2da revista - Instituto Nacional de Salud

VOLUMEN 18 NÚMEROS 1 - 2 ENERO - JUNIO 2001
Rev Med Exp 2000, XVII (1-2)
MINISTERIO DE SALUD
Ministro
Dr. Fernando Carbone Campoverde
Comité Editor de la
Revista de Medicina Experimental
Vice-Ministro
Dr. Oscar Ugarte Ubillúz
Dra. Aída Palacios Ramírez
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Jefe
Dr. Luis Fernando Llanos Zavalaga
Dr. César Cabezas Sánchez
Presidente
Secretario Técnico
Miembros
Dr. Jorge Alarcón Villaverde
Q.F. Zulema Arévalo Chong
Dr. Jorge Barnaby Rodríguez
Dr. Zuño Burstein Alva
Lic. Iván Gómez-Sánchez Prieto
Dr. Alfredo Guillén Oneeglio
Dr. César Náquira Velarde
Lic. Margarita Rodríguez Gutarra
Dr. Víctor Suárez Moreno
Sub-Jefe
Dra. Aida Cecilia Palacios Ramírez
Centro Nacional de
Salud Pública
Dra. Susana Zurita Macalupú
Directora General
Centro Nacional de Alimentación
y Nutrición
Dra. Doris Jhusey Schreiber
Directora General
Editor
Dr. Leonid Lecca García
Centro Nacional de Control de Calidad
Dra. Rosa Guevara Ormeño
Directora General
Centro Nacional de Producción de Biológicos
Ing. Arnaldo Baquerizo Valladolid
Director General
Revista de Medicina Experimental
Vol 18, Nº 3-4, Julio - Diciembre 2001
La Revista de Medicina Experimental es una publicación del Instituto Nacional de Salud que estimula la divulgación de trabajos teóricos o aportes
prácticos desarrollados por técnicos y científicos que promuevan el avance y la aplicación de la investigación y experiencia científica en salud.
Los artículos firmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los autores los únicos responsables de los criterios por ellos
emitidos.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud.
Cualquier publicación, difusión y/o distribución de la información presentada queda autorizada siempre que se cite la fuente de origen.
© Copyright Julio -Diciembre del 2001 INS-PERU.
ISSN 0370-6192
Carátula: Frontis del local central
del Instituto Nacional de Salud
ARTES Y DISEÑOS LASER S.R.Ltda.
Teodoro Cárdenas 124 - B
Santa Beatriz
Lima 01 - Perú
Telf.: 470-6172 Telefax: 472-4525
Dirección: Instituto Nacional de Salud.
Cápac Yupanqui 1400 Lima 11 - Perú
Telf.: (051) 471-9920 Anexo: 148
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Página Web: www. ins.sld.pe
Depósito Legal 2000-2856
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Vol 18, N° 1-2, Enero-Junio 2001
Editorial ..................................................................................................................................................................
3
Trabajos originales
• Factores de riesgo para infección por Hepatitis C en dos unidades de diálisis de LimaPerú. Cieza J, Pinares F, Hinostroza J, Estremadoyro L, Loza C. ........................................................ 5
• Síntesis in vitro de la proteína de la envoltura del virus peruano de la Fiebre Amarilla. Yábar C,
Montoya Y. ..................................................................................................................................................................... 9
• Eficacia y eficiencia del programa de control de Tuberculosis en Rioja, San Martín - Perú durante
el período 1996 - 2000. Mendoza D, Benites C, Matsuoka G, Meza M, Velásquez JE, Manrique L.
14
• Validación del método potenciómetro por ión selectivo para la determinación de flúor en
sal, agua y orina. Aguilar P. .......................................................................................................................... 21
• Flebotominos (Diptera: Psychodidae) de San Pedro, distrito de Kosñipata, Paucartambo Cusco y nuevos reportes para el Perú. Cáceres A, Quate L, Galati E, Bath H. ................................. 24
• Evaluación microbiológica y sanitaria de puestos de venta ambulatoria de alimentos del
distrito de Comas, Lima - Perú. Quispe J, Sánchez V. ........................................................................... 27
Comunicaciones cortas
• Susceptibilidad antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae determinando la concentración inhibitoria mínima 1999. Morales S, Díaz C, González D, Huapaya B. ................................... 35
• Primer aislamiento de Escherichia coli 0157: H7 enterohemorrágica en el Perú. Huapaya
B, Huguet J, Suárez V, Torres Y, Montoya Y, Salazar E, Sakuray S, Tejada C, Gambirazio C,
Gómez J. ............................................................................................................................................................ 37
Tema de revisión
• Revisión histórica del control de la Lepra en el Perú. Burstein Z. ....................................................... 40
Revisión de revistas ............................................................................................................................................ 45
Galería fotográfica
• Carbunco. Burstein Z, Guillén A, Morales S. ............................................................................................. 47
1
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Vol 18, N° 1-2, Enero-Junio 2001
Editorial ..................................................................................................................................................................
Original papers
•
Risk factors for Hepatitis C infection in two dialysis units in Lima - Peru. Cieza J, Pinares
F, Hinostroza J, Estremadoyro L, Loza C. ......................................................................................................
•
In vitro synthesis of the envelope protein of the yellow fever virus.Yábar C, Montoya Y. ................
•
Efficacy and efficiency of the Tuberculosis control program in Rioja, San Martín - Perú,
during the period 1996 - 2000. Mendoza D, Benites C, Matsuoka G, Meza M, Velásquez JE,
Manrique L. ......................................................................................................................................................
•
Validation of the ion-selective potenciometric method for the determination of fluorine in
salt, water and urine. Aguilar P. ...............................................................................................................
•
Phlebotomines (Diptera: Psychodidae) from San Pedro, Kosñipata district, Paucartambo Cusco and new reports in Peru. Cáceres A, Quate L, Galati E, Bath H. .................................................
•
Microbiological and sanitary assessment of food ambulatory selling places in the district
of Comas, Lima - Peru. Quispe J, Sánchez V. ......................................................................................
3
5
9
14
21
24
27
Short communications
•
Streptococcus pneumoniae antimicrobial susceptibility by determination of the minimun
inhibitory concentration, 1999. Morales S, Díaz C, Gonzalez D, Huapaya B. ....................................... 35
•
First isolate of Enterohemorraghic Escherichia coli 0157:H7 in Perú. Huapaya B, Huguet
J, Suárez V, Torres Y, Montoya Y, Salazar E, Sakuray S, Tejada C, Gambirazio C, Gómez J. ........... 38
Topics review
•
Historic review of Leprosy control in Peru. Burstein Z. ....................................................................... 40
Selected Abstracts ............................................................................................................................................ 45
Picture Gallery
•
Carbunco. Burstein Z, Guillén A, Morales S. ............................................................................................. 47
2
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Rev Med Exp 2001, 18 (1-2)
Editorial
La emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas en nuestro país, como en otros países, se viene presentando desde hace varios años, condicionando que como sistema de salud desarrollemos nuevas respuestas a este fenómeno.
El diagnóstico oportuno es una de las piezas claves en la estrategia de control de estas enfermedades, entendiéndolo como
el diagnostico rápido, realizado en el nivel local, con una técnica de laboratorio que sea lo suficientemente sensible y
especifica. El lograr este objetivo pasa por ciertas consideraciones. Primero, debe existir una red de laboratorios organizada con diferentes niveles de complejidad en su capacidad resolutiva y con un sistema de referencia y contrareferencia.
Segundo, se debe contar con técnicas de laboratorio de mediana a baja complejidad, pero con un adecuado nivel de
sensibilidad y especificidad, las cuáles puedan ser implementadas en los diferentes niveles de atención. Tercero, el
personal de salud debe estar familiarizado con estas técnicas de laboratorio para poder utilizarlas de manera oportuna y
racional.
El Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia en Salud Pública fue establecido y oficializado en 1996.
El Instituto Nacional de Salud (INS), a través de sus laboratorios de referencia nacional, es la cabecera de la red. En las
principales provincias del interior del país se encuentran los laboratorios de referencia regional, que a su vez son las
cabeceras de red de sus respectivas Direcciones de Salud. En esta red de laboratorios también están incluidos todos los
laboratorios de los establecimientos de salud, cada uno con un diferente nivel de complejidad.
Las técnicas de laboratorio a ser utilizadas en la red de laboratorios deben ser definidas de acuerdo al nivel de atención
en el cual se van a aplicar. Por ejemplo, la técnica de ELISA es una técnica muy versátil y conocida por los laboratorios,
pudiendo ser utilizada para el diagnóstico de muchas enfermedades como dengue, fiebre amarilla, VIH, leptospirosis y
otros. La mayoría de los laboratorios de referencia regional, así como muchos de los laboratorios de los hospitales se
encuentran equipados para desarrollar esta técnica. Esto, y el hecho que sus costos sean relativamente bajos, la hace una
técnica de elección para la descentralización. Pero hay otros niveles de atención donde se requiere contar con un diagnóstico de laboratorio, pero que no tienen las condiciones técnicas ni de infraestructura y equipamiento y, sin embargo, son
los niveles más cercanos a donde ocurren los episodios de enfermedad. Los exámenes en lámina por microscopía han
demostrado ser muy útiles, como se ha demostrado en el diagnóstico de la malaria y la tuberculosis. Otras técnicas útiles
en estos niveles son las pruebas de aglutinación, fáciles de realizar, y las tiras reactivas que últimamente han empezado a
extender su uso en el mundo. Sin embargo, la descentralización de estas técnicas de laboratorio enfrenta algunos problemas. Las técnicas comerciales han sido desarrolladas con antígenos de agentes infecciosos de otras procedencias, lo cual
puede afectar su sensibilidad y especificidad al aplicarlas en nuestro país. Además, han sido validadas en otras poblaciones con probablemente prevalencias de enfermedades diferentes a las nuestras. Otro problema es el costo de estos kits
comerciales.
Frente a esto, el INS se encuentra desarrollando kits para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas más
prevalentes, como dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, VIH, hidatidosis, cisticercosis y otros. Estos kits, con una
adecuada sensibilidad y especificidad, luego de su estandarización, se podrán producir en mayor escala para disminuir sus
costos e incrementar su disponibilidad. El Instituto se encuentra en una etapa de consolidación de este proceso. Una
pregunta importante es quien o quienes financiarán el abastecimiento de estos kits a los niveles regionales. La
corresponsabilidad del nivel central y el nivel local es importante, más aun en este período de descentralización en que se
encuentra el país. Para esto es necesario tomar en cuenta el impacto social que tiene esta estrategia, por lo que consideramos que debe ser un compromiso que el estado no puede eludir, dado que las enfermedades transmisibles siguen afectando
a los sectores menos favorecidos del país.
Comité Editor
3
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
65 AÑOS AL SERVICIO DEL PAIS
SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400 - Jesús María
Lima - Perú
Central Telefónica: 471-9920
Fax: 471-7443
Defensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos
Central Telefónica: 251-6151
Fax: 251-6151
Anexo 464
e-mail: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE CONTROL DE CALIDAD
CENTRO NACIONAL DE
SALUD PÚBLICA
Análisis físico químico, microbiología y toxicológico
para control de calidad de:
l Medicamentos l Cosméticos
lArtículos médicos lProductos biológicos
lInsumos para la industria farmacéutica
lMaterial médico químico
Defensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos
Central Telefónica 467-6696
Fax: 467-1216
e-mail: [email protected]
lDiagnóstico referencial e investigación
en bacteriología, biología molecular, entomología,
micología, parasitología, patología y virología
lCentro de vacunación internacional
y servicios especiales
Cápac Yupanqui 1400 - Jesús María
Central Telefónica 471-9920
Fax: 471-2529
e-mail: [email protected]
CENTRO NACIONAL DE PRODUCCIÓN
DE BIOLÓGICOS
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO
lVacunas lAntígenos
l Sueros hiperinmunes antiponzoñosos
lReactivos de diagnóstico
y Venta de animales de experimentación
II. BIOLOGICOS DE USO VETERINARIO
lVacunas lAntígenos lBacterinas
lAnimales de laboratorio
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS
Defensores del Morro 2268 (ex Huaylas) - Chorrillos
Central Telefónica 467-4499
Directo: 467-0552
Fax: 467-0878
e-mail: [email protected]
CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIÓN
Y NUTRICIÓN
lInformes de ensayos y certificados físico-químicas
microbiológicas de alimentos y muestras biológicas
lInformes de inspección de plantas, servicios
de alimentación colectiva
l Muestreo
l Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo
animal
lCertificado de inocuidad de envases productos
oleaginosos y no oleaginosos
l Certificado de evaluación sensorial/panel adultos
lEvaluación nutricional de canastas, menúes
Tizón y Bueno 276 - Jesús María
Central Telefónica: 463-9588
Directo: 261-1131
Fax: 463-9617
e-mail: [email protected]
‘‘ INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD ’’
4
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
TRABAJOS ORIGINALES
FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR HEPATITIS C EN DOS
UNIDADES DE DIÁLISIS DE LIMA - PERÚ
Javier Cieza Z1,2, Franck Pinares A1,2, Juana Hinostroza S2, Luis Estremadoyro S2, César Loza M2.
1
2
Servicios Médicos CORPAC.
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
RESUMEN
En el Perú se reportan prevalencias de anticuerpos para hepatitis C (antiVHC) entre 60-90% en centros de hemodiálisis.
Objetivo: Se determinaron variables asociadas a la presencia de antiVHC en pacientes en hemodiálisis en Lima, Perú.
Materiales y métodos: En marzo del 2000, se diseñó un estudio de casos y controles. Fueron seleccionados 38 casos
con marcador antiVHC positivo y 38 controles antiVHC negativos en 2 unidades de diálisis de Lima; además ambos
grupos fueron apareados para edad y sexo. Odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC95%) fueron usados para
investigar la asociación entre la variable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y variables independientes (antecedente de transfusiones, antigüedad de hemodiálisis, centros de diálisis previos, antecedente de hepatitis, antígeno australiano, anticuerpos para hepatitis B, antecedentes de cirugía, pareja con hepatitis C, turno de diálisis, rechazo al transplante,
centro de primera hemodiálisis). Resultados: Las variables que fueron significativas en el análisis univariado fueron:
número de transfusiones sanguíneas, antigüedad en hemodiálisis y presencia de antígeno australiano (p<0,05). Por
análisis de regresión logística multinomial la única variable que se comportó como factor de riesgo para infección por
VHC fueron las transfusiones sanguíneas (OR: 4,8, IC95%: 1,6-14,4), y la presencia de antígeno australiano se comportó como factor protector de la infección por hepatitis C en el momento del estudio (OR: 8,7x10-9). Conclusiones: Estos
hallazgos sugieren que en el Perú las transfusiones sanguíneas siguen siendo un determinante de la infección por
hepatitis C en unidades de hemodiálisis.
Palabras clave: Hepatitis C/transmisión; Diálisis; Factores de riesgo (fuente: BIREME).
ABSTRACT
The prevalence for hepatitis C antibodies (antiHCV) has been described between 60% and 90% in peruvian hemodialysis centers. Objective: To determine variables associated to the positivity for antiVHC in hemodialysis patients in LimaPeru. Materials and methods: In March 2000, a case-control study was designed. All 38 antiHCV positive cases and 38
negative controls from 2 dialysis units in Lima were included. Both groups were matched for age and sex. Odds ratio
(OR) and their intervals of confidence (IC95%) were used to investigate the association between the dependent variable
(positivity for antiHCV) and independent variables (antecedent of blood transfusions, time in hemodialysis, number of
previous dialysis centers, hepatitis antecedent, australian antigen positivity, hepatitis B antibodies, previous surgery,
positive hepatitis C sexual partner, turn of dialysis, transplant rejection, center of first hemodialysis. Results: The variables that reached significance in the univariante analysis were: number of blood transfusions, time in hemodialysis and
the positivity for australian antigen (p<0,05). By multinomial logistic regression analisys the only variable that showed a
risk for HCV infection was blood transfusions (OR: 4,8, IC95%: 1,6-14,4) The positivity for australian antigen behaved like
a “protective factor” for hepatitis C infection (OR: 8,7x10-9). Conclusions: Blood transfusions are strongly associated to
hepatitis C infection in peruvian hemodialysis unit patients.
Key words: Hepatitis C/transmission; Dyalisis; Risk factors (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
El estudio observacional prospectivo de aproximadamente 10,000 pacientes seleccionados aleatoriamente de
unidades de diálisis en Europa, Japón y EEUU, describe
una prevalencia de infección para hepatitis C de 13%,
19,6% y 10%, respectivamente (DOPPS: Estudio de prácticas y consecuencias en diálisis en tres continentes)1.
Correspondencia: Franck Pinares Astete. Av. Aramburú 872, Lima 34,
Perú. Fax: 4412930.
E-mail: [email protected]
En 1999, la prevalencia nacional de anticuerpos contra el
virus de la hepatitis C (antiVHC) en población en
hemodiálisis de los Estados Unidos fue 8,9%; otros estudios de pacientes en hemodiálisis han informado
prevalencias de antiVHC entre 10% y 36% en adultos2-4.
Esta realidad epidemiológica contrasta con algunos datos reportados en el Perú. Un estudio seroepidemiológico
en una cohorte de personas en Lima-Perú, durante los
5
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Cieza J. y col.
años de 1986 a 1993 mostró que la tasa de hepatitis C
fue 15,6%, y los grupos de riesgo con mayores tasas de
antiVHC fueron los pacientes en hemodiálisis, hemofílicos,
mayores de 39 años, mujeres y personas con bajo nivel
educativo5. En grupos seleccionados como la población
en diálisis, en cinco unidades de diálisis en Lima la prevalencia de anticuerpos fue 83,9%6. En otras unidades
de diálisis del país, referencias no publicadas reportan
prevalencias de antiVHC entre 60% y 90%.
El VHC se transmite eficazmente por la exposición
percutánea directa a sangre infectada. Los factores de
riesgo asociados con la infección de VHC entre los pacientes en hemodiálisis demostradas en el mundo incluyen: historia de transfusiones sanguíneas, volumen
de sangre transfundida y años en diálisis7. El estudio
Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS)
reporta que la probabilidad de infección por el VHC fue
asociado estadísticamente a la edad, la raza negra, vivir
en Japón y Europa y a la ausencia de políticas adecuadas de vacunación para VHB1.
El número de años en diálisis es el mayor factor de riesgo independiente que se asocia con las proporciones
más altas de infección por VHC. Conforme los pacientes
tienen más tiempo en diálisis, el predominio de infección por VHC aumenta de un promedio de 12% para los
pacientes en diálisis<5 años a un promedio de 37% para
los pacientes en diálisis>5 años2,4,8. En Lima, un estudio
realizado en 1996 muestra que el único factor de riesgo
asociado a la infección por hepatitis C fue el tiempo de
permanencia en hemodiálisis6.
El objetivo del estudio fue determinar las variables asociadas a la presencia de antiVHC en pacientes en
hemodiálisis en dos unidades de diálisis de Lima, Perú
en el año 2000.
MATERIALES Y MÉTODOS
En marzo del 2000, se realizó un estudio caso-control
para identificar variables relacionadas a infección por HVC
en 2 unidades de diálisis de Lima, Perú: el Centro de
Diálisis CORPAC y el Centro de Diálisis de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Se selecciona-
ron 38 casos, representados por pacientes con marcador antiVHC positivo. Para cada caso, fue elegido al azar
un control con marcador antiVHC negativo (38 controles).
Ambos grupos fueron apareados para la edad y el sexo.
En cada unidad de diálisis participante, tanto los casos
como los controles, fueron entrevistados por un médico
entrenado en recolectar datos mediante un cuestionario
estandarizado. La entrevista se refirió a antecedentes en
los 2 años precedentes. La información obtenida en estos cuestionarios involucró la variable dependiente
antiVHC positivo, mediante test de ELISA 1 para anticuerpos
contra el virus de la hepatitis C, y las variables independientes, tales como: antecedente de transfusiones, antigüedad de hemodiálisis, centros de diálisis previos, antecedente de hepatitis, antígeno australiano, anticuerpos
para hepatitis B, antecedentes de cirugía, pareja con hepatitis C, turno de diálisis, rechazo al transplante, centro
de primera hemodiálisis.
Odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC95%)
fueron usados para investigar la asociación entre la variable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y las variables independientes. Mediante un análisis univariado se
seleccionaron aquellas variables significativas para infección de HVC y, aquellas que no fueron significativas
pero con un OR>1, fueron incluidas en un análisis de
regresión logística multinomial. Solamente las variables
que en la ecuación de regresión persistieron con un nivel
de significancia (área para dos colas) menores a 0,05
fueron catalogadas como variables independientes en
el modelo logístico9.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestran factores, como edad>60
años, sexo y centro de diálisis que se distribuyen tanto en
casos como en controles de forma semejante (p > 0,05).
Las variables que alcanzaron significancia en el análisis
univariado para buscar factores asociados a infección de
hepatitis C fueron: más de 2 transfusiones sanguíneas
(OR: 4,4), antigüedad en hemodiálisis más de 36 meses
(OR: 3,2) y presencia de antígeno australiano (p<0,05)
(Tabla 2).
Tabla 1. Características generales de la población de estudio. Perú, marzo del 2000.
Característica
Edad
< 60 años
> 60 años
Sexo
Femenino
Maculino
Centro de Diálisis
CORPAC
UPCH
6
VHC positivo (%)
(n = 38)
VHC negativo (%)
(n = 38)
p
16 (42,1%)
22 (57,9%)
12 (31,6%)
26 (68,4%)
0,34
16 (42,1%)
22 (57,9%)
16 (42,1%)
22 (57,9%)
1,00
25 (65,8%)
13 (34,2%)
25 (65,8%)
13 (34,2%)
1,00
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Factores de riesgo para VHC y hemodiálisis.
Tabla 2. Análisis univariado de los factores asociados a infección por hepatitis C en hemodiálisis. Perú, marzo del 2000.
Variables
Casos
(n= 38)
Controles
(n= 38)
OR (IC95%)
p
20
24
0
30
21
7
4
27
12
3
25
8
13
6
32
13
6
1
19
9
0
26
4,2 (1,5-11,4)
3,3 (1,3-8,4)
0,0 ( µ *)
1,2 (0,4-4,1)
2,5 (0,9-6,4)
1,2 (0,4-4,1)
4,0 (0,4-37,7)
2,2 (0,8-5,7)
1,5 (0,5-4,1)
0,0 ( µ *)
0,9 (0,3-2,3)
0,004
0,012
0,025
0,720
0,050
0,720
0,105
0,105
0,442
0,077
0,807
Transfusiones de sangre(>2)
Antigüedad de HD(>36 meses)
Antígeno australiano
Anticuerpos Hepatitis B
Centros de HD previos (>3)
Antecedente de hepatitis
Pareja sexual con hepatitis
N° de cirugías
Turno (3ro)
Rechazo al transplante
Centro de primera HD
* El cálculo de los límites de confianza Cornfield 95% para OR es infinitamente menor a 1 y mayor que 0: IC95%
exp [ln(0) ± 1,96 √ 1/a+1/b+1/c+1/d].
HD: Hemodiálisis
Por análisis de regresión logística multinomial (Tabla 3),
las únicas variables que mostraron un riesgo para infección por VHC fueron las transfusiones sanguíneas (OR:
5,06, IC95%: 1,7-15,0) y la presencia de antígeno australiano se comportó como factor protector de la infección
por hepatitis C en el momento del estudio (OR: 1x10-9).
Tabla 3. Factores asociados a infección por hepatitis C por análisis de regresión logística multinomial. Perú, marzo del 2000.
Variables independientes
Transfusiones de sangre(>2)
Antígeno australiano
RLM - OR
(IC95%)*
p
4,8 (1,6-14,4)
8,7 x 10-9
0,003
0,002
* Regresión logística multinomial (RLM) OR e IC 95%.
DISCUSIÓN
En nuestro país pocos son los estudios que se han
hecho en la identificación de variables asociadas a riesgo de tener anticuerpos VHC positivos, y realmente en
las unidades de diálisis del país vivimos una epidemia
de esta infección lo cual se traduce en tasas de prevalencia del 60% al 90% y tasas de incidencia que van del 40 a
80 casos/100 pacientes año riesgo (resultados inéditos
en publicación) cifras 20 a 40 veces por encima de las
tasas de seroconversión reportadas en Europa, Japón y
EE.UU.1,6,7. De los factores evaluados en el análisis de
regresión logística multinomial solo resultaron significativos las transfusiones de sangre y un «factor protector»
(presencia de antígeno australiano).
para VHC es mínima y no altera significativamente los
resultados10.
