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PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 1 de 20 ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS REGISTRO DE REVISIONES MODIFICACION ELABORADO y/o MODIFICADO POR: Servicio de Neurología FECHA REALIZADO POR APROBADO POR: AUTORIZADO POR: Dirección Asistencial Dirección Asistencial FECHA: 31/08/2011 FECHA: 31/08/2011 Copia controlada nº: ------------Asignada a:---------------------------------------------------- PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 2 de 20 INDICE 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN 2. DEFINICIONES 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES INDICE Evaluación urgente en el hospital (Servicio de Urgencias, 15 min) Página 3 TAC craneal ¿Trombólisis? – Ingreso en la UNIDAD DE ICTUS 4 5 Algoritmo de manejo del Ictus en fase aguda 6 ANEXOS Anexo 1 - Algoritmo de manejo de la TA en el paciente con ACV Anexo 2 - TROMBÓLISIS Criterios inclusión exclusión para trombólisis (SITS-MOST) Actilyse –Pauta de administración Manejo de la Tensión Arterial durante la trombólisis Manejo de la hemorragia tras trombólisis Antitromboticos y antiagregantes y el uso de farmacos tromboliticos ANEXO 3 – Escalas de Valoración Escala NIH Escala canadiense Escala de Rankin modificada Indice de Barthel PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 3 de 20 1. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIÓN Definir las pautas de actuación ante pacientes que han sufrido un ICTUS. 2. DEFINICIONES No aplica 3. DESCRIPCION DE ACTIVIDAD EVALUACION INICIAL URGENTE (Servicio de Urgencias) (15 min.) • Apuntar la hora de comienzo de síntomas y recogida del paciente (aspecto fundamental). Es fundamental detectar aquellos pacientes cuyo déficit comenzó < 3 h antes de su valoración, pues son candidatos a trombólisis. Recientemente se ha demostrado el beneficio hasta las 4,5 h, aunque aún no ha sido aprobado por las autoridades sanitarias (requiere, por tanto, consentimiento informado). • Glucemia capilar. Es necesario tratar la hiperglucemia si esta es superior a 150 mg/dl. Aplicar protocolo correspondiente de Hiperglucemia (manejo con insulina rápida subcutánea).La hiperglucemia empeora la lesión neurológica. Evitar la hipoglucemia: cifras menores de 60 mg/dl administrar suero glucosados o glucosmón con control posterior frecuente para evitar hiperglucemia. • Vía con salino 0.9% (salvo contraindicación). • Analítica, incluyendo hemograma, coagulación (el recuento de plaquetas es fundamental para la posible trombólisis) y bioquímica general. Si es posible, sistemático y sedimento de orina. Solicitar pruebas cruzadas. • Valorar función respiratoria y circulatoria. Asegurar una vía aérea permeable. Prevenir broncoaspiración. • TA - - manejo apropiado (si trombólisis se debe mantener < 185/105; si no, no tratar a menos que sea > de 220/120). Ver apartado específico. • Valorar necesidad de oxígeno: pulsioximetría y/o gasometría (mantener sat. O2 < 96%). • ECG: valorar arritmias, datos de IAM, etc. (es recomendable la monitorización continua). • Nivel de conciencia y exploración neurológica rápida. PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS • Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 4 de 20 Temperatura – La fiebre se asocia también con peor pronóstico, por lo que se debe tratar precozmente. La mayor parte de las veces es de origen infeccioso, por lo que dicha posibilidad se debe valorar y tomar las medidas adecuadas. Si temperatura mayor a 37,5º administrar paracetamol 1 gr iv. TAC craneal • De forma óptima, debe estar completado en < 25 min e interpretado en < 45 min (experto en TAC craneal) desde la llegada al hospital. • El TAC sin contraste sirve para descartar una hemorragia cerebral u otra patología no isquémica como la causante de los síntomas del paciente. Debido a que se realiza en las primeras horas, la TAC cerebral es normal en el paciente con infarto isquémico