cuidados de enfermería en el paciente con patología

III UNIDAD DIDÁCTICA:
CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE CON
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA.
NURIA VILLEGAS MARTÍN
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
TEMA 5.-
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.1. Introducción.
2. Definición.
3. Etiología.
4. Fisiopatología.
5. Diagnóstico..
6. Valoración de la crisis de asma.
7. Criterios de ingreso en la crisis asmática.
8. Tratamiento.
9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis asmática.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
2
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON
BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.1. Introducción.
2. Definición.
3. Etiología.
4. Fisiopatología.
5. Diagnóstico.
6. Criterios de ingreso en bronquiolitis aguda.
7. Tratamiento.
8. Ventilación no invasiva.
9. Ventilación mecánica invasiva.
10.Óxido nítrico.
11.Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
3
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
TEMA 7.- EL DISTRES RESPIRATORIO EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.1. Introducción.
2. Clasificación de los problemas respiratorios del recién
nacido.
A.
Problemas respiratorios relacionados con la asfixia
perinatal.
B.
Problemas
respiratorios
relacionados
con
la
prematuridad y reabsorción del líquido pulmonar.
C.
Problemas respiratorios producidos por trastornos de la
circulación pulmonar.
D.
Infecciones respiratorias. Neumonía.
E.
Problemas
respiratorios
crónicos.
Displasia
broncopulmonar.
3. Ventilación de alta frecuencia (VAFO).
A. Indicaciones de VAFO.
B. Contraindicaciones para el uso VAFO.
C. Preparación del paciente.
D. Parámetros iniciales.
E. Criterios para la retirada de VAFO.
F. Cuidados de enfermería en VAFO.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
4
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
TEMA 5.- EL ASMA EN LA INFANCIA. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN EL NIÑO ASMÁTICO.-
1. Introducción.El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y un
motivo de consulta común en los servicios de urgencias. Algunos casos serán
leves pero en las crisis graves si no se realiza un tratamiento rápido y correcto
puede tener graves consecuencias y en algunos casos un desarrollo fatal.
Uno de los problemas más frecuentes con los que nos vamos a
encontrar es que al tratarse de una patología crónica muchos de los episodios
se deben a un abandono o mala administración del tratamiento.
2. Definición.El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
caracterizada por tos, dificultad respiratoria y sibilancias que suele ser
reversible en la mayoría de los casos pero en ocasiones resulta grave. En
este tipo de enfermos se produce una hiperreactividad a determinados
estímulos,uno de los más frecuentes son las infecciones.
Fuente asma501bolgspot.com
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
5
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
3. Etiología.Hay determinados factores de riesgo de padecer la enfermedad:
 Es una enfermedad que va estrechamente ligada a la genética un
36-79 % serán hijos de padres con la enfermedad.
 Un 30% se debe a factores ambientales como el tabaco o la
contaminación
 La atopia incrementa el riesgo de padecer la enfermedad entre 10
y 20 veces
 Los ácaros son la causa más importante de alergia respiratoria y
van a influir en la aparición de la enfermedad
4. Fisiopatología.La crisis se inicia en el paciente susceptible de padecer la enfermedad
tras la exposición a alguno de los factores desencadenantes.
Se produce un aumento de las resistencias de las vías aéreas por
edema de la mucosa, aumento de secreciones y broncoconstricción. Si no
revertimos esta situación se producen una serie de efectos pulmonares
(aumento de las resistencias con obstrucción a la salida del aire que produce
hiperinsuflación y aumento del trabajo respiratorio), hemodinámicos (el cambio
de las presiones intratorácicas produce alteraciones que llevan al bajo gasto
cardiaco y al colapso circulatorio) y en los músculos respiratorios que ponen al
paciente en riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte.
Hay autores que no reconocen una fisiopatología clara en la crisis de
asma, en lo que sí coinciden es en que existen distintos fenotipos de asma
que han sido caracterizados y se conoce la mejor pauta de tratamiento para
cada uno de ellos según las evidencias científicas disponibles:
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
6
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
a) Asma transitoria. Caracterizada por:
 Se inicia antes de los 3 años y suele desaparecer entre los 6-8
años. Supone el 40-50% de los casos de asma.
 No es atópica, niveles de inmunoglobulina especifica (IgE)
normales y/o pruebas cutáneas negativas junto con ausencia de
estigmas-dermatitis
atópica
o
de
antecedentes
familiares
alérgicos.
 Función pulmonar disminuida desde el nacimiento que se
normaliza a los 11 años.
b) Asma persistente precoz.
 Se inicia antes de los 3 años y persiste más allá de los 6-8 años,
representa el 28-30% de los casos de asma.
 Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.
 Se distinguen 2 subfenotipos:
i. Atópico:

IgE total elevada, pruebas cutáneas positivas con
estigmas y antecedentes familiares alérgicos.

hiperrespuesta bronquial positiva.

persiste a los 13 años.

1ª crisis después del año.

predominio en varones.
ii. No atópico:
 IgE normal, prueba cutáneas negativas sin
estigmas ni antecedentes alérgicos.
 aumento de la hiperrespuesta bronquial que se
reduce con los años.
 desaparece a los 13 años.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
7
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
 1ª
crisis
antes
del
año
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
que
suele
estar
relacionada con broquiolitis por Virus Respiratorio
Sincitial (VRS).
 afecta a ambos sexos.
c) Asma tardía.
 Inicio a los 3-6 años, representa el 20-30% de casos de asma
 Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora después
 Frecuentemente atópica (antecedentes en la madre de rinitis
durante los primeros años y pruebas cutáneas positivas a los 6
años)
 Predominio en varones
 Se corresponde con el asma persistente atópica pero de
comienzo tardío
5. Diagnóstico.Normalmente con la realización de una historia clínica y la exploración
física suele ser suficiente para realizar el diagnostico. Es importante preguntar
siempre por episodios previos recurrentes.
No todos los pacientes con dificultad respiratoria tienen asma, por lo que
debemos realizar un diagnostico diferencial con:
 Bronquiolitis en primer episodio de sibilancias en niños < de 2
años.
 Laringitis; tos, afonía, estridor inspiratorio de inicio brusco.
 Neumonía.
 Cuerpo
extraño
bronquial,
inicio
brusco
con
historia
de
atragantamiento previo.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
8
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Episodios de hiperventilación (crisis de ansiedad, cetoacidosis
diabética, traqueomalacia , fibrosis quística, anillos vasculares).
6. Valoración de la crisis de asma.Uno de los puntos claves para en el diagnostico y posterior tratamiento
de la crisis asmática es valorar su gravedad para definir que paciente debe ser
hospitalizado. Es muy importante la evolución reciente del asma del paciente
ya que hay distintos factores que van a influir en la gravedad de la crisis.
Esta valoración se debe realizar de forma rápida puesto que lo prioritario
es iniciar el tratamiento.
a) Anamnesis. Antecedentes personales, crisis previas, tratamiento domiciliario,
ingresos previos recientes
 Enfermedad actual; momento de inicio de los síntomas, medicación
administrada, si sigue pauta de tratamiento en casa de forma
correcta
 Síntomas; tos, disnea, pitos, disminución de la tolerancia al
ejercicio, opresión torácica, trastornos de alimentación ( sobre todo
en lactantes)
 Valorar si existen criterios de riesgo vital
b) Exploración física. Nivel de conciencia, coloración, conversación (si es capaz de
hablar normalmente), sibilancias, uso de musculatura accesoria o
presencia de retracciones, frecuencia cardíaca y frecuencia
respiratoria.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
9
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 La presencia de tórax silente a la auscultación, la incapacidad
para
hablar
normalmente
o
la
cianosis
son
signos
de
broncoconstricción grave.
c) Valoración de la función respiratoria.-
El método ideal es la espirometría pero no es una prueba de fácil
acceso en urgencias por lo que debemos usar otros métodos más
accesibles como el flujo espiratorio máximo (FEM) o medidor de pico
flujo (Peak-flow PEF) que suele ser el más usado.
Hay distintos dispositivos para medirlo de escaso coste y fáciles de
usar.
Fuente:www.umm.edu/esp_presentations/100202.htm
Nos será de gran utilidad para valorar el grado de obstrucción de
la vía aérea. Su limitación principal es que requiere de la
colaboración del paciente lo que en ocasiones es difícil por
desconocimiento de la técnica, que el niño esté agobiado para
realizarla correctamente o en niños de corta edad.
La técnica de medición del Peak-flow tiene varios pasos:
 ajustar la boquilla al dispositivo
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
10
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 colocar la aguja medidora en cero
 de pie realizar una inhalación profunda
 colocar el dispositivo en la boca entre los dientes con los
labios cerrados alrededor de la boquilla. No meter la lengua
en la boquilla
 soplar lo más fuerte y rápido que se pueda
 leer el resultado
 repetir 2 veces
 se anota el valor más alto de los tres
Se considera crisis leve PEF> 70, moderada 50-70, grave <50
Fuente pediatrics.about.com
d) Valoración de la oxigenación y ventilación.
La mejor forma de valorar la oxigenación es la pulsioximetría, si es
posible usaremos un dispositivo que además de medir la saturación
de oxigeno (Sat O2) y la frecuencia cardíaca muestre la onda
pulsátil.
En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el
oxigeno a los tejidos (oxihemoglobina) y la que no está saturada en
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
11
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
su totalidad encontrándose en la sangre venosa(deoxihemoglobina
o Hb reducida). Esta última se transforma en HbO2 en los pulmones
al saturarse por completo de oxigeno. El pulsioxímetro emite y capta
a determinadas longitudes de ondas comparando la saturación de
la HbO2 y la Hb reducida en sangre tanto en sístole como en
diástole. Los valores normales son de 90-100%.
En la imagen anterior observamos el valor de frecuencia
cardíaca (64), el de SatO2 (98) y la curva de pulsioximetría.
Fuente: saludencasa.es

Ventilación, realizaremos gasometría venosa o capilar, la arterial no
se realiza por su dificultad. Solo será pautada si el niño la precisa o
cuando tenga una arteria canalizada.
Los valores normales de la gasometría son:
 PH  7'35-7'45
 PCO2  35-45mmHg
 Bicarbonato  22-26 mEq/litro
 PO2  80-100mmHg
Se considera crisis moderada PCO2 >50-55 mmHg y severa PCO2 >
60-65 mmHg.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
12
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Si es posible, medir el CO2 espirado mediante capnografía. Es la
medición no invasiva de la concentración de CO2 referida a la fase
final de la espiración. Se utiliza un aparato llamado capnógrafo que
consta de un emisor de luz infrarroja y un fotodetector. La luz que
envía el emisor es absorbida por el CO2 al final de la espiración en
proporción directa a su concentración en el gas y la luz que pasa es
recibida por el fotodetector. El análisis se hace por aspiración
continua en el circuito respiratorio cerca del tubo endotraqueal
aunque también puede realizarse en pacientes no intubados con
dispositivos de ventilación no invasiva
En la imagen la curva amarilla se corresponde con la curva de capnografía.
Fuente: anestesia.org
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
13
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Clasificación del asma según su gravedad (consenso de las sociedades
AEP, SENP, SEICAP, SEPEAP)
1. Asma episódica ocasional:
 Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez
cada 10-12 semanas.
 Máximo 4 crisis al año.
 Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio
 Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis
2. Asma episódica frecuente:
 Episodios menos de 1 vez cada 5-6 semanas, máximo 6-8 crisis al
año
 Sibilancias a esfuerzos intensos
 Intercrisis asintomáticas
 Exploración funcional respiratoria normal en la intercrisis
3. Asma persistente moderada:
 Episodios más de una vez cada 4-5 semanas
 Síntomas leves en la intercrisis
 Sibilancias a esfuerzos moderados
 Síntomas nocturnos menos de 2 veces por semana
 Necesidad de B adrenérgicos menos de 3 veces por semana
 Exploración funcional respiratoria PEF o FEV > 70% del valor
predicho con una variabilidad del PEF del 20-30%
4. Asma persistente grave:
 Episodios frecuentes
 Síntomas en la intercrisis
 Requerimientos de B2 agonistas más de 3 veces por semana
 Síntomas nocturnos más de 2 veces por semana
 Sibilancias a esfuerzos mínimos
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
14
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Exploración funcional en la intercrisis PEF o FEV <70% de su
valor predicho con variabilidad del PEF mayor de 30%
Para clasificar la gravedad del episodio agudo de asma existen distintas
tablas resumen que podéis consultar en nuestra plataforma en el apartado de
Enlaces (Asociación Española de Neumología).
7. Criterios de ingreso en la crisis asmática.Cuando realicemos la valoración de la crisis asmática debemos pautar el
tratamiento y decidir qué tipos de cuidados y monitorización necesita el
enfermo. Dependiendo de esto tendremos criterios distintos si el niño precisa
ingreso para observación o si no se evidencia mejoría y precisa ingreso en
UCI.
a) Ingresarán para observación:
 crisis de asma graves o cuyos síntomas empeoran tras
tratamiento
 FEM < 60% o SatO2 < 92 % tras tratamiento
 crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo
vital
 toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto
en pacientes con tiempo superior a 20 minutos
 crisis moderadas con mala respuesta al tratamiento
 cualquier crisis en pacientes que no entiendan el tratamiento o
con riesgo psicosocial que dificulte su cuidado
b) Ingresarán en UCIP:

crisis graves con riesgo de parada cardiorespiratoria

crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en
observación
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
15
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA

