RESUMEN Objetivo. Caracterizar y determinar la resistencia de

UNIVERSIDAD DE CUENCA
RESUMEN
Objetivo. Caracterizar y determinar la resistencia de Proteus, Pseudomona,
Enterobacter y Klebsiella en cultivos primarios de los Hospitales Vicente Corral
Moscoso y José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca.
Materiales y Método. Con un diseño descriptivo se recopiló información de
1000 cultivos primarios en la Consulta Externa y Hospitalización de ambas
instituciones de salud en el período enero a mayo del 2009.
Resultados. En los 1000 cultivos primarios recopilados 789 (79%) en el
Hospital Vicente Corral Moscoso y 211 (21%) en el Hospital José Carrasco
Arteaga y se identificaron 137 (13,7%) cultivos positivos para: Klebsiella spp
(5,5%), Enterobacter spp (4,9%), Proteus spp (1,7%) y Pseudomona spp
(1,6%). En ambos hospitales el mayor porcentaje fue del Servicio de Consulta
Externa.
Pseudomona spp fue resistente a Gentamicina (50%) y Ceftriaxona (50%) ;
Klebsiella spp a Ampicilina Sulbactam (52,8%) y Gentamicina (40%) ;
Enterobacter spp a Gentamicina (65,4%) y Trimetropin sulfa (TMP + SMX)
(28%), y de Proteus spp a Ciprofloxacina (41,2%) y Ampicilina Sulbactam
(35,3%).
La recopilación caracteriza las variables de interés como edad, sexo y
resistencia bacteriana en pacientes así como las áreas hospitalarias en donde
fueron atendidos y recogida la muestra para cultivo y antibiograma.
Se utilizó la técnica establecida en microbiología de cultivo (primario,
secundario), pruebas bioquímicas de identificación y antibiograma de Kirby
Bauer, validados internacionalmente.
Conclusiones. Los patrones de resistencia bacteriana son muy cambiantes
y difieren notablemente entre ambas casas de salud. El comportamiento
bacteriano parece estar determinado por el uso indebido de los antibióticos.
PALABRAS CLAVES: bacterias – caracterizacion - proteus, pseudomona,
klebsiella, enterobacter - farmacoresistencia bacteriana - tecnicas y
procedimientos de laboratorio – pacientes, hospitales publicos, Cuenca Ecuador
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
MARIELA CAMPOVERDE OCHOA
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SUMMARY
Objective. Characterize the sensitivity and resistance of Proteus,
Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella isolated in crops in the Vicente Corral
and Jose Carrasco hospitals of Cuenca city.
Materials and Methods. With a cross sectional study was collected
information 1000 primary cultures in the outpatient and hospitalization of both
houses of health from 2008 to 2009.
Results. In the 1000 primary cultivations 789 (79%) picked up in the
Hospital Vicente Corral and 211 (21%) in the Hospital José Carrasco 137 were
identified (13,7%) positive cultivations for: Klebsiella spp (5,5%), Enterobacter
spp (4,9%), Proteus spp (1,7%) and Pseudomona spp (1,6%). In both hospitals
the biggest percentage was of the Service of External Consultation.
Pseudomona spp went more resistant to Cefepima (53,4%). Gentamicina
(50%) and Ceftriaxona (50%); Klebsiella spp to Ampiciline Sulbactam (52,8%)
and Gentamicina (40%); Enterobacter spp to Gentamicina (65,4%), and Proteus
spp to Ciprofloxacina (41,2%) and Sulbactam (35,3%).
The summary characterizes the variables of interest like age, sex and
bacterial resistance in patient as well as the hospital areas where were assisted
and collection the sample for cultivation and antibiograma.
Technique was used settled down in cultivation microbiology (primary,
secondary), you prove biochemical of identification and antibiograma of Kirby
Bawer, validated internationally.
Conclusions: Sensitivity and bacterial resistance patterns are very
changing and differ markedly between health centres. Bacterial behavior seems
to be determined by the abuse of antibiotics.
KEY WORDS: bacteria - characterization - proteus, pseudopretty, klebsiella,
to enterobacter - bacterial farmacoresistencia - technical and procedures of
laboratory - patient, hospitals public, Cuenca - Ecuador
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ÍNDICE
Contenido
página
CAPÍTULO I
1.1. Introducción ....................................................................................... 8
1.2. Planteamiento del Problema .............................................................. 9
1.3. Justificación ....................................................................................... 11
CAPÍTULO II
2. Fundamento Teórico ............................................................................. 12
CAPÍTULO III
3. Objetivos ............................................................................................... 39
3.1. Objetivo General ................................................................................ 39
3.2. Objetivos Específicos ......................................................................... 39
CAPÍTULO IV
4. Metodología ..........................................................................................
4.1. Diseño ................................................................................................
4.2. Área de Estudio .................................................................................
4.3. Período de Estudio ............................................................................
4.4. Universo .............................................................................................
4.5. Muestra ..............................................................................................
4.6. Variables ............................................................................................
4.7. Operacionalización de las variables ...................................................
4.8. Criterios de inclusión ..........................................................................
4.9. Criterios de exclusión .........................................................................
4.10. Procedimientos y técnicas ...............................................................
4.11. Análisis de la información y presentación de los resultados ............
40
40
40
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40
40
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41
41
41
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CAPÍTULO V
5. Resultados ............................................................................................ 45
5.1. Cumplimiento del estudio ................................................................... 45
CAPÍTULO VI
6. Discusión .............................................................................................. 58
CAPÍTULO VII
7. Conclusiones y Recomendaciones ....................................................... 64
7.1. Conclusiones ..................................................................................... 64
7.2. Recomendaciones ............................................................................. 64
Referencias Bibliográficas ..................................................................... 65
Anexos ..................................................................................................... 71
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
“CARACTERIZACIÓN Y RESISTENCIA DE PRÓTEUS, PSEUDOMONA,
KLEBSIELLA Y ENTEROBACTER EN 1000 CULTIVOS PRIMARIOS EN
PACIENTES DE LOS HOSPITALES VICENTE CORRAL MOSCOSO Y JOSÉ
CARRASCO ARTEAGA. CUENCA, 2008-2009.”
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE LICENCIADO EN
LABORATORIO CLÍNICO
AUTORES: DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
MARIELA CAMPOVERDE OCHOA
DIRECTOR: DR. THELMO GALINDO
ASESORA: DRA. MARLENE ALVAREZ
CUENCA, ECUADOR
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DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
MARIELA CAMPOVERDE OCHOA
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DEDICATORIA
Dedicamos esta investigación y toda
nuestra carrera universitaria a Dios por
ser quien ha estado a nuestro lado en
todo momento dándonos las fuerzas
necesarias para continuar luchando día
tras día y seguir adelante rompiendo
todas las barreras que se nos han
presentado. Le agradecemos
a nuestra
familia ya que fueron los que nos dieron
ese cariño y el apoyo necesario, velando
por nuestra salud, estudios, y educación.
Los Autores
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
MARIELA CAMPOVERDE OCHOA
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AGRADECIMIENTO
Esta tesis, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha
dedicación por parte de los autores, su director de
tesis Dr. Thelmo Galindo y nuestra asesora Dra.
Marlene Alvarez, no hubiese sido posible su
finalización sin la cooperación desinteresada de
todas y cada una de las personas y muchas de las
cuales han sido un soporte en todo momento
Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por
estar
en
cada
paso
que
hemos
dado,
por
fortalecernos el corazón e iluminar nuestra mente y
por haber puesto en el camino a aquellas personas
que han sido un soporte y compañía durante todo el
periodo de estudio especialmente nuestros padres.
Finalmente, gracias a todo el equipo del Área de
Laboratorio Clínico de los Hospitales Vicente Corral
Moscoso y José Carrasco Arteaga y sus directores
Dr. Octavio Neira P. y la Dra. Gladys Gaybor al
equipo del Laboratorio de Microbiología de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Estatal de Cuenca, en donde desarrollamos esta
Tesis. Gracias por los consejos, amistad, en donde
no solo éramos un equipo de trabajo, sino también
un equipo de amigos.
Los Autores
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
MARIELA CAMPOVERDE OCHOA
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RESPONSABILIDAD
Los conceptos emitidos en este informe son de
exclusiva responsabilidad de sus autores.
David Sánchez Alvarado
Maribel Carrasco Contreras
Mariela Campoverde Ochoa
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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CAPÍTULO I
1.1. INTRODUCCIÓN
La
incidencia
de
enfermedades
infecciosas
ha
aumentado
significativamente en este siglo, posiblemente debido a muchos factores que la
predisponen y paradójicamente como resultado del desarrollo tecnológico (1).
El trabajo realizado a continuación tiene como base el estudio de la
capacidad de las bacterias en mutar para sobrevivir a los diferentes antibióticos
creados por el hombre, reflejado en el aumento de la resistencia bacteriana a
nivel mundial, como lo señala la literatura especializada en las bases de datos
de información médica como PubMed, Medline y otras.
Nuestro estudio fue realizado en los Hospitales José Carrasco Arteaga y
Vicente Corral Moscoso en el período comprendido entre enero a mayo del
2009 en 1000 cultivos primarios de diferentes tipos de muestras biológicas y
patológicas.
La fundamentación teórica de nuestra propuesta se inicia con un enfoque
taxonómico de los microorganismos incluidos en esta recopilación, su
morfología, las formas de cultivo y características de crecimiento, reacciones
bioquímicas, resistencia y sensibilidad; estructura antigénica, hábitat, patogenia
y procedimientos diagnósticos a través del laboratorio.
Los resultados se analizan con estadística descriptiva bajo el cumplimiento
del objetivo de caracterizar y determinar la resistencia de los cuatro gérmenes
incluidos en el estudio.
A la finalización de este trabajo pretendemos aportar con nueva información
para ReAct acerca de la resistencia bacteriana local y a su vez, siendo ésta
una referencia para futuros estudios, podemos ayudar a la concienciación
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sobre el correcto uso de antibióticos para así evitar el incremento de bacterias
multirresistentes peligrosas para la vida.
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿El abuso indiscriminado de los antimicrobianos está causando un
incremento
en
la
resistencia
de
Proteus,
Pseudomona,
Klebsiella
y
Enterobacter?
Cuando se descubrieron los fármacos antimicrobianos muchas personas
creyeron que las enfermedades infecciosas quedarían relegadas a la historia
de la medicina.
Pero las enfermedades que hace tiempo se creyeron erradicadas han
reaparecido con mucha ferocidad, agentes infecciosos emergentes y de nuevo
descubrimiento parecen haber entrado en contacto con el ser humano, a causa
de las modificaciones del medio ambiente y de los movimientos de las
poblaciones.
Aunque durante decenios se han logrado avances espectaculares en su
profilaxis y tratamiento, las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa
importante de muerte y son responsables del empeoramiento de las
condiciones de vida de muchos millones de personas en el mundo.
Hay muchos factores del huésped que influyen en las posibilidades de
adquirir una enfermedad infecciosa. La edad, vacunaciones no recibidas,
enfermedades anteriores, estado de nutrición, el embarazo, enfermedades
simultaneas y quizás el estado emocional, todos ellos tienen repercusión en el
riesgo de infección. (1)
Constituye una amenaza creciente en todo el mundo. Por esta causa, las
personas permanecen enfermas por períodos de tiempo más prolongados y
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corren mayor riesgo de morir. La vigilancia de la resistencia constituye una
tarea básica para minimizar los efectos del fenómeno con el fin de adecuar las
pautas y políticas de tratamiento (2).
