Herrera Severino Brenda Iseth

UNIVERSIDAD VERCRUZANA
FACULTAD DE NUTRICIÓN
CAMPUS VERACRUZ
“IMPACTO DEL ESTRÉS EN LA DIABETES
MELLITUS”
MODALIDAD DEL TRABAJO
MONOGRAFÍA
QUE PARA ACREDITAR LA EXPERIENCIA
RECEPCIONAL
PRESENTA:
BRENDA ISETH HERRERA SEVERINO
ASESOR:
L. N. LITA CARLOTA CAMPOS REYES
H. VERACRUZ, VER.
2012
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
AGRADECIMIENTOS
Gracias a la mujer que me dio la vida, por ser esa luchadora tenaz e incansable, que
con su infinita nobleza me ha enseñado grandes valores, principalmente a tener
compasión y a ser justa, por darme a mis hermanas que tanto quiero, por ser la
guerrera inquebrantable que da la vida por nosotras, por ser esa persona que disfruta
de la dicha de sus seres queridos y de los demás, por darme la satisfacción de verte
sonreír, porque a pesar de los años tienes esa dulce inocencia en tu corazón que no
puedes evitar dar hasta que te duela, gracias por ser mi madre.
A mi padre por ser el compañero de esa maravillosa mujer. Gracias por que a pesar
de todo siempre has estado a nuestro lado porque se, que a tu modo, nos quieres.
Gracias a mis hermanas por darme esos angelitos que ahora son parte de mi vida,
mis maravillosos sobrinos los adoro y a los que sigan llegando también.
A mis valiosas tías que son mis otras grandes guerreras y ejemplo. Por darme la
dicha de tener tantos primos a los que quiero. En especial a mi tía Edith, porque más
que ser una tía has sido una gran amiga y a mi prima mayte por apoyarme. T.Q.M
J.C.O.R. a ti, por estar en todo momento, seguir mis pasos, apoyarme, permitirme y
regalarme la dicha de conocer una gran familia que adoro. Gracias por tenerme entre
sus oraciones, gracias a mi Reina mosa por llegar a mi vida.
A todas esas personas que conocí en la trayectoria de este camino, principalmente a
los que decidieron y me han permitido seguir siendo ser parte de sus vidas para ser
verdaderos amigos. En especial a Nash, Josué, y Beni por permitirme conocer a sus
familias y asarme sentir parte de ella, a Harri por tu apoyo en los momentos que más
lo necesite, al igual que Leo y Maritza, gracias por todos esos grandes momentos, por
hacerme sonreír en los momentos difíciles, al igual que mis viejos amigos que siguen
estando con migo, los quiero.
A Edy por llegar a mi vida y permitirme ser parte de la tuya, por estar con migo, por tu
apoyo y tu cariño.
A todos los académicos que fueron parte de mi formación mil gracias.
A dios por permitirme llegar a la meta de esta carrera, darme la mejor familia (las
chacandicas) por todos los amigos y las personas que me quieren y por lo maravilloso
que viene y que estaré esperando con mucho amor.
Gracias por ser parte de mi vida y de este gran logro que es el comienzo de
muchos…
Brenda I. Herrera Severino
2
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 5
2. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................... 6
3. OBJETIVO GENERAL ............................................................................. 7
4. DESARROLLO DEL TEMA .................................................................... 8
4.1. ESTRÉS..............................................................................................................................................8
4.2. ¿QUE ES ESTRÉS? .............................................................................................................................8
4.3. ORIGEN HISTÓRICO ..........................................................................................................................9
4.4. EUSTRÉS Y DISTRÉS ....................................................................................................................... 10
4.5. PROBLEMÁTICA DEL ESTRÉS ......................................................................................................... 11
4.6. TIPOS DE ESTRÉS ........................................................................................................................... 11
4.6.1. Estrés agudo .......................................................................................................................... 11
4.6.2. Estrés crónico ........................................................................................................................ 12
4.7. RESPUESTA EMOCIONAL DEL ESTRÉS ........................................................................................... 13
4.8. RESPUESTA FISIOLÓGICA DEL ESTRÉS ........................................................................................... 13
4.9. NUEVA VISIÓN ACERCA DEL ESTRÉS ............................................................................................. 15
4.10. RESPUESTA COMPORTAMENTAL DEL ESTRÉS ............................................................................ 16
4.11. EL IMPACTO NEGATIVO DEL ESTRÉS CRÓNICO SOBRE LA SALUD .............................................. 17
4.12. ESTRÉS EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS ............................................................................... 18
5. DIABETES MELLITUS ........................................................................ 20
5.1. CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS ............................................................................................. 20
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DIABETES............................................................................................... 20
5.2.1. Insulina ................................................................................................................................... 21
5.3. TIPOS DE DIABETES ....................................................................................................................... 22
5.3.1. Diabetes tipo 1 (DMT1) .............................................................................................................. 22
5.3.2. Diabetes tipo 2 (DMT2) .......................................................................................................... 22
5.3.3 Diabetes gestacional ............................................................................................................... 23
5.3.4. Otros tipos de diabetes mellitus (DM) .................................................................................. 23
Brenda I. Herrera Severino
3
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
5.3.5. Síntomas de la diabetes ......................................................................................................... 24
5.4. DIAGNOSTICO DE DIABETES ......................................................................................................... 24
5.4.1. Diagnostico de Diabetes gestacional. .................................................................................... 25
5.4.2. Factores de riesgo .................................................................................................................. 25
5.5. COMPLICACIONES ......................................................................................................................... 26
6. EPIDEMIOLOGIA EN MÉXICO DE LA DIABETES MELLITUS .. 28
6.1. INCIDENCIA Y MORBILIDAD DE DIABETES MELLITUS ................................................................... 29
6.2. PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS .................................................................................... 30
6.3. CIFRAS DE MORTALIDAD............................................................................................................... 31
6.4. SITUACIÓN DE LA DIABETES EN EL ESTADO DE VERACRUZ .......................................................... 32
7. VARIABLES ASOCIADAS AL ESTRÉS Y LA DIABETES .............. 33
7.1. RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DIABETES .......................................................................................... 34
7.2. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN Y DIABETES.................................................................................... 35
7.3. RELACIÓN ENTRE ANSIEDAD Y DIABETES ..................................................................................... 37
7.4. RELACIÓN ENTRE TRANSTORNOS ALIMENTARIOS Y DIABETES .................................................... 38
7.5. AUTOCUIDADO EN LA DIABETES................................................................................................... 39
8. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ...................................... 42
8.1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ......................................................................................... 42
8.2. PAUTAS PARA EL CONSUMO DE LOS ALIMENTOS DURANTE EL DÍA ............................................ 43
9. CONCLUSIÓN ....................................................................................... 45
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 46
Brenda I. Herrera Severino
4
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
1. INTRODUCCIÓN
El ser humano tiene una gran capacidad adaptativa emocional y biológica ante
situaciones adversas, de este modo logra un equilibrio tomando en cuenta el entorno
que lo rodea, su propia visión, percepción y valoración de sus capacidades
proporcionándole un estado de plenitud.
Pero cuando se presenta una enfermedad ese estado de adaptación y de equilibrio
corre peligro principalmente cuando el padecimiento es crónico ya que normalmente
estos no solo degeneran la salud física del paciente si no también la estabilidad
emocional y mental en ocasiones degradándose al grado de realizar acciones que
pueden llevar a la persona a situaciones incontrolables e irreversibles.
La diabetes mellitus es una enfermedad que no tiene cura pero que puede ser
controlada, sin embargo los niveles prolongados y constantes de hiperglucemia
desafortunadamente llevan a la afección de ciertos órganos. Cuando esto sucede la
calidad de vida del paciente y su familia disminuye de manera importante y la
esperanza de vida del paciente diabético se va acortando.
Las complicaciones y muchas veces el mismo diagnostico impactan de gran manera
al paciente, presentando un enorme desequilibrio psicológico causado por emociones
negativas y una gran carga alostática provocado por estrés, desencadenando
transtornos psicoafectivos, los cuales a su vez no solo actúan a nivel cognitivo de la
percepción sino que interviene en la psiconeuroinmunoendocrinología que es la
interacción de los sistemas nervioso, inmune y endocrino con la mente, ya que es
bien sabido que estos actúan en conjunto.
Por tal motivo es importante tomar en cuenta la relación de factores emocionales que
desequilibran la percepción del paciente diabético en cuanto su calidad de vida
causando el desapego o el completo abandono de las acciones que conllevan al
bienestar, el ideal de logro, el avance y el mejoramiento de la salud.
Brenda I. Herrera Severino
5
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
2. JUSTIFICACIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica de carácter crónico degenerativa
multifactorial, que afecta a millones de personas en el mundo sin importar edad, sexo,
condición económica y social.
El paciente diabético cursa con una serie de complicaciones que inician desde el
diagnostico del padecimiento y evoluciona mediante el cuidado y manejo del
tratamiento, el cual conlleva desde modificaciones en los hábitos alimenticios,
cambios en la realización de actividad física y la responsabilidad del automonitoreo
de los niveles de glucosa, con el fin de mejorar y prolongar la calidad de vida de la
persona que lo padece. Sin embargo, no siempre el paciente puede cumplir con el
régimen a seguir provocando así el deterioro de su salud presentando complicaciones
comunes de la cronicidad de la diabetes.
Esto lleva al paciente diabético a presentar sentimientos de culpa, que pueden
desencadenar estados de estrés provocando otros trastornos psicológicos, por los
mismos acontecimientos actuales a la enfermedad y el medio que lo rodea derivando
así un desequilibrio emocional en el que también intervienen mecanismos físicos,
químicos, endocrinos e inmunológicos que agravan su situación.
Por esta razón es importante informar al paciente de las desventajas que conlleva
presentar problemas psico-afectivos aunados al padecimiento ya que estos provocan
el desapego del nuevo régimen de alimentos, un total abandono de la actividad física
y del automonitoreo.
Al igual que los pacientes el profesional en nutrición debe tomar en cuenta cómo el
estrés afecta psíquica y fisiológicamente el transcurso de la diabetes para ayudar al
individuo a lograr un mejor manejo del tratamiento. Por lo tanto este trabajo tiene
como intención la de analizar el impacto del estrés en la diabetes mellitus para una
mejor comprensión de la relación que existe entre la mente, el cuerpo y los sistemas
bilógicos.
Brenda I. Herrera Severino
6
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
3. OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer como el estrés tiene un impacto importante en el padecimiento de la
diabetes mellitus.
Brenda I. Herrera Severino
7
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4. DESARROLLO DEL TEMA
4.1. ESTRÉS
El estrés es una fuerza que aplicada a un sistema lo deforma. Esas fuerzas o
presiones psicológicas y sociales perturban el equilibrio de la persona, generando una
excesiva activación orgánica de gran resonancia emocional.
El estrés y las emociones han sido asociados con cambios fisiológicos sustanciales,
incluyendo la actividad del sistema simpático adrenal, el sistema hipotálamo-pituitarioadrenocortical y otros sistemas endocrinos, ya sea para mantener la homeostasis y
proteger al individuo de la enfermedad, o para facilitar, a su vez, el proceso de la
enfermedad.
Estudios demuestran que diferentes eventos vitales estresantes afectan la inmunidad
tornando al individuo más vulnerable para contraer enfermedades, o influyendo en el
curso y pronóstico de las mismas. Se han encontrado anormalidades en la función del
sistema inmune en los desórdenes emocionales tales como depresión y aún en
ciertos estados de ánimo, sentimientos de impotencia y carencia de control sobre
eventos estresantes.2 Todo esto provocando que el hombre actual sufra cada vez
mas estrés y más enfermedades.
4.2. ¿QUE ES ESTRÉS?
