Medicina Febrero 2005 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

Escriben: Dra. Ana Yéssika Gamboa • Dr. José Pérez Berríos • Dr. Héctor Araya Zamora • Dras. Carla y Silvia Wang
ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 1 • Febrero 2005
• Documentación
Clínica
• Síndrome de Lyell
• Sobredosis de
Analgésicos
• ¿Qué debe comer
un paciente con
diarrea?
Dr. Alberto Sáenz Pacheco
Con tesón de acero
Porte Pagado
Port Payé
Permiso Nº475
• Firma de
Convenio
CMC-MOPT
Costa Rica
San José •
Declarado de Interés Nacional, Público e Institucional
•
• 15 al 18 de marzo del 2005 • Hotel Herradura
Puntos de Recertificación CMC: Congreso = 15 créditos / Talleres Precongreso = 5 créditos
TEMAS
Inscripción:
Cuota General $250
Miembros al día de ASOCOPSI $175 • Miembros de ACAP $175
Dirigido a: Médicos Psiquiatras, Psicológos,
Trabajadores Sociales, Médicos Generales,
Geriatras, Neurológos, Pediatras, Neurocirujanos,
Profesionales en Enfermería y demás
profesionales en el área de la Salud Mental.
Incluye: material del Congreso, certificado, coctel de inauguración,
refrigerios, almuerzos, noche típica, cena de clausura
Organizan:
Estudiantes: Cuota General $100
Incluye: participación en el congreso, refrigerios y almuerzos.
Talleres Precongreso: $50 cada uno
SECRETARÍA DEL CONGRESO CCM Congresos y Convenciones S. A.
Teléfonos: (506) 283-9712 / 283-4345 / 234-6070
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San José, Costa Rica
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06-06-ZCR-05-CANDEAN-(CR)-2318-J
DEL PRESIDENTE
Labor cumplida
A
Dr. Arturo Robles Arias
Presidente
Junta de Gobierno Colegio
de Médicos y Cirujanos
e-mail: [email protected]
6 Medicina Vida
Vida yy Salud
Salud/ /Setiembre
Enero 2005
2004
l finalizar el período de dos años para el
que fui electo para presidir el Colegio
de Médicos, quisiera señalar algunos
los logros a mi juicio más relevantes, que
afortunadamente me fueron posible. La
creación de las sedes Regionales del CMM fue
uno de los propósitos más firmes en que me
empeñé y es así como hoy las tenemos en
aquellas localidades donde se concentra el
mayor número de médicos: Cartago, Heredia,
Alajuela, Limón, y San Isidro de Pérez
Zeledón. No fue posible –por razones de
tiempo- dejarlas también funcionando las de
Puntarenas, Nicoya, Liberia y Pacífico Sur tal
como estaba previsto. Tarea para futuras
Juntas Directivas será establecer estas que
faltan y darle cada vez más funcionalidad a
estas importantes oficinas para servicio de
todos los médicos, en todo el territorio
Nacional.
El Convenio con el MOPT para establecer
un sistema racional más de acuerdo con los
avances de la moderna tecnología y de mejor
control por parte del CMC, en lo referente al
otorgamiento de exámenes médicos para
obtener licencia de conducir ha sido un gran
logro para que la imagen de nuestra profesión
no se vea más distorsionada.
Con el Instituto Nacional de Seguros
logramos suscribir un convenio según el cual
los médicos podremos optar por una póliza de
vida por un monto de diez millones de colones
para los beneficiarios, con todas las ventajas
propias del carácter colectivo. El futuro de
ambos convenios con estas entidades
dependerá –naturalmente- de cómo de aquí en
adelante funciona la parte operativa que recién
comienza a establecerse .
La ampliación de la planta física del Colegio
con la adquisición de una propiedad contigua
en excelentes condiciones materiales, ha
permitido crear los espacios destinados a una
“área de estar”.
Para los médicos ya retirados, donde
puedan realizar sus actividades. Ahí tan bien se
acondicionará una oficina para la atención de
los asuntos de las Asociaciones Médicas y ya
está funcionando, en esta nueva área, un
consultorio médico, para el desempeño del
médico de empresa que se nombró
recientemente, para la atención de nuestro
personal, así como para cualquier otro uso que
se le quiera dar más adelante.
Muchas otras son las tareas que hemos
emprendido en estos dos años y que felizmente
hemos concretado .
En otro orden de cosas no dejan de
preocuparnos los serios problemas que afronta
nuestra profesión en el momento actual . Me
refiero,
concretamente a las limitadas
expectativas que se le ofrecen a los médicos
jóvenes recién graduados, quienes difícilmente
logran encontrar trabajos y menos aún
oportunidades para llevar a cabo estudios de
especialización dentro del sistema tradicional
de postgrado dela UCR.
Sería muy grave que nuestra profesión se
desvirtuar y el médico pasara a ser un objeto de
explotación para esa gente irresponsable que
“acondiciona” consultorios de ínfima categoría,
en los que las ganancias pasan a engrosar sus
bolsillos, a expensas del trabajo de jóvenes
colegas.
Para terminar, quisiera hacer llegar a todos
los colegas que creyeron en mí como la
persona indicada para dirigir los asuntos del
colegio durante estos dos años un
agradecimiento. Para todos, los mejores
deseos de quién siempre guardará un sentido
de gratitud con ustedes.
INDICE
6 Del Presidente
- Labor cumplida
7 Editorial
-
Nuestra misión
8 Notas Médicas
- Presentan trabajos de
médicos residentes
14
Junta Informa
Firma de convenio CMC - MOPT
Arte y Medicina
- Mordeduras de serpientes
- Procedimiento preventivo
13
Presentan trabajos de
médicos residentes
14 Junta Informa
- Firma convenio CMC – MOPT
- Asamblea Anual de
CONFEMEL
16 Medicina, Vida y Salud
- Documentación Clínica
Práctica vital llena de
contrastes
11
20 En Persona
- Dr. Alberto
Saénz
Pacheco
Con tesón de
acero
26 Diagnóstico
Síndrome de Lyell
34 Ojo Clínico
Cómo dar
malas noticias?
40 Sin Gabacha
Síndrome
de intestino
irritable
28
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 7
CARTA DE LA DIRECTORA
Nuestra misión
Dra. Gioconda Batres Méndez
Directora y Editora General
[email protected]
L
a Revista Medicina, Vida y Salud es un
órgano informativo del Colegio de
Médicos y Cirujanos de Costa Rica, que
cuenta con distintas secciones en su contenido.
El apartado de opinión, por ejemplo, cumple
funciones de difusión, educación y formación
de opiniones. El editorial del Presidente expresa
su punto de vista, cuya temática se relaciona
generalmente con tópicos de interés público y
especialmente sobre asuntos importantes para
los(as) médicos(as). Se encuentra en un espacio
fijo y predeterminado, como otras secciones de
la revista.
Este año, se utilizará una variante más
corta, en un espacio fijo también, que será
llamado “Cartas de la Directora”, que expresará
la opinión de la Revista o comentará su
contenido y sustituirá el editorial de quien la
dirige.
La sección Diagnóstico, en donde se
insertan los artículos médicos, conservará su
estilo informativo y científico; asimismo,
solicitaremos a los colaboradores que adjunten
algunas referencias bibliográficas. Lo anterior
ha sido una recomendación de expertos de
Latindex.
Se le ha solicitado a un grupo de
reconocidos profesionales que participen en la
revisión científica de los artículos que aparecen
en la revista, junto con el Dr. Horacio Massotto,
a quien damos las gracias por habernos
acompañado durante el año anterior. Esta
contribución
pretende
garantizar
la
confiabilidad y seriedad de la sección.
Como profesionales en la Medicina,
conocemos la importancia de las ilustraciones
para facilitar la comprensión de los textos. Por
lo tanto, se ha mejorado el formato, la fotografía
y la resolución de color en la mayoría de las
imágenes. En cuanto a la diagramación, se
adoptó una configuración moderna, atractiva,
que mejora la lectura.
Las secciones “Cultura”, “Sin gabacha” y
“En persona” se conservan, mejoradas todas, ya
que han recibido críticas muy favorables de los
lectores.
Además, con la colaboración de ustedes,
hemos iniciado un proceso de evaluación que,
hasta el momento, ha sido muy satisfactorio y
cuyo resultado preliminar publicamos en este
número. La recolección de la información es
lenta, pero confiamos en que, con su ayuda, en
los meses siguientes se complete una muestra
amplia.
La distribución de la Revista es cada vez
más eficiente; esto tiene que ver con la
depuración y actualización que hacemos de la
base de datos. Ha sido impresionante también
la gran cantidad de médicos(as) que se han
hecho presentes en las oficinas de la Revista
solicitando recibirla.
Cuando este número llegue a sus manos,
probablemente contemos con noticias sobre las
elecciones para los cargos de Presidente(a),
Secretario(a), Tesorero(a) y II Vocal. A quienes
resulten electos, les deseamos éxito en sus
funciones.
Para finalizar, reitero mi agradecimiento a
los(as) colaboradores(as), personas que
escriben, opinan o hacen críticas constructivas.
Que tengan un año próspero y lleno de
esperanza; que las lecciones aprendidas en el
año anterior fortalezcan nuestro sentido de
humanidad.
CRÉDITOS
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidenta
Secretario
Tesorero
Fiscal
I Vocal
II Vocal
Dr. Arturo Robles Arias
Dra. Xinia Carvajal Salazar
Dr. Abdón Castro Bermúdez
Dr. Gerardo Garita Salas
Dra. Leda Morales Solano
Dr. Fulgencio Román Muñoz
Dr. Francisco Jiménez Bolaños
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406
www.medicos.sa.cr
Directora y Editora General
Dra. Gioconda Batres Méndez
[email protected]
Asesores Médicos
Dr. Horacio Massotto Chavez (Coordinador)
Dra. Vivien Araya Gómez
Dra. María Luisa Ávila Aguero
Dr. Roberto Cordero Murillo
Dr. Juan Jaramillo Antillón
Dr. Manuel Rojas Oreamuno
Editora Periodística:
Ma. Martha Mesén Cepeda
[email protected]
Colaboradora:
Mariana Murillo Caballero
Ejecutiva de Cuenta
Tamara Madriz Madriz
[email protected]
Correctora de Estilo
Marcela Cerdas Troyo
[email protected]
Diseño Gráfico
Línea Arte y Diseño S.A.
[email protected]
Impresión
Impresión Comercial La Nación
Fotografías
Yessenia Montero
Ma. Martha Mesén Cepeda
PhotoDisk
Fotografía de Portada
Yessenia Montero
NOTAS EDITORIALES:
Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni
en parte salvo autorización escrita de sus directores.
Es una publicación privada, dirigida exclusivamente
al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará
responsable de errores tipográficos de la fuente. Los
lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la
conveniencia o no del uso de esta información para la
toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los
artículos o comentarios de esta publicación son de
exclusiva responsabilidad de sus autores.
8 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
NOTAS MÉDICAS
Productiva encuesta
Cartas
a la columna
Recomendación
E
n la edición de Diciembre
de esta prestigiosa revista,
específicamente en la
página 12, se reproduce el
artículo 78 del Código de Moral
Médica, con el infortunio de
que se omitió su enunciado y
sólo se citan los incisos.
Dicho enunciado dice
textualmente:
“Están
expresamente reñidos con toda
norma de ética los anuncios con
alguna de las características
siguientes: (...)”.
La forma en que se publicó
es completamente sin sentido,
ya que no dice nada con
respecto a cuál es la falta de
ética, sino que se reduce a una
simple
enumeración
de
características.
Creo que la revista, en un
próximo número, debe hacer la
aclaración
pertinente,
obligadamente.
Atentamente,
Dr. Alvaro Yglesias Vieto
Código No. 410
De la Dirección
Editorial
L
a nota a la cual hace
mención el Dr.Yglesias fue
publicada a solicitud de
un acuerdo tomado por la Junta
de Gobierno en sesión
ordinaria # 2004.10.27, que es
textual del Código de Moral y
Ética Médica.
¡Escríbanos!