Las infecciones producidas por bacterias gram-negativas están reemergiendo en los hospitales. Es cada vez más frecuente encontrar bacterias
multirresistentes, en ocasiones intratables con los antimicrobianos disponibles
en la actualidad (3), es por eso que se creó un programa encargado de esta
investigación, “ReAct” (Action on Antibiotic Resistent), que es una red mundial
que trabaja para las actuales y futuras generaciones de personas alrededor del
planeta, y que estas a su vez tengan acceso a tratamientos efectivos ante las
infecciones bacterianas, está en 23 países en todo el mundo Asia, África,
Europa y América forman parte de ella. Suecia es la sede mundial y hoy la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca es sede de ReAct
para América latina. Para poder cumplir con las metas propuestas de buscar
nuevas alternativas de antibióticos. ReAct está investigando en nuestro medio
el incremento de resistencia a los antibióticos utilizados, ya que no existe un
control del uso indiscriminado de antibióticos. El uso de los mismos sin
prescripción médica provoca que las bacterias gracias a su capacidad de
mutar, adquieran una resistencia bacteriana muy marcada (4).
Parte de la familia de bacterias identificadas en nuestras casas de salud se
caracterizan por ser bacilos gram negativos de las familias Enterobacteriaceae
(Klebsiella, Enterobacter y Próteus) y Pseudomonaseae (Pseudomona)
excluida de las enterobacterias
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1.3. JUSTIFICACIÒN
Con este estudio pretendemos identificar a la Pseudomona, Proteus,
Klebsiella y Enterobacter para conocer la resistencia frente a los antibióticos
de mayor uso en pacientes de diferentes edades en los Hospitales Vicente
Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.
Conociendo la realidad de la provincia y la de otros países, este trabajo
esperamos que genere una información de utilidad que se convierta en un
importante elemento para disminuir la resistencia bacteriana, consiguiendo una
mayor organización, racionalización y garantizando una mejor educación en el
uso de los antibióticos, aportando así al campo científico, tratando de mejorar la
realidad de nuestro medio, a la sociedad, la salud y la calidad de vida, vigilando
de mejor manera el tratamiento.
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CAPITULO II
2. FUNDAMENTO TEÓRICO
2.1. ENTEROBACTERIAS
2.1.1. Taxonomía
La Klebsiella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, al reino: Protista,
Filo: Proteobacteria, Clase: Gamma Proteobacteria, Orden: Enterobacteriales,
Género: Klebsiella. Sus especies son K. granulomatis, K. mobilis, K.
ornithinolytica, K. oxytoca, K. ozaenae, K. planticola, K. pneumoniae, K.
rhinoscleromatis, K. singaporensis, K. terrigena, K. trevisanii, K. variicola. (5)
Enterobacter pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae, reino:
Bacteria,
Filo:
Proteobacteria,
Clase:
Gamma
Proteobacteria,
Orden:
Enterobacteriales, Género: Enterobacter. Sus especies son: E. aerógenes, E.
agglomerans, E. amnigenus, E. asburiae, E. cancerogenus, E. cloacea, E.
cowanii, E. dissolvens, E. gergoviae, E. hormaechei, E. intermedius, E. kobei,
E. ludwigii, E. nimipressuralis, E. pyrinus, E. radicincitans, E. sakazakii, E.
taylorae (6).
El Proteus pertenece a la familia Enterobacteriaceae, Tribu Proteae, Género
proteus, tradicionalmente a este género se le ha encuadrado en la tribu Proteae
que incluye también a los géneros Providencia y Morganella, en la actualidad,
el género está compuesto por varias especies: a) Proteus mirabilis, b) Proteus
vulgaris, c) Proteus penneri, d) Proteus hauseri y e) Proteus myxofaciens y
alguas genomoespecies (diferenciadas por técnicas de biología molecular y
que aún carecen de un nombre).
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2.1.2. Morfología
Klebsiella. Son bacilos cortos y gruesos de 1 a 2 micras de largo por 0,20 a
0,50 micras de ancho que generalmente se presentan en pares, son Gram
negativas inmóviles no esporulados y capsulados, pudiendo la cápsula ser el
doble o el triple del grosor de la bacteria.
Enterobacter. Son bacterias Gram negativas facultativamente anaeróbicas,
similares a Klebsiella, diferenciándose por su motilidad.
Proteus. Son bacilos Gram negativos, móviles, con flagelos perítricos,
aerobios y facultativos anaerobios de1 a 2 micras de largo de 0.4 a 0.6 micras
de ancho que tienden a presentarse como diplo o estreptobacilos de cadena
corta.
2.2. CULTIVO Y CARACTERÍSTICAS DE CRECIMIENTO
El género Klebsiella crece en medios usuales de laboratorio como: Mac
Conkey, agar nutritivo, agar sangre de cordero, en los que luego de 24 horas
de incubación a 37 °C, es posible observar colonias grandes, de bordes
regulares convexas, blanco grisáceo y mucosas, tienen a confluir unas con
otras.
En medios líquidos su crecimiento se manifiesta por enturbiamiento
homogéneo del medio, observándose un enturbiamiento del medio como
consecuencia de la producción de polisacáridos.
Son aerobios, su pH es de 6 a 7,8, en el medio de triple azúcar-hierro
crecen dando ácido en la superficie y profundidad así como gas. En EMB
(Eosina Azul de Metileno) origina colonias mucosas y rosadas.
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El cultivo del Enterobacter puede realizarse fácilmente en medios Agar
sangre y Mc. Conkey. Las colonias son grandes y mucosas; algunas cepas
forman cápsulas. Como fuente de carbonos pueden utilizar glucosa y lactosa, e
incluso citratos. No forman sulfato de hidrógeno.
El Proteus es aerobio habitualmente su temperatura de crecimiento es de
37º C, y su pH de 6 a 7.8, el cultivo se desarrollan en los medios de Agar
sangre y Mc. Conkey originando grandes colonias que tienden a cubrir
rápidamente todo el medio de cultivo, el crecimiento es característico en ondas
o a saltos, además son aplanadas de bordes irregulares azulada a la luz refleja
dando un olor fétido característico de este género, en EMB son incoloras.
2.3. REACCIONES BIOQUÍMICAS
Las especies de klebsiella fermentan los hidratos de carbono con
producción de acido y de gas. Sus caracteres bioquímicas más importantes
son: Indol negativo, rojo de metilo negativo, voges-proskauer positivo, citrato
positivo, urea variable, sulfuro de hidrógeno (SH2) negativo.
Las especies de Enterobacter producen pruebas positivas en cuanto a
motilidad, citrato, voges-proskauer y descarboxilasa de la ornitina y originan
gas a partir de la glucosa y producen pruebas negativas para indol y rojo de
metilo.
Las especies de Proteus no fermenta la lactosa. En Kliger superficie roja y
fondo amarillo, producen acido SH2 y urea y Citrato de Simons positivos.
2.4. RESISTENCIA Y SENSIBILIDAD
La K. pneumoniae y la K. oxytoca son resistentes a la ampicilina y
ticarcilina, los datos de la National Nosocomial Infections Study (NNIS)
indicaron que el 10.7% de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) estaban infectados por cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera
generación. Este grado creciente de resistencia está mediado por plásmidos
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transferibles que codifican beta lactamasas de espectro ampliado (BLEA).
Además, estos plásmidos suelen poseer resistencia a aminoglucósidos,
tetraciclinas y trimetropim-sulfametoxazol. Se ha descrito cada vez más
resistencias a combinaciones de B-lactámicos con inhibidor de B-lactamasas y
a cefalosporinas de segunda generación independientes de plásmidos que
contienen BLEA. En algunos brotes, las cepas que contienen BLEA muestran
resistencia asociada a las quinolonas. En este momento la resistencia a
quinolonas, cefamicinas (cafoxitina), cefalosporinas de cuarta generación
(cefepima) y amikacina suelen estar por debajo del 10%.
Se realizó un estudio en 10 instituciones hospitalarias de Colombia, que
describe el comportamiento de K. pneumoniae y E. cloacae durante el 1 de
enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2005. Se registraron 4.008
aislamientos en el 2003, 4.004 en el 2004 y 4.304 en el 2005. Entre los 10
gérmenes más frecuentemente encontrado, K. pneumoniae y E. cloacae. K.
pneumoniae presentó un porcentaje de ceftazidimasas y cefotaximasas entre
21 y 17%, al igual que la resistencia a cefexime entre 10 y 13% también mostró
bajos porcentajes de resistencia a ciprofloxacina y amikacina; no presentaron
resistencia frente a carbapenemes. E. cloacae mantuvo porcentajes de
resistencia altos frente a ceftazidima, mientras que la resistencia a cefepime y a
piperacilina/tazobactam descendió en forma significativa y mantuvo una
resistencia de 1% a imipenem y no se observó resistencia a meropenem (7).
Una información obtenida de patógenos aislados entre diciembre de 2003 y
agosto de 2004, en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Clínico San
Borja Arriarán. El agente aislado fue K. pneumoniae se encuentra en 4% de las
infecciones ambulatorias y 7% de las de hospitalizados; Enterobacter
corresponde a 3% y 7%, respectivamente, de los pacientes ambulatorios y
hospitalizados.
La susceptibilidad de K. pneumoniae es en 77,8% a gentamicina y 100% a
amikacina. De los microorganismos aislados en hospitales, en infecciones del
tracto urinario, el 84,6% fue sensible a gentamicina y 91% a amikacina. (8).
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Los carbapenemes (imipenem) siguen siendo la clase de antibióticos más
activa contra Klebsiella.
La mayoría de las cepas de Enterobacter son resistentes a las penicilinas y
a las cefalosporinas de primera y segunda generación debido a la
generalización en el empleo de cefalosporinas de tercera generación ha
seleccionado cepas que producen altos niveles de B-lactamasas que confieren
resistencia frente a las cefalosporinas de segunda y tercera generación,
monobactam (aztreonam) y, a menudo, contra las combinaciones de Blactámico con inhibidor de B-lactamasas. Las cepas resistentes pueden
emerger en el transcurso del tratamiento, se debe considerar la posibilidad de
su presencia cuando al cabo de varios días de mejoría clínica se produce un
deterioro clínico. La National Nosocomial Infections Study (NNIS) describió una
frecuencia de resistencia a cefalosporinas de tercera generación del 34%. El
imipenem,
las
aminoglucósidos
cefalosporinas
de
cuarta
(amikacina>gentamicina),
generación
(cefepima),
trimetroprim-sulfametoxazol
los
y
quinolonas han conservado un excelente grado de actividad (90-99%). Sin
embargo causa preocupación la creciente resistencia a las quinolonas con la
creciente utilización de estos fármacos.
Para la comprobación de la susceptibilidad antibacteriana de Laboratorio de
Microbiología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular se realizó
el estudio en un sistema software nombrado Whonet que fue aplicado a la base
de datos en los resultados de las pruebas, se estudiaron 74 cepas
correspondientes
a
diferentes
microorganismos
aislados
en
muestras
purulentas, secreciones de piel y mucosas, así como urocultivos de pacientes
con sepsis intrahospitalaria durante el año 2001.
Los microorganismos según el número de aislamientos correspondieron a
Enterobacter cloacae. Los resultados obtenidos fueron: Amikacina resistente <
20% y sensible > 80%; carbonicilina > 70% y sensible < 30%; Ceftazidima
resistente > 70% y sensible < 30%; ceftriaxona resistente > 70%, y sensible <
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30%, cefotaxima resistente > 70% sensible < 30%, ciprofloxacina resistente <
40%, sensible > 60%; gentamicina resistente > 70%, sensible < 30%; imipenem
sensible 100%; kanamicina resistente > 90% y sensible < 10%; y a tetraciclina
resistente > 70% y sensible < 30% (9).
Al describir el comportamiento microbiológico en la sepsis neonatal en el
Hospital Infantil Privado en el sistema de salud de México en diez años de 1995
a 2004 se revisaron 1,367 hemocultivos; 220 (16%) fueron positivos. Con
respecto a los microorganismos de sepsis tardía está la Enterobacter cloacae
con 5,7% (11 casos).
