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CARTAS AL EDITOR
Cáncer de mama en los cuadros de
Rubens y Rembrandt
Sr. Editor: El artículo especial de Grau et al1 titulado «Cáncer de mama en los cuadros de
Rubens y Rembrandt» me ha dejado asombrado por su originalidad, claridad en la exposición y altísima calidad iconográfica. Vayan,
pues, mis sinceras felicitaciones para los autores.
Escribo también para comentar algunas particularidades:
1. Por lo que se refiere a Las tres Gracias de
Rubens, se nos dice en un conocido Diccionario que Helene Fourment, la segunda esposa
del pintor (se casó a los 16 años cuando el artista tenía 54), padeció un cáncer de mama
del cual falleció y que éste es visible en el famoso cuadro del Museo del Prado2. Como
siempre he supuesto que Helene era la rubia
celulítica de la izquierda, comenté en mi libro
Cáncer y famosos que no veía rastro de tal tumor3. Pero resulta que es la figura de la derecha la que tiene una mama sospechosa y que
la modelo pudo ser Susana Fourment, la cuñada del pintor. ¿Es posible aclarar esta cuestión?
2. El cuadro se pintó hacia 1630 cuando Helene (y supongo que sus compañeras) tenían alrededor de 20 años. ¿No parece un poco pronto para pensar en cáncer de mama?
3. Una explicación podría ser la existencia de
un proceso inflamatorio. La supuesta retracción e irregularidad de la mama podría achacarse a las morbideces propias de un abundante panículo adiposo.
4. En el caso de Hendrickje Stoeffels, la segunda esposa de Rembrandt, parece evidente la
tumefacción axilar, aunque como dicen los autores del artículo puede tratarse de adenopatías de otra naturaleza dada la larga evolución
de la enfermedad (de 7 a 9 años). Y reitero el
razonamiento anterior: el cuadro representa
una mujer que, pletórica en su desnudez, parece tener poco más de 20 años. ¿Otro caso de
cáncer de mama a edad temprana por su gran
componente genético?
Pero todo esto son elucubraciones sin respuesta y lo importante es el acierto de MEDICINA CLÍNICA al aceptar la publicación de artículos como éste, lleno de rigor y belleza. Una vez
más se demuestra que la ciencia médica no
debe estar reñida con las humanidades.
Amalia Ordóñez Gallego
Servicio de Oncología Médica. Hospital La Paz. Madrid.
1. Grau JJ, Prats M, Díaz-Padrón M. Cáncer de
mama en los cuadros de Rubens y Rembrandt.
Med Clin (Barc) 2001; 116: 380-384.
2. Montero J, Prats M. Diccionario ilustrado de senología y patología mamaria. Barcelona: Ediciones
Doyma S.A., 1999.
3. Ordóñez A. Cáncer y famosos. Madrid: Ediciones
Ergón, S.A., 2000.
Sr. Editor: Efectivamente, Ordóñez tiene razón
sobre las incógnitas que plantea la observación de unas alteraciones que sugieren cáncer
de mama en el cuadro Las tres Gracias de Rubens. Nosotros mismos hemos seguido similares razonamientos. La duda principal es que
se trata de una mujer joven con una ulceración y una retracción del pezón y de toda la
mama izquierda. Tras revisar toda la obra pictórica de Rubens publicada por Jaffé1, hemos
observado mas de 300 pechos de mujer pintados. Los pliegues «benignos» de aspecto celu-
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lítico se diferencian claramente por su aspecto
y por no tener retracciones.
El diagnóstico diferencial de las retracciones
mamarias incluye, además del cáncer, la ectasia ductal, la necrosis de la grasa mamaria y la
enfermedad de Monder2, pero ninguno de estos trastornos se asocia a ulceración cutánea y
las retracciones no son tan periféricas como
en el cuadrante superior externo.
Es difícil atribuir estas lesiones a otra enfermedad, como infección o inflamación, que no sea
cáncer de mama. Por otro lado, sí sabemos
que el cáncer de mama puede evolucionar en
algunos casos a lo largo de varios años y puede que hace casi 400 años en Holanda el patrón clínico pudiera ser de larga evolución.
También podría afectar a mujeres jóvenes, no
tanto como de 20 años, pero la mujer pintada
en el cuadro también podría tener alrededor
de los 30.
La última posibilidad es que cuerpo y cabeza
no pertenezcan a la misma persona y explicaría que el cuerpo fuera de otra mujer de mayor
edad.
Por último la fecha, datada en el Museo del
Prado, en que se pintó el cuadro es 1636,
pero se trata de una fecha aproximativa que
bien podría ser más tardía.
Los expertos en historia del arte deberían repasar estas fechas y los acontecimientos del
entorno familiar de Rubens y de sus modelos,
pero reitero nuestra hipótesis que las alteraciones citadas sugieren un cáncer de mama.