N
os interesa conocer su
opinión
[email protected]
C
on el fin de medir la opinión
acerca de este medio informativo, desde meses atrás la
Revista Medicina, Vida y Salud ha
estado ejecutando todo un proceso
de muestreo que permita cumplir
con regulaciones internacionales
Tsunami
después de
la tragedia
D
espués del fenómeno marino que mató a más de
153.000 personas en países
del sudeste asiático, diversas entidades mueven sus mejores piezas
con el fin de comenzar a sanar las
heridas a la población afectada.
Según mencionó la Organización Mundial de la Salud (OMS),
todavía se desconoce el panorama
general de los sobrevivientes. Sin
embargo, esta institución envió suministros quirúrgicos a las zonas
afectadas y ha facilitado orientaciones a los equipos de socorro que
atienden a las personas que han sufrido lesiones. Para la OMS, lo más
importante en este momento es reducir las muertes evitables debidas
a complicaciones tales como la infección de las heridas o el tétanos y
disminuir las discapacidades de
por vida, velando por que se proporcione una atención traumatológica apropiada, en particular a las
personas cuyas extremidades han
resultado afectadas gravemente.
Por su parte, el grupo de ayuda
humanitaria Médicos Sin Fronteras
indicó a los donantes que dejen de
enviarles dinero para las víctimas
del maremoto en Asia, ya que han
recaudado fondos suficientes para
manejar sus planes en esa región.
así como mantener una retroalimentación con cada uno de los lectores.
Aunque la encuesta continúa,
un corte preliminar de 52 médicos(as) entre generales y especialistas
indica que un 97% señala una opinión favorable, mientras que un
3% no respondió la pregunta.
El reporte indica que entre las
secciones más gustadas se encuenLa decisión, manifestada por Pierre
Salignon, Director General, sorprendió a otros grupos de ayuda y
generó diversas críticas, debido a
que podría debilitar la colaboración
sin precedentes de donaciones privadas. Según declaró, esta medida
es una cuestión de honestidad hacia sus contribuyentes, pues no
quieren seguir pidiendo ayuda al
público para proyectos que ya están financiados.
Tsunami es una palabra japonesa que significa “gran ola en el
puerto”. Este fenómeno nace en el
fondo del mar como consecuencia
de terremotos, deslizamientos o
erupciones volcánicas submarinas.
Cuando ocurren, se forma una gran
ola que mueve enormes cantidades
de agua y al acercarse a tierras menos profundas aumenta su altura,
arrasando las poblaciones costeras
o cambiando la formación de las
costas.
Para estudiar este suceso, se ha
tran: “Arte y Medicina” y “Sin Gabacha”. Les siguen “Notas Médicas”, “Diagnóstico”, “Cultura” y el
“Artículo de Fondo”.
Nos interesa conocer su opinión; si usted todavía no ha llenado su encuesta, envíe sus comentarios al teléfono (506) 232 –2406 o
a los correos electrónicos:
[email protected]
[email protected]
formado una red a nivel mundial
coordinada por la Comisión Oceanográfica Intergubernamental de
las Naciones Unidas; sus investigaciones abarcan la Cuenca del Pacífico. Los centros de observación se
encuentran en Alaska, encargados
de alertar a las poblaciones costeras
cercanas a Canadá y la costa este de
los Estados Unidos. El centro en
Hawaii transmite alertas para todos
los países de la zona. Los otros están ubicados en la Polinesia Francesa, Rusia, Japón y Chile.
Al parecer, EE.UU. supo que
podría ocurrir un «tsunami» en el
Índico una hora después del terremoto. El sistema de alerta descartó
el riesgo en el Pacífico, pero no dispone de sensores en el sur de Asia.
Tras producirse el sismo se informó
a los países que forman parte de este sistema de alerta en el Pacífico de
que no había riesgo de olas gigantes. India, Sri Lanka y las Maldivas
no están incluidos en esta red de
alarma.
Si desea más información sobre
este tema visite:
www.reuters.co.uk/news
www.tsun.sscc.ru /
www.geophys.Washington.edu/tsunami
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 9
NOTAS MÉDICAS
Mordeduras de
serpientes
Exactitud del daño
en el corazón
E
E
n Costa Rica ocurren aproximadamente 500 mordeduras
de serpiente al año y existen 20
especies de serpientes venenosas distribuidas en tres familias que son:
Hydrophiidae (serpientes marinas);
Elapidae (corales venenosas) y Viperidae.
La serpiente que ocasiona el mayor número de mordeduras es la Bothorps asper,
conocida como terciopelo, la cual se encuentra
en las regiones tropicales húmedas, tanto en
bosque primario como en zonas de vocación
agrícola y zonas alteradas del país.
Según el Dr. José María Gutiérrez, microbiólogo, con un doctorado en Fisiología y Coordinador de la División de Investigación del Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa
Rica, en caso de una mordedura de serpiente se
debe evitar hacer un torniquete, incisiones y
succión, ya que estos procedimientos no ayudan, sino más bien contribuyen al daño tisular
efectuado por el veneno. El procedimiento por
seguir es tranquilizar a la persona mordida, in-
movilizar hasta donde sea posible la extremidad
afectada y trasladar a la persona al centro de salud más cercano, el único lugar donde debe realizarse el tratamiento del envenamiento ofídico.
Una vez en el Área de Salud, lo más importante es observar los signos y síntomas con el
objeto de determinar si hubo o no envenenamiento, ya que muchas mordeduras ocurren sin
que haya inyección de veneno.
Si desea mayor información, el Instituto
Clodomiro Picado cuenta con material escrito.
Además, ofrece charlas a grupos de médicos y
seminarios a centros hospitalarios interesados
en este tema. Teléfonos: (506) 229 –3135 / 229
–0344 / Página web: www.icp.ucr.ac.cr
¿Qué hacer en caso de mordedura,
en el centro hospitalario?
Familia Viperidae • Observar signos y síntomas en el área
de la mordedura.
• Dolor, edema, formación de ampollas,
sangrado o necrosis del tejido.
• Si se da alguno de estos fenómenos,
significa que la serpiente inyectó veneno
en la víctima.
Mordeduras por
serpiente coral
o marina
• Aquí no se producen efectos locales,
debido a que el veneno tiene una acción
neurotóxica.
• Se debe esperar efectos de tipo paralítico
(ptosis, palpebral, dificultad en la
deglución o en la respiración).
Determinado si hubo envenenamiento e identificado el tipo de
serpiente responsable se aplica el suero antiofídico polivalente
(si es de la familia Viperidae) y si es mordeduras de serpientes
coral se debe utilizar el suero antiofídico anticoral.
Administración del suero antiofídico
• Diluído en solución salina, vía intravenosa.
• Dosis recomendada 5 frascos en caso de envenenamiento leve
10 frascos en caso de envenenamiento moderado o severo.
10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
n un estudio realizado con animales, investigadores del Johns Hopkins señalaron que la resonancia magnética puede
utilizarse eficazmente para
medir con un 94% de
exactitud la extensión
del daño muscular
producido por un infarto o ataque cardíaco.
De confirmarse
este resultado en humanos, se podría estandarizar la manera en que
los médicos determinan la
gravedad de un ataque cardíaco y las posibilidades de recuperación de
un paciente. Para el cardiólogo Joao Lima, autor de este estudio, los procedimientos actuales para medir la extensión de un infarto y estimar el daño producido son muy subjetivas y
arbitrarias.
Según el especialista, una persona en
quien más del 30% del ventrículo izquierdo
ha sido dañado tiene el doble de probabilidad
de morir después de un año que otra persona
que haya sufrido un daño menor, puesto que
los infartos más extensos son los que generalmente requieren tratamiento farmacológico
más agresivo o, en casos más delicados, una
intervención quirúrgica que permita reparar
el tejido cardíaco o prevenir un daño mayor.
Fuente: Boletín electrónico Johns Hopkins International, Clara Marín, Directora de Comunicaciones.
A la hora de administrar el
suero antiofídico, se debe
mantener una observación
minuciosa del paciente, ya que
algunos desarrollan reacciones
adversas a la seroterapia (prurito,
urticaria o broncoespasmo).
En este caso, se suspende
temporalmente la administración
del suero y se trata al paciente
con
antihistamínicos
y
esteroides; controlada la reacción
adversa, se reinicia la infusión
del suero antiofídico.
Fuente: Dr. José María Gutiérrez,
Coordinador de la División de
Investigación del Instituto
Clodomiro Picado de la
Universidad de Costa Rica.
NOTAS MÉDICAS
Presentan trabajos de
médicos residentes
C
on la consigna de difundir conocimiento
e impulsar a los(as) médicos(as) jóvenes,
a fines del año pasado, la Asociación Costarricense de Ginecología y Obstetricia presentó
en las instalaciones del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica los trabajos finales de los(as) futuros(as) especialistas en esta área.
Desde su fundación hace 48 años, la Junta Directiva de esta asociación acordó acoger a
los(as) médicos(as) residentes con el fin de fomentar la divulgación de conocimiento. Sin
embargo, no es sino hasta ese momento en
que se les brindó la oportunidad de dar a conocer sus estudios de investigación.
Según indicó el Dr. Adolfo Montero,
Coordinador Nacional de Investigación del
Posgrado de Ginecología y Obstetricia y
representante por Costa Rica del Comité de
Investigación a nivel centroamericano, durante
la actividad participaron los(as) galenos(as) residentes de los hospitales San Juan de Dios, México, de las Mujeres y Dr. Rafael A. Calderón
Guardia, así como diversos profesionales acadé-
Procedimiento
preventivo
Un simple método de examen vaginal permite obtener resultados confiables y seguros. La
citobiopsia de cuello uterino en base líquida es
un procedimiento que se realiza desde hace 3
años en Costa Rica por el Laboratorio de Patología y Citología Diagnóstica del Hospital Clínica Bíblica, brinda una exactitud de un 98% para lesiones neoplásicas de alto grado y más del
95% para lesiones de bajo grado.
Si bien la toma de la muestra se realiza por el
método convencional ginecológico mediante cepillado endocervical y exocervical, es necesario
que el médico conozca la forma correcta para tomar la muestra, pues deben utilizar un cepillo especial, el cual posteriormente se desprende del
mango y se incluye entero en un frasco con solución fijadora mientras llega al laboratorio.
Una vez ahí, el cepillado sufre una serie de
procesos:
1. Desprendimiento de los residuos celulares.
2. Sedimentación y decantación.
Actualmente la Asociación Costarricense
de Ginecología y Obstetricia cuenta con
la acreditación internacional por parte del
Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología de los EE.UU.
micos que contribuyen diariamente a la formación de estos futuros especialistas, se dieron a
conocer los resultados de sus trabajos.
Para el Dr. Carlos Castro Echeverri, Presidente de esta asociación médica, este evento
es de enorme satisfacción pues con la presentación de estos estudios se comprometen cada
vez más en la difusión de conocimiento.
Por su parte la Dra. Olga Arguedas, Directora del CENDEISSS, declaró: “Hoy felicitamos
a la excelencia profesional, no solo por la recopilación de los trabajos de investigación sino
por la acreditación de esta asociación a nivel internacional, un logro sumamente importante”.
Fuente: Dr. Adolfo Montero.
3. Doble centrifugación con agregados de
plasma y trombina.
4. Confección de bloques celulares para el
procesamiento de histopalogía.
5. Obtención de cortes seriados en niveles por
microtomía convencional y tinciones de rutina y especiales (inmunohistoquímica, hibridación in situ, entre otros).
6. Reporte del especialista.
En palabras del Dr. Minor Vargas Baldares,
especialista en Patología de este laboratorio, entre las ventajas de la citobiopsia está que el ginecólogo puede efectuar extendidos citológicos
convencionales, sea para control de calidad o
bien como examen complementario, aunque no
es necesario.
Este laboratorio utiliza el sistema Bethesda
con dos variantes, la primera es que se mantiene la separación entre condilomatosis simple,
sin atipias displásicas y la displasia coilocítica,
ya que es posible y práctico hacer la diferencia
morfológica, tanto en citologías como en biopsias. Al utilizar este sistema y aplicar la citobiopsia, el porcentaje de falsos negativos disminuye
debido a la eficacia que se obtiene con este procedimiento.