Antes de discutir las implicancias de estos hallazgos, es
necesario mencionar algunas limitaciones del estudio:
Las unidades de diálisis que participaron en el estudio
no son representativas de todos los centros de diálisis
de la ciudad de Lima; sin embargo, los resultados fijan
una tendencia muy fuerte de que las transfusiones sanguíneas se comportan como variable independiente y tienen un riesgo 5 veces más alto de infección por VHC que
aquellos pacientes que no fueron sometidos a transfusiones sanguíneas.
Los mecanismos de transmisión de VHC en la población en diálisis no están claramente definida. Para países desarrollados las transfusiones sanguíneas ya no
son un problema en el control de la infección por VHC y el
impacto que ha causado usar pruebas para detectar
anticuerpos contra el VHC, de mayor sensibilidad y especificidad (90 - 97%) ha sido crítica en el control de calidad
de los bancos de sangre para la detección de bolsas de
sangre infectadas, y más bien han centrado su atención
en factores intradiálisis, como rigurosas medidas de aislamiento 11,12; sin embargo, muchos estudios 13,14,15 no
muestran que esta medida tenga un efecto protector en
la transmisión de VHC. Asimismo, la alta prevalencia de
infección en las unidades de diálisis ha sido mostrada
como un factor determinante en la transmisión de hepatitis C16; implementación de medidas de bioseguridad protegerían contra la transmisión de esta infección17,18. Factores extradiálisis como intervenciones quirúrgicas se han
reportado como factor de riesgo, factor que no es importante en nuestro medio.
Si bien la mejor forma de identificar a los casos es procesando la muestra de sangre con la técnica de reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para virus de la hepatitis C, la infección no detectable por dosaje de anticuerpos
Nuestra realidad epidemiológica es diferente; primero,
porque nosotros no hemos superado la barrera del buen
control de calidad de los bancos de sangre. El tipo de
prueba usada en muchos bancos de sangre en el Perú
7
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
para detección de anticuerpos de hepatitis C es el Elisa 1,
cuya sensibilidad de la prueba no es más que 75% y su
valor predictivo positivo está entre 70 y 85%, indicadores
que contrastan con lo reportado para ELISA 2 y 3, con
sensibilidad alrededor del 95% y valor predictivo positivo
entre 88 y 95%; situación que ha reducido la incidencia
de transmisión de hepatitis C postransfusión en los bancos de sangre de los EE.UU.19.
La influencia de la infección por hepatitis C en la producción de anticuerpos para el virus de la hepatitis B ha sido
reportada. El estudio de Navarro JL et al. sugiere que
después de la vacunación para hepatitis B, un título de
anticuerpos>100UI/L es necesario para mantener el nivel de anticuerpos por un año, y que la seropositividad
para HVC puede reducir la efectividad de la vacunación
para hepatitis B en pacientes en hemodiálisis20,21.
El análisis de riesgo de nuestro estudio, muestra que el
antígeno australiano se comporta mas bien como un «factor protector», situación no observada en otros estudios,
de tal manera que del resultado se desprende por lo
menos 3 hipótesis: a) que la infección por hepatitis B
activa (presencia de HBsAg positivo) limita o disminuye
la respuesta de anticuerpos para hepatitis C, b) que los
pacientes antígeno australiano positivo sean hospederos con pobre respuesta inmune por la enfermedad de
fondo (IRCt) y c) que ambos virus ingresen en competitividad
biológica para infectar al hospedero. Conjeturas no resueltas hasta el momento.
En la literatura han sido descritos otros factores protectores relacionados fundamentalmente a la capacidad de
respuesta del hospedero en un gen asociado al HLA,
incluso que determinó remisiones espontáneas de la
infección por virus de la hepatitis C22,23.
En conclusión, el presente estudio sugiere que cuando
el paciente es expuesto a 2 o más transfusiones sanguíneas el riesgo de infección por hepatitis C se incrementa
5 veces.
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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
SÍNTESIS in vitro DE LA PROTEÍNA DE LA ENVOLTURA DEL VIRUS
PERUANO DE LA FIEBRE AMARILLA
Carlos Yábar V1, Ysabel Montoya P1
1
División de Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
RESUMEN
Objetivo: Sintetizar la proteína recombinante de la envoltura (Er) del virus peruano de la Fiebre Amarilla (FA) utilizando
técnicas moleculares. Materiales y métodos: El gen de la proteína de interés fue amplificado por transcripción reversa
- reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y clonado en un vector plasmídico para ser analizado mediante
secuenciamiento de ADN. El inserto de ADN fue subclonado en un vector de expresión para ser traducido a proteína. Se
purificó la proteína mediante cromatografía de afinidad bajo condiciones denaturantes, siendo visualizada por
electroforésis en SDS-PAGE. Resultados: Se sintetizó y purificó la pr E del virus de la FA. Presentó un peso de 66 kDa,
y luego de tres horas de inducción a partir de 1x108 células (OD=0,5) se obtuvo 10 mg/mL de la proteína a miniescala.
Conclusión: El análisis de la secuencia de aminoácidos demostró que Er podría ser un buen candidato a ser evaluado
serológicamente y luego ser usado como herramienta de diagnóstico específico para la FA.
Palabras claves: Fiebre amarilla; Proteína/aislamiento & purificación; Reacción en cadena por polimerasa de transcriptasa
reversa (fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: To synthesise envelope recombinant protein (Er) from Peruvian yellow fever virus (FA) by using molecular
approaches. Materials and Methods: The gene that codes this protein was analysed by RT-PCR, then cloned into a
plasmid vector and sequenced by using DNA sequencing. Later, the DNA insert was subcloned into an expression
vector to be translated to protein. Results: The protein was purified through an affinity column under denaturing conditions
and visualised by SDS-PAGE electrophoresis. Results: The recombinant protein was 66 kDa molecular weight and it was
obtained about 10 mg/ml from 1x108 cell (OD=0,5) after three hours of induction. Conclusion: Amino acid sequence
analysis showed that Er might be a good candidate to be tested using sera and then to be used as a specific yellow fever
diagnosis tool.
Keys words: Yellow fever; Protein/isolation & purification; Reverse transcriptase polymerase chain reaction (source:
BIREME).
INTRODUCCIÓN
La Fiebre amarilla (FA) es una enfermedad viral infecciosa que afecta a cerca de 200,000 personas al año en todo el
mundo y se estima que ha causado 30,000 muertes1.
mente sensibles y de bajo costo, usadas como rutina en
nuestro país. Sin embargo, su especificidad es baja debido al alto índice de reactividad cruzada con otros flavivirus relacionados, como el virus dengue y, posiblemente, el
virus de la encefalitis de San Luis, entre otros.
En el Perú esta enfermedad ha cobrado un alto número
de víctimas en los últimos decenios2 y, pese a que existe
una vacuna eficaz para controlar esta enfermedad, la
mortalidad y morbilidad en nuestro país sigue sigue siendo un problema de salud. Un inconveniente es la dificultad de diferenciar la FA de otros síndromes icterohemorrágicos como malaria, bartonelosis, leptospirosis y hepatitits, cuyos síntomas clínicos suelen confundirse3. Por
ello, se recurre a las pruebas de diagnóstico serológico
como ELISA de captura de IgM e IgG (MAC-ELISA y GACELISA, respectivamente)4, pruebas inmunológicas alta-
La reactividad cruzada se debe a la estrechez genética
entre el grupo de los flavivirus, cuyos epítopes presentes
en sus antígenos pueden ser reconocidos por
anticuerpos que presentan reactividad frente a otros virus del mismo grupo5. Este problema dificulta la confirmación diagnóstica, puesto que las pruebas serológicas
utilizan antígenos totales del virus de la FA (cóctel de proteínas que incluyen antígenos altamente conservados
entre los flavivirus).
Correspondencia: Carlos Yábar Varas. Instituto Nacional de Salud. Calle
Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.: (0511)
4719920 - Fax: (0511) 4710179.
E-mail: [email protected]
Por ello, sería importante utilizar un solo antígeno del
virus de la FA altamente antigénico. Un candidato a ser
usado como herramienta diagnóstica es la glicoproteína
de la envoltura (gp E), primer antígeno viral reconocido
por los anticuerpos neutralizantes del hospedero duran9
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
te el proceso de infección6 y que además presenta propiedades inmunogénicas en ratones7.
En ese sentido muchos investigadores han aprovechado
las características de la proteína E para analizar la presencia de epítopes de reactividad cruzada y específicos entre
grupos de flavivirus. De acuerdo a ello, la proteína de la
envoltura del virus dengue presenta tres principales dominios epitópicos denominados A, B y C. El dominio A comprende los aminoácidos de las posiciones 50-130 y 1853008, el dominio B se localiza entre los aminoácidos 298-4009
y el dominio C está situado entre las posiciones 130-1858. Las
evidencias descritas en estos estudios demuestran la existencia de diferentes epítopes de valor diagnóstico en la proteína E del virus de la FA, que podría ser aprovechado en
futuros ensayos serológicos.
El presente trabajo reporta la síntesis y purificación in
vitro de la proteína recombinante E del virus de la FA utilizando técnicas moleculares.
MATERIALES Y MÉTODOS
AISLAMIENTO VIRAL
Se trabajó con una cepa del virus de la FA obtenida de
un paciente infectado procedente del departamento de
San Martín (año 1999). La cepa viral fue cultivada en células C6/36 de mosquito Aedes albopictus y mantenida en
un medio enriquecido MEM.
EXTRACCIÓN DE ARN
El ARN total fue extraído a partir de la muestra de
cultivo usando un kit de extracción de ARN QIAmp viral
RNA kit (QIAGEN) de acuerdo a las recomendaciones de
sus fabricantes10. Para tal efecto, un volumen de 140 ml
de cultivo viral fueron lisados utilizando una solución denominada AVL, añadiéndose la mezcla total a una columna de purificación, se centrifugó a 8000 RPM por un minuto y las impurezas remanentes fueron removidas mediante sucesivos lavados con etanol. Nuevamente se realizó una centrifugación a 8000 RPM por un minuto, siendo
el ARN recuperado en tubos de 1,5 mL de capacidad
mediante elusión con agua libre de ARNasas y almacenados a -80°C.
TRANSCRIPCIÓN REVERSA-REACCIÓN EN CADENA
DE LA POLIMERASA
40 ng de ARN fue sometida a una reacción de transcripción
reversa en solución conteniendo 200 U de la enzima transcriptasa reversa Supercript II, 25 mM Tris-HCl, pH8,3,
37,5 mM KCl, 1,5 mM MgCl2 y 1 mM DTT (Gibco), 200mM
de 0,2 mM de dATP, dCTP, dGTP y dTTP y finalmente 20
nmoles de primer reverso YF211. La mezcla de reacción
fue incubada a 42 °C por 60 minutos.
Para realizar la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), 400 pg de ADN complementario (ADNc) fueron
mezclados en un tubo conteniendo 10 mM Tris-HCl, pH
8,3, 50 mM KCl, 1,5 mM MgCl2 0,01% en w/v de gelatina,
10
Yábar C. y col.
2 mM Cl 2 Mg, 0,2 mM de cada uno de los cuatro
nucleotidos trifosfatos y 20 nmoles del primer reverso
YF2 y el primer forward YF711, y 0,05U/ml de Taq ADN
polimerasa. La muestra fue procesada en un
termociclador GeneAmp PCR System 9600 (PerkinElmer) por 35 ciclos. Cada ciclo consistió de 95°C por
30 seg, 56°C por 90 seg. y 72°C por 2 min. con una
extensión final de 72°C por 10 min. Para visualizar las
bandas de ADN, una alícuota de 5 µL del producto final
fue resuelto en un gel de agarosa 1%. Posteriormente,
el gel fue teñido con bromuro de etidio y las bandas
visualizadas mediante fluorescencia con rayos ultravioleta.
CLONAMIENTO Y SECUENCIAMIENTO
El producto de amplificación fue purificado y ligado
en un vector plasmídico pGEM-T easy (Promega). El
plásmido recombinante denominado pGEM-FA99 fue
introducido en bacterias E. coli. cepa XL1Blue mediante
electroporación. Las colonias recombinantes fueron
rastreadas mediante un ensayo de minipreparación de
plásmidos. Los plásmidos que portaron el inserto de ADN
de interés fueron purificados y secuenciados mediante
el método de terminación de dideoxinucleótidos usando
un secuenciador automático ALF Express (Pharmacia).
SUBCLONAMIENTO Y SÍNTESIS DE LA PROTEÍNA RECOMBINANTE
Una concentración de 5 ng del plásmido pGEM-FA99
fue sometido a PCR usando primers modificados con
sitios de restricción YF7BglI y YF2HindIII. El producto
resultante denominado FA99 fue digerido con 10U de
las enzimas de restricción BglI y HindIII. Al mismo tiempo, el plásmido de expresión pQE40 (QIAGEN) fue seleccionado para llevar a cabo la subclonación del producto de amplificación FA99-BglI-HindIl. Para tal efecto,
1 µg de pQE40 fue digerido con 10 U de las enzimas
BglI y HindII. El inserto de ADN y el plásmido fueron
ligados y el plásmido recombinante pQE40-FA99 fue
utilizado para transformar bacterias XL1-BLUE. Las bacterias recombinantes fueron seleccionadas mediante
preparación de ADN plasmídico.
La síntesis de la proteína recombinante se realizó siguiendo las recomendaciones de los fabricantes del Kit
QIA expressionist12 con algunas modificaciones: las bacterias portando la construcción pQE40-FA99 fueron incubadas en caldo LB ampicilina por toda la noche. Un
inóculo de 1,5 ml de cultivo de toda la noche fue mezclado con 3 mL de caldo LB ampicilina fresco e incubado
por tres horas hasta que el OD = 0,5. Una concentración
de 1 mM de isopropiltiogalactopiranósido (IPTG) fue inoculado para inducir la síntesis de la proteína. Las bacterias fueron recuperadas por centrifugación a 12000
RPM por 6 minutos y el pellet fue resuspendido en una
solución de lisis A (6M de Guanidina hidroclorhidra, 0,1
M de NaH2PO4, 0,01 M de Trizma-HCl, pH 8,0). El lisado
fue centrifugado a 14000 RPM por un minuto y el
sobrenadante fue recuperado en un tubo nuevo. Esta
solución fue mezclada con 50 mL de resina Ni-NTA e
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
incubada por 30 minutos con movimiento constante. La
resina fue precipitada por centrifugación y los contaminantes fueron removidos mediante una solución de lavado conteniendo 8 M de úrea, 0,1 M NaH2PO4, 0,01 M de
Trizma-HCl, pH 6,3. La proteína fue recuperada en tubos
nuevos mediante un proceso de elusión usando una
solución conteniendo 8 M de úrea, 0,1 M NaH2PO4, 0,01 M
de Trizma-HCl, pH 4,5. Para la visualización de la proteína recombinante se realizó una electroforesis en SDSPAGE, en donde el gel fue teñido en azul brillante de
Coomasie y las bandas fueron visualizadas mediante
lavados con solución decolorante.
ANÁLISIS
Síntesis de proteína del virus de la Fiebre Amarilla
bases que codificaban 337 aminoácidos. Mediante el
análisis de alineamiento con secuencias reportadas en
el banco de genes, se pudo determinar que la región en
estudio comprendió el 68% del gen entero, desde las
posiciones 107 al 444 de los 493 aminoácidos totales.
La zona en estudio correspondió a un porción carboxiterminal de la proteína. Cabe resaltar que la secuencia de
aminoácidos de FA99 abarcó las regiones epitópicas de
reconocimiento humoral (Ver Figura 1).
El perfil hidropático de la secuencia de aminoácidos de
FA99 fue conservado respecto a otras cepas de referencia de FA y Dengue.
El inserto de ADN FA99 correspondió a una región
genética que codifica una porción carboxiterminal de
337 aminoácidos de la proteína de la envoltura.
Para determinar si la proteína de FA99 presentó un
perfil primario similar a otros flavivirus se diseñó el perfil
de hidropatía según Kyte13, observándose diferentes picos hidrofóbicos e hidrofílicos altamente conservados
entre una cepa y otra; sin embargo, la presencia de cambios aminoacídicos en FA99, trajo consigo la formación
de nuevos picos hidrofílicos respecto a las otras cepas
de referencia. La Figura 2 muestra que la proteína a
sintetizarse podría presentar una característica altamente hidrofóbica, es decir, cargada negativamente.
La secuencia de nucleótidos del ADNc del virus de la
FA obtenida de la reacción de secuenciamiento denominada FA99, reveló un marco de lectura de 1011 pares de
De otro lado, es importante resaltar que esta región de la
proteína presenta diferencias muy marcadas con otros
flavivirus, especialmente con el virus dengue.
Se emplearon para el análisis de alineamiento de secuencias e hidrofobicidad de la proteína E del virus de la FA
dos paquetes software: Expasy (http://ww.expasy.ch/) y Dialign
2,1 (http://www.bibiserv.techjack.uni-bielefeld.de/dialign2/).
RESULTADOS
tatttgggaaagggagcattgtggcatgtgccaaattcacctgtgctaagtccatgagcctg
F G K G S I V A C A K F T C A K S M S L
tttgaggttgaccagaccaaaatccagtatgtcattagggcacagctgcatgttggagcc
F E V D Q T K I Q Y V I R A Q L H V G A
aagcaggagaactggaatgctgatattaagactctcaaatttgatgccctgtcaggttct
K Q E N W N A D I K T L K F D A L S G S
caggaggctgagttcactggatacgggaaggccacactggagtgccaagtacaaaccgca
Q E A E F T G Y G K A T L E C Q V Q T A
gtggactttagcaacagctacattgcagagatggagaaagagagctggattgtggataga
V D F S N S Y I A E M E K E S W I V D R
cagtgggctcaagatttgaccctaccttggcagagtggaagtggcggtgtgtggagagag
Q W A Q D L T L P W Q S G S G G V W R E
atgcaccatcttgtggaattcgagcctccacatgctgcaactatcaaagtgttggctctt
M H H L V E F E P P H A A T I K V L A L
ggaaaccaagaaggctctctgaagacagctctcactggtccaatgcgggctacaaaggac
G N Q E G S L K T A L T G P M R A T K D
acaaatggcagcaacctgtacaagctgcatggggggcacgtctcatgtagagtgaaattg
T N G S N L Y K L H G G H V S C R V K L
tcagtcttgacactcaagggaacgtcttacaagatgtgcaccgataaaatgtcttttgtc
S V L T L K G T S Y K M C T D K M S F V
aagaatccaactgatactggacatggcactgccgtgatgcaggtaaaagtgccaaaagga
K N P T D T G H G T A V M Q V K V P K G
gccccctgcaggatcccagtgatggtagctgatgatctcacagcgtcagtcaacaaaggc
A P C R I P V M V A D D L T A S V N K G
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I L V T V N P I A S T N E D E V L I E V
aaccccccctttggggatagctatatcatagttgggacaggggactctcgtctgacttac
N P P F G D S Y I I V G T G D S R L T Y
cagtggcacaaggagggcagctcaatagggaagttgtttactcagaccatgaagggcgcg
Q W H K E G S S I G K L F T Q T M K G A
gagcgcttggccgttatgggggatgctgcttgggactttagctctgctggaggatttttc
E R L A V M G D A A W D F S S A G G F F
acatcagtcggaaagggaatacacatggtgtttggctctgcctttcaggg
T S V G K G I H M V F G S A F Q
Figura 1. Secuencia de nucleótidos y de aminoácidos del gen de la glicoproteína E del virus de la FA de San Martín año
1999. Los epítopes o dominios antigénicos reportados por Roehrig8 y Simmons9 son señalados: la secuencia roja indica el
dominio A, la secuencia subrayada indica el dominio C y la secuencia verde, el dominio B.
11
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Yábar C. y col.
DISCUSIÓN
En el presente trabajo hemos seleccionado una porción genómica del gen de la proteína de la envoltura (E)
del virus de la FA para ser sintetizada como proteína
recombinante. Esta proteína es importante debido al rol
que cumple durante los procesos de reconocimiento del
virus al receptor Fc, y en la inducción de anticuerpos
neutralizantes específicos8. Estas características convierten a la proteína E en un antígeno alternativo en el diagnóstico específico de la FA en ensayos serológicos.
Figura 2. (A) Análisis de hidropatía de la secuencia de
337 aminoácidos del gen de la glicoproteína E del virus
de la FA, aislamiento de San Martín, año 1999, Nº de acceso AF312554; (B) Aislamiento africano cepa 17D, Nº de
acceso X03700; (C) Virus Dengue 2, proveniente de Amazonas, año 1996, Nº de acceso AF 093674.
Nota: El eje de las abcisas señala el número de aminoácidos
y el eje de las ordenadas señala el índice de hidrofobicidad.
La proteína recombinante fue exitosamente sintetizada usando un sistema de expresión procarionte.
El análisis de SDS-PAGE mostró la presencia de una
banda correspondiente a un tamaño de aproximadamente 66 kDa. Esta banda correspondió a una proteína de
fusión conformada por la proteína de interés a partir de
FA99 y una proteína de 26 kDa de la dehidrofolato
reductasa de ratón (DHFR). La proteína fue obtenida en
buena concentración usando sistemas denaturantes de
purificación basado en úrea. Luego de tres horas de inducción a partir de 1x108 células (OD=0,5), pudo obtenerse
aproximadamente 10 mg/mL de la proteína de interés a
miniescala (Figura 3).
1
2
3
4
5
97.4 66 45 -
31 21.5 -
Figura 3. Electroforésis de SDS-PGE 10% para el análisis y
visualización de la proteína recombinante de la envoltura
del virus de la FA, aislamiento peruano (San Martín, 1999). 1°
carril: Marcador estándar de peso molecular; 2° carril:
Dehidrofolato reductasa de ratón; 3°, 4° y 5° carril: Proteína
de fusión recombinante inducida por 1, 2 y 3 horas, respectivamente con isopropiltiogalactopiranosida (IPTG). La flecha superior señala la proteína de fusión de la envoltura y la
DHFR, mientras que la flecha inferior señala la DHFR sola.
12
De otro lado, hemos realizado un análisis del perfil
hidropático de la región estudiada sobre la base de su
secuencia de aminoácidos. Este análisis es importante
porque nos permite caracterizar picos hidrofílicos en la
proteína. Cabe mencionar que la presencia de dominios
con picos hidrofílicos podrían ser sitios potencialmente
antigénicos, como fue demostrado previamente en el virus dengue5. De acuerdo a nuestro análisis, es importante mencionar que FA99 presentó un perfil hidropático
muy conservado con respecto a otras cepas del virus de
la FA de referencia como la cepa Africana 17D. Sin embargo al comparar el perfil hidropático de FA99 con el de
la proteína de la envoltura del virus dengue se observaron importantes diferencias, principalmente en algunos
picos hidrofílicos (Figura 2). Esta observación es importante porque los anticuerpos inducidos por cada una de
las proteínas, podrían presentar una especificidad preferencial por epítopes conformacionales. Este alcance podría ser aprovechado para la identificación de anticuerpos
específicos contra el virus de la FA utilizando su propia
proteína de envoltura.
Asimismo, ciertas zonas en donde se encuentran localizadas algunas regiones epitópicas no presentaron variación en su perfil hidropático, es decir, no hubo mayores cambios aminoacídicos de tipo no conservativos. La
razón probablemente se deba a que ciertos dominios
epitópicos de la proteína están involucrados en el reconocimiento del receptor Fc del macrófago. Estos dominios, por naturaleza, son altamente conservados entre
los flavivirus, como es el caso del dominio B 14.
Por otro lado, hemos logrado sintetizar la proteína
recombinante usando técnicas moleculares bajo un sistema de expresión procarionte. El tamaño de la proteína
visualizada en el gel de electroforesis SDS-PAGE corresponde al tamaño esperado de acuerdo a su secuencia
de aminoácidos. La producción a miniescala de la proteína en E. coli, incluyendo los procesos de extracción y
purificación no demandan generalmente mucho esfuerzo ni material de trabajo.
