Plan de rehabilitación para la prevención de

PLAN DE REHABILITACIÓN PARA LA
PREVENCIÓN DE
DISCAPACIDAD
ANTE
FIEBRE CHIKUNGUNYA
1
Autores
Daniel David Chávez Arias
Roberto Coronado Zarco
Andrea Olascoaga Gómez de León
Rolando Espinosa Morales
Medicina de Rehabilitación
Medicina de Rehabilitación
Medicina de Rehabilitación
Reumatología
Instituto Nacional de Rehabilitación
Calzada México-Xochimilco No. 289, Col. Arenal de
Guadalupe, C. P. 14389, Delegación Tlalpan.
Ciudad de México.
Tel. 59 99 10 00, Ext. 13249
1ra Edición
Septiembre 2016
ISBN: 978-607-96761-1-7
Esta publicación es parte del programa de colaboración de
la OPS/OMS-INR
Es una publicación del Instituto Nacional de Rehabilitación
Luis Guillermo Ibarra Ibarra
2
ÍNDICE
PRÓLOGO
4
RESUMEN
7
GENERALIDADES
8
PREVENCIÓN Y DISEMINACIÓN
8
FISIOPATOLOGÍA
9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
10
LABORATORIOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
12
TRATAMIENTO MÉDICO
13
INTERVENCIÓN DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN
14
CONCLUSIÓN
32
REFERENCIAS
33
3
Prólogo
La infección causada por el virus del Chikungunya, provoca
manifestaciones en el sistema músculo-esquelético (articulaciones y
tendones), causando discapacidad de grado variable que puede
prolongarse por meses o años. Es escasa la información
epidemiológica sobre este tema y su impacto en la funcionalidad de
los pacientes, por lo que se requiere mayor investigación para ofrecer
un programa integral de rehabilitación.
De acuerdo a la Organización Panamericana de la Salud y el Centers
for Disease Control and Prevention, estas manifestaciones se pueden
clasificar en agudas, subagudas y crónicas, y presentarse como
síntomas generales y músculo-esqueléticos. Los síntomas de mayor
trascendencia en el cuadro agudo son dolor articular (71-100%),
mialgias (46-72%) y dolor de espalda (34-50%). Los síntomas
articulares generalmente son simétricos y afectan mayormente
articulaciones pequeñas (manos y pies), aunque también se observan
en articulaciones grandes (rodillas). Dichas situaciones pueden
condicionar algún grado de discapacidad.
El tratamiento es sintomático, se basa en control de dolor, manejo de
rigidez articular y limitación de inflamación y atrofia muscular. Para
estos objetivos, además de contar con el tratamiento farmacológico se
deben integrar medidas de Medicina de Rehabilitación. Ésta debe
incluirse en todas las fases de la enfermedad de acuerdo a su
evolución, con la finalidad de preservar la funcionalidad del paciente
y promover la reintegración a las actividades diarias lo antes posible.
A solicitud del Dr. Armando Vázquez, Consultor en Rehabilitación de
OPS/OMS, el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo
Ibarra Ibarra” elaboró este “Plan de rehabilitación para prevención de
discapacidad ante enfermedad por virus chikungunya”. Fue preparado
por los médicos especialistas en Medicina de Rehabilitación Daniel D.
Chávez Arias, Roberto Coronado Zarco, Andrea Olascoaga Gómez de
León y el especialista en Reumatología Rolando Espinosa Morales,
todos pertenecientes a la División de Rehabilitación ortopédica,
Centro Colaborador OPS/OMS para la investigación y rehabilitación
médica.
4
Esperamos que ésta guía sea de ayuda para el personal de salud con
el propósito de proporcionar un tratamiento integral a los pacientes
en los cuadros agudo, subagudo y crónico. Se trata de una enfermedad
potencialmente discapacitante, por lo que, deben de tomarse acciones
de prevención de discapacidad a través de medidas de Rehabilitación,
utilizando recursos de terapia física y ocupacional, entre otros.
Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra
5
Resumen
La fiebre chikungunya es una enfermedad viral, transmitida por el
mismo vector (Aedes aegypti) del dengue y zika. Clínicamente
presenta la sintomatología típica de un cuadro viral que rara vez
produce la
muerte, pero que puede asociarse a una discapacidad
severa secundaria a la artritis reactiva. Actualmente no existe
tratamiento farmacológico específico, sino únicamente sintomático.