Fuente: Dr. Minor Vargas, especialista en
Patología.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 11
NOVEDADES MÉDICAS Y FARMACOLÓGICAS
Manejo del
Nuevo estudio
estrés
P
róximamente se realizará, en la Estación
Biológica de San Gerardo (Bosque Eterno de los Niños) en Monteverde de Puntarenas, el curso “Conocimiento y manejo del estrés en la vida personal. Estrategias para vivir”,
organizado por la Asociación Conservacionista de esta localidad e impartido por el Dr. Robinson Rodríguez Herrera.
La actividad, que se desarrollará el sábado
26 y domingo 27 de febrero, pretende mejorar
las habilidades personales con ejercicios de relajación, caminatas, charlas, entre otros.
El Dr. Robinson Rodríguez tiene una especialidad en Anatomía Humana, todo lo que se
recaude en este curso va en su totalidad a la
conservación de la naturaleza.
La Asociación Conservacionista de Monteverde fue fundada en 1986 por un grupo de
vecinos de la zona,
quienes impulsaron
su creación ante las
amenazas existentes
sobre el bosque de la
Cordillera de Tilarán.
Desde entonces, diversas personas de
más de 40 países
han recaudado
fondos que
permitieron
a la liga
comprar
más
de
22.000 hectáreas de tierra y crear la
reserva privada más grande de Costa Rica, la cual lleva el
nombre de “Bosque Eterno de los Niños”.
Fuente: Dr. Robinson Rodríguez.
Si desea más información,
comuníquese a los teléfonos
(506) 645–5200 / (506) 645–5003
o envíe un correo electrónico a:
[email protected]
o [email protected]
Página web: www.acmcr.org
12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
S
egún un estudio clínico comparativo,
presentado en el VI Congreso de la
Sociedad Europea para la Medicina
Sexual, celebrado el año pasado en Estambul,
la mayoría de los hombres con disfunción
eréctil prefieren tomar los nuevos inhibidores
de la PDE-5 en lugar de sildenafilo.
Al parecer, los pacientes optaron por el
vardenafilo debido a la dureza de la erección
así como por la facilidad para llegar a ella.
Fuente: Bayer
Lanzan nuevo
producto
E
ntre las novedades para este año, Coopemédicos R.L., por medio de sus alianzas
con diversos proveedores, acaba de lanzar
al mercado un equipo de Bio Impedancia Magnética. Es una balanza y medidor de grasa corporal BF 680. Ofrece la ventaja de que muestra
el peso y el porcentaje de grasa corporal en segundos y lo almacena en sus dos memorias.
Además, en su memoria se pueden guardar las
medidas para adultos, niños e incluso atletas. Es
exacto, confiable y cuenta con un excelente respaldo. Posee una capacidad de hasta 300 libras.
Este producto lo encuentra en el Almacén
Coopemédicos, con financiamiento disponible
al Tel.: 231-7589.
ARTE Y MEDICINA
La Operación
L
a obra de Adriaen Brouwer (1605-1632),
pintor flamenco que desarrolló su arte
pictórico tanto en Amberes como en
Ámsterdam, se caracteriza por representar –con
gran maestría y lujo de detalles- escenas
populacheras que incluso a veces tienen
carácter grotesco.
Dentro de esa tónica su pequeña obra al
óleo de 30X40 centímetros -que se aprecia en la
pinacoteca Alte de Munich- representa una
intervención quirúrgica (!) realizada por un
presunto cirujano, consistente probablemente
en el drenaje de un absceso o la extracción de
un cuerpo extraño, a juzgar por las actitudes
tanto del paciente como del que interviene.
Contrasta el perfil del “cirujano” ahí
representado, con la de los “médicos” que
aparecen en otros cuadros de la época, con su
indumentaria y porte elegante. Esto nos
demuestra como la cirugía en esa época no era
cosa de médicos, sino de practicantes, sin
ningún prestigio ni orientación científica.
por Dr. Arturo Robles Arias
Precisamente por esta misma época fue que el
famoso cirujano francés Ambroise Paré,
comenzó a desarrollar el concepto moderno de
la cirugía, que no fue sino hasta finales del siglo
XIX que llegó a imponerse.
Lo más impresionante de la escena
representada en este cuadro, son las
condiciones del establecimiento donde se están
llevando a cabo los procedimientos, lejos del
más mínimo concepto ya no digamos de asepsia
sino de limpieza!
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 13
JUNTA INFORMA
Firma de convenio
MOPT-CMC
C
on el fin de regular la evaluación médica
que determinará la idoneidad para la
conducción de vehículos automotores, el
pasado lunes 13 de diciembre del 2004 se firmó
el convenio de cooperación interinstitucional
entre el Ministerio de Obras Públicas y Transportes (MOPT) y el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica (CMC) en las instalaciones
de este último.
En palabras del Dr. Arturo Robles Arias,
Presidente de la Junta de Gobierno del CMC,
para lograr la firma de este acuerdo se debió trabajar arduamente con el MOPT, con el fin de
Momentos de la firma del convenio entre el MOPT y el CMC
coordinar todo lo concerniente a la aprobación
y puesta en marcha de este sistema. Asimismo,
se contrató a un grupo de profesionales que
Una de las características de este sistema es
completó la programación de un sistema inforque contribuirá a la prevención de accidentes de
mático llamado “INFOLIC”, que permitirá a los
tránsito a través de la revisión de uno de los facmédicos realizar las evaluaciones y emisiones de
tores causales más importantes, cual es la salud
los dictámenes de manera segura y controlada
del conductor. Al mismo tiempo, garantiza que
por medio de la red Internet, utilizando un prolos datos recabados se incorporen en una base
grama de aseguramiento de calidad para mejode datos que, administrada exclusiva y confirar la fiabilidad de la información recabada e indencialmente por el Colegio, brindará valiosa
corporada al mismo tiempo.
información acerca del estado de salud y limitaEl Dr. Robles señaló: “Hemos avanzado en
ciones que afectan a la población que conduce
una regulación que permita que funcionarios
vehículos (más de un millón de personas).
médicos de la fiscalía de nuestro Colegio reali“Con la seguridad que brinda esta nueva
cen una reevaluación de las personas que aspitecnología, el CMC pone a disposición de los
ran a la renovación, obtención o rehabilitación
médicos nacionales y la población en general
Obras Públicas y Transportes
de una licencia para
un sistema que permitirá el ingreso a una nueconducir vehículos
va era de información y desarrollo, acorde con
automotores. Esto,
el devenir de los tiempos modernos”, menciomediante la escogennó el Dr. Arturo Robles, Presidente de la Junta
cia aleatoria que se
de Gobierno.
instalará en las oficinas
del Departamento de
Licencias en los diferentes puntos del país.
Con la puesta en
marcha de esta iniciativa se combatirá el
proceso irregular de
otorgamiento de este
tipo de dictámenes,
además permitirá que
el CMC ejerza la labor
que le encomienda su
Ley Orgánica, de vigilar y supervisar el ejercicio de la Medicina y
propender hacia su
El Ministro de Obras Públicas y Transportes
Representantes de ambas instituciones explicaron ante los medios de
superación y mejoraRandall Quirós explica lo trascendental de este
comunicación y el gremio médico los alcances de este sistema denominado
miento”.
convenio
“INFOLIC”
14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
JUNTA INFORMA
AGENDA
IV Congreso Nacional
de Psiquiatría
XIX Congreso Centroamericano
de Psiquiatría
Simposio Regional APAL
(Clasificación en Psiquiatría)
Dirigido a: Médicos psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales,
médicos generales, geriatras,
neurólogos, pediatras, neurocirujanos, profesionales en Enfermería y demás especialistas en el
área de la Salud Mental.
Informes a los teléfonos:
(506) 283 –9712
283 –4345 • 234 –6070
E-mail: [email protected]
<<>>
Jornadas de Derecho Médico
Del 25 al 28 de mayo del 2005
Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Temas: Ética en los Servicios de
Salud, Educación Médica, Violencia Doméstica y VIH/Sida, se
contará con la participación de
expertos de Estados Unidos, España y Chile.
Para más información, comuníquese con la Asociación Costarricense de Derecho Médico.
<<>>
VII Congreso de la Asociación
Latinoamericana de
Nefrología Pediátrica
Del 5 al 8 de noviembre del 2005
San José, Costa Rica, Hotel San
José Palacio
III Congreso Cardiovascular del
Nuevo Milenio
Del 9 al 11 de Febrero del 2005
Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Se contará con la participación
de expositores del Texas Herat
Institute at St Luke´s Episcopal
Hospital y del Baptist Health
Miami International Medical
Center
Informes e inscripciones en la secretaría del congreso, Telefax:
280 –9712 / Celular: 830 –4904
/ E-mail: [email protected] /
[email protected]
Reconocido por el Consejo de
Recertificación Médica del CMC
con 15 créditos
Avalado por la Asociación Costarricense de Medicina Interna, la
Asociación Centroamericana y
Panamá de Medicina Interna y la
Asociación Latinoamericana de
Medicina Interna.
<<>>
La Asociación Costarricense de
Médicos Generales
Y el Servicio de Urología del Hospital Dr. Rafael A. Calderón
Guardia
Invitan al Primer Curso de
Actualización en Urología
Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Fecha: Jueves 24 y Viernes 25 de
Febrero del 2005
Hora: De 8:00 am a 1:30 pm
Válido para Recertificación Médica
Costo: ¢10.000
(Cupo máximo 250 médicos)
Para mayor información e inscripción comunicarse al CMC al
Teléfono: 232 –3433 Ext. 127 o
al Consultorio del Dr. Claudio
Slon Hitti al Teléfono: 237 –0424
Fecha límite de inscripción:
18 de Febrero, 2005
Cursos de Actualización 2005
Comité Científico
Pediatría
Martes 1 de marzo
6:00 p.m. Anemias
7:00 p.m. Reflujo gastro-esofágico
8:00 p.m. Trastornos posturales
<<>>
Cirugía General
Martes 5 de abril
6:00 p.m. Apendicitis aguda
7:00 p.m. Hilos y suturas
8:00 p.m. Patología ano-rectal
<<>>
Especialidades Quirúrgicas
Martes 3 de mayo
6:00 p.m. Sangrado digestivo alto
7:00 p.m. Masas escrotales
8:00 p.m. Vértigo
<<>>
Psiquiatría
Martes 7 de junio
6:00 p.m. Esquizofrenia
7:00 p.m. Trastorno afectivo bipolar
8:00 p.m. Trastornos de la alimentación
<<>>
Ginecoobstetricia
Martes 5 de julio
6:00 p.m. Inspección cervical y
citología
7:00 p.m. Consulta preconcepcional
8:00 p.m. Secretos de la anticoncepción
Pediatría
Martes 9 de agosto
6:00 p.m. Parasitosis
7:00 p.m. Abuso sexual
8:00 p.m. Cardiopatías congénitas
Medicina Interna
Martes 6 de setiembre
6:00 p.m. Síndrome del digestivo irritable.
7:00 p.m. Anemias
8:00 p.m. Consulta dermatológica más frecuente
<<>>
Radiología e
Imágenes Médicas
Martes 4 de octubre
6:00 p.m. Radiología e imágenes
en dolor abdominal
7:00 p.m. Indicaciones e interpretación de Rx de tórax
8:00 p.m. Ultrasonido obstétrico
<<>>
Especialidades Quirúrgicas
Martes 1 de noviembre
6:00 p.m. Trauma miembros inferiores
7:00 p.m. Emergencias en ORL
8:00 p.m. Onicocriptosis
A realizarse en el Colegio de
Médicos y Cirujanos de 6:00
p.m. a 9:30 p.m.
Costo: ¢ 7.000 por módulo
¢50.000 si se cancela
el bloque completo
<<>>
• Curso de actualización en
emergencias no traumáticas en
cirugía (Sábados mayo-junio
de 8:00 a.m. a 1:00 p.m.)
• Curso de actualización en
oncología (Sábados agostosetiembre de 8:00 a 1:00 p.m.
