opinión de expertos sobre infecciones congénitas y
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SLIPE2014 OPINIÓNDEEXPERTOS SOBREINFECCIONES CONGÉNITASY PERINATALES(ICP) SociedadLatinoamericanadeInfectología Pediátrica(SLIPE) 1ra parte Enero 2014 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Opinión de Expertos sobre Infecciones Perinatales (1ra Parte) Coordinadora: Dra Liliana N Vázquez (ARGENTINA) Participantes: Dr Javier Ortiz (MEXICO) Dra Claudia Domínguez (ARGENTINA) Revisores: EGB Dra Marisa Mussi‐Pinhata,(BRASIL) VIH Dr Roberto Arduino (EEUU) Chagas: Dr Jaime Altcheh*, Dr Guillermo Moscatelli, Dra Samanta Moroni. (ARGENTINA) Hepatitis B: Dra Gabriela Vidiella (ARGENTINA) Sífilis Dra Fabiana García (ARGENTINA) Presidente de SLIPE (gestión 2011‐2013): Dr José Brea Presidente de SLIPE (gestión 2013‐2015): Dra Luiza Helena Falleiros Arlant 1 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................................. 3 ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO GRUPO B (EGB) .................................................................................................... 4 sepsis neonatal .......................................................................................................................................................... 4 Prevención de la sepsis neonatal precoz por EGB ..................................................................................................... 5 lecturas sugeridas ...................................................................................................................................................... 8 HEPATITIS B ................................................................................................................................................................ 9 manifestaciones clínicas y pronóstico ..................................................................................................................... 10 Diagnóstico .............................................................................................................................................................. 11 Prevención ............................................................................................................................................................... 14 Lecturas sugeridas ................................................................................................................................................... 15 VIH .............................................................................................................................................................................. 17 Asesoramiento y diagnóstico ................................................................................................................................... 17 Escenarios posibles en mujeres VIH (+) ................................................................................................................... 20 manejo del RN de madre VIH (+) ............................................................................................................................. 22 Lecturas sugeridas ................................................................................................................................................... 25 SÍFILIS CONGÉNITA ................................................................................................................................................. 26 Sífilis en la embarazada y RN ................................................................................................................................... 26 Evaluación del RN .................................................................................................................................................... 28 Lecturas sugeridas ................................................................................................................................................... 29 ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITO ............................................................................................................ 31 Manifestaciones clínicas .......................................................................................................................................... 31 Diagnóstico .............................................................................................................................................................. 32 Tratamiento del Chagas congénito .......................................................................................................................... 34 Lecturas sugeridas ................................................................................................................................................... 36 2 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 INTRODUCCIÓN Las Infecciones de Transmisión Vertical constituyen en la actualidad unos de los problemas más importantes en Salud Pública, con gran impacto en la morbilidad y mortalidad materno‐infantil. En los últimos años, en todo el mundo y en especial en América latina, se ha observado un aumento de las infecciones congénitas, entre las cuales se destaca la sífilis. La simpleza del diagnóstico y el bajo costo del tratamiento de esta infección, ponen en evidencia las dificultades de accesibilidad, la vulnerabilidad de las personas y la baja calidad de atención de las pacientes embarazadas y sus parejas. Necesitamos fortalecer las estrategias para la captación y control ambulatorio de la embarazada, la pareja y el recién nacido, y analizar en forma crítica en cada lugar de asistencia, los circuitos y procedimientos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes embarazadas. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento adecuado de la embarazada, la pareja y el recién nacido; requieren de la intervención oportuna de equipos sanitarios capacitados, y de laboratorios con experiencia y operatividad en el manejo de las infecciones perinatales y congénitas. Debemos estimular acciones interdisciplinariamente con las diferentes áreas involucradas dentro y fuera del ámbito hospitalario. Recomendamos trabajar en la comunidad reforzando el control preconcepcional, prenatal y perinatal, con actividades que estimulen una procreación responsable, la prevención de infecciones de transmisión sexual, y el compromiso de la pareja en materia de salud durante el embarazo. El trabajo en conjunto de obstetras, obstétricas, pediatras, neonatólogos, bioquímicos, infectólogos y agentes sanitarios es de vital importancia. En el año 2009, muchos países de Latinoamérica adhirieron a la iniciativa regional de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para disminuir la transmisión vertical de sífilis a menos de 0,5 por mil nacidos vivos y lograr alcanzar una tasa de transmisión vertical del VIH a menos del 2 % para el año 2015. En este compromiso también queremos participar desde la SLIPE. El objetivo de este documento llamado “Opinión de Expertos”, es abordar los aspectos más destacados de algunas infecciones de transmisión vertical, jerarquizando las prevalentes y aquellas, donde la terapéutica puede mejorar el pronóstico de la infección. La presente guía contiene recomendaciones acerca del diagnóstico, tratamiento y seguimiento del binomio madre/hijo con infección por VIH, sífilis, hepatitis B, Chagas y estreptococo beta hemolítico Grupo B (Streptococcus agalactiae). Para la elaboración de este documento fueron consultados todos los delegados de la SLIPE y se extendió también a algunos socios, a quienes agradecemos su colaboración. La segunda parte de este documento será redactada próximamente. Esperamos que esta Opinión de Expertos contribuya a reducir las infecciones congénitas y perinatales en América Latina. Dra Liliana Vázquez Presidente del Comité de Infecciones Perinatales 3 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO GRUPO B (EGB) El Streptococcus agalactiae o estreptococo beta hemolítico grupo B (EGB) es uno de los principales patógenos de sepsis neonatal. Es un habitante primario del tracto gastrointestinal y también puede colonizar el tracto genitourinario y la faringe. En Latinoamérica las tasas de colonización genital varían entre el 2 y el 20.4% , como lo muestran estudios en Argentina. México, Colombia y Brasil, con una incidencia de infección invasiva neonatal entre el 0,3 y el 1‰ de los recién nacidos (RN) vivos. De las madres portadoras de EGB, del 50 al 70% de sus hijos se colonizan intraútero por vía ascendente o en el momento del nacimiento y alrededor del 1 % desarrolla sepsis. LOS FACTORES DE RIESGO* QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SEPSIS NEONATAL, SON: Hijo anterior con infección invasiva por EGB. Bacteriuria o infección urinaria durante el embarazo por EGB. Corioamnionitis o fiebre materna intraparto (> 38° C). Rotura de membranas de más de 18 horas, previas al nacimiento. Parto prematuro. Se ha demostrado que la administración de antibióticos durante el parto, llamada también profilaxis antibiótica intraparto (PAI), en pacientes colonizadas por EGB, disminuye el riesgo de sepsis neonatal PRECOZ. Para identificar las mujeres portadoras de EGB, se recomienda realizar cultivo (vaginal y rectal), a todas las embarazadas a partir de las 35 semanas de gestación. En aquellas Instituciones en donde no cuentan con los recursos para realizar cultivo, la PAI se debe administrar en presencia de los llamados “factores de riesgo”. SEPSIS NEONATAL Existen dos síndromes clínicos de infección neonatal precoz en el transcurso de los primeros siete días y tardío, después de la primera semana de vida. El 85% de las infecciones neonatales por EGB, son de presentación precoz. Aunque los síntomas pueden iniciarse hasta el séptimo día de vida, el 90% de los RN afectados enferma en las primeras 24 horas. Las infecciones tardías se manifiestan a partir del séptimo día, pueden adquirirse en el pasaje a través del canal de parto o en forma horizontal, por contacto con la madre colonizada u otras fuentes de transmisión horizontal. 