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INFORME VII
ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
XX11 a Asamblea General
(Montreal, 2-12 de septiembre de 1986)
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN LOS
REGÍMENES DE ASISTENCIA MEDICA
Ponente:
R. BROOKS
Director General
Instituto del Seguro de Pensiones para Obreros
Federación de Instituciones de Seguros Sociales de Austria
(Austria)
Secretaría General de la AISS
Ginebra
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ÍNDICE
Pági na
PREFACIO
I.
II.
III.
IV.
V.
1
INTRODUCCIÓN
3
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN EL SECTOR DE LA ASISTENCIA
POR MÉDICOS
6
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN EL SECTOR DE LA ASISTENCIA
HOSPITALARIA
16
M E D I D A S DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN EL SECTOR DEL SUMINISTRO
DE M E D I C A M E N T O S
22
RESUMEN
25
CONCLUSIONES
ANEXO 1:
26
LISTA DE ORGANIZACIONES QUE HAN PARTICIPADO EN LA ENCUESTA
Y REGÍMENES CONSIDERADOS
29
ANEXO 2:
CUESTIONARIO
31
ANEXO 3:
CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO
47
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN LOS
REGÍMENES DE A S I S T E N C I A MEDICA
PREFACIO
El presente informe es resultado de una decisión de la Comisión Permanente
de las P r e s t a c i o n e s Médicas y del Seguro de Enfermedad de la A I S S . En su vigésima reunión, c e l e b r a d a con ocasión de la X X I a Asamblea General de la A I S S , en
G i n e b r a , en el mes de octubre de 1983, la Comisión se c o m p r o m e t i ó a efectuar
un estudio sobre las "Medidas de compresión de los costos en los regímenes de
asi stenci a médi ca".
La Comisión estimó c o n v e n i e n t e analizar los d i s p o s i t i v o s e s t a b l e c i d o s o
e s t u d i a d o s a nivel de los regímenes de asistencia médica - en particular en
los países i n d u s t r i a l i z a d o s - para tratar de hacer f r e n t e , por un lado, a la
financiación de los gastos de la asistencia médica y, por otro, a la compresión de los c o s t o s , es decir, asegurar la solvencia de la demanda y la adecuación de la o f e r t a . En este c o n t e x t o , convendría p r i n c i p a l m e n t e buscar cuáles
son las p o s i b i l i d a d e s de orientación de la oferta y de la d e m a n d a , así como
los efectos de tal orientación en los costos de la asistencia médica.
Con base en esas i n f o r m a c i o n e s , el ponente elaboró un informe provisional
que fue p r e s e n t a d o para su examen a la vigésima primera reunión de la C o m i s i ó n ,
en B r u s e l a s , en septiembre de 1985.
Ese primer informe suscitó ya toda una serie de s u g e r e n c i a s y de o b s e r v a ciones c o m p l e m e n t a r i a s que incitaron al ponente a aclarar ciertos puntos del
informe m e d i a n t e c u e s t i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s . El c u e s t i o n a r i o c o m p l e m e n t a r i o
(Anexo 3 ) , fue dirigido a las o r g a n i z a c i o n e s que habían r e s p o n d i d o al primer
cuesti onari o.
A ese c u e s t i o n a r i o c o m p l e m e n t a r i o respondieron los países s i g u i e n t e s :
República Federal de A l e m a n i a , A r g e n t i n a , A u s t r a l i a , B é l g i c a , C a n a d á , C o l o m b i a ,
R e p ú b l i c a de Corea, Costa Rica, España, F i n l a n d i a , F r a n c i a , Israel, Japón y
Países B a j o s .
El presente informe se basa e s e n c i a l m e n t e en las r e s p u e s t a s e s c r i t a s , en
algunas i n d i c a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s c o m u n i c a d a s por escrito y en sugerencias
orales.
Por una serie de p u b l i c a c i o n e s , el ponente sabe que los países que no han
respondido al c u e s t i o n a r i o no solamente atribuyen un gran interés al tema tratado, sino que adoptan también en parte medidas e j e m p l a r e s . El ponente hubiera
podido c i e r t a m e n t e citar esas m e d i d a s , pero como no hubiera podido c o m e n t a r l a s
y ni siquiera e v a l u a r l a s renunció a abordar esta c u e s t i ó n .
El presente informe definitivo fue sometido a la vigésima segunda reunión
de la Comisión Permanente de las Prestaciones Médicas y del Seguro de E n f e r m e dad, y luego a la X X I I a Asamblea General de la AISS (Montreal, septiembre de
1 9 8 6 ) , que lo adoptó por unanimidad.
- 3 I.
INTRODUCCIÓN
D i v e r s a s o t r a s e n c u e s t a s de la A I S S
- que en d e f i n i t i v a están en el o r i gen del p r e s e n t e a n á l i s i s - han p u e s t o de m a n i f i e s t o que los c o s t o s de la
a s i s t e n c i a m é d i c a a u m e n t a n d e s d e hace v a r i o s a ñ o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la
forma de o r g a n i z a c i ó n de los r e g í m e n e s de a s i s t e n c i a m é d i c a de los d i f e r e n t e s
países.
Los g a s t o s se han e l e v a d o f r e c u e n t e m e n t e más d e p r i s a que el p r o d u c t o
nacional b r u t o .
Es así c o m o , por dar un solo e j e m p l o , los g a s t o s del r é g i m e n
a u s t r í a c o a u m e n t a r o n en 49,2 por c i e n t o de 1976 a 1 9 8 0 , e i n c l u s o en 87,7 por
c i e n t o de 1976 a 1 9 8 4 . El a u m e n t o del p r o d u c t o i n t e r i o r bruto fue de 37,4 por
c i e n t o de 1976 a 1 9 8 0 , y de a l r e d e d o r de 78 por c i e n t o de 1976 a 1 9 8 4 .
En la m a y o r í a de los casos no ha sido p o s i b l e , d e s d e un punto de vista
p o l í t i c o , r e d u c i r la c r e c i e n t e d i f e r e n c i a entre los i n g r e s o s y los g a s t o s m e d i a n t e el a u m e n t o de las c o t i z a c i o n e s o la r e d u c c i ó n de las p r e s t a c i o n e s .
Esta es la razón por la cual en los r e g í m e n e s del seguro de e n f e r m e d a d (denom i n a d o s a c o n t i n u a c i ó n "los r e g í m e n e s " ) de los p a í s e s que r e s p o n d i e r o n al
c u e s t i o n a r i o se han t o m a d o , y c o n t i n ú a n t o m á n d o s e , m e d i d a s de c o m p r e s i ó n de
los c o s t o s
- t e n i e n d o en c u e n t a o p c i o n e s l i m i t a d a s - c o m o c o n t r a e s t r a t e g i a
i nevitable.
Al e x p o n e r el prob 1 ema , el pon ente subr ayo q ue 1 a may orí a de 1 os e c o n o mi st as e speci al i zados en las cue stio nes de sa lud p arte n del pri n ci pi o se gún el
cual en el m e r c a d o de 1 a asi sten ci a médi ca la natu ral e za, 1 a amp litu d y la
evol uci ó n de 1 a oferta n o só lo i nduc en 1 a dem anda, si n o que tamb i én cont ri buyen pode r o s a m e n t e a déte rmi n arl a . E 1 au m e n t ó de 1 o s e o s t o s serí a re sult ado,
entr e ot ras c o s a s , de 1 a amp 1 i aci ón cons t a n t e de 1 a of erta de pr esta cion es
médi c a s , que abar ca t o d o lo que se e ntie nde b ajo 1 a ex presi ón "p rogr eso de la
medi ciña ";
a d e m a s, se h a po di do com prob ar qu e el cons umo a ument a en vol u m e n ,
por un 1 ado, cier t a m e n t e en razó n de un cambi o de acti tud e n mat eri a de d e m a n da f rent e a 1 a enf e r m e d a d y a 1 a pre vene ion d e la enf e r m e d a d, pe ro c iert a m e n t e
tamb ién en razón de un a umen to c ual i tati vo pa rticu 1 arm e n t e sensi ble de 1 a
of er t a .
Esta obs ervaci ó n es val i da en 1 o que atan e al núme ro de méd i eos , de
pers onal m é d i c o y p a r a m é di co as í co mo e n 1 o que r espe cta a 1 a canti dad a
menú do i n c o n m e n s u rabie d e pr epar aci o nes f arma céuti cas que t i enen efe ctos
idén ti co s y a los m é t o d o s té cnic os d e di agnós ti co y de trat ami en t o .
Las r e s pues tas al cuesti o n a r i o que lleg aron a n uestr as ma nos no ha n i nvalid ado ese
teor ema, cada vez más di f und i do en 1 a bi bl i ografia
Los m e t o dos adop tado s para las m e d i d a s de com pres i on de 1 os co stos y su
ef ic ienc i a y ef ic aci a dep enden e n gran medi da de 1 a cu esti ón d e sab er s i los
orga ni sm os pa g a d o res (los que as umen los ga stos) y 1 os aut o r e s de 1 a of erta de
asi s tenc i a médi ca son par ti ci pan tes en el m e r c a d o i den t i c o s o dif er ente s.
Si
el r égim en su mi ni stra asi stenci a m é d i c a (po r ejemp lo, en C osta Rica , en el
sect or d e la asi s tenc i a hospital ari a y en I srael , en e 1 de la asi st enci a por
médi e o s ) en s us p ropi os e stablec i m i e n t o s o por méd i eos asa 1 ari ados (den ti stas
0 pe rson al mé d i c o ) , 1 a of erta y los a u t o r e s de la of er ta d e la asi s tenc i a
médi ca e stán di re ctam ente influí dos por reg 1 amento s, ó rden es y proh i bic iones
(i ns truc cione s di rigi das a los i é d i c o s que e j e r c e n est able cimi e n t o s hos pi ta1 ari os i nci tá ndol o s , por e j e m p l o , a r e d u c i r al mín imo la d urac i ón de la e s t a n ci a) . Por ot ro 1 ado, eso s sumin i s t r a d o r e s de asi s tenc ia, que se en cuen tran en
una reí a ci ón de a sal a ri ad os con r e s p e c t o al r é g i m e n, n o se ven i nci tado s a
aume ntar los ingr esos med iante 1 a e x t e n s i ó n de la of er ta, 1 o que pu ede t e n e r
como con secue nci a red uci r e v e n t u a l m e n t e la prestac i ón. No exi ste c erte za
E sta con cepc i ón da 1 ugar a op i ni ones
abso 1 uta cuan tif i cabl e so bre est e p u n t o .
cont rove rti da s, q ue, por lo demá s, t i e n e n u n carác ter ampl i ame nte e spec ulati vo.
Ade m á s , qui e nes prof esan op i n i o n e s con trari as no pued en a duci r "pr u e b a s " .
En los r e g í m e n e s (por e j e m p l o , en la R e p ú b l i c a Federal de A l e m a n i a , en
A u s t r i a y en B é l g i c a ) en los que el autor de la o f e r t a p a r t i c i p a en un m e r c a d o
ajeno al r é g i m e n (médicos i n d e p e n d i e n t e s , e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s ) , las
m e d i d a s de c o m p r e s i ó n de los c o s t o s no pueden t o m a r s e por vía a u t o r i t a r i a ,
- 4 sino solamente m e d i a n t e una c o n t r a e s t r a t e g i a "conforme al m e r c a d o " , y muchas
veces ésta solamente es eficaz en medida limitada. Las m e d i d a s de compresión
de los costos c o n t e m p l a d a s , ya sea en materia de precio, ya sea desde el punto
de vista c u a n t i t a t i v o , dependen g r a n d e m e n t e de la naturaleza de la relación
jurídica e x i s t e n t e entre el régimen y el suministrador de la a s i s t e n c i a . Los
regímenes que suministran asistencia médica mediante sus propios e s t a b l e c i mientos pueden tomar m e d i d a s de coordinación más indicadas y más eficaces con
ocasión del suministro de asistencia m é d i c a , ya que, en ese c a s o , los diversos
intereses de los autores de las ofertas y del régimen no se c o n t r a p o n e n .
La natural eza, la amplitud, 1 a eficienci a y la eficacia de las medidas de
compresión de 1 os costo s se ven también influidas en primer lug ar por la
cuestión de sab er quién es el ge stor del régimen en c u e s t i ó n . Si el régimen
está administra do por o rgani smos de la administra ción del Estad o (por ejemplo,
en A u s t r a l i a , C anadá y Costa Ric a ) , no se prevé e n la mayoría d e esos regímenes
Como
una r e s t r i c c i ó n previ a de los re cursos presupuest arios ("budget i n g " ) .
quiera que los gastos s on cubier tos m e d i a n t e créd itos imputados al presupuesto
g e n e r a l , la reí ación (v i si ble) entre los ingresos y los egresos no aparece
siempre. En la Repúbli ca Democr ática Alemana exi ste un régimen de costos no
l i m i t a d o s , como ha indi cado la A dministración del Seguro Social de la C o n f e d e ración de Sindi catos Li bres Alem anes, que no ha r espondido al c uestionario de
manera detallad a. No s e toma ni nguna medida de c ompresión de 1 os costos
porque ésta no sería co nforme co n el régimen y po rque - según las informaciones o b t e n i d a s - el Est ado asume g a r a n t í a s ilimit adas en materi a de costos por
todos los gasto s médico s necesar ios puestos gratu itamente a dis posición de los
a s e g u r a d o s . En cuanto a la cues tión de saber si un aumento eve ntual del consumo en volumen ha sido f r e n a d o , el o r g a n i s m o que ha respondido al c u e s t i o n a r i o
permanece mudo al respe cto.
Si un régimen no se presenta como una institución de la administrac
inistración del
Estado (por e j e m p l o , en la República Federal de A l e m a n i a , A u s t r i a , Belgica,
Bélgi
Francia e I s r a e l ) , d i s p o n e , en g e n e r a l , ya sea mediante las c o t i z a c i o n e s
sea m e d i a n t e t r a n s f e r e n c i a s por parte del Estado, etc., de un presupuest
1 imitado.
En una serie de países (por e j e m p l o , en la República Federal de Alemania
y A u s t r i a ) , el seguro de enfermedad está administrado por varias i n s t i t u c i o n e s
i n d e p e n d i e n t e s entre sí o que no tienen entre ellas ningún lazo e s t r e c h o . Las
personas p r o t e g i d a s se ven asignadas a una organización d e t e r m i n a d a sobre la
base de c r i t e r i o s p r o f e s i o n a l e s o p e r s o n a l e s , o también r e g i o n a l e s (por ejemplo,
en A u s t r i a ) , o bien disfrutan de la libertad de elegir entre varias o r g a n i z a ciones del seguro de enfermedad, como, por ejemplo, en B é l g i c a , en la República
Federal de A l e m a n i a (cajas de enfermedad s u b s i d i a r i a s ) , en el Japón (posibilidad para las empresas que dan ocupación a más de 1 000 t r a b a j a d o r e s de c o n s t i tuir su propia sociedad de seguro de e n f e r m e d a d , y en Francia (posibilidad de
afiliarse a cualquier caja de enfermedad de la región i n t e r e s a d a ) .
Los p a r t i d a r i o s de estos "modelos de c o m p e t e n c i a " afirman que semejante
sistema aumenta su eficacia gracias a la c o m p e t e n c i a . Este sistema de seguro
heterogéneo refuerza en principio el poder de los autores de la oferta sobre
el m e r c a d o , los cuales tratarán g e n e r a l m e n t e de aumentar su influencia sobre
el m e r c a d o c o n c l u y e n d o acuerdos de c o o p e r a c i ó n .
En la medida en que coexisten varios r e g í m e n e s , en que otras i n s t i t u c i o n e s
p ú b l i c a s , e s t a b l e c i m i e n t o s de asistencia o el Estado asumen d e t e r m i n a d a s tareas
en materia de asistencia médica, la coordinación de la u t i l i z a c i ó n de los diversos medios se considera como una medida de compresión de los c o s t o s . Semejante c o o r d i n a c i ó n puede obtenerse, por ejemplo, mediante la cooperación o la
codecisión del régimen con ocasión de la planificación de las necesidades referentes a las c a p a c i d a d e s de los e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s (como es el
caso en la República Federal de A l e m a n i a , por e j e m p l o ) .
La recuperación de los fondos puede e f e c t u a r s e m e d i a n t e una m u l t i p l i c i d a d
de m e d i o s .
- 5 Así, los fondos pueden provenir exclusivamente de una sola fuente - por
ejemplo, la financiación exclusiva mediante los impuestos, las c o t i z a c i o n e s ,
las primas, etc. - o bien existe un reparto de las c a r g a s , eventualmente en
forma de cotizaciones de los empleadores y de los t r a b a j a d o r e s .
El modo de
su utilización,
regímenes o los
una demanda más
recuperación de los fondos parece ejercer cierta influencia en
como asimismo sobre el método que rige su afectación. Los
modos de financiación heterogéneos son g e n e r a l m e n t e objeto de
reducida que los regímenes de carácter m o n o p o l í s t i c o .
Cuando coexisten en un país varios regímenes, el potencial del mercado
puede verse reforzado mediante una colaboración voluntaria o institucionalizada. Por regla general, las concentraciones institucionalizadas - asociadas
llegado el caso en el ámbito de las cajas de enfermedad - son más eficaces
que las v o l u n t a r i a s .
La limitación de los fondos ("budgeting"), ya sea sectorial (por ejemplo,
para la asistencia hospitalaria o la ayuda médica, etc.) o universal (conjunto
del régimen) se utiliza en algunos países y se la considera como la medida más
eficaz de compresión de los costos.
En la medida en que en un país el régimen está administrado por diversas
o r g a n i z a c i o n e s , el informe describe las características fundamentales comunes
del régimen. Se mencionan algunas diferencias esenciales en la gestión del
régimen de un país que están relacionadas con medidas de compresión de los
costos.
Las prestaciones suministradas por los diferentes regímenes difieren en
parte unas de otras considerablemente en lo que se refiere a la amplitud y a
la duración. Todos los regímenes tienen por objetivo esencial suministrar las
prestaciones i n d i s p e n s a b l e s ; la noción de necesidad se interpreta diferentemente según los r e g í m e n e s .