Lugar y costo por definir
Coordinador:
Dr. Horacio Massotto
Para mayor información,
comuníquese al teléfono: 232 –3433, exts. 131 –137.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 15
JUNTA INFORMA
Asamblea Anual
de CONFEMEL
A
finales del mes de noviembre del año
pasado, se realizó la Asamblea Anual de
la
Confederación
Médica
Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL),
una entidad sin fines de lucro que está formada
por todas las instituciones médicas titulares con
representación nacional, las fundadoras y las
miembros nacionales de los países de América
Latina y del Caribe.
Durante el encuentro, los médicos asistentes
pudieron intercambiar diversas experiencias en
torno a los sistemas de recertificación, así como
sus competencias. Asimismo, se eligió a los
nuevos miembros del Comité Ejecutivo, el cual
quedó conformado de la siguiente manera:
Presidente:
Dr. Eduardo Flores Montero, de Costa Rica.
Vicepresidente:
Dr. Marco Antonio Becker, de Brasil.
Nuevo
nombramiento
R
ecientemente, la Junta de Gobierno
decidió nombrar a la Dra. Leyla
Gutiérrez como médica de empresa,
con el fin de brindar un servicio al personal
del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica.
La Dra. Gutiérrez fue escogida después
de un largo proceso, en el que participaron
alrededor de 67 candidatos.
Además trabaja en el Consultorio
Médico Corazón de Jesús.
Ella estará atendiendo los jueves en
horario de 1:00 a 3:00 pm, en la propiedad
cercana al CMC, la cual se adquirió meses
atrás. Las citas serán tomadas por Karla
Meneses, secretaria de la Doctora.
La Dra Leyla Gutiérrez es especialista
en Medicina del Trabajo
16 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
Miembros de la nueva Junta Directiva de
CONFEMEL
Secretaría General:
Dr. Isaías Peñaloza, de Perú.
Tesorería:
Dr. Gerardo Garita Salas, de Costa Rica.
Vocal 1:
Dr. Douglas León Natera, de Venezuela.
Vocal 2:
Dr. Aldo Martínez Campos, de Nicaragua.
Vocal 3:
Dr. Rubén Tucci, de Argentina.
JUNTA INFORMA
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Informe Financiero
Período 2003 -2004
Lo que el colegio posee:
Lo que el colegio debe:
Saldo de efectivo al 30 de setiembre 2004
Cuentas bancarias:
Bancos
Banco Nacional
¢ 43,161,110.00
Banco Nacional
$
18,381.00
Banco de Costa Rica
¢
3,443,549.00
Banco Popular
¢
137,163.00
Crédito Agrícola
¢
5,795,115.00
Saldo en fondos de inversión:
BN Dinner Fondo
¢ 200,904,364.00
Sub cuenta 0
$
87,561.00
Sub cuenta 1
$
479,550.00
En la subcuenta No. 1 se encuentra $322,905.00 equivalente a 652
médicos que aún no han retirado el dinero de la liquidación del
Fondo.
Saldo en cuotas de colegiatura por cobrar
Colegiaturas médicos
Con más de tres meses
665 médicos
¢ 50,657,819.00
Médicos ausentes
402 médicos
21,219,735.00
Médicos pensionados
560 médicos
15,384,278.00
Período 2003
Período 2004
Cuentas por pagar
214,235,293.00 164,061,313.00 -23.42%
Documento por pagar 80,482,203.00
0.00 -100.00%
Nota:
Las cuentas por pagar corresponden a proveedores y básicamente
a los $322,905.00 que algunos Médicos no han retirado de la
liquidación del Fondo. En comparación al período anterior las deudas
del Colegio disminuyeron en un 23.42%
Detalle de ingresos
del 01 de Octubre del 2003 al 30 de setiembre del 2004:
Colegiaturas
¢ 343,889,930.00
Derechos incorporación
58,157,757.00
Dictámenes
57,715,938.00
Timbres
67,984,940.00
Alquileres
14,890,133.00
Libros rcp
5,993,602.00
Club médico
1,812,530.00
Congreso Médico
39,333,595.00
Comités
26,347,545.00
Financieros
34,274,859.00
Congreso Tecnológos
822,418.00
Pautas publicitarias MVS y otros
37,898,233.00
Total
¢ 689,121,481.00
Detalle de gastos del 01 de octubre 2003 al 30 de setiembre 2004:
Administrativos
¢ 360,792,235.00
Comités
52,939,719.00
Club Médico
16,580,313.00
Revista Medicina Vida y Salud
45,790,487.00
Congreso Médico Nacional
33,125,431.00
Sedes Regionales
1,688,639.00
Total de Gastos
¢ 510,916,826.00
Utilidad neta
¢ 178,204,655.00
632,819,415.00 18.27%
Los gastos administrativos están compuestos por los salarios, cuotas
patronales y sociales, honorarios, seguridad, mantenimiento del
edificio y mobiliario, por el consumo de papelería, alquileres, servicios
públicos, publicaciones, impuestos, etc.
En el año del período fiscal el Colegio obtuvo una utilidad de
¢178,204,655.00, promediando la suma de ¢14,850,388.00 por mes.
Nota:
La inversión en inmueble, mobiliario y equipo aumento en un 18.27%
en comparación al período anterior.
Estas utilidades son capitalizables a las obtenidas en años anteriores,
de esta manera el Colegio aumenta el capital y la capacidad de
inversión.
Inversión en equipo, mobiliario e inmueble:
Período 2003 Período 2004
Inmueble, Mob. y Equipo ¢ 535,046,655.00
Dr. Gerardo Garita Salas
Tesorero
Dr. Gerardo Garita Salas
Director Administrativo
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 17
MEDICINA, VIDA & SALUD
Documentación clínica
Práctica vital
llena de contrastes
El buen manejo de datos en el sector salud
es un requisito fundamental para cumplir con
las “Buenas Prácticas Clínicas”. Pero, ¿cuál
es la realidad nacional?
18 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
Foto: Yessenia Montero
MEDICINA, VIDA & SALUD
n los últimos años, el interés por fortalecer el adecuado
manejo de la documentación clínica ha crecido enormemente. De hecho, en el LXVI Congreso Médico Nacional,
realizado a finales del año pasado, la primera conferencia magistral abordó el tema de la “Responsabilidad médica y consentimiento informado”, a cargo del Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco, del Hospital México y miembro de la Comisión de Mala
Praxis de la Caja Costarricense del Seguro Social; el Lic. Ronald Avalos Monge, abogado especialista en Derecho Médico,
y la Licda. Ana Gabriela Peña Valle, abogada y notaria pública.
Según los expositores y diversos especialistas consultados,
la existencia de casos de iatrogenia se debe muchas veces a la
falta de conocimiento del paciente acerca de su enfermedad y
tratamiento, así como de una óptima relación entre este y el
médico tratante.
Asimismo, el médico debe llevar un buen expediente clínico, tanto en calidad como en cantidad, pues de acuerdo con los
expositores, estos documentos reflejan en ciertos casos la mala relación interdisciplinaria entre el equipo tratante.
Uno de los mayores problemas que enfrenta actualmente el
manejo de estos expedientes clínicos es la falta de conciencia
acerca de su valor, no solo como documento probatorio sino
para efectos de investigaciones epidemiológicas, clínicas, docentes, terapéuticas, entre otros.
E
Importancia
La documentación clínica debe
caracterizarse por ser exacto,
ordenado, veraz, legible y, sobre
todo, cronológico, pues recoge
información vital que reviste una
parte de interés público...
En palabras de Juan Camilo Salas Cardona, experto en ciencias humanas y jurídicas, quien realizó durante el mes de noviembre en Costa Rica una charla denominada “Uso Correcto
de la Documentación Clínica”, éste es todo un proceso de registro ordenado de los procedimientos generados a partir de la
práctica clínica terapéutica o del desarrollo de protocolos de
investigación, sea de manera física o informática.
Debe caracterizarse por ser exacto, ordenado, veraz, legible
y, sobre todo, cronológico, pues recoge información vital que
reviste una parte de interés público, la cual puede ser de utilidad para conocer el estado
de salud de la población, indiExpediente clínico
có el máster Carlos Valerio,
abogado y Presidente de la Consta de varias partes:
Asociación de Derecho Médico 1. Información clínica del paciente: hojas de referencia, de
emergencia, de ingreso, solicitud de examen de laboratorio,
de Costa Rica.
exámenes de laboratorio, de rayos X, diagnósticos e información
Si bien el expediente clínisociodemográfica acerca del paciente (datos particulares de las
co es del paciente, existen capersonas).
sos particulares donde por la
seguridad del paciente y otras 2. Actos médicos: evaluaciones, diagnósticos y criterios médicos,
entre otros.
personas se debe resguardar la
información agrupada. Sin em- 3. Datos administrativos: Informaciones hospitalarias y estadísticas
bargo, la custodia y adminisque son de interés del centro de salud u hospital.
tración le corresponden al hosFuente: Máster Carlos Valerio, abogado y Presidente de la Asociación de
Derecho Médico de Costa Rica.
pital. “Significa que el hospital
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 19
MEDICINA, VIDA & SALUD
tanto público como privado tiene la obligación de dar resguardo al expediente, de administrarlo adecuadamente, de ubicarlo en un sitio específico y de evitar que terceras personas no
involucradas tengan acceso a este”, mencionó el máster Valerio.
Lo anterior implica proteger la confidencialidad del paciente y el respeto a la intimidad como ser humano, tal y como lo
establece nuestra Constitución Política en su artículo 24 e instrumentos internacionales de Derechos Humanos. Incluso el
deber de confidencialidad y el secreto profesional se extiende
a todo lo relacionado con los resultados de los diagnósticos,
pronóstico y a la enfermedad y al tratamiento. Además, se puede ampliar al hecho de proteger la propia imagen del paciente
frente al caso de publicaciones e historias clínicas.
Dentro del uso adecuado de la documentación clínica está
el consentimiento informado del paciente, sea para investigaciones o bien para brindar la aprobación sobre algún tratamiento en específico, herramienta que sirve como defensa del
médico mismo.
Males en su aplicación
Motivo de reclamos son las cuestiones relativas al consentimiento informado, ya que el paciente manifiesta que no ha sido informado acerca de su tratamiento, diagnóstico o intervención quirúrgica o bien se hizo de manera deficiente.
Datos señalados por el Comité de Mala Práctica Médica de
la CCSS, mostradas durante el pasado LXVI Congreso Médico
Nacional, indica que los servicios de emergencias de los diversos hospitales nacionales son los sitios más vulnerables, debido a la existencia de una mayor carga de trabajo.
Juan Camilo Salas mencionó en su charla que, entre los problemas de tipo práctico relacionados con la documentación clínica, es la sobrecarga de trabajo del médico la que evita que se
pueda lograr y aplicar lo que se conoce como una “Buena Práctica Clínica”.
Según la Defensoría de los Habitantes, en el IX Curso Taller Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Interamericano de
Estudios de Seguridad Social (CIESS), Legislación en Salud,
Marco Regulatorio del Acceso a la Salud, realizado en Distrito
Federal, México, en setiembre del 2002, se planteó que un valor inherente a la personalidad del paciente es que tiene derecho a la intimidad y la protección del derecho a la imagen. Toda información acerca del estado de salud del paciente, de su
condición clínica, del diagnóstico, del manejo y tratamiento,
debe ser de carácter confidencial, aún después de fallecida la
persona. La tutela del derecho a la intimidad implica, para todo el personal sanitario y parasanitario que intervenga en el
centro o establecimiento hospitalario, un respeto absoluto a la
confidencialidad del proceso de prevención y restablecimiento
de la salud de la persona.
20 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
Según una información a la que tuvo acceso Medicina, Vida
y Salud, el viernes 23 de abril del 2004 se recibió una denuncia
en la Defensoría de los Habitantes, en la cual el afectado señala
que en un hospital de provincia se violentó el derecho a la
intimidad de su pariente.
Se trata de una madre y su hijo, ambos portadores de VIH,
quienes acudieron a ese centro de salud. Sin embargo,
mientras estaban siendo valorados, el profesional tratante le
señaló al personal de salud el diagnóstico del menor. Lo
anterior afectó la situación económica de la familia, debido a
que poseen un negocio comercial.