4 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 PREVENCIÓN DE LA SEPSIS NEONATAL PRECOZ POR EGB EXISTEN DOS ESTRATEGIAS, PARA IDENTIFICAR LAS PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR PAI: Búsqueda de pacientes colonizadas por EGB. Requiere la toma de cultivo vaginal y perianal, entre la semana 35‐37 de gestación y la siembra en medios selectivos de cultivo para EGB Identificación de pacientes con factores de riesgo*. Las pacientes que al momento del parto presenten algún factor de riesgo, deben recibir la PAI desde el comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas (lo que suceda primero) y hasta el parto. TOMA DE MUESTRA Y CULTIVO DE EGB A LAS 35‐37 SEMANAS. (CDC 2002) Hisopar el introito vaginal y luego perianal utilizando uno o dos hisopos diferentes (no es necesario los cultivos endocervicales, ni la utilización de espéculo). Colocar cada hisopo o ambos hisopos en tubo con solución salina, a temperatura ambiente o refrigerado. Las mujeres con antecedente de infección urinaria o bacteriuria en el actual embarazo y aquellas con antecedente de un hijo anterior con infección invasiva por EGB, no requieren nuevos cultivos, se recomienda la administración de PAI con este antecedente. Dada la naturaleza intermitente de la colonización, los cultivos realizados 5 semanas o más antes del parto no predicen adecuadamente la colonización en el parto y se deben repetir si han transcurrido más de 5 semanas y el parto aún no se ha producido. Debe indicarse a la embarazada que si el parto no se ha producido dentro de las 4 semanas desde la obtención de la muestra, debe acudir a la consulta para repetir el cultivo. La portación genital de EGB fuera del embarazo no produce enfermedad y por lo tanto no requiere tratamiento. El tratamiento por vía oral durante el embarazo, no garantiza la descolonización en el momento del parto. Técnicas de diagnóstico rápido para detección de EGB en embarazadas: Se basan en la detección de ácidos nucleídos amplificados. Las técnicas son costosas y requieren equipamiento y entrenamiento para poder realizarlas. Podrían resultar muy útiles en mujeres a término que al momento del parto no presenten factores de riesgo, cuyo estado de colonización por EGB se desconozca. En este caso, los test rápidos permitirían seleccionar las pacientes con indicación de PAI. Otras pruebas rápidas que se basan en la detección de antígenos de EGB en exudado vaginal o rectal son muy específicas, pero poco sensibles, por lo que no se aconseja su utilización en el momento del parto. 5 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO (PAI) La administración de ampicilina o penicilina por vía endovenosa durante por lo menos 4 horas previas al parto y hasta el alumbramiento, llamada PAI, evita la colonización del recién nacido e interrumpe la transmisión madre‐hijo. No es necesario utilizar PAI en las pacientes colonizadas por EGB, con cesáreas programadas, sin ruptura de membranas y sin trabajo de parto previo (algoritmo 1 y 2). ALGORITMO 1. PROFILAXIS INTRAPARTO (PAI) ALGORITMO 2. PREVENCIÓN DE INFECCIÓN PRECOZ POR EGB EN NEONATOS Las pacientes que se internan con embarazos pretérmino, por APP (amenaza de parto prematuro) o RPM (ruptura prematura de membranas), no tienen realizados aún los cultivos para búsqueda de EGB, y se debería instrumentar su implementación como rutina. El EGB permanece sensible a la penicilina y, junto con la ampicilina, son los antibióticos de elección para la PAI. Considerar alérgicas a la penicilina a las pacientes que hayan presentado fenómenos alérgicos mayores (edema de glotis, obstrucción bronquial severa, etc.). En este caso, se recomienda de primera elección la cefazolina o cefalotina (tabla 4). En embarazadas con alto riesgo de anafilaxia, se propone la utilización de eritromicina o clindamicina o vancomicina. 6 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 TABLA 4. REGÍMENES RECOMENDADOS PARA LA PAI MANEJO DEL RN, CUYA MADRE RECIBIÓ PAI La evaluación diagnóstica se indica para todo RN con signos o síntomas sospechosos de sepsis. Estos pacientes, después de la toma de cultivos, deben iniciar tratamiento antibiótico empírico. La duración de la terapéutica variará, de acuerdo con la evolución clínica y resultado de cultivos. Si la evolución clínica no es compatible con sepsis y los cultivos son negativos, la duración de la terapéutica no debe extenderse más allá de 48 a 72 horas. (algoritmo 3). ALGORITMO 3. MANEJO DEL RN 7 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 * La evaluación diagnóstica completa incluye hemocultivo, hemograma completo, Rx de tórax (en caso de presencia de signos respiratorios) y punción lumbar. † Se indicará como tratamiento an bió co empírico: ampicilina + gentamicina. § El diagnóstico de corioamnionitis es en base a la suma de criterios clínicos y de laboratorio (fiebre, dinámica uterina, dolor a la palpación uterina, loquios fétidos, leucocitosis, etc). ¶ La evaluación limitada incluye hemocultivo, y hemograma completo (al nacer o entre las 6 y 12 horas de vida). ** Ver algoritmo 1 para las indicaciones de la profilaxis intraparto EGB. † † Si aparecen signos de sepsis realizar una evaluación diagnóstica completa e iniciar tratamiento antibiótico. § § Si tiene ≥ 37 semanas de EG, se debe realizar observación por 24 a 48 horas, dependiendo si en el lugar hay facilidad para un buen acceso a la atención médica, y la persona responsable del cuidado del recién nacido es capaz de cumplir plenamente con las recomendaciones que se le imparten. De lo contrario, debe permanecer internado en observación por 48 horas o hasta que se alcanzan los criterios de alta. Los hijos de madres con criterios clínicos y de laboratorio de corioamnionitis, deben ser evaluados y medicados con antibióticos, aun estando asintomáticos, hasta descartar sepsis neonatal. Agradecemos la revisión y las sugerencias de la Dra Marisa Mussi‐Pinhata, Professor associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil, y del Dr. Alfredo Morayta Ramírez (EGB), delegado de México para la SLIPE. LECTURAS SUGERIDAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010; 59 (No. RR‐10):1‐23. Infecciones de Transmisión Vertical “de madre a hijo” Abordaje Integral. http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/Consenso‐finalEGB.pdf Reyna FJ, Ortíz IFJ, Pérez AB., Navarro GS., Casanova RG., García CLE. Quimioprofilaxis para la colonización materna por estreptococo del grupo B. Consecuencia de no adoptar la recomendación internacional. Salud Publica Mex 2008; 50(2):1‐7. Reyna FJ, Ortíz IFJ, Esteves JA, Casanova RG.‐ Colonización materna por Streptococcus del grupo B en México: estimación de la prevalencia basada en la revisión bibliográfica. Ginecol Obstet Mex 2007; 75(7):399‐403. Cortéz H . Prevención de la infección neonatal por Estreptococo del grupo B ¿Es necesaria en nuestro medio? Rev Colomb Obstet Ginecol 2005; 56 (3 ):231‐238. Lima dos Reis Costa A, Lamy F Filho, Bethânia da Costa Ch. Prevalência de colonização por estreptococos do grupo B em gestantes atendidas em maternidade pública da região Nordeste do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(6):274‐80 Alós Cortés JI, et al. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.03.013 8 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 HEPATITIS B De acuerdo con un informe de la OMS de junio del 2012, alrededor de 600 000 personas mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B. Constituye un severo problema para la salud pública, siendo la principal causa de cirrosis, cáncer de hígado (hepatocarcinoma) y hepatopatía crónica. El virus de la hepatitis B (VHB) tiene propiedades oncogénicas, por lo cual las personas que padecen esta infección en forma crónica, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer hepático, y es entre 50 y 100 veces más infeccioso que el VIH. De acuerdo a la prevalencia de infección por VHB se define como regiones de endemicidad baja a aquellas con una prevalencia de HBs Ag de <2%%, intermedia cuando el porcentaje oscila entre 2 y 7% y, alta, cuando es >8%. El VHB sigue siendo un problema de salud grave y una amenaza en muchas partes del mundo. A pesar de que su prevalencia es más baja en las Américas que en Asia, África y el Medio oriente, es responsable de la morbilidad y mortalidad en Norte, Centro y Sud América. En América Latina (México, América Central y América del Sur), el número total de portadores se estima que podría ser superior a 6 millones (ver mapa). En las áreas hiperendémicas, como China, la proporción de infección perinatal puede ser tan alta como 90%, particularmente cuando las mujeres embarazadas son HBe Ag positivas o tienen ADN para VHB positivo en el suero. Prevalencia mundial de portadores crónicos de hepatitis B Datos de actualización hasta Mayo del 2013, publicados por la OMS La infección por el VHB es endémica en Norte, Centro y Sur América, pero con un patrón no uniforme de distribución que está relacionado con factores geográficos, sociales y culturales. La prevalencia del virus de la hepatitis B es baja en las zonas templadas de México, Colombia, Argentina, Chile, Uruguay y algunas islas del Caribe, moderada en Venezuela, Perú, Ecuador, Brasil y partes de América Central, 9 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 como Guatemala y Honduras; y alta en la República Dominicana, Haití y en la cuenca del Amazonas. Las variaciones regionales en la prevalencia del VHB también existen dentro de los países. Por ejemplo, en Brasil, las tasas de prevalencia del VHB se incrementan desde la región sur hasta el noroeste del país. Las variaciones en las tasas de prevalencia que son particularmente sorprendentes, también han sido reportadas en Perú, Chile y Argentina. El norte de zonas de Argentina y Chile muestra tasas de prevalencia más altas de infección por el VHB que las regiones del centro y sur de estos países. Se calcula, que en países de baja prevalencia como la Argentina, el porcentaje de portadoras crónicas es entre el 0,5 y el 1%. La transmisión perinatal origina un número importante de portadores crónicos y es la razón epidemiológica que perpetúa la circulación del virus. Desde hace más de 20 años contamos con una inmunoprofilaxis efectiva, y ésta es una herramienta muy importante para el control de la hepatitis B. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y PRONÓSTICO La forma aguda de la enfermedad suele resolverse sin dejar secuelas entre 4 y 8 semanas. Alrededor del 10% de los adultos, evolucionará a una infección persistente o portación crónica. El 5% desarrollará hepatitis crónica, de los cuales cerca de la tercera parte, evolucionará a la cirrosis y/o cáncer hepático. El periodo de incubación tiene un rango de 45 a 160 días, con un promedio de 120 días. El VHB no altera el curso del embarazo, salvo que la madre enferme gravemente, y no es causa de malformación fetal. Las embarazadas portadoras crónicas (HBs Ag positivas), son generalmente asintomáticas y se detectan por el control serológico de rutina. La transmisión se produce en el 95% de los casos en el momento del parto, y en el 5% restante, intrautero. El riesgo de infección del recién nacido depende de la infectividad del suero materno. Cuando a la presencia de HBs Ag se agrega el antígeno E (HBe Ag) el riesgo de transmisión es muy alto: (70 a 90%). De estos neonatos infectados, entre el 85‐95% se convertirán en portadores crónicos del virus. El 90% de los niños con HB adquirida en el período perinatal, evolucionan a la cronicidad En el caso que el perfil serológico de la madre sea HBs Ag positivo y HBe Ag negativo, el riesgo de infección disminuye entre un 10‐40%. En toda paciente embarazada con hepatitis B crónica debe evaluarse la gravedad de la enfermedad hepática (ecografía, coagulograma, determinación de albumina y recuento de plaquetas) además de la determinación del estatus viral mediante determinación de HBeAg, Anti‐HBeAg y VHB ADN cuantitativo. La alta concentración de ADN VHB > 10 (ALA 6) copias/ml o >200.000 UI en la madre es un factor determinante del fracaso de la inmunoprofilaxis activa‐pasiva. 10 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 DIAGNÓSTICO EN LA EMBARAZADA La hepatitis aguda por VHB usualmente se presenta de forma subclínica o como enfermedad leve y solo 30% desarrolla ictericia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los niveles de transaminasas usualmente están elevados (con valores por encima de 100 UI/L). La mayoría de los síntomas se resuelve en semanas solo con tratamiento sintomático; sin embargo, 0,5 a 1,5% desarrollan falla hepática fulminante y en esos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con el síndrome de Hellp. Las pacientes con enzimas hepáticas elevadas durante el embarazo deben ser evaluadas para descartar o confirmar hepatitis A o B (algoritmo 1). La interpretación de los resultados serológicos para diagnóstico de hepatitis B puede verse en la tabla 1 y 2. TABLA1. MARCADORES SEROLÓGICOS DE HEPATITIS B TABLA2. PATRONES SEROLÓGICOS DEL A HEPATITIS B 11 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ALGORITMO 5. HEPATITIS Y EMBARAZO * confirmar con anticore Las mujeres en edad fértil con diagnóstico de hepatitis B deberían ser evaluadas antes del embarazo. La iniciación de tratamiento en una mujer en edad de procrear dependerá de la intención de la mujer de concebir, así como la gravedad de su enfermedad hepática. Durante el embarazo, todas las decisiones sobre iniciar, continuar o detener la terapia del VHB deben incluir un análisis de los riesgos y beneficios, tanto para la madre como para el feto. La documentación de una carga viral alta, al finalizar el segundo trimestre, debe dar lugar a la consideración de iniciar tratamiento antiviral en el tercer trimestre del embarazo, con el objetivo de reducir la tasa de transmisión vertical. Esta discusión debe incluir el tema de la lactancia materna, ya que no se recomienda durante el tratamiento antiviral. Las mujeres con cargas virales altas (> 200.000 UI / ml o > 106 copias / ml) o aquellas con antecedente de transmisión en un embarazo anterior, deben ser consideradas para el tratamiento antiviral temprano en el tercer trimestre (semanas 28‐30), luego de una discusión minuciosa acerca de los riesgos y beneficios, ya que las evidencias que respaldan la decisión terapéutica son limitadas. Una vez iniciado el tratamiento, se continuará durante el embarazo, pudiendo suspenderse luego del parto (algoritmo 2). 12 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ALGORITMO 2. HEPATITIS B Y EMBARAZO EN EL RECIÉN NACIDO No se recomienda realizar controles serológicos a los recién nacidos, hijos de madres con HB crónica. Más del 90% se contagiará en el período perinatal y tardará varios meses en evidenciarse a través de los resultados serológicos (algoritmo 3). Wang y col. demostraron que la transmisión del HBeAg transplacentario puede ser detectado hasta el mes de edad en un tercio de los RN de madres HBeAg (+), pero desaparece antes de los 4 meses en los RN no infectados. Otros estudios demuestran que 88% de los RN hacen clearence del HBeAg antes de los 6 meses. El anti‐HBe transplacentario desaparece en casi todos los infantes antes de los 12 meses de edad. El anti‐HBc transplacentario puede ser detectado en un tercio de RN a los 12 meses de edad, pero desaparece antes de los 24 meses. Si se sospecha infección congénita, deben solicitarse pruebas de identificación viral directa, como HBs Ag. La presencia de anticuerpos positivos como el anticore, puede ser por pasaje transplacentario de anticuerpos en los primeros meses de vida y no es indicador de infección. Este marcador puede detectarse desde el nacimiento hasta los 24 meses. No hay pasaje transplacentario de anti‐core IgM. Tanto el anti‐HBe antes del año de edad como el anti‐HBc antes de los 2 años (con HBsAg ‐) representan simplemente pasaje de anticuerpos transplacentarios de madres portadoras VHB. 13 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ALGORITMO 3. HEPATITIS B PERINATAL. MANEJO DEL RN En niños con alta probabilidad de infección perinatal (madres Atg HBe (+) ) se evaluará, junto con el especialista, la solicitud de técnicas de biología molecular como la PCR cuantitativa. PREVENCIÓN EN LA EMBARAZADA Cuando una embarazada tiene contacto sexual con una pareja con hepatitis B aguda o portadora crónica, debe ser estudiada serológicamente para evaluar infección previa y, en caso de obtenerse un resultado negativo, debe recibir inmediatamente gammaglobulina antiHB (HBIG) 0,06 ml/kg IM e iniciar su vacunación. El resto de los convivientes susceptibles deben ser vacunados. No existe contraindicación para administrar esta vacuna durante el embarazo. EN EL RECIÉN NACIDO La prevención de la transmisión perinatal del VHB requiere, como primer paso fundamental el reconocimiento de las madres portadoras crónicas. El pedido de detección de HBs Ag deberá ser de RUTINA, en la 1ra consulta obstétrica (excepto en pacientes vacunadas, con HBs Ac ≥ 10 UI/ml). Sólo en pacientes con factores de riesgo para adquirir hepatitis B, se recomienda repetir el control en el último trimestre y la vacunación durante el embarazo. Los hijos de madres HBs Ag (+) deben recibir la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida, y dentro de las 72 horas, la gammaglobulina específica, según se detalla en la tabla 3. Todos los recién nacidos deben ser bañados meticulosamente, para limpiar secreciones maternas. No está contraindicada la lactancia en los niños que recibieron la inmunoprofilaxis. 14 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 TABLA 3. INMUNOPROFILAXIS EN CASO DE EXPOSICIÓN Si al momento del nacimiento se desconoce la serología materna, se recomienda aplicar la vacuna para HB, como cualquier niño, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre. Con HBs Ag (+), administrar gammaglobulina HB al RN, antes de la semana de vida (algoritmo 3). Respetando los tiempos ideales de aplicación de la inmunoprofilaxis, la eficacia es del 90%. El cumplimiento del esquema de vacunación completo, requiere un seguimiento estrecho del paciente, y el funcionamiento de la referencia y contra referencia del hospital con los centros de asistencia periféricos. El seguimiento permite detectar a los pacientes “no respondedores” y aplicar una 4ta dosis de vacuna y el tratamiento adecuados para los portadores crónicos. Los lactantes prematuros deben ser vacunados al nacer. Si el peso al nacer es < 2 000 g, la dosis de vacuna aplicada no debe considerarse parte de la primovacunación, y por lo tanto se le deben aplicar 3 dosis más a los 2, 4 y 6 meses de vida. Si por condiciones clínicas del paciente, se plantea diferir la 1ra dosis de vacuna, se debe conocer si la madre es HBs Ag (‐). En el caso de ser HBs Ag (+), se deberá administrar sin demora la gammaglobulina específica y la vacuna dentro de las primeras 12 horas de vida. Agradecemos la revisión y sugerencias de la Dra Gabriela Vidiella, médica infectóloga, coordinadora del Programa Nacional de Control de Hepatitis Virales del Ministerio de Salud de la República Argentina, y de Dr. José de Jesús Coria Lorenzo, Infectólogo Pediatra Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría y Adscrito al Departamento de Infectología del Hospital Infantil de México Federico Gómez. LECTURAS SUGERIDAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005;54(No. RR‐16). Daruich J, Gadano A, Fainboim H. Guía Latinoamericana de Tratamiento de la Hepatitis Crónica B. Acta Gastroenterol Latinoam 2007;37: 168‐177. EASL (European Association for the Study of the Liver). Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012; 57:167–185. Bzowej N. Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who Desires Pregnancy or Is Pregnant. Curr Hepat Rep. 2012; 11(2): 82–89. Borgia G, Carleo MA, Gaeta GB, Gentile I. Hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2012 September 14; 18(34): 4677–4683. Consenso Argentino Hepatitis B.2011.AAEEH. 15 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 7. 8. Gish R. G, Gadano A. C. Chronic hepatitis B: current epidemiology in the Americas and implications for management. Journal of Viral Hepatitis, 2006, 13, 787–798 Vidiella G. Recomendaciones para el tratamiento de personas con hepatitis B crónica. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Abril 2013 16 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 VIH Uno de los mayores avances en el control de esta infección, es la disminución de las tasas de transmisión perinatal (del 30% al <2%) que se ha logrado con el uso de droga antirretroviral (ARV) en la embarazada y el recién nacido. A pesar de esto, el continuo aumento de mujeres en edad fértil VIH (+), la falta de cuidado prenatal, especialmente en mujeres adictas a drogas; la falta de adherencia a los tratamientos antirretrovirales, y la falta de universalidad en la pesquisa prenatal para VIH, son obstáculos que atentan contra la eliminación de la transmisión perinatal. Según cálculos del ONUSIDA en el año 2010, 5.000 niños contrajeron la infección por el VIH en la Región de las Américas, la mayoría por transmisión materno infantil (TMI); de ellos 4.700 fueron en América Latina y el Caribe. Existen diversos escenarios epidemiológicos en la región, en relación a la prevalencia de infección por el VIH en mujeres gestantes y las tasas de transmisión perinatal. En el Caribe la prevalencia del VIH entre adultos es de alrededor del 1% (el porcentaje regional más alto, luego del de África subsahariana), y va desde el <0,1% en Cuba a 3,1% de Bahamas. Y aún puede variar en cada país. En Haití la prevalencia de VIH en embarazadas va del 12% a <1% en el oeste del mismo país. En República Dominicana, en comunidades cercanas a las plantaciones de caña de azúcar (los bateyes), los niveles de infección por el VIH, son cuatro veces más altos que el promedio nacional. En Brasil, a pesar de contar con una prevalencia de menos del 1% global, viven cerca de un tercio de todas las personas con infección por VIH de la región. Según la OMS, más de la mitad de las nuevas infecciones por el VIH son en jóvenes de entre 15 a 24 años. Teniendo en cuenta que el 25% de todos los nacimientos son de madres adolescentes, la mayor transmisión perinatal se concentra en madres jóvenes. El estudio Perinatal de las Américas y el Caribe (NISDI), realizado en Brasil, Argentina, Bahamas, México y USA, mostró una tasa de prevalencia de VIH en gestantes del 0.04 al 1.4%. En Argentina, se calcula una tasa de transmisión vertical del VIH del 6%, con un 15% de mujeres HIV (+) que llegan al parto sin la profilaxis adecuada. La transmisión perinatal ocupa alrededor del 3.6% del total de las notificaciones de VIH. Un estudio realizado en el 2011 en mujeres puérperas, mostró una seroprevalencia de VIH del 0,44%, siendo más de la mitad de las mujeres diagnosticadas en el marco de un embarazo. Sin duda, el embarazo genera una oportunidad en el sistema de salud para que las mujeres accedan tanto al diagnóstico y tratamiento de su infección, como a la prevención de la transmisión perinatal, como lo documentó esta iniciativa de las américas (NISDI perinatal study), donde más de mil mujeres identificadas y tratadas, mostraron porcentajes de transmisión perinatal del 0.66%. En cada uno de nuestros lugares de trabajo, debemos establecer intervenciones claras dirigidas a captar precozmente a las embarazadas y sus parejas, reflejadas en acciones que se puedan implementar antes del parto. ASESORAMIENTO Y DIAGNÓSTICO La instancia de asesoramiento previo y posterior a la solicitud y entrega de resultado de un análisis de VIH, es la oportunidad para reflexionar junto con la mujer embarazada y su pareja. Es importante repasar los motivos por los que se solicita este estudio, hablar del rol de la pareja en el cuidado del embarazo, las conductas sexuales responsables, el impacto que las infecciones de transmisión sexual tienen en el embarazo, y despejar dudas. La devolución de los diagnósticos confirmados no debería superar las dos semanas después de la extracción de sangre. Por lo que hay que coordinar con todos los sectores involucrados en el proceso, principalmente con el laboratorio, para que esto se pueda cumplir. 17 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR VIH El diagnóstico se realiza por métodos basados en la detección de anticuerpos VIH‐1 y VIH‐2 en suero o plasma humano. Las técnicas para la detección inicial o el tamizaje: ELISA de 4° generación (que incluye la detección del antígeno p24), aglutinación de partículas y pruebas rápidas. Los resultados reactivos o dudosos obtenidos por serología de tamizaje deben ser confirmados por técnicas de Western Blot (WB), el inmunoensayo en línea (LIA) y/o prueba molecular (PCR). TAMIZAJE Y CONFIRMACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR VIH DURANTE EL EMBARAZO Se recomienda solicitar VIH (ELISA) en la 1ra consulta prenatal, a la mujer y su pareja y repetir a la embarazada en el último trimestre de gestación, independientemente de los antecedentes. (algoritmo 1). En el caso de tratarse de pacientes con conductas de riesgo o parejas VIH (+), se aconseja repetir en cada trimestre. EL RESULTADO DEL TAMIZAJE, PUEDE SER: NO REACTIVO: se informa como tal y se aplican las estrategias de consejería. En caso de que pueda sospecharse un posible período de ventana, se saca una segunda muestra a los veinte días aproximadamente. REACTIVO: se solicitan pruebas confirmatorias. ALGORITMO 1. DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN POR VIH DURANTE EL EMBARAZO 18 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Para las mujeres que llegan al momento del parto sin controles de salud o sin serología previa para VIH, se debe realizar un test rápido. Un test rápido reactivo al momento del parto es indicación de iniciar tratamiento antiretroviral (TARV) (ver escenarios clínicos). El resultado reactivo debe ser confirmado. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL (TARV) DURANTE EL EMBARAZO El mayor porcentaje de transmisión ocurre cerca del momento del parto o durante el mismo, y los niveles de carga viral (CV) plasmática se correlacionan en forma directa, con el riesgo de transmisión. ANTES DE LA ELECCION DEL TARV SE DEBERÁ TENER EN CUENTA: Recomendaciones existentes para el TARV. Potenciales riesgos de toxicidad y teratogenicidad. Cambios farmacocinéticos que puede ocasionar el embarazo (ej: lopinavir/ritonavir). Las pacientes que no requieran continuar con el TARV luego de finalizar el embarazo, deberán secuenciar la suspensión de las drogas ARV. Si reciben drogas INNTI, se deberá suspender éste en primer lugar, y luego los INTI (AI) o IP (BII) por 7 a 30 días (AII), el tiempo óptimo para la descontinuación se desconoce. En pacientes en las que por su condición clínica requieran estudios por amniocentesis, se aconseja esperar a tener CV indetectable. INTI: Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa, INNTI: Inhibidores NO Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa. IP: inhibidores de las proteasas EFAVIRENZ (EFV) Y EMBARAZO Esta droga se clasifica por la FDA como categoría D (no hay pruebas de riesgo fetal humano, basado en estudios en seres humanos). Aunque los datos sobre el uso de EFV durante el 1er trimestre son limitados, no se puede descartar un aumento entre 2 y 3 veces de defectos asociados al cierre tubo neural. Se aconseja evitar el uso de EFV durante el 1er trimestre. El tubo neural se cierra entre los 36 y 39 días después del último período menstrual (5ta a 6ta semana de gestación). En las mujeres en las que el embarazo es reconocido más allá de la 6ta semana de gestación, es muy probable que la suspensión del EFV no modifique la probabilidad de teratogénesis. Por otro lado, habiendo logrado la supresión viral, el cambio del TARV puede generar la pérdida de control del virus y mayor riesgo de transmisión perinatal del VIH. Las mujeres que reciben EFV deben ser alertadas y evitar embarazarse durante el tratamiento. o Se debe considerar TARV que no incluyen EFV en mujeres que están planeando quedar embarazadas o que son sexualmente activas y no usan un método anticonceptivo eficaz. o Aconsejamos no suspender el EFV, en mujeres embarazadas con más de 6 semanas de gestación, que han logrado la supresión virológica con su TARV con EFV. EVALUACIÓN Y MONITOREO DE LA MUJER EMBARAZADA VIH (+): INICIAL: Recuento de CD4, carga viral (CV), test de resistencia (con CV >500‐1000 copias/ml), historia de TARV previo, tiempo de gestación, necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis, y descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS). DURANTE EL TRATAMIENTO: 19 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 o o o o o CV: repetir luego de 2‐4 semanas de comenzado o cambiado el TARV. Repetir idealmente en forma mensual hasta tener CV indetectable, luego cada 3 meses hasta el fin del embarazo (última entre las 34‐36 sem, para definir la vía de parto). Recuento de CD4: repetir cada 3 meses durante el embarazo, o cada 6 meses en pacientes que se mantienen estables, con CV indetectable y tienen buena adhesión al TARV en los últimos 2 años. Test de resistencia, repetir si no se logra la supresión viral bajo TARV. Monitoreo de efectos adversos, según la droga utilizada. Ecografía obstétrica en primer trimestre, para confirmar edad gestacional. Necesario en el caso de programarse una cesárea. ESCENARIOS POSIBLES EN MUJERES VIH (+) 1. BAJO TARV, QUE SE EMBARAZA: a) Si el TARV es efectivo (CV indetectable), no suspender en el primer trimestre (AIII). Aún si contiene EFV (CIII) y/o NVP, independientemente del recuento de CD4 (AIII) (ver EFV y embarazo) b) Con CV >500‐1000 copias/ml, consultar con especialista en VIH, quien indicará el test de resistencia y el cambio en el TARV. En caso de embarazos avanzados, se realizará el cambio del TARV, sin esperar el resultado del test de resistencia (AI). 