cerebral, por lo que el diagnóstico se establece en base a un cuadro clínico compatible en presencia de un dato negativo (TAC normal). La TAC de perfusión añade una información fundamental, pues nos dice si hay desequilibrio (mismatch) entre el tejido infartado no salvable y el área de penumbra alrededor. Su presencia, por tanto sugiere un potencial beneficio. Además, cuando la hora de comienzo es incierta es un dato muy informativo. Se debe intentar realizar en todos los pacientes. • Valorar la posibilidad de trombólisis en pacientes de <3 h de evolución, aplicando los criterios de inclusión y exclusión, incluyendo la escala NIH (neurólogo) (ver anexo). • Los pacientes hasta 4,5 h de evolución serían candidatos siempre con consentimiento informado. • Procurar realizar una TAC de perfusión y angio-TC a todos los pacientes susceptibles de trombólisis. PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 5 de 20 TROMBOLISIS INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS El tratamiento trombolítico con rtPA, si está indicado, debe comenzarse en menos de 1 hora de la llegada al hospital. Cada 20 minutos que transcurren se pierde un 10-20% de tejido recuperable. El primer bolo de trombolítico se puede administrar a la salida de la TAC craneal y el resto en la UNIDAD DE ICTUS. El protocolo y detalle de la trombólisis se describe en el anexo 2. − − CONTROL DE CONSTANTES DURANTE LA TROMBOLISIS (PRIMERAS 24 HORAS) o MONITORIZACION CONTINUA o TENSION ARTERIAL: Cada 15 minutos las primeras dos horas; después cada 30 minutos las siguientes 6 horas y posteriormente cada hora hasta cumplir 24 horas. o RESTO DE CONSTANTES (T ª, FC, SATURACION, FR): Cada 15 minutos las primeras dos horas y después cada hora hasta cumplir 24 horas. MONITORIZACION NEUROLOGICA o La escala Canadiense (ver anexo) sirve de monitorización del estado del enfermo y la pasa la enfermería; se recomienda realizarla cada 15 minutos las primeras dos horas, cada 60 minutos las siguientes 6 horas y cada 4 horas hasta completar las primeras 24 horas. Un descenso de ≥ 1 punto (salvo en la orientación) indica deterioro neurológico y requiere valoración médica. o Escala NIH (la pasa el Neurólogo): Se realizará cada 15 minutos durante la infusión, a las dos horas y a las 24 horas, y en cualquier momento en que haya un deterioro neurológico. o Un cambio en el estado neurológico, y particularmente la aparición de una focalidad, sugiere un sangrado intracraneal y requiere una TAC craneal urgente. Se ha de evitar en lo posible o retrasar al máximo la colocación de sondas urinarias o nasogástricas y punciones arteriales. PO-ASIST- NEUR 07 PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL ICTUS Y TROMBÓLISIS Revisión: 1 Fecha: 01/06/2011 Página 6 de 20 ALGORITMO DE MANEJO DEL ICTUS EN FASE AGUDA HOSPITAL Servicio de Urgencias • • • • • • • Ictus intrahospitalario Exploración neurológica Hora de inicio de los síntomas Colocación de vía en brazo no patético Extracción de bioquímica, hemograma y coagulación Toma de constantes (Tª, TA, FC y glucemia capilar) ICTUS subsidiario de trombólisis ACTIVACION DEL CODIGO ICTUS TC CRANEAL URGENTE PACIENTE CANDIDATO PARA TROMBOLISIS SI NO PRIORIDAD I PRIORIDAD II Aplicar protocolo TROMBOLISIS Aplicar Protocolo del ICTUS INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS ANEXOS 1. Algoritmo de manejo de la TA en el paciente con ACV OBJETIVOS TENSIONALES ICTUS ISQUÉMICO ICTUS HEMORRÁGICO Tratar si: PAS >220 mmHg ó PAD >120 mmHg Tratar si: PAS >185 mmHg ó PAD >105 mmHg Si coexisten: − Insuficiencia ventricular izda − Disección arterial − Infarto miocardio − Anticoagulantes − Fibrinólisis OPCIONES − Labetalol (Trandate® amp. de 100 mg en 20 ml, 5mg/ml): 10-20 mg iv lentos, repetibles cada 10 min. hasta alcanzar objetivos. − Urapidilo: bolo inicial de 25 mg (1/2 amp.) en 20 seg. − Nitroprusiato: en caso de no respuesta o PAD >140 mmHg. (Ver Anexo para uso detallado de estos fármacos, así como el del Urapidilo) 