Estrés es un término sumamente ambiguo el cual presenta muchas connotaciones
para entender como el organismo se adapta a las demandas de la vida diaria y a
situaciones catastróficas que ocurren de manera esporádica. Para muchos individuos
el concepto de estrés refleja un estado indeseable de preocupación, temor,
irritabilidad, tristeza, y dificultad para manejar adecuadamente las situaciones que
causan frustración. Para otros, el estrés es un reto que motiva a la obtención de
logros y metas en la vida.17
Selye definía el estrés como la respuesta no específica del organismo a toda
demanda, interna o externa. También se le consideraba al estrés como la respuesta
de adaptación a unas demandas potencialmente muy dispares, denominadas factores
de estrés o estresores.
El concepto denota que la demanda puede ser física o psíquica, constructiva o
destructiva, pero en todos los casos provocará una respuesta del organismo de tipo
biológico desencadenante de diversas secreciones hormonales, responsables de las
reacciones a cada oleada de estrés, profundamente somáticas y que abarcan todo el
complejo de funciones y órganos de la persona.10
Brenda I. Herrera Severino
8
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4.3. ORIGEN HISTÓRICO
El término “estrés” hoy en día es de uso común y se le emplea para referir a múltiples
experiencias, por ejemplo, nerviosismo, tensión, cansancio, agobio, inquietud, y otras
situaciones o vivencias similares.
El concepto estrés se remonta a la década de 1930, cuando Hans Selye, observó que
todos los enfermos que estudiaba independientemente de la enfermedad que
padecían, presentaban síntomas comunes y generales: cansancio, pérdida de apetito,
baja de peso, astenia entre otros síntomas inespecíficos. Esta sintomatología llamó la
atención de Selye, quien denomino al fenómeno “síndrome de estar enfermo”.
Selye realizo un doctorado en química orgánica y luego un posgrado en Montreal,
Canadá, en la escuela de Medicina de la Universidad McGill. Allí desarrolló
experimentos del ejercicio físico extenuante con ratas de laboratorio que comprobaron
la elevación de las hormonas suprarrenales (ACTH, adrenalina y noradrenalina), la
atrofia del sistema linfático y la presencia de úlceras gástricas, al conjunto de esta
“triada de la relación de alarma” Selye, lo denomino primeramente “estrés biológico” y
luego, simplemente “estrés”.
A lo que consideró que varias enfermedades eran provocadas por los cambios
fisiológicos producidos por un prolongado estrés en los órganos, y que estas
alteraciones podrían estar predeterminadas genética o constitucionalmente.
Al continuar sus investigaciones integró a sus ideas que: no solamente los agentes
físicos nocivos son productores de estrés, si no que en el caso del hombre, las
demandas de carácter social y las amenazas del entorno que requieren de capacidad
de adaptación provocan el transtorno del estrés. A partir de esas bases, se han
involucrado en el estudio del estrés varias disciplinas médicas, biológicas y
psicológicas con la aplicación de tecnologías diversas y avanzadas.
El primer trabajo de Selye, fue su célebre libro The Stress of life presentando la
conocida definición del estrés como “la suma de todos los efectos inespecíficos de
factores (actividad normal, agentes productores de enfermedades, drogas, etc.), que
pueden actuar sobre el organismo. (Selye 1960, p.53).
En la descripción de la enfermedad que provoca, identifica tres fases básicas, que
denomina Síndrome general de adaptación (SGA) el cual comprende:
Reacción de alarma: cuando el cuerpo detecta el estímulo externo, en la cual
las glándulas adrenales producen adrenalina y cortisol con el propósito de
restaurar la homeostasis.
Estado de resistencia: cuando el cuerpo toma contramedidas defensivas hacia
el agresor, en la cual la adaptación del organismo llega a un estado óptimo.
Fase de agotamiento: cuando comienzan a agotarse las defensas del cuerpo,
el organismo abandona el proceso de adaptación y culmina en la enfermedad
o muerte.
Brenda I. Herrera Severino
9
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4.4. EUSTRÉS Y DISTRÉS
Selye reconoció los aspectos positivos del estrés, debido a lo cual bosquejó una
filosofía de la vida que otorga la posibilidad de extraer de este concepto los mejores
beneficios.
Según Gutiérrez García (1998), el “padre de los estudios del estrés”, habría incluso
diferenciado resultados “agradables o desagradables”. Al que provoca los primeros lo
denominó como “eustrés” o “buen estrés” y al segundo, “distrés” o “mal estrés”. Afirmo
al respecto que “el hecho de que el euestrés cause mucho menos daño que el distrés
demuestra gráficamente que es “el cómo te lo tomes” lo que determina, en último
término, si uno puede adaptarse al cambio de forma exitosa. Sin embargo, estas
distinciones no modificaron su concepción general del estrés como “respuestas
inespecíficas a los diversos estímulos positivos o negativos que actúan sobre él”.
En general, la investigación científica ha adoptado la idea del estrés como una
significación de consecuencias negativas para el individuo que lo sufre. Reconocer la
pertinencia de una utilización técnica dual (“eustrés versus distrés”), forzosamente
implica elaborar un nuevo modelo interpretativo en la medida de que ambos
constructos se perciban con cualidades propias.
Desde un enfoque fisiológico puede pensarse el eustrés como el aumento de
catecolaminas (hormonas del sistema nervioso vegetativo) sin la aparición del cortisol
(hormona del eje hipófiso-suprarrenal). Es decir, el cortisol vendría a actuar como un
biomarcador de las situaciones del distrés.24
Las emociones agradables y desagradables son indistintamente generadoras de
estrés y producirán respuesta del organismo diferentes: en muchos casos, armónicas,
naturales y sin consecuencias, porque se adaptarán a las normas fisiológicas del
individuo (situaciones que se denominan eustrés o estrés bueno); en otros casos, las
respuestas que siguen a una demanda desproporcionada, intensa y continua que
puede, incluso, no ser necesariamente displacentera, llegan a superar las
capacidades de resistencia y de adaptación del organismo (distrés o estrés malo)
dependiendo de las situaciones dadas, el estrés viene asociado a efectos deseables o
indeseables.10
Brenda I. Herrera Severino
10
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4.5. PROBLEMÁTICA DEL ESTRÉS
Según un informe de la Universidad Sussex (2001), de Inglaterra, México es uno de
los países con mayores niveles de estrés en el mundo en razón de que presenta los
principales factores que provocan esa enfermedad, tales como la pobreza y cambios
constantes de situaciones. El reporte agrega que los cambios que se viven en los
niveles políticos, sociales y el elevado índice de pobreza que registra el país
provocan que sus habitantes vivan en constante tensión y depresión. A sí mismo a
nivel mundial. Uno de cada cuatro individuos sufre de algún problema grave de estrés,
generando patologías. En países como Estados Unidos, el 70% de las consultas
médicas son motivadas por problemas derivados del estrés y una cuarta parte de los
medicamentos que se venden son antidepresivos u otro tipo de drogas que afectan el
sistema nervioso central.
Por otra parte el estrés se vive y es manejado de forma diferente por las mujeres y los
hombres, las mujeres son más propensas a padecerlo ya que suelen no comunicar lo
que sienten y se atribuyen la culpa de lo sucedido al presentárseles situaciones
estresantes. En ellas el estrés suele manifestarse por medio de depresión y trastornos
en los hábitos alimentarios. Además, en muchos países son más propensas a vivir
situaciones de tensión debido a que en la actualidad desempeñan varios roles;
madres, esposas y trabajadoras, que implican cambios y tenciones constantes. Por
otra parte, los hombres tienden a manifestar el estrés mediante pláticas entre amigos
o en situaciones extremas, con violencia y abuso de alcohol y drogas. Uno de los
indicadores importantes de estrés en el hombre es la impotencia sexual.24
4.6. TIPOS DE ESTRÉS
4.6.1. Estrés agudo
Es la forma de estrés más común. Surge de las exigencias y presiones del pasado
reciente y las exigencias y presiones anticipadas del futuro cercano. El estrés agudo
es emocionante y fascinante en pequeñas dosis, pero cuando es demasiado resulta
agotador. Dado que es a corto plazo, no tiene tiempo suficiente para causar los daños
importantes asociados con el estrés a largo plazo.
Sus síntomas son:
Agonía emocional: una combinación de enojo o irritabilidad, ansiedad y
depresión.
Brenda I. Herrera Severino
11
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
problemas musculares que incluyen dolores de cabeza tensos, dolor de
espalda, dolor en la mandíbula y las tensiones musculares que derivan en
desgarro muscular y problemas en tendones y ligamentos.
problemas estomacales e intestinales como acidez, flatulencia, diarrea,
estreñimiento y síndrome de intestino irritable.
Sobreexcitación pasajera que deriva en elevación de la presión sanguínea,
ritmo cardíaco acelerado, transpiración de las palmas de las manos,
palpitaciones, mareos, migrañas, manos o pies fríos, dificultad para respirar, y
dolor en el pecho.
El estrés agudo puede presentarse en la vida de cualquiera, y es muy tratable y
manejable.
4.6.2. Estrés crónico
Este es el estrés agotador que desgasta a las personas día tras día, año tras año,
destruye al cuerpo, la mente y la vida. Hace estragos a largo plazo, surge cuando una
persona nunca ve una salida a una situación deprimente. Es el estrés de las
exigencias y presiones implacables durante períodos aparentemente interminables,
sin esperanzas, la persona abandona la búsqueda de soluciones. En ocasiones
provienen de experiencias traumáticas de la niñez que se interiorizaron y se
mantienen dolorosas, presentes y constantes, afectando profundamente la
personalidad.
Cuando la personalidad o las convicciones y creencias profundamente arraigadas
deben reformularse, la recuperación exige el autoexamen activo y a menudo con
ayuda de un profesional.
El peor aspecto del estrés crónico es que las personas se acostumbran a él. Las
personas toman conciencia de inmediato del estrés agudo porque es nuevo; ignoran
al estrés crónico porque es algo viejo, familiar y a veces hasta casi resulta cómodo.
El estrés crónico mata a través del suicidio, la violencia, el ataque al corazón, la
apoplejía e incluso el cáncer. Las personas se desgastan hasta llegar a una crisis
nerviosa final y fatal. Debido a que los recursos físicos y mentales se ven consumidos
por el desgaste a largo plazo.5
Sus síntomas son:
Agitación prolongada: dolores de cabeza tensos y persistentes, migrañas,
hipertensión, dolor en el pecho y enfermedad cardíaca.
Los síntomas antes mencionados se prolongan siendo difíciles de tratar y pueden
requerir tratamiento médico, de la conducta y manejo del estrés.
Brenda I. Herrera Severino
12
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4.7. RESPUESTA EMOCIONAL DEL ESTRÉS
Esta caracterizada por síntomas de ansiedad, irritación, ira, cólera, preocupación,
tristeza, pánico, estados de desesperanza y depresión, es de naturaleza cognitiva
debido al hecho de que el “estímulo externo deberá ser percibido como estresante.” El
modelo descrito por Lazarus y Folkman propone que en respuesta a un estímulo
externo de naturaleza estresante, el individuo evalúa cognitivamente la posible
amenaza que este evento representa y los recursos propios o capacidad para
responder a dicho estímulo. Este proceso de evaluación cognitiva primario y
secundario determina la forma e intensidad de la reacción emotiva en relación al
estímulo externo.
Es importante mencionar que la evaluación cognitiva generalmente varía dependiendo
de los rasgos de personalidad, auto-eficacia percibida, experiencia previa con el
estímulo estresante y nivel de soporte social.
Investigadores interesados en la respuesta emocional del estrés fijan su interés en
eventos estresantes de carácter universal, seleccionan situaciones de estrés que
generalmente afectan psicológicamente a la gran mayoría de personas.
Es importante indicar que la respuesta emocional puede también variar debido a los
diferentes estilos de afrontamiento y disponibilidad económica. Finalmente, merece
destacar que la respuesta emocional es básicamente de naturaleza transitoria y
temporal, en el caso de un proceso de estrés agudo.