Al final, la Defensoría de los Habitantes recomendó a la
dirección médica del centro de salud respectivo realizar una
serie de acciones tendientes a evitar situaciones futuras.
Regulación existente
La CCSS ha emitido una serie de leyes y reglamentos en diversos temas relacionados; sin embargo, los especialistas consultados señalan que se debe promover más lo que estos documentos indican.
La Ley General de Salud, regulación marco de todo el sector, menciona que es obligación de toda persona física o jurídica proporcionar los datos que se requieran para elaborar las estadísticas que se manejan en el Ministerio de Salud. Pero, en
esta ley no se establece nada concerniente al manejo y confidencialidad de estos documentos.
En este sentido, tanto el Reglamento del Sistema de Atención Integral, el Reglamento de Deberes y Derechos de las personas usuarias y el Reglamento del Sistema de Atención Integral a través del Médico de Empresa, señalan como parte de los
derechos de los usuarios-pacientes tener acceso al expediente
clínico, tener copia de este y mencionan su carácter de confidencialidad, su historia clínica en cuanto a detalles de la enfermedad tratada como el tratamiento aplicado.
Por su parte, el Código de Moral y Ética del Médico señala
en el artículo 32 que “en el consultorio médico privado los expedientes médicos pertenecen al profesional. Empero, a solicitud del paciente, el médico está en la obligación de extender
una epicrisis”.
Aunque existen diversas iniciativas por mejorar un adecuado uso de la documentación clínica, en Costa Rica hay un barra divisoria entre lo que se establece y lo que realmente se hace en la práctica cotidiana.
Uno de los factores que más
induce a error es el uso
inadecuado que se le da
al expediente clínico.
Fuentes consultadas: Investigación “Derechos Humanos y Autodeterminación Informativa dentro del Sector Salud”, noviembre 2004, realizado
por Carla Morales Rojas y Ma. Martha Mesén Cepeda, estudiantes de
Maestría en Derechos Humanos, UNED; máster Carlos Valerio, abogado
y Presidente de la Asociación Costarricense de Derecho Médico; Juan
Camilo Salas, especialista en ciencias humanas, quien impartió la charla
“Uso Correcto de la Documentación Clínica”, noviembre 2004, Torre Omega, Hospital Clínica Bíblica.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 21
EN PERSONA
Con tesón de acero
Dr. Saénz
Pacheco
Con una gran tenacidad,
el Dr. Alberto Saénz
Pacheco, Presidente
Ejecutivo de la Caja
Costarricense del Seguro
Social, ajusta sus
mejores piezas con
aplomo y sabiduría para
levantar esta institución.
Medicina, Vida y Salud
conversó con el médico
y el ser humano,
después de estos meses
de ardua gestión.
DR. ALBERTO SAÉNZ PACHECO
• Es pediatra con una especialidad en
Neonatología.
• Tiene 2 hijos y 2 nietas.
• Le gusta ir al teatro.
• Añora la vida en su finca en Cascajal de
Coronado, un lugar bastante remoto,
pero que disfruta muchísimo y en donde
tuvo una lechería y produjo queso; se
vendía como “el queso del doctor”, dijo
entre risas.
22 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
¿Q
ué lo impulsó a estudiar Medicina?
En un inicio no estaba decidido si estudiar Arquitectura o Medicina. Al principio tuve un poco de temor porque sabía que esta
carrera es muy sacrificada por lo que veía de
mi padre, aunque sentía una gran admiración
por él. Por otro lado, yo estuve en un colegio
de padres franciscanos donde me inculcaron
la solidaridad y el servicio hacia los demás.
Eso aunado a la trayectoria de mi progenitor,
ayudó a decidirme.
Usted es médico especialista en Neonatología. ¿Le afectó dejar su vida anterior, el
contacto con sus pacientes?
que yo pudiera ha sido muy gratificante, que
sí se añora. Sin embargo, la contribución que
uno puede hacer en diversos campos al desarrollo en el campo hospitalario y de la salud
es muy importante.
¿Cómo fue eso?
El hecho de poder contribuir a desarrollar la Neonatología en el país, ser parte en la
disminución de la mortalidad infantil la cual
ha llegado a índices tales como los de un país
desarrollado, es importante. Incluso me correspondió formar la Asociación Pro Recién
Nacidos (APRENA) que ha contribuido a mejorar el contacto con los padres de familia; esto me ha dejado múltiples satisfacciones.
¿Y en el campo académico?
Yo había pasado en los últimos 3 años de
la Jefatura de Neonatología a la Subdirección
del Hospital Nacional de Niños; tenía un
consultorio privado, el cual fue de mi papá, y
por él han pasado diversas generaciones, una
continuidad muy agradable que se disfruta
mucho. Los adultos, cuando estamos en relación con un niño, sacamos lo mejor de nosotros mismos, entonces es muy bonito verlos
crecer, compartir sus éxitos, colaborar en lo
Tuve la oportunidad de colaborar con la
Universidad de Costa Rica, la Universidad
Autónoma de Centroamérica (UACA) y junto
al Dr. Rodrigo Loría empecé a trabajar en la
cátedra de Pediatría, para darle forma a la especialidad. En la Universidad de Ciencias
Médicas (UCIMED) también trabajé en la estructura de la especialidad, éramos un grupo
de profesores que elevamos mucho la cali-
EN PERSONA
dad; asimismo, laboré como decano. Posteriormente, pasé a la UACA y luego vine a
ocupar la presidencia de esta institución; dejé la decanatura que considero tiene un excelente futuro.
Usted se hizo cargo de la presidencia en
momentos de transición bastante difíciles.
¿Cómo fue ese proceso?
Aunque tuve que enfrentarme a cosas difíciles, yo sabía bajo qué condiciones asumía
este reto. Sin embargo, tenía dos ventajas: la
primera era el hecho de conocer muy bien el
sistema de seguridad social y la segunda que
tenía el visto bueno del Presidente de la República, además de que no iba a tener injerencia política. En este sentido, la institución
tiene una relación de autonomía e independencia en la toma de decisiones. Pero tengo
plena confianza en todo el personal que aquí
labora y en el trabajo que estamos desarrollando.
Existen dos cosas que uno atesora en su
vida, su familia y su trabajo; creo que con todo lo ocurrido, los médicos han sido muy lastimados. Es fundamental rescatar la imagen
del médico, de la institución, pues no se ha
podido dar respuestas inmediatas a la salud,
a las pensiones, además de que la Caja ha estado inhibida de invertir en infraestructura,
en equipo; existe una deuda muy significativa con la población. Se debe dar un cambio
muy importante.
¿Cómo lograr ese cambio, si muchos médicos consideran que la institución ha hecho
que el gremio se vuelva más administrativo y poco resolutivo?
Primero se debe fortalecer al médico general y convertirlo en un recurso humano
respetado en su trabajo, con capacitación y
educación constante. Ciertamente, los compromisos de gestión implican dedicar un
tiempo a llenar documentos y pretendemos
mejorar esa situación para garantizar una
adecuada atención a los pacientes.
¿Cómo lograr que el gremio médico pueda
cumplir un horario de trabajo establecido?
Con la Ley de control interno se busca
que se cumpla realmente un horario de desempeño.
¿Considera usted que como presidente ejecutivo de esta institución tiene la potestad
para disminuir la corrupción?
Es muy difícil tratar de controlar los actos
de corrupción; estamos tratando de mejorar
los controles internos, programando cirugías
en horarios vespertinos, creando mecanismos
para evitar las listas de espera, dándole énfasis
a la cirugía ambulatoria; esperamos que esas
acciones puedan tener un impacto importante
dentro del sector. Con la Ley de control interno se pretende evitar este tipo de situaciones,
pues si las personas ven que no son sancionadas el problema continúa, a diferencia de si se
les demuestra un acto grave. Lo que buscamos
es brindar una atención más centrada en el paciente, con alta ética y moral, para curar las heridas, y los primeros que debemos dar el ejemplo somos los que estamos en las oficinas centrales. Nunca se me olvidará, un día, recién
nombrado yo, que debí coger un taxi y le dije
al conductor hacia donde venía y me dice: “A
la fábrica de chorizo”. Eso fue deshonroso; se
debe limpiar esa imagen con hechos. Las contralorías de servicio y las juntas de salud buscan quitar justamente “la cuita de mosca en el
mantel”, porque es un instrumento de participación de la comunidad, es un elemento valiosísimo.
¿Por qué, si existen otros modelos que han
sido muy útiles como los centros de salud
manejados por cooperativas, no extender
este tipo de iniciativas?
Para solucionar el
régimen de pensiones,
en primera instancia a
partir de acuerdos
conjuntos entre diversos
sectores, buscamos
darle sostenibilidad,
realizar una reforma
integral; se debe aportar
más de todas las partes.
La idea es tener un
documento final en el
mes de febrero.
Sí, son modelos que nos van a servir para
comparar lo que estamos haciendo. La idea es
poder analizar estas entidades para medir lo
que hacemos nosotros y lo que hacen ellos.
¿Qué cualidades considera que tiene usted
que ayudarán en esta gestión?
Yo tengo mucha fe en lo que hago, confianza en mí mismo y sé escuchar, sé delegar
funciones. Aunque eso sí, soy bastante claro y
enérgico, lo cual a veces se puede considerar
como un defecto, eso puede ser criticado, soy
poco comunicativo y tímido.
Además, siempre he tenido la capacidad
para organizar cosas, las disfruto desde que
inicio hasta que termino.
Mvs
Fotografías: Yessenia Montero
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 23
DIAGNÓSTICO
Síndrome de Lyell
La necrólisis epidérmica tóxica o Síndrome
de Lyell, descrito por primera vez en 1956
por el Dr. Lyell
Dra. Carla Wang
Médico General
Dra. Sylvia Wang
Médico General
Jurek F. Kocik
Estudiante de Medicina
Supervisión:
Dr. Joseph Wang Cheng
Dermatólogo Hospital México
E
s la enfermedad dermatológica más grave. Conlleva una mortalidad de hasta un
50%, además de un manejo difícil y controversial. Ha sido reportada mundialmente en
todas las razas, grupos etarios y en ambos sexos. Predomina en mujeres con una relación de
1,6: 1 por ser las que generalmente consumen
más medicamentos, y con una incidencia más
alta en adultos mayores por tener tratamientos
farmacológicos múltiples.
Su fisiopatología desgraciadamente no es
bien comprendida. Se han propuesto varios
mecanismos, entre ellos, la reacción de hipersensibilidad retardada tipo II y IV, la citotoxicidad de los queratinocitos mediada por linfocitos y la necrólisis no mediada por agentes
inmunológicos. Otros factores tales como infecciones, inmunizaciones y susceptibilidad
genética pueden predisponer a padecer el
mal.
Existen varias teorías donde relacionan a
este síndrome con una reacción autoinmune citotóxica dirigida contra la destrucción de los
queratinocitos ante la presentación de un antígeno extraño. Esta condición imita una reacción de hipersensibilidad que se produce después de la reacción a ciertos fármacos. (Ver cuadro 1)
Cuadro 1
Antibióticos
Anticonvulsivantes
Analgésicos
40%
11%
5-23%
Manifestaciones clínicas
Aunque la instauración de la necrólisis epidérmica tóxica generalmente es aguda, síntomas inespecíficos pueden precederla. La fase
prodrómica simula un resfrío. Tal vez los hallazgos más importantes incluyen un dolor a nivel de la piel, asociado a prurito, una disminución de la turgencia y una sensación ardiente o
quemante. La fiebre, característicamente inicia
de forma abrupta, alcanzando picos de hasta
40,5 – 41∞ C , acompañada de cefalea, tos, ansiedad, confusión, fotofobia, lagrimeo, edema
periorbitario, rinitis, odinofagia, hipo, angina
pectoris, náuseas, vómitos, hematemesis, diarrea, hematoquecia, disuria, dolor abdominal,
mialgias y artralgias.