2. TROMBÓLISIS • Criterios de Inclusión y Exclusión para Trombólisis 1. Criterios de inclusión para trombólisis en el Ictus • • • No incluir Edad ≥ 18 años Diagnóstico de infarto cerebral con un déficit neurológico medible. Tiempo de evolución de los síntomas <3 horas (o en casos seleccionados 4.5 horas) 2. Criterios de exclusión para trombólisis en el Ictus • Traumatismo craneal o ictus en los últimos 3 meses. • Historia de hemorragia cerebral. • Punción arterial en una zona no compresible en los últimos 7 días. • Hipertensión arterial (TAS ≥ 185 mm Hg o TAD ≥ 105 mm Hg) que no responde al tratamiento antihipertensivo. • Evidencia de sangrado activo en la exploración física. • Diátesis hemorrágica, como por ejemplo: • ‐ Recuento de plaquetas ≤ 100.000/mm3 ‐ Tratamiento con heparina en las últimas 48 horas y TPTA alargado. ‐ Tratamiento con anticoagulantes e INR ≥ 1.7 Evidencia en el TC de infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 del hemisferio cerebral) 3. Criterios de exclusión relativos (dependiendo del riesgo-beneficio, en algunas circunstancias algunos pacientes se pueden beneficiar de la administración del tratamiento) • Déficit leve o mejoría clara de los síntomas • Crisis al inicio de los síntomas (se puede utilizar en TC de Perfusión para confirmar el origen Isquémico de los síntomas) • Cirugía mayor o traumatismo grave en los últimos 14 días • Sangrado gastrointestinal o genitourinario en los últimos 21 días • Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses Pauta de administración de rt-PA (alteplasa, actilyse®): - Se administrarán 0,9 mg/kg, siendo la dosis máxima 90 mg. - 10 % de la dosis total se administra en bolo durante 1 min. - El resto de la dosis se administra en infusión continua durante 1 h en salino fisiológico (ver abajo). - No se administrará heparina, aspirina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 h. • Actilyse- Pauta de administración Viales de 20 mg y 50 mg, a reconstituir con 20 y 50 ml de agua, respectivamente (concentración 1 mg/ml). Habitualmente, el vial de 20 mg se emplea para ajustar dosis. Peso (Kg) Dosis total (mg) Bolo* (2-3 min) Se obtiene de vial 50 Resto dosis (mg) Cantidad restante de actylise a mezclar en fisiológico de 50 ml y a pasar en 1 hora Volumen final total a pasar en una hora (volumen por hora en la boma de infusión) 50 45 4,5 ml 40,5 40,5 ml del vial de 50 de actylise 91 55 49,5 4,9 ml 44,5 44,5 ml del vial de 50 de actylise 95 60 54 5,4 ml 48,6 Resto del vial de actylise 50 + 4 ml del vial de 20 99 65 58,5 5,8 ml 52,6 Resto del vial de 50+ 8,5 ml del vial de 20 103 70 63 6,3 ml 56,7 Resto del vial de 50+ 13 ml del vial de 20 107 75 67,5 6,7 ml 60,7 Resto del vial de 50+ 17,5 ml del vial de 20 111 80 72 7,2 ml 64,8 Resto del vial + 22 ml de otro vial de 50 115 85 76,5 7,6 ml 68,8 Resto del vial de 50 + 26,5 ml de otro vial de 50 119 90 81 8,1 ml 72,9 Resto del vial de 50 + 31 ml de otro vial de 50 123 95 85,5 8,5 ml 76,9 Resto del vial de 50 + 35 ml de otro vial de 50 127 > 100 90 9,0 ml 81 Resto del vial de 50 + 40 ml de otro vial de 50 131 NOTAS: Obtener la dosis del bolo de un vial de 50 mg.La dosis a infundir en una hora se mezcla en un salino fisiológico de 50 ml, en cuya bolsa caben hasta 80 ml más. Programar la bomba de infusión para que la bolsa pase en una hora. El ritmo es el volumen final en una hora. • Manejo de la Tensión Arterial durate la trombólisis La presión arterial debe ser inferior a 185/105 antes de iniciar la infusión. Si la presión arterial > 185/105 mmHg administrar 1-2 bolos de 10-20 mg de labetalol por vía i.v. separados 20 min y/o parche de nitroglicerina por vía s.c. Si con estas medidas no baja la presión arterial, no debe administrarse trombólisis. Se monitorizará la tensión arterial cada 15 min durante la infusión y la primera hora tras la misma, cada 30 min durante las siguientes 6 h y cada hora hasta completar 24 h. Si la presión arterial diastólica > 140 mmHg se administrará