La presente encuesta se ha limitado deliberadamente a los sectores de prestaciones de asistencia por m é d i c o s , asistencia hospitalaria y suministro de medicamentos porque esas prestaciones se conceden por todos los regímenes - con
excepción de F i n l a n d i a , en donde la asistencia hospitalaria se dispensa en los
establecimientos públicos -, en parte en ciertas reservas (en Canadá, los m e d i camentos sólo son distribuidos a cuenta del régimen en los e s t a b l e c i m i e n t o s
hospital a r i o s ) .
Más adelante se mencionarán las medidas de compresión de los costos tomadas
por los diferentes regímenes dentro del marco de la asistencia por m é d i c o s , de
la asistencia hospitalaria y del suministro de m e d i c a m e n t o s . En primer lugar
se exponen las medidas de compresión de los costos que se han tomado por la
mayoría de los r e g í m e n e s ; las medidas de compresión de los costos específicas
de los diferentes regímenes solamente serán descritas a grandes rasgos.
Los regímenes no han podido indicar cuantitativamente la eficiencia o la
eficacia de las medidas t o m a d a s , en parte porque se trata de medidas relativamente recientes y porque el espacio de tiempo transcurrido es demasiado breve
para que puedan apreciarse los resultados de esas m e d i d a s .
- 6 MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS
II
EN EL SECTOR DE LA ASISTENCIA POR MEDICOS
E n cas i tod os los regimen es c o n s i d e r ados, lo s costos de la asi stencia por
médi co s, ha n aum entado en part e c o n s i d e r a blemente y contin úan aumen t a n d o .
Frecue nteme nte s e pien sa que e se aumento es resul tado de 1 os progre sos técnicos
real i zados por 1 a medi ci na. S in embargo, las res puestas r eci bidas no ponen de
manifi esto si, y en qu é medida , el aument o de los costos r egi strado
s es senci11 amen te re sul ta do de una tran sferencia d e presta ciones de 1 a medi c
débi1e s rec ursos técni cos a 1 a m e d i c i n a q ue dispo ne de téc ni cas alt ina con
feccio nadas , corno cabe suponer , por èjemp lo, en C osta Rica , o si bi amenté pertécnic a méd ica h a 11 ev ado a un a d e n s i f i c a ción de las prest aciones y en esa
si guie nte, a una acumu 1aci ón d e los costo s, como se puede deducir e , por conde la respu esta de Aus t r i a . V arios paíse s indica n que el c r e c i e n t e n particular
médico s es un fa ctor d el aumen to de los c o s t o s , e speci alme nte cuand número de
no pre vé 1 imi tac i ón de1 número de suminis tradores de ofert as (por e o el régimen
la Rep úbl i ca Fed eral d e Alemán i a
jemplo, en
Por falta de formación médica y en razón de sus e x i g e n c i a s (entera satisfacción de sus n e c e s i d a d e s ) , el b e n e f i c i a r i o de las p r e s t a c i o n e s (el p a c i e n t e )
pierde g e n e r a l m e n t e todo espíritu crítico frente a la o f e r t a . Las p r e s t a c i o n e s
ofrecidas por el m e d i c o son c o n s i d e r a d a s por el p a c i e n t e , la mayoría de las
veces, como n e c e s a r i a s e i n t a n g i b l e s , e s p e c i a l m e n t e cuando el costo no d e s e m p e ña papel a l g u n o , habida cuenta de que el organismo pagador (el r é g i m e n ) suministra la a s i s t e n c i a médica en su totalidad o en gran parte g r a t u i t a m e n t e .
Las
p a r t i c i p a c i o n e s en los g a s t o s , de las que h a b l a r e m o s más a d e l a n t e , no se consideran como m e d i d a s apropiadas para influir en el c o n s u m o , salvo con ciertas
reservas.
Los s u m i n i s t r a d o r e s de asistencia están interesados en la extensión de la
oferta, que les permite mejorar sus propios i n g r e s o s . G e n e r a l m e n t e , el paciente no se opone a tal e x t e n s i ó n .
Se ha indicado que los t r a t a m i e n t o s r e c l a m a d o s por los pacientes son ofrecidos por el p r e s t a t a r i o sin c o n s i d e r a c i ó n a la relación c o s t o - e f i c a c i a .
La
elevación al m á x i m o de la eficacia o la acumulación de los costos c o n s t i t u y e n
p r e o c u p a c i o n e s netamente secundarias de las p r e s t a c i o n e s o r i e n t a d a s hacia la
obtención de b e n e f i c i o s .
Las med i das de comp resión de los costos que e x a m i n a r e m o s a c o n t i n u a c i ó n
son las que, en opi n i ón de quienes han r e s p o n d i d o al c u e s t i o n a r i o , influyen
sobr e la of e rta. Di chas medidas son ante todo p l a n i f i c a d a s o tomadas por los
jemp lo, en la República Federal de A l e m a n i a , A u s t r i a , Bélgica,
regí mené s (P or e
ña, Fran ci a, Jap ón y Países Bajos) que no dispensan ( e x c l u s i v a m e n t e ) la
Espa tenc i a m
édic a en sus propios e s t a b l e c i m i e n t o s o por intermedio de m é d i c o s
asi s pert enec en a 1 ré gime n. Los regímenes que dispensan asistencia médica por
que rmed i o de mé di co s as alariados pagan a esos médicos por tiempo e indepeni nte teme nte del nûme ro d e actos m é d i c o s . Sin embargo, la remuneración puede
dien rse en o tros i nd i cad ores, tales como, por ejemplo, el número de personas
basa ri ta s co n u n méd i co. Pero incluso en este caso, la naturaleza y la
i nsc
- 7 amplitud de las prestaciones no deben tener incidencia sobre el monto de la
remuneración. De esta manera, el médico no está sometido a la tentación de
extender la o f e r t a . Tales regímenes apenas tienden a favorecer la expansión
del consumo en volumen.
La oferta de prestaciones por parte de los médicos independientes
- ya
se trate de la naturaleza, del volumen o del precio - puede verse influida
por un modo de remuneración contractual o prescrito. La forma más eficaz
parece ser el contrato de honorarios concluido con el médico o con la asociación que representa sus intereses, contrato en el que se fija el precio de las
diversas p r e s t a c i o n e s , así como el conjunto de la asistencia por médicos que
el régimen se compromete a reembolsar. Estos contratos pueden estipular limitaciones de las prestaciones para ciertas categorías de m é d i c o s , por ejemplo,
la reducción de los exámenes de laboratorio efectuados por ellos m i s m o s .
También pueden convenirse algunas limitaciones del número de actos m é d i c o s ,
programas de examen tipo para casos c o r r i e n t e s , así como otras limitaciones
de los r e e m b o l s o s .
Las opiniones difieren en lo que se refiere a saber si el instrumento de
compresión de los costos más eficaz es un sistema de reembolso de los gastos
según el cual el reembolso de cada prestación se fija por el régimen (por
ejemplo, en Australia y Francia) o un compromiso contractual de los suministradores de asistencia de respetar precios y normas de prestación determinados.
Los Países Bajos, por ejemplo, rechazan un sistema de reembolso de los
gastos porque dicho sistema pesaría esencialmente sobre las personas económicamente d é b i l e s . Además, tal sistema podría acarrear posteriormente consecuencias desagradables para la posición de las cajas de enfermedad, habida
cuenta de que los suministradores de prestaciones apenas están interesados y
deben negociar normas tarifarias con quien sufraga los gastos (las cajas de
e n f e r m e d a d ) . El método refuerza la posición de los autores de la oferta y
somete de hecho al solicitante, en cierta medida, al control de la prestación.
En este contexto, conviene remitirse a las experiencias obtenidas por las
compañías de seguros privadas, en las que ese método de cálculo constituye la
regí a.
En A r g e n t i n a , el Gobierno ha establecido un catálogo de las p r e s t a c i o n e s .
En Australia no existen contratos formales entre el régimen y el cuerpo
médico. Si un médico se decide a "colaborar", puede entenderse directamente
con el régimen, y está obligado entonces a respetar ciertas obligaciones (por
ejemplo, no debe aceptar ningún pago s u p l e m e n t a r i o ) .
La fijación de los precios por el Estado para las prestaciones médicas
constituye más bien una excepción. En cuanto a saber si esas reglamentaciones
estatales influyen, en último término, sobre el costo, y en qué medida, esto
- 8 no es posible evaluarlo,por cuanto toda intervención que actúa únicamente
el precio se ve debilitada por la variante c u a n t i t a t i v a .
sobre
Si las tasas de honorarios que el régimen está dispuesto a conceder se
fijan u n i 1 a t e r a l m e n t e por éste - como es el caso en Colombia - se procede
generalmente a un análisis previo de los c o s t o s . La tasa de honorarios está
en función de la complejidad de la intervención médica, de la especialización
p r o f e s i o n a l , del equipamiento t e c n o l ó g i c o , de la duración de la intervención
médica y de la evaluación de los gastos g e n e r a l e s , mucho más que de los costos
directamente i m p u t a b l e s .
En Canadá, el Gobierno provincial fija un monto global para el aumento de
los honorarios de los m é d i c o s . La proposición tendiente a aumentar la remuneración de las diferentes prestaciones incumbe a la asociación de médicos de
cada p r o v i n c i a .
En la m a y o r í a de los regímenes, los honorarios de los médicos se pagan
por acto m é d i c o . Esta forma de abonar los honorarios solamente puede influir
sobre el precio de las diversas p r e s t a c i o n e s . Si bien es posible obtener así
un sistema de precios y una relación entre los precios - se trata ahí de una
medida de inflexión no desdeñable -, su efecto sobre la compresión de los
costos sigue siendo relativamente débil, a menos que se consiga impedir una
extensión cuantitativa de los suministradores de asistencia. La compresión
de los costos únicamente mediante la adecuación de los precios sólo puede
realizarse en aquellos sectores (por ejemplo, en el caso de numerosas intervenciones q u i r ú r g i c a s ) en los que el autor de la oferta no halla otro recurso
en el volumen de las prestaciones o cuando el régimen logra impedir que los
suministradores de asistencia busquen compensación en la cantidad.
Por eso es por lo que ciertos regímenes no remuneran por acto m é d i c o , sino
por caso tratado, sea cual fuere el número de intervenciones (por ejemplo, en
el Japón para los enfermos de más de 70 años de edad c u m p l i d o s ) .
En la República Federal de Alemania se prevé una "financiación global"
dentro del marco de la asistencia por m é d i c o s . En este caso, el monto de los
honorarios c o r r e s p o n d i e n t e s a las prestaciones médicas se conviene entre las
partes c o n t r a t a n t e s (federaciones de cajas de enfermedad y asociaciones de
médicos c o n v e n c í o n a d o s ) :
-
mediante la fijación de una escala de evaluación que atribuye a las diferentes prestaciones médicas cierto número de puntos;
-
mediante la fijación del valor del punto en DM en cada caso,
y eso sobre la base del costo que se espera para las prestaciones m é d i c a s . En
estos c a s o s , queda entendido que la evolución de los gastos por miembro para
las prestaciones médicas debe concordar con la evolución del ingreso de los
asegurados. La superación de ese tope de gastos (por ejemplo, como consecuencia de una fuerte ampliación de las p r e s t a c i o n e s ) se compensa mediante reembolsos a las cajas de enfermedad y una reducción posterior del precio de las
prestaciones médicas (valor del p u n t o ) . Forman también parte de esta modalidad
de "financiación g l o b a l " , los reembolsos globales de ciertas prestaciones
m é d i c a s , en particular de los exámenes de laboratorio.
En Bélgica, se prevé una financiación global de los exámenes de laboratorio. El desglose entre los diferentes laboratorios se efectúa según "la actividad" de cada uno de e l l o s . Se fija una suma global para cada año. En la
medida en que no se respeten sus límites, se procede a una corrección m e d i a n t e
la modificación de la nomenclatura de las prestaciones o de las t a r i f a s .
Los Países Bajos prevén un crédito presupuestario para cada médico dentro
del marco del seguro de enfermedad. En caso de superación de su presupuesto,
el médico debe aportar la prueba de la necesidad de esa superación.
- 9 En Austr i a, 1os hono r a n o s corr e s p o n d i entes a cierta s "pre staci ones tipo"
se paga n a ta nto a Izado p ara lo s tra tamien tos di s p e n s a d o s en un espa ció de.
Para las " prest a c i o n e s espe c i a 1 e s " xi
e ste un ba remo contiempo determ i nado
venido contra ctual mente c on las asoc i aci ones de m é d i c o s . A d e m a s, el monto
global que se fija por ci erto e spaci o de t iempo (actualme nte un año) es también
objeto de con venci ón. Si el mo nto t otal r e s u l t a nte de la s près
nes tipo y
de las presta cione s espec iales de to dos lo s médi cos que t r a b a j a taci o el régin con
men es más el evado que 1 a suma de ho norari os pre s u p u e s t a d
á sacar de
este he cho 1 as con secuenc i as conveni das en ocasi ón de la a, con vendr del contrato ( anual) (por ejempl o, red ucció n de p r e c i o s 1 i n e a r , c o n c l u siôn nto de los
preci os según el v olumen de las près taci on e s , re d u c c i o n e s e s c a l o namie sectori ales - por ej emplo , exámenes de 1 aboratori o ) . E sta es la tarif ari as ica del
si stema de pr esupu esto. Las ca rgas y los c o s t o s se fijan forma cl ás
o, mientras
que el preci o y el vol urne n de 1 as pr estaci ones s on variab de an teman
les.
En algunos regímenes, los honorarios de los médicos se calculan con arreglo al número de personas inscritas a su cargo, independientemente del hecho
de si ha tenido lugar un tratamiento durante un período determinado (este sistema funciona parcialmente en los Paises Bajos - para los médicos de medicina general - y en Argentina; en Israel se remunera a los médicos en función
del número de pacientes que tienen inscritos a su c a r g o ) .
Varios regímenes han establecido reglamentos que limitan el número de
actos médicos reembolsables a los que los médicos del régimen pueden proceder
en un lapso determinado.
Bélgica ha dictado reglamentos que prevén una prohibición del cúmulo de
ciertos actos médicos. Además, el número de ciertas prestaciones por espacio
de tiempo y el valor de las "prestaciones complementarias" suministradas por
el facultativo están limitadas. Las medidas administrativas tomadas en dicho
país tienen por objeto tratar de limitar la expansión del consumo, especialmente en la esfera de los exámenes de laboratorio. Las medidas de esa esfera,
de las que se espera una compresión de los costos, son las siguientes:
el médico (y no solamente el personal auxiliar) debe estar presente
durante las fases esenciales de las intervenciones;
si los exámenes se practican con aparatos de diversos canales, los honorarios se reducen a la mitad a partir de la quinta intervención;
los contratos de honorarios de los últimos años han previsto reajustes
más bajos e incluso reducciones;
los análisis de laboratorio no deben prescribirse si el medico no dispone
de conocimientos suficientes o si no puede interpretar claramente el
cuadro clínico;
la prescripción debe también incluir el nombre del medico de cabecera;
las prestaciones suministradas por el médico de laboratorio por encima de
las prestaciones prescritas deberán mencionarse separadamente.
La oferta se oriente, pues, esencialmente mediante normas administrativas.
Las prestaciones suministradas por los médicos serán generalmente controladas, sea cual fuere la forma en que se efectúen en los diferentes regímenes.
El instrumento de control se regula con arreglo a las características específicas del régimen de que se trate. Las opiniones difieren en cuanto a saber
si los controles tienen efecto sobre la compresión de los costos y en qué
medida lo tienen. Dichos controles tienen por objeto permitir más fácilmente
influir en el comportamiento futuro del médico y, en caso necesario, suministrar la base de sanciones eventuales respecto del mismo.
- 10 En la República Federal de A l e m a n i a , los tratamientos de los diferentes
médicos sujetos a convención están sometidos a un control de rentabilidad.
Un
tratamiento se considera como no rentable cuando sobrepasa la medida de lo necesario, es decir, cuando un médico convencionado ha contado un número de prestaciones por caso tratado netamente superior al promedio. El régimen no hace
mención de s a n c i o n e s . El régimen supone que los gastos de la asistencia por
médicos habrían aumentado todavía más sin el control de rentabilidad.
Sin
embargo, no se prevé ningún control encaminado a verificar si la prestación
contabilizada ha sido efectivamente suministrada.
En Francia, existen comités médicos integrados por representantes del
cuerpo médico y del régimen. Esos comités están facultados para establecer
estadísticas sobre la actividad de los m é d i c o s . El comité está también encargado de apreciar la actividad de los m é d i c o s . El médico puede ser oído por el
comité dentro del marco de un procedimiento establecido. Solamente se pronuncia una "sanción" si el médico no modifica su c o m p o r t a m i e n t o . El comité tiene
también la posibilidad de llevar a cabo cierto número de encuestas o de trabajos sobre temas cuyo conocimiento le parece deseable.
El e s t a b l e c i m i e n t o de "valores promedio" se modela sobre el comportamiento
de adaptación de los suministradores de asistencia. Aquellos suministradores
cuyo conjunto de prestaciones ha permanecido inferior a la media llevan el
volumen de las prestaciones al nivel del valor promedio. Los médicos que
acusan un nivel superior al valor promedio reducen, es cierto, sus prestaciones, aun cuando no hasta el promedio. De ahí resulta que los "valores promedio"
aumentan c o n s t a n t e m e n t e .
En Bélgica, se establecen perfiles de prestaciones por médico con fines
de comparación con los valores promedio de los otros médicos que tienen una
relación contractual con el régimen. En caso de infracción a la deontología
médica, la asociación representativa competente de los médicos pronuncia sanciones y en caso de infracción a las disposiciones legales, es el régimen el
que lo hace. Existen controles médicos y c u a n t i t a t i v o s .