Es importante resaltar que esta proteína podría ser una
fuerte candidata a ser evaluada por serología y posteriormente ser utilizada como herramienta diagnóstica. De
hecho, algunos autores han empleado construcciones
de esta proteína recombinante para detectar anticuerpos
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Síntesis de proteína del virus de la Fiebre Amarilla
frente al virus dengue en ensayos de ELISA15. Bajo este
contexto, cabe mencionar que en la actualidad los sistemas de diagnóstico serológico convencionales no presentan una alta especificidad debido a la presencia de
reactividad cruzada frente a otros flavivirus. En consecuencia, el uso de una sola proteína del virus, con menos
epítopes de reactividad cruzada, podría mejorar esta inconveniencia de inespecificidad, principalmente en los
sistemas MAC ELISA y GAC ELISA para el diagnóstico
serológico de la FA. Asimismo, el uso de una proteína de
fusión tipo DHFR disminuiría en gran magnitud los riesgos de reactividad inespecífica debido a la baja afinidad
que existe entre los anticuerpos humanos y los epítopes
de DHFR de ratón12.
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Finalmente, es importante mencionar que otras proteínas candidatas a ser usados como herramientas de diagnóstico están siendo sintetizadas. Entre ellas podemos
mencionar a las proteínas C - prM, NS1 y NS3. Próximos
experimentos usando ensayos de Western blot y ELISA
permitirán seleccionar la proteína más antigénica y con
menor reactividad cruzada o, en todo caso, usar un coctel
de construcciones de fragmentos de proteínas que conserven los epítopes de mayor especificidad y antigenicidad.
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dengue complex-specific antibodies. Am J Trop Med Hyg
1998; 58(2): 144-51.
AGRADECIMIENTOS
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) por
subvencionar parcialmente el presente proyecto, a la División de
Virología del Instituto Nacional de Salud por proporcionarnos la
cepa viral de FA y a los Sres. Juana Choque Portilla y David
García Neyra, personal técnico del laboratorio de Biología Molecular
del Instituto Nacional de Salud por su valiosa asistencia en las
técnicas moleculares.
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13
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
EFICACIA Y EFICIENCIA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS
EN RIOJA, SAN MARTIN - PERÚ DURANTE EL PERÍODO 1996 - 2000
Daniel Mendoza R1, Carlos Benites V2, Gustavo Matzuoka S3, Mónica Meza G4, José E. Velásquez H3, Luis Manrique A3.
1
2
3
4
Unidad de Epidemiología, Hospital Nueva Cajamarca, Rioja, San Martín - Perú.
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Rioja, San Martín - Perú.
Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Departamento de Neumología. Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Perú.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia y eficiencia del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) en la Red de Servicios de Salud
Rioja (RSSR), San Martín - Perú, durante el período 1996-2000. Materiales y métodos: Estudio descriptivo longitudinal,
que utiliza como fuente de información retrospectiva los libros de registro y seguimiento de pacientes con tuberculosis
(TB) del PCT de la RSSR. La muestra incluyó a los pacientes diagnosticados de TB y registrado en el PCT, excluyéndose
los pacientes que presentaron reacción adversa a medicamentos que motivó cambio del esquema de tratamiento o
pacientes con tratamiento irregular. Se realizó el análisis según año, microrred (MR) y esquema de tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 355 pacientes. La eficacia a nivel de red fue 99,7% y la eficiencia 93,0%. El porcentaje de
abandonos fue 2,0%, fracasos 0,3%, transferencias sin confirmar (TSC) 1,4%, y fallecidos 2,8%. No se determinó
ninguna tendencia significativa a lo largo del periodo estudiado. A nivel de microrred, la menor eficiencia la presentaron
la MR-5 y MR-3; ambas microrredes también tuvieron el mayor porcentaje de abandonos. El mayor porcentaje de
fallecidos lo presentaron la MR-5 y MR-6. Se encontró un alto porcentaje de abandonos en pacientes que recibieron
Esquema III y el porcentaje de fallecidos fue mayor en los que recibieron Esquema II. Conclusiones: La eficacia y
eficiencia presentaron, en general, valores adecuados en la RSSR; sin embargo, pudimos identificar algunas
microrredes y subpoblaciones de pacientes con altos porcentajes de fallecimientos, abandonos y TSC, situación que
necesita ser corregida.
Palabras claves: Tuberculosis/terapia; Eficacia; Eficiencia (fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: To determine the efficacy and efficiency of the National Control Program of Tuberculosis (PCT) in the Red de
Servicios de Salud Rioja (RSSR), San Martin - Peru, during the period 1996-2000. Materials and methods: This is a longitudinal descriptive study. We utilized the registration and follow-up books of patients with the diagnosis of tuberculosis
from the RSSR. Inclusion criteria: patients with diagnosis of tuberculosis who were registered in the PCT. Exclusion
criteria: patients who had drug adverse reactions and changed the treatment, or patients with irregular treatment.
Results: We included 355 patients. The efficacy was 99,7% and the efficiency 93,0%. The percent of desertion was 2,0%,
the failure patients were 0,3%, the transference without confirmation (TSC) were 1,4%, and were 2,8% deads. We did not
found any significative tendency during the period 1996-2000. At level of micronet, the least efficiency was at MR-5 and
MR-3. Both places also had the highest percent of desertions. The higher percent of deads was at MR-5 and MR-6. We
founded a high percent of desertions in patients that received the scheme III. The percent of deads was higher in patients
who received scheme II. Conclusions: The efficacy and efficiency have high valors at RSSR, although we could identify some
micronets and groups of patients that have high percents of deads, desertions and TSC, which should be rapidly corrected.
Key words: Tuberculosis/therapy; Efficacy; Efficiency (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es la principal causa de muerte
por enfermedades infecciosas en el mundo, ocasionando
2 millones de muertes cada año. Se estima que
aproximadamente un tercio de la población está infectada
Correspondencia: Daniel Mendoza Requena. Jr. Justo Vigíl 195, Dpto. F5,
Lima 17, Perú.
Telf: (511) 2640702.
E-mail: [email protected]
14
por el bacilo de la TB. Representa una epidemia global
que está creciendo, presentando un impacto cada vez
mayor en la salud de la población debido a la falta de
efectividad de los servicios de salud, la propagación del
VIH/SIDA y la emergencia de la TB multidrogorresistente
(TB-MDR). Se calcula que entre los años 2000 y 2020,
cerca de un billón de personas adquirirán la infección,
200 millones desarrollarán la enfermedad y 35 millones
morirán por dicha causa, si no se adoptan las medidas
necesarias de prevención y control1.
Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
La TB se caracteriza por afectar al segmento de la
población más productivo y económicamente activo. Se
estima que el tiempo de trabajo perdido es alrededor de
3-4 meses por paciente a un costo del 20% del ingreso
anual familiar2. El mayor costo indirecto debido a esta
enfermedad es la pérdida de ingresos por incapacidad
para trabajar. Además del impacto económico, implica
costos psicológicos y sociales al paciente y su familia,
difíciles de precisar.
Debido a esta situación, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) decidió crear e implementar la estrategia
DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado)
para la prevención y control de la TB, que incluye un
compromiso político del estado para hacer efectivas
medidas tales como el tratamiento regular y gratuito,
administrado en el mismo establecimiento de salud. El
Perú es uno de los países clasificados por la OMS que
ha implementado la estrategia DOTS a gran escala, y
junto a Vietnam, los únicos que presentan la mayor carga
de TB y que han superado los objetivos trazados por la
OMS de 70% de detección de casos y 85% de éxito en el
tratamiento, además de reducir significativamente la
incidencia de esta enfermedad3.
En el Perú el avance del control de la TB es manifiesto.
Entre 1992 y 1999 la tasa de incidencia disminuyó en
42% (141,4 x 100 000 hab.) y la de morbilidad en 35%
(165,4 x 100 000 hab.) Durante el período 1990 - 1999, la
cobertura de localización de casos aumentó 10 veces, la
eficiencia del Programa de Control de TB (PCT) mejoró
de 50% a 92,9%, y el porcentaje de abandonos disminuyó
de 40% a 3%4.
Un programa nacional para el control de la TB eficiente y
efectivo es importante para disminuir la incidencia y
prevalencia de esta enfermedad, así como para evitar el
surgimiento y propagación de resistencia, principalmente
bajo la forma de TB-MDR5. Actualmente enfrentamos un
incremento de cepas de M. tuberculosis resistente a
múltiples drogas como consecuencia de la poca eficacia
y eficiencia del PCT antes de la implementación de la
estrategia DOTS6,7. Por ello, en 1997, bajo la asesoría de
la OMS, se ha implementado la estrategia DOTS-Plus,
que brinda un esquema de retratamiento estandarizado
para pacientes con TB-MDR.
Para lograr que la TB deje de ser un problema de salud
pública en nuestro país, son necesarias evaluaciones
constantes del rendimiento del PCT para tomar las
decisiones respectivas y corregir a tiempo los errores o
deficiencias que pudieran identificarse, tanto a nivel
nacional como regional y local. Pese a que la OMS ha
clasificado al Perú como uno de los países que
efectivamente ha implementado la estrategia DOTS a
más del 90% de su población total, teniendo el PCT una
eficiencia de 92,9% y una eficacia mayor al 98%8 (en
pacientes que reciben Esquema I), se conoce poco sobre
las variaciones locales y regionales del rendimiento del
PCT en nuestro país, existiendo actualmente aún áreas
geográficas con alta incidencia de TB. La región San
Martín, y específicamente la provincia de Rioja, no son
excepción a esta situación. Por tal motivo, este estudio
pretende determinar la eficacia y eficiencia del PCT en la
Red de Servicios de Salud Rioja (RSSR), San Martín Perú durante el período 1996-2000.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio operacional8, descriptivo y longitudinal, que
utiliza una fuente de información retrospectiva. Los
lineamientos metodológicos usados fueron los sugeridos
por el PCT y la OMS9.
ÁMBITO DEL ESTUDIO
La provincia de Rioja se localiza al norte del
departamento de San Martín (Selva Alta), a orillas del río
Mayo. Cuenta con una población de 112322 habitantes10.
En esta provincia se encuentra la RSSR (Tabla 1), que
tiene una cobertura de 114180 habitantes distribuidos en
siete microrredes (MR): tres en la zona sur de la provincia:
Rioja (MR-1), Segunda Jerusalén (MR-2), y Yuracyacu (MR3); dos en la zona centro: Nueva Cajamarca (MR-4) y San
Fernando (MR-5), y finalmente, dos en la zona norte: San
Juan (MR-6) y Naranjos (MR-7). En la ciudad de Rioja se
encuentra la dirección principal de la RSSR, desde donde
se dirigen todas las MR. Cada MR tiene un centro de
salud cabecera dirigido por un médico, quien administra
a los puestos de salud ubicados en su área de influencia.
El intercambio de información y la transferencia de
pacientes es rápida y efectiva, gracias al buen estado de
las carreteras y caminos, además que cada MR cuenta
con una ambulancia y una radio10 (Figura 1).
Tabla 1. Organización y cobertura de la Red de Servicios de Salud Rioja.
Nombre de Microrred
Rioja
Segunda Jerusalén
Yuracyacu
Nueva Cajamarca
San Fernando
San Juan
Naranjos
Red Servicios Salud Rioja
No de microrred
MR-1
MR-2
MR-3
MR-4
MR-5
MR-6
MR-7
RSSR
Centros y
puestos salud
Cobertura
(habitantes)
7
5
2
7
5
7
8
41
32 858
8 275
8 419
27 681
6 482
15 402
15 063
114 180
15
Mendoza D. y col.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
DEFINICIONES OPERACIONALES
·
Caso de TB: Toda persona a la que se le diagnostica
TB, con o sin confirmación bacteriológica, y a quien
se decide indicar y administrar un tratamiento
antituberculoso.
·
Ingreso: Paciente con TB registrado en el PCT.
·
Paciente nuevo: Paciente diagnosticado con TB por
primera vez y que inicia tratamiento.
·
Recaída: Paciente con nuevo episodio de TB,
después de haber completado un tratamiento exitoso
(curado).
·
Abandono recuperado: Paciente que no concurrió a
recibir tratamiento por más de 30 días, luego del cual
vuelve al PCT y recibe medicamentos empezando
por la primera dosis.
·
Curado: paciente que cumplió su tratamiento y sale
de alta con BK negativo.
·
Abandono: Paciente que no concurre a recibir su
tratamiento por más de 30 días.
·
Transferencia sin confirmar (TSC): Paciente derivado
a otro establecimiento de salud, de quien no se tiene
información sobre su condición de egreso.
·
Fracaso: Paciente que mantiene baciloscopía positiva
hasta el cuarto mes de tratamiento regular y
supervisado, o aquel que positiviza luego de un
periodo de negativización de 2 meses, habiendo
recibido tratamiento regular y supervisado.
·
Fallecido: Paciente que muere durante el periodo de
tratamiento.
Figura 1. Mapa de la provincia Rioja
POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico
de TB pulmonar o extrapulmonar, con o sin confirmación
bacteriológica, y con indicación y administración de
tratamiento antituberculoso, registrados en el PCT y que
fueron atendidos en los establecimientos de salud de la
RSSR entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre
del 2000. El PCT tiene una cobertura del 100% de la
población8.
Se excluyeron del estudio a los pacientes que presentaron
cualquiera de las siguientes condiciones: a) Reacción
adversa a fármacos (RAFA) que implicó modificación del
esquema de tratamiento, y b) Historia de tratamiento irregular, con una duración menor a 30 días, de forma que no
podían ser catalogados como abandonos y no se pudo
determinar su condición de egreso.
DEFINICIÓN DE VARIABLES
Las variables utilizadas para el análisis de los datos
se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Variables analizadas en el estudio
Variable
Independientes:
Microrred
Año
Cohortes de tratamiento
Dependientes:
Eficacia
Eficiencia
%Abandonos
%Fracasos
%TSC
%Fallecidos
16
Definición / Descripción
Cualquiera de las 7 microrredes de la RSSR.
1996, 1997, 1998, 1999, 2000.
Pacientes nuevos que recibieron esquema I.
Pacientes nuevos que recibieron esquema III.
Recaídas que recibieron esquema II.
Abandonos recuperados que recibieron esquema II.
Pacientes VIH que recibieron esquema 2RHZE/7R2H2.
Fracasos al esquema I que recibieron retratamiento
Estandarizado para TB-MDR (RTB-MDR).
Fracasos al esquema II que recibieron RTB-MDR.
(No
(No
(No
(No
(No
(No
total curados) / (No total curados + fracasos) x 100
total curados) / (No total ingresados al PCT) x 100
total abandonos) / (No total ingresados PCT) x 100
total fracasos) / (No total ingresados PCT) x 100
total de TSC) / (No total de ingresados PCT) x 100
total fallecidos) / (No total de ingresados PCT) x 100
Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
FUENTE DE INFORMACIÓN
Se utilizaron los libros de registro y seguimiento de
pacientes con TB del PCT de la RSSR, los cuales están
estandarizados a nivel nacional. Como fuente
complementaria y para descartar errores de registro, se
utilizaron las tarjetas de control de asistencia y
administración de medicamentos de cada paciente
registrado en el PCT, donde también se consignan y
confirman los pacientes fallecidos.
ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis de las variables categóricas se utilizó
el test exacto de Fischer o el chi cuadrado; y para las
variables numéricas se utilizó la t de student, el análisis
de varianza (ANOVA) y el análisis de Kruskal-Wallis, según
correspondiera. Se consideró significativo un p<0,05. Se
utilizó como base de datos para el procesamiento y
análisis respectivos, el programa Statistical Program for
Social Sciences (SPSS) versión 9,0 para Windows.
RESULTADOS
Se incluyeron 355 pacientes, excluyéndose uno debido
a tratamiento irregular. 60% fueron de sexo masculino y
tuvieron un promedio de edad de 35,6 ± 17,2 años. 77
pacientes se atendieron en 1996, 73 en 1997, 70 en 1998,
65 en 1999 y 70 en el 2000. El 28,2% se atendieron en
Rioja, 3,7% en Segunda Jerusalén, 6,8% en Yuracyacu,
39,2% en Nueva Cajamarca, 5,1% en San Fernando, 8,5%
en San Juan y 8,7% en Naranjos. No se pudo obtener el
registro de pacientes atendidos en 1996 y 1997 en
Segunda Jerusalén, y de 1996 en San Juan. 98,3% de
los pacientes presentaron diagnóstico de TB pulmonar, y
el resto otros tipos de TB, como ganglionar, vertebral y
laríngea. 93,3% tuvieron BK positivo en esputo. 91,8%
ingresaron al PCT en condición de nuevos, 7,0% como
recaídas y 1,2% como abandonos recuperados. No se
encontraron casos de TB-MDR, ni pacientes con
asociación VIH/TB.
Se encontró que la eficiencia global del PCT en la RSSR
durante el periodo estudiado fue 93,0%, y la eficacia 99,7%.
El porcentaje de abandonos fue 2,0% (7 pacientes), de
fracasos 0,3% (1 paciente), TSC 1,4% (5 pacientes) y
fallecidos 2,8% (10 pacientes).
Los resultados encontrados en cada microrred se
muestran en la Tabla 3. Se observa que la única microrred
que no alcanzó eficacia del 100% fue Rioja (MR-1), debido
a que durante el periodo estudiado se identificó un
paciente con fracaso al Esquema I. La MR que alcanzó
mayor eficiencia fue Rioja (95%), seguida por Nueva
Cajamarca y Naranjos (ambas 93,5%), y las de menor
eficiencia fueron San Fernando (83,3%) y Yuracyacu
(87,5%). Los mayores porcentajes de abandonos se
encontraron a su vez en San Fernando (5,6%) y Yuracyacu
(4,3%). Segunda Jerusalén presentó el mayor valor de
TSC (7,7%), seguido por Yuracyacu (4,3%). El mayor
porcentaje de fallecidos se encontró en San Fernando
(11,1%), luego en San Juan (6,7%). Ninguna de estas
diferencias fueron significativas.
Al analizar los indicadores evaluados por años (Tabla 4),
se encontró que una eficacia del 100% en todos los años,
excepto en 1996, que hubo un paciente con fracaso al
esquema I en Rioja. La eficiencia fue mayor o igual al
90% en todos los años, excepto en el 2000, donde alcanzó
88,6%. El porcentaje de abandonos fue mayor en 1999
(3,1%), seguido del 2000 (2,9%). El mayor porcentaje de
TSC se encontró en el 2000 (2,9%) y el mayor porcentaje
de fallecidos en 1998 (8,6%), seguido del 2000 (2,9%).
Estas diferencias tampoco fueron significativas.
Tabla 3. Indicadores por microrred (%) del PCT en la RSSR. 1996-2000.
Indicadores
PCT
MR-1
(n=100)
MR-2
(n=13)
MR-3
(n=24)
MR-4
(n=139)
MR-5
(n=18)
MR-6
(n=30)
MR-7
(n=31)
RSSR
(n=355)
Eficacia (%)
Eficiencia (%)
Abandonos
Fracasos
TSC
Fallecidos
99,0
95,0
1 (1,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
1 (1,0)
100,0
92,3
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (7,7)
0 (0,0)
100,0
87,5
1 (4,3)
0 (0,0)
1 (4,3)
0 (0,0)
100,0
93,5
3 (2,2)
0 (0,0)
2 (1,4)
4 (2,9)
100,0
83,3
1 (5,6)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (11,1)
100,0
93,3
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (6,7)
100,0
93,5
1 (3,2)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (3,2)
99,7
93,0
7 (2,0)
1 (0,3)
5 (1,4)
10 (2,8)
Tabla 4. Indicadores del PCT (%) por año en la RSSR. 1996-2000.
Indicadores
por año
1996
(n=77)
1997
(n=73)
1998
(n=70)
1999
(n=65)
2000
(n=70)
Eficacia (%)
Eficiencia (%)
Abandonos
Fracasos
TSC
Fallecidos
98,6
93,5
2 (2,6)
1 (1,3)
1 (1,3)
1 (1,3)
100,0
97,3
1 (1,4)
0 (0,0)
1 (1,4)
0 (0,0)
100,0
90,0
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (1,4)
6 (8,6)
100,0
95,4
2 (3,1)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (1,5)
100,0
88,6
2 (2,9)
0 (0,0)
2 (2,9)
2 (2,9)
17
Mendoza D. y col.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Los indicadores fueron también analizados según cohorte
de pacientes por esquema de tratamiento recibido (Tabla
5). La cohorte A tuvo una edad promedio de 34,6 años, la
cohorte B 40,1 años y la cohorte C 45,8 años (p<0,001).
El 60,2% fueron de sexo masculino en la cohorte A, 68,2%
de la cohorte B y 61,1% de la cohorte C (p=0,76). No se
analizaron las demás cohortes, puesto que durante el
periodo estudiado no se identificaron pacientes con TBMDR ni con asociación VIH/TB, y solo hubo un abandono
recuperado que recibió esquema II, cuya condición de
egreso fue curado. Se observó que las tres cohortes de
tratamiento tuvieron una eficacia mayor al 99%. La mayor
eficiencia la presentó la cohorte A (94,1%), y la menor la
cohorte C (88,9%). El porcentaje de abandonos fue mayor
en la cohorte C (11,1%). No se encontró ningún abandono
en la cohorte B. La cohorte A fue la única que presentó
fracasos (0,3%) y TSC (1,4%). La cohorte B presentó el
mayor porcentaje de fallecidos (9,1%), seguida por la
cohorte A (2,6%). Estas diferencias no alcanzaron
significancia estadística.
Tabla 5. Indicadores del PCT (%) por cohorte de tratamiento en la RSSR. 1996-2000
Cohorte de tratamiento
A (n=304)
B (n=22)
99,7
94,1
5 (1,6)
1 (0,3)
4 (1,4)
8 (2,6)
100,0
90,9
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
2 (9,1)
Eficacia (%)
Eficiencia (%)
Abandonos
Fracasos
TSC
Fallecidos
C (n=18)
100,0
88,9
2 (11,1)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
A: Pacientes nuevos que recibieron esquema I
B: Recaídas que recibieron esquema II
C: Pacientes nuevos que recibieron esquema III.
DISCUSIÓN
La OMS realiza periódicamente estudios de eficacia y
eficiencia a nivel mundial3 (Tabla 6), principalmente en
países que han implementado la estrategia DOTS, como
el Perú, observándose que el PCT en nuestro país
presenta un buen rendimiento en comparación a los
demás países.
Tabla 6. Estudios de eficacia y eficiencia de los PCT a
nivel mundial.
País
India
China
Pakistán
Etiopía
Sudáfrica
Brasil
Uganda
Camboya
Perú
Eficacia (%)
96,8
99,2
98,3
98,2
97,6
100,0
98,7
99,6
98,0
Eficiencia (%)
83,0
97,0
53,0
54,0
68,0
78,0
31,0
92,0
92,9
Sin embargo, las evaluaciones de eficacia y eficiencia a
nivel local y regional son escasas. García y col11, en México,
evaluaron el PCT en dos jurisdicciones sanitarias,
Cuernavaca y Cuautla, ubicadas en el Estado de Morelos,
encontrando una eficacia de 71%, debida principalmente
a TB resistente a drogas, y una eficiencia de tan sólo
58%, principalmente por la alta tasa de abandonos. En
nuestro estudio, también de nivel local, se encontró que
el PCT en la RSSR durante el periodo 1996-2000 alcanzó
una eficacia de 99,7% y una eficiencia de 93%, logrando
18
los objetivos propuestos por el PCT a nivel nacional
(eficacia de 99% y eficiencia mayor al 90%), resultados
que explican la disminución sostenida de la incidencia
de TB en la provincia Rioja (Figura 2). Sin embargo, la
eficiencia de la RSSR fue menor a la de la Dirección de
Salud San Martín (98,1%)12, por lo que se buscó identificar
aquellas microrredes que a nivel local presentaron los
menores valores de eficiencia y pudieran explicar esta
diferencia.
Figura 2. Incidencia de TB en Rioja, 1996 – 200010.
Cuando se analizaron los resultados a nivel de microrred
(MR), dos no alcanzaron los objetivos del PCT: la MR-3
(Yuracyacu) (eficiencia de 87,5%) y la MR-5 (San
Fernando) (eficiencia de 83,3%). Ello porque en la MR-3
hubo un abandono (4,3%) y una transferencia sin
confirmar (4,3%), y en la MR-5 un abandono (5,6%) y 2
fallecidos (11,1%). Si bien, durante el periodo estudiado
en forma global se lograron los objetivos, en el año 2000
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
la eficiencia fue 88,6%, explicado por el alto porcentaje
de TSC y abandonos presentados ese año en relación
con los otros. No se tienen aún los datos completos del
2001 para determinar si esta tendencia continúa. Sin
embargo, es una señal de alerta para los responsables
del PCT en Rioja, quienes deberán evaluar y corregir las
deficiencias del programa a nivel local y tomar
posteriormente las medidas respectivas.
