Hemorragia Intracraneana

HEMORRAGIA INTRACRANEANA
Dr Jorge A. Césaro
wwww.reeme.arizona.edu
HIC
15% de los strokes.
Peor pronóstico: mortalidad 50%.
Peor calidad de vida: el 80% de los
sobrevivientes con déficit neurológico.
wwww.reeme.arizona.edu
Causas
HTA (80%)
necrosis fibrinoide y lipohialinosis
A. penetrantes (ganglios
basales-subcortical-tálamoprotuberancia).
Angiopatía amioloide (>
65 años)
Malformaciones
vasculares
Miscelánea:cocaína,
anticoagulados,
alcoholismo,arteritis…
wwww.reeme.arizona.edu
Clínica
Déficits motores y sensitivos
hemicorporales.
Alteraciones oculares:
hemianopsia, alteraciones
pupilares, déficit de
conjugación.
Afasia.
Cefalea, vómitos
Alteración nivel conciencia.
Convulsiones.
wwww.reeme.arizona.edu
A-B-C
A:
vía aérea permeable? Vía aérea
protegida?
O2-vía-monitor-saturómetro.
Apoyo respiratorio mientras se prepara vía
aérea avanzada.
Pensar en TAC.
Manejo adecuado de secreciones.
Cabecera a 30 grados.
wwww.reeme.arizona.edu
Indicaciones de intubación
deterioro estado de
conciencia
estupor o coma
imposibilidad de
manejo de
secreciones
hipoxemia que no
corrige / acidosis
respiratoria
wwww.reeme.arizona.edu
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN PACIENTE CON
PRESION INTRACRANEANA ELEVADA
TIEMPO – 10 MIN
Preparación
TIEMPO – 5 MIN
Preoxigenación
Oxigeno 100 % por cinco minutos ú
ocho ventilaciones capacidad vital
TIEMPO – 3 MIN
Pretratamiento
VECURONIO 0,01 mg/Kg
LIDOCAINA 1,5 mg/Kg
FENTANILO 3 mcg/ Kg lento
TIEMPO CERO
Parálisis e inducción
ETOMIDATO 0,3 mg/Kg
SUCCINILCOLINA 1,5 mg/Kg
TIEMPO +45 SEGUNDOS
Intubación
Maniobra de Sellick
Intubación con laringoscopia
Confirmación de CO2 end- tidal
TIEMPO + 2 MIN
Manejo Postintubación
FENTANILO 3 mcg/Kg (opcional)
DIAZEPAM 0,2 mg/Kg
VECURONIO 0,1 mg/Kg o
Pancuronio 0,1 mg /Kg
wwww.reeme.arizona.edu
A-B-C
B: buena ventilación
ARM : mantener
paCO2=35-40.
Si signos de
herniación
hiperventilar +
1mg/kg manitol +
TAC urgente.
wwww.reeme.arizona.edu
A-B-C
C:
ECG- laboratorio.
HTA : evaluar distintas situaciones
Si TA >180/105: tratar como emergencia hipertensiva
HIC>25 cc+ deterioro conciencia: pensar en si no es
consecuencia de hipertensión endocraneana.
Hipotensión: expansión + vasopresores.
wwww.reeme.arizona.edu
Emergencia hipertensiva
labetalol (10 mg c/5
min hasta 300 mg)
enalaprilato(0.623/5
mg c/6hs)
NPS(0.5/10 gamas/kg
si TA >230/140).
wwww.reeme.arizona.edu
Objetivos: evitar lesión secundaria
Hipoxemia
Hipotensión
Hipercapnia
Hipertermia
Hiponatremia
Convulsiones
HTE
wwww.reeme.arizona.edu
Peor pronóstico inicial:
hemorragia tronco
Glasgow 3-4
HIC supratentorial > 100 ml
que no mejora con ARM
y manitol
wwww.reeme.arizona.edu
Destino
Unidad de Stroke.
