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TEMA 40. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS MEDICAMENTOS. TOXICIDAD Y EFECTOS COLATERALES. FARMACOVIGILANCIA 40.1. Administración de los medicamentos: precauciones previas a la administración de un fármaco. 40.2. Vías de administración: definición y tipos. 40.3. Técnicas y problemas más frecuentes en la administración de medicamentos. 40.4. Manipulación de citostáticos. 40.5. Administración de medicamentos en el domicilio: vigilancia de pacientes polimedicados. 40.1. ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS: PRECAUCIONES PREVIAS A LA ADMINISTRACIÓN DE UN FÁRMACO Antes de administrar un medicamento a un paciente, deben seguirse los siguientes pasos: • Identificar al paciente: es necesario siempre comprobar el nombre que figura en la hoja de medicación con la habitación y la cama del enfermo. • Administrar el fármaco: comprobar que se va a administrar el fármaco concreto, a las dosis prescritas. Especial atención merecen aquellos medicamentos considerados de alto riesgo, como son, por ejemplo, insulinas, antiarrítmicos y antineoplásicos. • Registro: una vez administrado el fármaco se registra en la historia del paciente el nombre del fármaco, la dosis, la vía, la hora y la firma de la persona que lo administra, así como las reacciones adversas, si se hubiesen producido. • Evaluar la respuesta del paciente al medicamento. Podemos resumir las normas básicas de seguridad para la administración de medicamentos en las cinco comprobaciones básicas, o también llamada regla de los cinco correctos: • Administrar el fármaco correcto. • A la dosis correcta. • A un ritmo correcto. • Por la vía correcta. • Al paciente correcto. La realización de estas cinco comprobaciones básicas reduce el riesgo de cometer errores en la administración de medicamentos; pero si, a pesar de todo, se ha cometido alguno, se deberá informar inmediatamente para evitar las consecuencias que de este error se pudiesen derivar. Otros aspectos a tener en cuenta en la administración de fármacos son los siguientes: • La enfermera que prepare la medicación debe ser la que la administre para evitar confusiones (con excepción de los que vienen preparados del servicio de farmacia). • Si un paciente se niega a tomar la medicación, se utilizarán todas las técnicas posibles de comunicación para que entienda los efectos beneficiosos de su indicación, pero si a pesar de ello insiste, se deberá respetar su decisión y anotar en la historia las razones de su negativa. No debemos olvidar que el paciente tiene derecho a estar informado de su tratamiento, de su indicación, de su efecto beneficioso y de cualquier adverso posible; está en su derecho a rehusar cualquier medicación, a tener información completa sobre el empleo experimental de cualquier fármaco, así como a denegar o consentir su uso, a recibir de forma segura medicamentos etiquetados, a no admitir fármacos innecesario, etc. • No se debe dejar sobre la mesa de las habitaciones ningún fármaco a excepción de inhaladores, pomadas o lociones cuyo uso esté indicado a demanda del paciente. • Si un paciente vomita tras la toma de un fármaco, hay que identificarlo y avisar al facultativo; si no hay indicación expresa, no administrar una nueva dosis, puesto que no se puede precisar la cantidad absorbida del fármaco. 40.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: DEFINICIÓN Y TIPOS 40.2.1. Vías indirectas o mediatas Cuando el medicamento atraviesa piel o mucosas intactas: • Vía oral (v.o.-p.o.): es la más utilizada, es cómoda, más barata que otras vías de administración y muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario; sin embargo, requiere voluntariedad y capacidad de deglución, por lo que es impracticable en pacientes inconscientes, excepto si se coloca una sonda naso615 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA gástrica (se debe confirmar que el medicamento es apto para la administración por sonda, existen muchas formas farmacéuticas que no deben triturarse ni machacarse, por ejemplo comprimidos retard-continus). La absorción se produce en el estómago y, sobre todo, en el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayoría de los fármacos. La vía oral presenta metabolismo presistémico o de primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de los fármacos. • Vía sublingual (s.l.): se evita el primer paso hepático, su rápida absorción permite un efecto rápido (por ejemplo: nitroglicerina, captoprilo, buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava superior que desemboca en la aurícula derecha; con ello se elude el primer paso hepático. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en la que se encuentra disuelto el fármaco, se produzca absorción por vía oral. Por esta vía no deben administrarse grageas, comprimidos recubiertos ni formas farmacéuticas de liberación retardada (retard-oros-continus). • Vía rectal: es una alternativa a la vía oral, pero de absorción muy variable y errática (puede evitar el primer paso, si la absorción se realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presenta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por vía oral (por ejemplo, diacepam, antiinflamatorios no esteroideos) o para el tratamiento de colitis ulcerosa de localización colónica en forma de enemas (con mesalazina, lactulosa). Estas tres primeras vías son enterales. VÍAS ENTERALES • Vía oral • Vía sublingual • Vía rectal VÍAS PARENTERALES • Vía intravenosa • Vía intramuscular • Vía subcutánea • Vía intraarterial Figura 40.1. Efectos adversos • Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco, generalmente, para el tratamiento de lesiones en la zona (piel, vagina, ojos, oídos, nariz, boca). Son formas características los emplastos o cataplasmas, las pomadas y las emulsiones para la piel, los colirios para aplicación oftálmica, los geles y óvulos vaginales, y las gotas nasales u óticas. Los colutorios, gargarismos, elixires o enjuagues se emplean por vía tópica oral. Sin embargo, no debe olvidarse que por alguna de estas vías (piel, nariz, vagina) puede producirse una absorción sistémica de los fármacos. Por ejemplo, cuando se utilizan cremas de glucocorticoides para tratamiento tópico, sobre todo si su aplicación es extensa o si se practican curas oclusivas, 616 pueden absorberse en cantidad suficiente para provocar una insuficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la vía intranasal, administramos fármacos para su absorción sistémica (calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes insípida). • Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, suele estar limitada a los que producen un efecto local sobre los bronquios (asma y broncopatía crónica), es el caso de los broncodilatadores (como salbutamol, terbutalina, salmeterol) y los corticoides inhalados con reducida absorción sistémica (budesonida, fluticasona). En otras ocasiones, se busca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (por ejemplo, isoflurano, sevoforano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica utilizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial. Los dispositivos que se emplean para administrar fármacos por esta vía son los siguientes: – Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI), con o sin cámara de inhalación, presentan como: › Ventajas: la administración de dosis precisa y reproducible, se percibe la penetración del medicamento, su reducido tamaño proporciona autonomía al paciente. › Inconvenientes: la técnica es compleja, ya que requiere coordinación entre la presión del MDI y la inspiración del paciente, pueden generar elevado depósito orofaríngeo, dificultad de conocer dosis restantes y sólo un 10-20 por ciento de dicha dosis llega a los pulmones. – Cámaras de inhalación (espaciadoras): incrementan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, están diseñadas para facilitar la coordinación del disparo del cartucho y la inspiración del paciente. › Ventajas: mejora la técnica inhalatoria con el cartucho presurizado, útil en paciente geriátrico y pediátrico, aumentan el depósito pulmonar de fármaco y disminuyen el impacto orofaríngeo y el depósito bucal (que podría generar micosis orofaríngea en la administración de corticoides). › Inconvenientes: gran tamaño y sólo un modelo universal: Aeroscopic® (compatible con todos los inhaladores). – Inhaladores de fármacos en polvo: › Ventajas: técnica de administración fácil sobre todo en niños y mayores (no requieren espaciador), buen control del número de dosis y se consiguen depósitos pulmonares de hasta el 30 por ciento. › Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un flujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en pacientes inconscientes y aumenta el impacto TEMA 40 orofaríngeo, por lo que presentan más efectos adversos que con la cámara de inhalación. Tipos monodosis y multidosis Turbohaler ® y Accuhaler ®. • Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica mantenida de fármacos de forma aguda o crónica. La absorción transdérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en sangre, ya que permite una liberación regular del mismo. También evita el efecto de primer paso hepático. Es una vía de administración cómoda que permite, en algunos casos, reducir el número de administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos tras su utilización; la mayoría de ellos son de tipo dermatológico y se reducen considerablemente con la rotación paulatina de las zonas de aplicación. El mercado español presenta varias especialidades farmacéuticas de aplicación transdérmica que contienen nicotina, estrógenos, nitroglicerina y fentanilo. Cada fármaco, en función de sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas, presenta una posología distinta. Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada tres días (no han de fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los parches de nitroglicerina se aplican cada 24 horas, el parche debe retirarse 8-10 h al día para evitar la tolerancia provocada por la nitroglicerina. El método de aplicación transdérmico debe seguir las siguientes recomendaciones: – Evitar áreas con pelo. – Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo, pierna). – Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior. – Aplicar el parche. – Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor. – Realizar una rotación de las zonas de aplicación. • • • • • 40.2.2. Vías directas o inmediatas ma general, la velocidad de administración debe ser lenta (3-5 minutos). Por esta vía se pueden administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros. Nunca han de ser administrados preparados depot, cianocobalamina, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas retardadas (vía s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retardadas, cloruro potásico, etc. – Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se administra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisiológico 0,9 por cien o solución de glucosa isotónica 5 por cien) en un periodo de 3-60 minutos. Por esta vía se suelen administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina, tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina… – Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de gran volumen (50-1.000 ml) y se administra de forma continuada; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas de jeringa: inmunoglobulinas i.v., dopamina, nitroprusiato sódico, potasio iv, cloruro de sodio hipertónico. Vía intramuscular (i.m.): se utilizan músculos muy irrigados como el deltoides y los glúteos. Hay que evitar poner la inyección dentro de un vaso, ya que existe riesgo de embolia. Pueden ser administrados por esta vía amikacina, amitriptilina, vitamina B, estreptomicina, penicilinas retardadas (procaína, benzatina), sulpiride, tuberculina, vacunas, corticoides, formas cronodose y depot. Vía subcutánea (sc): tiene una absorción muy lenta, por lo cual es poco empleada; se suelen administrar insulinas, heparinas, calcitonina, interferones, vacunas, opioides... Vía intradérmica: se administran anestésicos locales, pruebas cutáneas (antígenos test, prueba de Mantoux). Vías para acceder al sistema nervioso: vía epidural (anestésicos durante el parto), intratecal e intraventricular. Vías específicas menos utilizadas: intraarterial, intraperitoneal, intraósea, intraarticular, intralinfática, ureteral y vesical. Genéricamente se incluyen bajo la denominación de vía parenteral (cuando hay efracción de la piel o mucosas). • Vía intravenosa (i.v.): es la vía utilizada en casos de urgencia (por ejemplo, atropina). Permite la administración continuada de fármacos. Se clasifica en: – Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con polvo) directamente en vena o bien en el punto de inyección o catéter; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fisiológica o agua para inyección (API), antes de sus administración. Como nor- 40.3. TÉCNICAS Y PROBLEMAS MÁS FRECUENTES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 40.3.1. Vía oral A. Procedimiento • Lávese las manos. • Realice las comprobaciones básicas para la preparación y administración de medicamentos: los cinco correctos. 617 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA • Explique y enseñe al cliente y a la familia, si procede, todo lo referente a la técnica y medicación que va a administrar. • La posición adecuada para la administración de medicación por vía oral, salvo que esté contraindicada, es la bipedestación, sedestación o Fowler, con la cabeza en posición. • Compruebe antes de la administración que no se han producido cambios en el nivel de conciencia, ni en la capacidad de deglución. Si tiene dudas sobre su capacidad de ingerir la medicación oral, controle los reflejos deglutorio, tusígeno y nauseoso. Si alguno de estos está alterado, retire la medicación y avise al médico. • Dé al cliente el vaso de medicación con todo lo que debe tomar y ofrézcale agua o zumo para tragarla, si es posible. • Si tiene dificultad para tomarla, dígale que coloque la medicación en la parte posterior de la lengua antes de tomar el agua o zumo. La estimulación de la parte posterior de la lengua desencadena el reflejo de deglución. • Permanezca con el cliente hasta que haya ingerido totalmente cada uno de los medicamentos. La enfermera es responsable de asegurar que el cliente recibe el medicamento y la dosis prescrita. • Tras la administración, advierta al cliente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos, para evitar el reflujo. • Deseche el material utilizado. • Lávese las manos. • Registre la medicación administrada y firme la orden médica. B. Efectos adversos. Complicaciones • Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales. C. Observaciones En caso de que el paciente presente disfagia, la administración de medicamentos por vía oral nunca es un procedimiento seguro. Si tiene paralizado sólo un hemicuerpo y está despierto y colabora, es posible que lo ingiera. Intente administrar mejor medicamentos sólidos. Triture los comprimidos y mézclelos con alimento blando. Nunca lo haga con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el riesgo de aspiración. Nunca triture una gragea, ya que se perdería la cubierta entérica, disminuyendo o perdiendo su efecto terapeútico. 40.3.2. Vía sublingual A. Procedimiento • Coloque al paciente en posición de Fowler o semisentado. 618 • Indique al cliente que sitúe la medicación bajo la lengua y deje que se disuelva totalmente. • Avísele que no debe tragar saliva ni tampoco la medicación. B. Observaciones • No administrar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo. • Si se traga, el medicamento es destruido en el estómago. • Tampoco debe fumar. 