4.8. RESPUESTA FISIOLÓGICA DEL ESTRÉS
La respuesta fisiológica del estrés, descrita inicialmente por Walter Cannon en 1915
en su obra Cambios Corporales en Situaciones de Dolor, Hambre, Temor y Rabia
explica cómo reaccionar ante una situación de emergencia con todo nuestro potencial
físico, superar el peligro, y lograr un proceso de adaptación frente a las circunstancias
que nos rodea. Este proceso de adaptación fue descrito con mayor detalle por Hans
Selye.
Las investigaciones científicas demuestran la existencia de factores ambientales,
culturales, estrato social, actitudinales, y rasgos de personalidad que cumplen un rol
mediador y modulador en la respuesta fisiológica del estrés. Así mismo, está
demostrado que la respuesta del estrés puede ser diferente cuando se tiene en
cuenta el sexo del individuo, existe evidencia científica que el sexo masculino
reacciona de manera diferente cuando se trata de manejar las diferentes situaciones
de amenaza o estresores. En términos generales, la respuesta fisiológica del estrés
es activada por un estresor. Esta respuesta fisiológica cumple una misión protectora y
es activada en forma instantánea.
Brenda I. Herrera Severino
13
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Se inicia en el hipotálamo con la producción del Factor Liberador de Corticotropina
(CRF) dirigida al sistema circulatorio de la Glándula Pituitaria, la cual, segrega la
Hormona Adenocorticotropa (ACTH) a través del eje hipotálamo-pituitaria suprarrenal
(HPA axis) produciendo hormonas glucocorticoides, especialmente cortisol. De igual
manera la respuesta fisiológica activa el eje simpático-suprarrenal medular (SAM), el
cual genera la secreción de catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina. Estas
hormonas permiten un aumento en la concentración de glucosa en la sangre
facilitando un mayor nivel de energía, oxígeno, alerta, poder muscular y resistencia al
dolor; todo esto en cuestión de minutos. La liberación de dichas hormonas permite el
inicio de un proceso de comunicación inmediata con el sistema nervioso autónomo, a
través de los sistemas simpático y parasimpático y permiten enlazar la experiencia del
estrés con los componentes psicofisiológicos de la emoción preparando al organismo
para un estado de alerta (figura 1). Esta establecido de que el estrés libera otros
factores y hormonas neuroendocrinas que regulan el sistema inmune. Estas incluyen
la hormona del crecimiento (GH), la prolactina, vasopresina, glucagón, endorfinas,
encefalinas y occitocina entre otras. El cortisol liberado por las glándulas
suprarrenales facilita la preparación del sistema inmune para manejar sus defensas
contra bacterias, virus, heridas e inflamaciones. Los mecanismos psicofisiológicos
juegan un rol esencial en el proceso de adaptación y supervivencia. El incremento de
cortisol, adrenalina, noradrenalina y otras hormonas generadas durante la situación
de estrés cumple una función eminentemente protectora y de supervivencia, siendo la
función primordial mantener el equilibrio homeostático. Estos sistemas reguladores de
glucocorticoides y hormonas liberadas durante la respuesta fisiológica del estrés
facilitan el proceso de adaptación del organismo.
Figura 1. Efectos del Estrés Crónico sobre los Sistemas Nerviosos, Endocrino e
Inmune.
Brenda I. Herrera Severino
14
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
4.9. NUEVA VISIÓN ACERCA DEL ESTRÉS
Estudios recientes en psiconeuroinmunología y neuroendocrinología nos demuestran
que el cerebro es el órgano central de la respuesta fisiológica, psicológica, y
comportamental del estrés. La percepción del individuo como ingrediente cognitivo
elaborado en el lóbulo frontal del cerebro determina ciertamente lo que es
“estresante”. Cuando la respuesta del estrés percibido se transforma en un proceso
crónico, esta facilita el inicio de un estado de distrés emocional en la que se observa
una excesiva utilización o manejo ineficiente de hormonas, corticoesteroides, y
catecolaminas por parte de los ejes neuroendocrinos.
Este estado de distrés emocional o estrés crónico produce un impacto negativo en el
sistema nervioso activando cambios bioquímicos y un desbalance hormonal que
repercute en los sistemas endocrino e inmune (Dhabhar & McEwen, 1997).
El avance científico en el campo de la psiconeuroinmunoendocrinología ha facilitado
un nuevo entendimiento acerca de la importancia del ambiente social y estilos de vida
como factores mediadores del impacto negativo en la salud física y mental del
individuo.
Este impacto negativo propicia el desarrollo de enfermedades de carácter sistémico
como por ejemplo, la inflamación crónica, la artritis reumatoide, fibromialgía, fatiga de
las glándulas suprarrenales, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes
tipo 2, obesidad, síndrome metabólico, asma, cáncer, depresión, y otras
enfermedades inmunosupresoras.
El deterioro en la salud es el resultado del proceso permanente de comunicación
multidireccional a través del cerebro (estrés percibido), sistema nervioso autónomo, el
sistema endocrino, y el sistema inmune (figura 2). Son estos cuatro sistemas los que
están organizados para proteger el organismo con el propósito de lograr un equilibrio
homeostático ante una situación aguda de estrés; Sin embargo, irónicamente, son
estos mismos sistemas los que contribuyen a crear un desbalance bioquímico durante
la experiencia de estrés crónico.
Brenda I. Herrera Severino
15
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Figura 2. Una nueva visión del estrés.
4.10. RESPUESTA COMPORTAMENTAL DEL ESTRÉS
El nuevo paradigma en el estudio del estrés percibido incluye la Respuesta
Comportamental el estilo de vida del individuo y el medio ambiente en el cual este se
desenvuelve.
El estilo de vida del individuo y el medio ambiente en el que interactúa son factores
mediadores y moduladores en el proceso de cronicidad del estrés percibido. El
comportamiento puede ayudarnos a escoger un estilo de vida que favorece la
reducción del estrés y poder lograr un buen nivel de calidad de vida.
Un estilo de vida que contribuye a experimentar un mayor nivel de estrés y desarrollar
un patrón conductual caracterizado por reacciones emocionales y síntomas de estrés
crónico como por ejemplo el consumo de tabaco, excesivo consumo de alcohol,
excesivo consumo de calorías y grasas saturadas, falta de entrenamiento físico,
largas horas de trabajo, aislamiento, y una falta de actividades relacionadas con la
relajación y descanso corporal puede llevar a un desbalance en la salud. Una vez
más, es necesario reiterar que el cerebro no solamente tiene un enorme control sobre
Brenda I. Herrera Severino
16
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
el sistema nervioso autónomo, sistema endocrino y sistema inmune sino también
sobre el comportamiento del individuo y su medio ambiente.
El biólogo genético Craig Venter, indicó lo siguiente: “La biología humana es mucho
más complicada de lo que nos imaginamos. Todos hablan de los genes que reciben
de su madre y padre, para explicar un rasgo u otro. Pero en realidad, esos genes
tienen un impacto mínimo en los resultados de vida. Mucho la biología proviene de
las complejas interacciones de todas las células y proteínas interactuando
conjuntamente con factores ambientales, no guiadas directamente del código
genético” (Venter, 2008).
Las palabras de Venter describen claramente la importancia de los factores
ambientales en el proceso de adquisición de la enfermedad. El proceso de
afrontamiento y manejo del estrés crónico requiere de la participación en actividades
que promueven la salud y calidad de vida del individuo. La incorporación de
actividades que incluyen un plan nutricional balanceado, programas moderados de
ejercicios físicos, y técnicas que facilitan la respuesta de relajación, son vitales y de
gran necesidad. Tomar conciencia y prestar atención a los patrones de conducta
inadecuados y síntomas de distrés emocional facilita la labor preventiva y el cambio
en el estilo de vida (Moscoso, Reheiser & Hann, 2004).
4.11. EL IMPACTO NEGATIVO DEL ESTRÉS CRÓNICO SOBRE LA
SALUD
Lo indicado en líneas anteriores nos permite plantear tres interrogantes muy
importantes:
1) ¿En qué momento, y como, los efectos neuroendocrinos e inmunológicos
provocados por el estrés dejan de favorecer la adaptación del individuo al ser
esencialmente protectores del proceso homeostático?
2) ¿Cómo es posible que el mismo mecanismo destinado a protegernos y
mantener el principio de homeostasis, tome de pronto un curso opuesto y
comience a afectar y deteriorar la salud del individuo?
3) ¿Qué podemos hacer para prevenir y controlar los efectos nocivos del estrés
crónico sobre la salud?
Para responder se requiere prestar atención al periodo prolongado de tiempo
experimentando situaciones que determinan el inicio de un proceso de estrés crónico
Brenda I. Herrera Severino
17
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
o distrés emocional. El exceso de demandas ambientales genera perturbaciones en la
habilidad y capacidad del organismo para responder a estas demandas y retornar de
manera natural a un estado de homeostasis.
Este desbalance generado por el exceso crónico produce un desgaste en las
funciones bioquímicas ocasionando un estado de estrés crónico, causando un
desbalance en los sistemas nervioso, endocrino, e inmune alterando el equilibrio
homeostático.
Los efectos acumulativos del estrés crónico resultan en la alteración de los
mediadores primarios de la respuesta fisiológica del estrés, por mencionar los
principales: Cortisol, adrenalina, insulina, vasopresina, endorfinas y citoquinas,
reflejando un aumento en la producción de algunas de ellas, o una insuficiencia en la
liberación de otras (Koob, 1999).
Esta alteración en los sistemas reguladores productores de glucocorticoides y
hormonas, producen un desgaste en las múltiples funciones cerebrales, endocrinas e
inmunológicas predisponiendo al desarrollo de las alteraciones físicas y mentales
antes mencionadas. En este sentido, está establecido que el estrés crónico produce
alteraciones en neuronas del hipocampo resultando en problemas de la memoria. Así
mismo, observamos una supresión de las defensas del sistema inmune y toda una
constelación de síntomas psicofisiológicos como fatiga de las glándulas suprarrenales
causado por la reducción de cortisol.
El estrés crónico o distrés emocional tiene una influencia directa en los procesos
inflamatorios debido a la elevación crónica de citoquinas pro-inflamatorias, los cuales
a su vez, son causantes directos de alergias respiratorias, particularmente asma,
artritis reumatoide y enfermedades cardiovasculares; también depresión, insomnia y
fatiga crónica causada por una reducción en los niveles de cortisol
Desde el punto de vista metabólico, el estrés crónico induce al consumo excesivo de
calorías generando el incremento de cortisol, glucosa e insulina, lo cual promueve la
obesidad, diabetes tipo 2, y problemas cardiovasculares (Dallman, 2003; Epel, Lapidu,
McEwen, 2000).17
4.12. ESTRÉS EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Se ha investigado el papel que juegan los factores psicológicos de las enfermedades
crónicas, lo cual ha llevado a relacionar variables como: personalidad, ansiedad,
depresión, estrés, hostilidad e ira con el curso y pronóstico de estas enfermedades.
Brenda I. Herrera Severino
18
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Las investigaciones han demostrado que el estrés excesivo es uno de los factores
que contribuyen al desarrollo de diversos males tanto físicos como emocionales. A
este proceso lo llamó Síndrome General de Adaptación.
El estrés crónico manifiesta respuestas cardiovasculares y neuroendocrinas, es decir
que contribuye al desarrollo u origen de diversas enfermedades. El estrés es una
respuesta en la que se movilizan recursos psicológicos y fisiológicos, la interacción
entre ambos y su intensidad y duración provocará o no, una enfermedad o la
posibilidad de mantenerse sano.
En este sentido, el estrés puede ser considerado un factor de riesgo asociado a las
enfermedades cardiovasculares, cardiopatías y algunos tipos de cáncer, causas de
mortalidad en el mundo.