En cuanto a los reportes de resistencia a los antibióticos en los años del
estudio, se describe que E. cloacae fue resistente el 33% a cefotaxima, 42% a
gentamicina, 75% ceftriaxona, 90% a ceftazidima y 90% a amikacina (10).
En el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá se realizó un
estudio de epidemiologia molecular de infección nosocomial por K. pneumoniae
productora de beta-lactamasas de espectro extendido, durante el período abril
2001-2002, solamente se incluyeron los 15 aislamientos de K. pneumoniae
resistentes a cefalosporinas de tercera generación, mostrando resistencia a la
ampicilina (100%), gentamicina (53,3%), amikacina (86,7%), ciprofloxacina
(33,3%), cefepime (40%), piperacilina/tazobactam (66,7%), trimetroprim/
sulfametoxazol (60%) y cloranfenicol (46,7%).Todos los aislamientos fueron
sensibles a imipenem (11).
En un análisis del comportamiento de la sepsis en el servicio de ortopedia
del Hospital Militar de Matanzas (Cuba) en enero 2003 a 2005 se reportaron un
total de 87 pacientes, apareciendo como principales gérmenes responsables de
la sepsis: Enterobacter en 12 pacientes que representaba el 14%. A partir del
año 2003 se reportaron un total de 19 pacientes, Enterobacter con una
prevalencia del 16 %. En el año 2004 y 2005 se comportó de forma similar.
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Resultó más sensible a: amikacina en un 92% y gentamicina 67% y mayor
resistencia a: tetraciclina en un 67% y a cloranfenicol en un 58% (12).
Se
estudiaron
los
informes
microbiológicos
de
356
colombianos
procedentes del departamento del Valle del Cauca sobre todo de Cali en el
período entre enero 2001 y mayo 2004, se tomaron en cuenta los resultados de
cultivo microbiológico de pacientes con diagnóstico de periodontitis crónica y
agresiva. Resultados de los informes microbiológicos analizados, 204
corresponde a mujeres y 125 a hombres donde se aprecia un mayor número de
pacientes con enfermedad periodontal crónica y agresiva. La mayor
prevalencia de microorganismos inusuales presentes en el diagnóstico
periodontal corresponde a enterobacterias pertenecientes a los géneros
Klebsiella y Enterobacter. Klebsiella spp: periodontitis crónica 28.1% y agresiva
6.3%. Enterobacter spp: crónica 6.3% y agresiva 4.7% (13).
En Colombia se realizó un estudio descriptivo de la infección urinaria
nosocomial en el paciente lesionado la médula espinal para programa de
tratamiento neurorrestaurativo en el período de mayo de 2002 a abril de 2003;
a los mismos se les realiza evaluación clínica, y bacteriológica (urocultivos,
exudados
vaginales
y
uretrales),
para
determinar
el
comportamiento
microbiológico.
Entre los gérmenes causantes de la infección tenemos: la K. pneumoniae
con una prevalencia del 16%. En cuanto a la sensibilidad a los aminoglucósidos
se mantiene alta, observándose una creciente resistencia a las sulfas (> 70%) y
fluoroquinolonas (> 45%). (14).
En el Proteus la sensibilidad a los antibióticos ß-lactámicos difiere entre las
distintas especies de este género. Próteus mirabilis es uno de los miembros
más sensibles de la familia Enterobacteriaceae, sin embargo, los perfiles de
sensibilidad útiles para diferenciar los aislamientos de P. mirabilis (sensibles a
ampicilina y cefalotina) de P. vulgaris y P. penneri (resistentes a ampicilina y
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cefalotina) no son del todo aplicables cuando las especies de Próteus
adquieren resistencia a los antibióticos betalactámicos.
En un estudio en España realizado por J. Bretones Alcaraz y colaboradores,
se analizaron los registros de todos los urocultivos realizados en el año 2000 y
primer trimestre del 2001 a habitantes de la provincia de Almería
pertenecientes al Área Sanitaria del Hospital Torre Cárdenas en 1.673 que
mostraron un crecimiento de 100.000 o más colonias donde el Próteus mirabilis
se encontró en 151 muestras (7,0%) presentó una alta sensibilidad a
cefalosporinas de tercera generación (100%), amoxicilina+clavulánico (97%),
ciprofloxacino (94%), norfloxacina (90%) y gentamicina 87,2%. La sensibilidad
fue media respecto, ampicilina (61%) y fosfomicina (5,3%) y nula a
nitrofurantoína (15).
2.4.1. Mecanismos de resistencia
1) Producen enzimas que destruyen al fármaco
2) Cambian su permeabilidad al fármaco
3) Alteran la estructura del fármaco
4) Desarrollan una vía metabólica que pasa por alto la reacción inhibida por el
fármaco.
5) Desarrolla una enzima diferente que todavía puede ejecutar su acción
metabólica pero es mucho menos afectada por el fármaco.
2.5. ESTRUCTURA ANTIGENICA
La Klebsiella posee un antígeno somático O de naturaleza proteica el cual
define la especie y un antígeno capsular (K), polisacárido, que por reacciones
de precipitación determina, el tipo serológico. Hasta el presente alcanza al 72 el
número de tipos, comprobándose que del 1 al 6 presentan en las vías
respiratorias del hombre.
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En el Próteus existen varios factores que definen su virulencia, incluidas las
endotoxinas,
capsulas,
proteínas
de
adherencia
y
multirresistencia
antimicrobiana. Las especies de Próteus producen ureasa y, por consiguiente
hidrolizan la urea liberando el amonio. Así, en las infecciones en el aparato
urinario con Próteus, la orina se vuelve alcalina, lo cual promueve la formación
de cálculos y es casi imposible acidificar la orina.
2.6. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Los antibióticos cuya toxicidad se utilizan como agentes terapéuticos actúan
sobre los microorganismos:
•
Inhibiendo la síntesis de la pared celular y activando enzimas que
destruyen dicha estructura.
•
Aumentando la permeabilidad de la membrana celular.
•
Por inhibición de las funciones de la membrana celular.
•
Por inhibición de la síntesis de las proteínas.
2.7. HÁBITAT
Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae se caracterizan, por ser
capaces de respirar facultativamente: anaeróbicamente en el interior del
intestino y aeróbicamente, en el ambiente exterior. Tanto Klebsiella como
Enterobacter habitan en la flora humana gastrointestinal normal.
El género Próteus está ampliamente difundido en la naturaleza y forma
parte de la microbiota intestinal. Se ha aislado en muestras ambientales,
incluyendo tierras, abonos y aguas contaminadas y en una gran variedad de
muestras de animales. Próteus myxofaciens sólo ha sido aislado en insectos.
Entre todas las especies que pertenecen a este género es sin duda P. mirabilis
la especie más común, seguido de P. vulgaris.
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2.8. PATOGENIA Y PATOLOGÍA
El miembro del género Klebsiella que se aísla con más frecuencia es K.
pneumoniae, que puede producir una neumonía lobular primaria adquirida en la
comunidad. Las neumonías por las distintas especies de klebsiella conllevan
generalmente la destrucción necrótica de los espacios alveolares, la formación
de cavidades y la producción de esputos hemoptoicos. Estas bacterias
producen también infecciones de las heridas, de los tejidos blandos e
infecciones del tracto urinario (ITU).
También es agente de meningitis, infecciones de oído medio, mastoides y
senos paranasales, pielonefritis y peritonitis. La neumonía por el bacilo
pneumoniae es de tipo lobular y está caracterizada por su severidad y alta
mortalidad.
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo para determinar la
susceptibilidad antimicrobiana a las cepas de K. pneumoniae aisladas de los
hemocultivos realizados en el Hospital Civil de Guadalajara, de enero del 2000
a diciembre del 2001, se aislaron 187 cepas de Klebsiella pneumoniae
productoras de bacteriemias de todas las áreas del hospital. La frecuencia de
K. pneumoniae resistente a los diversos antibióticos fue imipenem IMI 0.5%,
cefotaxime
CTX
4%,
ceftazidima
CAZ
44.5%,
amikacina
AK
11%,
ciprofloxacina CIP 1.5% gentamicina, GE 60%, tobramicina TO 62%,
amoxicilinas/ácido
clavulánico
A/Ac
26%,
ampicilina
AMP
88%
y
trimetoprim/sulfametoxazol T/S 37%. Concluyendo que la resistencia a varios
antibióticos se ha incrementado, sobre todo hacia las cefalosporinas de tercera
generación ceftazidime (CAZ) y aminoglucósidos gentamicina, tobramicina (GE
y TO); al carbapenemes imipenem (IMI) y a la quinolona ciprofloxacina (CIP)
fue casi de 0% (16).
Se analizó retrospectivamente la información de la base de datos de
antibiogramas correspondiente a los principales agentes aislados, desde enero
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de 2002 a diciembre de 2004, en 10 hospitales pediátricos y ginecobstétricos
de Cuba que cuentan con el Sistema DIRAMIC. Entre los microorganismos
estudiados tenemos Klebsiella spp procedentes de bacteriemias, infecciones
del tracto urinario e infecciones de las vías respiratorias superiores. Se
analizaron un total de 3 179 cepas, encontrándose como agente causal la
Klebsiella Spp en 7 bacteriemias, en 180 infecciones del tracto urinario y 10 en
infecciones de las vías respiratorias superiores. El resultado de susceptibilidad
obtenido para enterobacterias es verdaderamente preocupante. La mayoría de
los antibióticos se mantienen altos durante todo el período mientras que
algunos como gentamicina, amikacina y ciprofloxacina, que incrementaron
significativamente sus cifras, particularmente para Klebsiella, la elevada
resistencia observada para ceftriaxona hace presuponer la presencia de
enzimas BLEE. En los años 2003 y 2004 se observó un incremento muy
significativo de la resistencia a ciprofloxacina para enterobacterias en general
(17).
En Argentina un estudio prospectivo de infecciones del tracto urinario
determinan que del 35 al 45% de todas las infecciones son intrahospitalaria y
afecta a dos de cada cien pacientes internados. La utilización de la sonda
vesical forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas, pero
también es una importante vía de infección urinaria; y aproximadamente entre
el 30 y 40 % de todas las infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco
urinario, generalmente debidas a un cateterismo vesical. En este estudio
aislaron a 6 microorganismos causantes entre los más importantes tenemos
Klebsiella con 8,3%.
Donde también se investigó la incidencia, características y factores de
riesgos de infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con enfermedad de
inmunodeficiencia humana, el agente etiológico más común fue el Enterobacter
cloacae con 13,8 % (18).
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El Enterobacter es un germen típico de las infecciones oportunistas.
Partiendo del intestino del paciente, también pueden colonizar otras regiones
corporales y causar infecciones graves. Las infecciones más frecuentes son las
renales, de las vías urinarias, respiratorias, cutáneas y de partes blandas, así
como sepsis y meningitis. Algunos ejemplos de los factores de riesgo son la
litiasis y la inmunodepresión. También pueden producirse infecciones a través
de equipos médico-técnicos contaminados, como inhaladores, humidificadores,
aparatos de anestesia, etc.
En el centro médico naval de cuarto nivel ubicado en la provincia de Callao
Lima-Perú. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Con una
población de 2473 cultivos positivos de muestras biológicas recolectadas del 1
de enero al 31de diciembre de 2000. La mayor cantidad de microorganismos
aislados provienen de urocultivos 60% y de muestras de vías respiratorias
30%. La frecuencia de microorganismos aislados para K. pneumoniae 7.3% y
Enterobacter spp 6.3%. Los microorganismos aislados en muestras de orina: K.
pneumoniae con 6%, Enterobacter cloacae 4% y Enterobacter aerógenes 3%.