40.3.3. Administración de medicación mediante SNG A. Procedimiento • Realice los tres primeros pasos descritos en la técnica de administración de medicación por vía oral. • La posición correcta para la administración de medicación por SNG es la sedestación o Fowler, si no está contraindicada, ya que evita el reflujo. • Compruebe, antes de la administración de la medicación, la posición y permeabilidad de la SNG: – Aspire el contenido del estómago, registre el volumen y devuelva el aspirado al cliente, para prevenir la pérdida de electrólitos y ácido clorhídrico. – Si se observa un gran volumen de aspirado de 100 ml o más, readministre el líquido al cliente y avise al médico antes de administrar la medicación. La aspiración de grandes volúmenes puede contribuir a la distensión gástrica, al reflujo esofágico y al vómito, lo que incrementa el riesgo de aspiración. • Pince la SNG y retire la jeringa del extremo distal de la sonda. • Retire el émbolo de la jeringa y reinserte la punta nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso calibrado, instile 10 ml de agua en la SNG. Despince la sonda y permita que fluya por gravedad. • Administre la primera dosis de medicación. Añada otros 10 ml de agua tras la misma. • Si el agua o la medicación no fluye libremente y se ha descartado obstrucción, dé un suave empujón con el émbolo de la jeringa para favorecer el flujo del líquido. • Tras la última dosis de la medicación, añada entre 30-60 ml de agua. Esto mantiene la permeabilidad de la SNG y asegura la entrada de la medicación en el estómago. • Pince la sonda, retire la jeringa y ponga un tapón de SNG en su extremo. • Tras la administración, advierta al cliente que permanezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos, para evitar el reflujo. • Deseche el material utilizado. • Lávese las manos. • Registre la medicación administrada y firme la orden médica. TEMA 40 B. Efectos adversos. Complicaciones • Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales. • Déjele cómodo y proporciónele el máximo bienestar, indicándole que avise ante cualquier molestia, dolor, calambres o malestar. • Recoja y limpie el material utilizado. • Al finalizar la técnica, registre según proceda y firme. C. Observaciones B. Efectos adversos. Complicaciones Cuando se administra alimentación continua con bomba de infusión, párela durante 15 minutos antes de la administración de la medicación. Posteriormente, mantenga la alimentación parada durante una hora, así se evita que interaccione el medicamento con la alimentación y permite su adecuada absorción. En caso de obstrucción de la SNG: • Inyecte 5 ml de agua caliente en la sonda, clampar durante cinco minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia. • Si continúa obstruido: triture un comprimido de bicarbonato sódico, mézclelo con enzimas pancreáticas y 5 ml de agua estéril. Inyecte la mezcla y clampar durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia. 40.3.4. Vía rectal A. Procedimiento • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos y emplee guantes no estériles. Compruebe los cinco correctos. Informe al cliente de la técnica a realizar. Proporcione la intimidad necesaria al cliente. Colóquele en la posición adecuada: decúbito lateral izquierdo con ambas rodillas flexionadas, manteniendo la superior por encima de la inferior. Examine el estado del ano y realice la higiene de la región anal, si procede. Lubrique la punta del supositorio o de la cánula y el dedo índice con guante, antes de la inserción. Con la mano no dominante, separe las nalgas del cliente, para visualizar el ano. Indíquele que respire profundamente varias veces por la boca (relaja el esfínter anal y reduce la ansiedad de inserción). Con el dedo índice introduzca el supositorio, por su parte cónica, o cánula en dirección al ombligo unos 7 cm, hasta sobrepasar el esfínter anal. Mantenga apretadas las nalgas del cliente hasta que ceda el tenesmo fecal. Pídale que retenga el supositorio durante unos 10 minutos, permaneciendo en decúbito supino o lateral. Quítese los guantes, introduciendo uno dentro del otro y deséchelos en un lugar apropiado. • Lesión de la mucosa rectal. • Reacción vagal. C. Observaciones En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de las comidas, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal. Las medicaciones rectales están contraindicadas en clientes sometidos a cirugía rectal o con sangrado rectal activo, así como en pacientes con riesgo de arritmias cardiacas. 40.3.5. Vía tópica A. Procedimiento • Lavado de manos y uso de guantes no estériles. • Compruebe los cinco correctos. • informe al cliente de la técnica a realizar y eduque, si procede. • Coloque al cliente en la posición adecuada: con el área que vamos a tratar a la vista, cuidando su intimidad. • Cremas, pomadas y geles: – Examine el estado de la piel. – Límpiela, si fuera necesario, con jabón neutro. – Aclare con una gasa impregnada en suero fisiológico. – Séquela con una gasa con toques suaves, sin frotar. – Aplique el medicamento, con un aplicador o gasa o guante desechable, sobre la zona de manera uniforme. – Extienda el medicamento en la dirección del vello con movimientos suaves hasta su completa absorción. – Cubra la zona con un apósito si fuera necesario. • Parches transdérmicos: – No aplique el parche en pieles quemadas, lesionadas, con cortes o irritadas. – Abra el envoltorio y retire el parche. – Separe la lámina dejando al descubierto la superficie adhesiva, sin tocarla. – Aplique el parche sobre un área seca y libre de vello, evitando las zonas de pliegues cutáneos y articulaciones. Estas zonas hacen que la absorción sea irregular y su movimiento puede provocar el desplazamiento del parche. – Presione con firmeza con la palma de la mano durante 10 segundos. Asegúrese de que quede bien adherido. 619 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA – Para retirarlos y desecharlos, coloque los parches doblados por la mitad y con las caras adhesivas en contacto. B. Efectos adversos. Complicaciones • Dermatitis alérgica. • Efectos adversos sistémicos. C. Observaciones Determinadas medicaciones oculares, como midriáticos y ciclopéjicos, borran temporalmente la visión del cliente. Su utilización errónea puede prolongar estos efectos indeseables. Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación. C. Observaciones • Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o con las mucosas. • Restringir la aplicación del medicamento a la zona afectada. Es la administración de medicación en el saco conjuntival. 40.3.6. Vía oftálmica A. Procedimiento • Lávese las manos y póngase unos guantes. • Informe al cliente de la técnica a realizar. • Colóquele en una posición adecuada: decúbito supino o sedestación con la cabeza ligeramente hiperextendida. • Realícele la higiene de los ojos. • Mantenga el ojo abierto, sujetando ambos párpados. • Pídale que mire hacia arriba; disminuye la estimulación del reflejo palpebral. • Instile el colirio sujetando el cuentagotas 1 ó 2 cm por encima del saco conjuntival. Si cierra el ojo o si la gota se derrama por fuera de los bordes del párpado, repita el procedimiento. El efecto terapéutico de las gotas sólo se obtiene cuando entran en el saco conjuntival. • Indique al cliente que parpadee suavemente, ya que se distribuye uniformemente la medicación a lo largo del ojo. • Para administrar una pomada ocular: aplique un delgado cilindro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno hacia el externo. Indíquele que tenga el párpado cerrado y frote suavemente, ejerciendo un movimiento circular. • Quítese los guantes, deseche el material, lávese las manos y anote la actuación realizada. B. Efectos adversos. Complicaciones • Quemazón o dolor: el colirio se ha instilado sobre la córnea o el cuentagotas ha tocado la superficie ocular. • Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento ocular, irritación. • Efectos secundarios sistémicos: FC, TA, tras la administración de un colirio de adrenalina. 620 40.3.7. Vía nasal Es la administración de medicación a través de la mucosa nasal. La forma más frecuente de instilación nasal consiste en un nebulizador o gotas descongestionantes. A. Procedimiento • Lávese las manos y póngase los guantes. • Compruebe los cinco correctos de administración de medicación. • Informe al cliente de la técnica a realizar. • Para la administración de gotas, colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás. • Pídale que se suene la nariz con suavidad, a menos que esté contraindicado. • Administre las gotas nasales. Ayúdele a adoptar el decúbito supino. • Sujete la cabeza del cliente con la mano no dominante, esto previene la distensión de los músculos del cuello. Indíquele que respire por la boca, ya que así se disminuye la posibilidad de aspirar las gotas nasales hacia la traquea y pulmones. • Sujete el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas e instile el número de gotas prescritas hacia la línea media del hueso etmoides (facilita la distribución de la medicación sobre la mucosa nasal). • Indíquele que permanezca en decúbito supino durante cinco minutos. Infórmele que puede limpiarse el líquido que gotea por la nariz, pero no sonarse durante algunos minutos. • Retire el material en un contenedor adecuado, quítese los guantes y lávese las manos. Anote la actuación realizada. B. Observaciones Los frascos de la medicación son individuales. Nunca deben intercambiarse. 