En Australia y en el Japón existen mecanismos de control análogos. En
Australia, se han creado comisiones de control para verificar las solicitudes
de honorarios i n j u s t i f i c a d a s . Dichas comisiones pueden recomendar al Ministerio de la Salud que reclame el reembolso de lo percibido en exceso. En el
Japón, el control de las solicitudes de honorarios se efectúa por intermedio
de una caja de pago de honorarios. La tasa de los honorarios se comunica
también al paciente, lo que, por un lado, permite verificar si la asistencia
ha sido efectivamente dispensada y, por otro, sensibilizar a las personas
protegidas por el régimen respecto de los costos.
En la esfera de las medidas de c o n t r o l , la introducción del
electrónico de datos ha demostrado su eficacia.
tratamiento
En Austria, las infracciones a las obligaciones contractuales son
das y, llegado el caso, castigadas por un tribunal de arbitraje. Esta
cia de arbitraje está compuesta sobre base paritaria por representantes
organismos del seguro de enfermedad y por m é d i c o s , bajo la presidencia
jueces i n d e p e n d i e n t e s .
instruiinstande los
de
- 11 -
En la R e p ú b l i c a Federal de A l e m a n i a , los gastos c o r r e s p o n d i e n t e s al tratam i e n t o de las p e r s o n a s p r o t e g i d a s se comunican en el m a r c o de un ensayo m o d e l o .
Las o p i n i o n e s r e l a t i v a s al efecto de compresión de los c o s t o s de esas comunicaciones están d i v i d i d a s .
L a m ulti pl ic acn o n de 1 núme r o d e sum m i s t r a d o r e s de a si ste nci a pue de no
solam ente com prom éter 1 as prome tedo ras m edi d as de c ompres i ón d e lo s co stos ya
i nici adas , si no t ambi en r educi r las a 1 a nada . En 1 as reg i ones pl e töri cas,
están sie ndo obje to d e ex amen r egl a m e n t a ci on es de l a admi sión, q u e des embocan
La 1 imi taci ón del número de p u e s t os d e formaen un a li mita ción de 1 a o f e r t a .
ci on en 1 as f acul tade s de medi c i na, las rest riccion es a 1 a adm i si ó n ( numerus
S e ha c o n t empT ado
el aus u s ) , etc • , s e co nsid eran c orno medi d as a ccesori as.
tambi en 1 a fi jaci ón d e un tope al n úmero de pacient es a c argo d e c ada m é d i c o
con e 1 fi n de , por lo men os, in flui r en 1 a o f e r t a .
Exi st en ta m b i ë n re g í m e n e s
que 1 imi t an e 1 nú mero de m é d i c o s e s table cido s hábil itados para eje rcer una
acti v idad al serv icio del régim en y obti enen así un a rare f acci ón d e la o f e r t a .
Tales ten tati vas para dis mi nui r la of ert a tr opiezan a men udo c on u na v i va
resi s tenc i a d e ca ráct er p o 1 í t i co y con r eser vas de orden j u r í d ico.
De todas las r e s p u e s t a s r e c i b i d a s se deduce que t o d o s los r e g í m e n e s de
los países que tienen una tasa de s u m i n i s t r o de a s i s t e n c i a por m é d i c o s elevada disponen de un m e c a n i s m o capaz de limitar c u a n t i t a t i v a m e n t e el número de
s u m i n i s t r a d o r e s de a s i s t e n c i a o c o n t e m p l a n o desean d i s p o n e r de semejante
mecanismo.
He aquí algunas de las m e d i d a s típicas que se han t o m a d o a ese
respecto.
En el Reino U n i d o , el número de personas que pudieron c o m e n z a r sus estudios de m e d i c i n a fue fijado por el G o b i e r n o en 1970 dentro del m a r c o de un
"plan o r i e n t a d o " .
Este plan es o b j e t o de revisión c o n s t a n t e .
Se c o n t e m p l a
aumentar el número de "puestos p r o f e s i o n a l e s " para los e s p e c i a l i s t a s en d e t r i mento de los "puestos de f o r m a c i ó n " , a fin de reducir el número de m é d i c o s que
- 12 pierden i n ú t i l m e n t e el tiempo en esos "puestos de f o r m a c i ó n " antes de poder
encontrar una posibilidad de practicar su p r o f e s i ó n .
En la República Federal de A l e m a n i a , el e s t a b l e c i m i e n t o de m é d i c o s en las
regiones con plétora puede ser prohibido cuando otras r e g i o n e s sufren de penuria de m é d i c o s . En Colombia, las admisiones y las c o n c l u s i o n e s de contratos
están ligadas a la demanda - por e j e m p l o , al número de pacientes que deben
ser a s i s t i d o s . En Bélgica, el régimen sólo asume el costo del t r a t a m i e n t o
cuando se ha recurrido a un médico de medicina general aprobado por la asociación r e p r e s e n t a t i v a de los médicos o a un e s p e c i a l i s t a r e c o n o c i d o por el m i n i s terio r e s p o n s a b l e de la salud p ú b l i c a . En Austria, el número de médicos independientes que trabajan para el régimen se limita según los términos de los
contratos c o n c l u i d o s con la asociación r e p r e s e n t a t i v a de los m é d i c o s . En
España y en los Países Bajos existen también r e g l a m e n t a c i o n e s para la admisión.
La medida según la cual un paciente solamente puede consultar a un médico
especialista cuando es dirigido a él por un médico de medicina g e n e r a l , como
es el caso en Israel, se asimila también a una r e g l a m e n t a c i ó n de la oferta.
En A u s t r i a , el asegurado solamente puede consultar d i r e c t a m e n t e a un solo
médico e s p e c i a l i s t a en el transcurso de un espacio de tiempo d e t e r m i n a d o . El
médico c o n s u l t a d o puede dirigir a su paciente a otro médico de distinta especialidad. En Canadá, en determinadas c o n d i c i o n e s , cuando un paciente recurre
a un médico e s p e c i a l i s t a sin haber sido enviado a él, puede tener que pagar
una tasa.
La limitación del número de m é d i c o s independientes que trabajan para el
régimen se considera generalmente como una medida de compresión de los costos
efectiva y e f i c i e n t e .
En todos los r e g í m e n e s , las personas protegidas tienen f u n d a m e n t a l m e n t e
derecho a elegir entre los médicos que trabajan para el régimen.
En Costa Rica, cada familia está asignada a una clínica d e t e r m i n a d a ,
según la d i s p o n i b i l i d a d de los médicos (médicos de f a m i l i a ) . Estos últimos
t i e m p o s , se ha concedido también la posibilidad de elegir médico l i b r e m e n t e .
La m a y o r í a de los regímenes se esfuerzan también por tomar m e d i d a s de
compresión de los costos influyendo sobre la d e m a n d a .
La parti c i pac ion d e 1 os bene f ici arios e n 1 os gast os d e la asi sten cía por
médi eos , siempre c onsi d erad a como la medi da de c ompres i ón de 1 os c osto s más
eficaz en mate ri a de de mand a, no se a dmite s i n reserva s po r nu mero sos regímenes
como me di da ca paz de i nflui r muy enér gicamen te e n 1 a deman da. La eval uaci ón
nif i esto . pero d esaforde 1 a efi caci a de tal m edi d a varí a en ormemen te.
tunadam ente no se trata de el 1 o en 1 as respu esta Es ma el ef ec to d e f reno de
la dema nda dep ende en m uy e 1 evada med ida del mon s, que 1 a parti ci pa ci ón en 1 os
g a s t o s . Por 1 o qu e cab e ap reci ar , no se di s pone to de cues tas
cua nti t ati vas
sobre e 1 efect o de redu cció n de 1 a pa rti ci pa ci ón de en s ga stos . Si n embargo,
la mayo ría de los regím enes que h acen menci ó n de en 1 oci pa ci ón en 1 os gastos
estiman que 1 a dem anda pued e vers e má s o men os i parti a po r es e me dio. Los
régimen es bien est ructu rado s que útil i zan 1 a par nf1uid ci ón en 1 os gast os sólo
flui r en la dema nda y
reconoc en a es a me dida una capaci dad accesor i a p
ven sob re todo en 1 a parti c i pació n pe rsonal del ti ci pa te u n me cani smo de
ara i n
fi nanci aci ón.
paci en
Los métodos de participación en los gastos presentan m ú l t i p l e s aspectos.
Incluso regímenes idénticos tienen diferentes formas de p a r t i c i p a c i ó n en los
g a s t o s . Cabe distinguir e s e n c i a l m e n t e los métodos que se indican a continuaci ón.
El asegurado asume en primer lugar la totalidad de los costos del tratamiento m é d i c o . Luego recibe del régimen un porcentaje d e t e r m i n a d o de los
costos o un monto fijado por el régimen por cada prestación (por ejemplo, en
- 13 Austr alia, en Bel gica, en F i n 1 a ndia y en F ranci a ) . En es te si stema de reembolso de los c o s t o s , los preci os fa ctura dos p or lo s méd icos puede n haber sido
conve nidos con el régi men ( por e jempl o, en Bëlg ica y en F ranci a, si se trata
anera (por ejemplo . en
de un médi co suje to a conve nci on ) , fi jados
de o tra m nci on , el
Franc i a, si se re curre a un médi co no suje
régimen reembolsa
un po rcent aje de 1 as tari fa
por o to a conve o est ablec idas 1 ibremente
adas
por e 1 sum i ni strador d e asi s f i ji a (en Aus rdena nza) admi ni str ación de 1 Estado
estab lece "tarifa s-pl a nés". stenc ndo e 1 méd tral i a, la prome te a 1 i quidar sus
cuent as di rectame nte c on el Cua men, reci b ico s e corn os di recto s de 85 por
cient o de la tari fa-pl an o régi nto i gual e hon orari a-pl a n men os $A 10 si ésta
es su perio r. En semej ante un mo el m ëdico a 1 a tarif derec ho a reel amar un pago
suple menta rio de 1 a persona caso, egida . Si no t iene no 1 i qui da direct amenté
sus c uenta s con e 1 rég imen, prot libr ement el m édico de s us ho norarios . El
asegu rado asume e n pri mer 1 fija el pa go de
arios y se hace re embolsar
despu es de 1 os costos hasta
renci e el monto o que el r égimen h abría
ugar oncur
debi d o pag ar a un médi co qu
uidas e sus los honor i rect ament e con él . La
parti ci pac ion en 1 os gastos 1 a ci ste en 1 aa del mont a ent re 1 os honora ri os
parci almen te reem bol sa dos y e 1 iqonto pagad cuen tas d costo a eu enta del asegurado exced e de $A 150 en el cons o de un añ dife renci , el régim en asume más
tarde 1 a carga in tegra 1 de el m rif a- plan. o. S i el f as-p 1 ânes se cale ulan
con a rregl o al pr omedi o de curs onora ri os o con table Esta forma de sumi ni stro
de la s pre staci on es ha llev la ta onsig o, se Las tari tema, una compresi ón de
os.
los c ostos y ha i nci ta do a 1 os hsegur ados
pedi d 1 sis a 1 os ser vicios d e un
mëdic o que liquid a sus cuen ado c i rect ament
gûn e urri r égime n ) .
los a
a rec deel reembolso
r
En Finlandia, el régimen fija las tarifas
y toma a su cargo
tas correspondiente
d
e cona la prestación. Si se sobreel 60 por ciento de la tarifa
pasa la tarifa, la parte de los honorarios no cubiertos equivale, pues, a más
de 40 por ciento. El paciente paga efectivamente, por término medio, 60 por
ciento de los honorarios facturados por los m é d i c o s .
De todos los regímenes de participación en los gastos, el que parece ser
más eficaz es el reembolso de los gastos, por diversas razones, entre las
cuales figura la obligación para el asegurado de pagar por anticipado su participación personal de tasa generalmente elevada; sin embargo, este procedimiento conlleva gastos administrativos elevados y, si no existe una reglamentación para los casos de excepción, implica una discriminación social respecto
a los sectores menos favorecidos desde el punto de vista f i n a n c i e r o .
Otro método consiste en el pago directo de una parte de los costos efectuados por el régimen; el monto de la participación personal debe ser pagado
al médico por el paciente. También en este caso, el efecto de reducción
depende en gran medida del monto de la participación personal ("umbral de
p r o h i b i c i ó n " ) . El hecho de que los pacientes ignoren el modo de cálculo y el
precio de las prestaciones puede incitar al suministrador de prestaciones a
asegurarse un margen de maniobra para fijar libremente los p r e c i o s .
Con arreglo al tercer método, el régimen asume la totalidad de los costos,
El beneficiario de las prestaciones reembolsa al régimen una parte de los costos fijada en un porcentaje o en un monto determinado (por ejemplo, en Austria
en el caso de los trabajadores i n d e p e n d i e n t e s ) . Este método sólo se aplica a
los precios convenidos o fijados, con exclusión de una fijación de precios por
parte del suministrador de asistencia.
En esa forma de pago de los honorarios, el efecto de inflexión dependerá
también de la importancia de la tasa de participación en los g a s t o s . Como se
deduce de las experiencias hechas en Austria, en el caso de porcentajes que se
eleven hasta alrededor de 20 por ciento, la demanda susceptible de verse
influida por el asegurado no dará apenas lugar a un efecto de limitación.
En varios regímenes, la participación del asegurado en los gastos se
limita por el monto: ya sea para cada prestación (por ejemplo, en Francia,
reembolsos globales cuando se trata de prestaciones particularmente c o s t o s a s ) ,
- 14 ya sea por cierto espacio de tiempo (en A u s t r a l i a , el régimen asume la t a r i f a plan integral
- sin participación en los gastos - cuando la carga asumida por
el interesado se eleva a $A 150 en el t r a n s c u r s o de un año c o n t a b l e ) .
Los regímenes que han participado en la encuesta utilizan uno o varios de
los m é t o d o s a n t e r i o r m e n t e d e s c r i t o s . Incluso los regímenes que practican varios
métodos o que, como en A u s t r i a , los practican t o d o s , no han procedido a una
evaluación comparativa de su respectiva e f i c a c i a .
El monto de la tasa de participación en los gastos del asegurado varía según
los r e g í m e n e s . Por regla g e n e r a l , recaen sobre el asegurado del 10 al 30 por
ciento de los c o s t o s .
La proporción de la participación en los gastos con relación a los gastos
totales del régimen para la asistencia por médicos acusa fuertes v a r i a c i o n e s .
Así, por e j e m p l o , era de 15,6 por ciento en Francia y de 10,8 por ciento en el
Japón.
Algunos regímenes pueden prescindir de la participación en los gastos (por
ejemplo, en B é l g i c a ) cuando los ingresos del asegurado no alcanzan un monto
determinado o cuando se trata de una categoría de personas d e t e r m i n a d a s (por
ejemplo, los b e n e f i c i a r i o s de p e n s i o n e s ) . El monto de la participación en los
gastos puede también depender de la naturaleza de la asistencia d i s p e n s a d a .
En B é l g i c a , por ejemplo, las p a r t i c i p a c i o n e s en los gastos son más elevadas en
el sector de la f i s i o t e r a p i a . No se prevé ninguna participación en los gastos
por la asistencia que exige la intervención de un médico e s p e c i a l i s t a .
Otra forma de participación en los gastos consiste en la exclusión de las
p r e s t a c i o n e s , es decir, que el régimen no reembolsa ciertas p r e s t a c i o n e s o solamente las reembolsa a partir de un monto determinado o solamente las reembolsa
cuando se recurre a determinados s u m i n i s t r a d o r e s de p r e s t a c i o n e s . En B é l g i c a ,
el régimen solamente reembolsa si el médico generalista o el e s p e c i a l i s t a son
reconocidos por la asociación de médicos o por el m i n i s t e r i o responsable de la
salud pública, r e s p e c t i v a m e n t e . En dicho país, la idea de excluir los pequeños riesgos de la cobertura del seguro para el conjunto de los asegurados se
halla también difundida (aun cuando solamente estaba prevista hasta ahora para
los t r a b a j a d o r e s i n d e p e n d i e n t e s ) .
Este método es con mucho el más eficaz desde el punto de vista f i n a n c i e r o .
Se le hace, sin e m b a r g o , el reproche de que no tiene en cuenta las e n f e r m e d a d e s
de menor importancia que se agravan más tarde o de incitar al médico a prescribir una prestación más costosa a cargo del régimen a fin de superar el
obstáculo de la e x c l u s i ó n .
En el contexto de la participación en 1 os g a s t o s , 1 os seguros privados
ofrecen en numerosos países contratos de seguro que cubren la participación en
los gastos p o s i b l e s .
Se despliegan también esfuerzos para influir en la demanda mediante m e d i das a d m i n i s t r a t i v a s , entre las cuales los regímenes indican las s i g u i e n t e s :
períodos de calificación para la concesión de una primera prestación o
para la renovación de una prestación (en Bélgica, el período de c a l i f i c a ción que abre derecho por primera vez a las prestaciones es de seis m e s e s ;
sin embargo, esta regla tiene tantas excepciones que el número de excepciones termina por prevalecer sobre la r e g l a ) ;
el recurso a ciertas prestaciones médicas (por ejemplo, la asistencia por
un médico e s p e c i a l i s t a ) únicamente mediante prescripción de un médico
g e n e r a l i s t a (por ejemplo, en Austria y en I s r a e l ) ;
la autorización previa para cierta asistencia (en Finlandia, es indispensable una autorización previa para recurrir a la f i s i o t e r a p i a ;
la misma
regla se aplica en los Países Bajos para ciertas formas de a s i s t e n c i a ) ;
la limitación de las prestaciones en el tiempo (en la República de C o r e a ,
la concesión de prestaciones puede limitarse a 180 d í a s ) ;
- 15 la prohibición de cambiar de médico durante cierto espacio de tiempo (por
ejemplo, en Austri a ) ;
la elección de médico para cierto espacio de tiempo (por ejemplo, en
Israel).
No se ha efectuado ninguna evaluación cuantitativa de la eficacia de esas
barreras administrativas. Por otra parte, tampoco ha sido objeto de examen la
eventualidad de otras opciones. Las medidas relativas a la limitación de la
oferta y de la demanda se consideran generalmente como inherentes al régimen.