En las muestras de vías respiratorias: K. pneumoniae 11% y de Enterobacter
cloacae 2%. En el aparato genital masculino: K. pneumoniae 5%, Enterobacter
cloacae 5% y Enterobacter aerogenes 3%. En aparato genital femenino: K.
pneumoniae 9%. En el líquido peritoneal: K. pneumoniae 4.5%, Enterobacter
aerogenes 4.5%. En secreción ótica: Enterobacter cloacae 9% y Enterobacter
agglomerans 4.5%.
La sensibilidad y la resistencia de K. pneumoniae presenta alta resistencia a
las penicilinas incluyendo las de última generación. Se observa baja resistencia
(≥ 10%) y alta sensibilidad (≥ 85%) frente al aztreonam, fluroquinolonas,
amoxicilina/clavulanato de potasio, cefotaxime, amikacina y los carbapenemes
(19).
Próteus produce infecciones en humanos cuando la bacteria abandona el
intestino, se les encuentra en infecciones del aparato urinario que producen
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bacteriemia, neumonía e infecciones focales en pacientes debilitados o en
quienes son tratados con infusiones intravenosas. El P. mirabilis causa
infecciones de aparato urinario y en ocasiones otras infecciones. El P. vulgaris
es importante patógeno nosocomial.
Son agentes etiológicos de diversas enfermedades como cistitis, pielitis,
pielonefritis, peritonitis, septicemias, otitis, conjuntivitis, pleuritis, enteritis
bacterianas, infecciones urinarias, etc.
Las especies de Proteus producen ureasa y, por consiguiente hidrolizan la
urea liberando el amonio. Así, en las infecciones en el aparato urinario con
Próteus, la orina se vuelve alcalina, lo cual promueve la formación de cálculos y
es casi imposible acidificar la orina.
2.9. DIAGNÓSTICO
2.9.1. Muestras de laboratorio
Klebsiella spp presente en esputo, orina, heces, sangre, LCR, etc. son
fáciles de identificar en el laboratorio por la fermentación de la lactosa.
Enterobacter spp se encuentra en heces, orina, secreciones, sangre, LCR,
esputo, etc. Es fácil de aislar e identificar la mayoría es lactosa-positiva.
Proteus spp puede encontrarse en todo tipo de muestras.
2.9.2. Microscopía
Para visualizar utilizamos el objetivo de inmersión (100), colocando una
gota de aceite de inmersión sobre la placa. En cuanto a los tres géneros en el
frotis se observan bacilos de color rosado (Gram negativos). Klebsiella puede
presentarse sola o en pares.
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2.9.3. Epidemiología
Las infecciones por Klebsiella pueden producir bacteriemia, infecciones de
vías urinarias, del aparato respiratorio y del abdomen, produciendo de entre el
15 al 20%. Otra fuente importante está relacionada con dispositivos
intravasculares del 5 al 15%. El resto por infecciones quirúrgicas, también es
una de las causas de sepsis en el recién nacido.
El estudio prospectivo de vigilancia de infecciones nosocomiales durante un
año de estudio desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2001. En el Hospital
Infantil de Tamaulipas- México. Incluye a todos los pacientes egresados,
egresaron 2073 pacientes, se desarrollaron infecciones nosocomiales en 83
pacientes (tasa 4%). La K. pneumoniae fue el segundo patógeno asociado a
infecciones nosocomiales con el 15% y responsable del desarrollo de
neumonías y bacteriemias.
Respecto al género el 53% de niños que se infectaron eran varones la
distribución de infección por edad fue menores de un año. La distribución de
infecciones nosocomiales por servicios arrojó un porcentaje mayor en la Unidad
de Cuidados Intensivos neonatales (54%). Principales causas de infecciones
nosocomial: neumonía 27.4%, bacteriemia 22.5%, inserción de catéter 12.9%,
herida quirúrgica 6.4%, piel y tejidos blandos 5.6%, conjuntivitis 4.8%, infección
de vías urinarias 4%, gastroenteritis 4%, rinofaringitis 3.2%, onfalitis 2.4%, otras
infecciones 6.4%. La susceptibilidad a los antimicrobianos de acuerdo a
porcentajes de resistencia de Klebsiella spp: netilmicina 75%, ceftriaxona 50%,
pefloxacina14%,
amikacina
7%,
ceftazidima
66%,
gentamicina
23%,
cloranfenicol 46%, cefotaxima 42% (20).
Se efectuó un estudio, descriptivo, en una serie de pacientes que
ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Rodríguez
Zambrano de la ciudad de Manta, Ecuador, en un periodo de tiempo
comprendido entre mayo y julio del 2006.
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Participaron 60 pacientes en el estudio. A las 72 horas de iniciado el
estudio, se tomó un cultivo del jugo gástrico; un total de 27 pacientes (16%),
tuvieron desarrollo de bacterias. Se obtuvieron diez gérmenes distintos en el
total de cultivos positivos, de las cuales, el microorganismo más frecuente fue
Klebsiella spp (12%) (21).
Enterobacter spp produce entre los síndromes infecciosos más comunes la
neumonitis, infección del tracto urinario (relacionado con sondas), infección de
dispositivos intravasculares, de herida o lecho quirúrgico, infección abdominal.
Menos a menudo se dan en la sinusitis nosocomial, meningitis, osteomielitis y
endoftalmitis después de cirugía ocular.
Otro estudio transversal y observacional realizado en el Hospital General de
Nuevo Laredo de Tamaulipas, durante el período de enero de 1999 a diciembre
de 2003. Se analizaron un total de 469 cultivos, de los cuales 185 resultaron
positivos. Las bacterias Gram (-) predominaron, Enterobacter agglomerans es
la enterobacteria mayormente aislada, con 26.5%, seguida de Enterobacter
cloacae y Klebsiella spp. con 2.7%. Para Enterobacter agglomerans se reportó
una resistencia in vitro a ceftriaxona y cefotaxime entre 11 a 26%. Los
aminoglucósidos como amikacina, gentamicina y nitromicina resultaron
resistentes in vitro a las enterobacterias entre 35 a 61.7% (22).
Proteus produce infecciones en humanos cuando la bacteria abandona el
intestino, se les encuentra en infecciones del aparato urinario que producen
bacteriemia, neumonía e infecciones focales en pacientes debilitados o en
quienes son tratados con infusiones intravenosas. El P. mirabilis causa
infecciones de aparato urinario y en ocasiones otras infecciones. El P. vulgaris
es importante patógeno nosocomial.
Son agentes etiológicos de diversas enfermedades como cistitis, pielitis,
pielonefritis, peritonitis, septicemias, otitis, conjuntivitis, pleuritis, enteritis
bacterianas, infecciones urinarias, etc.
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2.10. PSEUDOMONA
2.10.1. Morfología
Es un bacilo Gram negativo no fermentador de glucosa, delgado, recto y
aerobio estricto, con células cuya longitud varía de 1 a 5 milimicras de largo y
su espesor va de 0.5 a 1 milimicra, posee un solo flagelo polar, pero en forma
ocasional algunos pueden tener dos o tres. Producen dos pigmentos de
importancia clínica: piocianina, que puede colorear de azul verdoso el pus de
una herida y pioverdina (fluoresceína), pigmento amarillo verdoso que fluoresce
bajo la luz ultravioleta. La pared celular posee una capa delgada de
peptidoglicano (mureina) unida a una membrana exterior por lipoproteínas. La
membrana exterior está formada de proteínas, fosfolípidos y lipopolisacáridos
(Endotoxina). El antígeno O polisacárido está en la superficie, el lípido (lípido A)
es tóxico, entre la membrana citoplásmica y la pared celular hay un espacio
periplásmico con enzimas hidrolíticas y proteínas de transporte.
2.10.2. Taxonomía
El género Pseudomonas se ubica taxonómicamente en el reino Procariota,
orden Pseudomonadales Pertenece a la familia Pseudomonaseae, Se ha
clasificado según Palleroni (basada en la homología de secuencias de ARN):
•
GRUPO 1 DE RNA: grupo florescente. P. aeruginosa, P fluorescens, P.
pútida, Pseudomonas veronii y Pseudomonas monteilii
•
GRUPO ESTUTZERI. P. stuzeri, P. mendocina, Grupo Vb-3 del CDC.
•
GRUPO ALCALIGENES: P. alcalígenes, P. pseudoalcalígenes, grupo 1 de
especies de Pseudomona.
•
GRUPO II DE RNA género Burkholderia
•
GRUPO PSEUDOMALLEI: B. Pseudomallei, B. Cepacia, B. Gladioli, B
picketti.
•
GRUPO V DE RNA GÉNERO: Stenotropehnas, S. maltophilia.
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2.10.3. Hábitat
Se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza: suelo, agua,
mucosas y tracto digestivo del hombre y animales, sobreviven bien en los
ambientes domésticos y en el ambiente hospitalario.
2.10.4. Transmisión
Se da por ingestión de alimentos o agua contaminados, exposición a
dispositivos médicos y soluciones medicamentosas contaminadas introducción
por heridas penetrantes; se supone que también se transmite de persona a
persona.
En un estudio realizado en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión, en Perú,
Publicado en el 2002, de 3217 emergencias se diagnosticó a 117 (3.6%)
pacientes con infección en el tracto urinario (UTI) seleccionados según
diferentes criterios, se identificó a las bacterias, y se les realizó el antibiograma
por el método de disco de difusión estandarizado de Bauer y Kirby,
encontrando un 84% de sexo femenino siendo la principal bacteria la E. Coli,
Proteus 10%, Pseudomona en un pequeño porcentaje 6% (23).
2.1 0.5. Estructura antigénica
La P. aeruginosa es un bacilo que produce un pigmento piocianina o
pioverdina que es muy tóxico por lo que no se puede usar en terapéutica
humana, proteinasa que destruyen los tejidos atacados por el germen,
fluoresceína, endotoxinas y exotoxinas A, enzimas proteolíticas, alginato y Pili,
tiene
resistencia
intrínseca
a
muchos
antibióticos,
las
características
bioquímicas y fisiológicas en la identificación son: oxidasa (+), se desarrolla a
42ºC (+), reducción de nitratos (+), gas a partir del nitrato, licuefacción (-),
arginina dihidrolasa (-), lisina descarboxilasa (-), hidrólisis de la urea (+), oxida
la glucosa, lactosa, manitol, xilosa (+). (Positivo +) (Negativo -)
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2.10.6. Etiología
En el grupo de los BGNNF (bacilos gran negativos no fermentadores)
existen especies de importancia clínica, pertenecientes a los géneros
Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia, Moraxella y
Chryseobacterium.
Pseudomonas, es el género principal de este grupo, el cual cubre las 2/3
partes de los aislamientos, el otro tercio, corresponde a un grupo significativo
de
bacterias
(Acinetobacter,
Stenotrophomonas,
Burkholderia),
aunque
aisladas en menor frecuencia, de igual manera son importantes por la
patogenicidad demostrada en cualquier órgano o sistema del organismo
humano. Es un patógeno oportunista que puede causar infecciones adquiridas
en la comunidad y hospitalarias como infecciones del aparato respiratorio,
urinarias, de heridas, del torrente circulatorio (bacteriemia) y del sistema
nervioso central. Las infecciones extra hospitalarias como: cutáneas (foliculitis),
del conducto auditivo externo (otitis externa), oculares, postraumáticas,
cardíacas (endocarditis) y respiratorias (pacientes con fibrosis quística).
En diabéticos provoca otitis externa es más grave, en individuos
inmunodeprimidos infectan en el tracto urinario.
En pacientes quemados puede producir infecciones, produce pus azul que
es característico, e infecciones de orina, en niños fibrosis quística, es
responsable de Septicemias, endocarditis etc. Las pseudomonas muy
resistentes a antibióticos, es una combinación de antibióticos penicilina más
gentamicina.
La
pseudomona
aeruginosa,
causa
septicemias
y
neumonías
particularmente en pacientes con fibrosis quística o inmunodeprimidos. Algunas
cepas son multirresistentes.