Sin embargo, la adecuada combinación del tratamiento sintomático y
del enfoque de rehabilitación es lo que permitirá limitar la aparición
de la discapacidad, minimizando el impacto que la enfermedad puede
tener en el estado funcional y en la calidad de vida del paciente.
6
Abstract
Chikungunya fever is a viral disease transmitted by the same vector
(Aedes aegypti) of dengue and zika. Clinical manifestations are the
same as a viral infection, and rarely causes death. Nevertheless, it is
associated to severe disability due to reactive arthritis. There is no
specific treatment, only symptomatic. An adecuate combination of
pharmacologic
and
rehabilitation
approach
will
prevent
the
occurrence of disability, reducing the impact of the disease on
functional status and therefore on quality of life.
7
Generalidades
La fiebre chikungunya es una enfermedad causada por un virus del
mismo nombre, el cual pertenece al género Alfavirus de la familia
Togaviridae. La transmisión a los humanos ocurre a través del
mosquito Aedes ssp (Ae. aegypti y Ae. albopictus), mismo vector que
transmite el virus del dengue y zika.(1, 2)
El virus chikungunya fue identificado por primera vez en 1953 en
Uganda.(1) Actualmente es endémico en el sudeste asiático, África y
Oceanía, y desde el 2004 ha sido responsable de grandes epidemias
de fiebre chikungunya, provocando morbilidad y sufrimiento
importantes. Llegó a América en diciembre del 2013 y desde
entonces se ha confirmado la transmisión local en más de 43 países y
territorios de la Región de las Américas. Según la Organización
Panamericana de la Salud, durante el año 2015 se registraron en las
Américas 693,489 casos sospechosos y 37,480 confirmados.(3)
Prevención / diseminación
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico, y
tras un periodo de incubación extrínseco de aproximadamente 10
días, pueden transmitir el virus a un huésped susceptible a través de
una picadura. De este modo, entre las medidas de prevención más
importantes, se encuentran aquellas encaminadas a evitar la picadura
por mosquitos, tales como utilizar manga larga, utilización de
repelente, etc. (1)
Una vez que ocurre la picadura del mosquito, el virus se transmite al
huésped y da lugar a un periodo de incubación intrínseca de
aproximadamente 3-7 días, tras lo cual comienza la aparición de los
síntomas.(5)
8
Fisiopatología
La artritis causada por virus chikungunya tiene características
inmunopatogénicas similares a artropatías causadas por otros
alfavirus, tales como el virus Ross River (RRV). Estudios en ratones
han demostrado la replicación del virus en fibroblastos y mioblastos, y
la participación de macrófagos en la respuesta inmune innata mediante múltiples citocinas y quimiocinas. (6)
En el análisis clínico e inmunológico se ha descrito que los niveles de
citocinas Th1 y Th2 no incrementa de forma significativa durante las
fases aguda o crónica; por el contrario, los niveles de IL-12 e IFN-γ
incrementan dramáticamente durante la fase aguda. Tras la recuperación se normalizan los niveles de IL-12. Sin embargo, en quienes
desarrollan artritis crónica persisten niveles muy elevados tanto de IL
-12 como de IFN-α por varios meses, y la presencia de IFN-α se
asocia a la persistencia del virus en el tejido sinovial. (7)
El estudio histológico de dicho tejido ha reportado la presencia de
fibroblastos hiperplásicos,
una marcada angiogénesis, lesiones
tisulares causadas por la presencia de la metaloproteasa-2, macrófagos
sinoviales perivasculares, así como apoptosis aguda. Estos eventos
moleculares pueden contribuir a la artralgia y artritis que se presentan
en la etapa crónica. (8)
9
Manifestaciones clínicas
El virus puede causar una enfermedad aguda, subaguda y crónica
(4)
,
Tabla 1.