FEM <50%

Hipoxemia con valores PO2 < 60 mmHg PCO2> 45mmHg o
SatO2 <90%
8. Tratamiento.En una crisis asmática debemos tener claros los objetivos del
tratamiento:
 Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes.
 Prevenir y disminuir al máximo la aparición de agudizaciones.
 Mantener la función pulmonar lo más próxima a los niveles
normales.
 Mantener niveles normales de actividad incluyendo ejercicio.
 Evitar efectos adversos de la medicación antiasmática, usando el
menor número de fármacos y las mínimas dosis para mantener al
niño estable.
 Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo.
 Prevenir la mortalidad por asma.
Los tres pilares fundamentales en el tratamiento de la crisis asmática
son:
 Broncodilatadores
 Corticoides sistémicos
 Oxigeno
a) Broncodilatadores.-
Antagonistas
B2
adrenérgicos
de
acción
rápida;
son
los
broncodilatadores más usados para los síntomas agudos, sea cual
sea la edad del paciente.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
16
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Se aconseja usarlo "a demanda", cuando existen síntomas, ya que
el uso continuado se asocia a un peor control de la enfermedad y a
un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estímulos.
Son el tratamiento de primera línea en la crisis asmática y en el
broncoespasmo producido por el ejercicio. Los más empleados son
la terbutalina y el salbutamol. Se pueden administrar por vía oral,
subcutánea, intravenosa o inhalada pero se aconseja esta ultima
incluso en las crisis más graves por ser la que tiene una mayor
rapidez de acción con menores efectos secundarios( taquicardia,
temblor, a dosis alta hipocalemia).
Se ha demostrado que el salbutamol con cámara espaciadora es
tan eficaz como nebulizado en niños mayores de 2 años
presentando menos efectos secundarios. Se utilizarán dosis
crecientes según la gravedad de la crisis (hasta más de 10
pulsaciones por tanda) siendo el tratamiento inicial de una tanda
cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente.
La nebulización intermitente debe reservarse para las crisis graves y
cuando no sea posible con cámara espaciadora, la dosis habitual es
0'15 mg/Kg (mínimo 2mg y máximo 5mg) de salbutamol solución
para nebulizar diluido hasta 3 cc de suero fisiológico nebulizado a 68 l/minuto. En crisis de especial gravedad se puede utilizar la
nebulización
continua
(10
ml
de
salbutamol
solución
para
nebulizador añadidos a 140 ml de suero fisiológico en bomba de
infusión a 12-15ml/h goteando en el depósito de la mascarilla de
nebulización
b) Corticoides sistémicos
Su papel en el tratamiento es básico debido a su acción
antiinflamatoria reduciendo la hospitalización y las recaídas sobre
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
17
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
todo cuando se usan precozmente. Están indicados en crisis
moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a B2
adrenérgicos y en aquellos pacientes que los hayan precisado en
crisis previas.
Como vía de administración se debe usar la oral siempre que sea
posible, dosis de 1-2 mg/Kg/día de prednisona (máximo 60mg)
manteniendo esa misma dosis diariamente repartida en 1-2 tomas
durante 5-7 días.
Los glucocorticoides inhalados juegan un papel importante en el
tratamiento de fondo del asma sin embargo no son de utilidad en las
crisis agudas. Se deben usar en los enfermos que presenten una
crisis de tal gravedad que precisen ingreso hospitalario así como en
los enfermos con episodios frecuentes y persistentes moderados. La
dosis
inicial
será
Budesonida
200-400
microgramos/día
o
Fluticasona 100-200 microgramos/día en 1-2 dosis
c) Oxígeno
Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situación es
frecuente la hipoxia provocada por una alteración de la relación
ventilación/perfusión. Mantener una buena oxigenación mejora la
eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo. Se
debe iniciar su administración si la saturación de oxigeno es inferior
al 95% de forma persistente y en todas las crisis moderadas o
graves en ausencia de pulsioximetría.
Se recomienda su administración con gafas nasales o mascarilla a
flujos continuos altos de 6-8 l/minuto y concentraciones de oxigeno
inspirado alrededor de 40-60% para mantener saturaciones de
oxigeno > de 94%. Si no se consigue debemos reevaluar si el
tratamiento farmacológico aplicado hasta el momento es adecuado.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
18
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
d) Otros medicamentos

Bromuro
de
Ipratropio.
Está
demostrada
su
eficacia
broncodilatadora cuando se administra asociado a los B2 agonistas
de acción corta en crisis moderadas-severas a dosis altas y
repetidas( 250 microgramos en menores de 5 años o 20 Kg y 500
microgramos en mayores de 5 años o que pesen más de 20 Kg de
forma repetida cada 20 minutos) en la misma nebulización. se debe
administrar de forma precoz e ir reduciéndolo a medida que el
paciente mejora. Siempre debe usarse como coadyuvante del B2
agonista pero nunca en sustitución del mismo.

Metilxantinas (teofilina a dosis de 20 mg/Kg/día intravenosa
repartida en 4 dosis). Se pueden usar como tratamiento intravenoso
añadido en aquellos niños hospitalizados con crisis de asma grave
con mala respuesta al tratamiento inicial con broncodilatadores
inhalados aunque tienen muchos efectos secundarios por lo que se
considera un tratamiento de segunda línea.

Sulfato de Magnesio. Interfiere en la contracción del músculo liso
bronquial mediada por el calcio produciendo mejoría en la función
pulmonar en las primeras horas tras su administración. Se
recomienda su utilización en pacientes con crisis asmáticas graves
que no responden al tratamiento convencional, se añaden a B2
adrenérgicos y glucocorticoides. La dosis intravenosa recomendada
es de 40 mg/kg con un máximo de 2g.

Heliox. Es una mezcla de oxigeno y helio normalmente 70/30 o
60/40 de menor densidad que el aire. Disminuye la resistencia al
flujo aéreo mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito
pulmonar de partículas inhaladas.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
19
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Los antibióticos. La mayoría de las crisis son debidas a infecciones
virales por lo que su uso debe ser excepcional.

Los mucolíticos y antusígenos están contraindicados
En aquellos casos en que tras el primer tratamiento existe mejoría no
será necesario el ingreso hospitalario. Se mandará al niño a casa con una serie
de recomendaciones al alta:
 Dar el tratamiento por escrito.
 Revisar al paciente en 2-3 días en crisis leves y en 24 h en crisis
moderadas-graves por su pediatra de zona.
 Recomendar un ciclo corto (5 a 7 días) de corticoides por vía oral
administrado en 1-2 dosis al día en crisis moderadas-graves y
siempre que se hayan usado para el tratamiento en urgencias.
 Comprobar que ha aprendido la técnica de inhalación correcta
recomendada según la edad y variar si es preciso el tratamiento
domiciliario.
 En caso de asma de riesgo vital se citará al paciente para
seguimiento en consulta de Atención Especializada.
En nuestra plataforma podéis consultar el algoritmo de tratamiento de la crisis
asmática de la Asociación Española de Pediatría en el apartado de Enlaces.
9. Cuidados de enfermería en el paciente con crisis
asmática.Debido a la naturaleza de esta patología su tratamiento depende en gran
medida de la enfermería para una realización correcta. Por un lado veremos los
cuidados y consideraciones necesarias para la administración de medicación
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
20
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
inhalada y por otro los cuidados y distintas formas de administración de
oxigeno.
a) Sistemas de inhalación.-
La cantidad de fármaco que se administra a un niño con asma va a
depender del tipo de medicación, el sistema de inhalación, las características
del paciente y la interacción entre estos factores.
El método habitual utilizado en urgencias para administrar fármacos por
vía inhalatoria ha sido la nebulización con sistema neumático o ultrasónico. Hoy
en día hay evidencia científica de la equivalencia en eficacia entre la
nebulización y la inhalación presurizada con cámara espaciadora en crisis
leves y moderadas en niños.
El problema es que estas cámaras tienen alto coste y no siempre están
disponibles en urgencias y en los casos en que necesitemos administrar
oxigeno junto con la medicación no nos serán útiles.
Para decidir que método vamos a utilizar debemos conocer las
características y limitaciones de cada uno de ellos:
 Nebulizadores. Un gas comprimido (aire u oxigeno) actúa sobre la
medicación
situada
en
un
reservorio,
generando
partículas
aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partículas son
inhaladas por el paciente a través de una mascarilla facial o si está
intubado a través del tubo endotraqueal.
Se recomienda nebulizar con oxigeno y flujos altos de 6-8 l/minuto para
conseguir partículas suficientemente pequeñas que alcancen el árbol
bronquial. Si el paciente esta intubado hoy día los respiradores traen
incorporada la opción del nebulizador, se conecta la cámara neumática o
ultrasónica en el circuito y se pulsa en el respirador la opción de
nebulización y es el respirador el que suministra el gas.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
21
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
La desventaja de este sistema es que es menos eficaz con mascarilla en
lactantes pequeños, que se tarda en nebulizar 10-20 minutos y el frío y
la humedad pueden ser irritantes para el niño
Fuente ebaby.es
Cuidados de los sistemas nebulizadores
 Las mascarillas y reservorios deben fregarse con agua y jabón al
menos una vez al día o cuando presenten suciedad visible.
 Debemos escoger una mascarilla que sea adecuada a la edad del
enfermo, aunque aquí tendremos un problema en niños muy
pequeños ya que no existen mascarillas para neonatos.
 Si el tamaño de la mascarilla no es adecuado el gas y la humedad
pueden producir lesiones oculares que debemos intentar minimizar
con protecciones adecuadas para que el nebulizado no dé en los
ojos directamente.
 La higiene de la boca del paciente es muy importante siempre tras
la administración de este tipo de medicación.
 En el caso de que realicemos nebulizaciones con ventilación
mecánica debemos colocar un filtro en la rama espiratoria que se
debe cambiar diariamente para proteger el circuito interno del
respirador. Si el paciente tiene un filtro de humidificación pasiva el
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
22
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
aerosol debe colocarse entre el paciente y el filtro o no le entrará
la medicación ya que las partículas no pasan por el filtro.
 Con algunos sistemas de ventilación no invasiva (que veremos en
el tema siguiente) es difícil la nebulización ya que genera
turbulencias en el circuito y son mal toleradas por el paciente.
 Inhalador presurizado. Es un dispositivo que contiene la medicación y
propelentes presurizados. Cuando se presiona el dispositivo libera una
dosis de fármaco en forma de aerosol que puede ser activamente
inhalado por el paciente.
Para facilitar la inhalación se utilizan las cámaras espaciadoras de
volumen adecuado a la edad del paciente que reducen la velocidad de
las partículas y su tamaño y permiten su inhalación sin necesidad de
coordinar la inspiración con la liberación del fármaco. Dependiendo de la
edad se realizará con mascarilla facial (menores de 2-3 años) o boquilla.
Tras la liberación de la dosis debemos dejar el dispositivo fijado durante
10-15 segundos de respiración tranquila (5-6 respiraciones)
Si no se usa la cámara son ineficaces en niños y necesitamos una
adecuada técnica de utilización, además el tamaño de las partículas
puede variar según la temperatura del inhalador. Otra desventaja es que
no todos los inhaladores encajan en todas las cámaras y en urgencias
no es muy utilizado por la poca disponibilidad de cámaras
Fuente: la pediatradeldiaadiabogspot.com
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
23
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Cuidados de los inhaladores presurizados
 Por debajo de 3-4 años se utilizarán cámaras pediátricas de
pequeño volumen (250-350 ml) que llevan una mascarilla facial
acoplada (Aerochamber, BabyHaler, Nebuchamber). A partir de
esa edad se usan cámaras de mayor volumen(750ml) con
boquilla.
 Debemos fregar la cámara espaciadora siempre que tenga
suciedad visible.
 Realizar una adecuada higiene bucal tras la administración de la
medicación.
 Enseñar a los padres la técnica correcta de utilización porque este
sistema pueden usarlo en casa cuando lo necesiten.
 Se debe agitar el vial del inhalador antes de insertarlo en la
cámara, dar 1-2 puff y permitir 5-6 respiraciones para que entre
bien la dosis de medicamento.
 Dispositivos de polvo seco. Estos sistemas no contienen propelentes, las
dosis son homogéneas, la técnica de inhalación es más fácil, el depósito
pulmonar es mayor y son más manejables.
Una dosis de fármaco en forma de polvo se carga en el dispositivo, el
flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas y las distribuye por
la vía aérea. Para que sea eficaz es necesario que el niño tenga un flujo
inspiratorio mínimo de 30 l/minuto lo que corresponde a una edad
alrededor de 6 años.
No es el método más adecuado en urgencias se usa para el tratamiento
domiciliario.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
24
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Fuente: eccpnaibarra.org
b) Oxigenoterapia.-
La administración de oxigeno es uno de los tratamientos más comunes
en urgencias para incrementar la concentración de oxigeno en el aire inspirado.
Está indicada en cualquier paciente que consulte por disnea, taquipnea o
cianosis.
Prácticamente no existe ninguna contraindicación absoluta para la
administración de oxigeno a las dosis adecuadas y por la vía correcta aunque
su uso a concentraciones altas de forma prolongada es tóxico.
Se puede administrar oxigeno de dos fuentes, las bombonas portátiles
que se usan para traslados y las tomas de pared que son las más usadas a
nivel hospitalario. El oxigeno es seco por lo que es necesario humedecerlo
añadiéndole vapor de agua mediante un caudalímetro humidificador. La
humedad que proporcionan es del 40-60%
Hay distintos sistemas para la administración de oxigeno:
I.
Sistemas de bajo flujo. Permiten que el paciente inhale aire y lo
mezcle con el oxigeno por lo que la fracción de oxigeno inspirada
(FiO2) variará en función del patrón respiratorio del paciente y del
flujo (presión a la que sale la mezcla de aire y oxigeno). Hay
distintos tipos:
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
25
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Gafas nasales. Suministramos oxigeno por medio de
dos pequeños tubos introducidos en las fosas nasales,
es cómodo para el paciente ya que le permite hablar y
comer
pero
no
se
consiguen
concentraciones
superiores al 40%. No se pueden usar flujos superiores
a 3 l/minuto porque produce irritación en la mucosa.
Fuente: apuntesauxiliaresdeenfermería.blogspot.com