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En un estudio realizado en el Hospital de Caldas en Manizales, Colombia,
en la Unidad de Cuidados Intensivos, en los años de 1992 – 1994 se analizaron
5246 cultivos de los que se aislaron 7171 gérmenes, se pudo demostrar que el
54.1% de las bacterias aisladas en UCI fueron resistentes a los antibióticos
comúnmente utilizados siendo el más efectivo el imipenem en gran negativos,
La UCI aportó con el 39.6% de Pseudomona aeruginosa encontrándose con
mayor frecuencia en secreciones traqueo bronquiales , fue muy resistente a
carbenicilina (85%), cefotaxime (75%) y ceftriaxona (72%), resistente a
tobramicina (70%), gentamicina y ofloxacina (53%), medianamente resistente a
amikacina
(46%) ceftazidima
(45%),
pefloxacina
y aztreonam
(42%),
piperacilina y ciprofloxacina (40%), resistencia baja en cefoperazona y
netilmicia (25%) y no presentó resistencia alguna el imipenem. En cuanto a
Próteus, se encontró un 4.6% en promedio en los años 1992, 1993 y 1994, con
una alta resistencia para cefuroxima (75%), resistencia baja para amikacina,
netilmicina, aztreonam y ceftazidima (26%) y muy baja para pefloxacina (12%)
(24).
Otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati Martínez e
Instituto de Salud del Niño en Perú, en 216 muestras de orina de pacientes
entre 0 – 70 años, hospitalizados en el servicio de Urología de dichos
hospitales sometidos a cateterismo vesical por diversas causas se observó una
incidencia del 14.35% en cuánto a Pseudomona aeruginosa con una
resistencia:
amikacina
(75%),
carbenicilina
(86%),
cefotaxime
(70%),
ceftazidima (38%), ceftriaxona (65%), ciprofloxacina (78%), cefepima (70%),
gentamicina (91%), imipenem (24%), norfloxacina (81%), ticarcilina (92%),
ticarcilina - acido clavulánico (82%) (25).
En un estudio específico de Pseudomona en Venezuela por O. Mago y
colaboradores, se evaluaron 206 cepas de BGNNF provenientes de pacientes
que asistieron a los principales centros de salud pública del estado Nueva
Esparta: Hospital Central de Porlamar, Ambulatorio tipo III de Salamanca
(Asunción) y Hospital tipo I de Juan Griego, durante el período comprendido
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entre enero y abril del año 2002. Del total de las cepas analizadas, 141
(68,4%), correspondieron a las principales especies del grupo fluorescente del
género Pseudomonas y las 65 cepas restantes (31,6%) correspondieron a
otros BGNNF (bacilos gram negativos no fermentadores). Pseudomonas
aeruginosa fue la más frecuente con un 97,9%, seguida de P. fluorescens
(1,4%) y P. pútida (0,7%). De los diferentes tipos de muestras estudiadas, se
encontró que la secreción de heridas provenientes de lesiones en miembros
inferiores fue la más frecuente, aislándose en mayor porcentaje la especie P.
aeruginosa, con un 93,9%. Asimismo, el mayor porcentaje de aislamiento de
las especies del grupo fluorescente procedió de la Unidad de Terapia Intensiva
(UTI) del Hospital de Porlamar (26).
En Venezuela se está vigilando la resistencia bacteriana a los antibióticos
desde el año 1987, cuando se creó el Programa Venezolano de Vigilancia de la
Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos. Actualmente están participando
29 laboratorios de Microbiología de diferentes regiones del país. En una
recolección de datos de 1999 se analizaron 6027 muestras que presentaban
infección por Gram negativos, de los cuales la Pseudomona spp. tuvo una
incidencia de 1307 casos (21.6%) con una resistencia deceftazidima 15%,
cefoperazona
47%,
cefoperazona/sulbactam
26%.
La
resistencia
a
aminoglucósidos oscila entre un 19 y un 29%. Imipenem y Meropenem
presentan niveles de resistencia menores al 15%. El Próteus tuvo una
incidencia de 21 casos (0.34%) con una resistencia de es más resistente a
ampicilina y cefalosporinas de primera generación si la comparamos con
Próteus mirabilis, y ambas se mantienen con niveles bajos de resistencia a
cefalosporinas de tercera generación: amikacina 0 %, aztreonam 3 %,
cefotaxime 1 %, ceftazidima 0 %, gentamicina 3 %, ciprofloxacina 10%,
imipenem 0 %, ampicilina 6 %, cefepime 1 %, (27)
En otro estudio realizado en Argentina en un sistema informático de
resistencia (SIR) en una recolección de información de varios hospitales, en el
2002 se realizaron 7275 casos y en el 2003, 7977 casos, en el 60 % fueron de
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pacientes ambulatorios, se observó una prevalencia del 11% en el 2002 y del
13 % en el 2003 con una resistencia global a carbapenemes en Pseudomonas
aeruginosa alrededor de 25%, en Ceftazidima 24-26%, cefepima y 2026%desde el año 2002 y 2003 respectivamente. En cuanto a Próteus se
encontró una prevalencia de 4 % en el 2002 y de 5 % en el 2003 con una
resistencia a cefalosporinas de tercera generación del 18 al 33 %en Próteus
mirabilis, teniendo resistencia a: ampicilina (36.5%), cefotaxime (15%),
ceftazidima (8%), imipenem (0.5 %), meropenem (0.0%), gentamicina (22.5%),
ciprofloxacina (18.5%), estos valores son un promedio de los estudios
realizados en el 2002 y 2003 (28).
2.10.7. Sensibilidad y Resistencia (antibióticos)
La producción de ß-lactamasas es el medio más importante de resistencia a
los antibióticos ß-lactámicos y, en la actualidad, hay varias clases de esta
enzima de origen bacteriano.
El tratamiento a los antimicrobianos recomendado en función del germen
para pseudomona aeruginosa son los betalactámicos, anti-pseudomonas,
también se pueden usar ciertas quinolonas, los agentes específicos son la
ticarcilina, mezlocilina, piperacilina, ticarcilina / acido clavulánico , piperacilina /
taxobactan, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam, imipenem,
gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, ciprofloxacina y ofloxacina
(solo para infecciones urinarias).
En un estudio realizado en neonatos entre enero de 1999 a diciembre del
2003 en México en el Hospital de Nuevo Laredo en el área de Cuidados
Intensivos Neonatales en 469 cultivos de los cuales 185 resultaron positivos de
139 neonatos en distintas muestras (orina, LCR, Sangre, hemocultivos,
coprocultivos, Cánula Endotraqueal y venodisección) donde la Pseudomona
tuvo una frecuencia del 14.6% predominando en coprocultivos (35.7%) y cultivo
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
de punta de cánula Endotraqueal en un 30.9%, donde la Pseudomona presentó
una resistencia a ceftriaxona y cefotaxime de un 62.5% (29).
En Venezuela se realizó un estudio titulado “Evolución de la resistencia de
bacilos Gram negativos a β-Lactámicos: un estudio de seis años” 1992 - 1997,
a partir de muestras clínicas de pacientes ambulatorios, que asisten al
Laboratorio Clínico de la Escuela de Bioanálisis, de La Universidad del Zulia, se
obtuvieron un total de 1862 muestras donde la Pseudomona spp. Presentó 334
casos (17.9%) con una resistencia: CB 28%, cefotaxima 47%, ceftriaxone 54%,
ceftazidima e imipenem 1%, aztreonam 9%. Y Próteus mirabilis presentó un
6.5% es decir 121 casos con una resistencia: ampicilina 27%, ampicilina y
cefoxitin 4%, cefotaxime 2%,
ceftriaxone, ceftazidima en cada caso. Sólo
imipenem es 100% activo para las enterobacterias aisladas (30).
En otro estudio realizado en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín
Albarrán” en la ciudad de la Habana Cuba entre diciembre de 1999 a marzo del
2000 se reportaron varios casos de infecciones nosocomiales, de los cuales se
les realizó estudios microbiológicos a 31 pacientes y 61 aislamientos de
gérmenes de los cuales el 9.6% falleció y el 61.9% tuvo que ser reintervenido
por complicaciones quirúrgicas encontrándose a la Pseudomona como una de
las bacterias con nivel de resistencia más elevada a los antibióticos en sitios
quirúrgicos, (21.3%), amikacina (76.9%), gentamicina (69.2%), cefotaxime
(84.6%),
oxitetraciclina
(92.3%),
trimetropin-sulfametoxazol
(100%),
la
Pseudomona fue resistente a todos los antibióticos excepto a la amikacina y a
la azlocilina (31).
En un estudio observacional transversal prospectivo, mediante una
encuesta realizada en todos los pacientes de las unidades de cuidados
intensivos de Chile que se encontraban operativas el día 21 de abril del año
2004 empleando una encuesta prediseñada, completada por un profesional
encargado para cada una de las 64 Unida de Cuidados Intensivos del país,
correspondientes a 62 hospitales tanto públicos como privados el día de
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
encuesta se encontraron 11850 pacientes de los cuales 269 pacientes
presentaban sepsis diferentes, 112 pacientes presentaban sepsis graves, de
los microorganismos aislados se encontró a la Pseudomona en un 14% (32).
En Perú se realizó un estudio transversal, por Yi Chu A. y colaboradores de
septiembre de 1993 a marzo de 1994 para determinar la susceptibilidad de las
bacterias gram negativas a los aminoglucósidos en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia de Lima, 219 muestras fueron colectadas de fluidos
corporales, cavidades cerradas, secreciones y heridas de pacientes de los
servicios de hospitalización y consulta ambulatoria. La determinación de la
susceptibilidad se hizo mediante el método de Kyrby Bauer, la Pseudomona sp.
Presentó una incidencia de 20.6%, de estas cepas aisladas se encontró
resistencia a: gentamicina (67%), ceftriaxone (73%), ciprofloxacina (44 %),
amikacina (27%) y con imipenem (4%) (33).
En un estudio global realizado en cepas recolectadas entre 1997 y 1999 en
Argentina, Brasil, Chile, México, Colombia y Venezuela, se encontró cepas de
Pseudomona sensibles al Cefepime en un 66,4 %, Ceftazidima 65.5%,
Imipenem 75.5%, Gentamicina 61. %, Meropenem 78.6%, Amikacina 73% y
Ciprofloxacina 62.8%. Estos datos fueron extraídos del Programa Sentry,
programa mundial de vigilancia de resistencia patrocinado por Bristol Myers
Squibb, posiblemente el más completo sistema de vigilancia en el mundo, con
más de 80 centros; sólo en América Latina cuenta con 10 centros vigías, esta
región inició su actividad de vigilancia en Río de Janeiro en enero de l997, en el
plazo de 3 años se estudiaron más de 11.000 muestras bacterianas
provenientes la mayoría de hospitales. Las bacterias (Pseudomona) fueron
recolectadas de 5 tipos de infecciones: bacteriemias (7% de 5557 casos),
infecciones respiratorias de la comunidad como neumonías hospitalarias (25%
de 2004 casos), heridas quirúrgicas (12 % de 1353 casos), e infecciones de
tracto urinario (8% de 1430 casos) (34).