El porcentaje de abandonos en la RSSR durante el
periodo 1996-2000 fue 2,0%, valor inferior al promedio
nacional (3,2%)3,13 y al de otros estudios nacionales14-16.
En los años del periodo de estudio, ninguno superó el
promedio nacional. Sin embargo, a nivel local, hubieron
microrredes que presentaron porcentajes relativamente
altos, tales como la MR-5 (5,6%), y la MR-3 (4,3%). Llama
la atención que ambas MR también presentaron la menor
eficiencia, lo cual indica que en dichas zonas hay
deficiencias que deben ser corregidas en forma oportuna,
fortaleciendo las estrategias de seguimiento de los
pacientes que no acuden a recibir tratamiento.
El surgimiento de la TB-MDR en el Perú (casi 3% de todos
los casos de TB a nivel nacional 17,18) no es un problema
significativo en Rioja. Durante 5 años la tasa de fracasos
fue tan sólo 0,3%, (un fracaso al esquema I registrado en
la MR-1 en 1996), valor inferior al promedio nacional
(1,4%). Esto nos indica que los actuales esquemas
utilizados para el tratamiento de la TB son adecuados, y
sus cepas en Rioja no han desarrollado multirresistencia
en forma significativa. Sin embargo, este año en la MR-1
se ha identificado un caso de TB-MDR, que será
manejado en Lima10. Dicho hallazgo impulsa a realizar
una vigilancia constante con el fin de detectar nuevos
casos de TB-MDR.
Un indicador utilizado para evaluar la operatividad del PCT
es la TSC, ya que mide la comunicación del PCT entre
diferentes establecimientos y redes de salud. El
porcentaje de TSC en la RSSR durante el periodo
estudiado fue 1,4%, valor que duplica al 0,7% de
transferencias sin confirmar a nivel nacional3,19. Año por
año también se superó dicho valor, excepto en 1999 (0%
de TSC), siendo el 2000 cuando se presentó el mayor
porcentaje (2,9%). A nivel de MR, se encontraron
variaciones sustanciales del valor de este indicador. Las
MR-2 y MR-3 tuvieron las TSC más altas (7,7 y 4,3%,
respectivamente). En cambio, las MR-5, MR-6 y MR-7
tuvieron 0% de TSC. No debería llamar la atención estos
resultados, considerando que la provincia Rioja tiene vías
de comunicación en buen estado y que dichos pacientes
fueron transferidos a lugares fuera de Rioja, incluso de
San Martín. Es muy importante informar la condición de
egreso del paciente al establecimiento de salud de origen
después de recibir una transferencia, así como investigar
periódicamente sobre la condición de egreso de los
pacientes derivados a otros establecimientos, con el fin
de disminuir el valor de este indicador.
Se encontró una tasa de fallecidos de 2,8% a nivel de red,
ligeramente superior al 2,2% a nivel nacional3,19. Al realizar
el análisis por año, solo en dos de ellos fue mayor que el
promedio nacional: 1998 (8,6%) y 2000 (2,9%). A nivel de
microrredes, hubieron dos que presentaron valores más
Eficacia y eficiencia del PCT en Rioja, San Martín - Perú
altos que el nacional: la MR-5 (11,1%) y la MR-6 (6,7%),
que juntas explicaron el 40% de los fallecimientos
ocurridos en toda la red. No se pudieron determinar las
causas de dichos fallecimientos, si estuvieron asociadas
a la TB o algún otro evento mórbido, lo cual debiera ser
motivo de investigación futura.
Al analizar los indicadores por cohorte de tratamiento, se
observaron algunos hallazgos interesantes: en las tres
cohortes los valores de eficacia y eficiencia fueron altos
(mayores a 99% y 90%, respectivamente), salvo la cohorte
C (pacientes nuevos que recibieron esquema III). Se
registró alta tasa de abandonos (11,1%) en la cohorte C,
representando 28,6% de todos los abandonos, lo cual
explica su baja eficiencia. Se han realizado diversos
estudios, buscando identificar factores asociados al
abandono del tratamiento16,20,21, pero ninguno en pacientes
tratados con esquema III. Entre los principales factores
asociados se encuentran: reacciones adversas a los
fármacos antituberculosos, falsa creencia de estar curado
antes de terminar el tratamiento, distancia al
establecimiento de salud y costos de movilización. La
tasa de fracasos fue baja en las tres cohortes, y la única
que tuvo TSC fue la cohorte A (pacientes nuevos que
recibieron esquema I). La cohorte B (recaídas que
recibieron esquema II) presentó la mayor tasa de
fallecidos (9,1%), en relación a las otras dos cohortes
(2,6% cohorte A y 0% cohorte C). No se obtuvo información
sobre las causas de dichos fallecimientos.
Los valores de los indicadores obtenidos para los pacientes con recaídas que recibieron esquema II son
adecuados, si se comparan con valores nacionales. La
eficiencia a nivel de red en esta población de pacientes
es mayor al 83% nacional8. Los abandonos y las TSC
son menores al 4,8% y 1,3% nacionales, respectivamente, y no hubieron fracasos a este esquema, en contraste al 3,9% a nivel nacional. Sin embargo, en el caso
de los fallecidos, la situación es distinta: el valor encontrado en Rioja (9,1%) es dos veces más al 3,9% nacional8.
Es necesario considerar estos resultados teniendo en
cuenta las limitaciones del estudio: primero, al ser
retrospectivo, está sujeto a errores en el registro de los datos.
Decidimos minimizar este efecto comparando la información
recabada con las tarjetas de control de asistencia y
administración de medicamentos de cada paciente,
ubicadas en cada puesto y centro de salud. Segundo, no se
pudieron obtener datos de los pacientes con TB atendidos
en 1996 y 1997 en la MR-2, y en 1996 en la MR-6; creemos
que el efecto resultante no fue significativo, debido a que en
dichos años muchos de sus pacientes fueron atendidos en
Nueva Cajamarca (MR-4). Tercero, es poco probable que
haya un subregistro de pacientes en el PCT, debido a que
dicho programa está sometido a evaluaciones periódicas y
búsqueda activa de casos. Finalmente, debido al escaso
número de pacientes en algunas MR, las diferencias
encontradas no fueron significativas. Sin embargo, no dejan
de ser útiles para los fines del PCT en la RSSR, debido a
que identifican posibles deficiencias locales del programa
que deben ser mejoradas. Es conocido que diferencias no
significativas pueden ser clínicamente importantes22,23.
19
Mendoza D. y col.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
En resumen, el PCT en la RSSR, en cuanto a eficacia y
eficiencia en términos generales, ha alcanzado los
objetivos propuestos a nivel nacional. Sin embargo,
existen puntos pendientes por mejorar: el porcentaje de
fallecidos es alto, principalmente en las MR-5 y MR-6, y
entre los pacientes que reciben el esquema II. Sucede lo
mismo con el porcentaje de TSC, principalmente en las
MR-2 y MR-3, entre los pacientes que reciben el esquema I.
Los porcentajes de abandonos están ligeramente
elevados en las MR-5 y MR-3, principalmente entre los
pacientes que reciben el esquema III. Finalmente, la
eficiencia fue baja en las MR-5 y MR-3, destacando el año
2000 y entre los pacientes que reciben el esquema III.
Los hallazgos encontrados en el presente trabajo
contribuyen a aumentar el conocimiento en cuanto a la
evaluación de la estrategia aplicada para el control de la
TB a nivel local y es un punto de partida para la toma de
decisiones y acciones respectivas con el fin de aumentar
el rendimiento del PCT en Rioja. Nuestro estudio se
encuentra dentro de la lógica de la doctrina del PCT,
contribuyendo a hacer realidad que el Perú sea en el
futuro un país donde la TB deje de ser un problema de
salud pública.
AGRADECIMIENTOS
A los trabajadores de los centros y puestos de salud de la Red de
Servicios de Salud Rioja, San Martín. A Sergio Panduro Rodríguez
y Milly Núñez Reyes por el apoyo y consejos brindados para la
realización de la presente investigación.
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Ed. Manual moderno; 1997.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
VALIDACIÓN DEL MÉTODO POTENCIOMÉTRICO POR IÓN
SELECTIVO PARA LA DETERMINACIÓN DE FLÚOR EN SAL,
AGUA Y ORINA
Patricia Aguilar R*.
* Ingeniera Química, MsC. Tecnología de Alimentos y Agroindustria, División de Química, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición,
Instituto Nacional de Salud.
RESUMEN
Objetivo: Validar el método potenciómetro por ión selectivo en la determinación de fluoruro. Materiales y métodos: Se
analizaron 3 tipos de muestras (sal, agua, y orina), trabajándose con 3 analistas para el agua y sal, y 2 para la orina. La
validación se realizó en 2 días, realizándose 10 ensayos por día. Se calculó la precisión (en condiciones de repetibilidad
y reproducibilidad) y exactitud del método (en términos de recuperación del analito adicionado a la muestra). Resultados: Se obtuvo una desviación estándar relativa (RSD) de 2,68%, 3,29% y 2,52% en sal, agua y orina, respectivamente,
y se logró recuperar 98,20%, 99,42%y 98,11% del analito en las mismas muestras de sal, agua y orina, respectivamente. Conclusión: El método potenciómetro por ión selectivo, realizados en condiciones óptimas y apropiadas, puede
aplicarse para la determinación de flúor en muestras de sal, agua y orina.
Palabras claves: Estudios de validación; Flúor; Electrodos de ión-selectivo (fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: To validate the ion-selective potentiometric method for fluorine determination. Materials and methods: Three
different samples (salt, water and urine) were analyzed; 3 analysts took part in the water and salt determination and 2 in
the urine´s. The validation was done in 2 days, having performed 10 trials/day. The accuracy, in terms of reproducibility
and repeatability, and the precision of the method (in terms of recovery of the analyte added to the sample) were
determined. Results: A Relative Standard Deviation (RSD) of 2,68%, 3,29% and 2,52% in salt, water and urine was
obtained, and it was also possible to recover 98,20%, 99,42% and 98,11% of the analito for the same salt, water and
urine samples. Conclusion: The ion-selective potentiometric method, if used in optimal and appropriate conditions, can
be useful to determine fluorine in salt, water and urine samples.
Key words: Validation studies; Fluorine; Ion-selective electrodes (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
El fluoruro es un elemento muy importante para las
personas, considerado indispensable por su efecto en
el esmalte dental, confiriéndole una máxima resistencia
frente a las caries. Debido a la fluoración del agua potable, el uso de pastas dentales con fluoruro y a un mayor
uso de fluoruro en la cadena alimenticia, la frecuencia de
las caries han disminuido en un 50% en los últimos 15
años1. Además, en la etapa de desarrollo y crecimiento
de las personas, este nutriente junto al calcio y otros minerales, contribuyen a formar y estabilizar la estructura
sólida de los huesos.
El flúor que no es depositado en los tejidos duros, es
eliminado por el riñón a través de la orina después que
ha terminado el desarrollo. Cabe resaltar que el flúor ingerido puede sobrepasar los niveles de absorción ósea,
por lo que si no existe una ingesta suficiente, este se
Correspondencia: Patricia Aguilar Rodríguez. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Tizón y Bueno 276, Lima 11, Perú. Telf.: (0511) 4639588
Fax: (0511) 4639617.
E-mail: [email protected]
moviliza ocasionando una desmineralización de estas
estructuras. Esta es la razón por la que el adulto también
necesita una ingesta mínima diaria de flúor2.
Existen distintos métodos que se aplican en la medición
del flúor como, por ejemplo, el método colorimétrico3, que
consiste en la reacción del flúor presente en la muestra,
previamente acidificada con nitrato de thorio, para formar
un complejo que se colorea con el indicador rojo de
alizarina; luego, la determinación se realiza por comparación del color obtenido en la muestra frente a un
estándar de flúor de concentración conocida. Esta técnica semicuantitativa requiere que la cantidad adicionada
de nitrato de thorio sea exactamente la misma tanto en la
muestra como en el estándar y que la comparación del
color se realice en el punto final de la reacción. Cuando
se aplica este método en alimentos, estos deben ser
llevados previamente a cenizas con alguna sal fundente,
tratadas con ácido perclórico y luego destiladas.
Otros métodos para determinar flúor son: el método por
cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) con detección ultravioleta, el método indirecto por espectrometría
21
Aguilar P.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
de emisión de plasma con espectrometría de masas (ICP-MS)
y el método por ión selectivo. Los dos primeros, determinan el flúor como anión, es decir fluoruro, a nivel de trazas y en simultáneo con otros aniones o cationes. En
tanto, el método por ión selectivo, se basa en la medida
del potencial de una solución que contiene iones fluoruro,
cuando se sumerge dentro de ella un electrodo específico para fluoruro y uno de referencia, creándose una corriente eléctrica entre la muestra y la solución interna del
electrodo de ión selectivo, cuyo potencial será la medida
de la concentración de fluoruro.
Debido a la relativa sencillez de este último método (las
muestras no necesitan un tratamiento demasiado complicado antes de la lectura) y a su menor costo operativo
(permite medir aisladamente el anión fluoruro), se realiza el presente trabajo, con el objetivo de validar este método para la determinación de flúor en tres muestras diferentes (sal, agua y orina).
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de validación realizado en el Laboratorio de
Química del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
del Instituto Nacional de Salud (CENAN-INS).
EQUIPO
Se utilizó un titulador-analizador de iones automático,
751 GPD Titrino, marca Metrohn, con electrodo selectivo
de flúor y electrodo de referencia de Ag/AgCl.
SELECCIÓN Y RECOLECCIÓN DE LAS MUESTRAS
Se emplearon tres tipos diferentes de muestras: sal,
agua y orina. La muestra de sal fue obtenida de un sólo
lote de producción de sal yodada para mesa de marca
MARINA, producida por la empresa Quimpac S.A., tomándose una muestra representativa de 5 Kg. del lote Nº
01RMM01.08; la muestra de agua (2 litros) se obtuvo de
un punto de muestreo de agua canalizada de la localidad
de Patipamapa, provincia de Cutervo, departamento de
Cajamarca; y finalmente, la muestra de orina fue colectada durante 24 horas de un donante de sexo masculino
de 30 años de edad, que vive en la zona urbana y consume agua potable.
PROCEDIMIENTO
Se empleó el reactivo TISAB, que ajusta la fuerza
iónica del medio en que se sumergen los electrodos.
Esta solución se preparó con 500 mL de agua tridestilada
en un vaso de precipitado, a la que se agregó 57 mL de
ácido acético glacial, 58 g de cloruro de sodio y 12 g de
citrato de sodio. La solución resultante se mezcló hasta
su disolución, se llevó a baño maría por una hora a 60ºC,
y luego se introdujo en la solución un electrodo de medidor de pH, adicionando lentamente hidróxido de sodio
5M, hasta que se obtuvo un pH entre 5,0 y 5,5.
Para establecer la curva de calibración, se preparó una
solución stock de 150 ppm (mg/mL) de concentración a
partir del estándar de flúor de 1000 ppm y, a partir de ello,
las soluciones para cada muestra: de 1 y 10 ppm para la
22
sal, de 0,2 y 2 ppm para el agua, y de 0,3 y 3 ppm para la
orina. Seguidamente, se tomó 20 mL de cada solución, a
las que se les adicionó otros 20 mL del reactivo TISAB.
Se colocaron los electrodos de flúor y de referencia en la
solución, se agitó durante 3 minutos y, por último, se realizó por separado la lectura de los estándares (alto y bajo).
Para determinar la concentración de flúor en la muestra,
se pipeteó 20mL de la muestra de agua u orina, se virtió
en un vaso de precipitado de 50mL, y se adicionó 20 mL
del reactivo TISAB. Luego, se colocaron dentro de la
muestra los electrodos de flúor y el de referencia, se agitó durante 3 minutos y, finalmente, se realizó la lectura
(concentración de flúor expresada en ppm)4.
En el caso de la sal, se pesó 5 g. de la muestra y se llevó
a un matraz volumétrico (fiola) de 200mL; a partir de esta
disolución, se pipeteó 20mL y se adicionó 20 mL del
reactivo TISAB. Igualmente, se colocaron en la solución
los electrodos de flúor y de referencia, se agitó durante 3
minutos y se realizó la lectura directa.
DISEÑO EXPERIMENTAL Y ANÁLISIS
La validación se realizó mediante el uso de la Norma
ISO 5725-2 (precisión y exactitud del método)5. La precisión del método se evaluó en condiciones de repetibilidad
y reproducibilidad; para ello, se trabajó con 3 analistas
para las determinaciones de flúor en agua y sal y 2 para
las mediciones en orina, ya que al ser la muestra un
fluido orgánico de un único donante, no se obtuvo mayor
cantidad. Además, el ensayo se realizó en 2 días diferentes y cada analista realizó 10 ensayos por día, bajo condiciones de repetibilidad. La consistencia entre los resultados de cada analista fue determinada por la prueba de
Mandel (h y k) y se utilizó el análisis de varianza (ANOVA)
para determinar la presencia de diferencias entre los resultados de los analistas.
La exactitud del método se evaluó en términos de recuperación porcentual, para lo cual se adicionó a la muestra una cantidad conocida del analito, habiéndose realizado previamente los ensayos basales para determinar
la cantidad de analito que poseía la muestra.
RESULTADOS
En ninguna de las tres muestras se encontró inconsistencia en los resultados de cada analista (ninguno
sobrepasó los niveles críticos de Mandel para un nivel de
significancia de 1% y 5%).
En la muestra de sal, se encontró una desviación
estándar relativa (RSD) de repetibilidad y reproducibilidad
de 2,68% y 4,07%, respectivamente. Al adicionar el analito
en 4 concentraciones diferentes en la muestra, se obtuvo un porcentaje de recuperación promedio de 98,20% y
un RSD de recuperación de 1,54%.
En la muestra de agua, se obtuvo un RSD de repetibilidad
y reproducibilidad de 3,29% y 5,58%, respectivamente, y
un porcentaje de recuperación promedio de 99,42%, con
un RSD de recuperación de 0,61%.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Potenciómetro por ión selectivo y deteminación de flúor
Finalmente, en la muestra de orina, se reportó un RSD
de repetibilidad y reproducibilidad de 2,52% y 6,66%, respectivamente, con un porcentaje de recuperación promedio de 98,11% y un RSD de recuperación de 1,57%.
Los porcentajes de recuperación promedios de cada tipo
de muestra, según niveles de concentración se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Porcentaje de recuperación promedio del
analito en 4 niveles de concentración.
Muestra de sal
Analito
% de
añadido recup.
Muestra de agua
Analito
añadido
% de
recup.
Muestra de orina
Analito
añadido
% de
recup.
1,00
99,73
0,50
100,00
0,50
96,33
1,25
99,36
0,75
98,70
1,0
99,00
1,50
96,96
1,00
99,00
2,0
99,00
1,75
96,74
1,50
100,00
-
Cuando se sospeche que las muestras contienen aluminio se debe trabajar con otra solución TISAB, indicada
para anular la interferencia de éste con el flúor9.
Revisando los valores de precisión y exactitud encontrados para el método de ión selectivo en las diferentes
matrices estudiadas, estas fueron satisfactorias. Respecto a la precisión, los valores de RSD fueron menores
a 10% (valor de corte máximo referido en la literatura para
estimar que un método es preciso)9. Del mismo modo,
se consideran habituales los porcentajes de recuperación entre 60 y 80%10, lo cual indica que el método estudiado es muy exacto (en nuestra validación se obtuvieron
porcentajes de recuperación promedio en los tres tipos
de muestras superiores al 98%).
Por tanto, se concluye que el método de ión selectivo,
realizado en condiciones óptimas y apropiadas, puede
ser aplicado en muestras de sal, agua y orina, para la
determinación de flúor.
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9.
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-
DISCUSIÓN
Uno de los primeros pasos en el monitoreo del flúor y, en
general, de cualquier micronutriente o compuesto es
establecer el método de medición de la concentración
real del analito de interés. Para ello, existen múltiples
métodos de medición. Sin embargo, se eligió la metodología por ión selectivo, por ser considerado un método
directo, rápido y económico, debido a que las muestras
no necesitan un tratamiento demasiado complicado antes de la lectura3, además que permite medir los compuestos individualmente, a diferencia de otros métodos
que miden simultáneamente varios compuestos
(aniones o cationes) de la misma muestra6,7, como por
ejemplo, el HPLC para F-, Cl-, Br-, I-, NO2- y NO3-, y el ICPMS para F-, Al- y Ca+2.
Al aplicar el método de ión selectivo, se debe tener cuidado de trabajar con la pendiente del electrodo entre un
rango de 54 a 58 mV, ya que fuera de ella no se obtienen
resultados confiables; además, el pH de la solución
ajustadora de la fuerza iónica (TISAB) debe estar entre
4,5 y 5, para así asegurar la anulación de las
interferencias8.
10. Quattrocchi OA, Albaria SL, Laba RF. Introducción a la
HPLC, aplicación y práctica. Buenos Aires, Argentina: Ed.
Artes Gráficas Farro; 1992.
23
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
FLEBOTOMINOS (DIPTERA: PSYCHODIDAE) DE SAN PEDRO, DISTRITO
KOSÑIPATA, PAUCARTAMBO - CUSCO, Y NUEVOS REPORTES PARA
EL PERÚ
Abraham Cáceres L1, Laurence Quate2, Eunice A, Galati3 , Hari Baht4.
1
2
3
4
División de Entomología, Instituto Nacional de Salud. Sección de Entomología, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
16371 OaK Creek Trail Pomay, CA92064, USA.
Departamento de Epidemiología, Facultade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
167 Awanti Apts., Erandawana, Pune, India.
RESUMEN
Objetivo: Entre el 13 y 17 de setiembre de 1999, se realizaron colectas de flebotominos en la localidad de San Pedro,
distrito Kosñipata, provincia Paucartambo, departamento Cusco, para conocer la diversidad de las especies presentes. Materiales y Métodos: Las colectas fueron con: a) trampa de luz (CDC) colocadas en peri y extradomiciliarios, y b)
mediante cebo humano realizados en intra y peridomiciliarios. Resultados: Se obtuvieron cinco especies de flebotominos
pertenecientes a Lutzomyia (Helcocyrtomyia) guderiani (71%), Pintomyia (Pifanomyia) tocaniensis (23%), Pintomyia
(Pifanomyia) saupiensis (3%), Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis (2%) y Psathyromyia (Forattiniella) aragaoi
(1%), de las cuales tres especies son reportes nuevos para el Perú. Conclusiones: Se amplia la distribución geográfica
de Lu. guderiani, P. tocaniensis y P. saupiensis desde los 16°06’ LS y 67°44’ LW (Suapi,Yungas, La Paz - Bolivia) hasta
los 13°03’19’’ LS y 71°32’48’’ LW (San Pedro, Kosñipata, Cusco - Perú). Además, se menciona que tres de las cinco
especies encontradas podrían ocasionar casos de leishmaniasis tegumentaria y/o enfermedad de Carrión (verruga
peruana).
Palabras clave: Psychodidae/ clasificación; Perú (fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: Between september 13 and september 17, 1999, collections of Phlebotomines in San Pedro, distric of
Kosñipata, province of Paucartambo, department of Cusco were performed, in order to find out the dimensity of species.
Materials and methods: Phlebotomines were collected using: a) ligth tramp (CDC), placed inside and outside houses b) by
means of human bait, inside and outside of the houses. Results: Five species of Phlebotomines were captured belonging
to 5 species: Lutzomyia ( Helcocyrtomyia) guderiani, 71%; Pintomyia ( Pifanomyia) tocaniensis , 23%; Pintomyia
(Pifanomyia) saupiensis, 3%; Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis, 2% and Psathyromyia (F.) aragaoi, 1%. Three
species are recorded for the first time in Peru. Conclusions: The geographical distribution of Lu. guderiani, P. tocaniensis
and P. saupiensis is wider than previous description from 16°06 LS y 67°44 LW (Yungas, La Paz, Bolivia) to 13°03’19’’ LS
y 71°32’48’’ LW (San Pedro, Cusco, Peru). Three among the 5 species could transmit tegumentary leishmaniasis and/
or verruga peruana (enfermedad de Carrión).
Key words: Psychodidae/ classification; Peru (source:BIREME).