De uno a tres días después de la fase prodrómica, comienzan a aparecer lesiones que in24 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
DIAGNÓSTICO
Esta es la nueva
revolución en el manejo
de la vía aérea, la
volucran tanto las conjuntivas
como la piel. Una erupción ardiente y dolorosa empieza a extenderse de forma simétrica de
manera cefalocaudal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la necrólisis epidérmica tóxica se basa inicialmente en la apariencia y extensión de las lesiones cutáneas.
En la historia clínica se evidencia
el uso de un nuevo fármaco en
las últimas tres semanas. La
biopsia de las lesiones en estadío temprano
confirma el diagnóstico. Se deben considerar
dictámenes diferenciales tales como el Síndrome de piel escalada por Staphylococcus aureus,
el Síndrome de Shock Tóxico, la Enfermedad
de Kawasaki, enfermedades pustulares diseminadas, quemaduras de segundo grado provocadas por químicos y erupciones inducidas por
drogas entre otros.
Manejo y tratamiento
El aspecto más importante en el manejo de
una reacción adversa a drogas es remover la
droga ofensiva. El tratamiento es generalmente
sintomático y debe incluir el reemplazo de volumen, soporte nutricional agresivo e insulina
debido al estado hipercatabólico del paciente.
Se recomienda el uso de anticoagulantes como
profilaxis del tromboembolismo debido al encamamiento prolongado. Se deben administrar
antiácidos, analgésicos, tranquilizantes, aspiración bronquial y terapia física. El tratamiento
antibiótico debe ir dirigido contra las cepas presentes en la piel tales como S. aureus en las primeras semanas y luego Gram negativos.
La terapia de estos pacientes ha progresado
en forma importante durante los últimos 20
años debido al manejo que ofrecen los centros
de quemados. Actualmente, se utilizan apósitos
sintéticos o biológicos con gasas oclusivas bañadas en sulfato de plata u otros más nuevos co-
mo el arginato de calcio. En etapas tempranas se recomienda el
uso de corticoesteroides, auque
su uso es controversial. La plasmaferesis, la ciclosporina, la ciclofosfamida, la N-acetilcisteina
y los anticuerpos monoclonales contra las citoquinas deben ser utilizados cuidadosamente.
El propósito de los regímenes terapéuticos
pretende detener el proceso de necrosis, aunque su valor práctico funciona en forma limitada pues cuando se logra detener ya ha avanzado significativamente. Al igual que con los corticoesteroides, la mayoría de los tratamientos de
la necrólisis epidérmica tóxica puede resultar
potencialmente dañina debido a que promueve
las infecciones. La efectividad de las inmunoglobulinas intravenosas permanece bajo estudio.
Pronóstico
El pronóstico en general es pobre. Múltiples estudios han llegado a la conclusión de
que existen varios factores que lo afectan en
forma negativa. Se mencionan la edad avanzada, la extensión de la necrólisis mayor al
50%, SIDA y nitrógeno ureico elevado. Otros
factores no favorables incluyen la ingestión de
múltiples drogas, casos, hipoproteinemia severa, leucopenia, trombocitopenia, hiperglicemia y una creatinina sérica elevada.
Aproximadamente un 25- 40% de estos paciente mueren, siendo la septicemia la primera
causa. Los sobrevivientes se recuperan en un
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Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 25
DIAGNÓSTICO
Sobredosis de analgésicos en pacientes
con cefalea, dolor lumbar o cervical
La cefalea por abuso de analgésicos,
antes llamada cefalea de rebote o inducida
por drogas.
Dr. José Pérez Berríos
Neurocirujano
Clínica El Labrador, San Isidro del General de Pérez Zeledón
26 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
S
e define según la Clasificación Internacional de Cefalea (ICH por sus siglas en inglés) como la interacción entre un agente
terapéutico usado excesivamente y un paciente
susceptible.
Los criterios diagnósticos
incluyen:
• Cefalea presente durante 15 días o más por
mes.
• Consumo de analgésicos durante 15 días o
más por mes por más de 3 meses.
• Cefalea que se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante un sobreuso
de medicamentos.
• Cefalea que resuelve o mejora de su patrón
previo en los primeros 2 meses luego de la
suspensión de analgésicos.
En el estudio HUNT 2, conducido de 1995
a 1997, fueron invitados a participar todos los
residentes mayores de 20 años de una comunidad noruega. Un total de 51.383 sujetos respondieron a las preguntas del cuestionario
(Head-HUNT) relacionado con síntomas músculo-esqueléticos asociados con la utilización
de analgésicos.
DIAGNÓSTICO
La prevalencia de cefalea
crónica (migrañosa y no migrañosa) vinculada con el abuso de analgésicos fue de 1,3% para las mujeres y
de 0,7% para los hombres. Para ambos
grupos, la cefalea crónica tuvo un predominio
7 veces mayor entre aquellas personas que se
extralimitaron en el consumo por más de 1
mes, que en aquellos que no se excedieron.
Cuando se compararon los subgrupos de dolor
crónico, los investigadores encontraron que el
abuso de estos medicamentos estuvo más asociado con la migraña crónica que con la presencia de una cefalea crónica no migrañosa, y
menos con el dolor cervical o lumbar crónico.
Además, para todos los grupos, la asociación
fue mayor cuando la duración del abuso de
analgésicos fue más prolongada principalmente con la cefalea y de una manera especial en
aquellos pacientes con migraña.
Los médicos siempre estamos en confrontación con los
pacientes que consumen excesivamente analgésicos, particularmente en lo que respecta a la sobremedicación. Tal como se notó en el estudio, la mayor asociación del uso de estos medicamentos relacionado con los grupos de cefalea sugieren la posibilidad de que los analgésicos desempeñen un papel diferente en
la cefalea que en otras condiciones dolorosas. Estos hallazgos
alertan a los médicos en la prevalencia del abuso y en la nece-
sidad de poner mucha
atención en los patrones de medicación usados
mientras se toma la historia clínica. Un
tratamiento estándar para la cefalea por abuso
de fármacos incluye la suspensión de estos y el
inicio de un esquema de tratamiento profiláctico para la cefalea primaria. Una temprana intervención puede disminuir el riesgo de que se
desarrolle este problema.
Fuentes consultadas
1. The International Classification of Headache Disorders: 2nd Edition. Cephalgia.
2004; 24S1:9-160.
2. Zwart J, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Stovner
L, Holmen J. Neurology. 2004; 62(9):15401544.
Los médicos siempre estamos en confrontación
con los pacientes que consumen
excesivamente analgésicos, particularmente en
lo que respecta a la sobremedicación.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 27
DIAGNÓSTICO
Síndrome del Intestino Irritable
en atención primaria
El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es una de las
patologías más frecuentes por la cual los pacientes
consultan al médico de atención primaria y es más
frecuente, 2:1 en mujeres.
Dr. Héctor Enrique Araya Zamora
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
28 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
S
egún diversos estudios, un 15% consulta a
medicina general y un 50% de las consultas de gastroenterología corresponden a
esta enfermedad. Se considera que estamos ante un síndrome que afecta la calidad de vida del
paciente aunque no la pone en juego, como lo
hacen muchos otros padecimientos.
El SII es definido por el “American College
of Gastroenterology” como una molestia abdominal asociada a cambios en los hábitos intestinales, lo cual nos orienta a un diagnóstico clínico siempre y cuando no se presenten signos y
síntomas de alarma, que incluyen hematoquecsia, pérdida de peso mayor a 4.5 kilogramos,
historia familiar de cáncer de colon, fiebre a repetición, anemia o diarrea severa. En todo paciente de 50 años o más se recomienda tamizaje para cáncer colorrectal.
Existen varios criterios que nos ayudan a
realizar el diagnóstico y que, desde 1999, se conocen como criterios de ROMA II, los cuales
son:
-Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas en los últimos 12 meses y que se acompañe de dos o
más de los siguientes hechos:
1. Alivio con la defecación.
2. Asociación con cambios en la frecuencia de
las deposiciones.
3. Asociación con cambios en la consistencia
de las deposiciones.
DIAGNÓSTICO
-Los siguientes síntomas no son imprescindibles pero su presencia hace más firme
el diagnóstico:
• Ritmo deposicional alterado (más de tres
deposiciones por día o menos de tres por
semana).
• Consistencia anormal de las deposiciones
(en cintas, caprinas, excesivamente duras o
blandas, líquidas) en más del 25% de las
ocasiones.
• Alteraciones en la expulsión de las heces
(excesivo esfuerzo defecatorio, urgencia o
sensación de evacuación incompleta) en
más del 25% de las ocasiones.
• Presencia de moco en más del 25% de las
defecaciones.
• Hinchazón o sensación de distensión abdominal en más del 25% de los días.
Una vez realizado el diagnóstico, debemos
enfocarnos a diferenciar entre las manifestaciones en los cambios de hábitos intestinales (predominio diarrea, constirpación o mixto), ya que
esto nos orienta a los diferentes tratamientos
disponibles en la actualidad:
AGENTES ANTIESPASMÓDICOS (Recomendación grado B): Hay algunos estudios que
revelan una diferencia estadísticamente significativa entre el uso de estos medicamentos y placebo. Debe utilizarse con precaución en pacientes con estreñimiento.
ANTIDIARREICOS (LOPERAMIDA) (Recomendación grado B): No hay estudios que demuestren que globalmente mejoren los síntomas del SII, pero sí tienen una indicación en la
disminución de la frecuencia de las deposiciones y en la consistencia de las heces.
ANTIDEPRESIVOS (Recomendación grado
B): Los antidepresivos tricíclicos, que son los
que más han sido estudiados en esta patología,
no han demostrado estadísticamente ser efectivos en la sintomatología global del SII.
TEGASEROD (agonista de los receptores
5HT4 ) (Recomendación A en el manejo del
SII en mujeres con CONSTIPACIÓN): Los
estudios revelan que es más efectivo que un
placebo en los síntomas globales del SII. Este
agente estimula el reflejo peristáltico, incrementa el tránsito intestinal y colónico, reduce la sensibilidad visceral. La diarrea es el
efecto secundario más frecuente (9-10%), lo
cual es causa de suspensión del medicamento en aproximadamente 1-2% de los pacientes. Aún no está aprobado por FDA. Dosis:
6 mg bid.
TERAPIA ADYUVANTE (Recomendación
grado B): Los estudios revelan que es más
efectivo que un placebo en la disminución de
los síntomas individuales del SII. Incluye terapia de relajación, hipnoterapia, terapia cognitiva, psicoterapia. Este efecto se debe a que
los desórdenes psicológicos y el SII son hallazgos frecuentes de comorbilidad.
El SII es una enfermedad de carácter benigno de evolución crónica, pero cuyo pronóstico parece ir mejorando cada día con los
nuevos avances farmacológicos y médicos para su tratamiento, por lo que estos pacientes
cada vez cuentan con una esperanza de tratamiento integral de esta patología y no únicamente el manejo de los síntomas.
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Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 29
DIAGNÓSTICO
¿Qué debe comer un paciente
con diarrea?
La diarrea se define como el aumento de volumen
y frecuencia, así como de la consistencia, de las
deposiciones de una persona previamente sana.
Dra. Mariana Murillo Caballero, MSc.
Médico General, Nutricionista, Máster en Educación para la Salud
[email protected]
L
a diarrea en la mayoría de los casos es de
tipo aguda (con una duración de menos
de 14 días), y su etiología es de tipo viral
(en un 90% de los casos); por esta razón se
considera autolimitada (resuelve sola).
Las recomendaciones principales para el
tratamiento de la diarrea aguda se basan en el
establecimiento de una serie de medidas
terapéuticas que se fundamentan en la
rehidratación oral y una alimentación
adecuada.
En el caso de la rehidratación oral, es
importante el aporte de agua, glucosa y
electrolitos, pues se pierden durante la diarrea.
La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente
fórmula:
Agua
1 litro
Glucosa
20g
Cloruro de sodio
3,5g
Cloruro de potasio
1,5g
Bicarbonato
2,5g
Esta misma fórmula es la contenida en los
sobres que se disuelven en 1 litro de agua, la
cual debe ser tomada inmediatamente y en
pequeñas cantidades cada 1-2 horas.