UTI:
alteraciones del
sensorio
alteraciones
respiratorias
alteraciones cardíacas
graves.
wwww.reeme.arizona.edu
Tratamiento Médico
Normoglucemia (insulina a goteo
continuo).
Tratamiento agresivo de la hipertermia.
Nutrición enteral .
Profilaxis TVP: insuflación neumática
intermitente.
Monotireo ritmo, TA, Glasgow, pupilas.
wwww.reeme.arizona.edu
Tratamiento Médico
1.
2.
Profilaxis anticomicial:
No si HIC fosa posterior ó profunda no
complicada sin contacto con corteza.
Sí si HIC con extensión córticosubcortical, o va a cirugía, ó está
relajado. DFH carga + mantenimiento .
No corticoides.
wwww.reeme.arizona.edu
Métodos para Monitoreo PIC
Catéter intraventricular
catéter subaracnoideo
catéter ventricular con fibra óptica
sensor intraparenquimatoso
(PIC normal supino: 5-10 mmHg. Tratar
>20-25 mmHg).
wwww.reeme.arizona.edu
Indicaciones Monitoreo PIC
HIC supratentorial
con Glasgow < 9
con deterioro progresivo
del SG
con deterioro sensorio y
signos HTE por TAC
Hemorragia
intraventricular con
deterioro sensorio
wwww.reeme.arizona.edu
Tratamiento médico HTE
Manitol.
Clorurado hipertónico.
Barbitúricos altas
dosis.
Hipotermia.
Indometacina.
wwww.reeme.arizona.edu
Cabecera a 30 º con cuello neutro.
Evitar hipotensión, hiperventilación, hipertermia.
Mantener al paciente normohidratado y
euvolémico, con Na 140-150 mEq/l,
normoglucémico.
Drenaje de LCR.
Bolos de manitol 0.25-0.5/kg en bolo.
Bolos de 100-200 ml cloruro de sodio
hipertónico en pacientes hipotensos, con
hipoperfusión, con HTE sin insuficiencia
cardíaca, con Na < 145.
wwww.reeme.arizona.edu
Hiperventilación: situaciones de herniación
cerebral,sólo breves períodos.
Barbitúricos : tiopental carga 2 a 3 mg/kg,
luego goteo 1 a 6 mg/kg/hora.
Hipotermia.
Indometacina: 50 mg diluído en 10 ml
dextrosa en 20 minutos + goteo continuo
500 mg/día.
wwww.reeme.arizona.edu
Tratamiento quirúrgico HTE
HIC < 10 ml con alteraciones mínimas estado conciencia o sin
alteraciones: tratamiento médico.
HIC lobares medianas/grandes cirugía.
HIC cerebelosas:
A) < 2 cm expectancia.
B)2-3 cm con deterioro cirugía.
C) >3 cm con deterioro cirugía.
HIC asociado a malformaciones vasculares: cirugía.
Hemorragia intraventricular + deterioro clínico: ventrículostomía.
HIC tronco: tratamiento médico.
HIC putaminales: no hay claro consenso.
wwww.reeme.arizona.edu
Complicaciones
Convulsiones:
DFH :carga 20 mg/kg ,
luego 100-300 mg/día .
Status E:
50 g glucosa + 100 mg
tiamina si corresponde +
0.1mg/kg lorazepam +
DFH 20 mg/kg +
0.2mg/kg midazolam +
infusión continua de
midazolam ó propofol
titulada con monitoreo
EEG.
wwww.reeme.arizona.edu
Complicaciones
Hiponatremia:
con baja osmolaridad plasmática, FR normal,
euvolémicos, Na u > 20, Osm u > Osm pl:
restringir plan con isotónico ó hipertónico.
Derrame de sal (más en HSA) reponer con
soluciones isotónicas ó ligeramente
hipertónicas.
TVP/TEP: filtro vena cava.
Ulceras por decúbito.
Complicaciones infecciosas, respiratorias,
cardiovasculares.
wwww.reeme.arizona.edu
wwww.reeme.arizona.edu