Agradecemos sinceramente las felicitaciones y
el interés mostrado por el artículo.
Juan J. Grau
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
1. Jaffé M, editor. Rubens. Milán: Rizzoli Ed., 1989.
2. Haagensen CD. Papel de los médicos en la detección y el diagnóstico de las enfermedades mamarias. En: Haagensen CD, editor. Enfermedades de
la mama. Buenos Aires: Editorial Panamericana,
1987; 555-561.
Eritema migratorio necrolítico como
manifestación inicial de glucagonoma
normoglucémico
Sr. Editor: El glucagonoma es un tumor endocrino muy poco frecuente originado por las células alfa del páncreas, aunque no exclusivamente, que secreta cantidad excesiva de
glucagón1. Aparece entre los 50 y 70 años de
edad, con predominio en mujeres. Es un tumor silente y, cuando se diagnostica, hasta en
un 50 a un 75% de los casos ha metastatizado2,3. Este tumor se asocia a un síndrome clínico descrito por Becker et al en 19422 que se
caracteriza por eritema migratorio necrolítico,
diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa,
glositis dolorosa, anemia normocítica normocrómica, pérdida de peso, fenómenos trombóticos o alteraciones psíquicas3,4. El exceso de
glucagón produce un aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática, descendiendo las cifras de aminoácidos, proteínas y
lípidos, y aumentando los valores de glucemia.
Presentamos un caso de glucagonoma cuya
manifestación inicial fue un eritema migratorio
necrolítico (EMN), que precedió en años a la
aparición del tumor, sin hipoaminoacidemia
ni alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado.
Varón de 43 años, sin antecedentes de interés, que
consultó por pérdida de peso y vértigos de 5 años de
evolución. Dos años antes comenzó con lesiones cutáneas eritemoscamosas pruriginosas en los miembros inferiores y en la región glútea. En la exploración
física se apreciaban lesiones cutáneas anulares con
vesículas sobre una base eritematosa con curación
central y borde vesiculocostroso, algunas en fase de
resolución en la región glútea, muslos y región periescrotal. En la analítica destacaban Ca 12,6 mg/dl y
fósforo 2,5 mg/dl. La tomografía axial computarizada
(TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) abdominal objetivaron en la cola pancreática un nódulo
de unos 2-3 cm de diámetro, hipodenso, que captaba contraste. Existían adenopatías en el hilio esplénico, sin presencia de metástasis hepáticas. Se determinó el glucagón, que fue de 682 pg/ml (normal:
60-170 pg/ml). La serotonina, curva de glucemia, somatostatina, hormonas tiroideas, cortisol, ACTH, prolactina, hormona de crecimiento, anticuerpos antiinsulina, prueba de estimulación de insulina,
ácido-5-hidroxiindolacético, péptido intestinal vasoactivo, AMP cíclico, así como la determinación de aminoácidos, fueron normales. Con el diagnóstico de
glucagonoma pancreático se realizó intervención quirúrgica, durante la que se visualizaron un nódulo en
la cola pancreática de unos 2 cm de diámetro y
varios nódulos en el hilio esplénico. No se objetivó
metástasis hepáticas ni peritoneales. Se efectuó pancreatectomía distal con esplenectomía. El estudio
anatomopatológico confirmó el tumor endocrino pancreático múltiple secretor de glucagón, sin afectación
ganglionar esplénica, con intensa positividad para el
glucagón y negativo para el resto de hormonas, con
ausencia de P53 y baja actividad proliferativa. Dos
meses después, el paciente estaba asintomático, con
normalización de la calcemia, glucagón y desaparición de las lesiones cutáneas.