Las investigaciones sobre la diabetes mellitus (DM) e hipertensión Arterial (HTA),
desde la perspectiva psicológica, proporciona una visión de cuáles son los efectos
que la conducta ejerce sobre el control metabólico del organismo y por ende el
desarrollo de diversas enfermedades. Se han identificado algunas de las variables
psicológicas asociadas con las enfermedades crónicas como son:
a) el aprendizaje social.
b) la susceptibilidad individual en respuesta a situaciones de estrés; los cuales
pueden afectar el funcionamiento biológico.
Al respecto, se señala que esta interacción entre las variables psicológicas y el
funcionamiento biológico actúan a través de, cuando menos, tres vías:
Cognoscitivas y emocionales: capaces de modular las respuestas neurológicas,
inmunológicas y endocrinas, se observa un decline diferenciado en la funciones
cognitivas en las personas que tienen diabetes mellitus contra los que no la padecen.
Conductuales: que se traducen en estilos de vida susceptibles de afectar
directamente al organismo.
Ecológicas: que modifican el ambiente natural y social que afecta a todos los hombres
inmersos en él.
Esta visión de la interacción entre los factores psicológicos y biológicos ha contribuido
a que, en algunas enfermedades crónicas, se utilicen estrategias psicológicas que
incrementen el impacto terapéutico.11
Brenda I. Herrera Severino
19
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
5. DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un síndrome (conjunto de padecimientos) que se caracteriza
por hiperglucemia (niveles de glucosa sanguínea elevados), que resulta de defectos
en la secreción y/o en la acción de la hormona insulina. Se tienen conocimientos de
este padecimiento desde antes de la era cristiana. En el papiro de Ebers (cerca del
1500 A.C.) se describe una enfermedad asociada a la diuresis excesiva (orinar
demasiado). El término «diabetes», que quiere decir «sifón» se refiere a la excesiva
cantidad de orina que se presenta como uno de los síntomas, mientras que el término
«mellitus», que quiere decir «miel», se refiere al dulzor de la orina (por la presencia
del azúcar en la misma).14
5.1. CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una condición crónica degenerativa en el cual el cuerpo no
produce insulina o no la utiliza apropiadamente resultando en hiperglucemia o exceso
de glucosa en sangre,3 esa definición encapsula al concepto, minimizando la
complejidad de este padecimiento multifactorial. Esto nos lleva a exponerlo de una
manera matizada como “un grupo de enfermedades o síndromes metabólicos
caracterizados por la aparición de hiperglucemia secundaria a defectos de la
secreción y/o la acción de la insulina o de ambas”.25
5.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DIABETES
Al comer el cuerpo obtiene energía de tres fuentes posibles: la glucosa a partir de los
hidratos de carbono, los ácidos grasos de los lípidos y los aminoácidos de las
proteínas. La diabetes se define como un trastorno crónico grave; pero controlable,
por el cual el organismo no puede metabolizar adecuadamente la glucosa que obtiene
de los alimentos y que constituye su principal fuente de energía. En condiciones
normales, la glucosa es absorbida rápidamente y circula en el torrente sanguíneo,
dirigiéndose a las distintas células para ser utilizada como fuente de energía (A.T.P.).
El excedente se almacena en forma de almidón (glucógeno) en el hígado y también
como grasa en las células correspondientes.
Brenda I. Herrera Severino
20
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Para que las células de los distintos órganos metabolicen la glucosa, necesitan de
una hormona facilitadora (la insulina). Esta hormona es elaborada por las células β del
páncreas, En los diabéticos, sin embargo este proceso falla, u ocurre con dificultad.
Cuando el páncreas no segrega insulina o lo hace en escasa cantidad, o cuando las
células no permiten por alguna anomalía la inserción de la glucosa para su
aprovechamiento, esta se acumula en sangre y produce lo que se conoce como
hiperglucemia, con múltiples trastornos para la salud. Adicionalmente, cuando el
cuerpo no puede usar adecuadamente los hidratos de carbono, trata de utilizar,
alternativamente los lípidos para conseguir la energía necesaria, entonces se provoca
un aumento de ácidos grasos en la sangre. El resultado neto de eso último suele ser
una afección tóxica llamada cetoacidosis, que puede incluso llegar a ocasionar la
muerte.7
5.2.1. Insulina
El páncreas es una (glándula localizada por debajo y detrás del estómago en la
cavidad abdominal izquierda), además de cumplir con algunas funciones digestivas
mediante la secreción de enzimas que ayudan a transformar los alimentos, tiene una
función hormonal o endocrina. Las hormonas que secreta son: el Polipéptido
Pancreático, la Somatostatina, el Glucagón y la Insulina.
Las células que se encargan de producir estas hormonas se encuentran en unos
conjuntos de células llamados «islotes de Langerhans», dentro de éstos se
encuentran las células alfa, que secretan la hormona llamada Glucagón; las células
beta, que secretan la hormona llamada Insulina; las células delta que secretan la
Somatostatina y las pp que secretan el Polipéptido Pancreático. El polipéptido
pancreático tiene funciones que participan en los procesos de la digestión. La
somatostatina es una hormona que también se produce en el intestino y en el cerebro.
Entre sus diversas acciones están el bloqueo de producción de insulina, glucagón y
hormona del crecimiento. El glucagón es secretado cuando los niveles de glucosa en
la sangre son bajos, después de varias horas de ayuno por ejemplo, la función de
esta hormona consiste en enviar una señal al hígado para que éste, mediante ciertos
procesos de biosíntesis y degradación de proteínas o grasas (gluconeogénesis y
glucogenólisis), obtenga glucosa y los niveles en la sangre se compensen.
La insulina, secretada por las células beta, es una hormona que permite que la
glucosa pueda penetrar en las células del hígado, músculos y del tejido graso. Las
células de otros tejidos, por ejemplo, del cerebro, corazón, intestino, glóbulos rojos,
etcétera, no necesitan de insulina para incorporar la glucosa.
La glucosa que entra a las células musculares se transforma en energía (ATP), en
grasa (triglicéridos) o bien se almacena en forma de glucógeno que sirve como
Brenda I. Herrera Severino
21
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
reserva de energía. La insulina también tiene la acción de bloquear o disminuir la
producción de glucosa del hígado. Las hormonas insulina y glucagón funcionan en
forma sinérgica para mantener las concentraciones de glucosa en sangre estables.14
5.3. TIPOS DE DIABETES
5.3.1. Diabetes tipo 1 (DMT1)
Es una enfermedad autoinmune, (se refiere a que las defensas naturales del cuerpo
desconocen las células β del páncreas, las atacan y destruyen) la mayoría de los
casos, se ha propuesto que ciertas infecciones por virus podrían ser la causa, así
como la evidencia de cierta predisposición genética o hereditaria. También existe,
aunque con menos frecuencia, la diabetes tipo 1 idiopática que no es autoinmune.
Este tipo de diabetes se presenta de manera súbita y suele ser más común en niños y
jóvenes, por lo que también suele llamarse diabetes juvenil, aunque este término ya
no resulta adecuado puesto que también puede presentarse en personas adulta.14
5.3.2. Diabetes tipo 2 (DMT2)
Se presenta con mayor frecuencia en personas adultas, aunque también puede darse
en niños y jóvenes. Resulta del efecto combinado de resistencia a la insulina, un
defecto heredado o favorecido por otros factores como la obesidad y el sedentarismo,
y una disminución de secreción de insulina por parte del páncreas. La resistencia a la
insulina es una disminución en la acción de la insulina en el músculo, tejido graso e
hígado. Esta disminución en la acción de la insulina obedece a defectos heredados en
sitios muy especiales en las células llamados receptores de insulina, presentes en los
órganos antes mencionados.
Para que la insulina lleve a cabo sus acciones se requiere, en primer lugar, que se
una a los receptores, la unión defectuosa o falta de unión de la insulina con su
receptor, impide que la insulina inicie una serie de reacciones entre las que se puede
mencionar la incorporación de la glucosa al interior de la células y su subsecuente
transformación en energía, glucógeno o grasa."
La persona con diabetes tipo 2 puede pasar varios años sin que sea diagnosticada
debido a que el páncreas comienza a producir una gran cantidad de insulina
(hiperinsulinemia) para compensar el defecto en su acción, esto hace que la persona
se mantenga con niveles de glucosa muy cercanos a lo normal. Con el paso de los
años el páncreas va perdiendo su capacidad para producir tales cantidades de
insulina (hipoinsulinemia) de modo que la persona comienza a presentar niveles más
elevados de glucosa en la sangre y los síntomas comunes de la diabetes.14
Brenda I. Herrera Severino
22
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
5.3.3 Diabetes gestacional
Los niveles elevados de glucosa en sangre durante el embarazo 7 se definen como
cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos, que se inicia o se reconoce por
primera vez durante el desarrollo fetal. Ésta puede no persistir después del parto,
aunque existe un mayor riesgo de que se presente, incluso años después.
Cuando la madre presenta hiperglucemia el feto también la padece; el bebé
comienza a producir insulina de más (hiperinsulinemia) para compensar los niveles
elevados de glucosa en la sangre. Al nacer suelen pesar más de 4 kg (macrosomia)
por la gran cantidad de glucosa con la que fue alimentado, y al no seguir recibiendo la
misma cantidad de glucosa de la madre y continuar con hiperinsulinemia puede
presentar cuadros de hipoglucemia (niveles muy bajos de azúcar en la sangre) que,
de no ser atendidos a tiempo, pueden derivar en daños al sistema nervioso central.14
5.3.4. Otros tipos de diabetes mellitus (DM)
1.-Defectos genéticos de las células β: Estas formas de DM recibieron en nombre
de diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), su comportamiento es
como la diabetes tipo 2. La causa de esta alteración es un defecto genético, que se
hereda con patrón autosómico dominante, esto causa un mal funcionamiento de las
células β, lo que induce un déficit en la secreción de insulina.
2.-Defectos en la acción de la insulina de etiología genética: Son causas
infrecuentes de DM y están determinadas por alteraciones del receptor o a nivel
posreceptor, que dará a lugar a hiperglucemias acompañadas de hiperinsulinemia,
pero, a veces estas primeras siendo graves.
3.-Enfermedades del páncreas exocrino: Numerosos procesos exocrinos sobre el
páncreas, pueden llegara a afectar endocrinamente y producir DM.
Los más conocidos son las pancreatitis en especial la aguda necrótico-hemorrágica y
la crónica calcificante, traumatismos graves sobre el área pancreática, las infecciones
tipo colesisto-pancreatitis, las pancreatectomías totales o casi totales y el cáncer de
páncreas.
4.-Endocrinopatías: La aparición de concentraciones anormales de hormonas
contra-insulares del tipo de la hormona de crecimiento, glucagón, cortisol o
catecolaminas antagonizan la acción insulinica dando lugar a hiperglucemia y DM.
5.-Inducida por fármacos u otras sustancias químicas: Precipitan la manifestación
de alteraciones ya existentes, bien en forma de disfunción secretora o de insulinoresistencia. Otras actúan directamente destruyendo las células β.
6.-Infecciones: Ciertos virus como, rubiola congénita, parotiditis, citomegalovirus
entre otros, se han localizado en el páncreas asociándose a la destrucción de las
células β.25
Brenda I. Herrera Severino
23
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
5.3.5. Síntomas de la diabetes
Cuando existe una deficiencia en la secreción de insulina del páncreas o ésta es nula,
las células de nuestro cuerpo no pueden aprovechar la glucosa de la sangre de modo
que los niveles de ésta se elevan considerablemente y la persona comienza a
presentar algunos síntomas:
Polidipsia (sed excesiva)
Poliuria (orina excesiva)
Polifagia (hambre excesiva)
Astenia (fatiga rápida al realizar cualquier actividad física)
Pérdida de peso
Cuando la concentración de glucosa en la sangre se eleva (hiperglucemia) como
consecuencia de la falta o insuficiencia de insulina, hay una serie de consecuencias
que dan lugar a algunos síntomas. El exceso de glucosa en la sangre es eliminado
por los riñones, la glucosa es filtrada y aparece en la orina. La pérdida de gran
cantidad de agua por la orina (poliuria), da lugar a deshidratación, por lo que la
persona presenta sed excesiva (polidipsia). La falta de energía (glucosa) en algunas
células del cuerpo como las musculares da lugar al estímulo del apetito, que se
manifiesta como hambre excesiva (polifagia). En algunas ocasiones puede
observarse, por el contrario, como pérdida del apetito (anorexia). Al no contar con la
energía suficiente se produce una fatiga excesiva al realizar cualquier actividad física
(astenia). Cuando hay falta de insulina se activan ciertos procesos en el hígado que
llevan a la producción exagerada de glucosa. En estos procesos se llega a la
formación de glucosa a partir de aminoácidos, que son los constituyentes de las
proteínas musculares que se degradan cuando falta insulina. Existen otros
precursores que son producto de la degradación de las grasas, como los triglicéridos.