nitroprusiato sódico por vía i.v. en infusión de 0,5 a 10 g/kg/min. Si la presión arterial sistólica > 220 mmHg o la presión arterial diastólica 121-140 mmHg, se administrará labetalol por vía i.v. 20 mg en bolo que se puede repetir cada 10-20 min hasta un máximo de 150 mg. Como alternativa, después del primer bolo se puede administrar labetalol en infusión 1-3 mg/min hasta conseguir respuesta. Si no se consigue, se puede administrar nitroprusiato. Si la presión arterial sistólica 180-230 mmHg o la presión arterial diastólica 105-120 mmHg en dos lecturas separadas 10 min, se seguirán los pasos del punto anterior. Urapidilo (Elgadil®, amp de 50 mg en 10 ml): alternativa para el manejo de la TA cuando los demás fármacos están contraindicados. Su uso en la emergencia hipertensiva en el adulto es: Dosis inicial: administrar un bolo de 25 mg (1/2 amp) en 20 seg. Si no responde, repetir dosis a los 5 min. Si no responde en otros 5 min, administrar 50 mg en 20 segundos. Dosis de mantenimiento: En perfusión continua a ritmo de 9-30 mg/h (media de 15 mg/h). Preparación: disolver 5 amp. en 500 ml de fisiológico 0.9%. La terapia IV no debe durar más de 1 semana con esta preparación. • Manejo de la hemorragia intracraneal tras trombólisis Debe sospecharse cuando aparece deterioro neurológico, cefalea intensa, vómitos o elevación aguda de la presión arterial. 1. Ante la sospecha: o Detener la infusión de rt-PA. o Realizar TAC craneal urgente. 2. Si se confirma hemorragia: • Antes de ver los niveles de fibrinógeno administrar un concentrado de fibrinógeno 2 gr. I.V (Concentrado de Haemocomplettan existen ampollas de 1 y 2 gr, ver protocolo de administración) y el antifibrinolítico Ácido tranexámico (amchafibrin amp 500 mg,) a dosis de 10 mg/Kg/6h • Aproximadamente una hora después de la administración del fibrinógeno realizar una analítica incluyendo hemograma y estudio de coagulación. • Si los niveles de fibrinógeno continúan bajos administrar una nueva dosis de fibrinógeno (2 gr) y administrar el ácido tranexámico cuando corresponda (frecuencia cada 6 horas). • Si nos llega un resultado de plaquetas < 100.000, transfundir un pool de plaquetas si el peso del paciente es normal (< 80 Kg) y dos pool de plaquetas si es superior. • Valorar consulta con Hematología. • Solicitar valoración por neurocirugía para posible descompresión. NOTA: El protocolo de actuación ante hemorragia postrombólisis ha sido consensuado con el servicio de Hematología. PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DEL FIBRINOGENO • • • • • • • • • Nombre comercial: Haemocomplettan, ampollas de 1 gr. Dosis: La dosis inicial suele ser de 2 gr iv, continuando controles según lo indicado previamente (Valores normales de fibrinógeno: 200-450 mg/dl). Se recomienda mantener por encima de 100 mgr/dl. Instrucciones de reconstitución: El vial se conserva en la nevera. Antes de reconstituir el vial esperar a que esté a temperatura ambiente (máximo 37º) Destapar el vial y limpiarlo con una solución antiséptica (alcohol de 70º) Reconstituir el polvo del vial con 50 ml de agua para inyección Agitar suavemente hasta que esté totalmente disuelto (una agitación fuerte provoca espuma) El tiempo máximo de disolución es de 15 minutos Utilizarlo inmediatamente después de reconstituido. No refrigerar una vez reconstituido. Se administra en perfusión continua a una velocidad muy lenta, nunca superar los 5 ml/minuto (1 vial = 50 ml en 15 minutos aprox) Nunca mezclar con otras medicaciones y siempre en una linea de administración separada. PROTOCOLO DE ADMINISTRACION DE AMCHAFIBRIN (ácido tranexámico) • • • • Una ampolla de Amchafibrin son 500 mg en 5 ml. Diluir la dosis (10 ml/Kg) en 50 ml de salino 0.9% Administrar en 15 minutos. Utilizar el medicamento inmediatamente después de diluirlo. Debe ser administrado sólo. Nunca mezclar con otras medicaciones. • Antitromboticos y antiagregantes y el uso de fármacos tromboliticos 1. Los pacientes que hayan tomado AAS son elegibles para el tratamiento con rt-PA si cumplen todos los criterios para dicha terapia (Recomendación grado A). La falta de información acerca de la seguridad de rt-PA en el manejo del ictus isquémico en personas que han tomado ticlopidina u otros agentes antiplaquetarios no permite ninguna recomendación. 