línea de oclusión inespecífica (1,4,15). Para la determinación de las alteraciones ortodónticas fueron adoptados los criterios del Componente de Salud Dental (Dental Health Component – DHC) del Índice de Necesidad de Tratamiento Ortodóntico (Index of Orthodontic Treatment Need – IONT) (2,16). Los datos recolectados fueron analizados en el programa SPSS 15.0. Los resultados se presentaron de forma descriptiva, a partir de sus frecuencias absolutas y relativas. HALLAZGOS De los 372 niños y adolescentes entre 2 y 18 años moradores de los distintos lugares visitados, solo 201 (54,0%) acudieron a la atención brindada por AISPED, 106 (52,7%) fueron mujeres, según grupo etario, la mayoría (110) tuvieron entre 6 y 12 años, seguido por el grupo de 2 a 5 años (55) y fueron menos los de 13 a 18 años (36). Al evaluar la clasificación de Angle (Tabla 1) solo se consideró los grupos etarios de 6-12 años y de 13- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 87-91. Maloclusiones en niños y adolescentes de comunidades nativas Tabla 1. Maloclusión de Angle según sexo y grupo etario en niños y adolescentes de 6 a 18 años de comunidades nativas de la Amazonía peruana. Total (n=146) Clasificación de Angle Oclusión normal Maloclusión clase I Maloclusión clase II Maloclusión clase III n 21 87 27 11 (%) (14,4) (59,6) (18,5) (7,5) n 6 42 18 4 Género Masculino Femenino (n=70) (n=76) (%) n (%) (8,6) 15 (19,7) (60,0) 45 (59,2) (25,7) 9 (11,8) (5,7) 7 (9,2) 18 años de edad encontrándose que la mayor parte de individuos (125 - 85,6%), presentó algún tipo de maloclusión, siendo la más frecuente la maloclusión clase I con 87 individuos (59,6%), seguida por la maloclusión clase II con 27 individuos (18,5%). La maloclusión clase I fue más frecuente tanto en el sexo masculino como en el femenino con 42 (60,0%) y 45 individuos (59,2%) respectivamente. La clase III de Angle fue la que se encontró con menor frecuencia en ambos sexos con 4 (5,7%) y 7 individuos (9,2%) para el sexo masculino y femenino respectivamente. Según el grupo etario, la clase I de Angle fue más prevalente en ambos grupos con 64 (58,2%) y 23 (63,9%) individuos para el grupo de 6-12 años y 13-18 años respectivamente. La menos frecuente fue la clase III de Angle con 11 (10%) y ningún (0%) individuos para los grupos de 6-12 años y 13-18 años respectivamente. La Tabla 2 presenta la prevalencia de alteraciones ortodónticas evaluadas, además de la distribución según sexo y grupo etario. Las alteraciones ortodónticas más frecuentes fueron apiñamiento dentario, mordida cruzada anterior y sobresalte exagerado. En ambos sexos fue más frecuente la presencia de apiñamiento dentario. En el grupo etario de 2 a 5 años fue más frecuente la mordida cruzada anterior mientras que en los grupos de 6 a 12 años y de 13 a 18 años fue el apiñamiento dentario. Grupo etario 6-12 años 13-18 años (n=110) (n=36) n (%) n (%) 11 (10,0) 10 (27,8) 64 (58,2) 23 (63,9) 24 (21,8) 3 (8,3) 11 (10,0) 0 (0,0) DISCUSIÓN Existe una evidente falta de información sobre la prevalencia de maloclusiones en poblaciones alejadas, debido a que las investigaciones se han preocupado principalmente de la situación de salud de áreas metropolitanas. Estudios de prevalencia de maloclusiones, como el presente, son poco comunes por la dificultad para el acceso a estas zonas. Sin embargo, son de vital importancia ya que nos brindan datos de poblaciones no estudiadas hasta la actualidad. Si bien es cierto, el tipo de muestreo realizado fue no probabilístico y se trata de una muestra no representativa, no obstante, es amplia con respecto a la población, lo que la convierte en un estudio epidemiológico de interés y relevancia. La prevalencia de maloclusiones (85,6%) en este estudio fue mayor a la encontrada anteriormente (78,5%) para zonas geográficas similares (12-14), así como para otras zonas geográficas como costa y sierra (7,12). Según la clasifica Angle, la maloclusión clase I sigue siendo la que tiene mayor prevalencia (59,6%) así como lo indican estudios anteriores en población peruana; sin embargo, se observa una disminución de este porcentaje en los últimos 10 años (6,7,10-14). Las maloclusiones según alteración ortodóntica con mayor prevalencia fueron: apiñamiento dentario, mordida cruzada anterior y sobresalte exagerado, encontrándose el apiñamiento Tabla 2. Alteraciones ortodónticas según sexo y grupo etario en niños y adolescentes de 2 a 18 años de comunidades nativas de la Amazonía peruana. Alteraciones ortodónticas Apiñamiento dentario Mordida cruzada anterior Mordida cruzada posterior Sobresalte exagerado Sobremordida exagerada Mordida abierta anterior Sin alteraciones Total (N=201) n 57 35 6 17 10 10 66 (%) (28,4) (17,4) (3,0) (8.5) (5,0) (5,0) (32,8) Sexo Masculino Femenino (n=95) (n=106) n (%) n (%) 26 (27,4) 31 (29,2) 21 (22,1) 14 (13,2) 3 (3,2) 3 (2,8) 13 (13,7) 4 (3,8) 5 (5,3) 5 (4,8) 3 (3,2) 7 (6,6) 24 (25,3) 42 (39,6) 2-5 años (n=55) n (%) 0 (0) 9 (16,4) 1 (1,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 45 (81,2) Grupo etario 6-12 años (n=110) n (%) 38 (34,5) 25 (22,7) 4 (3,6) 15 (13,6) 9 (8,2) 8 (7,3) 11 (10) 13-18 años (n=36) n (%) 19 (52,8) 1 (2,8) 1 (2,8) 2 (5,6) 1 (2,8) 2 (5,6) 10 (27,8) 89 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 87-91. Aliaga-Del Castillo A et al. dentario y el sobresalte exagerado con mayor frecuencia en el sexo masculino y en el grupo etario de 6 a 12 años y la mordida cruzada anterior en el sexo femenino y en el grupo etario de 2 a 5 años. La indicación del tratamiento temprano para algunas de las maloclusiones evaluadas, resalta la importancia de haber evaluado individuos con un amplio rango etario (2-18 años). Cuando existe un desequilibrio entre el desgate dentario interproximal fisiológico (dado por el tipo de alimentación) y el componente anterior de fuerzas de la oclusión, el crecimiento de los maxilares se ve limitado. La alta prevalencia de alteraciones ortodónticas puede deberse a la alimentación basada en comidas blandas, no pudiendo contrarrestarse el efecto del componente anterior de fuerzas apareciendo así apiñamiento dentario y protrusión dentaria, entre otras alteraciones. La mayoría de estudios de prevalencia de maloclusiones muestran altos porcentajes como se observa en la Tabla 3. Debido a que un gran número de niños presentan algún tipo de maloclusión, es importante resaltar que no implica necesariamente una necesidad de tratamiento ortodóntico. Una misma maloclusión puede presentar diferentes niveles de gravedad las cuales reciben diferentes prioridades de tratamiento, especialmente en salud pública, donde la demanda de servicios es mayor que la oferta (17). En Perú, existen muchas poblaciones excluidas y dispersas para las cuales el Sistema de Salud Pública no asiste problemas de oclusión y como todas estas poblaciones dependen exclusivamente de este sistema, se entiende que muchos pacientes portadores de maloclusiones no están siendo atendidos. Cabe resaltar la importancia de levantamientos epidemiológicos como el presente, que colocan a las maloclusiones como un problema importante de salud bucal, buscando promover la oferta de servicios ortodónticos preventivos e interceptivos, para esta parte de población peruana no asistida. Tabla 3. Algunos maloclusión. estudios de Autor País Muestra Ciuffolo et al. (18) Thilander et al. (19) Behbehani et al. (20) Mills (21) Brito et al. (2) Ng´ang´a et al. (22) Saleh (23) Drummond (24) Italia Colombia Kuwait EEUU Brasil Kenya Líbano Sudáfrica 810 4 724 1 299 1 455 407 919 851 6 918 90 prevalencia de Edad Maloclusión (años) (%) 11 - 14 93,0 5 - 17 88,0 13 - 14 86,3 8 - 18 82,5 9 - 12 80,8 13 - 15 72,0 9 - 15 59,7 12 52,3 Se concluye que los niños y adolescentes de 2 a 18 años de edad de caseríos y comunidades nativas de la selva de Ucayali evaluados en este estudio presentan una elevada prevalencia de maloclusiones, siendo la más frecuente la clase I, en algo más de la mitad de la muestra en ambos sexos y en ambos grupos etarios de 6-12 años y de 13-18 años; las alteraciones ortodónticas frecuentes fueron: el apiñamiento dentario, la mordida cruzada anterior y el sobresalte exagerado. En ambos sexos y en los grupos etarios de 6-12 años y de 1318 años fue más frecuente el apiñamiento dentario, en el grupo etario de 2-5 años fue más prevalente la mordida cruzada anterior. Debido a la gran presencia de maloclusiones se hace necesario este tipo de estudios, para que el Ministerio de Salud pueda planear y ejecutar tratamientos ortodónticos preventivos e interceptivos así como otros procedimientos con el objetivo de obtener un ambiente bucal favorable para el desarrollo normal de la oclusión. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Proffit WR. Ortodoncia contemporánea: teoría y práctica. 3ra ed. Madrid: Elsevier; 2001. 2. Brito DI, Dias PF, Gleiser R. Prevalência de más oclusões em crianças de 9 a 12 anos de idade da cidade de Nova Friburgo (Rio de Janeiro). R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009;14(6):50-7. 3. Albuquerque SSL, Duarte RC, Cavalcanti AL, Beltrão EM. Prevalência de más oclusões em crianças com 12 a 36 meses de idade em João Pessoa, Paraíba. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009;14(6):118-24. 4. Vellini F. Ortodoncia: diagnóstico y planificación clínica. Sao Paulo: Editorial Las Artes Médicas; 2002. 5. Almeida RR, Almeida PRR, Almeida MR, Garib DG, Almeida PC, Pinzan A. Etiologia das más oclusões: causas hereditárias e congênitas, adquiridas gerais, locais e proximais (hábitos bucais). Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar. 2000;5(6):107-29. 6. Menéndez LV. Clasificación de la maloclusión según Angle en el Perú. análisis de 27 trabajos de investigación. Odontol Sanmarquina. 1998;1(2):e10. 7. Salazar NP. Prevalencia de maloclusiones en niños escolares del departamento de Tumbes. [Tesis bachiller]. Lima: Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2003. 8. Pan American Health Organization. Health in the Americas. Washington DC: PAHO; 1998. p. 413-27. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 87-91. Maloclusiones en niños y adolescentes de comunidades nativas 9. Pan American Health Organization. Ten-year evaluation of regional core health data initiative. Epidemiol Bull PAHO. 2004;25(3):1-16. 10. Koenig A. Estudio de la prevalencia de las maloclusiones en 100 escolares de la ciudad de Iquitos. [Tesis bachiller]. Lima: Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1954. 11. Orellana O, Mendoza J, Perales S, Marengo H. Estudio descriptivo de todas las investigaciones sobre maloclusiones realizadas en las universidades de Lima, Ica y Arequipa. Odontol Sanmarquina. 2000;1(5):e8. 12. Montalvan H. Frecuencia de maloclusiones dentarias en los escolares del oriente peruano, Iquitos. [Tesis bachiller]. Lima: Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. 13. Chu C. Prevalencia de maloclusiones en individuos de 12 a 18 años en la comunidad nativa de San Antonio de Sonomoro, provincia Satipo. [Tesis bachiller]. Lima: Universidad Peruana de Cayetano Heredia; 1988. 14. Kohatsu D. Prevalencia de maloclusiones en individuos de 12 a 18 años de edad pertenecientes a la población rural de la provincia de Satipo, Junín. [Tesis bachiller]. Lima: Universidad Peruana de Cayetano Heredia; 1988. 18. Ciuffolo F, Manzoli L, Dattilio M, Tecco S, Muratore F, Festa F, et al. Prevalence and distribution by gender of occlusal characteristics in a sample of Italian secondary school students: A cross-sectional study. Eur J Orthod. 2005;27(6):601-6. 19. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, de Mayorga C. Prevalence of malocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur J Orthod. 2001;23(2):153-67. 20. Behbehani F, Artun J, Al-Jame B, Kerosu H. Prevalence and severity of malocclusion in adolescent Kuwaitis. Med Princ Pract. 2005;14(6):390-5. 21. Mills LF. Epidemiologic studies of occlusion. IV. The prevalence of malocclusion in a population of 1,455 school children. J Dent Res. 1966;45(2):332-36. 22. Ng’ang’a, PM, Ohito F, Ogaard B, Valderhaug J. The prevalence of malocclusion in 13 to 15-year-old children in Nairobi, Kenya. Acta Odontol Scand. 1996;54(2):126-30. 23. Saleh FK. Prevalence of malocclusion in a sample of Lebanese schoolchildren: An epidemiological study. East Mediterr Health J. 1999;5(2):337-43. 16. Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod. 1989;11(3):309-20. 24. Drummond RJ. Orthodontic status and treatment need of 12-year-old children in South Africa: An epidemiological study using the Dental Aesthetic Index. 2003. [Tesis Maestría]. Pretoria: School of Dentistry, University of Pretoria; 2003. 17. Marques LS, Barbosa CC, Ramos-Jorge ML, Pordeus IA, Paiva SM. Prevalência da má oclusão e necessidade de tratamento ortodôntico em escolares de 10 a 14 anos de idade em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil: enfoque psicossocial. Cad Saude Publica. 2005;21(4):1099-106. Correspondencia: Arón Aliaga- Del Castillo. Dirección: Jr. J.J. Pasos 490 Int. 401, Lima 21, Perú. Teléfono: 332-4318; 996-845677. Correo electrónico: [email protected] 15. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos. 1899;41(3):248-64. FE DE ERRATAS: Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(2): 233 Dice: Cabe mencionar que esta restricción, podría, en cierto grado, explicar el descenso de las agresiones, homicidios y suicidios, lo que correlacionó con la fracción de día de expendio de licores observados en La Victoria (18). Debe decir: Cabe mencionar que esta restricción, podría, en cierto grado, explicar el descenso de las agresiones, homicidios y suicidios, lo que correlacionó con la fracción de día de expendio de licores observados en La Victoria (17). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(4): 613 Dice: Pedro E. Huapaya2 2 Dirección Regional de Salud, Ministerio de Salud, Lima, Perú. Debe decir: Pedro E. Huapaya2 2 Dirección Regional de Salud-Lima, Gobierno Regional de Lima, Perú. 91 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. artículo de revisión HEMOGLOBINA Y TESTOSTERONA: IMPORTANCIA EN LA ACLIMATACIÓN Y ADAPTACIÓN A LA ALTURA Gustavo F. Gonzales1,a RESUMEN Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el organismo cuando se enfrenta a una situación de hipoxia incluyen la acomodación, la aclimatación y la adaptación. La acomodación es la respuesta inicial a la exposición aguda a la hipoxia de altura y se caracteriza por aumento de la ventilación y de la frecuencia cardiaca. La aclimatación se presenta en los individuos que están temporalmente expuestos a la altura y, que en cierto grado, les permite tolerar la altura. En esta fase hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la concentración de hemoglobina y mejora la capacidad de transporte de oxígeno. La adaptación es el proceso de aclimatación natural donde entra en juego las variaciones genéticas y la aclimatación que les permiten a los individuos vivir sin dificultad en la altura. La testosterona es una hormona que regula la eritropoyesis y la ventilación, podría estar asociada con los procesos de aclimatación y adaptación a la altura. La eritrocitosis excesiva que conduce al mal de montaña crónico es causada por una baja saturación arterial de oxígeno, una ineficiencia ventilatoria y reducida respuesta ventilatoria a la hipoxia. La testosterona se incrementa en la exposición aguda en la altura y en los nativos de altura con eritrocitosis excesiva. Los resultados de las investigaciones actuales permitirían concluir que el incremento de la testosterona y de la hemoglobina son buenas para la aclimatación adquirida pues mejoran el transporte de oxígeno pero no para la adaptación a la altura, dado que valores altos de testosterona en suero se asocian con eritrocitosis excesiva. Palabras clave: Testosterona, Eritropoyesis, Altitud, Aclimatación, Adaptación Fisiológica (fuente: DeCS BIREME). HEMOGLOBIN AND TESTOSTERONE: IMPORTANCE ON HIGH ALTITUDE ACCLIMATIZATION AND ADAPTATION ABSTRACT The different types of response mechanisms that the organism uses when exposed to hypoxia include accommodation, acclimatization and adaptation. Accommodation is the initial response to acute exposure to high altitude hypoxia and is characterized by an increase in ventilation and heart rate. Acclimatization is observed in individuals temporarily exposed to high altitude, and to some extent, it enables them to tolerate the high altitudes. In this phase, erythropoiesis is increased, resulting in higher hemoglobin and hematocrit levels to improve oxygen delivery capacity. Adaptation is the process of natural acclimatization where genetical variations and acclimatization play a role in allowing subjects to live without any difficulties at high altitudes. Testosterone is a hormone that regulates erythropoiesis and ventilation and could be associated to the processes of acclimatization and adaptation to high altitude. Excessive erythrocytosis, which leads to chronic mountain sickness, is caused by low arterial oxygen saturation, ventilatory inefficiency and reduced ventilatory response to hypoxia. Testosterone increases during acute exposure to high altitude and also in natives at high altitude with excessive erythrocytosis. Results of current research allow us to conclude that increase in serum testosterone and hemoglobin is adequate for acclimatization, as they improve oxygen transport, but not for high altitude adaptation, since high serum testosterone levels are associated to excessive erythrocytosis. Key words: Testosterone, Erythropoiesis, Altitude, Acclimatization, Physiological Adaptation (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN En el mundo, más de 140 millones de personas habitan permanentemente en zonas por encima de los 2500 metros de altura (1) en condiciones de hipoxia debido a la baja presión parcial de oxígeno, que determina importantes cambios en el organismo en la que destaca el incremento en la producción de glóbulos rojos (2). 1 a Esta exposición permanente a la altura contrasta con la observada por aquella población que residiendo a nivel del mar debe ascender a diferentes alturas ya sea por trabajo, deporte o turismo. Ambas exposiciones a la baja presión barométrica - la del nativo de altura y la exposición aguda a la altura representan situaciones diferentes con enfermedades Jefe de la Unidad de Reproducción, Instituto de Investigaciones de la Altura y Jefe del Laboratorio de Endocrinología y Reproducción, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Doctor en Medicina y Doctor en Ciencias. Especialista en Endocrinología. Recibido: 21-12-10 92 Aprobado: 02-02-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. diferentes aunque con muy grandes homologías, entre ellas, el incremento en la producción de los glóbulos rojos. Entre las diferencias podemos anotar que el sujeto expuesto agudamente a la altura se caracteriza por un aumento inmediato en la ventilación (3) en tanto que la característica del nativo de altura es la hipoventilación, lo cual conduce a hipoxemia, eritrocitosis excesiva y finalmente en mal de montaña crónico (4). En América muchas poblaciones de ciudades y capitales importantes se ubican en zonas de altitud como en el caso de Leadville (3045 m) y Denver (1584 m) en Colorado, Estados Unidos; México DF (2240 m) y Toluca (2680 m) en México; San José de Costa Rica (1160 m); Bogotá (2640 m) en Colombia; Quito (2850 m) en Ecuador; La Paz (3600 m) y Sucre (2904 m) en Bolivia. En Perú, el 30% de la población, unos nueve millones de personas, reside en altitudes por encima de 2000 metros. Muchos departamentos cuyas capitales se asientan en zonas de altura superan el millón de habitantes como Junín con su capital Huancayo (3280 m); Cusco con su capital Cusco (3400 m); Puno con su capital Puno (3800 m); Arequipa con su capital Arequipa (2335 m); Cajamarca (2750 m); Ancash con su capital Huaraz (3000 m). Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el organismo cuando se enfrenta a una situación de hipoxia incluyen la acomodación, la aclimatación y la adaptación. La acomodación es la respuesta inicial a la exposición aguda a la hipoxia de altura y se caracteriza por aumento de la ventilación y de la frecuencia cardiaca. La aclimatación se presenta en los individuos que están temporalmente expuestos a la altura y, que en cierto grado, les permite tolerar la altura. En esta fase hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la concentración de hemoglobina y mejora la capacidad de transporte de oxígeno, se le conoce también como aclimatación adquirida. La adaptación es el proceso de aclimatación natural donde entran en juego las variaciones genéticas y la aclimatación que les permiten a los individuos nacer, crecer y reproducirse en la altura en forma natural y normal. Para conseguir la adaptación se requiere el paso de muchas generaciones (5). La eritrocitosis excesiva que es causada por una baja saturación arterial de oxígeno, una ineficiencia ventilatoria y reducida respuesta ventilatoria a la hipoxia, es el signo cardinal del mal de montaña crónico; en tanto que la hipertrofia ventricular derecha, la hipertensión pulmonar y el remodelamiento de las arteriolas pulmonares contribuyen a la hipertensión pulmonar inducido por la altura. En la patogénesis de estas afecciones parecen confluir factores genéticos que determinarían que algunas personas que nacen y viven en la altura desarrollen estas enfermedades en tanto que otras no (6). Desde la descripción inicial de Viault en 1890 (7) de un incremento en el número de glóbulos rojos en los nativos de los Andes Centrales del Perú, se ha planteado la hipótesis si la mayor eritropoyesis es un mecanismo adaptativo a la altura. Cien años después, datos de diferentes autores han sido analizados y verificados por León-Velarde en 1990 (8) quien en su artículo Evolución de las ideas sobre la policitemia como mecanismo adaptativo a la altura confronta esta hipótesis y ,más bien, propone que la eritrocitosis normal o excesiva es una desventaja para la adaptación a la altura. Monge y Whittembury (9) desarrollan un modelo matemático donde demuestran que el hombre en la altura no necesita de un alto hematocrito para el transporte de oxígeno máximo, y que por el contrario la eritrocitosis debe considerarse como una adaptación limitada a moderadas altitudes (2), pero una mala adaptación a mayores alturas. Winslow y Monge (10) concluyen que la eritrocitosis excesiva en los nativos de la altura no tiene ninguna utilidad. Teniendo en cuenta que tanto en la exposición aguda a la altura como en el nativo de altura se observan niveles elevados de hemoglobina/hematocrito y que cuando los valores son muy altos, constituyen una enfermedad denominada eritrocitosis excesiva, que conduce al mal de montaña crónico, es importante conocer cómo se regula la aparición de esta eritrocitosis excesiva. En esta búsqueda se ha estudiado a la eritropoyetina, hormona producida en el riñón, que actúa favoreciendo la eritropoyesis. Efectivamente, en la altura, los niveles de eritropoyetina se encuentran incrementados; sin embargo, en los casos de eritrocitosis excesiva los niveles de eritropoyetina no son diferentes a los de aquellos individuos nativos de altura que no tienen este exceso (11,12). Existe otra hormona, la testosterona (12,13) que actúa sobre la eritropoyesis y cuya elevación en la pubertad determina las diferencias en los niveles de hemoglobina entre hombre y mujeres y cuya función regulatoria de la eritropoyesis en la altura no ha sido aún completamente analizado. La presente revisión trata de enfocar la función de la testosterona, una hormona con importante efecto eritropoyético (13) en los procesos de aclimatación y adaptación a la altura. HORMONAS Y ADAPTACIÓN A LA ALTURA El Texto de Endocrinología de 1985, un clásico para la especialidad, establecía que la respiración no tiene un 93 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. Las hormonas cumplen una función importante en los procesos de adaptación a cambios ambientales, por lo que no es raro pensar que también cumplan una función en el proceso de adaptación a la altura. Los datos relacionados al mal de montaña crónico (MMC), una enfermedad de falta de adaptación a vivir en la altura, revelan su menor frecuencia en mujeres durante edades premenopáusicas (17), pero aumenta luego de la menopausia (18). Esto indicaría que las hormonas sexuales tendrían un papel en la adaptación a la altura en forma diferencial entre hombres y mujeres. Una característica del mal de montaña crónico (MMC) es la eritrocitosis excesiva evaluada por un nivel alto del hematocrito o de la hemoglobina (19), que para la zona de Cerro de Pasco (4340 m) se ha definido como valores de hemoglobina >21 g/dL o de hematocrito >63% en varones (20) y >19 g/dL en mujeres (21). Se reconoce que la principal causa del MMC es la hipoventilación que genera una disminución en la saturación arterial de oxígeno. Esta se asocia con una elevación de los niveles de hemoglobina como mecanismo de compensación de la menor presión parcial de oxígeno y tratando de compensar la llegada de oxigeno a los tejidos. Esta mayor eritrocitosis puede llegar a niveles muy altos que afecta el flujo de sangre a los tejidos produciendo los síntomas y signos observados en el MMC (4,21). En las Figura 1 se observan datos obtenidos en nuestro laboratorio donde se aprecia el nivel de asociación entre la saturación arterial de oxígeno y el hematocrito en varones adultos de Lima (150 m) y Cerro de Pasco (4340 m). La mejor correlación entre saturación arterial de oxigeno y hematocrito es polinomial donde la saturación arterial de oxígeno está en valores altos en el grupo con bajos valores de hematocrito, luego, ante una caída de la saturación arterial de oxígeno hay una elevación importante del hematocrito. La eritropoyesis es un proceso regulado hormonalmente. Al menos dos hormonas tienen las propiedades de inducir la producción de eritrocitos, la eritropoyetina (Epo) (22) y la testosterona (13,23). 94 105 y = -0.0001x 4 + 0.0296x 3 - 2.4629x 2 + 88.919x - 1075.5 R2 = 0.73; r=0.86 100 SpO2 % elemento significativo de control endocrino (14). En los siguientes 15 años se acumuló tal cantidad de evidencia sobre la interacción de la respiración y las hormonas, con lo cual dicha aseveración fue eliminada en la edición del mismo texto en 1998 (15). Hoy en día se acepta que el control de la respiración tiene mecanismos de control voluntario (corteza) e involuntario (componentes emocionales, metabólicos, neural y endocrino) (16). Gonzales G 95 90 85 80 75 35 40 45 50 55 60 Hematocrito % 65 70 75 Figura 1. Asociación de saturación arterial de oxígeno por pulsometría con el hematocrito en varones adultos de Lima y Cerro de Pasco (Gonzales y col, no publicado). La eritropoyetina es la hormona principal que regula la eritropoyesis. La eritropoyetina es una glicoproteína de 30,4 KDa producida principalmente por el riñón (22). La eritropoyetina estimula la proliferación y diferenciación de los precursores eritroides en la médula ósea (24). En los nativos de los Andes hay una gran variabilidad en los niveles de Epo y la respuesta eritrocítica a la altura; sin embargo, no hay correlación entre los niveles de Epo séricos en nativos de la altura con eritrocitosis excesiva y aquellos viviendo en la altura sin esta condición patológica (11,12). El hipotiroidismo es otro cuadro clínico asociado con hipoventilación (25). Sin embargo, no se observan diferencias en los niveles de tiroxina o tri-iodotironina en los nativos de Cerro de Pasco, con o sin eritrocitosis excesiva (12). Si la eritropoyetina no cumple una función principal en el MMC, es posible que la otra hormona eritropoyética, la testosterona tenga un papel preponderante. La testosterona probablemente actúe directamente en la médula ósea a nivel de los eritroblastos policromatofílicos y mejore la síntesis de RNA ribosomal o sus precursores y estimule una ribonucleasa nuclear (23). La administración de testosterona estimula la producción de glóbulos rojos en varones en forma dependiente de la dosis especialmente en la tercera edad (26), y es responsable del aumento de la hemoglobina que ocurre en varones con la pubertad (27). La testosterona no solo tiene un efecto estimulador de la eritropoyesis sino también inhibe la ventilación (28), mientras que el estradiol inhibe la eritropoyesis y estimula la ventilación (29,30). En ese sentido, un incremento en los niveles de estrógenos circulantes se asocia con mayores valores de saturación arterial de oxígeno (31). A pesar de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. estos hallazgos, no está aún claramente demostrado de manera directa en humanos, que el estradiol inhiba la eritropoyesis, por lo que se requieren de nuevos estudios para clarificar el papel de esta hormona. La exposición de varones adultos mayores a altas dosis de testosterona se asocia con un menor tiempo total de sueño, mayores episodios hipóxicos y aumento en el índice de trastornos respiratorios (el número de apneas e hipópneas por hora) (32). Estos resultados indican efectivamente que una de las acciones de los andrógenos es producir hipoventilación. Esto no es discordante con el efecto eritropoyético de la testosterona, pues, en resumen la acción de la testosterona sobre la eritropoyesis sería doble: 1) a través de hipoventilación que conduce a reducción en la saturación arterial de oxígeno, hipoxemia y estímulo a la eritropoyesis y 2) efecto directo de la testosterona sobre la eritropoyesis. TESTOSTERONA Y ERITROPOYESIS La testosterona regula la eritropoyesis en diversas especies de mamíferos incluyendo a los humanos de ambos sexos (13). La eritrocitosis excesiva es el principal problema asociado con la administración de testosterona en varones adultos mayores (33). La testosterona parece actuar directa e indirectamente para estimular la eritropoyesis (13,23), también incrementa los niveles de hemoglobina y hematocrito de manera dosis dependiente sin un aumento asociado en los niveles de eritropoyetina (26) . Si bien se ha demostrado un efecto de testosterona sobre las células progenitoras eritroides, recientes estudios demuestran que la testosterona también tiene la capacidad de regular la disponibilidad de hierro en el organismo (34). El hierro es un importante componente de la hemoglobina, y su deficiencia conduce a anemia. La hepcidina, un polipéptido producido en el hígado, es la principal hormona reguladora del hierro que media la homeostasis de las concentraciones extracelulares de hierro (35). La hepcidina actúa regulando la entrada de hierro al plasma a partir de los tejidos: enterocitos duodenales que absorben hierro de la dieta, hepatocitos que almacenan hierro y de los macrófagos que reciclan hierro de los eritrocitos seniles (36). La hepcidina se liga y degrada el transportador en el canal de hierro, ferroportina (37). La elevación de hepcidina resulta en menor absorción intestinal de hierro y con ella menor disponibilidad de hierro para la eritropoyesis. Recientemente se ha demostrado que la testosterona en humanos inhibe los niveles de hepcidina, incrementando con ello la absorción intestinal de hierro (34). La eritrocitosis es el efecto adverso más frecuente de la administración de testosterona por lo que se supone que la supresión de hepcidina por la testosterona podría cumplir una función importante en esta enfermedad. La mayoría de varones que responden a la testosterona aumentando los niveles de hematocrito y hemoglobina y estables niveles de eritropoyetina, estarían asociados con una disminución en los niveles de hepcidina (34). ACLIMATACIÓN A LA ALTURA Durante la exposición aguda a la altura hay un incremento inmediato de la ventilación y de la frecuencia cardiaca tratando de compensar la menor presión parcial de oxígeno; el aumento de la ventilación se acompaña con una pérdida de CO2 que, a su vez, se traduce en una alcalosis respiratoria. La ventilación tiene regulación periférica y central. Las principales estructuras envueltas en el control neural de la ventilación incluyen los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo, el núcleo del tracto solitario, la columna respiratoria ventral, el núcleo hipogloso en el tallo cerebral, el núcleo motor frénico en la médula espinal y las entradas neuromoduladoras a estas regiones (38). La serotonina cumple una función importante en la regulación de la ventilación (39,40). Estudios en nuestro laboratorio han demostrado un incremento en los niveles de serotonina durante la exposición aguda a la altura. A nivel central se ha asociado una interrelación entre serotonina y testosterona en la regulación de la ventilación (39). Una evidencia adicional de la relación entre la testosterona y la función respiratoria es la presencia de receptores de andrógenos en el pulmón (41) . A nivel periférico, la testosterona inhibe la función de los cuerpos carotídeos (42). La exposición a la altura aumenta los niveles de testosterona sérica y de serotonina sanguínea (43,44). Al parecer la elevación de la testosterona puede ser explicada, en parte, por una regulación serotoninérgica debido a que el uso de un antagonista de la serotonina como la ciproheptadina previene el incremento de la testosterona por la exposición aguda a la altura (43). Es posible que esta elevación de la testosterona contribuya a regular la hiperventilación que se produce por la exposición aguda en la altura. Dado que la testosterona es una hormona hipoventiladora, su elevación durante la exposición aguda a la altura permitiría ejercer un efecto de retroalimentación evitando que la hiperventilación sea excesiva y la alcalosis respiratoria que ella produce genere los síntomas de mal de montaña agudo o soroche. Esto se comprueba cuando se estudian varones expuestos agudamente a la altura de Cerro de Pasco (4340 m). Aquellos que con mayor saturación arterial de oxígeno tienen mayores niveles de testosterona que aquellos con bajos valores de saturación arterial de 95 Gonzales G 14 12 10 (p<0,01) 8 6 4 4 3 Saturan normalmente Insaturan 2 0 Figura 2. Niveles de testosterona sérica en varones expuestos durante 24 horas a la altura de Cerro de Pasco (4340 m). (Fuente: Gonzales GF, no publicado)*†. * La columna de la izquierda representa a varones con mayores valores de saturación arterial de oxígeno que los de la columna de la derecha (P<0,01). Los datos son medias ± error estándar. † Los números dentro de las barras indican el número de sujetos. oxígeno (Figura 2). La mayor saturación es evidencia de mayor ventilación en el primer grupo de sujetos. El aumento en los niveles de testosterona sérica durante la exposición aguda a la altura también favorecería el aumento de la eritropoyesis evidenciado en mayor hematocrito (44). En resumen, durante la exposición aguda a la altura hay una respuesta inicial de hiperventilación que busca compensar la menor presión parcial de oxígeno. Con la hiperventilación ocurre una mayor eliminación de CO2 conducente a una alcalosis respiratoria, que al ocurrir, genera sintomatología propia del mal de montaña agudo. Se postula que como mecanismo de regulación la hiperventilación favorece la elevación de testosterona. El incremento de testosterona a su vez reduciría la ventilación; esta elevación de la testosterona también estimularía la producción de glóbulos rojos y con ello mejora el transporte de oxígeno facilitando el proceso de aclimatación. Estos resultados indicarían que la elevación tanto de la testosterona como de la hemoglobina/hematocrito sería buena para aclimatación a la altura. ADAPTACIÓN A LA ALTURA En un estudio comparativo en Bolivia a 3600 m, varones de zonas urbanas presentaron niveles más altos de testosterona y de hemoglobina que los Aymaras de zonas rurales con mayor antigüedad generacional en la zona altitudinal (45). Esto sugiere que valores de testosterona en el rango normal alto puede comprometer el proceso de adaptación a la altura. Del mismo modo, en varones de Cerro de Pasco, Perú a 4340 m se ha observado mayor biodisponibilidad de testosterona, lo que sugeriría que esta población 96 Hematocrito (%) Testosterona en suero (ng/ml) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 0.1019 y = 34,007x 2 R = 0,20; r=0,45 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Testosterona sérica (ng/dl) Figura 3. Asociación entre los niveles de testosterona sérica y el hematocrito en varones adultos de Cerro de Pasco (4340 m). residente en los Andes centrales pueda no haber completado su proceso de adaptación (46). Por lo tanto, la hipótesis que se origina es que la testosterona podría estar relacionada con la eritrocitosis excesiva y, esta a su vez, a la etiopatogenia del mal de montaña crónico. Se sugiere que la eritrocitosis es debida a una mayor concentración plasmática de la relación testosterona/ estradiol, tanto en varones como en mujeres (46-48). La testosterona disminuye la ventilación durante el sueño y favorece la eritropoyesis, en tanto que el estradiol estimula la ventilación e inhibe la eritropoyesis. Recientemente se ha demostrado que los varones de Cerro de Pasco con eritrocitosis excesiva tienen mayores niveles séricos de testosterona que aquellos viviendo en la misma altitud pero sin eritrocitosis excesiva (12). En la Figura 3 se puede apreciar que efectivamente hay una relación directa entre los niveles de testosterona sérica y el hematocrito. A mayor testosterona hay mayor hematocrito. En Cerro de Pasco, pero no en Cusco, se ha demostrado una mayor respuesta de testosterona sérica a la hCG (49) , tal como se observa en la Figura 4, que indicaría que la zona de Cerro de Pasco es más propensa a la eritrocitosis excesiva que Cusco. La antigüedad generacional es mayor en Cusco que en Cerro de Pasco y ello puede contribuir a que en Cerro de Pasco se presente con mayor frecuencia la eritrocitosis excesiva, o en otras palabras que la población de Cusco se encuentre mejor adaptada que la de Cerro de Pasco a vivir en la altura (50). Esto también ha sido corroborado en cerca de 6000 residentes en los Himalayas (Tibetanos y Han) donde se demuestra que la mayor eritrocitosis se observa en varones Han y que este efecto se produce después de la pubertad (51). Los Han tienen un poco más de 60 años habitando el Tibet en tanto que los Tibetanos tienen una antigüedad generacional mayor de 25 000 años. 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 52 150 m 3400 m 4340 m Hematocrito (%) Testosterona (%) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. 48.1 48 46 45.2 44 42 0h 24 h 48 h Horas post 5000 UI de hCG Figura 4. Respuesta de varones de Lima (150 m), Cuzco (3400 m) y Cerro de Pasco (4340 m) al estímulo con 5000 UI de hormona coriónica gonadotropa (hCG) intramuscular (49). En la Figura 5 se observa que a medida que el puntaje del cuestionario de mal de montaña crónico en varones de Cerro de Pasco (4340 m) es mayor, el valor de testosterona sérica es mayor (52). En este mismo estudio se demuestra que la testosterona elevada en la altura independiente del nivel de hemoglobina se asocia con algunos signos y síntomas de mal de montaña crónico. Ello evidencia la necesidad de no solo corregir los niveles altos de hemoglobina sino más bien los niveles elevados de testosterona con lo que no solo se disminuyen los signos y síntomas dependientes de esta elevación sino aquellos dependientes de la elevación de la hemoglobina. Más recientemente se ha demostrado que los niveles elevados de testosterona en varones con eritrocitosis excesiva se deberían a un rápido metabolismo de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) a androstenediona y de este a testosterona debido a una mayor actividad de la enzima 17 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (12). Esto también parece ocurrir en mujeres, donde los mayores niveles de hematocrito se asocia con niveles elevados de testosterona (48) asociados a valores bajos de DHEAS (Figura 6), que revela la rápida transformación de DHEAS a androstenediona y luego a testosterona. 40 Alto-Bajo Alto-Alto Bajo-Alto Figura 6. Niveles de hematocrito en mujeres de Cerro de Pasco (4340 m) según niveles de dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) y dehidroepiandrosterona (DHEA) (Fuente: Gonzales GF, no publicados) Los datos analizados sugieren que la eritrocitosis sería un buen mecanismo de aclimatación pero no de adaptación a la altura. El aumento de la hemoglobina en los sujetos de nivel del mar expuestos agudamente a la altura compensaría la menor saturación arterial de oxígeno y facilitaría una aclimatación adquirida. La situación en el nativo de altura es diferente, pues se caracteriza por una menor ventilación y una respuesta atenuada de la ventilación al estímulo hipóxico (4) ello conlleva a estimular la eritropoyesis mediado inicialmente por la eritropoyetina sin que ello implique a llegar a valores de eritrocitosis excesiva (Hb>21 g/dL en Cerro de Pasco); si el nativo de altura se caracteriza por tener niveles normales altos a valores altos de testosterona en suero, el riesgo de eritrocitosis excesiva es más alta (Figura 7). Tanto la testosterona como la hemoglobina incrementada se asocian con signos y síntomas de mal de montaña crónico (52). Esto implicaría que la testosterona, siendo buena para aclimatación adquirida a la altura, no lo es para adaptación a la altura (aclimatación natural). De esto se puede decir que la aclimatación adquirida se beneficia del aumento en los glóbulos rojos, en tanto que un individuo adaptado no puede permitirse tener un aumento Hemoglobina (ug/dl) 700 600 500 400 300 200 100 0 Score 1-5 Score 6-11 Score >12 Figura 5. Niveles de testosterona sérica (ng/dL) según puntaje (score) del cuestionario de signos y síntomas de mal de montaña crónico en varones de Cerro de Pasco (4340 m) (52).* Bajo-Bajo Niveles de DHEAS-DHEA 24 Niveles de Testosterona Basal (ng/dl) 50.4 50 50 22 Testosterona 20 18 Epo 16 14 { { { 12 10 Lima Cerro de Pasco Hb<21 g/dl Cerro de Pasco Hb>21 g/dl Figura 7. Niveles de hemoglobina en varones de Lima (150 m) y de Cerro de Pasco con Hb≤21 g/dL y con Hb>21 g/dL. (Fuente: Gonzales GF, no publicado)*. 