Mascarilla simple. Se conecta directamente a la fuente
de oxigeno, tiene dos orificios a los lados para la salida
del aire espirado. proporciona concentraciones de
oxigeno del40-60%
Fuente: codimed.cl

Mascarilla
con
reservorio.
Permite
conseguir
concentraciones de oxigeno del 90% en condiciones
óptimas. Lleva acoplada una bolsa reservorio (de un
litro de capacidad) situada entre la fuente de oxigeno y
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
26
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
la mascarilla, con una válvula unidireccional que impide
la entrada del aire espirado en la bolsa y unos orificios
laterales con válvula unidireccional por donde sale el
aire espirado. Precisa flujos de 7-8 litros para que la
mascarilla no se desinfle.
Su uso en niños no es muy frecuente salvo en niños
mayores, aunque su uso ha aumentado desde la
aplicación de la terapia con Heliox que usa esta
mascarilla conectada a un nebulizador para administrar
la mezcla de Helio y oxigeno y permite nebulizar a la
vez
Fuente nunoa.olx.cl
Sistema para administrar Heliox
Fuente: allmed .net
II.
Sistemas de alto flujo. Proporcionan una concentración de
oxigeno fija independientemente del patrón respiratorio dando el
sistema todo el gas que respira el paciente. Controlan la entrada
de aire ambiental mediante el mecanismo Venturi que se basa en
el principio de Bernoulli "la presión lateral de un gas disminuye a
medida que la velocidad de su flujo aumenta".
El paso de oxigeno por un orificio pequeño aumenta la velocidad
del flujo, creando presión negativa a la salida del mismo. La
presión arrastra la cantidad precisa de aire ambiente y la mezcla
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
27
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
con el oxigeno. Variando el tamaño de los orificios y la velocidad
del flujo conseguimos distintas concentraciones de oxigeno. Hay
distintos dispositivos:

Mascarilla tipo Venturi. Se produce una mezcla de aire
ambiente con una concentración fija de oxigeno
mediante una pieza acoplada en la parte inferior. A
mayor abertura mayor concentración de oxigeno. Se
consiguen concentraciones de 24-50%
Fuente:www.medicalcanada.es/subfamilia/20PRIMEROS-AUXILIOS/pagina/7/index.aspx

Mascarilla de aerosolterapia (Cámara de Hudson).
Cuenta con una mascarilla facial conectada a un vaso.
Proporciona altos grados de humedad y se puede
administrar medicación nebulizada. la solución es
arrastrada y pulverizada al chocar con el flujo de
oxigeno. Necesita flujos de 6-8 l/minuto.
Fuente: ebaby.es
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
28
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Dispositivo en T. Se usa para la administración de
oxigeno en pacientes portadores de traqueostomía o
laringuectomía. Tiene un orificio que conecta con la
cánula, otro por donde sale el aire espirado y algunos
tienen un orificio para aspirar secreciones sin suspender
la oxigenación. Proporciona concentraciones de 24-50%
con flujos de 4-5 l/minuto.
Fuente: viscandina.com

Carpa y tienda de oxigeno. Es un dispositivo con una
cámara de plástico en la que se introduce la cabeza del
niño, consigue concentraciones de oxigeno del 50-60%
Fuente:apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/20
11/01/la-oxigenoterapia.html
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
29
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Existen otros sistemas que administran oxigeno con
flujos altos en ventilación no invasiva (vapotherm,
infantflow, CPAP de boussignac) que veremos en el
tema siguiente con la ventilación mecánica
Cuidados en la administración de oxigeno. Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
 Eliminar las secreciones siempre que sea necesario.
 Administrar oxigeno
a través de un sistema humidificado y
calefactado si es posible.
 Vigilar el flujo de oxigeno y la posición del dispositivo regularmente
y si no es correcta colocarlo bien.
 Comprobar
la
eficacia
de
la
oxigenoterapia
mediante
pulsioximetría o gasometría.
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la retirada o
cambio de sistema de oxigenación (de mascarilla a gafa nasal)
mientras come con el fin de que tenga periodos de descanso.
 Vigilar si existen signos de hipoventilación o toxicidad por el
oxigeno.
 En caso de que aparezcan atelectasias realizar fisioterapia
respiratoria.
 En pacientes de corta edad o que no colaboran será necesario fijar
los dispositivos a la piel, debemos prevenir la aparición de
rozaduras o úlceras por presión.
 Mantener una adecuada higiene e hidratación
naso bucal,
aprovechando estos momentos para retirar el dispositivo y aliviar
la presión.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
30
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
TEMA 6.- ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON BRONQUIOLITIS. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-
1. INTRODUCCION.La bronquiolitis aguda es un importante problema de salud pública, ya
que es una enfermedad respiratoria epidémica que cada año afecta a un
porcentaje importante de población infantil, en distintos grados de gravedad.
Cada año el 10-15% de lactantes
tienen bronquiolitis (con un pico de los 2 a
los 6 meses) siendo por tanto una causa
frecuente
de
consulta
e
ingreso
hospitalario (2-5% de los niños menores
de 1 año precisan ingreso) sobre todo en
el periodo
de
Octubre
a
Abril. La
mortalidad es de un 1-3% en niños con
factores de riesgo.
Fuente:www.umm.edu/esp_imagepages/17098.htm
2. DEFINICIÓN.McConnochie definió la bronquiolitis como el primer episodio agudo de
sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral con
sintomatología de coriza, otitis media o fiebre que afecta a niños menores de 2
años de edad.
El 50-70% de niños con bronquiolitis presentarán sibilancias recurrentes
con posterioridad.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
31
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
3. ETIOLOGÍA.Las causas más frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS)
responsable de hasta el 70% de los casos, adenovirus, metapneumovirus,
influenza, parainfluenza, micoplasma, chlamydia, etc.
El VRS tiene un claro predominio estacional, de Noviembre a Marzo y
afecta a más de dos tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del
95% a los dos años de edad, un 30% desarrollan enfermedad de vías bajas .
Las epidemias de VRS originan incrementos de las hospitalizaciones por
afecciones respiratorias de vías bajas incluyendo bronquiolitis, bronquitis y
neumonías.
El parainfluenza produce epidemias en otoño y primavera comúnmente
antes y después de las producidas por VRS.
4. FISIOPATOLOGÍA.La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en el que se ven
afectados los bronquiolos, se produce una cantidad excesiva de moco, muerte
de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y
edema de la capa submucosa. Todo esto produce un estrechamiento de las
vías respiratorias pequeñas, con una disminución de la ventilación en las zonas
afectadas causando un trastorno en la relación ventilación-perfusión y un
inadecuado suministro de oxigeno. En los casos más graves se produce
necrosis del epitelio bronquial.
Existe un periodo de incubación de entre 3-8 días, luego aparecen rinitis,
tos, febrícula y 2-4 días más tarde empieza la dificultad respiratoria progresiva,
sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones costales y subcostales y tos. El
periodo de resolución finalmente ocurre aproximadamente a las 2 semanas del
inicio. La media de duración de la enfermedad es de 12 días.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
32
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad,
para evaluar la gravedad de la bronquiolitis se usa la escala de Wood-Downes
modificada por Ferrés que considera bronquiolitis leve una puntuación de
menor o igual a 3, moderada entre 4 y 7 y grave si es mayor de 7.
Escala de Wood-Downes.Ferrés
Fuente:paediatricssandwhatever.blogspot.com
5. DIAGNÓSTICO.El diagnostico será exclusivamente clínico basado en los criterios de
McConnochie y en el ambiente epidemiológico. En lactantes el cuadro
respiratorio puede no ser tan evidente y el paciente presenta pausas de apnea,
cianosis, rechaza de la alimentación o afectación del estado general.
Es importante hacer el diagnostico diferencial con otras patologías
frecuentes en estas edades:

Asma espacialmente en lactantes mayores de 6 meses con
historia familiar o personal de atopia sobre todo si se presenta con
carácter recurrente.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
33
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Neumonía bacteriana, cursará con fiebre elevada sin signos
previos de coriza con leucocitosis y neutrofilia y elevación de los
reactantes de fase aguda.

Aspiración de cuerpo extraño, tendrá antecedentes de sofocación
brusca y auscultación y radiología característica.

Fibrosis quística en lactantes pequeños y sin antecedentes
digestivos la primera manifestación puede ser similar a una
bronquiolitis.

Miocarditis es de especial interés en invierno.

Reflujo gastroesofágico.

Otras como el anillo vascular, enfisema pulmonar etc.
Exámenes complementarios:
1- Test rápido de detección de VRS en moco nasal o aspirado
nasofaríngeo
en
pacientes que ingresan, por cuestiones
epidemiológicas o en diagnósticos poco claros con necesidad de
diagnostico diferencial de otros procesos. No se debe realizar de
forma rutinaria.
2- La incidencia de sobreinfección bacteriana es baja por lo que no
aporta mucho valor la analítica. Si es recomendable realizar
labstix de orina en casos con fiebre elevada ya que la infección
del tracto urinario es la coinfección bacteriana más frecuente.
La proteína C reactiva PCR solo será útil como medio de
diagnostico diferencial evolutivo ante la sospecha de una
complicación
bacteriana,
aunque
también
puede
aparecer
elevada en infecciones víricas.
3- Se realizará Rx de tórax en:
 Menores de 2 meses con fiebre >39’5
 Distress
respiratorio
moderado-severo
y/o
hipoxia
importante
 Por criterio clínico, aspecto tóxico, asimetría auscultatoria
etc.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
34
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
1. CRITERIOS DE INGRESO EN BRONQUIOLITIS
AGUDA.a) Criterios de ingreso en unidad de hospitalización

El paciente presenta apneas (deja de respirar pausadamente).

Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación o
nutrición por vía oral.

Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad
respiratoria.

Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, Letargia, irritabilidad)
o hipoxemia: saturación de O2 < 95% respirando aire ambiente
o PO2< 75 mmHg o cianosis.

Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apneas.

Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48
horas de evolución de la enfermedad y que imposibilite la
hidratación vía oral.

Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas.

Padres no muy "entrenados" para cuidar al menor.
b) Criterios de ingreso en UCI pediátrica

Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido
intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada
de aire).

Bronquiolitis grave que no mejora con tres dosis de
betaagonistas a intervalos de 30 minutos.

SatO2 < 90% (PaO2< 60mmHg) con oxigeno al 40%.

PCO2> 65mmHg.

PH 7'20 de origen respiratorio o mixto.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
35
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA

Bradicardia.

Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.
7. TRATAMIENTO.La finalidad primera del tratamiento debe ser mantener al paciente en
una situación estable, con buena oxigenación e hidratación, evitando la
aparición de complicaciones como sobreinfección bacteriana, bronquiolitis
obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolíticos etc.
a) MEDIDAS GENERALES
 Asegurar una buena hidratación ofreciendo agua entre tomas, si
no tolera o no es posible se administrarán fluidos de forma
intravenosa
 Asegurar una correcta nutrición con tomas pequeñas y frecuentes,
si no tolera colocación de sonda nasogástrica (SNG) o
transpilórica (STP) para alimentación por tomas o a débito.
 Apertura de la vía aérea, posición incorporada (cama a 30º) con el
cuello ligeramente extendido y aspiración de secreciones con
lavado nasal si precisa sobre todo ante de las tomas y de
administrar la medicación inhalada.
 Mantener una temperatura adecuada para el paciente.
 Colocar monitor de apneas en niños de riesgo (<6 semanas de
edad o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas.
 Administrar oxigeno si la SatO2 es menor de 92% con dispositivo
adecuado a la edad del paciente y tolerancia.
 No existe suficiente evidencia científica que demuestre la eficacia
de la fisioterapia respiratoria, el uso de anticolinérgicos,
antitusígenos,
mucolíticos
vasoconstrictores
nasales
o
antihistamínicos.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
36
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 En pacientes en que se evidencie buena respuesta a los
broncodilatadores pueden utilizarse salbutamol o adrenalina
inhalados o nebulizados.
 Los antibióticos pueden usarse ante condensación radiológica y
parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana o deterioro del
estado general.
 No deben usarse corticoides.
 El Heliox o el suero salino hipertónico nebulizado son fármacos o
medidas aún sin suficiente evidencia científica.
 Son
fundamentales
las
medidas
de
prevención,
evitar
hospitalización por otras causas en niños con factores de riesgo,
eliminar exposición al humo del tabaco, limitar la asistencia a
guarderías sobre todo de lactantes < 6 meses durante los meses
de invierno y vacunar con Palivizumab(anticuerpos antiVRS) en
los siguientes casos:
1. Prematuros de 28-32 semanas de gestación y
menos de 6 meses antes de noviembre
2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses
de edad
3. Niños
menores
de
2
años
y
displasia
broncopulmonar moderada-severa
4. Niños menores de 6 meses y cardiopatía congénita
con compromiso hemodinámico
 Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja
ingresar a los niños con bronquiolitis en aislamientos, lavado de
manos y medida de asepsia
antes y después de tocar a los
niños, uso de mascarillas de nariz y boca y gafas.
b) MEDIDAS ESPECIFICAS
 Un lactante con signos de dificultad respiratoria debe atenderse
con carácter preferente en urgencias, se administrará oxigeno si
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
37
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
precisa y si existen apneas con cianosis o afectación grave se
atenderá en la sala de emergencias.
 Valoraremos la gravedad con la escala de Wood-Downes y se
hará una anamnesis detallada investigando los factores de riesgo
(edad
<6
semanas,
<35
semanas
de
edad
gestacional
antecedente de neumopatía, cardiopatía congénita, inmunodeficiencia o ventilación mecánica previa).
 En bronquiolitis leves (Wood-Downes 1-3) sin factores de
riesgo. El paciente puede ser dado de alta tras administrar
medidas generales con una serie de recomendaciones para la
atención en domicilio:
 Asegurar
buena
hidratación
ofreciendo
pequeñas
cantidades de agua de forma frecuente
 Asegurar una alimentación adecuada con disminución del
volumen de las tomas aumentando su frecuencia
 Mantener en casa en posición semiincorporada con una
temperatura adecuada sin cambios bruscos
 Lavados nasales con suero fisiológico y retirada de
secreciones antes de las tomas
 Informar a la familia de los signos de alarma: pausa de
apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o
hipotermia y aumento del trabajo respiratorio.
 En bronquiolitis leve con alguno de los factores de riesgo se
dejará en observación hospitalaria al menos 24 horas
 En bronquiolitis moderada (Wood-Downes 4-7) se dejará en
observación unas horas, aspirando secreciones con lavado nasal.
Si persiste la gravedad se administrará salbutamol o adrenalina
nebulizados y oxigenoterapia si SatO2 <92%. Se volverá a evaluar
a la 2 horas, si ha mejorado a leve se le dará el alta con las
recomendaciones anteriores y si no mejora se indicará el ingreso
en observación.
En observación se asegurará una hidratación y nutrición
adecuada por vía oral y de no ser posible de forma intravenosa o
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
38
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
por sonda de alimentación, se realizará aspiración de secreciones
administración de oxigenoterapia y adrenalina nebulizada.
 En bronquiolitis graves (Wood-Downes > 7) o con factores de riesgo
absoluto (apneas, aspecto séptico, cianosis, afectación grave del estado
general) se indicará el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
donde se aplicarán distintas medidas.
 Monitorización debemos controlar distintos parámetros;
Pulsioximetría,
TA,
FC,
FR,
PCO2
transcutánea,
Capnografía, diuresis horaria.
 Realización de analítica (hemograma, iones, gasometría) ,
Rx de torax y lavado nasofaríngeo.
 Corregir deshidratación con fluidoterapia e iniciar nutrición
a débito continuo por sonda.
 Tratamiento farmacológico con adrenalina y salbutamol y
antibioterapia cuando exista sospecha de infección.
 Medidas de soporte respiratorio con oxigenoterapia de
alto flujo (que hemos visto en la unidad anterior),
ventilación no invasiva, ventilación no invasiva con Heliox,
ventilación mecánica, ventilación mecánica con oxido
nítrico, ventilación de alta frecuencia VAFO, o en casos
muy graves Oxigenación con membrana extracorpórea
ECMO.
8. VENTILACIÓN NO INVASIVA.Se considera ventilación no invasiva aquella que se realiza sin
necesidad de un acceso artificial a la vía aérea (intubación o traqueostomía),
por lo que es mucho más económica y fisiológica y menos agresiva. Es una
técnica fácil de aplicar con los distintos dispositivos de que disponemos y
resulta fácil y rápida permitiendo además un mayor confort en el enfermo.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
39
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Se puede realizar con presión negativa (sistemas que producen presión
negativa sobre la caja torácica como el respirador tanque o los pulmones de
acero que actualmente están en desuso) o con presión positiva (aplicando
una presión positiva continua en la vía aérea).
La VNI requiere un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente, el
paciente debe estar consciente y colaborar para el éxito de la técnica por tanto
hay casos en los que está contraindicado su uso:

Cuando la indicación de la intubación sea para proteger la vía aérea
como en coma, hemorragia digestiva activa, etc.…. la VNI está
contraindicada porque no garantiza esta protección.

En insuficiencia respiratoria grave hay mayor mortalidad cuando se
intuba tarde tras probar con VNI.

Obstrucción fija de la vía aérea, ya que este problema no se va a
solucionar a corto plazo.

Vómitos o presencia de secreciones abundantes y espesas.

Inestabilidad hemodinámica o shock.

Malformaciones, traumatismos o quemaduras craneofaciales.

En caso de neumotórax la presión positiva es perjudicial.

No debe usarse tras cirugía gastrointestinal reciente.

En enfermedades terminales o ante la negativa del paciente.
a) Tipos de Ventilación no Invasiva.-
Cuando vayamos a aplicar una VNI debemos elegir entre los distintos
dispositivos de que disponemos el más adecuado para el enfermo así
como la interfase (dispositivo que usamos para adaptar la cara del
paciente a la tubuladura del respirador) que vamos a utilizar. El éxito de la
VNI va a depender en gran medida de una adecuada interfase y un sistema de
fijación que facilite el confort del enfermo.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
40
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
Fuente eccpn.aibarra.org
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Fuente carefusion.com
Las interfases se pueden clasificar según distintos criterios:
1. El material de que están hechas que puede ser silicona, gel de
silicona o una mezcla de los dos.
2. La zona de colocación; nasal, buconasal, prótesis binasal (gafa
nasal), oral e intranasal (tubo nasofaríngeo).
3. Por su seguridad, si poseen o no válvula antisofoco.
4. Por el tipo de salida del aire espirado se clasifican en vented (tiene
una ventana para que salga el aire espirado, no se puede usar con
respirador convencional puesto que detecta fuga) o no vented (no
tiene ventana solo unos orificios o válvulas de sobrepresión).
5. Las hay reutilizables o de un solo uso.
Las más usadas en pediatría son las nasales y buconasales y en
neonatos las cánulas binasales y el tubo nasofaríngeo. En casos en que no
podamos usar estas interfases hay otros sistemas alternativos aunque menos
eficaces como las almohadillas binasales o el casco o Helmet. El dispositivo de
sujeción dependerá del tipo de interfase que utilicemos pudiendo ser un arnés
con cuatro puntos de sujeción, un gorro con cintas, esparadrapos de tela para
el tubo nasofaríngeo etc.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
41
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Fuente fame-fsma.org
b) Modalidades de ventilación no invasiva. Oxigeno de alto flujo. Aportamos un flujo alto de aire por encima
del pico inspiratorio del paciente mezclado con oxigeno a través
de cánulas nasales, humidificado y calentado. Este flujo crea un
pequeño grado de presión positiva (CPAP) que mejora la
oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio. En nuestro ámbito
para esta modalidad utilizamos el sistema vapotherm
pero
existe otro sistema en el mercado de Fisher&Paykel.
Vapotherm.
Fuente: nichemedical.com.au
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
42
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Presión positiva continua en la vía aérea CPAP. Se mantiene
una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio
mediante un flujo continuo y una válvula de presión permitiendo la
respiración espontánea del enfermo. Esta presión ayuda a
mantener abierta la vía aérea, mejora la capacidad respiratoria y
disminuye el colapso de los alveolos. La frecuencia respiratoria y
el volumen de aire que entra va a depender del esfuerzo del
paciente ya que no ofrece respiraciones de seguridad.
Esta modalidad se puede administrar con cualquier respirador de
VNI, con un respirador convencional y con la CPAP de
Boussignac.
Respirador Infantflow
Sistema para CPAP de Boussignac
Fuente: medplan.hu
Fuente: dcdproducts.com.ar
 Se pueden utilizar respiradores de ventilación invasiva para
modalidades de VNI. Se pueden utilizar prácticamente todas las
modalidades de volumen o presión pero con un sistema no
invasivo (controlada asistida, ventilación mandatoria intermitente,
presión de soporte CPAP).
La programación del respirador es similar a la que se hace para
pacientes intubados. En las modalidades de volumen este debe
ser mayor para compensar las fugas y el espacio muerto. La
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
43
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
frecuencia respiratoria y la relación entre inspiración y espiración
debe ser la más similar a la que realiza el paciente puesto que
está conservada. La sensibilidad o trigger debe programarse de
flujo ya que por las fugas los de presión son menos eficaces.
Las modalidades de presión compensan mejor las fugas, se
toleran mejor y el flujo desacelerante mejora la distribución del
aire, por lo que son las de elección pero es preciso vigilar la
ventilación puesto que el volumen es variable y puede no ser
suficiente
Los parámetros iniciales para VNI con respiradores de ventilación
invasiva serán:

Presión pico o soporte: 8-10 cmH2O.

Volumen corriente: 15-30 ml/Kg.

PEEP: 4 cmH2O que podemos aumentar hasta 6-10
cmH2O.

Tiempo inspiratorio: 0'2-0'5 seg o en porcentaje 33%.

Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la del paciente.

FiO2: 0'21-1 según patología.

La rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio se
ajustará según la tolerancia del paciente.