Las preguntas que constantemente se reiteran en el cuestionario y que se
refieren a las medidas de compresión de los costos que el régimen considera
como más eficaces no han dado lugar, en la mayoría de los c a s o s , a respuestas
preci sas.
Todos lo s regímenes estiman que es necesario influir en la evolución de
Por regla general, las medidas ya adoptadas o contempladas se
los c ostos
consi deran si empre - y eso es perfectamente comprensible - como las más
ef ica ees. Oc urre frecuentemente que las medidas tomadas no pueden ser evalúadas p orque su introducción es todavía demasiado reciente. La introducción de
nueva s medida s de compresión de los costos parece depender menos del hecho de
que s ean teór icamente útiles y prometedoras que del hecho de que se adapten
al ré gimen. Las medidas tendientes a modificar profundamente el régimen parecen m ás bien ser excepción, abstracción hecha de Australia, que ha procedido a
una m odificac ion fundamental de su régimen de asistencia médica, o de Austria,
que h a reforz ado considerablemente un mecanismo de compresión de los costos
todav ía embri onari o.
Con gran sorpresa del ponente, muchos regímenes consideran las medidas de
prevención y de previsión o de educación y de información de los asegurados en
materia de asistencia médica como un instrumento capaz de frenar el aumento de
los costos (por ejemplo, en Australia y en C o l o m b i a ) .
Algunas encuestas personales y largos años de experiencia parecen demostrar que la prevención puede ejercer una neta influencia sobre los costos por
caso ligado a la enfermedad. Sin embargo, los costos globales (referentes a
la economía nacional y al régimen) no disminuyen. Ello equivale a una t r a n s ferencia de los c o s t o s . Los datos de que se dispone muestran que los costos
de la prevención - por lo menos hasta ahora - han aumentado los costos
globales de la asistencia médica. Tal como la industria farmacéutica los
presenta para los sectores de la prevención, los cálculos no son de ninguna
manera concluyentes en lo que concierne a la economía en su c o n j u n t o .
- 16 III. MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS
EN EL SECTOR DE LA ASISTENCIA HOSPITALARIA
mente una participación en los gastos de asistencia h o s p i t a l a r i a (por ejemplo,
en la República Federal de A l e m a n i a , Bélgica y F r a n c i a ) , o en parte limitada a
ciertas c a t e g o r í a s de p e r s o n a s , o en parte a cierto espacio de tiemp
En numerosos r e g í m e n e s , la ley prevé que los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios públicos se hallan ligados por una relación jurídica con el régimen sin
que exista n e c e s a r i a m e n t e entre ellos contrato separado.
Por lo g e n e r a l , el régimen asume d i r e c t a m e n t e el pago de los e s t a b l e c i mientos h o s p i t a l a r i o s . En los países en que el suministro de prestaciones
prevé la conclusión de contratos con los suministradores de ofertas (por ejemplo, en A u s t r i a ) , solamente son d i r e c t a m e n t e pagados por el régimen los establecimientos h o s p i t a l a r i o s que están en relación contractual con él. Si la
persona protegida recurre, como es, por ejemplo, el caso en F r a n c i a , a un
e s t a b l e c i m i e n t o que no se halla en relación contractual con el régimen, el
costo de la asistencia hospitalaria se le reembolsa hasta la c o n c u r r e n c i a de
cierto m o n t o .
En respuesta a la pregunta tendiente a averiguar si el régimen asume la
totalidad de los costos de la asistencia hospitalaria prestada a las personas
p r o t e g i d a s , la noción de "totalidad de los c o s t o s " no ha sido elucidada de
manera d e t a l l a d a . Por "costo total de la asistencia h o s p i t a l a r i a " muchos r e g í menes solamente entienden los gastos de explotación y muchos otros esos mismos
gastos aumentado por el monto alícuota de las i n v e r s i o n e s .
La mayoría de los regímenes responden que asumen la "totalidad de los
c o s t o s " , sin precisar más esta noción. En la República Federal de A l e m a n i a ,
la totalidad de los gastos de explotación es pagada por el régimen y los
gastos de inversiones son asumidos por los fondos p ú b l i c o s . A u s t r i a , Colombia
y España no prevén la asunción por el régimen de la totalidad de los c o s t o s .
En Austria, el régimen practica tarifas que son incluso inferiores a la totalidad de los costos de e x p l o t a c i ó n . A d e m á s , el régimen suministra sin embargo,
como se indica más adelante, una c o n t r i b u c i ó n global a la f i n a n c i a c i ó n de los
establecimientos hospitalarios.
En Bélgica, las remuneraciones por alojamiento y por asistencia de personal enfermero son fijadas por los o r g a n i s m o s e s t a t a l e s . En cambio, las remuneraciones por el t r a t a m i e n t o médico y las intervenciones técnicas se convienen
mediante contrato entre el régimen y las o r g a n i z a c i o n e s p r o f e s i o n a l e s de suministradores de p r e s t a c i o n e s . Esos contratos deben ser aprobados por el M i n i s terio de Asuntos S o c i a l e s .
En los Países B a j o s , el Estado fija las remuneraciones que deben pagarse
a los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios en acuerdo con el régimen. En lo que
atañe al seguro general para los gastos médicos e s p e c i a l e s , la fijación de
esta remuneración incumbe al Consejo de las Cajas de Enfermedad, con base en
evaluaciones r e s u l t a n t e s de n e g o c i a c i o n e s con los r e p r e s e n t a n t e s legales de
los e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s .
- 17 En F r a n c i a , el Estado fija la remuneración que debe pagarse a los estab l e c i m i e n t o s hospitalarios p ú b l i c o s . En lo que concierne a los e s t a b l e c i m i e n tos h o s p i t a l a r i o s p r i v a d o s , la fijación de la remuneración corresponde al
régimen. Sin embargo, la remuneración que debe pagarse a los e s t a b l e c i m i e n t o s
h o s p i t a l a r i o s públicos debe servir de e s c a l a .
Ocurre con frecuencia que el régimen no tenga ninguna influencia sobre el
monto de la remuneración que debe s u m i n i s t r a r s e (por e j e m p l o , en la República
Federal de Alemania y A r g e n t i n a ) , habida cuenta de que ésta no se fija mediante
acuerdo con los gestores de los e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s , sino por los
organismos e s t a t a l e s . En Colombia, el régimen fija las tarifas para los establecimientos que han sido objeto de c o n v e n c i ó n .
En la medida en que la remuneración se fija en montos globales diarios
(por ejemplo, en la República Federal de Alemania y A u s t r i a ) y de que no se
hace ninguna diferencia entre un t r a t a m i e n t o oneroso y un t r a t a m i e n t o menos
c o s t o s o , se comprueba en los hospitales una tendencia a prolongar la duración
de la estancia en el e s t a b l e c i m i e n t o ya que el costo diario de las prestaciones es g e n e r a l m e n t e menos elevado al final del t r a t a m i e n t o que al principio.
En esos regímenes se despliegan esfuerzos para reducir los costos influyendo en el número de c a m a s . Este número debe ser m a n t e n i d o o reducirse a un
nivel d e t e r m i n a d o que se considera como " n e c e s a r i o " . Las opiniones relativas
a la expresión "número de camas n e c e s a r i o " difieren c o n s i d e r a b l e m e n t e unas de
otras.
En los Países Bajos, el régimen ha obtenido que el número de camas sea
reducido y que la reagrupación de ciertos e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios sea
f a v o r e c i d a . A d e m á s , se ha establecido un presupuesto para cada e s t a b l e c i m i e n to h o s p i t a l a r i o y se han impuesto límites a los hospitales para la compra de
equipamiento importantes.
La República Federal de Alemania considera una medida esencial de compresión de los costos un derecho de codecisión del régimen cuando se establecen
planes relativos a las necesidades hospitalarias y programas de inversión.
Con excepción de la Argentina y de España, todos los demás países están
de acuerdo en pensar que, en el sector h o s p i t a l a r i o , el volumen de la asistencia e s , por lo m e n o s , suficiente y se llega incluso a hablar generalmente de
plétora, aun cuando, en el ámbito r e g i o n a l , existen d i f e r e n c i a s sensibles en
lo que se refiere a la densidad de la a s i s t e n c i a . Esos regímenes reclaman
medidas contra la extensión de la oferta de camas o a favor de la reducción
del número de camas e x i s t e n t e .
En el Reino Unido, casi 100 h o s p i t a l e s , sobre todo e s t a b l e c i m i e n t o s de
pequeñas d i m e n s i o n e s , fueron cerrados hasta 1982. Esos cierres tuvieron lugar
sin d i f i c u l t a d e s porque los empleadores de las personas ocupadas en los h o s p i tales son las administraciones de la salud y no los hospitales m i s m o s , y que
aquéllas pudieron resolver de manera más armoniosa el problema de la salvaguardia del puesto de t r a b a j o .
En el Japón se han dictado d i s p o s i c i o n e s legales sobre la repartición
regional de los e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s . Esas m e d i d a s han permitido
disminuir el excedente de camas en las regiones densamente p o b l a d a s .
En B é l g i c a , el Estado tomó medidas en 1982 para congelar el número de
c a m a s . S o l a m e n t e se concede un nuevo acuerdo si el número de camas se r e d u c e .
En muchos regímenes (por ejemplo, en F r a n c i a ) , se comprueba una tendencia a
convertir las camas para la asistencia de corta duración en camas para la
asistencia de larga duración.
- 18 -
de
E<
c i e r a s . L a s ca,
n e s a la c a j a ii
L o s r e g í m e n e s q u e u t i l i z a n s u s p r o p i o s e s t a b l e c i m i e n t o s p a r a d i s p e n s a r la
a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a ( p o r e j e m p l o , en C o l o m b i a , C o s t a R i c a e I s r a e l ) e s t á n
d e s d e l u e g o en m e j o r e s c o n d i c i o n e s p a r a p l a n i f i c a r s u s n e c e s i d a d e s d e s d e el
p u n t o de v i s t a d e la a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a .
T o d o s l o s r e g í m e n e s d e s e a n s e r c o n s u l t a d o s en lo q u e r e s p e c t a a la a d e c u a c i ó n d e la o f e r t a , y a e s t é n a s o c i a d o s a la p l a n i f i c a c i ó n , y a se p u e d a i n f l u i r
en el v o l u m e n m e d i a n t e l i m i t a c i o n e s p r e s u p u e s t a r i a s c o n v e n i d a s . Se p i e n s a
t a m b i é n i n f l u i r en el v o l u m e n c u a n d o el r é g i m e n no p a g a la t o t a l i d a d de l o s
c o s t o s y c u a n d o , p o r e s e h e c h o , l o s p r o v e e d o r e s de f o n d o s a j e n o s al r é g i m e n
c o n t r i b u y e n a s u f r a g a r la c a r g a d e l o s c o s t o s o c a s i o n a d o s p o r la e x t e n s i ó n de
la o f e r t a ( p o r e j e m p l o , en A u s t r i a ) .
No e x i s t e un s i s t e m a u n i f o r m e p a r a la r e c u p e r a c i ó n de l o s f o n d o s i n v e r t i d o s en la c r e a c i ó n y e x p l o t a c i ó n de l o s e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s .
Cada
r é g i m e n p o s e e s u s p r o p i a s r e g l a s f i n a n c i e r a s . A c o n t i n u a c i ó n se d e s c r i b e n
varios m o d e l o s de f i n a n c i a c i ó n que tienen también por objeto limitar los gastos
del r é g i m e n p a r a la a s i s t e n c i a h o s p i t a l a r i a .
He a q u í a l g u n o s m o d e l o s de f i n a n ciación característicos:
a)
Países Bajos
En los Países Bajos, los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios están dotados de
un presupuesto anual. No disponemos de ninguna información detallada
acerca de la manera como se establecen las líneas generales presupuestar i a s . La financiación global ha llevado consigo, como se previo, una
reducción de los costos de unos cien millones de f l o r i n e s .
b)
Austri a
El régimen austríaco participa de dos maneras en la financiación de la
asistencia hospitalaria a que recurren las personas p r o t e g i d a s .
El ré gimen paga por c ada di a de a lojam iento un mont o d i a rio glo bal que
varía segú n los estab lecimi entos hospi tal ar ios.
La ley ha pres crito que
las t asas di ari a s con venida s en 1 978 s ean a umentada s cad a año e n un
porce ntaje corre spond iente al aum ento de lo s ingres os pe rci bi do s por el
régim en en conce pto d e coti zaci on es (r e a j u ste de lo s "pr
en función
de la evol uci ón del í ndice de 1 os sala r i o s )
Adema s, el eci os" n paga
3,75 por c i ento del m onto d e 1 as coti z a c i ó n es perci bidas régime caja
i nter regí o nal de fina nci aci ón de los e stabl eci mi ent os ho a una rios.
Adema s de 1 os fondos del ré gimen, di ch a caj a recibe tamb spital a dos del
Estad o fed eral , de lo s "Lán der" y de 1 os mu ni ci pios . Laién fon ubre así
una p arte de 1 os gast os de explot aci ón de 1 os hospi tal es caja c son
cubi e rtos por 1 as tas as glo bales de 1 os día s de alo jamie que no adas por
los o rgani smos d el se guro d e enfe rmeda d. E ste mont o com
ario es
f unci ón, e ntre o tras cosas, del n úmero de j ornadas de al nto pag to y del
tipo de e stable cimie nto ho spital ario (por ejemplo, es d plement e entre
ojami en
un ho spi ta 1 gene ral y una c 1ínica uni v ersi t ari a ) .
iferent
Esta estructura ha ligado los gastos del régimen en concepto de asistencia
hospitalaria a los ingresos procedentes de las c o t i z a c i o n e s , y ha permitido ejercer una fuerte presión con miras a la racionalización de los
e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s . En lo que atañe a las cajas de e n f e r m e d a d ,
los gastos efectuados en ese terreno han pasado a ser razonablemente previsibles y los establecimientos hospitalarios se hallan en una situación
parecida a la que existiría en un sistema de p r e s u p u e s t o .
- 19 c)
República Fedérala de Alemania
En la Repú bl ica Feder al de Alem ania, los costos de inversión están a cargo
del Estado fede ral o de lo s "La nder", mientras que los gastos de explotaciôn son s uf rag ados p or 1 os usu arios. Las r e m u n e r a c i o n e s pagaderas por
los organi smos del se guro de en fermedad representan, grosso modo, el valor
promedio d e los costo s rea les d e e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s comparables. Si el ho spital tien e una mejor gestión, el resultado de ello son
gananci as que s on imp utada s al propio e s t a b l e c i m i e n t o . Sin embargo, lo
mismo ocur re po r lo q ue se ref i ere a las p é r d i d a s . Si los excedentes o
los défici ts son resul tado de un a tasa de ocupación del hospital, respecti vamente super i or o i nf eri or a1 promedio, una parte importante del resultado de es ta ex plotac ion s e lie va a cuenta para la evaluación de los
costos del ejer ci ci o siguí ente.
En muchos regímenes se prevé una participación en los gastos cuando se
recurre a la asistencia h o s p i t a l a r i a . El monto de esa participación en los
gastos es v a r i a b l e . De igual m o d o , los objetivos r e l a c i o n a d o s con esa participación en los gastos no c o i n c i d e n .
Algunos regímenes estiman poder, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del efecto f i n a n c i e r o ,
influir también en la demanda (por ejemplo, en la República Federal de
A l e m a n i a , Bélgica y el J a p ó n ) ; otros regímenes exigen la participación en los
gastos por razones de solidaridad ( F r a n c i a ) . El monto de la participación en
los gastos se calcula también con base en diferentes c r i t e r i o s . Bélgica, por
ejemplo, parte de ese principio para considerar el ahorro familiar del asegurado enfermo como una participación en los gastos.
En Francia, la participación en los gastos adopta la forma de una suma
global diaria de FF 22. En caso de "enfermedades b e n i g n a s " , se prevé una
participación suplementaria en los gastos de 20 por ciento de los costos (no
hay cúmulo con la suma global diaria de FF 2 2 ) .
En Bélgica, existe una participación general en los gastos durante los
primeros 90 días de la asistencia h o s p i t a l a r i a . Pasado ese plazo, el monto
de la participación se ajusta en función de la situación financiera del
benefici ario.
En numerosos regímenes se prevé una participación suplementaria en los
gastos en caso de ocupación de habitaciones de una cama o de recurso a "médicos p r i v a d o s " .
En algunos regímenes se exige un monto fijo del paciente por cada jornada
de alojamiento (República Federal de A l e m a n i a ) , mientras que otros fijan la
participación en los gastos en un porcentaje de los costos del régimen (por
ejemplo, en Argentina y la República de C o r e a ) . También es variable el
período durante el cual se deben las participaciones en los g a s t o s . Algunos
regímenes exigen un pago complementario de las personas protegidas solamente
por un período determinado (en la República Federal de A l e m a n i a la participación en los gastos solamente es exigible 14 días por año civil; en Austria,
existe e s p e c i a l m e n t e una participación en los gastos para los miembros de la
familia durante las primeras cuatro semanas de la asistencia h o s p i t a l a r i a ) ,
otros, solamente después de la expiración de un período de tratamiento determinado (tratamiento de larga d u r a c i ó n ) . En materia de participación en los
gastos se establece una distinción entre los asegurados directos y los miembros
de 1 a fami lia.
También se considera como una medida de compresión de los costos una
indicación previa o una limitación del período durante el cual el régimen
sufraga los costos de la asistencia hospitalaria. En la República de Corea
y en los Países B a j o s , la asistencia hospitalaria se limita a 180 días y a
un año, r e s p e c t i v a m e n t e . En los Países Bajos, pasado ese plazo, la asistencia
hospitalaria solamente está cubierta sobre la base del seguro general para los
gastos médicos e s p e c i a l e s .
- 20 A s i m i s m o , el hecho de que, en muchos r e g í m e n e s , la asistencia hospitalaria no debe ser dispensada sino con el acuerdo previo del régimen, puede contribuir a la compresión de los c o s t o s .