2. Los pacientes que están tomando warfarina o heparina o que tienen una prolongación de los valores basales de coagulación no deberían someterse a tratamiento con rt-PA para el tratamiento del ictus isquémico (Recomendación grado A). Los pacientes que reciban rt-PA iv no deben recibir AAS, heparina, warfarina, ticlopidina, o cualquier otro tratamiento antitrombótico o antiagregante en las primeras 24 horas del tratamiento (Recomendación grado A). 3. ESCALAS NEUROLÓGICAS • ESCALA HIH Aspecto Valorado/Instrucciones Definiciones / Puntuación 1a. Nivel de conciencia El investigador debe elegir una respuesta, incluso si la evaluación está dificultada por obstáculos como un tubo endotraqueal, barreras del lenguaje, traumatismo o vendajes orotraqueales. Se puntúa un 3 solamente si el paciente no hace movimientos (diferentes a posturas reflejas) en respuesta a la estimulación dolorosa. 0= Alerta, respuestas normales. 1= Somnoliento, pero despierta a mínimos estímulos verbales para obedecer o responder. 2= Estuporoso, requiere estímulos repetidos o dolorosos para realizar movimientos (no estereotipados o reflejos). 3= Coma, sólo respuestas reflejas o falta total de respuestas. 0= Ambas respuestas son correctas. 1b. Nivel de conciencia. Orientación 1= Una respuesta correcta. Se pregunta al paciente el mes y su edad. 2= Ninguna respuesta correcta. Puntuar sólo la primera respuesta, sin puntuar las aproximaciones o rectificacioens. Si el paciente no puede emitir sonidos y no está afásico(intubado, mudo, muy disártrico, barrera idiomática), puntuar 1. Si está afásico o estuporoso, puntuar 2. 0= Ambas órdenes son correctas. 1c. Nivel de conciencia. Ördenes motoras 1= Una orden correcta. Ordenar: Cierre los ojos, ahora abra los ojos y con el 2= Ninguna orden correcta. lado no parético cierre la mano y luego ábrala. Si no hay respuesta, hacer el gesto para que el paciente imite y posteriormente puntuar. Sólo puntuar la primera acción. Si existe algún impedimento físico para realizar estas órdenes, escoger otra orden motora simple que sea factible. 2. Mirada Sólo se pueden explorar los movimientos horizontales. Serán puntuados los movimientos oculares o reflejos (oculocefálicos), pero no se realizarán pruebas calóricas. Si el paciente presenta desviación conjugada de la mirada no superada por actividad refleja o voluntaria, la puntuación será 1. Si el paciente tiene paresia aislada de un nervio periférico la puntuación será 1. La mirada es explorable en todos los pacientes afásicos. Los pacientes con traumatismo ocular, vendajes, ceguera preexistente u otro trastorno de la agudeza visual o campos visuales, deberán ser 0= Normal. 1= Paresia o parálisis parcial de la mirada. Se otorga cuando la mirada es anormal en uno o ambos ojos, pero la desviación forzada o la parálisis total de la mirada no están presentes 2= Desviación forzada, o paresia total de la mirada no superada por maniobras oculocefálicos. Puntos explorados con movimientos reflejos y el explorador deberá hacer una elección. El establecimiento de contacto visual y posterior movimiento de un lado a otro clarificará ocasionalmente la presencia o ausencia de parálisis parcial de la mirada. 3. Campos visuales Explorar los campos visuales por confrontación, cuadrantes superiores e inferiores. Si hay ceguera unilateral, explorar solo el ojo no ciego. Si hay ceguera bilateral de cualquier causa, puntuar 3. Si solo existe extinción visual, puntuar 1. 0= 1= 2= 3= No alteración visual. Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Ceguera total 4. Paresia facial Ordenar enseñar los dientes, sonreír o hacer mímica para que el paciente lo imite. Si el paciente está afásico o poco reactivo dar un estímulo doloroso para observar la mueca. 