Sensibilidad inspiratoria; flujo 1-2 l/min,, presión 0'5-2
cmH2O
Ventilador servo i con modalidad de VNI.
Fuente: ergonomidesign.com
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
44
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Ventilación con flujo continuo y doble nivel de presión. Se
puede aplicar con respiradores de ventilación no invasiva y en
respiradores convencionales con modalidad de no invasiva.
Administra dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y
EPAP durante la espiración) con un flujo continuo durante todo el
ciclo respiratorio. Se llama BIPAP pero en algunos respiradores
se denomina de forma diferente.
Programaremos una IPAP 8-10 cmH2O pudiendo aumentar de 2
en 2 hasta alcanzar el nivel que mejore la insuficiencia respiratoria
sin producir fugas y que sea bien tolerado. Una EPAP de 4 cmH2O
que se puede aumentar hasta 6-10, un tiempo inspiratorio de 0'40'5 seg y une frecuencia respiratoria inferior en 10 a la del
paciente (en modalidades T o S/T).
En los respiradores de doble presión hay varias modalidades:
 CPAP.
 Modo S (espontánea), el respirador mantiene una CPAP
(EPAP) y cuando el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio pasa a una presión soporte (IPAP), el paciente
realiza todas las respiraciones y el respirador le ayuda.
 Modo S/T (espontánea/temporizada). En las respiraciones
espontáneas del paciente el respirador lo ayuda con una
presión de soporte. Si el paciente no respira el aparato
cicla con una IPAP-EPAP, y tiempo inspiratorio a la
frecuencia programada. Es el más usado.
 Modo T (temporizada) el respirador realiza un número de
respiraciones programadas independientemente de lo que
haga el paciente.

Modalidades de doble control o mixtas. Programadas por
volumen y reguladas por presión. Se programa un volumen
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
45
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
corriente y el respirador mide el volumen corriente espirado y
modifica la presión inspiratoria (IPAP) para alcanzar ese volumen.
Se usa en niños mayores y adolescentes
c) Cuidados de enfermería en VNI.-
Antes de comenzar con la VNI debemos preparar todo el material que
vamos a necesitar y prever las medidas para hacer frente a cualquier situación
que se presente. De acuerdo con el pediatra decidiremos cual es el respirador
o dispositivo más adecuado a la edad y patología del paciente. Las primeras
horas son fundamentales para el éxito o el fracaso de la técnica por lo que el
niño necesitará vigilancia continua.
i. Preparación del equipo.
Dispondremos el equipo cerca del paciente sin que la
tubuladura limite su movilidad y lejos de fuentes de calor que
puedan dañar el respirador.

Colocar el filtro antibacteriano no hidrofóbico del tamaño
adecuado, si es de un solo uso, cambiar cada 24 h, si es del
que trae incorporado la tubuladura se cambiará con ésta.

Las tubuladuras se cambian cada semana (o cuando indique
el fabricante), las humidificadas cada 15 días.

Conectar si existe posibilidad humidificador activo que debe
estar siempre relleno de agua estéril al nivel indicado en la
cazoleta.

En el caso de que el dispositivo que usemos disponga de
válvula espiratoria debemos asegurarnos de que no se
obstruya y que la salida del aire no de directamente al enfermo
ya que produce molestias e irritación en la zona.

Si utilizamos un respirador convencional no debemos instalar
válvula espiratoria ni mascarillas del tipo vented ya que los
respiradores disponen de una rama espiratoria que hace
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
46
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
innecesarios estos elementos y pueden detectar fugas
erróneas.

Si usamos tubuladuras calefactadas debemos asegurarnos de
que estén bien conectadas ya que pueden dar lecturas
erróneas y administrar el aire a una temperatura que no sea
adecuada.

Si queremos administrar oxigeno y el modelo de ventilador no
tiene conexión para ello podemos hacerlo usando una pieza o
tubo en T. Si la ponemos en la zona mas próxima al ventilador
el flujo de aire es mas homogéneo pero la FiO 2 es variable, si
la ponemos cerca de la interfase la FiO2 es más estable pero
se producen turbulencias que pueden ser incomodas para el
paciente.

Debemos elegir la interfase y el arnés que mejor se adapte a
la edad y patología del niño. Es ideal si podemos disponer de
más de una para irlas alternando con el fin de variar las zonas
de apoyo. En el caso de las gafas nasales elegiremos las más
grandes que podamos usar sin causar lesiones o molestias ya
que tendrán menos fugas

Debemos lavar la interfase siempre que presente suciedad
visible.

Siempre tenemos que tener preparado y en correcto
funcionamiento el equipo de aspiración, sondas de aspiración
del tamaño adecuado (usaremos sondas cortas con punta
roma y cerrada para aspirar por boca y fosas nasales) y
recipiente para limpiar el sistema de aspiración.

Tener junto a la cama del paciente bolsa autoinflable de
reanimación con mascarilla adecuada al tamaño del paciente
conectada a una fuente de O2 que permita un flujo de 10-15
l/minuto.

Tener preparado material y medicación para reanimación en
caso necesario (carro de RCP).
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
47
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
ii. Preparación del paciente.
Antes de colocar el sistema que hayamos elegido de VNI
debemos asegurar la permeabilidad de las vías aéreas
aspirando secreciones y retirando si existen prótesis u objetos
que puedan obstruirla

En niños pequeños en que se use mascarilla facial debemos
evitar el uso del chupete ya que si vomita puede suponer un
estorbo y en casos agudos de insuficiencia respiratoria la
respiración se hace por la boca con lo que dificulta la
capacidad ventilatoria del niño.

Las VNI suelen producir distensión gástrica por lo que se
aconseja sondaje nasogástrico de descarga.

Proteger las zonas de apoyo de la interfase para prevenir las
úlceras por presión; raíz nasal, zona frontal, pómulos, zona del
mentón, pabellón auricular etc. Cuando se use SNG o
dispositivos que queden entre el arnés o la interfase y la piel
del niño hay que tener cuidado con las zonas de contacto y
poner parches acolchados.

Es muy importante programar pausas en la ventilación para
administrar los cuidados al paciente; alimentación, baño,
aspiración de secreciones, medicación o curas que podremos
aprovechar para el descanso de las zonas de presión.

Administraremos la analgesia y sedación necesarias prescritas
por el pediatra para la acomodación del enfermo a la VNI.

Debemos colocar al paciente en una postura adecuada,
semisentado, con las piernas semiflexionadas con un apoyo
en el hueco poplíteo que permite hacer movimientos
diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo.

Estimular al paciente y ayudarlo a toser para movilizar las
secreciones.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
48
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
No se recomienda dar fisioterapia respiratoria con la VNI
conectada por la aplicación de presión , la desconectaremos
mientras se realiza.

Control
periódico
de
constantes
vitales
y
del
estado
ventilatorio.

Vigilar la colocación de la interfase para prevenir las fugas.

Mantener una dieta adecuada de no ser posible por vía oral se
administrará por SNG o STP (es la más adecuada en niños
pequeños) según tolerancia.

Cuidados oculares para prevenir lesiones por la salida del aire
y las fugas.

En niños mayores que lo toleren se puede dejar que a ratos se
sostengan ellos la mascarilla y prescindan un rato del arnés.

Realizar una adecuada higiene e hidratación bucal para
prevenir heridas por la
sequedad que produce el aire a
presión.
9. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.Es la ventilación que se realiza a través de un acceso artificial a la vía
aérea (intubación endotraqueal o traqueostomía). Se sustituye total o
parcialmente la respiración espontánea del paciente moviendo gas en los
pulmones por medio de un equipo externo por un tiempo limitado.
Fuente: Siemens servo 300
Fuente: medicalexpo.es respirador servo I
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
49
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
En el caso de la bronquiolitis cuando fracasa la terapia con VNI
procederemos a la intubación del enfermo y al inicio de la ventilación mecánica.
Para comprender esta terapia y sus modalidades debemos tener claros
algunos conceptos:
 Volumen corriente (Vc) o tidal (VT). Es la cantidad de gas
que se
administra en cada respiración, se programa en las modalidades de
volumen y volumen regulado por presión. En algunos respiradores se
programa directamente y en otros a partir del volumen minuto y la
frecuencia respiratoria. Lo normal es de 8-12 ml/Kg
 Volumen minuto. Es la cantidad de gas que administra el respirador en
un minuto. Es el resultado de multiplicar la FR por el VT
 Frecuencia respiratoria (FR). Es el número de respiraciones por minuto.
Se programa en todas las modalidades y dependiendo de la edad
programaremos 40-60 rpm en neonatos, 30-40rpm en lactantes, 2030rpm en niños y 20-12rpm en adolescentes
 Tiempo inspiratorio (Ti). Es el tiempo durante el cual el gas entra en las
vías respiratorias y se distribuye por ellas, termina cuando se abre la
válvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades y en las de
volumen se divide en dos fases, la primera el tiempo en que entra el gas
(tiempo inspiratorio) y la segunda el tiempo que tarda en distribuirse
(tiempo de pausa inspiratoria).
 Relación inspiración/espiración. Es la relación entre el tiempo que se usa
para cada fase. La más habitual es una I/E de 1/2 y se programa en
todas las modalidades.
 Flujo inspiratorio. Es la velocidad con la que entra el gas en la vía aérea,
en las modalidades de volumen es constante y en las de presión es
decelerante. El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo máximo es el
retardo inspiratorio.
 Presión máxima inspiratoria o presión pico (PIP). Es la máxima presión
que se alcanza en el circuito respiratorio. Se puede programar en las
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
50
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
modalidades de presión y en las de volumen se programa como un
límite de alarma para evitar el barotrauma.
 Presión meseta. Es la presión en la pausa al final de la inspiración. Si la
pausa es suficiente y no existen fugas, la presión al final de la pausa
refleja la presión alveolar. La diferencia entre la presión pico y la meseta
refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vías aéreas).
 PEEP, presión positiva al final de la espiración. Se programa en todas
las modalidades alrededor de 4-5 cmH2O. En hipoxemias de origen
respiratorio aumentando la PEEP podemos reclutar alveolos y mejorar la
oxigenación, aunque un aumento excesivo puede tener consecuencias
negativas.
 Fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2), Es el porcentaje de oxigeno que
lleva el gas que suministra el respirador. Inicialmente se pondrá al 100%
pero luego debemos ir reduciéndola ya que por encima de 60% de forma
mantenida es tóxico.
 Sensibilidad (trigger). Es la sensibilidad del respirador para detectar el
esfuerzo del paciente, se puede programar en las modalidades asistidas,
soportadas y espontáneas. Puede ser de presión (-1'5 y -2 cmH2O) o de
volumen (entre 1 y 3 l/min).
En la programación de los parámetros del respirador son muy
importantes las alarmas, que siempre deben estar bien ajustadas y a un
volumen audible. Dependiendo de su importancia pueden ser luminosas (de
color amarillo o rojo) y acústicas. Algunas alarmas solo pueden apagarse
cuando se soluciona el problema y otras pueden silenciarse por un tiempo
limitado. Hay distintas alarmas que debemos programar:

Alarmas de volumen, algunos respiradores tienen alarmas de
volumen minuto y algunos además de Vc, el respirador avisa cuando
el volumen espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados.

Alarmas de presión, cuando se alcanza el nivel programado de
presión máxima se corta la inspiración, generalmente en 35-40
cmH2O para evitar el barotrauma. Algunos respiradores avisan
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
51
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
también por presión baja por fugas o desconexión. Es una alarma
prioritaria por lo que debe programarse siempre.

Alarma de frecuencia, la alarma de FR elevada suele fijarse un 20%
por encima de la FR normal para su edad. La alarma de apnea se
activa cuando el paciente no realiza ninguna respiración durante un
tiempo determinado. Se debe programar en todas las modalidades
pero sobre todo en las espontáneas.

Alarma de oxigeno, se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la
programada. Es prioritaria ya que puede ser que no haya un correcto
flujo del gas o un deterioro de la célula de oxigeno y debe
programarse en todas las modalidades.