2. SIN TARV PREVIO a) Deben comenzar TARV, teniendo en cuenta la recomendación para pacientes embarazadas. b) Las decisión de comenzar en el 1er trimestre o diferirlo a las 12 semanas de gestación, dependerá del recuento de linfocitos CD4, la carga viral, y las condiciones maternas como la presencia de náuseas o vómitos (AIII). Se debe analizar en cada caso, el beneficio teórico vs el riesgo teratogénico potencial de las drogas ARV, en el primer trimestre. c) El TARV debe incluir 1 ó 2 INTI, con buen pasaje transplacentario (AZT, 3TC, ABC, FTC, TNF) (AIII). d) Indicar test de resistencia, si bajo el TARV la supresión viral es subóptima (AI). En caso de embarazos avanzados realizar el cambio, no esperar el resultado. e) Se puede utilizar NVP como parte del TARV en mujeres con CD4 <250 cél/mm3. En mujeres con CD4 >250 cél/mm3, se utilizará NVP sólo si el beneficio potencial sobrepasa el riesgo de hepatotoxicidad. f) Postparto si se decide la interrupción de TARV, considerar que si el régimen contenía INNTI, discontinuarlo en primer lugar, y 7 – 30 días después los INTI y/ o IP (datos limitados) INTI: Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa, INNTI: Inhibidores NO Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa. FTC: Emtricitabina, EFV: Efavirenz, AZT: Zidovudina, 3TC: Lamivudina. NVP: Nevirapina, IP: inhibidores de las proteasas 3.CON TARV PREVIO, PERO SIN TARV ACTUAL: a) Consultar con infectólogos especialistas en VIH para la elección del TARV (AIII). b) Registrar historia previa de todos los TARV previos, respuesta virológica, tolerancia a la medicación, resultados de test de resistencia, adherencia a la medicación, etc (AIII). c) Con CV > 500‐1000 cp/ml, solicitar test de resistencia antes de iniciar TARV (AIII). En caso de embarazos avanzados comenzar, no esperar el resultado (BIII). d) En caso de que no se logre la supresión viral, repetir test de resistencia, valorar adherencia, y consultar con especialista en VIH para guiar los cambios en el TARV. e) Postparto si se decide la interrupción de TARV, considerar que si el régimen contenía INNTI, discontinuarlo en primer lugar, y 7 – 30 días después los INTI y/ o IP. 20 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 4. A TODAS LAS MUJERES: Con CV plasmática >1.000 copias/ml (cercana al parto), se programará operación cesárea. AZT EV intraparto*, mujeres con CV >400 copias/ml (o no conocida), independientemente de los tests de resistencia. 5. EN TRABAJO DE PARTO, SIN TARV PREVIO a) Embarazada: AZT EV intraparto* + 3TC 300 mg/día + NVP 200 mg dosis única (DU), desde el comienzo del trabajo de parto. b) Recién nacido: AZT jarabe 2 mg/kg cada 6 horas por 6 semanas + 3 dosis de NVP 2 mg/kg/dosis (al nacimiento, 2do y 6to día de vida). 6. NEONATOS DE MADRES HIV (+), QUE NO HAN RECIBIDO TARV DURANTE EL EMBARAZO Y/O EL PARTO AZT oral 2 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 6 semanas + 3 dosis NVP 2 mg/kg/dosis (al nacimiento, 2do y al 6to día de vida). *AZT EV INTRAPARTO AZT EV: 2mg/kg (dosis de carga) en la primera hora, para luego continuar a 1 mg/kg hasta el nacimiento Administrar a las mujeres con CV >400 copias/ml (o no conocida): Se excluyen las mujeres con historia de hipersensibilidad al AZT) (AII). Independientemente del TARV durante el embarazo y de la forma de nacimiento (AI). Se incluyen mujeres con documentada resistencia al AZT (BII). EJEMPLO PARA UNA PERSONA DE 70 KG (1AMP AZT=200MG) Colocar 2 amp de AZT en 200 ml de Dx 5%, e infundir 24 gotas por minuto, a partir de la hora bajar el goteo a 12 gotas/minuto, hasta el pinzamiento del cordón. (Recibirá 2 amp de AZT en total) Se infunden 140 mg en la 1ra hora, y luego se disminuye el goteo a la mitad, o sea 70 mg/ hora. No es necesario indicar AZT intraparto, en mujeres bajo TARV, con CV < 400 copias/ml, después de las 34 semanas de edad gestacional (BII). PACIENTES QUE INGRESAN EN TRABAJO DE PARTO O CON BOLSA ROTA Comenzar la infusión de AZT EV, lo antes posible. PACIENTES QUE INGRESAN PARA CESÁREA PROGRAMADA (CON BOLSA INTEGRA Y SIN TRABAJO DE PARTO) Indicar AZT EV desde 3 horas antes del comienzo de la operación cesárea. Luego del pinzamiento del cordón, se interrumpe la infusión. PACIENTES QUE INGRESAN AL PARTO SIN CONTROL SEROLÓGICO PARA VIH O SIN RECONTROL EN EL 3 ER TRIMESTRE: Solicitar test rápido para VIH (AII) Con test rápido positivo, comenzar la infusión de AZT EV, lo más rápidamente posible (AII). Solicitar estudios confirmatorios. (ELISA y W. BLOT) 21 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Indicar AZT Jarabe al RN hasta tener el resultado del test confirmatorio materno. Si es negativo se suspenderá el AZT, si se confirma completará 6 semanas y continuará la evaluación del niño (AI). Suspender la lactancia hasta corroborar diagnóstico de la madre. Las parejas serodiscordantes, donde la mujer es VIH (‐), debe repetir test de tamizaje mensual y prueba rápida previo a la cesárea o parto. VÍA DE PARTO No se recomienda la cesárea en mujeres bajo TARV con una CV plasmática <1000 copias/ml, cercano al momento del parto (BIII). Si el progreso del parto es normal, la ruptura artificial de membranas se debe realizar sólo cuando el parto es inminente. La indicación de cesárea queda limitada a la condición obstétrica. LA CESÁREA ELECTIVA A LAS 38 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL, ESTÁ RECOMENDADA PARA: Mujeres bajo TARV con CV plasmática >1000 copias/ml (en el último trimestre), o desconocida. Mujeres co‐infectadas con virus de la hepatitis C. En mujeres con CV plasmática <1000 copias/ml, en quienes se programa cesárea electiva por indicaciones obstétricas o solicitud materna, la misma debe retrasarse hasta las 39 semanas de gestación para reducir la morbilidad neonatal. A MENOS QUE TENGA UN CLARO BENEFICIO OBSTÉTRICO, SE DEBE EVITAR: La ruptura artificial de membranas (BIII). La monitorización fetal por electrodos colocados sobre el cuero cabelludo del feto (BIII). Nacimiento con fórceps, vacuum y/o episiotomía (BIII) LACTANCIA No es recomendada la lactancia materna para las mujeres VIH (+), aún bajo TARV (AIII). En mujeres bajo TARV y CV < 1000 copias/ml, se debe considerar la lactancia materna, en los países donde la provisión de leche de fórmula no esté garantizada. MANEJO DEL RN DE MADRE VIH (+) EVALUACIÓN INICIAL En la atención del parto y la recepción del recién nacido, debe extremarse el uso de las técnicas de barrera habituales (guantes, cubrebocas o barbijo, bata o camisolín y lentes protectores) jerarquizando los procedimientos que a continuación se detallan: Bañar meticulosamente al recién nacido y quitar los restos de sangre y secreciones maternas. Evitar las maniobras de aspiración, de ser imprescindible, cuidar de no lacerar los tejidos. Administrar en el posparto inmediato la vacuna antihepatitis B, y evaluar la necesidad de gammaglobulina específica para el recién nacido, si la madre es HBs Ag positiva. Inhibir la lactancia materna e indicar fórmulas lácteas adecuadas para la edad. Realizar hemograma completo al comienzo de la medicación. 22 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL EN EL RN Indicar AZT por 6 semanas, a todos los recién nacidos expuestos al VIH (AI). Comenzar lo antes posible, dentro las 12 horas de parto (AII). Si no puede administrarse vía oral utilizar la vía endovenosa hasta que la vía oral pueda restituirse. Todos los hijos de madres VIH (+), recibirán AZT por 6 semanas, independiente del tratamiento materno y el estado de la enfermedad de la madre. La dosis de AZT se debe ajustar en RNPT. AZT dosis EG < 30 sem Entre 30‐35 sem >35 sem EV (dosis) VO (dosis) < 4 semanas de vida: 1.5mg/kg/ cada 12 h > 4 semanas de vida: 2.3 mg/kg/ cada 12 h < 2 semanas de vida: 1.5mg/kg/ cada 12 h > 2 semanas de vida: 2.3 mg/kg/ cada 12 h <4 semanas de vida: 2mg/kg/ cada 12 h > 4 semanas de vida: 3 mg/kg/ cada 12 h <2 semanas de vida: 2mg/kg/ cada 12 h > 2 semanas de vida: 3 mg/kg/ cada 12 h 3 mg/kg, cada 12 h 4 mg/kg, cada 12 h Duración semanas 4 2 2 4 6 Deberán recibir AZT + NVP, los hijos de madres que: No hayan recibido TARV durante el embarazo. Recibieron TARV pero no lograron la supresión viral (CV indetectable), especialmente si no es posible el nacimiento por cesárea programada. Recibieron TARV sólo intraparto. Con virus resistente al TARV que recibía y CV detectable o desconocida. Peso al nacimiento Nevirapina (NVP) 3 dosis, la 1ra semana de vida jbe (1 ml = 10 mg). 1.5 – 2Kg 8 mg (dosis total) > 2 Kg 12 mg (dosis total) 1ra dosis: dentro de las 48 horas de vida 2da dosis: a las 48 horas de la 1ra dosis 3ra dosis: a las 96 horas de la 2da dosis Por falta de información acerca de la seguridad y dosificación en RNPT, no se recomienda el uso de otros ARV que no sea el AZT y NVP (BIII). Fuera de las indicacio0nes planteadas, el uso de profilaxis ARV combinado en el recién nacido, debe consensuarse con el pediatra especializado en VIH o infectólogo, evaluando posibles riesgos y beneficios (BII) (algoritmo 2) SEGUIMIENTO POSTERIOR o o Indicar hemograma de control a las 2 semanas y al mes de iniciada la profilaxis con AZT. Se suspenderá el AZT con Hb < 8 mg/dl, neutrófilos totales < 750 mm3 y/o plaquetas < 50.000 mm3. Solicitar PCR (DNA) para VIH (en el caso de no poder realizar PCR, solicitar carga viral para VIH). La 1ra luego de la segunda semana de vida, y la 2da después del mes de vida (AII). Una prueba virológica positiva de VIH debe ser confirmada con una nueva muestra. Dos PCR (DNA) positivas son diagnósticas de infección. Si ambas son negativas (la 1ra después de los 14 días de vida, y la 2da con más de 1 mes de 23 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 o o o edad), excluye el diagnóstico de infección por VIH de transmisión vertical. Los niños no infectados, a pesar de tener PCR (‐) pueden tener anticuerpos VIH (+) hasta los 18 meses de vida. Una prueba de anticuerpos del VIH negativa a los 18 meses, descarta la infección. Niños con PCR (ADN) para VIH positiva, interrumpir la profilaxis ARV, y derivar el paciente al pediatra especializado en VIH o infectólogo para confirmar el diagnóstico y comenzar el TARV combinado (AI). Comenzar la profilaxis con TMP/SMZ a 5 mg/kg (o 150mg/m2), en única dosis diaria, 3 veces por semana (jarabe de TMP/SMZ ‐ 5 ml = 40 mg), después de finalizada la profilaxis con AZT. Suspender TMP/SMZ, cuando se excluya infección por VIH (AII). ALGORITMO 2. SEGUIMIENTO DEL HIJO DE MADRE VIH (+) La madre infectada con VIH puede tener coinfección con otros patógenos que pueden transmitirse de madre a hijo, como el citomegalovirus, virus del herpes simple, hepatitis B, hepatitis C, la sífilis, la toxoplasmosis o la tuberculosis, por lo que cada recién nacido debe ser evaluado para descartar otras infecciones. Detallar, en el carnet de salud del recién nacido, las drogas ARV a las que estuvo expuesto durante la gestación. Estos niños requieren un seguimiento prolongado por la falta de datos actuales de efectos a largo plazo. SE COMPLETA EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN CON LAS SIGUIENTES MODIFICACIONES: Niños asintomáticos hijos de madre VIH (+), bajo TARV con CV indetectable, deben recibir la vacuna BCG previo al alta. En el caso de niños sintomáticos o aquellos asintomáticos cuyas madres no hayan recibido TARV o no hayan logrado supresión viral, la vacuna podrá diferirse hasta que se descarte infección perinatal (con 2 PCR, ver algoritmo). Esto se debe reconsiderar si no se puede realizar la PCR o hay alto riesgo de TBC en el entorno familiar. Reemplazar vacuna VPO (polio oral), por vacuna VPI (polio inactivada), aun después de descartada la infección en el niño, si convive con familiares inmunosuprimidos. 