40.3.8. Vía ótica Es la administración de medicación en el conducto auditivo. TEMA 40 A. Procedimiento • Lávese las manos y póngase los guantes. • Informe al cliente de lo que se va a realizar. • Colóquele en decúbito lateral, con el oído que hay que tratar hacia arriba. • Coloque una toalla bajo la cabeza y el hombro. Sitúe la batea por debajo del oído afecto. • Limpie suavemente el pabellón auricular y la parte externa del canal auditivo. • Irrigación: – Vacíe la solución para irrigación en una batea estéril y llene la jeringa de irrigación aproximadamente 50 ml, ya que es necesario líquido suficiente para aplicar un ritmo de irrigación continuo. – Sujete suavemente el pabellón auricular y alinee el canal auditivo, traccionando hacia atrás y hacia fuera (en niños, tirar hacia atrás y abajo). – Instile lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa a 1 cm por encima de la apertura del canal auditivo. Permita que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o la solución se acabe. – Seque el exterior del canal auditivo y deje colocado un algodón sin apretarlo durante 5-10 minutos (absorbe el exceso de humedad en el canal). – Sitúe al cliente en una posición cómoda. Si estuviese encamado, colóquele en decúbito lateral sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retire el material a un lugar adecuado y quítese los guantes. – Lávese las manos y anote la actuación realizada. • Aplicación de gotas: – Instile el número de gotas prescrito a la temperatura corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo sin tocarlo. – Pida al paciente que permanezca en decúbito lateral durante cinco minutos y ponga un algodón en el pabellón auricular para ayudar a retener la medicación cuando el paciente se levante. B. Efectos adversos. Complicaciones • Rotura timpánica. • Vértigos o náuseas. C. Observaciones Si el cliente tiene cerumen impactado, instile una o dos gotas de aceite mineral, o del ablandador disponible, en cada oído dos veces al día durante 2-3 días antes de la irrigación. Esto disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón. 40.3.9. Vía inhalatoria A. Procedimiento • Lavado de manos y uso de guantes no estériles. • Compruebe los cinco correctos. • Coloque al cliente en la posición adecuada: Fowler o sedestación. • Al finalizar la técnica en concreto, registre y firme. • Cartucho en aerosol: – Sujete el cartucho con los dedos índice y pulgar y agítelo suavemente. – Pida al cliente que se coloque la boquilla del cartucho en la boca. – Solicítele que haga una respiración profunda y que espire. – Dígale que inspire por la boca muy lentamente y que al mismo tiempo pulse una sola vez el cartucho. – Pídale que retenga unos diez segundos la respiración y retire posteriormente el cartucho de la boca. – Si es necesaria más de una dosis, indíquele que espere un mínimo de 30 segundos para administrarla. Repetir el procedimiento. – Enseñe al cliente a extraer el bote de medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya que la acumulación de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribución adecuada durante su uso. – En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cámaras aéreas, para facilitar la administración del inhalador, indíquele, que tras los puff indicados de medicación dentro de la cámara, no debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar así la dosis prescrita. B. Observaciones Los niños de cinco años de edad y más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cuidadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente. Los inhaladores de polvo seco administran el medicamento sin necesidad de usar propulsores químicos, utilizados por niños mayores, no requieren el uso de espaciadores. Los medicamentos administrados por esta vía son menos susceptibles de generar efectos secundarios. Los inhaladores de polvo seco (Turbohaler® y Accuhaler®), a diferencia de los aerosoles presurizados, no requieren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia inspiración activa el depósito. Los inhaladores con el polvo en cápsulas, (inhaletas) contienen el fármaco en forma de polvo en el interior de una cápsula. 621 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA • Introducir la cápsula en el inhalador. • Al presionar un botón, se perfora la cápsula quedando así la sustancia disponible para la inhalación. • A continuación, se aprieta la boquilla con los labios y se inspira despacio, pero profundamente, para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la corriente de aire y pase a los pulmones. Explíquele que puede notar una sensación nauseosa en la garganta, debido a la presencia de restos de medicación en la faringe o en la lengua. Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que normalmente la cápsula se vacía por completo: • Ventajas: – Facilidad de empleo debido a su manejo sencillo (no requieren coordinación pulsación-inspiración). – Tienen un indicador que muestra la cantidad de medicamento que queda en el inhalador. – No utilizan gases propelentes contaminantes. – Su reducido tamaño los hace manejables y fáciles de transportar. • Inconvenientes: – Aumentan los efectos secundarios a nivel orofaríngeo. – Algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco. – Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis preparada para ser inhalada. • Mantenimiento y limpieza: – Guardar el inhalador en un lugar seco. – Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en el inhalador. – Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con agua. • Nebulización: – Prepare el medicamento que va a administrar en la jeringa seleccionada. – Abra la tapa del recipiente nebulizador y vierta la dosis del medicamento, añadiendo, si es preciso, suero fisiológico. – Cierre la tapa del recipiente nebulizador y adapte la mascarilla a la cara del cliente con el máximo ajuste. – Enséñele a mantener el nebulizador en posición vertical. Impide que se vierta el contenido. – Conecte la mascarilla a la fuente de gas presurizado (5-7 litros) y regule el flujo deseado. En caso de administración a pacientes EPOC, el gas presurizado será aire comprimido y no O2 a alta concentración, por peligro de depresión respiratoria, ya que la hipoxia dejará de ser un estímulo para respirar. – Compruebe la salida de un vaho a través de los orificios laterales de la mascarilla. – Controle la tolerancia del cliente y el normofuncionamiento del sistema. – Cierre el flujo de gas presurizado. – Retire el sistema de nebulización una vez finalizado y proceda a su limpieza y secado correctos. C. Efectos adversos. Complicaciones Indique al cliente que realice un enjuague bucal tras la administración de corticoides (evita la aparición de hongos en la mucosa bucal). • Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes. • Colocar al paciente en una posición cómoda (sentada 622 Tras la administración de aerosoles, mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea. • Sobredosis. • Alteración de la mucosa oral, que favorece la aparición de hongos. • Retraso en la aparición del efecto terapéutico. 40.3.10. Vía vaginal A. Procedimiento • • • • • Realizar el lavado de manos. Informar a la paciente y preservar su intimidad. Colocarle en posición de litotomía y ponerle la cuña. Realizar la higiene de los genitales. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. • Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. • Retirar la cuña y dejar una compresa perineal y dejar a la paciente en una posición cómoda. • Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la técnica. B. Efectos adversos. Complicaciones Un uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pueden producir irritación vaginal. C. Observaciones 40.3.11. Vía parenteral Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un émbolo. Vía intradérmica Administrar al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fines diagnósticos, generalmente. Esta vía no se utiliza con fines terapéuticos. A. Procedimiento TEMA 40 Figura 40.2. Acceso intradérmico Figura 40.3. Inyección subcutánea o Fowler). • Seleccionar la zona de punción. Las localizaciones ideales son: la cara interna del antebrazo, la región subescapular y la parte superior del tórax. • Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar. • Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos pulgar e índice. • Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 15º. • Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epidermis, asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis. • Inyectar lentamente la sustancia formando un habón o botón dérmico. • Retirar la aguja mientras aplica suavemente una gasa. • No dar masajes sobre la zona puncionada, podría dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes y alterar los resultados. • Marcar con el rotulador un círculo alrededor de la vesícula y, si fuera necesario, observar alguna reacción. • Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punción. • Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. mica tienen que estar libres de lesiones y vello. • Se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realización de pruebas de alergia. A pesar de que con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de medicación (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimación, si el cliente fuera alérgico al antígeno inyectado. • En el test de la tuberculina, se inyectan 5 U (0,1 ml) de tuberculina y se realiza la lectura entre las 48 y 96 horas. Se mide el diámetro transversal de la induración. Si es menor de 5 mm, la prueba es negativa. B. Efectos adversos. Complicaciones • Dolor. • Reacción anafiláctica. • Infección. Advertir al cliente que no se rasque en la zona de inyección ya que podría infectarse. • Irritación tisular. C. Observaciones • Las zonas en las que se realizará la punción intradér- Vía subcutánea Una inyección subcutánea (SBC) se utiliza para administrar medicación en el tejido subyacente a la dermis. A. Procedimiento • Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. • Colocar al paciente en una posición cómoda. • Seleccionar la zona de punción adecuada (abdomen, parte externa de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos). • Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar. • Sujetar con la mano no dominante la zona de inyección: pellizcar sujetando la piel o estirándola (facilita la inserción de la aguja y disminuye la sensación de dolor). • Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45º a 90º y soltar la piel. • Aspirar (si aparece sangre, retirar la aguja y repetir el procedimiento) y, posteriormente, introducir el medicamento lentamente. • Retirar la aguja y jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona de punción sin friccionar. 623 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA • Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. B. Efectos adversos. Complicaciones • Formación de abscesos estériles por soluciones concentradas o isquemia y necrosis por sustancias irritantes. • La inyección repetida en el mismo punto crea una zona de fibrosis que provoca irregularidades en la absorción y favorece la aparición de lipodistrofias. • Dolor. • Formación de granulomas y nódulos al administrar sustancias con microcristales. C. Observaciones • La heparina se administrará en el abdomen y no requiere aspiración previa para prevenir la aparición de hematomas. • La cantidad de tejido adiposo del cliente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en pacientes obesos, elegiremos los 90º, y en pacientes caquécticos y con poco tejido subcutáneo, será de 45º. • En tratamientos prolongados por vía subcutánea es preciso rotar las zonas de punción para evitar lipodistrofias. Vía intramuscular Figura 40.4. Acceso intramuscular a zonas corporales A. Procedimiento • Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. • Colocar al paciente en una posición cómoda según la zona de punción. • Seleccionar la zona de punción adecuada: • Dorsoglúteo (glúteo mayor). • Vasto lateral externo. • Deltoides. • Ventroglúteo. • Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar. • Realizar la punción en un movimiento rápido y seguro en el punto seleccionado, empleando una técnica cerrada (puncione sin retirar la aguja de la jeringa), con un ángulo de 90º. • Antes de inyectar la medicación, aspirar para asegurarse de no haber pinchado una vena o arteria. Si esto ocurre, retire la aguja y repita el procedimiento. • Inyecte lentamente y de forma suave la medicación para disminuir el dolor. • Sujetar la jeringa firmemente cuando la aguja se encuentra en los tejidos, para evitar la lesión tisular. • Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo utilizado para la inserción. 624 • Aplicar una leve presión sobre la zona ya que favorece la absorción del fármaco evitando su acumulación y aliviando el dolor. • Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. B. Efectos adversos. Complicaciones • Abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y subcutáneo al utilizar medicamentos irritantes o soluciones concentradas. • Infección local. • Lesión nerviosa. • Hemorragia local. • Dolor. C. Observaciones La administración de medicación por vía intramuscular está contraindicada en aquellos pacientes que presentan alteraciones en la coagulación sanguínea o tratamiento anticoagulante, por el riesgo de formación de hematomas. TEMA 40 Localización de los puntos de punción • Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy. Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes. La inyección se administra en el cuadrante superior externo. Es preciso elegir el punto de inyección cuidadosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ciático, arteria glútea o el hueso. • Vasto lateral externo: está situada en la cara anterolateral del muslo. La zona a puncionar se extiende desde un palmo por debajo del trocánter mayor del fémur hasta uno por encima de la rodilla, en la cara anterolateral del muslo. Es una zona de punción segura, ya que no existen vasos sanguíneos ni nervios adyacentes. • Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte superior del brazo. Se utiliza para pequeños volúmenes de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm o tres traveses de dedos por debajo del acromión. • Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochsteter. Es una zona de punción segura en todos los clientes por estar alejada de grandes vasos sanguíneos y nervios principales. • Procedimiento: – Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. – Colocar al paciente en una posición cómoda. – Comprobar los cinco correctos. – Retirar el tapón de la llave de tres pasos y situarlo en una gasa estéril. – Limpiar la entrada de la llave con antiséptico. – Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla. – Aspirar para verificar la permeabilidad de la vía y administrar la medicación (la velocidad de administración vendrá determinada por el tipo de fármaco, la dilución, el estado del paciente, etc.). – Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fisiológico, girar la llave para cerrarla y colocar el tapón. – Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. • Observaciones: es el método más peligroso de administración de medicación, ya que no da tiempo a corregir errores. Los efectos terapéuticos y nocivos son casi instantáneos. B. En infusión permanente (sueroterapia) Establezca el punto exacto de punción colocando la palma de su mano sobre el trocante mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del cliente. Utilice la mano derecha para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior del paciente, desplace el dedo medio hacia atrás, siguiendo la cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona de inyección. Técnica en Z Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel, se suele utilizar esta técnica, que consiste en: • Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y del tejido subcutáneo sobre el músculo antes de la inyección. • Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formar un trayecto en zigzag, lo que proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida. • No masajear la zona de punción. Vía intravenosa Se define como la administración de medicación directamente a la circulación sistémica con dos objetivos principales: • Conservar o reemplazar líquidos y electrólitos. • Mantener niveles de fármacos constantes en el organismo. • Procedimiento: – Realizar el lavado de manos y ponerse los guantes. – Colocar