La fase aguda se caracteriza por fiebre de aparición súbita
(típicamente superior a 39ºC) y artralgias severas, y tiene una
duración aproximada de 3-10 días. Las artralgias son simétricas, ocurren más frecuentemente en articulaciones pequeñas (manos, pies)
aunque también pueden afectar articulaciones proximales de mayor
tamaño, y se acompañan de edema y rigidez. Con menor frecuencia
ocurre cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos,
poliartritis, rash y conjuntivitis. Las afectaciones cutáneas abarcan
desde
eritema
difuso
hasta
rash
maculopapular
en
tronco,
extremidades, cara, palmas y plantas, o incluso lesiones bullosas. Al
concluir esta etapa, se observa una mejoría general en la mayoría de
los pacientes, aunque pueden presentarse recurrencias de dolor e
inflamación articular de predominio distal. (9, 10)
En las fases subaguda y crónica, persisten las afectaciones articulares,
tales como poliartralgias severas, tenosinovitis, edema y rigidez en
manos, entre otras. Las principales causas de discapacidad son el
dolor, la rigidez y el edema articular, causando limitación funcional
importante. (2, 11, 12)
Se considera que los grupos de alto riesgo son los lactantes y adultos
mayores, mismos que pueden presentar manifestaciones atípicas.
Éstas pueden ser secundarias al daño directo del virus o a la respuesta
inmunológica frente a la infección, e incluyen: afectaciones
neurológicas
(meningoencefalitis,
encefalopatía,
convulsiones,
síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,
10
neuropatía), oftálmicas (uveítis, neuritis óptica, retinitis, iridociclitis),
cardiovasculares (miocarditis, pericarditis, arritmia, inestabilidad
hemodinámica), cutáneas (úlceras intertriginosas, fotosensibilidad,
dermatosis vesicobulosas), renales (insuficiencia renal, nefritis) y
otros (discrasias sanguíneas, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis e hipoadrenalismo).(4)
Tabla 1. Evolución y manifestaciones clínicas.(4)
Etapa
Tiempo
Manifestación
Infección
3 – 4 días
Picadura
Aguda
3 – 10 días
Fiebre 39-40°C
Artritis inflamatoria
Cefalea
Fatiga
Mialgia
Fotofobia
Náusea/vómito
Adenomegalias
Cervicales
Supraclaviculares
Subaguda
Día 10 hasta
12 semanas
Remisión de sintomatología
Recurrencias de dolor e inflamación articular
(predominio articulaciones distales)
Limitación funcional por dolor articular
Ancianos con comorbilidades, puede producirse
descompensación de comorbilidades
Crónica
3 meses – en
adelante
Mejoría general
Recurrencia de artralgias y artritis migratoria bilateral, de predominio distal
Los pacientes con sintomatología más intensa en
fase aguda tienden a evolucionar a esta etapa.
Seguimiento heterogéneo:
Sudáfrica 12% a 18% (18 meses)
India 49% (10 meses)
Isla Reunión
80% (3 meses)
57% (15 meses)
47% (24 meses)
11
Laboratorios
Pueden presentarse alteraciones en los estudios de laboratorio tales
como leucopenia, trombocitopenia, plaquetopenia, elevación de
enzimas hepáticas, incremento de velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva. (9)
Diagnóstico diferencial
Entre los principales diagnósticos diferenciales se encuentran las
enfermedades causadas por arbovirus, tales como dengue y zika, ya
que se transmiten mediante el mismo vector; y en el caso del dengue,
coinciden las áreas endémicas. Aunado a esto, la similitud clínica
puede estar favoreciendo un subdiagnóstico de fiebre chikungunya en
algunos países (ver Tabla 2). Asimismo, es necesario considerar otras
entidades patológicas como malaria, leptospirosis, otras infecciones
por alfavirus, artritis postinfecciosa, fiebre reumática y artritis
reumatoidea juvenil. (4)
Tabla 2. Modificado de OPS/CDC 2014(12,13)
Características clínicas
y laboratoriales
Infección por Infección
Infección por zika
chikungunya por dengue
Asintomáticos
3-28%
---
75%
Fiebre >39ºC
+++
++
+/-
+
++
Presentes
Artralgias
+++
+/-
Presentes
Cefalea
++
++
Presente
Rash
++
+
+++
Discrasias sanguíneas
+/-
++
-
-
+
-
++
+++
-
+
+++
-
+++
++
-
Mialgias
Shock
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Hematocrito elevado
-
++
-
Trombocitopenia
+
+++
-
VSG y PCR
Persistencia de síntomas
elevada
-
-
> 3 meses
Por fases
Sólo si compromiso
neurológico
+++ 70-100% de los pacientes, ++ 40-69% de los pacientes, + 10-39% de los pacientes, +/- <10% - 0%
12
Tratamiento Médico
El abordaje terapéutico debe ser integral. Una adecuada combinación
del tratamiento farmacológico y de rehabilitación permitirá incrementar las posibilidades de intervención temprana que retrasen la
aparición de nuevos síntomas, y así disminuyan las secuelas y por lo
tanto se prevenga la discapacidad. De esta forma, es posible regular el
impacto de los síntomas en la funcionalidad del paciente y en la calidad de vida. (14, 15)
Fase aguda
En la actualidad no hay terapia antiviral específica, y en la fase aguda
el tratamiento farmacológico es sintomático (Cuadro 1).