En otro caso de resistencia a los antimicrobianos en agentes causantes de
infección del tracto urinario realizado por R. Valdivieso y colaboradores se
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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estudió la susceptibilidad, mediante antibiograma por técnica de difusión, de
3.144 cepas bacterianas aisladas de ITU en 11 hospitales chilenos durante 12
meses (noviembre 1997 a octubre 1998) se encontró en los bacilos no
fermentadores (Pseudomonas spp) presentaron una incidencia de 4.1%, con
una resistencia de 44% frente a ceftriaxona, 14,9% frente a ceftazidima, 41,9%
frente a gentamicina, 25,8% frente a amikacina y 32,2% frente a ciprofloxacino,
el antimicrobiano que aparece con menor resistencia in vitro es ceftazidima
(R=14,9%), que no debe usarse como monoterapia para infecciones del tracto
urinario por Pseudomonas por la inducción de resistencia intratratamiento,
seguido de amikacina (R = 25,8%), ciprofloxacina (R = 32,2%) y gentamicina (R
= 41,9%). Y en cuanto a Próteus mirabilis (198 cepas) presentaron un perfil de
mayor resistencia. Un 82,4% de las cepas fueron resistentes a ampicilina,
26,6% a ceftriaxona, 30,3% a gentamicina, 17,2% a amikacina. La resistencia
observada para ciprofloxacino fue de 21%. A nitrofurantoína la R fue de 48,2%
y a trimetopim/sulfa de 44,6% (35).
En los datos extraídos de Sentry (ya citado anteriormente), a nivel mundial
tenemos que la vigilancia de la resistencia centralizada (derivación de las
cepas a tres laboratorios de referencia) en 6.631 cepas de P. aeruginosa
aisladas desde 1997 a 1999 en América latina, Asia-Pacífico, E.U.A., Canadá y
Europa, muestra una importante variación en las distintas áreas, observándose
las cifras más altas de resistencia en América latina y Asia-Pacífico con un
marcado aumento anual en el porcentaje de cepas multirresistentes, lo que se
asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad Para ceftazidima la
susceptibilidad de P. aeruginosa es alrededor de 80%, para cefepime alrededor
de 90%, para amikacina de 85% y paria imipenem de 95%. Existe más
dispersión en los datos obtenidos en gentamicina y ciprofloxacina en que los
porcentajes varían entre 56 y 73% y 67 a 82%, respectivamente.se pudo
observar también que hay una diferencia de acuerdo a la fecha de estudio (36).
En noviembre de 1997 se inició una red de vigilancia de resistencia
antimicrobiana PRONARES (Programa Nacional de Resistencia), realizado en
diferentes hospitales para detectar y monitorear el problema de la resistencia
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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bacteriana en Chile. En el primer semestre del 2001 se reportaron 5251 cepas
asociadas a diferentes síndromes clínicos en procesos invasores en los cuales
la Pseudomona se presentó con 79 casos (1.5%), y en el antibiograma fue
resistente a: ceftazidima 18%, CSL 27%, gentamicina 28%, amikacina 14 %,
ciprofloxacina 31%, imepenem 11%. Y en cuánto a Próteus se presentaron 148
casos (2.82%) con una resistencia: ampicilina 75%, cefazolina 68%, cefuroxime
29%, ceftriaxona 15%, ciprofloxacina 46%, gentamicina y amikacina 18%,
ceftazidima 9%. (37).
En Nuestro país, se realizó un estudio multicéntrico, transversal y
descriptivo puntual de prevalencia: «Frecuencia de infección nosocomial en
terapia intensiva en la ciudad de Quito en el 2001». Todos los pacientes se
encontraban ingresados en las UCI de los hospitales que participaron fueron
los hospitales "Enrique Garcés" (dependiente del Ministerio de Salud Pública),
"Carlos Andrade Marín" (Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social) y Quito
Número 1, de la Policía Nacional (Ministerio de Gobierno), todos con más de 60
camas, Se encontró que las Bacterias más frecuentes en IN (Infecciones
Nosocomiales) son estafilococo aureus y pseudomona aeuruginosa. Fueron
estudiados 16 (edad 49 ± 19,7 años) de los cuales 9 presentaban una infección
intrahospitalaria en donde se encontró a la Pseudomona aeuruginosa más
sensible a imipenem, ceftazidima, cefepime y amikacina, con resistencia a
gentamicina y ciprofloxacina (38).
2.10.8. Mecanismo de resistencia
•
Destrucción Enzimática: Las enzimas betalactamasas destruyen el anillo
betalactámicos de forma que el antibiótico no puede unirse a un anillo
específico en la pared celular e interferir con la síntesis de a pared celular.
•
Blanco Alterado: Los cambios mutacionales en los anillos de la pared
celular originales o adquisición de diferentes anillos de la pared celular que
no se unen a betalactámicos con afinidad suficiente como para inhibir la
síntesis de la pared celular.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
•
Captación disminuida: Cambios en número o características de los
canales de porinas (a través de los que los betalactámicos atraviesan la
membrana externa para alcanzar la PBP de las bacterias gram negativas)
de flora que la captación de betalactámicos disminuye en grado sustancial.
2.10.9. Cultivo
La Pseudomona crece fácilmente en los medios usuales de laboratorio, en
los medios sólidos las colonias son grandes, planas de bordes regulares y de
consistencia cremosa. Los microorganismos producen un pigmento azulverdoso que se difunde rápidamente y colorea toda la superficie del medio en
que se los cultiva. El olor de las colonias es fétido y nauseabundo. En los
medios líquidos el crecimiento se manifiesta por enturbiamiento uniforme, el
medio también se colorea de azul-verdoso y el olor que despide el cultivo es
característico, el pigmento es hidrosoluble y está formado por piocianina que es
de color verdoso, soluble en agua y cloro, forma nitritos que el germen es
aerobio crece entre los 5 y 42ºC en un pH de 6,8 a 7,4. Se desarrollan bien en
medios de cultivos comunes agar chocolate, agar McConkey, y en Agar sangre
su aspecto esparcidas y planas, con bordes dentados, desarrollo confluente, a
menudo muestran un brillo metálico, pigmentación o parda las colonias a
menudo son beta-hemolíticas., olor a uvas o a harina de maíz verde azulada,
roja, las colonias mucoides se ven habitualmente en pacientes con fibrosis
quística.
2.10.10. Tinción de Gram
En una placa bien limpia (con alcohol, papel filtro y flameado) se coloca una
gota de agua destilada a la que con el asa de siembra previamente esterilizada
a la llama se lleva una pequeña cantidad de suspensión de bacterias o en su
caso de una colonia; con el asa se extiende la gota y las bacterias sobre el
porta y se fija la extensión por el calor, calentando suavemente a la llama del
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mechero hasta que se seque., una vez seco procedemos a teñir con violeta de
genciana, lugol, se decolora con alcohol cetona, y coloramos con fucsina.
2.10.11. Microscopía
Debe utilizarse el objetivo de inmersión (100x). Se coloca una gota de
aceite de cedro sobre la preparación. Se enfoca, preferentemente, con el
micrométrico, las bacterias Gram positivas se ven de color púrpura – violeta y
las Gram negativas de ven de color rojizo rosado, después de utilizar el objetivo
de inmersión debe limpiarse con xilol.
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CAPÍTULO III
3. OBJETIVOS
3.1. GENERAL
•
Caracterizar y determinar la resistencia de Proteus, Pseudomona,
Enterobacter y Klebsiella aisladas en 1000 cultivos primarios en los
Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga en la ciudad de
Cuenca, 2008-2009.
3.2. ESPECÍFICOS
•
Caracterizar y determinar la frecuencia del Proteus, Pseudomona,
Enterobacter y Klebsiella de 1000 cultivos primarios en los Hospitales
Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga.
•
Determinar la resistencia de las cepas bacterianas aisladas de Proteus,
Pseudomona Enterobacter y Klebsiella a los antibióticos de uso común a
través del antibiograma de Kirby y Bauer.
•
Identificar las cepas resistentes a los antibacterianos entre los pacientes de
hospitalización y de consulta externa de los Hospitales Vicente Corral
Moscoso y del Hospital José Carrasco Arteaga.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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CAPÍTULO IV
4. METODOLOGÍA
4.1. Diseño
Se trata de un estudio descriptivo por medio del cual se intenta identificar la
resistencia bacteriana de cuatro gérmenes.
4.2. Área de Estudio
• Hospitales Vicente Corral Moscoso, salas de Hospitalización, Consulta
Externa y Laboratorio Clínico.
• José Carrasco Arteaga, salas de Hospitalización, Consulta Externa y
Laboratorio Clínico.
• Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Cuenca.
4.3. Período de Estudio
El estudio se cumplió en el período de septiembre de 2008 a mayo de 2009.
4.4. Universo
El universo fue, según reportes, de 3020 cultivos, realizados en un año
entre los Hospitales Vicente Corral Moscoso (N = 1640) y José Carrasco
Arteaga (N = 1380)
4.5. Muestra
La muestra no fue probabilística y el tamaño se fijó por conveniencia en
1000 cultivos primarios. Nuestro segmento del trabajo incluyó únicamente los
cultivos para los gérmenes: Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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4.6. Variables
Las variables de estudio fueron: edad, sexo y servicio en donde se realizó la
toma de muestra, el tipo de muestra, el tipo de germen y la resistencia a los
antibióticos.
4.7. Operacionalización de las Variables
La matriz de Operacionalización de las variables se incluye en el Anexo 1.
4.8. Criterios de Inclusión
• Cultivos de pacientes de Consulta Externa y Hospitalización.
•
Cultivos de orina, heces, sangre, LCR, secreciones y líquidos
patológicos.
•
Cultivos primarios con crecimiento de colonias bien diferenciadas.
•
Cultivos primarios con datos completos de referencia del paciente.
4.9. Criterios de Exclusión
•
Cultivos contaminados.
•
Cultivos sin datos de identificación.
•
Cultivos negativos.
4.10. Procedimientos y Técnicas
4.10.1. Caracterización de las cepas bacterianas
Se recolectó 1000 cultivos primarios entre los hospitales Vicente Corral
Moscoso y José Carrasco Arteaga, que fueron llevados al área de
Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas donde se realizó la
identificación y determinación de la resistencia a los antibióticos.
• A partir de cultivos primarios en Agar sangre y Mc Conkey, realizamos la
tinción de Gram para identificar bacilos Gram negativos (-).
• Aislamos una colonia de los cultivos seleccionados en Kliger incubando
a 37ºC, en aerobiosis durante 24 horas (En Kliger se obtuvo un cultivo o
cepa pura).
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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4.10.2. Pruebas de identificación
• A partir del cultivo puro se realizó las pruebas bioquímicas para la
identificación de las bacterias a estudiar, en la que se utilizó Kliger
(Glucosa, Lactosa, Sulfuro de hidrógeno SH2, Gas), SIM (Motilidad,
SH2, Indol), MR-VP (Rojo de metilo, Vogues Proskauer), Citrato de
Simons, Agar Úrea y Lisina). Se incubó a 37 ºC, durante 18 a 24 horas.
Se hizo la lectura y la interpretación en base a una tabla de bioquímica.
4.10.3. Antibiograma de Kirby-Bauer
• Tomamos varias colonias de un cultivo puro con asa bacteriológica y
ajustamos el inóculo a una turbidez equivalente a 0.5 en la escala de
Mac–Farland en tubo de caldo de cultivo. Introdujimos el aplicador en el
inóculo y eliminamos el exceso.
• Inoculamos el aplicador con las bacterias en la caja Petri 14/20 mm
(Müller Hinton).
• Diseminamos en plateado o en llano toda la superficie en tres
direcciones.
• Colocamos
los
discos
con
pinzas
estériles
a
las
distancias
recomendadas de disco a disco (25 mm) y de la pared a disco (15 mm).
• Incubamos las cajas invertidas a 35º C, aerobiosis, por 18-24 horas
• Leímos el diámetro de las zonas de inhibición con una regla milimetrada
• Interpretamos los resultados siguiendo las normas establecidas
4.10.4. Equipos y reactivos
• Microscopio eléctrico
• Estéreo-microscopio
• Incubadora calibrada a 37o C
• Refrigerador.
• Autoclave.
• Balanza.
• Mc Conckey
• Batería de pruebas bioquímicas
• Muestra: cultivo primario
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• Medio de cultivo: Agar de Müller Hinton simple y enriquecido con sangre
de oveja al 5% en cajas de 145/20 mm de diámetro.