Otras alarmas referidas al suministro eléctrico o problemas técnicos
i. Modalidades de ventilación mecánica.-
Tendremos distintas modalidades según la relación entre el paciente y el
respirador y la función que realice cada uno y según los parámetros que
programemos de volumen o presión.
1. Controlada. El respirador hace todo el trabajo, se utiliza en pacientes
que no realizan ningún esfuerzo o profundamente sedados.
2. Asistida/controlada(A/C).
El
respirador
realiza
todo
el
trabajo
respiratorio con los parámetros programados pero si el paciente
sobrepasa el trigger puede hacer otra respiración asistida con las
mismas características que las programadas. Se utiliza en pacientes que
pueden dirigir la respiración pero no tienen fuerza suficiente.
3. Modalidades de soporte.
a) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Se
programa un número de respiraciones y entre ellas el paciente
puede respirar de forma espontánea. Es usada a menudo en los
inicios de la ventilación y en la fase de destete
b) Presión soporte (PS). El respirador ayuda con un nivel
programado de presión a la respiraciones que realiza el paciente
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
52
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
c) SIMV más PS. La presión se aplica en las respiraciones
espontáneas
d) CPAP. El respirador proporciona una presión positiva continua en
la vía aérea para disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Se
usa como fase última previa a la extubación
ii. Cuidados de enfermería en ventilación mecánica.-
Muchos de los cuidados son comunes con la VNI por lo que no se
repetirán, sobre todos los relativos al mantenimiento del equipo que son muy
similares. Damos por explicada esa parte en el apartado anterior, solo
mencionaremos aquí los que son diferentes o exclusivos para esta modalidad.
En primer lugar cuando un paciente precise intubación deberemos
preparar todos los materiales necesarios:
 Fuente de oxigeno con caudalímetro.
 Mascarilla facial del tamaño adecuado a la edad del paciente (el
borde superior debe apoyar sobre el puente nasal sin tapar los
ojos y que cubra la nariz y la boca y el borde inferior debe
apoyarse en el surco mentoniano) y transparente para poder ver el
color de los labios del niño o la existencia de secreciones o
vómitos.
Hay mascarillas redondas que se usan en neonatos y prematuros
y triangulares que se usan en lactantes y niños.
 Bolsa autoinflable de reanimación del tamaño adecuado, en
prematuros 250 ml, en RN y hasta los 2 años 500 ml y a partir de
esa edad 1600-2000 ml.
 Aparato de aspiración, sondas del tamaño adecuado (largas con
punta abierta para aspiración a través del tubo endotraqueal) y
recipiente para limpiar el sistema de aspiración.
 Cánula orofaríngea (Guedel) del tamaño adecuado al paciente.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
53
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Palas rectas (en lactantes pequeños y prematuros) y curvas (en
niños y adolescentes) y mangos de laringoscopio con luz
funcionante.
 Guantes estériles y no estériles y lubricante.
 Tubo endotraqueal del tamaño adecuado y de un número mayor y
menor con o sin balón y guías semirrígidas para el tubo.
En prematuros y bajo peso  2'5-3'5
En recién nacidos a término y lactantes < 6 meses  3'5
En lactantes entre 6 meses y un año  4
Para mayores de un año  4 + (edad en años/4).
Los tubos por debajo del nº 4 no existen con balón. Si no
recordamos el tamaño en un momento de urgencia podemos
guiarnos por el tamaño del dedo meñique del niño y cogeremos un
tubo de ese tamaño aproximadamente.
El tubo debe quedar 1-2 cm por encima de la Carina, en lactantes
introducir el nº de tubo multiplicado por 3 y en mayores de 2 años
introducir  12+(edad/2).
 Pinzas de Magill para intubación nasotraqueal.
 Esparadrapo para fijación (la técnica de fijación y mantenimiento
se explica en el tema 1).
 Carro de RCP con toda la medicación necesaria.
En intubaciones de emergencia se utilizará siempre la intubación
orotraqueal que es de más fácil acceso salvo que existan contraindicaciones
para ello.
Una vez que el paciente está intubado debemos realizar una serie de
cuidados:

Cuidados
relativos
al
equipo
que
ya
hemos
mencionados
anteriormente.

Las tubuladuras deben ser del tamaño adecuado a la edad del
enfermo, en neonatos y menores de 10 Kg  11mm, en paciente
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
54
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
pediátrico entre 10-30 Kg  15mm y en adulto o por encima de 30
Kg  22mm.

El humidificador pasivo que colocamos en boca de paciente y el filtro
antibacteriano se cambia a diario. Si colocamos humidificación activa
revisar por turno el nivel de agua.

Debemos revisar la fijación del tubo y que esté en el nº
correspondiente en comisura bucal o a nivel nasal, valor que debe
estar registrado en la grafica así como si se modifica por algún
motivo. La fijación se cambiará cuando sea necesario coincidiendo
con el aseo del paciente y se cambiará de comisura o punto de
apoyo en intubación nasotraqueal cada 48 horas.

Las tubuladuras no deben desplazar el tubo endotraqueal, la
fijaremos en el brazo que trae el respirador o a la cama. En las
movilizaciones del paciente prestar especial cuidado para no dar
tirones del tubo.

Registrar en la grafica los parámetros del respirador por turno y si se
produce algún cambio.

Registrar las constantes vitales del paciente y comprobar coloración
de piel y nivel de conciencia.

En tubos con balón verificar la presión del neumotaponamiento que
debe estar entre 15-20 mmHg.

Las aspiraciones endotraqueales deben realizarse con técnica estéril
y anotar las características de las secreciones. Se realizarán
ventilando con ambú o en algunos respiradores existe una tecla que
da un soporte ventilatorio para la aspiración.

Realizar una higiene adecuada de la boca ya que es una puerta de
entrada para la infecciones nosocomiales de las vías respiratorias.

Interpretar las alarmas del respirador.
o Las de presión alta suelen deberse a acodamiento de las
tubuladuras, presencia de secreciones, broncoespasmo y
desadaptación del paciente. Las de presión baja por
desconexión accidental, fugas a través del tubo o circuito
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
55
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
o Las de volumen minuto alto son por desadaptación del
paciente o mal nivel de sedación. La de volumen bajo por
fugas, presión alta en la vía aérea o que el paciente no
respira a la frecuencia que tenía.
o La de frecuencia alta suele ser porque el niño está
despierto, mal sedado o desadaptado y con aumento del
trabajo respiratorio. La frecuencia baja por disminución del
nivel de conciencia, mal ajuste de la frecuencia en la
modalidad elegida y en neonatos por pausas de apnea.

Evitar riesgo de barotrauma vigilando el nivel de presión pico y la
adaptación del paciente al respirador.

Evitar hiper-hipoventilación, previniendo fugas, atrapamiento aéreo,
eliminar liquido y condensación de vapor en las tubuladuras, eliminar
el espacio muerto y vigilar la salida de gases añadidos al sistema
(oxido nítrico, helio).