24 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Agradecemos la revisión de este documento realizada por el Dr Roberto Arduino. Profesor adjunto en enfermedades infecciosas en la Universidad de Texas, en Houston, investigador en el tema VIH y la colaboración del Dr Antonio J González Mata (VIH), delegado de Venezuela para la SLIPE y de las Dras Elida Dapena y Tatiana Drummond, colaboradoras y expertas en VIH en Venezuela. LECTURAS SUGERIDAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV‐1‐Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. . July 31, 2012. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/perinatalgl.pdf British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012. HIV Medicine 2012; 13 (Suppl. 2): 87–157. Joao EC, Calvet GA, Krauss MR, Freimanis Hance L, Ortiz J, Ivalo SA, Pierre R, Reyes M, Heather Watts D, Read JS. Maternal Antiretroviral Use during Pregnancy and Infant Congenital Anomalies: The NISDI Perinatal Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 February 1; 53(2): 176–185. Read S. J., Cahn P., Lasso M., Management of Human Immunodeficiency Virus‐Infected Pregnant Women al Latin American and Caribbean Sites. Obstetrics & Ginecology 2007; 109 (6): 1358‐1367. Plazola Camacho N, Ortiz Ibarra FJ Veinte años de experiencia en el manejo de la mujer embarazada infectada por VIH/SIDA en el Instituto Nacional de Perinatología. Bol Med Hosp Infant Mex 2009; 66:350‐366 D'Ippolito M, Read JS, Korelitz J, João EC, Mussi‐Pinhata M, Rocha N; NISDI Perinatal Study Group. Missed opportunities for prevention of mother‐to‐child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Latin America Pediatr Infect Dis J. 2007 Jul; 26 (7):649‐53 and the Caribbean: the NISDI perinatal study. 25 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 SÍFILIS CONGÉNITA Se calcula que en la Región de las Américas cada año cerca de 5.000 niños contraen la infección por el VIH y que entre 164.000 y 344.000 nacen con sífilis congénita; ambas infecciones son en gran parte prevenibles y acarrean graves consecuencias para la salud si no se tratan. Utilizando datos correspondientes al periodo 1997‐2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que, de los más de 2 millones de casos anuales de sífilis gestacional que se produjeron en todo el mundo, hasta el 25% habían tenido lugar en América Latina y el Caribe, donde se calculaba que la prevalencia de sífilis gestacional alcanzaba el 3,9%, porcentaje por encima del promedio mundial de 1,8%. Según los informes correspondientes al año 2006, en los seis países de América Latina y el Caribe (ALC) que disponían de información sobre la prevalencia de sífilis gestacional, dicha prevalencia osciló entre el 0,08% en Chile y el 5,19% en el Paraguay. Según los datos de los países del mismo año, la incidencia de sífilis congénita osciló de ningún caso por 1.000 nacidos vivos en Cuba a 1,6 casos por 1.000 nacidos vivos en el Brasil. La detección precoz de la mujer embarazada con sífilis y el adecuado y oportuno tratamiento de ella y su pareja, son estrategias fundamentales para la prevención de la sífilis congénita. SÍFILIS EN LA EMBARAZADA Y RN Por lo general, la sífilis en la mujer tiene un curso inicial asintomático. El chancro sifilítico, expresión de una infección reciente, habitualmente se localiza en sitios inaccesibles a la simple inspección y, a diferencia del hombre, no motivan una consulta médica. La solicitud de VDRL, debe ser una oportunidad para dialogar con la paciente y su pareja, investigar y asesorar sobre conductas de riesgo para la adquisición de ITS. El tamizaje debe realizarse con la solicitud de VDRL en la 1ra consulta prenatal (a ella y su pareja), y repetirse en la embarazada en el 3er trimestre y puerperio (algoritmo 1). CUANDO LA PAREJA DE UNA MUJER EMBARAZADA CON SÍFILIS ASISTE A LA CONSULTA, ES LA OPORTUNIDAD DE: Asesorar a ambos, sobre la prevención de las ITS. Indicar (y de ser posible, aplicar en la consulta) la 1ra dosis de penicilina benzatínica. Solicitar los controles serológicos para sífilis [PNT y Pruebas Treponémicas (PT)2] y para el resto de las ITS (VIH y Ag sup hepatitis B). Si además, el paciente presenta síntomas de uretritis, descartar infección por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Toda PNT reactiva debe ser confirmada por una PT, independientemente del título obtenido. Recomendamos en las mujeres embarazadas, un régimen de dos dosis (mínimo) semanales de penicilina benzatínica intramuscular de 2.4 millones UI, para la sífilis de menos de un año de evolución y tres dosis, cuando es mayor de un año o se desconoce el momento de adquisición. Si las PT para confirmar la sífilis tardaran 1 semana, se aconseja comenzar el tratamiento con penicilina benzatínica y citar a su pareja. Si el resultado final, no estuviera disponible a la semana, aconsejamos que reciba la dosis siguiente y de no poder confirmar el diagnóstico que complete el tratamiento (algoritmo 1). Cuando el lapso entre cada dosis es mayor de 1 semana, se deberá comenzar nuevamente el tratamiento con penicilina benzatínica. 26 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ALGORITMO 1. TAMIZAJE DURANTE EL EMBARAZO 1 Las pruebas no treponémicas (PNT) son: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR (VDRL modificada para suero no calentado) y RPR (con agregado de partículas de carbón y lectura macroscópica). 2 Las pruebas treponémicas (PT) o pruebas confirmatorias son: TP‐PA (aglutinación de partículas para Treponema pallidum), MHA‐TP o HA‐TP (microhemaglutinación o hemaglutinación), FTA‐abs (inmunofluorescencia), EIA o ELISA (Enzimoinmunoensayo). En el caso de diagnosticarse la sífilis en el último mes del embarazo, algunos expertos recomiendan realizar ecografía fetal. En el caso de presentar hallazgos ecográficos compatibles con infección fetal, se aconseja la internación y tratamiento endovenoso con penicilina G sódica, durante 10 días. Los títulos de VDRL pueden tardar en descender y recién evidenciarse en el control de los 6 meses, posterior al inicio del tratamiento. Las personas VIH (+) pueden tardar hasta 1 año. El control mensual de VDRL en la embarazada se hará para la pesquisa precoz de una reinfección. RECUERDE: Confirmar toda PNT reactiva (VDRL, USR, RPR), aunque los títulos sean bajos, con una PT (MHA‐TP, TP‐PA, FTA‐abs, etc.). Realizar el tratamiento con 3 dosis de penicilina benzatínica I.M. semanal, a menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año de evolución. Considerar alérgicas a la penicilina, sólo a quienes hayan tenido un fenómeno alérgico mayor (edema de glotis, broncoespasmo severo), en ellas se intentará la desensibilización. Realizar PNT a todas las puérperas, aún con embarazo controlado y PNT (‐) en el 3er trimestre. Controlar y certificar que la pareja de cada paciente con una ITS haya recibido tratamiento completo. La falta de tratamiento de la pareja es la principal causa de reinfección durante el embarazo. Planificar el seguimiento de las pacientes embarazadas con sífilis mediante PNT (VDRL, USR o RPR) mensual, para la pesquisa precoz de una reinfección (no con una PT). 27 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Investigar otras ITS, en pacientes embarazadas y sus parejas con diagnóstico de sífilis (hepatitis B, herpes genital, infección gonocócica, infección por C. trachomatis, VIH). SE CONSIDERA MADRE ADECUADAMENTE TRATADA Y SEGUIDA, CUANDO: El tratamiento fue con penicilina y recibió 3 dosis, con una semana de intervalo entre cada una ( ó 2 dosis, si tiene menos de 1 año de evolución). La última fue más de un mes previo al parto. Tiene controles con PNT mensual y durante el seguimiento presenta el descenso esperado. Pareja tratada y seguida. EVALUACIÓN DEL RN La probabilidad de transmisión fetal está directamente relacionada con el estadio de la sífilis materna, pudiendo alcanzar el 80% en el primer año de adquirida la infección. En recién nacidos asintomáticos, hijos de madres con sífilis, la evaluación y el tratamiento dependerán de los antecedentes maternos (ver algoritmo 2) ALGORRITMO 2. EVALUACIÓN DEL HIJO DE MADRE VDRL (+) * En el caso que el niño recién nacido presente PNT en sangre, que cuadripliquen las diluciones maternas, debe ser interpretado como sífilis congénita. RECUERDE: Si el paciente debe ser tratado con penicilina EV y recibía ampicilina EV como parte del tratamiento de la sepsis precoz, no se descontarán de los 10 días de penicilina EV. Si la pareja sexual de la madre no ha recibido tratamiento o no se puede documentar el mismo, el niño RN deberá recibir tratamiento antibiótico. No se puede descartar una reinfección materna cercana al parto. 