INTRODUCCIÓN
Dentro de los dípteros, la familia Psychodidae, tiene
una distribucion mundial y está representada por seis
sub familias, siendo Phlebotominae la que tiene mayor
importancia en salud pública pues, algunas especies
son vectores de agentes patógenos que ocasionan
enfermedades como la enfermedad de Carrión (verruga
peruana), leishmaniasis tegumentaria y visceral y
arbovirosis, tanto en la población humana y/o animales
domésticos y silvestres1-5, además de ocasionar en el
hombre importantes reacciones alérgicas, como
consecuencia de las picaduras.
Correspondencia: Abraham G Cáceres. División de Entomología, Instituto Nacional de Salud. Calle Capác Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.: (0511) 4719920 – Fax: (0511) 4710179.
E-mail: [email protected]
El departamento del Cusco se encuentra situado al suroeste del Perú, entre los 9°30’-15°20’ LS y 70°18’-74°35’
de LW, estando conformado por 13 provincias, algunas
de las cuales presentan características ecológicas de
24
Para América se han reportado aproximadamente 460
especies de flebotomineos, de los cuales 131 están presentes en 23 de los 24 departamentos adaptados a los
diversos pisos ecológicos y cuencas hidrográficas del Perú6.
Flebotominos de Kosñipata, Paucartambo, Cusco
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
sierra y otras de selva alta, reportándose en seis de ellas
52 especies de flebotominos6.
Con el propósito de informar sobre la presencia de nuevas
especies de flebotominos en el país, se realizó el presente trabajo en la localidad de San Pedro, del departamento del Cusco.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, de colectas de
flebotominos realizado del 13 al 17 de setiembre de 1999.
ÁMBITO DEL ESTUDIO
Las colectas de los flebotominos se realizaron en un
área de aproximadamente 100 metros a la redonda de la
localidad San Pedro (1380 msnm; 13°03’19’’ LS y 71°32’
48’’ LW). Esta localidad está ubicada a 181 km. de la
carretera que va del Cusco a Pilcopata; por ella surca el
río Kosñipata que da lugar al valle del mismo nombre;
las aguas del Kosñipata conjuntamente con las aguas
del río Pilcopata forman el río Alto Madre de Dios. La
localidad de San Pedro pertenece al distrito de Kosñipata,
provincia Paucartambo, departamento del Cusco.
CAPTURA DE FLEBOTOMINOS
Los flebotominos fueron colectados en viviendas de
campo, que servían de albergue de personas en su temporada de descanso. El piso y las paredes de estas viviendas
son de madera, construido a un metro del suelo, sostenidas
por vigas de madera, con un techo de calaminas (Figura 1).
Figura 1. Vivienda ubicada a 1380 msnm, lugar donde
se colectaron los flebotominos.
Los flebotominos se capturaron en: a) ambiente
intradomiciliario (mediante cebo humano: de 19:00 a
20:00 horas), b) peridomilio y c) extradomicilio con
trampas de luz (tipo CDC: de 18:00 a 06:00 horas del día
siguiente). Las capturas mediante cebo humano se
realizaron con un aspirador en el momento que las
personas tomaban sus alimentos (cena) y los
flebotominos daban saltos sobre el cuerpo de ellas para
intentar picarlas; en el peridomicilio, las trampas de luz
se colocaron debajo del piso de la vivienda a 15 cm del
suelo, colgadas de las vigas y tablas que servían de piso
de la vivienda; y finalmente, en el peridomicio, las trampas
de luz fueron colgadas en los árboles, a 50 cm del suelo.
Todos los flebotominos capturados fueron colocados en
viales de 2 mL conteniendo alcohol 70%, separados por
día, ambientes y tipo de colecta. El proceso de montaje
entre lámina y laminilla y la idenficación taxonómica se
realizo teniendo presente los trabajos de Galati7,8.
RESULTADOS
Se identificaron cinco especies de flebotominos:
Lutzomyia (Helcocyrtomyia ) guderiani (Torres-Espejo,
Cáceres & Le Pont, 1995).
Pintomyia ( Pifanomyia) tocaniensis (Le Pont, TorresEspejo & Dujardin, 1997).
Pintomyia (Pifanomyia) saupiensis (Le Pont, TorresEspejo & Dujardin, 1997).
Psathyromyia (Forattiniella) abuanensis (Martins, Falcão
& Silva, 1965).
Psathyromyia (Forattiniella) aragaoi (Costa Lima, 1932).
En la Tabla 1, se indica el tipo de especie y el número de
especies capturadas en cada ambiente, así como el tipo
de colecta utilizada durante el período de estudio. En total
se capturaron 146 ejemplares de flebotominos, de los
cuales Lutzomyia guderiani fue la especie mas abundante (103 (71%) ejemplares en los tres tipos de ambientes), , seguido por Pintomyia tocaniensis con 33 (23%)
ejemplares capturados. Al parecer, las otras especies,
se encuentran presentes en menor cantidad, puesto que
nosotros encontramos pocos ejemplares (menos del 3%).
Tabla 1. Especies de flebotominos capturados mediante dos técnicas y en tres ambientes de la localidad de San Pedro
distrito de Koshñipata, provincia de Paucartambo, Cusco - Perú (03-17/09/99).
Ambientes y técnicas de captura de los flebotominos
Especies de
flebotominos
Peridomicilio
(CH)*
Peridomicilio
(CDC)**
Intradomicilio
(CH)
Extradomicilio
(CDC)
Total
(%)
Lu. guderiani
P. tocaniensis
P. saupiensis
P. abuanensis
P. aragaoi
14
4
0
0
0
59
23
4
3
1
6
3
1
0
0
24
3
0
0
1
103
33
5
3
2
(71%)
(23%)
(3%)
(2%)
(1%)
TOTAL
18
90
10
28
146
(100%)
* Captura en cebo humano.
** Captura con trampa de luz.
25
Cáceres A. y col.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
DISCUSIÓN
En la provincia de Paucartambo, numerosos investigadores han realizado estudios relacionados con
flebotominos en algunas de sus localidades, registrando
en total 36 especies de flebotominos6,9,10-14, adicionándose
con esta investigación 4 nuevas especies: Lutzomyia (H.)
guderiani, Pintomyia ( P.) tocaniensis, Pintomyia ( P. )
saupiensis y Psathyromyia abuanensis. Asimismo, en un
reporte previo, Cáceres y col. 6, reportaron 52 especies de
flebotominos para el departamento del Cusco, elevándose
ahora el número total a 56 especies.
Previamente, Le Pont y col.15 habían descrito Lu. guderiani
en ejemplares procedentes de localidades situadas entre la Villa de Tocania y Polo Polo ubicado entre 16°09’ LS
y 67°44 LW, sur de la provincia de las Yungas, departamento de La Paz (Bolivia), así como la presencia de P.
suapiensis y P. tocaniensis en ejemplares colectados en
la localidades de Suapi (16°06’ LS - 67°46’ LW) y en
Tocanua (16°09’ LS - 67°44’ LW) respectivamente16, de la
provincia de las Yungas, departamento de La Paz (Bolivia).
Sin embargo, para el Perú, estas especies son registros
nuevos. Con estos hallazgos, la distribución geográfica
de estas especies se amplía hasta los 13°03’19’’ LS71°32’48’’ LW (San Pedro, Kosñipata, Paucartambo,
Cusco, Perú).
En Bolivia, Lu. guderiani se encuentra con frecuencia en
altitudes comprendidas entre 1400 y 2000 msnm, son
muy antropofílicos y viven preferentemente en ambientes
silvestres, a diferencia de nuestro estudio, donde la especie
fue capturada en ambientes intra y peridomiciliarios.
Respecto a P. suapensis y P. tocaniensis, es necesario
destacar que dichas especies fueron encontradas en
menor densidad que Lu. guderiani, pero, por su elevado
antropofilismo y por penetrar al interior de las viviendas,
no se descarta su importancia como probables vectores
de agentes patógenos de la leishmaniasis tegumentaria
y/o enfermedad de Carrión (verruga peruana).
En áreas utógenas y verrucógenas del Perú, algunas
especies de flebotominos pertenecientes a los sub géneros Helcocyrtomyia y Pifanomyia, están consideradas
como vectores patógenos de la leishmaniasis
tegumentaria y de la verruga peruana (enfermedad de
Carrión)6,17-20. Por ello, suponemos que tres de las cinco
especies de flebotominos hallados en la localidad de
San Pedro podrían ocasionar casos de leishmaniasis
tegumentaria y/o enfermedad de Carrión en dicha
localidad y alrededores, siempre y cuando existan los
reservorios naturales o visiten la zona personas que
padecen dichas dolencias.
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26
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA Y SANITARIA DE PUESTOS DE VENTA
AMBULATORIA DE ALIMENTOS DEL DISTRITO DE COMAS, LIMA - PERÚ
Juan J. Quispe M1, Víctor Sánchez P1.
1
Biólogos. División de Microbiología, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Instituto Nacional de Salud.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la calidad microbiológica y sanitaria de los puestos de venta ambulatoria de alimentos (PVAA) del
distrito de Comas. Materiales y métodos: De agosto a noviembre del 2000, se evaluaron la calidad microbiológica y
sanitaria de 61 PVAA del Distrito de Comas, Lima-Perú. Para la parte microbiológica se analizaron el número de
coliformes fecales y la presencia de Salmonella spp. en muestras de alimentos (02), agua, superficies inertes y
superficies vivas; y para la evaluación sanitaria se empleó una encuesta de factores de riesgo (20 características).
Resultados: 60,7% de PVAA superaron los límites aceptables de coliformes fecales en una o más muestras analizadas.
Por tipo de muestra de alimentos, 41,0% de PVAA tuvieron un alimento no apto para el consumo humano (NAPCH) y
19,7% ambos alimentos NAPCH (coliformes fecales>100 NMP/g), y respecto a las muestras de agua, superficies
inertes y superficies vivas, se encontraron resultados microbiológicos inaceptables (coliformes fecales>100 NMP/g) en
32,8%, 42,6% y 49,2% de los PVAA, respectivamente. No se encontró Salmonella spp en ninguna de las muestras
evaluadas. Sobre la evaluación sanitaria, 90,2% de los PVAA tuvieron “Riesgo Sanitario Alto”, observándose deficiencias
estructurales y culturales de manipulación e higiene de alimentos. Finalmente, se encontró relación entre los resultados
microbiológicos y las características de evaluación sanitaria. Conclusiones: La calidad microbiológica y sanitaria de los PVAA
del distrito de Comas presentaron deficiencias, constituyéndose en un problema potencial de salud para nuestro medio.
Palabras clave: Microbiología de alimentos; Riesgo sanitario (fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: To assess microbiologial and sanitary status of food selling places (FSP) in the District of Comas. Materials
and methods: 61 FSP were assessed in the District of Comas between August-November 2000 to check out their
sanitary and microbiological quality. The number of faecal coliforms and the presence of Salmonella spp. in food
samples (02), water, non-living surfaces and living surfaces was assessed for the microbiological trial; an inquiry about
risk factors (20 characteristics) was used for the sanitary trial. Results: In one or more samples analyzed; 60,7% of the
ambulatory selling places surplus the limits allowed for faecal coliform. Taking into account the type of sample, 41,0%
had one kind of food that was not appropriate for human consume, 19,7% had two different foods non appropriate for
human use both foods (faecal coliforms >100 NMP/g). Regarding water, non-living surfaces and living surfaces
unacceptable microbiological findings were obtained (faecal coliforms > 100 NMP/g) in 32,8%, 42,6% and 49,2% of the
ambulatory selling places. Salmonella spp. was not found in neither of the samples. Regarding the sanitary trial, 90.2%
of the ambulatory selling places were determined as at “Sanitary High Risk”, showing structural and cultural failures in
food handling and hygiene. Finally, relationship between microbiological findings and the sanitary evaluation characteristics
was found. Conclusions: Microbiological and sanitary status of the ambulatory food selling places in the District of
Comas showed failures, which may lead into a potential health problem for our environment.
Key words: Food microbiology; Health risk (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
La venta de alimentos en la vía publica es un fenómeno que reviste gran importancia sanitaria, económica y
sociocultural, principalmente en las zonas urbanas de
las ciudades de África, Asia, América Latina y el Caribe.
Esta actividad constituye un medio importante para obtener ingresos, ya que los alimentos de venta ambulatoria
son de bajo costo, siendo objeto de un amplio consumo
Correspondencia: Juan José Quispe Mejía. Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Calle Tizon y Bueno 276, Lima 11, Perú. Telf.: (0511)
4636917 - Fax: 4600311.
Email: [email protected]
y, a menudo, representan una parte importante de la
ingesta diaria de alimentos de niños y adultos. No obstante, las características culturales y limitadas condiciones de higiene generan factores de riesgo potencial para
la salud1-4.
Durante los últimos 15 años, la Food and Agriculture
Organization (FAO) ha realizado estudios y patrocinado
reuniones de expertos para determinar la magnitud del
problema1. Estudios realizados en América Latina han
demostrado que la gran mayoría de vendedores ambulantes no cuentan con un sistema adecuado de abastecimiento de agua y materias primas de buena calidad,
27
Quispe J. y col.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
además de no utilizar en su mayoría las buenas prácticas de manipulación e higiene2.
En el Perú, las enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA) representaron hasta 1990 el 35% del total
de enfermedades transmisibles notificadas; debido a la
presencia del brote de cólera, en 1991, el porcentaje de
ETA se incrementó a 56%3.
Durante el periodo 1993-1995 se desarrolló el proyecto
“Protección de los alimentos en el expendio de la vía pública, restaurantes y similares del Perú” ejecutado por la
Dirección de Salud Ambiental (DIGESA), con la contribución del gobierno de Suecia y de la OPS/OMS, aplicado a
las ciudades que tuvieron mayor incidencia de cólera
como Lima (La Victoria), Callao, Iquitos y Cusco3.
En 1998, se reportaron una serie de brotes de ETAs en
diferentes zonas de Lima, presentando el distrito de Comas el mayor número de casos de aislamientos de
Salmonella en puestos de venta ambulatoria de alimentos (PVAA), asociado principalmente al consumo de crema de mayonesa y salsa de rocoto5. Además, en los primeros meses de 1999 se notificaron 11 brotes de ETA
que comprometieron a 142 personas6.
Considerando que los brotes ocurridos, tienen relación con
la falta de sistemas adecuados de agua potable y desagüe,
la alta densidad poblacional y los problemas de higiene, se
realizó el presente estudio con el objetivo de evaluar la calidad microbiológica y sanitaria de los PVAA del distrito de
Comas, y que nos ayuden a proponer acciones correctivas
y conseguir un mayor nivel de salud pública.
MATERIALES Y MÉTODOS
De 214 PVAA registrados en 25 asociaciones de comerciantes de las 8 zonas empadronadas en el distrito
de Comas, se calculó una muestra representativa de 61
PVAA (con una prevalencia de 1%4 y un nivel de confianza
del 95%). Los PVAA fueron seleccionados por muestreo
aleatorio estratificado, del 15 de agosto al 09 de noviembre del 2000.
RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Se consideraron 4 tipos de muestras: alimentos(2),
agua, superficies inertes y superficies vivas. Las muestras de alimentos fueron de 4 tipos (cremas, ensaladas,
salsas y ceviche), seleccionándose aquellos que presentaron deficientes condiciones higiénicas de preparación,
con uno o más componentes crudos en su composición,
listos para el consumo humano y de mayor demanda. Se
obtuvo aproximadamente 200 g de alimentos, extraídos
directamente del plato servido, utilizando cubiertos limpios proporcionados por el vendedor y reproduciéndose
exactamente las condiciones bajo las cuales se expende.
La muestra se recolectó en bolsas de plástico dobles de
primer uso, debidamente cerradas y rotuladas.
28
Para la muestra de agua se tomó un volumen de 100 mL
directamente de los recipientes de uso, siendo depositados en frascos estériles debidamente cerrados y rotulados. La muestra de superficie inerte estuvo conformada por 6 cubiertos y 1 plato limpio, de uso cotidiano para
la preparación y expendio de los alimentos; estos se depositaron en bolsas de plástico dobles de primer uso, y
se vertió 100 mL de solución estéril de agua peptonada
0,1% tratando de cubrir toda el área de los utensilios y
vajilla, además se dio 5 ligeros movimientos de vaivén,
retirando luego los utensilios y vajilla, cerrando y rotulando las bolsas. Finalmente para la muestra de superficies vivas se utilizaron bolsas de plástico dobles de primer uso, en las cuales el vendedor se lavó ambas manos con 100 mL de solución estéril de agua peptonada
0,1%, seguido del cierre de las bolsas3.
Para el transporte de las muestras al laboratorio, se utilizaron cajas isotérmicas con refrigerantes; el tiempo entre la
toma de muestra y el procesamiento no fue mayor de 2 horas.
DEFINICIONES OPERACIONALES
·
·
·
Riesgo grave: Presencia de Salmonella en 25 g. de
muestra.
Coliformes fecales: Indicador del nivel de calidad
microbiológica.
Nivel de calidad inaceptable: Muestra con número
de coliformes fecales mayor de 100 NMP/g o mL.
En el caso de alimentos:
·
Aptos para el consumo humano (APCH): Con niveles de coliformes fecales menor o igual que 100 NMP/g.
En el caso de las muestras de agua, superficies inertes
y superficies vivas, los niveles de calidad microbiológicas
fueron clasificados además en 4 rangos, según la cantidad de coliformes fecales presentes en la muestra:
·
·
·
·
Bueno: menos de 3 NMP/g o mL,
Regular: entre 3-100 NMP/g o mL,
Malo: entre 101-1000 NMP/g o mL, y
Muy malo: más de 1000 NMP/g o mL3.
EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA
Las muestras fueron analizadas por el método 1-ICMSF
1988 (Determinación de organismos coliformes de origen
fecales)7 y el método oficial AOAC 992.11 (inmunoensayo
enzimático para detección de Salmonella)8.
EVALUACIÓN SANITARIA
Se utilizaron fichas de evaluación sanitaria (FES) con
puntajes de 0 a 100. De acuerdo a ello, se estableció una
calificación de cuatro niveles (sin riesgo sanitario 76 - 100,
riesgo sanitario bajo 51 – 75, riesgo sanitario medio 26 –
50 y riesgo sanitario alto 0 - 25). Se consideraron 20 características de evaluación sanitaria referidas a la estructura del PVAA, el área de preparación del alimento, los
Evaluación microbiológica y sanitaria de los PVAAs en Comas, Lima - Perú
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
utensilios y vajillas, el agua utilizada, la disposición higiénica de residuos sólidos y líquidos, los alimentos y
los manipuladores (vendedores) de los alimentos. Se
tomó como referencia el protocolo del proyecto MINSA/
OPS-OMS/Gobierno de Suecia3.
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS versión 9,0 para Windows 9,0.
RESULTADOS
60,7% (37/61) de los PVAA presentaron resultados
microbiológicos inaceptables (con una o más variables
que superaron los límites del indicador coliformes
fecales). No se encontraron casos positivos a Salmonella
en las muestras analizadas.
Figura 2. Resultados microbiológicos de las muestras de
agua (Indicador: Coliformes Fecales}
Se analizaron 122 muestras de alimentos (32 cremas,
25 ensaladas, 48 salsas y 17 ceviches), resultando 40,2%
(49/122) no aptos para el consumo humano (NAPCH).
Los resultados de calidad microbiológicas según tipo de
alimento se muestran en la Figura 1. Analizando los PVAA,
se encontró que 60,7% (37/61) tuvieron al menos un alimento no apto para el consumo humano (NAPCH): 41,0%
(25/61) un alimento NAPCH y 19,7% (12/61) ambos alimentos NAPCH.
Figura 3. Resultados microbiológicos de las muestras de
superficies inertes (Indicador: Coliformes Fecales)
,
,
,
,
,
,
,
,
Figura 1. Resultados microbiológicos por tipo de alimento
(Indicador: Coliformes Fecales)
Las muestras de agua, superficies inertes y superficies vivas presentaron resultados microbiológicos inaceptables en 32,8% (20/61), 42,6% (26/61) y 49,2%
(30/61) de los PVAA, respectivamente. El nivel de calidad
microbiológica regular fue el más frecuente en las muestras de agua (39,3% de los PVAA)(Ver Figura 2), mientras
que el nivel de calidad microbiológico malo fue el más
frecuente en las muestras de superficies inertes (36,1%
de los PVAA) y superficies vivas (44,3 % de los PVAA) (Ver
Figuras 3 y 4).
Figura 4. Resultados microbiológicos de las muestras de
superficies vivas (Indicador: Coliformes Fecales)
La procedencia de las muestras de agua, superficies
inertes y superficies vivas con niveles de calidad
microbiológica malo y muy malo, estuvieron directamente relacionados con los PVAA donde los alimentos tuvieron resultados NAPCH.
De acuerdo a las fichas de evaluación sanitaria (FES), se
encontró que 98,4% de los PVAA intervenidos fueron de
uso exclusivo para el expendio de alimentos, presentando 90,2% (55/61) un riesgo sanitario alto y 9,8% (6/61)
riesgo sanitario medio. Los resultados según las características sanitarias evaluadas en las FES se muestran
en la Tabla 1.
29
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Quispe J. y col.
Tabla 1. Porcentaje de PVAA con resultados inaceptables según característica de la FES.
Característica (FES)
Resultados
inaceptables (%)
1. Del PVAA
Estado de conservación de PVAA
Higiene del PVAA
Higiene alrededor del PVAA
Uso exclusivo para el expendio de alimentos
2. Del área de preparación de alimentos
Calidad y conservación del área de preparación del alimento
Higiene y desinfección de superficies de trabajo del área
3. De los utensilios y vajillas
Conservación de utensilios y vajilla
Lavado con agua circulante
Secado/escurrido con secadores limpios y con tapa
4. Del agua
Almacén de agua en depósitos limpios
5. De la disposición higiénica de los residuos sólidos y líquidos
Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de manipuladores)
Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de comensales)
Disposición higiénica de aguas residuales en depósitos con tapa
6. De la protección de los alimentos
Protege adecuadamente los alimentos preparados
7. Del manipulador de alimentos
Manipulador- mandil limpio
Manipulador- gorro limpio
Manipulador- manos y uñas limpias
Manipulador- al servir coge los alimentos directamente con la mano
Uso correcto de vajilla y utensilios
Cursos de capacitación
82,5
91,8
100,0
1,6
98,4
95,1
14,8
96,7
98,4
88,5
98,4
100,0
95,1
96,7
80,3
100,0
96,7
91,8
88,5
72,1
PVAA: Puesto de venta ambulatoria de alimentos.
FES: Ficha de evaluación sanitaria.
Respecto a la comparación de las características especificas de las FES con los resultados microbiológicos
(indicador coliformes fecales), se encontró relación en
18 características defectuosas con el nivel de calidad
microbiológica calificada como inaceptable de los PVAA
(Tabla 3).
Comparando los resultados obtenidos en las FES con
los análisis microbiológicos, se encontró que los PVAA
con riesgo sanitario medio correspondieron con los resultados microbiológicos calificados como aceptables
(ninguna variable defectuosa) (Tabla 2).
Tabla 2. Resultado de FES vs. análisis microbiológico
RESULTADO DE FES
RESULTADO
MICROBIOLÓGICO
PVAA con riesgo
sanitario medio
30
PVAA con riesgo
sanitario alto
Total (%)
Aceptable (sin variables
defectuosas)
6
18
24 (39,3%)
Inaceptable (1 a 5
variables defectuosas)
0
37
37 (60,7%)
TOTAL
6 (9,8%)
55 (90,2%)
61 (100,0%)
Evaluación microbiológica y sanitaria de los PVAAs en Comas, Lima - Perú
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Tabla 3. Comparación de resultados de las características de las FES y los resultados microbiológicos de los PVAA
Característica (FES)
1. Del PVAA
Estado de conservación de PVAA
Higiene del PVAA
Higiene alrededor del PVAA
Uso exclusivo para el expendio de alimentos
2. Del área de preparación de alimentos
Calidad y conservación del área de preparación del alimento
Higiene y desinfección de superficies de trabajo del área
3. De los utensilios y vajillas
Conservación de utensilios y vajilla
Lavado con agua circulante
Secado/escurrido con secadores limpios y con tapa
4. Del agua
Almacén de agua en depósitos limpios
5. De la disposición higiénica de los residuos sólidos y líquidos
Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de manipuladores)
Depósitos para eliminación de residuos sólidos (de comensales)
Disp. Higiénica de aguas residuales en depósitos con tapa
6. De la protección de los alimentos
Protege adecuadamente los alimentos preparados
7. Del Manipulador de alimentos
Manipulador- mandil limpio
Manipulador- gorro limpio
Manipulador- manos y uñas limpias
Manipulador- al servir coge los alimentos directamente con la mano
Uso correcto de vajilla y utensilios
Cursos de capacitación
OR
IC= 95 %
2,171
2,500
*
0,383
0.519 – 9,080
0.386 – 16,208
1,667
2,762
1,356 – 2,049
1,963 – 3,887
0,193
1,686
2,609
0,026 – 1,445
1,365 – 2,082
1,893 – 3,596
4,605
0,815 – 26,037
1,667
*
3,273
1,356 – 2,049
0,280 – 38,244
2,682
1,926 – 3,734
1,128
*
2,682
7,200
12,000
3,061
0,312 – 4,070
0,278 – 0,528
1,926 – 3,734
0,752 – 68,891
1,341 – 107,363
0,964 – 9,722
* No se calculó ningún estadístico debido a que la característica era una constante.