La pérdida exagerada de agua por la poliuria, la degradación de tejido graso y de
proteínas musculares tiene como consecuencia una pérdida rápida de peso.14
5.4. DIAGNOSTICO DE DIABETES
En junio de 1977 se publicaron las recomendaciones para el diagnóstico de diabetes,
establecidas por un comité internacional de expertos patrocinados por la ADA
(American Diabetes Association) que sigue vigente en la actualidad. La Norma Oficial
Mexicana, NOM-015 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes, toma en
cuenta estos y los establece como el diagnóstico de diabetes.
Brenda I. Herrera Severino
24
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Presencia de síntomas clásicos y una glucemia plasmática casual >200 mg/dl (11,1
mmol/l); glucemia plasmática en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200
mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas después de carga oral de 75 g de glucosa disuelta
en agua. En ausencia de hiperglucemia inequívoca, con descompensación metabólica
aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. 26,27
Se establece el diagnóstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa
plasmática o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l).
Se establece el diagnóstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa
plasmática, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1
mmol/l).
5.4.1. Diagnostico de Diabetes gestacional.
Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deberá realizar la prueba de
detección en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación. Si una hora
después, de una carga de 50g de glucosa por vía oral se encuentra una glucemia
plasmática >140 mg/dl, se efectuará la prueba diagnóstica.
Se establece el diagnóstico de diabetes gestacional, si durante las semanas 24 a 28
del embarazo se presentan dos o más de los siguientes valores: en ayuno >105
mg/dl; y, después de una carga de glucosa en ayuno de 100g, valores superiores a
190 mg/dl a la hora poscarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las
tres horas.27
5.4.2. Factores de riesgo
Edad superior a 45 años
Diabetes durante un embarazo
Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg
Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura)
Síndrome metabólico (padecer sobre peso u obesidad, HTA, dislipidemias, y
niveles de glucosa anormales).
Antecedentes familiares de diabetes.
Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana).
Brenda I. Herrera Severino
25
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
5.5. COMPLICACIONES
Pueden ser aguadas o crónicas (a largo plazo) las complicaciones agudas son:
hiperglucemia, hipoglucemia y cetoasidosis diabética.
Hipoglucemia: ocurre cuando hay muy poca glucosa en la sangre lo cual puede
ocurrir por exceso de insulina, insuficiente comida o ejercicio excesivo.
Los síntomas físicos incluyen:
Temblor, mareo, aumento en el pulso, palpitaciones cardiacas, sudoración y
convulsiones en casos severos, disturbios visuales, hambre excesiva, dolor de
cabeza, dolores estomacales, desorientación, dificultad en la concentración y letargo,
si no se trata con rapidez, la hipoglucemia puede ocasionar un estado de
inconsciencia.
Hiperglucemia: es causada por la falta de insulina y/o la ingestión excesiva de
alimentos, sus síntomas son: letargio, sed, poliuria, y visión borrosa.
La hiperglucemia crónica puede incurrir en cetoacidosis diabética, la complicación
aguda más sería, en el cual el paciente puede estar despierto, soñoliento o alcanzar
un estado comatoso.
Las complicaciones crónicas o largo plazo aumentan en severidad dependiendo el
nivel de control de la glucosa que la persona ha padecido a través de su enfermedad.
Las más comunes son:
Nefropatía: es ocasionada por los altos niveles de glucosa en sangre provocando
lesión de los vasos sanguíneos que a su vez deñan las nefronas. La sobrevida es
significativamente menor, estrechamente relacionadas con la co-morbilidad asociada
de los pacientes en diálisis peritoneal.
Retinopatía: Se inicia por la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos de la
retina, que pueden llevar, incluso, a la ceguera. Generalmente la persona no presenta
ningún síntoma, pero algunas de las características pueden ser detectadas a tiempo
por el médico oftalmólogo mediante una observación de fondo de ojo, que consiste en
dilatar la pupila para poder observar el interior del ojo por medio de un aparato
llamado oftalmoscopio.
Brenda I. Herrera Severino
26
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Neuropatía: conforma un amplio grupo de alteraciones que se dan en el sistema
nervioso periférico. Se produce por daño de varios nervios en los extremos de los
miembros superiores o Inferiores, afecta cerca del 60% de los pacientes.
Ateroesclerosis: es el depósito de lípidos (colesterol) mezclado con células
musculares y sales de calcio, esto altera la elasticidad del vaso y bloquea el flujo de la
sangre induciendo la formación de coágulos (trombos). Puede traer como
consecuencia enfermedades coronarias, infarto al miocardio, alteraciones cerebrales
como embolias y hemorragias y enfermedad arterial oclusiva, que altera la irrigación
sanguínea cerebral, y de piernas y pies, predisponiendo la gangrena y amputaciones.
El pie diabético: es una de las principales causas de hospitalización y reflejo de los
problemas socioeconómicos de la población atendida (la patología de la pobreza).
Este problema requiere habitualmente de estancias prolongadas y dos de cada tres
casos terminan en amputación. Debo mencionar que no es factible prevenir muchos
de estos casos ya que el 40% de los pacientes con este problema acuden por primera
ocasión a la institución.8, 16
Brenda I. Herrera Severino
27
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
6. EPIDEMIOLOGIA EN MÉXICO DE LA DIABETES MELLITUS
La diabetes afecta actualmente a más de 285 millones de personas en el mundo y se
espera que alcance los 438 millones en 2030. La mayoría de los casos se presentan
en países en vías de desarrollo.23
La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) como una amenaza mundial. En 2005 se registraron 1.1 millones
de muertes debidas a la diabetes, de las cuales alrededor de 80% ocurrieron en
países de ingresos bajos o medios, que en su mayoría se encuentran menos
preparados para enfrentar esta epidemia.
En México, la DM ocupa el primer lugar en número de defunciones por año, tanto en
hombres como en mujeres las tasas de mortalidad muestran una tendencia
ascendente en ambos sexos con más de 70 mil muertes y 400,000 casos nuevos
anuales, cabe señalar que según la Dirección General de Información en Salud en el
2007 hubo un número mayor de defunciones en el grupo de las mujeres (37,202
muertes) comparado con el de los hombres (33,310), con una tasa 69.2 por 100,000
habitantes en mujeres y de 64 en hombres, diferencias importantes a considerar en
las acciones preventivas, de detección, diagnóstico y tratamiento de este
padecimiento.23, 21
EN la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT) la prevalencia
aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes
en toda la republica mexicana; siendo que en la población urbana, la prevalencia fue
significativamente mayor.
Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes.
Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones por diabetes
De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal
El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación
De cada 5 pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera.
México ocupa el décimo lugar en diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe
el séptimo puesto.
En la frontera entre México y Estados Unidos, la prevalencia de diabetes es de 15%.
2 de cada 3 mexicanos tienen sobrepeso u obesidad una prevalencia nacional
de 24.4%. siendo estos factores desencadenantes de diabetes.
90% de las personas que padecen diabetes presentan el tipo 2 de la
enfermedad.
13 de cada 100 muertes en México son provocadas por la diabetes.
El grupo de edad con más muertes por diabetes se ubica entre los 40 y los 55
años.
Brenda I. Herrera Severino
28
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
En personas de 40-59 años, 1 de cada 4 muertes se debe a complicaciones de
la diabetes.
Actualmente 1 de cada 3 muertes en México reporta diabetes como causa
secundaria. 20
Niños con diabetes de (0-14 años de edad)
2010
Número de niños con diabetes tipo 1
Número de casos de recién diagnostico por año
Incremento anual incidencia
479.6 (miles)
75.8 (miles)
3(%).
 IMSS Declaró en octubre 2010: 400 mil niños diabetes tipo 1 y 2 son atendidos
por esa institución. (23,20)
6.1. INCIDENCIA Y MORBILIDAD DE DIABETES MELLITUS
En la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000), muestra que en relación a la
morbilidad, la diabetes tipo 2 representa 97% del total de casos nuevos registrados.
En general, se reconoce un alza significativa de la incidencia en las últimas décadas.
En el periodo 2001-2007 se aprecia un incremento de 28% al pasar de una tasa de
291.0 a 375 por 100,000 habitantes, respectivamente. No obstante, en los últimos
cuatro años se estima una estabilización de las tasas de incidencia respectivas.
Figura 3.
Brenda I. Herrera Severino
29
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
En el año 2006 se reportaron 394,360 casos nuevos, de los cuales un tercio
corresponden a población abierta (35%) y más de la mitad a población
derechohabiente (51%). Los estados con las tasas más altas fueron Morelos,
Coahuila, Durango, Jalisco y Sinaloa. En el 2007, las cifras preliminares indican que
se presentaron más de 406,000 casos. Al analizar la información por región
geográfica se aprecia un incremento de la incidencia en las distintas regiones del
país, en comparación con las cifras registradas en el año 2000.
Figura 4.
6.2. PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS
De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA), la
prevalencia nacional para adultos de más de 20 años fue de 7.5% (IC95% 7.1-7.9), lo
que representa 3.6 millones de casos prevalentes, de los cuales 77% contaba con
diagnóstico médico previo. La prevalencia fue ligeramente mayor en mujeres (7.8%)
respecto de los hombres (7.2%).
De conformidad con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2005
(ENSANUT) la prevalencia aumentó a 9.5%, lo que representa un total de 5.5 millones
de personas con diabetes; la figura 7 plasma un claro incremento del riesgo de
Brenda I. Herrera Severino
30
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
diabetes conforme aumenta la edad. En la población urbana, la prevalencia fue
significativamente mayor (8.1%) que en la población rural (6.5%). La enfermedad fue
más frecuente en la región norte del país (8.4%) y en el área metropolitana de la
ciudad de México (8.1%). La prevalencia de diabetes es mayor (11.4%) entre la
población con antecedentes familiares (padre o madre o ambos) en comparación con
aquellos sin familiares afectados (5.6%).
La población con obesidad, según su índice de masa corporal y circunferencia de la
cintura, presentó una prevalencia mucho mayor que aquélla sin obesidad. La
población con enfermedades crónicas ya sea por diagnóstico médico previo o
detectadas mediante la encuesta, reveló una mayor prevalencia de diabetes mellitus
en comparación con la población no afectada, lo que incluye hipertensión arterial
(13.7%), hipercolesterolemia (23.3%), microalbuminuria (15.5%) y enfermedad renal
(12.3%).
Figura 5.
6.3. CIFRAS DE MORTALIDAD
A partir del año 2000, la diabetes mellitus es la primera causa de muerte en mujeres.
En los hombres fue la segunda causa de muerte después de la cardiopatía isquémica,
padecimiento asociado con bastante frecuencia a la diabetes. En 2006, la diabetes
represento 13.8% de todas las muertes ocurridas en el país con una edad promedio al
morir de 66 años. Entre 2001 y 2005 la tasa alcanzo cifras de 79.9 a 89.9 por 100,000
habitantes en mujeres y de 73.7 a 86.1 en hombres, la mortalidad por diabetes ha
tenido un ritmo de crecimiento del 6%.21
Brenda I. Herrera Severino
31
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Figura 6.