Cuadro 1. Fase aguda
Síntoma
Característica
Medicamento de elección
Fiebre
Rebelde a tratamiento
Discapacitante
por el dolor y la
movilidad
Difícil
tratamiento
Paracetamol hasta 4 gr al día
Artritis
Tenosinovitis
Rash
Discapacitante
por el dolor y la
movilidad
Lesiones maculopapulares de
predominio en
tórax
Antiinflamatorios no esteroideos *
1. Diclofenaco 100 a 150 mg al día
2. Ibuprofeno: 400 a 1200 mg al día
como analgésico, 2400 mg a
3600 mg al día como antiinflamatorio
3. Naproxeno 250 hasta 1500 mg al
día
Antiinflamatorios no esteroideos *
1. Diclofenaco 100 a 150 mg al día
2. Ibuprofeno: 400 a 1200 mg al día
como analgésico,
2400
mg a 3600 mg al día como antiinflamatorio
3. Naproxeno 250 hasta 1500 mg al
día
Clorfeniramina 8 a 12 mg al día
Loratadina 10 mg al día
*Según esquema propuesto por el Ministerio de Salud de Republica Dominicana (15)
13
Fase crónica
Del 20-50%, según series publicadas, los pacientes llegan a fases
crónicas de la enfermedad, donde la mayor afección es al sistema
musculoesquelético. (11)
No hay publicaciones de ensayos clínicos controlados que utilicen
fármacos inmunosupresores, solo existen reportes de casos. Con el
empleo de inmunorreguladores, se han reportado series de casos y
solo existe un ensayo clínico con uso de hidroxicloroquina en pacientes infectados con el virus Chikungunya. (11) Debido a que los resultados no han denotado evidencia a favor de su utilidad, el uso de esta
terapia debe ser proporcionada por un médico reumatólogo y solo se
utilizan en la fase crónica de la enfermedad.
Intervención de Medicina de Rehabilitación
El tratamiento de rehabilitación debe basarse en la evaluación
continua del paciente de acuerdo a las progresión clínica y estado
Cuadro 2. Fase crónica
Síntoma
Medicamento usado
Tipo de estudios
Artritis crónica
Hidroxicloroquina
Metotrexate
Reportes de casos y estudio
clínico controlado
Reportes de casos
Etanercept
Reportes de casos
14
funcional, y debe incluir tanto intervenciones de terapia física como
terapia ocupacional, las cuales deben modificarse de forma paralela.
El proceso de rehabilitación incluye cuatro etapas: (17, 18)
1.
Evaluación: Se identifica la presencia y severidad de la
patología (deterioros, limitaciones de actividad, restricciones
de participación y barreras ambientales), así como factores
pronósticos y expectativas del paciente.
2.
Establecimiento de metas: Considerando lo anterior se
establecen metas por etapa.
3.
Intervención: Todas las intervenciones a realizar deben de
llevarse de acuerdo al establecimiento de metas.
4.
Re-evaluación: Se evalúan los efectos de las intervenciones
en las metas establecidas (evaluación de desenlaces).
La indicación de terapia física debe incluir ejercicio terapéutico y
medios físicos en base a los diferentes estadíos clínicos. Para el
abordaje
mediante
terapia
ocupacional,
debe
realizarse
una
evaluación dinámica del paciente que incluya los siguientes aspectos:
(14, 15)
1.