La compresión de los costos debe también deducirse de otra serie de
medidas a d m i n i s t r a t i v a s , tales como, por ejemplo, los períodos de calificación, las exclusiones y las c o n d i c i o n e s mínimas que deben cumplirse antes de
que el asegurado pueda hacer valer sus derechos a la asistencia h o s p i t a l a r i a ,
etcétera.
Los Países Bajos prevén p r o c e d i m i e n t o s de aceptación y períodos de calificación. En Israel
- salvo en caso de urgencia - las personas que por
primera vez recurren a la protección del régimen son sometidas a un período
de calificación de tres m e s e s .
En Francia, el control médico del régimen puede negarse a tomar a cargo
una hospitalización o reducir la duración de ésta cuando estima que es injustificada.
Mediante el paso del sector hospitalario al sector ambulante deben ser
puestas en práctica otras medidas de e c o n o m í a . Así, por ejemplo, se han creado dispensarios quirúrgicos ambulantes ( I s r a e l ) , programas de cirurgía ambulatoria (Colombia) y clínicas diurnas o también se han instaurado cuidados a
d o m i c i l i o . Mediante estímulos f i n a n c i e r o s , la República Federal de Alemania
ha incitado a los médicos independientes a reemplazar el t r a t a m i e n t o hospitalario por sus propias p r e s t a c i o n e s .
Casi todos los regímenes están persuadidos de que sería útil hacer más
t r a n s p a r e n t e s y comparables las p r e s t a c i o n e s h o s p i t a l a r i a s . En Israel existe
un sistema de comunicación de los resultados de los exámenes y de los resultados relativos a la tasa de utilización de los e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s .
Bélgica proyecta la conversión del modo de facturación en los e s t a b l e c i m i e n t o s
h o s p i t a l a r i o s , así como un estado y un registro de los datos médicos en cintas
m a g n é t i c a s . Tales sistemas de información están d e s t i n a d o s , por un lado, a
mejorar la t r a n s p a r e n c i a de los p r o c e s o s , y, por otro, a asegurar una comparabilidad de las o p e r a c i o n e s .
En todos los r e g í m e n e s , los costos de la asistencia hospitalaria repercuten de manera sensible en el p r e s u p u e s t o . Los responsables de los regímenes
desean casi sin excepción influir en la evolución de los costos en el sector
de la asistencia hospitalaria.
cuál es el mejor
de mercado o piar
- 21 -
to, lo qi
ción, etc,
Los Países Bajos prevén el e s t a b l e c i m i e n t o de un p r e s u p u e s t o para cada
médico del e s t a b l e c i m i e n t o h o s p i t a l a r i o .
En la República Federal de Alemania se han cursado directivas sobre la
prescripción de la asistencia hospitalaria por los médicos por parte de un
organismo al que pertenecen tanto médicos como cajas de enfermedad. La
República Federal se esfuerza por ligar los costos de la asistencia hospitalaria a la evolución de la masa salarial de base. (Vinculación sectorial de
los gastos al parámetro ingresos - modelo a u s t r í a c o . )
Toda una serie de regímenes esperan mucho del hecho de que la asistencia
hospitalaria será dispensada en sus propios e s t a b l e c i m i e n t o s , ya que así se
espera reducir más enérgicamente la evolución de los c o s t o s .
Habida cuenta de que, en el transcurso de los últimos años, los gastos
de la asistencia hospitalaria han aumentado la mayoría de las veces mucho más
que las demás partidas esenciales de gastos del régimen, y eso i n d e p e n d i e n t e mente de la e s t r u c t u r a , de la amplitud y de las m o d a l i d a d e s de financiación
del régimen, las proposiciones tendientes a tomar medidas de compresión de los
costos se han m u l t i p l i c a d o precisamente en el sector de la asistencia hospita1ari a.
- 22 IV. MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS
EN EL SECTOR DEL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Parece que sea en la esfera de los m e d i c a m e n t o s donde las m e d i d a s de compresión de los costos han sido más e f i c a c e s . Todos los regímenes aplican una
o varias de las medidas de orientación que se mencionan a c o n t i n u a c i ó n . El
abanico de tales medidas va de la influencia sobre la oferta por medio de intervenciones directas e indirectas en el mercado hasta la orientación de la
demanda mediante medidas financieras o a d m i n i s t r a t i v a s . La medida de compresión de los costos que en la mayoría de los casos se considera como la más
esencial de todas es la presión ejercida por el régimen sobre el precio de los
medicamentos.
Los regímenes que suministran m e d i c a m e n t o s en sus propios centros de
distribución (por ejemplo, en Colombia e Israel) mantienen los precios de los
medicamentos a un nivel más bien bajo. En Israel, la compra de m e d i c a m e n t o s
está centralizada por el régimen. Cierto número de firmas fabrican condicionamientos especiales para el régimen. Esta forma de distribución pone en
cierta medida al solicitante en posición de fuerza, de la cual puede sacar
partido para negociar los precios con el abastecedor.
En la mayoría de los r e g í m e n e s , los precios de los m e d i c a m e n t o s son fijados por los organismos del Estado. Los representantes del régimen en los
o r g a n i s m o s , que se pronuncian en su calidad de expertos sobre la cuestión de
los precios de los medicamentos o que fijan los precios, pueden ejercer una
influencia sobre la estructura de los p r e c i o s .
En el Japón, los precios de los m e d i c a m e n t o s se fijan de conformidad con
un "baremo tipo de precios de los m e d i c a m e n t o s " , según el siguiente m é t o d o :
para cada grupo de i n d i c a c i o n e s , los productos ofrecidos se clasifican con
arreglo al orden creciente de los p r e c i o s . El precio tipo es el precio máximo
al que se ha vendido el 90 por ciento en volumen de los m e d i c a m e n t o s (para
algunos grupos de i n d i c a c i o n e s , el 81 por c i e n t o ) . Los precios de los medicamentos se calculan por el Consejo Médico Central del Seguro Social, que está
compuesto por representantes de los organismos de seguro, de las profesiones
médicas y de los poderes p ú b l i c o s .
En Bélgica, el precio de las e s p e c i a l i d a d e s y de las preparaciones m a g i s trales se fija de la manera siguiente:
E s p e c i a l i d a d e s : El Consejo Técnico de Especialidades Farmacéuticas (compuesto por representantes de las u n i v e r s i d a d e s , de los f a r m a c é u t i c o s , de
los médicos y del régimen) propone al régimen la admisión de e s p e c i a l i d a des a cargo del régimen y las bases de reembolso en función de las cuales
se calcularán los pagos del régimen. Sin embargo, la admisión solamente
entra en consideración si el precio no excede de cierto porcentaje calculado sobre la base de e s p e c i a l i d a d e s comparables. El Consejo Técnico de
Especialidades Farmacéuticas está también encargado de verificar si un
alza de los precios practicados por el régimen es "aceptada". El Consejo
Técnico de Especialidades F a r m a c é u t i c a s formula sus proposiciones sobre
la base de criterios t e r a p é u t i c o s , sociales y e c o n ó m i c o s .
Preparaciones m a g i s t r a l e s : El precio de las preparaciones magistrales se
fija con base en un dictamen de organismos e s t a t a l e s . Las proposiciones
relativas a los honorarios relativos a las preparaciones incumbe a un
Consejo Técnico Farmacéutico integrado por representantes del régimen y
por las o r g a n i z a c i o n e s p r o f e s i o n a l e s .
En varios países, los regímenes pueden influir ellos mismos sobre los
precios que les son facturados o bien se benefician de un descuento sobre los
precios fijados por el Estado (por ejemplo, en la República Federal de A l e m a n i a ,
en Austria y en E s p a ñ a ) .
- 23 Un instrumento esencial de la compresión de los costos reside en la selección de los medicamentos que pueden ser suministrados a expensas del régimen.
Esa selección de la oferta se efectúa mediante varios m é t o d o s , tales como la
distribución directa por el régimen (en Israel, sólo las e s p e c i a l i d a d e s que figuran en la lista de m e d i c a m e n t o s son entregadas en los centros de distribución
del régimen, no pudiendo el paciente procurarse los otros medicamentos sino en
las farmacias del c o m e r c i o ) , la selección de los productos por medio de listas
de m e d i c a m e n t o s que pueden ser suministrados a cargo del régimen (método positivo) o de listas de m e d i c a m e n t o s que no pueden ser suministradas a expensas
del régimen (método n e g a t i v o ) .
En Australia, una lista establecida por el régimen (lista positiva) enumera los m e d i c a m e n t o s que pueden ser entregados por cuenta del régimen, el cual
no toma a su cargo ninguno de los m e d i c a m e n t o s que no figuran en esa lista. Un
m e d i c a m e n t o de sustitución se inscribe en la lista cuando no es más costoso que
un producto comparable - con relación al costo promedio del tratamiento diario.
El régimen suscita la competencia entre los s u m i n i s t r a d o r e s en materia de precios con el fin de poder actuar sobre la regulación de los costos.
En Francia, la lista de e s p e c i a l i d a d e s reembolsables es establecida por
el M i n i s t e r i o de Asuntos Sociales a recomendación de una comisión de expertos
en la cual se halla representado el régimen.
En los Países Bajos, el Estado elabora una lista negativa de m e d i c a m e n t o s ,
de acuerdo con el régimen. Los criterios de exclusión son los de la calidad o
del p r e c i o .
Todos los regímenes tratan de influir más o menos en el modo de prescripción de los m é d i c o s . Estas tentativas van desde la recomendación hasta la reglamentación del comportamiento de los médicos en materia de prescripción. En
Austria, el régimen establece directivas para la prescripción de m e d i c a m e n t o s ,
las cuales tienen fuerza obligatoria para los médicos que forman parte de la convención. En la República Federal de Alemania, conforme a las directivas sobre
los m e d i c a m e n t o s , todos los productos deben ser r e c e t a d o s , en la medida en que
se trate de un medicamento y a condición de que la prescripción sea rentable.
Casi todos los regímenes prevén la participación en los gastos de medicam e n t o s . Esta participación se presenta bajo diferentes a s p e c t o s .
Parecen destacarse tres m o d a l i d a d e s , a saber: la participación en los
gastos en forma de un monto uniforme por receta o por medicamento suministrado
(la República Federal de Alemania prevé una tasa sobre la receta, así como los
Países Bajos; en Israel, la persona protegida debe adherir un sello sobre la
r e c e t a ) ; la participación proporcional en los gastos (por ejemplo, en España y
F r a n c i a ; en Bélgica, la participación en los gastos consiste en cierto porcentaje del precio de venta al p ú b l i c o ) ; y, por último, el pago limitado a ciertos
m e d i c a m e n t o s o a ciertas cantidades de medicamentos (en F i n l a n d i a , el régimen
reembolsa 50 por ciento de los costos que exceden de Fmk 20 de todos los m e d i camentos necesarios prescritos por un médico, siendo asumida la totalidad del
costo por el régimen solamente en algunos casos para ciertas e n f e r m e d a d e s ) .
En A r g e n t i n a , el asegurado paga de 40 a 70 por ciento de los gastos del
centro de distribución de m e d i c a m e n t o s . Los centros de distribución de medicamentos reciben directamente del régimen el monto r e s t a n t e .
En Francia, el asegurado, cuando no se hace eximir en cada caso del pago
previo, debe pagar en un primer momento el costo integral del m e d i c a m e n t o .
Luego recibe del régimen, según el m e d i c a m e n t o , un reembolso que se eleva a
100, 70 ó 40 por ciento del c o s t o .
En Bélgica, la participación en los gastos está escalonada según las categorías de m e d i c a m e n t o s (no hay participación para los m e d i c a m e n t o s que manifiestamente no son n e c e s a r i o s ) .
- 24 -
No se prevé ninguna participación en los gastos en Colombia ni en Costa
Rica. Cuando se suministran m e d i c a m e n t o s en los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios no se prevé en general ninguna p a r t i c i p a c i ó n . Lo mismo ocurre en el caso
de numerosas e n f e r m e d a d e s crónicas y de c a t e g o r í a s de la población socialmente
débiles (por ejemplo, los j u b i l a d o s ) .
Algunos regímenes recomiendan u ordenan la prescripción de m e d i c a m e n t o s
genéricos en lugar de e s p e c i a l i d a d e s c o n d i c i o n a d a s por la i n d u s t r i a .
En F i n l a n d i a , no puede s u m i n i s t r a r s e ningún m e d i c a m e n t o a cargo del
régimen para una utilización de más de tres m e s e s .
En F r a n c i a , la cantidad de m e d i c a m e n t o s entregada no puede superar la
cantidad suficiente para un t r a t a m i e n t o de un m e s .
Por último, la República Federal de Alemania posee una r e g l a m e n t a c i ó n de
los m e d i c a m e n t o s bagatela, conforme a la cual los m e d i c a m e n t o s destinados a
combatir las e n f e r m e d a d e s benignas ( e n f r i a m i e n t o s , e s t r e ñ i m i e n t o , etc.) no
son s u m i n i s t r a d o s a cargo del régimen.
En Francia se ejerce un control en los centros de distribución por parte
de f a r m a c é u t i c o s consejeros del régimen. Se verifican en particular si la
receta y la entrega del m e d i c a m e n t o concuerdan bien. Una comisión médica
paritaria (médicos asesores y m é d i c o s que representan a las asociaciones de
i n t e r e s e s ) compila estadísticas sobre el comportamiento en materia de prescripción e s t a b l e c i d a s por el régimen.
En Bélgica, el reembolso de los gastos de ciertos m e d i c a m e n t o s solamente
tiene lugar si un médico asesor certifica que se han satisfecho ciertas condiciones .
En A u s t r i a , los m e d i c a m e n t o s no deben en general ser d i s t r i b u i d o s sino en
pequeños c o n d i c i o n a m i e n t o s . Cuando se trata de m e d i c a m e n t o s prescritos para
t r a t a m i e n t o s de larga duración, los c o n d i c i o n a m i e n t o s suministrados para un
tratamiento normal de un mes son igualmente pagados por el régimen.
- 25 -
RESUMEN
Todos los r e g í m e n e s que han participado en la encuesta han puesto de relieve el aumento de los costos en materia de salud. Esos aumentos de los costos parecen ser en todos los casos más e l e v a d o s que en otras ramas de la
p r o d u c c i ó n . Parece que la opinión sea casi unánime respecto de la necesidad de tomar m e d i d a s con miras a frenar la evolución de los g a s t o s .
La complejidad de la materia y la dificultad inherente a la formulación de
las c u e s t i o n e s son quizá causa de que las r e s p u e s t a s de los países reflejen
una imagen más bien grosera de las medidas de compresión de los costos contempladas o ya en vigor y no contengan apenas indicacionies detal1adas ni,
sobre todo, c u a n t i t a t i v a s .
Parece que se estima sin excepción que un porcentaje c o n s i d e r a b l e de la
evolución de los gastos ha sido e s e n c i a l m e n t e r e s u l t a d o de los aumentos del
volumen de las p r e s t a c i o n e s . Las razones de la extensión cuantitativa de
las p r e s t a c i o n e s se atribuyen a un progreso de la m e d i c i n a sin ninguna definición precisa, pero también al hecho de que el número de autores de ofertas aumenta s e n s i b l e m e n t e .
La limitación de los medios de financiación de los r e g í m e n e s se considera
como un hecho c o n s u m a d o . La necesidad de tomar medidas con miras a m a n t e ner o a restablecer el equilibrio entre los recursos d i s p o n i b l e s y los gastos se percibe por todo el mundo (excepción hecha de la declaración de la
República D e m o c r á t i c a A l e m a n a , según la cual las medidas de compresión de
los costos son incompatibles con la e s t r u c t u r a social de ese p a í s ) .
Todos
los r e g í m e n e s elaboran estrategias de lucha para limitar la expansión de
los costos en materia de salud.
La h e t e r o g e n e i d a d de los regímenes explica que, cuando se trata de apreciar
los métodos y las m e d i d a s teóricamente u t i l i z a b l e s , se llega a a p r e c i a c i o n e s
diferentes de la e f i c a c i a y de la e f i c i e n c i a . Las a p r e c i a c i o n e s c u a n t i t a tivas de las m e d i d a s en vigor han sido casi i n e x i s t e n t e s .
Parece admitirse cada vez más que una compresión de los costos se ve menos
influida por una presión sobre la demanda que por una presión sobre la
oferta. El teorema enunciado en el medio g e r m a n ó f o n o según el cual, en el
sector de la salud, la oferta determina la demanda o, por lo m e n o s , la
induce, es admitido hoy por todos los r e g í m e n e s .
Si bien todos
c o s t o s , éstas
la conversión
texto político
los regímenes han contemplado medidas de compresión de los
solamente han sido puestas en práctica p u n t u a l m e n t e , ya que
de las medidas contempladas depende f r e c u e n t e m e n t e del conen el que actúa el régimen.
Los regímenes de o r g a n i z a c i ó n rígida parecen poseer una capacidad de acción
más eficaz que los regímenes h e t e r o g é n e o s .
Las p a r t i c i p a c i o n e s en los gastos deben ser " p e r c e p t i b l e s " para provocar
m o d i f i c a c i o n e s de c o m p o r t a m i e n t o . La forma de la p a r t i c i p a c i ó n ejerce una
influencia sobre su capacidad para m o d i f i c a r la d e m a n d a . La forma de compresión de los costos más e f i c a z , aun cuando también sea la más controvertida, es la exclusión (parcial) de las p r e s t a c i o n e s .
El d i a g n ó s t i c o precoz de las e n f e r m e d a d e s , c o n s i d e r a d o no hace mucho tiempo
como una estrategia de compresión de los costos a largo plazo, no es ya
c o n s i d e r a d o hoy como un m e c a n i s m o apropiado para reducir los c o s t o s .
La p r e v e n c i ó n puede llevar a una disminución de los costos i n d i v i d u a l e s ;
la incidencia sobre los costos globales de la economía nacional no ha
podido ser d e m o s t r a d a hasta ahora.
- 26 CONCLUSIONES
1.
Los costos en materia de salud aumentarán verosímilmente, en un futuro
próximo, más fuertemente que otros indicadores de la economía nacional.
La evolución de los gastos se verá inevitablemente afectada, sean cuales
fueren la amplitud y la estructura del régimen.