6.4. SITUACIÓN DE LA DIABETES EN EL ESTADO DE VERACRUZ
La Federación Mexicana de Diabetes A.C. (FMD) señala que en Veracruz la
prevalencia de diabetes en adultos de 20 años o más es de 8.6%, siendo más
elevada en mujeres (10.4%) que en hombres (6.3%). 23
De acuerdo con los datos arrojados por la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA
2000) la prevalencia de diabetes en el estado de Veracruz, fue la más alta a nivel
nacional (16.1%) Esto contrasta con la prevalencia nacional reportada por la misma
encuesta (10.7%). La incidencia de la diabetes en 2006 fue de 16,307 casos
registrados hasta la semana 47 según el Sistema Único de Vigilancia Epidemiológica
de Casos Nuevos (SUIVE), en comparación con el 2005 que registró un total de
15,986. Lo anterior nos indica que en el 2006 hasta esa semana hubo un incremento
de hasta 2 puntos porcentuales. Durante el 2005 los tres primeros lugares
jurisdiccionales en casos nuevos de diabetes fueron ocupados por: Coatzacoalcos
(2554 casos), Xalapa (1781 casos) y Córdoba (1638 casos). La diabetes mellitus en
Veracruz, ha sufrido incrementos en su incidencia aunque en los últimos 3 años,
presenta una tendencia casi homogénea.28
Brenda I. Herrera Severino
32
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
7. VARIABLES ASOCIADAS AL ESTRÉS Y LA DIABETES
Las enfermedades crónicas y degenerativas se han convertido en uno de los
problemas de salud más importantes, sin embargo estas no se pueden a tribuir solo a
causas orgánicas ya que la mayor parte resultan de la interacción de factores
genéticos y ambientales, la predisposición de padecer el trastorno es consecuencia
de comportamientos inadaptados y a un entorno cambiante, surgiendo la necesidad
inminente de hallar un método que integre el cuerpo con la mente.22, 2
Por tal razón la comunidad científica médica ha presentado mayor interés e
investigación con la conexión entre la mente y el cuerpo tanto en la salud física como
en la psicológica y como estos interactúan en el bienestar general de la persona.
La integración entre la mente y el cuerpo en la salud se está reconociendo, por lo cual
su cuidado debe de ser interdisciplinario e introducir profesionales de la salud mental,
médica y nutricional, para así prevenir enfermedades principalmente las crónicas,
como, la diabetes.
Como toda enfermedad física el estado psicológico de la persona frecuentemente
influye en el desarrollo, manejo y transcurso de la enfermedad, esto es cierto y más
aun para la diabetes, ya que esta requiere que él o la paciente realicen múltiples
tareas de auto cuidado diariamente, las cuales dependen del conocimiento y
motivación para realizarlas. En cambio no realizarlas puede llevar a una persona a
sufrir complicaciones medicas, muchas veces ocasionando sentimientos de culpa y
temor aumentando así el estrés psicológico o percibido que experimentan las
personas que lo padecen y a su vez aumente el riesgo de sufrir o caer en algún
transtorno como la depresión,3 frecuentes estados de ansiedad e incluso transtornos
alimenticios.
Brenda I. Herrera Severino
33
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
7.1. RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y DIABETES
La Diabetes Mellitus (DM) es un padecimiento complejo,21 los cambios en los
comportamientos humanos y el estilo de vida han provocado un incremento en la
incidencia mundial de la diabetes 22
En los últimos años la población Mexicana se concentro en grandes centros urbanos,
el porcentaje de la población que vive en áreas rurales se redujo, sus costumbres
alimenticias se modificaron con incremento en el consumo de alimentos altamente
calóricos, como los azúcares simples y las grasas. Al migrar los individuos de un área
rural a urbana el consumo de grasas aumenta, en zonas de bajo y medianos ingresos
económicos, disminuyendo el consumo de carbohidratos complejos.
Por otra parte la actividad física de esta población se reduce al mínimo, el resultado
es un incremento del contenido energético y una reducción de gasto de energía por
medio del ejercicio.
Los fenómenos sociales y culturales que determinan los cambios en el estilo de vida
están vigentes y son demostrables e incluso en zonas rurales.
La mayoría de los individuos con diabetes tienen otro miembro de su familia con la
misma enfermedad, casi todos ellos acumulan grasa en el abdomen y alto porcentaje
sufre de hipertensión arterial (HTA), concentraciones anormales de colesterol,
triglicéridos, colesterol HDL y ácido úrico antes de presentar la hiperglucemia.22
El diagnostico inicial de la diabetes puede tener un impacto significativo emocional en
la persona que lo recibe, y su reacción muchas veces se va a ser afectada por
múltiples variables como su personalidad, como se le presenta la información
(diagnostico), la historia familiar de diabetes, y mitos o información contradictoria que
tiene la persona acerca de la diabetes.3
El estrés puede interferir en el cuidado de la diabetes debido a sus efectos negativos
sobre la salud de los pacientes y al incremento de las complicaciones. Según
Atkinson el estrés puede interferir en el control glucémico por la elevación de los
niveles de cortisol.
La persona con diabetes debe de aceptar su condición crónica para enfrentarla y
responder lo mejor posible a las demandas de la enfermedad con sus recursos
personales.
Algunos autores han mencionado que los factores psicológicos juegan un rol muy
importante en el control glucémico y sugieren considerarlo para mejorar el manejo
clínico de los pacientes.13
El estrés afecta el proceso de adaptación, en este caso de las personas con diabetes
a través de los conductos cognitivos-emotivos, afectando habilidades en la solución
de problemas, juicio, emoción, búsqueda de resultados, creatividad y manejo de
situaciones.
Brenda I. Herrera Severino
34
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Thigarajan mostro que el estrés afecta negativamente el estado de salud de las
personas con diabetes. La respuesta al estrés es física, química y conductual
dependiendo de la personalidad de base, características sociales, culturales y
genéticas. Los campos principalmente involucrados en el sistema del estrés son el
hormonal, el neuro-psiquiátrico y el inmunológico.
El cerebro y la periferia se retroalimentan vía neuro-vegetativo y los sistemas
endocrinos e inmune que a su vez interactúan entre sí. Es entonces, cuando la
demanda estresante, externa o interna es superior a la capacidad de respuesta, se
presenta la sobrecarga alostática, que se asocia con fenómenos y enfermedades
como la depresión y otras manifestaciones psiquiátricas, la deposición abdominal de
grasa (favorecida por hipercortisolismo); esto lleva a hiperinsulinismo, síndrome de
ovarios
poliquísticos,
enfermedad
cardiovascular,
diabetes,
hipertensión,
exacerbación de asma bronquial, uso de sustancias adictivas (cigarrillo, alcohol,
narcóticos), úlcera péptica, enfermedades autoinmunes, amenorrea hipotalámica,
etcétera.16
En estudios realizados se constatan evidencias directas que apoyan la interacción
entre el sistema nervioso y el sistema inmune desde el punto de vista anatómico y
fisiológico y evidencias indirectas que el estrés, las emociones negativas y una gran
carga alostática disminuyen la resistencia para enfrentar las enfermedades.6
7.2. RELACIÓN ENTRE DEPRESIÓN Y DIABETES
La depresión es un trastorno del afecto o una reacción emocional que se caracteriza
por síntomas de ánimo deprimido y pérdida del interés o placer,3 puede aparecer en
cualquier etapa de la vida, presenta un espectro continuo y suele estar presente en la
mayoría de las enfermedades crónicas como la diabetes mellitus. Tiene un impacto
que va más allá del importante malestar que implica, puesto que afecta a la puesta en
marcha o no de conductas del auto-cuidado y del control de la enfermedad.
El origen del vocablo depresión se encuentra en la expresión latina de premere que
significa (apretar u oprimir) y deprimere que significa (empujar hacia abajo). 16
En la diabetes, la persona necesita realizar todo una serie de comportamientos que
van desde la monitorización constante del nivel de glucosa en sangre hasta la
regulación de su conducta alimentaria y la realización de actividad física,1,12 por
ejemplo la depresión y la ansiedad puede favorecer el consumo excesivo de
alimentos y conductas que no favorecen el control de enfermedades crónicas.9 Por
ello, es muy importante entender con precisión su papel y relación con diversas
variables propias de esta enfermedad, puesto que interesa sólo conocer cómo se
Brenda I. Herrera Severino
35
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
produce una reacción depresiva a la enfermedad, si no también cómo puede
convertirse en un factor añadido de riesgo para su propia evolución y pronostico a
medio y largo plazo.1,12
El estrés juega un papel importante en el inicio de la depresión ya que es una de las
causas fundamentales de esta, gran parte de la evidencia clínica depende de una
historia previa de adversidades y estrés psicosocial. Se sabe que en la depresión se
puede observar un perfil bioquímico similar, endocrino e inmunológico, al que se
produce en el estrés pudiendo contribuir a incrementar la enfermedad, incluso la
mortalidad, descontrolando el sistema inmune.4
La depresión se ha relacionado con alteraciones del metabolismo de la glucosa,
hipertensión, adiposidad central y dislipidemias, integrantes todos del llamado
síndrome metabólico, pobre adherencia al tratamiento y disminución de la calidad de
vida.16 En el paciente diabético adulto, los síntomas depresivos se han encontrado
con mayor frecuencia en mujeres, en individuos con bajos ingresos económicos, que
viven solos, que tienen una comorbilidad mayor de dos padecimientos, que requieren
más de cinco medicamentos o se aplican más de tres dosis de insulina. La conocida
depresión mayor, se asocia sobre todo en diabéticos jóvenes.9
Las consecuencias de la depresión sobre la diabetes no se limitan al plano fisiológico
ya que los síntomas depresivos pueden tener una influencia devastadora sobre la
conducta de la persona con diabetes12 y a pesar de la elevada prevalencia de
depresión, se estima que su reconocimiento por médicos de atención primaria se
realiza únicamente en un 30% de los casos.1
Por todo lo dicho es razonable suponer que aparezcan síntomas depresivos aislados,
depresión mayor o distimia (trastorno afectivo crónico, con baja autoestima,
melancolía y tristeza), dada el gran deterioro que puede sufrir la calidad de vida de
muchos de estos pacientes,12 ya que esta enfermedad por sus características de
cronicidad, ocasiona no sólo daño a la salud física, sino que afecta la salud mental de
quien la padece. Se ha documentado una alta prevalencia de transtornos
psicoafectivos en enfermos crónicos. Lustman señala que la persona con diabetes
puede desarrollar prácticamente cualquier síndrome psiquiátrico debido a factores
relacionados con la enfermedad como el estrés de la cronicidad, la demanda de
autocuidado y el tratamiento de complicaciones.16
El estudio más comprensivo sobre la asociación entre la diabetes y la depresión lo
llevaron a cabo Anderson y sus colegas (2001). Estos investigadores realizaron un
estudio metaanalítico de 42 investigaciones sobre la comorbilidad entre la diabetes y
la depresión, y encontraron que los sujetos con diabetes tenían una probabilidad dos
veces mayor de padecer de depresión que los sujetos sin diabetes.
Alrededor de 1 en 4 pacientes con diabetes presentó un cuadro clínico de depresión
lo suficientemente severo para ameritar intervención. En este estudio los autores
Brenda I. Herrera Severino
36
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
reportan que la prevalencia de depresión en mujeres con diabetes era
significativamente mayor que la de los hombres. En resumen se estima que
aproximadamente el 20% de los hombres y el 40% de las mujeres con diabetes van a
sufrir un episodio de depresión en sus vidas.
Existen varias hipótesis que se han propuesto en la literatura científica para explicar la
posible relación entre la diabetes y la depresión van desde visualizar la diabetes como
un estresor psicosocial que aumenta el riesgo de presentar depresión hasta
explicaciones fisiológicas que asocian la diabetes con la depresión.3
La tarea difícil del control metabólico condiciona aspectos socioculturales,
psicológicos y educacionales, lo cual implica que lograr cifras glucémicas próximas a
la normalidad, requiere de la participación activa del paciente donde el estado
afectivo-emocional, puede ser la limitante o el apoyo para mantenerse motivado.