0= Movimiento normal y simétrico. 1= Borramiento del surco nasogeniano o mínima simetría al sonreír 2= Parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara 3= Parálisis completa con ausencia de movimiento en toda la hemicara 5. Paresia de brazo Explorar en primer lugar el lado no parético. Ordenar levantar y extender el brazo. No valorar la fuerza de la mano. Si el paciente está en decúbito, la posición del brazo extendido es a 45º. Si el paciente está sentado, la posición del brazo extendido es a 90º. En segundo lugar se explora el lado parético. Lado derecho 0= Mantiene la posición durante 10 segundos. 1= Claudicación en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2= Puede levantar la extremidad, pero ésta contacta con la cama en menos de 10 segundos. 3= Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4= Ausencia total de movimiento. 9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global Lado izquierdo Igual que el lado derecho. 6a D 0= Mantiene la posición durante 5 segundos. 6. Paresia de la pierna Ordenar levantar la pierna extendida y mantenerla a 1= Claudicación en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con 30º.Explorar la pierna no parética en primer lugar. 6b I la cama. 2= Puede levantar la extremidad, pero ésta contacta con la cama en menos de 5 segundos 3= Existe movimiento de la extremidad, pero no la levanta contar gravedad o cae inmediatamente. 4=Ausencia total de movimiento 9= Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global Lado izquierdo Igual que el lado derecho. 7. Dismetría Explorar dedo-nariz y talón-rodilla con los ojos abiertos. En caso de ceguera, la prueba se puede realizar mediante el toque de la nariz desde una posición con el brazo extendido. En caso de existir un déficit motor que impida valorar la dismetría, puntuar 0. 0= Ausente. 1= Presente en una extremidad. 2= Presente en dos extremidades. 9= Amputación o fusión de la articulación. No sumar en la puntuación global 8. Sensibilidad Con aguja, ver la retirada ante estímulo doloroso en paciente obnubilado. Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos ni pies). Solo valorar hipoestesia relacionada con el ictus (no por neuropatía, etc.).Si la alteración es bilateral o el paciente está en coma, puntuar 2. 0= Normal. 1= Leve o moderada (el paciente nota que se le toca) 2= Grave o total (no nota que se le toca). 9. Lenguaje En la valoración del lenguaje se tienen en cuenta las respuestas a los ítems previos realizados hasta el momento. Solicitar que describa lo que ve en un dibujo. Leer lista de palabras y frases. Si está intubado o mudo, hacer escribir. Si está en coma, puntuar 3. 0= Normal. 1= Afasia leve a moderada. Alguna pérdida obvia de fluidez o facilidad de comprensión, sin limitaciones significativas en las ideas expresadas o forma de expresión. Reducción del lenguaje y/o comprensión; sin embargo, hace una conversación difícil o imposible sobre los materiales provistos. 2= Afasia grave. Cualquier comunicación se realiza mediante expresión fragmentaria; gran necesidad de inferencia, preguntas y conjeturas por el que escucha. El rango de información que puede ser intercambiado es limitado, y el que escucha lleva el peso de la comunicación. El examinador no puede identificar materiales provistos a partir de las respuestas del paciente. 3= Mutismo o ausencia de lenguaje oral. No es capaz de hablar o nula comprensión. 10. Disartria Si se cree que el paciente está normal, se puede obtener una adecuada muestra del lenguaje si se le pide que lea o repita una lista suministrada. Si el paciente tiene una afasia grave, la claridad de articulación o lenguaje espontáneo puede ser puntuada. Solamente si el paciente está intubado, o si tiene cualquier barrera física para la producción del lenguaje, puede ser puntuado como 9. Si el paciente tiene 3 puntos en el ítem anterior, valorar como 0 puntos. 