28 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Esto es especialmente importante cuando por antecedentes maternos o por sus condiciones clínicas, estaban exceptuados. Los pacientes que requieran ser evaluados con punción lumbar, que por alguna razón no se puede realizar o es traumática, deberán recibir tratamiento con penicilina EV por 10 días. Los pacientes tratados deben ser seguidos con PNT trimestral hasta el año. Los pacientes no tratados deben ser controlados con PNT mensual los primeros tres meses de vida. Las PT se solicitan después del año de vida, su positividad dentro del primer año de vida puede ser justificado por pasaje transplacentario. INDICACIÓN DE RETRATAMIENTO DE LOS NIÑOS EN SEGUIMIENTO Títulos de PNT estables o en aumento a los 6 meses. PNT (+) al año. VDRL (+) en LCR a los 6 meses, en niños con VDRL (+) en LCR, en la evaluación inicial*. La punción lumbar a los 6 meses, en niños con LCR inicial alterado, que recibieron tratamiento endovenoso con penicilina, debe ser valorada dentro del contexto clínico y los resultados de las PNT. REACCIÓN DE JARISH‐HERXHEIMER Ocurre en aproximadamente el 45% de los pacientes tratados para sífilis, la mayoría de ellos cursando estadios tempranos de la enfermedad. Puede ser vista entre las 2 y 24 horas de administrado el antibiótico. Se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas y ocasionalmente hipotensión. En las mujeres embarazadas además puede desencadenar contracciones uterinas, distress fetal y también ha sido reportada muerte intrauterina. De ser posible, se recomienda una evaluación ecográfica fetal, antes del inicio del tratamiento antibiótico. Con signos ecográficos de infección fetal, se recomienda la internación y el monitoreo fetal durante las primeras 24 horas de tratamiento donde la reacción de Jarisch‐Herxheimer es más probable que ocurra. El uso de corticoides previo a la dosis de penicilina, puede disminuir la respuesta inflamatoria pero este dato, no ha sido evaluado en forma prospectiva. Agradecemos la revisión y sugerencias realizadas por la Dra Fabiana Garcia, médica infectóloga. Coordinadora del área de infectología Perinatal del FUNCEI (fundación del Centro de Estudios Infectológicos). Argentina. LECTURAS SUGERIDAS 1. 2. 3. OPS. Iniciativa regional para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: documento conceptual. Montevideo: CLAP/SMR; 2009 [consultado el 10 de noviembre del 2011]. Puede encontrarse en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Documento%20Conceptual%20‐ %20Eliminaci%C3%B3n%20de%20la%20transmisi%C3%B3n%20maternoinfantil%20del%20VIH%20y%20de%2 0la%20s%C3%ADfilis%20cong%C3%A9nita.pdf. Análisis de la situación al año 2010. Eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita en la Región de las Américas. Washington, D.C. Ed OPS, 2012 Prevención de la transmisión vertical de: sífilis, hepatitis B y VIH. Recomendaciones para el trabajo de los equipos de salud. http://new.paho.org/arg/images/Gallery/SIDA/guiaprevenviontv.pdf 29 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 4. 5. 6. 7. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2010; 59(No. RR‐12): 26‐40. Manual de Técnicas y Procedimientos para el Diagnóstico de Sífilis. Laboratorio Nacional de Referencia en ETS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”. Abril, 2010. Michelow I, Wendel G, Norgard M. Central Nervous System Infection in Congenital Syphilis. N Engl J Med 2002;346:1792‐8. Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilis (Treponema pallidum) case definition. http://www.cdc.gov/ncphi/od/ai/casedef/syphilisccurrent.htm American Academy of Pediatrics. Syphilis. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. Vol 29th, p.690. 30 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGÉNITO La enfermedad de Chagas causada por el parásito Trypanosoma Cruzi (TC), afecta a 8‐11 millones de personas en el mundo. En áreas endémicas de México, América Central, América del Sur la mayoría de las infecciones son transmitidas por el vector Triatoma Infectans. Sin embargo, la infección también puede ser adquirida congénitamente o a través de transfusiones de sangre, trasplante de órganos, contaminación de líquidos o alimentos, o accidente de laboratorio. La detección precoz y el tratamiento son altamente efectivos. Se estima que en las Américas, existirían cerca de dos millones de mujeres en edad reproductiva infectadas por TC, de las cuales entre 4 a 8% transmitirían la infección al feto por vía transplacentaria, y nacerían anualmente unos 15.000 niños con Chagas congénito. La mayoría de ellos, asintomáticos. Las prevalencias encontradas en mujeres gestantes de otras regiones endémicas de América Latina, como la zona noroccidental de Argentina (5,5%), Santiago de Chile (3,7%), y Colombia (4%), son muy inferiores a las observadas en Paraguay (15,4%) y Bolivia (51%). En Perú, un estudio en puérperas procedentes de zonas endémicas mostró una prevalencia del 0,73%. En México, año 2005 la incidencia de Chagas congénito fue de 0,05% y en áreas rurales de Brasil 0,025 %. En Argentina, la prevalencia de infección en la embarazada oscila entre el 1 y el 13%. La transmisión transplacentaria representa alrededor del 10% del total de los casos de Chagas, y se calcula una transmisión de enfermedad congénita de entre el 2 al 8%. Es importante tener en cuenta que cuando hablamos de la epidemiología de enfermedad de Chagas hablamos de sujetos infectados y no solamente de las aéreas donde habita el vector. (Figura 1) MANIFESTACIONES CLÍNICAS La enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crónica; cada una de ellas con características clínicas diagnósticas y terapéuticas diferentes. Fase aguda Se inicia al momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías y dura entre 30 y 90 días. Se caracteriza por presentar alta parasitemia detectable por métodos parasitológicos directos. Los primeros casos de infección congénita en Argentina fueron descriptos por Jörg y Romaña en 1953. Estas descripciones se basaban en pacientes con gran compromiso clínico, lo que hizo presumir en un primer momento que la enfermedad de Chagas congénita generaba importante morbilidad. A partir de trabajos prospectivos con el seguimiento de embarazadas con serología reactiva, se evidenció que la mayoría de los neonatos infectados son asintomáticos. Los hallazgos clínicos al diagnóstico en 168 pacientes atendidos en el servicio de Parasitología del Htal de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires, mostró los siguientes datos: asintomáticos 75,6%, hepatoesplenomegalia 8,6%, sepsis 1,2%, miocarditis 2,3%, hepatitis 2,3%. 31 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Figura 1. Distribución del vector‐ OPS 2011. Fase crónica Luego de la fase aguda el sistema inmune controla la reproducción del parásito, manteniéndose la parasitemia en niveles bajos (no detectable por métodos parasitológicos directos). En esta etapa el diagnóstico se realiza por medio de las técnicas serológicas. Para definir el compromiso clínico durante la fase crónica en la edad pediátrica, se requiere hacer un prolijo examen: historia clínica, electrocardiograma, radiografía de tórax y de ser posible un ecocardiograma. En pacientes con síntomas digestivos se sugiere realizar un estudio por contraste. La primera etapa de esta forma clínica suele llamarse indeterminada, aunque está en revisión tanto su denominación como los aspectos médicos de la misma. En este periodo el electrocardiograma y la radiografía de tórax son normales. Aproximadamente un 30% de estos pacientes entre 10 y 20 años posteriores a la infección, presentan lesiones evidenciables del corazón y aparato digestivo. DIAGNÓSTICO Chagas crónico Se deben realizar dos reacciones serológicas, utilizando por lo menos, una de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Para considerar un diagnóstico serológico reactivo (indicativo de infección) dos técnicas diferentes deben resultar reactivas. En caso de discordancia (una prueba reactiva y otra no reactiva) se deberá realizar una tercera prueba o enviar la muestra a un centro de referencia. El diagnóstico mediante dos reacciones serológicas tiene una sensibilidad del 99%. Chagas congénito Se debe realizar la búsqueda directa del T. cruzi por medio del micrométodo parasitológico, a todo niño hijo de madre con diagnóstico de Chagas, preferentemente antes del alta de la maternidad o lo más cercano al nacimiento. La serología reactiva hasta los 10 meses de vida es debida frecuentemente a transferencia de 32 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 anticuerpos maternos y no a infección congénita. La serología no reactiva hasta los 9 meses de edad no excluye la infección por T. cruzi. (ver algoritmo 1) MÉTODOS PARASITOLÓGICOS (detectan la presencia del parásito en la sangre): “su presencia confirma la enfermedad, pero la ausencia no la descarta” o Micrométodo con capilares* o Micrométodo con microtubo** o Gota fresca. (La gota fresca tiene menor sensibilidad. Se puede realizar cuando no se disponga de centrífuga u otros elementos). El método parasitológico directo tiene varias ventajas, utiliza pequeños volúmenes de sangre (0,3 ml), necesita poco tiempo para su realización (30 minutos) y posee alta sensibilidad. Por todo esto consideramos que es la técnica de elección para el estudio de todo recién nacido hijo de madre infectada. Es el procedimiento sugerido por los organismos de Salud Publica. Es de fundamental importancia observar la sangre con anticoagulante. Un inconveniente de esta técnica es que su eficiencia depende del operador, se comunica una sensibilidad que varía entre el 80 y el 93% en el período perinatal en centros especializados. Los métodos parasitológicos indirectos, Xenodiagnóstico, inoculación en ratón lactante y el hemocultivo, son técnicas de alta sensibilidad pero requieren una compleja infraestructura y los resultados estarán disponibles entre los 15 a 60 días posteriores. Considerar siempre que “un resultado negativo no descarta infección”. En centros de mayor complejidad que cuenten con infraestructura adecuada, se pueden realizar técnicas moleculares que amplifican fragmentos de ADN del parásito, como la PCR que se encuentran en fase de estandarización para su posterior aplicación clínica. Al momento actual su utilización se encuentra en fase experimental (aún no validada). *Micro método con Tubos Capilares. Utilizar un tubo de Eppendorf heparinizado o colocar una gota de heparina y 0.3 ml de sangre en un tubo sin heparina. Con esta muestra cargar 6 tubos capilares en el laboratorio, cada uno con 50 