DISCUSIÓN
La existencia de brotes de Salmonella en el distrito
de Comas relacionados con el tipo de alimentos
expendidos en los PVAA, justificó que se hicieran análisis en estos lugares. Sin embargo, la ausencia de aislamientos de Salmonella en nuestro estudio puede explicarse por las temperaturas en las que se desarrolló el
presente estudio (15°C-19°C); de hecho, encontrar esta
bacteria patógena representaría un problema grave 4.. A
pesar de ello, en nuestro estudio pudimos encontrar un
importante porcentaje de PVAA (60,7%) con deficiencias
higiénicas.
Los PVAA evaluados presentaron una amplia diversidad
de formas, dimensiones, materiales de construcción y
facilidades sanitarias disponibles, siendo, en general,
de materiales inadecuados y con una mala distribución
de sus áreas de trabajo. A pesar de que actualmente
existen tecnologías alternativas integrales y parciales para
mejorar las estructuras de los PVAA, los vendedores son
reacios a invertir en mejoras de sus PVAA. Los estudios
refieren que solo lo harían en la medida que esa inversión conlleve un incremento de sus ventas8.
Considerando que la disponibilidad de agua de buena
calidad es un punto crítico para lograr alimentos de calidad sanitaria idónea, los resultados obtenidos del indicador coliformes fecales en las muestras de agua (inaceptables en 32,8%) evidenció situaciones similares al estudio de 1993 en las ciudades comprometidas con el brote
de cólera (inaceptable en 30% de las muestras de
agua)3. Por ello, sería conveniente difundir el uso adecuado de cloro para el agua utilizada en la venta
ambulatoria de alimentos, cualquiera fuera su origen.
El empleo de utensilios (vajilla y cubiertos) reutilizables
fue otro problema crítico derivado de un deficiente lavado
de este material, principalmente por la escasez y/o mala
calidad del agua utilizada, la deficiente higiene de los
manipuladores (vendedores) y el empleo de secadores
sucios o escurridores inadecuados9-11.
La mayoría de PVAA usaron mecanismos internos para
la eliminación de desechos sólidos y líquidos, sin embargo, estos no fueron los apropiados: No se encontraron recipientes para desechos sólidos en lugares accesibles y estratégicos, siendo potencialmente zonas de
formación de basureros al aire libre, que atraen moscas
y roedores y agravan la situación del ambiente circundante. A ello se agrega el problema del manejo de las
aguas servidas, resultantes de la preparación de los alimentos y del lavado de la vajilla, ya que, por lo general,
se colocan en depósitos mal ubicados, o se vacían en
las alcantarillas y, en algunos casos, se arrojan directamente a la vía pública, convirtiéndose en un serio factor
de contaminación del ambiente que rodea el PVAA11-12.
La conservación de los alimentos preparados durante el
tiempo que transcurre hasta su venta es otro punto crítico. El análisis microbiológico de los alimentos con algún componente crudo dio una clara evidencia de la alta
31
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
concentración del indicador coliformes fecales. Los recipientes en los cuales se expendieron los alimentos (principalmente cremas y salsas) estuvieron expuestos a la
intemperie (sin tapa), lo que permitió la contaminación
de estos por agentes externos; además, las ensaladas y
ceviches usualmente eran inadecuadamente manipuladas. En su mayoría, se encontró que la protección de los
alimentos se realizaban con simples telas de algodón o
cubiertas de plástico, favoreciendo la creación de
microclimas para la multiplicación bacteriana.
Los hallazgos obtenidos en este estudio califican a la
mayoría de PVAA con riesgo sanitario alto (90,2%). Por
ello, se debería insistir, en coordinación con las autoridades del sector, en la implementación de acciones
correctivas, así como en la capacitación (cursos o charlas) para los vendedores sobre higiene de alimentos.
Quispe J. y col.
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AGRADECIMIENTOS
A la División de Comercialización de la Municipalidad de Comas
por su colaboración e interés para la realización del presente
estudio al personal profesional y técnico de la División de Microbiología del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición por su
apoyo para la marcha de la investigación, al Blgo. Luis Curotto
Lévano por su activa participación en la etapa de recolección de
las muestras y a la Lic. Nancy Linares por su apoyo en el análisis
estadístico.
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Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
33
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
34
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
COMUNICACIONES CORTAS
SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DEL Streptococcus
pneumoniae DETERMINANDO LA CONCENTRACION
INHIBITORIA MÍNIMA, 1999
Sara Morales de Santa Gadea1, Carmen Díaz V1, Dana Gonzáles Q1, Blanca Huapaya C2.
1
2
Laboratorio de Bacteriología Especial, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
Laboratorio de Enteropatógenos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la concentración inhibitoria mínima de S. pneumoniae frente a los antibióticos recomendados por
OPS/OMS en el tratamiento de infecciones respiratorias agudas. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de cultivos
de S. pneumoniae aislados de niños menores de 5 años de edad con diagnóstico de neumonía y meningitis procedentes de siete hospitales del país. Se realizó el método de microdilución en placa para penicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol
siguiendo las pautas del Comité Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS). Resultados: De las 30
muestras aisladas (18 de sangre y 12 de líquido cefalorraquídeo) se observó susceptibilidad disminuida a penicilina en
8 (26,7%), sensibilidad intermedia en 4 (13,3%) y resistencia alta en 4 (13,3%). En 21 aislamientos (70,0%) se observó
resistencia a cotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim) y en 10 (33,0%) a cloranfenicol. En 12 aislamientos (40,0%) se
observó resistencia a dos antimicrobianos y multirresistencia en 2 (6,7%). Conclusiones: Se logró determinar la presencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina y a otros antimicrobianos, lo que nos obliga a mantener su
vigilancia epidemiológica.
Palabras claves: Streptococcus pneumoniae; Antibióticos; Tests de sensibilidad microbiana (Fuente: BIREME).
ABSTRACT
Objective: To determine minimum inhibitory concentration of S. pneumoniae against the antibiotics recommended by
PAHO/WHO in the treatment of acute respiratory infections. Materials and Methods: Descriptive study of S. pneumoniae
cultures isolated from children under 5 years of age diagnosed with neumonia and meningitis in 7 hospitals of the
country. The microdilution method for penicillin, chloramphenicol and cotrimoxazol was performed following the guidelines given by the National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Results: Of 30 isolates, 8(26,7%)
showed diminished susceptibility to penicillin, 4(13.33%) showed intermediate resistance and 4 (13,3%) high resistance. Twenty one (70,0%) isolates showed resistance to the combination of trimethoprim and sulfamethoxazole and 10 (33,0%)
showed resistance to chloramphenicol. Resistance to two antimicrobial agents was observed in 12 (40,0%) and multiple
resistance was found in 2 (6,7%). Conclusions: This study shows the presence of strains of S. pneumoniae resistant to penicillin
and other antimicrobial agents, which shows us the need to maintain an epidemiological surveillance on this bacteria.
Key words: Streptococcus pneumoniae; Antibiotics; Microbial sensitivity tests (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
El uso indiscriminado de antibióticos en el mundo,
seguido de la aparición de resistencia de los
microorganismos a los antibióticos, son graves
problemas de salud pública. La resistencia creciente de
Streptococcus pneumoniae a la penicilina y a otros
antimicrobianos a nivel mundial1, obliga a mantener una
vigilancia permanente para orientar el tratamiento. Por
presentar las cepas de S. pneumoniae, desde el inicio
de la era antibiótica, alta sensibilidad a la penicilina, ha
sido éste el antibiótico de elección para el tratamiento de
la infección neumocócica, pero desde el primer reporte
de cepas resistentes a penicilina en 1967, países como
Hungría y España, han reportado cepas altamente
resistentes a este antimicrobiano 2-3 . Asimismo, en
Estados Unidos, Francia, España y Brasil, se han
reportado cepas de S. pneumoniae con cierto grado de
resistencia a otros antimicrobianos como cloranfenicol y
cotrimoxazol (TMP/SMX)4-7.
Correspondencia: Sara Morales de Santa Gadea. Instituto Nacional de
Salud. Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471.
Telf.: (0511) 4719920 - Fax: (0511) 4710179.
E-mail: [email protected]
En el Perú, al no contar con información al respecto, se planteó
realizar el presente estudio con el objetivo de determinar la
concentración inhibitoria mínima (CIM) y los perfiles de
susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae frente a
35
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
los antibióticos recomendados por la Organización
Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS) en el tratamiento de las infecciones
respiratorias agudas, siendo esta información indispensable para orientar el tratamiento y establecer un
programa nacional de vigilancia.
Morales S. y col.
del antibiótico que inhibió el crecimiento. La interpretación
de sensible-resistente se obtuvo comparando los
resultados obtenidos con los valores de las tablas del
NCCLS para S. pneumoniae10. Como cepa control se
utilizó S.pneumoniae ATCC 49619.
RESULTADOS
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo que consideró 30
cultivos de S. pneumoniae aislados de muestras de
sangre (18) y líquido cefalorraquídeo (12), obtenidas durante el año 1999, de niños menores de 5 años de edad
con diagnóstico de neumonía y meningitis procedentes
de 7 hospitales integrantes de la Vigilancia de H.
influenzae y S. pneumoniae: 4 de Lima (Instituto de Salud
del Niño, Hospital Madre-Niño San Bartolomé, Hospital
Nacional María Auxiliadora, Hospital Nacional Sergio
Bernales) y 3 de provincias (Hospital Regional Docente
de Trujillo, Hospital Regional del Cusco y Hospital Honorio
Delgado de Arequipa).
Las muestras fueron remitidas en tubos de agar chocolate suplementado o de medio de transporte Amies con
carbón, al Laboratorio de Bacteriología Especial del
Instituto Nacional de Salud (INS) para determinar su
susceptibilidad antimicrobiana.
En el lNS, los neumococos fueron identificados utilizando
métodos descritos en el Manual de la Organización
Mundial de la Salud (OPS) 8 . Para determinar la
susceptibilidad antimicrobiana, la totalidad de los
aislamientos de S. pneumoniae fueron sometidos a la
prueba tamiz para la penicilina, mediante la utilización de
discos comerciales (Difco) siguiendo las pautas
señaladas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)9. Como cepa control se utilizó S.
pneumoniae ATCC 49619.
Los aislamientos que presentaron un halo de inhibición
>20 mm se consideraron sensibles a penicilina y los que
presentaron halo de inhibición ≤19 mm fueron
considerados con sensibilidad disminuida a penicilina.
Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM)
de penicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol por el método
de microdilución en placa, siguiendo las pautas señaladas
por el NCCLS9-10. Para realizar las determinaciones de la
CIM se utilizó caldo Mueller Hinton ajustado con cationes
(BBL) y suplementado con 5% de sangre lisada de caballo.
Para la sensibilización de las microplacas, se inoculó 50
µL de cada una de las diluciones del antibiótico en los
pocillos del 1 al 10, correspondiendo a penicilina
concentraciones de 8 a 0,015 µg/mL, a cloranfenicol de
50 a 0,125 µg/mL, y a cotrimoxazol de 32/608 a 0,062/
1,187 µg/mL. Los antibióticos usados fueron obtenidos
de Sigma Chemical Co. A cada uno de los pocillos, se
inoculó 50 µL de la dilución 1:100 preparada en caldo
Mueller Hinton con sangre lisada de caballo a partir de
una suspensión bacteriana 0,5 de McFarland; el pocillo
12 se empleó como control de crecimiento, conteniendo
solo suspensión bacteriana. Las microplacas se
incubaron en aerobiosis durante 20-24 horas a 35°C. La
CIM fue determinada como la concentración más baja
36
De las 30 cepas de S. pneumoniae, 7 (23,0%) fueron
sensibles a los antibióticos usados (penicilina, cloranfenicol,
cotrimoxazol) y 23 (77,0%) presentaron sensibilidad
disminuida a uno o más antibióticos.
Al evaluar la penicilina se encontró sensibilidad
disminuida en 8 cepas (26,6%): 4 (13,3%) con sensibilidad
intermedia (CIM de 0,125 a 1 µg/mL) y 4 (13,33%) fueron
resistentes (CIM de 2 a 8 µg/mL). En el caso del
cotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim) se encontraron
21 cepas resistentes (70,0%): 11 (37,0%) con resistencia
intermedia (CIM 1/19 a 2/38 µg/mL) y 10 (33,0%) con
resistencia alta (CIM 4/76 a 32/608 µg/mL). Y finalmente,
al evaluar el cloranfenicol se encontró resistencia en 10
cepas (33,0%), con un rango de CIM entre 8 y 32 µg/mL
(Figura 1).
,
,
,
,
,
,
,
,
Figura 1. Susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae
determinando la CIM.
Se establecieron 5 patrones de resistencia (Figura 2): 9
(30,0%) cepas fueron resistentes a un solo antibiótico
(cloranfenicol, cotrimoxazol), 12 (40,0%) a 2 antibióticos
(penicilina-cotrimoxazol, cloranfenicol-cotrimoxazol) y 2
(6,7%) a 3 antibióticos (penicilina-cloranfenicol-cotrimoxazol).
Figura 2. Patrones de resistencia y sensibilidad antibiótica
de S. pneumoniae.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
DISCUSIÓN
Nuestras determinaciones de sensibilidad a los
antibióticos comúnmente usados en el tratamiento de
las infecciones por S. pneumoniae, nos permite concluir
que existe sensibilidad disminuida a penicilina (26,6%),
correspondiendo 13,3% a intermedio y 13,3% a
resistente; siendo también importante la resistencia a
cloranfenicol (33,0%) y a cotrimoxazol (70,0%). De
acuerdo a los resultados obtenidos por Carrillo11, en Lima
(1995), se observa que existe un incremento de la
resistencia a la penicilina (de 3,3% a 26,7%). Este incremento también se ha encontrado en otros países de
América Latina y Europa: España (de 4,3% a 40,0%)12,
Francia (de 13,0 a 48,0%) 13, Suiza(7%)14, Argentina
(18,0%)15 y Colombia (de 12,0% a 17,0%)16.
La resistencia de S. pneumoniae a cloranfenicol (33,0%)
hallada en nuestro estudio es tan alta como la encontrada
en España (29,4-56,5%)12 y aún mayor que en Argentina
(7,0%) 15 , Brasil (0,5%) 4, Colombia (5,0-15,1%) 17 y
Alemania (1,9%)18. Asimismo, la resistencia a cotrimoxazol
es muy alta (70,0%) si se compara con países como
Colombia (24,7-40,0%)17 y España (40,0%)12.
Susceptibilidad antimicrobiana del S. pneumoniae determinando CIM
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La resistencia a dos antibióticos: penicilina-cotrimoxazol
(20,0%) y a cloranfenicol-cotrimoxazol (20,%) es también alta,
en relación a datos de otros países como Colombia (9,6%)16.
El número de aislamientos de S. pneumoniae examinados
(30) es relativamente pequeño; sin embargo, los resultados
nos indican la importancia de realizar estudios de
sensibilidad a los antibióticos más usados, principalmente
penicilina que ha mostrado alto grado de resistencia.
La mayoría de los estudios de sensibilidad a los
antibióticos se realiza utilizando el método de difusión
en disco que es una prueba que se complementa con la
determinación de la concentración inhibitoria mínima que
permite determinar con mayor precisión los niveles de
resistencia según la concentración de antibiótico, dando
una mayor aproximación al grado de sensibilidadresistencia antimicrobiana de S. pneumoniae.
Los resultados obtenidos señalan que los esquemas de
tratamiento a las drogas de elección deberían ser elegidos
en relación con los niveles de sensibilidad-resistencia de
los cultivos aislados de S. pneumoniae que aporten
estudios como éste, por lo que es necesario mantener un
programa de vigilancia con el fin de desarrollar políticas
adecuadas sobre el uso racional de antibióticos.
AGRADECIMIENTOS
A la Oficina Panamericana de la Salud y al Proyecto VígiaUSAID por el apoyo técnico y financiero brindado. Al Dr. César
Náquira Velarde (Instituto Nacional de Salud), por sus valiosos
aportes en la elaboración del artículo.
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ENTEROHEMORRÁGICA EN EL PERÚ
Blanca Huapaya C1, José Huguet T1, Víctor Suárez M1, Yvón Torres de Yón1, Ysabel Montoya P1, Eduardo Salazar L1,
Silvia Sakuray M2, Carlos Tejada2, Carlos Gambirazio C3, Jorge Gómez B3.
1
Centro Nacional de Salud Pública. Instituto Nacional de Salud.
Dirección de Salud de Tacna-Perú.
3
Oficina General de Epidemiología.
2
RESUMEN
En Febrero del año 2001 como parte del «Estudio transversal de los agentes etiológicos de diarrea aguda» en la Macroregión Sur del país, el Laboratorio Referencial de Tacna aisló una cepa procedente de una muestra de heces de un
lactante de 11 meses de edad con un cuadro de diarrea disentérica, identificándola como Escherichia coli O157. Esta
cepa fue confirmada y caracterizada en el Instituto Nacional de Salud como E. coli O157:H7 toxina shiga tipo II, siendo
el primer aislamiento reportado de Escherichia coli enterohemorrágica en el Perú.
Palabras claves: Escherichia coli O 157/ aislamiento & purificación; Perú (fuente: BIREME).
ABSTRACT
In February 2001, as a part of the «Cross-sectional study of the etiology agents of acute diarrea» in the South Macro
region of the country, the Reference Laboratory of Tacna isolated a strain from a stool sample of a eleven months breast
feeding infant who suffered an episode of dysenteric diarrhoea, identifying the strain as Escherichia coli O157. The strain
was confirmed and characterized in the National Institute of Health as E. coli O157:H7 which carried a shiga like type II
toxin, being the first report of an isolation of enterohemorragic Escherichia coli in Peru.
Key words: Escherichia coli O 157/ isolation & purification; Peru (source: BIREME).
INTRODUCCIÓN
En la actualidad se reconocen seis categorías
patogénicas de Escherichia coli: la enteropatógena (ECEP
o EPEC), la enterotoxigénica (ECET o ETEC), la
enteroinvasiva (ECEI o EIEC), la enterohemorrágica
(ECEH o EHEC), la enteroagregativa (ECEA o EAEC) y la
adherente difusa (ECDA o DAEC). De ellas, ECEH ha
cobrado gran importancia en salud pública1.
La ECEH produce una toxina denominada Shiga, característica de la bacteria, que ocasiona cuadros de diarrea,
colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico (SUH)
y púrpura trombocitopénica (PTT). E. coli O157:H7 es el
prototipo de un grupo de más de 150 serotipos de E. coli
que comparten el mismo potencial patogénico1-5.
Desde 1999, el Laboratorio de Referencia Regional
de Tacna realiza el tamizaje rutinario para E. coli O157
en los aislamientos obtenidos de las muestras enviadas por los centros centinela, sin haber identificado
casos hasta la fecha6.
De acuerdo al análisis del número de casos de diarrea
aguda durante las primeras cinco semanas epidemiolóCorrespondencia: Blanca Huapaya Cabrera. Instituto Nacional de Salud.
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf.:
(0511) 4719920 - Fax: (0511) 4710179.
E-mail: [email protected]
38
gicas del 2001, en Tacna se observó un aumento del
número de diarreas disentéricas, con un incremento de
197 a 235 casos, siendo el grupo etáreo de 1 a 4 años el
más afectado con 136 casos (57,8%); de estos, la mayoría (78,7%) procedían del distrito de Tacna y sólo 10,7%
del distrito Alto de la Alianza.
ESTUDIO DE CASO
En la semana epidemiológica 6 del 2001, en la localidad La Esperanza, distrito Alto de la Alianza, provincia
de Tacna, un lactante menor de 11 meses de edad presentó un cuadro de diarrea disentérica, cuyo hisopado
rectal fue incluido como parte del “Estudio transversal de
los agentes etiológicos de diarrea aguda” de la
Macroregión sur, obteniéndose en el coprocultivo el aislamiento de E. coli O157 por el Laboratorio de Referencia Regional y confirmado por el Instituto Nacional de
Salud (INS) como E. coli enterohemorrágica serotipo
O157:H7.
Debido a este hallazgo se procedió a realizar la investigación del caso. El paciente consumía lactancia materna
y, 2 a 3 veces por semana, leche fresca procedente de la
venta ambulatoria por distribución domiciliaria en baldes
plásticos, manipulados en las peores condiciones de
conservación y carentes de las mínimas condiciones de
higiene. Además, el caso vivía en condiciones de hacina-
Aislamiento de E. coli 0157: H7 en el Perú
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
miento (en una casa con dos habitaciones para dos familias), con la presencia de animales domésticos y crianza
de aves de corral en el patio posterior de la vivienda. El
padre del paciente identificado como caso índice había
presentado una enfermedad diarreica aguda (EDA) acuosa en la semana anterior y, otro familiar (prima de 9 años
de edad), también presentó una EDA acuosa con resultado de coprocultivo informado como ECEP.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISCUSIÓN
Esta comunicación constituye el primer reporte de un aislamiento de E. coli enterohemorrágica en el Perú, considerándose como posibles fuente de infección los alimentos contaminados (leche fresca, vísceras) o algún familiar
cercano con infección por este agente. A ello, se suman
los factores condicionantes presentes en este caso, como
la deficiente situación higiénico-sanitaria de la vivienda
(hacinamiento y convivencia con animales domésticos).
AISLAMIENTO Y CARACTERIZACIÓN
Como factores determinantes de la infección se proponen la contaminación de la leche con E. coli por inadecuada manipulación y el inadecuado almacenamiento
de agua en la vivienda.
Se cultivó en agar Mc Conkey y agar Mac Conkey Sorbitol
(SMAC), se realizaron pruebas de identificación
bioquímica1,2 y de diferenciación con otras bacterias que
pudieran dar reacción cruzada en las pruebas de aglutinación. Se practicó la detección del serogrupo O157 con
las pruebas de aglutinación en placa y en látex, así como
de la enterohemolisina E-Hly y del antígeno flagelar H7.
De acuerdo a los antecedentes de casos de Sindrome
Urémico Hemolítico (SUH), es probable que anteriormente se hayan presentado otros casos esporádicos de esta
enfermedad en ciudades del sur del país6. Por tal motivo,
la presencia de E. coli enterohemorrágica en el Perú precisa fortalecer la vigilancia de las EDAs en Moquegua y
Tacna, cuidades cercanas a Chile, país que anualmente
reporta casos con esta etiología5.
DETECCIÓN ACCIÓN CITOTOXIGÉNICA Y PRUEBAS
MOLECULARES
REFERENCIAS
La confirmación de la cepa investigada se realizó en dos
etapas:
La propiedad citotóxica, característica de E. coli
enterohemorrágica, se realizó mediante un ensayo de
toxicidad en células VERO 1. La detección del gen
codificante de la toxina (gen STX) se realizó por reacción
en cadena de la polimerasa (PCR)2.
1.
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. Carlos Malbran”. Manual de Procedimientos:
Escherichia coli diarreigénico. Buenos Aries; 1998.
2.
Instituto Nacional de Salud. Guía para Escherichia coli
diarreogénico y diagnóstico por PCR de Escherichia coli O
157:H7; 1998.
RESULTADOS
3.
Kaper JB. Enterohemorrhagic Escherichia coli: Curr Opin
Microbiol 1998; 1(1): 103-8.
4.
Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin
Microbiol Rev 1998; 11(1): 142-201.
5.