97 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. marcado de glóbulos rojos, pues pasado cierto límite produce sintomatología de mal de montaña crónico. De esto se deduce que los varones son más propensos a la eritrocitosis excesiva y al mal de montaña crónico que las mujeres, lo cual ha sido fehacientemente comprobado (4). Los niveles basales de testosterona en suero o plasma han sido estudiados por diversos investigadores. En diversos estudios donde se incluyen varones que no presentan eritrocitosis excesiva, los niveles de testosterona fueron similares a los observados en Lima (150 m). Así, no se han observado diferencias en los niveles de testosterona sérica entre varones de Lima (150 m) y aquellos sin eritrocitosis excesiva de Cusco (3400 m) (53,54), Cerro de Pasco (4340 m) (12, 55-57) y Morococha (4540 m) (57). CONCLUSIONES Gonzales G Safety and Health, y Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moore LG. Human genetic adaptation at high altitude. High Alt Med Biol 2001;2: 257-79. 2. Monge CC. Regulación de la concentración de hemoglobina en la policitemia de altura: modelo matemático. Bull Inst Fr Etud Andines (Lima) 1990;19:455-67. 3. Palmer BF. Physiology and pathophysiology with ascent to altitude. Am J Med Sci. 2010;340(1):69-77. 4. Peñaloza D, Arias-Stella J. The heart and pulmonary circulation at high altitudes: healthy highlanders and chronic mountain sickness. Circulation 2007;115:1132–46. La hiperventilación es un fenómeno que se observa en todos los sujetos que ascienden a la altura (exposición aguda). En el nativo de altura lo que se observa es un fenómeno de hipoventilación. Son dos situaciones diferentes con dos procesos o resultados diferentes. Lo que se postula en la exposición aguda a la altura es que con la hiperventilación hay mayor eliminación de CO2 que conlleva a una alcalosis respiratoria. Si este fenómeno no es regulado la persona tiene síntomas. Se postula que en la exposición aguda a la altura, la hiperventilación genera como respuesta una elevación de testosterona. La testosterona cumple su papel de reducir la ventilación y con ello regular este proceso; además, la testosterona favorece la eritropoyesis y con ello mejora el transporte de oxígeno, lo que conlleva a un proceso de aclimatación. 5. Gonzales GF, Villena A. Aclimatación y adaptación. En: El futbol y la aclimatación a la altura. IIAD:Lima. 1998:23-46. La situación en el nativo de la altura es otra. Al estar permanentemente estimulado con mayores niveles de testosterona, por ejemplo entre hombres y mujeres, se produce una hipoventilación permanente y este es un estímulo para eritropoyesis que asociado al propio estímulo eritropoyético de la testosterona conduce a la eritrocitosis excesiva y al mal de montaña crónico. Por ello, si bien en situaciones de exposición aguda, la testosterona es útil, no lo es para el nativo de la altura que tiene valores altos de testosterona. Por ello se concluye que la testosterona es buena para aclimatación pero mala para adaptación a la altura. 11. León-Velarde F, Monge CC, Vidal A, Carcagno M, Criscuolo M, Bozzini CE. Serum immunoreactive erythropoietin in high altitude natives with and without excessive erythrocytosis. Exp Hematol. 1991;19(4):257-60. Fuentes de Financiamiento NIH Research Grant # 5-D43TW005746-04 del Fogarty International Center, National Institutes on Environmental Health Services, National Institute for Occupational 98 6. León-Velarde F, Mejía O. Gene expression in chronic high altitude diseases. High Alt Med Biol. 2008;9(2):130-9. 7. Viault FG. Physiologie experiméntale: sur augmentation considérable du nombre des globules rouges dans le sang chez les habitants des hauts plateaux de l’Amérique du Sud. CR Séances Acad Sci 1890;111:917-8. 8. León-Velarde F. Evolución de la ideas sobre la policitemia como mecanismo adaptativo a la altura. Bull Inst Fr Etud Andines. 1990; 19:443-53. 9. Monge CC, Whittemburry J. Chronic mountain sickness and the physiopathology of hypoxemic polycythemia. En: Sutton JR, Jones NL, Houston CS (eds), Hypoxia: man at altitude. New York:Thieme Stratton, 1982:51-6. 10. Winslow RM, Monge CC. Hypoxia, polycythemia, and chronic mountain sickness. Baltimore, Md: John Hopkins, 1987: 255 p. 12. Gonzales GF, Gasco M, Tapia V, Gonzales-Castañeda C. High serum testosterone levels are associated with excessive erythrocytosis of chronic mountain sickness in men. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2009;296:E1319-25. 13. Shahani S, Braga-Basaria M, Maggio M, Basaria S. Androgens and erythropoiesis: past and present. J Endocrinol Invest 2009,32:704-16. 14. Wilson JD, Foster DW. Introduction. In: Wilson JD, Foster DW, eds. Williams textbook of endocrinology. 7th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company,1985; 1–8 15. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg H. Principles of endocrinology. In: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, et al, eds. Williams textbook of endocrinology. 9th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1998; 1–10 16. Saaresranta T, Polo O. Hormones and breathing. Chest 2002;122:2165-82. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. 17. Whittembury J, Monge C. High altitude, hematocrit and age. Nature. 1972;238:278-9. 18. Leon-Velarde F, Ramos MA, Hernandez JA. The role of menopause in the development of chronic mountain sickness. Am J Physiol. 1997;272(1 Pt 2):R90-4. 19. Monge-C C, Leon-Velarde F, Arregui A. Increasing prevalence of excessive erythrocytosis with age among healthy high-altitude miners (Letter). New Engl. J. Med.1989;321:1271. 20. Reeves JT, León-Velarde F. Chronic mountain sickness: recent studies of the relationship between hemoglobin concentration and oxygen transport. High Alt Med Biol. 2004 5:147-55. 21. León- Velarde, F, Maggiorini M, Reeves JT, Aldashev A, Asmus I, Bernardi L, Ge RL, Hackett P, Kobayashi T, Moore LG, Peñaloza D, Richalet JP, Roach R, Wu T, Vargas E, Zubieta-Castillo G, Zubieta-Calleja G. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases. High Alt Med Biol. 2005;6(2):147-57. 22. Richmond TD, Chohan M, Barber DL. Turning cells red: signal transduction mediated by erythropoietin. Trends Cell Biol 2005;15:146-55. 23. Zitsmann M. Effects of testosterone replacement and its pharmacogenetics on physical performance and metabolism. Asian J Androl 2008;10:364-72. 24. Delanghe JR, Bollen M, Beullens M. Testing for recombinant erythropoietin. Am J Hematol 2008;83:237-41. 25. Misiolek M, Marek B, Namyslowski G, Scierski W, Zwirska-Korczala K, Kazmierczak-Zagorska Z, Kajdaniuk D, Misiolek H. Sleep apnea syndrome and snoring in patients with hypothyroidism with relation to overweight. J Physiol Pharmacol 2007;58 Suppl 1:77-85. 26. Coviello AD, Kaplan B, Lakshman KM, Chen T, Singh AB, Bhasin S. Effects of graded doses of testosterone on erythropoiesis in healthy young and older men. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:914-9. 27. Gonzales GF, Reynafarje C. Cambios del hematocrito con la pubertad. Diagnóstico. 1982;9:161-78. 28. Favier R, Spielvogel H, Caceres E, Rodriguez A, Sempore B, Pequignot J. Differential effects of ventilatory stimulation by sex hormones and almitrine on hypoxic erythrocytosis. Pflugers Arch 1996;434:97-103. 29. Cristancho E, Reyes O, Serrato M, Mora MM, Rojas JA, Robinson Y, Boning D. Arterial oxygen saturation and hemoglobin mass in postmenopausal untrained and trained altitude residents. High Alt Med Biol 2007;8:296-306. 30. Horiguchi H, Oguma E, Kayama F. The effects of iron deficiency on estradiol-induced suppression of erythropoietin induction in rats: implications of pregnancy-related anemia. Blood 2005;106:67-74. 31. Saaresranta T, Polo-Kantola P, Virtanen I, Vahlberg T, Irjala K, Polo O. Menopausal estrogen therapy predicts better nocturnal oxyhemoglobin saturation. Maturitas 2006;55:255-63. 32. Liu PY, Yee B, Wishart SM, Jimenez M, Jung DG, Grunstein RR, Handelsman DJ. The short-term effects of high-dose testosterone on sleep, breathing, and function in older men. J Clin Endocrinol Metab 2003;88;3605-13. 33. Calof OM, Singh AB, Lee ML, Kenny AM, Urban RJ, Tenover JL, Bhasin S. Adverse events associated with testosterone replacement in older men: a metaanalysis of placebo-controlled trials. J Gerontol Med Sci 2005;11:1451–7. 34. Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V, Ulloor J, Zhang A, Basaria S, Ganz T, Westerman M, Bhasin S. Testosterone suppresses hepcidin in men: a potential mechanism for testosterone-induced erythrocytosis. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(10):4743-7 35. Ganz T, Nemeth E. Iron imports: IV. Hepcidin and regulation of body iron metabolism. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;290:G199-203. 36. Ganz T, Olbina G, Girelli D, Nemeth E, Westerman M. Immunoassay for human serum hepcidin. Blood. 2008;112(10):4292-7. 37. Fleming MD. The regulation of hepcidin and its effects on systemic and cellular iron metabolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008:151–8. 38. Feldman JL, McCrimmon DR. Neural Control of Breathing. In: Squire, LR.; Bloom, FE.; McConnell, SK.; Roberts, JL.; Spitzer, NC.; Zigmond, MJ., editors. Fundamental Neuroscience. Vol. 2nd ed. San Diego: Elsevier, Academic Press; 2003:967-990. 39. Behan M, Zabka AG, Thomas CF, Mitchell GS. Sex steroid hormones and the neural control of breathing. Respir Physiol Neurobiol. 2003;136(2-3):249-63. 40.Behan M, Wenninger JM. Sex steroidal hormones and respiratory control. Respir Physiol Neurobiol. 2008;164(1-2):213-21. 41. Mikkonen L, Pihlajamaa P, Sahu B, Zhang FP, Jänne OA. Androgen receptor and androgen-dependent gene expression in lung. Mol Cell Endocrinol. 2010;317(1-2):14-24. 42. Bairam A, Montandon G, Joseph V, Lajeunesse Y, Kinkead R. Enhancement of the breathing frequency response to hypoxia by neonatal caffeine treatment in adult male rats: the role of testosterone. Respir Physiol Neurobiol. 2009;165(2-3):261-5. 43. Gonzales GF, Rodriguez L, Valera J, Sandoval E, and Garcia MA. Prevention of high altitude-induced testicular disturbances by previous treatment with cyproheptadine in male rats. Archives of Andrology. 1990;24:201-5. 44. Gonzales GF, Chung FA, Miranda S, Valdez LB, Zaobornyj T, Boveris A. Heart mitochondrial nitric oxide synthase in rats at high altitude. American Journal of Physiology 2005; 288: H2568-73. 45. Beall CM, Worthman CM, Stallings J, Strohl KP, Brittenham GM, Barragan M. salivary testosterone concentration of Aymara men native to 3600 m. Ann. Hum. Biol. 1992; 19: 67-78. 46. Gonzales GF. Endocrine testicular function and adaptation to high altitude. Newsletter ISMM. 1998; 8: 5-7. 47. Gonzales GF. Hematocrit values in women at high altitude and its relationship with sex hormone levels. Journal of Qinghai Medical College. 2004,25:267-72. 48. Gonzales GF, Villena A. Low pulse oxygen saturation in post-menopausal women at high altitude is related to a high serum testosterone/estradiol ratio. Int J Gynaecol Obstet. 2000 71:147-54. 49. Gonzales GF, Villena A, Llaque W, Kaneku L, Coyotupa J, Guerra-García R. Función endocrina testicular en la 99 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 92-100. exposición aguda a la altura y en el nativo andino. Rev Per. Endocrin. Metab. 1997;3:62-76. 50. Gonzales GF. Peruvian contributions to the study on human reproduction at high altitude: from the chronicles of the Spanish conquest to the present. Respiratory Physiology & Neurobiology. 2007; 158:172-9. 51. Wu T, Wang X, wei C, Cheng H, Wang X, Li Y, Dong G, Zhao H, Young P, Li G, Wang Z. Hemoglobin levels in Qinghai-Tibet: different effects of gender for Tibetans vs Han. J Appl Physiol. 2005;98:598-604. 52. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Gonzales-Castañeda C. Serum Testosterone levels and score of Chronic Mountain Sickness in Peruvian men natives at 4340 m. Andrologia 2011. en prensa. 53. Garmendia F, Valdivia H, Castillo O, Ugarte N, Garmendia A. Función endocrina en el hombre normal de mediana altitud. I Jorn Medicina y Cirugía de Altura. La Oroya: Perú. Resumen 1:1978. 54. Gonzales GF. Fisiología reproductiva en la altura. En: Reproducción Humana en la Altura. Ed. Gustavo F. Gonzales. Ediciones IIA: Lima, Perú. 1993:3-24. Gonzales G 55. Coyotupa J. Maduración sexual en Cerro de Pasco (4340 m) y Lima (150 m). [Tesis Doctoral] Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 1986. 56. Kaneku L. Respuesta testicular a la hCG en varones jóvenes y ancianos a nivel del mar y en la altura. [Tesis de maestría]. Universidad Peruana Cayetano Heredia: Lima. 1989 57. Llaque W. Estudio del eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal en hombres normales a nivel del mar y en la altura. [Tesis Doctoral]. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 1974. Correspondencia: Gustavo Gonzales Rengifo. Dirección: Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Ciencias y Filosofía, Av. Honorio Delgado 430, San Martín Porras, Lima, Perú. Teléfono: 999-98072. Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 100 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. artículo de revisión TRANSMISIÓN VERTICAL DE HTLV-1 EN EL PERÚ Jorge Alarcón Villaverde 1,2,a, Franco Romaní Romaní 2,b, Silvia Montano Torres 3,c, Joseph R. Zunt 4,c RESUMEN La infección por el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (HTLV-1) ha sido descrita en muchas áreas del mundo, como en los países del Caribe, Japón, África, Oceanía y en Sudamérica. En la presente revisión definimos la endemicidad del HTLV-1 en el país, planteando cuatro criterios epidemiológicos. Luego discutimos el tema central de la revisión: la transmisión vertical del HTLV-1, que en nuestro país sería uno de los principales mecanismos de transmisión. Dentro del desarrollo de este aspecto en particular, presentamos una estimación de la tasa de transmisión vertical y los factores de riesgo asociados con la transmisión vertical sobre la base de una revisión exhaustiva de estudios nacionales y extranjeros. Con esta revisión pretendemos dar una primera aproximación al estudio de la trasmisión vertical de HTLV-1, un aspecto poco estudiado en nuestro medio. Palabras clave: Virus Linfotrópico T Humano Tipo 1; HTLV-1; Transmisión Vertical; Perú (fuente: DeCS BIREME). VERTICAL TRANSMISSION OF HTLV-1 IN PERU ABSTRACT Human type 1 T-cell lymphotropic virus (HTLV-1) infection has been described in many areas of the world, including Caribbean countries, Japan, Africa, Oceania and South America. In this review we define the endemicity of HTLV-1 in the country proposing four epidemiological criteria. Then we discuss the core subject of the review, which is the vertical transmission of HTLV-1. This mechanism is one of the main forms of transmission in our country. Within the development of this particular topic, we present an estimated rate of vertical transmission and the risk factors associated to vertical transmission based on an exhaustive review of the national and international literature. This review pretends to provide a first approach to the vertical transmission of HTLV-1, an aspect poorly studied in our country. Keys words: Human T-Lymphotropic Virus 1 (HTLV-1); Vertical Transmission; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El virus linfotrópico humano de células T (HTLV-1) ha sido ampliamente estudiado. A pesar de ello, aún no se tiene una cifra aproximada del número de individuos infectados en el mundo, pues la mayoría de datos de prevalencia provienen de estudios realizados en donantes de sangre de bajo riesgo o en grupos de población seleccionados (gestantes, pacientes con enfermedades neurológicas o hematológicas, grupos nativos, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores sexuales y homosexuales), no representativos de la población general (1-4). No obstante esta limitación, un estudio del año 1996 estimó que en el mundo hay entre 15 a 20 millones de personas que viven con esta infección (1), con variaciones geográficas dependientes de la composición demográfica y de los comportamientos de riesgo (1,2). 3 4 a 1 2 En América del sur, que tiene cerca de 350 millones de habitantes en 13 países, la infección por HTLV-1 ha sido reportada en la mayoría de ellos. En el año 2002 en países del Caribe (Centro América) como Jamaica y Trinidad, la prevalencia fue de 5% en la población general (2). En el Perú, la prevalencia de la infección entre donantes de sangre, gestantes y trabajadoras sexuales en varias partes del país varía de 1 a 7% (5-14). En áreas endémicas la infección por HTLV-1 tiende a presentarse en grupos familiares y vecinos, característica que se asocia con la transmisión vertical. Sin embargo, se ha observado que en generaciones subsecuentes de personas que migran de un área endémica hacia áreas no endémicas, la prevalencia tiende a disminuir (1,15), lo que sugiere que, además de la trasmisión vertical existen cofactores biológicos y sociales que influyen en la trasmisión de HTLV-1 (1). Un factor importante de la Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Sección de Epidemiología, Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Perú. Departamentos de Medicina, Salud Global y Neurología. Escuela de Medicina. Universidad de Washington (Seattle). Médico, MPH, Doctor en medicina; b Médico Cirujano; c Médico Neurólogo, MPH. Recibido: 29-11-10 Aprobado: 09-03-11 101 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. Alarcón J et al. ; pero ha varones y varones privados de libertad en varias partes del país se encuentra entre 1 a 7% (5-16,17). La presente revisión tuvo como objetivo mostrar el carácter endémico de HTLV-1 en el Perú, estimar la tasa de transmisión vertical, identificar los factores de riesgo de transmisión vertical y comparar estos aspectos con otros países endémicos. Los estudios de prevalencia de HTLV-1 en el Perú han sido realizados en grupos seleccionados y en muestras no representativas de la población general. En todos los estudios publicados (5,-13,17,18), excepto dos (16,17), la prevalencia encontrada ha sido mayor al 1%. Uno de ellos, realizado en 370 pobladores quechuas voluntarios residentes en Cusco y Quillabamba, encontró una prevalencia total del 5,1%; en este estudio la prevalencia en gestantes sanas es de 2,3% (5 de 211 gestantes) (5). Otro, en 568 mujeres sanas de más de 20 años en tres regiones del Perú, encontró una prevalencia general del 2,5%, correspondiendo 1,3% a Huanta (Ayacucho) 3,8% a El Carmen (Ica) y 3,8% a Lima. (9) Los dos estudios en que la prevalencia fue menor de 1% fueron realizados en donantes de sangre de Arequipa (0,9%) (16) y de Puente Piedra, distrito periférico de Lima (0,75%) (17). transmisión vertical es la lactancia materna sido poco estudiada en nuestro medio. (5,9) MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos PubMed y LILACS en junio del año 2009; para este fin se usó como palabras clave “Transmisión vertical”, “HTLV-1”, “HTLV-1 en gestantes” y “Perú”. Se seleccionaron artículos relacionados con los siguientes temas: prevalencia de HTLV-1 en gestantes, epidemiología de HTLV-1 y estudios de transmisión vertical de HTLV-1. ENDEMICIDAD EN EL PERÚ El carácter endémico de la infección por HTLV-1 en el Perú, se infiere a partir de la presencia de las siguientes características epidemiológicas descritas en la literatura: • Prevalencia mayor del 1% en grupos de la población general; • Prevalencia elevada en grupos expuestos a infecciones de trasmisión sexual; • Incremento de la prevalencia con la edad; • Prevalencia en población emigrante. PREVALENCIA DE HTLV-1 Proietti et al. proponen que países con prevalencia de 1 a 5% en algunas poblaciones deben ser considerados endémicos (1), Gotuzzo et al. sugieren que un área sería endémica si la prevalencia de HTLV-1 en población general adulta sana está entre 2 y 10% (14). De acuerdo con estos autores, el Perú es un área endémica de HTLV-1, dado que la prevalencia entre donantes de sangre, gestantes, trabajadoras sexuales, homosexuales Los estudios de prevalencia en gestantes podrían dar una mejor idea de la prevalencia en la población general. (1,19). En el caso del Perú se han realizados tres estudios en gestantes residentes en Lima, Huamanga (Ayacucho), Quillabamba y Cusco (Tabla 1). La menor prevalencia se observó en Huamanga (0,5%); en las otras ciudades la prevalencia fue superior a 1%. El estudio de Lima, realizado en un centro de referencia nacional, fue el que tuvo mayor muestra (8). De otro lado, estos valores son próximos a los referidos por estudios realizados en países considerados endémicos, como Japón, países del Caribe y África (Tabla 2). Un hecho que debe destacarse es que en los estudios nacionales se observan diferencias entre las prevalencias encontradas en gestantes y donantes. Esta diferencia también ha sido reportada en otros lugares, como Europa (28), Brasil (23) y Argentina (19); donde Taylor et al., Ribeiro et al. y Trenchi et al. (19) reportan que la prevalencia es seis, cuatro y diez veces mayor en gestantes que en donantes respectivamente. En el caso del Perú, se puede estimar que la razón de la prevalencia de gestantes con la de donantes es de 2,3 (8,17). Una explicación Tabla 1. Prevalencia de infección por HTLV-1 en gestantes en el Perú. Población Tamaño muestral Prevalencia Año Gestantes de Lima 2492 1,7% (HTLV-1) 1996-1997 Gestantes de Huamanga (Ayacucho) 602 0,5% (HTLV-1) 2002-2003 Gestantes de Quillabamba y Cusco (Cusco) 211 2,3% (HTLV-1) 1996 102 Observación Estudio transversal en 2492 gestantes Estudio transversal en 602 gestantes en ciudad del trapecio andino Estudio transversal en 211 gestantes en ciudad del trapecio andino Referencia 8 6 5 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú Tabla 2: Prevalencia de HTLV-1 en gestantes País Argentina España Brasil Brasil Brasil Inglaterra Guyana Francesa Ghana Japón Prevalencia 0,19% (HTLV-1/2) 0,064% (HTLV-1/2) 0,24% (HTLV-1/2) 0,1% (HTLV-1/2) 0,076% (HTLV-1/2) 0,04% (HTLV-1) 0,001 (HTLV-2) 4,4% (HTLV-1) 2,1% (HTLV-1) 5,6% (HTLV-1 entre 1989 y 1992) 3,7% (HTLV-1 entre 1997 y 2000) Año Población Observación 2000 Gestantes de Córdova 19961999 Gestantes de 12 ciudades españolas 2006 20022003 Puérperas de ciudad de Cuiabá, Mato Grosso. Gestantes del estado de Mato Grosso Referencia Estudio retrospectivo en 3143 gestantes Estudio transversal en 20366 gestantes Estudio transversal en 2965 puérperas Estudio transversal en 32512 gestantes Estudio transversal en 55 923 neonatos (programa tamizaje neonatal) 19 20 21 22 2007 Puérperas del Estado de Minas Gerais 19971998 Gestantes de la región sur este de Inglaterra Estudio transversal en 126 010 gestantes 19911993 Gestantes de Guyana Francesa, departamento francés en Sudamérica Gestantes de la ciudad de Accra, Ghana Estudio retrospectivo en 1727 gestantes Estudio transversal multicéntrico en 960 gestantes Isla de Ishigaki, Okinawa. Estudio transversal en 3837 gestantes 2003 1989 2000 de esta diferencia, es que en los estudios en donantes se excluye a las personas que presentan algún factor de riesgo; en cambio en los estudios en gestantes no se hace esta exclusión, lo cual hace que sea un grupo más heterogéneo que los donantes y, consecuentemente, más representativo de la población general. (1,11) Este hecho refuerza la idea de que la prevalencia en gestantes es un buen indicador de endemicidad. PREVALENCIA ELEVADA EN GRUPOS EXPUESTOS A INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS) En la Tabla 3 se muestra la prevalencia en grupos de mayor exposición a ITS. Excepto los estudios en Ayacucho, en todos los demás la prevalencia es mayor al 1%. 23 24 25 26 27 INCREMENTO DE LA PREVALENCIA CON LA EDAD Varios estudios nacionales muestran que la prevalencia de HTLV-1 se incrementa a partir de los 20 años. Alarcón et al. encontraron que la prevalencia en gestantes fue de 0,6% en menores de 20 años, 1,6% de 20 a 30 años y 3,2% en mayores de 30 años. Esta tendencia se repite en el análisis de regresión ajustada, en el que el riesgo de las gestantes de 20 a 30 años y las mayores de 30 años fue 2,7 y 5,4 veces mayor que las menores de 20 años (8) . Otro estudio realizado en el trapecio andino muestra la misma relación en pobladores asintomáticos, en la que la prevalencia de HTLV-1 en menores de 20 años fue de 11,1%, mientras que en mayores de 40 años la prevalencia subió hasta 18,5%. En este mismo estudio, Tabla 3. Prevalencias de HTLV-1 en grupos de alto riesgo de transmisión de ITS en el Perú Población Trabajadoras sexuales (Ayacucho) HSH (Ayacucho) Trabajadoras sexuales (Cusco) HSH o bisexuales (Cusco) Pacientes con ITS (Cusco) HSH (Pisco, Ica) Trabajadoras sexuales (Pisco, Ica) Trabajadoras sexuales (Callao) Trabajadoras sexuales (Iquitos) Usuarios de drogas no endovenosas (Lima) Trabajadoras sexuales (Lima) Varones en régimen privado de libertad (Lima) Pacientes varones con VIH Tamaño muestral 85 74 51 48 47 54 32 395 72 298 158 400 111 Prevalencia 0% 0% 13,7% 6,2% 8,5% 1,9% 10,4% 25,1% 4,2% 2,3% 3,8% 1,5% 18% Referencia 6 6 5 5 5 10 10 11 11 12 13 17 29 HSH: Hombres que tienen sexo con hombres 103 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. se observó que en el grupo de trabajadoras sexuales la prevalencia fue de 0% en menores de 30 años y 28% en mayores de 30 años (5). Estas observaciones también se han descrito en otras áreas endémicas. El incremento de la prevalencia con la edad tiene varias explicaciones, como: la acumulación de seroconversión para HTLV-1 en el curso de la vida de los individuos estudiados, el retraso de la seroconversión a la infección adquirida tempranamente en la vida, el efecto edadcohorte debido a la disminución de la seroprevalencia de HTLV-1 en las últimas décadas y la edad de inicio de las relaciones sexuales (1). Esta última sumada al mayor número de parejas sexuales incrementa el riesgo de transmisión de HTLV-1 (1,30) , sobre todo de varón a mujer donde la transmisión de la infección se supone más eficiente (1); sin embargo, un reciente estudio de cohorte revela que la trasmisión de varón a mujer no fue estadísticamente diferente a la de mujer a varón (31). PREVALENCIA EN EMIGRANTES PERUANOS No hay estudios específicos de esta infección en población emigrante peruana, sin embargo, hay dos estudios publicados recientemente que investigan la procedencia de los casos prevalentes en países de baja endemicidad de infección por HTLV-1. Uno, realizado en España en 20 366 gestantes, que encontró una prevalencia de HTLV de 0,064%, de los cuales solo una gestante tuvo infección por HTLV-1, la cual provenía de Perú; el resto de casos eran de HTLV-2, todas provenientes de España y con fuerte relación con el uso de drogas inyectables (20). Otro fue realizado en Italia en 393 inmigrantes recientes, 167 fueron trabajadoras sexuales (transexuales) VIH-1 positivos y 226 fueron gestantes VIH-1 negativas. Este estudio incluyó a 34 personas procedentes del Perú, 19 VIH-1 positivas y 15 VIH negativas; entre las primeras, se encontró cinco personas HTLV-1 positivas (5/19) y entre las segundas, una persona infectada (1/15). Los autores también realizaron un análisis filogenético y concluyeron que los subtipos de HTLV-1 encontrados en inmigrantes están relacionados al virus prevalente en sus lugares de origen. No se encontró ningún caso de infección por HTLV-2 en inmigrantes procedentes del Perú (32). Alarcón J et al. determinar si la infección por HTLV-1 estaba asociada con retraso en el desarrollo neurológico en niños expuestos al HTLV-1 durante el periodo de lactancia; para este fin, entre 1996 y el 2000, identificaron 87 gestantes seropositivas para HTLV-1 de las cuales se incluyó a 67 madres infectadas y sus respectivos hijos, se encontró 12 casos de niños con infección por HTLV-1, que representa una tasa de transmisión de 18% (15), tasa similar a lo encontrado en varios estudios en Jamaica (33 ), y a lo encontrado en Japón entre 1986 y 1991 antes de implementar políticas de acortamiento de la duración del periodo de lactancia en ese país (27). Un reciente estudio de Gotuzzo y Col., que investigó la prevalencia de HTLV-1 en descendencia de madres peruanas infectadas por HTLV-1, encontró que el porcentaje de infectados en hijos de madres portadoras asintomáticas fue de 6%, mientras que en hijos de madres con paraparesia espástica tropical fue 19% y en los hijos de madres con coinfección con estrongiloidiasis fue 31% (34). Considerando estos estudios, podemos observar que la tasa de transmisión vertical de HTLV-1 en el país varía entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomáticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres con coinfección con estrongiloidiasis (15,34). Estudios realizados en otros países endémicos han encontrado que la tasa de transmisión vertical de HTLV-1 en niños nacidos de madres seropositivas para HTLV-1 varía de 3,9 a 22% dependiendo del estudio, los cuales principalmente han sido realizados en Jamaica y Japón (27,33-37). En la Tabla 4 se muestran los detalles de los estudios. FACTORES VERTICAL DE RIESGO PARA TRANSMISIÓN La trasmisión vertical de HTLV-1 ocurre comúnmente a través de la lactancia materna, mientras que la infección transplacentaria e intraparto ha sido raramente reportada (1,14, 34,38,39). Los factores de riesgo que favorecerían la trasmisión vertical de HTLV-1 se pueden clasificar de la siguiente manera: 1)Factores asociados con la lactancia materna: a) Duración del periodo de lactancia (27,34-41). b) Carga proviral en leche materna (37,41). TRANSMISIÓN VERTICAL DE HTLV-I TASA DE TRANSMISIÓN VERTICAL No se han realizado estudios específicos para determinar la tasa de transmisión vertical del HTLV-1 en el Perú. Sin embargo, hay algunos estudios que dan indicios de su magnitud. Montano et al. realizaron un estudio para 104 2)Factores asociados con la infección por HTLV-1 en la madre a) Condición clínica de la madre (34). b) Carga proviral en sangre periférica (27,34,35,36). c) Títulos elevados de anticuerpos anti- HTLV-1 en madres (27,33,36). 3) Otros factores asociados (15,23,27,33,36). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú Tabla 4. Prevalencia de infección HTLV-1 por transmisión vertical N.° de niños nacidos N.° de niños infectados N.° de gestantes seroTasa de transmisión de madres seropositi- con HTLV-1 hijos de maReferencia positivas HTLV-1 vertical (%) vas de HTLV-1 dres seropositivas Guyana Francesa 81 216 21 9,7 36 Jamaica 150 154 28 18 33 Jamaica 101 104 23 22 35 Japón 76 175 28 16 1986-1991 27 36 76 3 3,9 1995-1999 18 Jamaica 222 181 28 (Incidencia estimada 37 acumulada) País FACTORES ASOCIADOS CON LA LACTANCIA MATERNA DURACIÓN DEL PERIODO DE LACTANCIA MATERNA Respecto a los factores asociados con la lactancia materna, Gotuzzo et al., en un estudio clínico sobre paraparesia espástica por HTLV-1, encontró que de 143 pacientes con dicha condición, 139 (97,2%) refirieron haber recibido lactancia materna. De estos pacientes, 77 proporcionaron información acerca de la duración de la lactancia, entre estos últimos 72 (93,5%) refirieron haber lactado más de 6 meses (40). En otro estudio, el mismo autor observó que el riesgo de transmisión para los que lactaron de 6 a 12 meses fue 5,7 veces respecto a los que lactaron menos de 6 meses, 15,1 veces para los que lactaron de 12 a 24 meses y 18,8 veces para los que lactaron más de 24 meses (34). Recientemente Kendall et al. reportaron que entre niños peruanos infectados con HTLV-1, el promedio de lactancia fue mayor que el de niños no infectados hijos de madres seropositivas (22,4 meses y 15,5 meses respectivamente), sin embargo, en este estudio, no se menciona un punto de corte a partir del cual se podría recomendar evitar la lactancia materna (42). En otro estudio nacional de Montano et al., realizado en 48 niños hijos de madres con HTLV-1, y que no se propuso estudiar la duración de la lactancia materna, no encontró diferencias significativas entre la media de la duración de la lactancia de los niños seropositivos (21,3 semanas) y los niños seronegativos (20,3 semanas) (15), es importante considerar que este resultado no es concluyente por la falta de potencia del estudio. Otro estudio colombiano no encuentra relación entre la duración de la lactancia materna con la trasmisión madre niño (43). Además de estos hallazgos es importante señalar que la lactancia materna es una práctica extendida en el Perú. El 95% de niños peruanos reciben lactancia materna y casi 50% de ellos continúa la lactancia durante su segundo año de vida (44). La importancia de la lactancia materna en la transmisión vertical del HTLV-1 también ha sido establecida en estudios en otras áreas endémicas. En Japón, entre el periodo de 1986-1991 la prevalencia de HTLV-1 en el grupo de no lactantes fue de 12,8%, mientras que en los que recibieron lactancia materna este porcentaje fue de 18,6%. Para el periodo entre 1995 a 1999, la prevalencia de HTLV-1 en no lactantes disminuyó hasta un 3,2%, mientras que en el grupo de lactantes también se observó una franca disminución de la prevalencia llegando a un 4,4%; esta disminución se atribuye a la disminución en el número de madres que practicaba la lactancia materna y a un acortamiento del periodo de la lactancia (27). Un hallazgo similar se ha observado en la Guyana Francesa, donde no se encontró ningún caso entre los hijos de madres seropositivas de HTLV-1 que no recibieron lactancia materna; mientras que en los que la recibieron, la prevalencia de infección de HTLV-1 fue de 10,6%. Además, también se encontró que la tasa de infección disminuye con la menor duración del periodo de lactancia, siendo significativa si esta se reduce a menos de 6 meses (36). Estos hallazgos son congruentes con lo encontrado por Hisada et al. en Jamaica, quien encontró asociación significativa entre la infección por HTLV-1 y la duración de la lactancia; sus resultados muestran que los que lactaron de 6 a 12 meses y los que lactaron más de 12 meses tuvieron respectivamente 4,4 y 10,2 veces el riesgo de infección respecto a los que lactaron menos de 6 meses (33). CARGA PROVIRAL EN LECHE MATERNA Este factor de riesgo no ha sido estudiado en el Perú, sin embargo, se han realizado estudios en otros países endémicos. Un estudio prospectivo realizado en Jamaica en 101 parejas de madre-niño, encontró que la carga proviral en leche materna fue significativamente mayor en madres que trasmitieron HTLV-1 a sus niños que en aquellas que no ocurrió la transmisión, independientemente de la duración de lactancia materna. La incidencia de infección se incrementó con la carga proviral en leche materna; así, con una carga proviral 105 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. de menos de 0,18% se tuvo una incidencia de 4,7/1000 personas-meses, mientras que con una carga proviral de más de 1,5% la incidencia aumentó a 28,7/1000 personas-meses (35). La mayor replicación del virus en la leche materna ha sido relacionada con la presencia de la proteína lactoferrina; en un estudio se ha encontrado que puede inducir la replicación de HTLV-1, activando la transcripción del promotor LTR HTLV-1, mecanismo que al parecer es específico para el HTLV-1, pues no se ha observado lo mismo para el VIH (45). FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN POR HTLV-1 EN LA MADRE CONDICIÓN CLÍNICA DE LA MADRE Gotuzzo et al. estudiaron la asociación entre algunas condiciones clínicas de la madre y la tasa de infección; encontró que los hijos de madre seropositivas y con infección con estrongiloidiasis tuvieron 11,5 veces más riesgo de infección que los hijos de madres seropositivas asintomáticas y que los hijos de madre con paraparesia espástica tropical tuvieron 8,3 veces más riesgo de infección que los hijos de madres asintomáticas (34). No hemos encontrado otros estudios que exploren esta asociación. CARGA PROVIRAL EN SANGRE PERIFÉRICA Este factor de riesgo no ha sido estudiado en nuestro medio, sin embargo, varios estudios en países endémicos han encontrado asociación entre el incremento del riesgo de transmisión vertical de HTLV-1 y la carga proviral materna en sangre periférica (27,33,35,36). Un estudio realizado en la Guyana Francesa, encontró que una carga proviral de ≥500 copias por 0,7 µg de DNA de células mononucleares de sangre periférica aumenta en 8,1 veces el riesgo de transmisión de HTLV-1, independientemente de la duración de la lactancia materna y del sexo del niño. (36) Otro estudio realizado en Jamaica, muestra que la carga proviral (expresada en logaritmo base 10 de las copias/105 células) aumenta el riesgo de trasmisión vertical, así, una carga de menos de 2,0 log10 copias/105 células o 0,1%, produce un riesgo insignificante, en cambio el riesgo aumenta exponencialmente cuando la carga es ≥ 3,0 log10 copias/105 células o 1% (33). TÍTULOS ELEVADOS DE ANTICUERPOS ANTI HTLV-1 EN MADRES Similarmente a lo que ocurre con la carga proviral en leche materna, el riesgo de transmisión es insignificante cuando la madre tiene títulos de anticuerpo HTLV-1 de < 2,0 log10, pero el riesgo se incrementa exponencialmente 106 Alarcón J et al. cuando el título es ≥2,0 log10. Los niveles de anticuerpos maternos de la transferencia pasiva disminuyen a los 11 meses en promedio, de modo que la lactancia materna de más de 12 meses produce incremento en el riesgo de transmisión a través de la leche materna. Esto se confirma en el estudio de Hisada et al. (33), que encontró que cada cuartil de incremento en los títulos de anticuerpos maternos estuvo asociado con un retraso significativo en la infección de HTLV-1 entre niños que lactaron por menos de 12 meses, pero no entre los niños que lactaron por más de 12 meses. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la exposición a provirus HTLV-1 tiene menos probabilidades de producir infección en el niño durante el tiempo en que hay transferencia pasiva de los anticuerpos maternos (27,33,36). OTROS FACTORES ASOCIADOS En el país no se han publicado estudios diseñados para establecer otros factores relacionados con la transmisión vertical. Sin embargo, Montano et al. (15) encontraron que la tasa de seropositividad en hijos de madres portadoras de HTLV-1 fue mayor en varones que en mujeres, también encontraron que tres de seis niños con desnutrición crónica tuvieron infección por HTLV-1 (15). Con relación al sexo, en Jamaica se han observado hechos contradictorios; en un estudio se encontró una mayor incidencia entre niñas, con un Odds ratio (OR) ajustado para títulos de anticuerpo anti HTLV-1 de 3,6 y OR ajustado para carga proviral materna de 4,1 (35); en otros estudios se encontró que el riesgo de trasmisión vertical de HTLV-1 fue similar en niños y niñas (34,36,43). Un estudio realizado en el Japón tampoco encontró diferencias por sexo (27). CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Como hemos podido observar en esta revisión, la infección por HTLV-1 tiene un comportamiento endémico en el Perú, favorecido por condiciones que facilitan su transmisión. Estas condiciones pueden ser divididas en factores biológicos y epidemiológicos. Entre los primeros, hay que destacar las características en la composición de la leche materna que favorece la replicación del virus (35,45) ; entre los epidemiológicos destacan la costumbre ampliamente difundida de la lactancia materna prolongada (37), la elevada prevalencia en gestantes (5,8) y el incremento de la prevalencia con la edad (5,6,8). La tasa de transmisión vertical en el Perú se encuentra entre 6% (34) y 18 % (15) si se considera solo a la población asintomática, pudiendo llegar hasta 31% en población sintomática (34). Esta tasa es semejante a la encontrada en otros países endémicos, sin embargo, es necesario hacer estudios más específicos para precisar este riesgo en nuestro medio. En este mecanismo de transmisión, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. los estudios sugieren que la duración de la lactancia materna cumple una función importante. Un estudio nacional y en otros países endémicos (Jamaica, Japón) indica que la lactancia materna de más de 6 meses es un factor de riesgo importante para la transmisión vertical de HTLV-1. Aunque los datos no son concluyentes, por la poca potencia de los estudios realizados, existen características de los niños expuestos a la infección por HTLV-1 relacionadas con la transmisión vertical que deberían estudiarse más, como el sexo, edad y estado nutricional. Finalmente, en función de estas evidencias, es importante establecer algunas medidas de control y prevención en forma urgente. Entre ellas, es importante considerar las siguientes: • Implementar el tamizaje de HTLV-1 durante el control prenatal de las gestantes en áreas endémicas; • Aconsejar la reducción de la duración de la lactancia materna en gestantes infectadas con HTLV-1, debidamente confirmadas. De acuerdo con las orientaciones actuales, esta recomendación no afectaría la norma nacional de mantener la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés. Descargo de Resposabilidad Las opiniones y afirmaciones contenidas aqui son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Departamento de la Marina o del Servicio Naval de los Estados Unidos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Proietti F, Carneiro-Proietti A, Catalan B, Murphy E. Global epidemiology of HTLV-1 infection and associated diseases. Oncogene 2005; 24:6058–6068. 2. Carneiro-Proetti A, Catalán B, Proeitti F, GIPH. Human T Cell Lymphotropic Viruses (HTLV-1/II) in South America:Should It Be a Public Health Concern?. J Biorned Sci 2002; 9:587-595. 3. Gotuzzo E, Arango C, de Queiros-Campos A, Isturiz R. Human T-cell lymphotropic virus-I in Latin America. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:211–39. 4. Hlela C, Shepperd S, Khumalo N, Taylor G. The Prevalence of Human T-Cell Lymphotropic Virus Type 1 in the General Population is Unknown. AIDS Rev 2009; 11:205-14. 5. Zurita S, Costa C, Watts D, Indacochea S, Campos P, Sanchez J, et al. Prevalence of human retroviral infection in Quillabamba and Cuzco, Peru: a new endemic area for Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú human T-cell lymphotropic virus type I. Am J Trop Med Hyg 1997; 56:561–5. 