• Medio para inóculo: caldo de Müller Hinton en tubos
• Patrón de turbidez
• Aplicadores de algodón largos
• Incubadora
• Kit completo de discos de sensibilidad para antibiograma para bacterias
gram negativas.
4.10.5. Medios de cultivo, Antibióticos en discos y otros reactivos
Mc Conkey Agar, Agar sangre desfibrinada de oveja, Agar de Müller Hinton,
Caldo de Müller Hinton, Kliger, SIM, MR-VP, Citrato de Simons, Urea Agar,
Medios de Lisina, Colorantes, fijadores y decolorantes de Gram, Discos de
antibióticos para antibiogramas de bacterias Gram (-), patrón de turbiedad 0,5
en la escala de Mc Farland.
Los antimicrobianos que utilizamos en esta investigación están basados en
estudios realizados en otros países de acuerdo al tipo de bacteria.
4.10.6. Otros Materiales
Mascarillas, guantes estériles, aplicadores largos de algodón, asa y agujas
bacteriológicas, mecheros de Bunsen, alcohol etílico potable y absoluto,
portaobjetos, aceite de inmersión, Cajas de Petri de plástico de 145/20 mm de
diámetro, reglas para mediciones, tablas de lectura e interpretación de las
reacciones bioquímicas y a los halos de inhibición de los antibiogramas.
4.11. Análisis de la Información y Presentación de los Resultados
La información recopilada en los formularios fue introducida en una matriz
de datos de un programa estadístico de computadora, el SPSS versión 15 en
español para Windows™.
La información fue procesada con estadística descriptiva. Las variables
discretas fueron manejadas en número de casos (n) y sus porcentajes (%) y las
variables continuas en promedio ± desviación estándar (X ± DE). En ciertas
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comparaciones se aplicó una prueba estadística para establecer la magnitud de
la diferencia sin que por esto se modifique el diseño del estudio. Se
consideraron significativas las diferencias con un valor de P < 0,05.
Se presentan los resultados en tablas y gráficos según las recomendaciones
metodológicas y para una mejor comprensión de los datos.
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CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
5.1. CUMPLIMIENTO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
De los 1000 cultivos primarios, 137 fueron positivos para los cuatro tipos de
gérmenes en estudio. La distribución fue la siguiente:
5.2. DISTRIBUCIÓN DE LOS CULTIVOS PRIMARIOS
Gráfico 1
Distribución de 1000 cultivos primarios recopilados en los Hospitales Vicente
Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.
Fuente: Formulario de investigación
Elaboración: autores
De las muestras recopiladas en los hospitales el mayor porcentaje, 79%,
correspondió al Vicente Corral Moscoso
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Gráfico 2
Distribución de 137 cepas aisladas de Proteus, Enterobacter, Klebsiella y
Pseudomona en 1000 cultivos primarios en los Hospitales Vicente Corral
Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.
Fuente: Formulario de investigación
Elaboración: autores
Las muestras recopiladas en el Hospital Vicente Corral Moscoso fueron más
que en el Hospital José Carrasco Arteaga y también lo fueron las positivas.
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Tabla 1
Distribución de 1000 cultivos primarios y las 137 cepas aisladas según el tipo
de bacteria, Klebsiella, Enterobacter, Próteus, y Pseudomona en los Hospitales
Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga Cuenca 2009.
55
% con respecto a los
137
40,1
% con respecto a los
1000 cultivos
5,5
Enterobacter
49
35,8
4,9
Proteus
17
12,4
1,7
Pseudomona
16
11,7
1,6
TOTAL
137
100
13,7
Germen
Frecuencia
Klebsiella
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
La mayor frecuencia en relación a los casos positivos fue para la Klebsiella
(40,1%) y el Enterobacter (35,8%). Los dos gérmenes fueron el 75,9% del
subgrupo de los 137.
En el análisis global la Klebsiella (5,5%) y el Enterobacter (4,9%) fueron los
gérmenes más prevalentes.
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Gráfico 3
Distribución, según edad de los pacientes, de 137 cultivos positivos para
Próteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente
Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
El promedio de edad de la muestra fue de 38,6 años entre un mínimo de 4 días
y un máximo de 98 años.
En el Hospital Vicente Corral Moscoso el mayor porcentaje de la muestra se
distribuyó por arriba de los 21 años en tanto que el Hospital José Carrasco el
mayor porcentaje estuvo por sobre los 41 años.
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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Gráfico 4
Distribución, según sexo de los pacientes, de 137 cultivos positivos para
Proteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente
Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
En ambos hospitales la distribución por sexo fue similar, pese a la diferente
distribución porcentual de las muestras en cada uno de ellos.
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Gráfico 5
Distribución, según servicio donde se tomó la muestra, de 137 cultivos positivos
para Proteus, Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales
Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
El servicio donde se identificó el mayor número de muestras fue en la Consulta
Externa, de ambos hospitales, en una razón de 2 a 1 aproximadamente.
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Tabla 2
Distribución, según tipo de muestra, de 137 cultivos positivos para Proteus,
Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente Corral
Moscoso y José Carrasco Arteaga. Cuenca 2009.
H. Vicente Corral
N (%)
H. José Carrasco
N (%)
Total
Orina
Secreciones
Heces
Sangre
Líquido Cefalorraquídeo
Otros
52 (52,0%)
35 (35,0)
9 (9,0)
4 (4,0)
-
21 (56,8%)
11 (29,7)
1 (2,7)
1 (2,7)
1 (2,7)
2 (5,4)
73 (53,3)
46 (33,5)
10 (7,3)
5 (3,6)
1 (0,7)
2 (1,6)
TOTAL
100 (100)
37 (100)
137 (100)
Tipo de muestra
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
En ambos hospitales el más alto porcentaje de muestras correspondió a: orina,
secreciones y heces.
Las muestras de LCR se encontraron únicamente en el Hospital José Carrasco,
del IESS.
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5.3. PREVALENCIA DE GÉRMENES SEGÚN SERVICIO
Tabla 3
Distribución, según Servicio, de 137 cultivos positivos para Proteus,
Enterobacter, Klebsiella y Pseudomona, en los Hospitales Vicente Corral y
José Carrasco. Cuenca 2009.
Germen
Klebsiella
Enterobacter
Pseudomona
Proteus
H. Vicente Corral
H. José Carrasco
Consulta
Externa
N (%)
Hospitalización
N (%)
Consulta
Externa
N (%)
27 (40,9)
24 (36,3)
8 (12,2)
7 (10,6)
10 (28,6)
12 (34,3)
7 (20,0)
5 (17,1)
11 (40,7)
12 (44,4)
4 (14,8)
Hospitalización
N (%)
8 (80,0)
1 (10,0)
1 (10,0)
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
Klebsiella y Enterobacter fueron identificados en porcentaje mayor en las
muestras del Servicio de Consulta Externa de ambos hospitales
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5.4. RESISTENCIA BACTERIANA
Gráfico 6
Distribución de 16 cepas aisladas de Pseudomona spp según resistencia a los
antibacterianos en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco
Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
De los antibióticos utilizados (de primera elección) pudimos constatar que
Pseudomona spp. tiene más casos de resistencia a cefepime. Fue, en cambio,
el más sensible al imipenem.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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Gráfico 7
Distribución de 55 cepas aisladas de Klebsiella spp según resistencia a los
antibacterianos en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco
Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
De los antibióticos de primera elección pudimos constatar que Klebsiella spp
tuvo mayor porcentaje de casos de resistencia a Ampicilina + Sulbactam. Así
mismo, fue la más sensible a cefepime.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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Gráfico 8
Distribución de 49 cepas aisladas de Enterobacter spp según resistencia a los
antibacterianos en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco
Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
Enterobacter spp. tuvo más casos de resistencia a gentamicina y fue el más
sensible a cefepima.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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Gráfico 9
Distribución de 17 cepas aisladas de Proteus spp según resistencia a los
antibacterianos en los Hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco
Arteaga. Cuenca 2009.
Fuente: formulario de investigación
Elaboración: autores
Próteus tuvo más casos de resistencia a ciprofloxacina y fue el más sensible a
ceftriaxona.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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5.6. ANÁLISIS DE RESISTENCIA (gráfico 6 a gráfico 9)
Pseudomona fue más resistente a Cefepima (53,4%), Ceftriaxona (50%) y
Gentamicina (50%)
Klebsiella fue más resistente a Ampicilina + Sulbactam (52,8%), TMP + SMX
(43,8%) y Gentamicina (40%).
Enterobacter fue más resistente a Gentamicina (65,4%) y TMP + SMX
(56,3%).
Proteus fue más resistente a Ciprofloxacina (41,2%), Imepenem (33,3%) y
Ampicilina + Sulbactam (33,3%).
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
En lo que respecta al patrón de sensibilidad y resistencia tal parece que tienden
a modificarse muy rápidamente y esta situación no es ni nueva ni novedosa. Ya
en el año 1947 se empezaron a detectar resistencias a la estreptomicina entre
los tuberculosos, el 80% recayeron a los tres meses debido a la formación de
bacilos resistentes a la estreptomicina (22).
En este trabajo se cumplió en una muestra de 1000 cultivos positivos a los
cuales consideramos primarios y en los que se identificaron Proteus,
Pseudomona, Klebsiella, Enterobacter y otros microorganismos. El ámbito de
este informe cubrió el segmento de cultivos positivos para los cuatro primeros
gérmenes, siendo motivo de otro estudio los demás microorganismos dentro de
la misma línea de investigación de nuestra Facultad y aun con el mismo
protocolo.
El número de cultivos recopilados en este trabajo fue de 137 que representan
13,7%, de los demás que complementan el millar de los que hemos
denominado cultivos primarios fueron también cultivos positivos pero para otros
gérmenes. La estrategia inicial de esta recopilación fue analizar mil muestras
de pacientes con orientación diagnóstica de cualquier padecimiento infeccioso.
Este 13.7% de los cultivos nos dieron una distribución de frecuencias del 5,5%
para Klebsiella, 4,9% para Enterobacter, 1,7% para Proteus y 1,6% para
Pseudomona con respecto a los 1000 cultivos y la frecuencia con respecto a
los 137 cultivos fue 40,1% para Klebsiella, 35,8% para Enterobacter, 12,4%
para Proteus y 11,7% para Pseudomona.
Un estudio similar en Colombia con 356 pacientes encontró que el
microorganismo de mayor prevalencia fue Klebsiella con 34,4% y Enterobacter
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con 11%. (13). Mientras que en un estudio en Perú con una población de 2473
cultivos muestra una prevalencia de 42,8% para Klebsiella y 41,3% para
Enterobacter (19). Demostrando que la prevalencia de estos estudios fue
mayor en relación al presente trabajo.
En esta investigación la frecuencia para klebsiella como ya se indico
anteriormente fue de 5,5%, comparando con otro estudio realizado en nuestro
país en la ciudad de Manta en el Hospital Rodríguez Zambrano se encontró
una prevalencia del 12%. (21). Y en otro país como en México en una
investigación realizada en el Hospital Infantil de Tamaulipas, Klebsiella fue el
segundo patógeno asociado a infecciones, con una frecuencia de 15% (20).
Sobre la resistencia de los cuatro gérmenes de nuestro estudio Klebsiella
demostró ser resistente a gentamicina en un 40%. A la ciprofloxacina el 36.4%,
a cefepime 21.9% a trimetropin/sulfa el 43.3%, a imepenem 27.3%, a
ceftazidima 25.5%, ampicilina 52.8% y a ceftriaxona en un 29.1%.
En un estudio epidemiológico realizado en Bogotá este mismo germen
presenta mayor resistencia a gentamicina con un 53.3%, a cefepime 40%,
trimetropin sulfa 60%, y menor resistencia a ciprofloxacina en un 33.3%, y para
imepenem mostrando una sensibilidad de 100%, (11).