Evitar hipoxemias impidiendo desconexiones del sistema, realizando
cambios de tubuladuras o sistemas en el menor tiempo posible y si
no es posible ventilar con ambú mientras se realizan estos cambios.
10.
ÓXIDO NÍTRICO.-
El oxido nítrico es un gas inhalado que tiene un efecto vasodilatador del
lecho vascular pulmonar, mejorando la respiración y ventilación en el paciente
con hipertensión pulmonar. Podemos administrar oxido nítrico junto con la
ventilación mecánica adaptando un sistema en el circuito del paciente.
Precisaremos una bala de oxido nítrico con un caudalímetro que se
acopla en la rama inspiratoria del paciente y un medidor de nítrico que se
conecta al circuito y debe llevar un filtro para que no lo dañe la humedad.
Iniciaremos la administración a la mínima concentración posible 5-10 ppm para
ir aumentando si es necesario, el efecto máximo se logra entre 5-40 ppm.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
56
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Debemos vigilar los parámetros respiratorios (SatO2, gasometría) y
hemodinámicos.
La administración de oxido nítrico es muy eficaz cuando se asocia con la
ventilación de alta frecuencia (VAFO) que veremos en el tema siguiente. Una
precaución que debemos tomar cuando usemos la terapia con oxido nítrico es
usar sistemas de aspiración de secreciones cerrados ya que las desconexiones
del circuito del respirador son mal toleradas.
Circuito de oxido nítrico de intersurgical
11.
OXIGENACIÓN
CON
MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO).La terapia con Ecmo es la oxigenación con membrana extracorpórea en
pacientes que presentan un fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible que no
responde al tratamiento convencional. Se consigue con esto un menor trabajo
cardíaco, un gasto cardíaco y una oxigenación adecuada y una reducción del
consumo miocárdico de oxigeno. Es un método de soporte temporal que nos
deja tiempo para que los pulmones se recuperen.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
57
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
La Ecmo venovenosa se usa para el fallo respiratorio que no ha
mejorado con la ventilación de alta frecuencia. El intercambio de gases se hace
a través del oxigenador de la máquina y no de los pulmones. No proporciona
soporte circulatorio por lo que para poder usarlo precisa una estabilidad
hemodinámica.
El niño vendrá de quirófano con un acceso canalizado para la terapia y
el perfusionista preparará el equipo para iniciar la Ecmo. El mantenimiento y los
cuidados serán el trabajo de la enfermera en UCIP.
 Prepararemos el box con todo el material que vamos a necesitar, colocar
la bomba de ecmo y el respirador de modo que nos permitan el acceso
al paciente y a la máquina. Debemos mantener al paciente en un
ambiente térmico neutro o con hipotermia controlando la temperatura
con el calentador de la bomba ecmo.
Paciente sometido a Ecmo.
Fuente propia
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
58
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Monitorización y controles horarios. Control de diuresis y balance hídrico.
 Vigilar el flujo de la bomba y las revoluciones y registrar en grafica.
 Control y registro de los valores de ACT (tiempo de coagulación
activada) que deben estar entre 180-200 seg y TTPA (tiempo parcial de
tromboplastina
activada)
entre
100-120
seg
para
mantener
la
permeabilidad del sistema y evitar la formación de coágulos.
 Vigilar asimetría en la ventilación pulmonar, posibles atelectasias,
hemotorax.
 Vigilar permeabilidad de los drenajes si los hay y anotar las
características del líquido drenado.
 Vigilar coloración de piel y mucosas y perfusión capilar.
 Aspiración de secreciones cuando sea necesario.
 Está contraindicada la fisioterapia respiratoria si la canulación es
transtorácica.
 Mantener un ambiente tranquilo y reducir al mínimo las manipulaciones
para disminuir el consumo de oxigeno por estrés.
 Extremar las medidas de asepsia para cualquier manipulación.
 Prestar especial atención a los cuidados de la piel para prevenir la
aparición de ulceras por presión hidratándola y realizando cambios
posturales en la medida de lo posible.
 Comprobar zona de inserción de las cánulas y fijación para evitar una
salida accidental.
 Realizar cuidados del paciente crítico.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
59
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
TEMA
7.-
EL
DISTRES
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
RESPIRATORIO
EN
EL
PACIENTE PEDIÁTRICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA.-
1. INTRODUCCION.El término distrés respiratorio es un sinónimo de dificultad respiratoria y
constituye una de las causas más frecuentes de morbimortalidad neonatal. El
cuadro más significativo de dificultad respiratoria neonatal es la enfermedad de
membrana hialina o distrés por déficit de surfactante. Otra causas de distrés
son la taquipnea transitoria del recién nacido, el síndrome de aspiración
meconial, síndrome de escape aéreo, neumonía perinatal e hipertensión
pulmonar.
Fuente: catalog.nucleusin.com
2. CLASIFICACIÓN
DE
LOS
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS DEL RECIÉN NACIDO.A. Problemas respiratorios relacionados con la asfixia perinatal.-
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
60
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
A.1.
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Asfixia perinatal y síndrome de aspiración meconial. Consiste en la
inhalación de líquido amniótico teñido de meconio intrautero o
intraparto. Se trata de un RN a término con antecedentes de asfixia
perinatal con líquido amniótico teñido de meconio alteración de
latidos cardiofetales y depresión cardiorespiratoria al nacer que
precisa reanimación. Precozmente presenta polipnea
y dificultad
respiratoria.
El diagnostico es claro con la historia y los signos clínicos.
La
prevención con un buen control del embarazo y parto es muy
importante.
El tratamiento consiste en una aspiración rigurosa para extraer la
mayor cantidad de meconio y realizar ventilación con mascarilla o
intubación endotraqueal si precisa. Mantener un ambiente térmico
neutro, oxigenar y dar soporte ventilatorio y trasladar a una unidad de
Cuidados Intensivos. Tratar la hipoxemia y la acidosis para prevenir
la hipertensión pulmonar.
A.2.
Depresión cardiorespiratoria del RN. La principal causa de depresión
respiratoria en el RN es la hipoxia perinatal, también el parto
prematuro, las malformaciones congénitas, las drogas administradas
a la madre y las enfermedades neuromusculares. En los casos en
que esto se produce se realizarán maniobras de reanimación
cardiopulmonar para evitar la asfixia con los efectos nocivos que
esto conlleva a nivel orgánico.
Dependiendo de si el resultado de las maniobras de reanimación sea
efectivo o no se derivarán las pautas a seguir si el niño precisa
ingreso en unidad de Cuidados Intensivos.
B. Problemas
respiratorios
relacionados
con la
prematuridad
y
reabsorción del líquido pulmonar
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
61
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
B.1.
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Enfermedad de membrana hialina (EMH). Es la patología respiratoria
más frecuente del RN prematuro y está causada por un déficit o
liberación insuficiente del surfactante pulmonar, los alveolos se
colapsan y no pueden distenderse. El surfactante se produce entre la
24-28 semana de gestación por lo que a menor edad gestacional
más grave será el cuadro.
Se produce una disminución de la distensión pulmonar y de la
capacidad residual funcional lo que provoca una alteración en la
relación ventilación- perfusión. Esto produce hipoxemia e hipercapnia
por la fatiga de la musculatura respiratoria. La hipoxemia y la acidosis
aumentan las resistencias pulmonares con lo que se agrava aún más
el cuadro.
Fuente:www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/gasbonee/lecture
s/edu42/encyclopedia/surfactant/surfactant.html
Hay algunos factores que aumentan el riesgo de esta enfermedad
como: corta edad gestacional, antecedentes de EMH en parto
anterior, hemorragia previa al parto, asfixia perinatal, madre
diabética, eritroblastosis fetal, sexo masculino o segundo gemelar.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
62
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Los síntomas aparecen al nacimiento o poco después con polipnea y
signos de dificultad respiratoria progresiva (quejido, aleteo nasal,
tiraje intercostal y retracción supra esternal) con cianosis central,
apneas y disminución de la diuresis. Esta clínica suele complicarse
con la presencia de Ductus arterioso persistente con shunt izquierdaderecha que puede complicar aún más el curso de la enfermedad,
lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinámico, pulsos saltones,
soplo cardíaco y alteraciones en la perfusión.
Los cuadros leves presentan un empeoramiento inicial que se
recupera
tras
la
oxigenoterapia,
en
los
casos
graves
el
empeoramiento es rápido con hipoxemia y acidosis mixta que precisa
oxigenoterapia y manejo en UCI con ventilación mecánica.
La radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico apareciendo un
aumento de la densidad pulmonar, opacificación difusa con un patrón
reticulonodular con aspecto de vidrio esmerilado e imágenes de
broncograma aéreo.
En cuanto al tratamiento, el uso del surfactante exógeno natural y
artificial ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad (dosis
de surfactante porcino de 200 mg/Kg por vía endotraqueal). Lo más
efectivo en usarlo en las primeras 2h de vida. Otro aspecto
importante es la prevención
prenatal con administración de
corticoterapia a la madre (dos dosis de 12 mg de betametasona
separadas 24-48 h) cuyos efectos son mayores cuando pasan entre
24 h y 7 días entre el tratamiento y el parto.
Deben ser tratados en UCI. El uso en el tratamiento de modalidades
de VNI con presión positiva
y ventilación mecánica son muy
efectivos
B.2.
Apnea del RN. Es la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria
durante al menos 20 seg o menor si se acompaña de bradicardia o
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
63
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
cianosis. Se da en los prematuros y un 50% de los menores de 32
semanas de gestación.
Puede ser primaria o idiopática o secundaria a otra patología
(problemas metabólicos, alteraciones neurológicas, infecciones,
displasia broncopulmonar, DAP, hipotermia y anemia)
La apnea puede ser central cuando no existe flujo aéreo ni
movimientos respiratorios, obstructiva cuando hay movimientos sin
flujo aéreo y mixta cuando durante un episodio se producen los dos
tipos.
En cuanto al tratamiento cuando la apnea es por otra patología habrá
que tratar esta, si es idiopática se monitorizará al paciente,
mantendremos permeable la vía aérea y corregiremos la hipoxemia.
Los fármacos más usados son la teofilina (que estimula el centro
respiratorio y mejora la contracción del diafragma) y la cafeína. En
los casos en que no sea efectivo se iniciará VNI o VM
B.3.
Taquipnea transitoria del RN (TTRN). Este cuadro resulta de un
retraso en la adaptación pulmonar a la vida extrauterina. Se presenta
dificultad respiratoria con taquipnea (100-120 respiraciones por
minuto), la presencia de cianosis y retracciones es poco frecuente
pero puede aparecer en las formas más graves.
Es más frecuente en RN a término o cercano a término que nace por
cesárea. Se debe a una mala reabsorción del líquido pulmonar
presente en la vida fetal. Los requerimientos de oxigeno son bajos y
la auscultación puede ser normal o con murmullo vesicular
disminuido.
El tratamiento consistirá en dar asistencia respiratoria para mantener
un intercambio gaseoso adecuado. La evolución suele ser favorable
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
64
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
a las 12-14h aunque puede persistir la taquipnea 3-4 días, si dura
más hay que pensar en otra patología.
C. Problemas respiratorios producidos por trastornos de la circulación
pulmonar
C.1.
Hipertensión pulmonar persistente (HPP). Se produce por un fallo en
el paso de la circulación fetal a la neonatal. La presión de la arteria
pulmonar y la resistencia vascular se mantiene alta y se produce una
hipoperfusión pulmonar y un shunt de derecha-izquierda a través del
ductus o del foramen oval. Esto se manifiesta por hipoxemia y
cianosis que responde mal al aumento de oxigeno inspirado y a los
fármacos vasodilatadores.
Fuente: hipertensión pulmonar.org
En cuanto a su etiología puede ser primaria cuando no se relaciona
con ninguna causa o secundaria cuando se relaciona con otras
enfermedades pulmonares, cardiacas, neurológicas o metabólicas
que afectan al RN en el periodo neonatal.
El signo clínico característico es la cianosis que no mejora con aporte
de O2. Presentan taquipnea y distrés respiratorio con cianosis de
progresión rápida asociada con hipoxemia y acidosis. En la mayoría
de los casos son RN con antecedentes de asfixia perinatal.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
65
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Para el diagnóstico realizaremos exámenes de laboratorio donde
tendremos PaO2 inferior a 100-150 mm y que presenta oscilaciones
ante estímulos poco aparentes. Un gradiente de 10 mmHg entre las
presiones de oxigeno del brazo y la extremidad inferior derecha
indica la presencia del shunt derecha-izquierda lo que confirma el
diagnóstico.
Cuando hay patología pulmonar la radiografía de tórax mostrará los
signos de enfermedad asociada. La ecocardiografía con doppler es
el examen más importante ya que mostrará el shunt y descartará
malformaciones cardíacas siendo el diagnostico diferencial más
claro. Si existe sospecha de cardiopatía que no se ha podido
descartar con la ecocardiografía se realizará cateterismo cardíaco.
El tratamiento se orienta a reducir la resistencia vascular pulmonar y
mantener una buena presión arterial sistémica. Usaremos medidas
que produzcan vasodilatación pulmonar:
 Corregir el aumento de presión pulmonar manteniendo una
PaO2 entre 80-100 mmHg, una PaCO2 entre 20-30 mmHg
y un pH alrededor de 7.40. Evitar manipulaciones del niño y
mantener una temperatura adecuada.
 Ventilación mecánica con Oxido Nítrico inhalado que
produce vasodilatación selectiva del territorio vascular
pulmonar. Si
no es efectivo con VM convencional se
asocia a ventilación de alta frecuencia (VAFO).
 El paciente debe estar sedado o paralizado ya que los
estímulos dolorosos y la lucha con el respirador afectan al
enfermo y su estabilidad.
 Evitar la hipotensión con volumen o drogas vasoactivas
como la Dobutamina y Dopamina.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
66
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 En casos graves se puede utilizar ECMO respiratoria que
permite descansar a los pulmones con una buena
oxigenación hasta que se recuperen.
C.2.
Persistencia del Ductus Arterioso (PDA). El ductus arterioso es un
vaso que en la circulación fetal comunica la arteria pulmonar con la
aorta descendente. Permite que la mayor parte de la sangre del
ventrículo derecho se dirija a la aorta ya que la presión en la arteria
pulmonar es mayor. Debe cerrarse entre las 24-48h de vida y a las
72h debe estar funcionalmente cerrado, aunque puede reabrirse en
condiciones de hipoxia y acidosis. Cuando no se cierra altera la
mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso como resultado de
insuficiencia cardíaca izquierda
Fuente: corazónyvida.org
La persistencia del ductus está relacionada con la prematuridad
aumentando a menor edad gestacional y suele estar relacionado con
algún defecto anatómico del ductus o de otras partes del corazón así
como con enfermedades respiratorias agudas (enfermedad de
membrana hialina).
Los síntomas más frecuentes son la presencia de un soplo sistólico
de eyección, precordio hiperactivo, taquicardia de más de 170 l/min,
pulsos saltones en la región postductal, taquipnea de más de
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
67
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
60resp/min y apneas. La Rx de tórax puede mostrar cardiomegalia y
signos de congestión pulmonar. La ecografía con Doppler confirma el
diagnostico y permite apreciar la cantidad de flujo a través del ductus.
El tratamiento consistirá en dar una adecuada oxigenación y apoyo
ventilatorio, mantener un hematocrito entre 40-45% y restricción de
líquidos. Como tratamiento farmacológico tenemos la Indometacina.
Su pauta más habitual es 0'2 mg/Kg cada 12-24h 3 dosis (si diuresis
>1'5-2cc/h se dará cada 12 h). Se administra por vía IV en 20-30
minutos.
D. Infecciones respiratorias. Neumonía
El RN es propenso a desarrollar infecciones pulmonares por sus
características anatómicas y limitaciones en la inmunidad. Las infecciones
bacterianas más frecuentes son debidas a Streptococcus tipo B, E coli y
Listeria. Las víricas son el Herpes simple, Citomegalovirus, Rubeola, virus
de la Influenza, Adenovirus y Echovirus.
Los síntomas habituales son polipnea, quejido y cianosis que se agrava
rápidamente sin tratamiento. La RX de tórax puede revelar aéreas de
infiltrado, condensación o derrame pleural. El cultivo de secreciones
respiratorias oriente sobre el agente etiológico y el hemograma puede
mostrar leucocitosis o leucopenia.
El tratamiento debe llevarse a cabo en UCI con medidas de control de
signos vitales y estabilización del medio interno (gases en sangre, glucemia,
calcemia, hematocrito), así como de soporte ventilatorio y hemodinámico
con drogas vasoactivas. Si se sospecha que el agente causal es bacteriano
se debe iniciar tratamiento antibiótico precozmente incluso antes de tener
los resultados del cultivo.
E. Problemas respiratorios crónicos. Displasia broncopulmonar
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
68
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Es una alteración crónica de la función pulmonar en niños que han
necesitado oxigenación y VM en la edad neonatal con altas presiones en la
vía aérea que han producido como consecuencia inflamación, fibrosis e
hipertrofia de la musculatura lisa de la vía aérea. Es la enfermedad
pulmonar crónica más frecuente en la infancia.
Displasia broncopulmonar en niño prematuro.
Fuente imagenmed.com
Se asocia además de a la inmadurez al barotrauma y volutrauma producido
por la ventilación mecánica y a la toxicidad de las altas concentraciones de
oxigeno. Recientemente se ha relacionado con factores inflamatorios.
Los criterios diagnósticos de Bancalari y Col son antecedentes de
ventilación mecánica de más de 24 h con requerimientos de O2 por un plazo
mayor de 28 días o después de las 36 semanas de edad gestacional y
cambios crónicos en la radiografía con áreas de mayor densidad e
imágenes radiolúcidas.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
 Dificultad o cansancio en las tomas
 Taquipnea
 Retracción torácica
 Espiración alargada
 Estertores inspiratorios
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
69
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Hipoxemia
 Hipertensión pulmonar
En muy importante la prevención del parto prematuro y el uso en estos
casos de corticoides prenatales.
El tratamiento debido a la variedad en la gravedad debe ser individual en
cada caso. Debemos optimizar la VM para conseguir volúmenes de
ventilación y oxigenación adecuados y que produzcan el mínimo daño
pulmonar. La terapia con VAFO es eficaz cuando fracasa la VM
convencional o existen complicaciones. La retirada de la VM suele ser difícil
y debe hacerse de forma gradual. Debemos aplicar oxigeno para mantener
SatO2 entre 90-95% y pulsioximetría continua.
Suele existir desnutrición por lo que, junto con el dietista, debemos
proporcionar una nutrición adecuada a sus necesidades con los aportes
calóricos y suplementos que precise. Se deben controlar las infecciones y
la anemia.
Como
medicación
se
usan
corticoides sistémicos
(dexametasona),
medicación inhalada (budesonida, salbutamol, bromuro de ipratropio),
diuréticos (furosemida, tiazidas y espironolactonas)
3. VENTILACIÓN
DE
ALTA
FRECUENCIA
OSCILATORIA (VAFO).La ventilación de alta frecuencia es un modo ventilatorio que utiliza
volúmenes tidal muy pequeños (1-2ml/Kg) con frecuencias muy altas (4-15 Hz).
Disminuye el daño pulmonar y mejora el intercambio gaseoso lo que le confiere
ventajas respecto a la VM convencional que necesita presiones muy altas para
suministrar un volumen adecuado. Se logra un reclutamiento alveolar al final de
la espiración y se evita la sobredistensión pulmonar. Otra de sus ventajas es
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
70
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
que puede utilizarse asociada a otras terapias como el Oxido Nítrico y la
oxigenación y ventilación van desacopladas por lo que su manejo es
independiente.
Existen distintos tipos de ventiladores que den alta frecuencia como el
Babylog 8000, SLE 5000 y Sensormedics (3100 A que se usa hasta 25-30 Kg y
3100 B para peso superior a 30 Kg y adultos) que es el que usamos en nuestro
medio.
EN VAFO vamos a manejar dos parámetros en la mayoría de
situaciones, la presión que necesitamos para conseguir una adecuada amplitud
de oscilación AP y la presión media en la vía aérea. Con el primero fijamos el
volumen tidal de cada oscilación y controlaremos el nivel de CO 2 y con el
segundo al aumentar la presión de distensión pulmonar reclutamos alveolos y
mejoramos la oxigenación con menor aporte de O2. Los otros parámetros Bias
Flow (tasa de flujo de tubuladuras), frecuencia de las oscilaciones y tiempo
inspiratorio no suelen modificarse.
Sensormedics 3100A
Sensormedics3100B
Fuente carefusión.com
Fuente: eccpn-aibarra
a) Indicaciones de VAFO
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
71
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA

IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Patología respiratoria crítica que no responde a VM convencional,
sobre todo se obtienen beneficios en su uso precoz.

