Estado Libre Asociado de Puerto Rico

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AIDH - 137
10-agosto-2006
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Estado Libre Asociado de Puerto Rico
ADMINISTRACION DE LA INDUSTRIA Y EL DEPORTE HIPICO
OFICINA DEL ADMINISTRADOR HIPICO
Río Piedras, Puerto Rico
SOLICITUD RENOVACION LICENCIA DE DUEÑOENTRENADOR DE EJEMPLAR DE CARRERAS
PERSONA NATURAL
INSTRUCCIONES GENERALES
PERSONAL NATURAL
Derechos $90.00
Registro de Colores $10.00
RE: PETICIONARIO __________________________________
Fecha de Nac.: ____________________ Seguro Social ____________________
Sexo _______
Estatura _______
Peso _______
Color de Ojos __________
De conformidad con las disposiciones de la Ley y el Reglamento Hípico
vigente, solicito la renovación de la Licencia de Dueño-Entrenador de
Ejemplares de Carreras y le incluyo lo siguiente:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Certificado Antecedentes Penales
Certificación de Deuda Contributiva
Certificación Pensión Alimenticia
Certificado de Salud
En Renovación hay que entregar la licencia anterior
Duplicado de Licencia para esposo (a) deberá someter Certificado de
Matrimonio y de Antecedentes Penales.
1 . Dirección residencial: _____________________________________________
________________________________________________________________
Dirección Postal: _________________________________________________
________________________________________________________________
2 . Estado Civil:
___ Soltero
___ Casado
___ Viudo
Nombre Cónyuge: _______________________________________________
3 . Número de Teléfono: Residencia ________________ Oficina y/o
Negocio______________.
Ocupación o Negocio Actual _______________________________________
Nombre y Dirección del empleo o negocio: ___________________________
________________________________________________________________
Sueldo, Ingreso Mensual o Volumen del Negocio ______________________
4 . Nombre, dirección y teléfono de un familiar más cercano.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5 . Nombre y dirección de la persona que actúa como Apoderado
________________________________________________________________
Dirección Res.: __________________________________________________
________________________________________________________________
Dirección Postal: ________________________________________________
________________________________________________________________
6 . ¿Ha sido usted convicto por violación de alguna ley estatal o federal
relacionada con el uso, venta y/o distribución de Sustancias Controladas
o convicto de delito grave o delito menos grave que implique depravación
moral a tenor con la Ley Número 83 del 2 de julio de 1987 y el Reglamento
Hípico y/o la Ley Número 115 del 22 de julio de 1974 conocido como:
Código Penal de Puerto Rico?
Si _____
No _____
En caso afirmativo, ofrezca detalles, fecha, lugar y número de caso:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7 . ¿Tienen algún gravamen los ejemplares de su propiedad?
Si _____
No _____
En caso afirmativo Informe Nombre y Dirección: ______________________
________________________________________________________________
8 . ¿Ha tenido el solicitante alguna Licencia relacionada con la actividad
hípica en o fuera de Puerto Rico?
Si _____ No _____
En caso afirmativo, informe
________________________________________________________________
9 . ¿Tienen otras personas participación directa o indirecta en los caballos
que aparecen registrados a su nombre en la Administración de la Industria
y el Deporte Hípico?
Si _____ No _____
En caso afirmativo, Informe Nombre y Dirección: ______________________
________________________________________________________________
10. ¿ Está el solicitante emparentado o relacionado con otro Dueño de
Caballos o Entrenador?
Si _____ No _____
En caso afirmativo informe nombre y parentesco: _____________________
________________________________________________________________
11. ¿Está usted dispuesto a someterse a prueba antidrogas bajo condiciones
a establecerse por Reglamento a ser promulgado por la Junta Hípica?
Si _____
No _____
12. Mencione el nombre del Entrenador que estará a cargo del cuido y
entrenamiento de sus ejemplares de carreras:
_________________________________________________________________
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
13. Informe a continuación el o los nombres de los Ejemplares que usted
posee estabulados en el área de establo, fincas o potreros. (Puede usar
hoja adicional).
NOMBRE
DEL
EJEMPLAR
NATIVO
IMP.
FINCA
** ES REQUISITO INDISPENSABLE
INFORMACION CON SU RENOVACION.
POTRERO
RADICAR
HIP.
ESTA
JURAMENTO
Yo, _________________________________________, juro solemnemente que todos los
datos que se expresan anteriormente son ciertos, y me consta de mi propio conocimiento y
que los documentos que con esta Solicitud se someten son oficiales, originales y que no
han
sido
en
forma
alguna
alteradas
y
que
al
aceptar
la
Licencia
_____________________________, expedido por el Administrador del Deporte Hípico, me
comprometo a cumplir fiel y estrictamente con las disposiciones de la Ley y el Reglamento
Hípico, así como las Ordenes y Resoluciones que dicte la Junta Hípica y el Administrador
del Deporte Hípico. Reconozco además que el uso del privilegio que me concede me
permitirá lograr acceso a las áreas restringidas de los hipódromos en Puerto Rico, por lo
cual acepto que mi vehículo de motor podría estar sujeto a registros por parte de
funcionarios de la Administración de la Industria y el Deporte Hípico y las Empresas
Operadoras de los hipódromos. Me comprometo a portar, mientras esté en las áreas antes
mencionadas, en un lugar visible sobre mi persona, la licencia que me ha sido concedida.
_______________________________
Firma del Solicitante
______________________
Fecha
AFFIDAVIT NUMERO _____________________
Jurado y suscrito ante mí por _________________________________________,
mayor de edad, vecino de _________________________________, Puerto Rico,
hoy día _________________________________.
__________________________
Notario Público
NOTA: ESTA SOLICITUD DEBERA SER RADICADA DE ACUERDO A LA FECHA DE SU
CUMPLEAÑOS.
Favor de no incluir dinero con esta solicitud.
PARA USO DE LA OFICINA DEL ADMINISTRADOR HIPICO
Aprobado _______
Denegada ______
DERECHOS PAGADOS
Razones __________________________
Pagados en: _____________
__________________________________
Fecha: __________________
__________________________________
Recibo Núm. _____________
__________________________________
Cheque Núm. ____________
__________________________________
Giro: ___________________
Licencia Número ___________________
ATH: ___________________
Efectivo ________________
Otorgada el _______________________
_________________________________
Administrador Hípico
________________________
Recaudador Oficial