Guía y educación del paciente en la modificación de hábitos
para adaptarse a la enfermedad
2.
Protección articular y conservación de energía
3.
Modificación de actividades y ambiente laboral
4.
Dispositivos auxiliares (ortesis y adaptaciones técnicas)
La evaluación del paciente debe realizarse de forma exhaustiva,
incluyendo la historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio, imagenología y evaluación funcional. (17, 19, 20)
15
Fase aguda
Los objetivos en esta etapa son aliviar síntomas y evitar mayor daño
tisular y articular.
Indicaciones:




Reposo
Crioterapia local
Movilización
Ejercicio isométrico
 Ortesis
El reposo debe indicarse de forma individualizada en cada paciente, y
de ser necesario el reposo absoluto en cama, considerar lo siguiente:
(19, 20, 21)
1.
2.
3.
4.
5.
Cambios de posición cada 2 hrs.
Evitar zonas de presión.
Alineación de segmentos.
Cuidados generales de piel.
Terapia respiratoria - Reeducación de patrón respiratorio:
Ejercicios activos para ejercitar el diafragma sin
la participación de los músculos accesorios. Frecuencia: 1 a 4
veces por día, 30 min antes de las comidas y 1 hr 30 min
después. No exceder de 30 minutos. (22, 23)
a. Patrón diafragmático: Posición del paciente en decúbito supino, las rodillas en semiflexión con una
almohada debajo. Introducir aire por la nariz en
forma lenta (observar desplazamiento abdominal)
sin elevar el tórax, sacar aire por la boca.
b.
Inspiración sumada.
16
c.
Respiración costo-basal: En sedestación, realizar
una inspiración y espiración nasal lenta y
profunda.
La crioterapia incrementa el umbral al dolor, la viscosidad y la
deformación plástica de los tejidos. La disminución de la temperatura
y del metabolismo tisular local ayuda a disminuir el riesgo de hipoxia
secundaria en tejidos adyacentes. También disminuye el edema y la
inflamación. No debe emplearse por más de 20 min continuos.
(24, 25)
Su aplicación depende de:
 Agente
utilizado
(bolsas
de
hielo,
bolsas
químicas,
inmersiones, criomasaje, vaporizadores, etc.)
 Duración de la aplicación
 Espesor de grasa subcutánea
 Temperatura previa del área de tratamiento
 Forma y superficie de la zona a tratar
Las movilizaciones deben realizarse 1 vez por día para evitar la
formación de contracturas durante la etapa aguda de la artritis
inflamatoria, abarcando todo el rango articular, 2 a 3 repeticiones por
sesión.
En las movilizaciones pasivas o pasivo asistidas, el arco de
movimiento debe ser tan amplio como el dolor y el espasmo lo
permitan. El peso de la extremidad es soportado por el terapeuta. No
se deben forzar los movimientos, ya que cualquier estiramiento
excesivo puede agravar la sintomatología. Durante las movilizaciones,
hay que tener en mente que los pacientes que cursan con artritis
17
inflamatoria presentan limitación del rango articular, por lo que
producen movimientos compensatorios. Es fundamental seguir
el patrón normal de movimiento evitando la compensación, ya que
pone en desventaja mecánica los músculos generando fuerzas
excesivas sobre las articulaciones. (24, 26)
De acuerdo a la tolerancia del paciente a las movilizaciones pasivas es
posible progresar a movilizaciones activo asistidas. El terapeuta
sostiene la extremidad de tal manera que no condicione dolor y
sostenga el peso de la misma para asistir al paciente, y éste realice el
movimiento sin influencia de la gravedad, tan amplio como se tolere.
De esta forma, se estimula el sistema propioceptivo. El incremento de
dolor o edema posterior a la movilización de más de 1 hora de
duración, indica movilización excesiva. (24)
Los grandes grupos musculares del tronco (abdominales, glúteos,
espinales), así como aquellos de las articulaciones inmovilizadas,
deben realizar contracciones isométricas por 2 ó 3 minutos cada hora
sin exceder la tolerancia.