ul de sangre. Centrifugar en un rotor para microhematocrito a 3000 rpm durante 40 segundos. Luego del centrifugado cortar el tubo a la altura de la interfase entre la capa de blancos y el aglomerado de glóbulos rojos. Colocar la interfase entre porta y cubreobjeto y observar al microscopio con 400 aumentos no menos de 20 minutos antes de considerar negativa la muestra. ** Micro Método con Microtubo. Utilizar tubo Eppendorf de 1,5 ml de capacidad, agregar una gota de heparina o EDTA más 0,5 ml de sangre venosa, mezclar por inversión y centrifugar durante un minuto a 3000 rpm. Tomar una gota de la interfase, rica en glóbulos blancos, y observar entre porta y cubreobjeto al microscopio con 400 aumentos. Realizar como mínimo dos preparados y observar durante no menos de 15 minutos cada uno antes de considerarlo negativo. Algoritmo 1. Evaluación del niño hijo de madre con Chagas crónico 33 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Garantizar que el domicilio y el peridomicilio, estén libres de vector El diagnóstico de Chagas congénito podrá realizarse mediante métodos directos antes de los 10 meses, o métodos serológicos a partir del décimo mes de vida. Recordar, que se deben estudiar por métodos serológicos a todos los hijos nacidos de madre con enfermedad de Chagas. La búsqueda de anticuerpos específicos no es útil para el diagnóstico del recién nacido menor de 10 meses por la presencia de anticuerpos maternos por pasaje transplacentario. La detección de la fracción IgM específica permitiría un diagnóstico precoz, pero tiene baja sensibilidad. Además, el 20% de los infectados presenta serología negativa al momento del diagnóstico por la formación de complejos Antígeno‐Anticuerpo por la alta parasitemia. El diagnóstico de Chagas congénito pasados los primeros 10 meses de edad, se establece si tiene dos reacciones serológicas diferentes reactivas, dado que a esa edad generalmente no detectamos los anticuerpos maternos. Las técnicas serológicas más comunes son: ELISA, Hemaglutinación, Inmunofluorescencia, aglutinación de partículas; con el fin de aumentar la sensibilidad y especificidad, una de ellas debe ser ELISA. La reacción de Machado‐ Guerreiro no es utilizada actualmente. Se recomienda la realización de la cuantificación del nivel de anticuerpos específicos especialmente para una adecuada valoración del nivel de anticuerpos como marcador de respuesta terapéutica. TRATAMIENTO DEL CHAGAS CONGÉNITO El tratamiento tiene como objetivos: curar la infección, prevenir lesiones viscerales y disminuir la posibilidad de transmisión del Trypanosoma cruzi. Las drogas utilizadas y provistas por el Programa Nacional de Chagas son Benznidazol y Nifurtimox. o El Benznidazol se indica en dosis de 5‐8 mg/Kg/día vía oral, dividido en dos tomas diarias, después de las comidas, durante 60 días. Se presenta en comprimidos de 50 y 100 mg. Existe un comprimido de 12.5 mg producido en Brasil. o El Nifurtimox se indica en dosis de 10‐15 mg/k/día en lactantes y niños, dividido en 3 tomas después de las comidas, durante 60 días. La dosis máxima es de 700 mg en 24 horas. Se presenta en comprimidos de 120 mg. Estas drogas están contraindicadas en pacientes con enfermedad neurológica, hepática o renal severa, en el embarazo y en la lactancia. En niños de bajo peso las dosis pueden indicarse una vez al día. La respuesta al tratamiento es cercana al 100% en la fase aguda de la infección independientemente de la vía de contagio. EFECTOS ADVERSOS Benznidazol: son frecuentes aunque leves y por lo general no se debe suspender la medicación. Durante las primeras dos semanas de tratamiento pueden aparecer trastornos gastrointestinales y erupciones cutáneas (prurito y exantema) que por lo general son benignas, y responden habitualmente a tratamientos sintomáticos. En las lesiones cutáneas graves, muy excepcionales en RN, pueden aparecer ampollas y fiebre pudiendo presentar un síndrome de Stevens Johnson o enfermedad de Lyell; estos eventos obligan a internar al paciente y suspender definitivamente el tratamiento. Las parestesias o los síntomas de polineuritis periférica son efectos relacionados con la dosis que de aparecer, también son causa de suspensión del tratamiento. Entre otros efectos adversos figuran la leucopenia y, en raros casos, la agranulocitosis. 34 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Nifurtimox: sus efectos adversos están relacionados con la dosis y son reversibles: anorexia, náuseas, vómitos, dolor gástrico, insomnio, excitabilidad, mialgias, artralgias y convulsiones. Los pacientes deben ser estrictamente supervisados para evaluar tanto el cumplimiento del tratamiento (adherencia) como la detección precoz de la aparición de efectos adversos a la medicación. CONTROL DEL TRATAMIENTO A todos los pacientes se les debe realizar hemograma y hepatograma, creatinina a los 7, 30 y 60 días de iniciado el tratamiento. Se debe dar a los pacientes las pautas de alarma antes del inicio del tratamiento, sobre la presencia de lesiones en piel y/o fiebre, por la posibilidad de fármacodermias graves. Si un niño inicia el tratamiento con parasitemia positiva, recomendamos realizar control de la parasitemia en forma semanal hasta su negativización. Esta se observa alrededor de la 2da a 3ra semana de tratamiento. SI LA PARASITEMIA ES: Negativa: continuar la administración hasta completar los 60 días de tratamiento. Positiva: En caso de persistir positiva la parasitemia se deberán tener en cuenta las siguientes posibilidades: Inadecuada administración de la medicación (baja dosis). Rechazo de la medicación (vómitos). Presencia de cepa resistente al fármaco. Ante esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación. Debe realizarse serología cuantitativa. La caída en los títulos de anticuerpos específicos junto a la negativización de las técnicas parasitológicas nos indica una adecuada respuesta al tratamiento. Finalizado el tratamiento se debe realizar, un control serológico cuantitativo cada 3 meses el primer año y luego cada 6 meses, hasta obtener 2 resultados consecutivos negativos que indican el fin del seguimiento. Una caída progresiva en los títulos de anticuerpos específicos es indicador de respuesta por lo que debe realizarse el estudio serológico cuantitativo. El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles consecutivos postratamiento. En niños mayores de 3 años se observa una lenta caída de los títulos de anticuerpos hasta su negativización. En aquellos casos que se observe persistencia de títulos elevados, luego de 36 meses, se debe plantear la posibilidad de un nuevo tratamiento. En estudios de varias series, lo mencionado se observa en pocos casos. Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la negativización de la serología. Los niños congénitos tratados en los primeros meses de vida, negativizaron la serología entre 2 y 12 meses postratamiento. En cambio, los niños cuya edad promedio fue de 6 años, la seronegativización fue después de los 3 años postratamiento. 35 Opinión de Expertos sobre Infecciones Congénitas y Perinatales SLIPE ‐ 2014 Valoración de la respuesta al tratamiento: En pacientes con microhematocrito positivo al diagnóstico, repetir esta técnica semanalmente hasta su negativización. Control serológico cuantitativo al finalizar el tratamiento hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos. El Chagas congénito es una enfermedad que se cura en casi el 100% de los pacientes si se sospecha, se diagnostica y se trata en forma adecuada. PREVENCIÓN DE CHAGAS CONGÉNITO Debe investigarse enfermedad de Chagas en toda mujer embarazada, a través una muestra de sangre procesada con dos métodos serológicos diferentes (2 técnicas en paralelo). Si al internarse para el parto, no hay constancia del resultado de la serología materna, se debe solicitar a la madre y verificar el resultado antes del alta. Cuando en la madre se confirma el diagnóstico de Chagas crónico, se debe realizar la evaluación del recién nacido por métodos directos, idealmente previo al alta. Recuerde que la mayoría de los niños con infección congénita son asintomáticos al nacer. La prevención se realiza si tratamos a todos los niños, y realizamos rociado y control de vectores. Agradecemos la revisión y sugerencias de los Dres Jaime Altcheh*, Guillermo Moscatelli y Samanta Moroni. *Jefe del Servicio de Parasitología‐Chagas del Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina. LECTURAS SUGERIDAS 1. Guías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/chagas/images/stories/Equipos/Guia_Nacional_Chagas_version_27092012.pdf. 2. Apt W, Zulantay I, Arnello M,Oddó D, y col. Congenital Infection by Trypanosoma Cruzi in an endemic area of Chile: a Multidisciplinary study. Trop Med Hyq 2013 Feb;107(2):98‐104. doi:10.1093/trstmh/trs013. Epub 2012 Nov 8. 3. Cucunubá ZM, Flórez AC, Cárdenas A, y col. Prevalence and risk factors for Chagas disease in pregnant women in Casanare, Colombia. Am J Trop Med Hyq 2012 Nov;87(5):837‐42. doi:10.4269/ajtmh.2012.12‐ 0086. Epub 2012 Oct 1. 4. González‐Tomé MI, Rivera M, Camaño I, y col. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213‐005X(12)00321‐7.pdf 5. Mendoza Ticona CA, Córdova Benzaquen E, Ancca Juárez J,y col. Prevalencia de la enfermedad de Chagas en puérperas y transmisión congénita en una zona endémica del Perú. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):147–53. 6. CDC/MMWR. Congenital transmission of Chagas disease‐Virginia 2010. July 6, 2012 ;61(26);477‐479 7. Altcheh J; Moscatelli G, Moroni S, y col. Adverse Events Associated With Benznidazole In Infants And Children With Chagas Disease: A Cohort Study. Pediatrics 2011;127:e212‐8. 8. Altcheh J, Biancardi M, Lapeña A, y col. Chagas congénito: experiencia del Hospital de Niños, Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41‐5. 9. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas’ disease: Diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis 1995; 21: 551‐5.. 10. Freilij H, Biancardi M, Lapeña A, y col. Enfermedad de Chagas congénita. En: Chagas en el Siglo XXI. De la enfermedad a la problemática social. Editorial Akadia, 2009; p. 117‐126. 36
