Solicitud de Registro - Universidad Iberoamericana Puebla

No. Cuenta _________________
Folio_______________________
Forma Ingreso _______________
SOLICITUD DE REGISTRO
POSGRADO
Estudios con reconocimiento de validez oficial por decreto presidencial del 3 de abril de 1981, SEP.
Fotografía
Favor de llenar esta solicitud con letra de molde legible. No llenar las áreas sombreadas.
Cruce los cuadros correspondientes a su respuesta.
Fecha actual:
Periodo de ingreso: Enero
Día
Mes
Agosto
Año de ingreso
Año
Posgrado al que desea ingresar:
DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE
Nombre(s)
Género: F
M
Apellido paterno
Apellido materno
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Día
Mes
Año
Lugar de nacimiento:
Tipo de FM (sólo extranjeros):
Ciudad
Estado civil:
Estado
CURP:
Religión:
Correo electrónico:
¿Tiene usted alguna discapacidad? Sí
No
¿Habla usted alguna lengua indígena? Sí
Tipo de discapacidad:
No
¿Qué transporte utiliza? Automóvil propio
Otro
¿Cuál?
Automóvil familiar
Transporte público
Caminando
¿Cuál?
¿Trabaja? Sí
No
Nombre de la empresa donde trabaja:
Puesto que desempeña:
¿Ha estado inscrito(a) antes en la Ibero Puebla? Sí
No
En caso afirmativo, anote su número de cuenta:
DOMICILIO DEL ASPIRANTE
Calle
No. Exterior
Ciudad
Estado
Teléfono casa:
Colonia
País
Código Postal
Teléfono trabajo:
Clave
Celular:
No. Interior
Número
Clave
Otro teléfono:
Número
ANTECEDENTES ACADÉMICOS
Nombre de la escuela de procedencia:
Lugar de la escuela de procedencia:
Ciudad
Tipo de escuela de procedencia:
Particular
Nivel académico del que proviene:
Licenciatura
Estado
Pública
Promedio obtenido:
Maestría
Doctorado
Indique sus estudios previos:
Licenciatura:
Maestría:
Doctorado:
DATOS DE CONTACTO
Favor de anotar los datos de la persona a la que nos podamos dirigir en caso de ser necesario.
Género: F
Nombres(s)
Apellido paterno
M
Apellido materno
Domicilio:
Calle
No. Exterior
Ciudad
No. Interior
Colonia
Estado
Teléfono casa:
País
Código Postal
Teléfono trabajo:
Clave
Número
Celular:
Clave
Número
Otro teléfono:
Correo electrónico:
Certifico que los datos asentados por mí, son verídicos y acepto que, en caso de que se compruebe lo contrario, seré dado de
baja automáticamente de la Universidad Iberoamericana Puebla.
Consiento que mis datos personales sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones del aviso de privacidad.
SÍ
NO
Estoy informado y acepto que, con la finalidad de que la Universidad Iberoamericana Puebla pueda realizar los trámites para
mi estancia en la Institución, se llevará a cabo la transferencia necesaria de mis datos y de la documentación que la respalde
para la validación y registro de la misma.
Nombre del titular
Asesor de Servicios Escolares:
Firma autógrafa del titular