En otro estudio realizado en el Hospital Civil de Guadalajara en México se
aislaron 187 cepas del mismo germen, en comparación de este estudio se
encontró mayor resistencia a gentamicina 60%, ceftazidima en un 44.5% y
ampicilina 88%. Y los que demostraron menor resistencia fueron ciprofloxacina
1.5%, trimetropin sulfa 37%, imepenem 0,5% (16). En este mismo país en un
estudio similar para vigilancia de infecciones nosocomiales fue aislado el
mismo germen presentando una mayor resistencia que nuestro estudio a
ceftazidima 66% y a ceftriaxona 50%. Siendo de menor resistencia gentamicina
23%, (20).
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En cuanto a la Enterobacter en este estudio pudimos encontrar que la
resistencia fue a: ceftazidima en un 29.5%, ceftriaxona 27.5%, ciprofloxacina
36.8%,
gentamicina
65.4%,
cefepime
18.4%,
trimetropin-sulfa
56.3%,
nitrofurantoína 36,2%, ampicilina sulfactam 28,6 e imipenem 26.6%.
En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía
Vascular se encontró Enterobacter cloacae, presentando una resistencia a
Ceftazidima > 70%, ceftriaxona > 70%, cefotaxima > 70%, ciprofloxacina < 40%
y gentamicina > 70% en relación a este estudio son los que presentan mayor
resistencia a diferencia del imipenem que fue encontrado sensible 100%; (9).
Mientras que en otros estudios como: En México en el Hospital Infantil Privado,
encontraron a Enterobacter con una frecuencia de 5,7% (11 casos). En cuanto
a los reportes de resistencia a los antibióticos, se describe en relación a
nuestro estudio que los de mayor resistencia fueron ceftriaxona 75%,
ceftazidima 90% y el de menor resistencia fue gentamicina 42% (10).
Así también en Cuba en un análisis del comportamiento de la sepsis en el
Hospital Militar de Matanzas, apareció como principal germen Enterobacter que
resultó resistente en un 33% a gentamicina que en comparación con el
porcentaje de este estudio demuestra ser menor. (12).
En el estudio realizado con Proteus
se encontró una resistencia de
ciprofloxacina de 41.2 %, imipenem 33.3 %, ampicilina sulbactam 33.3 %,
ceftazidima 29.5 %, gentamicina, 29.5 %, cefepime 23.8% y ceftriaxona 23.6%.
En cuanto a Pseudomona se encontró cefepime 53.4%, ceftriaxona 50 %,
gentamicina 50 %, ciprofloxaina 31.3%, imipenem 25.0%.
En España un estudio realizado en el Hospital Torre Cárdenas Proteus mostró
una resistencia menor para ciprofloxacina 6% y gentamicina 12.8%. (15)
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En otro estudio realizado en el Hospital de Caldas en Manizales, Colombia, en
la Unidad de Cuidados Intensivos la Pseudomona
presentó una mayor
resistencia a ceftriaxona 72%, gentamicina 53%, ciprofloxacina 40% y no
presentó resistencia alguna el imipenem. En cuanto a Próteus, se encontró una
resistencia a ceftazidima 26% siendo menor su resistencia comparada con
nuestro estudio (24).
Otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati Martínez e Instituto
de Salud del Niño en Perú, la Pseudomona presento una resistencia a
ceftriaxona 65%, ciprofloxacina 78%, cefepima 70%, gentamicina 91%,
relacionando con este estudio presenta una mayor resistencia mientras que
imipenem con 24% es relativamente menor (25).
En Venezuela se creó el Programa de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a
los Antimicrobianos, en donde se demostró que en comparación a nuestra
investigación
la Pseudomona tuvo una resistencia menor a imipenem con
15%. Al igual que el Próteus tuvo una resistencia menor a cefepima 7 %,
ceftazidima 0 %, gentamicina 3 %, ciprofloxacina 10 %, imepenem 0 %,
ampicilina/ sulbactam 6 % (27)
En un estudio realizado en Argentina en un sistema informático de resistencia
(SIR) en una recolección de información de varios hospitales, encontraron que
Pseudomona tiene una resistencia a cefepime 26% la cual sería una
resistencia menor en relación a nuestra investigación. En cuanto a Próteus de
la misma manera presenta una menor resistencia a: ampicilina/sulbactam
20%, ceftazidima 8%, imepenem 0.5 %, gentamicina 22.5% ya ciprofloxacina
18.5%, (28).
Según edad, otro estudio realizado en los Hospitales Edgardo Rebagliati
Martínez e Instituto de Salud del Niño en Perú, en 216 muestras de orina de
pacientes entre 0 – 70 años, hospitalizados en el servicio de Urología y
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sometidos a cateterismo vesical por diversas causas se observó una incidencia
del 14.35% en cuanto a Pseudomona aeruginosa
En cuanto al servicio donde proviene la muestra, en nuestra investigación
encontramos que en consulta externa se obtuvo más muestras (73 %) en
relación a los 137 cultivos positivos, siendo de hospitalización (27%) el menor,
esto en el hospital Vicente Corral Moscoso. En cuanto al Hospital José
Carrasco
Arteaga,
la
consulta
externa obtuvo
65%
de muestras
y
hospitalización el 35%; de igual manera es mayor las muestras obtenidas en
consulta externa que en hospitalización teniendo una razón aproximada de 2 a
1. En México en el Hospital Infantil de Tamaulipas, se encontró 46% cultivos en
consulta externa, y 54% en pacientes hospitalizados. (20). Otro estudio en
Argentina sugirió 7275 casos de infecciones siendo el 60 % de consulta externa
(28). Un caso contrario a este estudio se dio en el mismo país, entre enero de
2000 y diciembre de 2004 donde se registraron en el Hospital Nacional de
Clínicas de Córdoba, Santa Rosa, 129 episodios de bacteriemias por
enterobacterias de las que 45 correspondientes a pacientes ambulatorios
(35%) y 84 a hospitalizados (65%). (41)
De acuerdo al origen de la muestra, la mayor cantidad de infecciones en el
Hospital Vicente Corral Moscoso se encontró en urocultivos en un 52%,
seguido por secreciones en un 35%, heces un 9% y sangre un 4%. En el
Hospital José Carrasco Arteaga encontramos un 56.8% en urocultivos,
secreciones 11.0%, heces, sangre, LCR 2.7 % en cada uno y otros como punta
de catéter, heridas, 5.4 %. En comparación a un estudio realizado en Perú,
con una población de 2473 cultivos positivos la mayor cantidad de
microorganismos aislados provienen de igual manera de urocultivos en un 60
%, muestras de vías respiratorias un 10 % (19). En Cuba en 3179, el urocultivo
predominó, en un 67.3 % y vías respiratorias 32.7 % (17).
En el hospital Vicente Corral Moscoso predominó el sexo femenino (51.4 %) de
casos, mientras que el masculino presentó un 48.6 % de casos. En el Hospital
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José Carrasco Arteaga, se dio un 50% para ambos sexos. En México en el
Hospital Infantil de Tamaulipas, se encontraron 80 cultivos positivos en cuanto
a infecciones nosocomiales, de los cuales 53 % fueron del sexo masculino.
(20).
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. CONCLUSIONES
•
En los hospitales Vicente Corral Moscoso y José Carrasco Arteaga de las
enterobacteria estudiadas la de mayor frecuencia fue la Klebsiella spp
(40.1%) seguida por Enterobacter spp (35.8%) y las de menor frecuencia
fueron Proteus spp (12.4%) y Pseudomona spp (11.7%).
•
El porcentaje de resistencia a los antibióticos se dio de la siguiente manera:
Klebsiella fue más resistente a Ampicilina + Sulbactam (52,8%), Trimetropin
+ Sulfametoxazol (43,8%) y Gentamicina (40%). Enterobacter fue más
resistente a Gentamicina (65,4%) y Trimetropin + Sulfametoxazol (56,3%).
Próteus fue más resistente a Ciprofloxacina (41,2%), Imepenem (33,3%) y
Ampicilina + Sulbactam (33,3%). Y Pseudomona fue más resistente a
Cefepima (53,4%), Ceftriaxona (50%) y Gentamicina (50%).
7.2. RECOMENDACIONES
•
Comparar patrones de sensibilidad de todos los gérmenes identificados
para utilizar tratamientos más adecuados y evitar la resistencia bacteriana.
•
Implementar medidas destinadas a mejorar la información al paciente sobre
los riesgos de automedicación.
•
Implementar programas de vigilancia del uso racional de antimicrobianos.
•
Realizar estudios analíticos que produzcan una información más confiable
sobre el uso racional de antimicrobianos.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
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MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
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[revista en la Internet]. 2007 Mar [citado 2010 Sep 17] ; 39(1): 38-43.
Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032575412007000100010&lng=es.
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
/2010
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ANEXOS
Anexo 1
MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADOR
ESCALA
EDAD
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la fecha
actual
Años cumplidos
< 10 años
10 – 20 años
21 – 40 años
41 – 65 años
> 65 años
SEXO
Caracteres sexuales
secundarios que determinan si
es hombre o mujer
Fenotipo
Masculino
Femenino
SERVICIO
Sitio y modo de atención
medica al paciente
Revisión de Historia
Clínica
Consulta Externa
Hospitalización
MUESTRA
Espécimen del paciente
utilizado para el diagnóstico
de laboratorio
Historia Clínica
Sangre, orina,
heces, LCR,
secreciones,
líquidos
patológicos.
PROTEUS
Microorganismo unicelular
identificado por microscopia,
cultivo y pruebas bioquímicas
Tinción de Gram y
microscopio
Agar Sangre
Mc Conkey
Kit P. Bioquímicas
Positivo
Negativo
PSEUDOMONAS
Microorganismo unicelular
identificado por microscopia,
cultivo y pruebas bioquímicas
Tinción de Gram y
microscopio
Agar Sangre
Mc Conkey
Kit P. Bioquímicas
Positivo
Negativo
KLEBSIELLA
Microorganismo unicelular
identificado por microscopia,
cultivo y pruebas bioquímicas
Tinción de Gram y
microscopio
Agar Sangre
Mc Conkey
Kit P. Bioquímicas
Positivo
Negativo
ENTEROBACTER
Microorganismo unicelular
identificado por microscopia,
cultivo y pruebas bioquímicas
Tinción de Gram y
microscopio
Agar Sangre
Mc Conkey
Kit P. Bioquímicas
Positivo
Negativo
RESISTENCIA
Capacidad de sobrevivencia
de los gérmenes ante la
amenaza de destrucción de los
antibacterianos
Ausencia del halo en el
medio de cultivo y
crecimiento alrededor
del disco
Sensibilidad
Resistencia
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
/2010
MARIBEL CARRASCO CONTRERAS
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UNIVERSIDAD DE CUENCA
Anexo 2
UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
“CARACTERIZACIÓN Y RESISTENCIA DE PROTEUS, PSEUDOMONA,
KLEBSIELA Y ENTEROBACER EN 1000 CULTIVOS PRIMARIOS DE LOS HOSPITALES
“VICENTE CORRAL MOSCOSO” Y “JOSE CARRASCO ARTEAGA”, CUENCA,20082009”
FORMULARIO………………... CÓDIGO………………..
INSTITUCION…………………..FECHA…………………..
EDAD……..…………….
SEXO……………..… CONSULTA EXTERNA………………
HOPITALIZACION………………….
TIPO DE MUESTRA…………………. GERMEN AISLADO………………………….
ANTIBIOGRAMA
Antibiótico
Sensible
Resistente
Gentamicina
Ampicilin/sulbactam
Ceftriazone
Ceftazidima
Cefepima
Ciprofloxacina
Nitrofurantoin
Trimetroprim sulfa
Imipenem
DAVID SÁNCHEZ ALVARADO
/2010
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