6. Juscamaita Z, Torrealva M, Cairampoma R, Gotuzzo E. Seroprevalencia del Virus Linfotropo T humano tipo 1 (HTLV-1) en gestantes y grupos de elevada prevalencia para enfermedades de transmisión sexual de Ayacucho, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2004; 21(4): 269-272. 7. Gotuzzo E, Sánchez J, Escamilla J, Carrillo C, Phillips IA,Moreyra L, et al. Human T-cell lymphotropic virus type I infection among female sex workers in Peru. J Infect Dis 1994; 169:54-59. 8. Alarcón J, Friedman H, Montano S, Zunt JR, Holmes KK, Quinnan G. High endemicity of Human T-cell Lymphotropic Virus Type 1 among pregnant women in Perú. J Acquir Inmune Defic Syndr 2006. 15;42(5): 604-609. 9. Sanchez C, Gotuzzo E, Vandamme A, Maldonado Y. Seroprevalence and risk factors for human T-cell lymphotropic virus (HTLV 1) infection among ethnically and geographically diverse Peruvian women. Int J Infect Dis 2003; 7(2):132-137. 10. Garrido P, Anicama R, Gotuzzo E, Chauca G, Watts D. HTLV-1 en población de alto riesgo sexual de Pisco- Ica, Perú. Rev Med Hered 1997; 8(3): 104-107. 11. Wignall F, Hyams K, Phillips I, Escamilla J, Tejada A, Li O,et al. Sexual transmission of human T-lymphotropic type I in peruvian prostitutes. J Med Virol 1992; 38: 44-48. 12. Muñoz D, Trujillo L, Gotuzzo E, Nizama M, Watts D. Prácticas sexuales de riesgo y seroprevalencia de infección por VIH-1. HTLV-1, sífilis y hepatitis B en varones drogadictos no endovenosos de Lima. Rev Med Hered 1997; 8:92-104. 13. Trujillo L, Muñoz D, Gotuzzo E, Nizama M, Watts D. Prácticas sexuales y seroprevalencia de infección por VIH, HTLV-1 sífilis en meretrices clandestinas de Lima. Rev Med Hered 1996; 7(4): 162-171. 14. Gotuzzo E, Verdonck K, González E, Cabada M. Virus Linfotrópico Humano de células T tipo 1 (HTLV-1): una infección endémica en el Perú. Rev Perú Med Exp Salud Publica 2004; 21(4):253-260. 15. Montano S, Zunt J, Rodriguez L, Quispe I, Rodriguez C, Altamirano J, et al. Human T Cell Lymphotropic Virus Type 1 Infection and Early Neurologic Development: A Pilot Study of 48 Children. Clinical Infectious Diseases 2004; 39(1): 1079–82. 16. Quispe N, Feria E, Santos E, Caterino A. Confirming the presence of HTLV-1 infection and the absence of HTLV-2 in blood donors from Arequipa, Peru. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo 2009;51(1): 25-29. 17. Garcia J, Jimenez G. Estudio comparativo sobre la seroprevalencia de HTLV-1 en una población de adultos en régimen privado de libertad y una población urbano marginal de Lima. 2002. Tesis para optar titulo de especialidad en dermatología. UNMSM. 18. Gotuzzo E, Yamamoto V, Kanna M, Chauca G, Watts D. Human T-cell lymphotropic virus type I infection among Japanese immigrants in Peru. Int J Infec Dis 1996; 1(2):7577. 19. Trenchi A, Gastaldello R, Balangero M, Irizar M, Cudola A , Gallego S. Retrospective Study of the Prevalence of Human T-Cell Lymphotropic Virus-Type 1/2, HIV, and 107 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1):101-108. Alarcón J et al. HBV in Pregnant Women in Argentina. Journal of Medical Virology 2007; 79:1974–1978. Type 1 in Jamaica. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1551–7. 20. Machuca A, Tuset C, Soriano V, Caballero E, Aguilera A, Ortiz de Lejarazu R. Prevalence of HTLV infection in pregnant women in Spain. Sex Transm Inf 2000; 76:366– 370. 34. Gotuzzo E, Moody J, Verdonck K, Cabada M, González M, Van Dooren S, et al. Frequent HTLV-1 infection in the offspring of Peruvian women with HTLV-1–associated myelopathy/tropical spastic paraparesis or strongyloidiasis. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2007; 22(4): 223-230. 21. Ribeiro R, Ferreira D, Dutra J, Fernandes C. Prevalence of human T-cell lymphotropic virus (HTLV-1/2) infection among puerperae in Cuiabá, Mato Grosso, 2006. Revista da Sociedad Brasileira de Medicina Tropical 2009; 42(1):28-32. 22. Figueiró E, Antunes A, de Almeida F, Gonçalves de Souza S, Botelho C, Duarte G. T-cell leukemia virus infection in pregnant women in a Central-Western state of Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(12): 719-25. 23. Ribeiro M, Proietti F, Martins M, Januário J, Puglia Ladeira R, Oliveira M et al. Geographic distribution of human T-lymphotropic virus types 1 and 2 among mothers of newborns tested during neonatal screening, Minas Gerais, Brazil. Rev Panam Salud Publica 2010; 27(5):330–7. 24. Ades A, Parker S, Walker J, Edginton E, Taylor G, Weber J. Human T cell leukaemia/lymphoma virus infection in pregnant women in the United Kingdom: population study. BMJ 2000; 320:1497-1501 25. Carles G, Tortevoye P, Tuppin P, Ureta A. Infection par le rétrovirus HTLV-1 et grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 (1): 14-20. 26. Armah H, Narter E, Adjei A, Asomaning K, Gyasi R, Tettey Y. Seroprevalence of human T-cell lymphotropic virus type I among pregnant women in Accra, Ghana. Journal of Medical Microbiology 2006; 55:765–770. 27. Kashiwagi K, Furusyo N, Nakashima H, Kubo N, Kinukawa N, Kashiwagi S, et al. A decrease in motherto-child transmission of Human T Lymphotropic virus Type I (HTLV-1) in Okinawa, Japan. Am. J. Trop. Med. Hyg 2004; 70(2):158–163. 28. Taylor G, Bodeus M, Courtois F, Pauli G, Del Mistro A, Machuca A, et al. The seroepidemiology of human T-lymphotropic viruses: types I and II in Europe: a prospective study of pregnant womenJ. Acq. Immun. Def. Synd 2005;38, 104–109. 29. Gotuzzo E, Escamilla J, Phillips IA, Sanchez J, Wignall FS, Antigoni J. The Impact of Human T-Lymphotrophic Virus Type I/II Infection on the Prognosis of Sexually Acquired Cases of Acquired Immunodeficiency Syndrome. Arch Intern Med 1992; 152: 1429-1432. 30. Goncalves D, Proietti F, Ramos J, Grossi M, Pinheiro S, Guedes A, et al. Epidemiology, Treatment, and Prevention of Human T-Cell Leukemia Virus Type 1-Associated Diseases. Clin Microb review 2010; 23(3): 577–589. 31. Roucoux D, Wang B, Smith D, Nass C, Smith J, Hutching S, et al. A Prospective Study of Sexual Transmission of Human T Lymphotropic Virus (HTLV)–I and HTLV-II. JID 2005:191: 1490-7. 32. Zehender G, Colasante Ch, De Maddalena Ch, Bernini F, Savasi V, Persico T et al. High Prevalence of Human T-Lymphotropic Virus Type 1 (HTLV-1) in Immigrant Maleto-Female Transsexual Sex Workers With HIV-1 Infection. Journal of Medical Virology 2004; 74:207–215. 33.Hisada H, Maloney E, Sawada T, Miley W, Palmer P, Hanchard B, et al. Virus Markers Associated with Vertical Transmission of Human T Lymphotropic Virus 108 35. Li H, Biggar R, Miley W, Maloney E, Cranston B, Hanchard B, et al. Provirus Load in Breast Milk and Risk of Mother-to-Child Transmission of Human T Lymphotropic Virus Type I. The Journal of Infectious Diseases 2004; 190:1275-8. 36. Ureta A, Angelin C, Tortevoye P, Murphy E, Lepere. J, Buigues. R, et al. Mother-to-child transmission of human T-cell-leukemia/lymphoma virus type I: implication of high antiviral antibody titer and high proviral load in carrier mothers. Int. J. Cancer 1999; 82, 832–836. 37. Wiktor S , Pate E , Rosenberg P , Barnett M, Palmer P, Medeiros D, et al. Mother-to-child transmission of human T-cell lymphotropic virus type I associated with prolonged breast-feeding. J Hum Virol. 1997;1(1):37-44. 38. Fujino T, Nagata Y. HTLV-1 transmission from mother to child. J Reprod Immunol. 2000;47(2):197–206. 39. Bittencourt A, Sabino E, Costa M, Pedroso C, Moreira L. No evidence of vertical transmission of HTLV-1 in bottle-fed children. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002;44(2):63–5. 40. Gotuzzo E, Cabrera J. Clinical Characteristics of Patients in Peru with Human T Cell Lymphotropic Virus Type 1–Associated Tropical Spastic Paraparesis. CID 2004;39:939-944. 41. Furnia A, Lal R, Maloney E, Wiktor E, Pate E, Rudolph D, et al. Estimating the Time of HTLV-1 Infection Following Mother-to-Child Transmission in a Breast-Feeding Population in Jamaica. Journal of Medical Virology 1999; 59:541-546. 42. Kendall E, Gonzales E, Espinoza I, Tipismana M, Verdonck K, Clark D, et al. Early Neurologic abnormalities associated with Human T – Cell Lymphotropic virus type 1 Infection in a cohort of Peruvian children. J pediatr 2009; 155:700-6. 43. Arango C, Rugeles MT, Concha M, Borrero I I, Lai H, Lai S, et al. Risk factors for HTLV-I mother to child transmission: influence of genetic markers. Braz J Infect Dis 1998; 2(3):135-42. 44. Rice S, Coombs D, Fish L, Leeper J. Breastfeeding and contraception in Peru. J Health Popul Nutr. 2002;20(1):51–8. 45. Moriuchi M, Moriuchi H. A Milk Protein Lactoferrin Enhances Human T Cell Leukemia Virus Type I and Suppresses HIV-1 Infection. The Journal of Immunology 2001;166: 4231-4236. Correspondencia: Jorge Alarcón Villaverde. Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” Facultad de Medicina, UNMSM. Jr. José Santos Chocano 199. 4to. piso. Urb. San Joaquín - Bellavista Callao 2, Perú. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. simposio: diarrea Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur Ronnie G. Gavilán1,a, Jaime Martínez-Urtaza1,b Resumen El Vibrio cholerae y el V. parahaemolyticus son las principales especies de Vibrio que ocasionan infecciones en seres humanos. Las infecciones causadas por estos dos patógenos están teniendo una creciente importancia debido a su imparable expansión a nivel mundial. En el presente artículo se resumen los aspectos ecológicos asociados con la llegada y dispersión de las epidemias por V. parahaemolyticus y V. cholera en Perú desde una perspectiva sudamericana. De igual forma, se discute las similitudes en la aparición del cólera en 1991 y las infecciones por V. parahaemolyticus en 1997 en Perú, que sirvieron como experimentos únicos para analizar la relación entre las epidemias de Vibrio y los cambios en el medio ambiente. Estas dos radiaciones epidémicas constituyen unos claros ejemplos que apoyan la teoría de la dispersión oceánica de vibrios patógenos y permiten identificar a los episodios de El Niño como un mecanismo potencial de transmisión de enfermedades a través del océano. Palabras Clave: Vibrio Cholerae, Vibrio Parahaemolyticus, Epidemiología Ambiental, Fenómeno de El Niño, Vibriosis (fuente: DeCS BIREME) ENVIRONMENTAL DRIVERS OF EMERGENCE AND SPREADING OF Vibrio EPIDEMICS IN SOUTH AMERICA ABSTRACT Vibrio cholerae and V. parahaemolyticus are the two Vibrio species with a major impact on human health. Diseases caused by both pathogens are acquiring increasing relevance due to their expansion at global scale. In this paper, we resume the ecological aspects associated with the arrival and spreading of infections caused by V. parahaemolyticus and V. cholerae in Peru from a South American perspective. Moreover, we discuss the similarities in the emergence in Peru of cholera cases in 1991 and V. parahaemolyticus infections in 1997. These constituted exceptional experiments to evaluate the relationships between the Vibrio epidemics and changes in the environment. The epidemic radiations of V. cholerae and V. parahaemolyticus constitute to clear examples supporting the oceanic dispersion of pathogenic vibrios and have enabled the identification of El Niño events as a potential mechanism for the spreading of diseases through the ocean. Keywords: Vibrio Cholerae, Vibrio Parahaemolyticus, Epidemiology, El Niño Phenomenon, Vibrio infections (source: MeSH NLM). Introducción Los vibrios son bacterias que habitan en el medio acuático que incluye especies que ocupan distintos nichos ecológicos dentro de estos ecosistemas (1). El rango de distribución y las preferencias por un hábitat entre las distintas especies va a estar asociado por las características ambientales dominantes en la zona y, en especial, con los niveles de salinidad y las variaciones de temperatura que van a modular su ciclo de vida en estos sistemas naturales. De todas las especies del género Vibrio, Vibrio cholerae y V. parahaemolyticus son los principales organismos causantes de infecciones en humanos. Las infecciones causadas por estos patógenos tienen una creciente importancia en salud pública 1 a debido a que han sufrido un imparable incremento en su incidencia a nivel mundial durante las últimas décadas. Ambas especies son consideradas emergentes y presentan una distribución mundial (2,3). El Vibrio cholerae está presente de forma natural en ambientes acuáticos de moderada salinidad y es considerado un patógeno facultativo para el hombre. Esta bacteria es la causante del cólera, enfermedad caracterizada por una diarrea acuosa intensa ocasionada por una variante productora de toxina colérica una vez que coloniza el intestino delgado del hombre (4). Estas cepas toxígenas están asociadas principalmente con el serotipo O1, de distribución mundial y causante de la séptima pandemia de esta enfermedad y con el serotipo Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. Biólogo, Magíster en Biología Molecular; b Doctor en Ciencias Biológicas. Recibido: 01-02-11 Aprobado: 09-03-11 109 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. O139, que hasta la fecha solo se ha detectado en zonas de sureste asiático (5). El Vibrio parahaemolyticus es una bacteria marina halófila que se encuentra presente en zonas estuáricas de regiones templadas y tropicales a nivel mundial. Esta bacteria al igual que el V. cholerae es considerado un patógeno facultativo que es asociado con el consumo de alimentos marinos crudos. Mientras la mayoría de cepas de V. parahaemolyticus causantes de infecciones muestran la presencia de hemolisinas (tdh y trh), solo una pequeña fracción de las cepas presentes en el medio ambiente marino poseen estos factores de virulencia. El reciente surgimiento de nuevos genotipos patógenos, como es el caso del denominado clon pandémico, que han sufrido un dispersión a nivel global durante los últimos años, ha incrementado la atención de las autoridades sanitarias de diferentes países del mundo y han impulsado una mayor vigilancia de este patógeno (3,6). Debido a la importancia que tienen estos dos patógenos en la salud pública, en este artículo se resume los recientes avances sobre la influencia de los factores ambientales y patrones oceanográficas en la aparición de los grandes brotes epidémicos de V. cholerae y V. parahaemolyticus en Sudamérica y particularmente en Perú. De igual forma, se analizan los factores que han podido favorecer el declive de estas enfermedades en la zona, ya que estas condiciones pueden ser claves para entender la dinámica infecciosa de estos patógenos y cómo debemos enfrentarnos a ellos para conseguir contener su expansión. Los factores ambientales y las infecciones por Vibrio La dinámica epidémica de los patógenos asociados con las enfermedades transmitidas por el agua, como es el caso de las infecciones por Vibrio tienen una gran dependencia de los factores físicos-químicos y biológicos del medio ambiente que van a modular su presencia y su abundancia mediante un equilibrio entre crecimiento y depredación. Variaciones en las condiciones ambientales y ecológicas del medio van a repercutir sobre la dinámica biológica de estos microorganismos favoreciendo o limitando su abundancia y promoviendo la aparición de infecciones cuando las condiciones ambientales permiten alcanzar altas cargas de organismos en alimentos marinos de consumo. Actualmente, se viene estudiando la compleja relación entre las condiciones ecológicas del medio y la dinámica poblacional de estos patógenos, con el fin de poder conocer qué variables son las críticas en el surgimiento de un proceso infectivo o una epidemia. Se ha podido 110 Gavilán R & Martinez-Urtaza J demostrar que cambios en los niveles de temperatura y salinidad del agua de mar tienen una asociación directa con la aparición de brotes infecciosos causados por patógenos de origen acuático en diferentes partes del mundo. La salinidad es un factor crítico que regula la distribución de las distintas especies de Vibrio en función de su afinidad u óptimo osmótico. De esta forma, se conoce que V. cholerae tiene afinidad por aguas más salobres que V. parahaemolyticus, lo que hace que su distribución a lo largo de las zonas costeras y estuarios esté en función de los gradientes de salinidad existentes (7). De igual forma, se conoce que la temperatura es un factor fundamental para entender la dinámica poblacional de los vibrios, ya que aumentos estacionales de temperatura del agua de mar inducen de forma directa la proliferación de estos organismos en el medio, alcanzando generalmente mayores densidades en las épocas de mayor temperatura, siempre y cuando los niveles de salinidad en esas épocas sean los óptimos para su expansión demográfica. Estos factores serán fundamentales para entender la dinámica epidémica y el riesgo de infección por Vibrio. V. cholerae y V. parahaemolyticus. Estos patógenos son dosisdependientes en su transmisión ambiente-hombre, lo que significa que deben estar presentes en altos niveles en el medio para ser capaces de causar infección. En este sentido, el estudio y la vigilancia de las condiciones ambientales en una zona pueden ser aplicados para inferir el riesgo de la presencia de estos microorganismo y, finalmente, para poder predecir el riesgo de aparición de infecciones en el área. El manejo de esta información y la elaboración de modelos de riesgo es hoy un punto clave en las estrategias para la mitigación de estas enfermedades en varias zonas del mundo (8). Esta estrecha relación, entre el medio ambiente y las epidemias de Vibrio, va a hacer que estos patógenos y sus enfermedades sean uno de los más sensibles a los cambios asociados con el calentamiento global. El patrón de calentamiento observado tiene un impacto directo y de gran magnitud en las zonas costeras, causando un calentamiento de las aguas a nivel local y un descenso de salinidad debido al drástico cambio del régimen de lluvias. Aguas más templadas y menos salinas generadas por un incremento en las lluvias, proporcionará un medio ambiente más propicio para la expansión de las poblaciones de Vibrio en zonas costeras. Pero este fenómeno también permitirá ampliar el rango geográfico de distribución de estos organismos mediante el calentamiento de las aguas de zonas que hasta la fecha permanecían demasiado frías para que existieran niveles de Vibrio suficientes para causar infecciones (8). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. Factores vinculados a epidemias por Vibrio Pero el cambio climático no solo está afectando a las zonas costeras. Se está observado durante los últimos años un cambio en los patrones oceanográficos de circulación oceánica que pueden estar repercutiendo en el clima a nivel global. Las principales corrientes marinas y los patrones de circulación oceánica existentes en los grandes océanos del planeta son actualmente los responsables de la distribución climática tal y como la conocemos en la actualidad. Cualquier mínimo cambio en estos patrones de circulación producirá un serio impacto sobre las zonas afectadas, haciendo variar las condiciones oceanográficas y climáticas en el área. Un claro ejemplo de estas variaciones en los patrones de circulación oceánica es la inversión de las corrientes en la zona ecuatorial durante el fenómeno de El Niño, con su correspondiente impacto biológico en la zona costera del Pacífico de Sudamérica y en el clima a nivel local y mundial, afectando a zonas tan distantes como África, en aspectos a priori no relacionados, como la distribución de vectores de transmisión de enfermedades. Este es el caso del fenómeno de El Niño que recientemente ha sido relacionado directamente con la dispersión y aparición de enfermedades infecciosas como el cólera y la gastroenteritis causada por V. parahaemolyticus (7,8) (Figura 1). De esta manera, cualquier cambio en el equilibrio ecológico del medio marino, bien causado por fenómenos naturales o debidos a la acción del hombre, van a tener un impacto de dimensiones desconocidas en la dinámica poblacional de los vibrios patógenos y en la epidemiología de las enfermedades causadas por estos microorganismos. Conocer las conexiones entre el medio marino y la aparición de enfermedades nos va a permitir predecir el impacto de estos cambios y anticiparnos a la aparición de los casos de infección, minimizando el impacto epidemiológico de estos importantes patógenos humanos en las poblaciones. PROPAGACIÓN DE LA SÉPTIMA PANDEMIA DEL CÓLERA EN AMÉRICA DEL SUR: LA CONEXIÓN OCEANOGRÁFICA. Los casos de cólera que padecen hoy personas de muchos países de casi todos los continentes son parte de la expansión epidémica de la última pandemia de cólera que se inició en Indonesia en 1961 y todavía sigue expandiéndose. Durante los diez primeros años, los brotes de infección estuvieron confinados al continente asiático. En 1970, casos asociados con esta pandemia SST V. parahaemolyticus V. cholerae MAY 1997 SET 1997 0 650 JUL-97 Chiclayo Cajamarca AGO-97 23-Dic-90 Trujillo SET-97 Chimbote 11-Dic-90 Huaraz OCT-97 Chancay 26 Dic-90 Lima 13-Ene-91 DIC 1997 Moquegua 1,500 Nov -97 Figura 1. Similitudes entre la aparición y progresión de las epidemias de V. cholera en 1991 y V. parahaemolyticus en 1997 en Perú con la llegada y el movimiento de las aguas de El Niño durante 1997. El movimiento de las masas de agua de El Niño en 1997 fueron graficados utilizando los valores de la temperatura superficial de mar (SST) obtenidos por satélite (Mapas de la izquierda). La dispersión de los brotes de V. parahaemolyticus fue representada de color azul y fueron obtenidas a partir de los registros de cepas referidas al INS durante 1997. La detección de los primeros casos del cólera durante la epidemia de 1991 fueron graficados de color rojo de acuerdo con los datos aportados por Seas et al. (11) (Mapa de la derecha). 111 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. fueron detectados en la costa oeste de África, la costa sur de Europa y las islas del oeste del Pacífico. En 1991, casos de cólera se detectaron en la costa de Perú dando inicio a una epidemia de dimensiones dramáticas. Los casos de cólera fueron inicialmente detectados en el norte del país, pero en pocas semanas se extendieron hacía el sur. (Figura 1) En las primeras seis semanas de la epidemia peruana, el Ministerio de Salud del Perú registró 65 198 casos de sospecha de cólera y 363 muertes. Desde Perú, la pandemia siguió su expansión y en 1993 ya había alcanzado casi todo el continente americano. El origen y las vías de llegada del agente etiológico causante de la expansión americana de esta pandemia habían permanecido desconocidos. Para explicar la aparición de este organismo en Perú, se propusieron diferentes mecanismos, entre ellos, la dispersión mediante el agua de lastre de los barcos y la transmisión humana fue la más aceptada, aunque ninguna de estas dos teorías se había podido demostrar fehacientemente. Otra propuesta proponía que el agente infeccioso ya estaba presente en el medio ambiente peruano, y que el calentamiento de las aguas producido por la llegada del fenómeno de El Niño en 1991 provocó el aumento de este organismo en el medio ambiente alcanzando dosis infectivas y causando infecciones por consumo de moluscos o transmitido por el agua (9). Gavilán R & Martinez-Urtaza J Esta bacteria es no-halófila, es decir, no requiere un ambiente salino para sobrevivir. Esta característica le permite una rápida transmisión a través del agua dulce promoviendo la transmisión mediante los alimentos o agua contaminada. Una de las principales características de las epidemias de cólera es la explosión epidémica: una vez que surgen las infecciones, los casos se propagan de forma explosiva a través de la población en un periodo muy corto. Recientemente, se ha propuesto una explicación a este modelo de transmisión de cólera, de forma que las cepas de V. cholerae eliminadas por personas infectadas permanecen en un estado de hiperinfectividad que reduce 700 veces la dosis infectiva para causar la enfermedad, estado que se mantiene durante 18 horas desde la excreción de la bacteria al medio (12). Este modelo propone la importancia relativa de la transmisión fecal-oral en relación a la transmisión ambiente-persona durante la propagación explosiva de los casos de cólera. Según este modelo, las poblaciones patógenas de V. cholerae al llegar a las costas peruanas inicialmente, produjeron pequeños brotes epidémicos por el consumo de productos marinos contaminados con cepas toxígenas (contaminación ambiente-persona). La contaminación de aguas y alimentos con restos fecales de las personas infectadas, promovió la infección de forma directa (humano-humano) mediante cepas en estado infectivo, iniciándose la vertiginosa dispersión de la enfermedad. Una hipótesis novedosa fue propuesta por Mouriño-Perez en 1998 (10), por la cual el movimiento de aguas de Asia a Perú durante el fenómeno de El Niño pudo provocar el transporte de las poblaciones patógenas de V. cholerae que atrapadas en estas aguas llegaron a Perú durante El Niño de 1991, causando el inicio de la epidemia. La revisión de los factores ambientales y la diseminación de infecciones durante la epidemia de 1991 han puesto de nuevo en evidencia la conexión con El Niño. Los primeros casos de cólera se detectaron en el norte del país, y de ahí se propagó norte-sur (11) en paralelo a la llegada y recorrido de las aguas tropicales transportadas por El Niño. (Figura 1) Estos nuevos análisis apoyan la teoría oceánica de la dispersión de las infecciones de cólera que surgieron en Perú en la década de 1990. Desde la aparición del cólera en 1991 las infecciones causadas por V. cholerae fueron incrementándose de forma explosiva llegando a producir 322 562 casos en ese año; se mantuvieron tasas altas los primeros años y luego fueron disminuyendo progresivamente. En 1998 se observó un rebrote de los casos de cólera que fue asociado con el fenómeno de El Niño que se inició en el invierno de 1997 extendiéndose hasta el verano de 1998 (Figura 2). Estos casos fueron reportados hasta el 2002 cuando se reportaron los últimos casos y hasta la fecha no se han reportado nuevos casos de cólera en Perú (13). DISEMINACIÓN CONTINENTAL DEL CÓLERA Y LA HIPÓTESIS DE LA HIPERINFECTIVIDAD APARICIÓN DEL CLON PANDÉMICO DE Vibrio Parahaemolyticus EN PERÚ Los casos de infecciones de cólera en Perú aparecieron repentinamente en diferentes ciudades costeras y, posteriormente, se dispersaron rápidamente, alcanzando en dos semanas a ciudades del interior, llegando a dispersarse por la mayoría del territorio peruano durante el primer mes. La rápida diseminación de V. cholerae en áreas continentales de Perú es favorecida por las particulares características biológicas del V. cholerae. La aparición de la epidemia de cólera en Perú sensibilizó a las autoridades sanitarias del país en materia de infecciones asociadas a Vibrio. La aparición de un brote epidémico de V. parahaemolyticus en el sur de Chile en 2004, causó gran impacto en la comunidad, promoviendo el estudio de la situación epidemiológica de este patógeno en muchas zonas. En este sentido, el Instituto Nacional de Salud de Perú (INS) promovió 112 DESAPARICIÓN DE LAS INFECCIONES DE CÓLERA Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. un estudio para conocer la relevancia epidemiológica de este microorganismo en el país. Durante el transcurso de la epidemia del cólera en Perú en los años 90, se inició la investigación rutinaria de Vibrio en muestras clínicas en el país. La implantación del estudio rutinario de la presencia de vibrios en muestras de heces en hospitales y laboratorios referenciales a lo largo del Perú permitió detectar casos de infección asociados con otra especie de Vibrio, V. parahaemolyticus. Los casos detectados fueron esporádicos, en su mayoría asociados al clon O4:K8, y normalmente debidos al consumo de productos marinos crudos durante los meses de calor. Esta dinámica epidémica cambió abruptamente en 1997, cuando se detectó de forma repentina un gran aumento de casos durante el invierno austral. Este incremento de casos de V. parahaemolyticus fue asociado con la aparición del un clon pandémico asiático de V. parahaemolyticus en Perú. El análisis de las cepas y de la dinámica epidémica de los casos de los datos almacenados en el INS, permitió identificar la llegada de este clon al norte del país antes de agosto de 1997, y de ahí se propagó secuencialmente hacia el sur hasta llegar a Lima. Las infecciones estuvieron confinadas a esta zona hasta noviembre, cuando las infecciones fueron extendiéndose en dirección sur alcanzando el departamento de Moquegua y cruzando la frontera con Chile alcanzando Antofagasta (Figura 1). Una vez más, la distribución de los casos y la dinámica de la epidemia coincidían con la detectada en la epidemia de cólera de 1991. El estudio de las condiciones oceanográficas existentes en la costa de Perú durante El Niño de 1997 evidenció que las aguas cálidas asociadas a este episodio llegaron al norte del país alrededor de mayo de 1997, coincidiendo con la llegada de infecciones, afectando en esta primera fase la zona norte del país. En noviembre de ese año, se detectó una segunda anomalía oceanográfica todavía más fuerte que alcanzó la frontera sur de Perú en noviembre y alcanzó Antofagasta (Figura 1). Una vez más, la aparición de casos y su expansión geográfica a lo largo de la costa de Perú siguió el patrón del movimiento de las masas de agua tropicales transportadas por El Niño (7, 8). Complementariamente, se procedió a analizar y caracterizar las cepas del clon pandémico detectadas en Perú durante 1997 y se pudo mostrar que eran fenotípica y genéticamente indistinguibles a las aparecidas en la India e Indonesia en 1996 que originaron la aparición de la pandemia asociada al clon O3:K6 (7). Paralelamente, un estudio retrospectivo de cepas de V. parahaemolyticus obtenidas en varios hospitales de Perú identificó una cepa asilada en 1996 que pertenecía al clon pandémico que era indistinguible genéticamente de las reportadas en Asia, aunque el origen de la infección no pudo ser consistentemente determinado (14). Factores vinculados a epidemias por Vibrio Este descubrimiento supuso un nuevo apoyo a la teoría de dispersión transoceánica de las infecciones por Vibrio. De acuerdo con nuevas evidencias, las aguas ecuatoriales transportadas por el fenómeno de El Niño habrían sido las responsables del transporte del clon pandémico de V. parahaemolyticus desde Asia a América en 1997, un viaje de más de 14000 km (7). La diseminación de este patógeno estaría relacionada con el transporte de zooplancton por las aguas de El Niño, ya que se ha detectado la llegada de zooplancton tropical en asociación con esta agua cálida. Estas observaciones coinciden con los resultados obtenidos en estudios previos que demostraron que la supervivencia y crecimiento de V. parahaemolyticus en el medio marino está estrechamente ligada a su asociación con zooplancton (9,15). El zooplancton le proporcionaría a los vibrios una plataforma para desplazarse por el océano, proveyéndole de protección en este medio ambiente hostil para estos organismos, además de ser una fuente de nutrientes durante el viaje. DISPERSIÓN OCEÁNICA DE Vibrio Parahaemolyticus EN EL PACIFICO SUDAMERICANO La dispersión de las aguas de El Niño de 1997 tuvo su límite al sur en Antofagasta. De forma similar, el brote epidémico de V. parahaemolyticus en Perú se extendió hasta Antofagasta, donde los primeros casos fueron detectados en los últimos días de 1997 (16). Las cepas aisladas en Antofagasta fueron indistinguibles de las de Perú, lo que refuerza su conexión epidémica. Desde 1997, los casos de V. parahaemolyticus tuvieron un notable retroceso hasta casi desaparecer de todo el país. Sin embargo, en 2004 se produjo un nuevo brote de infección de dimensiones desconocidas hasta la fecha en Sudamérica. Se detectaron más de 3600 casos en el 2004 y 10 984 en el 2005 (17), todos ellos relacionados con el clon pandémico. El origen de estas cepas permaneció desconocido hasta el año pasado, cuando una nueva investigación proporcionó nuevos datos sobre este caso (18). Según los resultados del estudio genético y poblacional de las cepas pandémicas aisladas en Perú y Chile desde 1997, se pudo establecer que en 1997 aparecieron dos subpoblaciones de este clon pandémico en Perú, una de ellas claramente dominante sobre la otra. Esta subpoblación dominante se extendió por toda la costa de Perú y llegó hasta Antofagasta, mientras que la segunda población, muy minoritaria, estuvo confinada a las zonas más al norte de Perú. La retirada de las aguas de El Niño, también originó una regresión de la subpoblación dominante, quedando también restringida a las zonas del norte de Perú. El equilibrio entre estas dos poblaciones cambió a partir del año 2000, cuando la población minoritaria 113 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. Gavilán R & Martinez-Urtaza J 2 1 80 3e+5 2e+5 1e+5 0 60 40 -1 20 -2 -3 0 0 V. parahaemolyticus Anomalías SST y MEI 3 4e+5 Casos de V. parahaemolyticus V. Cholerae MEI Anomalías SST Casos de cólera 4 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Año Figura 2. Relación del número de casos de V. cholerae y V. parahaemolyticus durante la aparición de las epidemias de 1991 y 1997 en Perú en relación con dos de los marcadores oceanográficos del fenómeno de El Niño. El número de casos fueron obtenidos de la base de datos del Instituto Nacional de Salud durante el periodo 1991-2006. Los datos de anomalía de la temperatura superficial de mar (SST) y el índice multivariado del ENSO (MEI) fueron obtenidos de la NOAA-CIRES Climate Diagnostic Center website (http://www.cdc.noaa.gov/). empezó a aumentar su presencia mientras que la otra mostraba un claro declive. En 2004, cepas identificadas como pertenecientes a la población existente en el norte de Perú aparecieron en el sur de Chile, causando los brotes de infección en Puerto Montt. El análisis de las condiciones oceanográficas dominantes en la zona, previamente a la aparición de los casos, reveló que una anomalía oceanográfica surgió en la zona contrarrestando la corriente de Humboldt dominante en la zona. Esta anomalía desplazó aguas calientes desde el norte de Perú hasta el sur de Chile, y su progresión estuvo correlacionada con la aparición de casos a lo largo del país (18). SITUACIÓN ACTUAL DE LAS INFECCIONES POR VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS EN PERÚ Posteriormente a la aparición del clon pandémico en Perú, las infecciones causadas por V. parahaemolyticus sufrieron un paulatino declive. Durante este periodo, cepas del clon pandémico fueron detectados conjuntamente con cepas de otros serotipos. Esta tendencia continuó hasta el año 2003, cuando los casos fueron gradualmente disminuyendo hasta retomar los patrones estacionales que existían antes de la llegada del clon pandémico (Figura 2). Durante el verano de 2009, se detectó un nuevo brote de V. parahaemolyticus en el norte del Perú causado por una cepa de V. parahaemolyticus con características genéticas distintas al clon pandémico y a las cepas previamente identificadas en Perú. Estas infecciones fueron asociadas al consumo de productos marinos y, al igual que otros brotes estacionales anteriores, su incidencia se limitó a la época estival (19). 114 A pesar del brote epidémico de 2009, la incidencia de infecciones por V. parahaemolyticus en Perú ha disminuido considerablemente desde la aparición del clon pandémico, retornando a su dinámica estacional y a cepas principalmente endémicas, como el clon del serotipo O4:K8. Conclusiones Los mecanismos por los cuales se produce la repentina aparición y transmisión explosiva de los patógenos de origen acuático del género Vibrio ha sido un tema sin resolver durante años. Sin embargo, nuevos estudios que integran la investigación epidemiológica, clínica y ambiental, están proporcionando nuevas evidencias que demuestran el papel trascendental que el clima y las condiciones ambientales cumplen en la dispersión de epidemias causadas por Vibrio. De igual forma, la dinámica epidémica asociada con la aparición de infecciones causadas por V. cholerae en 1991 y V. parahaemolyticus en 1997 en Perú apoya la teoría de dispersión transoceánica de las infecciones por Vibrio. Estudios que se encuentran en curso actualmente buscan identificar los procesos que favorecen estos viajes oceánicos y, sobre todo, como pueden estos microorganismos desplazarse y sobrevivir durante largos periodos en un ambiente tan desfavorable como es el mar abierto. En todo caso, estos hallazgos ya se emplean para desarrollar nuevas estrategias para la contención de enfermedades, diseñando herramientas para la predicción del riesgo de presencia de patógenos en tiempo real. De esta forma, será posible anticiparse y establecer medidas para la mitigación del riesgo antes de que las infecciones adquieran una dimensión epidémica, salvaguardando la salud de la población. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 109-15. Factores vinculados a epidemias por Vibrio Agradecimientos 9. Colwell R. Global Climate and Infectious Disease: The Cholera Paradigm. Science. 1996; 274(5295):2025-31. Al personal del Laboratorio de Enteropatógenos del Instituto Nacional de Salud de Perú por proporcionar los datos epidemiológicos y cepas investigadas de Perú. Al profesor Romilio Espejo (Universidad de Chile) por el envío de cepas y los datos sobre las infecciones de V. parahaemolyticus en Chile. Al profesor Joaquín Triñanes (Universidad de Santiago de Compostela) por suministrar los datos ambientales e imágenes satelitales. 10. Mouriño-Perez RR. Oceanography and the 7th cholera pandemic. Epidemiology. 1998;9(3):355-7. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. Referencias bibliogrÁficas 1. Thompson F, Iida T, Swings J. Biodiversity of vibrios. Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68(3):403-31 2. Morris JG. Cholera and other types of vibriosis: a story of human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect Dis. 2003;37(2):272-80. 3. Nair, GB, Ramamurthy T, Bhattacharya SK, Dutta B, Takeda Y, Sack DA. Global dissemination of Vibrio parahaemolyticus serotype O3:K6 and its serovariants. Clin Microbiol Rev. 2007;20(1):39-48. 4. Kaper J, Morris JG, Levine M. Cholera. Clin Microbiol Rev. 1995;8(1):48-86. 5. Faruque SM, Albert MJ, Mekalanos JJ. Epidemiology, genetics, and ecology of toxigenic Vibrio cholerae. Microbiol. Microbiol Mol Biol Rev. 1998;62(4):1301-14. 6. Baker-Austin C, Stockley L, Rangdale R, MartinezUrtaza J. Environmental occurrence and clinical impact of Vibrio vulnificus and Vibrio parahaemolyticus: a European perspective. Environmental Microbiology Reports. 2010;2(1):7-18. 7. Martinez-Urtaza J, Huapaya B, Gavilan RG, BlancoAbad V, Ansede-Bermejo J, Cadarso-Suarez C et al. Emergence of Asiatic Vibrio diseases in South America in phase with El Niño. Epidemiology 2008;19(6):829-37. 8. Martinez-Urtaza J, Bowers J, Trinanes J, DePaola A. Climate anomalies and the increasing risk of Vibrio parahaemolyticus and Vibrio vulnificus illnesses. Food Research International. 2010;43(7):1780-90. 11. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Barúa R, Patz J, Huq A et al. New insights on the emergence of cholera in Latin America during 1991: the Peruvian experience. Am J Trop Med Hyg. 2000; 62(4):513-7. 12. Hartley DM, Morris JG Jr, Smith DL. Hyperinfectivity: A critical element in the ability of V. cholerae to cause epidemics? PLoS Med. 2006; 3(1):e7. 13. Organización Mundial de la Salud. Cholera, 2003. Weekly Epidemiological Record. 2004;79 (31): 281-288. 14. Gil AI, Miranda H, Lanata CF, Prada A, Hall ER, Barreno CM et al. O3:K6 serotype of Vibrio parahaemolyticus identical to the global pandemic clone associated with diarrhea in Peru. Int J Infect Dis. 2007;11(4):324-8. 15. Lipp EK, Huq A, Colwell RR. Effects of global climate on infectious disease: the cholera model. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):757-70. 16. Córdova JL, Astorga J, Silva W, Riquelme C. Characterization by PCR of Vibrio parahaemolyticus isolates collected during the 1997–1998 Chilean outbreak. Biol Res. 2002;35(3-4):433-40. 17. Fuenzalida L, Armijo L, Zabala B, Hernández C, Rioseco ML, Riquelme C. et al. Vibrio parahaemolyticus strains isolated during investigation of the summer 2006 seafood related diarrhea outbreaks in two regions of Chile. Int J Food Microbiol. 2007;117(3):270-5. 18. Ansede-Bermejo J, Gavilan RG, Triñanes J, Espejo RT, Martinez-Urtaza J. Origins and colonization history of pandemic Vibrio parahaemolyticus in South America. Mol Ecol 2010;19(18):3924-37. 19. Dirección General de Epidemiología - Ministerio de Salud. Brotes y otras emergencias sanitarias SE 10. Boletín Epidemiológico. 