estado libre asociado de puerto rico

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
17ma. Asamblea
Legislativa
5ta. Sesión
Ordinaria
CÁMARA DE REPRESENTANTES
R. de la C. 1297
9 DE JUNIO DE 2015
Presentada por el representante Torres Calderón
Referida a la Comisión de Asuntos Internos
RESOLUCIÓN
Para ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de Puerto Rico,
realizar una investigación para indagar cuáles son las razones que inciden en el
atraso que exhiben las aseguradoras contratadas por la Administración de
Seguros de Salud, bajo el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado
de salud (MCO, por sus siglas en inglés), en el pago periódico que se supone
realicen a los hospitales por los servicios prestados a los pacientes, situación que,
presuntamente, se encuentra afectando adversamente a estos proveedores, los
cuales se han visto forzados a reducir operaciones, jornadas laborales, a despedir
empleados y hasta detener expansiones de nuevas instalaciones que se
encontraban en proceso de comenzar a construirse.
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Mediante la Ley 72-1993, según enmendada, se crea la Administración de
Seguros de Salud con el propósito de implantar, administrar y negociar, mediante
contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que se supone brinde a sus
clientes, acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad.
En consonancia con la Ley, el Gobierno de Puerto Rico creó el plan “Mi Salud”, el
cual establece proveedores preferidos que permiten a los pacientes acudir a estos sin
necesidad de referidos previos de parte de sus médicos primarios. De igual forma, este
modelo provee acceso a medicamentos recetados por especialistas dentro de las antes
mencionadas redes sin la necesidad de autorización de un médico primario. Y, entre
otras cosas, se le exige a los grupos médicos mantener horarios de atención a pacientes
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hasta alta horas de la noche y a los planes médicos establecer servicios de tele
emergencias, para reducir así el uso excesivo de las salas de emergencia.
Con el propósito de lograr mantener a flote el actual sistema salubrista, la
Administración de Seguros de Salud negoció, adjudicó y contrató a una serie de
aseguradoras para operar un nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de
salud (MCO, por sus siglas en inglés), mediante el cual se integra la cubierta física con
la mental. La nueva cubierta, según ha transcendido públicamente, cubre a cerca de 1.4
millones de vidas y el impacto presupuestario de los nuevos contratos es de $2,760
millones.
A tales efectos, el pasado 1 de abril del corriente, comenzaron a operar bajo el
referido modelo, las entidades Triple-S Salud, Inc., MMM Multi Health, Inc., Molina
Healthcare of Puerto Rico, Inc., First Medical Health Plan, Inc., y PMC Medicare Choice,
LLC. Cada una de estas aseguradoras dirige dos regiones.
De acuerdo a lo convenido, Triple-S Salud, Inc., tiene a su cargo metro-norte la
cual cubre a una población de 202,401 beneficiarios y se le pagaría a la aseguradora una
tarifa por miembro por mes (PMPM) de $173.86. Por la región oeste, que cobija a 226,878
beneficiarios, se les pagará un PMPM de $186.85. Por su parte, Molina Healthcare tiene
un PMPM de $164.80 por la región suroeste (142,221 beneficiarios) y $191.67 por la
región este (214,618 personas). Mientras, First Medical Health Plan, Inc. se ocupará de
las regiones de San Juan (102,152 beneficiarios y su PMPM es de $191.67), Norte
(202,689 beneficiarios con un PMPM de $144.81), y virtual (4,700 afiliados con un PMPM
de $195). PMC Medicare Choice, LLC., tiene los 163,549 beneficiarios de la región
sureste y recibirá un PMPM de $167, y MMM Multi Health, Inc. Tiene la región noreste
compuesta por 134,273 beneficiarios con un PMPM de $160. Las últimas dos
aseguradoras mencionadas son filiales de la matriz, InnovaCare, Inc.
Cabe señalar que para el establecimiento de las tarifas se tomó en cuenta la
prevalencia de las enfermedades en las regiones, la cantidad de casos catastróficos, y la
distribución de proveedores (médicos, hospitales, centros de servicios primarios,
dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia pre-hospitalarios, etc.).
Igualmente, se constituyó un Comité Ejecutivo compuesto por Ricardo Rivera, director
ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud; la subdirectora, Sandra Peña; la
directora de Finanzas, Carmen Figueroa; la directora de Planificación y Calidad,
Yamilca Ortiz; y el director de Cumplimiento, Asuntos Clínicos y de Farmacia, William
Ruiz; quienes pasaron juicio sobre todo este, previo a la aprobación de los escogidos por
la Junta de Directores de la dependencia gubernamental.