2.
Las medidas que influyen exclusivamente en la demanda han demostrado no ser
suficientes. Sin presión constante sobre los autores de la oferta, no es
posible obtener una compresión .de los costos más duradera.
3.
La compresión de los costos en materia de oferta comienza por la reglamentación de los precios, que, sin embargo, no tendrá ningún resultado decisivo
si los suministradores de prestaciones pueden buscar compensación en una
extensión del volumen. Es solamente en casos límites cuando el asegurado
(paciente) está en situación de determinar la naturaleza y la amplitud de
la prestación de la que se beneficia. Habida cuenta de que los costos del
producto están determinados por el volumen y por el precio, una reglamentación del precio no basta por sí sola para influir en la evolución de los
costos de manera durable.
4.
En la esfera de la asistencia por médicos, las medidas siguientes pueden
ser puestas en práctica con éxito, alternativa y cumulativamente.
4.1
Limitación del número de médicos que trabajan para el régimen.
4.2
Globalización de los honorarios.
4.3
5.
4.2.1
Honorarios globales por casos tratados y por período.
4.2.2
Indicación previa del volumen de honorarios (establecimiento
de un presupuesto de costos globales y de costos parciales,
por ejemplo, exámenes de l a b o r a t o r i o ) .
4.2.3
Precios (degresivos) en función del volumen de las prestaciones.
Obstáculos administrativos.
4.3.1
Períodos de calificación.
4.3.2
Prohibición o limitación de la posibilidad de recurrir a otros
médicos.
4.3.3
Autorización previa obligatoria en materia de prestaciones.
4.3.4
Limitaciones que se oponen al cúmulo de prestaciones
clatura de las prestaciones normales, etc.)
(nomen-
En la esfera de la asistencia hospitalaria, las medidas siguientes pueden
ser puestas en práctica con éxito, alternativa y cumulativamente.
5.1
Limitación de la oferta de camas de hospital.
5.2
Establecimiento de un presupuesto
5.3
("budgeting").
5.2.1
Fijación del precio de la jornada tipo.
5.2.2
Costos globales en función del diagnóstico.
5.2.3
Derecho de intervención del seguro social en caso de medidas
que influyan en los costos.
Gestión del hospital por el régimen.
- 27 En la esfera del suministro de medicamentos, las medidas siguientes pueden
ser puestas en práctica con éxito, alternativa y cumulativamente.
6.1
Listas positivas.
6.2
Listas negativas.
6.3
Suministro a cargo del régimen.
6.4
Fijación de los precios, influencia del régimen sobre los precios.
6.5
Reglamentación del volumen por el régimen.
Las participaciones en los gastos deben ser "perceptibles" para provocar
modificaciones de comportamiento. La forma de la participación ejerce una
influencia sobre su capacidad para modificar la demanda. La forma de compresión de los costos más eficaz, aun cuando también sea la más controvertida, es la exclusión (parcial) de las prestaciones.
Las medidas de prevención y el diagnóstico precoz de las enfermedades son
deseables y útiles en materia de salud. Sin embargo, los costos de la
salud no se reducen globalmente. Es cierto que se puede llegar a una disminución individual de los costos e incluso a una baja de los costos en
ciertos sectores de enfermedad (por ejemplo, la parálisis i n f a n t i l ) ; los
costos globales en la economía nacional no se reducen mediante las medidas
de prevención porque los fondos liberados se utilizan en otras partes.
Es menester deducir de ello que la prevención y el diagnóstico precoz son
esencialmente cuestión de carácter social y humanitario y no un instrumento de compresión de los costos.
- 29 ANEXO 1
LISTA DE ORGANIZACIONES QUE HAN PARTICIPADO
EN LA ENCUESTA Y REGÍMENES CONSIDERADOS
1.
República Federal de
'
Respuesta conjunta de:
Federación Nacional de Cajas de Enfermedad
Locales
Federación Nacional de Cajas de Enfermedad de
Empresas
Federación Nacional de Cajas de Enfermedad de
Gremi os
Federación Nacional de Cajas de Enfermedad A g r í c o l a s
Caja Federal del Seguro de los Mineros
Federación de Cajas de Enfermedad para Empleados
Federación de Cajas de Enfermedad para Obreros
(Seguro de enfermedad
2.
Argentina:
legal)
Instituto Nacional de Obras Sociales
(Sistema nacional de obras sociales)
3.
Australia:
M i n i s t e r i o de Salud
(Régimen
"medicare")
4.
Austri a:
Federación de Instituciones de Seguros Sociales
de Austria
(Seguro de enfermedad de los t r a b a j a d o r e s asalariados; seguro de enfermedad de los funcionarios
p ú b l i c o s ; seguro de enfermedad de los trabajadores independientes de artes y o f i c i o s ; seguro de
enfermedad de los trabajadores independientes de
la agricultura y de la s i l v i c u l t u r a )
5.
Bélgica:
Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad e
Invalidez
(Seguro de e n f e r m e d a d - i n v a l i d e z de los t r a b a j a d o res asalariados y de los t r a b a j a d o r e s independí entes)
6.
Canadá:
Ministerio de Salud Nacional y Bienestar Social
(Régimen
7.
Colombi a:
"Medicare")
Instituto de Seguros Sociales
(Régimen de enfermedad y maternidad del
soci al )
seguro
8.
República de Corea:
Federación de Instituciones del Seguro de Enfermedad de Corea
(Regímenes de asistencia médica del seguro social
para los trabajadores asalariados de la industria,
los trabajadores i n d e p e n d i e n t e s , los funcionarios
del Estado y el personal docente de los e s t a b l e cimientos privados)
9.
Costa Rica:
Caja Costarricense de Seguro Social
(Régimen de enfermedad y maternidad de seguro
soci al)
- 30 10.
España:
Instituto Nacional de la Salud
11.
Finíandi a:
Institución del Seguro Social
(Régimen del seguro de enfermedad
12.
Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de los
Trabajadores Asalariados
Francia:
(Régimen general de la seguridad
13.
Israel:
social)
Kupat Holim, Institución del Seguro de Enfermedad
(Régimen del seguro de enfermedad
14.
nacional)
Japón:
facultativo)
Federación Nacional de Instituciones del
de Enfermedad - Kemporen
Seguro
(Seguro de enfermedad de los trabajadores asalariados, administrado por las sociedades de seguro
de enfermedad-cajas de enfermedad de empresas)
15.
Países Bajos:
Consejo de Cajas de Enfermedad
(Seguro de enfermedad según la ley sobre las cajas
de enfermedad, seguro general para los gastos médicos especiales)
16.
República
Al emana:
Democrática
Administración del Seguro Social de la Confederación de Sindicatos Libres Alemanes
(Régimen del seguro social para los obreros y los
empleados)
- 31 ANEXO 2
C U E S T I O N A R I O
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN LOS
REGÍMENES DE ASISTENCIA MEDICA
PREFACIO
En su Vigésima Reunión, celebrada en ocasión de la X X I . a Asamblea General
de la A I S S , en Ginebra, en el mes de octubre de 1983, la Comisión Permanente
de las Prestaciones Médicas y del Seguro de Enfermedad se comprometió a efectuar un estudio sobre las "Medidas de compresión de los costos en los regímenes de asistencia m é d i c a " .
La Comisión estimó conveniente analizar los dispositivos establecidos o
estudiados a nivel de los regímenes de asistencia médica - en particular en
los países industrializados - para tratar de abordar la doble problemática de
la financiación de los gastos de la asistencia médica y de la compresión de
los c o s t o s , o sea, de la solvencia de la demanda y de la adecuación de la oferta. En este c o n t e x t o , convendría principalmente tener en cuenta las p o s i b i l i dades de orientación de la oferta y de la demanda, así como los efectos de tal
orientación en el costo de la asistencia médica.
A fin de recoger las informaciones necesarias para este estudio, el ponente ha elaborado el presente c u e s t i o n a r i o , que se dirige a una serie de países
determi n a d o s .
Sobre la base de las respuestas r e c i b i d a s , el ponente preparará un informe p r o v i s i o n a l , que se someterá a examen de la Comisión en su V i g é s i m a p r i m e r a
Reunión, que se celebrará en Bruselas en septiembre de 1985.
MARCO DEL ESTUDIO
En el transcurso de los últimos años, el costo de la asistencia médica ha
aumentado en el mundo entero. En muchos países, el porcentaje del costo de la
asistencia médica en relación al producto nacional bruto ha aumentado sensiblem e n t e . Los gastos a cargo de los regímenes de seguro de enfermedad han seguido la misma e v o l u c i ó n . Esa tendencia de los costos se ha m a n i f e s t a d o independ i e n t e m e n t e de la forma de organización de los regímenes de seguro de enfermedad^ .
Las causas de esta evolución son m ú l t i p l e s . Pragmáticos como los e c o m i s tas, que se interesan cada vez más en los aspectos económicos de la industria
de la salud y de los servicios de salud, estiman que la falta de eficacia o la
poca eficacia de los m e c a n i s m o s de compensación en materia de economía de m e r cado es uno de los principales factores que engendran ese f e n ó m e n o .
Teóricos
y pragmáticos están casi de acuerdo en que la demanda de asistencia médica es
no sólo inducida sino también determinada, en gran medida, por el carácter, la
amplitud y la evolución de la oferta. No es el consumidor, es decir, el pac i e n t e , quien determina - i n d e p e n d i e n t e m e n t e del momento - el carácter y la
amplitud de la demanda: ésta se fija en gran medida por un tercero, lo más
f r e c u e n t e m e n t e por el autor de la propia oferta.
Se entiende por "régimen de seguro de enfermedad", tal como se utiliza
en el c u e s t i o n a r i o , los regímenes que se basan en cotizaciones pagadas por las
personas p r o t e g i d a s , los regímenes que incluyen otras formas de f i n a n c i a c i ó n ,
así como los servicios nacionales de salud.
- 32 -
En tal s i s t e m a de i n t e r c a m b i o de b i e n e s - llamado en e c o n o m í a el m e r c a d o
de la o f e r t a - la d e m a n d a no tiene n i n g u n a i m p o r t a n c i a ni por lo que r e s p e c t a
a la f o r m a c i ó n de n e c e s i d a d e s a s a t i s f a c e r . Tal " s i t u a c i ó n del m e r c a d o " c o n duce a una p r e s i ó n de los c o s t o s sobre la d e m a n d a .
T o d o s los r e g í m e n e s de s e g u r o de e n f e r m e d a d , i n c l u i d o s los s e r v i c i o s nac i o n a l e s de salud, hacen a p a r e c e r una n o t a b l e c a r e n c i a en m a t e r i a de o r i e n t a c i ó n . Los g e s t i o n a r i o s del s e g u r o de e n f e r m e d a d (cajas del s e g u r o de e n f e r m e dad, ó r g a n o s del E s t a d o , e t c . ) a m e n u d o no tienen otra f u n c i ó n que la del organ i s m o que paga y q u e , ya sea por r a z o n e s p r o p i a s del r é g i m e n , ya sea por m o t i vos i d e o l ó g i c o s , no d i s p o n e - o no d i s p o n e s u f i c i e n t e m e n t e - de los m e d i o s
para i n f l u i r s o b r e la n a t u r a l e z a y la a m p l i t u d de la o f e r t a y de la d e m a n d a .
La e x t e n s i ó n de la o f e r t a , c o m p r o b a d a en n u m e r o s o s p a í s e s (como por ejemplo el a u m e n t o del n ú m e r o de c a m a s de h o s p i t a l e s , el a u m e n t o del n ú m e r o de m é d i c o s , de los s e r v i c i o s p a r a m é d i c o s , de los e s t a b l e c i m i e n t o s de c u r a y de las
c a s a s de r e p o s o ) ha t e n i d o la c o n s e c u e n c i a de una a m p l i a c i ó n de la d e m a n d a y,
por lo t a n t o - i n d e p e n d i e n t e m e n t e de las f l u c t u a c i o n e s e v e n t u a l e s del valor
de la m o n e d a -, de un a u m e n t o de los c o s t o s .
Casi todos los regím enes de se guro de enfe rmeda d h a n t ratado de ap 1 icar
m e d i d as de compresi ón de 1 os costos . Así, se h a i nte n t a d o , ante t odo, de elaborar m e c a nismos y técni c as de orie ntaci ón capa ees d e i n f 1 ui r en 1 a ofe rta y/o
en 1 a dema nda. Cas i todo s los regí menes , por ejempl o, i m p o nen res trice i ones
más o m e n o s grande s a l a s per sonas que hacen v al er sus d e r echos a reci bi r
i a en esta blecimi entos h o s p i t al arios , etc
Por
prest aci on es médica s, asi stenc
, todas 1 as pre staci ones medie as imag inabl es no s e ofrec en o se
otra p a r t e por los
ros de enf er medad. Tal es el c aso,
regíme nes d e los
reemb ol san o, relati vo a m étodo s méd segu como el de 1 a acupu ntura, que s i n ser
i eos
por e jempl en gener al , si n emb argo se pr actican con mucha f recuenc i a. Algunos
recon ocido fijan 1í m ites a la d uraci ón de 1 perío do du rante e 1 cual el in teresaregím enes acer vale r sus derec hos. En v arios p a í s e s, todos 1 os médicos estado pu ede h o están a utoriz ados a hac er pr estacio n e s p ara el régimen . Por otra
bleci dos n iante la partic i paci ón en los gastos de la s perso ñas pro tegid as, se
p a r t e , med nfluir en el re curso al r égime n. Tam p o c o es raro que me di ant e contable
ntos ho s p i t a 1 arios,
brica ntes
t r a t a de i los médi eos, c on es on fa cimi e as, alg
con fa n tra tado de
régimen
u
n
o
s
os farmac éutico s y c
rmaci
t r a t o s con la ofert a o en
es haya
la d emand a.
de pr oduct
i nf 1 uLas
i r en
concepciones relativas a las posibilidades de eficacia y eficiencia
de esas medidas de orientación, en parte se diferencian mucho unas de otras.
Es también posible que una de las razones de las diferencias de apreciación
radique en la dificultad de ponderar los r e s u l t a d o s .
Sin embargo, en muchos regímenes se verifica cuáles son las medidas de
compresión de costos teóricamente aplicables que sean susceptibles de ser elaboradas en el marco del régimen en vigor en cada caso con posibilidades previsibles de éxito.
OBJETIVO DE LA ENCUESTA
El seguro de enfermedad adolece igualmente de un "déficit teórico". Quiere
decir que la consolidación teórica de los regímenes acusa un retardo considerable en relación a la dinámica propia del desarrollo.
La presente encuesta tiene por objeto al reunir experiencias sobre las
medidas de compresión de los costos en los diferentes regímenes de asistencia
médica. Sobre la base de estas indicaciones, se elaborará un estudio en el
que:
- 33 -
se compilarán y se compararán las medidas de orientación
adoptadas;
se tratará de evaluar su e f i c a c i a .
Tal análisis podría, e v e n t u a l m e n t e , estimular el e s t a b l e c i m i e n t o de planes
de o r i e n t a c i ó n .
INDICACIONES QUE DEBEN SEGUIRSE PARA RESPONDER AL CUESTIONARIO
El c u e s t i o n a r i o está articulado en cinco p a r t e s :
1.
Descripción del
régimen.
2.
A s i s t e n c i a prestada por m é d i c o s (asistencia por m é d i c o s ) .
3.
Asistencia
4.
Suministro de m e d i c a m e n t o s .
5.
Información
hospitalaria.
suplementaria.
Teniendo en cuenta que las p r e s t a c i o n e s otorgadas por los regímenes de
seguro de enfermedad en parte se diferencian c o n s i d e r a b l e m e n t e unas de o t r a s ,
el c u e s t i o n a r i o se limita, para mayor claridad, a tres tipos de asistencia
m é d i c a : la asistencia por m é d i c o s , la asistencia hospitalaria y el suministro
de m e d i c a m e n t o s . A este r e s p e c t o , no hay que olvidar que en las otras esferas
de p r e s t a c i o n e s , tales como los t r a t a m i e n t o s o d o n t o l ó g i c o s , las prótesis dent a l e s , las estadías en e s t a b l e c i m i e n t o s de cura y de r e p o s o , etc., también se
observa una extensión de los costos y que en materia de oferta de p r e s t a c i o n e s
de los regímenes de seguro de enfermedad pueden existir m ú l t i p l e s campos en
los que se puedan adoptar, y se hayan adoptado con éxito, m e d i d a s de compresión de los c o s t o s . La limitación debe favorecer no sólo la transparencia sino
también la colaboración en el estudio, cualesquiera sea el régimen de seguro
de enfermedad vigente en cada caso.
Cada tipo de asistencia médica está acompañado de una defi nici ón g e n e r a l .
Si esas d e f i n i c i o n e s no son aplicables a su régimen o a sus r e g í m e n e s , se ruega dar e x p l i c a c i o n e s deta-lladas.
La información suplementaria que se solicita en la quinta parte, está d e s tinada a recoger, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del c u e s t i o n a r i o , opiniones sobre las pos i b i l i d a d e s en materia de estrategias de orientación de los regímenes de seguro de enfermedad.
La complejidad del tema no permite casi formular preguntas de una manera
precisa y completa como para que alcance una respuesta breve, por sí sola, para
reconocer las medidas adoptadas y evaluar su e f i c a c i a .
Por eso, las preguntas se limitan a abordar el tema y a esbozar los aspectos esenciales del p r o b l e m a . Rogamos que al final de cada parte, bajo el subtítulo "Observaciones c o m p l e m e n t a r i a s " , se añada una descripción detallada de
las m e d i d a s de compresión
de los costos adoptadas en cada caso.
- 34 -
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN LOS
REGÍMENES DE ASISTENCIA MEDICA
CUESTIONARIO
NOTA PRELIMINAR
Antes de responder al presente cuestionario, le rogamos que tenga en cuenta las "Indicaciones que deben seguirse para responder al cuestionario", que
figuran en el capítulo anterior.
Convendría presentar las respuestas en el mismo orden en que se hacen las
preguntas e indicando los número correspondientes.