0= Articulación normal. 1= Disartria leve o moderada. El paciente articula al menos algunas palabras y, en el peor de los casos, puede ser comprendido con alguna dificultad. 2= Disartria grave. El lenguaje es tan incorrecto como para ser ininteligible en ausencia o fuera de proporción con cualquier disfasia o está mudo/anártrico. 9= Intubado, o con cualquier barrera física. No sumar e la puntuación global. 11. Extinción e inatención Valorar la anosognosia (falta de reconocimiento del déficit) o negligencia visuoespacial (con lectura de palabras largas o durante la descripción del dibujo). En los pacientes con alteración de conciencia que impida su valoración, puntuar 2. Si el paciente tiene una pérdida visual grave que impide la doble estimulación simultánea, y los estímulos cutáneos son normales, la puntuación será normal. Si el paciente tiene afasia, pero parece atender a ambos lados, la puntuación será normal. La presencia de negligencia visual o anosognosia también puede ser tomada como evidencia de anormalidad. 0= Ausente. 1= Inatención o extinción en una de las modalidades (visual, táctil, auditiva, espacial). 2= Heminegligencia o hemiinatención grave o a más de una modalidad sensorial. NOTA: Un empeoramiento significativo es un descenso de 4 puntos en la escala. • ESCALA CANADIENSE DE ICTUS Sección A- Estado Mental Nivel de Conciencia Alerta Somnolencia Puntuación 3 1.5 Orientación Orientado(a) Desorientado/NA 1 0 Lenguaje Normal Déficit expresión Déficit comprensión 1 0.5 0 Puntuación (sobre 3) Sección B1-Funciones motoras CON BUENA COMPRENSIÓN Debilidad Puntuación Cara No Presente 0.5 0 Brazo proximal No Moderada Importante Completa No Moderada Importante Completa No Moderada Importante Completa No Moderada Importante Completa Puntuación (sobre 6.5) 1.5 1 0.5 0 1.5 1 0.5 0 1.5 1 0.5 0 1.5 1 0.5 0 Brazo distal Pierna proximal Pierna distal Sección B2-Funciones Motoras Debilidad Puntuación Cara Simétrica Asimétrica 0.5 0 Brazos Balance simétrico Balance asimétrico 1.5 0 Piernas Balance simétrico Balance asimétrico 1.5 0 CON DÉFICIT DE COMPRENSIÓN Puntuación (sobre 3.5) Cumplimentación de la Escala Canadiense A. Funciones mentales • Nivel de conciencia: alerta o somnoliento. • Orientación: • • Orientado: el paciente está orientado en espacio (ciudad y hospital) y en tiempo (mes y ario). En los tres primeros dias del mes se admite el mes anterior. • Desorientado: si el enfermo no puede responder a las preguntas anteriores, por desconocimiento o por a1teraci6n del lenguaje. Lenguaje o Comprensión. El paciente debe obedecer/contestar a las tres órdenes siguientes: Cierre los ojos, señale el techo y ¿se hunde uno piedra en ei agua?. Si el paciente obedece a las tres ordenes se continuará con la expresión; si el paciente obedece dos órdenes o menos, se anotará la puntuacion correspondiente al déficit de comprensión y se procederá directamente a examinar la función motora. o Expresión. Objetos necesarios: boligrafo, llave y reloj. En primer lugar pedir al paciente que nombre cada objeto (asegurarse que lo ve): si nombra dos objetos o menos se anotara la puntuación correspondiente al déficit de expresión y se pasará a la funcion motora. Si nombra correctamente los tres objetos se preguntará al paciente: ¿Qué se hace con un bolíqrafo?. ¿Qué se hace con una llave?, ¿Qué se hace con un reloj? Si responde correctamente a las 3 preguntas se anotará la puntuacion de lenguaje normal; si responde a dos o menos se puntuará como déficit de expresión. B. Funciones motoras B1 (si no existen problemas de comprensión verbal) • Cara. Invitar al enfermo a mostrar los dientes y comprobar la simetría o asimetría facial. • Extremidad superior (proximal): Debe valorarse, si es posible, en sedestacion, invitando a abducir los brazos a 90°. Si el paciente está tumbado, elevar los brazos entre 45 y 90º. Se examinarán ambas extremidades al mismo tiempo, aplicando resistencia en la mitad del brazo. • Extremidad