Insuficiencia respiratoria grave con un índice de oxigenación < de 13
en dos gasometrías arteriales separadas por un intervalo de 6 horas.
El IO se calcula con la siguiente fórmula IO= 100 x FiO2 x PMA/PaO2
(FiO2 es la fracción inspiratoria de O2, PAM la presión media en la vía
aérea y PaO2 la presión parcial de oxigeno arterial).

Síndrome de distrés respiratorio agudo o infección severa por VRS
que no mejora en VM pese al aumento de FiO 2 y PEEP e inversión
de la relación I/E.

Síndromes
de
escape
aéreo
importante
(neumotórax,
neumoperitoneo, neumomediastino).
b) Contraindicaciones para el uso de VAFO

Hipertensión intracraneal.

Hipotensión arterial severa.

Dependencia de flujo pulmonar pasivo.

Resistencias muy aumentadas en la vía aérea.
c) Preparación del paciente
El paciente debe estar estable con TA normal y una presión venosa
central (PVC) entre 8 y 12 cmH2O. Si precisa se administrará
dobutamina o dopamina. Para poder valorar estos parámetros debemos
tener canalizada una vía central y una vía arterial para medirlas de forma
continua.
El paciente debe estar correctamente sedado y en menores de 2 meses
se aconseja el bloqueo neuromuscular.
Antes de conectarlo debemos aspirar bien las secreciones y colocar un
colchón antiescaras ya que debido a la vibración existe riesgo de
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
72
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
desarrollar úlceras por presión. El paciente debe estar colocado con la
cabeza mirando hacia el respirador y las tubuladuras deben tener una
inclinación descendente.
Debemos realizar la calibración del circuito y el chequeo del respirador
antes de conectar al paciente.
Colocaremos un sistema de aspiración cerrado de tamaño adecuado al
tubo, este va conectado al tubo endotraqueal con una pieza que trae por
lo que retiraremos la conexión del TET que dejaremos fijada al Ambú por
si en algún momento necesitamos desconectar y ventilar con Ambú.
Una vez que conectemos la VAFO debemos controlar el nivel de
vibración del paciente; en lactante y RN debe vibrar hasta el ombligo y
en niños y adultos hasta la ingle-mitad el muslo.
d) Parámetros iniciales

FiO2 al 100% e ir reduciendo conforme se aumenta la Paw según
tolerancia del paciente.

Paw, fijar un valor un 10-30% superior al que tenía en VM,
normalmente 4-8 cmH2O aumentando hasta lograr un volumen
pulmonar óptimo que permita FiO2 por debajo de 60% y que permita
una insuflación pulmonar en que visualicemos en Rx de tórax la 9ª
costilla por encima del diafragma. Si existe escape aéreo programar
Paw similar a la VM pero con mayor FiO2

AP amplitud de oscilación comenzaremos con 4 e iremos subiendo
hasta alcanzar una adecuada vibración. Se inicia con 15-20 cmH2O
por encima de la Paw. Si con una Paw alta no conseguimos disminuir
el CO2 bajaremos la frecuencia hasta 3 HZ para aumentar el volumen
tidal. Si persiste el aumento de CO2 podemos aumentar el tiempo
inspiratorio a 50%.

Frecuencia respiratoria dependeré del peso del paciente:
500gr a 2 Kg  15Hz
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
73
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
2 a 12 Kg  10Hz
13 a 20Kg  8Hz
21 a 30Kg  7Hz
>30Kg
 6Hz
1HZ es igual a 60 ciclos por minuto

Tiempo inspiratorio suele programarse un 33%.

Bias Flow 20-30 l/min para niños de hasta 20Kg de peso, 30-40 l/min
entre 20-50Kg y > 30 l/min en más de 50Kg. Nunca debe ser inferior
a 20 l/min.

Centrado de pistón, se regulará para que quede centrado con el
mando.
e) Criterios para retirada de VAFO
Se cambiará a VM convencional cuando se consiga:

Desaparición del síndrome de escape aéreo

Paw entre 6-12 cmH2O

AP menor de 30 cmH2O

Gasometría arterial con PH 7'25-7'45, PaCO2 35-50 mmHg, PaO2 5080 mmHg.
f) Cuidados de enfermería en VAFO
Como en cualquier terapia antes de aplicarla enfermería debe estar
suficientemente adiestrada en el manejo y montaje del equipo así como en su
mantenimiento.
 Colocaremos las tubuladuras vigilando que no existan fugas, que las
membranas estén ajustadas coincidiendo con la ranura y el color y
conectaremos las fuentes de gas al sistema. Colocaremos un
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
74
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
humidificador de cascada que debemos vigilar que siempre tenga el
nivel de agua adecuado. El aparato posee una trampa de agua que se
debe vaciar cuando esté llena dejando un sello de agua para evitar
cambios de presiones y despresurización del sistema.
 Conectaremos el tapón sellador verde encenderemos el aparato
ajustando en la columna de flujo 20 l/min, girar los mandos de presión
media a la derecha y ajustar la alarma de presión a 45. Pulsar reset para
presurizar hasta que en la presión media aparezca una lectura de 39-43,
si no la alcanza hay que buscar fugas. Luego pondremos los parámetros
para comprobar el funcionamiento del respirador.
 Una vez que hemos hecho todo esto ya podemos colocarlo al paciente,
pondremos un sistema de aspiración cerrado adecuado al tamaño del
tubo y colocaremos al paciente como hemos visto anteriormente.
Colocaremos colchón antiescaras ya que la vibración favorece las
lesiones cutáneas por decúbito así como en la medida de lo posible
realizaremos cambios posturales e hidratación de la piel. El paciente
puede ser ventilado en decúbito supino, lateral o prono.
El paciente debe estar sedado o relajado para garantizar una ventilación
adecuada y prevenir la sensación de disnea que provoca la Vafo, ya que
las respiraciones espontáneas dificultan la oxigenación adecuada.
 Si en algún momento se desconecta o despresuriza el aparato el
oscilador se detiene, debemos pulsar el botón de reset rápidamente
hasta estabilizar la Paw y sin soltarlo pulsar star/stop.
 En la auscultación se oirá el ruido de la oscilación del diafragma, si no es
simétrico debemos aspirar secreciones. La auscultación cardíaca no es
posible sin desconectar el aparato.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
75
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
 Cuando el paciente no vibra adecuadamente debemos aspirar
secreciones, para ello subiremos la Paw 2 puntos y la FiO 2 al 100%.
Introducir la sonda rápidamente y sacarla aspirando "a toques" ya que si
lo hacemos de forma continua producimos cambios de presiones y
podemos despresurizar el aparato. Luego bajaremos de nuevo los
parámetros.
 Debido a las presiones medias altas que usa la Vafo puede disminuir el
retorno venoso comprometiendo la circulación pulmonar cuando el
alveolo está distendido. Es importante monitorizar FC, TA, PVC por lo
que debemos canalizar vía central y vía arterial. Monitorizaremos
también la SatO2.
 Realizaremos gasometría cada hora las primeras 6 h.
 La Rx de tórax 1 h después del inicio de la Vafo debe mostrar el nivel
diafragmático entre la 8ª y 9ª costilla. Repetir cada 6h. Hay que tener
especial cuidado para que durante estas maniobras no se produzca una
desconexión accidental del paciente.
 Si queremos colocar Oxido Nítrico lo adaptaremos con piezas de codo al
sistema.
 El resto de cuidados serán los comunes al paciente crítico sometido a
VM
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
76
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
Bibliografía. Protocolos terapéuticos en el asma infantil Amparo Escribano Montaner
Marcel Ibero Iborra, Jesús Garde Garde, Silvia Gartner, José Ramón
Villa Asensi, Javier Pérez Frías ( SENP, SEICAP)
 Asma infantil Eva Gembero Esarte, Mercedes Herranz Aguirre, Enrique
Bernaola Iturbe. Servicio de pediatría. Hospital Virgen del Camino.
Pamplona
 Consenso sobre Tratamiento de Asma en Pediatría. Sociedad Española
de Neumología Pediátrica y Sociedad española de Inmunología y alergia
Pediátrica.
 Manual de Urgencias en Pediatría Hospitales Universitarios Virgen del
Rocío. María Teresa Alonso Salas, Juan Navarro González.
 Protocolos de AEP Crisis asmática, Jesús Sánchez Etxaniz, Santiago
Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces. Bizkaia.
 Guía para el manejo de la bronquiolitis aguda. Javier Pilar Orive y
Yolanda López Fernández. UCIP Hospital de Cruces
 Manual de urgencias en pediatría. María Teresa Alonso Salas, Juan
Navarro González Disponible en:
m.monografias.com/trabajos11/bronquiol/bronquiol.5html
 Bronquiolitis y sus secuelas. Gonzalo Cabrera Roca. Unidad de
respiratorio infantil. Departamento de pediatría Hospital Universitario
Materno-Infantil Las Palmas de Gran Canaria.
 Programación de la ventilación mecánica A Carrillo Álvarez. J LópezHerce Cid. Sección de cuidados intensivos pediátricos Hospital general
Universitario Gregorio Marañón.
 Guía de práctica clínica sobre bronquiolitis aguda. Plan de calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social.
Agencia d'Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques.
 VNI en pediatría 2ª edición. A Medina, M Pons, F. Martinón-Torres
 www.eccpn.aibarra.org
 Recién nacido a término con dificultad respiratoria: enfoque diagnóstico y
terapéutico. Coto Cotallo GD, López Sastre J. Fernández Colomer B,
Álvarez Caro, Ibáñez Fernández A
 Bol pediatría 2006, 46 (supl.1): 160-165. Protocolos de neonatología.
Síndrome de distrés respiratorio neonatal o enfermedad de membrana
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
77
CUIDADOS DE ENFERM. EN EL PACIENTE CON PAT. RESPIRATORIA
IIIUNIDAD DIDÁCTICA
hialina. C González Armengod, M Fomeña Alonso. Servicio de Pediatría
Unidad de Neonatología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
 Problemas respiratorios de RN Dr. José Luis Tapia. Dr Patricio VenturaJuncá T
 Reanimación del RN Dr J Fabres, Dr. Patricio Ventura-Juncá T
 Ductus arterioso persistente Mª Dolores Ruiz González, Elena Gómez
Guzmán, Mª José Parraga Quiles, Mª Ángeles Tejero, Juana Mª
Guzmán Cabañas. Unidad de Neonatología y Unidad de cardiología
Pediátrica HU Reina Sofía de Córdoba
 Displasia broncopulmonar Mª Isabel Izquierdo Macián, Juan Alonso
López Andreu, Francisco Morcillo Sopena. HU La Fe de Valencia.
 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria. Dr. Vázquez Florido Dr. García
Hernández. Enfermero Pérez Barrenas. UCIP HU Virgen del Rocío.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO
78