El manejo ortésico está indicado para proteger a las articulaciones
durante la fase de inflamación aguda. Siempre se debe colocar a la
articulación en una posición que permita la descarga de las fuerzas
que actúan sobre ella (Tabla 3), y así evitar deformidades o
contracturas. (21, 27, 28)
18
Tabla 3. Posición articular recomendada para ortesis
Articulación
Posición
Mano y dedos
Flexión de articulación metacarpofalángica a 25°, con
desviación cubital de 10°.
Muñeca
Extensión entre 30 y 45°.
Codo
Flexión a 100°, posición intermedia entre pronación y
supinación.
Hombro
Flexión 30°, abducción 45°, rotación externa 15°.
Cadera
Flexión 20°, abducción 10°.
Rodilla
Flexión de 10°.
Tobillo
Flexión a 90°.
Pie
Flexión de 10° metatarsofalángica y 10° extensión de
interfalángicas.
*Modificado de Basmajian. (23, 27, 28, 29)
19
Fase subaguda
El objetivo debe ser mantener la salud general con profilaxis de las
exacerbaciones, evitando y/o corrigiendo deformidades.
Indicaciones: (27)
 Medios físicos (contraste, calor)
 Movilización articular
 Estiramiento (no forzar, no debe ser doloroso, a tolerancia)
 Ejercicio isométrico
 Corrección de postura
Cuadro 3. Descripción de ejercicios
Hombro arriba-abajo:
1. Con la mano jale el brazo hacia arriba, tan cerca del hombro como
pueda.
2. Pruebe a tocar la oreja manteniendo el brazo recto.
20
Hombro círculos:
3. Lleve su mano al hombro, y gire su codo en círculo a los dos sentidos.
Hombro estiramientos:
4. Lleve su mano al centro de la espalda y elévela tan alto como pueda.
Mantenga esta posición durante 15 segundos.
5. Baje su mano en la espalda hasta donde pueda. Mantenga esta posición durante 15 segundos.
Codo:
1.
Inicie con la palma hacia arriba, y gírela hasta dónde sea posible.
2.
Doble y extienda el codo hasta dónde sea posible.
21
Muñeca:
1. Coloque la mano y antebrazo sobre una mesa, con la muñeca en la
rodilla, lleve sus manos hacia arriba y hacia abajo hasta donde le sea
posible.
2. Con el antebrazo y la mano plana sobre la mesa, mueva su mano de
un lado a otro.
22
Dedos:
1. Doble la articulación de cada dedo individualmente, y después
todos en conjunto.
2. Tome un objeto (pelota o masa) y presiónelo con fuerza.
3. Arqueé su mano, con los dedos rectos.
4. Con la mano recargada sobre la palma separe los dedos.
23
Cuello:
1. Sentado frente a un espejo, lleve la barbilla al pecho y elévela tanto
como pueda.
2. Gire la cabeza tanto como pueda.
3. Incline la cabeza hacia el hombro (sin elevarlo) tanto como pueda en
ambos sentidos.
4. Realice giros de la cabeza en un sentido y otro.
24
Columna:
1. Recostado boca abajo eleve la
cabeza y hombros.
2. Eleve ambas piernas simultáneamente.
3. Eleve ambas piernas alternando.
4. Eleve de forma simultánea cabeza, hombros y piernas.
5. Estando de pie incline el tronco hacia un lado y otro tanto como le sea
posible.
6. Sentado con la espalda recta, flexione su tronco intentando tocar el
piso con ambas manos.
7. Gire el tronco lo más que le sea posible en ambos sentidos.
25
Cadera:
1.
Lleve su rodilla hacia el pecho.
2.
Deslice una pierna hacia un lado abriendo el compás.
26
Rodilla:
1. Sentado, eleve su pierna, manténgalo y flexione.
Tobillo:
1. Gire el pie hacia adentro y afuera.
2. Realice un círculo en ambos sentidos de las manecillas del reloj.
27
Ortejos:
1. Lleve su tobillo arriba y abajo tan amplio como le sea posible
2. Doble y estire los dedos de los pies.
Considerar en la evolución del paciente para
la progresión del programa de rehabilitación:
 Progreso en condición local de las articulaciones.
 Estado general del paciente.