Si la organización que responde,al cuestionario administra varios tipos
de regímenes de seguro de enfermedad
(regímenes de asistencia m é d i c a ) , por
razones de claridad convendría, en caso necesario, dar una respuesta separada
para cada uno de los regímenes.
País:
Organización que responde al cuestionario:
Nombre y titulo de la persona a la que la
organización encomienda responder al cuestionario:
Regimen(es) de seguro de enfermedad para asistencia médica
al que (a los que) se aplica(n) las respuestas dadas:
....
Se entiende por "régimen de seguro de enfermedad", los regímenes que se
basan en cotizaciones pagadas por las personas protegidas, los regímenes que
incluyen otras formas de financiación, así como los servicios nacionales de
salud.
- 35 -
1.
DESCRIPCIÓN DEL RÉGIMEN
Los regímenes de seguro de enfermedad de los distintos países están organizados de manera diferente y cubren en grados diversos las necesidades
de asistencia médica.
El conocimiento de la organización de la estructura de los regímenes permite clasificar y comparar las medidas adoptadas con miras a la compresión de los costos o apreciar sus efectos. Por eso le rogamos que responda a las preguntas siguientes y describa su régimen de seguro de enfermedad (llamado en adelante "el régimen") y que complete, en caso necesario,
las informaciones solicitadas:
1.1
1.2
¿Quién administra en esencia el régimen?
1.1.1
¿Instituciones de la administración del Estado?
1.1.2
¿Organismos públicos que están bajo el control de la administración del Estado?
1.1.3
¿Una organización que no cabe en el 1.1.1 o en el 1.1.2?
¿Cuál es el porcentaje de la población total protegida por el régimen?
1.2.1
¿No abarca la protección más que a ciertas categorías de la
población?
En caso afirmativo ¿a cuáles?
1.2.2
¿Existen para las categorías de personas no protegidas por el
régimen otras formas de protección (colectiva) contra los
gastos de enfermedad?
En caso afirmativo, se ruega suministrar informaciones
detal1adas.
1.3
¿Asegura también el régimen la protección de los miembros de las
familias de las personas directamente protegidas?
En caso afirmativo:
1.3.1
¿Están los miembros de la familia protegidos independientemente del pago de una cotización?
1.3.2
¿Deben los miembros de la familia pagar una cotización?
1.4
¿Está excluida la afiliación al régimen por el hecho de que se rebase un determinado tope de ingresos?
1.5
¿De qué manera se reúnen los recursos de que dispone el régimen?
1.5.1
¿Por cotizaciones de las personas protegidas?
1.5.2
¿Por la transferencia de pagos del Estado?
1.5.3
¿Por otros medios?
Se ruega describir la manera cómo se reúnen los fondos.
1.6
¿Cuáles son las prestaciones acordadas por el régimen?
1.6.1
¿Asistencia prestada por médicos (asistencia por médicos)?
- 36 -
1.7
1.6.2
¿Asistencia
hospitalaria?
1.6.3
¿Suministro de medicamentos?
¿Están los recursos que el régimen utiliza en cada caso para la
asistencia por médicos, la asistencia hospitalaria y el suministro
de medicamentos limitados en el presupuesto por asistencia médica
que se pone a disposición del régimen?
En caso afirmativo ¿en qué medida?
1.8
¿Tiene el asegurado posibilidad de elegir entre varias organizaciones gestionarias del seguro de enfermedad (cajas de seguro de enfermedad, etc.) ?
1.9
Se ruega completar la descripción del régimen.
ASISTENCIA PRESTADA POR MÉDICOS (ASISTENCIA POR MÉDICOS)
Defi nición:
Se entiende por asistencia prestada por médicos (asistencia por médicos)
toda la asistencia prestada por médicos habilitados para tratar pacientes
bajo su propia responsabilidad después de haber completado una formación
universitaria y de ejercer su actividad fuera de los establecimientos en
que se presta - aunque no exclusivamente - asistencia hospitalaria.
De todos m o d o s , la expresión "asistencia por m é d i c o s " no abarca la asistencia comprendida exclusivamente en el marco de la prevención de las
enfermedades. Asimismo, la asistencia odontológica no está comprendida
en el concepto de la asistencia por médicos.
2.1
En relación al régimen ¿cuál es la condición jurídica de los médicos
que se ocupan de las personas protegidas?
2.1.1
¿Médicos independientes que se comprometen por contrato a
suministrar prestaciones?
2.1.2
¿Médicos independientes que están obligados por ley a suministrar prestaciones?
2.1.3
¿Asalariados de la organización que administra el régimen?
2.1.4
¿Asalariados de otras
organizaciones?
Se ruega no responder a las preguntas 2.2, 2.3 y 2.4 salvo en lo que concierne a los médicos independientes.
2.2
¿Cuál es el modo de pago de los honorarios correspondientes a la
asistencia por médicos dispensada por el régimen?
2.2.1
¿Son los honorarios de los médicos pagados directamente por
el régimen?
2.2.2
¿Debe la persona protegida empezar por pagar ella misma los
honorarios del médico, y el régimen le reembolsa después la
totalidad o una parte de los gastos en que hubiera incurrido?
En caso afirmativo, ¿en qué proporción están cubiertos por
las prestaciones del régimen los gastos en que hubieran incurrido las personas protegidas por la asistencia por médicos?
- 37 -
Se ruega no responder a las preguntas 2.3 y 2.4 salvo en el caso de que
los honorarios de los médicos fueran pagados directamente por el régimen.
2.3
¿Con qué criterios se calcula el monto de los honorarios?
2.3.1
¿Según las diferentes prestaciones (servicios prestados) suministradas por el médico en ocasión del tratamiento?
2.3.2
¿Según el número de casos tratados por el médico en un lapso
determinado, independientemente del número y de la naturaleza
de las prestaciones suministradas durante el tratamiento?
2.3.3
¿Según el número de personas que tienen los médicos a su cargo, hayan o no recibido esas personas asistencia y cualesquiera
que haya sido, llegado el caso, la naturaleza de esa asistencia?
2.3.4
¿Según otros criterios?
En caso afirmativo
2.4
¿cuáles?
¿Cómo se determina el monto de los honorarios correspondientes a las
prestaciones de la asistencia por médicos?
2.4.1
¿Honorarios fijados libremente por el médico que presta la
asi stenci a?
2.4.2
¿Honorarios fijados conforme a un baremo (establecido por el
Estado)?
2.4.3
¿Honorarios convencionales de acuerdo con el régimen?
Se ruega no responder a la pregunta 2.5 salvo en los casos en que los médicos que se ocupan de las personas protegidas sean asalariados del régimen.
2.5
¿Según qué criterios se remunera a estos médicos?
2.5.1
¿Según un salario fijo calculado después de los lapsos en que
han trabajado para el régimen?
2.5.2
¿Según otros criterios?
En caso afirmativo, ¿según cuáles?
2.6
¿Es suficiente el número de médicos de que dispone el régimen para
asegurar la cobertura de las personas protegidas?
En caso negativo:
2.7
2.6.1
¿Existe una plétora general?
2.6.2
¿Existe una plétora regional?
2.6.3
¿Existe una carencia general?
2.6.4
¿Existe una carencia
regional?
¿Ejerce el régimen influencia sobre el volumen de las prestaciones
suministradas en el marco de la asistencia por médicos?
En caso afirmativo:
- 38 -
2.7.1
¿Mediante qué medidas se ejerce tal
influencia?
2.7.2
¿Considera el régimen que tal influencia es:
un medio de aliviar financieramente al régimen?
un medio de influir sobre la oferta?
8
2.7.3
¿Qué efectos han tenido esas medidas sobre la evolución de
los gastos del régimen en materia de asistencia por médicos?
2.7.4
¿Han dado estas medidas los efectos
esperados?
¿Ejerce el régimen influencia sobre los precios en lo que concierne
a las diversas prestaciones de la asistencia por médicos?
En caso
2.8.1
afirmativo:
¿Se ejerce tal influencia por:
la fijación de tarifas?
la fijación de un tope de gastos para cada caso tratado?
la fijación en el presupuesto de gastos totales para asistencia por médicos?
2.8.2
¿Considera el régimen que tal influencia es:
un medio de aliviar financieramente al régimen?
un medio de influir sobre la oferta?
9
2.8.3
¿Qué efectos han tenido esas medidas sobre la evolución de
los gastos del régimen en materia de asistencia por médicos?
2.8.4
¿Han dado esas medidas los efectos
esperados?
¿Ejercen todos los médicos en su país una actividad para el régimen
en el marco de la asistencia por médicos?
En caso negativo:
2.9.1
¿Cuáles son los límites impuestos a su admisión?
2.9.2
¿Por qué razones se han impuesto esos
2.9.3
¿Se espera que una limitación del número de médicos que trabajan para el régimen tenga repercusiones sobre los costos?
límites?
10 ¿Tienen las personas protegidas derecho de recurrir al médico de su
elección entre los profesionales que trabajan para el régimen?
11 ¿Están obligadas las personas protegidas a participar en los gastos
del régimen en materia de asistencia por médicos?
En caso afirmativo:
2.11.1
¿Se aplica esta participación en los gastos a todas las personas protegidas o solamente a ciertos grupos entre ellas?
2.11.2 ¿En qué forma interviene esa participación en los gastos?
- 39 -
2.11.3 ¿Cuál es la proporción del monto total de esas p a r t i c i p a c i o nes en los gastos totales del régimen en materia de asistencia por m é d i c o s ?
Se ruega no responder a la pregunta 2.12 salvo si se hubiera respondido
que sí a la pregunta 2.11.
2.12 ¿Con qué fin se ha introducido la participación en los gastos?
2.12.1 ¿Para aliviar f i n a n c i e r a m e n t e al régimen?
2.12.2 ¿Para influir en el c o m p o r t a m i e n t o en materia de demanda de
las personas p r o t e g i d a s ?
2.13 ¿Se han impuesto r e s t r i c c i o n e s a las personas protegidas que hacen
valer sus derechos a recibir asistencia por m é d i c o s ?
En caso a f i r m a t i v o :
2.13.1 ¿Se trata de:
restricciones
temporales?
restricciones
cuantitativas?
trabas al suministro de prestaciones a las personas que
hacen valer sus derechos a recibir asistencia por m é d i c o s
(por ejemplo, p r o c e d i m i e n t o de o t o r g a m i e n t o de la prestación, período de c a l i f i c a c i ó n ) ?
otras
restricciones?
Se ruega no responder a las preguntas 2.14 y 2.15 salvo si se hubiera
r e s p o n d i d o que sí a la pregunta 2.13.
2.14 Se ruega describir las r e s t r i c c i o n e s impuestas por el régimen a las
personas protegidas que hacen valer sus derechos a recibir asistencia por m é d i c o s .
2.15 ¿Qué efectos han tenido estas r e s t r i c c i o n e s sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia médica?
2.16 ¿Ha adoptado el régimen otras m e d i d a s de compresión de los costos en
el campo de la asistencia por médicos?
En caso a f i r m a t i v o :
2.16.1 ¿De qué m e d i d a s se trata?
2.16.2 ¿Qué efectos han tenido esas medidas sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia
médica?
2.17 ¿Existen en el campo de la asistencia por médicos otras medidas de
compresión de costos que parezcan adecuadas y eficientes para el
régimen, pero cuya aplicación ha sido diferida o no ha sido posible
hasta ahora?
En caso a f i r m a t i v o :
2.17.1 ¿De qué medidas se trata?
- 40 -
2.17.2 ¿Por qué razones estas medidas no han sido adoptadas por el
régimen?
2.18 ¿Cuáles han sido la eficacia y la eficiencia de las medidas adoptad a s , llegado el caso, por el régimen para influir sobre la oferta y
la demanda?
2.19 ¿Cuáles m e d i d a s de compresión de los costos adoptadas por el régimen
considera usted que son las más eficaces?
2.20 ¿Qué otras medidas adoptaría usted para frenar la evolución de los
costos?
2.21 O b s e r v a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s .
3.
ASISTENCIA
HOSPITALARIA
Defi ni ci ón:
Se entiende por asistencia h o s p i t a l a r i a la asistencia que supone la hospitalización del p a c i e n t e . Abarca al alojamiento, la asistencia por médicos y la asistencia de e n f e r m e r í a (prestaciones de enfermeros o enfermeras y del personal a s i m i l a d o ) dispensadas a los p a c i e n t e s .
3.1
¿Apoya el régimen la totalidad de los costos de la asistencia hospitalaria prestada a las personas protegidas?
En caso n e g a t i v o :
3.1.1
¿Están limitados los costos solventados por el régimen a:
el a l o j a m i e n t o ?
la asistencia por médicos?
la asistencia de enfermería prestada a las personas que
reciben asistencia por médicos?
la asistencia de enfermería prestada a las personas cuyas
afecciones o estado no pueden ser curados o mejorados por
ninguna medida de carácter médico?
3.2
¿En qué c o n d i c i o n e s acuerda el régimen asistencia h o s p i t a l a r i a ?
3.3
El o t o r g a m i e n t o de asistencia hospitalaria por el régimen ¿está restringido a un círculo d e t e r m i n a d o de personas protegidas?
En caso afirmativo ¿cuáles son esas r e s t r i c c i o n e s ?
3.4
¿Dónde se presta la asistencia hospitalaria acordada por el régimen?
3.4.1
¿En e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios g e s t i o n a d o s por el régimen?
3.4.2
¿En e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios no g e s t i o n a d o s por el
régimen?
Se ruega no responder a las preguntas 3.5 y 3.6 salvo que la asistencia
hospitalaria se preste en e s t a b l e c i m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s no g e s t i o n a d o s
por el r é g i m e n .
3.5
¿Cuál es el modo de pago de la asistencia h o s p i t a l a r i a prestada por
el régimen?
- 41 -
3.5.1
¿Son los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios pagados directamente
por el régimen?
3.5.2
¿Debe la persona protegida empezar por pagar ella misma los
honorarios c o r r e s p o n d i e n t e s a la asistencia hospitalaria, y
el régimen la reembolsa después la totalidad o una parte de
los gastos en que hubiera incurrido?
En caso afirmativo, ¿en qué proporción están cubiertos por las
prestaciones del régimen los gastos en que hubieran incurrido
las personas protegidas por la asistencia hospitalaria?
6
¿Representan los montos vertidos por el régimen a los gestionarios de
los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios un reembolso integral de los gastos en que incurrieron los gestionarios por la asistencia hospita1 aria?
7
¿Quién fija el monto de las remuneraciones que el régimen debe vertir
a los gestionarios de los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios por la asistencia hospitalaria?
8
¿Son suficientes los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios de que dispone
el régimen para asegurar la cobertura de las personas protegidas?
En caso negativo:
9
3.8.1
¿Existe una plétora general?
3.8.2
¿Existe una plétora regional?
3.8.3
¿Existe una carencia general?
3.8.4
¿Existe una carencia regional?
¿Ejerce el régimen influencia sobre la planificación de las necesidades (número de camas) de los e s t a b l e c i m i e n t o s hospitalarios?
En caso afirmativo:
3.9.1
¿De qué manera se ej.erce tal
influencia?
3.9.2
¿Considera el régimen que tal influencia es:
un medio de aliviar f i n a n c i e r a m e n t e al régimen?
un medio de influir sobre la oferta?
En caso negativo:
3.9.3
¿Estima usted que tal influencia es conveniente?
10 ¿Están obligadas las personas protegidas a participar en los gastos
del régimen en materia de asistencia hospitalaria?
En caso afirmativo:
3.10.1 ¿Se aplica esta participación en los gastos a todas las personas protegidas o solamente a ciertos grupos entre ellas?
3.10.2 ¿En qué forma interviene esa participación en los gastos?
3.10.3 ¿Cuál es la proporción del monto total de esas p a r t i c i p a c i o nes en los gastos totales del régimen en materia de asistenci a hospitalari a?
- 42 -
Se ruega no responder a la pregunta 3.11 salvo si se hubiera
que sí a la pregunta 3.10.
respondido
3.11 ¿Con qué fin se ha introducido la participación en los gastos?
3.11.1 ¿Para aliviar f i n a n c i e r a m e n t e al régimen?
3.11.2 ¿Para influir en el c o m p o r t a m i e n t o en materia de demanda de
las personas protegidas?
3.12 ¿Se han impuesto r e s t r i c c i o n e s a las personas protegidas que hacen
valer sus derechos a recibir asistencia h o s p i t a l a r i a ?
En caso
afirmativo:
3.12.1 ¿Se trata de:
restricciones
temporales?
restricciones
cuantitativas?
trabas al suministro de prestaciones a las personas que
hacen valer sus derechos a recibir asistencia hospitalaria (por ejemplo, p r o c e d i m i e n t o s de o t o r g a m i e n t o de la
prestación, periodo de c a l i f i c a c i ó n ) ?
otras
restricciones?
Se ruega no responder a las preguntas 3.13 y 3.14 salvo si se hubiera respondido que si a la pregunta 3.12.
3.13 Se ruega describir las r e s t r i c c i o n e s impuestas por el régimen a las
personas protegidas que hacen valer sus derechos a recibir asistencia h o s p i t a l a r i a .
3.14 ¿Qué efectos han tenido estas restricciones sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia médica?
3.15 ¿Ha adoptado el régimen otras medidas de compresión de los costos en
el campo de la asistencia hospitalaria?
En caso a f i r m a t i v o :
3.15.1 ¿De qué medidas se trata?
3.15.2 ¿Qué efectos han tenido esas medidas sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia
médi ca?
3.16 ¿Existen en el campo de la asistencia hospitalaria otras medidas de
compresión de costos que parezcan adecuadas y e f i c a c e s , pero cuya
aplicación ha sido diferida o no ha sido posible hasta ahora?
En caso
afirmativo:
3.16.1 ¿De qué medidas se trata?
3.16.2 ¿Por qué razones estas medidas no han sido adoptadas por el
régimen?
3.17 ¿Cuáles han sido la eficacia y la eficiencia de las medidas adoptadas, llegado el caso, por el régimen para influir sobre la oferta y
la demanda?