30 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
DIAGNÓSTICO
La fórmula casera similar a la anterior es:
Agua
Azúcar
1 litro
dos cucharadas
Sal
media cucharadita
Bicarbonato
media cucharadita
¿Que proyectos tiene
para este nuevo año....?
El zumo de un limón mediano
En cuanto a la dieta, esta se
divide en varias fases:
• Etapa I: ayuno absoluto que dura entre 6-24
horas, utilizando únicamente suero de
rehidratación oral.
• Etapa II: dieta líquida por 2-3 días, que
incluye suero de rehidratación oral, jugos
no azucarados ni ácidos, caldos sin grasa
(pues la grasa incrementa la velocidad del
tránsito intestinal), agua con limón con
poco azúcar (el limón se considera
astringente, es decir, sin residuo), té de
manzanilla, agua de arroz.
• Etapa III: inicio de ingesta sólida (arroz,
papa, purés, pasta fina en sopa, caldos
suaves sin grasa, pescado blanco, pollo
hervido sin piel, pan tostado, puré de
manzana (sobre todo cuando se oscurece,
pues en ese momento hay presencia de
taninos que tienen propiedades tanto
astringentes como antiinflamatorias),
compotas sin azúcar. Evitar alimentos ricos
en fibra (verduras, frutas, legumbres, frutas
secas, pan integral, semillas); aumentar el
consumo de alimentos ricos en pectina,
pues no se absorbe en el intestino, esta
retiene agua y ayuda a lentificar el tránsito
intestinal (manzana, pera cocidas). Evitar
los lácteos y derivados, pues en el síndrome
diarreico se produce una disminución de la
lactasa, por lo que al ingerir leche, el
intestino no puede romper los enlaces de
glucosa + galactosa, lo que incrementa la
diarrea.
• Etapa IV: introducción de mayor cantidad de
alimentos hasta lograr una dieta balanceada y
adecuada. En esta etapa es importante
restringir los condimentos, ya que estos
irritan la mucosa intestinal (vinagre, café,
chocolate, pimienta, alcohol), además se
debe moderar la sal y el azúcar.
En la diarrea de origen viral, estas medidas
son consideradas como el tratamiento, pues si
se incluyen antibióticos estamos favoreciendo la
resistencia y no se permite que la diarrea siga su
curso natural. Por esta razón, es de vital
importancia educar a nuestros pacientes sobre
el manejo de esta patología.
Lecturas recomendadas:
1. Rodríguez Calzada, H. “Enfermedad
diarreica aguda y manejo de la
deshidratación”, 1996.
2. www.who.int/docstore/bulletin/digests/
spanish/number4/bu0747.pdf.
3. www.insp.mx/salud
Evitar los lácteos y derivados, pues en el
síndrome diarreico se produce una disminución
de la lactasa, por lo que al ingerir leche, el
intestino no puede romper los enlaces de
glucosa + galactosa, lo que incrementa la
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Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 31
JUNTA DE GOBIERNO
Convenio suscrito
entre CMC e INS
A
partir de ahora el gremio médico
nacional tendrá la posibilidad de poder
asegurarse bajo una Póliza Colectiva de
Vida, gracias a la firma de un convenio entre el
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
(CMC) y el Instituto Nacional de Seguros
(INS).
Este convenio permite que todos(as)
los(as) médicos(as) del país puedan
asegurarse por diez millones de colones, bajo
el beneficio de muerte natural o accidental,
que se pagará a los beneficiarios que sean
indicados en el seguro. Este Seguro Colectivo
de Vida no tiene límite de edad para
adquirirla, además la protección del
agremiado será de por vida.
Al firmar de manera colectiva esta póliza, el
costo de adquirirla es menor que hacerlo de
manera individual.
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el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
realizó una serie de encuestas entre algunos de
los agremiados con el fin de conocer la opinión
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caso de muerte, sus hijos contarán con un
respaldo económico sea para concluir estudios
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32 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
CULTURA
Luminoso mensaje del arte
en medio del oprobio
A fines del 2004 sucedió un fenómeno cultural de
poderosas dimensiones que amerita
puntualizarse y detenerse en él unas cuantas
letras en el arranque de este nuevo 2005.
Por Aurelia Dobles
E
l Festival Internacional de las Artes lanzó
algunas coordenadas sociales y
culturales que ojalá se extiendan hacia el
futuro y lo enriquezcan. ¿Por qué?
En primer término porque resultó un
fenómeno masivo y no precisamente en torno
a banalidades y chabacanerías superficiales o
prescindibles de las que comúnmente atosigan
nuestros escenarios. Todo lo contrario: la
oferta artística que trajo a Costa Rica este
festival, prácticamente sin excepciones, fue de
un altísimo nivel.
Notables grupos de teatro y de danza de
Canadá, Colombia, México, Uruguay,
Argentina, Brasil, Israel, Estados Unidos,
Francia y España; maravillosos músicos de
América Central y Sur, así como de Europa, y
la participación de excelentes artistas
costarricenses fueron parte del éxito. Y la otra
gran mitad, si no la mayor parte de ese triunfo,
residió en la sede principal: los talleres de
INCOFER y la estación del Ferrocarril al
Pacífico.
En torno a esta idea del tren surgió un
combo de posibilidades recreativas que
incluyeron un paseo interurbano
en aquel transporte tan ligado a
la historia del país, y un lugar
que se abría en múltiples
escenarios simultáneos por un
único y módico precio. El
público, muy en especial
jóvenes, niños y familias
enteras, acudió con entusiasmo
al llamado del arte abierto en
forma democrática y popular,
pero con alta calidad.
Es necesario analizar
los
factores
que
confluyeron en esta receta exitosa: 1) la sede
principal (aunque no la única, pues también
participaron teatros como el Nacional o el
Melico Salazar), ligada a la historia y al
imaginario colectivo del país; 2) la posibilidad
de acceder a múltiples expresiones artísticas
en un solo lugar, al estilo de una feria, por un
precio fijo razonable; 3) la garantía de la
excelencia en las manifestaciones artísticas
ofrecidas, y la diversidad de estas.
Asimismo, añadimos, ocurrió un rescate
urbano nada despreciable: el del propio
edificio patrimonial pero además el de su
entorno, un barrio del sur de San José, más
bien deprimido económicamente.
Ese barrio, ese entorno, esos talleres
semidesiertos, aquel tren fugado en la
memoria, revivieron en hombros del teatro, de
la música, de la danza, de la pintura, de la
escultura, de la literatura multinacionales, en
los aplausos y sonrisas entusiastas de
muchísima gente: 90.000 espectadores en
total es el cálculo de los organizadores.
Una colectiva manifestación de paz y de
sano disfrute, de enriquecimiento espiritual e
intelectual, de convivencia pacífica y
solidaridad, en medio de una sociedad que
acababa de ser zarandeada por vergonzosos
escándalos de corrupción. El luminoso
mensaje del arte en medio del oprobio.
El FIA debe consolidarse como tradición
de alta calidad y proyección, con el apoyo de
la empresa privada y de todos nosotros. Nos lo
merecemos.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 33
OJO CLÍNICO
¿Cómo dar malas noticias?
El comunicar noticias negativas constituye una
situación con la que los médicos nos enfrentamos
con mucha frecuencia, donde la caridad y la empatía
con familiares y pacientes son las que nos guían.
Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves
Pediatra Asistente del Servicio de Oncología
Hospital Nacional de Niños
34 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
S
in embargo, las buenas intenciones no
bastan, por lo que no está de más tomar
en consideración las recomendaciones de
los que tienen más experiencia.
• Escoger un lugar privado y evitar
interrupciones.
• Elegir el momento apropiado donde se
pueda hablar , pero también donde las
personas involucradas estén dispuestas a
escucharnos.
• Citar o invitar a hablar a las personas
involucradas directamente y permitir que
estén acompañados de allegados.
• Conocer bien los nombres de quienes
están con nosotros y quiénes son o qué
relación tienen.
• Que la persona que va a dar la noticia esté
bien informada de lo que va a decir.
• Preparar pequeños detalles, como tener
pañuelos a mano, es útil y evita
interrupciones.
• Explorar con preguntas simples cuánta
información maneja la persona respecto a lo
que le queremos comunicar. Muchas veces
las personas ya han entendido que las cosas
no están bien, sólo necesitan confirmar lo
que sospechan. No por esto deja de ser
difícil tener que enfrentar la realidad.
• Confirmar que lo que se dice es verdad.
No debemos crear falsas esperanzas ni
tampoco sumarnos al silencio que a veces
la familia quiere instaurar alrededor de un
enfermo, porque esto lo va a sobrecargar
más por las contradicciones que se
generan. El ocultar un problema no lo
soluciona.
• No desautorizar a las personas que hacen
una negación de lo que le decimos porque
esto puede significar un tiempo necesario
para poder asimilar la situación.
• Desmitificar: Tratar de corregir las malas
interpretaciones que se pueden haber
dado previamente. Tratar de no comparar
la experiencia con otras.
• Combatir los sentimientos de culpa.
• Tener en cuenta el nivel cultural de las
personas con las que nos reunimos y de
los acompañantes.
• Usar un lenguaje sencillo y no hablar con
rodeos. No debe olvidarse el lenguaje no
verbal (sentarnos cerca de aquellos con
quienes hablamos; estar a un mismo nivel;
no detrás de un escritorio; mirar a los ojos,
etc.).
OJO CLÍNICO
• No decir más de lo que la persona desea
saber.
• No preocuparse por decir todo. Lo mejor es
ir dando la información “dosificada”.
• Ser sincero.
• No temer a los espacios de silencio.
• No menospreciar las respuestas afectivas.
Por ejemplo, si alguien llora mucho, no
tratar de callarlo diciendo: “Tranquilo....”.
Tiene derecho y debemos respetarlo.
Tampoco angustiarnos si nos conmovemos
porque si lo hacemos con sinceridad esto
será fácilmente captado.
• Interesarnos auténticamente y ponernos en
el lugar del otro. Solidarizarnos con el que
estamos. ¿Cómo me gustaría que alguien
me hablara en circunstancias similares?
• Pensar en el otro y no en nosotros mismos:
Que lo más importante sea que la persona
entienda bien las cosas y quede consolado.
El “hablar bonito” o quedar bien no son el
objetivo.
• No tratar al paciente como “pobrecito”,
porque esto es hacerlo sentir como víctima
y posiblemente más desolado.
• En algunos casos, el hecho de tener que
comunicar algo desagradable nos vuelve
amenazadores o el “malo de la película”
aunque sólo seamos transmisores. Algunas
veces no es fácil que alguien nos diga la
verdad, particularmente si no es de la
familia. Por esto es útil saber diferenciar
cuándo la agresividad no va dirigida a
nosotros mismos, sino a la situación que no
se quiere enfrentar.
• Establecer en algún momento propicio un
contacto físico respetuoso como señal de
afecto.
• Estar dispuesto a repetir y aclarar las dudas
que se nos planteen.
• Analizar diferentes opciones ante el
problema que se enfrenta.
• Explorar no solo las opciones individuales
sino también los recursos familiares y
comunitarios con los que se cuentan.
• Al terminar es útil hacer un resumen de lo
que se desea dejar claro y especialmente de
un “plan inmediato de acción” que le ayude
a la persona a organizar mejor su
pensamiento, pues una mala noticia podría
dificultar el buen razonamiento.
• No cerrar este momento de reunión sin
antes ofrecer una compañía continua. Los
pacientes o allegados no deben sentirse
abandonados. Es imperativo ofrecerles
alguna forma de contactarnos para
conversar nuevamente en el momento que
lo necesiten.
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Cuidados Paliativos que brinda el equipo del
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Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 35
SIN ANESTESIA
Capital de la
diversión
En esta edición viaje con nosotros a la diversión y la
fantasía que se encuentra en Miami y Orlando,
destinos para disfrutar en grande.
Orlando
Centros de entretenimiento y diversas
atracciones para grandes y chicos, son las que
ofrece esta ciudad de la Florida en los EE.UU.
No importa lo que usted busque, Orlando
ofrece un variado menú de opciones únicas
para cargar como dicen “las baterías” y empezar
el año.