 Temperatura corporal.
 Velocidad de sedimentación globular.
 Hemoglobina.
28
Ortesis
Retiro progresivo de ortesis, hasta lograr utilizarlas únicamente por la
noche. (24, 27)
Progresión del programa de rehabilitación.
El programa de ejercicio debe ser progresivo y es necesario
individualizarlo para cada paciente.(24) Aunque la duración de la etapa
subaguda puede variar en cada paciente, puede implementarse un
programa de seis semanas (Tabla 4). (17, 20, 27, 31)
Tabla 4. Programa de seis semanas para artritis inflamatoria.
Semana
Descripción
Uno
Reposo en cama
Movilizaciones activo asistidas
Ejercicio isométrico
Cambios de posición
Dos
Enseñanza de paso a sedestación en borde de la
cama.
Tres
Bipedestación con ejercicios.
Estimular balance (30)
Cuatro y cinco
Inicio de marcha, con asistencia (andadera)
Seis
Marcha con muletas, progresar a uso de bastones.
29
Etapa de secuela
Objetivos:(17)
Incrementar el arco de movilidad.
Mejorar la fuerza muscular.
Mantener una óptima función cardio-respiratoria. (32)
Indicaciones:
Medios físicos (calor). (24)
Estiramiento.
Ejercicio terapéutico para fortalecimiento.
Ejercicios posturales.
Ejercicios cardio-respiratorios.(22, 23)
En general, se recomienda adherir al paciente a un adecuado
programa de entrenamiento que incluya ejercicios para mejorar
el arco de movimiento, incrementar el fortalecimiento, mantener
la postura y evitar la fatiga (Tabla 5). Si estas situaciones no se
consideran, pueden producir discapacidad. (33, 34, 35, 36)
30
Variables de
ejercicio
Arco de
movimiento y
estiramiento
Una o dos veces
por día
Ejercicio
cardiorespiratorio
3 a 5 veces
por semana
Ejercicios de
fortalecimiento
Intensidad
Respetando la
fisiología articular y trabajar
dentro del rango
de movimiento
residual
Intensidad
moderada (50
a 70% de la
frecuencia
cardiaca máxima), basarse
en nivel de
condición y
estado de la
enfermedad
Carga baja a moderada (40 a 70% de
una repetición,
máximo)
Duración y
repeticiones
Rango de movimiento: 6 a 10
repeticiones por
rango
Estiramiento
estático, mantener de 10 a 30
segundos (2 a 4
repeticiones)
30 a 40 min
por día
(continuo o
por periodos)
Dinámico: Repeticiones moderadas
a altas (8 a 15 repeticiones), dependiendo de la carga
(1 a 3 series)
Isométrico: Mantener por 6 segundos (5 a 10 repeticiones)
Tipo
Ejercicios de
rango de movimiento (pasivos,
activos o activoasistidos), o
estiramiento
estático
Carga de peso, ejemplo:
Caminar,
danza aeróbico
Dinámico o isométrico
(equipamiento,
ejemplo bandas
elásticas, tubos,
mancuernas, sistemas de poleas o
cables y balones
terapéuticos)
Frecuencia
Sin carga de
peso, ejemplo:
natación,
ciclismo o
remo.
3 veces por
semana
Tabla 5. Recomendaciones para programas de ejercicio en el paciente
en etapa de secuela.
31
Conclusión
México ha sido afectado en forma importante por este virus, y a pesar
de las medidas que se han implementado para la prevención de la
enfermedad y contagio, debe considerarse la posible evolución hacia
un problema crónico. Es necesario no sólo prever y realizar la capacitación sobre el manejo médico, sino proporcionar elementos para
otorgar un programa de rehabilitación temprana, que limite la discapacidad asociada al compromiso músculo-esquelético derivado de esta
infección.
Aunque se han reportado múltiples casos en distintos países, no
existe una guía de rehabilitación que proporcione los lineamientos
para
un
tratamiento
integral.
Las
complicaciones
músculo-
esqueléticas deben ser manejadas de forma oportuna tomando en
cuenta su posible cronicidad, evitando la discapacidad, y aminorando
el impacto en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes afectados.
32
REFERENCIAS
33
Referencias.
1.
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