Sin embargo, y contrario a toda la apariencia de pulcritud y rigurosidad que se le
ha querido dar al antes mencionado proceso, desde el primer día que comenzaron a
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funcionar las aseguradoras escogidas, varias de ellas han dado indicios de total
incumplimiento con lo acordado.
En cuanto a lo anterior, cabe destacar que ha salido a relucir públicamente que la
paralización de cirugías electivas por problemas económicos con el plan de salud
gubernamental ha sido el efecto inmediato que han sentido muchos hospitales de
Puerto Rico, lo que atenta directamente contra la salud de los asegurados. Según se ha
publicado, el cierre de algunas áreas hospitalarias, el despido de empleados y la
sobrecarga de los que quedan, está trastocando el servicio que reciben los pacientes. A
ello, se le suma la aparente restricción de las aseguradoras contratadas para administrar
el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud, con el único fin de
controlar gastos. Esto se ha sentido en una reducción marcada de autorizaciones de
hospitalizaciones. Los administradores de estos hospitales le han manifestado a la
prensa que los pacientes llegan en peor estado de salud a sus instituciones.
Por ejemplo, el Hospital de Niños San Jorge, en Santurce, es uno de los lugares
que ha experimentado una baja en su volumen de pacientes. La situación, incluso, los
ha obligado a cerrar algunas áreas del hospital. De acuerdo a su director de finanzas,
ASES aún les adeuda $350,000 por servicios prestados durante el mes de marzo pasado,
cuando la aseguradora Triple-S fungía como un “third party administrator” del plan de
salud. No obstante, a esta deuda se suma otra por $1.2 millones de servicios prestados
durante el mes de abril y otros $250 mil por servicios brindados en lo que va de mayo.
Como si lo anterior no fuera lo suficientemente grave, la Asociación de
Hospitales ha denunciado que los pagos atrasados están afectando el flujo de caja y eso
les está creando un serio problema. Esta situación, ya han manifestado, que ha llevado a
muchas instituciones hospitalarias a activar sus planes de contingencia para poder
mantener sus operaciones a flote, como el cierre de algunas áreas y otros servicios
presumiblemente relacionados. Pero peor aún, indican desde la Asociación que uno de
los efectos medulares ha sido la falta de contratación de especialistas fundamentales en
la prestación de servicios altamente necesarios y especializados. En adición a esto, y
cosa lamentable por demás, los administradores de algunos hospitales consideran
despedir empleados, darles vacaciones a otros y tal vez tengan que clausurar algunos
servicios a pacientes.
Expuesto lo anterior, estimamos imperativo que la Cámara de Representantes de
Puerto Rico evalúe en su fondo cuáles son las razones que inciden en el atraso que
exhiben las aseguradoras y la propia Administración de Seguros de Salud, en el pago
periódico que se supone realicen a los hospitales por los servicios prestados a los
pacientes.
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RESUÉLVESE POR LA CÁMARA DE REPRESENTANTES DE PUERTO RICO:
1
Sección 1.-Ordenar a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes de
2
Puerto Rico, realizar una investigación para indagar cuáles son las razones que inciden
3
en el atraso que exhiben las aseguradoras contratadas por la Administración de Seguros
4
de Salud, bajo el nuevo modelo de organización de manejo de cuidado de salud (MCO,
5
por sus siglas en inglés), en el pago periódico que se supone realicen a los hospitales por
6
los servicios prestados a los pacientes, situación que, presuntamente, se encuentra
7
afectando adversamente a estos proveedores, los cuales se han visto forzados a reducir
8
operaciones, jornadas laborales, a despedir empleados y hasta detener expansiones de
9
nuevas instalaciones que se encontraban en proceso de comenzar a construirse.
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Sección 2.-La Comisión rendirá un informe con sus hallazgos, conclusiones y
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recomendaciones, incluyendo las acciones legislativas y administrativas que deban
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adoptarse con relación al asunto objeto de esta investigación, en un término de tiempo
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no mayor de sesenta (60) días, contados a partir de la aprobación de esta Resolución.
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Sección 3.-Esta Resolución comenzará a regir inmediatamente después de su
aprobación.