Una de las principales características de
esta ciudad son los parques temáticos como
Disney World, los Universal Studios y el Sea
World, entre otras atracciones.
Walt Disney World
Ubicado al sur de Orlando, es como un
pequeño país donde la fantasía y los sueños son
los principales protagonistas. Posee un área de
más de 400 millas cuadradas donde se albergan
cuatro grandes parques de diversiones: Magic
Kingdom, EPCOT Center, Disney – MGM y
Animal Kingdom. Además, ocho campos de
golf, tres parques acuáticos y grandes
complejos hoteleros. Es en definitiva el centro
de entretenimiento familiar más grande del
mundo.
Magic Kingdom
Es uno de los parques temáticos donde la
fantasía se mezcla con la aventura y diversión.
Cuenta con más de 45 atracciones, incluyendo
Fantasyland, Frontierland y Adventureland.
Epcot Center
Está dividido en dos secciones Mundo del
Futuro y Exposición Internacional. Ambos
lugares muestran diversos segmentos con
información de países del mundo.
Animal Kingdom
Es un espacio dedicado 100% a la
naturaleza donde se evidencia como los
36 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
animales han sido grandes protagonistas en el
mundo de Walt Disney.
En definitiva, el turista en Orlando no solo
disfruta de la diversión que ofrece diversos
parques temáticos, sino del teatro, del arte y de
la vida al aire libre. Los visitantes amantes del
arte pueden encontrar en el Museo de Arte de
esta ciudad, más de 750 piezas de arte antiguo
proveniente de grupos culturales variados, del
Norte, Centro y Sur América.
Miami
Es una ciudad única y el destino ideal para
realizar sus compras para el nuevo año que se
aproxima. Ubicada sobre la costa del Atlántico
en la punta sur de la Florida, es un lugar que
ofrece un clima agradable todo el año y
atractivas playas.
Si bien Miami es sinónimo de compras,
ofrece diversas opciones gastronómicas y una
vida nocturna sin límites. Además, de
encontrar los mejores lugares para ir de
ZOCOR®†
INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO (APC-ZCR-T-1299):
Ingrediente activo: simvastatina. Cajas de 20 tabletas de 10 mg, cajas de 10 tabletas de 20
mg, cajas de 10 tabletas de 40 mg y cajas de 10 tabletas de 80 mg.
compras, posee edificios de interés arquitectónico y jardines preciosos.
Uno de ellos es el jardín botánico Fairchild Tropical Gardens, creado en 1938, que tiene una
extensa colección de palmeras y hasta viñedos.
¿Dónde comprar?
Sawgrass Mills Mall:
Es un enorme centro comercial que se encuentra a 40 minutos al norte de Miami. Aquí se
encuentran los mejores descuentos de las marcas y firmas reconocidas del mundo.
Mall de la Aventura
Ubicado entre Miami y Fort Lauderdale, en este lugar se encuentran reconocidas tiendas por
departamentos, como: Burdines, Macy´s, Bloomingdale, Lord & Taylor, Sears y JC Penney. Además
cuenta con diversas boutiques, restaurantes y salas de cine.
The Shops at Sunset Place
Es un centro comercial que posee cascadas de agua y columnas que simulan árboles nativos.
Entre sus atracciones se encuentra la librería Barnes & Noble Superstore, Niketown y GameWorks
entre otros.
Pero, usted no puede ir a Miami sin dejar de visitar South Beach, otro destino ideal para realizar
sus compras.
En fin, disfrute de sus vacaciones de fin de año o bien prepare sus maletas para semana santa
en alguno de los sitios que la Agencia de Viajes Terranova le tiene preparado a usted.
Para mayor información comunicarse
con el Departamento de Vacaciones al 280-0122,
con Kathia Rodríguez: [email protected],
Mónica Monestel: [email protected],
Zaida Tenorio: [email protected]
INDICACIONES: Enfermedad coronaria: Reduce el riesgo de muerte, muerte coronaria e
infarto del miocardio no fatal, accidentes cerebrovasculares e isquemia cerebral transitoria, el
riesgo de requerir procedimientos de revascularización miocárdica y retrasa la progresión de la
aterosclerosis coronaria. Hiperlipidemia: Coadyuvante de la dieta (u otras medidas no
dietéticas) para reducir del colesterol total elevado, C-LDL, apolipoproteína B y los triglicéridos
y aumentar el C-HDL.
DOSIFICACION: El paciente debe ser colocado en una dieta reductora de colesterol estándar
antes de recibir ZOCOR y debe continuar esta dieta durante el tratamiento con ZOCOR.
Enfermedad coronaria: 20-80 mg/día. Si se requiere una mayor reducción del C-LDL (más
del 45%) se puede usar una dosis inicial de 40 mg/día. Hiperlipidemia: Dosis inicial
recomendada: 20 mg/día. Si se requiere una mayor reducción del C-LDL (más del 45%) se
puede usar una dosis inicial de 40 mg/día. Hipercolesterolemia familiar homocigota: 4080 mg/día. Terapia concomitante: ZOCOR es efectivo por sí solo o en combinación con
secuestradores de los ácidos biliares. En los pacientes que están tomando ciclosporina, fibratos
o niacina concomitantemente con ZOCOR, la dosis máxima recomendada es de 10 mg/día
(ver PRECAUCIONES e INTERACCIONES). En insuficiencia renal: En insuficiencia renal severa
(depuración de creatinina < 30 mL/min), dosis mayores de 10 mg/día deben ser
consideradas cuidadosamente.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, enfermedad hepática aguda o activa, elevaciones
persistentes inexplicadas de las transaminasas séricas, embarazo y lactancia.
PRECAUCIONES: Miopatía y rabdomiólisis: La simvastatina y otros inhibidores de la HMG-CoA
reductasa ocasionalmente causan miopatía (manifestada por dolor muscular o debilidad asociada
con elevación importante de la creatin kinasa (CK) (> 10 veces mayor que el Límite Superior
Normal [LSN])). Rabdomiólisis, con o sin insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria, ha sido
reportada raramente. Efectos hepáticos: En estudios clínicos, han ocurrido aumentos persistentes
(a más de 3 veces sobre el LSN) en las transaminasas séricas en pocos pacientes, los cuales
usualmente disminuyeron lentamente al nivel pre-tratamiento al interrumpir o suspender la
terapia. Se recomienda realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y
posteriormente en forma periódica (semianualmente) durante el primer año de tratamiento o
hasta un año después de la última elevación en la dosis en todos los pacientes. Pacientes con
dosis de 80 mg deberán examinarse adicionalmente al 3er mes. El medicamento debe usarse
cuidadosamente en pacientes que consumen cantidades sustanciales de alcohol o que tienen
antecedentes de enfermedad hepática.
NIÑOS: No está recomendado usar ZOCOR en niños.
EFECTOS COLATERALES: Dolor abdominal, constipación y flatulencia (> 1%). Astenia y cefalea
(0.5-0.9%). Raramente miopatía. Efectos colaterales adicionales reportados en estudios
clínicos no controlados y post-mercadeo: náuseas, diarrea, rash, dispepsia, prurito, alopecia,
mareos, calambres musculares, mialgias, pancreatitis, parestesias, neuropatía periférica,
vómitos y anemia. Un síndrome de hipersensibilidad aparente se ha reportado raramente el
cual ha incluido algunas de las siguientes formas: angioedema, síndrome tipo lupus, polimialgia
reumática, vasculitis, trombocitopenia, eosinofilia, aumento en la VES, artritis, artralgia,
urticaria, fotosensibilidad, fiebre, rubor, disnea y malestar.
INTERACCIONES: MIOPATIA OCASIONADA POR INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS: La
incidencia y severidad de la miopatía aumentan con la administración concomitante de
inhibidores de la HMG-CoA reductasa con medicamentos que puedan causar miopatía cuando
se administran solos [como gemfibrozil y otros fibratos y dosis reductoras de lípidos (≥1
g/día) de niacina (ácido nicotínico)]. Ciertos medicamentos que son inhibidores potentes de
la vía metabólica de la isoforma 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4), (incluyendo ciclosporina,
los azoles antifúngicos itraconazol y ketoconazol, los antibióticos macrólidos eritromicina y
claritromicina, inhibidores de la proteasa del VIH, y el antidepresivo nefazodona) pueden
aumentar el nivel de actividad plasmático de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa y podrían
aumentar el riesgo de miopatía. El jugo de pomelo (o toronja): Cantidades muy altas (más de
1 litro diario) pueden aumentar significativamente el nivel plasmático de la actividad inhibitoria
de la reductasa HMG-CoA durante la terapia con simvastatina y deben ser evitadas. Derivados
cumarínicos: En pacientes que están tomando anticoagulantes cumarínicos, se debe
determinar el tiempo de protrombina antes de iniciar, al cambiar la dosis o al suspender la
simvastatina y lo suficientemente frecuente durante la terapia para asegurase que no haya
alteraciones significativas en el tiempo de protrombina.
† Marca registrada de MERCK & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.
SIN GABACHA
La esquina
del humor
Vidas de
luz y sombra
L
Refranes para gente culta
Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda potencia
de diez pululando por el espacio.
> Más vale pájaro en mano que cien volando
Crustáceo decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado por el
ímpetu marino.
> Camarón que se duerme se lo lleva la corriente
Relátame con quien deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia.
> Dime con quién andas y te diré quién eres
A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo.
> Al mal tiempo, buena cara
H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su cauce.
> Agua que no has de beber, déjala correr
Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te extirparán las
estructuras de las fosas orbitarias que perciben los estímulos.
> Cría cuervos y te sacarán los ojos
El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno!
Al ojo del amo, engorda el ganado
Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda.
> El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija
A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas dentales.
> A caballo dado no se le mira colmillo
La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al órgano
cardiaco.
> Ojos que no ven, corazón que no siente
El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro
anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no logrará reducir
su contenida visceral por más intentos forzados extrínsecos de reforzar
dicha pared en su infancia.
> El que nace barrigón es al ñudo que lo fajen
Cavidad gástrica satisfecha, víscera cardíaca eufórica.
> Panza llena, corazón contento
38 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005
a relación entre el talento creativo y alguna
forma de alteración
psíquica tiene una larga historia en la cultura occidental. Poetas, músicos, pintores, novelistas y creadores
en todos los ámbitos de la
cultura nos revelan, con el
ejemplo de su propia vida,
la agonía y el éxtasis del arte, oscilando desde el desánimo más agobiante hasta la
más intensa euforia creativa.
“Todos los del oficio estamos locos”, comentó sombríamente Lord Byron sobre
sí mismo y sus compañeros artistas.
De hecho, la escritora inglesa Virgina Wolf llevó una vida entre ambos extremos, pues aunque en su estado normal era una persona
afectuosa, chispeante y socialmente encantadora, en algún
momento un amigo cercano manifestó “que después de estar con
ella, me sentía como si acabara de beber un par de copas de excelente champaña” señaló.
Desde el punto de vista creativo, incluso trataba de sacar provecho
de sus estados depresivos:
“Nunca sé si quiero salir de esta melancolía”, confesaba en su diario.
“Estas nueve semanas me vi sumergida en aguas profundas, lo cual
es alarmante pero de gran interés (...). Tiene una ventaja muy importante. Es sumergirse en el pozo sin nada que nos proteja del acoso de
la verdad”.
Pero en uno de esos oscuros momentos de la psiquis, la autora de
“Las Olas” literalmente se hundió para siempre en las aguas profundas. Una mañana salió a caminar desde la casa de campo en Rodmell
(Inglaterra) hasta la orilla del río Ouse, se llenó de piedras los grandes bolsillos de su chaqueta y entró en el agua hasta quedar completamente sumergida. Una breve nota a su esposo Leonard explicaba el
motivo de su suicidio: “Queridísimo, sé que otra vez estoy enloqueciendo. Creo que no podemos volver a pasar por esos días tan terribles. Y esta vez no me recuperaré... Ya no puedo luchar más”.
Fuente: Tomado de Arte y Depresión Altibajos de los Genios, Desde la
cima al abismo, Wyeth, Fascículo No. 2.
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