superior (distal): Se evaluará sentado o tumbado con los brazos elevados, indicando al enfermo que cierre los puños y extienda las muñecas. Si la extensión es simétrica, se procederá a examinar la fuerza muscular aplicando resistencia separadamente en ambas muñecas, mientras se estabiliza firmemente el brazo del paciente. • Extremidad inferior: El paciente debe estar tendido en la cama. La puntuación debe ser la correspondiente al déficit más acusado en una de las dos maniobras siguientes: - Con las rodillas a 90° indicar al paciente que flexione el muslo sobre el abdomen. - Ordenar al paciente que flexione el pie y los dedos dorsalmente. En ambos casos debe aplicarse resistencia alternativamente en el muslo y en el pie para evaluar el déficit motor, si el movimiento se complete en toda su amplitud. Graduación del déficit motor: o Sin paresia: no se detecta déficit motor. o Paresia moderada', movimiento normal contra gravedad, pero no logra veneer la resistencia del examinador, sea parcial o total. o Paresia significativa: el movimiento no logra vencer la acción de la gravedad (movimiento parcial). o Paresia total: ausencia de movimiento o sólo contracción muscular sin desplazamiento. B2 (si existen problemas en la comprensión verbal) • Se evaluará la capacidad del paciente para mantener una postura fija en las extremidades superiores o inferiores durante 3-5 segundos. El observador colocará alternativamente las extremidades en la posición deseada. • ~ Cara: invitar al paciente a efectuar nuestro movimiento facial. • ~ Extremidades superiores: colocar los brazos extendidos a 90° delante del paciente. • ~ Extremidades inferiores: flexión de las caderas con las rodillas flexionadas a 90º. • Si el paciente no coopera se procederá a la comparación de la respuesta motora a estímulos nociceptivos (presionar los lagos ungueales con un lápiz). La respuesta facial se evaluara mediante la presión del esternón. Graduación del déficit motor: o Cara: Mueca facial simétrica o asimétrica. o Extremidades superiores: o o Respuesta motora simétrica: el paciente puede mantener la postura fija igual en las dos extremidades superiores, o las retira de igual forma a estímulos dolorosos. o Respuesta motora asimétrica: el enfermo no puede mantener los dos brazos en una postura fija y se observa debilidad en uno de los lados, o bien existe una retirada desigual al dolor. Extremidades inferiores: igual que en las extremidades superiores. • ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0. Asintomático 1. Incapacidad no significativa pese a la existencia de síntomas: capaz de realizar su trabajo y actividades habituales 2. Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda 3. Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda, capaz de caminar sin ayuda 4. Incapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, incapaz de atender sus necesidades sin ayuda 5. Incapacidad grave: limitado a la cama, incontinencia, requiere cuidados de enfermería y atención constante 6. Muerte • INDICE DE BARTHEL Actividad Puntuación Alimentación 0= Dependiente 5= Necesita alguna ayuda (cortar, untar) 10=Independiente en todas las acciones Baño 5= Independiente 0= Necesita ayuda Aseo personal 0= Necesita ayuda 5= Independiente (cara, pelo, dientes, afeitado) Vestirse y desvertirse 0= Dependiente 5= Necesita ayuda parcial 10= Independiente (incluye botones, lazos, etc.) Control anal 0= Incontinente 5= Incontinencia ocasional 10= Continente Control vesical 0= Incontinente 5= Incontinencia ocasional 10= Continente Uso del W.C. 0= Dependiente 5= Necesita alguna ayuda 10= Independiente Traslado cama-silla 0= Imposible 5= Ayuda importante, puede sentarse 10= Ayuda mínima (verbal o física) 15= Independiente Paseo 0= Imposible 5= Independiente en silla de ruedas 10= Pasea con ayuda de una persona 15= Independiente (puede usar ayuda: bastón, muleta) Subir y bajar escaleras 0= No puede 5= Necesita ayuda 10= Independiente TOTAL (0-100):