al paciente en una posición cómoda. – Comprobar los cinco correctos. – Preparar la dilución según la prescripción e identificar el preparado para evitar errores. – Conectar el sistema de goteo al suero o dilución preparada. – Purgar el sistema asegurándonos que no existe aire en su recorrido. – Retirar el tapón de la llave de tres pasos y conectar el sistema de goteo. – Abrir y regular la velocidad del goteo mediante el dispositivo existente en el sistema. Cálculo de ritmo de goteo: A. En bolus Volumen total x 20* Se trata de la administración de un tratamiento prescrito directamente y de una sola vez en la circulación sistémica. Normalmente se hace a través de una vía venosa previamente canalizada. Tiempo de infusión (minutos) = gotas minuto * Factor de goteo (en sistemas de microgoteo, 60) 625 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA – Vigilar la zona de inserción del catéter y comprobar el correcto funcionamiento del sistema. – Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento. M. cardiovasculares Calcio, dopamina, dobutamina, labetalol, nitroprusiato, hidralazinaM. M. de estrecho margen terapéutico, Amikacina, ciclosporina, gentamicina, fenitoína, fenobarbital, teofilina, vancomicina, tobramicina Cálculo de dosis: Sólo son estables en glucosado 5% Amiodarona, anfotericina B, flecainida, haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina, zidobudina Sólo en suero salino fisiológico Amoxicilina, clavulónico, dihidralazina, eritromicina, estreptomicina, fenitoína, hidralazina, hierrosacarosa, infliximab, somatostatina Incompatibles PVC Ciclosporina, factor VIIIa, nimodipino, nitroclicerina, paclitaxel, tacrólimus Requieren filtros especiales Abciximab, anfotericina B, liposamal y lipídica, infliximab Las ampollas pueden administrarse vía oral Estreptomicina, aminocaproico, metamizol, tropisetron, vancomicina, vitamina B12 Potasio i.v. agitar diluciones Nunca vía i.v. directaDiluido (máx 80 Eq/l) Perfusión i.v. (velocidad < 10-20 mEq/h nunca < 40 mEq/h Calcio i.v. administración rápida = bradicardia Evitar extravasación, no administrar con fosfato, digoxina- Mejor glucobionato (3 min) Vía i.m. sólo glucobionato Cloruro sódico En volúmenes elevados (v < 100 ml/h) Bicarbonato sódico I.v. directa (1-3 min) Perfusión i.v. v < 50 mEq/h Fórmula = D H xQ D: dosis que se desea administrar. H: dosis disponible. Q: cantidad. • Efectos adversos. Complicaciones: – Locales: › Infiltración (inflamación, frialdad, palidez, decoloración, tensión en piel y tejidos, fuga). › Flebitis. Tromboflebitis. – Sistémicas: › Sobrecarga de líquidos. › Infección. › Embolismo aéreo. › Shock anafiláctico. › Toxicidad farmacológica aguda. • Observaciones: – Controlar periódicamente el ritmo de goteo. – Vigilar y observar al paciente mientras se administra la medicación para valorar la aparición de posibles reacciones adversas. – En caso de extravasación de fármacos agresivos e irritantes (quimioterapia): › Interrumpir la perfusión, dejando la cánula. › Aspirar a través de ella. › Poner hielo, elevar el brazo y aplicar crema de esteroides (en el caso de la Vinca, aplicar calor y no administrar corticoides). › No ejercer presión sobre la zona. › Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco extravasado. Consideraciones importantes para la administración segura de medicamentos vía parenteral Para evitar la aparición de reacciones adversas moderadas o graves en el paciente, se recomienda administrar los medicamentos que aparecen en la Figura 40.5 diluidos. Generalmente, no se aconseja la administración i.v. directa y, en el caso de medicamentos cardiovasculares, suele ser recomendable la monitorización de TA y ECG durante su administración. 626 Figura 40.5. Medicamentos de riesgo en administración parenteral Administración de hemoderivados Es el conjunto de actividades encaminadas a administrar al enfermo por vía endovenosa sangre o hemoderivados: • Hematíes: el objetivo es restituir el volumen de sangre o aumentar el transporte de oxígeno en la misma. • Plaquetas: restaurar o aumentar el nivel de plaquetas en la sangre. • Plasma: proporcionar o incrementar los factores de coagulación y reponer el volumen plasmático. Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que determinan la compatibilidad de esta. Los sistemas de grupo más importantes son los sistemas AB0 y Rh. La sangre del grupo 0 no tiene antígenos eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le considera dador universal. Las personas con el grupo AB (tienen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a individuos del mismo grupo AB. Los individuos Rh positivos poseen el antígeno D; por ello, aun siendo del mismo grupo pero con Rh diferente no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al del receptor, independientemente de Rh, no es compatible, a excepción del 0 negativo que se le considera el dador universal. TEMA 40 A. Procedimiento • Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el material necesario. • Informar del procedimiento al paciente, de los signos y síntomas de alarma que pueden aparecer en casos de reacción transfusional. • Colocarle en posición cómoda. • Verificar la identidad del paciente. Comprobar que los datos corresponden con la bolsa de sangre, así como la compatibilidad del grupo sanguíneo. • Verificar el estado de conservación de la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc.). • Constatar la existencia de consentimiento informado. • Tomar las constantes antes de iniciar la transfusión. • Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de sangre. • Agitar la bolsa de sangre suavemente. • Utilizar un acceso venoso de gran calibre. • El ritmo de infusión, los diez primeros minutos, debe ser más lento para detectar posibles reacciones adversas (reacción hemolítica aguda). La administración completa no ha de sobrepasar las dos horas. • Valorar los signos vitales del paciente. • Al finalizar la transfusión, lavar la vía con suero salino. • Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos. • Registrar la técnica realizada. B. Efectos adversos. Complicaciones • • • • • • • Reacción hemolítica aguda. Fiebre. Reacciones alérgicas. Sobrecarga circulatoria. Embolia gaseosa. Infecciones. Hipotermia. C. Observaciones • En caso de reacción transfusional: – Detener la transfusión inmediatamente. – Iniciar perfusión de suero salino. – Controlar las constantes y estado general del paciente. – Informar a su equipo médico. – Poner en marcha el protocolo de reacción transfusional de cada centro (remitir bolsa y sistema al Banco de Sangre). • Mantener en todo el procedimiento las normas de asepsia para evitar infecciones. • La transfusión de plasma y plaquetas no precisa un acceso venoso de gran calibre, ya que es más fluido que los hematíes. • La administración de las plaquetas debe ser rápida (una unidad cada diez minutos). 40.4. MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS 40.4.1. Vías y formas de administración de quimioterapia Fundamentalmente, los citostáticos se administran por la vía i.v., i.m., s.c. o v.o. La selección de una vía u otra depende de los factores farmacodinámicos (solubilidad, efecto del pH ácido del estómago y enzimas digestivas, absorción, efecto de primer paso hepático, etc.) y de la irritación local. • Por vía i.v.: se prefieren los catéteres centrales, que proporcionan una mayor confortabilidad para el paciente, preservan los accesos venosos periféricos y previenen la extravasación con un riesgo bajo de complicaciones (flebitis, trombosis e infecciones). • Catéter central: aconsejable en caso de citostáticos muy irritantes o vesicantes, tratamientos a domicilio o mal acceso venoso. • Catéter periférico: es preferible utilizar un catéter de plástico, corto y de pequeño calibre para evitar una mayor irritación de la vena por roce. 40.4.2. Preparación de citostáticos Se ha de tener un cuidado especial con la manipulación de los fármacos citostáticos por sus peligros potenciales, siguiendo las recomendaciones de empleo de forma muy estricta: • Se han de preparar en una campana de seguridad biológica de flujo laminar clase II. • Utilizar ropa protectora adecuada (bata estéril impermeable de un solo uso, guantes quirúrgicos de látex colocados encima de los puños de la bata, gafas con protecciones laterales, gorra y mascarilla). • La ropa contaminada se debe cambiar después de la administración del fármaco. • Lavado de manos antes y después de la administración del fármaco e inmediatamente después de cualquier tipo de contacto entre la piel y el fármaco. • Protección de todas las superficies de trabajo con materiales absorbentes e impermeables. • Especial cuidado en la eliminación de materiales contaminados (contenedores específicos para residuos tóxicos). • No se ha de comer, beber, fumar, etc., en el lugar donde se preparen o administren citostáticos. Actualmente vienen preparados desde el Servicio de Farmacia. Cuando sea necesario, el profesional de enfermería protegerá el fármaco de la luz. También es muy importante que en la zona de trabajo existan los recipientes 627 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA residuales para deshacerse de los excesos de solución y efectuar la purga de los equipos de suero de una forma adecuada y segura. 