Prado V, Cordero J, Garreaud C, Olguín H, Arellano C,
Nachar CL, et al. Enterohemorrhagic Escherichia coli in
hemolytic uremic syndrome in chilean children. Evaluation of
different technics in the diagnosis of the infection. Rev Med
Chil 1995; 123(1): 13-22.
6.
Rivera S, Sakuray S. Etiología de las enfermedades
diarreicas agudas en el departamento de Tacna. Libro de
resúmenes del II Congreso de la Red Nacional de Laboratorios
en Salud Pública; Setiembre 2000. Lima: INS; 2000.
En agar Mac Conkey se observaron colonias lactosa
positiva y en agar Mc Conkey Sorbitol colonias no
fermentadoras de sorbitol. Con pruebas bioquímicas y
serológicas se confirmó el serogrupo O157, y mediante
el test de látex se detectó el antígeno de E. coli O157.
Además, se detectó la presencia de la enterohemolisina
Ehly y del antígeno flagelar H7.
Las pruebas de citotoxicidad dieron resultado de toxicidad moderada en células VERO, y la PCR detectó la presencia del gen STX-2, codificante de la toxina Shiga de
tipo 2.
39
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
TEMA DE REVISIÓN
REVISIÓN HISTÓRICA DEL CONTROL DE LA LEPRA EN EL PERÚ*
Zuño Burstein A* *
** Profesor emérito de la UNMSM (Dermatología y Medicina Tropical). Académico de Número, Academia Nacional de Medicina. Asesor del
Ex-Programa Nacional de Control de la Lepra, MINSA.
RESUMEN
Se hace una sumaria revisión cronológica de los hechos más destacados en la historia y el control de la lepra en el
Perú, hasta llegar a la situación actual, señalándose las bases doctrinarias y las perspectivas futuras del Programa
Nacional de Control de la Lepra, con el propósito de lograr la eliminación de esta enfermedad en el país como problema
de salud pública. Finalmente, se brinda información de la situación epidemiológica de esta endemia al año 2000.
Palabras clave: Lepra/historia; Lepra/epidemiología; Lepra/prevención&control; Perú (fuente:BIREME).
ABSTRACT
A summary chronological overhaul becomes of the most outstanding facts in the history and the control of the leprosy in
Peru, until arriving at the present situation, being indicated to the doctrinarias bases and the future perspective of the
National Program of Control of the Leprosy, in order to obtain the elimination of this disease in the country like problem
of public health. Finally, epidemiologist of this offers information of the situation endemia to year 2000.
Key words: Leprosy/history; Leprosy/epidemiology; Leprosy/prevention&control; Peru (source:BIREME).
INTRODUCCIÓN
La lepra en América no existía antes de la llegada de
los conquistadores europeos. Los españoles trajeron
esta enfermedad a América Central, América del Sur y, en
Norteamérica, a México y parte de los Estados Unidos. El
primer lazareto se fundó en 1520 en Santo Domingo y,
posteriormente, se establecieron en toda la América colonial. En Brasil, los portugueses introdujeron la
enfermedad desde 1496; los grandes contingentes de
esclavos africanos fueron un factor muy importante en la
América portuguesa, Caribe y América Central. En
Norteamérica, además de los focos traídos por los
españoles, se sumaron los procedentes de Francia,
Noruega y China, principalmente.
HISTORIA DE LA LEPRA EN EL PERÚ
La historia de la lepra en el Perú ha sido
exhaustivamente estudiada por el Dr. Hugo Pesce y
publicada en su tesis de doctorado el año 1961, con el
nombre de “La epidemiología de la lepra en el Perú”1. En
este monumental trabajo, que debe servir de valiosa
fuente informativa para todo médico y sanitario peruano,
Correspondencia: Zuño Burstein Alva.
Dirección: Apartado Postal 110318. Lima 11 - Perú.
E-mail: [email protected]
* Parte del trabajo presentado por el Dr. Zuño Burstein en la ceremonia de
su incorporación como Académico de Número a la Academia Nacional de
Medicina. Lima-Perú, 2001.
40
se afirma que la lepra en nuestro país se desarrolló de
manera independiente en las tres grandes regiones del
país (costa, sierra y amazonía). En la costa tiene una
historia remota y pobre, en la amazonía una historia
reciente y explosiva, y en la sierra un curso escaso y
asolapado.
La lepra fue importada a la costa peruana por los
colonizadores procedentes de España, país que era
asiento de una apreciable endemia, con unos 3000
leprosos y decenas de leprocomios. Por ello, 28 años
después de fundada Lima, se hizo necesario un
leprocomio y es así que, en 1563, se fundó el Hospital de
San Lázaro, en el barrio de Pescadores, en la margen
derecha del río Rímac, en donde se brindó asistencia a
los leprosos durante la época colonial.
Según Pesce, la lepra en nuestra amazonía apareció
manifiestamente en el presente siglo. Respecto a su
procedencia, la tesis más antigua refiere su origen en
Brasil, en tanto otra tesis postula su origen ecuatoriano.
La investigación de Ponce de León tuvo el mérito de
demostrar que la infección leprosa de algunos sectores
de la selva alta se procesó anteriormente a la de la selva
baja y que ella ha tenido, muy probablemente, origen
ecuatoriano no muy remoto y de muy escaso volumen.
Aunque Pesce dice que “no es dable comparar la
peligrosidad de la fuente pequeñísima de la selva alta
con la fuente brasileña, que debía asumir el carácter de
marejada, dada la “vis a tergo” que la impelía y, dada la
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
circunstancia propicia de la migración masiva de 15 a 20
mil peruanos y algunos cientos de brasileños con motivo
del auge del caucho, que duró nada menos que 20 años.
La selva baja sucumbió rápidamente a partir del 1910,
cuando se hizo patente el impacto de los focos brasileros
masivos, probablemente explicado por las diferentes
condiciones ambientales y a que el habitante de la selva
alta estaba expuesto en mucha menor medida a la
desnutrición, la hipoproteinemia, las helmintiasis
intestinales agresivas, con el estado anémico derivado y
la consiguiente baja del nivel de la inmunidad fisiológica
general.
De 1901 a 1905 se comenzaron a relatar casos de lepra
en ciertos lugares de la amazonía y, el 17 de marzo de
1905, se emitió una Resolución Suprema autorizando la
construcción de un lazareto en Iquitos para los leprosos
del departamento de Loreto; la Prefectura mandó
construir, entre 1906 y 1907, un Asilo de Emergencias
para leprosos en la Isla Padre, frente a la ciudad de Iquitos.
A fines de 1917 se habilitó en Iquitos el segundo lazareto
y por ley N°5020, del 28 de enero de 1925, se dispuso la
creación de una leprosería en San Pablo, en el río
Amazonas, hacia la frontera con Brasil, asilo que comenzó
a funcionar el 15 de mayo de 1926. En 1940, el gobierno
creó la Supervisión de Sanidad de Loreto y San Martín
que, prontamente, se elevó a la condición de Supervisión
del Nor- Oriente, a cargo de Maxime Kuczinsky, quien,
después de fundar el año 1941 un Dispensario Antileproso
en Iquitos, reconstruyó el Asilo de San Pablo, como
colonia agrícola, obteniendo un notable avance en lo que
concierne a la exploración de varios ríos, especialmente
el Ucayali, realizando valiosas encuestas leprológicas.
En 1944, con la creación del Servicio Nacional Antileproso,
se constituyó, a los pocos meses, el Servicio Antileproso
del Nor-Oriente, asumiendo las funciones de supervisión
en la zona.
Hugo Pesce afirmó que el foco de lepra infantil de Loreto
era uno de los más severos del mundo. Todos los datos
recogidos sobre las formas clínicas de lepra infantil en
esa zona revelaron un proceso caracterizado por la
ausencia de signos apreciables de defensa por parte de
la población, lo que equivalía decir que se trataba de una
endemia bastante reciente, severa y con caracteres de
desarrollo. Pesce refirió que los primeros casos de lepra
entre los selváticos genuinos observados en Sur-América
fueron reportados por Maxime Kuczinsky (tribus Cambo y
Cocama) y por él (tribu Piro); los sucesivos casos fueron
objeto de estudio en 1953 por H. Pesce y R. Montoya.
Todos los casos fueron formas sumamente malignas, lo
que indica el gravísimo y perdurable peligro al que estaría
expuesta toda la población del Nor-oriente si penetrase
la lepra en el seno de las tribus selvícolas, cuyo número
de componentes ha sido estimado en 141 mil habitantes,
alejados de toda posibilidad de control sanitario.
HISTORIA DEL CONTROL DE LA LEPRA EN EL PERÚ
Hugo Pesce, en Andahuaylas, detectó los primeros
casos de lepra andina y creó, en 1937, el Servicio
Antileproso de Apurímac. Asimismo, el 1 de enero de
1944 creó la Campaña Nacional Antileprosa, como
Historia de la Lepra en el Perú
organismo sanitario encargado oficialmente de la lucha
antileprosa a nivel nacional, naciendo así, en torno a este
maestro, la escuela leprológica peruana, constituyéndose
el mismo año el Servicio Antileproso del Nor-oriente.
El rasgo estructural de la campaña antileprosa que en
1954 pasó a denominarse Servicio Nacional Antileproso,
estaba dado por ser un organismo unitario, con una jefatura y diversos servicios periféricos. La jefatura, denominada Departamento de Lepra, tenía funciones directivas,
normativas y de control, con secciones especializadas.
Los servicios periféricos tenían a su cargo la ejecución
de la campaña antileprosa en el territorio de su jurisdicción; así, en cada región leprógena se construyeron unidades funcionales, denominadas Servicios Antileprosos
Regionales, con su propia organización.
Esta organización, metódicamente planeada y puesta en
marcha, permitió, en un corto plazo, realizar un diagnóstico de la realidad leprológica peruana y obtener un beneficio efectivo para los pacientes y el país. Desgraciadamente, el 14 de enero de 1963, el Departamento de Lepra, transformado previamente en División de Lepra, fue
disuelto por el gobierno de aquel entonces, desarticulándose la estructura tan meticulosamente montada, pasando sus diferentes elementos constitutivos a otros organismos y, desde 1965, los niveles periféricos fueron integrados a otros servicios de salud de cada zona del país.
La desarticulada y deteriorada actividad de las acciones
de salud relacionadas con la enfermedad de Hansen en
los diferentes niveles de responsabilidad, tanto técniconormativas centrales, como ejecutivas periféricas de base,
así como en investigación, capacitación de personal y otros,
sensibilizó al Ministro Teniente General FAP, M. Campodónico, que ocupaba en 1977 la cartera de Salud Pública,
para disponer la actualización del Programa de Control
de la Enfermedad de Hansen, considerando que el diagnóstico, tratamiento y la investigación en dermatoleprología era una responsabilidad multiinstitucional de trascendencia nacional, acogiendo las recomendaciones del
Seminario Regional de Hanseniasis, realizado en setiembre de 1971 en la ciudad de Pucallpa. Desgraciadamente,
cambios sucesivos de autoridades y otros factores imponderables postergaron largamente la ejecución de las
medidas dispuestas.
Entretanto, el esfuerzo unipersonal y pionero del Dr. Víctor
Noria, a cargo de la Unidad de Lepra, organismo técniconormativo del nivel central del Ministerio de Salud, era el
único que mantenía bajo absoluta responsabilidad la
conducción de un programa en base a los proyectos,
ideas propias y a su gran experiencia como epidemiólogo
y leprólogo clínico, así como a su indesmayable mística.
Zuño Burstein, en 1980, publicó un trabajo sobre la
“Quiebra del Programa de Control de la Lepra en el Perú
por la descentralización e integración a los programas
generales de salud”2, haciendo un detallado análisis de
la organización sanitaria del control de la lepra, concluyendo
en el Perú, pormenorizando su evolución, su estado actual que existía un serio quebrantamiento de las acciones
sanitarias de control de esta afección provocado, en gran
medida, por una inadecuada, inoportuna y prematura
41
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
política de descentralización e integración a los programas
generales de salud, no adecuados a la realidad nacional.
Además señaló, que era indispensable poner en vigencia
un bien articulado Programa de Control de la Enfermedad
de Hansen, adecuadamente financiado, ya que es un
problema sanitario de particular gravedad en zonas
endémicas, con repercusión nacional.
En 1963, con la desaparición del Servicio Nacional Antileproso y su Departamento de Lepra, el diagnóstico especializado de laboratorio, la preparación de lepromina,
la realización de investigaciones especiales y la capacitación del personal profesional y técnico quedó, teóricamente, en manos del Departamento de Lepra y Micología
Médica, ubicado en la estructura organizativa de los Institutos Nacionales de Salud, organismo descentralizado
del Ministerio de Salud. Este Departamento derivaba del
Laboratorio Central de Lepra, parte constitutiva de la Sección de Leprología del fenecido Departamento de Lepra,
organismo de comando del Servicio Nacional Antileproso, ubicado a nivel del organismo central del Ministerio
de Salud. Al desaparecer el Servicio Nacional y su Departamento de Lepra, el Laboratorio fue incorporado al Instituto de Salud Pública, conservando teóricamente su función y estructura establecidos desde 1944. Sobre la base
de esta estructura, el Ministerio de Salud tiene vigente,
desde 1975, un convenio -ratificado sucesivamente- con
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, a través
de su Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”,
para realizar una labor conjunta de investigación, servicio
a la comunidad y capacitación de personal, en relación
con la Hanseniasis y otras afecciones, que son objeto de
la dermatología sanitaria.
Burstein, en una comunicación publicada en 1972, con el
título “Nuestro aporte al diagnóstico de la Lepra en el
Perú”3 refirió que de 2366 biopsias enviadas desde el
año 1944 a 1971 para diagnóstico de lepra, al Departamento de Lepra y Micología Médica del Instituto Nacional
de Salud a su cargo, 1119 (47,3%) correspondieron a
lepra lepromatosa, 619 (26,2%) a lepra indiferenciada,
233 (9,4%) a lepra tuberculoide y 18 (0,8%) a lepra dimórfica. Valiéndose de las biopsias seriadas a través del
tiempo, se estudiaron los virajes histopatológicos de estos
pacientes y se estableció la concordancia entre el diagnóstico clínico y la verificación histopatológica. No se han
hecho estudios ulteriores similares a éste.
En 1980, el Dr. Samsaricq, Jefe del Programa de Lepra
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), visitó el
Perú, recomendando la conformación de una comisión
permanente que se ocupe del Programa de Control de
Hanseniasis, promoviendo, evaluando y recomendando
nuevas acciones, además de la creación de un comité
científico nacional para promover y evaluar las
investigaciones sobre la enfermedad.
Hasta 1985, la Dirección de Epidemiología, consideró
dentro de su estructura programática el Control de la Tuberculosis y Lepra en forma integrada en la Dirección
Técnica de Coordinación de Programas Especiales, a
pesar de que la OMS consideraba el control de estas
enfermedades en forma independiente. Por ello, en 1987,
42
Burstein Z.
se expide el D.S. N° 017-87-SA que aprobó únicamente
el Programa de Control de la Tuberculosis, desvinculándose,
en consecuencia, del de Lepra.
En enero de 1988, se resolvió aprobar el Programa
Nacional de Control de la Hanseniasis como integrante
de los Programas Especiales de Salud, a cargo de una
Dirección General, designándose al Dr. Augusto Reátegui
como Director General del Programa Nacional de Control de la Hanseniasis4. El Decreto Supremo Nº 003-88SA (de fecha 22 de enero de 1988), estableció que “el
Perú, como país miembro de la Organización Mundial de
la Salud, ha adoptado el compromiso de la 40ava
Asamblea Mundial de la Salud, del 15 de mayo de 1987,
para organizar programas activos hacia la eliminación
de la lepra, como parte de su objetivo de salud para todos
en el año 2000”.
En octubre de 1988, se aprobaron las Normas y
Procedimientos para el Control de la Hanseniasis en el
Perú, de aplicación obligatoria en todo el territorio nacional
en sus componentes técnico, administrativo, educativo,
social y de investigación; y, en 1992, se aprobó el
documento normativo denominado “Doctrinas, Normas y
Procedimientos para el Control y Eliminación de la Lepra
en el Perú”.
En el Perú existe actualmente, a nivel del Ministerio de
Salud, una estructura técnico administrativa denominada
Dirección del Programa Nacional de Control de
Enfermedades Transmisibles, en las que se incluye el
Programa de Control de Tuberculosis y Lepra, y que cuenta
con la colaboración comprometida eventual de un Comité
Asesor, en el que se encuentran médicos tropicalistas,
leprólogos y dermatólogos.
POLÍTICA ACTUAL DEL PROGRAMA DE CONTROL
DE LA LEPRA Y PERSPECTIVAS PARA EL AÑO 2000
El marco doctrinario adoptado por el Programa
Nacional de Control de la Lepra en el Perú5 se basa en el
principio de que “las enfermedades transmisibles, entre
ellas la lepra, están ligadas a factores culturales, sociales,
y económicos de compleja solución” y que “los programas
de control son de alcance nacional, permanentes y
continuos, usan tecnologías apropiadas, realimentan y
hacen más eficiente su operación mediante el monitoreo
y evaluación y en su versión actual han adoptado la
estrategia de incorporar e integrar sus actividades a la
atención general de salud, desapareciendo, por lo tanto,
por ineficientes, los programas verticales con ejecución
especializada de sus actividades al margen de los
servicios de salud”.
Con este marco doctrinario el programa actual considera
que “la lucha por el control de la lepra se inscribe y articula
en el reconocimiento de la dignidad de las personas,
sus derechos universales y la búsqueda de la liberación
de sus capacidades para alcanzar la realización plena”,
concluyendo que esta nueva doctrina se basa en una
concepción moderna que “tiene un sustento bioético en
el desarrollo de los principios de equidad, subsidiaridad,
universalidad, solidaridad y autonomía; ellos desarrollados
a través de una interacción en el campo médico, educativo
y social”. El programa se sustenta doctrinariamente en
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Historia de la Lepra en el Perú
que la lepra en el Perú es factible de ser controlada y
eliminada mediante determinados ejes de gestión.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA LEPRA EN EL PERÚ
La OMS define que la lepra ha sido eliminada como problema de salud pública cuando la tasa de prevalencia es
menos de un caso por cada 10000 habitantes; sin embargo, esta situación no ocurre en determinadas regiones
identificadas y estratificadas del país. Por ello, para lograr
el control y eliminación de esta enfermedad es necesario
fortalecer el desarrollo de una serie de actividades, basados en la difusión de los siguientes principios: la lepra
se cura, el paciente se trata en su domicilio y no requiere
aislamiento, ni reclusión en leprosorios, la lepra diagnosticada precozmente no produce necesariamente deformidades o incapacidades, luego de iniciada la poliquimioterapia (PQT) el enfermo de lepra no contagia y, si el
enfermo no recibe tratamiento, sufre deformaciones de
las manos y pies que permanecen como secuela para
toda la vida a pesar del tratamiento posterior.
El comportamiento epidemiológico de la lepra en el
Perú se circunscribe a las zonas endémicas, donde viven
aproximadamente 3218109 personas, de ellos 1255062
son menores de 15 años. Según las tasas de prevalencia
de lepra correspondientes al año 2000 y teniendo en
cuenta las publicaciones de la OMS, podemos concluir
que la lepra en el Perú constituye un problema de salud
pública, fundamentalmente en el departamento de
Ucayali, lugar con una prevalencia de la enfermedad que
supera la tasa de 1 x 10000 habitantes. Esta información
nos permite priorizar las actividades del control de la
enfermedad, buscando el compromiso de las autoridades
locales y comunidad en general para desarrollar acciones
coordinadas que permitan diagnosticar y tratar
precozmente todos los nuevos casos de lepra, logrando
prevenir las discapacidades y disminuir efectivamente el
impacto social de esta enfermedad (Tablas 1 y 2 y Figura 1).
Tabla 1. Tasas de prevalencia y de detección de Lepra en el Perú, 2000.
Tabla 2. Casos de Lepra notificados en el Perú, 1990-2000.
43
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Burstein Z.
Figura 1. Tasa de prevalencia x 10 000 habitantes en el Perú, 1990-2000.
REFERENCIAS
1.
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. (Tesis de
Doctorado). Lima: UNMSM, Facultad de Medicina; 1961.
2.
Burstein Z. Quiebra del Programa de Control de la Lepra en
el Perú por la descentralización e integración a los programas
generales de salud. Arch Arg Dermatol 1980; 30: 173-80.
3.
44
Burstein Z. Nuestro aporte al diagnóstico de la lepra en el
Perú. En: Actas del I Congreso Argentino de Dermatología.
Buenos Aires, Argentina; 1972
4.
Ministerio de Salud. Manual de normas y procedimientos
del Programa Nacional de Control de la Hanseniasis. Lima:
MINSA; 1988.
5.
Ministerio de Salud. Situación de la lepra en el Perú, año
2000. Programa Nacional de Control de Enfermedades
Transmisibles: Control de Lepra. Lima: MINSA; 2000.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
REVISIÓN DE REVISTAS
GENÉTICA CUANTITATIVA DE LA COMPETENCIA DE Aedes
aegypti.
Quantitative genetics of vector competence for dengue2 virus in Aedes aegypti.
Bosio CF, Beaty BJ, Black WC 4th.
Am J Trop Med Hyg 1998; 59(6): 965-70.
Publicación sobre genética cuantitativa donde se
determinó la capacidad de propagación (competencia)
del virus dengue-2 en Aedes aegypti. Para ello, se
analizaron mosquitos medios hermanos (hijos del
mismo padre y diferentes madres) oralmente infectados.
Este análisis se realizó midiendo el título viral en el
intestino (como medida de la diseminación de la
infección) y en la cabeza del mosquito mediante el cultivo
de virus en células C6/36. Se examinó el título viral en el
intestino, barrera para la entrada (infección) y salida (escape) del virus, como en la cabeza (señal de diseminación
dentro del mosquito). Estos análisis se realizaron
comparando dos subespecies: Aedes aegypti aegypti y
Aedes aegypti formosus para hallar los mecanismos
genéticos de la competencia del vector. Los resultados
fueron los siguientes: Aedes aegypti aegypti fue más susceptible que Aedes aegypti formosus, sin embargo, la
cantidad de virus en los mosquitos infectados fue la
misma en ambas subespecies; la cantidad de virus en el
intestino no tuvo ningún efecto sobre la diseminación de
la infección y tampoco se encontró correlación entre el
título viral del intestino y de la cabeza y, finalmente, el título
viral en el intestino no determinó la diseminación del virus.
Estos resultados sugieren que la infección y diseminación
del virus son independientes del título viral y que estos
pueden estar determinados por dos grupos de genes,
uno que controla la barrera de infección y otro que controla
la barrera de escape, es decir, la entrada y salida del
virus, lo que significaría que la competencia del vector está
regulado por grupos de genes, probablemente dominantes
(alelos dominantes).
Bach. Nélida Leiva Galarza.
Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas - Escuela
de Biología - UNFV.
EL LIPOPOLISACÁRIDO BACTERIAL INHIBE LA
INFECCIÓN DEL VIRUS DENGUE EN MONOCITOS Y
MACRÓFAGOS MEDIANTE BLOQUEO DEL INGRESO DEL
VIRUS, VÍA UN MECANISMO DEPENDIENTE DEL RECEPTOR CD-14
Bacterial lipopolysaccharide inhibits dengue virus
infection of primary human monocytes/macrophages
by blockade of virus entry via a CD14-dependent
mechanism.
Chen YC, Wang SY, King CC.
J Virol 1999; 73(4): 2650-7.
Se realizó un estudio con el lipopolisacárido bacterial
(LPS), monocitos y macrófagos humanos (Mn y Mc) y
virus dengue (VD) para definir el resultado de sus
interacciones, partiendo de que los Mn y Mc son células
blanco para el LPS y la infección de VD, asimismo, para
explicar algunos detalles de la interacción del VD y el
receptor CD-14. Se demostró por primera vez que el LPS
puede bloquear la infección de VD a nivel de la absorción
y/o entrada viral, cuando se agregó LPS a cultivos de Mn
y Mc antes o durante la absorción viral. A diferencia de las
interacciones de LPS con otros virus, en este caso fue
característico que la inhibición de la infección fue específica y directa (sin intervención de citocinas y quimocinas
FNT-a, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, a-IFN, MIP-a y RANTES),
además, ocurrió en eventos tempranos de la entrada del
virus, no produciéndose activación celular en Mn y MC (no
hubo producción de citocinas ni quimocinas).