Sin duda las modificaciones en los niveles de control metabólico se relacionan con el
estilo de vida, cuyos dominios incluyen conductas y preferencias relacionadas con la
alimentación, actividad física, consumo de alcohol, tabaco u otras drogas,
responsabilidad para la salud, actividades recreativas, relaciones interpersonales,
prácticas sexuales, actividades laborales y patrones de consumo, incluidas las formas
de afrontamiento cognitivo y emocional ante situaciones estresantes como las
enfermedades crónicas, por lo que las modificaciones de estilo de vida para
prevención y promoción de la salud, deben incluir el manejo emocional, ya que entre
las conductas que el paciente debe adoptar para su autocontrol, el auto-monitorear el
nivel glucémico, tiene relación significativa con niveles mayores de distrés,
preocupaciones y síntomas depresivos.15
7.3. RELACIÓN ENTRE ANSIEDAD Y DIABETES
La ansiedad, es un conjunto de síntomas característicos que pueden manifestarse
tanto en desórdenes específicos de ansiedad como en otros desordenes mentales,
por ejemplo del estado de ánimo. Algunos síntomas de ansiedad son nerviosismo,
fatiga dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular, disturbios en el
sueño, preocupación excesiva o incontrolable y síntomas somáticos (náuseas, vómito,
dolor de cabeza).
Los síntomas de ansiedad, relacionados con el estrés, han demostrado estar
significativamente asociados con una conceptuación negativa de la diabetes. En
particular, una percepción de un número mayor de síntomas presentes, un mayor
número de complicaciones y menor control sobre la diabetes.
Brenda I. Herrera Severino
37
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Estudios médicos recientes han demostrado la influencia que tiene la ansiedad en los
niveles de glucosa en sangre, activando el circuito fisiológico de estrés.
Cuando percibimos una situación de estrés, el hipotálamo segrega HLC (hormona
liberadora de corticotropina). Esta hormona estimula la glándula pituitaria para que
libere ACTH (adrenocorticotropina), que a su vez hace que las glándulas
suprarrenales segreguen tres hormonas adicionales: adrenalina, noradrenalina y
glucocorticoide.
La adrenalina y la noradrenalina aumentan la presión sanguínea y el ritmo cardíaco,
desviando el ritmo sanguíneo del sistema gastrointestinal a los músculos y aceleran el
tiempo de reacción (Harrison et ál. 1987). El cortisol libera glucosa de los depósitos
fisiológicos para proporcionar al cuerpo combustible inmediato, lo que aumenta los
niveles de glucosa en sangre, la activación de este circuito fisiológico a largo plazo
provoca enfermedades físicas y psicológicas crónicas y dañinas como las dolencias
cardiacas, las úlceras, la obesidad, las adicciones, la depresión, los desordenes
específicos de la ansiedad y la debilidad del sistema inmunológico. Del mismo modo,
exacerba enfermedades existentes en la persona, como lo es primordialmente la
diabetes, y predispone al desarrollo de complicaciones relacionadas con la condición.
7.4. RELACIÓN ENTRE TRANSTORNOS ALIMENTARIOS Y DIABETES
Los transtornos alimentarios están caracterizados por disturbios severos en la
conducta del comer. La anorexia y la bulimia nerviosa son los principales trastornos
alimentarios, aunque recientemente se empezó a reconocer el trastorno por atracón
alimentario, que hoy en día, es más común de lo que se pensaba.
La anorexia nerviosa: se caracteriza por rehusar mantener el peso mínimo normal
del cuerpo, un miedo intenso a aumentar de peso, una percepción distorsionada de su
cuerpo, dietas restrictivas, el ejercicio excesivo para bajar de peso y la pérdida de
tres ciclos de menstruación consecutivos.
La bulimia nerviosa: se caracteriza por episodios repetitivos de ingesta voraz
seguido por conductas compensatorias, inapropiadas tales como: vomito inadecuado,
mal uso de laxantes, diuréticos y otros medicamentos, estados de ayuno o ejercicio
excesivo.
Transtornos por atracón: se presentan dos o más episodios semanales recurrentes
de ingesta voraz (ejemplo, 2000 calorías o más). Estos episodios se caracterizan por:
comer en un periodo de tiempo (ej. Dos horas) una cantidad muy elevada de
Brenda I. Herrera Severino
38
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
alimentos, presentan falta de control en su ingesta, durante estos episodios (ej. Sentir
que no puede parar de comer o cuánto y cómo se come).
Estos episodios están asociados con comer mucho más rápido de lo normal, comer
hasta sentirse bien lleno, sin sentir hambre física, comer solo por vergüenza de la
cantidad de comida que esta ingiriendo, sentirse disgustado consigo mismo,
deprimido o bien culpable luego de comer. Este transtorno puede ser más común de
lo esperado en diabetes mellitus tipo 2 por la relación de este tipo de diabetes y la
obesidad.
En la actualidad se piensa que los transtornos alimentarios resultan de una
interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Hay
distintos estudios que han documentado que los transtornos alimentarios están
asociados a esfuerzos de llevar acabo dietas estrictas o mantener un bajo peso irreal.
Fairburn y Steel (1980) reportan por primera vez la coexistencia de la anorexia
nerviosa, mientras que para la misma década la asociación entre bulimia nerviosa y
diabetes había sido también reportada (Hillard et ál. 1983).
Se ha encontrado que los transtornos alimentarios son de 1 a 2 veces más comunes
en las personas con diabetes que en la población en general.
Dentro de la posible explicación para la relación entre transtornos alimenticios y
diabetes se ha identificado, que los pacientes con diagnostico de diabetes son
constantemente educados para mantenerse enfocados en su dieta para controlar sus
niveles de glucosa en sangre. Esta expectativa genera tensión y ansiedad y puede
resultar en sentimientos de culpa y fracaso si no cumplen con lo esperado, lo que
puede conducir a estos pacientes a llevar a cabo dietas rigurosas y comportamientos
compensatorios (ej. Manipulación de la insulina para perder peso) con el fin de
mantener los niveles de azúcar y el peso corporal adecuado.
Por lo tanto es importante considerar la posibilidad de un transtorno alimentario en
cualquier caso donde exista un pobre control metabólico persistente. 3
7.5. AUTOCUIDADO EN LA DIABETES
El autocuidado es definido como un proceso por medio del cual una persona no
profesional actúa en la prevención, detección y tratamiento de una enfermedad, está
relacionado con actividades deliberadas que el individuo debe realizar para alcanzar
un mejor estado de salud y bienestar. Este cuidado implica modificar
significativamente el estilo de vida y apegarse estrictamente a actividades tales como
monitorear las cifras de glucemia, administrar los medicamentos necesarios, llevar un
régimen alimenticio adecuado y fomentar la actividad física, puesto que representan
una parte fundamental en la consecución de los objetivos del tratamiento integral de la
diabetes mellitus. En pocas palabras el autocuidado son habilidades especializadas
que se desarrollan a lo largo de la vida de las personas y son indispensables para
realizar cualquier acción, especialmente cuando existen problemas de salud.9
Brenda I. Herrera Severino
39
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
Como en cualquier otra enfermedad la interacción entre la mente, el sistema nervioso,
el sistema inmunológico y el sistema endocrino constituye el eje de nuestra capacidad
de adaptación.6 ya que en muchas ocasiones existen grandes agujeros negros en los
que permanece por muchos años la persona o de los que nunca avanza para llegar a
la aceptación, en la que hay más probabilidades de lograr autocontrol.15
En el caso de los pacientes diabéticos tanto la enfermedad como el tratamiento tiene
un impacto significativo en muchos aspectos de su vida, el trabajo, las relaciones
interpersonales, el funcionamiento social y el bienestar físico y emocional, no solo
necesitan integrarse a un régimen de tratamiento y vivir con él, sino que también
están expectantes ante la posibilidad de las complicaciones de la enfermedad. Este
impacto se expresa como “calidad de vida”.19
Los factores fundamentales de este tratamiento, requiere que el paciente realice las
siguientes actividades: automonitorear la glucemia, administrar la insulina e
hipoglucemiantes orales, llevar un régimen alimenticio, hacer actividad física, cuidar
los pies y seguir las prácticas de autocuidado.9, 12
El objetivo del tratamiento de la diabetes es lograr y mantener concentraciones
normales de glucosa en sangre.13
Los pacientes con diabetes mellitus y otras enfermedades a menudo tienen
dificultades para adoptar cambios en su estilo de vida y completar las actividades de
autocuidado; la causa es multifactorial y obedece a las características de los
pacientes tales como nivel educacional y características del escenario clínico,
aspectos de la relación médico-paciente, tales como la comunicación y la empatía,
son esenciales para la disponibilidad del paciente y su habilidad para completar las
actividades de autocuidado. El éxito o fracaso está determinado por los siguientes
aspectos:
a) El tratamiento y la enfermedad (complejidad del tratamiento, duración de la
enfermedad y prestación de la atención médica).
b) Los factores intrapersonales (edad, sexo, autoestima, autoefectividad, estrés,
depresión y abuso de alcohol).
c) Los factores interpersonales (calidad de la relación entre los pacientes y los
prestadores de la atención y apoyo familiar y social).
d) Los factores ambientales (las situaciones de alto riesgo y los sistemas
ambientales).
Cualquier intervención diseñada para mejorar el control metabólico en la diabetes o
para reducir la probabilidad de complicaciones agudas y crónicas logra su cometido al
influir en el autocuidado de los pacientes.
Brenda I. Herrera Severino
40
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
El bienestar también está supeditado a las interacciones que el individuo tiene con
otras personas como los propios familiares, El sentido de bienestar conlleva a la
persona a vivir con calidad.
En un estudio realizado en la unidad médica familiar No. 68 del IMSS de la ciudad de
Veracruz, Ver. Para identificar los factores relacionados al autocuidado de la salud en
pacientes diabéticos tipo 2 se tomo una muestra de 200 pacientes con un tiempo de
evolución de la enfermedad entre 5 y 15 años, de ambos sexos y con edades de entre
40 y 65 años se les aplico un cuestionario relacionado con el autocuidado de la salud
se investigo además el nivel de glucemia, factores sociodemográficos, culturales y
psicológicos. Se encontraron 125 pacientes con autocuidado (65%) que conformó el
denominado grupo A. Por otro lado, los pacientes que estaban sin autocuidado fueron
75 (37.5%) integrados en el grupo B. Para el grupo A el nivel de glucemia en ayunas
fue de 170 mg/dl, mientras que el grupo B fue de 202. La investigación de factores
relacionados con la familia, demostró que hay una fuerte correspondencia entre la
familia desintegrada y la falta de práctica del autocuidado.
En México, un estudio reciente indicó que los pacientes diabéticos con familias
funcionales tenían mejor control metabólico y el 60 % de ellos conocían y practicaban
el autocuidado de la salud. Otro estudio realizado en mujeres afro-americanas en
Estados Unidos descubrió que la familia y los roles que juegan pueden ser barreras
para el autocuidado y control metabólico del paciente diabético.9
No se pretende proponer que la enfermedad no influye en la apreciación subjetiva
que el sujeto hace de su vida, si no que más que las características de la enfermedad,
es la vivencia de la misma lo que determina la percepción de la calidad de vida del
sujeto.19
Brenda I. Herrera Severino
41
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
8. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES
El tratamiento normal de la diabetes incluye el control médico y la dosificación de la
insulina en los casos donde se necesita su inyección, o la utilización de
medicamentos por vía oral. Otros factores de importancia que determinan también el
nivel de glucosa en sangre son: la tensión nerviosa (que debe evitarse) y la práctica
habitual de ejercicios para ayudar al gasto de energía por el organismo; pero sobre
todo, la piedra angular en el tratamiento de los diabéticos lo constituye la aplicación
de una dieta apropiada, que garantice una ingesta adecuada de nutrientes, en forma
balanceada, para lograr y mantener un peso ideal.