- 43 -
3.18 ¿Cuáles medidas de compresión de los costos adoptadas por el régimen considera usted que son las más eficaces?
3.19 ¿Qué otras medidas adoptaría usted para frenar la evolución de los
costos?
3.20 Observaciones c o m p l e m e n t a r i a s .
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
Defi ni ci ón:
Se entiende por medicamentos las sustancias o preparados a partir de sustancias, de uso externo o interno, destinadas a curar o atenuar las enfermedades (preparados m a g i s t r a l e s , especialidades farmacéuticas y artículos
no m e d i c a m e n t o s o s , como por ejemplo los a p o s i t o s ) .
No se incluyen entre los medicamentos los c o s m é t i c o s , las curas t e r m a l e s ,
la gimnasia médica, los m a s a j e s , los aparatos ortopédicos para zapatos,
los aparatos ópticos, los aparatos acústicos, las prótesis ortopédicas,
etc.
4.1
¿Dónde se distribuyen los medicamentos concedidos por el régimen?
4.1.1
¿En centrales de distribución pertenecientes al régimen?
4.1.2
¿En centrales de distribución ajenas al régimen?
Se ruega no responder a las preguntas 4.2 y 4.3 salvo que la distribución
de medicamentos se realice en centros ajenos al régimen.
4.2
¿Cuál es el modo de pago de los medicamentos suministrados por el
régimen?
4.2.1
¿Son los centros de distribución pagados directamente por el
régimen?
4.2.2
¿Debe la persona protegida empezar por pagar ella misma el
precio de los m e d i c a m e n t o s , y el régimen le reembolsa después
la totalidad o una parte de los gastos en que hubiera incurrido?
En caso afirmativo, ¿en qué proporción están cubiertos por
las prestaciones del régimen los gastos en que hubieran incurrido las personas protegidas?
4.3
¿Quién fija el precio que el régimen va a pagar por los medicamentos?
4.4
¿Ejerce el régimen influencia sobre esta fijación de precios?
4.5
¿Se consiente al régimen una rebaja en relación a los otros clientes?
4.6
¿Está la puesta en venta de un medicamento sujeta a una autorización
del Estado?
4.7
¿Sólo se suministran a los precios del régimen algunos de los medicamentos que están en venta en el mercado?
En caso afirmativo:
4.7.1
¿Quién determina cuáles son esos medicamentos y según qué
criterios?
- 44 -
4.7.2
¿Considera el régimen que tal restricción es:
un medio de aliviar financieramente al régimen?
un medio de influir sobre la oferta?
4.8
4.7.3
¿Qué efectos han tenido estas restricciones sobre la evolución de los gastos del régimen en materia de m e d i c a m e n t o s ?
4.7.4
¿Han dado esas restricciones los efectos esperados?
¿Están obligadas las personas protegidas a participar en los gastos
del régimen en materia de medicamentos?
En caso afirmativo:
4.8.1
¿Se aplica esta participación en los gastos a todas las personas protegidas o solamente a ciertos grupos entre ellas?
4.8.2
¿En qué forma interviene esa participación en los gastos?
4.8.3
¿Cuál es la proporción del monto total de esas participaciones en los gastos totales del régimen en materia de medicamentos?
Se ruega no responder a la pregunta 4.9
que sí a la pregunta 4.8.
4.9
salvo si se hubiera respondido
¿Con qué fin se ha introducido la participación en los gastos?
4.9.1
¿Para aliviar financieramente al régimen?
4.9.2
¿Para influir en el comportamiento en materia de demanda de
las personas protegidas?
4.10 ¿Se han impuesto restricciones a las personas protegidas que hacen
valer sus derechos a recibir medicamentos?
En caso afirmativo:
4.10.1 ¿Se trata de:
restricciones temporales?
restricciones cuantitativas?
trabas al suministro de prestaciones a las personas que
hacen valer sus derechos a recibir medicamentos (por ejemplo, procedimiento de otorgamiento de la prestación, período de calificación)?
otras restricciones?
Se ruega no responder a las preguntas 4.11 y 4.12 salvo si se hubiera
respondido que sí a la pregunta 4.10.
4.11 Se ruega describir las restricciones impuestas por el régimen a las
personas protegidas que hacen valer sus derechos al suministro de
medicamentos.
4.12 ¿Qué efectos han tenido estas restricciones sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia médica?
- 45 -
4.13 ¿Ha adoptado el régimen otras medidas de compresión de los costos en
el campo del suministro de medicamentos?
En caso afirmativo:
4.13.1 ¿De qué medidas se trata?
4.13.2 ¿Qué efectos han tenido esas medidas sobre la evolución de
los gastos del régimen para el conjunto de la asistencia médica?
4.14 ¿Existen en el campo del suministro de medicamentos otras medidas de
compresión de costos que parezcan adecuadas y eficaces para el régimen, pero cuya aplicación ha sido diferida o no ha sido posible hasta ahora?
En caso afirmativo:
4.14.1 ¿De qué medidas se trata?
4.14.2 ¿Por qué razones estas medidas no han sido adoptadas por el
régimen?
4.15 ¿Cuáles han sido la eficacia y la eficiencia de las medidas adoptadas, llegado el caso, por el régimen para influir sobre la oferta y
la demanda?
4.16 ¿Cuáles medidas de compresión de los costos adoptadas por el régimen
considera usted que son las más eficaces?
4.17 ¿Qué otras medidas adoptaría usted para frenar la evolución de los
costos?
4.18 Observaciones complementarias.
INFORMACIÓN
SUPLEMENTARIA
¿Mediante cuáles medidas generales pueden ser influenciadas por su régimen
las tendencias esperadas en materia de aumentos de los costos de la asistencia médica de los regímenes, de manera que esas tendencias sean pasibles de medidas de orientación específicas adoptadas por el régimen?
- 47 ANEXO 3
CUESTIONARIO
COMPLEMENTARIO
MEDIDAS DE COMPRESIÓN DE LOS COSTOS EN LOS
REGÍMENES DE ASISTENCIA MEDICA
NOTA
PRELIMINAR
En su vigésima primera reunión (Bruselas, septiembre de 1 9 8 5 ) , la Comisi
Permanente de las Prestaciones Médicas y del Seguro de Enfermedad examinó un
informe provisional sobre las "Medidas de compresión
de los costos en los re
gimenes de asistencia m é d i c a " .
En el debate se pusieron de relieve algunas nuevas cuestiones y fue nece
sario obtener informaciones complementarias acerca de las respuestas al cuestionario principal que tratan de ese tema enviadas por una serie de organizaci ones.
El ponente ha preparado por consiguiente el presente cuestionario con el
fin de poder redactar, basándose en las informaciones s o l i c i t a d a s , un informe
definitivo que será presentado para aprobación en la vigésima segunda reunión
de la Comisión, que tendrá lugar con ocasión de la X X I I . a Asamblea General de
la AISS (Montreal, septiembre de 1 9 8 6 ) .
País:
Organización que responde al cuestionario:
Régimen(es) de seguro de enfermedad para asistencia médica
al que (a los que) se aplica(n) las respuestas facilitada"?^:
Se entiende por "régimen de seguro de enfermedad", los regimenes que s
basan en cotizaciones pagadas por las personas p r o t e g i d a s , los regimenes que
incluyen otras formas de financiación, así como los servicios nacionales de
salud.
- 48 A.
C U E S T I O N E S DESTINADAS A TODOS LOS REGÍMENES QUE
HAN R E S P O N D I D O AL C U E S T I O N A R I O PRINCIPAL
1.
Ciertos regímenes aplican p r e s t a c i o n e s de tal manera que la misma
persona protegida paga en primer lugar al proveedor de p r e s t a c i o n e s
(por ejemplo, el médico i n d e p e n d i e n t e ) , siendo reembolsada seguidamente por el régimen en una cuantía total o parcial de los gastos
efectuados.
1.1
¿Prevé su régimen este modo de reembolso de los gastos?
1.1.1
En
-
caso a f i r m a t i v o :
¿En el recurso a la asistencia por médicos?
¿En el recurso a la asistencia hospitalaria?
¿En el suministro de m e d i c a m e n t o s ?
(Se ruega
1.1.2
En caso
1.1.2.1
precisar)
afirmativo:
¿Quién determina el importe de los h o n o r a r i o s
del proveedor de la prestación?
¿El
régimen?
¿El proveedor de la prestación?
-
¿Otros?
1.1.2.2
¿Cuáles son los c r i t e r i o s u t i l i z a d o s para determinar el importe de los h o n o r a r i o s relativos a
las p r e s t a c i o n e s ?
1.1.2.3
¿Cuál es el p o r c e n t a j e de los h o n o r a r i o s
que es reembolsado por el régimen?
1.1.2.4
¿Puede ser cubierta una d i f e r e n c i a - inmanente
al régimen - entre los gastos pagados por los
pacientes y el importe del reembolso del régimen,
por otros s e g u r o s , por ejemplo, los seguros de
enfermedad p r i v a d o s ?
pagados
En caso a f i r m a t i v o ¿utilizan esa posibilidad
personas p r o t e g i d a s ?
2.
las
1.2
El hecho de que la persona protegida deba en primer lugar hacer
efectivo el costo de las p r e s t a c i o n e s ¿estima que ello constituye una medida de comprensión de los costos?
1.3
En el caso de que el régimen pague d i r e c t a m e n t e a los proveedores
de p r e s t a c i o n e s ¿estima que la aplicación de un sistema de reembolso de los gastos en el marco de su régimen es deseable y
concebí ble?
D i f e r e n t e s r e g í m e n e s recurren, en el suministro de p r e s t a c i o n e s , a
p r o v e e d o r e s de p r e s t a c i o n e s i n d e p e n d i e n t e s del régimen (por ejemplo,
a médicos i n d e p e n d i e n t e s , o a hospitales cuyo régimen no asume la
gestión).
Varios regímenes no remuneran s e p a r a d a m e n t e cada prestación o cada
caso tratado (por ejemplo, suma global por caso tratado/por p e r í o d o ) .
- 49 -
Además, existen regímenes que ponen a disposición, durante un determinado lapso de tiempo, una suma global para cubrir todas las prestaciones de un beneficiario (por ejemplo, asistencia por médicos) o
bien un conjunto de prestaciones (por ejemplo, medicina de laborator i o ) . Esa suma global es repartida por el régimen o por las organizaciones a que pertenecen los proveedores de prestaciones (por ejemplo, en Austria, la Asociación Nacional de Médicos).
Este modo de pago de los honorarios acarrea, en algunos regímenes,
tarifas sobre prestaciones que no han sido fijadas por anticipado.
Otros regímenes fijan el precio de las diferentes prestaciones por vía
de convenio con los proveedores de prestaciones, dentro del marco de
la remuneración global.
En diversos regímenes ha quedado excluido rebasar esta remuneración
global. Este caso siempre se da cuando el régimen no tiene ninguna
influencia en la distribución. Si los pre cios de las diferentes
prestaciones son fijados por vía de conven io, y no se ha previsto un
rebasamiento de la remuneración global, el resultado es una disminución del precio de las diferentes prestaci ones.
En varios regímenes en que los precios de las distintas prestaciones
son fijados por convenio se ha previsto, n o obstante, un rebasamiento de la remuneración global. Pero el re basamiento repercute ulteriormente, llegado el caso, en los honorar ios de los proveedores de
prestaciones (por ejemplo, no se aumentan los precios de las diferentes prestaciones durante un lapso de tiemp o determi nado).
2.1
¿Prevé su régimen esa "financiación global"?
2.1.1
En caso positivo:
¿En el marco de la asistenc ia por médicos?
¿En el marco de la asistenc i a hospi talaría?
¿En el marco del suministro de medicamentos?
(Aporte precisiones)
3.
2.2
¿Estima que tal "financiación global" constituye una forma de
compresión de los costos?
2.3
En caso de que tal "financiación glob al" no se prevea en el
marco de su régimen, ¿estima que ello puede ser deseable y concebible en su régimen?
Varios regímenes comunican a posteriori a los proveedores de prestaciones y/o a las personas protegidas los g astos ocasionados por el
régimen.
3.1
¿Se ha previsto tal comunicación en el marco de su régimen?
3.1.1
En caso afirmativo:
Se ruega dar una descripción de los métodos.
3.1.2
En caso negati vo:
¿Es deseable tal comunicación, y puede efectuarse con
un costo soportable?
3.2
¿Considera que tal comunicación de los gastos constituye una
medida de compresión de los costos?
- 50 -
¿Estima que un control de los proveedores de prestaciones independientes (por ejemplo, el examen de la rentabilidad, el examen para determinar si las prestaciones contabilizadas han sido efectivamente suministradas) constituye una medida de comprensión de los costos?
4.1
¿Se han previsto controles de ese tipo en el marco de su régimen?
4.1.1
En caso afirmativo:
Se ruega dar una descripción de los métodos.
4.1.2
En caso negativo:
¿Es deseable y concebible tal control en lo que concierne a su régimen?
5.
Las alzas de los costos, que han caracterizado los diferentes regímenes, han sido atribuidas en parteal progreso técnico de la medicina.
En el marco de su régimen, ¿se ha traducido ese progreso por una
transferencia de prestaciones déla medicina de poca tecnología a la
medicina de alta tecnología o por una intensificación de las prestaciones?
6.
En el cuestionario principal sobre el que se basa el informe provisional, se ha planteado en el punto 3.6 la cuestión de saber si los
montos vertidos por el régimen a los gestores de los establecimientos
hospitalarios representaban un reembolso íntegro de los gastos efectuados por los gestores para la asistencia hospitalaria. La noción
de "reembolso íntegro" no se ha precisado. En los costos de la asistencia hospitalaria de algunos regímenes se incluyen únicamente los
gastos de explotación; en otros, en cambio, los gastos de explotación más el importe alícuota de las inversiones.
6.1
Los pagos efectuados por su régimen ¿cubren el conjunto de los
gastos de los gestores de los establecimientos hospitalarios
para la asistencia hospitalaria, es decir los gastos de explotación y los gastos de inversión?
En caso negativo:
6.1.1
¿Cuáles son los gastos o el porcentaje de los gastos de
los gestores de los establecimientos hospitalarios que
son cubiertos por los pagos efectuados por el régimen?
6.1.2
¿Quién asume los otros gastos?
¿Los gestores de los establecimientos
hospitalarios?
¿La persona protegida (participación en los gastos)?
¿Otros?
6.2
7.
En caso afirmativo, precise.
En el caso en que los pagos efectuados por el régimen rebasen
los gastos de los gestores de los establecimientos hospitalarios
respecto de la asistencia hospitalaria, ¿a quién incumbe el
excedente?
Las medidas de comprensión de los costos tomadas por los diferentes
regímenes han incidido de modo distinto en la oferta o la demanda.
El ponente atribuye gran importancia al hecho de que estas medi das
puedan ser clasificadas según su eficacia y su eficiencia.
- 51 -
8.
Le rogamos, pues, que evalúe las medidas de compresión de los costos
tomadas por su régimen desde el punto de vista de la eficacia y de la
eficiencia. Siempre que sea posible se intentará cuantificar la
compresión de los costos efectuada por estas medidas.
Le rogamos indique cuáles son los porcentajes de los gastos de su
régimen que son asignados a los siguientes aspectos:
Asistencia por médicos.
Asistencia hospitalaria.
Suministro de medicamentos.
Otras prestaciones de salud.
B.
CUESTIONES DESTINADAS A ALGUNOS PAÍSES EN PARTICULAR
AUSTRALIA:
El régimen "Medicare" ha sido introducido en su país el 1.° de
febrero de 1984.
Le rogamos indique las diferencias importantes entre ese régimen y el anterior, el régimen de seguro de salud "Medibank".
BÉLGICA:
Asistencia
hospitalaria
Nos ha indicado que, basándose en los días de hospitalización
realizados en 1981, se ha impuesto a las instituciones una
disminución de ese número de dias de 3 por ciento en 1983 y
de 5 por ciento en 1984 y en 1985. Le rogamos nos comunique
esta reglamentación y, en especial, las sanciones previstas
en caso de rebasamiento de los días de hospitalización prescritos.
Suministro de medicamentos
Le rogamos nos precise también los procedimientos de fijación
de los precios de las especialidades farmacéuticas y de los
preparados magistrales y de su admisión.
Nos planteamos especialmente las cuestiones siguientes:
¿Determina el Comité de gestión del Servicio de atención
médica la admisión y el precio de las especialidades, o
bien es necesario entablar negociaciones con los representantes de los intereses farmacéuticos?
Los pagos efectuados por el régimen para los medicamentos
¿son asimilados a la "base de reembolso", o bien se elevan
a un determinado porcentaje de la base de reembolso?
La participación en los gastos que las personas protegidas
están obligadas a pagar llegado el caso, ¿está determinada
según la base de reembolso?
CANADÁ:
Con ocasión de las negociaciones relativas a la modificación
de los honorarios relativos a la asistencia médica dispensada
por los diferentes regímenes provinciales, éstos indican
habitualmente el valor en dólares del aumento global admisible,
mientras que las asociaciones de médicos de la provincias
pueden proponer aumentos en porcentaje para las diferentes
categorías de prestaciones enel marco general del alza admisible.
Le rogamos aporte precisiones acerca de este procedimiento de
fijación de los honorarios.
- 52 -
JAPÓN:
Tal como se infiere de la respuesta al cuestionario p r i n c i p a l ,
los precios de los medicamentos son establecidos en el Japón
según el "baremo tipo de los precios de los m e d i c a m e n t o s "
(es lo que se llama el "sistema de venta por cantidades a 90
por ciento u 81 por c i e n t o " ) .
Le rogamos aporte más detalles sobre el sistema del "baremo
tipo de los precios de los m e d i c a m e n t o s " . Le rogamos especialmente que responda a la siguiente pregunta:
En el e s t a b l e c i m i e n t o del baremo tipo de los precios de
los m e d i c a m e n t o s , ¿se toma en consideración cada producto
particular o los productos similares (eficacia y composición c o m p a r a b l e s , e t c . ) .