Los tumores neuroendocrinos digestivos son
raros, y el glucagonoma representa un 1% de
todos ellos5. El exceso de glucagón provoca un
aumento de la secreción de insulina y también
influye en el metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas5. La diabetes que
aparece en el síndrome del glucagonoma se
creía debida a la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática producida por la acción del
glucagón. Sin embargo, para que la hiperglucagonemia aumente las concentraciones de
glucosa es necesario que la concentración
de insulina se mantenga constante4,5. En individuos normales el aumento del glucagón estimula la secreción de insulina y ésta disminuye
la acción del glucagón en el hígado. Cuando
los valores de insulina se mantienen constantes, la hiperglucagonemia provoca un aumento
en la producción de glucosa. La relación insulina-glucagón se altera si disminuye la efectividad de la primera, existe resistencia a ella o
bien si existe un aumento de hormonas hiperglucemiantes como la adrenocorticotrópica,
péptido intestinal vasoactivo, somatostatina o
polipéptido pancreático4. En el caso presentado, la negatividad de los anticuerpos antiinsulina, la prueba de estimulación de insulina no
patológica y la normalidad de hormonas hiperglucemiantes justificarían la ausencia de diabetes. La hipercalcemia en el glucagonoma se
ha asociado a otros síndromes pluriglandulares como la hiplerplasia paratiroidea4; sin embargo, la normalización de la misma tras la intervención quirúrgica indica su asociación al
tumor. El EMN es frecuente en el síndrome del
glucagonoma, pero no patonogmónico, y se ha
descrito en otras neoplasias pancreáticas,
sprue celíaco, pancreatitis crónica, cirrosis hepática, colitis ulcerosa, o adenocarcinoma yeyunal5,6. Su patogenia es desconocida. Se han
postulado la hipoaminoacidemia, el déficit de
zinc, el descenso de los ácidos grasos y la acción directa del exceso de glucagón o del propio tumor2,5,7,8. EL EMN puede preceder de
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CARTAS AL EDITOR
uno a 6 años la aparición del tumor8. En nuestro caso, su aparición años antes de la presencia del tumor y su desaparición tras la resección de éste, orientan hacia los dos últimos
mecanismos patogénicos. Además de la baja
incidencia de estos tumores, la principal particularidad de nuestro caso radica en la excepcionalidad de su presentación, el EMN precedió durante años a la aparición del tumor y no
había alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los aminoacidos, tan
frecuentes en estos tumores.
Julio César Blázquez Encinar,
Araceli Jimeno Sainz,
Carlos Orti Tarazona
y Luis de Teresa Parreño
Servicio de Medicina Interna. Hospital San Vicente.
San Vicente del Raspeig. Alicante
1. Guilarte López-Mañas J, Bellot García V, Fernández Pérez R, Caballero Plasensia A. Glucagonoma
pancreático y trombosis venosa profunda. Gastroenterol Hepatol 1998; 21: 483-485.
2. Bloom SR, Polak JM. Glucagonoma syndrome.
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3. Edney JA, Hofmann S, Thompson JS, Kessinger
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clinical entity. Am J Surg 1990; 160: 625-629.
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8. Chong LY, Cham-Fai L, Chih-Hsiang W, Yuet-Foon
L, Donald Greig J, Ui-Soon K. Necrolytic migratory
erythema in glucagonoma syndrome. J Dermatol
1992; 19: 369-374.
Síndrome de Churg-Strauss asociado
al tratamiento con montelukast
Sr. Editor: El síndrome de Churg-Strauss es
una rara forma de vasculitis eosinofílica que
normalmente afecta a pacientes asmáticos. En
los últimos meses se han publicado varios casos de este síndrome asociado al uso de antileucotrienos en pacientes asmáticos. La mayoría de los casos descritos hasta ahora estaban
relacionados con el uso del zafirlukast; asimismo, todos los pacientes habían recibido tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica
y desarrollaban la enfermedad al reducir su
dosis; de aquí que se conjeture si el síndrome
se debe al uso de los nuevos agentes antileucotrienos o si ya estaba presente y enmascarado por el uso de los glucocorticoides.
En la revisión de la bibliografía (Medline) desde 1990 solamente hemos encontrado un
caso relacionado con el montelukast en un paciente que no había recibido tratamiento glucocorticoide. Creemos que éste es el segundo
caso de la bibliografía mundial en el que se
describe dicha asociación.
Paciente de 32 años sin hábitos tóxicos. Presentaba
rinitis alérgica desde los 14 años y asma ligera persistente controlada en nuestro servicio desde 1998,
con buen control clínico, manteniendo una espirometría dentro del margen de referencia, con 100 µg de
salmeterol dos veces al día y 1.000 µg de fluticasona
dos veces al día. En el momento del diagnóstico presentaba un hemograma con un 5% de eosinófilos
(550 × 106) e IgE de 242 KU/l (valor de referencia <
104 KU/l). En marzo de 2000, en un control ambulatorio, refirió tos con sibilantes audibles y despertares
nocturnos (dos a la semana) desde hacía 1,5 meses,
por lo que se prescribió montelukast (10 mg/día),
con lo que presentó mejoría clínica. En mayo de
2000 tuvo una agudización (espirometría: FEV1, 1,81
[59%]; FVC, 2,73 [73%]; FEV1/FVC, 66%, con prueba broncodilatadora positiva y significativa), por lo
que requirió tratamiento con 30 mg/día de deflazacort durante 8 días, con lo cual presentó resolución
clínica y normalización de la espirometría. Dos meses
más tarde consultó en el servicio de urgencias por
unas lesiones cutáneas en forma de placas equimóticas de 12 h de evolución en ingles y muslos. Además
refería mialgias y astenia sin clínica respiratoria. El
hemograma evidenció: hemoglobina 138 g/l; leucocitos, 10,2 × 109/l, con un 28% de eosinófilos, y plaquetas, 453 × 109/l. La VSG era de 30 mm/h, y la
función renal, ionograma, pruebas hepáticas y creatincinasa eran normales La albúmina era de 33 g/l y
la IgE de 170 KU/l. El factor reumatoide, la serología
de hepatitis C, la aldolasa, los anticuerpos antinucleares (ANA) y los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) fueron negativos. La radiografía de tórax objetivó infiltrados alveolares bilaterales de
predominio periférico, y la tomografía computarizada
(TC) torácica puso de manifiesto densidades alveolares mal definidas, bilaterales, con predominio en
campos inferiores y algún nódulo cavitado, sin derrame pleural ni adenopatías. La biopsia cutánea evidenció, inmediatamente por debajo de la dermis, un
denso infiltrado inflamatorio constituido por polimorfonucleares con abundantes eosinófilos, con focos de
degranulación eosinófila y signos de vasculitis sin necrosis fibrinoide. Con el diagnóstico de enfermedad de
Churg-Strauss se suspendió el tratamiento con montelukast y se prescribió metilprednisolona, a una dosis
de 0,5 mg/kg peso/día, con lo que desapareció rápidamente la sintomatología y se normalizó el hemograma,
la IgE, la radiografía de tórax y la TC torácica.