8.1. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Proteínas: Si no se presentan indicios de enfermedades renales, se recomienda que
entre 10 y 20 % de las calorías procedan de esta fuente. Muchos médicos aconsejan
el nivel más bajo del rango propuesto. Si ya se padece de nefropatía, el consumo de
proteínas debe limitarse a aproximadamente 0,8 g/kg de peso/día. Valores menores
de 0,6 g/kg/día se dice que han dado evidencias de desnutrición.
Grasas: El porcentaje diario se sitúa entre 10 y 30 % del total de calorías consumidas,
con una proporción de hasta 10 % de poliinsaturadas, entre 10 y 15 % de
monoinsaturadas y no más del 10 % proveniente de grasas saturadas. Estas se
encuentran presentes en la carne, leche y también en alimentos de origen vegetal
como el aceite de coco y de palma, que deben ser consumidos todos con moderación
o ser evitados.
Hidratos de carbonos: Se recomienda que el aporte de calorías por esta vía sea de
60 a 65 % (por supuesto hidratos de carbono complejos).
Fibras: Se recomienda de 25 a 35 g al día, lo mismo que a la población en general.
Colesterol: Menos de 300 mg/día.
Sodio: No más de 2400 a 3000 mg/día. Si la presión arterial es entre moderada y alta,
no se recomienda exceder de 2400 mg/día.7, 26
Brenda I. Herrera Severino
42
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
8.2. PAUTAS PARA EL CONSUMO DE LOS ALIMENTOS DURANTE EL
DÍA
Las consideraciones dietéticas y nutricionales generalmente recomendadas en los
programas de consumo de alimentos para diabéticos, donde se incluye nuestro país
indican además las siguientes pautas:
1. Hacer 5 o 6 comidas espaciadas en el día. Desayuno, almuerzo y cena, con un
pequeño refrigerio intercalado entre ellas.
2. Evitar el consumo excesivo de proteínas (carnes), pues el cuerpo tratará de hacer
un equilibrio de proteínas/hidratos de carbonos, aumentando los deseos de comer
más azúcares. Las dietas ricas en proteínas, por otra parte, se consideran
especialmente peligrosas ya que obligan a los riñones a expeler grandes cantidades
de calcio, que pueden ocasionar trastornos renales y osteoporosis.
3. Incrementar el consumo de alimentos naturales, pues se digieren en forma más
lenta, lo que ayuda a mantener bajo el nivel de glucosa en sangre y permite un mejor
aprovechamiento de las vitaminas.
4. Incrementar el consumo de fibras (vegetales y frutas) sobre todo las solubles, hasta
constituir una dieta porque retrasan la absorción de glucosa y con ello mantienen bajo
su nivel en la sangre.
5. Evitar los alimentos que contengan azúcares en sus formas más sencillas, es decir,
jarabes, caramelos, pasteles, dulces, etc., por su mayor velocidad de absorción en el
torrente sanguíneo.7
La Federación Mexicana de Diabetes recomienda la práctica de 7 hábitos
fundamentales para llevar un buen control metabólico como parte integral del
tratamiento:
1.- Comer saludablemente: llevar un plan de alimentación personalizado que se
adecué a los gustos y necesidades de la familia y aprender a tomar decisiones
saludables al elegir cuando se come fuera de casa.
2.- Mantenerse activo: llevar un plan de actividad física constante ayuda a normalizar
los niveles de glucosa en sangre y contribuye al buen control metabólico.
3.- Medir constantemente los niveles de glucosa: conocer las variaciones en los
niveles de glucosa en sangre a lo largo del día, no únicamente en ayunas, ayuda a
Brenda I. Herrera Severino
43
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
hacer ajustes en el tratamiento para lograr las metas que cada persona establezca,
esto siempre junto con su equipo médico.
4.- Seguir el tratamiento médico: la insulina y/o los medicamentos orales tienen
diferentes efectos sobre los niveles de glucosa en sangre, es necesario conocerlos y
aprender cómo se relacionan con la alimentación y actividad física.
5.- Aprender a enfrentar retos cotidianos: la educación es la base del tratamiento,
ya que 80% del éxito en el control está en las pequeñas decisiones que tome la
persona con diabetes en cada momento de su día a día.
6.- Tomar una actitud positiva: una buena actitud favorece la comprensión y el
aprendizaje, alejando el estrés y la ansiedad que pueden impedir poner en práctica
estos hábitos saludables.
7.- Reducir riesgos: aprender a identificar las complicaciones agudas y crónicas es
importante para poder prevenirlas, retrasarlas o tratarlas correctamente a tiempo.14
Lo importante es comer saludable e inteligentemente. Los programas de consumo de
alimentos para diabéticos buscan mantener normales los contenidos de glucosa y
colesterol en sangre, lo cual garantiza además una presión arterial adecuada lo que
facilita también la disminución del consumo de medicamentos por una mayor
eficiencia de la utilización de la insulina disponible.7
En el caso de la selección de tratamientos para los trastornos psicológicos y
emocionales muchas veces depende del tipo de profesional de la salud que lo atienda
o de los síntomas principales que presenta el paciente. Por lo general los médicos y
psiquiatras tienden a favorecer tratamiento con antidepresivos, mientras que los
psicólogos y trabajadores sociales tienden a la psicoterapia ya que esta es
considerada la alternativa más adecuada.3
Brenda I. Herrera Severino
44
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
9. CONCLUSIÓN
Se comprende que en el estrés se presentan reacciones positivas o negativas las
cuales dependen de la situación estresante, si es de corto o largo plazo del tipo de
percepción y capacidad de adaptación del individuo.
El estrés actúa de manera cíclica, significa que puede
presentarse en las
enfermedades crónicas antes del diagnostico de la enfermedad o después de este,
ya que los estresores externos e internos que aquejan al individuo alteran los
sistemas bilógicos desencadenando el padecimiento o aumentar la cronicidad.
Los
efectos que presenta el estrés en la diabetes mellitus son evidente
principalmente después del diagnostico, puesto que solo el pensamiento de cambios
en los hábitos de vida y el transcurrir del proceso de adaptación de la enfermedad
crea un estado distorsionado de la percepción de las capacidades de evolución
positiva ante el padecimiento creando un desbalance emocional provocando
transtornos conductuales como la depresión, ansiedad y alimenticios, estos últimos
vitales para el manejo de la diabetes ya que el régimen en el consumo de alimentos
debe tener un control principalmente de carbohidratos, grasas, proteínas y sodio. En
lo que se refiere a las acciones de autocuidado suelen ser abandonadas y el proceso
de evolución de la enfermedad avanza significativamente.
Es importante tener en cuenta la situación emocional que cursa el individuo para un
adecuado manejo en el tratamiento de la diabetes tanto para el profesional médico, de
psicología y nutrición, esto con la finalidad de tener y brindar un panorama más claro
de la enfermedad , al paciente y los familiares.
Brenda I. Herrera Severino
45
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
2012
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Validación de una escala clinimétrica para diagnostico de depresión en pacientes
con DMT2 en atención primaria. Visto en: http://scielo.unam.mx/pdf/ric/v58n5/v58n5a3.pdf
2.- Psiconeuroinmunología una nueva frontera de la medicina: La integración mente
cuerpo.
Visto en:http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/sociales/perspectiva_psicolog
iia/html/revistas contenido/revista3/Psiconeuroinmunologia.pdf
3.- Psicodiabetes. Visto en: http://www.scielo.org.co/pdf/apl/v25n1/v25n1a12.pdf
4.- Psiconeuroinmunología: conexiones entre sistema nervioso y sistema inmune.
Visto en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/1342/134212604005.pdf
5.- AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION, los distintos tipos de estrés.
Visto en: http://www.apa.org/centrodeapoyo/tipos.aspx
6.-PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA
(PNIE)
EL
PENSAMIENTO
COMPLEJO Y LA MEDICINA NATURISTA, R. Rodríguez, J Rodríguez. 2009 vol. 3.
7.- LA DIABETES, NUTRICIÓN Y DIETA, Julio Perea Falcón, Ma. Teresa Paz
Frassino y Ana Iris Brito González. 2006.
8.- La atención del paciente más allá del primer nivel de atención.
Visto en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/106/10649044.pdf
9.- Factores asociados al auto-cuidado de la salud en pacientes con diabetes tipo 2.
Visto en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/507/50711454006.pdf
10.- Estrés alimentario y salud laboral vs. Estrés laboral y salud equilibrada.
Visto en: http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v53n209/original11.pdf
11.- El papel del estrés y el aprendizaje de las enfermedades crónicas: hipertensión
arterial y diabetes. Visto en: http://www.revistas.unam.mx/index.php/rlmc/article/view/18470
12.- diabetes insulinodependiente y depresión: análisis de la investigación reciente.
Visto en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=68601405
13.- Estrés percibido y adaptación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Visto
en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=74170107
14.- DIABETES, MÁS COMÚN DE LO QUE CREEMOS ¿ESTAMOS PREPARADOS
PARA DAR UN SERVICIO ADECUADO A PERSONAS CON DIABETES?, María
Elena Sáinz de La Maza Víadero. 2008.
Brenda I. Herrera Severino
46
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
15.- Diabetes Tipo 2 y Depresión en Guadalajara,
Visto en: http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v10n1/v10n1a13.pdf
2012
México.
2005.
16.- Depresión y síndrome metabólico.
Visto en: http://www.alcmeon.com.ar/16/64/08_mazzota.pdf
17.- De la menta a la célula.
Visto en:http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=68611924008
18.- Caracterización psicosocial de pacientes con DMT2 en atención primaria.
Visto en:http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=21419854005
19.- Factores relacionados con percepción subjetiva de la calidad de vida del paciente
con diabetes. Visto en: http://www.scielo.org.mx/pdf/ric/v57n5/v57n5a4.pdf
20.-Estadísticas de diabetes.
Visto en: http://vivecondiabetes.com/basicos-de-diabetes/estadisticas
21 Programa de acción específico 2007-2012 Diabetes Mellitus.
Visto en: http://www.spps.gob.mx/diabetes-mellitus
22.- Diabetes mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la Encuesta Nacional de
Salud 2000. Visto en: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v49s3/03.pdf
23.- FEDERACIÓN MEXICANA DE DIABETES A. C. Diabetes en números.
Visto en: http://www.fmdiabetes.org/fmd/pag/diabetes_numeros.php
24.- Psicología de la salud. Visto
en:http://books.google.es/books?id=LXR_dkV_XNcC&pg=PA213&dq=estres,+salud+en+mexico&hl=es
&sa=X&ei=xgWTT9DdB8Pg2QW-iPiHBQ&ved=0CEwQ6AEwAw#v=onepage&q&f=false
25.- La diabetes mellitus en la práctica clínica escrito por Francisco Javier Tébar
Masso, Fernando Escobar Jiménez. 2009. Visto
en:http://books.google.com.mx/books?id=m8dcQYBF3UQC&printsec=frontcover&dq=diabetes+mellit
us&hl=es&sa=X&ei=7qeyT-nfOOi22gWQ-Z3pCA&ved=0CGcQ6AEwBg#v=onepage&q&f=false
26.- Tratado de nutrición, nutrición clínica. Visto
en:http://books.google.com.mx/books?id=R3xHftuSHp4C&pg=PT505&dq=como+se+diagnostica+la+di
abetes&hl=es&sa=X&ei=g6e6T6zeKea42QXds63SCQ&ved=0CGEQ6AEwBQ#v=onepage&q=como%20se
%20diagnostica%20la%20diabetes&f=false
27.- Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y
control de la diabetes. Visto en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html
28.- Factores asociados al control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
visto en: http://www.uv.mx/msp/alumnos/documents/ALBERTORODRIGUEZMORALES.pdf
Brenda I. Herrera Severino
47
Impacto del estrés en la diabetes mellitus
Brenda I. Herrera Severino
2012
48