De acuerdo a los resultados se propuso un mecanismo
donde LPS estaría impidiendo la absorción y/o entrada
viral por enmascaramiento de un receptor celular desconocido (importante para la adherencia de las partículas
virales), para VD en Mn y Mc humanos. Este LPS y el virus
dengue podrían estar compartiendo y compitiendo por
un mismo receptor celular.
Bach. Yesenia Macavilca Chumbimune.
Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas - Escuela
de Biología - UNFV.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LOS ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO ACORTADO PARA MALARIA vivax.
Avaliação da resposta aos esquemas de tratamento
reduzidos para malária vivax.
Ponteira N, Yecê A, Do Socorro R.
Rev Soc Brasil Med Trop 2001; 34 (4): 343-8.
Las recaídas que pueden ocurrir con el tratamiento
convencional para malaria vivax han despertado el interés
por la búsqueda de esquemas terapéuticos reducidos que
proporcionen al paciente mayor adherencia al tratamiento,
manteniendo la misma eficacia y tolerancia, minimizando
los efectos adversos y reduciendo los costos.
En este estudio se evaluaron dos esquemas terapéuticos
con dosis reducidas de cloroquina para malaria vivax,
comparándolo con el esquema estándar. El estudio fue
realizado por el Programa de Malaria del Instituto Evandro
Chagas en Belén, estado de Pará, Brasil.
Se estudiaron 120 pacientes con malaria vivax, distribuidos
aleatoriamente en tres grupos (40 por grupo) bajo los
siguientes esquemas supervisados: Esquema I: Fosfato
de cloroquina (150 mg) a 25 mg/Kg (dosis total) durante
tres días (10 mg/Kg 1º día y 7,5 mg/Kg 2º y 3º día) +
Primaquina (15 mg) a 0,25 mg/Kg/día durante 14 días;
esquema II: Fosfato de cloroquina (150 mg) a 10 mg/Kg
en dosis única + primaquina (15 mg) a 0,5 mg/Kg/día
durante 7 días; y esquema III: Fosfato de cloroquina (150
mg) a 10 mg/Kg en dosis única + Primaquina (15 mg) a
0,5 mg/Kg/día durante 5 días.
45
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
La respuesta clínica a los tres esquemas fue satisfactoria.
La desaparición de los síntomas ocurrió después de un
máximo de 96 horas de tratamiento, mientras que la
negativización de la parasitemia asexuada ocurrió
después de un máximo de 72 horas de tratamiento, en
todos los esquemas terapéuticos. No hubieron diferencias significativas para ninguna de estas variables. Los
autores consideran que la cloroquina usada en tres días
o en dosis única fue capaz de desaparecer la
sintomatología independientemente del tiempo de uso
del medicamento. Asimismo, el examen clínico de los casos mostró que duplicando la dosis de primaquina no se
produjeron efectos colaterales o signos de toxicidad grave.
Entre los pacientes tratados con el esquema clásico, 38
curaron (95,0%) y dos presentaron recaídas; con el esquema II, 39 curaron (97,5 %) y uno abandonó el control
de 180 días; y con el esquema III 32 curaron (80,0%) y
ocho sufrieron recaídas. No se encontró diferencias significativas entre el esquema clásico y el esquema II. El
esquema III mostró ser menos eficaz que los anteriores.
De acuerdo con los resultados encontrados, el esquema
acortado con cloroquina en dosis única de 600 mg +
primaquina en dosis dobladas por siete días mostró ser
eficaz. Sin embargo, es necesario continuar estas
investigaciones comparativas.
Dr. Víctor Fiestas Solórzano.
Residente de Medicina de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales - UNMSM.
EFICACIA DEL ARTESUNATO MÁS PIRIMETAMINASULFADOXINA PARA MALARIA NO COMPLICADA EN NIÑOS DE GAMBIA: ESTUDIO DOBLE CIEGO, RANDOMIZADO
Y CONTROLADO
Efficacy of artesunate plus pyrimethamine-sulphadoxine
for uncomplicated malaria in Gambian children: a
double-blind, randomised, controlled trial.
Von Seidlein L, Milligan P, Pinder M, Bojang K, Anyalebechi
Ch, Gosling R, et al.
Lancet 2000; 355: (9201): 352-7
La resistencia a los antimaláricos se está incrementando
en Africa Sub-Sariana, especialmente a pirimetaminasulfadoxina (SP). El uso de artesunato (artesunato
sódico)(AS) en combinación con SP puede demorar o
prevenir la resistencia. Se realizó en Gambia un estudio
doble ciego, randomizado y controlado, incluyéndose 5
centros asistenciales (Fajara, Keneba, Njaba Kunda,
Ngeyen Sanjal y Basse).
Se enrolaron 600 niños de 6 meses a 10 años con el
diagnóstico de malaria falciparum no complicada con
densidad parasitaria de 500 parásitos/mL a más y que fueron
distribuidos en 3 grupos: el primer grupo recibió SP (500mg/
25mg) con placebo; el segundo SP más una dosis de AS
(4mg/kg/día); y el tercero, SP más 3 dosis de AS (4mg/kg/día
x 3 días). Se excluyeron a niños que requerían tratamiento
parenteral, que habían sido tratados previamente (2
semanas) con SP, que tenían hematocrito menor del 15% y
a los que había evidencia de enfermedad crónica.
46
El tratamiento combinado fue bien tolerado. No hubieron
reacciones adversas atribuidas al tratamiento. La falla
terapéutica para el día 14 fue 3,1% en el grupo SP, 3,7%
en el grupo de SP más una dosis de AS y 1,6% en el
tercer grupo que recibió AS más 3 dosis de AS (p<0,05).
Agregar AS a los regímenes de tratamiento para malaria
en Africa ha disminuido la transmisión de malaria, esto
debido a la acción gametocida que tiene esta droga,
siendo además reconocida como potente y segura en el
tratamiento de malaria
Dr. Arnaldo Lachira Albán.
Residente de Medicina de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales - UNMSM.
IDENTIFICACIÓN DE Staphylococcus aureus COAGULASA
POSITIVA EN LÁMINA Y COAGULASA NEGATIVA EN TUBO
PORSECUENCIAMIENTODELGENDELARNRIBOSOMAL16S.
Identification of slide coagulase positive, tube coagulase negative de Staphylococcus aureus by 16 S
ribosomal RNA gene sequencing.
Woo PC, Leung AS, Leung KW, Yuen KY.
J. Clin Pathol. Mol Pathol 2001; 54:244-247.
El presente estudio refiere la importancia del gen
codificante del ARN ribosomal 16S para la identificación
genotípica de una cepa de Staphylococcus aureus con
características bioquímicas atípicas.
La cepa fue aislada a partir de un cultivo de sangre de
una paciente de 43 años, que presentaba síndrome
mielodisplásico (anemia refractoria, excesivos
blastocitos en transformación y poca neutropenia) y recibía quimioterapia con idarubicina, citarabina y etopósido.
Al aislamiento se le investigó fenotípicamente utilizando
las pruebas bioquímicas convencionales y los sistemas
bioquímicos VITEK (GPI) y API (Staph). Genotípicamente,
el gen codificante el ARN ribosomal 16S fue amplificado
por PCR, secuenciado y comparado con secuencias de
especies conocidas ( S. aureus, S. lugdunensis, S.
schleiferi, S. haemolyticus, S. simulans y S. warneri); el gen
aislado presentó una banda a 1383 bp coincidente únicamente con S. aureus conocido (código Gen Bank # L37597).
Por bioquímica convencional y sistema bioquímico VITEK
(GPI), los resultados de las pruebas coagulasas en tubo
fueron negativos, mientras que, en la bioquímica convencional el resultado de la prueba coagulasa en lámina fue
positiva. Ninguno de los tres sistemas bioquímicos dieron claras conclusiones que la cepa aislada correspondía a S. aureus. Después de concluir genéticamente que
se trataba de una cepa de S. aureus, la paciente recibió
tratamiento con vancomicina, siendo los cultivos de sangre, tomados cuatro días después, informados como negativos. A pesar de que las pruebas de carácter fenotípico
dan información importante del agente etiológico, éstas
no son concluyentes.
Blgo. Juan J. Quispe Mejía.
División de Microbiología, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
GALERÍA FOTOGRÁFICA
CARBUNCO (CIE-10-A22)*
(Antrax, pústula maligna, edema maligno, enfermedad de los cardadores de lana, enfermedad de los traperos).
1
Dr. Zuño Burstein Alva
Dr. Alfredo Guillén Oneeglio
3
Blga. Sara Morales de Santa Gadea
2
El carbunco es una zoonosis muy antigua, de distribución universal, con regiones endémicas y ocupa un importante sitio en la historia de las enfermedades infecciosas,
ya que fue la primera enfermedad humana a la que se le
atribuyó un agente patógeno específico1; produce en el
hombre una enfermedad aguda, de localización predominantemente cutánea (95%), ocasionalmente pulmonar
(5%) y raramente gastrointestinal.
El agente etiológico es el Bacillus anthracis, productor de
esporas, notablemente resistentes a condiciones extremas,
permaneciendo viables e infectantes en el suelo por decenas de años. Por tecnología especial se ha podido
disminuir el peso habitualmente notable de estas esporas, logrando mantenerlas en suspensión en el aire y
modificar su sensibilidad a los antibióticos, con el propósito de lograr en atentados de terrorismo biológico, la
producción de formas pulmonares que se adquieren por
aspiración de esas esporas, donde germinan en un período de hasta 60 días (rango de 1 a 60 días), provocando
una mediastinitis hemorrágica mortal.
El carbunco, denominado “Anthrax” en la literatura de idioma inglés, es conocido en algunas poblaciones andinas
peruanas con el nombre quechua de “Waytacha” que significa “flor mala”, en alusión al aspecto del estadío precoz
de la úlcera cutánea2.
En los animales (bovinos, ovinos, caprinos, equinos,
suinos), el carbunco se presenta en tres formas distintas:
la forma apoplética, aparece súbitamente con un curso rápidamente mortal; la forma aguda y sub aguda se presenta
con fiebre, depresión, disnea, incoordinación motriz y convulsiones; y la forma crónica se caracteriza por edema de
laringe y lengua que conduce a la muerte por asfixia3.
Foto 1 y Foto 2. Carbunco cutáneo. Pústula maligna en antebrazo (J.L.T.). ZBA.
Carbunco Cutáneo (Pústula maligna, edema maligno).
Después de un tiempo de incubación de aproximadamente 7 días (rango de 1 a 12 días) aparece en las zonas
de contacto infectante (áreas expuestas de la piel) habitualmente una o más pústulas circunscritas, de bordes
*Número asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Décima revisión (CIE-10) de la OMS.
1
Profesor emérito (Dermatología – Medicina Tropical). UNMSM.
2
Profesor asociado, Facultad de Tecnología Médica-UNFV. Clínica San Borja.
3
Bióloga. Laboratorio de Bacteriología Especial, CNSP, INS.
parduscos, pruriginosas, que crecen rápidamente, desarrollándose una vesícula o ampolla central de contenido sero sanguinolento, con gran cantidad de bacterias,
que se hacen hemorrágicas, se deprimen y necrosan;
puede aparecer un contorno de vesículas satélites, se
forma una escara negra central y los contornos se hacen
eritematosos con edema progresivo (pústula maligna).
Las úlceras necróticas son indoloras. Se presenta
linfoadenopatía regional, fatiga, fiebre y compromiso del
estado general. La bacteremia es una complicación poco
frecuente y se puede acompañar de meningitis. La mortalidad de esta localización asciende a un 20%4
47
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Burstein Z. y col.
Foto 3. Carbunco cutáneo: pústula maligna (A.C.R.) ZBA.
Foto 4 y Foto 5. Carbunco cutáneo: Pústula maligna (J.L.T.) ZBA.
Foto 6 y Foto 7. Carbunco cutáneo: Pústula y edema maligno (A.C.R.) ZBA.
48
Galería Fotográfica: Carbunco
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Foto 8. Carbunco cutáneo: Edema maligno (J.O.) ZBA
El Bacillus anthracis, es un bacilo gram positivo, aerobio,
in vitro forma largas cadenas, pero in vivo se observa en
forma de organismos aislados en cadenas cortas. Cuando el medio no provee las sustancias necesarias para
su sustento, o cuando los líquidos corporales infectados
son expuestos al medio ambiente, forma esporas. La
bacteria crece a 37°C en agar sangre, produciendo colonias no hemolíticas, irregulares, de apariencia vidriosa.
El diagnóstico se hace por la observación directa de los
bacilos anchos y encapsulados, en muestra de líquido
vesicular, líquido cefalorraquídeo, o sangre. El bacilo posee tres componentes que determinan su virulencia: Toxina del edema (factor I a factor edema); material capsular
(factor II o antígeno protector), y Toxina letal (factor III o
factor letal). Una proteína transportadora denominada
antígeno protector es la encargada de facilitar el efecto
intracelular de los factores I y III3.
Foto 9. Examen directo de exudado de vesícula.
Coloración de gram: Morfología microscópica (100 X) INS.
Foto 10. Cultivo de 24 horas en agar sangre.
Coloración de gram: Morfología microscópica (100 X) INS.
Foto 11. Cultivo de 48 horas en agar tripticasa soya.
Coloración de gram: Observación de esporas (100 X) INS.
Foto 12. Colonias no hemolíticas en agar sangre de
carnero INS.
49
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
Burstein Z. y col.
Foto 13. Colonias de aspecto rugoso en agar tripticasa soya INS.
Foto 14. Cultivo en agar tripticasa soya, observación microscópica (“cabeza de medusa”)(100 X) INS.
REFERENCIAS
1
Devinder M. Antrax: an over view within the Indian
Subcontinent. Int J of Dermatol 2001; 40: 216-22.
3
Laguna A. Carbunco o Antrax en el Perú. Rev Per
Enfer Infecc Trop 2001; 1: 148-56.
2
Salinas-Flores A. Diagnóstico y tratamiento del antrax.
Medicina Tradicional vs. Medicina Moderna. Rev Per Enf
Infecc Trop 2001; 1: 157-64.
4
Elawski BE. Task force on bioterrorism cutaneous
Anthrax management algorithm. American Academy
of Dermatology; 2001.
FE DE ERRATAS: REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
(VOLUMEN 17 NÚMEROS 1-4 AÑO 2000):
50
Dice:
Debe decir:
En todo el volumen:
Números 1-2.
Números 1-4.
En la página 14 (correspondencia):
George Obregón Beltran.
[email protected]
George Obregón Boltan.
[email protected]
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
INDICE POR AUTORES VOLUMEN 16 AÑO 1999
F
Farfán G, Miguel 5
A
Alfaro F, Paul 25
Aliaga A, Roxana 25
Arístides, Herrer 15
Arroyo R, Eliseo 5
G
García M, María 31
Guerrero A, Ivonne 35,40
Guevara R, Miriam 44
B
Beati, Lorenza 28
L
Leake, Jhon 28
Lucen Z, Andrés 25
C
Canelo D, Carlos 44
Casquero C, José 44
Carrillo P, Carlos 31
Casanova M, Luis 35
Chevarría, Luzmila 28
Colchado, Maritza 5
Cordero G, Raúl 35
M
Martínez E, Marco 35
Mejía F, Roberto 35,40
Mendizabal G, Luz 5
Minaya G, Gloria 5
Misad N, Oscar 35,40
Montoya P, Ysabel 31
Morón C, Cecilia 51
E
Ellis, Barbara 28
N
Navarro M, Alida 44
Nolasco C, Oscar 31
P
Padilla R, Carlos 28
Portilla C, José 25
Pow-Sang G, Mariela 40
R
Romero R, Soledad 25
Rotz, Lina 28
U
Urcia A, Flor 44
V
Valverde R, Ada 25
Vargas A, Luis 48
Velazco P, Rodolfo
35,40
Ventura E, Gladis 28
Villaseca C, Pablo 28
W
Wachtel A, Antonio
35
S
Samalvides, Frine 28
Sarria B, Gustavo 35
Seraylán O, Silvia 48
Suárez J, Magna 25
Y
Yábar V, Carlos 31
Yáñez, Henry 28
Z
Zaharia B, Mayer 35
Zurita M, Susana 44
T
Torres de Y, Yvonne 5
INDICE POR MATERIAS VOLUMEN 16 AÑO 1999
A
Antígeno
L. (v.) braziliensis 5
L. (v.) peruviana 5
Y. pestis 48
C
Chlamydia trachomatis
embarazo 25
prevalencia 25
Control de calidad
Yersinia pestis 48
Cryptococcus neoformans
serotificación 44
sindrome de
inmunodeficiencia
adquirida 44
D
Dengue
diagnóstico 31
reacción en cadena por
polimerasa de transcriptasa reversa 31
glicoproteína NS1 31
Diagnóstico
dengue 31
leishmania 5
E
Embarazo
C. trachomatis 25
N. gonorrhoeae 25
Epstein Barr
hibridación 35
linfomas 35
N. gonorrhoeae 25
G
Glicoproteína NS1
dengue 31
I
Infecciones por Bartonella
transmisión 28
L
Leishmania
antígeno 5
diagnóstico 5,15
epidemiología 15
L. (v.) peruviana 5
L. (v.) braziliensis 5
mucocutánea 5,15
Linfomas
Epstein Barr 35
hibridación 35
N
Neisseria gonorrhoeae
embarazo 25
prevalencia 25
O
Oncogenes
Papillomavirus humano 40
reacción en cadena por
polimerasa 40
P
Papillomavirus humano
oncogenes 40
pene 40
reacción en cadena por
polimerasa 40
Perú
C. trachomatis 25
C. neoformans 44
dengue 31
leishmania 5,15
N. gonorrhoeae 25
Psychodidae 28
Rickettsia prowazekii 51
Prevalencia
C. trachomatis 25
N. gonorrhoeae 25
Psychodidae
Infecciones por Bartonella 28
Purificación
Y. pestis 48
R
Reacción en cadena por
polimerasa
dengue 31
Papillomavirus humano 40
Rickettsia prowazekii
tifus epidémico 51
S
Sindrome de inmunodeficiencia
humana
Cryptococcus neoformans 44
T
Tifus epidémico transmitido por
piojos
biología 51
clínica 52
control 52
ecología 51
epidemiología 51
prevención 52
terapia 52
Y
Yersinia pestis
antígeno 48
control de calidad 48
purificación 48
51
Rev Med Exp 2001; 18 (1-2)
INDICE POR AUTORES VOLUMEN 17 AÑO 2000
A
Acosta C, Rosa 21
Arias B, Isabel 9
B
Beltrán F, María 58
C
Cabezas S, César 21
Canelo D, Carlos 5
Casquero C, José 5
Chauca C, José 30
Cuba C, César 39
G
García M, María 21
Gonzáles P, Antero 21
H
Huguet T, José 9
S
Sánchez R, Elizabeth 56
M
Martos D, Leonor 21
Montoya P, Ysabel 9
Y
Yábar V, Carlos 35
N
Nieto Z, Mónica 30
Z
Zavaleta M, Alfonso 14
P
Pérez C, Ruth 26
O
Obregón B, George 14
Ortiz A, Ana 30
INDICE POR MATERIAS VOLUMEN 17 AÑO 2000
A
Antibióticos
sensibilidad 14
Anticuerpo
dengue 21
sarampión 30
B
Biopsia de piel
leishmaniasis 39
C
Control de calidad
antibióticos 14
Cryptococcus
neoformans
diagnóstico 5
monofenol
monooxigenasa 5
pigmentos 5
Cromatografía líquida
vitamina A 26
Cultivo
leishmaniasis 39
D
Dengue
diagnóstico 21
glicoproteína NS1 35
Ig M 21
E
ELISA
dengue 21
52
Equinococcus
granulosus
hidatidosis 56
Estudio de validación
vitamina A 26
F
Filtros de papel
dengue 21
P
Penicilina
sensibilidad 14
Perú
dengue 35
hidatidosis 56
sensibilidad
antibiótica 14
toxocariasis 58
Vibrio cholerae 9
G
Glicoproteína NS1
dengue 35
R
Reporte de caso
toxocariasis 58
I
Inmunofluorescencia
indirecta
anticuerpo para
sarampión 30
S
Sarampión
Ig G 30
inmunofuorescencia
indirecta 30
Sensibilidad
antibióticos 14
L
Leishmaniasis
biopsia de piel 39
cultivo 39
inoculación 39
diagnóstico
parasitológico 39
N
Neutralización por reducción de placas
anticuerpo para
sarampión 30
T
Toxocara sp
reporte de caso 58
V
Vibrio cholerae
ARN ribosómico 9
epidemiología
molecular 9
tipificación 9
Vitamina A
detección 26
cromatografía
líquida 26
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS
EN LA REVISTA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
La Revista de Medicina Experimental es el órgano oficial del
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), cuyo objetivo es la difusión de la producción científica vinculada a la salud, propiciar el
intercambio con entidades similares en el país, como en el extranjero, para mantener su nivel científico.
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Comité Editor considerará en casos especiales la reproducción
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blanco A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes
de 25 mm.
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· En la primera página del original se consignará:
Identificación del autor o autores en el siguiente orden:
apellido paterno, apellido materno y nombres, grado académico y filiación institucional, apartado postal, ciudad y país.
Nombre del departamento o departamentos, y la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo.
Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia.
·
·
Título breve del artículo presentado.
Las referencias se referirán exclusivamente al texto del trabajo, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactarán siguiendo las normas del Index Medicus Internacional. Ejemplos:
Artículo: Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista año; volumen (número): página inicialfinal del artículo. Pueden citarse hasta seis autores, separados por comas; si son más de seis se anotarán los seis
primeros seguido de la abreviatura «et al».
Ejemplo: Díez J, Cienfuegos M, Suárez E. Ruidos adventicios respiratorios. Med Clin (Barc) 1997; 109 (16): 632-634.
Libros, folletos o similares: Autor/es del capítulo. Título del
capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo.
Ejemplo: Buti M. Hepatitis vírica aguda. En: Rodés J. Medicina Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.
- Tesis: Autor. Título de la tesis. [Tesis Doctoral] . Lugar de
edición: Editorial; año.
Ejemplo: Muñiz J. Estudio transversal de los factores de
riesgo cardiovascular en población infantil. [Tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio
Científico, Universidade de Santiago; 1996.
Los artículos deben entregarse o enviarse por correo a: Comité
Editor de la Revista de Medicina Experimental. Instituto Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400 - Lima 11, Perú.
TRABAJOS ORIGINALES Y REPORTE DE NUEVAS TÉCNICAS
DE LABORATORIO
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
· Título: Breve y representativo del contenido del artículo.
· Nombre del autor y coautores, acompañados de su filiación,
institución, apartado postal, ciudad y país.
· Resumen: En español e inglés. Los resúmenes serán estructurados
y no deben contener más de 250 palabras. Este resumen debe
incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos,
resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas.
· Introducción: Exposición breve de antecedentes y del objetivo
del trabajo.
· Materiales y métodos: Describir las características de la muestra y la metodología utilizada en el estudio.
· Resultados: Expresión de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance estadístico.
Se pueden complementar con tablas y/o figuras (gráficos, fotografías, etc.).
· Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con
los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias,
postulados o conclusiones a las que llegue el autor.
· Referencias: De acuerdo a las normas internacionales referidas.
La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15 páginas.
Se aceptará en total y como máximo diez tablas y figuras. Las
tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible
sólo con tres rayas horizontales, sin rayas verticales. Las figuras serán
ordenadas con números arábicos, y en la parte posterior de cada
una se debe anotar su número, ubicándolo arriba y a la derecha, así
como el autor y el nombre del artículo. Las leyendas deben ser
tipeadas en una hoja aparte; las leyendas microfotografíadas deben
indicar también la magnificación y el método de coloración. El
Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.
COMUNICACIONES CORTAS
Debe ser redactadas según el esquema siguiente:
· Resumen.
· Breve introducción.
· Texto de la comunicación.
· Discusión.
· Referencias.
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo
15 referencias), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a
doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100
palabras. Se aceptará como máximo 4 tablas o figuras.
DE LAS CARTAS AL EDITOR
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
· Texto de la carta.
· Referencias.
Deben tener una extensión máxima de dos páginas. Se aceptará
como máximo 2 tablas o figuras.
GALERIA FOTOGRÁFICA
Se podrán enviar fotografías de interés sobre un tema de salud en
particular, acompañado de un breve resúmen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas (no más de 200
palabras). Las fotografías deberán acompañarse de su leyenda explicativa.
El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el
número de ilustraciones.