40.4.3. Administración de citostáticos • Verificar la identificación del paciente: revisar la historia y las alergias. • Comprobar las instrucciones médicas (dosis, vía, tasa y tiempo de administración de la medicación). • Conocer los efectos colaterales inmediatos y a largo plazo de los fármacos. • Evitar utilizar fármacos por la vía i.v. junto con vesicantes (aquellos que forman ampollas: alcaloides de la Vinca, antibióticos antineoplásicos, mostazas). • Insertar vía i.v. (abocath, venocath, drum, palomita) según las normas y procedimientos del centro. Es aconsejable una vena de grosor importante y de trayecto rectilíneo. Al seleccionar el lugar de inyección se recomienda el siguiente orden de preferencia: antebrazo>dorso de las manos>muñeca>fosa antecubital. Cuando se canalice la vía, el apósito ha de permitir valorar las posibles flebitis y extravasaciones. No se debe canalizar una vía en un brazo edematoso o en el que se haya practicado una linfadenectomía. Consecuentemente, nunca utilizar el brazo homolateral a una mastectomía (que suele asociar vaciamiento axilar). • La expulsión de posibles burbujas en la jeringa se realizará colocando una gasa estéril impregnada en alcohol al 70 por 100. • Todos los medicamentos vesicantes deben ser administrados mediante una conexión en Y a un goteo de suero fisiológico. • En el caso de tener que inyectar varios citostáticos, el vesicante se hará en último lugar. • Cuando todos los citostáticos son vesicantes, se empezará por el de menor volumen de dilución. • Al finalizar la administración del citostático, lavar el equipo y la vena con suero fisiológico. • Vigilar la extravasación del producto (dolor intenso, quemazón, hormigueo, eritema). Se puede producir necrosis y ulceración del tejido, pudiendo llegar a ser necesario un desbridamiento quirúrgico. • Finalizada la administración, se ha de depositar todo el material utilizado (gasas, agujas, equipos, guantes, etc.) en una bolsa de cierre debidamente etiquetada o en contenedores específicos, con la leyenda de contenido citotóxico. • Se deberá evaluar la función medular (recuentos de elementos sanguíneos) de forma periódica. Ha de tenerse en cuenta que durante el tratamiento pueden requerirse medidas de soporte como antibióticos, transfusiones de plaquetas o leucocitos y protección ambiental (aislamiento, etc.). 628 40.4.4. Accesos venosos centrales utilizados en la administración de citostáticos Lo accesos centrales son de elección en quimioterapia por la agresividad de los agentes empleados y la necesidad de tratamientos asociados (hemoderivados, antibióticos, etc.), así como la monitorización cardiovascular en algunos casos. Para su correcta utilización y la conservación de los catéteres de larga duración es necesario: • Conocer la implantación y funcionamiento de los catéteres. • Dar guías al paciente y a los familiares sobre el cuidado y la conservación de los mismos. • Conocer las complicaciones y resolución de las mismas. Figura 40.6. Tipos de cáterer A. Catéter de silicona (tipo Hickman) Es un catéter de silicona de larga duración, que puede ser de una o dos luces. Su longitud es de 90 cm y con diferentes tamaños de luces (12 french y 9 french). • Ventajas: – Permite la perfusión de hemoderivados. – Extracciones analíticas frecuentes. – Al enfermo no se le punciona nada más que en el momento de su implante. • Inconvenientes: – Requiere autocuidados dos veces por semana. – Mayor riesgo de infecciones, al ser un sistema abierto al exterior. • Cuidados del catéter: el cambio del apósito del lugar de salida del catéter se debe hacer diariamente. – Vigilar si hay enrojecimiento, inflamación, dolor o supuración (signos de infección). – De forma aséptica, y con gasas estériles empapadas con suero fisiológico, se limpia bien la zona, siempre hacia fuera para arrastrar bacterias, restos de exudados, etc. TEMA 40 – Desinfectar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con un apósito limpio. B. Catéter central con reservorio subcutáneo El reservorio consiste en un portal de titanio (en cuya base encontramos orificios para su fijación con sutura a los tejidos) con una membrana de silicona comprimida a alta presión. El portal se conecta a un catéter de silicona. • Indicaciones: se utiliza para la administración de drogas, componentes sanguíneos, fluidos y también para la extracción de muestras de sangre. • Ventajas: – Bajo índice de infección por tratarse de un sistema interno cerrado. – Permite un elevado número de punciones. – Cómodo para el paciente. – Estéticamente mejor aceptado (no se ve en el exterior). • Inconvenientes: en cada administración hay que pinchar la piel del enfermo para acceder al reservorio. • Cuidados del catéter: – Vigilar las constantes vitales. – Revisar el apósito colocado en quirófano y asegurarse de que no hay sangrado abundante. – Reducir la inflamación con un saco de arena o bolsa de hielo sobre el lugar de inserción. Los catéteres deben de vigilarse bajo control radiológico para confirmar su correcta implantación. Se han de realizar lavados con suero fisiológico y sellarlos con suero fisiológico heparinizado. 40.4.5. Cuidados de enfermería Evitar la extravasación. Precauciones en la administración, son fármacos muy agresivos con alto poder de penetración. Los citostáticos son agentes mutágenos con potencial carcinogénico. Además algunos antineoplásicos son tóxicos irritantes, por lo que se deberá evitar la extravasación de los mismos. De esta manera podemos clasificar a estos agentes en función de su capacidad irritativa en: • Citostáticos vesicantes: asociados a necrosis una vez extravasados (cisplatino, daunorrubicina, vincristina, etc.). • Citostáticos irritantes: causantes de irritación local (ciclofosfamida, bleomicina, etc.). • Citostáticos no agresivos: usualmente presentan problemas cuando se extravasan (metrotexato, melfalán...). Una vez comprobada la extravasación, su tratamiento se realizará aplicando medidas inespecíficas a todos los fármacos y la aplicación de medidas específicas a algunos agentes vesicantes. La resolución final de muchas extravasaciones es la cirugía plástica. • Medidas inespecíficas: – Interrumpir inmediatamente la perfusión, dejando la cánula in situ. – Aspirar a través de la cánula para intentar extraer la mayor cantidad de fármaco. – Marcar los bordes del área que se sospecha afectada. Valorar la gravedad. – Si se ha formado una ampolla, extraer la mayor cantidad de líquido posible con una aguja de insulina. – Aplicar hielo, poner el brazo en alto y una crema de esteroides (en los derivados de la Vinca lo que hay que hacer es elevar el brazo pero aplicar calor y evitar las cremas de corticoides). – No ejercer ninguna presión sobre la zona (no poner vendajes). – Documentar ampliamente el suceso y comunicarlo al médico responsable. – Observar la evolución. Informar al paciente. • Medidas específicas: inyectar antídotos alrededor del punto de extravasación para aquellos citostáticos que los posean (tiosulfato para actinomicina, hidrocortisona para los antibióticos antitumorales, hialuronidasa para los derivados de la Vinca, etc.). • Evitar infecciones: los pacientes oncológicos suelen estar inmunodeprimidos. La enfermera ha de vigilar los signos y síntomas que evidencian una infección local o generalizada. El lavado de manos antes y después de cualquier contacto con el enfermo es la principal medida de control de las infecciones. El control de piel y mucosas para evitar infecciones tiene los siguientes aspectos: – Eludir golpes y lesiones. – Evitar las uñas muy cortas. – Potenciar una adecuada higiene personal. – Buena higiene perianal después de la defecación. – Se recomiendan los baños de asiento para reducir el traumatismo de la zona perianal. – Evitar lesiones de la mucosa rectal con técnicas agresivas (enemas, termómetros rectales, etc.). Usar laxantes para ello. – Vigilar la mucosa vaginal (no usar tampones). – Aconsejar el lavado de los dientes con un cepillo blando. – Buena higiene bucal (ver más adelante). – Usar lubrificantes para evitar que los labios se corten y se sequen. – Reducir las abrasiones y las grietas en la piel. – La dieta aconsejada debe tener un alto contenido calórico y proteico. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o condimentados, así como verduras crudas, frutas y bebidas gaseosas. Añadir suplementos nutricionales si es necesario. 629 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA – Especial cuidado con los puntos de punción de catéteres, sondas vesicales (evitar sondas permanentes), heridas, etc. – Ambiente limpio. – Monitorizar las constantes vitales (temperatura, TA, FC, FR). • Estomatitis y mucositis: el paciente conocerá el régimen de higiene oral y tendrá la mucosa oral libre de irritación y ulceración. La enfermera deberá: – Enseñar y establecer un régimen de higiene oral al inicio de la quimioterapia. Se realizará tras cada comida y antes de acostarse. – Entrenar al paciente en el cepillado de dientes atraumático. – Valorar y registrar el estado de la cavidad oral en cada turno (color, humedad, presencia de lesiones). – Correcta hidratación de los labios. – Si se observa infección, se cultivará la cavidad oral y la higiene se llevará a cabo cada dos horas. – En caso necesario, administrar medicación antifúngica y/o antibacteriana según pauta. Si existe candidiasis oral, el paciente deberá realizar los enjuagues con la solución pautada para ello y luego tragarlo (por la posible asociación a candidiasis esofágica). – Proporcionar dieta líquida. La dieta blanda reducirá la irritación y el dolor. Los alimentos no han de ser muy calientes. Si es preciso, se administrará nutrición enteral o parenteral. – Uso de anestésicos tópicos, saliva artificial, manzanilla o agua de bicarbonato. – Fomentar el uso de enjuagues bucales con lidocaína viscosa, antes de la higiene oral y de las comidas para disminuir el dolor. Administrar analgesia de moderada a fuerte (paracetamol, morfina). • Diarrea: los pacientes a los que se les ha practicado un trasplante de médula ósea pueden padecer diarreas importantes, ya que las células inmunocompetentes de la médula del donante no reconocen las células del tubo digestivo del paciente y las destruyen. Otras causas de diarrea son la infección intestinal y la muerte de las células del epitelio intestinal secundaria a la quimioterapia. Ante la sospecha de una infección gastrointestinal, no se administrarán fármacos antidiarreicos (para no inferir en la eliminación de los agentes patógenos gastrointestinales) por el riesgo de sufrir una sepsis fulminante. Las medidas dietéticas son la primera terapia a seguir para erradicar la diarrea. Se evitarán los fritos, los alimentos muy fríos o muy calientes, la cafeína, el alcohol, las grasas, las especias, los lácteos y las verduras. A veces será necesaria la nutrición parenteral a causa de la estomatitis grave, la diarrea recurrente o la inapetencia persistente. La enfermera deberá: – Controlar y registrar las características de las heces (frecuencia, cantidad, consistencia, presencia de sangre visible u oculta). 630 – Valorar y registrar la zona perianal. – Enseñar a realizar los lavados de la zona perianal con abundante agua y jabón neutro, secando bien la zona. Reforzar la necesidad de lavarse después de cada deposición. – Prevenir tanto la diarrea como el estreñimiento. – Valorar los signos de deshidratación y estimular al paciente para que aumente la ingesta de líquidos. – Los antidiarreicos se administrarán por orden médica. • Estreñimiento: existen fármacos que aumentan el estreñimiento, como los alcaloides de la Vinca (daño de plexos nerviosos). El íleo paralítico puede ser una complicación grave, aunque poco frecuente. • Los tumores colorrectales, los ováricos y los linfomas abdominales pueden cursar con una obstrucción parcial que dificulte la deposición. • La hipercalcemia y la hiperpotasemia (presentes como efectos secundarios de algunos citostáticos) pueden ocasionar la reducción de la motilidad intestinal. – El estreñimiento se puede tratar aumentando la ingesta hídrica (>3.000 ml/día) si no está contraindicada por otra causa, con dieta rica en residuos, fibra y con laxantes. – Nunca administrar supositorios o enemas (por el riesgo de sepsis). 40.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL DOMICILIO: VIGILANCIA DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS La edad es un factor que se encuentra asociado a un mayor consumo de medicamentos; los ancianos presentan mayor pluripatología, lo que aumenta a la vez el riesgo de iatrogenia medicamentosa o reacciones adversas presentadas en el paciente como resultado del tratamiento farmacológico. El número total de fármacos es el principal factor asociado a la aparición de efectos adversos, interacciones, errores de medicación e incumplimiento. Es imprescindible la participación de un equipo multidisciplinar, familiares de los pacientes y el propio paciente siempre que sea posible para una correcta adhesión al tratamiento prescrito. 40.5.1. Cuidados de enfermería • Realizar una historia completa de medicación. • Obtener una valoración integral del paciente; realizar un proceso de análisis e interpretación de los datos, identificando los factores de riesgo y valorando los TEMA 40 • • • • • • • • patrones alterados y los posibles problemas para el seguimiento correcto del tratamiento prescrito. Valorar la autonomía del paciente en su domicilio, evaluando periódicamente su estado cognitivo, la audición, la agudeza visual y la destreza manual (como, por ejemplo, la facilidad para coger la medicación del envase). Evitar pautas complejas para mejorar el cumplimiento. Utilizar calendarios, diarios o pastilleros, a poder ser semanales. Intentar que las pautas de los diferentes medicamentos coincidan en el tiempo y con alguna actividad (la hora de la comida, de la cena…), de esta forma se refuerza la memoria del paciente. Tener en cuenta las posibles interacciones con alimentos. Evaluar periódicamente la aparición de posibles reacciones adversas e interacciones. Valorar la función renal y hepática de los pacientes, para posibles ajustes posológicos. Controlar ciertos parámetros clínicos que permiten cuantificar la eficacia y seguridad del tratamiento (presión arterial con hipotensores, frecuencia cardiaca con digoxina, niveles de potasio sérico, medida de la glucemia). Vigilancia de medicamentos con estrecho margen terapéutico (digoxina, teofilina, aminoglucósidos) o que precisan un control estricto (acenocumarol) con el fin de individualizar la terapia. Monitorizar también medicamentos como litio, anticonvulsivantes, antipsicóti- • • • • • • cos, sedantes-hipnóticos, opioides y anticolinérgicos, por ser fármacos de alto riesgo. Controlar que la duración del tratamiento sea la adecuada: antibióticos, antianémicos, AINES, protectores gástricos. Educar en la administración de medicamentos que requieren entrenamiento (inhaladores, insulinas). Informar sobre la conservación de los medicamentos (nevera, temperatura ambiente...). Colaboración de algún familiar. La familia, en la medida de lo posible, se debe implicar en el tratamiento del paciente. Revisar periódicamente la medicación prescrita. Garantizar la comunicación entre los distintos niveles asistenciales. Es preciso unificar en una ficha farmacoterapéutica las órdenes médicas obtenidas de los distintos facultativos que tratan al paciente. BIBLIOGRAFÍA • Beare, P.G.; y Myers, J.L.: Enfermería Medicoquirúrgica. 2.ª Ed. Madrid. 1995. Mosby. • Manual CTO Enfermería. 4.ª Ed. CTO Editorial. Madrid. • Mosquera, J.M.; Galdós, P.: Farmacología para enfermería. 2.ª Ed. Madrid. 1998. McGraw-Hill Interamericana. • Pradillo García, P.: Farmacología en enfermería. Enfermería S.21. Madrid. 2003. DAE. 631