A los 9 meses del diagnóstico continúa asintomática
tras la retirada del tratamiento con glucocorticoides y
sin evidencia de recidiva del proceso.
Los antagonistas de los leucotrienos son la batería terapéutica más reciente de la que disponemos para el tratamiento del asma. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la
enzima 5-lipooxigenasa, con lo que se impide
la formación de los cisteinil-leucotrienos, potentes sustancias inflamatorias implicadas en
la patogenia del asma.
Desde su comercialización se han publicado
varios casos de síndrome de Churg-Strauss relacionado con el uso de estos fármacos. Sin
embargo, se han descrito de forma casi exclusiva con el uso de zafirlukast1-4 y el pranlukast5. Todos ellos eran pacientes que sufrían
un asma de moderada a grave, por lo que habían recibido tratamiento con glucocorticoides
por vía sistémica, y que desarrollaban el síndrome tras la introducción del antileucotrieno
y el descenso o retirada de los corticoides; de
aquí que existan importantes dudas sobre si
este síndrome se debía al nuevo fármaco introducido o si se trataba de formas frustradas de
la enfermedad que estaban enmascaradas por
los glucocorticoides y que se pondrían de manifiesto tras su retirada.
Asimismo se ha descrito un caso de eosinofilia
pulmonar relacionada con el montelukast6 y
otro caso de Churg-Strauss relacionado con el
montelukast7 en un paciente que había recibido tratamiento glucocorticoide. Trujillo-Santos
et al8 describen otro caso de dicha relación,
pero se trataba de un paciente que también
había recibido tratamiento glucocorticoide inmediatamente antes de introducir el montelukast, lo que hace pensar que el paciente pudo
comenzar a desarrollar el síndrome antes de
iniciar el tratamiento con el antagonista de los
leucotrienos.
Tras una detallada revisión de la bibliografía
mundial mediante sistema de Medline desde
1990, hemos observado que sólo existe un
caso de reciente publicación en que se describe esta asociación con el uso de montelukast
en un paciente que no había recibido tratamiento corticoide9.
Presentamos el segundo caso de dicha asociación. Nuestra paciente presentaba asma ligera,
estable clínicamente, y no había recibido tratamiento con corticoides por vía sistémica en los
últimos 2 meses que pudieran enmascarar
cualquier proceso subyacente. Tras iniciar tratamiento con montelukast desarrolló un síndrome de Churg-Strauss florido que respondió de
forma muy favorable a la retirada del fármaco,
así como al tratamiento corticoide en pauta decreciente. Actualmente se encuentra asintomática, tras haber retirado el tratamiento corticoide
por vía sistémica, y en tratamiento con fluticasona (500 µg/12 h) y salmeterol (100 µg/12 h)
inhalados.
Esta observación tiene que alertar a los clínicos que traten a sus pacientes con antagonistas de los leucotrienos, no sólo zafirlukast sino
también montelukast, y que desarrollen síntomas sistémicos, debido a la posibilidad de sufrir esta grave complicación.
La causa de esta posible asociación es desconocida, aunque se ha hipotetizado la posibilidad de que la inhibición de la 5-lipooxigenasa
pudiera llevar a una hiperproducción exagerada de leucotrieno B4 (LTB4), que tiene un potente poder quimiotáctico sobre eosinófilos y
neutrófilos10.
De momento, parece prudente esperar la publicación de nuevos casos que puedan confirmar o desmentir esta asociación con relación
a unos medicamentos que, por otra parte, han
demostrado una excelente eficacia y seguridad
para el tratamiento del paciente asmático.
Carlos Sabadell, Rosa Jolis y Joan Canalías*
Servicios de Medicina Interna y *Radiología. Hospital
de Figueres. Girona.
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