2009;18(9):171-2. Correspondencia: Dr. Jaime Martinez-Urtaza Dirección: Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela Campus Sur S/N, 15782, Santiago de Compostela, España. Teléfono: +34 881 81 60 60 / Fax: +34 981 54 71 65 Correo electrónico: [email protected] 115 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 116-20. simposio: diarrea RETOS Y PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO EN DIARREA Alfredo Guillén 1,2, Johnny Lucho 3,b RESUMEN Los laboratorios de Microbiología Clínica en el Perú cumplen con la labor de diagnosticar los agentes infecciosos presentes en las muestras clínicas, para lo cual cuentan con diferentes herramientas; su utilización depende de contar con recursos materiales y humanos. El laboratorio microbiológico puede realizar pruebas simples como complejas dependiendo del nivel en que se encuentra, la ubicación geográfica y los recursos disponibles. Se mencionan los problemas encontrados con los procedimientos de laboratorio disponibles y su potencial en la ayuda diagnóstica. Se hace hincapié en contar con procedimientos estandarizados, formación y capacitación continua del personal, así como la importancia de la red de laboratorios liderada por el Instituto Nacional de Salud. CHALLENGES AND PROBLEMS IN THE MICROBIOLOGICAL DIAGNOSIS IN DIARRHEA ABSTRACT Clinical microbiology laboratories in Peru have the task to diagnose the infectious agents present in the clinical samples, for this, they have different tools available; their use depends on having material and human resources. The microbiological laboratory can perform simple and complex tests, depending on the level, the geographical location and the available resources. We mention the problems found with the available laboratory procedures and their potential diagnostic aid. We emphasize the need of having standardised procedures, the continuous education and training of the staff, and the importance of the laboratory network led by the Instituto Nacional de Salud. Los laboratorios de microbiología clínica cumplen con la labor de diagnosticar los agentes infecciosos presentes en las muestras clínicas, sin embargo, su labor transcurre entre vaivenes de capacidad de recursos materiales y humanos. Esto se puede apreciar desde actividades relativamente sencillas como la microscopía hasta las más complejas como la identificación bacteriana de microorganismos exigentes y la susceptibilidad antimicrobiana. El médico, frente a un paciente que acude por presentar un cuadro diarreico, debe decidir cuál es la posible etiología y qué tipo de tratamiento debe dar, por lo que recurre al laboratorio a fin de obtener un diagnóstico microbiológico que permita realizar un abordaje racional de la enfermedad. Se conoce que la mayoría de los cuadros diarreicos son autolimitados y que, si bien en algunos casos la etiología es microbiana, en muchos otros pueden deberse a una toxina química, un cuadro alérgico o algún alimento irritante como el alcohol. Lamentablemente, existe un abuso en el uso de antibióticos, a pesar de que la causa más común de cuadros diarreicos no es necesariamente bacteriana, lo cual puede conducir a problemas como el aumento de la resistencia bacteriana y a situaciones tan peligrosas como el desarrollo de colitis pseudomembranosa. Un interrogatorio y examen físico apropiados, aunados al examen de las heces pueden ayudar al médico a decidir si se trata de una diarrea secretoria, donde hay gran pérdida de líquido y lo que necesita el paciente es hidratación; o una diarrea inflamatoria donde hay invasión de la mucosa por bacterias como Shigella flexneri o Campylobacter, y las heces presentan moco, sangre o ambos, casos en los cuales sí es necesario el uso de antibióticos (Figura 1). El laboratorio microbiológico apoya al médico en esta decisión, realizando pruebas simples como un examen de reacción inflamatoria en heces, y procedimientos más complejos como cultivos, pruebas rápidas, enzimoinmunoanálisis (ELISA) o pruebas Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. Laboratorio de Microbiología, Clínica San Borja. 3 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima Perú. a Médico Microbiólogo; b Tecnólogo Médico. 1 2 Recibido: 01-02-11 116 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 116-20. A Retos diagnósticos y diarrea B Figura 1. A. Heces compuestas por moco y rasgos de sangre características de un cuadro disentérico en el cual se aisló Shigella flexneri. B. Heces líquidas con presencia de moco y sangre en un paciente menor de 1 año (cortesía Sonia Guillén B., UPC). moleculares. Pero si observamos lo que sucede en muchos laboratorios, encontraremos que no existe una metodología uniforme, ni se dispone de todos los procedimientos necesarios para obtener información tanto de importancia clínica como epidemiológica. Entre los métodos para la investigación etiológica de las enfermedades diarreicas tenemos: Métodos moleculares: existen métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para determinar la presencia de algunos agentes microbianos y virales causantes de diarrea así como sus factores de virulencia (1, 2). Las ventajas de estas pruebas son su alta sensibilidad y especificidad; inclusive, se ha encontrado que los factores de virulencia presentes en Escherichia coli enteropatógenas pueden ser determinados con gran exactitud por PCR, dejando obsoletos a procedimientos como la serotipia (3-4). Además, los métodos moleculares tienen la ventaja de ser rápidos (5-6). Como desventajas tenemos que el PCR no puede diferenciar bacterias vivas de bacterias muertas que podrían haber sido ingeridas con los alimentos, su elevado costo y la gran demanda de trabajo para su procesamiento. En otro aspecto, los métodos moleculares no proveen de una cepa que pueda ser utilizada para la identificación final, el biotipaje u otros procedimientos microbiológicos. Esto hace que en este momento en el Perú estas pruebas solo estén disponibles en laboratorios universitarios o de investigación. Como contribución adicional, actualmente los laboratorios de referencia están utilizando la electroforesis de campo pulsado para la subtipificación de enteropatógenos permitiendo la identificación de brotes asociados con alimentos (7-8). Métodos microbiológicos: los laboratorios clínicos en hospitales, clínicas y laboratorios en el Perú, al no poder contar con pruebas moleculares ofrecen realizar cultivos y otras pruebas rápidas para identificar los agentes más prevalentes en nuestro medio. Lo ideal sería hacer un coprocultivo que tenga todos los medios para realizar el aislamiento de Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enteropatógena (EPEC, EIEC y EHEC), Yersinia, Vibrio y Aeromonas, además de contar con las pruebas bioquímicas, sueros para identificación necesarios y para realizar las pruebas de susceptibilidad; adicionalmente debe contar con pruebas rápidas para la detección de rotavirus y adenovirus. Lo que se espera es que un coprocultivo se realice como se muestra en la Figura 2, ello permitirá una adecuada vigilancia de los agentes productores de diarrea (9-10). Otros agentes causantes de diarrea como E. coli enterotoxigénica o Staphylococcus aureus productor de enterotoxina, no cuentan con pruebas de diagnóstico que puedan ser utilizadas en el trabajo diario de un laboratorio clínico y existe una gran demanda en la investigación y desarrollo de pruebas que puedan cubrir esta brecha. Sin embargo, muchos laboratorios no realizan todos los procedimientos, y de acuerdo con sus posibilidades económicas, implementación o nivel del conocimiento y experiencia del profesional microbiólogo encargado, solo realizan parte del coprocultivo como se ve en la Figura 2. Muchas veces uno observa con inquietud que se hagan grandes esfuerzos para el aislamiento de Salmonella, cuya incidencia actual es baja, y descuida la búsqueda de Campylobacter, que es una bacteria 117 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 116-20. Guillén A & Lucho J Coprocultivo Vago: Reacción Inflamatoria Agar XLD Shigella Salmonella Agar Mac Conkey EPEC EIEC Campylobacter Rotavirus Medio de Cary y Blair Agar Mac Conkey Sorbitol EHEC O157:H7 Agar Sangre Ampicilina Aeromonas Adenovis Latex-FL-EIA A.S. Butzler Filtro + Ag. Sangre Campylobacter Caldo peptonado Caldo selenito Agar TCBS Agar SS V. cholerae V. parahaemolyticus Salmonella Figura 2. Coprocultivo convencional, todo laboratorio debería tener el material necesario para realizar estos procedimientos como mínimo. prevalente, sobre todo en niños menores de 6 años. Por otro lado, la búsqueda de Vibrio, ha sido dejada de lado por muchos laboratorios debido a su baja incidencia. Sin embargo, algunos laboratorios clínicos que siguen utilizando el agar TCBS han visto que la incidencia de Vibrio parahaemolyticus es frecuente en los meses de verano y que de presentarse un brote de Vibrio cholerae algunos laboratorios nacionales no tendrían los medios necesarios para su aislamiento e identificación, a pesar de los esfuerzos del Instituto Nacional de Salud que, preocupado por un posible brote, sigue capacitando a los laboratorios y proporcionando sueros para tipificación de Vibrio preparados por el Centro Nacional de Productos Biológicos del INS. Lamentablemente la falta de recursos asignados para la realización de pruebas de laboratorio en muchos centros dependientes del Ministerio de Salud, impide la implementación de las pruebas descritas en su totalidad. Evidentemente, la prevención y detección temprana de brotes epidémicos de diarrea requieren del compromiso de las autoridades correspondientes a fin de asegurar la capacidad de detección tanto en hospitales como en centros periféricos. Pruebas rápidas: existen pruebas rápidas disponibles para la búsqueda de Campylobacter, Giardia lamblia, toxina A de Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa asociada con el uso de antimicrobianos), rotavirus y adenovirus. Existen diferentes procedimientos y se utiliza la aglutinación con partículas de látex, pruebas de flujo lateral (inmunocromatografía) o enzimoinmunoanalisis (ELISA). Las pruebas más utilizadas son para la detección de virus en diarreas que se presentan en niños, especialmente aquellas asociadas con rotavirus (11). Las pruebas rápidas tienen un costo moderado que puede ser limitante en 118 algunos establecimientos de salud o para algunos grupos poblacionales, pero la información clínica y epidemiológica que puedan proveer es importante. Para Campylobacter y Giardia existen métodos más económicos, como la coloración de Vago y el examen directo. Medios cromogénicos: estos medios se están utilizando cada vez más en los laboratorios de microbiología y, en el caso de diarreas, se han utilizado para el aislamiento e identificación de Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus y E. coli O157. El desarrollo característico de un color facilita la identificación en forma rápida y específica de los agentes infecciosos; sin embargo, el costo es una limitante para el uso generalizado de estos medios. Los laboratorios de microbiología clínica deben contar con personal capacitado, principalmente tecnólogos médicos y médicos patólogos clínicos, que tengan un entrenamiento específico en el diagnóstico microbiológico. A diferencia de otras áreas del laboratorio (bioquímica, hematología) en las cuales se tiende a la automatización, esta es muy restringida en microbiología (por ejemplo en el caso de hemocultivos, identificación y pruebas de susceptibilidad), por lo que la competencia del personal resulta ser particularmente relevante. Como se expuso previamente, los laboratorios de microbiología clínica suelen contar con personal capacitado para el diagnóstico de enfermedades diarreicas, siendo la limitante habitual en el diagnóstico, el no contar con medios de cultivo, reactivos, sueros para la identificación de los agentes más frecuentes, entre otras deficiencias. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 116-20. Retos diagnósticos y diarrea Coprocultivo Reacción Inflamatoria Rotavirus Latex Caldo selenito Agar XLD Shigella Salmonella EPEC EIEC EHEC O157:H7 Aeromonas Campylobacter Agar TCBS Agar SS V. cholerae V. parahaemolyticus Salmonella Figura 3. Coprocultivo “acortado”. En concordancia, es necesario contar con: 1. Procedimientos estandarizados bajo una norma técnica nacional para que los laboratorios puedan exigir la implementación adecuada de los laboratorios con los medios y reactivos necesarios. 2. Formación en pregrado y capacitación continua del personal, a cargo de los laboratorios de referencia regional y nacional e instituciones educativas (universidades). La educación a distancia, utilizando Internet, videoconferencias, correo electrónico e incluso redes sociales son modalidades de enseñanza y aprendizaje en los cuales el personal ya no necesita estar físicamente en un laboratorio para poder aprender. A pesar de las limitaciones expuestas, la red de laboratorios es una realidad en estos momentos y el esfuerzo del Instituto Nacional de Salud en crear, capacitar e implementar los laboratorios ha dado fruto, cuyos éxitos se han visto durante la presencia de brotes epidémicos y enfermedades relacionadas como el cólera y la tifoidea. Este esfuerzo debe ser complementado por los decisores locales con la implementación de los laboratorios regionales y locales fin de lograr optimizar el diagnóstico de una condición de tanta importancia en salud pública como lo es la enfermedad diarreica. En conclusión, el diagnostico etiológico de las infecciones diarreicas en el Perú, es factible en la mayoría de casos por la variedad de métodos existentes, así como por la capacidad del personal. Sin embargo, muchos laboratorios microbiológicos no tienen la capacidad logística de insumos y reactivos para poder utilizar estos métodos. La capacitación del personal de la red de laboratorios, tal como la viene desarrollando el Instituto Nacional de Salud, es primordial para el aseguramiento de la calidad de los procedimientos; a este esfuerzo deben sumarse los laboratorios de referencia e instituciones educativas. Finalmente, Se requiere tener instrumentos normativos o guías que sirvan de parámetros para la implementación adecuada de los laboratorios. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. De Boer RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AM. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol. 2010, 48: 4140-4146. 2. Huguet J, Arias I, Montoya Y. Tipificación molecular de Vibrio cholerae O1 en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2000, 17: 9-13. 3. Ochoa TJ, Mercado EH, Durand D, Rivera FP, Mosquito S, Contreras C, et al. Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28 (1) [En prensa]. 4. Riveros M, Barletta F, Cabello M., Durand D, Mercado EH, Contreras C, et al. Patrones de adherencia de 119 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 116-20. cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28 (1) [En prensa]. 5. Cunningham SA, Sloan LM, Nyre LM, Vetter EA, Mandrekar J, Patel R. Three-hour molecular detection of Campylobacter, Salmonella, Yersinia, and Shigella species in feces with accuracy as high as that of culture. J Clin Microbiol. 2010; 48:2929-2933. 6. Kulkarni SP, Lever S, Logan JM, Lawson AJ, Stanley J, Shafi MS. Detection of Campylobacter species: a comparison of culture and polymerase chain reaction based methods. J Clin Pathol. 2002; 55:749-753. 7. Boxrud D, Monson T, Stiles T, Besser J. The role, challenges, and support of pulsenet laboratories in detecting foodborne disease outbreaks. Public Health Rep. 2010;125 Suppl 2:57-62. 8. Halpin JL, Garrett NM, Ribot EM, Graves LM, Cooper KL. Re-evaluation, optimization, and multilaboratory validation of the PulseNet-standardized pulsed-field gel electrophoresis protocol for Listeria monocytogenes. Foodborne Pathog Dis. 2010; 7:293-298. Guillén A & Lucho J 9. Huapaya B, Huguet J, Suarez M, Torres Y, Montoya Y, Salazar E, et al. Primer aislamiento de Escherichia coli O157:H7 enterohemorrágica en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2001; 18:38-39. 10. Perales M, Camiña M, Quiñones C. Infección por Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda acuosa en niños menores de dos años en el distrito de La Victoria, Lima – Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002; 19:186-192. 11. Ayón J, Castro M, Yshi C, Lecca L, Cano C. Enfermedad diarreica aguda por rotavirus en adultos de un establecimiento de salud privado de Lima – Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2004; 21: 183-185. Correspondencia: Alfredo Guillén. Dirección: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 120 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. sección especial Campylobacter Y CAMPYLOBACTERIOSIS: UNA MIRADA DESDE AMÉRICA DEL SUR Heriberto Fernández1,a RESUMEN Las especies termotolerantes de Campylobacter han adquirido gran importancia en la salud pública, por ser considerados agentes de diarrea infecciosa para el ser humano. En esta breve revisión se presenta información sobre aspectos epidemiológicos, clínicos y bacteriológicos de campylobacteriosis en América del Sur. Asimismo, se señalan algunas diferencias con relación a su presentación en países industrializados. Palabras clave: Campylobacter, Infecciones por Campylobacter, Diarrea, Epidemiología, Zoonosis (fuente: DeCS BIREME) Campylobacter AND CAMPYLOBACTERIOSIS: A VIEW FROM SOUTH AMERICA ABSTRACT The thermotolerant species of Campylobacter have become very important in public health, especially as agents of infectious diarrhea in human beings. In this brief revision we present part of the available information generated in South America about epidemiological, clinical and bacteriological aspects of campylobacteriosis and we identify some differences between the observed and documented campylobacteriosis in South America compared to those described in industrialized countries. Key words: Campylobacter, Campylobacter Infections, Diarrhea, Epidemiology, Zoonoses (source: MeSH NLM) En las últimas décadas, las especies termotolerantes de Campylobacter (C. jejuni, C. coli, C. lari y más recientemente C. upsaliensis) han adquirido gran importancia en salud pública, particularmente como agentes de diarrea infecciosa para el ser humano (1). En esta breve revisión, presentaremos parte de la información que, sobre aspectos epidemiológicos, clínicos y bacteriológicos de Campylobacter ha sido generada desde América del Sur. Con ello pretendemos incentivar en nuestra región la investigación sobre Campylobacter, reconocer el trabajo realizado por científicos de la región y señalar algunas diferencias en las características de la campylobacteriosis observadas y documentadas en América del Sur con respecto a aquellas descritas en países industrializados. El Campylobacter jejuni es la especie más frecuentemente aislada, tanto en los países en vías de desarrollo como en los países industrializados y, en estos últimos, C. coli es reconocido como agente de diarrea entre el 5 y el 10% de todos los casos de diarrea por Campylobac- 1 a ter. Sin embargo, en Sudamérica, Campylobacter coli ha sido aislado con mayor frecuencia, representando cerca del 25% de los casos de diarrea producidos por especies del género (Tabla 1). En vista que en la región, C. coli ha sido aislado a partir de agua de río, de hígados de pollo para consumo humano y de diversos reservorios animales –tanto domésticos como silvestres, incluyendo especies de la fauna amazónica-, materia fecal de pollos, carne de aves y aguas servidas (Tabla 2), es posible que exista una vinculación del medio ambiente y el consumo de alimentos con la mayor frecuencia de aislamiento de C. coli como agente de diarrea en esta región. Otra diferencia es el hallazgo frecuente de portadores sanos en países sudamericanos. En contraposición, en países industrializados, el estado de portador sano es raro y de muy baja presentación (Tabla 1). Probablemente, el estado de portador sano de Campylobacter en países de América del Sur se relaciona con aspectos ligados a bajas condiciones de saneamiento básico, las que pueden promover Instituto de Microbiología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. Tecnólogo Médico, Doctor en Ciencias, mención Microbiología. Recibido: 18-11-10 Aprobado: 09-03-11 121 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. Fernández H Tabla 1. Frecuencia de aislamiento (%) de C. jejuni y C. coli en niños con diarrea y en niños normales (controles) en países de América del Sur. País Argentina Argentina Argentina Bolivia Bolivia Brasil Brasil Chile Chile Chile Colombia Colombia Ecuador Paraguay Perú Perú Perú Perú Uruguay Venezuela Venezuela C. jejuni Diarrea Control 4,6 NE 9,1 NE 30,1 NE 10,5 9,6 4,4 NE 5,8 4,9 9,6 7,2 9,2 4,0 5,7 NE 14,1 4,0 14,4 3,7 2,3 NE 23,0* NE 18,4 NE 15 - 23 NE 18,2 13,8 13,8 13* NE 2,9 NE 14,3 NE 13,0* 9* 6,5 C. coli Diarrea Control 1,4 [30,4] NE NAI NE NAI NE NAI NE 7,3 [45,4] NE 2,2 [37,9] 2,0 6,0 [38,5] 1,2 NAI NE NAI NE 5,4 [27,7] 3,6 2,4 [14,3] 1,2 NAI NE NAI NE 0,6 NE NAI NE NAI NE NAI NE 5,0 [63,3] NE NAI NE NAI NE NAI NE Referencia Notario et al. (59) López et al. (54) Giugno y Oderiz (60) López y Valentina (61) WHO (1) Fernández et al. (62) da Silva Quetz et al. (63) Fernández (64) Figueroa et al. (65) WHO (1) Ordóñez (66) Manrique et al. (67) Guderian et al. (68) Weiler et al. (69) Grados et al. (2) Murga et al (5) Perales et al. (70) Castillo et al. (71) Mota et al. (72) Urrestarazu et al. (73) Díaz et al. (74) * Referido como C. jejuni/coli o Campylobacter spp. NE No estudiado NAI No aislado o identificado [ ] Frecuencia de C. coli en relación a los casos de diarrea por Campylobacter mayores oportunidades de transmisión de las especies diarrogénicas de Campylobacter, especialmente a niños de corta edad, desde sus reservorios y fuentes de contaminación (2-4). En general, los síntomas y signos clínicos observados en los pacientes de países industrializados y en aquellos de países en desarrollo, no difieren. Sin embargo, en los países en desarrollo es posible encontrar una alta frecuencia de deshidratación, situación clínica que probablemente pueda estar asociada con el bajo estado nutricional diagnosticado en la mayoría de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos (5-9). Esta información comienza a ser estructurada a partir de los primeros aislamientos de Campylobacter en niños con diarrea, realizados por Ricciardi en Brasil el año 1979 (10). Posteriormente, estas bacterias han sido aisladas como agentes enteropatógenos en prácticamente todos los países del continente sudamericano, en los cuales Campylobacter aparece como causa importante de cuadros diarreicos, predominantemente en niños menores de dos años, disminuyendo su frecuencia a medida que los niños aumentan en edad. Concomitantemente, van apareciendo portadores asintomáticos, en frecuencias variables (Tabla 1). 122 Con respecto a métodos diagnósticos, muchos investigadores sudamericanos se han interesado en la evaluación e introducción de técnicas y procedimientos de laboratorio, simples y asequibles, para promover la investigación y el diagnóstico de Campylobacter en laboratorios con limitación de recursos. En Brasil, Magalhães et al., propusieron un método sencillo para la obtención de la atmósfera apropiada para el cultivo de Campylobacter (11). Fernández y Trabulsi compararon el rendimiento de dos medios de cultivo incubados bajos diferentes condiciones atmosféricas (12). Por su parte, investigadores de Argentina y Chile (13) han propuesto un nuevo medio de cultivo adicionado de lisado globular mientras que científicos del Perú (14) han evaluado el uso alternativo de sangre de cerdo y de bovino para el aislamiento de Campylobacter. El uso de métodos directos para el diagnóstico presuntivo y la eficiencia de dos tipos de toma de muestras fecales también fueron evaluados en América del Sur. El método de Gram directo (15), la microscopía de contraste de fase (12) y las tinciones de Hooker (16) y de Vagó (17) demostraron ser útiles para el diagnóstico presuntivo en la diarrea por Campylobacter, encontrándose un valor predictivo positivo de 60 y 85,7% en las dos primeras y una sensibilidad del 37% y especificidad del 100% en Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. Tabla 2. Frecuencia de aislamiento (%) de C. jejuni y C. coli de animales, alimentos, aguas superficiales y aguas servidas en algunos países de América del Sur. País Argentina bovinos pollos cerdos perros gatos carne de pollo carne bovina Brasil perros gatos bovinos pollos carne de pollo carne de cerdo monos aguas servidas C. jejuni / C. jejuni C. coli C coli sp 1,7 5,9 16,96 20,0 3,2 94,0 87,8 Referencias Piazza et al. (75) Giacoboni et al. (76) (75) López et al. (54) (76) (76) 16,6 (75) 7,6 56,2 Fernández (77) (77) Modolo et al (78) (77) Kuana et al. (79) Almeida et al. (80) 6,1 Andrade et al. (81) 25,0 Filgueiras et al. (82) 34,7 22,5 15,0 45,0 66,0 28,4 28,0 11,8 21,7 16,7 7,5 55,0 15,0 7,0 18,3 12,0 11,8 69,6 9,5 24,3 Fernández (83) (83) (83) (83) (83) (83) (83) (83) (83) Figueroa et al. (84) (83) Colombia leche 4,0 1,0 Ordóñez (66) Perú perros gatos patos pollos monos (mascotas) monos silvestres loros fauna amazónica 25,0 21,0 18,2 61,4 10,6 4,6 4,9 5,5 21,3 16,3 Grados et al. (2) (2) (2) (2) Tresierra et al. (85) (85) Tresierra et al. (86) Tresierra et al. (87) 35,0 Chile perros bovinos cerdos pollos patos gansos gorriones aves acuáticas hígados de pollo carne de pollo 54,0 - 90,0 agua de río 35,2 23,8 53,3 66,9 68,8 7,6 7,9 8,4 19,8 8,3 2,1 5,5 Campylobacteriosis en Sudamérica En América del Sur han sido utilizados prácticamente todos los medios de cultivo selectivos descritos en la literatura y, adicionalmente, se ha utilizado el método de filtración pasiva sobre agar sangre, lo que ha permitido el aislamiento, en muestras fecales de animales (domésticos y silvestres) y de seres humanos, de las especies tradicionales de Campylobacter y de otras especies menos comunes como C. upsaliensis, C. fetus, C. jejuni subsp. doylei y C. insulaenigrae (17,19-26). Con respecto a los mecanismos de patogenicidad, tanto la adherencia como la invasión y la producción de substancias tóxicas en cepas de Campylobacter aisladas de seres humanos, animales y otras fuentes, han sido demostradas en diferentes países sudamericanos, utilizando cultivos celulares o modelos animales (27-36). El comportamiento de Campylobacter frente a factores externos también ha sido preocupación de investigadores sudamericanos, existiendo datos sobre la resistencia a la desecación y a otras situaciones ambientales (37,38) y su sobrevida en suero humano (39), en leche (40,41) y en medios de transporte sometidos a diferentes condiciones ambientales (42). El estudio del comportamiento de Campylobacter a diferentes antimicrobianos ha sido motivo de interés de investigadores de varios países sudamericanos, quienes han puesto en evidencia la aparición de cepas de origen humano y animal, resistentes a eritromicina, tetraciclina, ampicilina y a quinolonas, encontrándose que la resistencia a estas últimas ha sido explosiva, alcanzando tasas superiores al 60% (Tabla 3) (1,43-53). El papel de las especies enteropatogénicas de Campylobacter en la etiología de la enfermedad entérica humana ha sido bien establecido tanto en los países industrializados como en los que se encuentran en desarrollo. Sin embargo, en estos últimos todavía no se conocen bien sus vías de transmisión, existiendo consenso que el medio ambiente y el nivel de saneamiento básico tienen importancia en la transmisión de estos agentes (1). Los trabajos de Grados et al. en Perú (2,3) Tabla 3. Resistencia de Campylobacter (%) a algunos antimicrobianos en cinco países de América del Sur (1,43-53,88, 89) . la de Hooker, mientras que con la tinción de Vagó fue posible el diagnóstico presuntivo de Campylobacter en el 3,63% de las muestras estudiadas. Por otra parte, un estudio realizado en Brasil, demostró que la toma de muestra mediante hisopado rectal tenía la misma eficiencia en el aislamiento de Campylobacter que la muestra obtenida por emisión fecal espontánea (18). País Ampicilina Eritromicina Tetraciclina Quinolonas Argentina 47,2 Bolivia NI Brasil 18 – 26,9 Chile 4,6 - 25 Perú 37 6,3 61,4 9,1 -38,9 5,6 – 58,6 17 40,8 65,9 9,1 - 43 1,8 – 15,1 NI 49,1 – 59,6 47 14 – 72,2 5,3 - 50 63 -78 NI: no informado 123 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. Fernández H fueron pioneros para Sudamérica en la identificación de factores de riesgo y vehículos de transmisión de estas bacterias, asociando factores ambientales con la prevalencia de la infección. Posteriormente, los trabajos de Oberhelman et al. (4) y Murga et al. (5), también en Perú y López et al. (54) en Argentina, aportan mayores antecedentes a este respecto, al igual que Araya et al. (55) en Chile, quienes establecen que la infección por Campylobacter es más frecuente en preescolares de estrato socioeconómico bajo que en aquellos de estratos altos que viven en áreas de buenas condiciones de saneamiento básico. Un fenómeno similar fue demostrado en animales (gallinas, perros y bovinos) por Fernández et al. (56-58) aislando estas bacterias con frecuencias significativamente mayores en aquellos animales que vivían o eran mantenidos en condiciones de bajo saneamiento básico. 3. Grados O, Bravo N, Black RE, Butzler JP. Diarrea pediátrica por Campylobacter debida a la exposición doméstica a pollos vivos en Lima, Perú. Bol Of Sanit Panam. 1989; 106 (3): 205-13. De esta revisión de la literatura biomédica sudamericana se concluye que varias especies de Campylobacter - especialmente las especies termotolerantes - son agentes importantes de diarrea en esta región, las que están ampliamente diseminados en la naturaleza, con una extensa gama de reservorios animales, domésticos y silvestres, constituyendo un problema de salud pública que aún no ha sido bien dimensionado por las instancias sanitarias pertinentes, a pesar de la vasta y valiosa información generada en los países sudamericanos sobre aspectos bacteriológicos, patogénicos, clínicos y epidemiológicos de la campylobacteriosis. 8. Figueroa G, Araya M. Symptomatic and asymptomatic infections due to Campylobacter jejuni. Rev Chil Pediatr. 1985; 56(6): 486-490. El intercambio de información entre científicos de Sudamérica sobre los diferentes aspectos de la campylobacteriosis y la ejecución de estudios colaborativos son elementos de la mayor importancia para entender mejor el complejo problema que representan, para los países sudamericanos, las especies de Campylobacter y sus infecciones asociadas y, a la vez, constituirían una contribución para las autoridades sanitarias a la hora de diseñar y enfocar las estrategias de prevención, control y manejo del riesgo epidemiológico de la campylobacteriosis. Conflictos de Interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. The increasing incidence of human Campylobacteriosis. Report and Proceedings of a WHO Consultation of Experts. Copenhagen. WHO/CDS/ CSR/APH/2000.4; 2001. p. 2. Grados O, Bravo N, Black RE, Butzler JP. Paediatric Campylobacter diarrhoea from household exposure to live chickens in Lima, Peru. Bull WHO. 1988; 66 (3): 369-74. 124 4. Oberhelman RA, Gilman RH, Sheen P, Cordova J, Taylor DN, Zimic M, et al. Campylobacter Transmission in a Peruvian Shantytown: A Longitudinal Study Using Strain Typing of Campylobacter Isolates from Chickens and Humans in Household Clusters. J Infect Dis. 2003; 187(2): 260–9. 5. Murga H, Huicho L, Guevara G. Acute Diarrhoea and Campylobacter in Peruvian Children: a Clinical and Epidemiologic Approach. J Trop Ped. 1993; 39 (6): 338-41. 6. Cordero P, Araya M, Espinoza J, Figueroa G, Pacheco I, Brunser O. Efecto de la hidratación oral y realimentación precoz en la evolución de la diarrea aguda del Lactante. Rev. Chil. Pediatr. 1985; 56 (6): 411-7. 7. Murga H. Diarrea aguda y Campylobacter fetus. Aspectos clínicos en 78 niños del Instituto de Salud del Niño [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1988. 9. Soza G, Ossa G, Illesca V, Reydet P, Inostroza J, Rodriguez J. Infantile acute diarrhea due to Campylobacter jejuni. Rev Méd Chile. 1987; 115(1): 19-23. 10. Ricciardi ID, Ferreira MCS, Otto SS, Oliveira N, Sabra A, Fontes CF. Thermophilic Campylobacter-associated diarrhoea in Rio de Janeiro. Rev Bras Pesq Méd Biol. 1979; 12(2-3): 189-91. 11. Magalhães M, Andrade MA, Silva GP. Simple and inexpensive method for culturing Campylobacter fetus subsp jejuni. Rev Microbiol. 1982; 13(2): 124-5. 12. Fernández H, Trabulsi LR. Comparison of two culture media and value of direct microscopic examination for the diagnosis of the intestinal infection due to Campylobacter jejuni/coli. Rev Microbiol. 1990; 21: 49-53. 13. Fernández H, Notario R, Gambande T, Borda N, Rivera S. Evaluation of a new medium with globular Iysate for the isolation of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli. Rev Arg Microbiol. 1990; 22(2): 73-79. 14. Tresierra-Ayala A, Navas M, Flores J, Perea R, Huanaquiri J, Bendayán M, et al. Growth capacity of thermotolerant campylobacters in culture media supplemented with pig and cow blood. Braz Arch Biol Technol. 2010; 53(5): 1087-91. 15. Pavan MFV, Mamizuka EM. Rapid (presumptive) diagnosis of acute diarrhea caused by thermophilic Campylobacter sp. Rev Farm Bioquim Univ Sáo Paulo. 1987; 23(2): 152-158 16. Chanqueo L, García P, León E, Blu A. Evaluación de la tinción de Hucker para la búsqueda rutinaria de Campylobacter sp en el estudio de un síndrome diarreico agudo. Rev Chil Infect. 2005; 22 (3): 242-246. 17. Patiño L. Estudio comparativo entre la microscopía convencional y el método de cultivo con microfiltros para la identificación del Campylobacter sp. en muestras fecales de pacientes del HNGAI durante el 2° semestre del 2002. [Tesis especialista en patología clínica]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2002. 18. Canduro PF, Mezzari A, Dias CAG. Stool culture: prevalence of pathogenic microorganisms in a private laboratory in Porto Alegre, Brazil. Rev Bras Patol Clin. 1987; 23:152-6. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. 19. Modolo JR, Fernandes Margato LF, Gottschalk AF, Magalhães Lopes CA. Incidence of Campylobacter in pigs with and without diarrhea. Rev Microbiol. 1999; 30(1):19-21. 20. Fernández H, Rodríguez R, Barudi C, Lobos M. A case of acute diarrhea due to the emerging pathogen Campylobacter jejuni subsp. jejuni in Southern Chile. Braz J Microbiol. 2003; 34: 52-54. 21. Modolo JR, Giuffrida R. Campylobacter upsaliensis isolated from young dogs with and without diarrea. Rev Soc Bras Med Trop. 2004; 37(1):72-73. 22. Giuffrida R, Modolo JR, Araújo Junior JP, Duarte JMB. Campylobacter sp. in feces of marsh deer (Blastocerus dichotomus). Arq Inst Biol São Paulo, 2004; 71:7-8. 23. Fernández H, Vera F, Villanueva MP. Especies de Arcobacter y Campylobacter en aves y mamíferos del sur de Chile. Arch Med Vet. 2007;39(2):163-165. 24. Fernández H, Vera F, Villanueva MP, García A. Occurrence of Campylobacter species in healthy well-nourished and malnourished children. Braz J Microbiol. 2008;39:56-8. 25. González M, Villanueva MP, Debruyne L, Vandamme P, Fernández H. Campylobacter insulaenigrae: first isolation report from South American Sea Lion (Otaria flavescens, (Shaw, 1800). Braz J Microbiol. 2011; 42: 261-5 26. Díaz C, Vizcaya L, Velasco J. Evaluación de un medio y la técnica de filtración para el aislamiento de Campylobacter sp. en un grupo de riesgo. Rev Fac Farm. 2003; 45 (1): 14-18. 27. Fernández H, Trabulsi L. Invasive and enterotoxic properties in Campylobacter jejuni and Campylobacter coli strains isolated from humans and animals. Biol Res. 1995; 28(3):205-10. 28. Andrews E, Fernández H, Folch H, Eller G, Pollette M. Evidencias de la participación de epítopes flagelares de Campylobacter jejuni en la adhesión celular in vitro. Medicina (Bs. As.) 1996; 56(5):487-92. 29. Fernández H,Eller G, Freymuller E, Vivanco T. Detection of Campylobacter jejuni invasion of HEp-2 cells by acridine orange-crystal violet staining. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1997; 92(4): 509-511. 30. Velasco J, Vizcaya L, Blanco N, Pérez I. Adherencia e invasión de campilobacterias termotolerantes en células HEp-2. Rev Soc Venez Microbiol. 2002; 22 (1):32-36. 31. Fernández H, Vivanco T, Eller G. Expression of invasiveness of Campylobacter jejuni ssp. jejuni after serial intraperitoneal passages in mice. J Vet Med B. 2000; 47(8):635-639. 32. Maggi L, Martínez J, Prado V, González L, Riveros V. Prevalence of Campylobacter jejuni/coli in caretakers and animals from the Santiago Zoo. Rev Méd Chile. 1988; 116(1): 7-12. 33. Fernández H, Toro J. Enterotoxigenicidad de Campylobacter jejuni subsp. jejuni y su relación con aumento de AMPc y alteración electrolítica en el intestino de ratas. Rev Méd Chile. 1998; 126(8): 919-23. 34. Tresierra-Ayala A, Fernández H, Zamora J. Enterotoxigenic capacity of Campylobacter coli strains isolated from humans and bovines. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1996; 91(5): 619-620. 35. Darc da Silva Thomé J. Citotoxinas e hemolisinas produzidas por Campylobacter jejuni isolados de diferentes origens. [Tesis de Maestría] Campinas: Mestrado em Genética e Biologia Molecular. Universidade Estadual de Campinas; 2006. Campylobacteriosis en Sudamérica 36. De Carvalho AF. Detecção dos genes da toxina citoletal distensiva (CDT) em estirpes de Campylobacter jejuni subsp. jejuni isoladas de frangos de corte e hortaliças. [Tesis de Maestría] São Paulo: Programa de Pós-Graduação Sanidade Animal, Segurança Alimentar e o Ambiente. Instituto Biológico; 2009. 37. Fernández H, Vergara M, Tapia F. Dessication resistance in thermotolerant Campylobacter species. Infection. 1985; 13(4):197. 38. Tresierra A, Fernández H, Bendayán ME, Bernuy A, Espinoza F. Influencia de las condiciones ambientales sobre la frecuencia de infección por especies termotolerantes de Campylobacter en pollos. Rebiol. 1995; 15: 39-43,. 39. Fernández H, Giusti G, Bertoglio JC. Effect of the complement system on the sensitivity of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli to human blood serum. Braz J Med Biol Res. 1995; 28(2):227-9. 40. Tresierra-Ayala A, Ruiz R, Bendayan M, Fernández H. Survival times of Campylobacter coli in sterilized buffalo milk. J Vet Med B. 1999;46:141-4. 41. Tresierra-Ayala a, Guzmán A, Fernández H. survival rate of Campylobacter coli strains in sterile buffalo and bovine milk. Arch Med Vet. 2001; 33(2): 111-4. 42. Tresierra-Ayala A, Grandez C, Bendayan ME, Fernández H. Survival rates of thermotolerant Campylobacter species in a transport and enrichment medium under different environmental conditions. Arq Bras Med Vet Zootec. 2006;58: 662-4. 43. Figueroa G, Troncoso M, Galeno H, Soto V, Toledo MS. Biotypes, serogroups and antibiotic susceptibility of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in Chile. J. Infect. 1990; 20(2):123-7. 44. Fernández H, Mansilla M, González V. Antimicrobial susceptibility of Campylobacter jejuni subsp. jejuni assesed by E-test and double dilution agar method in Southern Chile. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2000;95(2):247-9. 45. Giacoboni GI, Cerdá R, López C. Emergencia a la resistencia antibiótica en cepas de Campylobacter jejuni aisladas de carne de pollo. Analecta Veterinaria. 2001;21(1): 63-7. 46. Aquino MHC, Filgueiras, ALL, Ferreira MCS, Oliveira SSD, Bastos MC, et al. Antimicrobial resistence and plasmid profiles of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli from human and animal sources. Lett Appl Microbiol. 2002;34 (2):149-53. 47. Kelley CP. Estrategias prácticas para la vigilancia epidemiológica. En: Universidad de South Florida. La emergencia de patógenos resistentes: Un llamado a la colaboración interventiva. PharmaCom Group, Inc; 2002. p.7-12. 48. Modolo JR, Giuffrida R, Lopes C. Antimicrobial susceptibility of 51 Campylobacter strains isolated fron diarrheic and diarrhea-free dogs. Arq Inst Biol São Paulo. 2003; 70 (3): 283-6. 49. Rivera N, Fernández H, Bustos R, Valenzuela ME, Trabal N, Montenegro S, et al. Susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Campylobacter aisladas de carcasas de aves, sangre y fecas humanas. Rev Latinoam Actual Biomédi. 2007;1(2):32-7. 50. Miranda KL, Lage AP. Antimicrobial susceptibility of Campylobacter sp strains isolated from calves with and without diarrhea in Minas Gerais state, Brazil. Braz J Microbiol. 2007;38(2):357-362. 125 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. 51. Kuana SL, dos Santos LR, Rodrigues LB, Borsoi A, do Souza Moraes HL, Salle CT, et al. Antimicrobial resistance in Campylobacter spp isolated from broiler flocks. Braz J Microbiol. 2008; 39(4): 738-40. 52. Lopes GV. Campylobacter spp. no abate e no varejo: ocorrência em carcaças de bovinos para exportação e em corte refrigerados de aves e bovinos. [Tesis de Maestría] São Paulo: Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Univeridade de São Paulo; 2009. 53. Pantozzi FL, Moredo FA, Vigo GB, Giacoboni GI. Resistencia a los antimicrobianos en bacterias indicadoras y zoonóticas aisladas de animales domésticos en Argentina. Rev Argent Microbiol. 2010; 42(1): 49-52. Fernández H 67. Manrique F, Billon D, Bello S, Ospina M. Agentes causantes de diarrea en niños menores de cinco años en Tunja, Colomia. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 8 (1): 88-97. 68.Guderian RH, GR Ordoñez, RR Bossano. Acute diarrhea associated with Campylobacter and other pathogens in Quito, Ecuador. Bol Of Sanit Panam. 1987; 102(4): 333-9. 69. Weiler N, Franco R, Álvarez M, Zárate N, Chamorro G. Aislamiento y caracterización bioquímica de cepas de Campylobacter spp. en diarreas agudas en Paraguay. 6° Congreso Paraguayo de Infectología. 2007; 1-3 de noviembre. Asunción, Paraguay. 54. López C, Agostini A, Giacoboni G, Cornero F, Tellechea D, Trinidad JJ. Campilobacteriosis en una comunidad de bajos recursos de Buenos Aires, Argentina. Rev Sci Tech Off Int Epiz. 2003; 22 (3):1013-20. 70. Perales M,Camiña M, Quiñones C. Infección por Campylobacter y Shigella como causa de diarrea aguda acuosa en niños menores de dos años en el distrito de La Victoria, Lima – Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2002;19(4):186-92. 55. Araya M, Figueira G, Espinoza J, Zarur X, Brunser O. Acute diarrhoea and asymptomatic infection in Chilean preschoolers of low and high socioeconomic strata. Acta Paediatr Scand. 1986; 75(4): 645-51. 71. Castillo M, Gómez F, Laos M, Salinas M. Campylobacter spp en pacientes con cuadro diarreico que acudieron a Hospitales de la ciudad de Ica, Perú. Marzo-mayo 1999. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;20(3):S6. 56. Fernández H, Martin R. Campylobacter intestinal carriage among stray and pet dogs. Rev Saúde Públ (São Paulo). 1991; 25(6):473-5. 72. Mota MI, Gadea MP, González S, González G, Pardo L, Sirok A, et al. Bacterial pathogens associated with bloody diarrhea in Uruguayan children. Rev Arg Microbiol. 2010; 42: 114-117. 57. Fernández H. Occurrence of thermotolerant species of Campylobacter in three groups of hens maintained under different environmental conditions. Rev Microbiol (São Paulo). 1993; 24: 265-9. 58. Fernández, H, Hitschfeld M. Occurrence of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli and their biotypes in beef and dairy cattle from the South of Chile. Braz J Microbiol. 2009; 40: 450-4, 59. Notario R, Borda N, Gambandé T, Sutich E. Species and serovars of enteropathogenic agents associated with acute diarrheal disese in Rosario, Argentina. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1996: 8 (1): 5-7, 60. Giugno S, Oderiz S. Etiología bacteriana de la diarrea aguda en pacientes pediátricos. Acta Bioquím Clín Latinoam. 2010; 44 (1): 63-9. 61. López H, Valentina L. Diarrea aguda por Campylobacter en La Paz. Rev Boliv Pediatr. 1988; 27(1): 263-70. 62. Fernández H, Toledo MRF, Fagundes Neto U, Trabulsi LR. Occurrence of Campylobacter jejuni in diarrhoeic and non diarrhoeic children in São Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1985; 27(2): 102-4. 63. da Silva Quetz J, Lima IF, Havt A, de Carvalho EB, Lima NL, Soares AM, Mota RM et al. Campylobacter jejuni and Campylobacter coli in children from communities in Northeastern Brazil: molecular detection and relation to nutritional status. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010; 67 (3):220-7. 64. Fernández H. Thermophilic species of Campylobacter: II Clinical, epidemiological and pathogenical aspects. Rev Chil Tecnol Méd. 1985;8: 301-9. 73. Urrestarazu MI, Liprandi F, Pérez de Suárez E, González R, Pérez-Schael I. Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela. Rev Panam Salud Publica. 1999; 6 (3): 149-56. 74. Díaz C, Vizcaya L, Velasco J. Evaluación de un medio y la técnica de filtración para el aislamiento de Campylobacter sp. en un grupo de riesgo. Rev Fac Farm. 2003; 45 (1): 13-8. 75. Piazza D, Lasta JA. Presence of zoonotic campylobacters in cattle and swine for consumption in Argentina. Vet Res Commun. 1986; 10(1): 303-8. 76. Giacoboni G, López C, Tellechea D, Agostini A. Campylobacter jejuni en una granja de pollos camperos. Analecta Veterinaria. 2002;22(2):42-47. 77. Fernandez H. Espécies termófilas de Campylobacter: Aspectos bacteriológicos, epidemiológicos e patogênicos. [Tesis de Maestría]. São Paulo: Mestrado em Microbiologia e Imunologia. Escola Paulista de Medicina; 1983. 78. Modolo JR, Biping W, Kirpal K. Biochemical characters of Campylobacter sp isolated from calves with and without diarrhea. Rev Microbiol. 1988;19(1):1-5. 79. Kuana SL, Santos A, Rodrigues B, Borsoi A, Moraes C, Salle C et al. Occurrence and Characterization of Campylobacter in the Brazilian Production and Processing of Broilers. Avian Diseases. 2008; 52(4): 680–4. 80. Almeida PF, Serrano AM. Occurrence of Campylobacter fetus subsp jejuni in chickens and pigs carcasses. Rev Microbiol. 1987; 18(3): 279-83. 65. Figueroa G, Araya M, Ibañez S, Clecrc N, Brunser O. Enteropathogens associated with acute diarrhea in hospitalized infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986;5:226-31. 81. Andrade MCR, Lopes DA, Gabeira S.O, Esteves,WTC, Vilardo MCB, Thomé JDS, et al. Presença de Campylobacter spp. em macacos-de-cheiro (Saimiri spp.) assintomáticos cativos e sua correlação com as condições de manejo. Arq Bras Med Vet Zootec. 2009; 61(4): 890-5. 66. Ordóñez SDM. Etiology of bacterial enteritis in humans: frequency of campylobacteriosis. Rev Colomb Pediatr Pueric. 1985; 36(2): 78- 93. 82. Filgueiras ALL, Hofer E. Diversity of Campylobacter isolates from three actived sludge systems. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1998;93(3):295-8. 126 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 121-27. 83. Fernández H. Thermotolerant Campylobacter species associated with human diarrhea in Latin America. J Braz Ass Adv Sci. 1002; 44(1):39-43. 84. Figueroa G, Troncoso M, López C, Rivas P, Toro M. Occurrence and enumeration of Campylobacter spp. during the processing of Chilean broilers. BMC Microbiology. 2009; 9:94. 85. Tresierra A, Espinoza F, Macedo J, Bendayan ME, Bernuy A. Distribución de biovares Campylobacter jejuni ssp. jejuni y Campylobacter coli en monos de Iquitos (Perú). Arch Med Vet. 1997;29(1):141-3. Campylobacteriosis en Sudamérica 88. Olaguibel OL. Monitoreo de la resistencia antimicrobiana de Campylobacter spp. en cuatro hospitales de la ciudad de La Paz – Bolivia. [Tesis de Licenciatura en Bioquímica]. La Paz: Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas, Universidad Mayor de San Andrés; 2009. 89. Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas, Perú. Estudio de etiología de la diarrea en las direcciones de salud Cajamarca, Lambayeque, Loreto y Lima este. Informe Técnico. Lima: MINSA; 2001. 21 pp. 86. Tresierra A, Bendayan ME. Thermotolerant Campylobacter species isolated from psittaciformes in the Peruvian amazon region. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 1998; 40 (4): 263-4. 87. Tresierra A, Espinoza E, Bendayán M, Donayre M, Fernández H. La fauna silvestre de la Amazonía peruana, un potencial reservorio de Campylobacter jejuni subsp. jejuni y Campylobacter coli. Folia Amazónica. 2006; 15 (1-2):117-22. Correspondencia: Heriberto Fernández. Dirección: Instituto de Microbilogía Clínica, Edificio de Ciencias Biomédicas, 2.º piso. Universidad Austral de Chile, Campus Isla Teja, Valdivia, Chile. Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 127 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. sección especial EXPERIENCIAS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE AGENTES PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR ALIMENTOS A TRAVÉS DE ELECTROFORESIS EN CAMPO PULSADO (PFGE) EN EL PERÚ María Luz Zamudio1,a, Ana Meza1,b, Henri Bailón2,a, Jaime Martinez-Urtaza3,c, Josefina Campos4,d RESUMEN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) y otras enfermedades entéricas infecciosas ocurren a menudo como brotes y son causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. En el Perú, son un importante problema de salud pública y son causados por una gran variedad de agentes infecciosos. Para la investigación epidemiológica se utiliza una variedad de métodos de tipificación. Una de las herramientas más importantes en la subtipificación molecular de patógenos bacterianos es la técnica de la electroforesis en campo pulsado (PFGE), que es un método altamente resolutivo que permite la discriminación entre diferentes aislamientos bacterianos epidemiológicamente relacionados. El Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú integra las redes WHO Global Foodborne Infections Network y la Red PulseNet América Latina y Caribe, con quienes comparte los perfiles genéticos de las cepas patógenas aisladas, permitiendo comparar los genotipos de cepas semejantes halladas en diferentes países y reconocer la ocurrencia de brotes epidémicos en la región, fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiológica regional y generando una rápida respuesta conjunta entre países. Se presenta la experiencia de los dos últimos años sobre los avances en la utilización de estas herramientas estratégicas que nos ha permitido caracterizar patrones de genotipo de principales patógenos implicados en ETA a partir de aislamientos recuperados de la red de laboratorios del Perú. Palabras clave: Vigilancia Epidemiológica; Enfermedades Transmitidas por Alimentos, Electroforesis en Gel de Campo Pulsado; Brotes; Perú (fuente: DeCS BIREME). EXPERIENCES IN THE EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF FOODBORNE PATHOGENS BY PULSED FIELD GEL ELECTROPHORESIS (PFGE) IN PERU ABSTRACT Foodborne diseases and other enteric infections often occur as outbreaks and cause morbidity and mortality all over the world. In Perú, they represent a serious public health problem, and are caused by a great variety of infectious agents. For epidemiological research, a wide array of typification methods are used. One of the most important tools for the molecular subtyping of bacterial pathogens is the Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE), which is a highly precise method that allows the discrimination between different bacterial isolates which are epidemiologically related. The Instituto Nacional de Salud del Perú (INS) is part of the WHO Global Foodborne Infections Network (WHO-GFN) and of the PulseNet Latin American and Caribbean Net (PN-AL & C), with whom it shares the genetic profiles of the isolated pathogenic strains, so that it is possible to compare de genotypes of similar strains found in different countries and to identify the occurrence of epidemic outbreaks in the region, strengthening the regional system of epidemiological surveillance and generating a rapid, coordinated response between the countries. We present the two last years´ experience including the advances in the use of these strategic tools that have allowed us to characterize genotype patterns implicated in foodborne diseases from isolates recovered in the laboratory network of Peru. Key words: Epidemiologic Surveillance; Foodborne Diseases, Electophoresis, Gel, Pulsed-Field; Outbreaks; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) son enfermedades producidas por la ingestión de alimentos o agua contaminados con agentes químicos o microbiológicos. La contaminación puede deberse a la deficiencia en el proceso de elaboración, manipulación, conservación, transporte, distribución o comercialización de alimentos y agua, las cuales pueden clasificarse en infecciones o intoxicaciones alimentarias sin incluir las reacciones de hipersensibilidad a los alimentos (1-3). Laboratorio de Referencia Nacional de Enteropatógenos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 3 Instituto de Acuicultura, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España. 4 Servicio de Enterobacteria. ANLIS. Instituto “Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires, Argentina. a Bióloga; b Técnico Especializado en Laboratorio; c Doctor en Ciencias Biológicas; d Bioquímica. 1 2 Recibido: 15-02-11 128 Aprobado: 09-03-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. Electroforesis en campo pulsado para la vigilancia epidemiológica Las ETA son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, además de producir un gran impacto económico tanto por los gastos en salud producidos como en las actividades económicas relacionadas con la producción de alimentos (2-5). Para el año 2005 se estimó que 1,5 millones de personas murieron a causa de enfermedades diarreicas a nivel mundial y el 70% de ellas son atribuidas a las ETA (5). Meads et al. (6) estimaron que durante el año 1996 en Estados Unidos se produjeron 76 millones de casos, 325 mil hospitalizaciones y cinco mil muertes. En el Perú, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública del Ministerio de Salud (MINSA) tiene como objetivo prevenir, controlar daños y reducir la carga de morbilidad y mortalidad en el país. Entre los años 2003 y 2007, este sistema detectó 134 brotes de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA); 57 (42,5%) se relacionaron clínicamente con casos agudos de salmonelosis (13). El INS confirmó durante ese periodo 1 228 cepas de Shigella spp., 781 Campylobacter spp., 379 Salmonella spp., nueve Vibrio cholerae non O1 non O139 y un caso de Vibrio cholerae O139 no toxigénico (13). En el Perú, donde solo el 38% de hogares tiene acceso a agua libre de coliformes fecales (7) y se ha demostrado la presencia de patógenos bacterianos y parasitarios en alimentos tanto en la capital como provincias (8,9), las ETA son, indudablemente, un importante problema de salud pública. De esta forma, el INS ha usado el PFGE para subtipificar los aislamientos relacionados con diferentes brotes acontecidos en el Perú. En este artículo se presenta la experiencia en los dos últimos años de los avances en la utilización del PFGE que nos ha permitido caracterizar patrones de genotipo de principales patógenos implicados en ETA a partir de aislamientos recuperados de la Red de Laboratorios del Perú. Las ETA son causadas por una gran variedad de agentes infecciosos y, a menudo, ocurren como brotes, por lo que la vigilancia epidemiológica es de vital importancia, para ellos se utiliza una variedad de métodos de tipificación (3). Una de las herramientas más importantes en la subtipificación molecular de patógenos bacterianos es la técnica de la electroforesis en campo pulsado (PFGE, por sus siglas en inglés), que es un método altamente resolutivo que utiliza enzimas de restricción que cortan el ADN bacteriano generando unos patrones de macrorrestricción genómicos o “huellas digitales” que permite establecer el grado de identidad genética entre diferentes aislamientos bacterianos epidemiológicamente relacionados, de forma que puede realizar una discriminación genotípica de las distintas poblaciones bacterianas de una especie (10-12). El Instituto Nacional de Salud del Perú es la institución encargada del diagnóstico microbiológico referencial de las ETA en nuestro país, y forma parte de las redes WHO Global Foodborne Infections Network (WHO-GFN) y la Red PulseNet América Latina y Caribe (PN-ALyC), esta última es una red regional de subtipificación molecular para la vigilancia epidemiológica de los patógenos transmitidos por alimentos y estudio de brotes por PFGE, que tiene establecida una Base de Datos Regional (BDR) con sede en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Centro Regional de Salud Pública Veterinaria PANAFTOSA (www.panaftosa.org) en Río de Janeiro Brasil. En esta BDR se registran los perfiles genéticos de las cepas patógenas que circulan en los países que integran la Red PN-ALyC, para comparar los genotipos de cepas semejantes halladas en diferentes países, y reconocer la ocurrencia de brotes epidémicos en la región, fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiológica regional y generando una rápida respuesta conjunta entre países. BROTE DE Vibrio parahaemolyticus EN EL NORTE DE PERÚ La dinámica epidémica de V. parahaemolyticus en Perú ha estado caracterizada por la existencia de casos de infección durante la época estival cuando las temperaturas ambientales son más altas. Este patrón estacional cambió drásticamente en 1997 cuando en el invierno austral fue detectado el clon pandémico asiático de V. parahaemolyticus causando un aumento en el número de infecciones a lo largo de la costa de Perú. La aparición y dispersión de casos en Perú en 1997 siguió el mismo patrón de dispersión que la epidemia de cólera en 1991. La aparición de estas dos epidemias de V. parahaemolyticus y V. cholerae coincidieron con el inicio de los eventos del Fenómeno del Niño de 1991 y 1997 (14). En marzo de 2009, el Laboratorio de Referencia Nacional de Enteropatógenos de Perú (INS) confirmó la identificación de aislamientos clínicos asociados a un brote de infección causado por Vibrio parahaemolyticus en la provincia de Cajamarca, que estuvo relacionado al consumo de pescado. El origen del brote se asoció con el consumo de productos hidrobiológicos procedentes del puerto de Santa Rosa en la ciudad de Lambayeque. De forma paralela, un total de 17 cepas de Vibrio parahaemolyticus fueron aisladas de casos clínicos de diarreas acuosas detectados en las provincias de Lambayeque, Piura y Lima. Un total de 24 cepas fueron analizadas por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la identificación confirmatoria de Vibrio parahaemolyticus mediante la detección del gen 129 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. específico toxR. Adicionalmente, se investigó la presencia de los genes asociados con los dos factores de virulencia más importante de esta bacteria: la hemolisina directa termoestable (TDH) y la hemolisina relacionada con la TDH (TRH), que están codificadas respectivamente por los genes tdh y trh. Todas las cepas identificadas como V. parahaemolyticus presentaron el gen tdh, que es el factor de virulencia predominante en esta especie, mientras que fueron negativas para el gen trh. En el marco del convenio entre INS-Perú y la Universidad de Santiago de Compostela (España) durante el desarrollo del proyecto “Investigación ecológica de las especies de Vibrio en la costa del Perú”, se procedió a la realización de las pruebas de serotipificación y subtipificación molecular por PFGE de 16 cepas obtenidas durante el mes de marzo de 2009 . El protocolo de PFGE que se utilizó para el análisis de las cepas del brote empleó la enzima NotI para generar los patrones de restricción que se muestran en la figura 1 (15) . La caracterización molecular de las cepas del brote de Cajamarca y los aislamientos clínicos de Lambayeque Zamudio ML et al. y Piura reveló que todas las cepas presentaban el mismo perfil genético, evidenciando una conexión epidemiológica entre los aislamientos del brote y los aislamientos de las otras ciudades de la costa norte. Estos resultados sugieren que el pescado contaminado causante del brote podría haber sido también causante de los casos clínicos en Lambayeque y Piura. Además, en al análisis se incluyó un aislamiento procedente de la ciudad de Lima (Guillén-136) que no presentó relación genética con las cepas del brote del norte de Perú. La comparación de los perfiles genéticos de la cepa de V. parahaemoliticus del brote del año 2009 con otras cepas causantes de brotes en Perú en diferentes años (19972009) (14) muestra que las cepas de este brote forman un grupo genético único y totalmente diferenciado de los otros grupos detectados en los casos clínicos de V. parahaemolyticus en Perú durante los últimos 15 años (Figura 1). Las cepas del brote 2009 fueron incluidas en un cluster diferente del grupo del clon pandémico y claramente diferenciadas del grupo dominante en los casos clínicos en Perú perteneciente al serotipo O4:K8. La cepa (Guillén-136) aislada en Lima fue identificada Brote 2009 Serotipo O4:K8 Clone Pandémico Cepas no pandémicas Figura 1. Análisis de relación genética de aislamientos de Vibrio parahaemolyticus. Se analizó la relación genética de aislamientos del brote de Perú (2009) y aislamientos del clon pandémico serotipo O4:K8 y otros no pandémicos. Los patrones genéticos fueron obtenidos por PFGE y analizados con el programa Bionumerics v 5.1, los factores de virulencia tdh, trh y GS fueron analizados por PCR en el Instituto de Acuicultura de la Universidad de Santiago de Compostela – España. 130 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. como perteneciente al clon pandémico. La mayoría de los aislamientos del brote Perú 2009 fueron asignadas al serotipo O3:K59, a excepción de dos aislamientos cuyo grupo K no pudo ser determinado y fueron incluidas dentro del serotipo O3:KUT. Electroforesis en campo pulsado para la vigilancia epidemiológica 1 2 3 4 5 6 La presencia de la región específica del gen toxR característica del clon pandémico fue analizada en todas las cepas por la técnica denominada GS-PCR. Ninguna de las cepas del brote presentó este marcador del clon pandémico. Otras dos cepas (437-07 y 155-05) presentaron el gen que codifica para el factor de virulencia trh; siendo ausente además en la cepa (155-05) el factor TDH presente en todas las otras cepas (16). La investigación epidemiológica de este brote ha puesto de relieve el carácter emergente del serotipo 03:K59 entre los casos clínicos de V. parahaemolyticus en Perú. La detección de este serotipo en Perú es coincidente con la descripción de casos asociados a este serotipo en algunos países de Sudamérica en los últimos años (17), lo que podría significar la aparición de un nuevo clon patógeno de este microorganismo en la zona con una notable capacidad de expansión. CASO DE Vibrio cholerae INABA NO TOXIGÉNICO En mayo de 2010 la Unidad de Investigación Médica N.° 6 de la Marina de los Estados Unidos con sede en Perú (NAMRU-6) remite al INS un aislamiento de Vibrio cholerae el cual fue codificado como 1.457-2010 siendo una cepa de Vibrio cholerae serogrupo O1 serotipo Inaba. Las cepas patogénicas de Vibrio cholerae generalmente tiene en su genoma el gen de toxina colerica ctxA, que puede ser detectado por técnicas de biología molecular como la PCR, por lo tanto, esta técnica es muy útil en la identificación de cepas toxigénicas. La cepa no presentó el gen ctxA que codifica la toxina colérica, por lo cual no es productora de la toxina del cólera, responsable de la enfermedad del cólera (Figura 2). El análisis inicial de tipificación por PFGE de la cepa 1.457-2010 en el INS no presentó ningún perfil genético, obteniéndose únicamente degradación del ADN genómico hasta en tres análisis consecutivos; se decidió utilizar el compuesto tiourea, que es conocido por mejorar el análisis por PFGE de muchas cepas no tipificables por esta técnica (POE-PFGE, Tiourea), de donde se obtuvo una visible mejora del perfil genético (Figura 3). Para estas pruebas se aplicó los protocolos estandarizados de la Red PulseNet Internacional (18). Se envió el archivo de la imagen del gel para ser analizado por el administrador de la BDR de Vibrio cholerae de la Red PN AL y C en el Instituto Nacional de Enfermedades ctxA 564bp Figura 2. Caracterización del perfil de virulencia de la cepa 1.457-2010 por PCR. Se analizó por PCR la presencia del gen ctxA en aislamientos de V. choleare. Carril 1: Marcador de peso molecular 100 bp; carril 2: V. choleare no-O1 (control negativo); carril 3: V. choleare O1 Inaba (control positivo); carril 4: V. choleare O1 (control negativo); carril 5: V. choleare Inaba 1.457.10; carril 6: Control negativo (agua). Infecciosas- ANLIS “Carlos G. Malbrán” de Argentina. El análisis y la comparación del perfil PFGE del aislamiento de Perú con los patrones correspondientes a aislamientos de Vibrio cholerae de América Latina evidenció que se trataba de una cepa con un perfil genético nuevo y no Tiourea (A) (B) Figura 3. Análisis por PFGE de la cepa de V. cholerae 1.4572010. (A) Análisis inicial por PFGE, carril 1: cepa estándar Salmonella Braenderup H9812; carriles 2 y 3: V. cholerae 1.457-2010. (B) Análisis por PFGE empleando el compuesto tiourea, carriles 1 y 4: Salmonella Braenderup H9812; carriles 2 y 3: V. cholerae 1.457-2010. El ADN genómico de H9812 fue digerido con la enzima de restricción XbaI y el ADN genómico de 1.457-2010 con la enzima NotI. 131 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. Zamudio ML et al. Figura 4. Análisis del patrón genético del aislamiento de V. cholerae 1.457-2010 de Perú en la Base de Datos Regional. El patrón genético de PFGE del aislamiento 1.457-2010 (resaltado en rojo) fue comparado con patrones correspondientes de V. cholerae O1, no O1 y noO139 de la BDR Pulse Net América Latina y el Caribe. Los patrones genéticos de PFGE de V. cholerae fueron obtenidos con la enzima de restricción NotI. presentó relación genética con los aislamientos de Vibrio cholerae O1 asociados a los casos de cólera durante los brotes epidémicos, ni con los aislamientos más recientes de V. choleare toxigénico de Argentina (2005) y Paraguay (2009). Tampoco se observó relación entre dicho aislamiento y otros del serogrupo O1 no portadores del gen ctxA de Argentina (Figura 4). La cepa 1.457-2010 fue incluida en un grupo juntamente con los aislamientos de serogrupo no-O1/no-O139 de Argentina, aunque se identificaron más de siete bandas diferentes entre los perfiles electroforéticos, por lo que se considera que los aislamientos correspondientes no están relacionados genéticamente. salud de Lima y dos aislamientos de carnes de aves evidenciando en los resultados que existe fuerte relación genética entre los aislamientos de Salmonella enterica serovar Infantis obtenidos de la vigilancia en el Perú (Figura 5). Se encontró que los dos aislamientos provenientes de productos cárnicos avícolas (192-10 y 196-10) presentaron un mismo patrón genético que el aislamiento de 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DISEMINACIÓN CLONAL DE Salmonella entérica serovar Infantis EN PERÚ En el año 2010, a través de la vigilancia bacteriológica con la Red Nacional de Laboratorios en el Perú, se detectó un inusual aumento de casos de Salmonella en aislamientos de origen humano, en su mayoría pediátricos de diversos hospitales de Lima y aislamientos de alimentos. El INS identificó 33 aislamientos como Salmonella enterica serovar Infantis, 24 de casos clínicos y nueve de alimentos. Es la tercera serovariedad más frecuente en el Perú. Esta infección está asociada con el consumo de huevos contaminados y a productos cárnicos avícolas. El INS realizó el análisis por PFGE con la enzima XbaI aplicando el protocolo estandarizado de la Red Internacional PulseNet (20) en siete aislamientos, cinco de casos clínicos provenientes de diferentes establecimientos de 132 Figura 5. Análisis por PFGE de aislamientos de Salmonella enterica serovar Infantis de Perú. El análisis fue realizado según los Procedimientos Operativos Estándar para PFGE de Salmonella Infantis de la Red PN AL. Carriles 1, 5 y 10: Cepa estandar Salmonella Braenderup H9812; Carril 2: aislamiento 157-10; carril 3: aislamiento 169-10; carril 4: aislamiento 192-10; carril 6: aislamiento 196-10; carril 7: aislamiento 199-10; carril 8: aislamiento 294-10; carril 9: aislamiento 033-10. El ADN genómico de todos los aislamientos fue digerido con la enzima de restricción XbaI. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. Electroforesis en campo pulsado para la vigilancia epidemiológica Dice (Opt:1.50%) (Tol 1.5%-1.5%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%] P F G E -X b aI 100 90 P F G E -X b aI ARG__SINF1082/02 Argentina . Stool . ARG__SINF1275/05 Argentina . Stool . 2005-05-23 2005-06-01 ARG__SINF1585/05 Argentina . Stool . 2005-05-13 2005-07-05 ARG__SINF1775/05 Argentina . Stool . 2005-03-08 2005-08-05 ARG__SINF203/08 Argentina . Stool . 2008-01-14 2008-02-20 ARG__SINF2491/05 Argentina . Stool . 2005-08-01 2005-11-17 ARG__SINF336/02 Argentina . Stool . ARG__SINF528/05 Argentina . Stool . 2005-02-08 2005-03-02 ARG__SINF53/05 Argentina . Stool . 2004-08-30 2005-01-05 ARG__SINF54/05 Argentina . Stool . 2004-09-02 2005-01-05 ARG__SINF55/05 Argentina . Stool . 2004-08-31 2005-01-05 ARG__SINF997/05 Argentina . Stool . 2005-04-04 2005-04-22 ARG__SINF2473/05 Argentina . Stool . 2005-05-23 2005-11-11 ARG__SINF1901/09 Argentina 2009-09-23 . Stool . 2009-10-30 ARG__SINF1360/02 Argentina . Stool . 2002-11-04 ARG__SINF1361/02 Argentina . Stool . 2002-11-04 ARG__SINF647/02 Argentina . Stool . ARG__SINF210/06 Argentina . Stool . SINF 157-2010_1 Perú 2010-01-05 . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF1923/09 Argentina 2009-11-01 . Stool . 2009-11-18 ARG__SINF2172/05 Argentina 2005-08-31 . Stool . 2005-10-05 ARG__SINF2219/05 Argentina 2005-04-18 . Stool . 2005-10-06 ARG__SINF119/05 Argentina . Stool . 2005-01-17 ARG__SINF120/05 Argentina . Stool . 2005-01-17 ARG__SINF135/05 Argentina . Stool . 2005-01-17 ARG__SINF141/05 Argentina . Stool . 2005-01-17 ARG__SINF142/05 Argentina . Stool . 2005-01-17 ARG__SINF204/06 Argentina . Blood . ARG__SINF205/06 Argentina . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF2064/05 Argentina . Stool . 2005-09-15 ARG__SINF2067/05 Argentina . Stool . 2005-09-15 ARG__SINF207/06 Argentina . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF208/06 Argentina . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF223/06 Argentina . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF227/06 Argentina . Stool . 2006-01-31 ARG__SINF2060/05 Argentina . Stool . 2005-09-15 SINF 192-2010_1 Perú . 2010-02-17 . SINF 196-2010_1 Perú . 2010-02-17 . SINF 199-2010_1 Perú 2010-02-21 . Blood . SINF 033-2010_1 Perú 2009-12-18 . Stool . SINF 294-2010_1 Perú 2010-03-29 . Stool . ARG__SINF1157/02 Argentina . Stool . SINF 169-2010_1 2010-02-05 . Stool . Perú ARG__SINF1165/02 Argentina . Stool . ARG__SINF1168/02 Argentina . Stool . ARG__SINF1158/02 Argentina . Stool . ARG__SINF1169/02 Argentina . Stool . ARG__SINF117/05 Argentina . Stool . ARG__SINF1160/02 Argentina . Stool . ARG__SINF206/06 . Stool . Argentina 2006-01-31 Figura 6. Análisis del patrón genético de aislamientos de Salmonella infantis de Perú en la Base de Datos Regional. Los patrones genéticos de PFGE de los aislamientos de Perú (enmarcados en rojo) fueron comparados con los patrones correspondientes de aislamientos de la BDR Pulse Net América Latina y el Caribe. Los patrones genéticos de PFGE de Salmonella Infantis fueron obtenidos con la Enzima de Restricción XbaI. Se indica además código de los aislamientos; País; Origen (Stool: Heces, Blood: Sangre, Food: Alimentos); fecha de aislamiento y fecha de envío a la BDR. 133 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. hemocultivo, evidenciando que se trataba de una misma cepa presente en tres diferentes distritos de la ciudad de Lima. Además estos tres aislamientos presentaron un mismo patrón de resistencia antimicrobiana, siendo resistentes al ácido nalidíxico, ciprofloxacina, tetraciclina, cotrimoxazol y nitrofurantoína. Así mismo, los aislamientos 033-10 y 294-10 tuvieron el mismo patrón genético pero presentaron diferente perfil de resistencia antimicrobiana (Figura 5). También se observó relación genética cercana entre los aislamientos de Perú con respecto a aislamientos circulantes en Argentina; según el análisis realizado por comparación de subtipos de la BDR de Salmonella, Red PulseNet AL y C. En particular uno de los aislamientos de Perú (157-2010) estuvo más relacionado con aislamientos argentinos de Salmonella enterica serovar Infantis que con los de Perú (Figura 6). Estos resultados demuestran que en general tanto en Perú como en Argentina existe poca diversidad genética entre los aislamientos clínicos de Salmonella enterica serovar Infantis que circulan en estos países. Es necesario estudiar un número mayor de brotes a fin de confirmar esta hipótesis, como también para investigar posibles nexos en las fuentes de infección presentes en ambos países. CONCLUSIONES El método PFGE es útil en la vigilancia epidemiológica de diferentes agentes patógenos transmitidos por alimentos y facilita la investigación de brotes en un país así como en diferentes países integrados a una Red Regional de Subtipificación PulseNet. Así mismo, permite reconocer aislamientos relacionados que se derivan de la expansión clonal (20,21). La aplicación de la técnica de PFGE en la investigación epidemiológica permite rastrear la dispersión geográfica de las poblaciones causantes de enfermedades a un nivel local y supranacional, así como identificar las fuentes ambientales implicadas en la aparición de casos. Este conocimiento es básico para la intervención en caso de aparición de brotes de forma que se pueda conseguir contener las infecciones. La Red PulseNet en América Latina y el Caribe permite la consolidación de la colaboración entre los laboratorios referenciales de cada país entre sí, esa acción articulada permite conocer en la región de América Latina la circulación de cepas genéticamente semejantes, detectar brotes y tomar acciones inmediatas de control y prevención. 134 Zamudio ML et al. AGRADECIMIENTOS A Enrique Pérez, Norma Binsztein y Mariana Pichel coordinadores de la Red PulseNet ALyC al grupo administrador de la Base de Datos Regional de la red por el dendograma del caso Vibrio cholerae Inaba no toxigénico. A los trabajadores de los laboratorios de los hospitales San Bartolomé, Emergencias Pediátricas, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, San José Villa El Salvador (Lima Sur), de los laboratorios de referencia regional de Lambayeque, Cajamarca y Piura, a la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), Clínica San Borja y el NAMRU-6 por el envío de aislamientos para confirmación y tipificación. A la Universidad Santiago de Compostela por el financiamiento del Proyecto Vibrio Perú. Finalmente, a Susana Díaz, Oscar Escalante y Alfredo Guillén por su apoyo a la realización del presente artículo. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kooper G, Calderon G, Schneider S, Dominguez W, Gutierrez G. Enfermedades transmitidas por alimentos y su impacto económico. Estudio de caso en Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. Roma: FAO; 2009. 2. Flint JA, Van Duynhoven YT, Angulo FJ, DeLong SM, Braun P, Kirk M, et al. Estimating the burden of acute gastroenteritis, foodborne disease, and pathogens commonly transmitted by food: a international review. Clin Infect Dis. 2005;41(5):698-704. 3. Newell DG, Koopmans M, Verhoef L, Duizer E, AidaraKane A, Sprong H, et al. Food-borne diseases – the challenges of 20 years ago still persist while new ones continue to emerge. Int J Food Microbiol. 2010;139(Suppl 1):S3-15. 4. Pires SM, Evers EG, van Pelt W, Ayers T, Scallan E, Angulo FJ, et al. Attributing the human disease burden of foodborne infections to specific sources. Foodborne Pathog Dis. 2009;6(4):417-24. 5. Buzby JC, Roberts T. The economics of enteric infections: human foodborne disease costs. Gastroenterology. 2009;136(6):1851-62. 6. Mead PS, Slutsker L, Dietz V, McCaig LF, Breese JS, Shapiro C, et al. Food-related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis. 1999;5(5):607-25. 7. Miranda M, Aramburu A, Junco J, Campos M. Situación de la calidad de agua para consumo en hogares de niños menores de cinco años en Perú, 2007-2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(4):506-11. 8. Pérez-Cordón G, Rosales MJ, Valdez RA, VargasVásquez F, Cordova O. Detección de parásitos intestinales Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 128-35. en agua y alimentos de Trujillo, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(1):144-8. 9.Quispe JJ, Sánchez V. Evaluación microbiológica y sanitaria de puestos de venta ambulatoria de alimentos del distrito de Comas, Lima – Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2001;18(1-2):27-32. 10. Goering RV. Pulsed field gel electrophoresis: a review of application and interpretation in the molecular epidemiology of infectious disease. Infect Genet Evol. 2010;10(7):866-75. 11. Vernile A, Giammanco G, Massa S. PFGE: importance in food quality. Recent Pat Food Nutr Agric. 2009;1(3):248-51. 12. Hyytia-Trees EK, Cooper K, Ribot EM, Gerner-Smidt P. Recents developments and future prospects in subtyping of foodborne bacterial pathogens. Future Microbiol. 2007;2(2):175-85. 13. Zamudio ML, Arias I, Luna MA, Valenzuela A, Segovia E, Villanueva E. Vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos en el Perú. Bol Inst Nac Salud (Perú). 2008;14(56):103-4. 14. Martinez-Urtaza J, Huapaya B, Gavilan RG, BlancoAbad V, Ansede-Bermejo J, Cadarso-Suarez C, et al. Emergence of asiatic Vibrio diseases in South America in phase with El Niño. Epidemiology. 2008;19(6): 829-37. 15. Martinez-Urtaza J, Lozano-León A, De Paola A, Ishibashi M, Shimada K, Nishibuchi M, et al. Characterization of pathogenic Vibrio parahaemolyticus isolates from clinical sources in Spain and comparison with Asian and North American pandemic isolates. J Clin Microbiol. 2004;42(10):4672-8. 16. Okuda J, Ishibashi M, Abobott SL, Janda JM, Nishibuchi M. Analysis of the termoestable direct hemolysin (tdh) gene and the tdh-related hemolysin (trh) genes in ureasepositive strains of Vibrio parahaemolyticus isolated on the West Coast of the United States. J Clin Microbiol. 1997;35(8):1965-71. Electroforesis en campo pulsado para la vigilancia epidemiológica 17. Garcia K, Torres R, Uribe P, Hernandez C, Rioseco ML, Romero J, et al. Dynamics of clinical and environmental Vibrio parahaemolyticus strains during seafood – related summer diarrhea outbreaks in southern Chile. Appl Environ Microbiol. 2009;75(23):7482-7. 18. Cooper KL, Luey CK, Bird M, Terajima J, Nair GB, Kam KM, et al. Development and validation of a PulseNet standardized pulsed-field gel electrophoresis protocol for subtyping of Vibrio cholerae. Foodborne Pathog Dis. 2006;3(1):51-8. 19. Ribot EM, Fair MA, Gautom R, Cameron DN, Hunter SB, Swaminathan B, et al. Standardization of pulsed-field gel electrophoresis protocols for the subtyping of Escherichia coli O157:H7, Salmonella, and Shigella for PulseNet. Foodborne Pathog Dis. 2006;3(1):59-67. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Standardized molecular subtyping of foodborne bacterial pathogens by pulsed-field gel electrophoresis: training manual. Atlanta: CDC; 2000. 21. Swaminathan B, Gerner-Smidt P, Ng LK, Lukinmaa S, Kam KM, Rolando S, et al. Building PulseNet International: an interconnected system of laboratory networks to facilitate timely public health recognition and response to foodborne disease outbreaks and emerging foodborne diseases. Foodborne Pathog Dis. 2006;3(1):36-50. Correspondencia: María Luz Zamudio Rojas. Dirección: Laboratorio de Referencia Nacional de Entreropatógenos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. Cápac Yupanqui 1400 Jesús María, Lima, Perú. Teléfono: (511) 617-6200; Anexo 2117. Correo electrónico: [email protected] 135 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 136-9. sección especial REPORTE HISTÓRICO: PRIMER AISLAMIENTO DE Vibrio Cholera SEROGRUPO O1 BIOVAR EL TOR SEROVAR INABA DURANTE LA EPIDEMIA DE CÓLERA EN EL PERÚ ‑ 1991 Nora Bravo Cruz1,a,b, Alfredo Guillén2,3,c, RESUMEN Hace 20 años apareció una enfermedad diarreica nueva en el Perú y el Laboratorio de Referencia de Enteropatógenos del Instituto Nacional de Salud, cumplió una labor destacada en el aislamiento e identificación rápida y oportuna del Vibrio cholerae. La enfermedad del cólera no se había presentado anteriormente, pero en la última semana de enero de 1991 se detectó un brote epidémico de diarrea aguda con deshidratación intensa y algunos casos de fallecidos. La epidemia afectó, al comienzo, varias localidades del litoral peruano. Equipos de trabajo de la Oficina General de Epidemiología y de los laboratorios del Instituto Nacional de Salud obtuvieron muestras fecales de pacientes con diarrea aguda procedentes de las ciudades de Chancay, Chimbote, Piura y algunos hospitales de Lima. Las muestras colectadas en el medio de transporte de Cary y Blair fueron procesadas en el Laboratorio Nacional de Referencia de Enteropatógenos (LANARE) del Instituto Nacional de Salud. De todas las muestras se aisló e identificó Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba que mostró ser sensible a la tetraciclina y a otros antibióticos. Esta investigación confirmó el primer brote epidémico de cólera en el Perú. Palabras clave: Vibrio cholerae 01; Epidemias; Perú (fuente: DeCS BIREME). HISTORICAL REPORT: FIRST ISOLATION OF Vibrio Cholera SEROGROUP O1 BIOVAR EL TOR SEROVAR INABA DURING THE CHOLERAE EPIDEMIC IN PERÚ ‑ 1991 ABSTRACT 20 years ago, a new diarrheal disease was introduced in Peru and the Enteropathogens Reference Laboratory of the Instituto Nacional de Salud had an outstanding role in the isolation and rapid and timely identification of Vibrio cholerae. Cholera had not been seen before, but during the last week of January 1991 an outbreak of acute diarrhea was detected, presenting intense dehydration and some deaths. The epidemic affected, in the beginning, many locations of the peruvian coast. Some working teams of the General Office of Epidemiology and of the Instituto Nacional de Salud obtained fecal samples from patients with acute diarrhea coming from the cities of Chancay, Chimbote, Piura and some hospitals in Lima. The collected samples were transported on Cary and Blair media and processed in the National Reference Laboratory of Enteropathogens (LANARE) of the Instituto Nacional de Salud. Vibrio cholerae serogroup 01 biovar El Tor serovar Inaba was isolated from all the samples, it was sensible to tetracyclines and other antibiotics. This research confirmed the first outbreak of cholera in Peru. Key words: Vibrio cholerae 01; Outbreaks; Peru (source: MeSH NLM). El 31 de enero de 1991, representantes del Laboratorio Nacional de Referencia de Enteropatógenos (LANARE), del Centro Referencial de Laboratorios de Salud Pública del Instituto Nacional de Salud (Perú) viajaron a las ciudades de Chancay y Chimbote integrando los equipos de trabajo de la Oficina General de Epidemiología para obtener muestras de pacientes que presentaban un cuadro de enfermedad diarreica aguda intensa y de etiología aún desconocida. Al mismo tiempo, en la región Grau, al norte del país, se encontraba un representante del Instituto Nacional de Salud coordinando acciones de la Red Nacional de Laboratorios de Salud, quien al percatarse de la aparición del brote de enfermedad en un centro de reclusión y un cuartel, centra su actividad en el Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura y procede a seguir el protocolo de trabajo de laboratorio para el aislamiento del agente etiológico. Facultad de Ciencias Naturales y Matemática, Universidad Nacional Federico Villarreal. Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. 3 Laboratorio de Microbiología, Clínica San Borja. a Bióloga; b Exjefa del Departamento de Bacteriología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. 1 2 Recibido: 02-02-11 136 Aprobado: 09-03-11 c Médico Microbiólogo . Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 136-9. Es así como el LANARE inicia su tarea de búsqueda del causante de estos cuadros diarreicos agudos; la sintomatología de los pacientes indicaba que se trataba de una infección por un germen altamente toxigénico, por lo que se decidió cultivar las muestras en una batería de medios de cultivo muy amplia, para poder determinar el agente etiológico de esta infección que hasta ese momento ya había producido muertes. Inicialmente se procesaron cinco muestras procedentes de Chancay y quince de Chimbote. Las muestras fueron obtenidas por hisopado rectal y mantenidas, hasta el momento de su procesamiento, en el medio de transporte de Cary y Blair (BBL). El cultivo se realizó en los siguientes medios: agar Mac Conkey (DIFCO), agar xilosa lisina desoxicolato (XLD; BBL), medio para aislamiento de Campylobacter usando agar sangre suplementado con antibióticos según la fórmula de Butzler (oxoid), agar TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa), caldo selenito y agar SS (DIFCO). Los medios se incubaron a 37 °C (a excepción del medio para el aislamiento de Campylobacter el que se incubó a 42 °C por 48 h) y al cabo de 18 h se procedió a la selección de las colonias. Las colonias seleccionadas fueron repicadas en medios diferenciales TSI (Triple Sugar Iron Agar; DIFCO) y LIA (Lysine Iron Agar; DIFCO) al que se colocó una tira de papel filtro impregnada de reactivo de Kovacs para ver la prueba de Indol. Se sembró también en agar Trypticase Soya (TSA, DIFCO) para hacer la prueba de oxidasa y la prueba del cordón, posteriormente, las cepas se sembraron en una batería de medios diferenciales (1). Se realizó la identificación siguiendo las pautas descritas por Farmer y col. (2). El antibiograma se efectuó según el método de Bauer y Kirby (3) utilizando discos de tetraciclina, penicilina G, ampicilina, carbenicilina, cefalotina, cloramfenicol, estreptomicina, gentamicina y acido nalidíxico (DIFCO). Para la identificación serológica se utilizó sueros inmunes polivalente O1 y monoespecíficos Inaba y Ogawa (DIFCO). Primer aislamiento de V. cholerae en el Perú serotipia confirmó que se trataba del serogrupo O1 y el serovar Inaba, mientras que las pruebas bioquímicas y la aglutinación con glóbulos rojos de pollo indicaban que se trababa del biovar El Tor (2). La prueba de susceptibilidad antibiótica mostró que las cepas de V. cholerae fueron sensibles a todos los antibióticos con excepción de la penicilina G, a la que fue resistente. Esto permitió que el Dr. Carlos Carrillo Parodi, Jefe del Instituto Nacional de Salud, informara al Ministro de Salud que se había aislado, por primera vez, una cepa de Vibrio cholerae toxigénica en el Perú y América Latina. Haciendo un análisis de los resultados obtenidos de las muestras procedentes de Chancay, Chimbote y Piura se pudo confirmar en 72 horas el primer brote epidémico de cólera en el Perú, causado por Vibrio cholerae serogrupo O1, biovar El Tor, serovar Inaba; estos resultados fueron confirmados por el CDC. En 1985, a través de la Agencia Internacional de Cooperación de Japón (JICA) y el Instituto Nacional de Salud por gestión del Dr. Oscar Grados Bazalar, el Dr. Yoshifumi Takeda dictó en Lima el curso teórico - práctico “Aislamiento e identificación de Vibrio parahaemolyticus y determinación de toxina de Escherichia coli” al que asistieron profesionales microbiólogos de los principales hospitales de Lima y provincias. Esta experiencia permitió que la identificación de Vibrio cholerae durante la epidemia de cólera (enero de 1991) se realizara en forma correcta y temprana así como que los laboratorios hospitalarios de donde provenían los participantes rápidamente pudieran implementar los procedimientos (Figura 1). En los días siguientes se procesaron muestras procedentes de Piura y Lima. Los cultivos aislados fueron enviados para su confirmación al Centers for Disease Control (CDC) en Atlanta, Estados Unidos. El crecimiento en los diferentes medios de cultivo fue abundante, dando la apariencia de ser un cultivo puro. En el agar Mac Conkey las colonias fueron incoloras y de 1 a 2 mm de diámetro, en el agar XLD se observaron colonias de 2 a 3 mm incoloras o de color ligeramente amarillo pálido, en el agar TCBS se observaron colonias de 2 a 4 mm de diámetro, amarillas, redondas, ligeramente convexas y de apariencia cremosa, no hubo crecimiento en el agar sangre con antibióticos ni en el agar SS. La Figura 1. Participantes del curso sobre Vibrio parahaemolyticus y toxinas de Escherichia coli provenientes de hospitales y laboratorios de Tumbes, Piura, Chiclayo, Trujillo, Lima, Arequipa, Huamanga y otras ciudades. 137 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 136-9. Si bien se trata del primer aislamiento de una cepa de V. cholerae serogrupo O1, biovar. El Tor en el Perú, existen reportes previos de aislamientos de V. cholerae no toxigénicos realizados por Black y col. quienes entre 1982 y 1984 aislaron V. cholerae non O1 de un paciente con diarrea y de un asintomático. Además, se le encontró en dos muestras de alimento y una muestra de agua (4). Guerra realizó el aislamiento de V. cholerae serogrupo non O1 en Piura (5), Kay y colaboradores aislaron V. cholerae serogrupo non O1 en cinco pacientes con diarrea (6). Posteriormente, Batchelor y Wingnal reportaron la presencia de V. cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Ogawa no toxigénico en dos norteamericanos que visitaban el Perú. Dichas cepas no producían toxina colérica como fue demostrado por la prueba de ELISA por cultivo en células adrenales Y1 (7). Sin embargo, estos casos no representaron la presencia de un brote epidémico de las características actuales, ya que por un lado el V. cholerae non O1 no produce toxina y el otro V. cholerae O1 serovar Ogawa, a pesar de presentarse en un paciente con diarrea aguda, la cepa no fue toxigénica. Cabe mencionar que el diagnóstico clínico de cólera en su caso índice fue realizado por Uribe J, y colaboradores (8). Benza realiza un estudio en el Hospital Cayetano Heredia previo a la epidemia de cólera de 1991 relacionando la presencia de Vibrio sp. con la diarrea infantil (9). Si hacemos una comparación con lo sucedido en Haití, donde se ha producido una epidemia desde octubre de 2010, podemos apreciar que en solo cuatro meses, la morbilidad y mortalidad es superior a lo ocurrido en el Perú durante 1991 (10) y que además se han reportado casos en República Dominicana, Venezuela y Estados Unidos. En este caso han intervenido factores como la presencia de un terremoto y las deficiencias en saneamiento ambiental (11) , similar a lo que ocurría en el Perú en 1991 después de un episodio del fenómeno El Niño. A pesar de que el cuadro diarreico, causado por la toxina colérica, produce primariamente deshidratación, el uso de antibióticos en cólera se ha recomendado para el tratamiento de casos agudos y en la prevención de casos secundarios, mientras que su abuso ha condicionado la aparición de resistencia. En las cepas aisladas durante la epidemia de 1991 se encontró que eran sensibles a todos los antibióticos, mientras que en Haití se encontró que eran sensibles a tetraciclina y azitromicina, y ya presentaban resistencia al ácido nalidíxico, el sulfizoxazole y el trimetroprim-sulfametoxazol (12) pero como recomienda Kitaoka el uso de antibióticos debe ser restringido y se debe buscar métodos alternativos para el tratamiento (13). Finalmente, los estudios moleculares y genéticos han demostrado que la cepa de Haití tiene una cercana 138 Bravo N & Guillén A correlación con las cepas de Bangladesh y es distante de las cepas de América del Sur, indicando el posible origen y capacidad de estas cepas de viajar para producir brotes epidémicos en lugares inesperados (14) . AGRADECIMIENTOS Al personal del Laboratorio Nacional de Referencia de Enteropatógenos (Bióloga Mirtha Espejo Flores, Sra. Orfelinda Tello, Sres. Adrián Gómez y. Alejandro Churata, Srtas. Zoila López y Rosario Medrano) Asimismo a los biólogos: Elena Leo, Noé García Baca, Edda Guerra, Luisa Lázaro y Carlos Holguín; Al Navy Army Medical Research Detachment (NAMRID) que proporcionó los sueros para la serotipia. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ewing WH. Edwards and Ewing’s Identification of Enterobacteriaceae (4th ed). New York: Elsevier Science Publishing Co Inc.; 1986. 2. Farmer JJ III, Hickman Brenner FW, Kelly MT. Vibrio. In: Lennette EH, Balows A, Hausler WJ Jr, et al, eds. Manual of clinical microbiology (4th ed). Washington, DC: American Society for Microbiology; 1985:282‑301. 3. Barry AL, Thornsberry C. Susceptibility Tests: Diffusion Test Procedures. In: Lennette EH, Balows A, Hausler WJ Jr, et al, eds. Manual of clinical microbiology. 4th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1985; P. 978‑987. 4. Black RE, Lopez de Romaña G, Brown KH, Bravo N, Bazalar OG, Kanashiro HC. Incidence and etiology of infantile diarrhea and major routes of transmission in Huascar, Peru. Am J Epidemiol. 1989;129(4):785‑99, 5. Guerra E. Vibrio cholerae non 0:1 en el Perú [Tesis para optar el grado de Magister en Microbiología]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1984. 6. Kay BA, Sack RB, Spire WM, Guerra HE, Guerrero CE, Chaparro E, Yi AE, Salazar-Lindo E, Chea E, Wachsmuth IK, et al. Vibrio cholerae non-O1 isolated from five people with diarrhoea in Lima. Lancet. 1984;1(8370):218. 7. Batchelor RA, Wignall FS. Nontoxigenic O1 Vibrio cholerae in Peru: a report of two cases associated with diarrhea. Diagn Microbiol Infect Dis. 1988,10(3): 135‑8. 8. Uribe J, Ortiz H, Pemberton G, Ortiz W. Cólera en el Perú. Primer caso diagnosticado clínicamente. Rev Farmacol Terap. 1991;1(1): 8-9. 9. Benza J. Diarrea infantil asociada a Vibrio sp. antes de la epidemia del cólera en el Hospital Cayetano Heredia [Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1992. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 136-9. 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update on cholera --- Haiti, Dominican Republic, and Florida, 2010. MMWR. 2010;59:1637-1641. Primer aislamiento de V. cholerae en el Perú 14. Chin CS, Sorenson J, Harris JB, Robins WP, Charles RC, Jean-Charles RR et al. The Origin of the Haitian cholera outbreak strain. N Engl J Med. 2011;364(1):33-42. 11. Walton DA, Ivers LC. Responding to Cholera in Posteartquake Haiti. N Eng J Med. 2011,364:3-5. 12. Nelson EJ, Nelson DS, Salam MA, Sack DA. Antibiotics for both moderate and severe cholera. N Eng J Med. 2011;364(1):5-7. 13. Kitaoka M, Miyata ST, Unterweger D, Pukatzki S. Antibiotic Resistance Mechanisms of Vibrio cholerae. J Med Microbiol. 2011; 60 (Pt 4): 397-407. Correspondencia: Blgo. Nora Bravo Cruz. Dirección: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima 32 Perú. Teléfono: (511) 578-5799. Correo electrónico: [email protected] Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 139 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4. reporte de caso DENGUE NEONATAL EN EL PERÚ: REPORTE DE UN CASO Hermann Silva Delgado 1,2,a, Juan Carlo Ruiz Ríos 1,b, Erick Leray Vela Barbarán 1,c, Deicy Rengifo del Aguila 1,d, María García M. 3,e, Luis Rodríguez Benavides 4,f, Alberto Mendoza-Ticona 3,g RESUMEN Se presenta el caso de un neonato de sexo femenino, a término, producto de madre fallecida al séptimo día de su puerperio, por falla multiorgánica debido a dengue grave confirmado por detección de antígeno NS1 e IgM. La recién nacida (RN) no tuvo complicaciones, pero a partir del cuarto día de vida desarrolló fiebre, ictericia, manifestaciones de extravasación de plasma, hepatomegalia, ascitis, plaquetopenia y otros signos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Su evolución final fue favorable con tratamiento instaurado. Se demuestra con PCR en tiempo real, la presencia del virus dengue serotipo 2 en sangre de la RN, confirmándose el primer caso de dengue neonatal reportado en el Perú. Palabras clave: Dengue; Recien Nacido; Embarazo; Transmisión Vertical de Enfermedad Infecciosa; Perú (fuente: DeCS BIREME). NEONATAL DENGUE IN PERU : A CASE REPORT ABSTRACT We present the case of a full-term female newborn, whose mother died seven days postpartum from multi-organ failure due to severe dengue confirmed by NS1 antigen detection and positive IgM. The newborn did not have any complication, but at the fourth day of life she developed fever, jaundice, signs of plasma leakage, thrombocytopenia, hepatomegaly, ascitis, and others signs of systemic inflammation response syndrome. She fully recovered with supportive treatment. The RT-PCR test of a peripheral blood sample revealed a positive result for the dengue virus serotype 2, confirming the first case of neonatal dengue reported in Peru. Key words: Dengue; Infant, Newborn; Pregnancy; Infectious Disease Transmission, Vertical; Peru (source: MeSH NLM) INTRODUCCIÓN La región Loreto se ubica entre los 100 y 150 m.s.n.m. en la Amazonía peruana. Iquitos, su ciudad capital, ha experimentado epidemias de enfermedad febril causada por la subsecuente invasión de virus del dengue (DENV): DENV-1 en 1990 - 1991, una variedad Americana de DENV-2 en 1995, DENV-3 en el 2001, una variedad Asiática de DENV-2 en el 2002 y DENV-4 en el 2008. (1, 2) La curva endémica característica de cada año presenta un marcado incremento de casos entre la semana epidemiológica 42 hasta la semana 10 del siguiente año. (3) En las últimas semanas del año 2010 se declaró la epidemia de dengue en Iquitos al sobrepasar la zona de alerta del canal endémico. El Instituto Nacional de Salud de Perú (INS) evidenció la presencia del genotipo III del DENV-2, variante asiática-americana (4) lo que se correlacionó con el mayor reporte de casos de dengue grave y muertes que se noti- ficaron en Iquitos en las primeras semanas de 2011. Esta variedad de DENV-2 se ha asociado a brotes explosivos con casos graves en la región amazónica de Brasil. (5) En este contexto epidemiológico, el presente reporte describe, según nuestro conocimiento, el primer caso de dengue neonatal documentado en el Perú, lo cual demuestra la transmisión vertical del DENV-2 tipificada en el producto de la gestación, destaca las enseñanzas relevantes para mejorar nuestro enfoque de diagnóstico y manejo de las gestantes y sus productos, con el objeto de prevenir casos similares durante brotes de dengue. PRESENTACIÓN DE CASO Recién nacida de madre de 21 años, segundigesta y sin antecedentes patológicos de consideración. Cuatro días Cuidados Intensivos Neonatales, Servicio de Neonatología Hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de la Amazonía Peruana. 3 Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. 4 Dirección Regional de Salud de Loreto. a Doctor en Medicina; b Médico Cirujano; c Interno de Medicina; d Enfermera; e Tecnóloga médica; epidemiólogo. 1 2 Recibido: 02-02-11 140 Aprobado: 09-03-11 f Médico epidemiólogo; g Médico infectólogo Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4. antes de parto la madre acude al servicio de emergencia del Hospital de Apoyo de Iquitos por presentar fiebre de un día de evolución catalogado como cuadro febril indiferenciado, siendo dada de alta. Retorna al cuarto día por rotura prematura de membranas, afebril, se detectó oligohidramnios severo y sufrimiento fetal agudo. Se decide parto por cesárea de urgencia donde se detecta líquido serohemático libre en cavidad peritoneal y sangrado en napa de lecho y herida operatoria asociada con plaquetopenia severa. Pasa a unidad de cuidados intensivos y a los dos días desarrolla falla orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada. En una muestra de sangre al quinto día de puerperio, se le diagnostica dengue grave confirmado por la detección de antígeno NS1 positivo por prueba ELISA captura, Panbio dengue (Inverness Medical, Australia) e IgM e Ig G por prueba de ELISA captura, Tariki-dengue (INS, Lima Perú). El PCR en tiempo real de la misma muestra fue negativo. La paciente no es referida a un establecimiento de mayor complejidad del Ministerio de Salud y fallece al séptimo día de su puerperio. La recién nacida (RN) tuvo una edad gestacional de 37 semanas por test de Capurro, con puntuación de APGAR de 4 al minuto y 8 a los 5 minutos, sin requerir maniobras de resucitación. Tuvo bajo peso al nacer con 2 235 g, otras mediciones somatométricas estuvieron en rango normal. El examen físico inicial no reveló anormalidades. Cursó asintomática durante los tres primeros días. Al cuarto día presenta ictericia y fiebre de 38 °C, por lo que es internada en cuidados intermedios, recibe fototerapia y se diagnostica incompatibilidad ABO (madre grupo O+, recién nacida grupo A+) y síndrome de respuesta inflamatoria por probable foco infeccioso, se inicia tratamiento con ampicilina y amikacina. Los valores de hematometría y bioquímica iniciales y Dengue neonatal sucesivos se presentan en la Tabla 1. Al quinto día presenta hipoglicemia severa, continúa febril (38,4 °C) con episodios de escalofríos, piel eritematosa con acrocianosis, frialdad distal, inicia distensión abdominal con dolor a la palpación y hepatomegalia. Una prueba de proteína C reactiva es informada negativa. Se le observa muy irritable, rechaza la lactancia y presenta sangrado fácil en sitios de venopunción y punción capilar. Al sexto día presentó mayor distensión abdominal y la ecografía de abdomen reveló líquido libre en espacio intraabdominal y líquido libre en cavidad pleural derecha (Figura 1). El hemograma de control reveló leucopenia, incremento del hematocrito y plaquetopenia. La Prueba de diagnóstico rápido de dengue reveló Ag NS1 positivo (Standard diagnostic NS1 Ag strip, Corea), Ig M: negativo e Ig G positivo por ELISA captura, Tariki dengue (INS, Lima – Perú). Al séptimo día la fiebre cede, pero persiste distensión abdominal e incremento de la hepatomegalia, mayor plaquetopenia, mayor hemoconcentración reflejada por el incremento del hematocrito y persiste leucopenia (Tabla 1). Recibe tratamiento de soporte en la unidad de cuidados críticos neonatales y en los días sucesivos evoluciona favorablemente, reinicia alimentación oral por succión directa y se objetiva disminución de derrames serosos por reabsorción. Al décimo día el control ecográfico reveló ausencia de líquido libre en abdomen y en cavidad pleural, pero persiste hepatomegalia. La recién nacida se alimenta con fórmula recibiendo 170 mL/kg/día, con buen flujo urinario y una curva de crecimiento en ascenso. A los 13 días es dada de alta con lactancia artificial. Posteriormente, el Laboratorio “Maxime Kuczynski” del Instituto Nacional de Salud en la ciudad de Iquitos confirma la presencia de virus del dengue DEN-2 por técnica de PCR en tiempo real en una muestra de sangre periférica de la RN tomada al segundo día de enfermedad. Figura 1. A. Recién nacida que en su quinto día de vida y segundo de enfermedad, cursa febril. Nótese la distensión abdominal con hepatomegalia de 4 cm. B. Ecografía abdominal donde se destaca el líquido libre en cavidad peritoneal. 141 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4. Silva H et al. Tabla 1. Resultados de exámenes de laboratorio según edad en días del neonato. Pruebas de laboratorio Edad en días 3 45 5 6 48 7 52 8 53 9 47 Hematocrito (%) Leucocitos 7 800 4 900 4 200 7 000 10 300 (/mm3) Neutrófilos (%) 56 67 32 30 60 Linfocitos(%) 44 33 68 70 42 Monocitos (%) 0 0 0 0 0 Plaquetas 120 87 40 50 133 (x 103/ul) BT (mg/dL) 14,8 4,1 BD (mg/dL) 1,7 0,5 BI (mg/dL) 13 3,6 Glicemia 39 41 (mg/dL) 11 47 6 300 62 34 4 140 63 BT: bilirrubina total, BD: bilirrubina directa, BI: bilirrubina indirecta. DISCUSIÓN En el escenario epidemiológico de brote de dengue en la ciudad de Iquitos, durante la temporada 2010 – 2011, reportamos el primer caso de dengue neonatal documentado en el Perú transmitido de una madre con dengue grave, confirmado por la detección de antígeno NS1 y de inmunoglobulina M específica para dengue (6); el PCR en tiempo real negativo en la madre se explica porque la toma de muestra se hizo al décimo día de enfermedad, cuando la viremia transitoria ya había desaparecido. En la revisión sistemática de Pouliot y col. (7) sobre dengue materno y desenlace de los productos de gestación, la muerte materna por dengue ocurrió en el 2,9% de una serie de casos de 137 madres y en ningún de 25 casos reportados aisladamente en la literatura, lo cual demuestra que la muerte materna por dengue es un evento poco frecuente. En nuestra paciente pudo haber influido el tiempo de gestación cuando desarrolla dengue, no haber sido diagnosticada de dengue previamente a la cesárea de urgencia, el serotipo probable de infección que puede corresponder al DEN2 genotipo III (variante asiática-americana) y posiblemente fallas en el sistema de salud y de referencias para manejar las complicaciones del síndrome de choque por dengue que desarrolló la madre. Estos autores recomiendan evitar procedimientos invasivos como cesáreas en pacientes con dengue grave por las complicaciones hemorrágicas presentadas (7). Algunos reportes discuten la dificultad para diferenciar dengue grave de preclampsia, eclampsia y síndrome HELLP (anemia hemolítica, incremento de enzimas hepáticas y plaquetopenia); en estos casos son 142 obligatorias las pruebas rápidas para diferenciar estos diagnósticos (8, 9). La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Guía para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control del dengue del año 2009, afirma que la trasmisión vertical del virus dengue se ha demostrado en el laboratorio pero casi nunca en el campo (6). Según una reciente revisión sistemática se han descrito alrededor de 35 casos de transmisión vertical en el mundo (9). Algunos reportes proceden de Venezuela (10) y México (11), en ambos casos el diagnóstico fue con determinación de Ig M y los recién nacidos descritos fueron dados de alta con evolución satisfactoria a los 12 días de nacidos. La transmisión vertical, con enfermedad en el neonato, también se ha descrito en las zonas tropicales donde el dengue es endémico como el sudeste asiático, India, Brasil, Ecuador, Colombia, Centro América y El Caribe (12 – 17). En el otro extremo, se han descrito infecciones por dengue en gestantes en diversos periodos de la gestación, incluso en días cercanos al parto sin afectar al neonato y sin evidencias de infección vertical (18). Las manifestaciones clínicas en el recién nacido parecen no asociarse con la gravedad de la enfermedad materna, al tipo de parto o al estado de inmunidad previa para dengue (7). Sin embargo, el tiempo de infección durante la gestación puede ser importante; la infección de la madre durante el periparto puede incrementar la probabilidad de enfermedad sintomática en el recién nacido, como sucedió en nuestro caso. Petdachai y col. (19) describen la transmisión vertical de dengue en un neonato de Tailandia, que inicia sus manifestaciones a las 16 horas de nacido, demostrando, tanto en la madre como en el recién nacido, el virus del dengue serotipo 1 (DENV-1) mediante PCR. El inicio precoz de síntomas en este caso, sugeriría que la infección habría ocurrido en el útero, lo cual demuestra la trasmisión vertical. La RN del caso de Iquitos tuvo inmunoglobulina M negativa y G positiva, esta última probablemente transmitida por la madre, al sexto día de vida y al segundo día de enfermedad, lo cual demuestra que la transmisión fue reciente, probablemente durante la cesárea a través de la trasmisión de productos sanguíneos tanto de una forma percutánea como por contacto con mucosas durante las maniobras de parto (7). Sin embargo, no se puede descartar la transmisión intraútero ya que días previos a la cesárea, la madre estaba en fase febril con elevada viremia, lo cual también se ha asociado con transmisión trasplacentaria (19). Se descarta la transmisión vectorial intrahospitalaria porque los ambientes de cuidados neonatales son cerrados y no se han presentado otros neonatos afectados. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4. Las manifestaciones clínicas descritas en dengue neonatal varían desde las formas asintomáticas hasta manifestaciones como trombocitopenia, hepatomegalia y formas graves con derrame pleural, ascitis, hemorragias e insuficiencia circulatoria y falla multiorgánica (7, 9-16). La mayoría de casos de dengue en fetos y en recién nacidos sobrevivieron sin secuelas posteriores (7, 12). La recién nacida presentó sus primeras manifestaciones al cuarto día de vida. Inicialmente presentó ictericia, por lo cual se pensó en un síndrome ictérico secundario a incompatibilidad ABO por lo que fue expuesta a fototerapia, con una rápida mejora, pero por desarrollar fiebre recibió cobertura con antibióticos de amplio espectro; la ictericia también ha sido descrita como síntoma inicial de dengue neonatal(10). El cuadro febril en la paciente duró aproximadamente tres días y se asoció con cianosis, hipoglicemia, hepatomegalia, leucopenia con linfocitosis, trombocitopenia, proteína C reactiva negativa y extravasación de líquidos en pleura y abdomen, lo cual nos permitió alejar la posibilidad de sepsis por infección bacteriana y diagnosticar probable dengue grave en el neonato, que fue confirmado con la detección de Ag NS1 y posteriormente con PCR en tiempo real. A pesar de no contar con una unidad de cuidados intensivos neonatales, la recién nacida recibió tratamiento de soporte con adecuada hidratación y manejo del medio interno y el cuadro se autolimitó a partir del octavo día de vida. La mayoría de los neonatos con transmisión vertical reportados en la literatura tuvieron una evolución similar. Es importante recalcar que en condiciones de un brote epidémico de dengue, las gestantes tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves y hasta fatales, ello asociado, probablemente, a su estado transitorio de inmunosupresión (7,13). En estos casos se debe sospechar de dengue y proceder al diagnóstico con pruebas rápidas en el mismo sitio de atención. En conclusión, la revisión de bibliografía efectuada es consistente con la existencia de transmisión vertical de dengue, dependiendo del tiempo cuando se produce la infección materna, la gravedad de las manifestaciones en la madre y el tipo de parto. Posiblemente la cesárea contribuyó a la transmisión perinatal del virus dengue a la recién nacida. A partir de este caso se adoptó la política que toda gestante con sospecha de dengue se admitiera en el hospital para observación y manejo, a fin de prevenir casos fatales y la posibilidad de transmisión vertical. Los pediatras, médicos emergencistas y médicos del primer nivel de atención deben tener en cuenta las enseñanzas de este caso clínico para prevenir estos desenlaces. El fortalecimiento de los servicios de salud de las zonas Dengue neonatal endémicas de dengue y del sistema de referencias es una necesidad en el país. AGRADECIMIENTOS Al señor Maximiliano Pérez Núñez padre del neonato, quien brindó todas las facilidades del caso para el presente reporte. Conflictos de Interés. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Phillips I, Need J, Escamilla J, Colon E, Sanchez S, et al. First documented outbreak of dengue in the Peruvian Amazon region. Bull Pan Am Health Organ 1992; 26: 201–207. 2. Morrison AC, Minnick SL, Rocha C, Forshey BM, Stoddard ST, et al. Epidemiology of Dengue Virus in Iquitos, Peru 1999 to 2005: Interepidemic and Epidemic Patterns of Transmission. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4(5): e670. doi:10.1371/ journal.pntd.0000670. Disponible en: http://www. plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pntd.0000670 3. Ministerio de Salud. DIRESA-Loreto. Análisis de Situación de Salud de Loreto, 2007. Lima, MINSA;2008. Disponible en: http://diresaloreto.gob.pe/portal/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=72&Itemid=28 4. Instituto Nacional de Salud. En el Instituto Nacional de Salud se confirma la circulación de un nuevo linaje del virus dengue en Iquitos. Boletín Semanal Instituto Nacional de Salud. 2011;(4):1-5. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/ insvirtual/images/boletin/pdf/BOLETIN042011.pdf 5. Oliveira M, Galvao Araujo J, Ferreira OJ, Ferreira D, Lima D, et al. Two lineages of dengue virus type 2, Brazil. Emerg Infect Dis. 2010;16(3):576–78. Disponible en: http:// www.cdc.gov/eid/content/16/3/pdfs/576.pdf 6. World Health Organization. Dengue Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; 2009. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241547871_eng.pdf 7. Pouliot Sh, Xiong X, Harville E, et al. Maternal Dengue and Pregnancy Outcomes. A Systematic Review. Obstet Gynecol Surv. 2010;65:107-18. 8. Chawanpaiboon S, Titapant V, Puthavathan P, et al. Antiplatelet transfusion in dengue hemorrhagic fever during pregnancy: a case report. Siriraj Hosp Gazette. 1998;50:964–966. 9. Chye JK, Lim CT, Ng KB, et al. Vertical transmission of dengue. Clin Infect Dis. 1997;25:1374–1377. 10. González G, Guerra A, Malvé L y Pérez P. Dengue neonatal, a propósito de un caso. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. 2001; 64(4): 219-222. 11. Castellanos, J, Hernández, P, Arellano, B, Newton, O.A. y Espinoza, F. Reporte de un caso de dengue neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex. 2006; 63:202-206. 143 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 140-4. Silva H et al. 12. Sirinavin S, Nuntnarumit P, Supapannachart S, Boonkasidecha S, Techasaensiri C, Yoksarn S. Vertical dengue infection: case report and review. Pediatr Infect Dis. 2004;23: 1042–1047. 18. Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, and Chokephaibulkit K. Dengue Virus Infection in Late Pregnancy and Transmission to the Infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:500–504. 13. Tan PC, Rajassingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infection in pregnancy: prevalence, vertical transmission, and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008;111:1111-7. 19. Petdachai W, Silaon J, Nimmannitya S and Nisalak A: Neonatal Dengue infection. Report of Dengue Fever in a 1-Day-old infant. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004;35:403-407. 14. Maroun SL, Marliere RC, Barcellus RC, Barbosa CN, Ramos JR, Moreira ME. Case report: vertical dengue infection. J Pediatr (Rio J). 2008; 84:556-9. 15. Restrepo BN, Isaza DN, Salazar CL, Ramírez JL, Upegui GE, Ospina M y Ramiírez R. Dengue en el Embarazo. Efecto en la Madre y en el feto. Epidemiol Infect. 2005; 133,503–507. 16. León RR, Muñoz MR, Soler E, Parissi A, Méndez G. Dengue durante el embarazo. Comunicación de casos. Ginecol Obstet Mex. 2007;75:687-90. 17. Fernández R, Rodríguez T, Borbonet F, Vázquez S, Guzmán MG, Kouri G. Study of the relationship denguepregnancy in a group of cuban-mothers. Rev Cubana Med Trop. 1994;46:76-8. Correspondencia: Hermann Silva Delgado. Dirección: Brasil 343 Iquitos, Perú. Teléfono: 965-613367. Correo electrónico: [email protected] www.scielosp.org 144 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 145-8. reporte de caso MIOCARDITIS FULMINANTE Y ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR COXSACKIE VIRUS B6 Germán Málaga1,a, Oscar Gayoso1,b, María de los Angeles Lazo1,c, Nancy Torres1,c RESUMEN Presentamos el caso de una paciente joven que presentó choque cardiogénico por virus Coxsakie B6. La paciente acudió a una clínica particular con un cuadro clínico compatible con gastroenterocolitis aguda a la que después de una hora de estar recibiendo hidratación y manejo del cuadro diagnosticado, se agregó hipotensión que llegó al estado de choque, hipoxemia severa y compromiso pulmonar bilateral intersticial por lo que ingresó a Unidad de Cuidados Intensivos, donde recibió manejo de soporte. Debido al cuadro clínico y elevación de enzimas cardiacas se sospechó de compromiso cardiaco, la ecocardiografía evidenció cambios sugerentes de miocarditis. La evolución fue favorable y se le pudo dar de alta después de una semana. El diagnóstico etiológico del cuadro se hizo en el seguimiento, presentando serología con elevación de títulos para virus Coxsakie B6. Palabras clave: Miocarditis,Choque Cardiogénico, Infecciones por Coxsackievirus (fuente:DeCS BIREME). Fulminant myocarditis and acute gastroenteritis due to Coxsackie virus B6 ABSTRACT We present the case of a young woman who suffered cardiogenic due to by Coxsackie virus B6. The patient attended a private clinic with an acute gastroenteritis and after one hour of receiving hydratation,she developed hypotension and shock, severe hypoxemia and bilateral lung infiltrate. The patient entered the Intensive Care Unit, where she received hemodynamic support. Due to the clinical picture and cardiac enzymes increase, a cardiac failure was suspected and the echocardiographic findings suggested “myocarditis”. The evolution was successful and Coxsackie B6 virus infection diagnosis was made during the follow up by increase of the levels of antibodies for virus Coxsackie B6. Key words: Myocarditis, Shock, Cardiogenic, Coxsackievirus Infections (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La miocarditis es una enfermedad no muy conocida que se puede presentar con una sintomatología variada que puede ir desde enfermedad subclínica hasta muerte súbita. Aproximadamente 6-10% de los casos de cardiomiopatía dilatada de inicio reciente son secundarios a miocarditis (1-5). Su etiología es variada, abarcando causas infecciosas y no infecciosas. La más común es infección viral, entre los cuales el virus Coxsackie destaca como uno de los agentes identificados con mayor frecuencia (6). La incidencia exacta de miocarditis es desconocida (5,7). Sin embargo, se encuentra evidencia histopatológica de miocarditis en aproximadamente 10% de los exámenes post mórtem, a pesar que la mayoría de estos pacientes no hubieran manifestado la enfermedad clínicamente (5). Además, se ha observado que cerca del 20% de casos 1 a de muerte súbita en adultos jóvenes y atletas son a consecuencia de miocarditis (8, 9). Con respecto a miocarditis fulminante, una investigación encontró una prevalencia de 10% en casos comprobados por biopsia y 0,9% de pacientes con falla cardiaca de reciente inicio (10). Durante brotes de infección por virus Coxsackie se ha encontrado una incidencia de 3,5-5% de miocarditis (6). REPORTE DE UN CASO Paciente mujer de 18 años de edad, natural y procedente de Lima. Refería como único antecedente de importancia alergia a AINES. Acudió por emergencia de una clínica particular, con tiempo de enfermedad de cuatro horas, por presentar en forma brusca, malestar general, nauseas, vómitos y deposiciones líquidas sin moco, ni sangre. En el examen de ingreso se constató que sus Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Médico Internista; b Médico Neumólogo; c Estudiante de Medicina. Recibido: 10-01-11 Aprobado: 02-02-11 145 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 145-8. funciones vitales estaban dentro de límites normales. Se le diagnosticó gastroenterocolitis aguda y deshidratación leve-moderada; en ese sentido, y de acuerdo con los diagnósticos planteados, en el manejo inicial se administró hidratación endovenosa con cloruro de sodio al 9%, pargeverina clorhidrato 10mg y dimenhidrinato 50mg. Una hora después de la admisión, la paciente desarrolló un cuadro de hipotensión (presión arterial: 70/50 mmHg) y palidez marcada, recibió tratamiento de soporte, pero ante el deterioro clínico paulatino la paciente fue conducida a la unidad de cuidados intensivos. Debido al antecedente de alergia a antiinflamatorios no esteroideos, el enfoque diagnóstico inicial en UCI fue: estado de choque séptico vs anafiláctico, gastroenterocolitis y reacción alérgica a medicamentos. Fue tratada con corticoides y epinefrina, además de expansores de volumen, pero al no obtener respuesta adecuada, se procedió al soporte inotrópico y al monitoreo hemodinámico. A las ocho horas del ingreso presentó mayor deterioro clínico y la paciente fue catalogada como portadora de: a) choque distributivo con soporte inotrópico, b) hipoxemia severa, a descartar tromboembolia pulmonar (TEP) con saturación de oxígeno en 65% y pO2 en 35mmHg por lo que ingresó a ventilación mecánica no invasiva (VMNI), c) compromiso pulmonar bilateral con componente intersticial y micronodular, con sospecha de neumonía atípica por lo que se administró antibioticoterapia con ceftriaxona y levofloxacino. Debido al cuadro ya descrito, a la mala evolución clínica con el manejo inicial y a los resultados de enzimas cardiacas (troponina-t, Pro-BNP) (Tabla 1) se sospechó de un compromiso cardiaco, por lo que se le practicó un ecocardiograma que fue informado como: Compromiso difuso de la motilidad del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección en 35% y patrón de llenado del VI restrictivo, estudio muy sugerente de miocarditis aguda. Con esos resultados, y dada la evolución descrita, la paciente fue diagnosticada como portadora de estado de choque carTabla 1. Resultados generales de laboratorio Análisis Resultados (valores dereferencia) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Hemoglobina (g/dl) 10,9 Leucocitos /mm3 11 700 Plaquetas /mm3 205 000 Velocidad de 10 sedimentación (mm/h) CPK (U/L) 136 (60 – 218) 63 CPK –MB (ng/ml) 14,7 (0,1 – 4,9) 6,8 Troponina T (ng/ml) 0,445 (0 – 0,100) 0,279 0,019 0,010 Proteína C reactiva 18,3 ( 0 – 5 ) <5 (mg/L) Pro-BNP (pg/ml) 7,662 (0 – 222) Dímero – D (FEU/ml) 170 (menor de 200) 146 Málaga G et al. Tabla 2. Resultados autoinmune Análisis de serología infecciosa y Resultados Resultados Resultados (Al ingreso) (Semana 1) (Semana 2) ANA Perfil ENA Negativo Negativo Antifosfolípidos (panel completo) Negativo ANCA 6,8 (0- 15) Factor Negativo Reumatoideo Negativo Citomegalovirus Negativo EbsteinBarr virus Negativo Adenovirus HIV Negativo Coxsackie B 6 < 1:8 Coxsackie B1, B3, < 1:8 B4, B5 Coxsackie B2, < 1:8 Echovirus < 1:8 (4,9,11,30) Micoplasma Negativo penumoniae Clamidia < 1/20 pneumoniae (IgM) Influenza A-B Negativo Hemocultivo x 2 Negativo Coprocultivo Negativo Negativo Negativo Negativo 1:16 1:8 1:32 <1:8 1:16 <1:8 < 1:8 diogénico por miocarditis de etiología por determinar, por lo que se le practicó una serie de exámenes para descartar causas virales y autoinmunes (Tabla 2). La evolución fue favorable lo que hizo posible el retiro de la VMNI después de 24 horas y se empezó a disminuir los niveles de inotrópicos hasta retirarlos por completo a los cuatro días. El seguimiento radiológico, de laboratorio (Tabla 1) y ecocardiográfico fue favorable; el último ecocardiograma realizado previo al alta fue informado como: Cavidades normales, función del VI global y segmentaria normal. Comparativamente ha normalizado función sistólica y diastólica. La paciente fue dada de alta después de siete días con tratamiento con cefixime 400mg y levofloxacino 500mg por cinco días. Acudió a consultorio externo después de una semana, se le realizó nuevos análisis, con resultados de serología diagnóstica (1:32) para Coxsackie B6 (Tabla 2). Seis meses después del alta se le practicó un ecocardiograma, que evidenció preservación y completa normalidad de la función cardiaca. DISCUSIÓN La presentación clínica de miocarditis fulminante normalmente se caracteriza por la presencia de síntomas de in- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 145-8. suficiencia cardiaca NYHA clase IV. El cuadro clínico de infección por virus coxsackie suele presentarse con síntomas gripales como fiebre, artralgias y malestar general durante las 2 a 4 semanas previas y el posterior desarrollo de signos de choque cardiogénico como taquicardia, hipotensión, frialdad distal, compromiso hemodinámico marcado y ocasionalmente insuficiencia respiratoria. (11). En el año 2000, se propuso un sistema de clasificación, el cual incluía hallazgos ecocardiográficos, información hemodinámica obtenida por cateterización y el criterio histológico de Dallas(11) para diferenciar miocarditis fulminante de la forma aguda, la cual presenta grave inflamación, menor presión arterial media, mayor frecuencia cardiaca y mayor presión en cuña en aurícula derecha y la pulmonar. Nuestra paciente fue catalogada como portadora de “miocarditis fulminante” y, en su caso, la sola presencia de la clínica, la elevación de las enzimas cardiacas y hallazgos ecocardiográficos sugestivos, hicieron innecesario el uso de métodos invasivos. Usualmente se describen tres fases en la patogénesis de la miocarditis; la primera es daño miocárdico causado directamente por el virus(12), en la segunda fase este daño es mediado por respuesta inmune humoral y celular y en la última fase típicamente desarrollan cardiomiopatía dilatada (CD) por daño miocárdico extensa. Pero, a pesar de esto, se ha observado que los pacientes con miocarditis fulminante que requieren soporte hemodinámico se recuperan en días o pocas semanas con un mejor pronóstico a largo tiempo cuando se comparan con pacientes con miocarditis aguda (10). Se ha postulado al respecto, que es la reacción inflamatoria inicial, que elimina el virus, la que puede inducir a “miocardio atontado” y conducir a disfunción ventricular. Sin embargo, estos pacientes probablemente no entren a la segunda fase ya descrita (13). Lo interesante de nuestro caso es que se trata de una paciente joven, con un tiempo de enfermedad muy corto, sin síntomas gripales, pero sí con sintomatología gastrointestinal, que en pocas horas desarrolló falla cardiaca y respiratoria, que requirió soporte inotrópico y ventilación mecánica no invasiva. El diagnóstico de miocarditis se realizó por la clínica, los cambios enzimáticos y con el apoyo diagnóstico del ecocardiograma, el cual mostró disfunción sistólica marcada, con fracción de eyección en 35%. El manejo, como ha sido descrito, fue de soporte y la evolución favorable en corto tiempo (una semana), a pesar de lo “aparatoso” del cuadro clínico al inicio. Respecto a la etiología de miocarditis, se describen causas de lo más variadas entre las que se destacan las autoinmunes, las asociadas con medicamentos, las asociadas con metales pesados y las más frecuentes son Miocarditis fulminante por Coxsackie virus las asociadas con infecciones, entre las que prevalece las de origen viral. El diagnostico diferencial de nuestra paciente, dada la forma de presentación descrita incluyó enfermedades infecciosas, fundamentalmente virales y, por tratarse de una mujer joven, también se planteó entre las posibilidades diagnósticas a enfermedades de origen autoinmune, por lo que se solicitó un plan de trabajo que permitió alejar de primera intención que se tratara de enfermedades del tejido conectivo y a algunas infecciones. No se obtuvo ninguna información que permitiera sospechar en etiologías de origen tóxico o asociada con fármacos. Posterior al alta, el diagnóstico etiológico fue esclarecido cuando los resultados demostraron la progresiva elevación de los títulos de anticuerpos para enterovirus después de dos semanas, confirmando el diagnóstico de infección por virus Coxsackie B6. Actualmente gracias al avance de las técnicas de biología molecular, se ha logrado asociar casos de miocarditis y cardiomiopatía dilatada con cerca de 20 virus. Mientras que la prevalencia de enterovirus disminuyó, la de adenovirus aumentó(14) y recientemente parvovirus B19 ha sido el genoma viral más detectado en casos de miocarditis(15, 16). El citomegalovirus (CMV) también ha sido indicado como causa de miocarditis. Roubille y col. reportan a este agente como causante de miopericarditis en un paciente inmunocompetente, indicando, además, que la presentación de miocarditis por CMV se caracteriza por dolor torácico con anormalidades en el EKG y elevación de enzimas cardiacas (17). Teniente y col. reportan el caso de un paciente que desarrolló miocarditis secundaria a infección por virus Epstein Barr, por lo que sugiere pensar en este agente en cuadros febriles sin etiología conocida y con compromiso multiorgánico(18). Este caso nos demuestra que es importante tener a la miocarditis como un diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes que dentro de un cuadro infeccioso “inocente” presenten deterioro clínico marcado, deterioro hemodinámico o compromiso oxigenatorio, los que pudieran ser originados por un compromiso cardiaco no sospechado. Fuentes de Financiamiento Autofinanciado. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Peters NS, Poole-Wilson PA.Myocarditis - continuing clinical and pathologic confusion. Am Heart J. 1991;121:942-7. 147 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 145-8. Málaga G et al. 2. Nemickas R, Fishman D, Killip T, Dalton W, Brynjolfsson G, Robinson et al. Clinical pathologic conference: massive myocardial necrosis in a young woman. Am Heart J. 1978;95:766-74. 12. McManus BM, Chow LH, Wilson JE, Anderson DR, Gulizia JM, Gauntt CJ, et al. Direct myocardial injury by enterovirus: a central role in the evolution of murine myocarditis. Clin Immunol Immunopathol. 1993;68:159–169. 3. Sobel B. Shock and death in a 43-year-old woman. Am J Med. 1985;79: 245-52. 13. Dennert R., Crijns H., Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008;29,2073–2082 4. Fenoglio JJ Jr, Ursell PC, Kellogg CF, Drusin RE, Weiss MB. Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardial biopsy. N Engl J Med 1983;308:12-8. 14. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, Pauschinger M, Schultheiss HP, McCarthy R, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction: evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol. 2003;42(3):466-472. 5. Cooper LT. Myocarditis. N Engl. J Med. 2009;360:1526-38. 6. O’Connell JB. Diagnosis and medical treatment of inflammatory cardiomyopathy. In: Topol et al. Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lipincott-Raven; 1998. Cap 100. 7. Brady WJ, Ferguson JD, Ullman EA, Perron AD. Myocardtis: emergency department recognition and managementEmergency medicine clinics of North America.Emerg Med Clin North Am. 2004;22(4):865-85. 8. Quigley PJ, Richardson PJ, Meany BT, Olsen E, Monaghan M, Jackson G et al. Long-term follow-up of acute myocarditis: correlation of ventricular function and outcome. Eur Heart J. 1987;8:Suppl J:39-42. 9. Dec GW Jr, Palacios IF, Fallon JT, Aretz HT, Mills J, Lee DC et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies: clinical features, histologic correlates, and clinical outcome. N Engl J Med. 1985;312:885-90. 10. McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Hare JM, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med. 2000;342(10):690-5. 11. Felker GM, Boehmer JP, Hruban RH, Hutchins GM, Kasper EK, Baughman KL et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):227–232. 15. Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, Schultheiss HP. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005;112(13):1965-1970. 16. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi C, Kispert E, Hager S, Meinhardt G et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-1590. 17. Roublille C, Brunel AS, Gahide G, Vernhet Kovacsik H, Le Quellec A. Cytomegalovirus (CMV) and acute miocarditis in an inmunocompetentpatient. Intern Med. 2010;49(2):131-3. 18. Teniente M, Casas J, Ortiz P. Pancreatitis, Miocarditis y Nefritis Intersticial asociadas a infección aguda por el Virus Epstein Barr. Rev Gastroenterol Perú. 2009;29(4):367373. Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez. Dirección: Calle Chavín 159. CC Monterrico. Lima 33. Teléfono: (511) 992-768300. Correo electrónico: [email protected] Visite los contenidos de la revista en: www.ins.gob.pe/rpmesp 148 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 149-51. personalidades destacadas personalidades destacadas de la salud pública en el Perú OSCAR GRADOS BAZALAR (1929 - 2008) [OSCAR GRADOS BAZALAR (1929 - 2008)] Nora Bravo Cruz1,a, Alfredo Guillén2,3,b Oscar Grados Bazalar (1929-2008) El doctor Oscar Grados Bazalar nació en Puerto Supe, Provincia de Barranca, departamento de Lima, el 17 de febrero de 1929. Realizó sus estudios escolares en el Colegio San José Maristas del Callao. Ingresó a la Facultad de Medicina de San Fernando (Universidad Nacional Mayor de San Marcos) de donde se graduó como Médico Cirujano en el año 1958. En 1972 obtuvo el grado de Doctor en Medicina . Desde muy joven se inició en la docencia universitaria; inicialmente fue ayudante y luego jefe de prácticas de Microbiología en las Escuelas de Medicina y Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se traslada a la ciudad de Trujillo donde se desempeñó como Profesor Auxiliar y luego como Profesor Asociado en la cátedra de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Es considerado profesor fundador de esta universidad. Durante su permanencia en la universidad, desarrolló trabajos de investigación en bacterias y en parásitos como Fasciola y Paragonimus. Entre los gratos recuerdos que el Dr. Grados mencionaba en muchas oportunidades, fue su gran amistad y agradecimiento con el maestro como el lo llamaba – el Dr. Jesús García Alvarado, ilustre profesor con quien trabajó en el área de microbiología entérica y parasitología. En 1971, se incorpora como Profesor Asociado en la asignatura de Microbiología e Inmunología Médica en el Departamento de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Federico Villarreal. En 1983 es ascendido a Profesor Principal y a partir de 1984, hasta su retiro de la carrera docente, laboró como tal en esa casa de estudios. El Dr. Oscar Grados demostró sumo interés por el estudio en enterobacterias. Realizó cursos de formación en el tema, a través de subvenciones, en instituciones de renombre mundial. En 1960 trabajó al lado de ilustres investigadores en el estudio de enterobacterias en América Latina: los doctores Estenio Hormaeche y Ciro Peluffo, de la Escuela de Medicina de Montevideo en el Uruguay. En 1961 estuvo en el Instituto de Bioquímica de la Universidad de Paraná - Curitiba, Brasil y en 1963 en el Departamento de Patología del Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos. A partir del año 1965, y durante cinco años, se desempeñó como investigador invitado en los laboratorios del Center for Disease Control (CDC) en Atlanta (Estados Unidos). Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas, Universidad Nacional Federico Villarreal. Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. 3 Clínica San Borja. a Biólogo; b Médico Microbiólogo. 1 2 Recibido: 26-01-11 Aprobado: 09-03-11 149 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 149-51. Trabajó gran parte del tiempo de su permanencia en la Unidad de Enterobacterias al lado de distinguidos investigadores en este campo como los doctores William H. Ewing y Phillip R. Edwards. Realizó importantes trabajos de investigacion en estructuras antigénicas en Escherichia coli y Salmonella. El Dr. Grados siempre manisfestaba que esos investigadores fueron sus maestros, que ellos le transmitieron sus experiencias, le dieron consejos y lo alentaron para que hiciera posible su incursión en el campo de las enterobacterias. En 1970 llegó al Perú y después de gestionar ante las autoridades del Instituto de Salud Pública (INSP), integrante de los Institutos Nacionales de Salud, la creación de un laboratorio dedicado al estudio específico de enterobacterias, en octubre del mismo año le dan su nombramiento como miembro del INSP. Fundó el Laboratorio Nacional de Referencia de Enterobacterias (LANARE) con sus colaboradoras la Sra. Lucía Peña de Samanéz y la Bióloga Alicia Sáenz de Barrit. Tiempo después se incorporarían al laboratorio la Sra. María Ofelia Tello Reyes, la Bióloga Nora Bravo Cruz, el Dr. Raúl Molina López, el Sr. Alejandro Churata Casa y el Sr. Adrian Gómez Miraval. El posterior desarrollo de este laboratorio permitió la incorporación de más profesionales y técnicos de laboratorio convirtiéndose en semillero de profesionales muy capacitados, inicialmente en el campo de las enterobacterias y luego en el tema de enteropatógenos en general. Desde el inicio de sus actividades al frente del LANARE, el Dr. Grados desempeñó diariamente su labor de maestro, enseñando cada uno de los pasos en la identificación bioquímica y serológica de las enterobacterias. Asimismo, nos entrenó con mucha paciencia en la preparación de cada uno de los sueros necesarios para realizar la serotipia de Salmonella, Shigella y Escherichia coli, trabajo que tomó algunos años hasta completar los esquemas de serotipia para cada uno de estos patógenos. El crecimiento permanente del LANARE perimitó que ya no solo se trabaje en enterobacterias sino tambien en patógenos entéricos como Campylobacter, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus y Aeromonas. Paralelamente a su dedicación al conocimiento de enteropatógenos, el Dr. Grados trabajó en el tema de Paragonimus. Realizó algunos viajes como integrante del equipo que lideraron el Dr. Ichiro Miyasaki de la Universidad de Yukuoka en Japón y la Dra. Norma Uyema del Instituto Nacional de Salud en 1976. Producto de esta dedicación, el parásito Fibricola gradosi lleva su nombre (1). Inculcó en cada uno de los integrantes del LANARE el afán de superación, instituyendo los enteroconversatorios. 150 Bravo N & Guillén A En estas reuniones también participaban como invitados diferentes profesionales amigos, como los destacados epidemiólogos: Dr. Carlos Gayoso Pantoja, Dr. Galdino Torres, Dr. Joaquín Cornejo Ubillus, Dr. Arístides Herrer Alva, Dr. Alfonso Nicho Temoche, Dr. Luis GonzalesMugaburu y muchos otros. Una de las contribuciones del Dr. Oscar Grados a la salud pública es haber iniciado una labor pionera en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas entéricas en el laboratorio. Recorrió casi todos los laboratorios del sistema de salud a nivel nacional enseñando y difundiendo la técnica que desarrolló para la identificación de enterobacterias mediante el uso de pruebas bioquímicas sencillas, fáciles de interpretar y con costo mínimo. La vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmisibles no se puede realizar sin la participación del laboratorio enfatiza el Dr. Grados en su Guía para el aislamiento y vigilancia de Salmonella y Shigella publicada en 1982 (2). La idea de tener una estructura orgánica de laboratorios para la vigilancia epidemiológica fue una de las actividades que realizó el LANARE a lo largo de más de veinte años recolectando las cepas de Salmonella y Shigella; inicialmente en casi todos los laboratorios hospitalarios de Lima (MINSA, Seguridad Social y Fuerzas Armadas) y luego a nivel nacional, para realizar la identificación de los serotipos circulantes. Todo ello contribuyó a la vigilancia epidemiológica de los patógenos entéricos. Durante el tiempo que lideró el LANARE logró que connotados especialistas en diferentes temas sobre patógenos entéricos acudieran para capacitar al personal de la institución y a trabajadores de laboratorios hospitalarios de Lima y del interior del país. Es así que nos visitaron personalidades como el Dr. Robert Black de la Universidad de Maryland (Estados Unidos), el Dr. Jean Paul Butzler de la Universidad de Bruselas (Bélgica), el Dr. Yoshifumi Takeda y el Dr. Takeshi Honda de la Universidad de Tokio (Japón), la Dra. Betty Davis del CDC (Estados Unidos), el Dr. Robert Gilman de la Universidad Johns Hopkins (Estados Unidos), el Dr. Luiz R. Trabulsi de la Universidad de Sao Paulo (Brasil) y el Dr. Heriberto Fernández de la Universidad Austral de Chile. Como investigador científico tiene una producción numerosa de más de 55 artículos publicados en revistas tanto nacionales como internacionales en el campo de la bacteriología entérica y la parasitología. Asistió como invitado a diversos certámenes científicos internacionales donde presentó sendos trabajos científicos. Participó como ponente en certámenes científicos nacionales con más de 60 presentaciones. Ha sido miembro de sociedades científicas nacionales como la Sociedad Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 149-51. Médica Daniel A. Carrión, la Sociedad Peruana de Patología, la Asociación Peruana de Microbiología así como de instituciones científicas internacionales como la Academia Americana de Microbiología, la Academia de Ciencias de New York, The Campylobacter International Society, The American Society for Microbiology yThe Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. El Dr. Oscar Grados por su reconocida trayectoria profesional se ha desempeñado como consultor en Bacteriología Entérica para la Organización Mundial de la Salud OMS/WHO con sede en Ginebra, Suiza. Igualmente para la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS con sede en Washington DC, (Estados Unidos). Honrado como Senior Associate por la Escuela de Salud Pública e Higiene de la Universidad Johns Hopkins, (Estados Unidos). Ha sido reconocido como Profesor Honorario por la Universidad Nacional de Trujillo y como Profesor Visitante por la Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga, Ayacucho. Durante los años 1992/1993 fue Jefe del Instituto Nacional de Salud, dando un importante impulso a la investigación en el campo de la microbiología. Continuando con su labor profesional, se trasladó al Hospital de Apoyo de Huacho como Jefe del Departamento de Ayuda al Diagnóstico. Por su profundo cariño Oscar Grados Bazalar por la vida de campo fijó su residencia en la campiña del distrito de Santa María en la apacible localidad de Tomaycalla. Realizó sus labores profesionales hasta el año 1998 cuando se retira de la función pública. El Dr. Oscar Grados, con la profunda fe católica que siempre demostró y rodeado de sus hijos, familiares y entrañables amigos, falleció el 20 de enero de 2008, dejando un recuerdo imperecedero en todos aquellos que tuvimos la suerte de ser partícipes de su amistad y de sus enseñanzas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kifune T, Uyema N. Report of Fukuoka University Scientific Expedition to Peru, 1976. Part 3. Taxonomical studies on trematodes from marsupials and rodents with records of two crabs. Med Bull fukuoka Univ. 1982;9: 241-256. 2. Grados O. Guía para el Aislamiento y Vigilancia de Salmonella y Shigella. Lima: INS;1982. Correspondencia: Blgo. Nora Bravo Cruz. Dirección: Sor Edecia 130, San Miguel, Lima 32, Perú. Correo electrónico: [email protected] Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 151 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 152-5. galería fotográfica AGENTES ETIOLÓGICOS DE DIARREA: BACTERIAS Y PARÁSITOS IMPORTANTES EN NIÑOS Y ADULTOS [ETIOLOGIC AGENTS OF DIARRHEA: BACTERIA AND PARASITES OF IMPORTANCE IN CHILDREN AND ADULTS] Rito Zerpa L.1 En las siguientes microfotografías se presenta bacterias y parásitos importantes (no se incluye algunas bacterias enteropatógenas ni virus) que son agentes etiológicos de diarrea en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, niños y adultos, en especial de Vibrio cholerae, causante de la epidemia de cólera en el Perú y otros países en la década de 1990 y que en la actualidad afecta a países como Haití, El Salvador y Venezuela. Las imágenes especiales, algunas a más de 1000 aumentos, bi- y tridimensionales, han sido obtenidas sin 4 μm Figura 1. Vibrio cholerae, agente etiológico del cólera, en frotis de cultivo puro, con la tinción de Gram. Se observan bacilos curvados Gram negativos. 3 μm Figura 2. Vibrio cholerae, en frotis de cultivo puro, con la tinción de Kodaka para visualizar flagelos. Se observa al bacilo curvado con un flagelo polar. 1 necesidad del microscopio electrónico de transmisión o de barrido (scanning); estos agentes etiológicos fueron hallados en muestras de pacientes con enfermedad diarreica, que acudieron para su atención al Instituto Nacional de Salud del Niño y al Instituto de Medicina Tropical Daniel A. Carrión (UNMSM). Las imágenes pueden ser de utilidad para el diagnóstico microbiológico y parasitológico en el laboratorio clínico, en la docencia y en la investigación. 5 mm Figura 3. Vibrio cholerae, foto obtenida a partir de cultivo en medio TCBS; se aprecia el crecimiento de colonias, de color amarillo. 4 μm Figura 4. Vibrio parahaemolyticus, agente causal de diarrea, en frotis de cultivo puro, con la tinción de Gram. Se visualizan bacilos Gram negativos. Médico Patólogo Clínico, Servicio de Microbiología, Instituto Nacional de Salud del Niño, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 152 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 152-5. 2 μm Figura 5. Cam­pylobacter jejuni, agente de diarreas y factor asociado con el síndrome de Guillain-Barré. Frotis de cultivo puro con la tinción de Vago modificada. Se observan bacilos curvados en forma de C, S, espirilar y con morfología en “vuelo de gaviota”. 2 μm Figura 6. Cam­pylobacter jejuni, en frotis de cultivo puro, con la tinción de Vago modificada. Se observa morfología similar al anterior, a mayor aumento. 2 μm Figura 7. Cam­pylobacter jejuni, se observa al centro con dos flagelos polares y en la parte inferior con un solo flagelo. Tinción de Kodaka. Agentes etiológicos de diarrea 5 μm Figura 8. Escherichia coli enterotoxigénica, agente causal de diarrea, en frotis de cultivo puro con tinción de Gram. Se observan bacilos Gram negativos. 4 μm Figura 9. Shigella flexneri, agente causal de diarrea, en frotis de cultivo puro con tinción de Gram. Se observan bacilos pequeños Gram negativos. 10 μm Figura 10. Entamoeba histolytica, agente causal de disentería amebiana, en preparación en fresco; se visualiza un trofozoito con numerosos eritrocitos fagocitados. 153 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 152-5. 10 μm Figura 11. Entamoeba histolytica, preparación en fresco, se aprecia al parásito con eritrocitos fagocitados, en imagen tridimensional. 10 μm Figura 12. Blastocystis hominis, parásito anaerobio estricto que se encuentra en heces de pacientes con y sin diarrea, en imagen tridimensional de una preparación en fresco, a partir de cultivo. 2 μm Figura 13. Blastocystis hominis, forma vacuolada o con cuerpo central en imagen tridimensional. 154 Zerpa R 5 μm Figura 14. Blastocystis hominis, en plena división por plasmotomía, imagen tridimensional. 20 μm Figura 15. Giardia intestinalis (Giardia lamblia), abundantes trofozoítos en muestra fecal de un paciente con diarrea. Examen directo de una preparación en fresco. (Cortesía del Dr. Alfredo Guillén) 5 μm Figura 16. Giardia intestinalis, trofozoíto en preparado en fresco con lugol. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 152-5. Agentes etiológicos de diarrea 5 μm Figura 17. Giardia intestinalis, quiste en preparado en fresco con lugol. 2 μm Figura 20. Cyclospora cayetanensis, ooquiste en muestra de heces, de un paciente con VIH. Tinción de Kinyoun. 10 μm 2 μm Figura 18. Cryptosporidium parvum, ooquistes en frotis de muestra de heces de un paciente con VIH. Teñido con Kinyoun. Figura 21. Cystoisospora belli ( Isospora belli), ooquistes en muestra de heces de un niño con VIH. Teñido con Kinyoun. 8 μm 2 μm Figura 19. Cyclospora cayetanensis, ooquiste en muestra de heces de un paciente con VIH. Preparación en fresco. Figura 22. Cystoisospora belli, ooquiste en muestra de heces de un niño con VIH. Teñido con Kinyoun, a mayor aumento. Correspondencia: Rito Zerpa Larrauri. Correo electrónico: [email protected] 155 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. CARTAS AL EDITOR Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected]. NIVELES DE CÉLULAS CD4 EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DIAGNÓSTICO DE DENGUE EN EL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS “CÉSAR GARAYAR GARCÍA” [LEVELS OF CD4 CELL COUNTS IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF DENGUE IN HOSPITAL “CÉSAR GARAYAR GARCÍA”, IQUITOS] Moisés Sihuincha Maldonado1,a, Víctor Fiestas Solórzano2,a, Salomón Durand Velazco3,a, María García M.2,b Milady Gatti4,c Señor Editor. En diciembre de 2010 se inició en Loreto una epidemia de dengue con circulación del serotipo DENV-2 genotipo Americano/Asiático(1) cuya transmisión se concentró en la ciudad de Iquitos, siendo una de las características de esta epidemia el alto porcentaje de hospitalización de los pacientes por probable dengue con signos de alarma o dengue grave, según la última clasificación de la OMS(2). Una de las características de esta epidemia es la frecuente aparición de complicaciones infecciosas en la etapa crítica y convalecencia como: infecciones de vías respiratorias, infecciones de vías urinarias e infecciones gastrointestinales. Se hizo una evaluación de inmunidad celular a través del conteo de células CD4, de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el mes de enero de 2011, que se encontraban en los primeros cinco días de enfermedad. El diagnóstico de dengue fue confirmado por ELISA Antígeno NS1, ELISA IgM y RT-PCR en tiempo real Hospital de Apoyo de Iquitos. Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczinsky”, Instituto Nacional de Salud. 3 Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Perú. 4 Laboratorio Referencial de DIRESA Loreto. a Médico Infectólogo; Tecnólogo médico; Bióloga. 1 2 Recibido: 23-02-11 Aprobado: 09-03-11 156 realizado en el Centro de Investigaciones de Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczinsky” del Instituto Nacional de Salud en Iquitos; el conteo de células CD4 fue realizado en el Laboratorio Referencial de la DIRESA Loreto. En 34 pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue con signos de alarma y dengue grave, se encontró que el promedio de conteo de células CD4 fue 489 células/mm3, la mediana fue 461 células/mm3 y el rango de valores varió entre 190-1317 células/mm3; sin embargo, 20/34 (58,8%) tenían un conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3 y 3/25 (8,8%) tenían un conteo de células CD4 menor a 200 células/mm3, lo cual indica que durante la infección por virus dengue se puede producir una depresión transitoria importante del sistema inmune celular. En esta serie 12/34 (35,3%) eran menores de 15 años y 18/34 (53%) eran mujeres. Estas proporciones fueron similares en aquellos con conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3: 7/20 (35%) eran menores de 15 años y 11/20 (55%) eran mujeres. En los pacientes con conteo de células CD4 menor a 500 células/mm3 se determinó mediante RT-PCR en tiempo real, DENV-2 en 12/20 (60%), DENV-4 en 2/20 (10%) y DENV-1 en 1/20 (5%); sin embargo, en los tres pacientes con conteo de células CD4 menor a 200 células/mm3 se encontró DENV-2. Este es un primer reporte en el Perú que muestra una disminución de la inmunidad celular transitoria en los pacientes con infección por virus dengue que incluso puede llegar a inmunosupresión severa, el cual podría estar relacionado con complicaciones de enfermedades infecciosas observadas en la convalecencia, quedando como posibilidad que algunos pacientes podrían estar expuestos a infecciones oportunistas, de manera similar a los pacientes con SIDA, como hiperinfección por Strongyloides stercoralis dada su alta prevalencia en la Amazonía peruana. Sin embargo, se requerirán más estudios que permitan corroborar esta afirmación. Se ha reportado que los flavivirus con expresión de proteína NS5 disminuyen la expresión genética del CD4 y producen una respuesta alterada de las citoquinas, lo cual podría estar relacionada con la gravedad de las Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. infecciones por virus dengue(3-4). Es necesario realizar otros estudios que permitan evaluar otros aspectos que influyen en la inmunidad de los pacientes con dengue. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mamani E, Alvarez C, García M, Figueroa D, Gatty M. Circulación de un nuevo linaje del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la Región Amazónica del Perú, 2010. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1)[En prensa]. Cartas al editor IMPACTO DE LA EPIDEMIA DE DENGUE CON UN NUEVO LINAJE DEL DENV-2 GENOTIPO AMERICANO / ASIÁTICO EN LA DEMANDA DE SERVICIOS DEL HOSPITAL DE APOYO DE IQUITOS “CÉSAR GARAYAR GARCÍA” [IMPACT OF THE DENGUE EPIDEMIC DUE TO A NEW LINEAGE OF DENV-2 AMERICAN/ ASIAN GENOTYPE IN THE HEALTH SERVICES DEMAND IN HOSPITAL “CESAR GARAYAR GARCIA”, IQUITOS] 2. World Health Organization. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO; 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241547871_eng.pdf. (fecha de acceso 28/02/2011. 3. Xiang J, McLinden JH, Rydze RA, Chang Q, Kaufman TM, Klinzman D, et al. Viruses within the Flaviviridae decrease CD4 expression and inhibit HIV replication in human CD4+ cells. J Immunol. 2009;183(12):7860-9. 4. Mangada MM, Rothman AL. Altered cytokine responses of dengue-specific CD4+ T cells to heterologous serotypes. J Immunol. 2005;175(4):2676-83. Correspondencia: Moisés Sihuincha. Hospital de Apoyo Iquitos .Cornejo Portugal 1710 IquitosLoreto. Tel: 065-263749; 965-921615; 065-261435. Email: [email protected] Salomón Durand Velazco1,a , Víctor Fiestas Solórzano2,a, Moisés Sihuincha Maldonado 3,a , Carlos Chávez Lencinas4,d, Vicente Vásquez Vela3,c , Ciro Torrejón Flores3 , Hugo Rodríguez Ferruchi5,b, César Cabezas Sánchez6,a Sr Editor. Dada la importancia del dengue como enfermedad reemergente en las américas, queremos destacar el impacto de la introducción de un nuevo genotipo del DENV-2 en la región Loreto del Perú a fines del año 2010. En ese sentido, luego de la reintroducción del virus dengue en la ciudad de Iquitos en la década de 1990, han ocurrido sucesivos brotes que han coincido con la emergencia de un nuevo serotipo(1-4). En diciembre de 2010 se inició el brote epidémico de dengue asociado con el nuevo genotipo del DENV-2 . Según comunicación personal de los médicos del Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”, ninguno de los brotes anteriores ocasionó la necesidad de incrementar el número de camas hospitalarias por la gran demanda de pacientes con signos de alarma y graves según la última clasificación de la OMS(5), produciendo el colapso de los servicios de emergencia, hospitalización y laboratorio en los primeros días del brote. La ciudad de Iquitos conformada por los distritos de Iquitos, San Juan Bautista, Punchana y Belén tiene 406 340 habitantes y tiene dos hospitales públicos. El Hospital de Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los EEUU (NAMRU-6), Perú. Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales “Maxime Kuczynski” - INS, Perú. 3 Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” - Región Loreto, Perú. 4 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 5 Dirección Regional de Salud Loreto, Perú. 6 Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. a Médico Infectólogo; b Médico Epidemiólogo; c Biólogo Epidemiólogo; d Médico Residente del III año en la Especialidad de Medicina de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1 2 Recibido: 23-02-11 Aprobado: 09-03-11 157 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor Tabla 1. Tasa de hospitalización en tres sucesivos brotes de dengue por diferentes serotipos. 2008 2009 2011 enero Genotipo predomi- Febriles nante Denv-3 10696 Denv-4 9422 Denv-2* 4347 Casos probables de dengue 787 429 3575 Hospitalizados % 90 40 11,4% 9,3% 654 18,2% * (Genotipo Americano/Asiático) Apoyo Iquitos “César Garayar García” cuenta con 120 camas presupuestadas, habitualmente tiene una tasa de ocupación hospitalaria del 85% y está localizado en el distrito de Belén en el centro de la ciudad, lugar con un alto índice de pobreza y malas condiciones de saneamiento ambiental. El brote de dengue se inició en los primeros días de diciembre, pero hacia los primeros días de enero el crecimiento fue exponencial. De 30 consultas al día por fiebre en los primeros cuatro días de enero, el día 20 de enero se llegó a 400 febriles en un solo día. Para fines de enero se tuvo un acumulado de 4347 febriles atendidos de los cuales 3575 fueron probables casos de dengue (82%) y se hospitalizaron 654 pacientes (18%) por presentar uno o más signos de alarma. El 21% de los casos fueron niños menores de 10 años y cuatro pacientes con dengue confirmado por laboratorio, fallecieron. Con el objetivo de documentar el impacto de la introducción de este nuevo serotipo en la tasa de hospitalización por dengue y la tasa de dengue grave en los casos hospitalizados, se revisó los reportes de estadística del Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” de los dos últimos brotes de dengue ocurridos en esta ciudad, en el año 2008 por DENV-3 y en el 2009 cuando se introdujo el DENV-4, cuyos resultados se muestran en la Tabla 1. En ella se aprecia que la circulación del genotipo de DENV-2 emergente en lo que va de este año ocasionó una mayor tasa de hospitalización en comparación a los brotes anteriores. Asimismo, se encontró que el número de hospitalizaciones se incrementó en 113% con relación al año anterior, por lo cual se habilitó una “Unidad de Dengue” que permitió atender esta sobredemanda y monitorizar mejor a estos pacientes. Asimismo, la demanda de exámenes de hematocrito y plaquetas, que se requieren como mínimo para el seguimiento de los casos de dengue, se incrementaron en 139,9% y 967,5%, respectivamente. Una limitante de este reporte es que no recoge lo ocurrido en la red de atención de toda la ciudad y probablemente por ser un centro de referencia se están seleccionando 158 solo los casos más graves; sin embargo, los datos del hospital son comparables en los tres brotes y nos sugieren que este genotipo emergente sería más virulento que aquellos que circularon anteriormente en Iquitos. Otro dato que nos sugiere la mayor virulencia de este nuevo genotipo circulante, sería la mayor gravedad de los casos. En el seguimiento de 183 pacientes hospitalizados entre los días 8 a 15 de febrero se determinó que 34,5 % de ellos tuvieron algún criterio de gravedad según la nueva clasificación de la OMS, siendo el shock por extravasación vascular (hipotensión) el criterio de gravedad más frecuente (80%). Sin embargo, es posible que la mayor sensibilidad de la nueva definición de gravedad introducida por la OMS haya contribuido en la mayor tasa de hospitalización, no obstante permitió intervenir tempranamente y evitar así muchas muertes que hubieran ocurrido si los pacientes hubieran sido tratados solo ambulatoriamente. Finalmente, en comparación a otros brotes ocurridos en Iquitos por la introducción de nuevos serotipos del virus dengue, para este nuevo linaje se observa un corto periodo de transmisión (amplificación) y reemplazo, produciendo en poco tiempo la actual epidemia(6). Este fenómeno también podría deberse a la virulencia y los altos índices del vector que había en la región en el momento de la introducción de este virus. En conclusión, consideramos que la emergencia de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo americano/asiático ocasionó un brote con gran impacto en la demanda de atención, produciendo el colapso de los servicios hospitalarios y motivando acciones de emergencia para reorganizar los servicios, lo cual nos sugiere la necesidad de estar preparados para brotes similares en ciudades más pobladas con presencia del vector como otras ciudades de la selva, ciudades del norte e incluso la capital del país. Descargo de Resposabilidad Las opiniones y afirmaciones contenidas aqui son propias de los autores y no deben interpretarse como posición oficial o que reflejan la opinión del Departamento de la Marina o del Servicio Naval de los Estados Unidos. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CDC. Dengue epidemic--Peru, 1990. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1991;40(9):145-7. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor 2. Hayes CG, Phillips IA, Callahan JD, Griebenow WF, Hyams KC, Wu SJ, et al. The epidemiology of dengue virus infection among urban, jungle, and rural populations in the Amazon region of Peru. Am J Trop Med Hyg. 1996;55(4):459-63. 3. Kochel TJ, Aguilar P, Felices V, Comach G, Cruz C. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Northern South America: 2000-2005. Infect Genet Evol. 2008;8:682-8. 4. Forshey BM, Morrison AC, Cruz C, Rocha C, Vilcarromero S, Guevara C, et al. Dengue virus serotype 4, northeastern Peru, 2008. Emerg Infect Dis. 2009;15(11):1815-8. 5. World Health Organization. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009. 6. Morrison AC, Minnick SL, Rocha C, Forshey BM, Stoddard ST, Getis A, et al. Epidemiology of dengue virus in Iquitos, Peru 1999 to 2005: interepidemic and epidemic patterns of transmission. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(5):e670. Correspondencia: Salomón Durand Velazco. Dirección: Jr. Callao 377 Iquitos Perú. Teléfono: 51 965-618018 Correco electrónico: [email protected], [email protected] LARVAS DE Strongyloides spp. EN LECHUGAS OBTENIDAS EN MERCADOS DE LIMA [Strongyloides spp. LARVAE IN LETTUCES OBTAINED IN MARKETS OF LIMA] César Guerrero Barrantes 1 a, Amparo Garay Bambarén 1,2 b, Alfredo Guillén 1, 3 c Sr. Editor: La creciente preocupación acerca de la transmisión de microorganismos patógenos por los alimentos, lleva a una necesidad de controlar toda la cadena alimentaria, desde el producto primario hasta el consumidor (1). En la industria alimentaria son cada vez más conscientes de la posibilidad de contaminación de sus productos con protozoos y estadios de helmintos y platelmintos; estos parásitos se han convertido en riesgos para la salud pública y en una preocupación para quienes trabajan en la comercialización de alimentos. Los productos frescos, en particular la lechuga, son consumidos con una preparación mínima y, al ser empleadas crudas en las ensaladas, son un vehículo Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal. Lima, Perú. Hospital Central de las Fuerzas Policiales Luis N. Saenz. Lima, Perú. 3 Clínica San Borja, Lima, Perú. a Biólogo-Microbiólogo, Profesor Principal FTM-UNFV; b Tecnólogo Médico; c Médico Microbiólogo. 1 2 Recibido: 28-01-11 Aprobado: 02-02-11 Figura 1. Larva rabditoidea de Strongyloides spp. parte anterior. Preparado con Lugol (400x). potencial de transmisión. El agua de riego contaminada, en particular, constituye una vía importante de contaminación para los productos frescos (2). La lechuga, de elevada demanda de consumo por nuestra población, es susceptible de contaminación, ya que es producida, cosechada y transportada, por lo general, artesanalmente. La detección fiable de organismos patógenos en los productos alimenticios y el seguimiento de estos ayudará a la prevención de brotes de enfermedades parasitarias asociadas con los alimentos contaminados. Se evaluaron 60 muestras de lechugas, tomadas al azar simple desde tres puestos de venta por visita, en los mercados de La Parada (La Victoria) y Caquetá (San Martín), desde marzo a mayo de 2010 para la búsqueda de enteroparásitos entre protozoos y helmintos. Usando guantes, cuidadosamente, deshojamos la cabeza de lechuga, eliminando las hojas externas marchitas o maltratadas; las hojas seleccionadas fueron colocadas en una bolsa plástica estéril hasta alcanzar el peso de 50 g, a ello se añadió inmediatamente, poco a poco, 250 mL de solución salina fisiológica (0,85%), luego el contenido se agitó por treinta minutos. Seguidamente, se procedió a filtrar el contenido a través de una capa de gasa doble y colador o tamiz, en un vaso de precipitados de 500 mL. El filtrado obtenido se centrifugó a 3000 r.p.m por 10 min, en tubos de polipropileno de 50 mL, se repitió el procedimiento hasta que el sobrenadante quedó claro. El sedimento obtenido fue observado microscópicamente, con objetivo de 400x; se colocó dos gotas, separadas del sedimento sobre una lámina portaobjeto y se añadió a una de ellas una gota de solución de lugol y a la otra una gota de azul de metileno, luego se les colocó una lámina cubreobjetos. De las 60 muestras de lechuga evaluadas, 38 (63,3%) presentaron contaminación con larvas de Strongyloides 159 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor rhabditoides como filariformes, pueden pertenecer a las formas larvarias de fitoparásitos o de vida libre, sin embargo, es prudente mantener en consideración la posibilidad del riesgo que sean parásitos infectantes para el hombre. AGRADECIMIENTOS Figura 2. Larva Filariforme de Strongyloides spp. Extracto de lavado de lechuga con SSF (400x). spp., en fases de larvas filariforme y rabditoide (Figuras 1 y 2), este fue el enteroparásito detectado con más frecuencia entre los protozoos y helmintos. Estos hallazgos, son los primeros reportados en nuestro medio, y muestran un elevado porcentaje de detección comparado con los estudios realizados en mercados populares de Venezuela, por Rivero y et al. (3), en Maracaibo (40%); por Traviezo-Valles (4), en Lara con el 16% y por Devera y et al. (5), en el Estado de Bolívar (15,7%); mientras que en los mercados de Corrientes, Argentina (6), se reporta un nivel sumamente bajo (2%) de lechugas contaminadas por larvas de Strongyloides. La elevada contaminación de este vegetal con enteroparásitos, obedece a que son regadas con aguas servidas o aguas contaminadas con restos fecales. A ello también contribuye el hecho que, muchas veces, los campos de cultivo son abonados con estiércol y materia orgánica de origen fecal (compost y restos de heces de ganado). La presencia de las larvas, tanto Agradecemos la colaboración de los señores: Alarcón Baldeón J.J.; Carrillo Yaga M.L.;Gonzales Herrera R.J.; Juliachs Cárdenas M.S.; Pantoja Mendoza M.; Pulido Colina A.; Rivera Díaz I.D. y Soto Valdez M.C. de la facultad de Tecnologìa Médica UNFV. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación del presente artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Smith HV, Nichols RA. Zoonotic protozoa - food for thought. Parasitologia 2006, 48:101-104 2. Chaidez C, Soto M, Gortares P, Mena K. Occurrence of Cryptosporidium and Giardia in irrigation water and its impact on the fresh produce industry. Int. J. Environ. Health Res. 2005, 15:339-345. 3. Rivero de Rodríguez Z, Fonseca R, Moreno Y, Oroño I, Urdaneta M. Detección de parásitos en lechugas distribuidas en mercados populares del municipio de Maracaibo, Venezuela. Kasmera. 1998, 26:1-21 4. Traviezo-Valles L, Dávila J, Rodríguez R, Perdomo O, Pérez J. Contaminación enteroparasitaria de lechugas expendidas en mercados del estado Lara. Venezuela. Parasitol Latinoam 2004, 59: 167 – 170. 5. Devera R, Blanco Y, González H, García L. Parásitos intestinales en lechugas comercializadas en mercados populares y supermercados de Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, Venezuela Rev. Soc. Ven. Microbiol. 2006, 26(2): 32-38. 6. Rea MJ, Fleitas A, Borda CE. Existencia de parásitos intestinales en hortalizas que se comercializan en la ciudad de Corrientes, Argentina. Ciorrientes: Universidad Nacional del Nord este; 2004. Correspondencia: Blgo. Cesar Guerrero Barrantes Facultad de Tecnología Médica. -UNFV, El Agustino, Lima. Teléfono:01 362-7477. Correo electrónico: [email protected] Figura 3. Larva Rabditoidea de Strongyloides spp. parte anterior, nótese el esófago. Extracto de lavado de lechuga con SSF (400x). 160 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. NECESIDAD DE CONSENSO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA TOXOCARIASIS HUMANA: IMPLICACIONES EN LA SALUD PÚBLICA LATINOAMERICANA [NEED FOR A CONSENSUS IN THE DIAGNOSIS OF HUMAN TOXOCARIASIS: IMPLICATIONS FOR THE LATIN AMERICAN PUBLIC HEALTH] Alfonso J. Rodríguez-Morales 1,2,a, Luis Felipe Echeverri-Cataño 3,b, Olinda Delgado 2,c Sr. Editor. Hemos leído con gran interés el artículo de revisión que recientemente han publicado Roldán y cols (1) sobre diagnóstico de la toxocariasis humana. Celebramos el hecho que se haya publicado, considerando la gran necesidad que existe de caracterizar epidemiológicamente una zoonosis parasitaria que ha sido poco tomada en cuenta a nivel mundial y en América Latina. De acuerdo con los limitados estudios hechos en las últimas décadas se puede estimar una seroprevalencia regional que oscilaría entre 1,8 a 66,6% (2). En toxocariasis existe una clara necesidad de establecer una mayor profundización, no solo de investigaciones que estén particularmente orientadas a mejorar el diagnóstico etiológico, inmunológico y molecular, sino también de generar espacios para la discusión entre expertos en el tema y generar consensos diagnósticos aún inexistentes en esta enfermedad. Establecer un diagnóstico certero en toxocariasis se constituye entonces, como un hecho excepcional y, en la mayoría de las oportunidades, se realiza basándose en un buen juicio clínico y epidemiológico, aunado a alguna de las pruebas diagnósticas referidas por Roldán y cols (1) y por otros autores (2). Sin embargo, quisiéramos comentar sobre la prueba ELISA-IgG Avidez, internacionalmente referida en la literatura como utilidad diagnóstica para toxocariasis en el año 2008 (3), ya empleada en protocolos de investigación en la Sección de Inmunoparasitología del 1 2 3 a Cátedra de Salud Pública, Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira, Pereira, Risaralda, Colombia. Médico Tropicalista; b Estudiante de Medicina, c Doctora en Parasitología. Recibido: 10-01-11 Aprobado: 12-01-11 Cartas al editor Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela (4) desde el año 2005. Esta prueba ha empezado a ser usada no solo en investigación, sino también en el diagnóstico rutinario en servicios de salud, como es el caso de su empleo en la sección mencionada desde el año 2008 (5). Celebramos la publicación de este tipo de artículos y, al mismo tiempo, queremos hacer hincapié en la relevancia de establecer la especificidad de la técnica nombrada, tal y como se menciona en los trabajos referidos y la revisión hecha por Roldán y cols (1). Es por esto, que en eventos como el Congreso Latinoamericano de Parasitología, organizado por la Federación Latinoamericana de Parasitología (FLAP), deberían hacerse reuniones para tales fines: llegar a un consenso sobre los criterios diagnósticos en la toxocariasis humana y hacer recomendaciones sobre la utilidad de las pruebas diagnósticas disponibles, contando con expertos de diferentes países trabajando en el tema. Esta podría ser, además, una reflexión para el venidero Congreso FLAP 2011 que se realizará en Bogotá, Colombia. Todo ello tiene importantes implicaciones en la salud pública, no solo latinoamericana sino también mundial, pues como se mencionó previamente, existe una gran variabilidad en las cifras reportadas de seroprevalencia. Más aun, la toxocariasis humana es una enfermedad que poco se registra o se notifica rutinariamente ante los estamentos pertinentes en diversos países, lo que dificulta establecer su prevalencia, incidencia, carga de enfermedad, morbilidad en general, e incluso mortalidad, razón que hace surgir la necesidad de establecer los anteriores descriptores investigativos de la enfermedad. Dada la gran existencia de factores de riesgo en las zonas rurales y suburbanas de casi todos los países latinoamericanos, la presencia de perros y gatos, sumado a la falta de control veterinario y precarias condiciones de higiene, es apenas lógico argumentar y esperar que las cifras en muchos casos correspondan a una realidad poblacional diferente a la que se reporta hasta el momento. Considerar la toxocariasis como una enfermedad infrecuente puede llevar al facultativo desprevenido a ignorar la sintomatología, obviando lo importante que pueden llegar a ser tanto las manifestaciones clínicas (debe recordarse que en muchos ocasiones puede también haber casos asintomáticos) y sus consecuencias en la salud a corto, mediano y largo plazo, a veces incluso graves o fatales. Es el caso del síndrome de larva migrans visceral, especialmente en niños; o 161 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor ¿TRANSMISIÓN VERTICAL O CIRCUNSTANCIAL? la discapacidad visual consecuente en la toxocariasis ocular, la cual debe siempre considerarse como diagnóstico diferencial con tumores de la retina como el retinoblastoma (2). Como hemos sugerido previamente (2), sería de gran importancia que las autoridades de salud nacionales consideraran la relevancia epidemiológica de su registro en términos de morbilidad y mortalidad, ausentes en los reportes epidemiológicos correspondientes, con el fin de mejorar la comprensión de la epidemiología de la enfermedad en América Latina y avanzar así en el diseño de políticas en salud pública. Conocer mejor la enfermedad, incluyendo el mejorar su diagnóstico, permite una mejor prevención y control de esta importante enfermedad infecciosa en nuestra región. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Roldan W, Espinoza YA, Huapaya PE, Jimenez S. Diagnóstico de toxocarosis humana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(4):613-620. 2. Delgado O, Rodriguez-Morales AJ. Aspectos clínicoepidemiológicos de la toxocariasis: una enfermedad desatendida en Venezuela y América Latina. Bol Mal Salud Amb. 2009;49(1):1-33. 3. Dziemian E, Zarnowska H, Kolodziej-Sobocinska M, Machnicka B. Determination of the relative avidity of the specific IgG antibodies in human Toxocariasis. Parasite Immunol. 2008;30(3):187-190. 4. Coraspe V, Baptista R, Guerra I, Rivas M, Silva S, Fernandez J, et al. Detección de casos activos de Toxocariosis visceral mediante la prueba de Elisa-AvidezIgG. Parasitol Latinoam 2005; 60: T248-T249. (Resumen de Congreso). 5. Delgado O, Ortegoza J, Coraspe V, Rodriguez-Morales AJ. Toxocariasis phase-specific diagnosis in children from Venezuela rural areas using specific IgG antibodies relative avidity. Int J Antimicrob Agents. 2009; 34(Supplement 2):S64. [VERTICAL OR CIRCUMSTANTIAL TRANSMISSION?] José Luis Sandoval Gutiérrez1,a Sr. Editor. Vásquez Rubén D et al. publican el primer caso de probable transmisión vertical del virus de Influenza A (H1N1) (1). Aunque teóricamente es posible la transmisión del virus por esa ruta, haciendo un paralelo con lo documentado para influenza A H5N1, actualmente no hay evidencia científica de este contagio en la literatura mundial para H1N1 como bien señalan los autores. Si bien es una gran limitante el no haber realizado los exámenes complementarios mencionados (aislamiento viral, los hallazgos histopatológicos en la placenta), hubiese sido de gran valor el aislamiento del virus en aspirado traqueo-bronquial, ya que este es más específico (2). El hallazgo de un PCR positivo en un hisopado nasal dentro del contexto de una pandemia no necesariamente indica que esta sea causa de la infección de la vía aérea inferior. Es de celebrar que tanto la madre como el niño salieron avante de esta comprometida situación, felicitamos a sus médicos por su compromiso con la ciencia y la atención clínica mostrada. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vázquez RD, Chávez VM, Gamio IE, Muñoz RI, Polar MF, Montalvo R, Ticona E. Probable Transmisión Vertical del Virus de la Influenza A (H1N1): A Propósito de un Caso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3): 466-69. 2. Yuelong Shu, Hongjie Yu, Dexin Li. Lethal Avian Influenza A (H5N1) Infection in a Pregnant Woman in Anhui Province, China. N Engl J Med. 2006; 354 (913):1421–1422. Correspondencia: José Luis Sandoval Gutiérrez. Dirección:Tlalpan 4502, Col. Sec XVI, Del.Tlalpan México D.F. México. CP 14080. Teléfono: 548-71700; Ext. 5119. Correo electrónico: [email protected] Correspondencia: Alfonso J. Rodríguez-Morales. Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050, Venezuela. E. Correo electrónico: [email protected] 162 1 a Departamento de Medicina Crítica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Neumólogo Intensivista. Recibido: 03-01-11 Aprobado: 12-01-11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. USANdo Twitter para promover la educación continua y la investigación en salud en el Perú [Using Twitter to promote continuous education and health research in Peru] Walter H. Curioso1,2,a,b, Eduardo Alvarado-Vásquez1,c, Renzo Calderón-Anyosa3,d Sr Editor. La popularidad de las redes sociales se ha incrementado en los últimos años; sitios web como Facebook, MySpace, y Twitter permiten a los usuarios comunicarse, compartir información y mantener un sitio web personal con actualizaciones de datos, fotos, listas de amigos en línea y grupos de interés virtuales. Twitter (www.twitter.com) es un servicio en línea lanzado en el 2006, que permite a los usuarios enviar y recibir mensajes cortos, máximo 140 caracteres, conocidos como tweets. Estos mensajes se muestran en la página de inicio del usuario y se entregan a todos los seguidores o followers del autor. Dichas actualizaciones pueden ser visualizadas en la web o mediante aplicaciones para computadores y dispositivos móviles. Cartas al editor presente carta es presentar algunas de las experiencias del uso de Twitter en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) para la promoción de la educación continua y la investigación en salud, además de discutir usos adicionales de este sitio web en el contexto de la salud pública. Para la promoción de la educación continua, Twitter puede ser usada para difundir información sobre noticias de salud, conferencias, cursos, becas y otros recursos de interés, manteniendo a los usuarios actualizados y promoviendo la participación en estos eventos. Se pueden utilizar hashtags, o etiquetas de metadatos, que permiten agrupar los tweets por categorías o nombres específicos, lo cual es útil para encontrar de una manera más sencilla todos los tweets de un tema relacionado y participar en discusiones con personas de todo el mundo. El uso del hashtags permite, además, transmitir o seguir en tiempo real eventos como conferencias y cirugías, con la opción adicional de resolución de encuestas en vivo y preguntas directas a los ponentes. Además, Twitter ha demostrado ser útil en programas de educación superior como herramienta de colaboración y discusión entre alumnos y docentes (2), difusión de noticias e inclusive ha sido utilizado para la evaluación y retroalimentación sobre el desempeño de los docentes y cursos (3). El mundo científico no es ajeno a esta revolución de la información, y se evidencia en el creciente número de profesionales, investigadores, revistas científicas, universidades, centros de investigación, asociaciones científicas, entre otros, que han encontrado en Twitter una nueva manera para comunicarse y compartir sus puntos de vista sobre documentos publicados recientemente, presentaciones científicas, debates, así como información sobre becas, carreras y otros artículos de interés. Por ejemplo, el programa QUIPU (4) de la UPCH utiliza Twitter para promover las actividades de los miembros y de la Red QUIPU (@redquipu). En el Diplomado de Informática Biomédica de la UPCH se viene utilizando el hashtag: #ibquipu para actualizar la información relacionada con los cursos, clases y conferencias del diplomado así como para intercambiar información y temas de discusión generados en el curso y recibir opiniones o comentarios de los seguidores. En Perú, el uso de Twitter no está muy difundido. Según la encuesta nacional de la Pontificia Universidad Católica del Perú, solo el 10% de los usuarios de Internet tienen una cuenta en Twitter (1). Por otro lado, no existen publicaciones sobre su uso en el campo de salud e investigación en el Perú. El objetivo de la Otras cuentas de la UPCH para la promoción de actividades de educación continua y diseminación de eventos son: @CayetanoHeredia (cuenta general UPCH), @faspaupch (Facultad de Salud Pública y Administración), @DURIN_UPCH (Dirección de Relaciones Internacionales), y @EDUCACION_UPCH (Facultad de Educación). Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 2 Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA. 3 Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. a Médico. Magister en Salud Pública; b. Especialista en Informática Biomédica; c. Médico Cirujano; d. Estudiante de medicina. 1 Recibido: 01-02-11 Aprobado: 02-02-11 En el campo de la promoción de la investigación, cada vez es más común utilizar Twitter para mantenerse alerta sobre convocatorias de oportunidades de financiamiento para trabajos de investigación. Organismos internacionales como los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH), @NIHforFunding, actualiza convocatorias para becas de estudio, subvenciones, y disemina comentarios sobre publicaciones recientes. 163 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor Revistas científicas como The Lancet (@TheLancet), PLoS ONE (@PLoSONE) o The New England Journal of Medicine (@NEJM) publican enlaces directos a sus artículos más recientes, dando a conocer las últimas investigaciones en los diversos campos de la salud. con temas de ciencia y salud. Además, consideramos importante que las instituciones públicas y académicas desarrollen e implementen políticas en cuanto al uso del Twitter y otras redes sociales. A nivel local, la Oficina de Promoción a la Investigación de la UPCH ha creado la cuenta @opiupch que permite la diseminación de oportunidades de financiamiento, información relacionada con promoción a la investigación y trabajos realizados por investigadores, docentes y alumnos de nuestra institución. Este es un buen ejemplo del uso de las nuevas tecnologías como para promover la investigación científica en estudiantes, investigadores y profesionales de la salud. AGRADECIMIENTOS Existen otras aplicaciones de Twitter en salud. Así, instituciones como la Organización Mundial de la Salud (@whonews), mantienen a sus seguidores al tanto de las últimas recomendaciones, brotes de enfermedades y nuevas estrategias de prevención. Lo mismo ocurre con el Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (@CDCgov), que informa sobre la vigilancia de brotes y el estado actual de diversas enfermedades. Además, cuenta con diversas cuentas de Twitter asociadas para temas específicos. Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de esta carta. En el 2009, debido al brote de H1N1, se registraron más de 2 millones de tweets conteniendo los términos: swine flu, (influenza porcina), H1N1, y otras palabras relacionadas (5). Los tweets se utilizaron para diseminar información de fuentes confiables en cuanto a prevención, así como para compartir diversas experiencias y reportar nuevos brotes (5), lo que sugiere el uso potencial de este sitio web como herramienta de vigilancia sindrómica. En el Perú, los esfuerzos aun son escasos, y organismos como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (@Neoplasicasperu), el Instituto Nacional de Salud del Niño (@insn_online), y el Ministerio de Salud (@Minsa_Peru), son algunos ejemplos del uso de Twitter en nuestro medio, para difundir información relacionada con la salud. Sin embargo, según nuestra información, ninguna institución pública o académica posee políticas de comportamiento en este medio social. En conclusión, Twitter es actualmente un medio de información útil, de rápido crecimiento, fácil de utilizar y de gran cobertura, que ofrece múltiples oportunidades para mantener actualizados a los usuarios en temas de salud, educación e investigación. Su uso debería ser promovido activamente entre los alumnos, docentes e investigadores, especialmente aquellos relacionados 164 Este trabajo fue realizado parcialmente gracias al apoyo del Proyecto QUIPU de la UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty International Center/National Institutes of Health (FIC/NIH), proyecto: D43TW008438 y parcialmente por el proyecto R01TW007896 financiado por el FIC/NIH. Conflictos de Interés REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Instituto de Opinión Pública de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Estado de la Opinión Pública: El uso de Internet a nivel Nacional. [Documento en Internet]. Lima; 2010. [Fecha de acceso: 11 febrero 2011]. Disponible en: http://www.scribd.com/doc/35873486/Uso-de-InternetJunio-2010-Nacional 2. Stieger S, Burger C. Let’s go formative: continuous student ratings with Web 2.0 application Twitter. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010;13(2):163-7. 3. Ebnera M, Lienhardtb C, Rohsc M, Meyerd I. Microblogs in Higher Education – A chance to facilitate informal and process-oriented learning? Comp & Edu. 2010;55(1):92100. 4. Curioso WH, Garcia PJ, Castillo GM, Blas MM, PerezBrumer A, Zimic M, Red QUIPU. Reforzando las Capacidades en Investigación en Informática para la Salud Global en la Región Andina a través de la Colaboración Internacional. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):449-57. 5. Chew C, Eysenbach G. Pandemics in the age of Twitter: content analysis of Tweets during the 2009 H1N1 outbreak. PLoS One. 2010;5(11):e14118. Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso. Dirección: Av. Honorio Delgado 430 San Martín de Porres, Lima 31, Perú. Teléfono: (511)319-0028. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Cartas al editor CAMBIO CLIMÁTICO, PRECIPITACIONES, SOCIEDAD Y DESASTRES EN AMÉRICA LATINA: RELACIONES Y NECESIDADES [CLIMATE CHANGE, RAINFALL, SOCIETY AND DISASTERS IN LATIN AMERICA: RELATIONS AND NEEDS] Alfonso J. Rodríguez-Morales1 Sr. Editor. El comienzo del año 2010 estuvo marcado en muchos países de América Latina por el impacto de una fuerte anomalía climática, cuantificada por la National Oceanographic and Atmospheric Administration (NOAA) de EUA, como un fuerte El Niño (Strong El Niño), con valores del ONI (Oceanic Niño Index) (promedio de la anomalía de la temperatura de la superficie del mar en la región 3,4 del Niño, en el Océano Pacífico) (1) que oscilaron entre 1,5 y 1,8 para el período noviembre 2009 - marzo 2010, solo comparables con la temporada 1997-1998 (que osciló entre 0,5 y 2,5), y que tuvo reconocidos impactos en América Latina, incluyendo considerables cambios en el patrón de diversas enfermedades transmisibles (1-3). Desde 1997-1998 no se registraba una anomalía climática como la observada en la temporada 20092010. En muchos países, tal calentamiento tuvo un considerable impacto en las sequías, aumento de los incendios forestales, e incluso en disminución del potencial de producción hidroeléctrica, como ocurrió en Venezuela. Lamentablemente las anomalías que el clima está mostrando se dirigen a ambos extremos, pues durante el mes de julio de 2010 se inició un cambio hacia el enfriamiento y lluvias, con valores de ONI de -1,0 (La Niña), que alcanzaron durante el mes de noviembre de 2010 -1,4, comparable a lo que fue clasificado como una La Niña moderada en la temporada 2007-2008 (con valores del ONI que alcanzaron también -1,4). Todo esto, conllevando a fuertes precipitaciones en diversos países de la región (Figura 1). 1 Médico tropicalista, PhD (c), Departamento de Medicina Preventiva y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Recibido: 15-12-10 Aprobado: 12-01-11 Figura 1. Imagen del satélite GOES del 30 de noviembre de 2010, mostrando fuerte nubosidad sobre la región norte de Venezuela asociada a las precipitaciones más intensas (color naranja). Todas estas anomalías climáticas han tenido, y seguirán teniendo, considerables impactos en la sociedad, incluyendo una cantidad relevante de efectos en la salud pública 1. El mes de noviembre de 2010 marcó la caída de fuertes precipitaciones en países como Colombia y Venezuela, que registraron una gran cantidad de eventos adversos o desastres asociados con dichas anomalías meteorológicas, con una considerable proporción de damnificados como consecuencia de inundaciones y deslizamientos que inhabilitaron y destruyeron viviendas (Figura 1). En Colombia dejó casi 2 millones de afectados y 130 mil en Venezuela (entre noviembre y diciembre de 2010), con 246 muertes en el primer país y 34 en el segundo, hasta el 13 de diciembre de 2010. Por ejemplo, en Venezuela, donde la cifra de damnificados es menor, han tenido que habilitarse 950 albergues en 14 estados del país, 300 de ellos en el Distrito Capital, con las consecuentes implicaciones para la salud pública que ello tiene, por el riesgo de transmisión de agentes causales de diarreas e infecciones respiratorias, entre otras. Previamente se ha descrito el impacto del cambio climático sobre enfermedades transmisibles y no transmisibles (1-3); sin embargo, mas allá de los efectos directos e indirectos a la salud humana, sus efectos en conllevar a inundaciones pueden ser socialmente devastadores (4). Se considera que las inundaciones son el evento de desastre mas común que puede conllevar a una considerable morbilidad y mortalidad a nivel mundial, con impactos que están en relación directa a la localización y topografía de las áreas afectadas, así como las condiciones demográficas y las características del medio ambiente (4). 165 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 156-66. Es por ello que se hace necesario, en el plano de la salud pública, el generar mapas de vulnerabilidad a anomalías climáticas, ya que ellos no existen en la gran mayoría de los países de la región. Por ejemplo, en Venezuela durante las dos semanas de eventos naturales asociados a las intensas precipitaciones (diciembre 2010), las zonas urbanas más afectadas, como era de esperar, son las áreas marginales de ciudades como Caracas, donde las condiciones de las viviendas son precarias e inestables, construidas en cerros y montañas sin los debidos estudios de suelos y la correspondiente colocación de bases que puedan resistir las lluvias. Estos eventos, tienen consecuencias directas y tempranas en la morbimortalidad de la población afectada, incluida la muerte por la destrucción de viviendas con sus habitantes adentro, así como otras de corto y mediano plazo asociadas con las precipitaciones, como infecciones respiratorias, diarreas, dermatitis y las consecuentemente generadas por hacinamiento en los centros de albergue. El generar mapas de riesgo a partir de las consecuencias y experiencias encontradas en situaciones como las descritas, puede ayudar a disminuir la vulnerabilidad y aumentar las formas de mitigar sus impactos, al poder tomar medidas antes del inicio de temporadas de lluvias, puesto que pueden ser predecidas por los actuales modelos climatológicos. Recientemente, en algunos países se ha intentado incorporar el uso de tecnologías geoespaciales, no solo en la predicción y el modelaje del comportamiento de enfermedades transmisibles (1-3), sino también incorporar estas herramientas en la comunicación de riesgos a la vida humana en poblaciones de las zonas marginales de las ciudades (5) . De allí, que el presente es un llamado de reflexión a incorporar estas herramientas y su aplicación en la salud pública de América Latina con el fin de disminuir el impacto del cambio climático, con sus consecuen- 166 Cartas al editor tes efectos como las intensas lluvias, que producen muerte e interrupción de las actividades de la sociedad con el consecuente daño social y económico que estas anomalías del clima pueden causar en países menos preparados para estas situaciones. Conflictos de Interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rodriguez-Morales AJ, Risquez A, Echezuria L. Impact of Climate Change on Health and Disease in Latin America. En: Simar S (Editor). Climate Change and Variability. Croatia: Sciyo; 2010. p. 463-486. 2. Cabaniel G, Rada L, Blanco JJ, Rodriguez-Morales AJ, Escalera JP. Impacto de Los Eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la Leishmaniosis Cutánea en Sucre, Venezuela, a través del Uso de Información Satelital, 1994 - 2003. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2005;22(1):32-38. 3. Benítez JA, Rodríguez A, Sojo M, Lobo H, Villegas C, Oviedo L, Brown E. Descripción de un Brote Epidémico de Malaria de Altura en un área originalmente sin Malaria del Estado Trujillo, Venezuela. Boletín de Malariología y Salud Ambiental. 2004; 44(2):93-100. 4. Du W, FitzGerald GJ, Clark M, Hou XY. Health impacts of floods. Prehosp Disaster Med 2010;25(3):265-72. 5. Mills JW, Curtis A. Geospatial approaches for disease risk communication in marginalized communities. Prog Community Health Partnersh. 2008;2(1):61-72. Correspondencia: Prof. Alfonso J. Rodríguez-Morales, MD, MSc, DTM&H, FFTM RPCS(Glasg) Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050, Venezuela. Correo electrónico: [email protected] Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 167-70. normas para los autores INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y sus artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico-social, especialmente los aportes prácticos, con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. Primera página. Debe incluir el título en español e inglés, un título corto de hasta 60 caracteres, los nombres de los autores como desean que aparezcan en el artículo, la filiación institucional, ciudad y país, profesión y grado académico, así como el correo electrónico de todos los autores. La fuente de financiamiento y declaración de conflictos de interés. Así mismo, se debe indicar quien es el autor corresponsal, indicando su dirección, teléfono y correo electrónico. En caso el estudio haya sido presentado como resumen a un congreso o es parte de una tesis debe precisarlo con la cita correspondiente. NORMAS GENERALES Textos interiores. Deben de atenderse los siguientes aspectos: Todo artículo presentado a la RPMESP debe ser escrito en español, tratar de temas de interés en salud pública y no haber sido publicados previamente, ni enviados simultáneamente a otras revistas científicas, los cuales pueden pertenecer a una de las siguientes categorías: • • • • • • • Editorial; Artículos Originales; Originales Breves; Artículos de Revisión; Sección Especial; Simposio; Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú; • Reporte de Casos; • Galería Fotográfica; • Cartas al Editor. DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA. Esta información es de cumplimiento obligatorio para cualquier artículo presentado a la RPMESP, la omisión de los mismos se traducirá en un rechazado automático. Carta de Presentación. Debe ser firmada por el autor corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido. Autorización de publicación. Debe ser firmada por todos los autores, consignando cual fue su contribución en la elaboración del artículo según la codificación propia de la RPMESP. • Escritos a doble espacio en letra arial 12, en formato A4 con márgenes de 3 cm.; • Debe incluir el título del artículo pero no debe contener datos de los autores; • Cada sección empieza en una nueva página, enumerándose de modo consecutiva; • Los textos deberán ser redactados en el programa Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas pueden ir insertadas al final del texto con sus respectivas leyendas; • Las tablas deben tener sólo líneas horizontales para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales; • Las figuras (gráficos estadísticos) deben ser remitidos en MS-Excel o formato tif o jpg, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del texto del artículo, deben ser adicionalmente enviadas en el programa original; • Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. El número de tablas y figuras depende del tipo de artículo enviado. El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de éstas. • Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for 167 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 167-70. Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada de octubre de 2008. Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos a tener en cuenta en la redacción de esta sección, puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp: Artículos de revistas: Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J, Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(1): 9-16. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11. Libro: Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58. Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web: Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [Citado: Mayo 2009] Disponible en: http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_ area=572 168 Normas para los autores NORMAS ESPECÍFICAS POR TIPO DE ARTÍCULO EDITORIALES. Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP. ARTÍCULOS ORIGINALES. Sólo son productos de investigación, los cuales deberán estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente esquema: • Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras. Este resumen es estructurado, debiendo incluir de manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. • Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las cuales deben basarse en descriptores en ciencias de la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject Headings (MesH) de la National Library of Medicine en inglés. • Introducción: Exposición breve (menor al 25% de la extensión del artículo) de la situación actual del problema, antecedentes, justificación y objetivo del estudio. • Materiales y métodos: Se describe la metodología usada de tal forma que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo y diseño de la investigación, las características de la población y forma de selección de la muestra cuando sea necesario. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se usen plantas medicinales, describir los procedimientos de recolección e identificación. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado, entre otras. • Resultados: La presentación de los hallazgos, debe ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden complementar hasta con ocho tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. • Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 167-70. llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos del estudio. • Agradecimientos: Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el agradecimiento. Normas para los autores PERSONALIDADES DESTACADAS DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ • Referencias bibliográficas: En número no mayor de 30 referencias. En esta sección se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pública en el Perú, abarcan una nota biográfica destacando las principales acciones en la vida académica, profesional y científica del personaje, resaltando su contribución en el área, así como una fotografía. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliográficas, su extensión es de hasta 1800 palabras. ORIGINALES BREVES SECCIÓN ESPECIAL Estos artículos son resultados de investigación, pueden incluirse también reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren una rápida publicación, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias bibliográficas. Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50 referencias bibliográficas. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Los casos presentados deben ser de enfermedades o situaciones de interés en salud pública, estos deberán estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción, una sección denominada “reporte de caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas. • Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe algún conflicto de interés. Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa de los autores, quienes deben ser expertos en su área, deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en salud pública. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 150 referencias bibliográficas. SIMPOSIO Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico en particular que será desarrollado en un número específico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en español e inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias bibliográficas. REPORTE DE CASOS GALERÍA FOTOGRÁFICA Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones. CARTAS AL EDITOR Esta sección está abierta para todos los lectores de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo 169 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 167-70. en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura. ENVÍO DE ARTÍCULOS La presentación de artículos puede realizarse en forma impresa remitiéndose un original y una copia de toda la documentación así como los archivos electrónicos en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública o por correo electrónico a [email protected]. pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp. ÉTICA EN PUBLICACIÓN En caso sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de su publicación (si es que fuera el caso); la Revista tomará las medidas que establece el Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que puede incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos de todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas de SciELO Perú, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales, comités de ética). PROCESO DE REVISIÓN La RPMESP usa el sistema de revisión por pares para garantizar la calidad de los artículos que publica. Los artículos originales y originales breves, son evaluados por dos o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicación. Asimismo, 170 Normas para los autores en la mayoría de los casos, se cuenta con el apoyo de pares expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. (Ficha de evaluación para artículos originales) El tiempo promedio de respuesta entre la recepción del artículo y la decisión del comité editor varía entre dos a seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de rechazo anual es del 30%. Los artículos de revisión, artículos de simposio, artículos de sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Las editoriales, cartas al editor, personalidades destacadas de la salud pública y artículos solicitados por la Revista (no incluyen los mencionados en los ítems previos), son evaluados sólo por el Comité Editor, salvo casos en que por acuerdo se requiera la participación de un par externo. Para conocer a los revisores de la RPMESP, puede consultarse el último número de cada volumen, donde se publica la relación de las personas que contribuyeron con nosotros en ese año. En los siguientes enlaces, tiene acceso a los revisores de los años 2008, 2007, 2006 y 2005. Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP: • Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación. • El autor/a principal del artículo tiene el derecho de consultarnos en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión que le serán comunicados al recibir su artículo; • La respuesta de las observaciones deben darse dentro de las tres semanas del envío del archivo, en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo previamente; • En caso de que no se tenga una respuesta en las ocho semanas de enviada la comunicación con las observaciones, el artículo será rechazado; • Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros al correo electrónico [email protected] o llamando al +51 +1 617-6200 anexo 2122. 471-72. DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO Fecha: ............................... Titulo: DECLARACIÓN: • En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD. • Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. • Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis). • No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD por la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. • No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me declaro como el único responsable. • Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación. • Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación). (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: NO SE OLVIDE DE COLOCAR SUS CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: (FIRMA) (FIRMA) Nombre : Nombre : Código participación: Código participación: DNI: DNI: Fecha: Fecha: Tabla: Códigos de Participación a Concepción y diseño del trabajo. g Aporte de pacientes o material de estudio. b Recolección / obtención de resultados. h Obtención de financiamiento. c Análisis e interpretación de datos. i Asesoría estadística. d Redacción del manuscrito. j Asesoría técnica o administrativa. e Revisión crítica del manuscrito. k Otras contribuciones (definir). f Aprobación de su versión final. Contenido Diarrea 7, 116 E. coli 13, 21 Demencia: cribado 29 Calidad de vida 35 Helicobacter pylori 42 • • • • • Hemoglobina: estimación 47 Hemoglobina y testosterona 92 Alcoholismo 54 Examen Nacional de Medicina 62 Dengue: epidemiología 78 ISSN 1726-4634 • • • • • Dengue: genotipificación 72 Dengue neonatal 140 HTLV1 101 Vibrio 109, 136 Campylobacteriosis 121 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 28 nÚmero 1 enero - marzo 2011 Editorial • Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pública..................................................................................................................................... 7 • Presentación pública de la versión actual y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.................................. 9 Artículos de Investigación • Frecuencia y patotipos de Escherichia coli diarrogénica en niños peruanos con y sin diarrea...................................................................................... 13 • Patrones de adherencia de cepas de Escherichia coli difusamente adherente (DAEC) provenientes de niños con y sin diarrea................................ 21 • Validación de la prueba de dibujo del reloj – versión de Manos – como prueba de cribado para detectar demencia en una población adulta mayor de Lima, Perú...................................................................................................................................................................................................... 29 • Calidad de vida vinculada a salud en población migrante rural-urbana y población urbana en Lima, Perú.................................................................. 35 • Comparación entre las biopsias gástricas sin fijar 24 horas frente a la biopsia convencional para el diagnóstico de Helicobacter pylori en un hospital de referencia de Perú........................................................................................................................................................................................ 42 • Diferencias entre la hemoglobina observada y estimada por hematocrito y su importancia en el diagnóstico de anemia en población costera venezolana: análisis del segundo estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano (SENACREDH).................................................................... 47 • Factores predictores de uso problemático de alcohol en personas atendidas en una sala de emergencia.................................................................. 54 • Correlación y concordancia entre el examen nacional de medicina y el promedio ponderado universitario: análisis de la experiencia peruana en el periodo 2007 - 2009............................................................................................................................................................................................... 62 • Circulación de un linaje diferente del virus dengue 2 genotipo América/Asia en la región amazónica de Perú, 2010.................................................. 72 • Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011................................................................................................................................................................................................. 78 • Asociación de la neuropatía autonómica cardiovascular y el intervalo QT prolongado con la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2............................................................................................................................................................................................ 83 • Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú........................................................... 87 VOLUMEN 28 NÚmero 1 enero - marzo 2011 VOLUMEN 28 NÚmero 1 enero - marzo 2011 • • • • • revista peruana de medicina experimental y salud pública Revisión • Hemoglobina y testosterona: importancia en la aclimatación y adaptación a la altura.................................................................................................. 92 • Transmisión vertical de HTLV-1 en el Perú...................................................................................................................................................................101 Sección Especial Campylobacter y campylobacteriosis: una mirada desde América del Sur...................................................................................................................121 Experiencias en la vigilancia epidemiológica de agentes patógenos transmitidos por alimentos a través de electroforesis en campo pulsado (PFGE) en el Perú.........................................................................................................................................................................................................128 • Reporte histórico: Primer Aislamiento de Vibrio cholerae serogrupo O1 biovar El Tor serovar Inaba durante la epidemia de cólera en el Perú 1991...............................................................................................................................................................................................................................136 • • Reporte de Caso Dengue neonatal en el Perú: Reporte de un caso...................................................................................................................................................................140 Miocarditis fulminante y enfermedad diarreica aguda por Coxsackie virus B6.............................................................................................................145 • • Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú • Oscar Grados Bazalar (1929 - 2008)............................................................................................................................................................................149 Galería Fotográfica • Agentes etiológicos de diarrea: bacterias y parásitos importantes en niños y adultos.................................................................................................152 Cartas al editor • Niveles de células CD4 en pacietnes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”..........156 • Impacto de la epidemia de dengue con un nuevo linaje del DENV-2 Genotipo Americano-Asiático en la demanda de servicios del hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García”................................................................................................................................................................157 • Larvas de Strongyloides spp.en lechugas obtenidas en mercados de Lima................................................................................................................ 159 • Necesidad de consenso en el diagnóstico de la toxocariasis humana: implicancias en la salud pública latinoamericana.. ....................................... 161 • ¿Transmisión Vertical o Circunstancial?. ..................................................................................................................................................................... 162 • Usando twitter para promover la educación continua y la investigación en salud en el Perú...................................................................................... 163 • Cambio climático, precipitaciones, sociedad y desastres en América Latina: relaciones y necesidades.................................................................... 165 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Simposio: Diarrea ●. Factores ambientales vinculados con la aparición y dispersión de las epidemias de Vibrio en América del Sur..........................................................109 ●. Retos y Problemas en el diagnóstico microbiológico en diarrea...................................................................................................................................116 Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: [email protected] Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ
